Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa

Centro de Vigilncia Epidemiolgica
Prof. Alexandre Vranjac

TREINAMENTO BSICO DE VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA
MDULO ESPECFICO

TBVE

Tuberculose

Centro de Vigilncia Epidemiolgica

Prof. Alexandre Vranjac
Dr. JOS CSSIO DE MORAES
Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa
Dr. LUIZ JACINTHO DA SILVA
Secretaria de Estado da Sade
Dr. JOS DA SILVA GUEDES
Governo do Estado de So Paulo
Dr. MRIO COVAS

Coordenao
Centro de Vigilncia Epidemiolgica
Prof. Alexandre Vranjac
Diviso de Desenvolvimento em Mtodos de Pesquisa
e Capacitao em Epidemiologia

So Paulo, 1999
2

TREINAMENTO BSICO DE VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA
MDULO ESPECFICO

TUBERCULOSE
Autores:
Laedi Alves Rodrigues dos Santos
Vera Maria Neder Galesi
Colaboradoras:
Ins Kazumi Koizume
Miriam Vontobel
Zelita Lelis Moraes Barbosa
Maria Josefa Penon Rujula Gonalves
Prof Dr Margarida Maria Mattos Brito de Almeida

Reviso
Liana Soares

Editorao e Projeto Grfico

Nelson Francisco Brando

Ilustraes
Avelino Guedes

Grfica
DE PAULA PRINT Artes Grficas Ltda
Apoio Financeiro:
Fundao Nacional de Sade
Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria
Programa Nacional de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS
Secretaria de Projetos Especiais de Sade
Ministrio da Sade

Introduo
Este caderno foi elaborado para desenvolver o treinamento bsico em vigilncia
e controle da tuberculose. Divide-se em nove blocos. Cada um deles tem trs partes:
Uma situao concreta;
Questes para discusso;
Fundamentao terica / comentrios.
Sugere-se que, a partir da situao apresentada, sejam colocadas as questes
para discusso. Aps verificar as opinies do grupo, pode-se passar leitura da
fundamentao terica. Assim, o grupo ter um referencial para balizar as respostas
e chegar a um consenso. Em algumas questes, interessante ter mo outros
materiais para consulta, em especial os manuais de normas e recomendaes j
disponveis no Programa de Controle da Tuberculose. Uma lista de referncias
teis pode ser encontrada ao fim deste volume.

ndice
Blocos:
1. Cadeia do processo infeccioso - a transmisso ........................... pg.
2. Histria natural da doena, quadro clnico e diagnstico. ............. pg.
3. Tratamento ................................................................................ pg.
4. Preveno - vacinao BCG, quimioprofilaxia.
Controle de comunicantes ......................................................... pg.
5. Co-infeco tuberculose/HIV ..................................................... pg.
6. Organizao de servio ambulatorial .......................................... pg.
7. Sistema de informao ............................................................... pg.
8. Vigilncia e controle da tuberculose em instituies ..................... pg.
9. Indicadores epidemiolgicos e operacionais.Planejamento .......... pg.

Bloco 1

H quase 2 meses, Joo no se sente bem. Ele, que pedreiro, j nem consegue
trabalhar. No seu barraco, onde mora com a mulher e quatro filhos, as crianas
brincam de ps no cho. A esposa, Sebastiana, trabalha como faxineira em casas
de famlia. Joo arruma um trabalho hoje, outro amanh, bicos que servem somente
para no morrer de fome. Ainda mais agora, que ele anda to cansado, com esta
gripe que no passa... Joo resolve ir ao Posto de Sade.

Auxiliar - O prximo!
Joo -

Eu queria saber se d para passar no mdico hoje, porque estou com uma
tosse h quase 40 dias.

Auxiliar - Impossvel. Consulta marcada s para daqui a um ms.

Joo -

Mas esta tosse...

Auxiliar - Ento, se j est com ela h 40 dias, sinal de que no to urgente e pode
esperar uma consulta marcada. Se no quiser, tem que procurar o Pronto
Socorro.
No Pronto Socorro, o mdico atendeu Joo e prescreveu um xarope, aspirina e
amoxicilina.

Bloco 1

Comente a atitude da auxiliar e do mdico. comum as pessoas

no pensarem na suspeita de tuberculose ao atenderem algum com
tosse persistente. Mas este exatamente o ponto mais importante
para se conseguir diagnosticar logo esta doena. Discuta o porque,
levando em conta as seguintes questes:
Quais podem ser as consequncias da demora em se fazer o diagnstico e iniciar tratamento, em nvel individual? E para a coletividade?
De que depende essa demora - a responsabilidade compete ao paciente (que custa a procurar assistncia mdica) ou ao sistema de sade?
Que recursos as pessoas de sua rea de atuao costumam procurar quando adoecem?
Para melhor esclarecer a importncia dos doentes bacilferos,
explique como a tuberculose se transmite, o que doente bacilfero
e qual a importncia do doente bacilfero como fonte de infeco
tuberculosa. Se Joo tiver tuberculose bacilfera, sua esposa poder contagiar as pessoas na casa onde ela trabalha?
Na estria acima, Joo vive em precrias condies de vida. Quais
as caractersticas dos doentes de TB e como eles vivem, em sua
rea de atuao? Entre os fatores referentes ao nvel de vida, quais
os que voc acha que favorecem o contgio da tuberculose? Por
que?
At quando se espera que Joo seja uma fonte de infeco? Qual
o perodo de transmissibilidade da tuberculose?
7

Bloco 1 Cadeia do processo infeccioso. A transmisso.

A auxiliar e o mdico, provavelmente, no esto alertas para a importncia de se
diagnosticar os casos de tuberculose o mais cedo possvel. Este um dos motivos
que contribuem para a disseminao da doena. Para entender o porque, preciso
lembrar:
! Agente etiolgico
A tuberculose uma doena infecciosa, cujo agente etiolgico o
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. So bactrias em forma de pequenos bastes, de multiplicao lenta - cada diviso ocorre em
cerca de 16 a 20 horas, aerbica estrita, que infecta preferencialmente a
espcie humana, embora outros mamferos possam ocasionalmente ser
tambm atingidos. Mais raramente, tambm o M.bovis, o M.africanum
e o M.microtii causam tuberculose, mas no sero abordados nesta oportunidade.
! A transmisso. Fonte de infeco. O bacilfero.
O bacilo eliminado pelas gotculas da tosse, fala ou espirro do doente de
tuberculose pulmonar e penetra no organismo pela via respiratria. Cada
vez que o doente tosse, so formadas cerca de 3000 gotculas. As maiores no oferecem perigo porque no conseguem atingir a parte mais profunda dos pulmes (os alvolos), sendo eliminadas pelo reflexo da tosse
quando encostam na rvore respiratria. Caso elas caiam no cho ou nos
objetos, como pratos ou copos, os bacilos podero ser no mximo ingeridos pelo indivduo sadio, mas dificilmente conseguem vencer as barreiras do sistema digestivo humano. J as gotculas menores - cerca de 2 a 5
micra de dimetro - contendo no seu interior o bacilo de Koch, tm maior
chance de chegar aos alvolos pulmonares, uma regio onde no possvel expuls-las. L chegando, o bacilo encontra condies propcias para
se instalar e multiplicar. Nesse caso, dizemos que o organismo foi infectado.
A principal fonte de infeco o doente bacilfero, isto , aquele que
elimina tantos bacilos no escarro (mais de 5 mil bacilos por ml) que estes
podem ser visualizados num exame simples ao microscpio - a
baciloscopia. Da a importncia de que os profissionais de sade estejam
alertas para detectar estes casos o mais precocemente possvel. O doente
com tuberculose pulmonar no bacilfera, isto , cuja baciloscopia de escarro negativa, tem chance quase nula de contagiar outras pessoas. Crianas pequenas, mesmo tendo tuberculose pulmonar, no so fontes importantes de infeco, devido s caractersticas das leses da tuberculose
infantil (quase sempre leses fechadas, que no se abrem para a rvore
bronquica - portanto no eliminam bacilos). Quem tem tuberculose em

outros rgos dificilmente transmite a doena, porque no elimina bacilos

de Koch pela via respiratria.
! Conceito de sintomtico respiratrio como triagem para procura de casos.
Como os doentes que transmitem a tuberculose so aqueles que apresentam a doena no pulmo e eliminam grande quantidade de bacilos no
escarro, a ateno dos profissionais de sade deve se concentrar em detectar a tuberculose entre as pessoas que tm tosse persistente. preciso
estar alerta para providenciar o exame de escarro para todos os indivduos que tm tosse h 3 semanas ou mais (chamados sintomticos respiratrios).
pelo exame de escarro que se comprova se o indivduo tem tuberculose
no pulmo e se ele pode transmitir a doena aos outros.
! Perodo de transmissibilidade
Depois dos primeiros quinze dias de tratamento, desde que o doente esteja
tomando os medicamentos adequadamente, os bacilos diminuem muito
em quantidade e atividade, levando o risco de contgio praticamente a
zero. Portanto, o perodo de transmissibilidade vai do momento em que o
doente comea a ter tosse eliminando bacilos at cerca de 15 dias aps a
instituio de tratamento efetivo.
! Fatores relacionados ao contgio - condies de vida e acesso aos servios de
sade.
A tuberculose est muito associada s ms condies de vida. Do ponto
de vista do contgio, preciso lembrar que a aglomerao de pessoas
compartilhando o mesmo cmodo, muitas vezes sem ventilao nem luz
do sol, faz com que a oportunidade de inalao de gotculas contaminadas seja maior. Uma boa ventilao dilui a quantidade de gotculas no ar.
Sob luz solar, o bacilo morre em poucos minutos, mas em condies propcias pode sobreviver por muitas horas ou at mais. A precariedade da
assistncia mdica retarda o diagnstico e aumenta o perodo de
contagiosidade. O risco de infeco depende, ento, da oportunidade de
inalar o bacilo: concentrao de partculas infectantes no ar e tempo em
que a pessoa respira no ambiente contaminado.

Bloco 2

Joo continuava a ter tosse e cada dia estava pior. Voltou ao Pronto Socorro. O mdico
que atendeu pediu uma radiografia de trax e, ao v-la, uma baciloscopia de escarro. O
resultado foi positivo trs cruzes (+ + +). Ento informou a Joo que ele estava com
tuberculose.
Joo -

Dr., mas o que tuberculose? contagiosa? Como eu peguei essa doena, se

eu no conheo ningum que esteja com tuberculose? Eu quase no tenho
febre - tuberculose no d sempre febre alta? Tem certeza de que isso, no
precisa fazer mais exames para confirmar?

Mdico - O sr. est com tuberculose mesmo. Vou fazer uma guia de encaminhamento
Unidade Bsica de Sade; l eles vo dar todos os esclarecimentos necessrios
e tambm o tratamento.

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Bloco 2 - Histria natural, quadro clnico e diagnstico

O espanto de Joo no surpreende. A tuberculose ainda

bastante desconhecida e intimida muitas pessoas, at porque
h um tabu a seu respeito. O que tuberculose? verdade que
a tuberculose est voltando, ou est aumentando?
Resuma a histria natural desta doena, desde a infeco at o
adoecimento.. Que porcentagem das pessoas infectadas
evoluem para tuberculose-doena? Isso depende do estado
imunolgico do indivduo?
O que tuberculose primria?
Descreva o processo pelo qual os bacilos so bloqueados e
permanecem persistentes. No adoecimento ps-primrio, qual
a diferena entre adoecimento por reativao e por reinfeco?
Como se desenvolve a doena?
Joo, talvez sem acreditar no diagnstico, perguntou se
tuberculose sempre causa febre. Quais so os sinais e sintomas
da tuberculose? Qual a forma clnica mais frequente?
suspeita de tuberculose, o mdico pediu uma radiografia de
trax e depois uma baciloscopia. Discuta os exames para o
diagnstico e a importncia da confirmao bacteriolgica do
caso. Qual a utilidade do exame de Raios X de trax?
Na sua opinio, seria til ou no realizar um teste tuberculnico
no caso de Joo?
Quantas baciloscopias de escarro devem ser solicitadas quando
h suspeita de TB pulmonar, e quais so as recomendaes
para colheita?
Elabore uma lista de situaes em que se deve realizar cultura.
Quando necessrio pedir tipificao e teste de sensibilidade?

