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CASO CLNICO
HCL. A-329
Nombres y apellidos del estudiante
Jess Percy Neyra Guerrero.
Coordinadora de Clnica
Ms ESP. CD SANDRA ROJAS PADILLA
2016 - II
Fecha: 03/08/16
ANAMNESIS
Datos de Filiacin
Nombre del Paciente
Sobrenombre
Fecha de Nacimiento
Domicilio
Edad
Gnero
Grado de instruccin
Nombre del Informante/
Apoderado
Parentesco
Telfono
P.A.G
H.Cl. A-329
Apertura de historia clnica :
03/08/2016
Princesa
04/4/2010
Inicial
Isabel Guerrero Gaona
Madre
074620059
ANAMNESIS
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La Madre refiere que: quiero que le arreglen los dientes a mi hija
-Aparicin: espontneo
-Signos y Sntomas: Asintomtico.
H.CL. A-329
H.CL. A-329
Antecedentes Personales
Parto
Gestacionales
Edad de la madre durante la
gestacin
26 aos
SI
Ingesta de medicamentos
Dosificacin/Mes
NO
SI , por limpieza
dental
Suplementos
qu?
Otros
Vitamnicos.
Por
39 semanas
Tipo de Parto:
Programada
Alimentacin Materna
Alimentacin
Tiempo (Semanas):
Nacimiento:
ABESG
Peso al Nacer:
3.500 kg
Talla al nacer:
49 cm
Anomalas congnitas:
NO
Mixta
NR
Alergias. Tipo.
NO
Recibi
todas
sus
vacunas. Cul le falta
recibir.
Si, todas
------------
H.Cl. A-329
Antecedentes Personales
Salud General
Patologa
Si - No
Patologa
Si - No
Diabetes Tipo
NO
Enf. De la Piel
NO
Anemia
NO
Enf. Renal
NO
Hipertensin Arterial
NO
Enf. Tiroidea
NO
Enf. Cardiaca
NO
Hepatitis
NO
Enf. Broncopulmonares
NO
Enf. Sangunea
NO
Otras enfermedades:
NR
Intervenciones quirrgicas:
NR
Hospitalizaciones:
NR
Accidentes:
NR
Si, 3 veces al da
A veces
Cepillo y pasta
dental
Uso de enjuagatorio
No
NO
NO
profilaxis
Hace 1 ao
por limpieza
dental
NO
NO
NR
C. Familiares
Madre
Padre
Ocupacin
Maestro Carpintero
Grado de Instruccin
Secundaria
Ama de casa
primaria
Enf. Sistmicas
No
No
Alergias
No
No
NR
Cada ao
aproximadamente
Encas sangrantes
Movilidad dental
Al cepillado
NR
NR
NR
Prdida de dientes
Prtesis dental
NO
NO
Nmero de Hermanos
Enf. importantes
NR
ABEG, ABEH,ABEN
Peso
23kg
Talla
110cm
B. Signos Vitales
F. Cardiaca
81 palp / min
Pulso
80 pul / min
F. Respiratoria
27 resp /min
Presin arterial
110/60 mm Hg
Temperatura
36C
C. Psquico Elemental
Frankl
positivo (tipo 3)
Castillo
Receptivo
H.CL. A-329
Examen Clnico
Forma de Crneo
Ancho( 14) x 100 =
82.35
Largo(17)
Forma de Cara
Alto(15) x 100 = 125
Ancho(12)
MESOCFALO ( 75 85 )
DOLICOFACIAL(>104 )
Fotografa extraoral de
frente (fondo blanco )
Examen Clnico
Simtrico
Tercios simtricos
Lnea Media
Tercios Faciales
ngulo apertura facial
Mesofacial: 45 5
Examen Clnico
Forma de crneo
MESOCFALO
Forma de cara
DOLICOFACIAL
Simetra Facial
SIMETRICO
Perfil A-P
CONVEXO
Perfil Vertical
NORMODIVERGENTE
A.T.M
APARENTEMENTE NORMAL
Fonacin
APARENTEMENTE NORMAL
Respiracin
NASAL
Deglucin
TIPICA
H.CL. A-329
Fotografa intraoral
oclusal superior
Fotografa intraoral
frontal (oclusin
habitual)
H.CL: A-329
Paciente: P.A.G
Fecha: 24/08/16
Fotografa intraoral
oclusal inferior
Fotografa intraoral
lateral izquierda
(oclusin habitual)
Grosor
NORMOTONICOS
MEDIANOS
Frenillos
Labial Sup.
INSERCION MEDIA
Lab Inf.
