MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO

Los conjuntos de datos de monitoreo no invasivo consisten en lo

siguiente:

Monitorizacin de la presin arterial

EKG
Temperatura
Pulso
Monitorizacin de la ventilacin: Pulsioximetria y capnografia.
Frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca.

Estos parmetros son tiles para la deteccin de anormalidades y la

seleccin de pacientes. Los signos vitales se evalan con mayor
frecuencia durante periodos de inestabilidad circulatoria a fin de
obtener un registro grfico dinmico continuo de la condicin del
paciente y detectar posibles problemas circulatorios inesperados.

PRESIN ARTERIAL
La presin arterial desciende en un estado de hipovolemia secundaria
a prdida de sangre o lquidos, durante la insuficiencia cardiaca, los
traumatismos agudos, la sepsis, las reacciones anafilcticas y las
crisis vasovagales: En presencia de lesiones nerviosas (de la medula
espinal) y en la fase avanzada o terminal de la mayora de
enfermedades. La disminucin de la presin arterial indica una
descompensacin circulatoria o el fracaso de una teraputica
determinada, el aumento de la presin arterial puede reflejar una
mejora de la funcin circulatoria, una respuesta suprarrenal al estrs
o tratamiento vasopresor excesivo.
Las mediciones de la presin arterial no reflejan directamente la
reduccin del flujo y el volumen sanguneo sino la insuficiencia de los
mecanismos de compensacin circulatorios tales como la respuesta
suprarrenal al estrs impuesto por la hipovolemia.
La presin del pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la
presin diastlica. Una disminucin de la presin de pulso puede
preceder a una disminucin de la presin diastlica en un paciente
que desarrolla shock hipovolmico y debe considerarse un signo
clnico de hipovolemia.
La presin arterial media (PAM) = PS + 2PD/3.

ANESTESIOLOGIA

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El monitoreo de la P.A sistlica y diastlica se lleva a cabo mediante la

esfigmomanometra basados en los ruidos de la presin arterial de
Korotkoff.

FRECUENCIA CARDIACA
Las indicaciones para medir la frecuencia cardiaca son las mismas
que de la presin arterial, se determinan sistemticamente en forma
simultnea y se registran en grficos una o dos veces por da en la
hoja de signos vitales de la historia clnica de todo paciente.
La frecuencia cardiaca habitualmente se mide mediante la palpacin
manual de la arteria radial durante un periodo de cmo mnimo 30
segundos. La taquicardia se define como una frecuencia mayor de
100 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca
tambin puede
medirse en forma automtica a partir del trazado EKG. La frecuencia
cardiaca es un parmetro hemodinmico inespecfico. El aumento de
la frecuencia cardiaca sugiere deficiencias del volumen y el flujo
sanguneo, cuanto mayor sea la frecuencia cardiaca ms severa ser
la hipovolemia o el trastorno cardiaco.
La bradicardia se define como una frecuencia cardaca lenta (menos
de 50 latidos por minuto) y puede asociarse con infarto de miocardio
inferior cuando la obstruccin
de la arteria coronaria derecha
produce una isquemia que bloquea el ndulo sino auricular, la
bradicardia puede tambin acompaar a otros tipos de enfermedad
arteriosclertica.
EKG

ANESTESIOLOGIA

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Se utiliza para la deteccin de arritmias, isquemia miocrdica,

desequilibrios electrolticos y funcin del marcapaso
Los electrodos deben estar impregnados de un gel adecuado y
aplicarse en piel seca y limpia
Deteccin de ritmos
DII - detecta arritmias e isquemia inferior

Deteccin de isquemia
DI - problemas en la arteria circunfleja
DII - isquemia de arteria coronaria derecha (cara inferior del
Corazon)
V5 - isquemia de la descendente anterior (VI)

TEMPERATURA
La temperatura corporal se mide juntamente con la presin arterial, el
pulso y la frecuencia respiratoria.
Las elevaciones de la temperatura se asocian ms a menudo con
infeccin.
La hipertermia leve tambin acompaa a los traumatismos
quirrgicos, presencia de hematomas, cuerpos extraos, fstulas, etc.
La hipotermia puede observarse en algunos pacientes con shock
sptico, la disminucin del metabolismo secundaria al hipotiroidismo,
desnutricin, anemia severa y exposicin al frio.

