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Asfixia intraparto y
encefalopata hipxicoisqumica
Alfredo Garca-Alix, Miriam Martnez Biarge,
Juan Arnaez, Eva Valverde, Jos Quero
Hospital Universitario La Paz.
DEFINICIN DE ASFIXIA
PERINATAL
La asfixia perinatal se puede definir como la
agresin producida al feto o al recin nacido
(RN) por la falta de oxgeno y/o la falta de
una perfusin tisular adecuada. Esta definicin patognica no es operativa en la clnica.
Desde el punto de vista obsttrico, en el pasado, la presencia de alteraciones del
registro cardiotocogrfico fetal y/o acidosis
fetal esta- bleca la categora diagnstica de
" distrs fe- tal" o " sufrimiento fetal" .
Debido a que estas alteraciones son
imprecisas e inespecficas de autentico
compromiso fetal, se ha abandona- do dicho
diagnstico, y sustituido por esta- do
fetal no tranquilizador. Adems, se ha establecido la categora de evento
hipxico centinela, la cual incluye
acontecimientos agudos, alrededor del parto,
capaces de daar a un feto neurolgicamente
intacto. Entre es- tos eventos se incluyen el
desprendimiento prematuro de la placenta, la
ruptura uterina, el prolapso de cordn, el
embolismo de lqui- do amnitico, la
exanguinacin fetal por la existencia de
vasa previa, y la hemorragia fetomaterna. En resumen, los antecedentes
perinatales no establecen un diagnstico,
nicamente definen una situacin preocupante o de riesgo. Desde el punto de vista
pe- ditrico, los indicadores tradicionales
utiliza- dos en el pasado para establecer
el diagnstico de asfixia perinatal (test de
Ap- gar, pH de cordn, necesidad de
reanimacin cardiopulmonar), son tambin
dad
de
encefalopata,
particularmente cuan- do se
presentan
concomitantemente
varios marcadores y en sus
formas ms graves; pH
<7,0, dficit de bases > 10 mEq/l y
Apgar a los 5 min < 3. Debido a
que todos los neona- tos que
presentan un episodio asfctico
peri- natal causante de dao
cerebral y secuelas neurolgicas
posteriores, presentan invariablemente una encefalopata aguda
durante los primeros das de vida,
el trmino de asfi- xia perinatal y
su potencial implicacin como
responsable de discapacidad es
restrin- gido a aquellos neonatos
con indicadores pe- rinatales que
presentan
una
encefalopata
aguda en las primeras horas de
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Modificado de: Alastair MacLennan for the International Cerebral Palsy Task Force. BMJ 1999; 319:1054-1059.
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medicacin
analgsica-sedante,
antiepilptica, hi- potermia, acidosis, etc.,
as como factores que dificultan la
evaluacin: incapacidad de abrir los
prpados por edema, intubacin, convulsiones y paralizacin muscular.
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Manifestaciones Clnicas
Leve
Capacidad para despertar
Tono muscular
Respuestas motoras
Reactividad
A < 3 das
Normal
Hipotona global, > distribucin proximal superior
Normales o ligeramente disminuidas
Normal o hiperexcitabilidad : ROT aumentados,
tremor y/o mioclonus
B > 3 das
Moderada
Capacidad para despertar
Tono muscular
Respuestas motoras
Reactividad
A
Letargia o estupor moderado
Hipotona global , > distribucin proximal superior
Disminuidas pero de calidad normal
ROT disminuidos, reflejos primitivos dbiles
B
Convulsiones
aisladas o
repetitivas
Severa
Capacidad para despertar
Tono muscular
Respuestas motoras
A
Coma o estupor severo
Hipotona global
Ausentes o estereotipadas. Convulsiones
o estado epilptico.
Reflejos primitivos ausentes
B
Signos disfuncin
del tallo cerebral
Reactividad
EVALUACIONES
COMPLEMENTARIAS
Ayudan a: definir el origen hipxico-isqumico (HI) de la encefalopata, precisar la localizacin y extensin del dao cerebral, estimar el riesgo de secuelas neurolgicas y en
ocasiones a conocer la cronologa de la le-
Estudios neurofisiolgicos
En el pasado, el grado de anormalidad del
EEG y su velocidad de recuperacin eran
los principales indicadores precoces de la
gra- vedad de la agresin HI y del
pronstico neurolgico ulterior. Sin
embargo, el EEG convencional tiene una
serie de limitacio- nes para su uso rutinario
en las unidades de cuidados intensivos,
como son: a) dificultad para mantener una
monitorizacin prolon- gada, b) excesivo
nmero de electrodos que impiden el acceso
a las venas del cuero ca- belludo y la
evaluacin ultrasonogrfica ce- rebral, c)
alta propensin a interferencias elctricas
por equipos del entorno, d) difi- cultad en la
interpretacin de los registros por personal
sin entrenamiento en neurofi- siologa, y un
importante consumo de tiem- po para la
lectura de los registros. Por otra parte,
debido a la brevedad del registro (45- 60
minutos) y su aplicacin intermitente
puede perder informacin sobre la evolucin de las alteraciones del trazado de base,
el desarrollo de los estados de sueo, y convulsiones espordicas. La incorporacin a la
prctica clnica de un mtodo sencillo de registro continuo de la actividad elctrica cortical, el electroencefalograma integrado por
amplitud (EEGa) tambien denominado
monitor de funcin cerebral (MFC), ha
revolucionado la evaluacin neurofisiolgica, por cuanto esta herramienta es capaz de
predecir la evolucin neurolgica final tan
Estudios de neuroimagen
Ultrasonografa craneal (USC). Los
neo- natos con EHI grave muestran durante
los primeros das tras la agresin un
incremento
difuso
y
generalmente
homogneo de la ecogenicidad del
parnquima cerebral y la presencia de unos
ventrculos colapsados, hallazgos que
probablemente representan edema cerebral.
