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Mdulo Gineco Obstetricia

Infecciones del aparato reproductor femenino
Trastornos hipertensivos del embarazo
Buenas prcticas en el laboratorio clnico

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obra, por cualquier medio, sin la autorizacin previa por escrito de los autores. Esta
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han hecho todo lo posible para hacer de este libro exacto hasta la fecha y de acuerdo
con las normas aceptadas al momento de su publicacin. El contenido de esta publicacin expresa la opinin del autor y no del patrocinador.
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CC
BY

NC

SA

Infecciones del aparato

reproductor femenino
HPV y cncer de crvix
El cncer de crvix constituye la segunda causa de muerte por cncer en mujeres
entre los 35 y 64 aos de edad a nivel mundial. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud, el ao 2012 se diagnosticaron 528.000 nuevos casos de cncer de crvix y se
estimaron aproximadamente 266.000 muertes al ao, de las cuales 85% ocurrieron en
pases subdesarrollados. 1,3

Figura 1. Incidencia estimada de cncer de crvix a nivel mundial

Fuente: Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC, siglas en ingls), Organizacin Mundial de la
Salud, Globocan 2012. 3

Sin una atencin urgente, se proyecta que las muertes debidas a cncer cervical aumenten en casi un 25% durante los siguientes 10 aos. Si bien es cierto que el cncer
de crvix ocurre a nivel mundial, las tasas de incidencia ms altas se han encontrado
en Amrica Central y Sudamrica, frica del Este, Asia y el Pacfico Oeste. Durante
las ltimas tres dcadas las tasas de incidencia cncer cervical han disminuido en la
mayor parte del mundo desarrollado, en gran parte, como resultado de los programas
de tamizaje y tratamiento. En contraste, las tasas de incidencia de cncer cervical en
la mayora de pases subdesarrollados han aumentado o han permanecido sin cambio.3
3

Uno de los ms importantes descubrimientos en la investigacin de la etiologa del

cncer en los ltimos 25 aos ha sido la demostracin de que el cncer cervical es
causado por la infeccin persistente de ciertos genotipos del Virus del Papiloma Humano (HPV). Este virus se ha establecido como una causa necesaria para la mayora
de lesiones epiteliales premalignas y malignas del crvix y de una fraccin variable de
lesiones neoplsicas de vulva, vagina, ano, pene y orofaringe.1
Existe una asociacin de ms del 99% entre el HPV y el cncer de cuello de tero. Ms
de 118 diferentes tipos de HPV han sido aislados y secuenciados y se conoce que cerca
de 40 de estos infectan el tracto genital y 12 se clasifican como carcingenos. Los dos
tipos oncognicos de HPV ms comunes, el 16 y 18, causan aproximadamente 70% de
todos los cnceres cervicales a nivel mundial. El HPV, especialmente los genotipos 6 y
11, tambin puede causar verrugas genitales.1,2,4

Anatoma e histologa bsica del crvix

El crvix constituye el tercio ms inferior del tero. En una mujer no embarazada en
edad frtil, mide aproximadamente 3 cm de longitud y 2,5 cm de dimetro. El exocrvix
limita con la vagina y es visible mediante un espculo; los dos tercios superiores del
crvix (endocrvix) no son visibles. La mayora de cnceres cervicales se originan en
el rea donde se unen el epitelio cilndrico simple del endocrvix y el epitelio plano
estratificado del exocrvix, denominada unin escamo-columnar.3 Figura 2.

Figura 2. Esquema de la histologa del crvix normal

Epitelio columnar
y glndulas

Unin
escamocolumnar

rea o Zona-T
ms susceptible
a carcingenos
Unin
escamocolumnar
Clulas
escamosas

Clulas
columnares
Membrana
basal

CRVIX
NORMAL

Tomado de World Health Organization (WHO). Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice
2nd ed. 2014
4

Epidemiologa de las infecciones por el virus

del papiloma humano
El HPV es altamente transmisible y actualmente es considerada la infeccin de transmisin sexual ms comn en la mayora de poblaciones. A pesar de que en la mayora
de mujeres infectadas con el virus se resuelve la infeccin espontneamente en el
curso de 2 aos, las mujeres con infecciones persistentes por HPV podran desarrollar
cncer de crvix en el transcurso de 10 a 20 aos. 90% de los cnceres cervicales son
de clulas escamosas e inician en la zona de transformacin del ectocrvix; el otro
10% son adenocarcinomas, que surgen en la capa glandular columnar del endocrvix.3,6
Un metaanlisis en 157.879 mujeres con citologa cervical normal demostr que a nivel mundial la prevalencia de HPV es de aproximadamente 10%. La prevalencia regional ms alta se ha encontrado en frica, donde el 22% de mujeres tuvieron evidencia
de infeccin por HPV. Los tipos ms comunes a nivel mundial fueron el HPV 16 y el 18,
los cuales se pueden prevenir mediante la vacunacin.6
La infeccin por HPV es bsicamente una enfermedad transmitida por va sexual. Es
as que, tanto hombres como mujeres se encuentran involucrados en la cadena epidemiolgica de la infeccin y son capaces al mismo tiempo de ser portadores asintomticos, transmisores y tambin vctimas de la infeccin por HPV. En este sentido, los
factores de riesgo asociados con la infeccin por HPV estn claramente relacionados
con el comportamiento sexual de los individuos. Los ms importantes son: edad temprana de inicio de la primera relacin sexual, gran nmero de compaeros sexuales a
lo largo de la vida, contacto sexual con individuos de alto riesgo (en hombres, contacto
frecuente con mujeres que practican la prostitucin y en mujeres, contactos frecuentes
con hombres con mltiples parejas sexuales). La circuncisin en el hombre y el uso
sistemtico y adecuado de preservativos son factores que pueden reducir el riesgo de
transmisin del HPV.1,3
Se pueden identificar grupos de alta prevalencia en la poblacin de mujeres que practican la prostitucin y en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). La transmisin del HPV sucede, principalmente, por el contacto sexual y los
rganos ms susceptibles a la infeccin con el potencial de iniciar una transformacin
neoplsica son el crvix (zona de transformacin) y la lnea pectnea del canal anal. El
ADN del HPV se puede detectar en crvix, vagina y vulva en las mujeres y en glande,
prepucio y piel del pene y escroto en los hombres adems en el canal anal y en regin
perineal en ambos.1
5

Desde la identificacin del HPV como causa necesaria para cncer cervical, la tecnologa basada en deteccin del HPV se ha convertido en el centro de las estrategias
de prevencin primaria y secundaria de cncer cervical mediante la introduccin de
pruebas moleculares de HPV en el tamizaje y las campaas de vacunacin en preadolescentes y mujeres jvenes. Si se implementaran de manera amplia y prudente estos
protocolos tendran el potencial de complementar el rol del Papanicolaou de erradicar
el cncer cervical extendiendo los beneficios de prevencin en las poblaciones en vas
de desarrollo del mundo.1
Un estudio de diseo retrospectivo, transversal, realizado en 38 pases en Europa,
Norteamrica, Sudamrica central, frica, Asia y Oceana es la evaluacin ms grande
realizada hasta la fecha acerca de los genotipos de HPV relacionados con cncer de
crvix invasor. La deteccin de HPV fue realizada mediante la utilizacin de una tcnica
de PCR con primers de amplio espectro SPF-10 seguido por inmunoensayo enzimtico
de ADN y genotipificacin con una prueba de hibridizacin reversa. Los datos de este
estudio confirmaron la contribucin universal de los tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35,
45, 52 y 58 al cncer cervical invasor y el rol predominante de los tipos 16, 18 y 45 en
el adenocarcinoma cervical.2
Actualmente se dispone de esta nueva tecnologa para el tamizaje del cncer cervical,
la prueba de HPV que, complementada con la citologa, permitir reducir estas limitaciones del tamizaje para alcanzar una reduccin de la incidencia y mortalidad por
cncer cervico-uterino.1

Virus del Papiloma Humano

Los virus del papiloma humano son virus con doble cadena de ADN y de pequeo
tamao (aproximadamente 8000 pares de bases) que han cohabitado con la especie
humana por ms de decenas de milenios, sufriendo relativamente pocos cambios en
su composicin gentica. Se han identificado ms de 100 diferentes tipos de HPV que
expresan un tropismo caracterstico.1,6
Algunos tipos son cutaneotrpicos (HPV 1, 4, 5, 8, 41, 60, 63 y 65) y son aislados frecuentemente en verrugas cutneas y plantares, en lesiones cutneas en pacientes con
displasia epidrmica verruciforme, en lesiones cutneas en pacientes inmunodeprimidos despus de un transplante y en algunos tumores epiteliales.1,6
Otro grupo de HPV son mucosotrpicos (HPV 6, 11, 13, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18,
39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56, 66, 32, 42, 34, 64, 73, 54) y se han identificado
en lesiones benignas y malignas del tracto anogenital en ambos sexos. Ocasionalmente, estos tipos virales son aislados en tejidos y lesiones de la cavidad oral, orofaringe,
laringe y esfago.1,6
6

Finalmente, otro grupo de HPV es aislado de manera indiferente en tejidos y lesiones

cutneas o mucosas (HPV 2, 3, 10, 27, 28, 29, 40, 43, 57, 61, 62 y 72) y su asociacin
con lesiones malignas est menos establecido. La expresin clnica ms conocida de
la infeccin viral son los condilomas o verrugas genitales, asociadas en aproximadamente un 90% de los casos a infecciones por HPV 6 y 11 y de manera ms rara con HPV
42 y 16. Estos tipos virales pueden ser transmitidos de madre a hijo en el momento
del nacimiento y causar papilomatosis larngea, una extraa complicacin difcil de
tratar.1,6

Figura 3. Porcentaje estimado de casos de cncer cervical atribuidos a los tipos de HPV ms frecuentes en todas las regiones del
mundo (IARC, 3085 casos)
Acumulativo %

VPH-16
VPH-18
VPH-45
VPH-31
VPH-33
VPH-52
VPH-58
VPH-35
VPH-59
VPH-56
VPH-51
VPH-39
VPH-68
VPH-73
VPH-82
Otros
VPH X

53,5
17,2
6,7
2,9
2,6
2,3
2,2
1,4
1,3
1,2
1
0,7
0,6
0,5
0,3
1,2

53,5
70,7
77,4
80,3
82,9
85,2
87,4
88,8
90,2
91,4
92,4
93,1
93,7
94,2
94,5

4,4
0

20

40

60

Porcentaje

80

100

Tomado de Castellsagu X.Gynecologic Oncology 110 (2008) S4S71

Las lesiones neoplsicas cervicales (NIC), vulvares (NIV), vaginales (NIVa), de pene
(NIP) y anales (NIA) estn asociadas ocasionalmente con HPV benignos o de bajo
riesgo como el HPV 6 y el HPV 11, pero ms frecuentemente con los HPV carcinog7

nicos u oncognicos de alto riesgo como el HPV 16, 18, 45 y 31. Ms de 35 tipos de
HPV han sido aislados en lesiones neoplsicas del tracto anogenital.1

