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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(7):406---418

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

ARTCULO ESPECIAL

Gua de prctica clnica sobre tromboprofilaxis y manejo

de los frmacos anticoagulantes y antiagregantes
en pacientes neuroquirrgicos y neurocrticos
Clinical practice guideline on thromboprophylaxis and management of
anticoagulant and antiplatelet drugs in neurosurgical and neurocritical
patients
E. Vzquez-Alonso a, , F. Iturri Clavero b , L. Valencia Sola c , N. Fbregas d ,
I. Ingelmo Ingelmo e , R. Valero d , C. Cassinello f , P. Rama-Maceiras g y A. Jorques h
a

Servicio de Anestesiologa, Complejo Hospitalario Universitario Granada, Granada, Espa

na
na
Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario Cruces, , Bilbao, Vizcaya, Espa
c
Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas, Espa
na
d
Servicio de Anestesiologa, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa
na
e
Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa
na
f
Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa
na
g
Servicio de Anestesiologa, Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coru
na, Espa
na
h
Servicio de Neurociruga, Complejo Hospitalario Universitario Granada, Granada, Espa
na
b

Recibido el 13 de enero de 2016; aceptado el 18 de enero de 2016

Disponible en Internet el 8 de marzo de 2016

Introduccin
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) en forma
de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar
(EP) es una de las principales causas de morbimortalidad en
pacientes hospitalizados que puede disminuirse con una ade-

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las
preguntas de este artculo se podr realizar a travs de internet
accediendo al apartado de formacin de la siguiente pgina web:
www.elsevier.es/redar.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: evazquezalonso@gmail.com
(E. Vzquez-Alonso).

cuada profilaxis. Concretamente, el EP constituye la tercera

causa de muerte en pacientes traumatizados que sobreviven a las 24 h del traumatismo1 . A pesar de una mejora
en la implantacin de la tromboprofilaxis ayudado por la
formacin continuada o incluso por sistemas electrnicos
de alerta automatizados, muchos pacientes hospitalizados
en situacin de riesgo de ETEV no reciben una adecuada
profilaxis2,3 y la variabilidad en su manejo est extendida4 .
Por otra parte, el riesgo de sangrado asociado al uso de tromboprofilaxis farmacolgica es percibido por muchos mdicos
como ms importante respecto al riesgo de ETEV5,6 . Esto
es particularmente evidente en neurociruga donde la alta
incidencia de ETEV frente a unas consecuencias ms graves
en caso de sangrado respecto a otras cirugas constituye un
dilema clnico7,8 . De hecho, la tromboprofilaxis ptima para
pacientes neuroquirrgicos no est bien definida debido a

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003
0034-9356/ 2016 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimaci
on y Terap
eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa
na, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

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Gua de prctica clnica sobre tromboprofilaxis

Tabla 1

407

Grado de calidad de la evidencia segn GRADE

Paso 1
Grado inicial de
evidencia
Alta
Grado 4

Ensayo
clnico
aleatorizado

Moderada Grado 3

Cuasiexperimental
Observacional

Baja
Grado 2
Muy baja
Grado 0-1

Otros

Paso 2
Reducir nivel (0, -1,-2) si:

Paso 3
Subir nivel (0,+1,+2) si:

Nivel de
calidad de
la evidencia

Limitaciones
metodolgicas:
serias: -1
muy serias: -2
Resultados inconsistentes:
-1
Diferencias en poblacin,
intervenciones o variables
de resultado: (-1, -2)
Datos confusos: -1
Posible sesgo: -1

Fuerza de la asociacin
Efecto fuerte: +1
RR/OR >2 o < 0,5

A
Alto

Efecto muy fuerte: +2

RR/OR>5 o < 0,2
Presencia de gradiente
dosis-respuesta: +1

B
Moderado
C
Bajo

Factores de confusin
que podran haber
reducido el efecto
observado: +1

D
Muy bajo

OR: odds ratio; RR: riesgo relativo.

nate-Oca
na et al.13 .
Fuente: Castillo-Bustos et al.12 y O

una falta de evidencia clnica por lo que existe amplia variabilidad clnica en su implantacin9,10 . Igualmente, no existe
evidencia clnica suficiente sobre el manejo de pacientes
neuroquirrgicos en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes con alto riesgo de trombosis por ser portadores
de prtesis mecnicas cardacas, fibrilacin auricular (FA)
con comorbilidades, antecedentes de TVP, trombofilia o
stents coronarios.
La encuesta realizada por la seccin de Neurociencia
de la Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin
y Teraputica del Dolor (SEDAR) en 2013 a todos los
noles
servicios de anestesiologa de los hospitales espa
con actividad neuroquirrgica, revel que nicamente el
27% de los centros disponen de un protocolo escrito
especfico del manejo perioperatorio de la anticoagulacin/antiagregacin plaquetaria y/o profilaxis de la TVP en
pacientes neuroquirrgicos y/o neurocrticos11 .
La seccin de Neurociencia de la SEDAR ha elaborado
unas recomendaciones para la tromboprofilaxis y el manejo
de los anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirrgicos y neurocrticos. Para ello, se realiz una
bsqueda sistemtica en las principales bases de datos
bibliogrficos (Pubmed, Excerpta Mdica, Embase, SciELO,
Cochrane) con los artculos comprendidos entre 1972 y
2013. Como palabras clave en la bsqueda se utilizaron: deep vein thrombosis, neurosurgery, thromboembolism,
thromboprophylaxis, mechanical prophylaxis, craniotomy,
spinal surgery, antithrombotic drugs, bridging therapy, postoperative hemorrhage, head injury, new anticoagulants.
Posteriormente, la calificacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realiz
mediante el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)12,13 (tablas 1 y
2), recogindose en el manuscrito los niveles de evidencia de
las principales recomendaciones. En algunas de ellas el nivel
de evidencia es bajo debido a la dificultad que entra
na la
realizacin de ensayos clnicos aleatorizados en esta poblacin por tratarse de una ciruga de alto riesgo de sangrado.

