Contextos Clnicos, 1(2):125-138, julho-dezembro 2008

2008 by Unisinos - doi: 10.4013/ctc.20082.08

Um sistema nervoso conceitual para o

diagnstico neuropsicolgico
A conceptual nervous system for the neuropsychological diagnosis
Vitor Geraldi Haase, Pedro Pinheiro Chagas, Daniel de Medeiros Gonzaga,
Fernanda Gomes da Mata, Jlia Beatriz Lopes Silva, Lucas Arajo Go
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Departamento de Psicologia, FAFICH UFMG. Av. Antonio
Carlos, 6627, 31270-901, Belo Horizonte, MG, Brasil. vghaase@gmail.com, pedropchagas@gmail.com,
80gonzaga@gmail.com, fernandagmata@gmail.com, juliabsilva@gmail.com, lucasalg87@gmail.com

Fernanda Oliveira Ferreira

Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). Rua Diogo de Vasconcelos, 122, 35400-000,
Ouro Preto, MG, Brasil. ferreira.ufop@gmail.com

Resumo. Apesar de a aplicao de testes, a partir de uma perspectiva nomottico-nomolgica, constituir um aspecto importante da prtica neuropsicolgica, a neuropsicologia no se resume a esse procedimento. O objetivo deste trabalho examinar, sob a perspectiva de um sistema nervoso
conceitual, aspectos metadiagnsticos da neuropsicologia, cujos efeitos ultrapassam o uso de testes normatizados. Ao enfoque nomottico contraposta a perspectiva idiogrfica, na qual o diagnstico concebido como teste
de hipteses a partir de modelos de processamento de informao. A construo e o uso desses modelos plausvel devido organizao modular do
sistema mental, evidenciada pelas duplas-dissociaes. Neste trabalho, so
analisados os processos de diagnstico em neuropsicologia, principalmente
o funcional e o topogrfico. Na maioria das vezes, o diagnstico de localizao virtual, e utiliza o sistema nervoso conceitual para relacionar o dficit
funcional observado s localizaes lesionais estabelecidas na literatura. Os
modelos funcionais de processamento de informao devem ser anatomicamente especificados, para que possam ser usados como base para a correlao estrutura-funo. O crebro-mente humano pode ser visto como um sistema computacional; neste, a cognio se localiza entre a percepo (input)
e a ao (output). As funes mentais so classificadas como materiais (com
contedo) e formais (organizao dos processos mentais). Leses enceflicas
com diferentes causas e localizaes alteram essas funes de formas distintas. O modelo nomottico tradicional de diagnstico neuropsicolgico deve
ser complementado por uma abordagem idiogrfica, mediante a testagem
das hipteses baseadas num modelo de correlao estrutura-funo que seja
fiel s relaes antomo-clnicas observadas em diferentes leses.
Palavras-chave: neuropsicologia, correlao estrutura-funo, cognio.

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

Abstract: Although tests are an important aspect of the neuropsychological

practice, neuropsychology is not limited to nomothetically validated tests.
The objective of this paper is to examine, from the perspective of a conceptual nervous system, meta-diagnostic aspects of neuropsychology, which
go beyond testing. The nomothetic approach to diagnosis is compared to an
idiographic one, in which diagnosis is conceived as hypothesis testing according to information processing models. The construction and use of these
models is plausible due to the modular organization of the mental system,
evidenced by double-dissociations. In this study, the diagnostic process in
neuropsychology is examined, particularly the functional and topographic
diagnoses. In most cases, the topographic diagnosis is only virtual, and uses
the conceptual nervous system to correlate the observed functional deficit
to lesional loci established in the literature. The models of information processing must be anatomically specified, since they will be used to establish
structural-functional correlations. The human brain-mind can be seen as a
computational system, in which cognition is located between perception (input) and action (output). Mental functions are divided into material (content possessing) and formal (organizers of mental processes). Brain lesions
with different causes and locations disrupt these mental functions in different ways. The traditional nomothetic model of neuropsychological diagnosis must be complemented by an idiographic approach, testing hypotheses
based on a model of structure-function correlation that is adequate to the
anatomo-clinical relations observed in the different lesions.
Key words: neuropsychology, structural-functional correlation, cognition.

Introduo
O interesse pela neuropsicologia crescente. Seu reconhecimento pode ser apreciado pelos progressos relacionados oferta de cursos
de especializao na rea, pelo aumento do
nmero de pesquisadores envolvidos e de publicaes universitrias, assim como pelo esforo de validao de testes neuropsicolgicos.
A neuropsicologia no se resume, contudo,
aplicao de testes. Reduzir a prtica neuropsicolgica aplicao e interpretao normativa de instrumentos uma grave distoro,
observada, infelizmente, com muita freqncia (Benedet, 2002). Neste trabalho, examinaremos alguns aspectos metadiagnsticos em
neuropsicologia, os quais ultrapassam a aplicao automatizada de testes e o levantamento
de escores, utilizando como fundamento um
modelo das correlaes estrutura-funo que
subsidia o diagnstico neuropsicolgico, o
qual constitui o referencial interpretativo para
os resultados dos testes. A necessidade desse tipo de modelo foi reconhecida por vrios
pesquisadores, entre os quais se destaca Hebb
(1955), que cunhou a expresso sistema nervoso conceitual (SNC). O modelo proposto
foi elaborado a partir da integrao dos estu-

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

dos de Pppel (1993, 2004) sobre a estrutura

temporal e os mecanismos neuropsicolgicos
da atividade mental consciente com os pressupostos da neuropsicologia cognitiva contempornea (Benedet, 2002; Ellis e Young, 1997;
Shallice, 1988). O mtodo utilizado foi de integrao conceitual a partir de uma perspectiva
histrica.

