Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiquitricos

Um Guia Prtico
K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk e D. M. Clark
Martins Fontes
ndice
Apresentao VII
Prefcio IX
Agradecimentos XI
Colaboradores XIII
1. Desenvolvimento e princpios das abordagens cognitivo-comportamentais 1
Os organizadores
2. Avaliao cognitivo-comportamental 19
Joan Kirk
3. Estados de ansiedade Pnico e ansiedade generalizada 75
David M. Clark
4. Distrbios fbicos 139
Gillian Butler
5. Distrbios obsessivos 185 185
Paul M. Salkovskis e Joan Kirk
6. Depresso 241
Melanie J. V. Fennell
7. Problemas somticos 333
Paul M. Salkovskis
8. Distrbios alimentares 391
Christopher G. Fairburn e Peter J. Cooper
9. Deficincias psiquitricas crnicas 445
John Hall
10. Problemas conjugais 481
Karen B. Schmaling, Alan E. Fruzzetti e Neil S. Jacobson
1.1. Disfunes sexuais 527
Keith Hawton
12. Resoluo de problemas 575
Keith Hawton e Joan Kirk
ndice remissivo 605
VII
Apresentao

M. G. Gelder
Professor de Psiquiatria, Universidade de Oxford
Embora seja um desenvolvimento recente no tratamento psicolgico, a terapia
do comportamento cognitivo sempre despertou muito interesse entre os clnicos. H
trs razes principais para esse interesse. Primeiro, ao contrrio de outras formas de
terapia comportamental, os mtodos cognitivo-comportamentais ocupam-se
directamente dos pensamentos e sentimentos cuja importncia evidente em todos os
distrbios psiquitricos. Segundo, a terapia cognitivo-comportamental preenche uma
lacuna sentida por muitos clnicos entre os mtodos exclusivamente comportamentais
e as psicoterapias dinmicas. Terceiro, ao contrrio das psicoterapias dinmicas, esses
novos mtodos de tratamento tm base cientfica e so mais passveis de avaliao em
experincias clnicas.
As abordagens cognitivas talvez se tenham tomado objecto de ateno da
maioria dos clnicos no tratamento de distrbios depressivos. Entretanto, a terapia
cognitivo-comportamental tem aplicaes muito mais amplas, muitas das quais
relacionadas a condies que, em muitos casos, no podem ser tratadas com facilidade
e eficincia de outras maneiras. Essas condies incluem a ansiedade, os distrbios
obsessivos e alimentares, certos problemas somticos e alguns aspectos das
deficincias dos pacientes com doenas mentais crnicas, assim como problemas
sexuais e conjugais.
Muito se tem escrito, tanto em livros como em artigos, sobre a terapia
cognitivo-comportamental, mas s uma parte muito pequena dessa literatura se ocupa
dos aspectos prticos do tratamen-