La gua clnica se ha estructurado en tres partes: tromboprofilaxis, antiagregacin y anticoagulacin.

Tromboprofilaxis
Los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirrgicos
intracraneales tienen un riesgo moderado-alto de TVP y EP
que est relacionado con su enfermedad de base, el tipo
de procedimiento quirrgico y el estado de salud previo. La
incidencia de TVP en pacientes neuroquirrgicos es elevada
y, diagnosticada mediante Doppler de miembros inferiores,
puede llegar a ser del 50%, con un riesgo de convertirse en
sintomtica en pacientes con ciruga intracraneal que puede
llegar al 31%8,14,15 . Por tanto, estos pacientes pueden considerarse de alto riesgo para el desarrollo de una TVP y EP en
el perodo postoperatorio, particularmente si han sido sometidos a craneotoma por lesiones tumorales16,17 . En el caso
de pacientes intervenidos de craneotoma sin factor tumoral asociado, el riesgo es moderado8,17 . Por otro lado, los
pacientes con intervenciones quirrgicas sobre la columna
vertebral tambin tienen factores de riesgo derivados del
propio procedimiento como la posicin en prono con flexin
de caderas y rodillas o la propia manipulacin espinal.

Indicacin de tromboprofilaxis
Para la indicacin de profilaxis de la ETEV en neurociruga
se valoran dos tipos de factores de riesgo:
Factores de riesgo relacionados con el paciente
La presencia de uno o ms factores de riesgo de TVP18---21
se resume en la tabla 3 es indicacin de tromboprofilaxis
y puede condicionar la pauta a seguir independientemente
del procedimiento (tabla 4). Debern quedar reflejados en
la historia clnica del paciente as como en el informe
preoperatorio. Los pacientes con factores de riesgo modificables tales como tabaquismo, obesidad o tratamiento con

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408
Tabla 2

E. Vzquez-Alonso et al.
Estimacin del grado de recomendacin segn GRADE

Grado

Requisitos

Implicaciones

Fuerte 1

Evidencia alta
Balance favorable beneficio/da
no
Evidencia moderada o alta
Balance beneficio/da
no menos favorable
Evidencia baja, muy baja o ausente pero con
criterios firmes de beneficioda
no

La recomendacin debe ser seguida

Dbil 2
Consenso

La recomendacin puede seguirse, pero considerando

otros factores antes de decidir
Existe recomendacin pero prevalece el criterio
individual

Fuente: Castillo-Bustos et al.12 y O

nate-Oca
na et al.13 .

Tabla 3 Factores de riesgo de TVP relacionados con el

paciente
Edad > 40 a
nos
Edad > 60 a
nos*
Historia de TVP o EP
Cncer
Trombofilia
Inmovilidad o paresia de
MMII
Obesidad IMC>30
Historia familiar de
trombofilia o TVP/PE
Tabaquismo
Embarazo (incluido el
perodo posparto)
Estrgenos
Insuficiencia venosa o venas
varicosas

Insuficiencia cardaca
congestiva
Ictus
Trauma mayor en MMII
Enfermedad
mieloproliferativa
Ciruga reciente
Sndrome nefrtico
Vasculitis
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Cateterizacin venosa
central
Arterioesclerosis
Ciruga > 4 h

EP: embolia pulmonar; IMC: ndice de masa corporal; MMII:

miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda.
* La edad > 60 a
nos contabiliza como 2 factores de riesgo.
Fuente: Heit et al.18 , Heit et al.19 , Anderson et al.20 y Blann
et al.21 .

estrgenos debern ser previamente intervenidos en condiciones ideales, siempre y cuando el diagnstico principal
permita la demora necesaria para modificar dichos factores.

Tabla 4

Pauta de tromboprofilaxis
< 3 factores
riesgo

3 factores riesgo

Ciruga espinal

HBPM
postoperatoria
12h o CNI

Craneotoma

CNI

CNI + HBPM
postoperatoria 12h
MECG (alternativa a
la CNI)
CNI + HBPM
postoperatoria 48h
MECG (alternativa a
la CNI)

CNI: compresin neumtica intermitente; HBPM: heparina de

bajo peso molecular. MECG: medias elsticas de compresin gradual.

Factores de riesgo relacionados con el tipo de ciruga

La ciruga por s misma puede constituir un factor de riesgo
y, especficamente, la craneotoma por s misma ya es indicacin de tromboprofilaxis. En el caso de la ciruga espinal,
la frecuencia de TVP tiene una tasa global del 2,1% de 25
estudios analizados en una revisin sistemtica22 . Adems,
en la 8. a edicin de las Guas de prctica clnica del American College of Chest Physicians del 2008 ya no se indica la
tromboprofilaxis para los casos de ciruga espinal sin factores
de riesgo, siendo la nica medida sugerida la deambulacin
frecuente y precoz23 . Sin embargo, recientemente, en la
actualizacin de la 9. a edicin en 2012, dentro de las recomendaciones de la ciruga espinal se indica tromboprofilaxis
mecnica mejor que no hacer profilaxis, independientemente de la presencia de factores de riesgo en el paciente
(Grado 2 C), heparina no fraccionada (Grado 2 C) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 2 C), teniendo en
cuenta que el riesgo de sangrado mayor tras ciruga espinal
con tromboprofilaxis farmacolgica se estima < 0,5%24 . Para
los pacientes sometidos a ciruga espinal con alto riesgo de
TVP (ej. cncer, doble abordaje anterior y posterior, mltiples factores de riesgo, etc.), la recomendacin se basa
nadir profilaxis farmacolgica a la profilaxis mecnica,
en a
una vez establecida una hemostasia adecuada con un menor
riesgo de sangrado (Grado 2 C).
Cabe mencionar la ciruga cervical espinal con abordaje anterior. A pesar de que la incidencia de aparicin
de hematoma cervical es relativamente baja (0,2-1,9%)25
es una complicacin temible por el riesgo de compromiso
de va area que conlleva. En un estudio retrospectivo que
englob a 2.375 pacientes intervenidos de ciruga cervical
por abordaje anterior, se estim una incidencia similar a
la publicada anteriormente (0,7%)26 . Los factores de riesgo
encontrados fueron en su mayor parte los relacionados con
la complejidad en el procedimiento quirrgico (ciruga en
varios niveles, hiperostosis idioptica o ligamento longitudinal posterior calcificado del paciente, tiempo quirrgico
prolongado). Tambin se hall una mayor incidencia de
hematoma cervical con la administracin de heparina pero
a dosis anticoagulantes.