INSERCION MEDIA
Lingual
INSERCION MEDIA
Lengua
Tamao
Movilidad
Paladar Duro:
Paladar Blando:
Enca:
NORMOGLOSIA
BUENA
Consistencia dura,
color rosado coral
Sin alteraciones
evidentes
Granulosa,
pigmentacin
marrnea en sector
anterior
H.CL. A-329
FP FP
FP
FP
Especificaciones:
Observaciones:
Examen Intraoral
Examen Intraoral
Relacin Canina
Clase I
Relacin Canina
Clase I
Plano terminal/
Relacin Molar
Escaln mesial
Plano terminal/
Relacin Molar
Escaln mesial
Over Bite
2mm = 40%
Over Bite
2mm = 40%
Over Jet
2mm
Over Jet
2 mm
Fecha:
10/08/16
55(V)
51(V)
65(V)
85(L)
81(V)
75(L)
3
IP: 3
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL: ABEG, ABESH, ABESN, LOTEP
DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO: Regular
estado de salud estomatolgico
Tejidos dentales:
Caries dental.
Pulpitis reversible.
RX PANORMICA
NOLLA 0
NOLLA 6
NOLLA 1
NOLLA 7
NOLLA 2
NOLLA 8
NOLLA 3
1.5, 2.5.
NOLLA 9
NOLLA 4
NOLLA 10
NOLLA 5
Observaciones : mesiodens
Anlisis Diettico
Nombre del Paciente: Okary Sirlopu Neyra
Horario
Da de la semana (fecha)
8:00 am
10:00 am
1:00 pm
7:30 pm
Fecha:
H.CL N A-329
Paciente: P.A.G
Edad:
Sexo: Femenino
FCAE =
Veces/da
t=20 x FCAE 4
t= 80 min/da
CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS
DURANTE
ENTRE
LIQUIDOS
SLIDOS
4
0
Arco
ANALISIS DE MODELOS
Elptico
Cuadrangular Ovoide
Superior
Inferior
Trapezoidal Parablico
Mordida
Mordida
Mordida em
Mordida
Otra
Abierta
Cruzada
Tijera
bis a bis
alteracin
Anterior
Posterior
Anterior
Posterior
Unilateral
Bilateral
Anterior
Posterior
NO
PRESENTA
Arco
Alineado
Superior
Inferior
Espaciado Apiado
E.M
40%
E.M
Regular
Malo
Nmero de Cepilladas
3 a ms
veces
1 2 veces
0 veces
Frecuencia de Azcar
3 veces
4 veces
Ms de 4 veces
Experiencia de Caries
2 s.o.
>2 6 s.o.
> 6 s.o.
1 s.l.
No
Si
ndice de Higiene
Alto
11
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Del estado general: B.E.S.G
DIAGNSTICO ESTOMATOLGICO
CIE 10
Caries esmalte
K-020
Caries de dentina
K-021
Pulpitis reversible
K-04.0
Conducta : Receptiva
Riesgo Estomatolgico: Bueno
Otros:
Dx
Tx
6.4:Fluorizacin, aplicacin de
sellantes
Pza 6.5: Restauracin con Resina
PLAN DE TRATAMIENTO
1. Fase Sistmica: No requiere.
2.
Fase de Higiene:
Profilaxis dental
Tcnica de cepillado Circular
Pieza 5.1: exodoncia simple
Pieza 6.1: exodoncia simple
(D1120)
(C0009)
(D7176)
(D7176)
3.Fase Preventiva:
Aplicacin Flor Barniz .
sellantes de fosas y fisuras en las piezas 5.5, 5.4, 6.4 y 7.4
4. Fase Correctiva:
4. Fase rehabilitadora:
5. Fase de Mantenimiento:
Profilaxis y aplicacin de flor (clinpro) cada 2 meses.
(D1225)
(D1351)
(D2330)
(D2330)
(D2330)
(D2330)
(D3220- D2933 )
(D3220- D2933 )
H.CL . N A-329
VIII. PROGRAMACIN
FECHA
TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO
31/08/16
01/08/16
08/08/16
09/08/16
15/08/16
22/08/16
Restauracin con corona de acero_ cromo en piezas 8.4 y 8.5.
Mesiodens ( en evaluacin)
PRONSTICO
Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres
Tratamientos realizados
fecha
Docente supervisor
Observaciones o
modificaciones de tto
---------
---------
14/09/16
---------
21/09/16
---------
28/09/16
---------
29/09/16
---------
05/09/16
---------
05/9/16
---------
31/08/16
07/09/16
Tratamiento realizado
Rx inicial
Rx ratamiento
Rx control
Prueba de corona
Corona cementada
despus de 1
semana
Rx inicial
Rx tratamiento
Rx control
Corona cementada
Prueba de corona
despus de 1
semana
Pre - tratamiento
Post - tratamiento
Pre - tratamiento
Post - tratamiento
Pre - tratamiento
Post - tratamiento
Pre - tratamiento
Post - tratamiento
Pre - tratamiento
Post - tratamiento