Historia natural de la infeccin por HPV

En las edades de mayor actividad sexual, las infecciones subclnicas por HPV (presencia de ADN viral con morfologa normal o cambios mnimos) puede superar el 40% en
la poblacin femenina, con una tasa de infeccin anual del 10-15%. En los grupos de
edad sobre los 30 aos, la prevalencia disminuye al 5-10%. La vida media de infecciones por HPV se ha estimado en 8-10 meses para los tipos de alto riesgo y de aproximadamente la mitad para los tipos virales de bajo riesgo. Las infecciones por HPV
16 son aquellas que presentan vidas medias ms prolongadas con una persistencia
promedio de 16 meses en varios estudios. La resolucin de la infeccin parece ofrecer
cierto grado de proteccin con respecto a re-infecciones para el mismo tipo de HPV,
con cierto grado de inmunidad cruzada para otros tipos.1
Es importante enfatizar que a edades tempranas y en las edades ms activas sexualmente, la gran mayora de mujeres infectadas (ms del 90%) resuelven la infeccin
espontneamente y la infeccin persiste en slo una pequea proporcin de mujeres.
Este pequeo grupo de mujeres, portadoras crnicas de HPV de alto riesgo, tienen un
alto riesgo de progresin y desarrollo de lesiones neoplsicas del tracto genital.1
Los determinantes bien conocidos de progresin son el tipo viral, la persistencia de
la infeccin luego de exmenes repetidos y probablemente la carga viral por unidad
celular, as como la integracin del ADN viral al ADN celular. La infeccin por VIH
constituye un factor de riesgo para la infeccin, as como para la progresin a neoplasia, en particular durante los periodos de inmunosupresin. Factores adicionales de
progresin incluyen el uso prolongado de anticonceptivos orales, la multiparidad y el
tabaquismo. Posibles factores incluyen la dieta, en particular dietas bajas en frutas y
vegetales y la coinfeccin por otros agentes de transmisin sexual como la Chlamydia
trachomatis y el virus del Herpes Simplex tipo 2.1
En mujeres, durante la pubertad y el embarazo, la zona de transformacin del ectocrvix est agrandada. La exposicin al HPV en estos momentos puede facilitar la infeccin y puede explicar las asociaciones entre cncer cervical de clulas escamosas y la
actividad sexual temprana, la edad joven del primer parto y la multiparidad.3
Despus de ingresar a las clulas epiteliales cervicales, los tipos de HPV de alto riesgo, interfieren con las funciones normales, provocando cambios premalignos caractersticos (tambin llamados displasia). Como se puede observar en la figura 4, los
cambios suceden en ambas direcciones debido a que una gran proporcin de clulas
8

infectadas por el HPV retornan a un estado normal y una gran proporcin de lesiones
premalignas no se transforman en cncer.1,3

Figura 4. Historia natural del cncer cervical

Estudios prospectivos demuestran que la infeccin persistente por HPV de alto riesgo
precede la aparicin de NIC y se requiere para el desarrollo, mantenimiento y progresin de estas lesiones. Estudios epidemiolgicos en poblaciones mltiples muestran
consistentemente que la mayora de infecciones por HPV siempre preceden a las neoplasia en una o dos dcadas.1,3

Tamizaje y prevencin del cncer cervical

La descripcin del origen viral del cncer cervical y el refinamiento de tcnicas para el
diagnstico clnico han abierto nuevas e interesantes opciones para mejorar los programas de tamizaje. Una de las primeras propuestas evaluadas ha sido la utilizacin
de pruebas de deteccin de ADN de HPV en el triaje de mujeres con anormalidades
cervicales. La deteccin de ADN de HPV se utiliza como un marcador pronstico en
caso de resultados ambiguos de la citologa. Las conclusiones de estos estudios indican que la deteccin viral en casos de ASCUS (Atipia escamosa de significado indeterminado) predice la coexistencia de lesiones de alto grado con una mayor sensibilidad
que la repeticin de la citologa o incluso la colposcopa con o sin biopsia dirigida.1
9

En mujeres mayores de 30-35 aos, la deteccin viral est siendo evaluada como la
principal prueba de tamizaje asociada con la citologa en pases con programas de
tamizaje establecidos o como prueba primaria en poblaciones donde no existen programas de tamizaje citolgicos, en cuyo caso la citologa o la biopsia son consideradas como pruebas de tamizaje secundarias y confirmacin de la lesin. En todos los
casos, se ha demostrado que la sensibilidad de la deteccin viral es mayor que la de
la citologa para detectar lesiones prevalentes. La FDA (Food and Drug Administration)
reconoci en el ao 2003 el valor de la citologa asociada con la prueba de HPV en
mujeres mayores de 30 aos para la poblacin de Estados Unidos.1

Diagnstico de HPV
Hasta hace pocos aos, el nico mtodo de tamizaje para cncer cervical era la tincin de Papanicolaou o citologa cervical. En los pases desarrollados, donde el Papanicolaou ha sido utilizado durante ms de tres dcadas, ha existido una importante
reduccin en la morbilidad y mortalidad por cncer de crvix. Sin embargo, el tamizaje
citolgico en pases subdesarrollados es a menudo poco exitoso debido a que los recursos humanos o de laboratorio no son suficientes o adecuados.5
Las pruebas de tamizaje de cncer cervical detectan lesiones premalignas, haciendo
posible el manejo antes de que la enfermedad se vuelva invasiva. El tamizaje se realiza utilizando citologa cervical o una prueba de HPV, o una combinacin de las dos
pruebas.8

Citologa cervical
La citologa cervical implica tomar una muestra de clulas de toda la zona de transformacin. Se realiza un frotis con las clulas del endocrvix y el exocrvix en una placa
portaobjetos y se fija (Frotis de Papanicolaou) o se colocan en un medio de transporte
(citologa lquida) y se envan a un laboratorio donde un citotecnlogo experto las examina con la ayuda de un microscopio. Si se observan clulas anormales en el examen
microscpico, se clasifica la anormalidad, mediante el Sistema Bethesda (Sistema unificado para el reporte de las citologas cervicales).5
La interpretacin de los frotis citolgicos est sujeta a una considerable variabilidad
interobservador, particularmente en el caso de diagnsticos de atipias escamosas y
glandulares ASCUS y AGUS (atipia de clulas glandulares de significado indeterminado).8
En algunos escenarios, los citotecnlogos o los dispositivos de interpretacin automatizada realizan una revisin inicial de las placas citolgicas para identificar un sub10

grupo de placas para una evaluacin subsecuente por un citopatlogo. Este subgrupo
consiste en placas con caractersticas anormales especficas.5 6,8
Un ejemplo de un sistema de interpretacin automatizado es el sistema ThinPrep,
aprobado por la FDA. Este sistema utiliza algoritmos programados para revisar cada
placa. Si se detectan anormalidades, toda la placa es revisada por un citopatlogo. En
un estudio, el uso de este dispositivo increment la deteccin de lesiones escamosas
de alto grado en un 46% comparado con el tamizaje manual. A pesar de ser prometedora, la efectividad clnica de los sistemas automatizados y su rol en el tamizaje del
cncer cervical no han sido establecidos de manera definitiva.8

Pruebas moleculares de ADN del HPV

Las pruebas de HPV pueden utilizarse como parte de un tamizaje primario de cncer
cervical (usualmente como un cotest con citologa) o como una prueba aclaratoria despus de un resultado de citologa anormal.5,8
Existen dos tipos disponibles de pruebas de HPV:5,8
Pruebas que detectan la presencia o ausencia de cualquiera de los 13 o 14 subtipos de HPV de alto riesgo que estn asociados con cncer de crvix. Estas pruebas no reportan cul de los subtipos individuales est presente. Una prueba negativa significa que se han detectado tipos de HPV no oncognicos o tipos de HPV
de bajo riesgo oncognico (sin embargo, el laboratorio puede reportar una prueba
negativa si no existen clulas presentes).
Pruebas que realizan la genotipificacin del HPV y reportan la presencia o ausencia de HPV 16 o 18, que son los subtipos ms comnmente asociados con
neoplasia intraepitelial cervical de alto grado y cncer de crvix. Adicionalmente,
la infeccin por HPV 18 parece estar asociada con adenocarcinoma cervical.
Las pruebas moleculares de HPV estn basadas en la deteccin de ADN de tipos de
HPV de alto riesgo en muestras vaginales y/o cervicales. No se aconseja realizar la
prueba en mujeres menores de 30 aos de edad porque muchas mujeres jvenes se
encuentran infectadas por el virus, pero la mayora de infecciones por HPV se resuelven espontneamente de sus cuerpos antes de que alcancen la edad de 30 aos. Por
esta razn, la deteccin de mujeres con infecciones transitorias por HPV puede exponerlas a procedimientos y tratamientos innecesarios.5,8
En una mujer mayor de 30 aos, es ms probable que la infeccin por HPV sea persistente, por lo que en este momento una prueba positiva indica que puede tener una
lesin existente o puede estar en riesgo de una futura lesin premaligna y cncer.5,8
11

La prueba de HPV ha sido incorporada a programas de prevencin de cncer cervical

en lugares de altos recursos como prueba de tamizaje primario. Cuando se planifica
utilizar una prueba molecular de HPV en un programa de tamizaje para cncer cervical,
es importante usar una prueba clnicamente estandarizada y validada.5,8
La prueba de HPV no requiere necesariamente de una examinacin plvica o la visualizacin del crvix. Un proveedor de salud puede tomar la muestra de las clulas insertando un pequeo cepillo u otro instrumento apropiado profundamente en la vagina y
luego colocarlo en un recipiente con una solucin preservante apropiada. Tambin se
puede recolectar en el momento de un examen especular. La muestra tambin podra
ser autorecolectada por la mujer (autotoma); estrategia que puede ser implementada
a un costo sustancialmente ms bajo para el servicio de salud y ofrecer una mayor
conveniencia a la mujer.5,8
La prueba de HPV es altamente sensible para la deteccin de la infeccin por HPV en
mujeres. Sin embargo, mientras la infeccin por HPV es un precursor necesario para el
cncer de crvix, una prueba de HPV positiva no confirma que la mujer tiene una lesin
premaligna; solamente confirma que existe una infeccin por HPV.5,8

Inspeccin visual con cido actico

Se trata de un mtodo para detectar cambios celulares tempranos que son visibles
cuando se utiliza un espculo para observar el crvix despus de aplicar cido actico diluido al 3-5%. Se requiere de entrenamiento y supervisin para proveedores de
atencin primaria.8-10
La inspeccin visual con cido actico es apropiada en mujeres cuya unin escamocolumnar (UEC) es visible, es decir en mujeres menores de 50 aos de edad. Esto debido a que la UEC se introduce gradualmente hacia el canal endocervical cuando ocurre
la menopausia, haciendo posible que se omitan lesiones que no se puedan observar
con la inspeccin visual.8-10
En el ao 2012 la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP),
en colaboracin con otras 24 sociedades profesionales, agencias federales, y organizaciones internacionales, inici un proceso para actualizar las recomendaciones de
manejo del 2006. Este proceso culmin en una conferencia de consenso llevada a
cabo en los National Institutes of Health en septiembre de 2012. El actual informe
provee recomendaciones actualizadas para el manejo de mujeres con anormalidades
citolgicas.8-10

12

La nomenclatura utilizada para la clasificacin citolgica es el Sistema Bethesda 2001.