Os enfoques nomottico e idiogrfico

ao diagnstico neuropsicolgico
A utilizao, por profissionais habilitados,
de instrumentos diagnsticos validados e normatizados, evidentemente, um aspecto relevante no exerccio da neuropsicologia (Conselho Federal de Psicologia, 2003). A abordagem
nomolgica-nomottica, entretanto, no o
nico referencial disponvel para o diagnstico neuropsicolgico. Conforme Huber (1973),
o historiador Windelbrand, em 1904, introduziu a distino entre os enfoques nomottico
e idiogrfico nas cincias sociais e comportamentais.
No enfoque nomottico, o desempenho dos
pacientes individuais em diversos testes neuropsicolgicos comparado a um referencial
normativo populacional. Historicamente, tal

126

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

enfoque vem sendo utilizado a partir dos anos

1930 (Caplan, 1987) e tem caracterizado o trabalho de vrias escolas importantes (Milberg et
al., 1996; Reitan e Wolfson, 1996; Tranel, 1996),
enfatizando-se que os modelos conceituais e
estatsticos subjacentes consolidaram-se no final da dcada de 1950 (Pasquali, 1997).
A neuropsicologia, entretanto, dispe
igualmente de uma rica tradio de avaliao
baseada na abordagem idiogrfica, ou seja,
fundamentada na utilizao de controles quase-experimentais apropriados para observar e
mensurar o comportamento de pacientes individuais, interpretando-o luz de um referencial teoricamente orientado, fato que confere
ao processo um carter de teste de hipteses.
O enfoque idiogrfico foi validado na rea da
anlise aplicada do comportamento (Kazdin,
1994, 1996) e tambm caracterstico da neuropsicologia cognitiva (Benedet, 2002; Shallice,
1988). O diagnstico cognitivo-neuropsicolgico serve-se dos dados de histria clnica, das
observaes do comportamento e dos resultados de testes neuropsicolgicos para definir o
perfil de funes comprometidas ou preservadas. A seguir, o padro de dissociao funcional interpretado em termos de um modelo
de processamento de informao. Assim, o
modelo cognitivo serve para gerar hipteses,
as quais so subseqentemente testadas por
novas tarefas. Muitas das tarefas empregadas
precisam ser construdas ad hoc, uma vez que
nem todas as correlaes estrutura-funo so
conhecidas e apenas para uma minoria delas
esto disponveis testes normatizados. Finalmente, os resultados do modelo cognitivo
validado so correlacionados com os dados
anatmicos de exames de neuroimagem ou
descritos previamente na literatura. A validade do processo garantida por meio do planejamento quase-experimental da investigao,
da comparao do desempenho do paciente
com o de controles pareados sociodemograficamente, bem como pela comparao dos perfis de desempenho entre diversos pacientes.
Os modelos de processamento de informao constituem o elo intermedirio que permite
fazer a conexo entre a perturbao funcional,
caracterizada no nvel de comportamento do
paciente, e a estrutura do crebro-mente. Ao
refinarem o nvel psicolgico de descrio funcional, possibilitando caracterizaes formais e
quantitativas dos sintomas, os modelos cognitivos permitem que as correlaes estrutura-funo sejam estabelecidas de forma mais precisa,
e isso lhe confere validade (Benedet, 2002).

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

O processo diagnstico em
neuropsicologia
O diagnstico neuropsicolgico obedece a
uma seqncia de passos lgicos derivada da
neurologia (Barraquer-Bordas, 1976). O algoritmo diagnstico tem como principais objetivos: (i) reduzir o campo de busca, viabilizando
a tomada de deciso mediante a considerao
de um nmero de opes compatvel com a
memria de trabalho do profissional; (ii) conferir caractersticas de teste de hipteses ao
processo diagnstico (Ra-Neto, 1998). A compresso da paleta de opes e a formulao
de hipteses a serem testadas so essenciais
para que o diagnstico neuropsicolgico seja
pragmaticamente exeqvel e, sobretudo, para
evitar o sofrimento, o desconforto e os riscos
associados aos procedimentos diagnsticos.
Seguindo a tradio neurolgica (Barraquer-Bordas, 1976), a seqncia lgica do diagnstico formulada, neste estudo, em funo
das seguintes etapas: (i) diagnstico funcional,
no qual os sintomas e sinais so descritos em
termos de padres de associaes (sndromes)
ou de dissociaes entre funes comprometidas e preservadas, interpretados no mbito
de um modelo de processamento de informao; (ii) diagnstico topogrfico, que consiste
na localizao das leses em um referencial
antomo-funcional; (iii) diagnstico nosolgico, que correlaciona o padro de associao
ou dissociao funcional com uma etiologia,
prognstico ou resposta ao tratamento; e (iv)
diagnstico ecolgico, que procura avaliar
o impacto dos transtornos sobre o funcionamento adaptativo psicossocial do paciente, em
termos de suas percepes sobre qualidade de
vida e participao familiar, social e profissional/acadmica. A seguir, examinaremos com
mais detalhe questes pertinentes quanto ao
diagnstico funcional e topogrfico no contexto deste trabalho.

Diagnstico funcional
A etapa inicial do diagnstico neuropsicolgico consiste na descrio dos sinais e sintomas
e, eventualmente, na caracterizao de uma
sndrome ou padro de dissociao funcional.
Os sintomas dizem respeito percepo que o
paciente e seus familiares tm dos problemas
que motivaram a consulta, enquanto os sinais
correspondem aos sintomas objetivados pelo
referencial cientfico do profissional. As sndromes so conjuntos de sintomas e sinais que

127

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

co-ocorrem com uma freqncia maior do que

o acaso. O conceito de sndrome, focalizando
as associaes entre sintomas e sinais, caiu em
desfavor na neuropsicologia cognitiva (Benedet, 2002; Ellis e Young, 1997; Shallice, 1988),
apesar de continuar influente na neurologia.
Em vez das sndromes, a neuropsicologia cognitiva enfatiza as dissociaes entre funes
comprometidas e preservadas. Mas tanto associaes quanto dissociaes nos padres de
desempenho so processos de reconhecimento
de padres, o que constitui a essncia do diagnstico. Na etapa inicial do diagnstico neuropsicolgico, os sinais e sintomas precisam ser
caracterizados funcionalmente. Enquanto na
medicina o referencial utilizado o fisiopatolgico, na neuropsicologia cognitiva trabalha-se
com modelos de processamento de informao.
Os sinais e sintomas passam a ser interpretados, ento, em termos de comprometimentos
de representaes e processos computacionais
diagramados por intermdio de um fluxograma. A utilizao de modelos de processamento
de informao confere poder preditivo e explicativo aos resultados da investigao cognitivoneuropsicolgica (Benedet, 2002).
O padro-ouro de evidncia em neuropsicologia cognitiva a chamada dupla-dissociao (Benedet, 2002; Ellis e Young, 1997;
Shallice, 1988). Uma dupla-dissociao ocorre
quando dois pacientes com leses ou processos patolgicos distintos apresentam padres
complementares de funes comprometidas
e preservadas. Diz-se que existe uma dupladissociao quando um paciente tem uma
leso A que compromete a funo a mas no
compromete a funo b; enquanto outro paciente apresenta uma leso B, a qual compromete a funo b, mas no afeta o desempenho
em tarefas que avaliam a funo a. Exemplos
famosos de dupla-dissociao, que desempenharam um papel no avano do conhecimento
neuropsicolgico, dizem respeito s distines
entre os dficits de produo/compreenso ou
sintaxe/semntica nas afasias (Caplan, 1987),
comprometimentos da memria episdica e
semntica (Corkin, 2002; McCarthy e Warrington, 1994), dficits na memria de longo e de
curto-prazo (Warrington e Shallice, 1969), sndromes pseudopsicoptica e pseudodepressiva, decorrentes, respectivamente, de leses
pr-frontais ventromediais e dorsolaterais
(Benson e Blumer, 1977; Luria, 1977) e dissociaes entre os padres de paralexia observados nas dislexias lexical e fonolgica (Caplan,
1987; Coslett, 2003).

