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ANEXO IV
MANUAL DO CREDENCIADO METLIFE
No Brasil, a MetLife atua h mais de 15 anos no mercado de vida e previdncia e desde 2008 tambm est no segmento
odontolgico, no qual vem expandindo sua atuao em todo o territrio nacional. S no Brasil, os planos odontolgicos da
MetLife contam com mais de 700 mil vidas e mais de 30 mil opes de atendimento.
Acreditamos que o sucesso da MetLife fruto da parceria com os profissionais que atendem os nossos beneficirios,
oferecendo servios de qualidade. Por isso nos empenhamos em fortalecer parcerias que garantem o bem-estar e a
satisfao dos nossos clientes.
Aqui voc vai encontrar orientaes importantes para o atendimento aos nossos beneficirios, assim como o esclarecimento
das dvidas mais comuns na rotina de atendimento.
Este Manual e seus anexos so partes integrantes do Contrato de Credenciamento e podero ser atualizados a qualquer
momento.
Sempre que precisar, a MetLife estar sua disposio.
Atenciosamente,
Sumrio
1.
2.
Para tornar sua experincia com a MetLife mais agradvel e prtica, disponibilizamos
o Portal do Credenciado.
Com visual moderno e funcional, ele traz agilidade e segurana aos processos de troca de informaes entre voc e a
MetLife. Com layout responsivo, pode ser acessado de qualquer dispositivo mvel, smartphone ou tablet.
2.2 Pagamentos
Esto disponveis no menu Pagamentos:
Demonstrativo de Pagamento;
Extrato de Repasse Sinttico;
Informe de Rendimentos.
2.3 Servios
Esto disponveis no menu Servios:
SMS/E-mail para notificao de Aprovao dos Tratamentos;
Status de Recurso de Glosa;
Atualizao de Dados Cadastrais.
2.4 Comunicados
Sempre que houver necessidade de comunicao geral aos Credenciados MetLife, estes ficaro disponveis no menu de
Comunicados.
2.5 Biblioteca
Esto disponveis na Biblioteca manuais e outros documentos para consulta.
2.6 Ajuda
Esto disponveis perguntas e respostas frequentes.
3. ATENDIMENTO AO BENEFICIRIO
3.1 Identificao do Beneficirio
Nossos beneficirios podero apresentar os modelos de Carto de Identificao abaixo:
Modelo antigo
Novos Modelos
Caso o beneficirio apresente-se sem o Carto de Identificao da MetLife, voc poder obter o nmero deste Carto de
Identificao, consultando atravs do CPF do beneficirio em sua pgina no Portal MetLife: www.metlife.com.br.
A busca deve ser realizada na sua rea logada, na opo Plano de Tratamento, digitando o nmero de CPF do
beneficirio em Localizar Associado. A pesquisa gera o cdigo de identificao do carto do cliente, que dever ser
utilizado no lanamento da solicitao de tratamento.
No caso do beneficirio ser um dependente menor de 18 anos, a consulta do nmero do Carto de Identificao deve ser
realizada digitando o nmero do CPF do titular do plano.
Outra opo para obter o nmero do Carto de Identificao orientar o beneficirio que entre em contato com a
Central de Atendimento ao Beneficirio e digite a opo 3 do menu, que enviar o cdigo do Carto de Identificao via
SMS para o celular do beneficirio.
Sempre confira um documento oficial com foto antes de proceder ao atendimento.
Aps verificao do documento com foto e identificao do nmero do Carto de Identificao MetLife, voc deve
proceder verificao da elegibilidade do beneficirio no Portal MetLife.
3.4. Liberao de tratamento (assista ao vdeo explicativo em sua pgina inicial, do Portal MetLife)
Acesse www.MetLife.com.br, preencha seu login e senha e, em seguida, localize o beneficirio atravs da digitao dos
dados de Nmero do Carto de Identificao ou CPF.
Escolha a opo Novo Tratamento, confira os dados do cabealho e se estiverem corretos, selecione as opes de
prestador executante, local de atendimento e tipo de atendimento de acordo com os procedimentos que ir realizar
conforme orientao abaixo.
Credenciados em Ortodontia devem selecionar a opo Ortodontia para tratamentos dessa especialidade (Diagnstico
/ Plano de Tratamento e Manuteno Ortodntica);
Clnicas Radiolgicas devem selecionar a opo Exame Radiolgico;
Clnicas de Urgncias devem selecionar a opo Tratamento Odontolgico;
Demais credenciados devem selecionar a opo Tratamento Odontolgico, mesmo que no plano de tratamento
exista procedimento radiogrfico ou de urgncia;
Credenciados em Auditoria Clnica devem selecionar a opo Auditoria.