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! Infeco, imunidade celular e hipersensibilidade

Tendo ocorrido a infeco, depois de 2 a 3 semanas de crescimento livre
dos bacilos, o organismo comea a reconhecer o agressor, estabelecendo-se a reao de imunidade celular e hipersensibilidade. Os linfcitos T
aprendem a reconhecer o bacilo e comandam a ativao dos macrfagos.
O aglomerado de linfcitos, macrfagos e clulas epiteliides, na tentativa
de bloqueio, forma o ndulo granulomatoso, em geral com uma rea de
necrose central, o caseum. Nesta fase, alguns bacilos escapam por via
linftica e atingem os gnglios do mediastino (formando o complexo primrio) e se disseminam por via linftica ou pelo sangue, atingindo outros
rgos do organismo.
Se a reao imunolgica suficiente para bloquear a multiplicao dos
bacilos, o indivduo no adoece, o que ocorre na maioria dos casos. A
partir de ento este indivduo tem o conhecimento imunolgico do bacilo,
ou seja, seus linfcitos de memria tm a capacidade de reagir mais prontamente a novas infeces tuberculosas. Quase sempre, alguns bacilos
permanecem vivos no organismo, embora bloqueados e em estado de
dormncia.
! Tuberculose primria. Tuberculose ps-primria - reativao (endgena) e reinfeco. Perodo de incubao.
Por vezes, o organismo no consegue deter a multiplicao dos bacilos,
adoecendo ento no prazo de alguns meses, at 2 anos - a chamada
tuberculose primria. Usualmente esta forma de tuberculose no
bacilfera, tendo predominantemente aumento dos gnglios do hilo pulmonar e, por vezes, formas graves de disseminao hematognica , como
a miliar e a menngea.
Dos indivduos que no adoeceram num primeiro momento, uma parte
pode adoecer anos mais tarde, se estiver enfraquecida por algum motivo
fsico ou mesmo stress, pelo alcoolismo ou outras doenas, como AIDS,
diabetes, neoplasia, etc. a forma ps-primria da tuberculose, que pode
ocorrer por uma reativao dos bacilos que persistiram da primeira infeco (reativao) ou por reinfeco aps contato com nova fonte bacilfera.
A tuberculose ps-primria pode atingir qualquer stio do organismo, mas
geralmente se localiza nas regies apicais do pulmo e tende a formar
cavidades as cavernas tuberculosas - que so resultantes do esvaziamento do material necrtico do ndulo em um brnquio. Na caverna
tuberculosa as condies de oxigenao e perfuso favorecem a multiplicao dos bacilos.
No total, cerca de 90% dos infectados nunca vm a adoecer, 5% adoe-

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cem nos dois primeiros anos (TB primria) e mais 5% adoecem anos ou
dcadas mais tarde (TB ps-primria).
Portanto, o desenvolvimento de tuberculose pode ser dividido em duas
etapas - a infeco e o adoecimento. Enquanto a ocorrncia de infeco
depende muito de fatores no ligados capacidade imunolgica (oportunidade de inalar o bacilo), o adoecimento depende mais da competncia
da imunidade celular do indivduo.
! Quadro clnico.
O sintoma mais frequente da tuberculose no adulto a tosse. Alm disso,
o doente pode apresentar: febre, emagrecimento, fraqueza, perda de apetite, suores noturnos, dores no peito e nas costas. Pode aparecer tambm
escarro com sangue. O sangramento pode ser intenso, por rompimento
de vasos sanguneos devido s leses no pulmo (hemoptise).
O doente pode apresentar vrios desses sintomas, mas pode tambm ter
somente uma tosse que s vezes at passa desapercebida. Muitas vezes
as pessoas pensam que sua tosse comum, porque so fumantes, que
uma bronquite ou gripe mal curada, e no do importncia. Enquanto
isso podem estar espalhando a tuberculose.
Em dez a vinte por cento dos casos, a tuberculose ocorre em outros rgos (tuberculose extra-pulmonar). Os sintomas ento variam conforme
o rgo atingido e a intensidade das leses, mas em geral o doente apresenta tambm febre, fraqueza e emagrecimento.
! Diagnstico - exames complementares.
Se h suspeita de tuberculose, podem ser feitos os seguintes exames:
* Baciloscopia do escarro (tambm chamada pesquisa de BAAR, que
quer dizer bacilo lcool-cido resistente, porque o bacilo permanece visvel na lmina aps a lavagem com cido e lcool, utilizados na tcnica de
Ziehl Neelsen)
* Cultura, tipagem e teste de sensibilidade
* Raio X de trax
* Teste tuberculnico com PPD
* Outros exames, conforme o caso e a localizao da doena (por exemplo:- bipsia de gnglio, puno - bipsia pleural, exame do lquor, etc.).
A baciloscopia o exame direto do escarro ao microscpio, corado pelo
mtodo de Ziehl-Nielsen, na tentativa de visualizar a presena do bacilo
de Koch. O resultado dado em cruzes ( +++ , ++, + ou negativo)
conforme a quantidade de bacilos encontrados. muito importante a colheita adequada do escarro, para que se possa garantir a qualidade da

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baciloscopia e cultura.
A cultura um exame indicado para os doentes que continuam com sintomas respiratrios, apesar de duas baciloscopias diretas de escarro serem
negativas. Desde a semeadura at a formao das colnias decorrem aproximadamente 45 dias. Este mtodo, embora seja mais sensvel, tem a
desvantagem da demora (30 a 60 dias), enquanto a baciloscopia direta
pode ser feita no mesmo dia. Alm disso, exige laboratrio mais bem
equipado e pessoal mais treinado. Obtendo o crescimento dos bacilos em
meio de cultura, pode-se proceder a tipagem (para verificar se o
Mycobacterium tuberculosis ou outra micobactria) e teste de sensibilidade aos medicamentos. Atualmente, existem mtodos mais rpidos, como
o bactec e outros que utilizam tcnicas de biologia molecular (PCR, RFLP)
que so capazes de identificar o DNA do bacilo. Estes mtodos ainda
so caros e no esto disponveis em muitos locais.
O exame radiolgico pode revelar imagens no pulmo sugestivas de tuberculose, mas no suficiente para confirmar a doena. Somente o encontro do bacilo pela baciloscopia ou a cultura d a certeza do diagnstico. O exame radiolgico especialmente til em crianas, onde o encontro de bacilos no escarro muito raro.
Outro exame que tambm ajuda em alguns casos o teste tuberculnico,
tambm conhecido como reao de Mantoux ou teste com PPD. Esta
ltima a sigla para o derivado proteico purificado do bacilo de Koch,
que injetado por via intradrmica. Se o organismo j foi infectado pelo
bacilo, isto , se j o conhece, ocorrer uma reao inflamatria no local
da aplicao. O tamanho da endurao resultante ser medido, sendo o
resultado padronizado. Um teste tuberculnico de 10 mm ou mais indica
que seu organismo j tomou contato com o bacilo (foi infectado) anteriormente. Isso no que dizer que a pessoa esteja doente. De 5 a 9 mm o
teste considerado fracamente positivo e no sabemos se houve infeco
pelo BK ou no. Menos de 5 mm indica que provavelmente no ocorreu
a infeco pelo BK. Nas pessoas vacinadas com BCG intradrmico, o
teste tuberculnico pode tambm resultar em em ndulo maior que 5 mm,
porque os antgenos do PPD so muito semelhantes aos do BCG (a vacina consiste na injeo de bacilos vivos da cepa BCG) e o organismo os
reconhece.

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Bloco 3

Maria do Socorro, enfermeira recm-admitida no Posto de Sade X, est observando

a triagem. Joo, com a guia de encaminhamento, chega e parece ansioso. Maria do
Socorro providencia uma consulta urgente (no sem dificuldade). Aps a consulta,
ele a procurou porque estava cheio de dvidas:
Joo -

Esta doena muito grave? Ser que tenho que ser internado? Preciso me
afastar da minha famlia? Posso continuar trabalhando? Tem que ferver os
copos, talheres, toalhas?

Maria do Socorro tenta dar todas as orientaes e tranquiliz-lo.

Ao fim de 20 dias, Joo j se sentia muito melhor. Pensou em parar o tratamento, mas
por sorte resolveu passar na UBS para perguntar. Maria do Socorro reforou a
importncia de no suspender o tratamento por conta prpria.
A partir de ento, todas as vezes em que Joo comparece ao Posto, Maria do
Socorro que o atende.
Quando no sabe responder s suas dvidas, ela se vale do Manual de Normas para o
Controle da Tuberculose, como na vez em que ele estava com muita nusea e diarria
e veio tarde, no final do expediente.

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Bloco 3

justificado o medo da doena? Qual a letalidade se no for feito

tratamento?
Tente responder s dvidas de Joo. Explique, com palavras
simples, como ser feito o tratamento e quais so os medicamentos
utilizados.
O tratamento de Tb deve ser sempre iniciado com pelo menos 3
drogas. Por que?
Justifique o fato de haver duas fases no tratamento. Qual o objetivo
da fase de ataque? E da fase de manuteno?
Voc concorda que se deva seguir um esquema padronizado?
Liste os efeitos adversos dos medicamentos anti-tuberculose mais
frequentes. O paciente deve ser antecipadamente informado sobre
eles?
Quando ocorrem sintomas de intolerncia, necessria uma consulta
antes da data agendada - na sua experincia, qual a atitude mais
frequente dos pacientes e dos servios de sade nesse caso?
Quais as consequncias da irregularidade e de abandono de
tratamento?
Quais so as principais causas da falta de adeso? Como prevenir
a resistncia medicamentosa?

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Bloco 3 - Tratamento

Os primeiros medicamentos eficazes contra a tuberculose foram descobertos na

dcada de 40. Sem tratamento, a doena tem alta letalidade, como mostrou uma
pesquisa na ndia. L, foi feito um estudo que inclua ampla procura de casos de
tuberculose. Porm, por uma srie de razes, esses doentes no foram tratados.
Dois anos depois, os pesquisadores levantaram o estado desses doentes.verificando
que cerca de 1/4 haviam se curado espontaneamente, frao semelhante estavam
ainda doentes (crnicos bacilferos) e a metade havia morrido no decorrer desse
tempo. A gravidade da doena criou muitos tabus e medo de contgio, que ainda
hoje persistem e dificultam seu combate.
Atualmente a tuberculose curvel a eficcia do tratamento chega prximo a
100%, desde que o tratamento seja correto. No entanto, apesar de existirem meios de preveno, de diagnstico e tratamento eficazes, ainda morrem no mundo
perto de trs milhes de pessoas por ano.
! Fases do tratamento. Esquemas padronizados.
No Brasil, o tratamento da tuberculose padronizado e tem a durao de
6 meses(anexo 1). Ele feito com medicamentos que devem ser tomados
sem fracionamento da dose diria: a isoniazida (tambm chamada
hidrazida), a rifampicina e a pirazinamida. Esses medicamentos foram escolhidos porque tm ao bactericida, e sua atuao se complementa:
enquanto a isoniazida age muito bem sobre a enorme populao de bacilos
das cavidades, a rifampicina, alm desses, atinge os bacilos de multiplicao intermitente contidos nos ndulos e a pirazinamida tem boa atuao
intracelular.
Os primeiros dois meses (fase de ataque) visam reduzir rapidamente a
populao de bacilos.
Ao fim desse tempo suspende-se a pirazinamida mantendo-se isoniazida
e rifampicina mais 4 meses a fase de manuteno, na qual se quer
atingir os bacilos persistentes, que ficam em estado de dormncia e por
isso, multiplicando-se menos, podem no ter sido sido atingidos na fase
anterior. Este o chamado esquema 1.
Na meningite tuberculosa usa-se o esquema 2 (as mesmas drogas em
doses diferentes). O esquema 1 pode ser prolongado at 1 ano em alguns
casos de tuberculose extra-pulmonar. Nos casos de retorno aps abandono e recidiva deve ser utilizado o esquema de retratamento com tomada de medicamentos supervisionada desde que o doente seja bacilifero e
possa ser garantida a cultura e o teste de sensibilidade.
! Efeitos adversos dos medicamentos.
Como outros antibiticos, os medicamentos ativos contra a tuberculose
podem causar alguns efeitos indesejveis, sendo necessria avaliao

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mdica. Esses efeitos no so muito frequentes e, na maioria das vezes, o

mdico tem condio de contorn-los sem mudar as drogas prescritas.
Havendo queixa de qualquer tipo, a consulta deve ser providenciada no
mesmo dia. Um efeito que deve ser avisado porque assusta alguns doentes, apesar de ser normal, a colorao avermelhada da urina devida
rifampicina. Outro aspecto que deve ser lembrado que a rifampicina
pode diminuir o efeito dos anovulatrios. O aparecimento de nuseas,
diarrias e at vmitos ocorre com certa frequncia e quase sempre pode
ser contornado com medicao sintomtica ou alterao no horrio de
tomada dos medicamentos especficos. Raramente haver reaes mais
graves, como por exemplo a hepatite medicamentosa, que implicaro na
suspenso dos medicamentos. Para substituio das drogas, existem recomendaes no Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, do
Ministrio da Sade. Vale lembrar que a substituio da rifampicina implica sempre em aumentar a durao do tratamento para um mnimo de 12
meses.
! Resistncia aos medicamentos.
Nenhum dos esquemas para tratamento de tuberculose usa uma droga
nica. A razo para isso prevenir o desenvolvimento de resistncia dos
bacilos. Para entender isso, vamos partir do conhecimento de que, em
uma caverna do pulmo h no mnimo 100 mil bacilos.
Em cada 10.000.000 bacilos, um naturalmente resistente rifampicina
(essa resistncia aparece por mutao espontnea). Com a isoniazida, a
proporo de 1 resistente em cada 10.000. A probabilidade de surgir
um bacilo resistente a esses dois medicamentos, no entanto, ser de 1 em
cada (10.000.000 x 10.000), ou seja, 1 em cada 100 bilhes de bacilos.
Para maior segurana, no se inicia tratamento com menos de 3 drogas.
Esse princpio pode ser comparado a um fogo cruzado, isto , o bacilo
resistente a um medicamento tem pouca probabilidade de ser tambm
resistente aos outros.
! Controle do tratamento.
O tratamento dever ser acompanhado por consultas mdicas pelo menos uma vez por ms e baciloscopias mensais at que o doente no tenha
mais expectorao.
Quando os exames de escarro no indicam melhora, investiga-se em primeiro lugar se o doente est tomando os remdios corretamente. Muitas
vezes os bacilos ainda so sensveis aos medicamentos e, corrigindo a
irregularidade, pode-se conseguir a cura. Caso o doente esteja tomado
os medicamentos regularmente sem melhora do resultado do exame de

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escarro, o mdico dever solicitar um teste de sensibilidade (antibiograma).

