Alumna: Pilar Baselli Fernndez.

Profesora: Rebeca ORyan. Fecha: 21/11/16

Hiperbilirrubinemia Neonatal
La hiperbilirrubinemia se manifiesta como la coloracin amarillenta de la piel y
mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la produccin y la eliminacin de
bilirrubina. La literatura ha descrito que es de causa multifactorial y de severidad
variable segn cada paciente.
Se ha dicho que alrededor del 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la
mayora de los recin nacidos desarrollan ictericia clnica luego del segundo da de vida
como expresin de una condicin fisiolgica, que en la mayora de los casos es
reportada como benigna, pero es conocido tambin su potencial neurotoxico, por lo
cual debe ser monitorizada muy de cerca para identificar neonatos que pueden
desarrollar hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurolgicas inducidas por sta.
Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es txica para el
organismo humano, s se conoce que es txica tanto in-vivo como in-vitro y que su
toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC).
Existe una ictericia fisiolgica que es la que aparece despus de las 24 horas de vida y
que se resuelve antes de los diez das. Este valor crece normalmente en los RN a
trmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de
1,5 mg/dl al dcimo da en RN normales.
Una revisin Bibiogrfica realizada por Juliana Carmen Parodi del Servicio Neonatologa
Hospital JR Vidal y colaboradores adjunto los criterios de Ictericia Fisiologica:
Aparicin a partir del 2 da.
mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula.
17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna.
15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5
mg/dl).
El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.
Duracin inferior a:
Una semana en RN a trmino.
Dos semanas en RN pretrmino.

Cifras

La principal causa de la aparicin de ictericia fisiolgica en el RN es la inmadurez del

sistema enzimtico del hgado, a esto se le suma: una menor vida media del
glbulo rojo, la poliglobulia, la extravasacin sangunea frecuente y la ictericia por
lactancia.
Las causas ms comnmente implicadas son:
1) Aumento de la produccin de Bilirrubina

 Mayor Produccin: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto,

esto se explica por una mayor masa globular y tambin por su
disminucin fisiolgica en la 1er. semana (por menor vida media del
eritrocito fetal). Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hgado por mayor
destruccin de glbulos rojos.
Circulacin Enteroheptica: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina
debido a este mecanismo, esto se debe principalmente a que el intestino
no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la enzima
betaglucuronidasa.
2) Disminucin de la eliminacin de Bilirrubina: por alteraciones en uno o ms de
los siguientes pasos:
I La captacin y transporte intracelular es menor en el RN y logra alcanzar los
niveles del adulto al 5to. da de vida.
II) Por conjugacin la enzima glucuroniltransferasa presente en el metabolismo
de la bilirrubina, presenta una disminucin de su actividad durante los primeros
tres das de vida.
III) En caso de produccin excesiva hay una incapacidad relativa de
eliminacin.
IV) Estudios describieron que el clampeo del cordn produce una cesacin
brusca de la sangre oxigenada que reciba el hgado en la vida fetal, esto podra
ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los primeros das.
Mientras que la Ictericia NO fisiolgica se produce en las primeras 24 horas de
vida, en presencia de un incremento superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg%
diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg% o 10 mg% en neonatos a trmino y
pretrmino, respectivamente. Tambin se considera que la ictericia es patolgica
cuando hay evidencia de hemlisis aguda o si persiste durante ms de 7-10 o 21 das,
respectivamente, en recin nacidos a trmino o pretrmino.
Las causas ms frecuentes descritas:
1) Aumento patolgico de la bilirrubina:
Enfermedad Hemoltica: la gran mayora causadas por
incompatibilidad sangunea materno-fetal (ABO o Rh). Otras causas
son: Anomalas en la morfologa del eritrocito: esferocitosis familiar,
Dficit enzimas presentes en el metabolismo de la bilirrubina. En
infecciones severas (sepsis) existen hemlisis adems de otros factores,
como causa de ictericia.
Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los
Cefalohematomas, cuya reabsorcin aumenta la oferta de bilirrubina.
Incremento en la Reabsorcin Intestinal: en condiciones patolgicas, la
mayor actividad del circuito enteroheptico produce un aumento de la
oferta de bilirrubina al hgado.
Policitemia: por mayor volumen globular, esto ocasiona una destruccin
y produccin aumentada de bilirrubina que llevara a una
hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er. y 4to. da.
2) Disminucin Patolgica de la eliminacin:
I) Defectos Enzimticos Congnitos: dficit enzima G-6-PD: Sndrome de
Crigler-Najjar:
Tipo I: dficit total. Tipo II: dficit parcial, pronstico menos severo.