Indicaciones:
1. Hipertermia maligna
2. Lactantes y nios pequeos
3. Px febril
ANESTESIOLOGIA

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4. Px con disfuncin autonmica

5. Adultos sujetos a temperaturas ambientales bajas y prdidas de
evaporacin importantes (hipotermia)
Lugares de monitorizacin de la temperatura:

Axila
Recto
Esfago
Nasofaringe
Membranas timpnicas
Sangre

OXIMETRA DE PULSO
Estima la saturacin de o2 de la hemoglobina en sangre arterial
mediante un transductor cutneo que emite 2 longitudes de onda de
luz a travs del lecho capilar.
Proporciona medida de la saturacin arterial de oxgeno (SpO2)
>95%.

% Saturacin

Medidas inmediatas

> 95 %

No actuacin inmediata.

95-90 %

Tratamiento inmediato y monitorizacin

de la respuesta al mismo. Los pacientes
con enfermedad respiratoria crnica
toleran bien saturaciones en torno a
estos valores.

< 90 %

Enfermo
grave.
Hipoxia
Oxigenoterapia + tratamiento

< 80 %

Valorar
intubacin
mecnica.

severa.

ventilacin

En nios con < 92%: Accin inmediata, oxigenoterapia +

tratamiento, reevaluacin mdica.

ANESTESIOLOGIA

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CAPNOMETRIA
Medida de la presin del dixido de carbono (PCO2) en la va area
durante el ciclo respiratorio.
Su lectura se obtiene de un dgito a travs de un aparato, el
capngrafo, y es la representacin nmerica de la PCO2 inhalada y
exhalada por un individuo.

A-B = Lnea de base, fase inspiratoria

B-C = Comienzo de la espiracin
C-D = Meseta o plateau espiratorio
D = Concentracin final espiratoria
D-E = Comienzo de la fase inspiratoria
Un aumento del CO2 a lo largo del tempo, puede ser
debido a:
- Una disminucin de la frecuencia respiratoria.
- Una disminucin volumen corriente.
- Un aumento del metabolismo y del consumo de O2.
- Un rpido incremento de la temperatura corporal, por
ejemplo hipertermia maligna.

ANESTESIOLOGIA

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Disminucin de la CO2 a lo largo del tempo, puede

ser debido a:
- Un aumento de la frecuencia respiratoria.
- Un aumento del volumen corriente.
- Una disminucin del metabolismo y por lo tanto del
consumo de O2.
- Una disminucin de la temperatura corporal.

Usos clnicos del capngrafo

1. Confirmacin de intubacin endotraqueal adecuada
2. Valoracin de ventilacin adecuada
3. Deteccin de condiciones patlogicas
ANESTESIOLOGIA

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FRECUENCIA RESPIRATORIA (10-20)

Taquipnea: aumento de la frecuencia y disminucin de la profundidad
de la respiracin.
Bradipnea: disminucin de la frecuencia.
Eupnea: hiperventilacin (aumento de la frecuencia y profundidad
de la respiracin, disnea (sntoma subjetivo), polipnea (respiracin
rpida y superficial)

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

I.

