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4/11/2016

VademecumperlarapidaletturadellECG.|CollegiodegliInfermieridellaProvinciadiArezzo

CollegiodegliInfermieridellaProvinciadi
Arezzo

VademecumperlarapidaletturadellECG.
Postedon2seembre2015byIPASVI

diGiuliaBulli

Premessa
Lelerocardiogramma (ECG) oggi un esame estremamente diuso nella pratica
assistenziale,coinvolgendoperlesecuzioneinfermieriditueleunitoperative.
E dunque indispensabile, soprauo in un contesto quale quello odierno in cui si ancora alla
ricerca dellaermazione del nostro status professionale, che linfermiere sia in grado non solo di
eseguireunacorrearegistrazionedellECG,taledapermeere,inassociazionealquadroclinicoe
sintomatologico dal quale non dissociabile, una pronta diagnosi alle gure professionali
competenti, ma anche di saperlo leggere e comprendere al ne di distinguere tracciati normali da
tracciatipatologiciesoprauoidenticareprecocementeanomalieingradodimeerearischiola
vitadiunapersonainmodotaledaaivareunprontointerventoinsituazioniincuilatempestivit
risultapotenzialmentevitale.
Elerocardiogrammaeondeelerocardiograche
LECGlaregistrazioneeriproduzionegracasucartadellaivitelericadelcuore.
Macomesigeneranoleondeelerocardiograche?
Le cellule miocardiche sono cellule polarizzate, in grado dunque di creare un potenziale dazione
generatodalladepolarizzazioneesuccessivapolarizzazionedellacellulastessagrazieallaivazione
dei canali ionici presenti sulla membrana cellulare e quindi di generare un impulso elerico che
precede e consente la contrazione meccanica delle cellule muscolari cardiache; l ECG in concreto
registraeriproducegracamenteladierenzadeipotenzialidazionedellecellulemiocardichesulla
cute.
Le12derivazioni
Unacorrearegistrazioneallabasedellesameelerocardiograco.
Laivitelericacardiacaregistratamediantelapplicazionesullacutedelpazientedielerodiin
gradodirilevaresuunpianofrontaleeunoorizzontale(otrasversale)ladierenzadipotenzialetra
poli, punti di osservazione che vedono arrivare ed allontanarsi londa di
depolarizzazione/ripolazrizzazioneneivaridistreicardiaci;ogniderivazioneinfairegistralaivit
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di
un

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di
un
peculiare
distreo
cardiaco
ed
un
eventuale
disturbo
in
una

(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/1ecg.jpg)
DerivazioniPeriferiche
derivazione dovr essere confermato come tale anche nelle altre derivazioni che guardano a quello
stesodistreoesarindicativodellaporzionecardiacaincuisistapresentandoilproblema.
LECGstandardcomprende12derivazioni:6derivazionidegliartioperiferiche,dicui3unipolarie3
bipolarie6derivazionitoracicheoprecordiali.
Lederivazioniperiferichesonosituateallaperiferiadegliarti,indaganoilcuoresulpianofrontaleesi
dividono a loro volta in bipolari (due elerodi registranti, un polo positivo e uno negativo) e
monopolari (un unico polo positivo, un elerodo registrante + un elerodo indierente, di
riferimento)
Derivazionibipolaridegliarti(diEinthoven):DI,DII,DIII
Derivazionimonopolaridegliarti(diGoldberg):aVR,aVL,aVF
Lederivazioniprecordialisonosituatenellaregionetoracicaintornoalcuore,indaganoilcuoresul
pianoorizzontaleesonotuemonopolari
Derivazioniunipolaritoracicheoprecordiali(diWilson):V1,V2,V3,V4,V5,V6
Le derivazioni V1, V2, V3 e V4 esplorano laivit elerica della parete anteriore del cuore, le
derivazioniV5,V6,DIeaVL,dellaparetelaterale,mentreDII,DIIIeaVF,dellapareteinferiore.
Disposizionedeglielerodi
RA(rosso):artosuperioredestro
LA(giallo):artosuperioresinistro
RL(nero):artoinferioredestro
LL(verde):artoinferioresinistro
V1(rosso):quartospaziointercostalebordosternaledestro
V2(giallo):quartospaziointercostalebordosternalesinistro
V3(verde):traV2eV4
V4(marrone):quintospaziointercostalesullalineaemiclavearesinistra
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V5 (nero):