Esta terminologa utiliza las categoras LSIL y HSIL al referirse a las lesiones precursoras de bajo y alto grado respectivamente. Al manejar las lesiones premalignas de crvix, esta clasificacin utiliza dos categoras, aplicando la categora de neoplasia cervical intraepitelial grado 1 (NIC 1) a las lesiones de bajo grado, y la de neoplasia cervical
intraepitelial grado 2,3 a las de alto grado. Si seguimos la clasificacin recomendada
por el grupo de trabajo LAST en 2012, NIC 1 es equivalente al diagnstico anatomopatolgico de LSIL y NIC 2,3 es equivalente al de HSIL. Debe notarse que el diagnostico
citolgico de LSIL no es equivalente al diagnstico anatomopatolgico de NIC 1 y el de
HSIL no es equivalente al diagnstico anatomopatolgico de NIC 2,3. Estas recomendaciones amplan las indicaciones clnicas para las pruebas de deteccin de HPV basadas en estudios clnicos que se han efectuado utilizando solo pruebas de deteccin
aprobadas por la FDA y ensayos propiamente convalidados. Cualquier manejo basado
en otras pruebas de deteccin carentes de esta validez podra tener resultados no
deseados. Las pruebas de deteccin de HPV deben limitarse a aquellas diseadas para
la deteccin de tipos de alto riesgo oncognico. Las pruebas de deteccin de tipos de
bajo riesgo oncognico no debern jugar papel alguno en la evaluacin de mujeres que
presentan anormalidades citolgicas. Por lo tanto, debe entenderse que toda mencin
de las pruebas de deteccin de HPV expresada en estas recomendaciones se referir
a la deteccin de tipos de alto riesgo oncognico solamente.8-10
Una prueba negativa de HPV de alto riesgo (HPVar) provee una mayor seguridad de
un bajo riesgo de NIC 3 + que un resultado de citologa negativo. Con base en datos
de estudios controlados de tamizaje y los resultados del estudio ATHENA (Addressing
THE Need for Advanced HPV Diagnostics), el tamizaje primario de HPVar es al menos
tan efectivo como la citologa.10
Debido a la efectividad equivalente o superior, el tamizaje primario de HPVar puede
considerarse como una alternativa a los mtodos de tamizaje de cncer cervical basados en la citologa. La citologa sola y el cotest continan siendo las opciones de
tamizaje recomendadas en la mayora de guas.10
Con base en datos limitados, el triaje de mujeres positivas a HPVar utilizando una
combinacin de genotipificacin para HPV 16 y 18 y una citologa refleja para mujeres
positivas para los otros 12 genotipos de HPVar parece ser un abordaje razonable para
manejar mujeres con HPVar positivas.10

13

Algoritmo de tamizaje primario de HPV 5

Tipo 16/18 positivo

Colposcopa

ASC-US
Tamizaje
primario HPV

Otros 12 HPVar

Citologa
Negativo para lesin
intraepitelial o
malignidad
Seguimiento en 12 meses

Tamizaje rutinario

Negativo

Las recomendaciones actuales en cuanto al intervalo de tamizaje se mantienen en

cada 3 aos para la citologa y para el cotest cada 5 aos. Se recomienda el inicio del
tamizaje a los 21 aos de edad solamente con citologa y con cotest a partir de los 30
aos. La prueba de HPVar como tamizaje primario no debera iniciarse antes de los 25
aos de edad.8-10
En el estudio ATHENA, aproximadamente 30% de los casos de NIC 3+ se encontraron
en mujeres entre 25 y 29 aos de edad y 37% de los casos fueron encontrados en
mujeres de 30-39 aos de edad.10

14

Bibliografa
1.

Castellsagu X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecologic
Oncology 110 (2008) S4S7

2.

Silvia de Sanjose, Wim G V Quint, Laia Alemany, et al. Human papillomavirus genotype attribution
in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11:
104856

3.

World Health Organization (WHO). Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential
practice 2nd ed. 2014

4.

Prevencin del cancer cervico uterino. Seguimiento y tratamiento de mujeres para la prevencin del
cncer cervico-uterino en el marco de la incorporacin de la prueba de HPV. Instituto Nacional del
Cncer. Ministerio de Salud. Argentina.

5.

Warner K. Huh, Kevin A. Ault, David Chelmow, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus
testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. 2015 the Society of Gynecologic
Oncology and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Published by Elsevier Inc

6.

UpToDate. [Pgina principal en Internet]. Palefsky J. Epidemiology of human papillomavirus

infections. [Actualizado 14 marzo 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/
epidemiology-of-human-papillomavirus-infections. Visitado por ltima vez el 15 de agosto del 2016.

7.

F. Xavier Bosch *, You-Lin Qiao, Xavier Castellsagu. The epidemiology of human papillomavirus
infection and its association with cervical cancer. International Journal of Gynecology and Obstetrics
(2006) 94 (Supplement 1), S8---S21.

8.

UpToDate. [Pgina principal en Internet]. Feldman S., Crum C. Cervical cancer screening tests:
Techniques for cervical cytology and human papillomavirus testing. [Actualizado 4 septiembre 2015].
Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-tests-techniques-forcervical-cytology-and-human-papillomavirus-testing

9.

Recomendaciones Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades detectadas durante el cribaje

del carcinoma de cervix y sus precursores. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
2013.

10. Stoler M. et al., High-Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC-US Cytology. Results
From the ATHENA HPV Study. Am J Clin Pathol 2011;135:468-475.

15

Trastornos hipertensivos
del embarazo
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales
causas de muerte materna en los pases en vas de desarrollo. Una cuarta parte
de las defunciones maternas en Amrica Latina se relacionan con esta patologa. En Ecuador la preeclampsia y la eclampsia constituyen la primera causa
de muerte materna desde el ao 2006 al 2014 y representan el 27.53% de
todas las muertes maternas. La prevalencia de preeclampsia en el Ecuador,
un pas que se encuentra a una altitud de 2850 m, se encuentra entre el 12 y
15%, prevalencia 4 veces ms alta, en comparacin con residentes en menores
altitudes.1,3

Clasificacin 1,2,3
Antes de las 20 semanas

Despus de las 20 semanas

Hipertensin crnica

Hipertensin gestacional

Preeclampsia/Eclampsia en casos de Preeclampsia/Eclampsia

embarazo mltiple, mola hidatiforme y
sndrome antifosfolipdico.
Hipertensin crnica con preeclampsia
sobreaadida

Definiciones
Hipertensin arterial
Tensin arterial sistlica (TAS) 140 mm Hg y/o tensin arterial diastlica (TAD) 90
mm Hg, confirmada en dos tomas con al menos 15 minutos de diferencia, en el mismo
brazo.1, 2, 3

Hipertensin crnica
Hipertensin arterial presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestacin, o que persiste ms all de las 12 semanas posparto. Ausencia de proteinuria,
excepto si hay lesin renal.1, 2, 3
16

Hipertensin gestacional
Hipertensin arterial presente a partir de las 20 semanas de gestacin, en ausencia de
criterios de preeclampsia.1, 2, 3

Preeclampsia
Hipertensin arterial, presente a partir de las 20 semanas de gestacin, acompaada
de proteinuria, o en ausencia de proteinuria la presencia de alguno de los siguientes
criterios clnicos o de laboratorio:1-3
Plaquetas menos de 100.000 /uL.
Enzimas hepticas elevadas al doble de lo normal (aspartato aminotransferasa
(AST) >70 UI/l y alanina aminotransferasa (ALT) >70 UI/l).
Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones de
creatinina srica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentracin de creatinina
srica respecto a valores previos al embarazo, en ausencia de otras enfermedades
renales.
Edema agudo de pulmn.
Aparicin de sntomas cerebrales o visuales (cefalea, escotomas centellantes,
tinitus).
Se define PROTEINURIA como la presencia de 300 mg de protenas en orina de 24
horas, o la relacin proteinuria/creatinuria en muestra aislada de 0.3 mg/dL o, y
solamente si estos mtodos no estn disponibles, se puede considerar proteinuria en
orina al azar con tira reactiva 1+.1-3

Preeclampsia Severa
Se considera preeclampsia severa cuando la TAS es 160 mm Hg y/o la TAD 110
mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15 minutos acompaada de cualquiera de los siguientes criterios de gravedad:1-3
Alteraciones hepticas [aumento de transaminasas (AST, ALT > 35 UI/l), epigastralgia persistente, nuseas, vmitos, dolor en el cuadrante superior del abdomen].
Alteraciones hematolgicas (Trombocitopenia < 150.000/mm3, Hemlisis, Coagulacin Intravascular Diseminada).
Alteraciones de funcin renal (Creatinina srica > 0,8 mg /dL).
17

 Alteraciones neurolgicas (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, hiperexcitabilidad psicomotriz, alteracin del sensorio, confusin).
Alteraciones visuales (visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia).
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).
En vista de estudios recientes que indican que la cantidad de la protena urinaria no se
relaciona con el grado de complicaciones en el embarazo con preeclampsia, la proteinuria masiva (> a 5g) ha sido eliminada de la consideracin de la preeclampsia catalogada como severa. Tambin, en vista de que la restriccin en el crecimiento fetal es
manejada de manera similar en mujeres embarazadas con o sin preeclampsia, esta caracterstica ha sido removida como un hallazgo indicativo de la preeclampsia severa.1,2

Eclampsia
Desarrollo de convulsiones tnico - clnicas generalizadas y/o de coma en mujeres
con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no atribuible a otras patologas.1, 2, 3