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

As duplas-dissociaes so interpretadas,
em neuropsicologia cognitiva, como evidncias da organizao modular do sistema mental (Ellis e Young, 1997; Shallice, 1988). Se, por
um lado, aps ocorrerem leses cerebrais, o
desempenho em um dado domnio do funcionamento mental se desagrega de forma que,
em alguns pacientes, certos processos so consistentemente preservados, enquanto outros
so comprometidos, e se, por outro lado, outros pacientes apresentam o padro inverso de
comprometimento, possvel argumentar que
o desempenho est sendo comprometido ou
preservado, de acordo com critrios que so
pertinentes ao desenho do sistema. A segregabilidade, ao menos parcial, observada no desempenho, interpretada como evidncia de
modularidade, e os processos mentais e seus
subcomponentes so interpretados em termos
de modelos simples e quantitativos de processamento de informao.

Diagnstico topogrfico
O segundo passo do diagnstico neuropsicolgico o diagnstico topogrfico. A localizao
lesional fundamental, porque reduz sobremaneira o campo de busca, orientando as etapas
subseqentes do processo (Neary, 1999). Por
exemplo, se um paciente apresenta alteraes
cognitivas e comportamentais em diversos domnios do funcionamento, e se essas alteraes
repercutem sobre sua ecologia, caracteriza-se
uma sndrome demencial. No entanto, como
existem centenas de causas diferentes para uma
sndrome demencial, faz-se necessria informao adicional que melhor direcione o processo de busca por uma causa. Se o paciente com
sndrome demencial apresenta um comprometimento maior das funes comportamentais relacionadas adaptao psicossocial, uma hiptese plausvel a de que possa se tratar de uma
demncia fronto-temporal. Isso contrasta com
outra situao clnica, em que predominam, por
exemplo, dificuldades relacionadas ao esquecimento, desorientao temporal e geogrfica,
s habilidades percepto-motoras nas atividades
da vida cotidiana com grande probabilidade de
que se trate de uma doena de Alzheimer. Essas
informaes so teis para precisar se os transtornos so predominantemente corticais (como
na doena de Alzheimer) ou predominantemente subcorticais (como na doena de Parkinson),
de localizao hemisfrica anterior (como na demncia fronto-temporal) ou posterior (como na
demncia semntica) etc.

128

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Do ponto de vista histrico, o diagnstico

topogrfico tem sido realizado de maneira
progressivamente mais focalizada em medicina (Porter, 2004). Hipcrates e Morgagni localizam as doenas em termos de rgos afetados.
Bichat ressaltou a importncia de descrever
as alteraes patolgicas macroscopicamente,
no nvel tecidual. A partir de Virchow, e, posteriormente, com a doutrina da patologia infecciosa de Koch e Pasteur, as leses passaram
a ser caracterizadas em termos de patologia
celular ou subcelular. A introduo do microscpio eletrnico e das tcnicas bioqumico-genticas, no sculo XX, permitiu a localizao
lesional em nveis cada vez mais microscpicos e moleculares.
Na maioria das vezes, o diagnstico de localizao virtual, isto , o neuropsiclogo localiza o dficit em um modelo cognitivo e, a seguir, correlaciona o dficit funcional com uma
localizao lesional estabelecida na literatura
ou na sua experincia clnica prvia. A localizao lesional in vivo somente possvel por
meio dos mtodos de neuroimagem funcional.
Por esse motivo, muito importante que o
neuropsiclogo disponha de um sistema nervoso conceitual (Hebb, 1955), ou seja, de um
modelo da estrutura antomo-funcional do crebro-mente que lhe permita formular o diagnstico de localizao. A seguir, descrevemos
um modelo de correlao estrutura-funo
baseado nas idias desenvolvidas por Pppel
(1993, 2004), que focaliza, principalmente, o
eixo vertical do diagnstico topogrfico. Esse
modelo pode se constituir em um referencial
extremamente til para o diagnstico de diversas condies neuropsicolgicas.

Funes materiais - O que?

Funes formais - como?

Um modelo cognitivo para o

diagnstico neuropsicolgico
De acordo com a teoria cognitiva, o crebro-mente humano pode ser analisado como
um sistema computacional (Pppel, 1993, veja
Quadro 1). Os processos perceptivos so comparveis entrada de informao no sistema, e
a ao externa (ou interna, mental) corresponde sada do sistema. As etapas entre a entrada
e a sada constituem a cognio propriamente
dita (codificao ou interpretao subjetiva/
emocional dos estmulos, armazenamento/
memria, raciocnio e tomada de deciso). A
analogia informacional permite aos neuropsiclogos identificar, delimitar, diagnosticar,
avaliar o impacto funcional e, eventualmente,
desenvolver estratgias de reabilitao para os
dficits cognitivos de pacientes neurolgicos.
As funes mentais podem ser classificadas em materiais e formais (Pppel, 1993). As
funes materiais referem-se aos contedos da
atividade mental (emoes, sentimentos, lembranas, intenes etc.) e so representadas
modularmente no crtex cerebral, podendo
ser segregadas em diferentes padres de habilidades deficitrias e preservadas aps leses focais. Cada domnio do funcionamento
mental, portanto, processado de forma relativamente autnoma por uma dada regio
cortical. No computador digital, as funes
materiais, dotadas de significado, correspondem aos endereos onde as informaes foram
armazenadas.
Para que os contedos mentais sejam acessados, h necessidade de uma logstica (Pppel,
1993, 2004). As funes formais envolvem pro-

Percepo de estmulos

Percepo

Processamento de estmulos

Associao
Aprendizagem
Memria

Avaliao de estmulos

Emoo
Motivao

Resposta aos estmulos

Ao
Reao

Ativao
Coordentao temporal

Simultnea
Sucessiva

Quadro 1. Taxonomia das funes mentais (Pppel, 1993).

Chart 1. Taxonomy of mental functions (Pppel, 1993).

