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Desgarro del manguito rotador

The Medical Disability Advisor:

Workplace Guidelines for Disability Duration
Fifth Edition (Spanish)
Presley Reed, MD
Editor-in-Chief

The Most Widely-Used Duration Guidelines in the Industry

Adopted in the US and in 38 other Countries
The Comprehensive Evidence-Based Return-to-Work Reference

The foundation for a non-adversarial, standards-based approach to case management

for occupational and non-occupational claim professionals

Reprinted with Permission.

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Desgarro del manguito rotador

Los desgarros de tendn del

manguito rotador llevan a
hinchazn y compresin
adicional por debajo
del arco

Msculo
supraespinoso

Trminos relacionados
Manguito rotador desgarrado
Cdigos mdicos
CIE-10: S43.4, S43.7
CIE-9-MC: 718.01, 727.61, 840.4
Definicin
El desgarro del manguito rotador ocurre cuando los tendones que
forman dicho manguito se debilitan y se desgarran.
El manguito rotador comprende cuatro msculos y sus fijaciones
tendinosas que envuelven la parte alta del brazo (cabeza humeral)
en el hombro. Estos tendones sufren estrs por actividades repetidas
que exigen levantamiento de objetos y rotacin del brazo. Cualquier
anormalidad de la articulacin del hombro puede agravar el estrs,
en especial la laxitud; el estrechamiento del intervalo de compresin,
que es el espacio entre el omplato (escpula) y la clavcula (sndrome
de compresin), y bursitis. Conforme los tendones se irritan, quedan
inflamados y a la postre se debilitan y pueden desgarrarse.
Los desgarros se describen como desgarros de espesor parcial, o como
rotura completa, dependiendo de la magnitud del dao de tejido. Los
desgarros parciales no afectan a todo el manguito, aunque es posible
que haya un rea de superficie bastante grande afectada. Los desgarros completos crean un orificio en el manguito, con prdida parcial
o total de la funcin del tendn. El tamao del desgarro vara desde
pequeo hasta masivo, dependiendo del tamao del orificio creado,
y de qu tanto de la cabeza humeral queda expuesto.
Los desgarros se clasifican como agudos o crnicos, dependiendo
del inicio. Los desgarros agudos son el resultado de lesin enrgica
del hombro y distensin del tendn ms all de sus lmites, lo que
causa un desgarro. Los desgarros crnicos se producen por uso y
desgarro repetitivos del mecanismo de manguito. Los padecimientos
que pueden llevar a desgarro del manguito rotador son sndrome
de compresin (Vea Sndrome del manguito rotador), inestabilidad
de la articulacin glenohumeral, o anormalidades de nacimiento
(congnitas) del hombro.
Riesgo: aunque los desgarros de manguito rotador afectan a adultos
jvenes, tpicamente como resultado de un traumatismo, se encuentran ms a menudo despus de los 40 aos de edad (Roy). Quienes
tienen mayor riesgo de sufrir un desgarro de manguito rotador
son los que efectan trabajo con elevacin de los brazos por arriba
de la cabeza (p. ej., trabajadores de almacn, obreros, carpinteros,
trabajadores de la construccin), y ciertos atletas (p. ej., nadadores,
jugadores de tenis, jugadores de bisbol). Los varones tienen dos veces
ms probabilidades que las mujeres de sufrir desgarros de manguito
rotador (Tuite).
Incidencia y prevalencia: los desgarros de manguito rotador pueden
afectar a 5 a 40% de la poblacin (Malanga). En general, los desgarros

Cabeza
del
msculo
bceps

Vista anterior del hombro derecho

son ms frecuentes en los grupos de edad avanzada que en los ms

jvenes. Estudios en cadveres mostraron que 39% de los individuos
de ms de 60 aos de edad tiene desgarros de espesor total (Malanga),
aunque los desgarros quiz no produzcan sntomas, lo que hace difcil
verificar los estimados de frecuencia.