Pode ser necessrio mudar o esquema de tratamento e substitu-lo pelo
esquema 3, ou de falncia, tambm padronizado e com durao de um
ano. Dependendo do resultado do teste de sensibilidade pode ser preciso
utilizar um esquema alternativo, com medicamentos de terceira linha. Estes esquemas utilizam medicamentos mais caros, so menos eficazes e
requerem maior conhecimento dos mdicos para conduzi-los.
fundamental conseguir que o doente siga rigorosamente o tratamento e
consiga logo a cura, com o esquema 1. Doses insuficientes, irregularidade
e interrupo da medicao sem ordem mdica levam seleo de bacilos
resistentes, tornando mais difcil a cura. Enquanto o esquema 1 completo
custa menos de 100 dolres, o tratamento de casos multirresistentes chega a 3 ou 4 mil dolres. Os tratamentos para os casos resistentes, alm de
custar mais caro aos cofres pblicos, so menos eficazes.
! Critrios de internao.
Na maioria das vezes no necessrio internar o doente, somente os
casos mais complicados precisam ser encaminhados a hospital:
intercorrncias clnicas ou cirrgicas ou condies sociais que impossibilitem tratamento ambulatorial. O perodo de internao deve ser reduzido
ao mnimo suficiente para atender s razes que a determinaram, independentemente do estado bacteriolgico.
Como j foi dito, depois de mais ou menos 15 dias do incio do tratamento correto j no h mais perigo de contgio. O doente pode levar uma
vida normal.
! Tratamento supervisionado
Recomenda-se que, sempre que possvel, os medicamentos sejam tomados sob superviso do profissional de sade, uma vez que a tomada da
medicao auto-administrada aumenta a probabilidade de irregularidade
e abandono.

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Bloco 4

Maria do Socorro agendou toda a famlia de Joo - esposa, cunhado e 4 filhos

- para consulta mdica.
Sebastiana - a esposa - estava em bom estado geral, sem queixas. Trabalha
em casa de famlia, como diarista. Onde ela trabalha h 3 crianas
pequenas.
A filha rica - 11 anos - vacinada com BCG, sem sintomatologia
O segundo filho, Paulo, de 8 anos - vacinado com BCG, com tosse h 3
semanas, RX normal.
O terceiro, Antnio, de 4 anos - vacinado com BCG aos 2 meses, fez um
teste tuberculnico a pedido do mdico da creche, com resultado 12 mm.
RX de trax normal. Tem-se desenvolvido bem e no tem sintomas de
tuberculose.
O quarto filho, Carlos, de 18 meses - no vacinado. magrinho, arredio,
come pouco e est frequentemente resfriado.
Felisberto - o cunhado - no estava l, trabalha fazendo uns bicos.
Alcoolista, sem emprego fixo. Indagada sobre o irmo, Sebastiana disse
que ele sempre tem tosse, provavelmente porque fuma muito. Ela acha
que ele est muito magro.
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Bloco 4

Descreva qual seria sua conduta para cada um dos comunicantes.

Justifique as decises propostas.
Quem mais voc classificaria como comunicante, para efeito de
vigilncia epidemiolgica?
Josefa pergunta se ela pode estar levando tuberculose para as
crianas de quem ela cuida. O que voc acha?
Faa um resumo das indicaes e objetivos da quimioprofilaxia,
relatando o esquema medicamentoso utilizado e sua durao.
Por que existe a indicao de vacinar com BCG o mais cedo
possvel, a partir do nascimento?

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Bloco 4 Exame de comunicantes (contactos).

Preveno BCG e quimioprofilaxia.

! Condutas quanto aos comunicantes (contactos)

Para efeito de vigilncia epidemiolgica, considera-se comunicante (ou
contacto) qualquer pessoa que conviva com a fonte de infeco (doente
bacilfero), no domiclio ou em outro ambiente por perodo longo, diariamente.
Com o incio do tratamento correto, o perigo de contgio se reduz a cerca
de 15 dias. No entanto, todas as pessoas que moram na mesma casa que
o doente de tuberculose precisam ser encaminhadas a uma consulta mdica. Isso porque elas podem ter sido infectadas antes do incio do tratamento do doente.
Quanto esposa de Joo, frequente perguntarem se a pessoa infectada
pelo BK, mesmo que no esteja doente, pode transmitir a tuberculose.
Evidentemente que no, tendo em vista que para haver o contgio preciso que haja leses de tuberculose (doena) das quais os bacilos sejam
eliminados para o ar. Tambm no h perigo em se levar bacilos nas roupas aps o contato com doentes, visto que so necessrias grandes quantidades de bacilos em suspenso no ar para haver risco de transmisso da
tuberculose.
Os filhos mais velhos de Joo foram vacinados com BCG. A filha rica
vacinada e assintomtica. As pessoas vacinadas com BCG intradrmico
esto mais protegidas contra a tuberculose. Elas tm menor risco de adoecer, mesmo se tiverem contato com doente de tuberculose na mesma
casa.
O BCG e a quimioprofilaxia so medidas preventivas de proteo individual. J o filho Paulo, apesar de vacinado, precisa ser melhor investigado.
Calcula-se que a vacina BCG d uma proteo de 80%, isto , o risco de
adoecimento de uma pessoa vacinada cerca de 5 vezes menor do que
da pessoa no vacinada.
Quanto ao filho Antnio, o resultado do teste tuberculnico no indica
necessariamente infeco pelo BK. A prpria vacina, sendo uma infeco artificialmente provocada com um bacilo vivo atenuado, embora no
provoque doena faz com que o resultado do teste tuberculnico se converta em positivo na grande maioria dos casos. Tem sido consenso dos
especialistas no realizar quimioprofilaxia para estes casos, reservando-a
para as crianas no vacinadas. Com o passar do tempo, a resposta ao
teste tuberculnico em vacinados tende a se tornar negativa, mas isto no
significa queda na proteo. Por isso, em crianas vacinadas no se indica
realizar teste tuberculnico, mas somente observar cuidadosamente a sade e o desenvolvimento.
Carlos, de 18 meses, no foi vacinado. Deve ser submetido a cuidadoso

22

exame clnico, com um exame radiolgico de trax e teste tuberculnico.

Tem sintomas que podem sugerir tuberculose. Se for constatada tuberculose, dever fazer tratamento com esquema 1. Se for afastada a tuberculose e o teste tuberculnico for positivo, ser indicada a quimioprofilaxia.
Se o RX de trax for normal e o teste tuberculnico negativo, repete-se
aps 3 meses e, continuando negativo, poder ser vacinado. Em qualquer
hiptese, evita-se suspender a amamentao.
Resumindo, ao se abordar um comunicante, deve-se:
1. Investigar sinais e sintomas que indiquem a presena da doena. Esta
etapa comporta o interrogatrio, exame clnico, exame radiogrfico de
todos e, se houver tosse produtiva, exame bacteriolgico.
2. Afastada a hiptese de doena, avaliar a probabilidade de infeco
tuberculosa nos crianas no vacinadas. Nesta situao, um teste
tuberculnico positivo significa infeco, devendo-se indicar
quimioprofilaxia conforme as indicaes desta. Se o teste for negativo,
repete-se aps 3 meses e, sendo negativo, a criana dever ser vacinada.
3. Orientar que, mesmo depois de muito tempo, alguma pessoa da famlia pode apresentar tosse persistente ou outros sintomas de tuberculose. Deve ento procurar um Centro de Sade porque s vezes a tuberculose leva vrios anos para se manifestar.
4. A famlia pode ajudar o doente, dando apoio para que ele cumpra o
tratamento at o fim - at ficar completamente curado.
Alguns fatos sobre a vacina BCG e a quimioprofilaxia:
! Vacina BCG - eficcia, indicaes, eventos adversos
O nome da vacina vem das iniciais do bacilo de Calmette-Gurin. Esses
pesquisadores descobriram um processo que enfraquece os bacilos da
tuberculose bovina, tornando-os incapazes de produzir doena. Uma vez
infectado por esses bacilos ( Mycobacterium bovis atenuado), o indivduo desenvolve imunidade celular especfica, que ser til na eventualidade de uma infeco pelo Mycobacterium tubercuclosis: a reao ser
mais rpida, no deixando que os bacilos se multipliquem livremente nas
primeiras semanas da infeco tuberculosa. Sendo assim, a vacina antecipa a reao de imunidade celular, no permitindo o aumento livre da populao de bacilos. A eficcia da vacina motivo de muitas controvrsias, mas atualmente existe um relativo consenso de que ela seja bastante
til, principalmente na preveno de formas primrias da doena, entre
elas a menngea e a miliar. Embora a preveno de tuberculose primria
no contribua muito na quebra da cadeia de transmisso (tuberculose primria dificilmente bacilfera), o efeito individual de preveno de formas

23

graves vale a pena.

A vacina deve ser aplicada antes de ocorrer a infeco, por isso indicada
para todas as crianas a partir do nascimento. Poder ser dada ao mesmo
tempo que outras vacinas, como a anti-polio (Sabin), anti-sarampo e trplice
(DPT). aplicada por injeo intradrmica, na parte superior do brao
direito, provocando uma reao local que dura cerca de 10 semanas at
a cicatrizao. Nesse perodo, deve-se evitar coar a leso para no infeccionar.
Os eventos adversos so raros.
!"Quimioprofilaxia - indicaes e esquema
A quimioprofilaxia consiste em se administrar medicamento para indivduos que, embora no esteja doentes, tenham sido infectados pelo bacilo de
Koch e estejam sujeitos a grande risco de adoecer. utilizada a isoniazida,
durante 6 meses.
As indicaes de quimioprofilaxia so:
Criana menor de 5 anos (h uma tendncia de se estender esta indicao para os menores de 15 anos), comunicante de ,doente bacilfero
sem sintomas, com exame de raios-X de trax normal e no vacinada
com BCG-ID;
Pessoas HIV-positivas, assintomticos para tuberculose e com RX
normal, nas seguintes situaes:
Teste tuberculnico maior ou igual a 5 mm;
Comunicantes de bacilferos, independente de teste tuberculnico;
RX de trax com imagem de tuberculose cicatricial, em doente sem
tratamento prvio de TB;
Recm-nascido contactante de doente bacilfero. Neste caso, iniciase a quimioprofilaxia e, ao terceiro ms, aplica-se o PPD. Se o resultado for negativo, conclui-se que a criana no foi infectada. Aplica-se
ento o BCG intradrmico. Se, ao contrrio, o teste tuberculnico for
positivo, houve a infeco pelo BK (uma vez que a criana no foi
vacinada). Continua-se ento a quimioprofilaxia at completar 6 meses. Este tipo de quimioprofilaxia chamado primrio, porque iniciado antes de haver a infeco.

24

Bloco 5

Apesar de ter sido convocado para exame, Felisberto, cunhado de Joo,

no foi Unidade Bsica para consulta mdica. Dois meses depois,
apareceu. Estava emagrecido, referindo tosse e febre. Na anamnese, o
mdico constatou que ele usurio de drogas endovenosas. Foi pedida
uma baciloscopia de escarro, que resultou negativa, e uma radiografia de
trax, onde se viu infiltrado difuso bilateral, sem cavidades. Solicitou-se
teste para HIV, que foi positivo. Apesar da baciloscopia negativa, o mdico
iniciou tratamento para tuberculose.