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V5 (nero):
quinto
spazio
intercostale
sullalinea
ascellare
anteriore
sinistra
(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/ecg2.jpg) V6 (viola):
quinto
DerivazioniPrecordiali
spazio
intercostale
sullalineaascellaremediasinistra
Cartamillimetrata,velocitadiscorrimentoetaratura
LaregistrazionedellECGavvienesucartamillimetrata.
Il graco risultante delinea una linea graca in cui il tempo leo orizzontalmente e il voltaggio
dellaivitelericaverticalmente.
Orizzontalmente il lato del quadratino (1 mm) corrisponde ad un tempo di 0,04 secondi;cinque
quadratiniformanolabasediunquadratopigrandedelimitatodalineepispessechecorrisponde
aduntempodi0,20secondi.
La
durata
di
unonda di un
segmento
o
intervallo

determinato
contando il numero
di
quadratini
dallinizio alla ne
dellonda,segmento
ointervallo.

(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/ecg3.jpg)
Cartamillimetrata

Parimentiinterminidivoltaggio(verticalmente)illatodelquadratinopiccolocorrispondea0,1mV,
ogniquadratograndea0,5mVeduequadratigrandi(dieciquadratini)a1mV.
Nellataraturacosiddeainteraostandardlacartahaunavelocitdiscorrimentodi25mm/sece1
mV=10mm
La taratura pu
essere modicata
per esigenze di
contenimento del
dato graco o per
(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/ecg4.jpg) registrazioni
Taratura
particolari
(ECG
tanatologico) quindi

necessario
controllaresemprelataraturaprimadellaregistrazioneperpermeereunacorrealeuradeldato.
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LeondedellECG

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LeondedellECG
Laivit elerica cardiaca si esprime gracamente con onde (dee anche deessioni), complessi,
segmenti(deiancheintervalliotrai)chesigeneranoapartiredallalineaisoelerica,lineareache
indica che il miocardio polarizzato e in aesa di un nuovo ciclo cardiaco e che dunque non vi
aivitelerica.
Lapositivit(chesisviluppasopralalineaisoelerica)onegativit(soolalineaisoelerica)diogni
elemento graco dipende dalla peculiare percezione che hanno gli elerodi situati sulla cute
dellondadidepolarizzazione/ripolarizzazione.
Ogni singolo elemento graco ha un suo preciso signicato e deve essere valutato in termini di
presenza,morfologia,ampiezza(durata)ealtezza(voltaggio).

(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/foto5.jpg)
Ondeelerocardiograche
Vediamolonellospecico:
ONDAP:laprimadeessionedelciclocardiaco,rappresentaladepolarizzazionedientrambi
gliatri.
La sua presenza permee di denire un ritmo sinusale (limpulso ha correamente origine dal
NSA).MaggiormenteevidenteinDII,V1,V2)
ONDAQ:laprimadeessionenegativadopolondaP,punonesserepresente
INTERVALLO PQ ( o PR): intervallo tra linizio dellonda P e linizio del complesso QRS.
Rappresentailtempodiconduzioneatrioventricolare.Haunaduratacompresatra0,12e0,20sec.
ONDAR:primadeessionepositivadopoPoQ.Esprimeilperiodorefraarioassoluto
COMPLESSO QRS: composto dalle tre onde Q, R e S, rappresenta la depolarizzazione e
aivazionedeidueventricoli.Lasuaduratadinormainferiorea0,12secondi
TRATTO ST: di norma isoelerico, si estende dalla ne del complesso QRS allonda T,
rappresentailtempoincuiilmiocardiorimanedepolarizzato
ONDAT:dinormaasimmetrica,esprimelaripolarizzazionedeiventricoli.Dinormapositivain
tuelederivazionitrannecheinaVRe,nel50%delledonne,inV1
Non visibile, nellECG unonda di ripolarizzazionedegli atri, perch la
contemporaneadepolarizzazione ventricolare, maschera levariazioni di potenziale relative a
questevento.
INTERVALLO QT: indica la durata della depolarizzazione e successiva ripolarizzazione dei
ventricoli. Tale durata normalmente compresa tra 0,35 e 0,42 secondi, ma, data la sua
dipendenzadallafrequenzacardiaca,risultanellanormalitquandominoredellametdiRR
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TRATTO RR: la distanza che intercorre tra un complesso e il successivo, indica la frequenza