Tipos de tromboprofilaxis
Tromboprofilaxis mecnica
Constituye el mtodo de tromboprofilaxis ms seguro para
la ciruga con alto riesgo de sangrado16,17,27,28 . Se distinguen
dos tipos principales: las medias elsticas de compresin
gradual (MECG) y la compresin neumtica intermitente
(CNI).

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Gua de prctica clnica sobre tromboprofilaxis

409

La profilaxis mecnica con MECG es la recomendacin de

primera lnea en la gua clnica del National Institute for
Health and Clinical Excellence29 , y coincide con el tipo de
mayor instauracin en nuestros centros (83%). Sin embargo,
la eficacia de este medida no ha quedado suficientemente
demostrada debido principalmente a la debilidad de los
estudios disponibles, donde muchos de ellos no son doble
ciego y son difciles de interpretar debido a la gran variedad de modalidades de medias de compresin, lo que impide
la homogeneidad de la muestra30 . Un ensayo clnico multicntrico aleatorizado reciente sobre ms de 2.500 pacientes
que haban sufrido un ictus no demostr la eficacia para prevenir la TVP31 . De cualquier manera, el papel definitivo de
la profilaxis con MECG est todava por determinar y son
necesarios ms ensayos clnicos para dilucidar resultados
contradictorios donde las MECG por s solas s se muestran
efectivas para prevenir la TVP en pacientes con alto riesgo
de sangrado32 .
Afortunadamente, encontramos datos ms consistentes
en el caso de la CNI, que previenen la trombosis venosa por
un doble mecanismo. Por un lado aumenta el flujo sanguneo
a travs de las venas de los miembros inferiores y, por otro,
favorece la fibrinlisis endgena debido a un aumento del
activador tisular del plasmingeno al disminuir los niveles
del inhibidor del activador del plasmingeno tipo 133---35 . Adems tambin disminuye la actividad plaquetaria36 . Algunos
dispositivos de CNI se han desarrollado con una frecuencia
de inflado rpido que originan una mayor velocidad pico del
flujo sanguneo pero con menos efecto sobre la fibrinlisis37 .
En una revisin sistemtica de 22 ensayos clnicos de CNI
con un total de 2.779 pacientes, la utilizacin de CNI se
asoci con una reduccin del riesgo de TVP del 64%38 , y
recientemente se ha demostrado su efectividad en pacientes mdicos en un ensayo clnico multicntrico39 . En un
metaanlisis sobre 16.164 pacientes de 70 ensayos clnicos
se demuestra que la CNI es significativamente ms efectiva
para reducir la TVP que no hacer profilaxis con CNI (7,3%
frente a un 16,7%, riesgo relativo de 0,43). Concretamente
en neurociruga, un ensayo clnico aleatorizado demuestra
una reduccin significativa de la TVP en esta poblacin con
el uso de CNI (riesgo relativo 0,21)40 .
Aunque existen pocos datos en la literatura, parece que
el momento de inicio recomendable de la CNI es inmediatamente antes de la ciruga y continuar hasta que el paciente
est totalmente ambulatorio35 y el perodo ptimo de utilizacin de la CNI se sita en 18 h al da41 . De cualquier
forma, constituye una buena terapia puente para el inicio
de la tromboprofilaxis farmacolgica en pacientes de alto
riesgo trombtico28 .
Algunas cuestiones referidas a la CNI siguen sin estar claras como por ejemplo si los distintos sistemas de compresin
son comparables; tanto los que engloban a todo el miembro
inferior, debajo de la rodilla o nicamente el pie.

en una revisin sistemtica sobre la tromboprofilaxis farmacolgica de pacientes sometidos a ciruga intracraneal se
realiz un metaanlisis sobre 1.170 pacientes de seis ensayos
clnicos aleatorizados para evaluar el efecto de la heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular)
con respecto a un grupo control. En el grupo de profilaxis
con heparina se demostr una reduccin significativa de la
TVP sintomtica y asintomtica, con un riego relativo calculado de 0,58 (0,45-0,75 con un intervalo de confianza del
95%) y una reduccin absoluta del riesgo de TVP del 9,1%.
Sin embargo, la hemorragia intracerebral fue ms frecuente
en el grupo de heparina, aunque sin diferencias estadsticamente significativas, con un riesgo relativo en el caso de
hemorragia intracerebral de 1,48 (0,63-3,44 con un intervalo
de confianza del 95%) y un incremento absoluto del riesgo
de hemorragia intracerebral del 0,7%8 .
Respecto a la pauta recomendada, la administracin postoperatoria de HBPM a las 24 h de la intervencin, se
considera segura10,42 si bien dado que el perodo crtico para
el desarrollo de un hematoma intracraneal postoperatorio es
de 2 das tras la craneotoma17 , parece razonable respetar
este intervalo de seguridad.