En el seguimiento USC, es- tos pacientes
muestran signos de atrofia ce- rebral y/o
encefalomalacia multiqustica. La USC tiene
un escaso valor pronstico du- rante las
primeras horas de vida, pero la ma- yora de
los enfermos con EHI grave des- arrollan
cambios ultrasonogrficos en corteza
y/o tlamo y ganglios bsales entre las 24 y
48 horas. En la EHI moderada y gra- ve se
recomienda realizar evaluaciones US en las
primeras 24 horas de vida, repitindo-
lesiones estructurales del SNC, y su principal ventaja es que permite caracterizar con
precisin la localizacin, la extensin y la
gravedad del dao cerebral, lo cual tiene un
marcado valor pronstico. Los hallazgos, en
las secuencias eco del espn con potenciacin T1 y T2, que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los
primeros das de vida se muestran en la Tabla III. La RM por difusin es la modalidad
ms sensible y precoz (primeras 24 horas)
para detectar cambios isqumicos en el cerebro, pero el estado clnico del paciente y la
no disponibilidad en muchos centros limitan su utilizacin. El mejor momento para
realizar la resonancia magntica convencional es a partir de la primera semana de vida.
Existe una estrecha correlacin entre el tipo,
la extensin, y la severidad de las lesio- nes
en la RM neonatal y la posibilidad de secuelas posteriores. La desaparicin de la intensidad de seal normal en secuencias con
potenciacin T1 en el brazo posterior de la
Tabla III. Principales hallazgos que pueden identificarse en el estudio de RM con secuencias
espn eco con pote ciacin T1 y T2 durante la primera y segunda semana de vida
Hinchazn cerebral prdida de la diferenciacin sustancia grissustancia blanca (primeras 48-72 horas).
Primera semana
Diagnstico diferencial de la
EHI
Ningn signo clnico es especfico de EHI.
Sin embargo, el diagnstico diferencial no
ofrece habitualmente dificultades atendiendo a:
los antecedentes perinatales;
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Inicio de la
disfuncin
Neurolgica
Disfuncin
Multiorgnica
Antecedentes
familiares
Antecedentes
Personales
EHI Perinatal
Soplo tricuspdeo
Precoz. Desde el
nacimiento.
Encefalopata
Hemorrgica
o traumtica
Presentacin anmala,
Parto
Acelerado o excesivamente largo. Parto instrumental: frceps o ventosa. Extraccin dificultosa.
Petequias, equmosis,
cefalo-hematoma, hematoma sub-galeal.
Marcada deformacin
del crneo al nacimiento.
Sangrado umbilical y
por veno-punciones
Encefalopata
Metablica
Consanguinidad
Hermanos anteriores
fallecidos
Convulsiones fetales en
hiperglicinemia no cetsica, dependencia a
piridoxina y .
Vmitos, pobre tolerancia, rechazo del alimento,
hipoactividad
Rasgos dismrficos
menores, taquipneapolipnea, hipo.
Orina de olor especial
Nistagmus, flutter
ocular y opsoclona
antes del coma.
Cataratas. Hepatomegalia
Periodo libre de
manifestaciones y
posteriormente deterioro progresi-vo
lento (das): letargia-estupor-coma.
Trastornos respiratorios:
hiperventilacin por
acidosis metablica
acusada o alcalosis
respiratoria.
Hepatomegalia
Encefalopata
Infecciosa
Sin inters o
madre portadora
de streptococo
del grupo B
Factores de riesgo
infeccioso
Lesiones herpticas en
genitales maternos
Hipertermia o hipotermia
Infecciones cutneas,
vesculas
Progresiva
rpida (herpes)
o lenta (
bacteriana)
Encefalopata
por
Intoxicacin
Sin inters
Administracin de
barbitricos
Anestsicos locales a la
madre durante el parto
No hallazgos relevantes
Marcas de puncin en
cuero cabelludo
Sbita o muy
rpida
Precoz. Desde el
nacimiento
Ninguna
Ninguna
As
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p
xi
co
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TRATAMIENTO Y MANEJO DE
LA EHI
El manejo estndar de los RN con EHI se
basa en:
1. Aportar cuidados de soporte general:
mantener una oxigenacin y ventilacin adecuadas, mantener la tensin
arterial en rango normal, evitar la sobrecarga de lquidos, tratar las alteraciones metablicas y la afectacin
multisistmica, y mantener unas cifras
de glucemia entre 75 y 100 mg/dl.
2. Evitar la hipertermia. La temperatura
debe ser monitorizada en todos los RN
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* Edad a partir de la cual las pruebas complementarias muestran una adecuada capacidad diagnstica y/o predictiva
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