Historia Clnica en Ciruga

Definicin
Documento mdico-legal que surge del contacto del profesional de la
salud y el paciente, donde se recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes.
Las habilidades del profesional de la salud para la realizacin de la
historia clnica son: empata, objetividad, buena observacin y buen
oyente.
Partes de la historia clnica
I. Datos personales
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad
Edad
Gnero
Estado civil
Lugar de nacimiento
Ocupacin
Etnia
Direccin
Telfono y email
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga :

Es importante para recaudar los datos

semiolgicos, identificar al paciente, reconocer enfermedades que se presentan a ciertas edades, gnero,
raza y relativas de su profesin. Ejemplo: Paciente que trabaja en una gasolinera, al realizarse exmenes
de laboratorio tendr valores alterados por el contacto con el plomo, etc

II. Datos clnicos

 Motivo de Consulta: Es la expresin del paciente por la cual

solicita atencin.
En ciruga, no se escribe en COMILLAS por la particularidad de
los casos y hay dos motivos de consulta:
1) Asiste por voluntad propia: Se redacta indicando zona o
cuadrante en la que el paciente refiere el dolor, SIN IDENTIFICAR
EL DIENTE.
Ejemplo:
Paciente asiste a consulta refiriendo la necesidad de extraerse un
diente que se le fracturo.
2) Referido por un docente: Se redacta indicando la ctedra, el
diente a extraer y el motivo que est escrito en el memorndum.
Ejemplo:
Paciente asiste a consulta referido por la catedra de dentaduras
parciales removibles para la extraccin del 16 debido a que se
encuentra extruido
Enfermedad Actual: Es una sntesis que describe los
principales sntomas, trastornos o preocupacin principal
expresada por el paciente en el momento que solicite la
atencin.
Ejemplo:
Paciente femenino de 18 aos de edad, natural y procedente la
zona, que asiste a consulta para la extraccin de un molar
superior del lado derecho que se le fracturo hace una semana,
para lo cual ha tomado ibuprofeno de 600 mg cada 12 h por 3
das.
Preguntas importantes referentes al dolor:
-Tipo de dolor: pulstil, latente, espontneo
-Zona de dolor: Se irradia o no?
-Medicamentos usados: Tipo de medicamento, mg, dosis.
[Caractersticas del medicamento: vida media, gastrolesivo, excrecin
rin/higado]
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga :

El ibuprofeno es gastrolesivo y
hay que tomar en cuenta en pacientes con ulceras gstricas. En enfermedad actual, se describen sntomas,
los signos como aumentos de volumen intraorales o cambios de color se describen en el examen clinico.
Aunque podra describirse aumento de volumen extraoral, ya que para este momento an no has revisado al
paciente.

 Hbitos psicobiolgicos
Tabaco
Drogas
Bebidas alcohlicas y no alcohlicas
Bruxismo
III. Antecedentes
Antecedentes familiares
Abuelos Maternos / Paternos
Tos Maternos / Paternos
Padre
Madre
Hermanos

-Inicio del habito

(Fecha)
-Tipos: Qu fuma,
que beb,?
-Cuntas veces

-Tipo de
Enfermedad
-Qu edad tiene
-Qu medicamento
toma: Dosis
-Controlado o no?
-Complicaciones

Antecedentes personales
Cardiovasculares:
Alteraciones de la tensin arterial:

La presin arterial (PA) es la presin que ejerce

la sangre contra la pared de las arterias. Esta presin es imprescindible para que circule la sangre por
los vasos sanguneos y aporte el oxgeno y los nutrientes a todos los rganos del cuerpo para que
puedan funcionar correctamente. Es un tipo de presin sangunea. La presin arterial tiene dos
componentes:
-Presin arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la presin arterial en sstole (cuando el
corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la
pared de los vasos.
-Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la presin arterial cuando el corazn est
endistole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se
refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la
sangre sobre la pared del vaso.
Alteraciones:
-Hipertensin arterial: es el aumento de la presin arterial, ya sea de la sistlica o de la diastlica. La
hipertensin, junto con lahipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los tres factores de
riesgo cardiovascular ms importante y modificable. Es una enfermedad silente, en sus primeros estados.
-Hipotensin arterial: es el descenso de la presin arterial por debajo de los lmites normales.