II) Ictericia Acolrica Familiar Transitoria: (Sndrome de Lucey-Driscoll). Se

presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el
suero que impide la conjugacin. Su pronstico es bueno.
III) Ictericia por incompatibilidad de factor Rh: Es la causa ms frecuente de
ictericia neonatal No fisiolgica y en el 97% de los casos se debe a
isosensibilizacin para el antgeno Rh D.
Se ha demostrado que en muchas situaciones clnicas hay paso de glbulos
rojos Rh(+) fetales al torrente sanguneo materno Rh(-). Esto ocasiona la
produccin de anticuerpos contra el antgeno D del Rh. Las inmunoglobulinas
(IgG) al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente sanguneo fetal
cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrfagos que se adhieren
a l y causan hemlisis extravascular en el bazo.
Los productos de la hemlisis son derivados va placentaria hacia la circulacin
materna, para ser metabolizados. Despus del nacimiento ese aumento en la
produccin de bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepticos
de transporte, puede producir hiperbilirrubinemia de diversos grados de
severidad, con el riesgo de kernicterus.
Se denomina Kernicterus a la coloracin amarilla de los ganglios basales producida
por impregnacin con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa
ictericia. Constituye la complicacin ms grave de la ictericia neonatal.
Manifestaciones clnicas del Kernicterus.
El Kernicterus puede ser asintomtico en prematuros pequeos. En la forma clsica de
presentacin se reconocen tres estadios:

- Primera fase: caracterizada por inicio con vmitos, letargia, hipotona,

rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo.
- Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertona y opisttonos.
- Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y
caracterizada por la triada de hipertona, atetosis u otros movimientos
extrapiramidales y retardo psicomotor.
Pueden quedar secuelas alejadas siendo las ms frecuentes la sordera, los trastornos
motores y los problemas de conducta.
Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoenceflica y facilitan la entrada de
bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernicterus, como:

- Bajo peso al nacimiento - Hipoglucemia - Asfixia perinatal - Acidosis

metablica - Infecciones
- Hemlisis
- Hipotermia
- Fro
- Hipoalbuminemia
- Distrs respiratorio
- Drogas que compiten por la unin a albmina
La gua clnica del ministerio de salud en chile menciona que el manejo de la
hiperbilirrubinemia del RN de 35 semanas o ms de gestacin, se introduce el concepto
de riesgo predictivo de desarrollar ictericia al momento del alta y necesidad posterior
de fototerapia basado en los valores de bilirrubina srica. Ver Anexo 1.
Se clasifican a los RN de 35 o ms semanas, de acuerdo a factores de riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia severa y/o requerir recambio en 3 grupos:
Riesgo alto:

Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de alto riesgo.

Ictericia observada en las primeras 24 horas de vida.

Enfermedad hemoltica con Coombs directo (+) u otro tipo de enfermedad

hemoltica.
Edad gestacional entre 35-36 semanas.
Hermano anterior que requiri fototerapia.
Cefalohematoma.
Lactancia materna inadecuada y el RN ha perdido peso en exceso.

Riesgo intermedio:

Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto.

Edad gestacional entre 37-38 semanas.
Hermano anterior con ictericia.
Hijo de madre diabtica.

Riesgo bajo:

Niveles de bilirrubina en la zona de riesgo bajo.

Edad gestacional 39 semanas.

Laboratorio: Existen exmenes bsicos que contribuirn a realizar el diagnstico

fisiopatolgico:

Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.

Reaccin de Coombs Directa e Indirecta.
Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia
asociada.
Recuentos de Reticulocitos.

Tratamiento: Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las

siguientes:
1)Fototerapia

2)Exanguinotransfusin

3)Terapia Farmacolgica

Fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el tratamiento de la

ictericia neonatal.
Mecanismo de accin: Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos
ms pequeos y polares para ser excretados.
Fotoisomerizacin: Es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina permanece
igual pero con distinta conformacin espacial (Lumibilirrubina).
Transfusin de sangre: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilizacin
adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clnico del RN.
Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre
de un dador.
Principales efectos:
- Remover Anticuerpos.
- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente en la
Incompatibilidad Rh).
- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.
Terapia Farmacolgica:
- Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de
bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos.

- Administracin Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz

intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de
bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos
son: Agar, Carbn, Colestiramina.
- Fenobarbital: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin,
conjugacin y excrecin de la bilirrubina.
La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se ha
asociado a una disminucin: en los niveles de bilirrubina srica en el RN, y el
riesgo de Kernicterus.

Bibliografa

1. American Academy of Pediatrics. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn

Infant 35 or More Weeks of Gestation: Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2003, 114:
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6. Hiperbilirrubinemia Neonatal, E mazzi Gonzalez de Prada. 2010
7. http://mesa--8.blogspot.cl/2012/03/la-bilirrubina-es-un-pigmento-biliar-de.html blog
bilirrubina, martes, 27 de marzo de 2012.
8. Ros GM. Sndrome ictrico del primer trimestre. Revista Chilena de Pediatra 2002, 73
(4); 399-401.
9. Gua Neonatologa MINSAL 2005, capitulo hiperbilirrubinemia pg. 281

ANEXO1
Fuente: Guia Chilena de Neonatologia pgina 287, 2005.

(AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks

of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316).