Diagnstico
Interrogatorio: la mayora de los individuos con desgarros agudos
describir una cada o un intento de evitar una cada al asirse de un
pasamano, o una lesin ocurrida al practicar un deporte. Quienes
tienen un desgarro crnico describirn dolor y dificultad para usar
el hombro cada vez ms intensos. Los sujetos se quejarn de dolor
creciente en el hombro con la actividad, y dolor por la noche, con
incapacidad para dormir sobre el hombro afectado. Tal vez se quejen
de debilidad del hombro y de incapacidad o de capacidad limitada
para elevar (abducir) el brazo. El individuo quiz informe que tiene
sndrome de compresin.
Examen fsico: el rango de movimiento del hombro se prueba al
solicitar a los individuos que eleven el brazo hacia el lado, hacia el
odo (abduccin). Hay un desgarro cuando un individuo no puede
efectuar esta maniobra, o, cuando alguien ms eleva el brazo, no
puede sostener la posicin. Tocar (palpar) sobre la parte alta del hombro en el deltoides producir dolor. Es posible que haya emaciacin
(atrofia) de los msculos del manguito con rango de movimiento
bastante bueno por sustitucin de otros msculos del hombro. Hay
muchas otras pruebas activas y pasivas para el examen fsico del
hombro. Cada una es especfica para diferentes grupos de msculos
y funciones del hombro. Primero se examina el hombro no afectado
para establecer una basal normal.
Pruebas: las radiografas simples no son diagnsticas para desgarros
de manguito rotador, pero mostrarn anormalidades en los huesos,
la estructura del hombro, e inflamacin y calcificacin de la bolsa
(bursa) del hombro (tendinitis calcificada). Las pruebas que se usan
con mayor frecuencia para definir un desgarro son artrografa, reso-

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nancia magntica o tomografa computarizada, a menudo con medios

de contraste (artrografa con tomografa computarizada). En muchas
instalaciones se usa ultrasonografa, aunque la diferenciacin entre un
desgarro parcial y completo quiz no sea tan exacta como con las otras
pruebas. En ocasiones se efecta a artroscopia diagnstica para evaluar
la mecnica del manguito rotador y del hombro, especialmente en
presencia de desgarros agudos en atletas.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor y la mejora de la
funcin del hombro. Los desgarros parciales que no causan debilidad
notoria o progresiva del hombro se tratan de manera conservadora
con reposo, aplicacin de hielo, antiinflamatorios no esteroides,
y posiblemente inyeccin de anestsico local o de corticosteroide
en el espacio subacromial. La terapia fsica ayudar a aumentar la
fuerza del manguito, a estabilizar el omplato (escpula), aumentar
el movimiento y disminuir el dolor y la inflamacin. El uso de calor
en un tendn inflamado o desgarrado puede aumentar el dolor
y empeorar la situacin. Aunque el tratamiento no operatorio no
reparar el desgarro, a menudo logra los objetivos de alivio del dolor
y restitucin parcial de la funcin.
Los desgarros completos y los desgarros que causan dolor o debilidad
notorio e interfieren con las actividades diarias en adultos ms jvenes
se tratan con reparacin quirrgica, sea por va artroscpica o con
intervencin quirrgica abierta (reparacin abierta del manguito rotador). Los desgarros parciales a veces se desbridan por va artroscpica
para eliminar el tejido inflamado y los bordes irregulares del desgarro.
La intervencin quirrgica de manguito rotador puede efectuarse con
anestesia regional o general. El tratamiento en individuos de edad
avanzada se basa en la salud general, la debilidad de la articulacin
del hombro, el dolor, y la capacidad para funcionar. Se efecta intervencin quirrgica para reparar el desgarro cuando hay cambios
notorios en estos parmetros. Por lo de-ms, un desgarro completo en
un anciano se trata de manera conservadora, o con procedimientos
ms simples, como desbridamiento artroscpico y descompresin
subacromial. Los desgarros masivos quiz sean inoperables, y se
trataran tambin de manera no operatoria.
Pronstico
El tratamiento conservador de desgarros pequeos del manguito
rotador tiene buen resultado (un regreso hacia la funcin normal) en
40 a 90% de los afectados (Felsenstein), pero puede requerir seis meses
o ms tiempo. Los individuos ms jvenes tienen ms probabilidades
de tener un buen resultado que los de edad ms avanzada. Sin embargo, los atletas tienen peor resultado en lo que se refiere al regreso
a niveles previos de competicin, en especial despus de un desgarro
de espesor total de manguito rotador. El tratamiento conservador de
desgarros crnicos de mayor tamao, especialmente en el hombro
dominante, tiene un mal resultado. La reparacin quirrgica de un
desgarro de manguito rotador tiene buen resultado en alrededor de
90% de los pacientes (Felsenstein), con tal de que el desgarro sea
pequeo, no haya complicaciones, y la salud general del individuo
sea buena. La reparacin quirrgica en ancianos tiene mal resultado,
debido a degeneracin preexistente del manguito rotador. Los desgarros masivos tienen peor pronstico y se relacionan con un alto grado
de minusvalidez. Algunos sujetos nunca recuperan por completo el
movimiento o la fuerza en el hombro afectado.