Hipertensin crnica ms preeclampsia o eclampsia sobreaadida

Es la hipertensin crnica asociada con preeclampsia.1-3

Sndrome de HELLP
El sndrome de HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas) probablemente representa una forma severa de preeclampsia, pero esta relacin es controversial; el sndrome de HELLP podra ser un trastorno independiente. Ante la presencia
de nusea, vmito o dolor epigstrico debe sospecharse sndrome de HELLP. Hasta un
15 a 20% de las pacientes con sndrome de HELLP no tienen antecedente de hipertensin o proteinuria, llevando a creer que el sndrome de HELLP es un trastorno separado
de la preeclampsia.1, 8, 9

18

Fisiopatologa
Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistmicos y de causa desconocida; se caracterizan por una placentacin anmala, con hipoxia/isquemia placentaria,
disfuncin del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposicin
inmunogentica, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistmica.1
La patognesis de la preeclampsia, especialmente aquella de inicio temprano, inicia
en el momento de la invasin trofoblstica y el remodelamiento de las arterias espirales durante las primeras 12 semanas del embarazo.10
La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno
y del lecho placentario, debido a un disbalance entre los factores que promueven la
angiognesis normal como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y factor
de crecimiento placentario (PlGF) y los factores antiangiognicos como la endoglina
soluble (sEng) y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1). Estos factores estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes varias semanas antes de la aparicin
de las primeras manifestaciones clnicas con evidencia de alteraciones metablicas e
inmunogenticas.5, 6
Se ha reportado que las mujeres preeclmpticas poseen autoanticuerpos agonistas
(AAs) de los receptores tipo 1 (AT1) de la angiotensina II (AII), que se unen y activan
a los receptores AT1 en mltiples sistemas celulares. Los AT1-AAs provocan respuestas biolgicas relevantes a la fisiopatologa del trastorno. En estudios in vitro se ha
demostrado que la inyeccin a ratas embarazadas con AT1-AAs simula los sntomas
claves de la preeclampsia: hipertensin, proteinuria, anomalas placentarias y el incremento de los factores antiangiognicos sEng y sFlt-1.6
Se comprob que existe alteracin enzimtica para la sntesis normal del xido ntrico
(NO), que conduce al estrs oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios
con aumento del tromboxano A2 y disminucin de prostaciclina, estimulacin del Sistema Renina-Angiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada.1
Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta. Todos estos factores
circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de la permeabilidad endotelial, la prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria.1

19

PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
Se ha propuesto la evaluacin de los factores de riesgo para ayudar en el desarrollo de
un plan de atencin prenatal, especialmente para las mujeres que planifican el control
de su embarazo y as tener un parto de bajo riesgo (Cuadro 1).1-4
La suplementacin con calcio en la dieta reducira a la mitad la incidencia de hipertensin gestacional y preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de calcio
en la dieta.2
Se recomienda la administracin oral de 75 a 100 mg de cido acetil saliclico
todos los das a partir de la semana 12 de gestacin y hasta el da del parto a las
embarazadas con factores de alto riesgo de preeclampsia.4
No existe evidencia que el reposo en cama o la restriccin de sal reduzcan el
riesgo de preeclampsia. 3
No se recomienda la administracin de vitamina C o vitamina E para la prevencin
de preeclampsia.3
CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO MODERADOS:

Primer embarazo
Edad mayor o igual a 40 aos
Intervalo intergensico mayor a 10 aos
ndice de masa corporal mayor o igual a 35 Kg/m2 en la primera consulta
Embarazo mltiple
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Infeccin de vas urinarias.
Infeccin periodontal.
FACTORES DE ALTO RIESGO:

Trastorno hipertensivo en embarazo anterior

Enfermedad renal crnica
Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico o sndrome antifosfolipdico
Diabetes tipo 1 y 2
Hipertensin crnica
Tomado de GPC Trastornos Hipertensivos en el Embarazo. MSP Ecuador. 2015

20

Diagnstico
Toma de la tensin arterial:
La presin arterial debe ser tomada a la paciente en posicin sentada con el brazo
a nivel del corazn, sentada cmodamente, con sus pies descansando sobre una
superficie plana.1
La hipertensin en el embarazo es definida como la TAS 140 mm Hg y/o la
TAD90 mm Hg, que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una
diferencia de por lo menos 15 minutos.1
La hipertensin severa es definida como una TAS 160 mm Hg y/o la TAD 110
mm Hg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia
de por lo menos 15 minutos.1

Determinacin de proteinuria
La proteinuria significativa se confirma si el valor de la relacin proteinuria/creatinuria en muestra aislada es de 30 mg/mmol, o 0.26 mg/mg, o si el resultado
de protena en orina recolectada en 24 horas es a 300mg.
Si se utiliza tiras reactivas de lectura automatizada para la determinacin de proteinuria significativa, y se obtiene el resultado de 1+ o mayor, se recomienda la
confirmacin de proteinuria significativa con la estimacin de la relacin proteinuria/creatinuria en muestra aislada, o con la cuantificacin de protenas en orina
de 24 horas.1

21

Algoritmo para el diagnstico de los trastornos hipertensivos del

embarazo
TA diastlica 140 mm Hg
y/o
TA diastlica 90 mm Hg

Crisis
convulsiva
tnico
clnica

Embarazo
20 semanas

Embarazo
< 20 semanas

Exmenes de
laboratorio
HTA
crnica

TGO - TGP LDH, Plaquetas

Proteinuria
Negativa

Hipertensin
gestacional

Positiva

Afectacin de
rgano blanco
HTA crnica +
preeclampsia
sobreaadida

Preeclampsia

HELLP

Eclampsia

Tomado de GPC Trastornos hipertensivos en el embarazo. MSP Ecuador 2015

Predictores de preeclampsia
Una variedad de factores proangiognicos como el VEGF y el PlGF y factores antiangiognicos como la endoglina soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1),
son elaborados por la placenta en desarrollo y el equilibrio entre estos factores es
importante para el desarrollo normal de la placenta. Un aumento de la produccin de
22

factores antiangiognicos altera este equilibrio produciendo lesin endotelial difusa

y aumento de la permeabilidad capilar, que son las caractersticas fisiopatolgicas de
la preeclampsia.1,10
Una buena prueba para predecir mujeres que podran desarrollar preeclampsia debera
ser simple, rpida, no invasiva, econmica, fcil de realizar y debera no causar a la
paciente molestias o riesgos. La tecnologa debera estar ampliamente disponible y
los resultados ser reproducibles y confiables y tener una buena sensibilidad y especificidad. Idealmente, debera proveer una oportunidad de intervencin para prevenir el
desarrollo de la enfermedad o al menos evitar dentro de lo posible las complicaciones
maternas y/o fetales.7
La habilidad para predecir preeclampsia es actualmente de limitado beneficio ya que
ni el desarrollo del trastorno ni su desarrollo de la forma leve a la severa puede prevenirse en la mayora de los pacientes y no existe cura, excepto el parto. Sin embargo,
la identificacin oportuna de mujeres en riesgo, el diagnstico temprano y el manejo oportuno y apropiado (por ejemplo, corticosteroides prenatales para maduracin
pulmonar fetal, tratamiento de la hipertensin severa) pueden mejorar los resultados
maternos y perinatales.7
En base a datos de pacientes con enfermedad establecida, se han propuesto una amplia variedad de marcadores para detectar subgrupos de mujeres con alto riesgo de
desarrollar preeclampsia. Debido a que la prevalencia de preeclampsia en la poblacin
general es relativamente baja (1 7%), una prueba debera tener una buena sensibilidad y especificidad para predecir de manera confiable o excluir el desarrollo de la
enfermedad.7
Revisiones sistemticas de estudios que han evaluado las pruebas clnicamente disponibles han concluido que estas pruebas no fueron lo suficientemente precisas (alta
sensibilidad y especificidad) para el cribado de la poblacin obsttrica general y que la
calidad metodolgica de los estudios disponibles no fue muy buena. El valor predictivo
de la medicin de los factores angiognicos no ha sido evaluado en estas revisiones
sistemticas.1,10

Niveles de factores angiognicos en sangre y orina

Datos provenientes de modelos humanos y de animales sugieren que la expresin
aberrante de moduladores angiognicos es importante en la patognesis del dao
endotelial difuso y el incremento en la permeabilidad capilar, que son los distintivos
fisiopatolgicos de la preeclampsia. Los factores angiognicos de inters incluyen el
VEGF y el PIGF, as como dos protenas antiangiognicas, la sEng y la sFlt-1.7
23

El trofoblasto isqumico ha mostrado incrementar la produccin de protenas antiangiognicas (sEng, sFlt1) y reducir la produccin de protenas angiognicas (VEGF, PIGF).
Las alteraciones en los niveles absolutos de VEGF, PIGF, sFlt1 y sEng en sangre y orina
materna precede el inicio de la preeclampsia clnica en varias semanas o meses (dentro de los siguientes 14 das)12, se correlaciona con la severidad de la enfermedad y se
normalizan despus del parto. Sin embargo, los niveles de estos factores en sangre o
en orina no han probado ser clnicamente tiles para la prediccin de preeclampsia.1,7
Los factores angiognicos de inters incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PIGF), as como dos protenas antiangiognicas la endoglina soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1).1
En un estudio, Maynard y colaboradores (2003), observaron que los niveles sricos
de VEGF y PlGF se redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la magnitud
de la disminucin fue menos pronunciada para el VEGF, ya que su nivel en suero no
era tan alto como la de PlGF, incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han
confirmado este hallazgo y han demostrado que el nivel en suero de PlGF disminuy en
las mujeres antes de que desarrollaran preeclampsia.1

Sangre
Una revisin sistemtica evalu 22 estudios caso control y 12 estudios de cohorte que
probaron PIGF, VEGF, sFLT1 o sENG solos o en combinacin en suero/plasma de mujeres embarazadas antes del inicio clnico de preeclampsia y antes de las 30 semanas
de gestacin. Las concentraciones de PIGF y VEGF fueron ms bajas en mujeres que
desarrollaron preeclampsia: diferencias promedio estandarizadas (SMD, siglas en ingls) de -0,56 (IC 95% -0,77 a -0,35) y -1,25 (IC 95% -2,73 a 0,23). Las concentraciones
de sFLT1 (19 estudios) y de sENG (diez estudios) fueron ms altas: SMD 0,48 [Intervalo
de confianza (IC) 95% 0,21 0,75] y SMD 0,54 (IC 95% 0,24 0,84). Las razones de
momios (RM) promedio fueron: PIGF 9,0 (IC 95% 5,6 14,5), sFLT1 6,6 (IC 95% 3,1
13,7), sENG 4,2 (IC 95% 2,4 7,2), lo que corresponde a sensibilidades de 32%, 26%
y 18%, respectivamente, para una tasa de falsos positivos del 5%.10
Los resultados del estudio PROGNOSIS, presentados en Pars durante el 20 Congreso Mundial sobre Aspectos Controvertidos en Obstetricia, Ginecologa e Infertilidad,
confirman el valor pronstico de la prueba de preeclampsia Elecsys, comercializada
por Roche, a la hora de predecir la ausencia de preeclampsia en la siguiente semana
o, por el contrario, la aparicin de preeclampsia en las cuatro semanas siguientes. El
resultado de la prueba permite a los profesionales reducir la morbilidad y mortalidad
maternofetales y, al mismo tiempo, evitar hospitalizaciones innecesarias.