insuficiencia coronaria:

La insuficiencia coronaria es la incapacidad de las arterias

coronarias para aportar al miocardio toda la sangre que necesita, como consecuencia existe isquemia
o falta de oxgeno en tejido. Por eso insuficiencia coronaria se llama tambin cardiopata isqumica.

angina de pecho: La angina es un dolor o molestia en el pecho que se siente cuando no hay
suficiente irrigacin sangunea al msculo cardiaco. Este msculo cardiaco necesita el oxigeno que
transporta la sangre. La angina puede sentirse como una presin o un dolor opresivo en el pecho.
Puede parecerse a una indigestin. Tambin puede haber dolor en los hombros, los brazos, el cuello,
la mandbula o la espalda. La angina es un sntoma de la enfermedad de las arterias coronarias, la

enfermedad cardiaca ms comn. Esta ocurre cuando una sustancia llamada placa se acumula en las
arterias que llevan la sangre al corazn, reduciendo el flujo sanguneo.Hay tres tipos de angina:
Angina estable: es la ms comn. Ocurre cuando el corazn trabaja ms fuerte que lo usual. La
angina estable tiene un patrn regular. Se trata con descanso y medicinas. Angina inestable: es la
ms peligrosa. No sigue un patrn y puede ocurrir sin hacer algn esfuerzo fsico. No desaparece
espontneamente con el reposo o las medicinas. Es una seal de que podra ocurrir un infarto
luego.La angina variable: es la menos comn. Ocurre cuando est descansando. Se trata con
medicinas.

Insufiencia cardiaca: La insuficiencia cardaca es una afeccin en la cual el corazn ya no

puede bombear sangre rica en oxgeno al resto del cuerpo de forma eficiente. Esto provoca que se
presenten sntomas en todo el cuerpo.

Infarto: La mayora de los

infartos ocurren cuando uncogulo en la arteria coronaria bloquea el

suministro de sangre y oxgeno al corazn. Con frecuencia conduce a latidos cardacos irregulares
(arritmias) que causan una disminucin importante en la funcin de bombeo del corazn. Una
obstruccin que no se trata dentro de unas pocas horas provoca la muerte del msculo cardaco
afectado.