VIII
to. Por isso, difcil a um mdico interessado descobrir como avaliar a adequao dos
pacientes terapia cognitivo-comportamental e como pr em prtica seus
procedimentos. Os organizadores deste livro identificaram essa deficincia na
literatura sobre a terapia do comportamento cognitivo e se propuseram a solucion-la,
o que fizeram muito bem. Reuniram um grupo de autores que no s conhecem a
terapia do comportamento cognitivo, como tambm tm experincia de seu uso e de
como treinar outros para utiliz-la. O livro contm captulos relacionados a todas as
aplicaes importantes da terapia do comportamento cognitivo, estruturados de tal
forma que cada captulo siga um formato padro com seces sobre questes bsicas
relevantes, avaliao e tratamento. Essas exposies so escritas em linguagem clara e
ilustradas por trechos de sesses teraputicas, incluindo muita orientao prtica para
a superao de problemas que possam surgir durante o tratamento. claro que, no
aprendizado de qualquer tratamento novo, a experincia supervisionada se faz to
necessria quanto a leitura. No obstante, as exposies feitas neste livro levaro os
estudiosos a iniciar o tratamento com ideias mais claras a respeito dos procedimentos
que estaro utilizando, e as sesses de superviso sero mais proveitosas uma vez que
as questes tericas relevantes tenham sido compreendidas.
Os captulos deste livro encerram as informaes bsicas necessrias para
estagirios em psicologia e psiquiatria, bem como o tipo de orientao detalhada que
ser til para os clnicos mais experimentados. Por esta razo, o livro apropriado a
leitores de muitos tipos e diferentes nveis de preparo. A terapia do comportamento
cognitivo est se desenvolvendo rapidamente, mas o leitor que aprender neste livro os
aspectos bsicos e prticos das tcnicas cognitivo-comportamentais no dever
encontrar dificuldade em adaptar sua prtica a outros problemas para os quais o
tratamento cognitivo-comportamental possa mostrar-se aplicvel. Em suma, o livro ,
sem dvida, uma contribuio muito importante para a literatura sobre a terapia do
comportamento cognitivo, razo pela qual tenho o prazer de apresent-lo ao leitor.
IX
Prefcio
Como usar este guia
Este livro foi organizado para terapeutas que j tm alguma experincia no
manejo clnico de pacientes com distrbios psiquitricos, e seu objectivo ajud-los a
comear a empregar a abordagem cognitivo-comportamental em seu trabalho clnico.
Embora existam muitos artigos acadmicos que demonstram a eficcia desta
abordagem, so poucos os guias suficientemente detalhados que permitam aos
mdicos adoptar este procedimento em sua prtica cotidiana.
O livro tem por objectivo oferecer um guia integrado para a prtica da terapia
cognitivo-comportamental, e foi escrito e editado como um todo. O primeiro captulo

descreve os princpios bsicos de psicologia que so relevantes para tratamentos

cognitivo-comportamentais e delineia o desenvolvimento e os princpios desse tipo de
terapia. O segundo captulo traz uma descrio detalhada de como realizar uma
avaliao cognitivo-comportamental. Uma vez que essa descrio abrange as bases
tericas e prticas de grande parte do que vem descrito nos captulos subsequentes, recomendamos que seja lida antes dos captulos que tratam de distrbios especficos.
Em cada um dos captulos subsequentes os autores adoptaram um formato padro,
delineando a natureza de cada distrbio e o desenvolvimento de abordagens de
tratamentos existentes, apresentando em seguida uma exposio detalhada e
X
prtica de como o tratamento deve ser feito. D-se especial ateno ao modo de lidar
com as dificuldades encontradas durante o tratamento e as razes do fracasso da
terapia. Dados de pesquisa que justificam o uso de determinados tratamentos so
apresentados quando necessrios, mas os autores no incluram, deliberadamente,
comentrios detalhados sobre pesquisas, uma vez que estes podem ser encontrados em
outras fontes e no so imprescindveis para os objectivos deste livro. Cada captulo
termina com uma breve relao de artigos e livros cuja leitura se recomenda como
complementao do captulo.
Os autores adoptaram uma estrutura voltada para os problemas que lhes pareceu
uma maneira til de ordenar o material, evitando ao mesmo tempo o uso de qualquer
esquema rgido de diagnstico. O princpio bsico, em todos os captulos, o de que o
plano de tratamento se segue a uma completa avaliao cognitivo-comportamental e a
uma formulao baseada num modelo psicolgico de um distrbio especfico. No se
pretende que os tratamentos aqui descritos sejam tidos como receitas-padro para
determinadas condies. Em vez disso, o objectivo de cada captulo oferecer ao
leitor informaes suficientes para que ele possa proceder avaliao e ao
planejamento de um tratamento individualizado para pacientes que apresentam a
grande variedade de problemas encontrados na prtica clnica. Formulao e
tratamento esto estreitamente ligados e so modificados, quando necessrio, luz das
respostas dos pacientes terapia. Os exemplos clnicos foram amplamente usados
para ajudar os leitores a compreender as maneiras especficas pelas quais o tratamento
pode ser aplicado.
XI
Agradecimentos
Queremos agradecer aos colaboradores por seu apoio irrestrito e por terem se
submetido no a um, mas a quatro organizadores....
Tambm gostaramos de agradecer s seguintes pessoas e entidades pela
autorizao para reproduzir material protegido por direitos autorais: Pergamon Press,
pela Figura 3.1 de Clark (1986a) e pelo Quadro 3.4 de Clark e Beck (1988); British