24

Se trat de un estudio prospectivo, multicntrico, observacional, realizado entre diciembre 2010 y enero de 2014, al cual se incorporaron ms de 1270 mujeres embarazadas en 30 centros de 14 pases. Los principales objetivos del estudio fueron demostrar
que un cociente bajo entre las concentraciones de las protenas sFlt1/PlGF predice la
ausencia durante una semana de preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP, mientras
que un cociente elevado predice la aparicin de preeclampsia, eclampsia y sndrome
HELLP en las cuatro semanas siguientes.
En la cohorte de desarrollo (500 mujeres), se identific un punto de corte del cociente sFlt-1:PIGF de 38 como importante valor predictivo. En un estudio subsecuente de
validacin en un adicional de 550 mujeres, el cociente sFlt-1:PIGF de 38 o menor tuvo
un valor predictivo negativo (es decir, no preeclampsia en la semana subsecuente)
de 99,3% [intervalo de confianza (IC) del 95%, 97,9 a 99,9], con una sensibilidad del
80,0% (IC 95%, 51,9 a 95,7) y una especificidad del 78,3% (IC 95%, 74,6 a 81,7). El valor predictivo positivo de un cociente sFlt-1:PIGF sobre 38 para un diagnstico de preeclampsia dentro de 4 semanas fue de 36,7% (IC 95%, 28,4 a 45,7), con una sensibilidad
del 66,2% (IC 95%, 54,0 a 77,0) y una especificidad del 83,1% (IC 95%, 79,4 a 86,3).
El estudio PROGNOSIS concluye que un cociente sFlt-1:PIGF de 38 o menor puede utilizarse para predecir la ausencia a corto plazo de preeclampsia en mujeres en quienes
se sospecha el sndrome clnicamente.13

Orina
Existen menos datos disponibles acerca del valor clnico de estas pruebas en orina.
Los resultados de un estudio que evalu la efectividad de la medicin de PIGF urinario
para prediccin de preeclampsia mostraron que los niveles de PIGF urinario basal de
las semanas 8 a la 21 no fueron significativamente diferentes entre las mujeres que
desarrollaron preeclampsia y aquellas que permanecieron normotensas. Se observ
un incremento del PIGF durante los primeros dos trimestres, con un pico a las 29 a 32
semanas, que disminuy posteriormente en ambos grupos. Sin embargo, las mujeres
que iban a desarrollar preeclampsia tuvieron niveles ms bajos de PIGF que los controles desde las 25 semanas hasta el inicio de la enfermedad. A las 21 a 32 semanas, la
concentracin de PIGF en el cuartil ms bajo fue altamente predictiva del desarrollo de
preeclampsia antes del trmino, pero menos predictiva de la preeclampsia a trmino. 7
La sENG est presente y elevada en la orina de mujeres que desarrollan preeclampsia
pretrmino; sin embargo, la sENG urinaria tiene solamente habilidad para determinar
la severidad de la preeclampsia y distinguir entre preeclampsia e hipertensin crnica.7

25

De manera ms reciente se ha propuesto la relacin sFlt-1/PIGF para mejorar la eficacia del cribado. En un estudio realizado por Kienast C. (2015) en poblacin ecuatoriana,
se mostr que los embarazos con restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) o preeclampsia y RCIU exhibieron en el segundo trimestre un promedio significativamente
ms alto del ndice de pulsatilidad de la arteria uterina y de la relacin sFlt-1/PIGF
y menores valores de PIGF, en comparacin con los controles. En el tercer trimestre,
todos los grupos con resultados adversos, demostraron niveles significativamente ms
bajos de PIGF y una relacin sFlt-1/PIGF ms alta en comparacin con embarazos normales. La combinacin del doppler de arteria uterina y la relacin sFlt-1/PIGF mejoraron la capacidad predictiva de preeclampsia y RCIU en comparacin de cada parmetro
por separado. Los autores de este estudio concluyeron que en esta poblacin ecuatoriana, los factores angiognicos y el ndice de pulsatilidad de la arteria uterina fueron
herramientas tiles en la prediccin de preeclampsia y/o RCIU. 11
An no est clara la utilidad clnica de medir el PlGF solo o en combinacin con sFlt1.
Un estudio reciente ha demostrado que en las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35 semanas de gestacin, una disminucin de PlGF en plasma
identifica a las pacientes que estn en alto riesgo de requerir terminacin del embarazo dentro de 14 das [sensibilidad 0,96; IC 0,89 a 0,99 y valor predictivo negativo (VPN)
0,98; CI 0,93 a 0,995]. Se requiere investigacin adicional antes de implementar esta
prueba predictora como parte de la rutina clnica.1

Tratamiento
Criterios de ingreso hospitalario
Se recomienda referencia a un segundo o tercer nivel de atencin (hospital) en aquellas embarazadas que presenten cualquier trastorno hipertensivo del embarazo grave,
pero sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones como la preeclampsia, que
implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del
feto y de la madre puede deteriorarse de forma impredecible (ver definicin de preeclampsia grave).1

Embarazos de menos de 34 semanas

El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia leve puede mejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del estado
materno-fetal y de laboratorio.1
Se recomienda la utilizacin de glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34
semanas y 6 das si el parto se contempla dentro de los prximos siete das.1
26

 Primera eleccin: Betametasona 12 mg intramuscular gltea (IM), cada 24 horas,

por un total de dos dosis.
Segunda eleccin: Dexametasona 6 mg intramuscular gltea (IM), cada 12 horas
por 4 dosis.
Una dosis de rescate de corticoides puede ser considerada para las mujeres con embarazo < 35 semanas que permanecen con alto riesgo de parto prematuro luego de 7
das o ms, despus un curso inicial de corticosteroides prenatales.1
La evaluacin mnima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas, creatinina
srica y las enzimas hepticas. Estas pruebas deben repetirse al menos semanalmente
en mujeres con preeclampsia leve para evaluar la progresin de la enfermedad, y ms
a menudo si los signos y sntomas clnicos sugieren un empeoramiento de la enfermedad.1

Tratamiento farmacolgico
En mujeres con preeclampsia severa, con presin arterial de 160/110 o mayor, se recomienda el uso de terapia antihipertensiva para mantener la presin arterial sistlica
en 130 a 155 mm Hg y la presin diastlica en 80 a 105 mm Hg.1
Nifedipina 10-40 mg/da, 10 mg en una a cuatro dosis.
Alfametildopa 250 a 500 mg va oral de 2 a 4 veces al da, mximo 2 g/da.
Labetalol 100 a 400 mg va oral cada 8 o cada 12 horas, mximo 1200 mg/da 1

Tratamiento farmacolgico en la emergencia hipertensiva (TA sistlica de 160 y/o TA diastlica de 110 mm Hg)
El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopata, la hemorragia
cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva.1
Nifedipina 10 mg va oral (VO) cada 20 o 30 minutos segn respuesta. Dosis mxima: 60 mg y luego 10 20 mg cada 6 horas VO. Dosis mxima 120 mg en 24 horas.
Hidralazina lquido 5 mg intravenoso (IV). Si TA diastlica cada 20 a 30 minutos.
Dosis mxima 20 mg IV.
Labetalol 20 mg por va intravenosa (IV) durante 2 minutos seguidos a intervalos
de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis mxima de 300 mg.1

27

Sulfato de magnesio como prevencin para eclampsia

El sulfato de magnesio disminuye en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente reduce el riesgo de muerte materna al actuar como bloqueador de los
receptores N-metil aspartato en el cerebro.1
Dosis de impregnacin: 4g intravenoso (IV) en 20 minutos.
Dosis de mantenimiento: 1g/hora.1

Sulfato de magnesio como tratamiento de la eclampsia

Dosis de impregnacin: 6g intravenoso (IV) en 20 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2g/hora.
Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato
de magnesio en 5 a 10 minutos y un incremento de la infusin de mantenimiento a 2
g o 3 g/hora,con un monitoreo clnico frecuente para detectar signos de intoxicacin
por magnesio como prdida del reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por
minuto.1
Ante sospecha clnica de intoxicacin por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria
< de 12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco), se debe administrar
el antdoto:1
Gluconato de calcio al 10%, 1 g por va intravenosa (IV).
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de
complicaciones maternas o fetales por progresin de la enfermedad. El momento del
parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, y la condicin
de la madre y del feto.1
Se sugiere interrupcin del embarazo en pacientes con preeclampsia severa que tengan las siguientes caractersticas:
Embarazos menores de 24 semanas.
Embarazo de 34 semanas.
Independientemente de la edad gestacional, cuando las condiciones maternas o
fetales sean inestables.1

28

Algoritmo para el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo

Hipertensin
gestacional

HTA crnica + preeclampsia

sobreaadida

Preeclampsia
eclampsia

HELLP

Pautas de tratamiento

Si se transforma en
preeclampsia
Tratamiento de crisis
hipertensiva
Si TAS 160 o TAD de
110 mm Hg

Uso de sulfato de
magnesio en toda
preeclampsia y
eclampsia
Prevencin de
eclampsia
4g IV en 20 minutos
mantenimiento a:
1g/h IV

Hidralazina

Tratamiento de
eclampsia
6g IV en 20 minutos
mantenimiento a: 2
g/h IV

Nifedipina

5-10 mg IV en bolo. Repetir

en 2 minutos PRN. Dosis
mxima 20 mg IV.

Finalizacin del embarazo

24 a < 35
semanas
Maduracin
pulmonar fetal.
12 mg
Betametasona
IM QD por 2 das

o
Toclisis si AU +

10 mg VO, c/20min hasta tres

dosis, luego 10 mg c/6h.
Dosis mxima 60 mg

Si sobredosis o
toxicidad: 1 ampolla
de gluconato de
calcio IV lento
Finalizar el embarazo con consentimiento informado,
independientemente de la edad gestacional, por parto o
cesrea, si se sospecha de compromiso materno o fetal
Tomado de GPC Trastornos hipertensivos del embarazo.MSP Ecuador 2015

29

35 semans

Bibliografia:
1.

Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2015. Ministerio de
Salud Pblica del Ecuador. Disponible en: www.salud.gob.ec

2.