Diagnstico diferencial
Atrapamiento de nervio subscapular
Bursitis subacromial
Lesin de raz de nervio cervical
Sndrome de arco doloroso
Sndrome de compresin
Tendinitis del manguito rotador
Especialistas
Cirujano ortopdico
Fisiatra
Fisioterapeuta
Internista de medicina del deporte
Reumatlogo
Terapeuta ocupacional
Rehabilitacin*
Fase aguda: los objetivos tempranos de la rehabilitacin durante
la fase aguda de un desgarro de manguito rotador son disminuir
el dolor y la inflamacin, reducir el estrs en el o los tendones
desgarrados, y evitar la aparicin de rigidez articular, que puede
complicar gravemente la recuperacin (Kelley).
Junto con manejo farmacolgico, se dar instruccin al individuo
en el uso de tratamientos con fro en el hombro para disminuir
la inflamacin. La reduccin del estrs del o los tendones que
se estn curando a menudo se logra mediante educacin, ajustes
ergonmicos, o modificaciones laborales, o todos o una combinacin de los anteriores, dirigidos a reducir actividades dolorosas
(Breazeale; Mantone). Esas actividades a menudo incluyen posiciones en las cuales el codo se eleva por arriba del nivel del hombro,
y deben evitarse. La rigidez se puede prevenir mediante ejercicios
de rango de movimiento pasivos efectuados durante rehabilitacin
supervisada, y un programa de ejercicio en el hogar (Mantone).
Fase de curacin: conforme se alivian el dolor y la inflamacin,
el tratamiento se dirige a mejorar la fuerza y la flexibilidad del
hombro sin irritar el o los tendones que se estn mejorando
(Breazeale). Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con los
msculos escapulares. Estos son msculos importantes para la
funcin normal del hombro, y por lo general pueden efectuarse
los ejercicios sin imponer el estrs excesivo sobre el o los tendones
que estn en curacin. Pueden iniciarse ejercicios de estiramiento
suaves, con evitacin de estrs sobre el o los tendones que se
estn curando. Conforme el tendn sana, se aaden ejercicios
de fortalecimiento, segn est indicado (Mantone).
Fase crnica: el objetivo de la rehabilitacin durante esta fase es
restituir la funcin libre de dolor (Mantone). Los ejercicios de
fortalecimiento recalcan todos los msculos del rea del hombro.
Se incorporan ejercicios de flexibilidad y terapia manual dentro
del rango de movimiento disponible. Cuando es imposible la recuperacin de la funcin o el control del dolor, puede efectuarse
una evaluacin para intervencin quirrgica.
Si el tratamiento fue operatorio, vea Reparacin del manguito
rotador.
* Investigado y escrito por el personal del Occupational and Industrial Orthopaedic
Center (OIOC) del New York University Medical Center. Para entender la metodologa
subyacente, por favor lea la explicacin que se proporciona en el botn Acerca del MDA
en la barra de navegacin global.