Journal of Psychiatry pelo Quadro 9.2; Melanie Fennell detm os direitos autorais dos
Quadros 6.1, 6.2, 6.3, 6.4; Figuras 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7; e as Instrues aos
Pacientes do Captulo 6. Anne Crowe, Carolyn Fordham e Jackie Hodges foram
extremamente eficientes como secretrias, razo pela qual lhes somos muito gratos.
XIII
Colaboradores
Gillian Butler
Psiclogo de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,
Reino Unido.
David M. Clark
Professor de Psicologia, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, e
Professor Adjunto, University College, Oxford, Reino Unido.
Peter Cooper
Professor de Psicopatologia, Departamento de Psiquiatria e Psicologia Experimental,
Universidade de Cambridge, Reino Unido.
Christopher Fairburn
Professor Snior do Wellcome Trust, Departamento de Psiquiatria, Universidade de
Oxford, Reino Unido.
Melanie Fennell
Psicloga de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,
Reino Unido.
Alan E. Fruzzetti
Aluno de Doutorado em Psicologia Clnica e Coordenador de Pesquisas, Centro para o
Estudo de Relacionamentos, Universidade de Washington, EUA.
John Hall
Psiclogo Clnico Distrital e Professor, Wameford Hospital e Departamento de
Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.
XIV
Keith Hawton
Consultor e Professor de Psiquiatra, Wameford Hospital e Departamento de
Psiquiatria, Universidade de Oxford, Reino Unido.
Neil S. Jacobson

Professor de Psicologia e Diretor de Treinamento Clnico, Universidade de

Washington, EUA.
Joan Kirk
Psicloga Clnica, Departamento de Psicologia, Wameford Hospital, Oxford, Reino
Unido.
Paul M. Salkovskis
Psiclogo de Pesquisa Clnica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,
Reino Unido.
Karen B. Schmaling
Professor-Assistente de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade do
Colorado, e Assistente, Centro Nacional Judaico de Imunologia e Medicina
Respiratria, EUA.
1
1. Desenvolvimento e princpio cognitivo-comportamentais
Os organizadores
As bases empricas das abordagens cognitivo-comportamentais remontam ao
incio deste sculo. A tese darwiniana da continuidade entre o homem e os animais
inferiores permitiu que "modelos animais" de comportamento fossem aplicados ao
estudo do desenvolvimento e da manuteno da psicopatologia, a partir do
pressuposto de que os princpios derivados da pesquisa sobre o aprendizado animal
podiam ser generalizados ao homem.
Os primeiros trabalhos identificaram dois princpios no aprendizado animal. O
primeiro baseava-se no trabalho de Pavlov e outros fisiologistas russos que fizeram
experincias com ces nas quais, primeiro, uma campainha tocava, e em seguida davase comida aos animais. Aps esta sequncia ter sido repetida uma srie de vezes, os
ces comeavam a salivar assim que a campainha tocava, antes que a comida lhes
fosse dada. Esse fenmeno tomou-se conhecido como condicionamento clssico.
Como a comida produzia involuntariamente salivao antes que o aprendizado
(condicionamento) ocorresse, isso era chamado de estmulo no-condicionado; por
sua vez, a reaco de salivao ante a comida foi denominada resposta nocondicionada. Antes que ocorresse qualquer aprendizado, a campainha no provocava
salivao. Entretanto, depois de vrias associaes de campainha e comida, o som da
primeira (o estmulo condicionado) passava a provocar salivao (a resposta
condicionada). Esse paradigma est representado na Figura 1.1. Pavlov tambm
investigou o que acontecia com uma resposta con2