Digite os cdigos, dentes/regies e faces dos procedimentos que sero realizados conforme orientao na Tabela de
Honorrios e selecione Gravar Tratamento.
O plano de tratamento proposto ser analisado eletronicamente, obedecendo aos critrios tcnicos e administrativos da
MetLife e ser fornecido o nmero da GTO (Guia de Tratamento Odontolgico).
Ser exibida mensagem solicitao realizada com sucesso e voc deve observar o status do tratamento e dos
procedimentos.
O envio de documentao complementar para autorizao de procedimentos com status GE est detalhado no item
Envio de documentao complementar para autorizao, informado a seguir.
A GTO dever ser impressa e a cada consulta, voc deve verificar a elegibilidade do beneficirio no plano conforme item
Consulta de Elegibilidade e a data de validade da Guia.Voc somente deve realizar os procedimentos j autorizados
se o beneficirio estiver elegvel e a Guia for vlida.
Aps a realizao de cada procedimento, voc deve preencher a respectiva data de realizao no campo 42 da Guia e o
beneficirio deve assinar o respectivo campo 43.
Em nenhuma hiptese solicite a assinatura do beneficirio no campo 43, referente aos procedimentos no
realizados.
Caso seja exibida mensagem de que o beneficirio no possa ser atendido, no realize o procedimento mesmo que
previamente autorizado e envie imediatamente a GTO para pagamento dos procedimentos anteriormente realizados.
Ser aberta tela para identificao do tipo de documentao a ser enviada, da regio e na opo Procurar voc deve
escolher o arquivo a ser enviado selecionando-o em seu computador.
Adicione todos os arquivos a serem enviados e clique em enviar.
4. INTERRUPO DE TRATAMENTO
4.1 Abandono de Tratamento
Caso o beneficirio se afaste do tratamento por mais de 30 dias sem justificativa, voc deve a enviar a GTO (Guia de
Tratamento Odontolgico) para pagamento dos procedimentos realizados e assinados.
Caso o beneficirio retorne para realizar o tratamento aps desistncia anterior, voc deve abrir nova GTO solicitando
nova autorizao para os procedimentos no realizados.
Selecione o procedimento a ser cancelado, clicando no quadrado na respectiva linha do procedimento, na Guia do Portal
e, em seguida, selecione a opo Cancelar Procedimento ao final da pgina.
Somente procedimentos autorizados (status AE) podero ser cancelados. No h necessidade de cancelar
procedimentos com autorizao negada (status GE).
6. REPASSE DE GTOS
6.1 Envio de Documentos
As GTOs (Guias de Tratamento Odontolgico) devem ser enviadas para cobrana por correio, por Carta Registrada, dentro
do prazo de validade delas e aps a concluso do procedimento ou na desistncia do tratamento pelo beneficirio, com
o completo preenchimento de todos os campos obrigatrios e acompanhados das radiografias ou outros documentos
comprobatrios quando necessrios, conforme critrios tcnicos e administrativos exibidos na tabela de honorrios.
MetLife Planos Odontolgicos
Rua Flrida, 1595 5 andar, Brooklin Novo, So Paulo, SP, CEP: 04565-001
7. PLANOS METLIFE
7.1 Planos e Coberturas
Os procedimentos cobertos em cada tipo de plano esto especificados na Tabela de Honorrios e Cobertura dos Planos.
7.4 Coparticipao
Alguns planos incluem a participao financeira do Beneficirio, chamada coparticipao. Esse valor pr-estabelecido
por contrato entre a empresa do beneficirio e a MetLife.
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A coparticipao ser descontada na folha de pagamento do titular do plano e em nenhuma hiptese pode ser cobrada
do beneficirio pelo Credenciado.
Importante: As imagens de exames, radiografias e documentos enviadas atravs do upload de imagens no Portal
devem estar nas seguintes extenses: BMP, JPG, GIF, PNG, TIFF, PCX. Solicitamos no enviar imagens em PDF. Caso no
possua os exames em meio digital, sugerimos fotografar os documentos sobre negatoscpio ligado e salvar a imagem
para uso posterior.