Tromboprofilaxis farmacolgica
A diferencia de la tromboprofilaxis mecnica, la profilaxis
farmacolgica de la TVP con heparina, especialmente con
HBPM ha sido ms estudiada. El American College of Chest
Physicians recomienda la HBPM en los casos de mayor riesgo
de TVP como craneotomas por procesos tumorales que, por
otra parte, son mayora24 . Respecto al riesgo de sangrado,

Las complicaciones cardiovasculares mayores perioperatorias como infarto de miocardio, ictus y muerte acontecen
en casi 10 millones de pacientes anualmente43 . En el manejo
perioperatorio juegan un papel clave los frmacos antiagregantes plaquetarios (AAP) (tabla 5) en el tratamiento y en la
profilaxis secundaria de pacientes que han sufrido una trombosis arterial coronaria, cerebral o perifrica44---49 como en

Pauta de tromboprofilaxis
Para los pacientes sometidos tanto a ciruga espinal sin
factores de riesgo o con 1-2 factores de riesgo est indicada la administracin de heparina de bajo peso molecular
postoperatoria a las 12 h de la intervencin a dosis profilctica (Grado 2 C) o utilizacin ptima de compresin
neumtica intermitente perioperatoria (Grado 2 C). Cuando
estn presentes tres o ms factores de riesgo, est indicada la combinacin de una profilaxis mecnica en forma
de CNI ms HBPM postoperatoria a las 12 h de la intervencin (Grado 2 C). En este caso como alternativa a la CNI se
pueden utilizar las MECG (Grado 2 D). En el caso de ciruga
espinal por abordaje anterior con complejidad en la tcnica
quirrgica, es preferible el empleo ptimo de CNI sobre la
tromboprofilaxis farmacolgica (Grado 2 C).
En craneotomas est siempre indicada la utilizacin
ptima de CNI (Grado 2 B) independientemente de la presencia de factores de riesgo. Sin embargo, en el caso de
ms de 3 factores de riesgo presentes, se indica la combinacin de profilaxis mecnica con CNI + HBPM postoperatoria a
las 48 h de la intervencin, una vez realizada una hemostasia adecuada y sin evidencia clnica y/o radiolgica de
sangrado intracraneal (Grado 2 C). En este ltimo caso como
alternativa a la CNI se pueden utilizar las MECG (Grado 2 D).
Adems, es recomendable la realizacin de un recuento plaquetario que debe repetirse 2 veces por semana, un estudio
de coagulacin y se evitar la hipertensin arterial.

Antiagregacin plaquetaria

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410
Tabla 5

E. Vzquez-Alonso et al.
Clasificacin farmacolgica de los antiagregantes plaquetarios

Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-1)

Inhibidores enzimticos
Inhibidor de la fosfodiesterasa

Inhibidores de receptores de ADP

(P2Y1 , P2Y12 ) irreversible
(tienopiridinas)
Inhibidores de receptores de ADP
(P2Y1 , P2Y12 ) reversible
Antagonistas de glucoprotenas de
membrana plaquetaria GPIIb-IIIa

Inhibidores de receptores
Antagonistas de receptores PAR
(PAR1, PAR4)

Inhibidor del receptor de tromboxano

(TXA2 R):

Estimulantes de la adenilciclasa

cido acetilsalcilico
Trifusal
Nitro-aspirina
Ditazol
AINE
Dipiridamol
Cilostazol
Mopidamol
Ticlopidina
Clopidogrel
Prasugrel
Cangrelor
Ticagrelor
Elinogrel
Eptifibatide (Integrilin )
Tirofibn (Aggrastat )
Abciximab (Reopro )
Xemilofiban
Sibrafiban
Orfiban
Lotrafiban
Terutroban
E5555
SCH-530348
Pepducinas
Aprotinina
S188886
Picotamida
Ridogrel
Epoprostenol
Iloprost

Fuente: Hall et al.52 y Mohr et al.53 .

la profilaxis primaria de eventos trombticos en poblacin

con factores de riesgo49---51 .
En 2011 la SEDAR elabor una gua de prctica clnica
sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no cardiaca47 . En este documento se
establecen unas recomendaciones para el manejo de los AAP
en el contexto del perioperatorio de la ciruga no cardaca
y dentro de esta, la de alto riesgo hemorrgico donde la
hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del
paciente o el resultado de la ciruga, como la ciruga intracraneal, canal medular o cmara posterior del ojo. El papel
de los AAP en el perodo perioperatorio se sita en un continuo debate en la ciruga no cardaca, mientras que en el caso
de la neurociruga, especialmente intracraneal, su manejo
est menos claro52---54 .

Ciruga electiva
En general, tal y como recomiendan diversas guas de prctica clnica, para la ciruga no cardaca en pacientes con
riesgo alto a moderado de trombosis en tratamiento con
AAP en forma de monoterapia ya sea aspirina o clopidogrel,

la recomendacin para la mayora de las intervenciones

de ciruga no cardaca es continuar con el tratamiento
antiagregante independientemente de que se trate de un
procedimiento electivo o urgente (Grado 2 A)55---57 . Por otro
lado, se recomienda la interrupcin del AAP en casos de profilaxis primaria y, en general, la sustitucin de clopidogrel o
dosis altas de aspirina por una dosis de aspirina de 100 mg
de 2 a 5 das antes de la intervencin47,58 .
Sin embargo, la excepcin aparece en la ciruga intracraneal, donde la recomendacin es, en general, suspender
todo tratamiento antiagregante plaquetario antes de la ciruga electiva intracraneal independientemente del riesgo
trombtico del paciente, pues el riesgo de sangrado puede
ser mayor16,59,60 . No obstante, faltan ensayos clnicos aleatorizados que muestren la estrategia ptima de suspensin del
AAP antes de la ciruga58 y, ms an, debemos considerar que
la interrupcin del AAP puede tener consecuencias negativas. Se ha comunicado que la interrupcin del tratamiento
antiagregante con aspirina en pacientes con enfermedad
coronaria incrementa tres veces el riesgo de complicaciones
cardiovasculares, sobre todo en el perodo de tiempo comprendido entre los das 7-14 tras la suspensin61---63 , as como
en pacientes con enfermedad cerebrovascular y arterial