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FRECUENCIA DE LAS VISITAS DE REHABILITACIN

No quirrgica (fase aguda)

Tratamiento quirrgico, reparacin artroscpica de manguito

rotador.
Duracin en das

Especialista Desgarro del manguito rotador

Terapeuta fsico u Hasta 16 visitas en un lapso de 8
ocupacional semanas

Clasificacin del Trabajo Mnima ptima

Sedentario

10

21

Quirrgica (fase aguda)

Ligero

14

21

Especialista Desgarro del manguito rotador

Medio

28

42

56

Terapeuta fsico u Hasta 24 visitas en un lapso de 12

ocupacional semanas

Pesado

56

70

112

Muy pesado

56

70

112

El cuadro anterior representa un rango del nmero aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duracin del tiempo de cicatrizacin del tejido y la prctica
clnica estndar.

Tratamiento quirrgico, reparacin abierta de manguito

rotador.
Duracin en das

Padecimientos comrbidos
Artritis reumatoide
Diabetes mellitus
Osteoartritis
Osteoporosis
Tendinitis
Traumatismo del hombro

Clasificacin del Trabajo Mnima ptima

Complicaciones
La artritis postraumtica del hombro, el sndrome de compresin,
la osteoporosis de la cabeza del hmero, la inflamacin crnica
de la bolsa subacromial, la lesin de nervio, el hombro congelado
(capsulitis adhesiva), y el movimiento inadecuado del hombro,
son posibles complicaciones.
Factores que influyen sobre la
duracin de la incapacidad
El tamao del desgarro; la edad, la ocupacin y la salud general del individuo; la afeccin del lado dominante; la necesidad de intervencin
quirrgica, y la eficacia de la rehabilitacin, pueden afectar la duracin
de la incapacidad. Es posible que haya incapacidad permanente para
ciertas actividades. Mientras ms grande es el desgarro, mayores son
las probabilidades de que haya debilidad permanente. Por ende, quiz
ya no sea posible el trabajo pesado o muy pesado.
Duracin de la incapacidad
La incapacidad puede ser permanente para individuos que desempean trabajo pesado o trabajo repetitivo con elevacin de los
brazos por arriba de la cabeza.
Tratamiento mdico, desgarro de manguito rotador.
Duracin en das
Clasificacin del Trabajo Mnima ptima
1

Mxima
4

Ligero

Medio

14

21

42

Pesado

28

42

84

Muy pesado

28

42

84

Mxima

Sedentario

28

42

70

Ligero

28

56

84

Medio

42

84

140

Pesado

70

84

140

70

84

140

Muy pesado

Sedentario

Mxima

Regreso al trabajo (Restricciones/Adaptaciones)

Tal vez sea necesario limitar el uso del hombro afectado, o evitar cualquier uso en absoluto. Se debe evitar el uso del brazo
por arriba del nivel del hombro. El brazo y la mano se pueden
usar al lado del individuo para actividades que no requieren
levantamiento, empuje, o acarreamiento, de objetos. Estas restricciones pueden hacerse permanentes. Quiz se necesite una
evaluacin ergonmica del lugar de trabajo. El cambio de las
tareas laborales, las tareas compartidas o alternantes, el trabajo a
un ritmo reducido, los recesos ms frecuentes para descansar, y
la limitacin del tiempo y la frecuencia de actividades repetitivas,
son adaptaciones importantes. Las modificaciones del sitio de
trabajo pueden incluir apoyos para el antebrazo para individuos
que usan con frecuencia teclados de computadora, audfonos
para quienes responden telfonos, y alteraciones de modo que
las actividades repetitivas se efecten con los brazos a un nivel
de elevacin menor.
La recuperacin de reparacin quirrgica es la ms restrictiva,
sin uso del brazo o el hombro durante dos meses, y slo un
aumento gradual de las actividades permitidas. El uso de un
cabestrillo afectar la destreza manual. Algunos individuos
nunca recuperarn por completo el rango de movimiento o la
fuerza en el brazo afectado. Dependiendo de las tareas laborales, quiz se necesite reasignacin permanente, lo que tal vez
exija readaptacin. El uso de analgsicos y otros medicamentos
pueden afectar la destreza y el estado de alerta. El uso de estos
medicamentos tal vez haga necesario revisar las polticas respecto
a consumo de drogas.
Falta de recuperacin
Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de
expectativa de duracin mxima de la incapacidad, el lector quiz
desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo