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

129

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

cessos de organizao que tornam possveis as

funes materiais. Enquanto estas constituem
a semntica, aquelas podem ser comparadas
sintaxe do sistema. Uma primeira funo formal diz respeito ativao (veja tambm Hebb,
1955). Para que o sistema funcione, h necessidade de modulao do nvel de ativao, feito
pelos sistemas difusos de projeo, originados
do tronco cerebral e do prosencfalo basal, por
meio dos diversos conjuntos neuroqumicos
moduladores (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina etc.) (Mesulam, 2000).
A segunda funo formal consiste na organizao temporal das operaes realizadas no
sistema (Pppel, 1993, 2004). Em um computador digital, as funes formais constituem
a memria de acesso aleatrio ou memria
de trabalho, que estrutura periodicamente a
atividade e permite que os materiais armazenados sejam recuperados e organizados em
srie ou em paralelo. Esse aspecto temporal
da atividade mental pode ser denominado de
funo cronomtrica ou sincronizadora. Hebb
(1955) chamou ateno para o fato de que a atividade do sistema nervoso central intrnseca,
que pode ser influenciada, mas autnoma
em relao estimulao sensorial. A partir
de uma srie de estudos psicofsicos, Pppel
(1993, 2004) defende que a atividade mental
organizada de forma peridica, e que o marcapasso resulta da natureza oscilatria da atividade neuronal e da reverberao de informao em circuitos crtico-corticais. Os eventos
mentais resultam, portanto, da sincronizao
oscilatria dos fenmenos neuronais, os quais
so integrados automaticamente at um limite
superior de alguns poucos segundos, constituindo o chamado momento psicolgico dos
autores clssicos (James, 1989).
A hiptese formulada por Pppel (1993,
2004) a de que as leis de Weber e Fechner,
descrevendo regularidades entre os processos sensoriomotores e a experincia subjetiva, representam propriedades emergentes de
redes neurais com uma estrutura hierrquica
(crtico-subcortical), paralela e reentrante, decorrendo da natureza associativa do processamento neural. O momento psicolgico (presente subjetivo) construdo, portanto, a partir
de processos associativos que obedecem a leis
psicofsicas. A atividade mental caracteriza-se
por uma estrutura temporal cclica, sendo os
eventos neurais integrados associativamente
at um limite superior de capacidade representacional na memria de trabalho. Essa integrao depende de interaes reentrantes entre o

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

crtex e estruturas subcorticais, e seu perodo

corresponde durao das reverberaes crtico-subcorticais. A partir do momento em que
atingido um limite superior de capacidade de
armazenamento ou de extenso temporal na
memria de curto-prazo, fecha-se um ciclo de
atividade. Fechado o ciclo, todos os contedos
so integrados, revestem-se de um significado
holstico e constituem um momento perceptivo.
A atividade mental consciente consiste de uma
sucesso de tais momentos psicolgicos, e a relao entre esses diversos momentos psicolgicos de natureza conceitual, no obedecendo
s leis psicofsicas, mas s leis da lgica ou da
linguagem do pensamento (Haase et al., 1997).
A Figura 1 ilustra um modelo cognitivo
que pode ser til na compreenso dos dficits
neuropsicolgicos apresentados por diversos
tipos de pacientes. As funes materiais so representadas modularmente no crtex cerebral
e em ncleos subcorticais. As funes de ativao so implementadas pelo tronco cerebral e
prosencfalo basal; j as funes cronomtricas dependem de conexes entre reas corticais adjacentes, reas corticais mais distantes e
circuitos reentrantes crtico-corticais.

A correlao entre o funcional e o

estrutural
Para ser utilizado no ltimo passo do
diagnstico, a correlao estrutura-funo, o
modelo precisa ser melhor especificado anatomicamente (Figura 2). A circulao de informao entre reas corticais adjacentes permite
mecanismos cognitivos analticos, tais como a
linguagem. As conexes entre reas corticais
mais distantes, ou no-adjacentes, permitem
que o crebro funcione de forma holstica, incorporando elementos do contexto mais amplo, presente e passado, ao comportamento.
As conexes de curta distncia, entre reas
corticais adjacentes, predominam no hemisfrio esquerdo, enquanto as conexes de longa
distncia, entre reas no-adjacentes, so mais
abundantes no hemisfrio direito (Rourke,
1995).
No eixo ntero-posterior, as reas pr-frontais apresentam uma conectividade relativa
maior do que as outras reas cerebrais, conectando-se diretamente a todas as outras reas
cerebrais, exceto s reas corticais primrias
e s do hipotlamo (Mesulam, 2000). Dessa
forma, o crtex pr-frontal constitui o plo
executivo do sistema, cujo comprometimento resulta em sintomas psiquitricos (Mega e

130

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Figura 1. Modelo cognitivo do crebro-mente. A cognio corresponde aos processos de codificao, armazenamento e deciso, que se situam entre a entrada (percepo) e a sada (ao) do
sistema. As funes cognitivas materiais so aquelas dotadas de contedo e representadas modularmente no crtex cerebral e em estruturas subcorticais. As funes formais so representadas
pelos processos de ativao (tronco cerebral e prosencfalo basal) e de sincronizao da atividade
(conexes crtico-corticais e subcrtico-corticais).
Figure 1. Cognitive model of the brain-mind. Cognition corresponds to the processes of coding,
storage and decision making, which are situated between the input (perception) and output (action) poles of the system. Material cognitive functions are those characterized by content and
which are represented in modules on the cerebral cortex and subcortical structures. Formal functions are represented by the processes of activation (brainstem and basal prosencephalon) and
synchronization of activity (cortico-cortical and subcortico-cortical connections).
Cummings, 1994). Finalmente, a reverberao
de informao entre as diversas reas corticais
e estruturas subcorticais, tais como o tlamo,
estriado dorsal e ventral e a amgdala, faz com
que o sistema seja dotado de uma espcie de
memria de acesso aleatrio ou de trabalho,
que funciona como um relgio marca-passo
(Pppel, 1993).
As funes mentais materiais dependem
da integridade funcional de reas do crtex
cerebral, bem como de outras estruturas subcorticais, tais como o tlamo. As sndromes
neuropsicolgicas clssicas (afasia, agnosia,
apraxia etc.) so freqentes aps leses focais
corticais (leso A, na Figura 3) ou subcorticais
(leso B, na Figura 3), tais como aquelas observadas nas doenas crebro-vasculares. Tais
leses tambm podem ser observadas nas isquemias e nas hemorragias focais talmicas
e estriatais (Kalaria et al., 2004). Alm disso,
preciso dizer que o comprometimento multifocal dos ncleos cinzentos e da substncia
branca subcortical pode causar os quadros
da chamada demncia multi-infarto (Larner,
2008; Neary, 1999).