A resposta da anlise tcnica realizada pela Auditoria ser enviada por e-mail em at trs dias aps recebimento do
documento;
Aps realizao do procedimento previamente autorizado, envie a Guia para cobrana. Consulte a regra tcnicaadministrativa do procedimento (necessidade de envio de documentao para pagamento) na Tabela de Honorrios e
proceda conforme orientao do Manual do Credenciado para repasse.
8.3 Radiografias
Radiografias realizadas em clnica radiolgica no podero ser lanadas em Guia de Tratamento do CD solicitante, como
radiografia de diagnstico.
Radiografias de diagnstico realizadas em consultrio devero ser enviadas juntamente com a Guia para pagamento.
Ateno necessidade de envio de radiografias comprobatrias iniciais e/ou finais em determinados procedimentos
(vide Tabela de Honorrios MetLife).
Necessria apresentao de boa qualidade de revelao / fixao, densidade, contraste e nitidez suficiente para anlise
das estruturas anatmicas e ou reabilitadoras. No sero aceitas radiografias com qualidade inadequada para anlise
(coroa / pice / proximais cortadas, manchas ou falta de contraste adequado, radiografia alongada / encurtada /
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riscada, sobreposio de imagem, em prteses, radiografias com falta de identificao de toda a pea prottica, falta de
visualizao da linha de trmino, da adaptao da pea e material utilizado etc.).
Para procedimentos de Prtese, a tomada obrigatoriamente do tipo periapical, possibilitando a visualizao das
estruturas teciduais e de suporte dos elementos pilares, sua inclinao, volume da cmara pulpar, aspecto da regio
periapical e situao dos condutos em dentes despolpados.
Na exigncia de comprovao radiogrfica inicial e final, necessariamente ambas as radiografias devem ser enviadas para
pagamento, mesmo quando a inicial j tiver sido enviada para autorizao.
8.9 Longevidade
Procedimentos em longevidade com o mesmo profissional devero ser reexecutados sem custo para o beneficirio e
para a MetLife.
A necessidade comprovada de reinterveno de procedimento por outro prestador, em perodo inferior ao prazo de
longevidade do mesmo, implicar em estorno do valor pago ao profissional que realizou o servio.
9. CANAIS DE COMUNICAO
Para solicitao dos servios abaixo, utilize nossa central de atendimento, chat ou Portal (via e-mail).
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Central de Suporte
ao Credenciado
3003 0658
(capitais e grandes centros).
Atendimento on-line
disponvel de segunda a
sexta-feira, das 9h s 18h
(exceto feriados).
Disponvel no Portal, no
cone > Contatos.
auditoriadental@MetLife.com
Reviso de glosas;
sinistro_odonto@MetLife.com
Envio de Nota Fiscal;
Dvidas sobre pagamento.
10.1 Cirurgia
a. Apicectomia / Curetagem Apical
Critrios tcnicos:
Visualizao na radiografia inicial de leso periapical, corpo estranho, sobre obturao, falha na obturao, instrumento
fraturado na poro apical, canais radiculares severamente divergentes e bifurcados, inviabilizando a instrumentao
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b. Exodontias em geral
Critrios tcnicos:
Exodontia de dentes semi-inclusos ou inclusos: considerado incluso quando totalmente imerso em tecido sseo e
semi-incluso quando parcialmente imerso.
Motivos de glosas tcnicas mais frequentes:
Constatao radiogrfica da possibilidade de tratamento conservador ao invs da exodontia;
No observada imerso ssea no caso de dentes semi-inclusos ou inclusos.
10.2 Dentstica
A qualquer tempo e a critrio tcnico prprio, podero ser solicitadas fotografias comprobatrias de restauraes ou
encaminhamento do beneficirio para auditoria clnica presencial, caso se constate frequncia de procedimentos que
apresente desvio significativo em relao aos indicadores mdios da populao assistida na regio analisada.
10.3 Endodontia
As condies periodontais sero avaliadas para autorizao de procedimentos de endodontia. Poder ser solicitada
reavaliao por periodontista quando identificada significativa perda ssea, envolvimento de furca, entre outras
situaes clnicas.
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10.4 Odontopediatria
a. Pulpotomia / Mumificao Pulpar (Dentes Decduos)
Critrios tcnicos:
Deve ser observado material obturador na regio da cmara pulpar;
Em dentes permanentes: menos de 2/3 da raiz formada para realizao.
Motivos de glosas tcnicas mais frequentes:
Observao na radiografia inicial de indicao de exodontia;
No visualizao de material obturador na radiografia final.