Roberts J, Phyllis A, Bakris G ed all. Hypertension in Pregnancy. Report of the American College of
Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. The American College of
Obstetrician and Gynecologists. 2013; 122(5).

3.

First-trimester risk assessment for early-onset preeclampsia. Committee Opinion No. 638. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;126:e257.

4.

Buitrago G, Castro A, Cifuentes R, et al. Gua de Prctica clnica para el abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa.
Julio-Septiembre 2013; 64(3): 289-326.

5.

Xia Y, Ramin SM, Kellems RE. Potential roles of angiotensin receptor-activating autoantibody in the
pathophysiology of preeclampsia. Hypertension. 2007 Aug; 50 (2): 269-75

6.

Irani RA, Zhang Y, Zhou CC, Blackwell SC, Hicks MJ, Ramin SM, Kellems RE, Xia Y.Autoantibodymediated angiotensin receptor activation contributes to preeclampsia through tumor necrosis factoralpha signaling. Hypertension. 2010 May; 55 (5): 1246-53.

7.

UpToDate. [Pgina principal en Internet]. Norwitz E. Prediction of preeclampsia. [Actualizado 21

agosto 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/prediction-of-preeclampsia. Consultado por ltima vez el 15 de agosto del 2016.

8.

UpToDate. [Pgina principal en Internet]. Sibai B. HELLP syndrome. [Actualizado 14 sept 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/hellp-syndrome. Consultado por ltima vez el 15 de
agosto del 2016.

9.

UpToDate. [Pgina principal en Internet]. August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. [Actualizado 18 enero 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/preeclampsiaclinicalfeaturesanddiagnosis. Consultado por ltima vez el 15 de agosto del 2016.

10. Kleinrouweler CE, Wiegerinck MM, RisStalpers C, et al. Accuracy of circulating placental growth
factor, vascular endothelial growth factor, soluble fmslike tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in
the prediction of preeclampsia: a systematic review and metaanalysis. BJOG 2012; 119:778.
11. Kienast C, Moya W, Rodriguez O, Jijn A, Geipel A. Predictive value of angiogenic factors, clinical
risk factors and uterine artery Doppler for pre-eclampsia and fetal growth restriction in second and
third trimester pregnancies in an Ecuadorian population. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29(4):
537543.
12. PlGF-based testing to help diagnose suspected pre-eclampsia (Triage PlGF test, Elecsys immunoassay sFlt-1/PlGF ratio, DELFIA Xpress PlGF 1-2-3 test, and BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PlGF
plus Kryptor PE ratio). Diagnostics guidance Published: 11 May 2016 Disponible en: nice.org.uk/
guidance/dg23. Consultado por ltima vez el 15 de agosto del 2016.
13. Harald Zeisler, M.D., Elisa Llurba, M.D., Ph.D., Frederic Chantraine, M.D., Ph.D., et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016;374:13-22.

30

Buenas prcticas en los

laboratorios clinicos
Lcda. Cecilia Recalde. Lcda. Amrica Escobar Fuertes
Licenciadas en Laboratorio Clnico e Histopatolgico

Segn la Gua de Buenas Prcticas de Laboratorio Clnico del MSP del Ecuador El concepto de buenas prcticas de Laboratorio representa un conjunto de principios que proporciona un marco dentro del cual los anlisis de laboratorio son planificados, realizados, controlados, registrados, informados y archivados.1
Las buenas prcticas del Laboratorio Clnico son un estndar internacional de calidad
cientfica para disear, registrar y reportar anlisis clnicos, son los requisitos mnimos
que todo laboratorio debe seguir.1
La implementacin de Buenas Prcticas en los laboratorios clnicos tiene como
objetivo asegurar la calidad de los resultados de los anlisis realizados y controlar
el mantenimiento, registros, manejo y disposicin de muestras, as como el control
de reactivos y limpieza del material del laboratorio. Promover la normalizacin de
todos los aspectos relacionados con la organizacin general del laboratorio, los sistemas de seguridad para el personal que labora en el laboratorio, las instalaciones e
infraestructura.1
Es decir, promueve la normalizacin de las polticas de organizacin, implementacin
de un sistema de gestin de la calidad, normas de seguridad para el personal del laboratorio y mdico, administrativo y pacientes, seguridad en instalaciones e infraestructura, formato para solicitud y reporte de exmenes, registro del manejo y archivo de
muestras y su clasificacin segn el tipo de anlisis, procedimientos estandarizados
de todas las actividades que se realizan en el laboratorio, mtodos tcnicos validados
y/o verificados, calibracin de reactivos, mantenimiento de equipos, programas de actualizacin y evaluacin del personal; calendarios de mantenimiento de instalaciones
e infraestructura. Procedimientos para la clasificacin y eliminacin de desechos slidos generados en el laboratorio. Todas estas actividades deben estar documentadas,
y esta documentacin debe ser de conocimiento y fcil acceso a todo el personal del
laboratorio Clnico.1,3-5
La implementacin de las BPLC garantiza el xito de cualquier anlisis clnico, es
decir la obtencin de resultados clnicamente tiles y oportunos, en el diagnstico,
tratamiento o seguimiento y prevencin de una enfermedad.1
31

Instalaciones fisicas e infraestructura

El laboratorio Clnico no debe funcionar en un edificio de vivienda, ni en sectores de
alto riesgo a desastres naturales, debe estar alejado de focos de contaminacin.2
Segn la norma ISO 15189, el laboratorio debe disponer de un espacio suficiente para
que su carga de trabajo pueda realizarse sin comprometer la calidad del mismo, los
procedimientos de control de la calidad, la seguridad del personal y los servicios de
asistencia sanitaria. El laboratorio debe disearse para laborar de forma eficaz, garantizar la comodidad de su personal y reducir al mnimo el riesgo de lesiones y enfermedades profesionales. Los pacientes, los trabajadores y los visitantes deben estar
protegidos frente a peligros reconocidos.4
El rea fsica depender de la complejidad del laboratorio, el nmero de pacientes y
de muestras atendidos por da en el laboratorio, el tipo y volumen de ensayos ejecutados, naturaleza de las muestras tomando en cuenta la proteccin de las personas y
el medio ambiente.1-4
De conformidad con el reglamento para el licenciamiento de laboratorios clnicos por
el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador lo mnimo que el rea fsica debe tener es
una buena ventilacin, buena iluminacin sea esta natural y/o artificial, ninguna filtracin de agua por ventanas, paredes, pisos, tuberas, etc. Las cubiertas, pisos y paredes
deben ser lisos y de fcil limpieza.2
Debe prestarse especial atencin a las fuentes que pueden influir en la correcta realizacin de los anlisis. Estn entre otras la energa elctrica, iluminacin, ventilacin,
agua, residuos y desechos y condiciones ambientales como polvo, interferencias electromagnticas, radiacin, humedad, temperatura, niveles de sonido y vibracin.2,3,5

Requisitos planteados por la gua de buenas

prcticas de laboratorio clnico del MSP:
rea Fsica:1
Espacio requerido: Mnimo 3 m2 por operador.
Se deber asegurar rea fsica suficiente que permita cumplir con los requerimientos
de configuracin establecida por los fabricantes de instrumentos, sin perjudicar las
reas de circulacin de personal y asegurando reas ergonmicas para el operador
que en ningn caso podr ser menor a 3 m cuadrados por operador.
Altura: 2,50m altura mnima, la altura depender de los equipos a instalarse.
32

Ancho de pasillos para la circulacin de personas: 0.80 a 2.40 m de ancho,

dependiendo del flujo de circulacin.
Ancho de puertas de entrada: ancho libre mnimo de 0.90 m aproximado y la altura
2.05m aproximado.
Espacio libre entre frentes de trabajo: ancho de rea libre entre cubculos de trabajo 1.50 1.80 m aproximado.
Escaleras principales (pacientes y pblico en general): Ancho 1.50 m huella
0.30 y contra huella 1.70 m. Aquellos laboratorios donde existen gradas de acceso
debern contar con una entrada especial (rampa) que permita el acceso a pacientes
discapacitados.
Nota: El sentido de apertura de las puertas debe respetar el sentido de circulacin
del laboratorio; idealmente las puertas dentro del rea de anlisis deben permitir su
apertura sin la utilizacin de manos.

Climatizacin:1
Temperatura: 18 20 C Variacin 5 C
Humedad: 35 70% Ideal 35 55%
Recambio de aire por hora: se sugiere si es aplicable en reas especficas. (Requerimiento obligatorio de microbiologa). Mnimo 6 recambios/hora (Ideal 12 16
recambios/hora).

Iluminacin: Todas las reas debern contar con la suficiente iluminacin para que
el trabajo tcnico sea adecuado y sin afectar la capacidad visual de los operadores.

Pisos: Pisos resistentes a productos qumicos y de fcil limpieza. Debe eliminarse al

mximo las uniones.

Paredes: Deben cerrarse hasta el techo en las reas que tcnicamente ameriten
separacin fsica.
reas tipo microbiologa y laboratorio en general: Pintura lavable sin poros,
reas de lavado: Materiales higroscpicos.

Cielos Rasos: Tipo continuo lavables.

Ventanas: Nivel de Bioseguridad 1. Libres de apertura, con malla de proteccin para
insectos. (En caso necesario)
Nivel de bioseguridad 2 y 3 Cerradas con vidrio de seguridad.
33

Redes Elctricas: Instalacin de Sistemas de Alimentacin Ininterrumpida (SAI)

individualizada para cada instrumento o general selectiva a la red.
Adems debe cumplirse con los requerimientos instrumentales en base a las recomendaciones del fabricante.

Sistema de proteccin contra incendios:

En cumplimiento con el Reglamento de Prevencin de Incendios. (Ministerio de Bienestar Social Ecuador. Quito, 27 de abril de 1998.) O su equivalente en su versin
vigente.

Sistemas de proteccin personal: Duchas de seguridad.

Ubicacin fcilmente visible y accesible, si aplica. Alejada de enchufes y aparatos
elctricos. En direccin hacia la salida habitual del laboratorio o en zonas de mayor
riesgo.
Sistema Lava Ojos: Ubicacin No en pasillos o zonas de salida.
Estos requerimientos se aplican en funcin del nivel de bioseguridad de las reas del
laboratorio.
Duchas obligatorio para los laboratorios de especialidades: mediana y alta complejidad.
Gafas para todo nivel, donde aplique como medida preventiva.

Sistemas de manejo de desechos: En base a requerimientos establecidos por

la autoridad sanitaria competente en su versin vigente.