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

Em alguns quadros degenerativos, como

a doena de Alzheimer e a demncia frontotemporal, pode haver comprometimento simultneo dos mecanismos de ativao que
dependem de estruturas do tronco cerebral e
prosencfalo basal, bem como das funes materiais representadas no crtex, observando-se
apatia associada amnsia, apractoagnosia e
demncia (Figura 4). Os comprometimentos
corticais degenerativos anteriores relacionamse mais com alteraes da personalidade e das
funes de auto-regulao; os processos neuropatolgicos incidentes no plo hemisfrico
posterior repercutem, por sua vez, sob a forma de sintomas mais cognitivos (Larner, 2008;
Neary, 1999).
Em outras doenas degenerativas, como
o Parkinson, pode haver comprometimento simultneo das funes de ativao (apatia, abulia) e cronomtricas (bradipsiquismo)
(Gauntlett-Gilbert e Brown, 1998; Figura 5). Os
quadros neuropsicolgicos de comprometimento subcortical, que podem evoluir para as
chamadas demncias subcorticais, caracterizam-se principalmente por bradipsiquismo

131

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

e dificuldades com a memria de trabalho e

controle executivo sobre as operaes de memria. A hidrocefalia de presso compensada
representa uma das formas mais tpicas de
comprometimento subcortical, composta pela
trade de transtornos da marcha, mico e bradipsiquismo (Larner, 2008).

Os dficits neuropsicolgicos observados na

esclerose mltipla (EM) podem ser atribudos
interferncia com a conduo do impulso nervoso nos axnios afetados pelos processos inicialmente inflamatrios e posteriormente degenerativos observados na doena (Larner, 2008).
As formas mais comuns de comprometimento

Figura 2. Modelo simplificado de correlao estrutura-funo. O contedo do comportamento

e das vivncias psicolgicas depende da ativao de representaes corticais e subcorticais modulares, as quais se tornam possveis pelos processos de ativao a partir dos sistemas inespecficos de projeo do tronco cerebral e prosencfalo basal e pelas funes sincronizadoras dos
circuitos crtico-corticais e crtico-subcorticais reentrantes. Os mecanismos de anlise cognitiva
so implementados pelas conexes crtico-corticais de curta distncia. Os mecanismos holsticos
de integrao se baseiam nas conexes crtico-corticais de longa distncia. As reas hemisfricas
anteriores apresentam conectividade maior com as outras reas cerebrais, constituindo o plo
executivo do sistema. A reverberao da informao em circuitos crtico-subcorticais reentrantes implementa um relgio marca-passo que possibilita o armazenamento e processamento de
informao em uma memria de acesso aleatrio. Para sincronizar os contedos ou atividades
mentais, o processador e a memria de trabalho precisam funcionar muito velozmente, de modo
a permitir que a informao circule entre as diversas reas corticais e subcorticais a cada passo
computacional. Os contedos da vivncia psicolgica subjetiva, ou momento psicolgico, correspondem aos mdulos ou s funes materiais acessados durante um perodo de ativao do
relgio crtico-subcortical.
Figure 2. Simplified model of structural-functional correlations. The content of behavior and psychological experiences depends on the activation of cortical and subcortical modular representations, which is made possible by the activation function of the nonspecific projection systems
of the brainstem and basal prosencephalon and the synchronizing functions of cortico-cortical
and reentrant cortico-subcortical circuits. Mechanisms of cognitive analysis are implemented by
short-range cortico-cortical connections. Mechanisms of holistic integration are based on longrange cortico-cortical connections. Anterior hemispheric areas display heavier connectivity with
other brain areas, functioning as the executive center of the system. Reverberation of information
on reentrant cortico-subcortical circuits implements a pacemaker that enables the storage and
processing of information in a random-access memory. To synchronize the contents, or mental activities, the processor and the working memory must work very fast, so that the information can
circulate among the various cortical and subcortical areas at each computational step. Contents of
the subjective psychological experience correspond to the modules or material functions accessed
during a period of activation of the cortical-subcortical clock.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

132

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Figura 3. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas leses focais/circunscritas. As leses

tpicas dos acidentes crebro-vasculares causam destruio de reas por vezes extensas, porm
delimitadas, tanto em estruturas corticais e justacorticais (leso A) quanto subcorticais (leso B).
As leses focais repercutem neuropsicologicamente sob a forma das sndromes clssicas de afasia, agnosia, apraxia, heminegligncia etc. J os acidentes vasculares mltiplos se associam com
a demncia multi-infarto.
Figure 3. Model for the structure-function correlations in focal/circumscribed lesions. The typical
lesions caused by stroke often destroy large, albeit circumscribed, areas in cortical and juxtacortical structures (injury A) as well as in subcortical ones (injury B). Focal lesions are neuropsychologically expressed in the form of the classic syndromes of aphasia, agnosia, apraxia, heminegligence, among others. Multiple cerebro-vascular accidents, on the other hand, are associated with
multi-infarct dementia.

Figura 4. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas doenas degenerativas difusas como a
doena de Alzheimer. O comprometimento do ncleo basal de Meynert se associa a dficits nas
funes de ativao (apatia, abulia), enquanto o comprometimento cortical causa as sndromes
neuropsicolgicas clssicas (amnsia, afasia, apraxia etc.). As leses anteriores se associam a dficits comportamentais; e as leses posteriores, com alteraes cognitivas.
Figure 4. Model for structure-function correlations in diffuse degenerative diseases such as Alzheimers. Damage to the basal nucleus of Meynert is associated with deficits in the functions of
activation (apathy, abulia) while cortical lesions cause the traditional neuropsychological syndromes (amnesia, aphasia, apraxia etc.). Anterior lesions are associated with behavioral deficits
and posterior lesions with cognitive alterations.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