CATETER VENOSO CENTRAL:

Un catter venoso central es un catter cuya punta se encuentra

dentro del tercio proximal de la vena cava superior, la aurcula
derecha o la vena cava inferior. Los catteres se pueden insertar a
travs de una vena perifrica o una vena central proximal, ms
comnmente la vena yugular interna, la vena subclavia o la vena
femoral.
CULES SON LAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA EL CATETERISMO VENOSO CENTRAL?
Las indicaciones para la cateterizacin venosa central incluyen:
1. Acceso para la administracin de medicamentos
a. Infusin de medicamentos irritante (p. ej. quimioterapia).
b. Nutricin parenteral.
c. Malos accesos venosos perifricos.
d. Administracin de medicamentos a largo plazo (como antibiticos).
2. Acceso para circuitos sanguneos extracorpreos
a. Tratamiento de reemplazo renal.
ANESTESIOLOGIA

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b. Extraccin de plasma.
3. Monitoreo e intervencin hemodinmico
a. Presin venosa central.
b. Saturacin venosa central.
c. Marcapasos transvenoso temporal.
d. Monitoreo de la temperatura central.
e. Muestreo sanguneo.
La colocacin de un catter nicamente para medir la presin venosa
central es cada vez menos comn.
La mayora de las contraindicaciones para la cateterizacin venosa
central son relativas y dependen de la indicacin para la insercin:
1. Coagulopata.
2. Trombocitopenia.
3. Hemotrax o Neumotrax ipsilateral.
4. Trombosis o estenosis de los vasos sanguneos.
5. Infeccin local en el sitio de insercin.
CMO SE COLOCA UN CATTER VENOSO CENTRAL?
Los catteres venosos centrales son insertados por mltiples
especialistas y practicantes mdicos. Alguien entrenado y con
experiencia en la tcnica debera ser el responsable de la insercin
de la va y debera llevarse a cabo en un entorno que facilita la
asepsia y el adecuado abordaje del paciente.

EN QU SITIO ANATMICO SE DEBE INSERTAR EL CATTER

VENOSO CENTRAL?
El sitio de insercin depende de varios factores: indicacin para la
insercin, el tiempo previsto de uso, los sitios anteriores de colocacin
(donde las venas pueden estar trombosadas o estenosadas), y la
presencia de contraindicaciones relativas.
Las tcnicas de insercin guiadas por ultrasonido son ahora parte del
estndar en la atencin en el Reino Unido. El sitio de insercin y la
indicacin para el catter influirn en las complicaciones infecciosas,
mecnicas y trombticas. Una Revisin sistemtica de Cochrane
sobre los sitios de acceso el riesgo de complicaciones relacionadas
con el catter fue similar tanto para la va subclavia y la va yugular
interna
ANESTESIOLOGIA

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En contraste, un metaanlisis document que no existe diferencia en

el riesgo de complicaciones infecciosas entre la va yugular interna,
la va subclavia y la va femoral. La facilidad de obtencin de
imgenes de la vena yugular interna en comparacin con la vena
subclavia ha hecho de la primera ruta la ms popular para el acceso a
corto plazo. Una revisin de Cochrane encontr que un acceso a corto
plazo, para hemodilisis, los sitios femoral y yugular interna tienen
riesgos similares de complicaciones relacionadas con el catter,
aunque la va yugular interna se asocia con una mayor tasa de
complicaciones mecnicas. Las recientes Guas de Resultados de
Mejora Global en Enfermedad Renal [Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO)] recomiendan, en orden de preferencia, la vena
yugular interna derecha, la vena femoral, la vena yugular interna
izquierda y las venas subclavias para la insercin de un catter de
dilisis a corto plazo.
TCNICA
Siempre se debe informar al paciente sobre las indicaciones, riesgos y
molestias que se pueden presentar. Se deber monitorizar con
electrocardiograma continuo y tensin arterial. No se debe olvidar la
asepsia. Se infiltra el sitio de puncin con lidocana al 1-2%. La
tcnica ms usada para el paso del catter es la de Seldinger. Luego
de hacer la puncin en el sitio elegido, se debe entrar aspirando por
la jeringa conectada a la aguja hasta obtener retorno venoso. En
algunos equipos es necesario retirar la jeringa, pero en otros trae un
canal para pasar la gua metlica a travs de ella. La gua se
introduce entre 20 y 25 cm. Se retira la aguja. Se pasa un dilatador
sobre la gua. Este solo debe pasar piel y tejido subcutneo por el
riesgo de lesin severa de los grandes vasos o del corazn.
Finalmente el catter es desplazado sobre la gua. Esta, nunca se
debe perder de vista pues se corre el riego de que se desplace y se
pierda o cause arritmias o trauma. La ubicacin del paciente en
Trendelemburg de 15 a 30 puede facilitar la canalizacin del vaso en
accesos superiores mejorando el retorno venoso y disminuyendo el
riesgo de embolismo areo. La ubicacin de un rollo de tela debajo de
la lnea interescapular puede ayudar especialmente en los obesos.