Valvulopatias: son

endocarditis infeciosa:Es

las enfermedades propias de las vlvulas del corazn. La funcin de las

vlvulas del corazn es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Esto permite el
paso de la sangre de una cavidad a otra y que pueda avanzar sin retroceder. Las vlvulas pueden
estropearse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento, etc. Hace aos la causa
fundamental era la fiebre reumtica, una enfermedad infrecuente ahora en los pases desarrollados.
En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras
formas de valvulopata. La ms frecuente es la valvulopata degenerativa en pacientes ancianos, que
consiste en el envejecimiento, endurecimiento y calcificacin de las vlvulas, lo que limita su
movilidad y afecta a su funcionamiento. El diagnstico ms exacto de todas las valvulopatas se hace
por ecocardiograma, una tcnica de imagen que puede valorar exactamente qu vlvula est
enferma, cul es la causa y la gravedad de la afectacin. Las cuatro vlvulas del corazn que pueden
tener enfermedades son: Vlvula mitral: separa la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo. Vlvula
artica: separa el ventrculo izquierdo de la arteria aorta. Vlvula pulmonar: separa el ventrculo
derecho de la arteria pulmonar. Vlvula tricspide: separa la aurcula derecha del ventrculo derecho
La gravedad o severidad de las valvulopatas se clasifican en 3 grupos: Ligera: afectacin mnima que
no requiere nunca tratamiento y solo un seguimiento. Moderada: que requiere un seguimiento ms
estrecho y en algunas ocasiones requiere tratamiento. Severa: que requerir tratamiento quirrgico
siempre y cuando se cumplan una serie de requisitos asociados.
la inflamacin del revestimiento interno de las vlvulas y
cavidades cardiacas (endocardio), producida por la infeccin por un microorganismo, generalmente
bacterias,
que
crecen
formando
unas
estructuras
caractersticas
conocidas
como
vegetaciones. Aunque puede aparecer en pacientes sanos, es ms frecuente en: Vlvulas protsicas.
Cardiopatas congnitas. Valvulopatas. Endocarditis previa. Tambin es ms frecuente en
toxicmanos por va intravenosa. La endocarditis infecciosa se produce por la llegada de
microorganismos al corazn a travs del torrente sanguneo. Estos microorganismos se fijan al
endocardio, generalmente de una vlvula cardiaca, y comienzan a multiplicarse, formando
vegetaciones. El crecimiento de los microorganismos y la respuesta del sistema inmunitario para
controlar la infeccin pueden ocasionar alteraciones en la funcin de la vlvula sobre la que asienta la
endocarditis. Tambin pueden formarse abscesos (acmulos de pus) y producirse embolias (al
desprenderse un fragmento de la vegetacin y migrar por el torrente sanguneo hasta que se impacta
en un vaso sanguneo, comprometiendo el riego sanguneo de esa zona del cuerpo).Los
microorganismos pueden penetrar en el torrente sanguneo siempre que se afecte la integridad de la
piel o las mucosas, como ocurre en los siguientes procedimientos: Procedimientos dentales que
implican sangrado.*. Procedimientos del tracto respiratorio (adenoidectoma, amigdalectoma,
broncoscopia con broncoscopio rgido).Procedimientos del tracto gastrointestinal (esclerosis de

varices esofgicas, dilatacin esofgica, ciruga del tracto biliar, operaciones quirrgicas que
involucran mucosa intestinal).Procedimientos genitourinarios (citoscopias, dilatacin uretral,
sondaje uretral si existe infeccin urinaria, ciruga uretral si existe infeccin urinaria, ciruga
prosttica, histerectoma vaginal, parto va vaginal con infeccin).En adictos a drogas por va
parenteral es caracterstica la endocarditis sobre las vlvulas derechas del corazn (trcspide y
pulmonar).Son muchas las especies de microorganismos que pueden causar una endocarditis, pero
las ms frecuentes son las bacterias, sobre todo, estreptococos y estafilococos. Segn la agresividad
de la bacteria causante, la endocarditis puede ser: Aguda. Evoluciona en das o semanas, provocada
por grmenes muy agresivos. Subaguda. Su curso dura semanas o meses, causada por grmenes de
escasa virulencia

cardiopatas congnitas:

La enfermedad cardaca congnita (ECC) o cardiopata

congnita es un problema con la estructura y el funcionamiento del corazn presente al nacer. La
cardiopata congnita puede describir muchos problemas diferentes que afectan al corazn y es el
tipo de anomala congnita ms comn. La cardiopata congnita (CPC) causa ms muertes en el
primer ao de vida que cualquier otro defecto de nacimiento. La cardiopata congnita suele estar
dividida en 2 tipos: ciantica (coloracin azulada producto de una relativa falta de oxgeno) y no
ciantica.
Las
siguientes
listas
cubren
las
cardiopatas
congnitas
ms
comunes:
*Cianticas:Anomala de Ebstein,Corazn izquierdo hipoplsico,Atresia pulmonar,Tetraloga de Fallot,
Drenaje venoso pulmonar anmalo total, Transposicin de los grandes vasos, Atresia tricspide,
Tronco arterial
*No cianticas:Estenosis artica, Comunicacin interauricular (CIA), Canal auriculoventricular (defecto
de relieve endocrdico), Coartacin de la aorta, Conducto arterial persistente (CAP), Estenosis
pulmonar, Comunicacin interventricular (CIV) Estos problemas pueden presentarse como solos o
juntos. La mayora de los nios con CPC no tienen otros tipos de defectos de nacimiento. Sin
embargo, las anomalas cardacas tambin pueden ser parte de sndromes genticos y
cromosmicos, algunos de los cuales pueden ser hereditarios. Los ejemplos incluyen: Sndrome de
DiGeorge, Sndrome de Down, Sndrome de Marfan, Sndrome de Noonan, Trisoma 13, Sndrome de
Turner. A menudo, no se puede encontrar ninguna causa para la cardiopata. Se continan haciendo
investigaciones acerca de este tipo de cardiopatas. Frmacos como el cido retinoico para el acn,
sustancias qumicas, el alcohol e infecciones (como la rubola) durante el embarazo pueden
contribuir a algunos problemas cardacos congnitos.El azcar en la sangre mal controlado en las
mujeres que tienen diabetes durante el embarazo tambin ha estado relacionado con una alta tasa
de problemas cardacos congnitos.