25

Bloco 5

Para quais doentes de tuberculose se deve solicitar teste para

HIV?
Cite fatores que podem aumentar o risco de infeco tuberculosa
nos doentes HIV-positivos.
Descreva sumariamente as causas de aumento do risco de
adoecimento por tuberculose nesses doentes.
Quais so as principais diferenas do HIV-positivo com relao
a:
1. Apresentao clnica da TB
2. Sinais e sintomas de TB
3. Meios de diagnstico
4. Resposta ao tratamento, letalidade da TB
5. Esquema utilizado. Efeitos colaterais. Interaes
medicamentosas, incluindo o uso de anti-retrovirais e conduta.
6. Indicaes de quimioprofilaxia
7. Vacinao com BCG - indicaes, eficcia, eventos adversos

26

Bloco 5 - Co-infeco tuberculose/HIV

! Risco de infeco tuberculosa em HIV-positivos. Imunidade celular e risco de

adoecimento por tuberculose
O advento da infeco pelo HIV tem contribudo para agravar o quadro
epidemiolgico da tuberculose em muitos aspectos. Para entender essa
associao, podemos imaginar duas situaes:
Uma pessoa j infectada pelo bacilo de Koch vem a adquirir uma infeco pelo HIV. O organismo, que habitualmente se encontra em equilbrio com o bacilo, conseguindo mant-lo bloqueado, perde progressivamente a capacidade imunolgica, por deficincia funcional e quantitativa dos linfcitos T e macrfagos, clulas essenciais para impedir a
multiplicao bacilar. Enquanto a probabilidade de reativao endgena
de uma infeco tuberculosa antiga da ordem de 5% ao longo de toda
a vida, ao ser co-infectado pelo HIV essa probabilidade aumenta extraordinariamente, atingindo 7 a 10% ao ano. Alm disso, na eventualidade de uma reinfeco tuberculosa, a memria imunolgica tambm
est prejudicada, podendo caminhar rapidamente para tuberculosedoena.
Pode acontecer tambm que, ao contrrio, a pessoa infectada pelo HIV
nunca tenha sido contagiada pela tuberculose anteriormente. Se o indivduo receber uma infeco tuberculosa ter uma probabilidade muito
maior de caminhar para tuberculose-doena.
Uma estimativa do CDC (Centers for Disease Control and Prevention, dos
EUA) indica que a infeco pelo HIV aumenta em mais de 100 vezes o
risco de adoecimento por tuberculose, se comparado a pessoas em boas
condies de sade. Esse risco ainda maior se a AIDS j est instalada.
Alm disso, h indicaes de que a tuberculose pode apressar a evoluo
da infeco pelo HIV.
! Quadro clnico e diagnstico.
Na prtica, preciso lembrar algumas diferenas da tuberculose no caso
dos HIV-positivos:
A tuberculose uma das primeiras manifestaes no HIV-positivo. Nos
estgios iniciais da infeco pelo HIV, ela se apresenta com o quadro clnico habitual. Por isso, recomenda-se que todos os doentes de tuberculose
sejam testados para HIV, independente de sexo, idade ou forma clnica.
medida em que a depresso imunolgica avana, aumenta a frequncia de
formas extra-pulmonares, associao de duas ou mais formas clnicas,
tuberculose disseminada. Ainda assim, a forma pulmonar a mais frequente.
Os sintomas da tuberculose nos HIV-positivos so basicamente os mesmos dos HIV-negativos, mas o diagnstico bem mais complicado. Por
um lado, outras afeces entram no diagnstico diferencial, como por exem-

27

plo a pneumocistose (que pode estar inclusive associada tuberculose) e

outras micobacterioses (usualmente no patognicas, mas que podem causar doena nos imunodeprimidos). Por outro lado, os exames subsidirios
apresentam dificuldades especiais. A positividade da baciloscopia de escarro menor. As imagens radiolgicas pulmonares apresentam menor
frequncia de cavernas e de ndulos apicais, sendo frequentes os infiltrados
difusos e pouco caractersticos. O teste tuberculnico tem grande probabilidade de ser negativo, uma vez que se trata de reao de hipersensibilidade
que depende das mesmas clulas que esto prejudicadas na infeco pelo
HIV. Vale lembrar que imprescindvel a pesquisa bacteriolgica, que d
maior segurana na conduo do tratamento. Alm da baciloscopia, recomenda-se realizar de rotina a cultura, tipificao e teste de sensibilidade s
drogas.
! Tratamento da tuberculose nos HIV-positivos
Dado o fato de que muitos conhecimentos sobre a co-infeco TB/HIV
so recentes e novas pesquisas acrescentam informaes a cada dia, as
recomendaes sobre como lidar com estes pacientes so revistas com
frequncia. At o momento em que este material foi elaborado, o Ministrio da Sade oficialmente recomenda que a segunda fase do tratamento
destes doentes seja prolongada por mais 3 meses, mas estudos recentes
podem indicar que isto no seja necessrio.
De modo geral, os princpios tratamento da tuberculose no HIV so semelhantes aos do HIV negativo. O tempo de negativao no muito diferente e a taxa de recidivas parece ser tambm equivalente. No entanto, h
algumas diferenas importantes:
Existe interao medicamentosa entre a rifampicina e alguns medicamentos anti-retrovirais;
A frequncia de efeitos adversos maior;
A letalidade maior, principalmente pelo diagnstico tardio da tuberculose e s outras infeces associadas.
!Quimioprofilaxia
Conforme foi visto no Bloco anterior, o HIV positivo tem indicaes especiais de quimioprofilaxia, porque a infeco pelo HIV o maior fator de
risco conhecido para o adoecimento de tuberculose.
! Vacinao
A vacina BCG deve ser aplicada a partir do nascimento a todas as crianas, mesmo as HIV-positivas, desde que assintomticas. O risco de complicaes parece ser bastante pequeno. Por outro lado, inegvel que este
grupo est sujeito a alto risco de contgio e muitas vezes tem o teste positivo apenas pela transferncia de anticorpos maternos, no sendo realmente infectados pelo HIV.

28

Bloco 6

Maria do Socorro agora foi designada responsvel pelo Programa de

Tuberculose do Posto de Sade da UBS.
Ela dever organizar as atividades de busca de casos, exames para diagnstico,
rotinas de agendamento, atendimento aps a consulta, controle e convocao
de faltosos, controle de contactos,
tratamento supervisionado. Ela observa
as rotinas j existentes, conversa com
os colegas e elabora um plano de ao.

29

Bloco 6

Resuma as questes mais importantes quanto organizao dos servios de sade

para o controle da tuberculose:
Busca e investigaa de casos / diagnstico:
Como reduzir o tempo entre o incio dos sintomas e o tratamento dos doentes
bacilferos?
Em So Paulo, recomenda-se que a populao-alvo para pesquisar tuberculose seja a dos indivduos que tm tosse h mais de 3 semanas. Por que foi estabelecido este perodo de tempo? O que um sintomtico respiratrio?
Como deve ser a rotina de colheita e resultados de baciloscopias, pensando
inclusive em melhorar o tempo para conseguir o resultado?
Defina busca ativa de casos de TB em unidades de sade. Ela realizada em
algum servio que voc conhece? Dentro das unidades bsicas, que profissionais devem ser envolvidos nessa busca?
Descreva a rotina de investigaa de casos de tuberculose.
Tratamento:
Monte uma rotina para atendimento de doentes recm-diagnosticados. Voc
acha necessrio haver ps-consulta de rotina para os casos de tuberculose?
Como fazer o controle do tratamento na Unidade de Sade? Enumere os pontos principais numa consulta de retorno. Como deve ser agendado o doente de
tuberculose?
Enumere os dados que devem constar sempre no pronturio do doente de TB.
Como melhorar a adeso ao tratamento?
Como controlar o comparecimento dos doentes? Como detectar os faltosos?
At quanto tempo de falha na ingesto dos medicamentos se pode considerar o
doente faltoso, ou seja, reiniciar o tratamento do ponto em que foi interrompido,
sem necessidade de recomear tudo de novo? O que fazer com o doente faltoso?
Nos casos de retratamento aps abandono, como se deve proceder?
Qual a importncia do controle de estoque de medicamentos anti-tuberculose?
O que tratamento supervisionado? Por que ele vem sendo recomendado pela
OMS?
Controle de comunicantes (contactos)
Cite resumidamente as atividades envolvidas no controle de contactos.
No caso de Joo, quando seria indicado fazer visita domiciliar? Se voc tivesse
que fazer uma visita domiciliar para este caso, como deveria planej-la? Coloque em ordem de prioridade os casos para visita domiciliar e elabore uma lista
dos pontos importantes a serem abordados numa visita.

30

Bloco 6 Organizao do servio

Sendo a tuberculose uma doena crnica que requer no mnimo 6 meses de tratamento, fundamental que os servios que atendem esses doentes tenham uma
organizao que garanta a descoberta dos casos o mais precocemente possvel e o
acompanhamento dos mesmos at a cura.
Algumas atividades, portanto, so essenciais para o bom andamento do programa
de controle da tuberculose e sero descritas a seguir.
Atividades referentes ao diagnstico
! Busca de casos
Cerca de 90 % dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e so
os doentes pulmonares bacilferos que transmitem a doena, por isso a
busca de casos deve ser feita entre os sintomticos respiratrios.
Caracterizada a condio de sintomtico respiratrio, ou seja, tosse h
mais de trs semanas, a pessoa dever ser encaminhada para a coleta de
escarro com agendamento de retorno para o resultado do exame. necessrio que todos os profissionais de sade estejam atentos e pensando
em tuberculose como um provvel diagnstico.
! Busca ativa de casos
O interrogatrio sobre a presena e durao de tosse com expectorao,
deve ser feito na clientela do prprio servio de sade que comparece
com queixa de tosse e tambm na clientela que comparece ao servio
por outros motivos, por exemplo, mes que trazem os filhos para vacinar,
mulheres que comparecem ao servio para exame de preveno de cncer, etc.
O profissional responsvel por essa busca pode ser um auxiliar de enfermagem treinado. A busca de sintomtico respiratrio deve tambm ser
feita em outras instituies de maior risco de adoecimento para tuberculose da regio de abrangncia do servio de sade, como delegacias de
polcia, penitencirias, asilos, hospitais, etc, (ver bloco 8).
O servio deve garantir facilidade para coleta de amostra, rapidez no
resultado do exame e no agendamento para retorno, para que essa atividade de busca no fique desacreditada pela populao e profissionais do
servio.( anexo 2- Orientao para coleta de exames )
! Investigao de caso
Considera-se suspeito de tuberculose o doente que apresenta uma das
seguintes situaes:
Tosse produtiva h mais de 3 semanas (sintomtico respiratrio)
Imagem radiolgica sugestiva de tuberculose

31

HIV positivo com sintomas respiratrios de etiologia desconhecida

(de qualquer durao) e/ou febre de origem indeterminada.
Havendo suspeita de tuberculose, deve sempre ser buscada a confirmao bacteriolgica. A baciloscopia de escarro o exame mais importante
para tuberculose pulmonar, dado que, se for positiva, tem alto valor
preditivo e autoriza o incio do tratamento o mais cedo possvel. Se h um
exame radiogrfico sugestivo, suficiente realizar 2 baciloscopias.
Quando as baciloscopias so negativas, dever ser solicitada cultura.
Algumas situaes demandam a realizao de cultura, mesmo com
baciloscopia positiva:
Suspeita de tuberculose extra-pulmonar
Existncia de tratamento anterior
Positividade para HIV
Para os retratamentos e em HIV-positivos, indica-se de rotina o teste de
sensibilidade, porm no necessrio aguardar seu resultado para incio
do tratamento.
necessrio proceder a investigao epidemiolgica dos casos,
prioritriamente os casos bacilferos com a finalidade de identificar novos
casos entre os comunicantes. No caso da tuberculose, doena cronica
com longo perodo de incubao, o caminho inverso, de identificar a fonte
de infeco a partir do doente se torna difcil, a no ser no caso de crianas quando a identificao da fonte importante no s no sentido de
interromper a transmisso como de auxiliar na confirmao do diagnstico.
! Investigao epidemiolgica de surtos e casos em comunidades fechadas
(ver Bloco 8 )

Atividades referentes ao tratamento

! Particularidades da Consulta mdica
Na consulta mdica ao doente de tuberculose, devem ser sempre lembrados, alguns pontos que tambm necessitam ser registrados no pronturio,
quais sejam :
a - Esclarecer se o doente j fez tratamento de tuberculose e com
que drogas
Esse aspecto precisa ser sempre muito bem esclarecido porque levanta a possibilidade de resistncia aos medicamentos e de irregularidade
na tomada dos mesmos.
b - Pesar o doente e registrar o peso