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Gua de prctica clnica sobre tromboprofilaxis

perifrica64,65 . En el caso del clopidogrel, se ha publicado un
aumento de las complicaciones cardiovasculares y de mortalidad tras su interrupcin a los tres meses en pacientes con
sndrome coronario agudo66 . Sin embargo, otros estudios no
han demostrado estas complicaciones y, as, en un ensayo
clnico reciente en ciruga no cardaca (ortopdica, abdominal y urolgica) no se encontraron diferencias en cuanto a
eventos trombticos y hemorrgicos entre el grupo intervenido con aspirina y el grupo placebo67 .
Adems, en algunas instituciones se realizan cirugas de
bypass extraintracraneales sin interrumpir el tratamiento
con aspirina para favorecer el resultado de la anastomosis17
y en otros centros realizan craneotomas con aspirina a dosis
de 100 mg, en funcin de los factores de riesgo presentes en
el paciente, especialmente en aquellos con stent coronario.
De manera parecida, falta consenso y ms recomendaciones especficas para la ciruga espinal, si bien, en
este sentido, sociedades cientficas como la australiana
recomiendan la suspensin de la terapia antiagregante
por el riesgo de sangrado, equiparndola a la ciruga
intracraneal60 . Los resultados de la encuesta de la SEDAR del
manejo de la terapia antiagregante en la ciruga de columna
vertebral y/o mdula espinal electiva son similares a los de
la ciruga intracraneal, lo que apoya adoptar una estrategia
similar11 .
Probablemente uno de los pacientes neuroquirrgicos
ms complejos es el portador de stent coronario por estar
asociado a un alto riesgo trombtico, especialmente cuando
ha transcurrido menos de un a
no desde su colocacin. Tras
ciruga no cardaca los pacientes con stent coronario tienen
un riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares
graves y estenosis del stent que oscila entre el 8 y el
10%. Teniendo en cuenta que 900.000 pacientes se someten a la colocacin de stents coronarios en Estados Unidos
anualmente68 , en el primer a
no de la colocacin del stent,
de un 4 a un 5% de estos pacientes (40.000) sern candidatos
a ciruga; a los dos a
nos el porcentaje se eleva al 11% (99.000
pacientes)69 y, dentro de este grupo, un nmero importante
ser sometido a procedimientos neuroquirrgicos. La falta
de consenso en el manejo de estos pacientes se refleja en
la variabilidad que muestra una encuesta reciente realizada
por la SEDAR donde en un 47% de centros realizan ciruga
intracraneal con aspirina 100 mg oral/da en pacientes portadores de stent coronario con antiagregacin nica, y en
un 55% en caso de antiagregacin dual11 . En ningn caso se
realizan craneotomas en tratamiento con clopidogrel.
Una revisin sistemtica reciente de guas de prctica
clnica sobre el manejo de los AAP en pacientes portadores
de stent coronario que precisan ciruga no cardaca pone
de manifiesto que la evidencia cientfica en el manejo de
estos pacientes es dbil54 . Tras la colocacin de un stent
se recomienda que el paciente reciba durante 6 semanas a
12 meses tratamiento antiagregante dual70,71 , tpicamente
con aspirina y clopidogrel. Sin embargo, falta una estrategia clara en el manejo de estos pacientes en la ciruga no
cardaca y, particularmente, en neurociruga, de cara a responder a unas preguntas clave: Cundo debe realizarse una
ciruga electiva en un paciente portador de stent coronario?
Qu AAP debe interrumpirse? Cundo se debe interrumpir
el AAP antes de la ciruga y cundo se debe reanudar? Es
necesaria y posible una terapia puente?