133

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

cognitivo na EM so causadas pela leso das

fibras de conexo crtico-cortical e dos circuitos reentrantes crtico-subcorticais (veja as leses a, na Figura 6, representadas por estrelas).
Essas leses causam mltiplas desconexes
entre diversas reas ou mdulos corticais, que
dificultam o acesso e a integrao de diferentes contedos mentais armazenados e tornam
lentas as operaes da memria de trabalho
(Calabrese, 2006; Gainotti, 2006). Um exemplo
de desconexo funcional a leso do fascculo
arqueado esquerdo no hemisfrio esquerdo, a
qual foi implicada na origem dos sintomas depressivos (Pujol et al., 1997). A ocorrncia mais
rara de sndromes neuropsicolgicas focais, tais
como afasia, explicada pela leso das fibras de
conexo crtico-cortical de curta distncia, ou
fibras arqueadas (Miki et al., 1998; veja a leso b
na Figura 6, representada pelo quadrado).
A lentificao do processamento de informao o mecanismo mediador dos dficits
cognitivos observados na EM (Demaree et al.,
1999). A lentificao mental reduz a eficincia
na codificao e no resgate de informao, prejudicando a aprendizagem e o desempenho do
paciente em situaes nas quais o desempenho
ocorra sob presso de tempo ou de emoes
(Haase et al., 2004). Um quadro semelhante,
porm atenuado, observado em relao ao
envelhecimento cerebral (Gunning-Dixon e
Raz, 2000). Exames de ressonncia magntica
estrutural em indivduos idosos freqente-

mente mostram pequenas leses hiperintensas

dispersas pela substncia branca hemisfrica.
O acmulo de tais leses est associado aos
dficits cognitivos observados no idoso normal, tais como lentificao no processamento
de informao e dficits no resgate lexical. Em
situaes patolgicas, as leses multifocais da
substncia branca ultrapassam um determinado limiar lesional e manifestam-se sob a forma
de doena de Binswanger ou demncia aterosclertica (Kalaria et al., 2004).
A encefalopatia associada sndrome da
imunodeficincia adquirida (AIDS) outra
doena que se presta descrio pelo modelo
proposto de correlao estrutura-funo (Hardy e Hinkin, 2002; Manji e Miller, 2004; McArthur et al., 2005). Nas fases iniciais da neuroaids, o comprometimento predominantemente
subcortical, mas, diferentemente do que observado na EM, ocorrem agravos simultneos
substncia branca e aos ncleos cinzentos
(Figura 7a). A natureza progressiva da doena
leva ao comprometimento ulterior do crtex
cerebral e instalao de uma sndrome demencial (Figura 7b).

Concluses
Os testes neuropsicolgicos so extremamente importantes. melhor dispor de testes
neuropsicolgicos validados do que ressentirse da sua falta. No entanto, esses instrumentos

Figura 5. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas doenas degenerativas da substncia cinzenta subcortical tais como a doena de Parkinson. O comprometimento da inervao dopaminrgica prejudica essencialmente as funes ativacionais e cronomtricas, expressando-se como dficits
motivacionais, lentificao no processamento de informao e dficits na memria de trabalho.
Figure 5. Model for the structure-function correlations in degenerative diseases of subcortical
grey matter such as Parkinsons disease. Lesions of dopaminergic innervation mainly affect the
activation and chronometric functions, expressing themselves as motivational deficits, slower information processing and deficits in working memory.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

134

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

Figura 6. Modelo para as correlaes estrutura-funo nas leses multifocais/disseminadas da substncia branca. Na esclerose mltipla, o processo inflamatrio e degenerativo das fibras crtico-corticais de longa distncia e circuitos crtico-subcorticais (leses a, representadas pelas estrelas) causa
mltiplas desconexes funcionais, expressando-se como dficits na memria, funo executiva e
lentificao do processamento informacional. Os dficits somente se expressam clinicamente aps
um determinado limiar ou capacidade de reserva ser ultrapassado. Leses justacorticais podem
causar dficits neuropsicolgicos focais, tais como afasia (leso b, representada pelo quadrado).
Figure 6. Model for the structure-function correlations in multifocal/disseminated damage to white
matter. In multiple sclerosis, the degenerative inflammatory process of long-distance cortico-cortical fibres and cortico-subcortical circuits (lesion a, represented by stars) causes multiple functional
disconnections, expressing itself as deficits in memory, executive function and slower information
processing. Deficits are clinically expressed only after a certain threshold or reserve capacity is exceeded. Juxtacortical lesions can cause focal neuropsychological deficits, such as aphasia (lesion b,
represented by the square).

Figura 7. Modelo para as correlaes estrutura-funo na encefalopatia aidtica. (a) Nas fases
iniciais o comprometimento se restringe substncia branca e aos ncleos cinzentos subcorticais,
expressando-se pela lentificao do processamento de informao e por dficits na memria de
trabalho e nas funes executivas (funes ativacionais e cronomtricas). (b) Com a evoluo da
doena e a instalao de um quadro demencial, surgem os sintomas neuropsicolgicos clssicos
associados s funes modulares.
Figure 7. Model for the structure-function correlations in aidetic encephalopathy. (a) In early stages
damage is limited mainly to white matter and gray subcortical nuclei, expressing itself through
slower processing of information and deficits in working memory and executive functions (activational and chronometric functions). (b) With the evolution of the disease and the inception of a
demential state, classic symptoms associated with neuropsychological modular functions appear.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

135

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

no so suficientes para garantir a validade do

diagnstico neuropsicolgico, o qual um processo inferencial que se assenta em um trip
constitudo pela epidemiologia clnica neuropsiquitrica, psicometria e correlaes antomoclnicas. Para que a avaliao neuropsicolgica
no se reduza a um procedimento mecnico de
aplicao de testes, levantamento de escores e
comparao com normas populacionais validadas, e se transforme em um processo de teste de hipteses, h necessidade de se empregar
um modelo de correlao estrutura-funo, ou
seja, um sistema nervoso conceitual. O enfoque nomottico tradicional de avaliao neuropsicolgica precisa ser complementado por
uma abordagem idiogrfica, na qual hipteses
so geradas e testadas a partir dos dados clnicos, e os resultados so interpretados luz
de um modelo de correlao estrutura-funo.
Os modelos cognitivos de processamento de
informao permitem uma operacionalizao
mais precisa e quantitativa dos sintomas e
sinais decorrentes de leses cerebrais, constituindo o elo mediador entre as queixas subjetivas do paciente e da famlia, os transtornos
comportamentais objetivamente observveis
e a base antomo-funcional perturbada pelos
processos patolgicos.
Funcionalmente, o modelo cognitivo prope uma analogia da mente-crebro humana
com um computador digital. Os mecanismos
perceptivos representam as operaes de input
e as aes internas ou externas, as operaes
de output. A cognio constitui-se de tudo o
que ocorre entre o input e o output.
Do ponto de vista estrutural, as funes
mentais podem ser classificadas em materiais
e formais. As funes materiais so representadas modularmente no crtex cerebral e nos ncleos cinzentos subcorticais. Um exemplo tpico de comprometimento das funes materiais
so as sndromes neuropsicolgicas clssicas,
decorrentes de leses focais corticais ou subcorticais. As funes formais, por outro lado,
so representadas pelos processos de ativao,
implementados pelas estruturas do tronco
cerebral e do prosencfalo basal, bem como
pelas funes cronomtricas, as quais dizem
respeito organizao temporal do comportamento e so implementadas pelos circuitos
reentrantes entre reas corticais espacialmente segregadas e alas reverberantes crticosubcorticais. A perturbao das funes de
ativao se exprime por sintomas de apatia ou
hiperexcitabilidade. J a disfuno das operaes cronomtricas interfere nas operaes da