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10.5 Periodontia
a. Aumento de Coroa Clnica
Critrios tcnicos:
Invaso do espao biolgico que impea acesso para realizao de restaurao ou reabilitao prottica.
Motivos de glosas tcnicos mais frequentes:
No observada invaso do Espao Biolgico em radiografia inicial que indicasse realizao de aumento de coroa;
Ausncia de alterao ssea em radiografia final.
10.6 Preveno
a. Aplicao de selantes (por elemento)
Critrios tcnicos:
Autorizado somente para face oclusal de dentes posteriores recm-erupcionados.
Motivos de glosas tcnicas mais frequentes:
Procedimento sem indicao tcnica (ex.: prtese fixa ou coroa provisria pr-existente);
Realizao do procedimento em dentes anteriores e/ou face que no seja oclusal;
Restaurao pr-existente;
Aplicao de cariosttico realizada anteriormente.
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10.7 Prtese
Para todos os tipos de prteses:
Os procedimentos de prtese so autorizados por etapas. Desta forma, havendo planejamento para realizao de
tratamento endodntico, deve ser enviada radiografia final do tratamento para autorizao do ncleo, e para
autorizao da coroa / PPF deve ser enviada a radiografia final do ncleo;
Faz-se necessria a constatao objetiva (por meio de radiografias e/ ou fotos) de impossibilidade de reabilitao do
dente por tratamento restaurador convencional para que a prtese seja autorizada. Para reabilitao prottica de
elementos com comprometimento estrutural inferior a 2/3, solicitamos por escrito a justificativa do procedimento a
fim de avaliarmos a indicao e a oportunidade do tratamento proposto;
imprescindvel o envio do planejamento detalhado em casos de prteses fixas com mais de trs elementos
A qualquer tempo e a critrio tcnico prprio, poder ser solicitado planejamento prottico detalhado. Para
planejamentos extensos, poder ser solicitada tambm radiografia panormica para anlise;
As condies endodnticas e periodontais sero avaliadas para autorizao de procedimentos de prtese. Poder ser
solicitada reavaliao por endodontista e/ ou periodontista quando identificado comprometimento pulpar, qualidade
insatisfatria do tratamento endodntico, perda ssea, envolvimento de furca, presena de leses, etc.;
Quando houver dvidas e/ou divergncias entre dentista credenciado e dentista auditor poder ser solicitado Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para indicao de Prteses Fixas devero ser observados:
Boa condio de sade geral, higiene bucal, presena de hbitos parafuncionais;
Ausncia de espessamento do ligamento periodontal, mobilidade ou perdas sseas (horizontais ou verticais);
Remanescente radicular com suporte sseo suficiente (mnimo de 2/3 de raiz implantada no tecido sseo);
Remanescente dental suficiente e adequado para reabilitao pelo procedimento a ser indicado;
A rea de superfcie periodontal dos dentes suportes deve ser igual ou superior dos elementos que sero substitudos
por pnticos;
Condio endodntica verificada conforme critrios tcnicos indicados na especialidade de endodontia;
Ausncia de leso periapical ou em proservao;
Relao entre espaos edntulos e dentes pilares que deve ser de, no mnimo dois dentes pilares para cada dente ausente;
A inclinao do pilar em relao ao rebordo alveolar no deve ultrapassar 10 e a convergncia entre pilares no deve
ser maior que 30.
Para indicao de Prteses Removveis devero ser observados:
Boa condio de sade e higiene bucal;
Ausncia de espessamento do ligamento periodontal, mobilidade ou perdas sseas (horizontais ou verticais) dos
dentes pilares;
Condio endodntica dos pilares verificada conforme critrios tcnicos indicados na especialidade de endodontia;
Ausncia de leso periapical ou em proservao dos dentes pilares;
Princpios biomecnicos de reteno (resistncia s foras atuantes no sentido cervico-oclusal), suporte (resistncia
s foras atuantes no sentido ocluso-cervical) e estabilidade (resistncia no plano horizontal decorrentes de contatos
oclusais em planos inclinados);
A inclinao do pilar em relao ao rebordo alveolar no deve ultrapassar 10 e a convergncia entre pilares no deve
ser maior que 30.
Para indicao de Prteses Totais devero ser observados:
Boa condio de sade e higiene bucal;
Condio de suporte e reteno da rea chapevel.
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a. Coroas unitrias
Critrios tcnicos:
3. Coroa de ao ou policarbonato
Indicada somente para dentes decduos, desde que o dente no esteja em estgio de rizlise avanada.