Soplos:

Un soplo es un ruido silbante, chirriante o spero que se escucha durante un latido

cardaco. El ruido es ocasionado por un flujo sanguneo turbulento (desigual) a travs de las vlvulas
cardacas o cerca del corazn. os soplos pueden suceder por muchas razones, por ejemplo: Cuando
una vlvula no se cierra bien y la sangre se devuelve (regurgitacin).Cuando la sangre fluye a travs
de una vlvula estrecha o rgida (estenosis).

Otros
Alrgicos:
Penicilina:

Si usted es alrgico a la penicilina o algn derivado sinttico de uso comn

(amoxicilina, cefalosporinas, etc.) y/o ha tenido una reaccin de urticaria, angioedema o
problemas de alergia con penicilinas debe seguir estas instrucciones cuando precise tomar
antibiticos. Antibiticos prohibidos 1. Penicilinas y derivados sintticos: Azlocilina.
Penicilina. Ampicilina. Amoxicilina. Bacampicilina. Carbenicilina. Cloxacilina. Metampicilina.
Piperacilina. Imipenem. Sultamicilina. 2. Cefalosporinas (de primera, segunda y tercera
generacin): Cefalexina. Cefradina. Cefradoxilo Cefaclor. Cefalotina. Cefapirina. Cefazolina.
Cefixima. Cefuroxima. Cefpodoxima. Ceftibuteno. Cefamandol. Cefminox. Cefonicida.

Cefotaxima. Ceftizoxima. Ceftriaxona. Cefoperazona. Ceftazidima. Cefoxitina. Cefmetazol.

Grepafloxacino, etc. Alternativas que puede tomar1. Macrlidos: Azitromicina.
Claritromicina. Eritromicina. Espiramicina. Roxitromicina. Dietilmidecamicina.
Troleandomicina, etc. 2. Tetraciclinas**: Doxiciclina. Oxitetraciclina, etc. 3. Sulfamidas:
Trimetoprim-sulfametoxazol, etc. 4. Quinolonas**: cido nalidxico. cido pipemdico.
Norfloxacino. Ciprofloxacina, etc. 5. Aminoglucsidos: Gentamicina. Tobramicina. Kanamicina.
Amikacina. Netilmicina. Sisomicina, etc. 6. Otros: Vancomicina. Lincomicina. Clindamicina,
etc.

Otros antibiticos
Analgesicos
Anestesicos locales
Antisepticos
Sulfas
Iodo
Esteroides
Alimentos
Otros
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga: Pacientes alrgicos al polvo
atender en horario matutino y pacientes asmticos trae su bomba.

Hematolgicos:
Anemias: Es una afeccin

por la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos sanos. Los

glbulos rojos le suministran el oxgeno a los tejidos corporales. Los diferentes tipos de anemia
incluyen:Anemia por deficiencia de B12, Anemia por deficiencia de folato, Anemia ferropnica,
Anemia por enfermedad crnica, Anemia hemoltica, Anemia aplsica idioptica, Anemia
megaloblstica, Anemia perniciosa, Anemia drepanoctica, Talasemia

En la anemia Hemoglobina, Hematocrito y Globulos Rojos.