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

memria de trabalho, a qual definida pelos

contedos modulares ativados no perodo de
tempo, correspondente a um ciclo de atividade reeentrante crtico-subcortical.
O modelo cognitivo-neuropsicolgico de
correlao estrutura-funo permite realizar
apenas localizaes lesionais virtuais e muito
grosseiras, em termos de um sistema de coordenadas espaciais envolvendo trs eixos. No
eixo ltero-lateral, as funes analticas do hemisfrio esquerdo so explicadas pela sua conectividade eminentemente local, enquanto as
funes holsticas do hemisfrio direito so atribuveis ao seu padro mais global de conectividade. No eixo ntero-posterior, as diferenas
entre as funes das reas posteriores, constituindo o plo perceptivo/representacional, e as
reas anteriores, que formam o plo executivo/
accional, so explicadas em termos da maior conectividade das reas pr-frontais, as quais se
ligam em paralelo a uma srie de alas neurais
mais bsicas, organizadas hierarquicamente em
nveis sucessivos de integrao sensrio-motora. O aumento sucessivo do nmero de passos
sinpticos entre os inputs e os outputs nos diversos nveis hierrquicos origina as formas de
processamento de informao correspondentes
cognio (Mesulam, 2000). Finalmente, no
eixo vertical, so estabelecidas duas distines:
as que ocorrem entre os processos patolgicos
que afetam predominantemente as estruturas corticais ou subcorticais e as que acontecem entre afeces dos sistemas lmbicos prfrontais de origem dorsal ou ventral. A nfase
que o modelo atribui aos comprometimentos
das funes formais no eixo vertical contribui
para o esclarecimento dos dficits relativamente pouco especficos nos processos patolgicos
degenerativos ou multifocais subcorticais, tais
como a doena de Parkinson ou a EM.
O modelo reconhecidamente uma simplificao didtica e tambm apresenta algumas
limitaes, inerentes prpria neuropsicologia. Na prtica clnica, o modelo viabiliza uma
localizao meramente virtual. Sua acurcia
baixa, correspondendo a cerca de 70% no caso
das afasias (Willmes e Poeck, 1993). Ainda assim, o melhor que os mtodos atualmente
disponveis conseguem realizar.
At meados da dcada de 1970, a medicina no dispunha de tcnicas no-invasivas de
diagnstico por neuroimagem. A neuropsicologia se desenvolveu na segunda metade do
sculo XIX e na primeira metade do sculo
XX, em funo das necessidades diagnsticas
experimentadas pelos neuropsiquiatras da

136

Vitor Haase, Pedro Chagas, Daniel Gonzaga, Fernanda da Mata, Jlia Beatriz Silva, Lucas Go, Fernanda Ferreira

poca. A participao dos psiclogos e o uso

de testes psicolgicos difundiu-se a partir da
dcada de 1930. As tcnicas de neuroimagem
esto se aperfeioando e comeando a buscar
sua aplicao na prtica clnica. O raciocnio
neuropsicolgico modificou-se e permanece
indispensvel naqueles casos em que os exames de neuroimagem no evidenciam leses
macroscpicas, tais como as doenas genticometablicas ou as sndromes neurogenticas.
O perfil de desempenho cognitivo de pacientes com uma srie de sndromes genticas est
fornecendo pistas aos pesquisadores sobre
como procurar alteraes mais sutis do tecido
cerebral, em nvel metablico, por exemplo
(Menon et al., 2004). A tractografia est ajudando a elucidar o papel da substncia branca e
das sndromes de desconexo nos processos
patolgicos neuropsicologicamente relevantes
(Catani e Ffytche, 2005), e as tcnicas de impresso digital cortical esto permitindo mapear o perfil individualizado de distribuio
de receptores para neurotransmissores no crtex cerebral (Zilles et al., 2004). de se prever
que esses avanos refinem o mtodo de correlao estrutura-funo, tornando-o cada vez
mais vlido e preciso.

Agradecimentos
Agradecemos s entidades financiadoras
de pesquisa que apoiaram os diversos projetos nos quais o presente artigo baseado:
FAPEMIG (Programa de Pesquisador Mineiro para VGH), CNPq e CAPES (Programa
Probral).

Referncias
BARRAQUER-BORDAS, L. 1976. Neurologia fundamental. 3 ed., Barcelona, Toray, 1144 p.
BENEDET, M.J. 2002. Neuropsicologia cognitiva: aplicaciones a la clnica y a la investigacin. Fundamento terico y metodolgico de la neuropsicologia cognitiva. Madr, Instituto de Migraciones y Servicios
Sociales (IMSERSO), 601 p.
BENSON, D.F. ; BLUMER, D. 1977. Aspectos psiquitricos das doenas neurolgicas. Rio de Janeiro,
Manole, 312 p.
CALABRESE, P. 2006. Neuropsychology of multiple sclerosis. An overview. Journal of Neurology,
253(Supl. 1):I/10-I/15.
CAPLAN, D. 1987. Neurolinguistics and linguistic
aphasiology. Cambridge, Cambridge University
Press, 512 p.
CATANI, M.; FFYTCHE, D.H. 2005. The rises
and falls of disconnection syndromes. Brain,
128:2224-2239.

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. 2003.