Normas de proteccin ambiental: Las normas de proteccin ambiental deben

ajustarse a los requerimientos establecidos por las autoridades ambientales en su
edicin vigente.
Limpieza de las instalaciones: Todas las reas del laboratorio incluyendo los
pisos, paredes, techos y superficies del laboratorio deben permanecer limpias y bien
mantenidas. (ISO 15189 5.2.10).
(Requisitos adaptados textualmente del documento Gua de Buenas Prcticas de Laboratorio Clnico. MSP 2012 pg.7 -8-9)

Debe existir separacin eficaz entre las secciones del laboratorio en las que se realiza
actividades especiales como: microbiologa, biologa molecular, gentica, etc., para
evitar contaminacin cruzada. Debe controlarse el acceso o uso de estas reas.3-5

34

El acceso a las reas de trabajo del laboratorio debe ser restringido y estar claramente
sealizado. Sin embargo, el personal mdico, y profesionales encargados del mantenimiento preventivo y correctivo pueden ingresar al laboratorio sin que afecten el buen
funcionamiento.3
Debe proporcionarse espacio y condiciones adecuadas de almacenamiento para garantizar la integridad de las muestras, reactivos, equipos, suministros, documentos,
archivos, etc.4-5
Las reas de trabajo deben estar limpias y con buen mantenimiento, el almacenamiento y desechos de materiales peligrosos, deben realizarse en base a normativas
vigentes.2,4-5

Organizacin y personal
El laboratorio debe tener un plan de organizacin, polticas de personal y descripciones
de los puestos de trabajo que definan calificaciones y obligaciones de todo el personal,
debe asegurarse de la competencia de todo el personal, entendindose como competencia el producto de la educacin acadmica bsica, post graduada y continuada, as
como la formacin y la experiencia de varios aos en un laboratorio Clnico.4
El laboratorio debe asignar diferentes niveles de responsabilidad tomando en cuenta
las caractersticas de tipo profesional, cientfica, asesoramiento y organizacin, administrativas y educativas de conformidad con lo puntualizado en el Reglamento de
Funcionamiento de Laboratorios Clnicos del MSP.1
De conformidad con el Artculo 12 del Reglamento de funcionamiento de los laboratorios clnicos, el personal directivo y analista deben ser profesionales de la salud y
conforme a su competencia deben tener ttulos universitarios registrados en la SENESCYT y en el Ministerio de Salud Pblica.2
El profesional designado como director ser responsable tcnica y administrativamente del laboratorio, por tanto deber tener el perfil profesional acorde a la tipologa del
Laboratorio Clnico, (Art. 2 del reglamento de funcionamiento de laboratorios Clnicos
MSP).2
El Director de un Laboratorio por su responsabilidad debe estar a cargo de un solo
laboratorio, con el fin de evitar conflicto de intereses y poder garantizar la calidad de
sus resultados con un adecuado manejo gerencial, ya que ser responsable, junto al
personal operativo que realiza el examen, del dao que pudiera ocasionar a los pacientes por el incumplimiento e inobservancia de las disposiciones vigentes.2

35

Todo laboratorio Clnico, adems del Director, debe designar un coordinador o supervisor de la calidad quien es el responsable conjuntamente con el director sobre del
diseo, implementacin, mantenimiento y mejora del sistema de gestin de la calidad, en los laboratorios generales puede ser el mismo Director. En los casos en que
la estructura organizacional del laboratorio lo permite se proceder a nombrar a jefes
o lderes (coordinadores) de reas, quienes tendrn bajo su responsabilidad el dirigir
el rea a su cargo. Y el personal operativo que es el responsable de la ejecucin de
los procesos, interactuar con los pacientes, recepcin, manipulacin y procesamiento
de las muestras.1-2-4
Tanto el laboratorio clnico general como de especialidad tendrn personal auxiliar,
con la debida capacitacin en las labores que desempean y el certificado respectivo. Este personal ser el responsable de la limpieza y esterilizacin del material del
Laboratorio, de dar indicaciones al paciente sobre obtencin de las muestras, segn
las indicaciones del respectivo profesional, y otras actividades de servicios generales,
bajo supervisin de sus superiores, cumpliendo con las normas de bioseguridad.2
El laboratorio debe tener una poltica de organizacin, que determine los procedimientos que debe seguir el personal para dar a conocer los problemas existentes que
podran afectar la calidad de los anlisis o la seguridad del personal. Una poltica de
personal que contemple temas como la formacin, educacin continua, evaluacin
del desempeo y procesos de bioseguridad.1
La direccin del laboratorio evaluar peridicamente la competencia de cada profesional para el puesto que desempea, estableciendo un programa de formacin que
asegure la competencia del personal para realizar adecuadamente y con seguridad su
trabajo.4-.5
La direccin debe mantener registros de las calificaciones, de la educacin, la formacin y la experiencia y la competencia de todo el personal, esta informacin puede
incluir (de conformidad con 5.1.2 de la norma ISO 15189):
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Un certificado o ttulo, si se requiere;

Las referencia de los empleos anteriores;
Las descripciones de los puestos de trabajo;
Los registros de la formacin continua y el nivel conseguido;
Las evaluaciones de la competencia; y
Provisin en caso de incidencias adversas o de informes de accidente.

Todo el personal del laboratorio clnico debe respetar la confidencialidad de la informacin sobre los pacientes (ISO 15189, 5.1.13)
36

Equipo de laboratorio
El laboratorio debe disponer del equipamiento, insumos, materiales y reactivos necesarios para realizar los anlisis clnicos garantizando resultados confiables y oportunos
que sean de mxima utilidad clnica. Los equipos e instrumental del laboratorio clnico
para su funcionamiento deben disponer de su respectivo manual de procedimientos,
calibracin, mantenimiento y limpieza.2
El equipo debe estar convenientemente situado de acuerdo a la programacin fsico
funcional y normas de bioseguridad de cada laboratorio con el fin de optimizar el flujo
de personal y de muestras. El personal tcnico debe tener acceso a todo el equipamiento necesario para realizar los anlisis, ya que este personal es el encargado
directo de la adecuada utilizacin, mantenimiento y conservacin de los instrumentos,
equipos y materiales que tengan asignados, as como de documentacin de apoyo,
tales como los registros de mantenimiento, etc., deben demostrar que toda la instrumentacin y los equipos estn debidamente validados, y que se utiliza inspeccin,
limpieza, mantenimiento, control, y estandarizacin para asegurar la calidad ptima
de los resultados del anlisis.1-3
Cuando la complejidad en el manejo de los equipos requiera de personal especializado
el laboratorio debe capacitar y especializar al personal antes del uso del equipo.3
El equipo debe mantenerse en condiciones de trabajo seguras, debe realizarse exmenes de la seguridad elctrica, los dispositivos de parada de emergencia, manipulacin
y desecho seguros de materiales qumicos, radioactivos y biolgicos por las personas
autorizadas. Deben utilizarse las especificaciones o instrucciones del fabricante.4
El director del laboratorio en consenso con su personal tcnico debe disear los programas de mantenimiento diarios, semanales y /o mensuales de rutina para todos los
equipos. Las tarjetas de garanta, registro de mantenimiento del equipo y nmeros de
telfono del personal de contacto en caso de mal funcionamiento del equipo, debe
estar disponible para todo el personal.1
El personal de laboratorio capacitado o contratistas certificados debe realizar como
parte de sus responsabilidades tcnicas, la calibracin de equipos, para lo cual deber
registrar los datos de calibracin en el calendario de calibracin.1
Los equipos analticos conocidos tambin como instrumental analtico y su soporte
(hardware y software) utilizados para los diversos anlisis deben ser capaces de alcanzar la exactitud requerida, as como cumplir con las especificaciones pertinentes para
los ensayos, para lo cual debe cumplirse con programas de calibracin y verificacin
peridicas para establecer que cumplen con los requisitos que especifica el laboratorio, estas actividades deben ser realizadas antes de usar el equipo.5
37

Los equipos que no son analticos se los conoce como instrumentos o equipos de apoyo pero que tienen igual injerencia sobre la calidad de los resultados, en este grupo
encontramos los microscopios, centrifugadoras, microcentrfugas, autoclaves, estufas,
baos mara, termmetros, Ph metros, conductmetros, balanzas, refrigeradores, congeladores, equipos volumtricos como pipetas, dispensadores, material de vidrio como
portaobjetos, etc. , por lo que todos estos instrumentos deben tener identificacin, protocolos y /o certificados de calibracin y protocolos de verificacin, cuando proceda.7
Todo equipo defectuoso debe ser descontaminado y retirado de servicio, etiquetado
claramente y almacenado de forma apropiada hasta que haya sido reparado.3-5

Reactivos
Los reactivos que se utilizan en el Laboratorio son el agua, soluciones accesorias y
estuches de reactivos.3
El agua es el reactivo ms usado en el laboratorio, pero hablamos del agua grado
reactivo, ya que el agua corriente no debe ser usada porque contiene substancias
orgnicas e inorgnicas disueltas, microrganismos y partculas en niveles altos que
anulan su uso en procedimientos analticos.3
Soluciones accesorias, en el laboratorio an se siguen preparando ciertas soluciones qumicas sobre todo para limpieza y desinfeccin tanto de equipos, instrumentos,
lavado de material, mesones, pisos, paredes, etc. En laboratorios pequeos es posible
que an se sigan preparando soluciones qumicas para ciertas determinaciones manuales como colorantes para las reas de hematologa, microbiologa bsica. Todas
estas soluciones deben ser verificadas y validadas utilizando patrones idneos.3
Sets de reactivos son los ms utilizados sobre todo en los sistemas analticos, cada
set contiene el conjunto de reactivos necesarios para la ejecucin de mtodos analticos de diagnstico in vitro, generalmente traen accesorios no reactivos como cubetas
de reaccin, puntas de pipeteado, etc., material necesario para la realizacin de los
anlisis. (3)
Los reactivos deben estar etiquetados, esas etiquetas deben contener el nombre del
reactivo, la concentracin, la fecha de preparacin o apertura, fecha de expiracin,
condiciones de almacenamiento y advertencias. Ejemplo: No use la solucin si est
turbia. Cuando las botellas individuales son pequeas, esta informacin puede ser
registrada en el documento respectivo.1
Los laboratorios de microbiologa deben verificar la actividad o potencia de cada lote
del antibitico o discos de sensibilidad antes de usar y por lo menos cada mes o segn
las necesidades.1
38

Los laboratorios de microbiologa deben comprobar la calidad de los medios mediante

el uso adecuado de cepas de referencia (ATCC), si el control de la cepa no est adecuado se debe controlar el pH de los medios, grosor, concentracin de timina, timidina
en los medios de Mueller Hinton.1
Los reactivos, productos qumicos e insumos deben ser almacenados bajo las condiciones ambientales apropiadas.1
Cuando el laboratorio va adquirir nuevos reactivos, estos deben ser validados antes
de uso. Verificando tcnica, resultados de materiales de control, muestra primaria,
limitaciones e interferencias, intervalos de referencias Biolgicas (valores normales),
valores crticos, y precisin, exactitud, linealidad, lmite de deteccin, intervalo de
medicin, sensibilidad analtica y especificidad.1-3