32

 obrigatrio pesar os doentes em todas as consultas, j que a dose

dos medicamentos deve ser ajustada ao peso. A observao se h
ganho ou perda de peso, critrio til para o controle do tratamento.
c - Anotar a data do incio de tratamento
Essa data deve ser anotada em local visvel e em destaque para possibilitar o clculo da durao do tratamento, para adoo de medidas
como suspender a Pirazinamida aps o segundo ms de tratamento
ou para dar alta cura no perodo correto.
d - Perguntar pelo uso de outros medicamentos devido a possveis interaes medicamentosas
Rifampicina diminui a ao dos hipoglicemiantes orais e anovulatrios,
interfere na ao dos anti-retrovirais.
e - Colocar e organizar no pronturio os resultados de exames
bacteriolgicos
importante lembrar que para os paciente bacilferos devem ser solicitadas baciloscopias mensais at o final do tratamento ou at que eles
no tenham mais secreo.
f- Oferecer teste antiHIV
Atualmente, o maior risco conhecido de adoecer de tuberculose ter
sorologia positiva para HIV. Deve portanto ser oferecido para todo
doente de tuberculose a oportunidade de realizar o teste Anti-HIV.
g - Verificar adeso e registrar no pronturio
Verificar se o doente est tomando os medicamentos com regularidade tarefa de toda a equipe que atende o doente, desde o mdico at
o profissional que fornece os medicamentos.
Para o mdico essa informao fundamental, j que a persistncia
positividade pode ser causada pela no ingesto de medicamentos e
no necessriamente pela resistncia aos mesmos.
! Orientao aps a consulta mdica
Todos os doentes devem receber orientao aps a consulta mdica
visando reforar as orientaes recebidas bem como agendar exames,
retornos, etc.
Na primeira consulta, quando o doente toma conhecimento de seu
diagnstico, muitas informaes sero passadas para ele. Isso num
momento em que ele provavelmente estar preocupado com muitos
problemas referentes sua doena, sua famlia e seu trabalho. importante
que, aps a consulta mdica, um funcionrio possa reforar as orientaes
de maneira amigvel, compreensiva e segura. Para isso, o funcionrio deve
em primeiro lugar ouvir atentamente as dvidas do doente.
No adianta, por exemplo, falar sobre o dia marcado para retorno se o

33

paciente estiver preocupado com outras coisas. Depois de esclarecer os

pontos de maior ansiedade, seguir um roteiro (que pode ser pregado na
mesa do funcionrio) para no esquecer nenhum ponto importante.
bom lembrar que os medicamentos contra a tuberculose no so vendidos nas farmcias, sendo portanto de responsabilidade exclusiva do setor
pblico de sade. Como o tratamento no pode de maneira nenhuma ser
interrompido, extremamente necessrio que haja organizao e esforos para que o doente no deixe de receber todos os medicamentos prescritos.
Roteiro de orientao ao doente
Objetivo 1- Registrar os dados do cliente
Confirmar o nome e endereo do paciente, pedindo pontos de referncia e telefone de recado.
a) Perguntar onde o paciente mora e como sua casa pode ser encontrada; anotar na ficha , as referencias necessrias;
b) Perguntar onde trabalha e anotar o endereo do trabalho;
c) Perguntar se tem algum apelido; se tiver, anote o apelido na ficha ao
lado do nome;
d) Perguntar se tem um numero de telefone para contato.
anotar os retornos agendados no carto do paciente.
Anotar no pronturio qualquer informao til para o acompanhamento do caso.
Objetivo 2 Orientar o doente sobre as caractersticas da doena e sua
transmisso, bem como as peculiaridades do tratamento. Oferecer sempre que possvel o tratamento supervisionado.
Perguntar ao cliente se compreendeu as explicaes dadas pela mdico e esclarecer o doente sobre a sua doena.
a) Informar o resultado do exame de escarro e que a sua doena a
tuberculose
- Explicar que a doena :
causada por micrbios que se localizam preferencialmente nos
pulmes
transmitida de uma pessoa com tuberculose no pulmo outra
sadia, atravs da via respiratria - tosse, fala e espirro
curvel desde que a pessoa complete o tratamento, com regularidade, todos os dias, sem interrupo.
a importncia de ser descoberta no incio.
Orientar sobre a ingesto dos medicamentos.
a) Informar os nomes dos remdios que ir tomar durante o tratamento;
b) Mostrar os remdios e o modo correto de ingeri-los;

34

Fazer um cartaz com os medicamentos dentro e fora da embalagem e deixar sempre vista.
c) Orientar que os medicamentos devem ser tomados da seguinte maneira
(Essa orientao para o esquema I que o mais frequentemente
utilizado)
Pela manh, em jejum, a Rifampicina + Hidrazida associadas e
aps o caf da manh, a Pirazinamida. Em algumas circunstncias
essa condio pode ser alterada, consulte o mdico para adequar
os horrios s necessidades do paciente.
NUNCA SEPARAR OS COMPRIMIDOS DE UMA MESMA
DROGA, EM MAIS DE UMA TOMADA.
d- Perguntar que dvidas tem sobre a explicao dada. Pedir que
repita as instrues de ingesto dos medicamentos, verificando se
as repete corretamente. Explique todo o processo mais uma vez,
se necessrio;
Orientar sobre as aes dos medicamentos.
a- Interrogar sobre uso de outros medicamentos e anotar no pronturio.
b- Informar que se aparecer alguma reao aos medicamentos no
deve suspender o tratamento e sim procurar a unidade de sade
imediatamente, para orientao.
c- Informar que se a urina ficar com a cor alaranjada, este um fato
normal, devido a ao dos medicamentos.
Ateno- Para conhecimento do profissional de sade:
Os sintomas mais frequentes de reao aos medicamentos so:
- naseas, vmitos e diarrias;
- anormalidades na pele (manchas, coceira, cor amarelada);
- tremores, calafrios, desanimo;
- alterao dos sentidos (tato, viso, audio e equilbrio).
Cuidado para no sugestionar ou assustar o paciente, procure no
falar na primeira consulta do tipo de reao ao medicamento que ele
possa vir a ter, procure apenas orientar que se sentir-se mal deve
procurar o servio.
Anotar na ficha do cliente, os pontos mais importantes relacionados
com a sua doena, bem como a orientao dada ao mesmo.
Orientar o cliente sobre a importncia da administrao correta dos
medicamentos, a responsabilidade do mesmo para o sucesso do tratamento e adverti-lo sobre o perigo de interromper o tratamento.
a) Informar que o tratamento importante e no deve ser interrompi-

35

do que necessrio tomar os medicamentos nas quantidades

indicadas e no tempo determinado pelo mdico.
b) Informar que precisa vir ao servio mensalmente, para receber os
medicamentos e fazer exames de escarro, a fim de verificar se ele
esta melhorando ou explicar sobre a nova maneira de tratar - consulte estratgias de tratamento supervisionado.
c) Informar que o servio o ajudar a curar-se, oferecendo-lhe medicamentos e exames. Entretanto, o sucesso do tratamento depende
dele e de sua famlia.
d) Explicar ao doente que tomando medicao ele logo se sentir
melhor, mas que ele no se curou ainda, pois entre os micrbios
existem aqueles mais fortes que demoram mais a morrer e caso o
tratamento no seja correto eles se multiplicam tornando-se mais
resistentes aos medicamentos.
Colocarse a disposio do cliente para os esclarecimentos necessrios:
Explicar que a pessoa pode continuar a ter as atividades normais.
a-O afastamento do trabalho vai depender das suas condies fsicas.
O mdico responsvel ter condies de decidir e encaminhar o
doente para licena no trabalho, se for necessrio.
b- Se o cliente perguntar sobre hbitos de dormi r, repouso e atividades ele deve ser informado que pode continuar com as atividades
anteriores, sem exager-las, e se sentir qualquer mal estar deve
procurar a unidade de sade.
c- Se o cliente perguntar sobre alimentao, deve ser informado que
pode comer de tudo.
d- se o cliente perguntar sobre hbitos de fumar e tomar bebidas alcolicas, deve ser informado que precisa diminuir o numero de
cigarros que fuma e a quantidade de bebida, o mais que puder:
Nunca fale que ele est proibido de beber, porque ele vai entender
que ter que escolher e com certeza escolher a bebida e no o
remdio.
e- se o cliente perguntar, deve ser informado que no necessrio
dormir separado da esposa e que pode manter relaes sexuais,
do ponto de vista da tuberculose. Tambm no necessrio separar os utenslios utilizados pelo paciente para sua alimentao; O
risco de contgio foi incomparavelmente maior na fase pr-tratamento. No necessrio o doente se afastar da famlia, desde que
tome a medicao. No h perigo de contgio da tuberculose pelo
beijo, abrao ou relaes sexuais.

36

Lembrar ao cliente que a medida mais importante para evitar a transmisso da doena a ingesto regular dos medicamentos
!"Controle dos contactos do paciente
Fazer o levantamento do grupo familiar:
a - Perguntar os nomes das pessoas com quem o cliente mora;
b - Anotar, na ficha, os nomes, idade e tipo de relao que essas
pessoas tm com o cliente ( filho, pai, esposa, irmo ou conhecido).
Informar-se sobre as condies de sade do grupo familiar:
a - Pedir que fale do estado de sade das pessoas com quem mora,
especialmente se tem tosse;
b - Perguntar se outras pessoas da famlia frequentam a unidade de
sade e qual o tipo de cuidado vm recebendo.
c - Explicar a importncia da vinda unidade de sade para exame,
das pessoas com quem o cliente mora:
d - Informar que, o maior perigo da doena quando a pessoa no
sabe que est doente;
e - Informar que, uma vez descoberta a doena e iniciado o tratamento, o risco da mesma ir diminuir.
Informar o cliente sobre as opes que o servio de sade pode oferecer sua famlia:
a - Vacinas;
b - Cuidado s mes, crianas e gestantes;
c - Exame ou coleta de material para exames;
d - Orientao para quem faz tratamento e para diminuir o risco de
acometimento da doena;
e - Informar que o servio dispe de medicamentos contra a tuberculose fornecidos gratuitamente;
f - Informar qual o horrio de funcionamento da unidade de sade.
- Orientar o cliente sobre o que deve fazer:
a- Informar o dia e a hora em que as pessoas da famlia devem comparecer unidade de sade, para verificao de sade.
! Controlar e convocar faltosos
O controle de comparecimento do doente de tuberculose fundamental
para garantir a cura. Quando h poucos doentes em tratamento, a pessoa
responsvel pelo atendimento aps a consulta pode fazer o controle se-

37

parando para convocao os pronturios dos doentes agendados que

no compareceram nessa data agendada.
Quando h maior nmero de doentes o controle deve ser feito pelo carto
de controle de tratamento (anexo 3).Esse carto deve ser arquivado em
caixa com separaes de dias e meses para facilitar a identificaco do
faltoso.
A melhor soluo para evitar os faltosos ao tratamento instituir o tratamento supervisionado, no entanto na impossibilidade de implantar o mesmo, no mnimo deve existir um rgido controle de comparecimento . Devem ser utilizados para isso todos os recursos que melhor se adaptem a
realidade do servico, quais sejam telefones de recado, vizinhos, religiosos
que trabalham na comunidade, etc.
Identificado o doente faltoso, dependendo da regio deve ser enviado
aerograma, solicitando comparecimento com data agendada no servio.
O prazo de espera aps a falta para enviar o aerograma deve ser fixado
pela equipe tcnica baseada na experincia e conhecimento da rea.
Aguardar o retorno do paciente no mximo uma semana e se o mesmo
no comparecer fazer visita domiciliar.
Doente faltoso o doente que no comparece ao servico de sade at no
mximo um ms aps a data da consulta agendada, se at essa data o
doente no retornar dever ser dada alta por abandono de tratamento. Se
ele retornar depois de 30 dias ou mais dever ser novamente notificado
como retorno aps abandono e reiniciado novo tratamento.
Rotina de atendimento ao cliente faltoso
Certificar-se do motivo da falta unidade de sade:
a- Perguntar porque no compareceu unidade;
b- Observar se o cliente mostra-se preocupado ou indiferente, no
momento de falar os motivos que o levaram a faltar.
Os problemas frequentemente apresentados pelos clientes so:
distncia da casa e dificuldades de transporte;
no ter como faltar ao trabalho;