411
Un estudio reciente en pacientes con stents coronarios
viene a clarificar este escenario y aspira a modificar ciertas recomendaciones de futuras guas de prctica clnica
al demostrar que el ingreso hospitalario no programado es
el factor determinante ms importante para la presencia
de eventos cardacos adversos graves, seguido de condiciones clnicas como el infarto de miocardio reciente, la
insuficiencia cardaca o puntuaciones altas del ndice de
riesgo cardaco revisado72 . Sin embargo, el tipo de stent
(convencional o farmacolgico) o el perodo de tiempo de
demora hasta la intervencin quirrgica no se relacionaron
con un incremento de eventos cardacos adversos y, lo que es
muy relevante en el manejo de pacientes neuroquirrgicos,
no encontraron asociacin entre la interrupcin del tratamiento con AAP y la aparicin de eventos cardacos graves.
Adems, los pacientes con tratamiento antiagregante dual
tuvieron la tasa ms elevada de eventos cardacos adversos, no solo porque presentaban un mayor riesgo cardaco,
sino porque el sangrado perioperatorio fue la causa principal de los resultados adversos72 . Esto apoya la estrategia de
interrumpir el AAP en casos de prevencin primaria y secundaria, incluidos pacientes con stent coronario, en candidatos
a ciruga intracraneal y/o espinal como una recomendacin
especfica ms que como una excepcin a la norma general
de la ciruga no cardaca.
En caso de suspensin de la terapia antiagregante para
la realizacin de una craneotoma en pacientes de elevado
riesgo de trombosis, en la encuesta de la SEDAR la reintroduccin del tratamiento AAP en el perodo postoperatorio
se realiza a las 24 h de la intervencin en la mayora de los
centros (46%). Probablemente la falta de asociacin entre la
interrupcin del tratamiento antiagregante y la aparicin de
eventos cardacos graves documentada recientemente permita aumentar el perodo postoperatorio de seguridad antes
de la reintroduccin del AAP. Este factor es importante si
tenemos en cuenta que el perodo crtico para el desarrollo
de un hematoma cerebral posquirrgico es de dos das y el
factor de riesgo ms frecuentemente encontrado es el tratamiento con AAP17 . Debemos tener en cuenta que la aspirina
alcanza el mximo nivel antiplaquetario en min, mientras
que el clopidogrel, a dosis de mantenimiento, necesitar
entre 5 a 10 das73 .
La terapia sustitutiva se ha utilizado en pacientes con
alto riesgo trombtico en los que se ha necesitado suspender
temporalmente el tratamiento antiagregante por el riesgo
de sangrado, o cuando la ciruga tiene que realizarse en
un perodo cercano a la implantacin del stent y es necesario interrumpir el clopidogrel74 . Bsicamente consiste en
la utilizacin de frmacos con una actividad antiagregante
ms breve que los utilizados habitualmente (aspirina y clopidogrel). Se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos
o antagonistas de la glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa75---77
aunque sin mucha evidencia clnica. La experiencia publicada en la literatura respecto al uso de antagonistas de la
glucoprotena IIb/IIIa como terapia puente es escasa aunque
con el tirofibn en ciruga no cardaca se han comunicado
resultados prometedores en casos de pacientes con colocacin reciente de un stent coronario y en tratamiento con
clopidogrel en los que se ha interrumpido el clopidogrel
sin que tampoco se evidencie un mayor sangrado78,79 ; no
obstante, se ha excluido a la ciruga intracraneal en estos

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412
Tabla 6

E. Vzquez-Alonso et al.
Manejo de la antiagregacin en ciruga intracraneal y espinal
Aspirina

Prevencin primaria
Prevencin secundaria (1)
Ciruga urgente

Clopidogrel (3)

Interrupcin 7 das
Interrupcin 7 das
Interrupcin 2-5 das
Interrupcin 3-5 das
Transfusin de plaquetas si sangrado
cido tranexmico
Desmopresina (alternativa)
FVIIa (alternativa)

Aspirina + clopidogrel
Interrupcin 3-5 das (2)

(1): incluidos pacientes portadores de stents coronarios; (2): no se recomienda terapia puente, el tipo de indicacin de la ciruga puede
justificar una demora de la misma; (3): el manejo del ticagrelol es similar al del clopidogrel. En el caso del prasugrel se recomienda
suspensin 7 das.

estudios por el riesgo de sangrado, por lo que no se pueden

extrapolar los resultados.
Los nuevos antiagregantes plaquetarios, el prasugrel y el
ticagrelol, son ms potentes, ms rpidos y con un efecto
ms consistente que el clopidogrel. No hay estudios sobre su
manejo perioperatorio en ciruga no cardaca. No obstante,
la literatura coincide en su manejo de acuerdo a las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de cada uno
de ellos80,81 . En el caso del ticagrelol (inhibidor reversible
del receptor P2Y12 ) se sostiene que el manejo debe ser similar al del clopidogrel. En cambio, con el prasugrel al tratarse
de un inhibidor irreversible de este mismo receptor, el margen de seguridad debe ampliarse hasta los 7 das82 .

Ciruga urgente
Un estudio retrospectivo sobre 626 pacientes con TCE
demuestra que un recuento plaquetario < 175 x 109 /l se
relaciona con una mayor progresin de la hemorragia intracerebral, mientras que si es < 100 x 109 /l se comporta como
un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo de
mortalidad 9 veces mayor)83 . La transfusin preoperatoria
de plaquetas ha sido evaluada sin que por el momento exista
evidencia de que esta prctica influya en el resultado de
pacientes antiagregados con TCE o controle el tama
no del
hematoma cerebral84 .

para clopidogrel; para aquellos pacientes que estn en tratamiento antiagregante dual con aspirina y clopidogrel por ser
portadores de stent coronario de implantacin reciente, se
recomienda la interrupcin de la terapia antiagregante dual
3-5 das antes de la ciruga; no se recomienda en este caso
terapia puente con antiinflamatorios no esteroideos ni con
antagonistas de la glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa. Segn
el grado de demora que admita la indicacin de la ciruga
(ej. proceso tumoral, dolor crnico, etc.) puede estar justificado un retraso de la ciruga que permita reducir factores
de riesgo cardiovascular (ej. infarto reciente, insuficiencia
cardaca, etc.) (tabla 6).
La recomendacin del momento ptimo para la reintroduccin del AAP tras la ciruga es a las 48 h de la intervencin
en ausencia de complicaciones hemorrgicas.
En los casos de ciruga urgente de pacientes que vayan
a ser sometidos a ciruga intracraneal o espinal y que se
encuentren en tratamiento con AAP, hay consenso para
recomendar la transfusin de plaquetas en caso de sangrado, no de manera profilctica, aunque no hay evidencia
de que revierta el efecto del clopidogrel57 . La administracin de antifibrinolticos como el cido tranexmico, la
desmopresina o el factor FVIIa (FVIIa) tambin pueden ser
considerados.