ANESTESIOLOGIA

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CULES SON LAS

VENOSO CENTRAL?

COMPLICACIONES

DEL

CATETERISMO

Las complicaciones se dividen en inmediatas y tardas, y se

subdividen en mecnicas, emblicas e infecciosas.
1. Complicaciones inmediatas:
a. Mecnicas.
i. Puncin arterial.
ii. Colocacin arterial del catter. iii. Hemorragia.
iv. Neumotrax. v. Hemotrax. vi.
Arritmia.
vii. Lesin del conducto torcico. viii. Taponamiento
cardaco.
b. Trombticas:
i. Embolismo areo.
ii. Embolismo de la gua metlica.
2. Complicaciones tardas:
a. Mecnicas.
i. Taponamiento cardaco.
ii. Erosin o perforacin de los vasos.
iii. Estenosis venosa.
iv. Embolismo o ruptura del catter.
b. Infecciosas.
ANESTESIOLOGIA

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i. Colonizacin del catter.

ii. Infeccin del torrente sanguneo relacionada al ca- tter.
c. Tromboemblicas.
i. Trombosis relacionada a catter. ii. Embolismo
pulmonar.
iii. Embolismo areo.
La atencin estricta a la tcnica de insercin y la posicin
correcta de la punta del catter reduce los riesgos de muchas
complicaciones mecnicas y emblicas en la colocacin del catter.
Complicaciones tales como el embolismo areo puede ocurrir en
cualquier momento durante el tiempo de estancia del catter y
puede estar relacionado con una mala tcnica en la insercin del
catter, el uso o el retiro del mismo.
II.

LINEA ARTERIAL: (PRESIN ARTERIAL DIRECTA)

La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se

mencion en estados donde la monitorizacin invasiva es poco
precisa. Adems cumple con el objetivo de una monitorizacin
continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin
recurrir a mltiples punciones. Segn algunos autores debera
instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le vayan a
analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo
el riesgo de complicaciones. Las arterias de eleccin son la radial,
axilar o femoral. Algunos autores promueven la eleccin de arterias
centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones
circulatorias de intensa vasoconstriccin. Esto se debera a la intensa
constriccin de las arterias musculares que generara gradientes de
hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral.
Entre las complicaciones observadas con la instalacin de LA se
describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia
distal,
pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e infeccin. La mayor parte
de estas complicaciones pueden obviarse con la seleccin de la
arteria a puncionarse, la tcnica apropiada y el manejo posterior de
enfermera. El Gasto Cardaco es directamente proporcional al rea
bajo la curva de presin. Las oscilaciones negativas de la curva,
particularmente en pacientes ventilados con presin positiva, son un
buen indicador del estado del dficit de volumen intravascular.
III.