38

alegar que os medicamentos fazem mal;

no sentir melhora;
pensar que no est doente;
no sentir-se bem quando atendido no servio.
Certificar-se da causa real do no comparecimento unidade e discutir
francamente os problemas apresentados, procurando ajud-lo a encontrar solues.
Explicar as possibilidades e limitaes do servio:
a- Informar que o servio de sade ajudar o paciente a curar-se,
oferecendo-lhe medicamentos e exames.
b- Explicar que a sua cura depende da ingesto regular dos medicamentos e do comparecimento na data agendada.
Incentivar o cliente a continuar o tratamento:
a- Explicar que a coisa mais importante no momento o seu tratamento;
b- Explicar que necessita ter boa vontade para superar as dificuldades e tratar-se corretamente, para poder obter a cura.
! Visita domiciliar
a- caso novo
Todo caso novo de tuberculose pulmonar bacilfera deve receber uma
visita no incio do tratamento. Para que tal tarefa se concretize j na
primeira consulta deve ser conversado com o paciente e combinado
dia e hora mais adequada para a visita..
b- caso faltoso
Retire as fichas de agendamento e os pronturios dos clientes faltosos.
Leia as anotaes dos pronturios, para saber a situao de cada caso.
A deciso de priorizar visitas a doentes novos ou a faltosos assunto
controverso e deve ser adequado realidade de cada regio.
Faa uma lista dos pontos mais importantes a serem abordados durante cada visita, conforme cada caso;
Obter informaes sobre os motivos da falta unidade de sade;
Orientar sobre o tratamento da tuberculose e seu controle;
Orientar sobre os exames do grupo familiar;
Obter informaes sobre sintomas respiratrios.
Deve ser levada em conta a possibilidade de os familiares no terem conhecimento do estado de sade do cliente e dos problemas apresentados
por ele na unidade de sade. Os assuntos a serem tratados na visita dependero da situao encontrada na casa.
Preparar o material de acordo com os casos a serem visitados:

39

fichas de clientes
potes para coletas de escarro;
pedidos de exame
medicao.
possveis datas de agendamento
A medicao do faltoso s dever ser deixada na residncia se for
verificada a possibilidade de o cliente prosseguir o tratamento e voltar a
comparecer na data aprazada.
Dependendo da quantidade de casos a serem visitados antes da sada
para a visita deve ser elaborado um roteiro, para obter maior rendimento
no uso das viaturas.
Deve tambm ser elaborado um relatrio sucinto sobre as visitas contendo no mnimo nome do doente, endereo, motivo da visita, orientaces
dadas e nome do visitador e sempre que possvel utilizar modelo padronizado.

40

Bloco 7

Maria do Socorro recebe uma superviso da responsvel pela vigilncia epidemiolgica do

municpio.
A organizao do servio foi considerada satisfatria, mas havia ainda algumas questes
sobre o fluxo de informaes a serem equacionadas. O fato que Maria do Socorro no
tinha ainda se dado conta da importncia do registro das informaes, achava que havia
muitos papis a serem preenchidos sem utilidade.
Quanto s notificaes, faltava a de Felisberto.
A supervisora pediu para ver tambm o livro de registro (livro preto). Por ele, concluiu
que a taxa de abandonos estava melhorando a cada ms, o que a deixou muito contente.
41

Bloco 7

Decida se os seguintes casos devem ser notificados:

1. Doente que iniciou tratamento de TB na Unidade.
2. Paciente que veio transferido de outra Unidade, j notificado l.
3. Doente que, suspeito ao RX, sem baciloscopia, foi encaminhado para tratamento de Tb em outro municpio.
Felisberto, j notificado como caso de AIDS - h necessidade
de preencher a ficha de tuberculose?
Para decidir se um doente deve ser notificado, preciso definir
o que um caso de tuberculose para fins de vigilncia
epidemiolgica. Descreva os critrios para notificao.
Voc acredita que a qualidade dos dados registrados boa?
Qual a finalidade do livro de registro e acompanhamento de
doentes de tuberculose - livro preto?
Esquematize o fluxo das notificaes, desde o servio de sade at a vigilncia epidemiolgica do municpio, direo regional,
estadual e federal. Qual o prazo para notificao? Em que local
so arquivadas as fichas de notificao?
Qual a utilidade dos dados em cada um desses nveis?
Quais os instrumentos para acompanhar o tratamento supervisionado?

42

Bloco 7 Sistema de informao

A base do sistema de informao em tuberculose o pronturio do doente, onde devem ser registradas todas as informaes relevantes sobre
o diagnstico e para um adequado acompanhamento do caso.
! Notificao dos casos
A tuberculose uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. O atual sistema de informao prev uma ficha
epidemiolgica de notificao (anexo 4 ) para todo caso de tuberculose
que inicia tratamento ou recebido por transferncia de outro servio para completar o tratamento. O estado de So Paulo utiliza ficha
epidemiolgica prpria diferente da utilizada a nvel nacional.
O sistema de notificao de tuberculose prev renotificaes para um
mesmo caso, tantas quantas forem os servios de sade pelos quais os
doentes passarem. A limpeza das duplicidades dos casos sero feitas em
todos os nveis do sistema nos quais essa informaes forem consolidadas.
Deve tambm ser lembrado que se o doente tiver simultaneamente outra
doena de notificao compulsria, devem ser preenchidas todas as respectivas fichas, por exemplo se o doente tiver Aids e tuberculose, devero ser preenchidas ambas as fichas de notificao.
importante que todo profissional de sade entenda o papel do papel.
Em geral as pessoas encaram essa atividade como uma atividade burocrtica sem importncia. So os dados contidos nessas fichas que ao
serem consolidados proporcionam maior conhecimento sobre a doena,
e sua tendncia, quais formas clnicas aparecem mais, qual a faixa etria e
o sexo mais atingido, possibilita o clculo de medicamentos e sua adequada previso, etc.
Em resumo por meio dessas informaes consolidadas que ser possvel analisar o comportamento da doena em todos os nveis e propor as
aes de controle.
Definies importantes
Caso de tuberculose todo indivduo que tem o diagnstico confirmado por baciloscopia e/ou cultura e aquele em que o mdico com base em
dados clnico- epidemiolgicos e no resultado de exames complementares firma o diagnstico de tuberculose. (Manual de Normas para o controle da tuberculose - M. da Sade)
Caso novo o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por

43

menos de um ms drogas antituberculosas.

Retorno aps abandono- o doente que retorna para tratamento aps ter
tido alta por abandono
Recidiva o doente que reinicia o tratamento, aps ter tido alta por
cura.
! Encerramento de casos
Alta por Cura
Para doentes inicialmente positivos
Cura comprovada Ser dada quando ao completar o tratamento tiver
duas bacilosocopias negativas.
Cura no comprovada - Ser dada quando ao completar o tratamento,
no for possvel mais obter amostra de escarro ou a baciloscopia no for
realizada.
Para doentes inicialmente negativos ou extrapulmonares
Cura - Ser dada quando completado o tratamento ou com base em
critrios clnico radiolgicos
Alta por abandono de tratamento ser dada ao doente que deixou
de comparecer ao servio de sade por mais de 30 dias consecutivos,
aps a data agendada para seu retorno
Alta por mudana de diagnstico ser dada sempre que no decorrer
do tratamento for descartada a hiptese diagnstica de tuberculose
Alta por bito interessante separar sempre que possvel os bitos
por tuberculose e por outras causas
Alta por transferncia- ser dada quando o doente for transferido para
outro servio para completar o tratamento. O servio que transferiu deve
se certificar da chegada do doente ao seu destino. Observao os doentes encaminhados aos hospitais no so considerados transferncia. Os
servios de sade que encaminharem casos aos hospitais devero acompanhar o caso at a alta hospitalar e o hospital dever reeencaminha-lo
para o servio onde iniciou o tratamento.
Falncia ser decretada falncia ao Esquema 1, quando o doente apresentar resistncia a uma ou mais drogas comprovada pelo teste de sensibilidade.
! Acompanhamento dos casos / Atualizao da situao do tratamento
Aps a notificao o doente dever ser acompanhado durante o trata-

44

mento, anotando-se todas a informaes, at o encerramento do casos,

no Livro de registro e controle de tratamento dos casos de tuberculose
(anexo 5), conforme instrues constantes em seu interior. Por meio dele
ser possvel obter a avaliao do resultado de tratamento dos doentes
que iniciaram o tratamento no mesmo ms, anlise essa denominada estudo de coortes.
O conjunto dos dados permite que se saiba qual a porcentagem de
curas, abandonos, bitos, etc., em cada ms de tratamento.
! Fluxo de informaes
Todo servio de sade que identifique um doente de tuberculose deve
preencher a ficha, mesmo que o caso no seja novo e j tenha sido notificado por outro servio de sade. O original da ficha de notificao deve
ser encaminhado no prazo mximo de 15 dias, seguindo o fluxo de envio
de dados estabelecido, de modo que, ou no municpio ou na DIR, os
dados sero digitados no programa EPI-TB. Antes da digitao, convm
que a ficha seja conferida em sua consistncia. Um doente deve ter no
EPI-TB uma ficha para cada tratamento. A mltipla notificao de um
mesmo doente detectada comparando dados como o nome do doente,
da me e data de nascimento. Dessa forma, a preciso do registro desses
dados importante para a comparao com notificaes feitas por outros
servios de sade.
A informao de resultados do tratamento solicitada por intermdio do
Relatrio de Atualizao do Epitb (anexo 6) emitido mensalmente para
as unidades de sade. Nele constam os pacientes daquele servio de sade que esto em tratamento, devendo ser registrada a situao de cada
um no ms em curso. Num primeiro momento essas informaes podero
ser obtidas do Livro de registro e controle de tratamento dos casos de
tuberculose - livro preto. O servio de sade preencher as informaes
sobre a situao do paciente, e devolver para que essas informaes
sejam registradas.

45

Bloco 8

Alm das atividades na UBS, agora Maria do Socorro precisa organizar as atividades extramuros, uma vez que responsabilidade na rea do municpio ficou dividida entre as Unidades.
Na rea da UBS existem:
- 1 hospital geral
- 1 hospital psiquitrico
- 1 cadeia pblica
- 2 creches
J no primeiro dia, havia algumas demandas: dois casos de TB no hospital psiquitrico, outro
em uma creche e um pedido para compra de mscaras de proteo respiratria no hospital
geral. Quanto cadeia pblica, no havia registro de nenhum caso nos ltimos tempos parece
que a tuberculose no um problema l.

46

Bloco 8

Onde esto sendo descobertos os casos de tuberculose em sua

regio? Alm das unidades de sade, em que outros locais voc
acha que deve ser feita busca ativa de casos de tuberculose?
Quais as providncias a serem tomadas nas investigaes de casos
de tuberculose em:
- Hospitais gerais
- Hospitais psiquitricos
- Creches
- Presdios e delegacias
- Asilos de idosos
- Abrigos (casas de apoio) de pacientes com AIDS
Entre as instituies existentes na rea dessa Unidade, onde mais
provvel ocorrer o contgio por tuberculose? Qual a maior fonte
de contgio em instituies?
Para se prevenir a transmisso da tuberculose em uma instituio,
deve ser elaborado um projeto especfico. Quem deve ser
encarregado disso? Que tpicos esse projeto deve abordar?
Das medidas para diminuir o risco de transmisso institucional da
tuberculose, quais so as principais?

47

Bloco 8 - Vigilncia da tuberculose em outras instituies.

! Busca e investigao de casos, organizao do tratamento e notificao.