Policitemia Hemoglobina, Hematocrito y Globulos Rojos ( Personas que viven en alturas)

Valores normales hemoglobina:

Hombre: de 13.8 a 17.2 gramos por decilitro (g/dL) /
Mujer: de 12.1 a 15.1 g/dL
Nios: Recin nacido de 14 a 24 g/dL /
Beb de 9.5 a 13 g/dL

Importancia en ciruga sobre la policitemia: sobre Hg 20 g/dL la sangre est espesa , el corazn
trabaja ms y el msculo se hipertrofia y sufre un accidente .

Hemofilia: Es un grupo de trastornos hemorrgicos (de sangrado) por los cuales la sangre tarda

mucho tiempo en coagular. Existen dos tipos de hemofilia: Hemofilia A (hemofilia clsica, o
deficiencia de factor VIII) . Hemofilia B (enfermedad de Christmas, o deficiencia de factor IX). El
sntoma principal de la hemofilia es el sangrado. Los casos leves probablemente no se noten hasta

ms adelante en la vida, cuando ocurren durante una ciruga o a un traumatismo. Si usted tiene este
trastorno hemorrgico usted necesita recibir cuidados especiales durante una ciruga. As que debe
asegurarse de decirle a su cirujano que tiene este trastorno.

Prpuras
Uso de anticoagulantes:

Aspirina: antiagregante plaquetario: Actua sobre las plaquetas afectando la cualidad, no la cantidad
de las plaquetas evita que agrupen unas plaquetas unas de otras, evita la formacin del tampn
hemosttico y por tal ocurre hemorragia.

Heridas con sangramiento prolongado

Hematomas
Otros
Renales
Insuficiencia renal:

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando

los riones no son capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de
desecho de la sangre. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una
disminucin en el flujo plasmtico renal, lo que se manifiesta en una presencia elevada
de creatinina en el suero.

Clculos renales:

Son masas slidas compuestas de pequeos cristales. Se pueden

presentar uno o ms clculos al mismo tiempo en el rin o en el urter.

Infecciones urinarias:

Una infeccin de las vas urinarias o IVU es una infeccin

del tracto urinario. La infeccin puede ocurrir en diferentes puntos en el tracto urinario, que
incluyen:Vejiga -- Una infeccin en la vejiga tambin se denomina cistitis o infeccin vesical.,
Riones -- Una infeccin de uno o en los dos riones se denomina pielonefritis o infeccin
renal., Urteres -- Los conductos que llevan la orina desde cada rin hasta la vejiga slo en
raras ocasiones son el nico sitio de una infeccin., Uretra -- Una infeccin del conducto que
lleva la orina desde la vejiga hacia el exterior se denomina uretritis.

Otros
Nota Importancia en Odontologa y Ciruga : Rion: Por la excrecin renal de
algunos medicamentos, pacientes con daos en el rin tendrn alteraciones en la tensin arterial por
alteraciones del sistema renina-angiotensina ( a pesar que este no tenga control en la TA)

Endocrinolgicos

rganos: Higado,
gnadas, hipfisis

pncreas,

tiroides,

glndulas

suprarrenales,

Padecimientos: hepatitis, diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo,

bocio, paratiroides, alteraciones del crecimiento, otros

Nota Importancia en Odontologa y Ciruga:

-En Higado: por la excrecin heptica de los medicamentos, sntesis de la eritropoyetina acta en la
coagulacin.
-Pacientes con ictericia: Mandar a realizar serologa de Hepatitis.
-Pacientes con diabetes: Reconocer la Tipo I por la inyeccin de insulina y Tipo II por la administracin va oral
de pastillas.
-Pacientes exoftalmos-bocio tiroideo: Descartar hipertiroidismo / hipotiroidismo
-Perfil paciente hipotiroidismo: exoftamos, bocio tiroideo, Gordo, alopecia, lento, metabolismo LENTO.
Pacientes hipotiroideos tienen metabolismo disminuido que tienen que tomar en cuenta en sedaciones, pues
estas deprimen el sistema nervioso central pueden generar complicaciones de depresiones respiratorias e
incluso la muerte.
-Perfil paciente hipertiroidismo: exoftamos, bocio tiroideo, Piel reseca, flaco, metabolismo acelerado. El
paciente hipertiorideo tiene altas descargas adrenaliticas, si el paciente no est controlado se debe tener en
cuenta las complicaciones en la anestesia al 2%, donde se pueden generar complicaciones como: tormenta
tiroidea, convulsiones e incluso la muerte. Por lo general, en pacientes hipertiroideos se utiliza anestesia al
3%.
-Bifosfonatos: Recetados por gineclogos y presenta complicaciones a nivel de cavidad bucal, de tipo:
osteonecrosis de los maxilares.