Anticoagulacin
Manejo de la antiagregacin en neurociruga
Para los pacientes candidatos a someterse a una ciruga
intracraneal o espinal que estn en tratamiento previo con
aspirina por prevencin primaria se recomienda por consenso la interrupcin del AAP (aspirina o clopidogrel) 7 das
antes de la ciruga. Para los pacientes con prevencin secundaria, la recomendacin por consenso es la interrupcin
previa a la ciruga de 2-5 das para la aspirina y de 3-5 das

Tabla 7

Anticoagulantes orales
Los antagonistas de la vitamina K han sido durante muchos
a
nos los nicos frmacos anticoagulantes orales (ACO) disponibles en la prctica clnica indicados en la profilaxis
primaria y secundaria de la trombosis arterial y venosa (tabla
7) y, en la actualidad, millones de personas estn anticoaguladas con estos frmacos85 .

Diferencias farmacolgicas entre anticoagulantes orales

Acenocumarol
Warfarina
Fuente: Ageno et al.85 .

Vida media

Inicio del efecto

Accin teraputica

Finalizacin del efecto

12---24 h
36---48 h

1 --- 2 das
1,5 --- 3 das

2 --- 4 das
4 --- 6 das

2 --- 3 das
3 --- 5 das

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Gua de prctica clnica sobre tromboprofilaxis

Ciruga electiva
Es importante conocer la farmacologa del tipo de ACO administrado para el manejo del paciente neuroquirrgico. La
vida media del acenocumarol, ACO ms utilizado en nuestro
pas, es de 8 a 11 h, pero el efecto de su accin antivitamina
K persiste 48-72 h, por lo que antes de una ciruga es necesaria su suspensin desde 72 h antes aproximadamente; en el
caso de la warfarina el intervalo de suspensin es de 5 das
previo a la ciruga86 . Se ha comprobado que tras suspender el
anticoagulante previamente a la ciruga, hasta un 7% de los
pacientes tienen un INR > 1,5 el da previo a la misma87,88 . La
realizacin de un control el da anterior a la ciruga permite
identificar los pacientes con niveles altos de INR y establecer
de esta manera un tratamiento con vitamina K (1-2,5 mg)
va oral que evite la suspensin del procedimiento; como
medida urgente, la administracin intravenosa de 1-10 mg
de vitamina K (dependiendo del valor del INR) comienza
la correccin del INR en dos horas y, potencialmente, lo
corrige totalmente en 24 h89,90 . Dosis repetidas de vitamina
K pueden ser necesarias a las 6-8 h, segn el valor del INR.
En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo
de tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA con
historia de embolismo, FA con historia de prtesis mecnica valvular, prtesis mecnica valvular hace menos de tres
meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroquirrgico,
al igual que en otros tipos de ciruga, se indica la sustitucin del ACO por HBPM como terapia puente hasta el da
previo a la intervencin. Esta terapia puente se considera
segura en numerosos tipos de ciruga91---93 , pero en neurociruga esta estrategia no ha sido suficientemente estudiada
y no hay una terapia puente estandarizada. Esto se debe
a que en la mayora de los estudios se excluye a la poblacin neuroquirrgica, as como a defectos metodolgicos en
la variabilidad de la poblacin, dise
no del estudio o diferentes tratamientos perioperatorios de anticoagulacin. A
pesar de esta limitacin, se ha sugerido que la dosis profilctica de HBPM postoperatoria administrada a las 12-24 h
de una craneotoma es segura, dosis que gradualmente se
aumenta hasta la dosis teraputica a partir de la segunda
semana poscraneotoma42,94 . Tampoco hay evidencia clnica
suficiente acerca del momento idneo de la ltima dosis
de HBPM de la terapia puente previo a la ciruga intracraneal y/o espinal, si bien se ha descrito mayor incidencia de
hemorragias en los casos de pacientes en tratamiento con
HBPM a dosis teraputicas91 , por lo que no parece segura
su administracin en un perodo cercano a la ciruga tanto
intracraneal como espinal95 . De hecho, en la encuesta de la
SEDAR, la ltima dosis teraputica de HBPM se administra 24
h antes de la intervencin en el 51% de centros en pacientes en tratamiento anticoagulante previo con dicumarnicos
y que se encuentran en el perodo preoperatorio con HBPM
antes de una craneotoma.

Ciruga urgente
Los pacientes con terapia anticoagulante previa que
sufren un neurotrauma con hemorragia intracraneal tienen una mortalidad mayor con respecto a pacientes sin
tratamiento95---98 . Ya que la hemorragia intracraneal postraumtica tiende a progresar de tama
no, se recomienda
revertir enrgica y rpidamente la anticoagulacin con
medidas apropiadas para normalizar la hemostasia y poder

413
mejorar el pronstico del paciente99 . En la encuesta de la
SEDAR sobre pacientes anticoagulados existe acuerdo (80%
de centros) para el uso del concentrado de complejo protrombnico (CCP) como tcnica de reversin ms frecuente
seguido del plasma fresco congelado (PFC). Aunque en la
literatura se describe la transfusin de PFC como la tcnica de reversin de ACO ms frecuente en general85,100 , la
administracin de CCP es probablemente ms efectiva que
el PFC para corregir el INR85 . Posiblemente las ventajas de
la administracin del CCP en la ciruga intracraneal urgente,
se atribuyen a una posible mayor eficacia, un menor volumen de administracin y en menos tiempo y sin necesidad
de pruebas cruzadas.
Por otro lado, el FVIIa se ha utilizado en casos de
hemorragias que no responden a tratamiento y que amenazan la vida88 . La evidencia de su uso en hemorragias
asociadas a ACO es limitada y no puede ser recomendado
salvo en situaciones de riesgo vital cuando han fracasado
otras medidas101 .