Em grande parte dos casos de tuberculose, o primeiro servio mdico
procurado pelos doentes de tuberculose do tipo pronto-atendimento.
Por isso, necessrio que se invista em treinamento e organizao desses
servios para o alerta e a busca ativa de casos. Outros locais em que deve
ser estruturada essa busca so:
* hospitais gerais, seja em enfermarias de clnica, infectologia e
pneumologia,
* hospitais de sade mental
* presdios
* abrigos para HIV-positivos
* albergues e asilos
Nesses locais, a investigaa de casos deve incluir sempre a preocupao de confirmar estes casos e tentar localizar a fonte de infeco.
A organizao do tratamento, de preferncia supervisionado, fator essencial no controle da tuberculose em instituies. preciso, tambm,
estabelecer um fluxo de notificaes e de fornecimento de medicamentos.
! Transmisso institucional
A transmisso institucional da tuberculose, evidenciada recentemente com
a identificao de surtos nos EUA e em outros pases, mostra a necessidade de que se indiquem pessoas responsveis para minimizar o risco em
cada instituio. Para isso, essas pessoas devero fazer um diagnstico
da situao e traar um plano que leve em conta:
Treinamento continuado dos funcionrios;
Estabelecimento de normas e rotinas que diminuam o tempo em que
os doentes permanecem bacilferos na instituio;
Melhoria das condies ambientais, como ventilao e direcionamento
do ar contaminado;
Uso de proteo respiratria, em algumas situaes especficas.
De todas estas medidas, as mais efetivas so o alerta dos funcionrios e
melhores rotinas de funcionamento. preciso lembrar que a maior fonte
de contgio o doente ainda no diagnosticado, ou seja, vale a pena
investir em acelerar a suspeita, o diagnstico, diminuir o tempo de permanncia dos bacilferos, isolamento quando indicado e incio rpido do tratamento.
! Investigao de surto
Como o perodo de incubao da tuberculose grande (meses ou anos),
raramente se consegue identificar um surto. Porm em algumas ocasies
essa hiptese deve ser levantada, principalmente quando as condies de

48

contgio so grandes e os expostos tm baixa imunidade. o caso de

locais onde se encontram confinados indivduos HIV-positivos (o perodo de incubao pode ser de poucas semanas), berrios, presdios e
hospitais de doentes mentais. Sempre que houver suspeita de transmissso
institucional, deve-se tentar lanar mo de exames mais sofisticados, como
tcnicas de biologia molecular.
! Presdios e instituies similares
A situao da transmisso e o risco de subsequente adoecimento j eram
muito graves entre detentos antes do aparecimento do HIV, como mostram estudos realizados no Brasil e no exterior. Com a associao dessas
duas infeces, passou-se a um estado calamitoso em termos de contgio
e incidncia da tuberculose nessas instituies. O risco alto entre os
detentos, funcionrios da instituio e mesmo na comunidade.
Sendo o quadro clnico de tuberculose em co-infectados frequentemente
atpico, qualquer detento que apresente sintomatologia respiratria e/ou
sintomas gerais como febre, emagrecimento, astenia ou sudorese noturna
deve ser investigado para tuberculose. As dificuldades operacionais para
diagnstico e tratamento dos casos, mesmo os mais simples, tornam o
problema de difcil equacionamento. O encaminhamento das solues deve
ser objeto de dilogo entre as instituies envolvidas: Secretarias estadual
e municipal de Sade, Secretaria da Administrao Penitenciria, e Segurana Pblica.
! Hospitais para doentes mentais
Devido s condies de contgio e dificuldades no diagnstico, alm da
desnutrio, que frequente nesses doentes, pode haver surtos nesse tipo
de instituio. Ocorrendo um caso, preciso haver uma investigao minuciosa, sendo necessrio, por vezes, realizar rastreamento abreugrfico
e aplicao de teste tuberculnico nos doentes, uma vez que difcil conseguir informaes fidedignas a respeito de sintomatologia respiratria e
tampouco os doentes colaboram, de maneira geral, com a colheita de
escarro para exame baciloscpico.
! Creches, orfanatos e similares
No caso de descoberta de criana com tuberculose esta no precisar
ser afastada, uma vez que a tuberculose na criana geralmente no
bacilfera, no havendo risco de contgio. necessrio, sim, procurar a
fonte de infeco entre os adultos que com ela convivem (intra ou extrainstituio).
Quando se descobre um adulto bacilfero em instituies onde convivem
crianas pequenas, considervel o risco de infeco e adoecimento das

49

crianas, principalmente nos primeiros dois anos aps a exposio.

indicada, por isso, na avaliao inicial desses contactos, exame mdico
cuidadoso, atentando-se para o grau de contacto e sintomas como falhas
no desenvolvimento da criana e exame radiolgico. Indica-se acompanhamento mdico pelo menos durante esse perodo de maior risco. O
adulto doente deve ser afastado do convvio at a negativao do exame
de escarro.

50

Bloco 9

Maria do Socorro estava cursando sade pblica, com estgio de campo em um municpio
de 200 mil habitantes. Interessada nas questes do programa de tuberculose, resolveu elaborar
seu trabalho de concluso de curso nesse tema. Com o intuito de se preparar para o
planejamento das aes de tuberculose na rea, Maria do Socorro levantou na DIR alguns
dados sobre a situao da doena na regio:
Total de casos novos de tuberculose notificados no ano anterior - 182
Pulmonares - 101 Bacilferos - 50
Retratamentos aps abandono - 40
aps cura - 50
Resultados de tratamento (estudo de coortes no dcimo ms, em um total de 49 pacientes
com incio de trat. em janeiro/1998):
Curados ........................... 20

Abandonos ....... 10

bitos por TB ............ 5

bitos por outras causas .... 4

Mudana de diagnstico .... 1

Transferncias ... 8

Falncia...................... 1

De posse dos dados sobre os casos notificados no municpio, Maria do Socorro fez um
levantamento preliminar dos recursos de sade existentes:
Unidades bsicas de sade - 7, sendo que a baciloscopia colhida em 2 e o tratamento
centralizado em uma delas.
Hospitais - 2, sendo uma Santa Casa e um hospital particular. Nenhum dos dois interna
tuberculose. Ambos tm aparelho de R-X;
Laboratrio - s realiza anlises clnicas, no faz baciloscopia.
51

Bloco 9

Na sua opinio, a incidncia de tuberculose nesse municpio alta?

Qual a importncia de se analisar separadamente:
- a incidncia de casos bacilferos e sem confirmao
- por faixa etria
- os casos novos, retratamentos aps abandono e as recidivas
- os HIV-positivos
Qual a importncia de se acompanhar a incidncia ao longo do tempo? E
de se comparar regies semelhantes? Muitas vezes os casos notificados
no correspondem ao total de casos existentes. Como estimar o real nmero de casos de tuberculose?
Comente alguns indicadores de busca de casos, qualidade do diagnstico e hospitalizao. Discuta como so construdos os indicadores (numerador, denominador, fontes de dados - notificaes, IBGE ou SEADE para
populao, etc.) e a qualidade dos dados obtidos.
Como avaliar os resultados de tratamento? Comente os indicadores de
resultados de tratamento. Qual a porcentagem aceitvel de abandonos de
tratamento e qual a porcentagem ideal de curas? Que significa estudo de
coortes?
Esses indicadores permitem avaliar a situao epidemiolgica? E a
operacional?
Enumere outras fontes de dados, alm das notificaes, que podem ajudar a avaliar a situao de tuberculose numa regio. Onde encontrar dados
sobre a mortalidade especfica? Como monitorizar a resistncia
medicamentosa?

52

Planejamento:
Em quais unidades deve ser colhida baciloscopia de escarro, e quantas
vezes por semana?
Em que laboratrios deve ser feita a baciloscopia de escarro? Como
garantir o controle de qualidade?
Como fazer para que o tratamento seja feito prximo residncia do
doente e, ao mesmo tempo, garantir a qualidade do mesmo nessas unidades?
Em sua regio h referncia hospitalar, ambulatorial e de laboratrio para
tuberculose?
Na sua opinio, grande o abandono primrio (doentes diagnosticados
que no chegam a iniciar o tratamento)? Como o encaminhamento de
doentes dos hospitais s unidades bsicas para tratamento?
Monte um plano para descentralizao da busca ativa e do tratamento em
um municpio hipottico.
Com que periodicidade devem ser feitas supervises s unidades, e qual
o seu contedo bsico?

Bloco 9 Avaliao

A avaliao do Programa de controle da tuberculose envolve bsicamente dois

aspectos, avaliao epidemiolgica e operacional.
1- Avaliao epidemiolgica se prope a medir o impacto que as medidas de controle causam em alguns indicadores prviamente definidos .
preciso lembrar que como na tuberculose esto envolvidos inmeros fatores relativos qualidade de vida muito difcil separar os efeitos das
medidas de controle. Embora existam outros indicadores que medem a
magnitude do problema como o risco de infeco e medidas de impacto
social, como por exemplo anos de vida perdidos, na prtica hoje em
nosso meio, os indicadores mais utilizados para acompanhar a endemia
so o coeficiente de incidncia e o coeficiente de mortalidade por tuberculose. Ambos devem ser discriminados segundo sexo, idade, forma clnica e associao com HIV e devem ser analisados por local de residncia em todos os nveis do sistema local, regional e central.
A incidncia, tanto em nmero absoluto de casos como em coeficiente
por 100 mil habitantes tem o inconveniente de sofrer influncia de fatores
operacionais, isto , depende da intensidade da busca de casos e da
subnotificao. Assim para que o coeficiente de incidncia exprima realmente a magnitude do problema, necessrio que os casos sejam detectados, que o diagnstico seja confivel e que eles sejam notificados.
Mesmo assim, este um indicador bastante til, principalmente quando se
compara a evoluo histrica do nmero de casos notificados ou as diferenas entre regies vizinhas ou de condies semelhantes.
No estado de So Paulo tem-se observado uma certa estabilidade dos
casos e coeficientes de incidncia, que pode ser visualizado no grfico 1,
numa srie histrica de 1980 a 1997.
Sabe-se que esses coeficientes nem sempre representam o universo de
casos j que so obtidos da morbidade notificada. por isso que se torna
fundamental utilizar outros indicadores para conhecer a tendncia da
endemia, bem como analisar os dados o mais perto possvel de onde eles
esto sendo gerados. Isso significa que muito importante que os nveis
locais preocupem-se em analisar seus dados para melhorar sua qualidade
e confiabilidade.
A faixa etria mais atingida a de adultos jovens entre 20 e 49 anos, e
pode ser constatada tendncia de declnio entre os menores de 20 anos, (
grfico 2) possvelmente devido s altas coberturas vacinais de BCG id
entre os menores de um ano, nos ltimos 10 anos.

53

Grfico 1 - Casos e coeficientes * de incidncia de tuberculose

Estado de S. Paulo - 1980 a 1997

Grfico 2 - Casos de tuberculose pulmonar em maiores de 15 anos

segundo resultado de baciloscopia.
Estado de S. Paulo - 1986 a 1997

54

Em relao ao gnero, a proporo de casos do sexo masculino em

relao ao feminino tem sido de 3 homens para uma mulher.
A forma clnica mais frequente a pulmonar, sendo que importante
analisar os casos bacilferos pela importncia epidemiolgica na transmisso, bem como pelo fato de serem os casos confirmados. No Estado
de S. Paulo, entre os casos pulmonares maiores de 15 anos cerca de 55
% , so bacilferos. Lamentvelmente entre os pulmonares maiores de 15
anos ainda aparecem a cada ano cerca de 18 a 23 % de baciloscopias
no realizadas, conforme mostra o grfico seguinte:

Grfico 3 Casos e coeficientes * de incidncia de tuberculose em menores de

20 anos. Estado de S. Paulo, 1986 a 1997.

55

A distribuio geogrfica dos casos mostra que o Municpio de S. Paulo

concentra o maior nmero de casos, cerca de 7000 casos novos por ano,
com um coeficiente de incidncia em torno de 60 por 100 000 habitantes.
O Mapa 1 mostra a distribuio dos casos no Estado.
Os maiores coeficientes de incidncia, maiores do que o do Estado, de
52,8 por 100000 habitantes em 1997, encontram-se no litoral sendo que
o municpio de Bertioga o que tem o maior coeficiente do Estado, 230
por 100 000 habitantes. O Mapa 2 ilustra a distribuio dos coeficientes
de incidncia no Estado.
A coinfeco HIV/TB tem as maiores porcentagens em municpios como
S. Jos do Rio Preto, R. Preto, Santos, etc
A gravidade da endemia em nosso meio se traduz tambm pela alta mortalidade causada pela doena . Morrem por tuberculose no Estado cerca
de 1500 pessoas por ano, sendo que se levarmos em conta tambm os
casos associados com outras doenas como Aids, diabetes e outras esse
nmero sobe para cerca de 5000 bitos por ano. bastante preocupante
o fato de que embora a incidncia esteja estvel, constata-se nos ltimos
10 anos, uma tendncia de aumento na mortalidade por tuberculose como
causa bsica, conforme ilustra o grfico seguinte.