Gastrointestinales

Dolor estomacal

Ulceras

Gastritis

Vmitos

Esofagitis

Diarreas

Nota Importancia en Odontologa y Ciruga: Vomitos-diarreas:

Por el efecto que pueden tener los medicamentos recetados . Ulceras-gastritis: Medicamento
que ingiere, protectores

Enfermedades

infecciosas

Tuberculosis
Difteria
Angina de vicent
Fiebre reumtica
Actinomicosis
Chagas
Reumatismo articular
Enfermedades de transmisin sexual
Sfilis
Gonorrea
Sida
Infecciones inespecficas

Otros

 Nota Importancia en Odontologa y Ciruga:

Es importante saber si presenta alguna enfermedad infectocontagiosa por que

presentan manifestaciones bucales. La alveolitis: complicacin postquirugica la produce la
Treponema Denticola

Trastornos

neurolgicos

Epilepsia:

La epilepsia es un trastorno cerebral en el cual una persona tiene crisis

epilpticas repetidas durante un tiempo. Las crisis epilpticas son episodios de actividad
descontrolada y anormal de las neuronas que puede causar cambios en la atencin o el
comportamiento

Neuritis:

Se le conoce como neuritis a la inflamacin y degeneracin de uno o ms

nervios en el cuerpo.

Paralisis facial:

La parlisis facial ocurre cuando una persona ya no es capaz de

mover algunos o ninguno de los msculos en un lado de la cara .

Parestesia:

La parestesia se define como la sensacin anormal de los sentidos o de la

sensibilidad general que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento,

acorchamiento, etc., producido por una patologa en cualquier sector de las estructuras
del sistema nervioso central o perifrico

Desmayos:

El sncope, llamado tambin desmayo o soponcio, es una prdida brusca

de consciencia y de tono postural, de duracin breve, con recuperacin espontnea sin

necesidad de maniobras de reanimacin

Neuralgias:

La neuralgia es un dolor agudo y espantoso que sigue la ruta de un nervio

y se debe a la irritacin o dao al nervio. Las causas de la neuralgia incluyen: Irritacin por
qumicos. Enfermedad renal crnica.Diabetes. Infecciones como herpes zster (culebrilla),
VIH, enfermedad de Lyme y sfilis. Medicamentos como cisplatino, paclitaxel o vincristina.
Porfiria (trastorno de la sangre). Presin sobre los nervios por huesos, ligamentos, vasos
sanguneos o tumores cercano. Traumatismo (incluyendo ciruga)

Mareos
Mentales

Nota Importancia en Odontologa y Ciruga:

Describir cuando ocurri, como ocurren los episodios, que medicamentos toman, que
situaciones desencadenan los sincopes y es necesario tomarlo en cuenta para tomar
previsiones en el tratamiento odontolgico.

Trastornos

nutricionales

Dieta
Prdida de peso
Otros

Estados

particulares femeninos y masculinos

Ciclo menstrual: duracin, fecha de ultima regla

Embarazos
Abortos
Menopausia

Nota Importancia en Odontologa y Ciruga:

Uso de

anticonceptivos. Tipo de anticonceptivo.

EN GENERAL: SI NO TIENE INFORMACION, SE COLOCA NO

REFIERE. PRESENTA ENFERMEDAD SISTEMICA NECESARIO
INFORME MEDICO PARA INTERVENCIN

IV. Examen
clnico
Tensin Arterial
Valores tensionales:

Cmo tomar la tensin arterial?

Para tomarse la tensin, sintese tranquilamente 5 minutos, sin haber fumado ni tomado caf
y con la vejiga vaca.