Aseguramiento de la calidad.
Es el proceso mediante el cual, la calidad de los informes de laboratorio emitidos es
garantizada, a travs de control de calidad interno y externo. Los resultados incorrectos de laboratorio puede ser debido a errores que ocurren durante la comunicacin con
el paciente antes de la recoleccin de la muestra, la recoleccin de la muestra, las
pruebas y/o mientras se informa los resultados de la prueba.1
Las polticas y objetivos de un sistema de gestin de la calidad deben definirse en una
declaracin de la poltica de la calidad misma que debe constar en el Manual de la
Calidad. La poltica de calidad describe las directrices, intenciones y compromisos del
laboratorio con respecto a la calidad, que incluye la misin, visin y los objetivos. Esta
poltica deber ser revisada anualmente por el director del laboratorio, para evaluar la
necesidad de implementar cambios en los objetivos de calidad, como resultado de un
mejoramiento continuo.2-4
Control de calidad: abarca todo el proceso de anlisis, la frecuencia de funcionamiento, el nmero de materiales para ser utilizados, as como el tipo de materiales de
CC debe ser determinada por el laboratorio y/o el fabricante. Todos los resultados de
control de calidad fallidos deben ser investigados y manejados de acuerdo al programa
de control de calidad implementado en el laboratorio.1-6
Documentacin:
Dentro de un sistema de gestin de la calidad las polticas, procesos, programas, procedimientos e instrucciones deben estar documentados y comunicados a todo el personal pertinente. La direccin debe asegurarse de que los documentos se comprenden
e implementan.4
39

Segn la Norma ISO 9001:2008, (4.2.1), la documentacin debe incluir:

a. Declaraciones documentadas de una poltica de la calidad y de objetivos de la
calidad,
b. Un manual de la calidad,
c. Los procedimientos documentados y los registros requeridos,
d. Los documentos incluidos los registros que la organizacin determina que son
necesarios para asegurase de la eficaz planificacin, operacin y control de sus
procesos.
Manual de la Calidad.- Debe incluir el alcance del sistema de gestin de la calidad,
incluyendo los detalles y las justificaciones de cualquier exclusin. Los procedimientos
establecidos para el sistema de gestin de la calidad y una descripcin de la interaccin entre los procesos del sistema de gestin de la calidad.8
Procedimiento: Documento que especfica las actividades para llevar a cabo un proceso. Los procedimientos de requisitos tcnicos se los conoce como procedimientos
operativos estandarizados (POEs).1-8
Se conoce como procedimiento documentado el procedimiento que se encuentra establecido, documentado, implementado y mantenido.8
Instructivos de trabajo: Documento en el que se especifica la forma de realizar una
actividad.8
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas. Los registros deben indicar, que, quien, cuando, y
que datos se obtuvo de la actividad realizada.8
Formato de registros: Modelos estndar de documentacin a ser llenados. (ISO
9000).
Los registros son un tipo especial de documento, por lo que se encuentran controlados
por medio del procedimiento Control de Registros.8
Los registros pueden presentarse en diferentes medios de soporte que pueden ser
papel, disco magntico, ptico o electrnico, fotografa o muestra patrn o una combinacin de stos. Las instrucciones de trabajo pueden ir en cualquier tipo de formato
o medio por ejemplo: fotos, videos, flujos, etc. El resto de documentos pueden presentarse en papel o medios electrnicos.8
Todos los documentos deben ser elaborados, revisados y aprobados por el personal
designado para esas funciones, estos documentos deben ser de conocimiento de todo
el personal por lo que se los debe distribuir en base a una lista, los documentos obsoletos deben ser identificados y/o eliminados.3-5
40

Control de la documentacin: El laboratorio debe establecer procedimientos documentados para la elaboracin, identificacin, liberacin, distribucin, archivo y cambio
de documentos de las etapas pre-analtica, analtica y post-analtica.2
El laboratorio debe establecer procedimientos para el control, almacenamiento y archivo de los registros, estos procedimientos deben establecer identificacin, recoleccin, ordenamiento y tiempo de almacenamiento de todos los registros tcnicos y de
calidad de forma segura y confiable.2
Toda la informacin adicional y documentacin generada por el laboratorio, como el
seguimiento de muestras, la cadena de custodia, la disponibilidad de los rangos normales, y la identidad de quien realiza los anlisis, son fundamentales para permitir
la trazabilidad de las actividades y de los resultados de la prueba. Estos documentos
tambin son necesarios en la reconstruccin de un estudio completo y/o con fines de
auditora.1
Los documentos deben ser retenidos por un perodo de al menos cinco aos siguientes
a la fecha en la que una solicitud ingres al laboratorio. Los documentos que deben ser
retenidos son: los archivos de los resultados de los anlisis clnicos, las solicitudes de
exmenes de laboratorio clnico, los resultados de control de calidad interno y externo,
y los informes de correccin de errores de calidad; los documentos de mantenimiento
de equipos se conservarn durante el periodo de utilizacin, tal como lo dicta el Reglamento de Funcionamiento de los Laboratorios de Diagnstico Clnico.1

Informe de laboratorio
Incluye detalles de los hallazgos del anlisis, informes de los resultados y el archivo de
los datos para referencia futura.1
El formato de registro de resultados y presentacin de informes se deben describir en
los Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs).1
La entrada de datos debe comenzar desde el momento en el que se le asigne un nmero/cdigo a la muestra.1
El informe final debe ser registrado despus de la aprobacin y firma del responsable.
Los procedimientos para la proteccin y la seguridad de datos para evitar la edicin
y eliminacin de los mismos, debe ser desarrollado y mantenido por el laboratorio.1
Los informes por va electrnica debe incluir la firma electrnica del signatario autorizado.1
La gestin de datos permite el buen funcionamiento del control interno de calidad,
la auditora interna y evaluacin externa de la calidad. Desde el punto de vista de la
gestin, la ausencia de registro implica que el trabajo nunca fue hecho.1
41

Bioseguridad en el laboratorio clnico

La seguridad de los empleados de laboratorio debe ser una prioridad. El programa de
seguridad en el laboratorio y la formacin debe abordar temas tales como bioseguridad, higiene qumica, seguridad contra incendios, entre otros, sobre todo porque estos
temas se relacionan con las caractersticas especficas del sitio, tales como las pruebas de los productos de la sangre o la potencial exposicin a un patgeno especfico.
Tambin se debe abordar la disponibilidad de medidas de profilaxis, como por ejemplo
la vacunacin contra la hepatitis B.1
La seguridad se garantiza con medidas implementadas para proteger a las personas,
muestras y medio ambiente, segn la clase de riesgo, en todas las etapas pre-analtica, analtica y post-analtica. Debe describirse normas de higiene y proteccin. Involucra los procedimientos para descontaminacin de reas por accidentes o derrames,
los cuales deben ser obligatoriamente registrados.2
Se debe disponer de un procedimiento para clasificacin y eliminacin de desechos
infecciosos, cortopunzantes, qumicos, patolgicos, etc., basndose en normas locales
vigentes.3
De conformidad con la norma ISO 14000, el personal designado como responsable
de bioseguridad debe ser capaz de desarrollar, implementar, aplicar y mantener los
procedimientos asociados al uso de barreras que permitan evitar la exposicin directa
a los fluidos biolgicos o sustancias qumicas peligrosas. (Norma ISO 14000)

Equipo de proteccin personal (EPP)

Incluye pero no se limitan a:
Guantes apropiados
Vestidos o batas de laboratorio
Gafas protectoras
Mascarillas
Uso de cabinas biolgicas y cabinas de seguridad dependiendo de la complejidad del laboratorio.
Botiqun de primeros auxilios,
Materiales necesarios para limpieza de derrames de sustancias qumicas como
ropa de proteccin, escobas, pinzas para recoger trozos de vidrio, toallas de tela o
papel, baldes, arena, bicarbonato de sodio para los casos que se requiera.1-3
42

Referencias
1.

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Secretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica. Secretara
Nacional de Provisin de Servicios de Salud Pblica. Secretara Nacional de Vigilancia de la Salud Pbica. Gua
de Buenas Prcticas en Laboratorio Clnico. Disponible en: Htt://www.salud.gob.ec/wp-http://es.slideshare.
net/0201919917/1212-buenas-practicaslaboratorioclinico. Visitado por ltima vez el 27 de abril de 2016

2.

Acuerdo Ministerial 2393, Registro oficial 848 del 11-dic-2012. Reglamento para funcionamiento de
los Laboratorios Clnicos.
Disponible en:http://iserver.netlab.com.ec:8080/sgcWebV2/vistaArchivo.
jsp?cdgo=REGFUNCLABCLIN Visitado por ltima vez: el 25 de abril de 2016

3.

COLABIOCLI Confederacin Latinoamericana de Bioqumica Clnica. Daniel Mazziotta, Camilo Fernndez Espina.
Edicin nica, 2005. Gestin de la Calidad en el Laboratorio Clnico. Buenos Aires, Argentina, Editorial Mdica
Panamericana.

4.

INEN Instituto Ecuatoriano de Normalizacin. Norma Tcnica Ecuatoriana NTE INEN-ISO 15189:2004 UNE-EN
ISO 15189:2013. (Versin Corregida en fecha 2014-11-26). Laboratorios clnicos. Requisitos particulares de la
calidad y la competencia. (ISO 15189:2012); fecha de edicin 2013/06/12

5.

INEN Instituto Ecuatoriano de Normalizacin. Norma Internacional ISO/ IEC 17025:2005 (ES). Segunda edicin,
2005/05/15. Requisitos generales para la competencia de los laboratorios de ensayo y calibracin.

6.

Alba Cecilia Garzn Gonzlez. Primera edicin, 2006. Calidad Analtica en el Laboratorio Clnico, Gestin y Control. Bogot-Colombia, Editorial ACG LTDA. Pgs: 65, 66.

7.

OAE Organismo de Acreditacin Ecuatoriano. CGA-OAE-LEC. Revisin 3, 2006/08/25. Criterios Generales para la
Acreditacin de Laboratorios de Ensayo y Calibracin segn Norma NTE INEN-ISO/IEC 17025:2005.

8.

INEN Instituto Ecuatoriano de Normalizacin. Norma Internacional ISO/ 9001:2008 Cuarta edicin, 2008/11/15.
Sistemas de gestin de la calidad- Requisitos.

43

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