Grfico 4- bitos e Coeficiente de mortalidade por tuberculose no Estado de

S. Paulo, 1980 a 1997.

56

MAPA 1 - CASOS DE TUBERCULOSE

ESTADO DE SO PAULO - 1996

MAPA 2 - COEFICIENTE DE INCIDNCIA DE TUBERCULOSE

ESTADO DE SO PAULO - 1996

57

2- Avaliao operacional compreende a avaliao dos trs componentes

principais do programa, descoberta de casos, tratamento e vacinao
BCGid.
Os indicadores operacionais tm o objetivo de avaliar a estrutura necessria para o desenvolvimento das aes do programa, bem como a qualidade dessas aes (indicadores de processo). Para avaliar a estrutura
temos, por exemplo:
cobertura do programa nas unidades - porcentagem de unidades que
fazem vacina BCG, porcentagem de unidades que fazem baciloscopia
de escarro, porcentagem de unidades que fazem tratamento de tuberculose;
cobertura do programa nos municpios - porcentagem de municpios
que contam com vacinao BCG, com diagnstico bacteriolgico, com
tratamento de TB.
A avaliao da qualidade das aes do PCT pode abordar vrios aspectos, sendo que vrios tens da ficha de notificao se prestam a isto.
! Descoberta de casos
demora mdia entre o incio dos sintomas e o tratamento
A precocidade na descoberta dos casos, especialmente os pulmonares
bacilferos, um fator importante a ser avaliado. Pode-se dividir o tempo que o doente demora a iniciar o tratamento em duas etapas. A primeira vai do incio dos sintomas at que o doente procure atendimento
mdico. Embora nessa fase j pesem as dificuldades de acesso aos
servios de sade em geral, a deciso de recorrer a um mdico envolve
fatores culturais e emocionais do indivduo, sendo por isso conhecida
como demora do paciente. A segunda fase a demora do sistema de
sade, ou a demora mdica, que comea na primeira consulta em
algum servio de sade, passa pela suspeita clnica, o diagnstico e vai
at o momento do incio do tratamento e portanto passvel de melhoria
descoberta segundo tipo de servio que descobriu o caso ambulatrio, hospital, etc
descoberta de casos em apresentao espontnea de Sintomticos
Respiratrios, comunicantes, busca ativa, etc
qualidade do diagnstico % de positivos, % de baciloscopias no
realizadas em pulmonares maiores de 15 anos, % de pulmonares negativos
Para verificao da qualidade do diagnstico, a porcentagem de casos
bacteriolgicamente confirmados deve ser avaliada - embora haja casos

58

em que no se consegue a confirmao, eles no devem ser maioria. O

exemplo clssico de indicador o nmero de casos pulmonares sem realizao de baciloscopia de escarro.
! Tratamento
estudo de coortes de casos - % de cura, abandono, bito, etc.
Na qualidade do tratamento, a metodologia de avaliao importante. Utiliza-se o estudo por coortes - pacientes que iniciaram tratamento em um mesmo ms. Avalia-se, ento, sua situao aps 7, 10 e
meses do incio do tratamento. Os resultados de tratamento, porcentagem de altas por cura, de abandonos, bitos por tuberculose, bitos
por outras causas, etc., refletem a qualidade das aes de tratamento.
Tambm no que toca a este aspecto, deve-se analisar em separado os
doentes iniciamente bacilferos, os casos novos e os retratamentos e
os HIV-positivos.
internaes - nmero de internaes, motivos, tempo mdio de
internao.
! BCG
cobertura vacinal

! Planejamento / Avaliao
Qual a taxa aceitvel de abandonos, qual a meta de cura?
Segundo o Ministrio da Sade, a meta proposta atingir 85% de curas
ao fim do tratamento. Este valor pode ficar como uma referncia mas, de
toda forma, importante acompanhar o desempenho do PCT ao longo
do tempo. Podemos ento definir metas em termos de aumento percentual
de curas, diminuio dos abandonos, etc.
! Descentralizao do PCT e indicadores estruturais
Em princpio, as atividades do PCT devem ser disponibilizadas a todos os
usurios dos servios de sade, o mais prximo possvel de sua residncia. Vale lembrar que essa disponibilidade no se restringe existncia
fsica dos servios com as atividades do PCT, mas compreende todos os
fatores que tornam mais fcil o acesso a elas, como por exemplo os horrios e critrios de atendimento.
Um dos princpios desejveis, portanto, que o diagnstico e o tratamen-

59

to devem ser descentralizados. A coleta de exames de baciloscopia, por

exemplo, deve ser disponvel em todos os servios de sade, sem limitaes ou cotas, sendo os exames levados ao laboratrio com a maior
frequncia possvel. Os potes para coleta de escarro devem ser
disponibilizados gratuitamente, e os resultados dos exames devem retornar
com rapidez.
A descentralizao do tratamento deve ser planejada com o devido cuidado, para que se garanta a qualidade do servio prestado, principalmente o treinamento continuado dos profissionais. Deve ser pesada, portanto,
para quais locais conveniente descentralizar.
A organizao do PCT em uma regio precisa tambm estabelecer uma
rede de referncia e contra-referncia ambulatorial, hospitalar e de laboratrio.

60

Bibliografia complementar
Derntl AM, Martins CL, Nassar J et al. Manual de procedimentos para treinamento - Teste tuberculnico e vacina BCG-ID. Centro de Vigilncia
Epidemiolgica Prof.Alexandre Vranjac -SES-SP, 1992.
Harries AD, Maher D. TB/HIVManual clnico. Organizao Mundial da Sade.
1996.
I Consenso Brasileiro de Tuberculose 1997. J.Pneumologia, 23: 339-42, 1997.
Ministrio da Sade. Cnct / Nutes. Controle da tuberculose uma proposta de
integrao ensino-servio. 4a edio. Braslia, 1994.
Ministrio da Sade. Coordenao de Pneumologia Sanitria. 2o informe tcnico
sobre vacinao/revacinao BCG. 1a Ed., Braslia, 1994.
Ministrio da Sade. Coordenao de Pneumologia Sanitria. Manual de normas
para o controle da tuberculose. 4a Ed., Braslia, 1995.
Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria. Manual de
administrao Programa de Controle da Tuberculose. Bol. Pneum. Sanit.
Vol 4 No 1, 1996. Ed. Especial, X Conferncia Nacional de Sade.
Ministrio da Sade. Diviso Nacional de Pneumologia Sanitria. Procedimentos
para atividades de controle da tuberculose. 3a Ed., Braslia, 1989.
Ministrio da Sade. Eventos adversos de vacinao 1a Ed., Braslia, 1998.
Picon PD, Rizzon CFC e Ott WP. Tuberculose Epidemiologia, diagnstico e
tratamento em clnica e sade pblica. Rio de Janeiro: Medsi; 1993.
Santos LAR. Tuberculose - Recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica
Prof.Alexandre Vranjac SES-SP. So Paulo, 1998.

61

Anexo 1
Esquemas de tratamento de tuberculose

62

Anexo 2
Orientao para coleta de material para realizao de
baciloscopia e cultura
Procedimentos para a colheita :
1 Qualidade e quantidade
Lembrar que uma boa amostra de escarro a que provm da rvore
brnquica obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da
faringe ( normalmente saliva ) ou ainda por aspirao das secrees
nasais. O volume ideal dever ser de 5 a 10 ml.
2 Recipiente
O material deve ser colhido em potes plsticos de preferncia com as
seguintes Caractersticas descartveis, transparentes, boca larga (50 mm
de dimetro) tampa de rosca, altura de 40 mm e com capacidade de 30
a 50 ml. O pote deve ser identificado onde ser inscrito o nome do
paciente e a data da colheita. Esta identificao dever ser feita no
corpo do pote e nunca na tampa.
3 Local da colheita
As amostras devem ser colhidas em local aberto, de preferncia ao ar
livre ou em sala bem ventilada.
4 Nmero de amostras e momento da colheita
A baciloscopia com a finalidade de diagnstico deve ser feita a partir de
pelo menos, duas amostras. Normalmente a primeira amostra colhida
no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente; a segunda amostra deve ser colhida no dia seguinte ao despertar. O horrio
do despertar auxilia a obter uma amostra mais abundante devido as
secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite.
5 Orientao para o paciente
O pessoal da Unidade de Sade deve orientar o paciente de modo claro
e simples quanto colheita de escarro, seguindo os seguintes passos :
antes de entregar o pote ao paciente deve-se verificar se o frasco esta fechando
bem e se o mesmo j est devidamente identificado , com o nome do paciente
e data da fixado no corpo do pote.
a) ao despertar pela manh o paciente dever inspirar profundamente retendo por alguns instantes o ar nos pulmes , tossir e lanar o material no pote;

63

essa operao deve ser repetida at a obteno de 3 eliminaes de escarro

( evitar que escorra na parede externa do frasco ).
b) o paciente deve, ento, tampar o pote firmemente e, em seguida lavar as
mos. Em seguida deve prepar-lo para o transporte at a unidade ou laboratrio, colocando-o em um saco plstico ou em uma caixa com a tampa
para cima e firmando-o para no virar durante o trajeto.
Procedimentos para conservao e transporte :
A amostra de escarro deve ser armazenada sob refrigerao, em geladeira
comum podendo ser conservada por at 5 dias. No caso de cultura o procedimento para a colheita e conservao dever ser o mesmo da baciloscopia
de escarro, porm deve ser encaminhada ao laboratrio no tempo mais
curto possvel
Quando a amostra permanecer em temperatura ambiente deve ser armazenada em um local fresco, sem exposio a luz solar sendo conservada por no
mximo 24 horas. No entanto no Estado de S. Paulo, no h justificativa nem
para armazenar fora da geladeira nem para essa demora de 5 dias, recomenda-se armazenar no mximo um dia no refrigerador.
Para o transporte de amostras deve-se considerar trs condies importantes :
- manter sob refrigerao
- proteger da luz solar
- acondicionar de forma adequada para que no haja derramamento
Recomenda-se para o transporte das baciloscopias da unidade para o laboratrio a a utilizao de caixas de isopor por serem isolantes trmicas,
lavveis e leves. Os potes devero estar dispostos no interior das caixas
trmicas com algum tipo de suporte para evitar o derramamento dos mesmos.

64

Anexo 3

65

66

Anexo 4

67

68

Anexo 5

69

70

Anexo 6
TUBERCULOSE: RELATORIO DE ATUALIZACAO
Unidade: CS 1 MOGI MIRIM

REC

6
1
5
8
4
10
3

Emissao em: 26/01/99

NOME

INICIO

BK

HIV

ALTA
PREVISTA

BK
ATUAL
(Cod/Data)

SITUA O
ALTA

45514

LUIZA DA SALVA O

14/09/98

14/06/99

___

___/___/___

42017

ANA CAROLINA DA CRUZ

30/07/98

29/01/99

___

___/___/___

16872

MARIO DA FONSECA DE SOUZA

03/09/98

05/03/99

___

___/___/___

21856

PEDRO MARTINS

04/09/98

06/03/99

___

___/___/___

2414

SEBASTIAO CRISPIM ARRAIS

03/09/98

05/03/99

___

___/___/___

882384

RUBENS DA FONSECA

08/10/98

08/07/99

___

___/___/___

15632

FRANCIS ALBUQUERQUE

02/09/98

04/03/99

___

___/___/___

PRONTUARIO

71

Instrues para preenchimento do relatrio mensal

de
atualizao de casos de tuberculose
Neste impresso esto relacionados todos os casos de tuberculose desse Servio de Sade que ainda no tiveral alta, ou que esto em abandono de tratamento
1) Dados de identificao:
nmero do registro (rec) nosso banco de dados,
nmero do pronturio e nome do doente,
dados sobre a situao do paciente no incio do tratamento (data do incio
do tratamento, baciloscopia inicial, resultado de teste para HIV, data provvel de alta).
Estes dados devem ser conferidos e, se necessrio, alterados.
2) Dados a serem preenchidos:
ltimo BK - Anotar a ltima baciloscopia realizada (resultado positivo (+), negativo (-), ou no realizada (N) e sua data.
Situao - Utilizar os seguintes cdigos
C DIGO
1 Cura
2 Abandono
3- Transferncia

4
5
6

Mudan a de Diagn stico

bito por TB
bito n o TB

7 Em tratamento c/ justificativa

8- Em tratamento s/ justificativa
9

Falncia

10
11

Outra
Faltoso

OBS
Alta Curado
N o compareceu ap s 30 dias depois da data marcada para
consulta.
Considerar neste C digo o doente que foi transferido para
continuar o tratamento ambulatorial, n o as interna es (neste
caso o doente ainda considerado em tratamento na unidade
de origem).
Caso haja mudan a de diagn stico registrar no campo de
observa es e teclar F6 para deletar a ficha.
bito de causa bsica Tuberculose
bito de outra causa bsica, por ex. AIDS, cirrose heptica
devida a alcoolismo, etc.
At a data prevista para a alta, o caso considerado nesta
categoria. Ap s essa data, aceitam-se como justificativas para
prolongamento do tratamento as seguintes situa es: tomada
irregular dos medicamentos, doente HIV - positivo, formas extrapulmonares conforme manual de normas, mudan a de esquema
por intoler ncia medicamentosa.
Todas as outras situa es de prolongamento n o previstas no
tem anterior, mesmo que o mdico n o tenha assim indicado.
Paciente que permaneceu positivo baciloscopia ap s o 4 ms
de tratamento e, descarta a hip tese de falta de ades o (doente
que n o ingere os medicamentos ou o faz de forma irregular),
foi mudado o esquema de tratamento.
Doente que n o compareceu na consulta estando sem
medica o hmenos de 30 dias.

Data da alta - Registrar a data de encerramento do caso, seja por cura,

abandono, transferncia ou bito. No esquecer de preencher no campo
situao o tipo de alta.
OBS: A Unidade dever registrar as seguintes informaes no Boletim
de Atualizao:
Transferncia para qual servio
Mudana de diagnstico qual o diagnstico
bito no TB qual a causa bsica
Em tratamento c/ justificativa qual o motivo
Falncia esquema medicamentoso introduzido
72