Ponga el brazo izquierdo si es diestro y viceversa a la altura del corazn, apoyndolo en una
mesa o el brazo del silln.

Ponga el manguito alrededor del brazo desnudo, entre el hombro y el codo.

Coloque la campana del fonendoscopio en la flexura del codo, justo por debajo del manguito
del esfigmomanmetro.
Bombee la pera con rapidez hasta que la presin alcance 30 mm Hg ms de la mxima
esperada.
Desinfle el manguito lentamente, haciendo que la presin disminuya 2 a 3 mm Hg por
segundo. Escuche el sonido del pulso a medida que cae la presin. Cuando el latido se hace
audible, anote la presin, que es la TA mxima o sistlica. Siga desinflando. Cuando el latido
deja de orse, anote de nuevo la presin, que es la TA mnima o diastlica.
Repita el proceso al menos una vez ms para comprobar las lecturas.

Examen clnico extraoral: Se evala dividiendo la cara en tres

tercios: tercio superior, medio e inferior e igual de forma lateromedial.
Describir alteraciones y de no tenerlas colocar sin lesin
aparente.

Ejemplo: Paciente con ausencia dental colocar deprimido en el tercio medio e inferior
dependiendo del caso

Palpacin de los ganglios

Palpables o no palpables

Examen local
Labios

DESCRIBIR si se observan
cambios
Ejemplo:
-Aumento De Volumen
-Cambio De Coloracin De Rosa
Plido a Rojo Intenso
-Migracin Apical de la enca
-Perdida De Sustancia
Calcificada
-Presencia De Exudado
Purulento,
Si no Se Observan cambios,
colocar Sin Lesin Aparente

 Fondo del vestbulo

Frenillos
Carillos
Lengua: Cara dorsal, Cara ventral
Reborde alveolar
Dientes
Enca

V. Exmenes complementarios

Examen radiogrfico: Describir lo que se observa.

-Para los procesos apicales slo se debe colocar proceso apical,
ya que para diagnosticar quiste, absceso o granuloma se requiere
estudio histopatolgico.
-Describir la continuidad del ligamento periodontal para
descartar comunicacin bucosinusal.

Exmenes de laboratorio: Exclusivamente para pacientes con

exodoncia a colgajo.

Hematologa completa: Frmula leucocitaria

PT Vas de la Coagulacin
PTT
Plaquetas: Formacin de coagulo
rea
Funcin renal
Creatinina
Glicemia

VDRL: Prueba NO treponemica

VIH

VI. Diagnstico
Presuntivo: Es el diagnstico que utilizamos cuando no estamos
del todo seguros de que patologa presenta el paciente debimos
a su similitud con otras patologas, esto luego se determina con
exmenes complementarios. Por ejemplo: los procesos apicales,
hasta que no se realice la biopsia no se puede establecer el
diagnstico definitivo.
Definitivo: Es aquel que al momento de verlo podemos identificar
inmediatamente de que se trata, por ejemplo: caries,
periodontitis, etc.

VII. estudios histopatolgicos

IX. plan de tratamiento

Exodoncia simple
Exodoncia a colgajo

X. observaciones

XI. Adicional:

 -Hoja quirrgica: Para exodoncias a colgajo donde se

describe todo el procedimiento (osteotoma, odontoseccion,
etc)

-Breve de procedimientos quirrgicos

-Indicaciones postoperatorios

-Hoja de evolucin: Se escribe todo lo que se le ha

realizado al paciente

-Indicaciones para despus de la ciruga

estomatolgica: datos y medicamentos recetados

-Consentimiento informado: explicar al paciente las

posibles complicaciones y beneficios del tratamiento,
debidamente firmado por el paciente y estudiante.

Preguntas tpicas para realizar las exodoncias:

-Nervio trigmino: (estudiar anatoma, otra vez)
-Nervios a anestesiar

-Instrumental
-Tcnicas
-Patologa del paciente
-Importancia de la patologa en el acto quirrgico
-Medicamentos: dosis, etc