Motivos de glosas tcnicas mais frequentes:
Falta de adaptao marginal, de contatos interproximais, sobrecontorno, subcontorno da pea prottica;
Tratamento endodntico precedente glosado;
Perda ssea severa;
Ncleo precedente glosado.
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f. Restaurao Metlica Fundida, Coroa 3/4 E 4/5 e Restaurao Inlay/Onlay em Porcelana, Cermero ou Resina
Critrios tcnicos:
Autorizado apenas para dentes permanentes posteriores.
Motivos de glosas tcnicas mais frequentes:
Falta de adaptao marginal, de contatos interproximais, sobrecontorno, subcontorno da pea prottica;
Tratamento endodntico precedente glosado.
10.8 Ortodontia
Os critrios tcnicos para auditoria dos tratamentos ortodnticos seguem os parmetros usuais em ortodontia e
ortopedia funcional baseados nas tcnicas consagradas pela literatura cientfica. Alm da anlise da documentao
inicialmente solicitada - vide Autorizaes de Tratamentos Ortodnticos, a auditoria tambm ir considerar o histrico de
tratamentos do Beneficirio, necessidade prvia de tratamentos clnicos, endodnticos, periodontais, protticos e grau
de complexidade do caso.
Quando o paciente apresentar perda ssea igual ou maior que a metade do comprimento radicular, ser necessria a
avaliao do especialista em periodontia. O parecer favorvel do periodontista no isenta o profissional de ortodontia na
deciso e conduo do tratamento.
Caso o paciente apresente reabsoro radicular, o profissional dever orient-lo e enviar Metlife um Termo de cincia e
consentimento da condio radicular inicial e radiografia periapical inicial da regio. O profissional dever fazer controle
radiogrfico peridico para acompanhamento da evoluo do caso.
Caso o planejamento envolva complementao cirrgica, o plano de tratamento deve contemplar todas as fases
previstas, inclusive o planejamento cirrgico. Nesses casos, deve ser anexado Termo de Consentimento do paciente e
cincia de que no haver cobertura para a cirurgia.
Os tratamentos ortodnticos podero ser acompanhados por eventuais contatos com os Beneficirios, por telefone ou
mesmo Auditorias Clnicas. Podero tambm ser solicitados, a qualquer momento, exames radiogrficos, fotografias,
relatrios ou documentos para acompanhamento dos casos autorizados.
Os aparelhos ortodnticos, exceto aparelhos autoligados ou estticos, devero ser instalados pelos Credenciados
nesta especialidade, sem custo para os Beneficirios ou para a MetLife, sejam eles fixos ou removveis, ortodnticos ou
ortopdicos.
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11 Referncias Bibliogrficas
1. Baratieri, LN. Dentstica Procedimentos preventivos restauradores, 2 edio. So Paulo, Santos, 2001.
2. Ditterich, RG; Romanelli, MV; Rastelli, MC; Czlusniak, GD; Wambier, DS. Diamino Fluoreto de Prata:
uma reviso de literatura. Publ. UEPG Ci. Biol. Sade, Ponta Grossa, 12 (2): 45-52, jun. 2006.
3. Del Rio, CE. Manual de Cirurgia Paraendodntica. Ed. Santos, 1996.
4. Fernandes Neto, AJ. Conduta teraputica - Ajuste oclusal por desgaste seletivo . Univ. Fed. Uberlndia, 2004.
5. Freitas, TMC et al. Fstulas oroantrais: diagnstico e propostas de tratamento. Rev. Bras. Otorrinolaringol., So Paulo,
v. 69, n. 6, Dec., 2003.
6. Gava, EC; Pinheiro, LMG. Inlay / Onlay de porcelana - Uma reviso da literatura, Medcenter, 2006.
7. Lauretti, MB. Manual de Tcnica Endodntica. Ed. Santos, 2005.
8. Lindhe, J. Tratado de Periodontia clnica e implantologia oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
9. Mezzomo, E; Suzuki, RM e cols. Reabilitao Oral Contempornea. Ed. Santos, 2009.
10. Ministrio da Sade. Manual de Especialidades em Sade Bucal, 2008.
11. Shillinburg, HT. Fundamentos de Prtese Fixa. Ed. Quintesence, 1997.
12. Vasconcelos, BCE; Fernandes, BC; AGuiar, ERB. Reimplante dental. Ver. Cir. Traumat. Buo-Maxilo-Facial, v.1, n.2, 45-51,
jul./dez., 2001.
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