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TRATTO RR: la distanza che intercorre tra un complesso e il successivo, indica la frequenza
cardiaca
Sistemadiconduzioneeciclocardiaco
Limpulso
di
contrazione nasce
nel Nodo Seno
Atriale (NSA) , il
cosiddeo pace
maker siologico,
sito
in
atrio
destro, dionde
(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/foto6.jpg)
agli
atri,
Sistemadiconduzionecardiaco
raggiungeilNodo
Atrio Ventricolare
(NAV) tramite i trai internodali e, araverso Fascio di His, Tronco Comune, Branche destra e
sinistraesuccessivediramazioni(FibrediPurkinje)diondealmiocardioventricolare.
LaFig.7quidiseguitoillustrailciclocardiaconellesuefasielalorocorrispondenzaconlagenesidel
tracciato elletrocardiograco, per agevolare una comprensione pi pronta comprensione di quanto
noradescrio.

(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/foto7.jpg)
Fig.7

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Asseelericocardiaco
AltroelementoimportantedavalutarenellaleuradiunECG,essoindicaladirezionedellansa
veorialedidepolarizzazionedellinteromuscolomiocardico.
Nonsolohaunsuopeculiaresignicatoclinico(alcunesindromihannounasseelerico
caraeristico)malacomprensionedellasseelericoserveadinterpretarelediversemorfologie
osservabiliintracciatinormalinellevariederivazioni.
Per
quanto

(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/foto8.jpg)
Asseelericocardiaco
riguardailrangedinormalit,lasseelericonormalesecompresofra30e+90.
Comedeterminarelasseelericocardiaco:ilMetododelcolpodocchio
E il metodo pi intuitivo per la determinazione dellasse elerico, consiste nellosservare il
complessoQRSinduederivazioni,DIeaVF
QRSpositivo(rivoltoversolalto)inDIeaVF=assenormale
QRSpositivoinDIenegativo(rivoltoversoilbasso)inaVF=assedeviatoasinistra(patologico)
QRSnegativoinDIepositivoinaVF=assedeviatoadestra(patologico)
QRSnegativoinDIeaVF=assedeviatoadestraestrema(patologico)

SequenzadileuradellECG
Adesso che abbiamo dato un signicato ai singoli elementi graci vediamo in quale sequenza
questidebbanoesserelei.
PersemplicarequellachelasequenzadileuradiunECGpossibilericondurlaa9passibase
secondo quanto gi deo in precedenza, vale a dire prendendo in esame ogni singolo elemento
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(hps://ipasviarezzo.les.wordpress.com/2015/08/foto9.jpg)
Metododelcolpodocchio
secondolordinepropostodiseguitoevalutandolonellevarieaccezioni.

Sequenza

Elementoda
valutare

PASSO1

RITMO

Valutazioneinmeritoa:

Regolarit/irregolarit
LintervalloRRsimantienecostanteono?