Nuevos anticoagulantes orales

Recientemente han aparecido nuevos anticoagulantes orales
(NACO) en la prctica clnica, concretamente dabigatrn,
un inhibidor directo de la trombina, y rivaroxabn y apixabn, inhibidores directos del factor Xa, que parecen ser
ms eficaces y seguros que los ACO clsicos102---106 (tabla
8). Tienen un inicio de accin ms rpido, una vida media
ms corta, pocas interacciones farmacolgicas y una farmacocintica predecible que no precisa monitorizacin. Sin
embargo, respecto a la reversin de su efecto no disponemos de alternativas con eficacia demostrada, que restauren
los mecanismos de la hemostasia en pacientes sometidos a
los NACO107,108 (tabla 9).
Ciruga electiva
Para evaluar el efecto anticoagulante del dabigatrn, a
pesar de sus limitaciones, el tiempo de trombina puede
aportar informacin cualitativa o, en su defecto, el tiempo
de tromboplastina parcial activado (TTPa), mientras que
en el caso de rivaroxaban es el tiempo de protrombina la
prueba indicada y la actividad del antifactor Xa en el caso
de apixaban108 . La normalidad de estas pruebas indican que
el nivel plasmtico de los NACO es muy bajo y que la funcin hemosttica es normal109 ; sin embargo, los resultados
de estos test siempre debern ser interpretados con relacin
a la ltima dosis del NACO. Hasta disponer de mayor evidencia clnica sobre la utilidad clnica de estas pruebas, debe
establecerse un intervalo de seguridad entre la ltima dosis
del NACO y el momento de la ciruga, teniendo en cuenta
el riesgo de sangrado del procedimiento, la farmacocintica
del NACO y la funcin renal (ej. la ciruga deber retrasarse
1 vida media despus de la ltima dosis de dabigatrn
o hasta que el TTPa sea normal o casi normal)45 . Mientras
que las intervenciones con un riesgo de sangrado estndar
y funcin renal normal deben demorarse 24 h110 , en el caso
de ciruga de alto riesgo de sangrado como la neurociruga,
el intervalo debe ser mayor, de 2 a 6 das109---112 . Esta estrategia ha demostrado ser tan segura como los ACO clsicos
en trminos de sangrado perioperatorio y eventos trombticos, con la ventaja de un menor tiempo necesario para

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Tabla 8

E. Vzquez-Alonso et al.
Diferencias farmacolgicas entre nuevos anticoagulantes orales

Dabigatrn
Rivaroxaban
Apixaban

Vida media

Nivel pico plasmtico

Finalizacin del efecto

12---14 h
9---13 h
10-14 h

1,25-3 h
2-4 h
1-3 h

24 h
24 h
24 h

Fuente: Stangier et al.102 , Kubitza et al.103 , Garca et al.104 , Raghavan et al.105 y Eriksson et al.106 .

Tabla 9

Manejo de la anticoagulacin en ciruga intracraneal y espinal

Ciruga electiva
Ciruga urgente

ACO

NACO

Terapia puente con HBPM: ltima dosis

teraputica 24 h antes de la intervencin
CCP
PFC (alternativa)
FVIIa

Interrumpir 2-6 das antes de la

intervencin
CCP
Desmopresina, antifibrinolticos

ACO: anticoagulantes orales; CCP: complejo protrombnico; FVIIa: factor VII activado; NACO: nuevos anticoagulantes orales; PFC: plasma
fresco congelado.

normalizar la funcin hemosttica que puede hacer prescindible la terapia puente112 .

Ciruga urgente
En un estudio en voluntarios sanos la administracin de CCP
a dosis alta (50U/kg) normaliz la prolongacin del tiempo
de protrombina provocado por rivaroxaban, mientras que no
corrigi el efecto del dabigatrn sobre el TTPa113 . Aunque no
hay suficiente evidencia clnica todava, s que parece razonable recomendar su utilizacin en la ciruga intracraneal
urgente en pacientes en tratamiento con NACO, especialmente en el caso del rivaroxaban. Por otra parte, no hay
datos que avalen la utilidad clnica de la transfusin de PFC
ni del FVIIa para revertir el efecto de los NACO. Particularmente con dabigatrn se puede intentar la utilizacin de
carbn oral activado en caso de ingesta reciente puesto que
puede absorber el 99,9% de la ingesta del frmaco111 as
como la hemodilisis en casos de sangrado activo o deterioro de la funcin renal114 . Rivaroxaban y apixaban no son
dializables por su alta unin a protenas transportadoras. En
caso de sangrado y sin evidencia de su eficacia se ha valorado la utilizacin de otras terapias como desmopresina y
agentes antifibrinolticos como cido tranexmico y cido
psilon aminocaproico108,109 .

Manejo de la anticoagulacin en neurociruga

En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo
de tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA con
historia de embolismo, FA con historia de prtesis mecnica valvular, prtesis mecnica valvular hace menos de
tres meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroquirrgico y que se encuentran en el perodo preoperatorio
con HBPM antes de una craneotoma, se recomienda por
consenso administrar la ltima dosis de HBPM a dosis teraputica 24 h antes de la ciruga intracraneal o espinal (Grado
2 C). No se recomienda la administracin de HBPM a dosis

teraputica en la primera semana tras la realizacin de una

craneotoma.
En los casos de ciruga urgente, se recomienda la normalizacin del INR con administracin de CCP (Grado 2 C) o PFC
como alternativa. La administracin de FVIIa puede tenerse
en cuenta para casos de hemorragia que no respondan al
tratamiento anterior, con un nivel de evidencia D.
En el caso de pacientes en tratamiento con NACO, por
consenso se interrumpir el tratamiento 2-6 das antes de
la ciruga, valorando individualmente el riesgo-beneficio. En
los casos de ciruga urgente se recomienda la administracin
de CCP a dosis altas; otras terapias como desmopresina y
agentes antifibrinolticos tambin pueden ser considerados.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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