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Tendencias de duracin de la incapacidad a partir de los datos de referencia

TENDENCIAS DE DURACIN DE LA INCAPACIDAD - CIE-9-MC: 840.4
Casos Media Min. Mx. Tiempo perdido nulo Ms de 6 meses
3982 68
1 329
<0.1%
7.3%

Percentil:

25

Mediana

75

95

Days:

21

49

96

189

Es posible que haya diferencias entre los cuadros de duracin y los grficos de referencia. Los cuadros de duracin proporcionan los periodos de recuperacin esperados con base en el tipo de trabajo que
desempee el individuo. Los grficos de referencia reflejan la experiencia real de muchos individuos en toda la gama de enfermedades fsicas, en diversas industrias, y con magnitudes variables de gestin
de casos. Los grficos seleccionados combinan mltiples cdigos con base en medias y medianas similares.

a entender mejor los aspectos especficos del caso mdico de un

individuo.
Respecto al diagnstico:
Hay algn factor de riesgo para un desgarro de manguito
rotador (los que efectan trabajo con elevacin de los brazos
por arriba de la cabeza, ciertos atletas, y quienes tienen
sndrome de compresin, inestabilidad de la articulacin
glenohumeral, o anormalidades congnitas del hombro)?
El individuo cay?
Hubo debilidad de hombro o incapacidad para elevar el
brazo, relacionada?
Hubo algn dato en el examen, como dolor en el deltoides,
atrofia muscular, o deterioro del rango de movimiento?
Se han efectuado pruebas adecuadas para establecer el
diagnstico (esto es, resonancia magntica, tomografa
computarizada, artroscopia)?
Si hubo dudas respecto al diagnstico, se han excluido
otros padecimientos que generan sntomas similares (p.
ej., sndrome de arco doloroso, sndrome de compresin,
tendinitis del manguito rotador, tendinitis del bceps, y
bursitis subacromial)?
Respecto al tratamiento:
Ha habido respuesta favorable al tratamiento conservador
que consta de reposo, aplicacin de hielo, administracin de
antiinflamatorios no esteroides, y fisioterapia?
De no ser as, se han probado inyecciones de esteroides?
Se hizo necesario reparar quirrgicamente el desgarro?
Respecto al pronstico:
El individuo participa activamente en la fisioterapia?
Hay un programa de ejercicio en el hogar?
La empresa donde labora el sujeto puede adaptarse a las
restricciones necesarias?
El hombro afectado est en el lado dominante o en el no
dominante?

Hay algn otro padecimiento, como luxacin de hombro u

otras lesiones del hombro, osteoartritis, artritis reumatoide,
diabetes, gota, u osteoporosis, que podra afectar la
recuperacin?
Ha habido alguna complicacin que podra afectar la
recuperacin y el pronstico?

Referencias citadas
Breazeale, N. M., and E. V. Craig. Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.
Pathogenesis and Treatment. Orthopedic Clinics of North America 28 2
(1997): 145-155. National Center for Biotechnology Information.National
Library of Medicine. 14 Dec. 2004 <PMID: 9113711>.
Felsenstein, Chad H., and Robert M. McNamara. Rotator Cuff Injury.
eMedicine Consumer Health. Eds. Scott H. Plantz, et al. 7 Sep. 2004.
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Kelley, M. J., and William A. Clark, eds. Orthopedic Therapy of the
Shoulder. Philadelphia : J.B. Lippincott Company, 1995.
Malanga, Gerard A. Rotator Cuff Injury. eMedicine.com. Eds. Andrew
L. Sherman, et al. 17 Dec. 2004.eMedicine.com, Inc. 29 Oct. 2004
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Mantone, J. K., W. Z. Burkhead, and J. Noonan. Nonoperative
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Roy, Andre. Rotator Cuff Disease. eMedicine.com. Eds. Robert E.
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Tuite, Michael. Shoulder, Rotator Cuff Injury (MRI). eMedicine.com.
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<http://www.emedicine.com/radio/topic894.htm>.
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