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PASSO2

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FREQUENZA
(FC)

Quantitbaitiperminuto
Epossibiledeterminareunafrequenzaventricolare(traoRR)euna
frequenza atriale (PP). In alcune condizioni patologiche queste
possonononcorrispondere
METODO PER LA DETERMINAZIONE DELLA FREQUENZA
CARDIACA
Lafrequenzasiologicacompresatra60e100baitialminuto
(bpm)
Oltrei100bpmsiparladitachicardia
Aldisoodei60bpmsiparladibradicardia
Esistonopimetodiperunavalutazioneimmediatadellafrequenza
cardiaca,indichiamoquidiseguitounmetodovalidoperritmi
regolari,basatosultraoRR.
Considerare un complesso QRS in cui londa R cada su una delle
lineespesse,quellepiscure,dellacartamillimetrata
SelondaRdelQRSsuccessivocadesullaprimalineascura(dopo5
quadratini)lafrequenzasardi300bpm
Sesullaseconda(10quadratini)laFCsardi150bpm
Sesullaterza(15quadratini)laFCsardi100
Sesullaquarta(20quadratini)laFCsardi75

PASSO3

ONDAP

Presenza
PresenzaprimadiogniQRS=ritmosinusale
DistanzadalQRS
Morfologia
Formaarrotondata
Positivit
Ampiezza
Minoredi0,3mV(3quadratini)
Durata
Minoredi0,10secondi(2,5quadratini)

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PASSO4

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SEGMENTO
PQ(PR)

Durata
Minoredi0,20secondi(5quadratini)
Lintervallorimanecostante?

PASSO5

COMPLESSO
QRS

Presenza
PresenzadopoogniondaP
Morfologia
Icomplessihannotuilastessaformaedimensione?
Ampiezza
Da 5 mV a 25 30 mV nelle precordiali (da 5 quadratini a 2530
quadratini)
Durata
0,080,10secondi(22,5quadratini)

PASSO6

TRATTOST

Morfologia
Sopralivellato/soolivellatorispeoallalineaisoelerica

PASSO7

TRATTOQT

Durata
MenodellametdiRR,generalmentetra0,35e0,42secondi(max11
quadratini)

PASSO8

ONDAT

Presenza
Morfologia
Simmetricit
Positivit/negativit(=alQRSdiriferimento)
Irregolarit(potrebbecontenereunondaP?)

PASSO9

ASSE
ELETTRICO

Enelrangedinormalitodeviato?

Conclusioni
Perconcludererivediamoinsintesialcuniconceibase:
Linfermieredeveessereingradodieeuare,oltreadunacorrearegistrazione,unaleura
dellECGtaledapermeereunprontointerventonellesituazionichelorichiedanoeilcuiesito
streamentedipendentedaquesto
Iltracciatoelerocardiograconondissociabiledalquadroclinicoesintomatologicoinessere:il
pazientevaguardato!
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Ognielementogracohaunsuopeculiaresignicatosiapersestessochenelcontestoincuisi

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Ognielementogracohaunsuopeculiaresignicatosiapersestessochenelcontestoincuisi
presenta
Unacorrealeuranonpuesimersidallacomprensionediquellechesonolebasidellagenesi
deltracciatoelerocardiograco
BIBLIOGRAFIAESITOGRAFIA
hp://ecg.utah.edu/(hp://ecg.utah.edu/),FrankG.Yanowi,M.D,ECGLearningCenter,Eccles
HealthSciencesLibraryUniversityofUtah
JohnR.Hampton,ECGFACILE,edizionihackmed.org,Perugia
E.Stein,Lelerocardiogrammamanualediautoapprendimento,3^edizione,CentroScientico
Editore
AmericanHeartAssociation,ManualediACLS,CentroScienticoEditore
I.Ginosa,S.Scelsi,R.Sperlinga,AritmiecardiacheedECG.Conoscere,valutareedecidere,
EdizioniMedicoScienticheEditore,2009
MarcelloCostantini,Lelerocardiogrammadallebasisiologicheallafacileinterpretazione,
3ed.,McGrawHillItalia,2012
F.Kusumoto,P.Bernath,InterpretarelECG:guidaragionataalladiagnosi,ClusterEdizioni
Informazionisuquestiad(https://wordpress.com/aboutthese
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