Resoluo CFP N. 002/2003. Define e regulamenta o uso, a elaborao e a comercializao
de testes psicolgicos e revoga a Resoluo CFP
n 025/2001. Disponvel em http://www.pol.org.
br/legislacao/pdf/resolucao2003_2.pdf, acessado em 17/07/2008.
CORKIN, S. 2002. Whats new with the amnesic patient H.M.? Nature Reviews Neuroscience, 3:153160.
COSLETT, H.B. 2003. Acquired dyslexia. In: K.M.
HEILMAN; E. VALENSTEIN (eds.), Clinical
neuropsychology. 4 ed., New York, Oxford University Press, p. 108-125.
DEMAREE, H.A.; DELUCA, J.; GAUDINO, E.A. ;
DIAMOND, B.J. 1999. Speed of information processing as a key deficit in multiple sclerosis: implications for rehabilitation. Journal of Neurology,
Neurosurgery, and Psychiatry, 67:661-663.
ELLIS, A.W.; YOUNG, A.W. 1997. Human cognitive
neuropsychology: a textbook with readings. Hove,
Psychology Press, 695 p.
GAINOTTI, G. 2006. Measures of cognitive and
emotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. Journal of
the Neurological Sciences, 245:15-20.
GAUNTLETT-GILBERT, J.; BROWN, V.J. 1998. Reaction time deficits and Parkinsons disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 22:865-881.
GUNNING-DIXON, F.M.; RAZ, N. 2000. The cognitive
correlates of white matter abnormalities in normal
aging: a quantitative review. Neuropsychology,
14:224-232.
HAASE, V.G.; DINIZ, L.F.M.; DA CRUZ, M.F. 1997.
A estrutura temporal da conscincia. Psicologia
USP, 8:227-250.
HAASE, V.G.; LIMA, E. de P.; LACERDA, S.S.; LANA-PEIXOTO, M.A. 2004. Desenvolvimento da
verso brasileira da Multiple Sclerosis Functional Composite Measure (MSFC-BCTRIMS). Arquivos de Neuropsiquiatria, 62(2A):363-370.
HARDY, D.J.; HINKIN, C.H. 2002. Reaction time
slowing in adults with HIV: results of a metaanalysis using Brinley plots. Brain and Cognition,
50:25-34.
HEBB, D.O. 1955. Drives and the CNS (Conceptual
Nervous System). Psychological Review, 62:243-254.
HUBER, H.P. 1973. Psychometrische Einzelfalldiagnostik. Weinheim, Beltz, 274 p.
KALARIA, R.N.; KENNY, R.A.; BALLARD, C.G.;
PERRY, R.; INCE, P.; POLVIKOSKI, T. 2004. Towards defining the neuropathological substrates
of vascular dementia. Journal of the Neurological
Sciences, 226:75-80.
KAZDIN, A.E. 1994. Behavior modification in applied
settings. Pacific Grove, Brooks/Cole, 528 p.
KAZDIN, A.E. 1996. Metodi di ricerca in psicologia clinica. Bologna, Il Mulino, 576 p.
JAMES, W. 1989. Princpios de psicologia. Mxico,
Fondo de Cultura Econmica, 1106 p.
LARNER, A.J. 2008. Neuropsychological neurology.
The neurocognitive impairments of neurological disorders. Cambridge, Cambridge Univeristy Press,
248 p.

137

Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico

LURIA, A.R. 1977. Las funciones corticales superiores

del hombre. Havana, Orbe, 691 p.
MANJI, H.; MILLER, R. 2004. The neurology of HIV
infection. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry, 75(Supl. I):i29-i35.
MCARTHUR, J.C.; BREW, B.J.; NATH, A. 2005.
Neurological complications of HIV infection.
Lancet Neurology, 4:543-555.
MCCARTHY, R.A.; WARRINGTON, E.K. 1994. Disorders of semantic memory. Philosophical Transactions of the Royal Society of London: Biological
Sciences, 346:89-96.
MEGA, M.S.; CUMMINGS J.L. 1994. Frontal-subcortical circuits and neuropsychiatric disorders.
Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 6:358-370.
MENON, V.; LEROUX, J.; WHITE, C.D.; REISS,
A.L. 2004. Frontostriatal deficits in fragile X syndrome: Relation to FMR1 gene expression. Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America, 101:3615-3620.
MESULAM, M.M. 2000. Principles of behavioral
neuroanatomy: Large-scale networks, association cortex, frontal syndromes, the limbic system, and hemispheric specializations. In: M.M.
MESULAM (ed.), Principle of cognitive neurology.
2a ed., New York, Oxford University Press, p.
1-120.
MIKI, Y.; GROSSMAN, R.I.; UDUPA, J.K.; WEI, L.;
KOLSON, D.L; MANNON, L.J.; GROSSMAN,
M. 1998. Isolated U-fiber involvement in MS:
preliminary observations. Neurology, 50(5):13011306.
MILBERG, W.P.; HEBBEN, N.; KAPLAN, E. 1996.
The Boston process approach to neuropsychological assessment. In: I. GRANT; K.M. ADAMS
(eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. 2 ed., New York, Oxford University Press, p. 58-80.
NEARY, D. 1999. Classification of the dementias.
Reviews in Clinical Gerontology, 9:55-64.
PASQUALI, L. 1997. Psicometria: teoria e aplicaes.
Braslia, Editora da UnB, 289 p.
PPPEL, E. 1993. Taxonomy of subjective phenomena: a neuropsychological basis of functional assessment of ischemic or traumatic brain lesions.
Acta Neurochirurgica, 57:123-129.
PPPEL, E. 2004. Lost in time: a historical frame,
elementary processing units and the 3-second
window. Acta Neurobilogiae Experimentalis,
64:295-301.
PORTER, R. 2004. Das tripas corao: uma breve histria da medicina. Rio de Janeiro, Record, 236 p.
PUJOL, J.; BELLO, J.; DEUS, J.; MARTI-VILALTA,
J.L.; CAPDELILA, A. 1997. Lesions in the left
arcuate fasciculus region and depressive symptoms in multiple sclerosis. Neurology, 49:11051110.
RA-NETO, A. 1998. Raciocnio clnico o processo
de deciso diagnstica e teraputica. Revista da
Associao Mdica Brasileira, 44:301-311.
REITAN, R.M.; WOLFSON, D. 1996. Theoretical,
methodological, and validational bases of the
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Bat-

Contextos Clnicos, vol. 1, n. 2, julho-dezembro 2008

tery. In: I. GRANT; K.M. ADAMS (eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders. 2 ed., New York, Oxford University Press,
p. 3-42.
ROURKE, B.P. 1995. Introduction: The NLD syndrome and the white matter model. In: B.P.
ROURKE (eds.), Syndrome of nonverbal learning
disabilities. Neurodevelopmental manifestations.
New York, Guilford, p. 1-26.
SHALLICE, T. 1988. From neuropsychology to mental
structure. Cambridge, Cambridge University
Press, 462 p.
TRANEL, D. 1996. The Iowa-Benton school of neuropsychological assessment. In: I. GRANT; K.M.
ADAMS (eds.), Neuropsychological assessment
of neuropsychiatric disorders. 2 ed., New York,
Oxford University Press, p. 81-101.
WARRINGTON, E.K.; SHALLICE, T. 1969. The
selective impairment of auditory verbal shortterm memory. Brain, 92:885-896.
WILLMES K.; POECK K. 1993. To what extent can
aphasic syndromes be localized? Brain, 116:15271540.
ZILLES, K.; PALOMERO-GALLAGHER, N.; SCHLEICHER, A. 2004. Transmitter receptors and
functional anatomy of the cerebral cortex. Journal of Anatomy, 205:417-432.
Submetido em: 25/08/2008
Aceito em: 30/10/2008

138