PRESION ARTERIAL MEDIA:

ANESTESIOLOGIA

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La presin arterial representa la presin lateral ejercida por el flujo

sanguneo sobre las paredes de las arterias. Durante el ciclo cardiaco,
una onda de pulso resulta cuando el volumen sistlico del ventrculo
izquierdo es eyectado hacia el rbol arterial. Los determinantes de la
presin latido a latido son la elasticidad de las arterias, el volumen
sanguneo, el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica. La
presin diastlica es un importante determinante de la perfusin
coronaria. La presin arterial media representa el poder que dirige
la fuerza hidrosttica para realizar funciones de difusin y filtracin.
Tensin arterial invasiva
Una cnula colocada percutneamente en una arteria permite la
monitorizacin de la presin sangunea y da la posibilidad de obtener
muestras de sangre arterial. La cnula es conectada a una lnea llena
con lquido que incorpora un dispositivo de flush continuo e
intermitente que transmite la fuerza de la onda de pulso hasta un
transductor de presin que convierte el desplazamiento mecnico de
un cristal de silicn en seales elctricas vistas en un monitor.
Indicaciones:
1. El monitoreo continuo de la presin arterial es esencial cuando
se anticipan cambios hemodinmicos rpidos.
Ciruga mayor que implique grandes desplazamientos de
lquidos y prdidas sanguneas
Ciruga vascular mayor
Procedimiento neuroquirrgico mayor
Hipertensin arterial severa
Shock
Uso de agentes vasoactivos o inotrpicos intravenosos
Anestesia general en el paciente con enfermedad
cardiovascular
2. Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial.
Seguimiento de gases arteriales en pacientes con
enfermedades pulmonares sometidos a ventilacin mecnica
Seguimiento de estado acido-base y/o lactato srico en fases
de reanimacin.
3. Imposibilidad para la medicin no invasiva (Ej: obesidad
mrbida)
4. Uso de baln de contrapulsacin intraartico. Precauciones
(contraindicaciones): Las contraindicaciones son relativas y lo
ANESTESIOLOGIA

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importante es tenerlas en cuenta para variar los sitios de

insercin. Coagulopata. Se prefieren los sitios ms perifricos
que permitan una adecuada compresin. Enfermedad
vascular perifrica severa. Se recomienda la canalizacin de
arterias grandes como las femorales. Obstruccin vascular
proximal al sitio de insercin. Ausencia de circulacin colateral
en el sitio de canulacin Lesiones en el sitio de canulacin:
Infeccin, dermatitis o quemaduras
IV.

PRESIN VENOSA CENTRAL:

En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la

monitorizacin de la PVC es una gua til para la reposicin de
volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia,
pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala
funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado
de volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen
que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta.
Aunque la medicin aislada puede no tener ningn valor, las
mediciones seriadas en pacientes con buena funcin ventricular
izquierda pueden guiar la reposicin de volumen. De utilidad
diagnstica en situaciones clnicas como el neumotrax a tensin y el
tamponamiento cardaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el
registro de la curva.
La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple
con una funcin de monitorizacin (Presin Venosa Central) si no
adems nos permite segn el dimetro y la longitud del mismo,
aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su
osmolaridad o ph, alimentacin parenteral, hemodilisis o bien la
insercin de catteres por su lumen como el catter de Swan Ganz o
marcapasos endocavitarios. Las vas de eleccin son las yugulares
internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las
venas femorales. La punta del catter debe quedar alojada en la vena
cava superior, confirmndose su ubicacin mediante una RX de trax.
Entre las complicaciones que pueden producirse est la puncin
arterial y la formacin de hematomas que en el caso del cuello
pueden producir obstruccin de va area. La formacin de
hematomas por desgarro de la vena subclavia o puncin de la arteria,
como es obvio no son compresibles, formndose hematomas
extrapleurales visibles en la RX de Trax de control. El neumotrax es
la complicacin mas frecuente an en manos experimentadas y se
produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia.
ANESTESIOLOGIA

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El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden

lesionar el conducto torcico produciendo un Quilotrax. Por ltimo la
infeccin del catter es frecuente cuando no se respeta la tcnica
estril.
V.

CATETER DE SWAN GANZ

Como ya se mencion, el catter de Swan Ganz nos permitir analizar

el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su
hipotensin y/o hipoperfusin. Este debe ser insertado por un mdico
que conozca tanto la tcnica, las complicaciones como la
interpretacin de los parmetros que se derivan de su instalacin.

ANESTESIOLOGIA

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