dicionada quando a campainha deixava de ser seguida pelo estmulo incondicionado

(a comida). Depois de uma srie dessas tentativas, a resposta condicionada extinguiase aos poucos.
Os pesquisadores russos tambm descobriram que relaes emocionais como o
medo podem ser condicionadas. Por isso, o paradigma do condicionamento clssico
tem implicaes considerveis para a compreenso dos fenmenos psicopatolgicos.
Num estado incondicionado, por exemplo, um animal reagir emocionalmente a um
choque elctrico com uma resposta incondicionada, inclusive com um aumento dos
batimentos cardacos. De incio, ele no reagir dessa maneira a um estmulo nocondicionado (uma luz vermelha, por exemplo). Entretanto, se a luz vermelha for
sistematicamente combinada com o choque elctrico, o animal comear a reagir luz
vermelha com uma resposta condicionada de medo. Assim, para o animal a luz
vermelha ter se transformado num estmulo condicionado de medo.
O segundo princpio, conhecido como condicionamento operante, foi deduzido
a partir de observaes feitas nos Estados Unidos por Thorndike, Tolman e Guthrie.
Numa srie de experimentos eles constataram que, se um determinado comportamento
era sempre seguido por uma recompensa, a repetio desse comporta3
mento tomava-se mais provvel. Esse fenmeno ficou conhecido como a "Lei do
Efeito", segundo a qual um comportamento que seguido por consequncias
agradveis tender a repetir-se, e o comportamento seguido por consequncias
desagradveis ocorrer com menor frequncia. Skinner ampliou esse princpio ao definir reforadores em termos do efeito que tm sobre o comportamento do indivduo, e
no simplesmente em termos de parecerem ser recompensadores ou desagradveis.
Assim, no condicionamento operante, se um comportamento for seguido por um
determinado evento e comear a ocorrer com maior frequncia, ento se diz que o
comportamento reforado (ver Figura 1.2). O reforamento positivo descreve a
situao na qual o comportamento (por exemplo, ser pontual) ocorre mais
frequentemente por ser seguido por consequncias positivas (por exemplo, elogio). O
reforamento negativo descreve a situao na qual a frequncia de um comportamento
aumenta por ser seguido pela ausncia de um evento negativo previsto (por exemplo,
ansiedade, reclamao de algum). Assim, o termo reforamento sempre se refere a
situaes nas quais o comportamento aumenta em frequncia ou intensidade. Dois
outros tipos de consequncia esto associados diminuio na frequncia de um
comportamento. A punio descreve a situao em que o comportamento diminui em
frequncia por ser seguido por um evento negativo (por exemplo, choque elctrico). A
frustrao pela no-recompensa descreve a situao na qual o comportamento diminui
em frequncia por ser seguido pela ausncia de uma recompensa esperada (por
exemplo, no ser elogiado). Ao uti4

lizar os princpios de condicionamento operante para ajudar pacientes, planejam-se

tratamentos que usam como reforadores os eventos que j se mostraram, antes,
capazes de modificar o comportamento na direco desejada; esses eventos no so,
necessariamente, os que parecem ser intrinsicamente recompensadores.
O desenvolvimento desses dois paradigmas de condicionamento e sua
subsequente integrao por estudiosos como Hull e Mowrer foram de grande valor na
evoluo da terapia comportamental. Particularmente importante foi o trabalho de
Mowrer (1947-1960), que descreveu um modelo de dois factores (englobando tanto os
componentes clssicos como os operantes) para justificar o medo e o comportamento
de evitao. Ele sugeriu que o medo de estmulos especficos adquirido por meio de
condicionamento clssico, e que, por ser o medo um sentimento aversivo, o animal
aprende a reduzi-lo evitando os estmulos condicionados. Solomon e Wynne (1954)
fizeram uma observao adicional importante. Se os estmulos fossem classicamente
condicionados por uma associao prvia com estmulos fortemente aversivos, as respostas de evitao aos estmulos condicionados seriam extremamente resistentes
extino. Isto , demonstraram que a evitao em resposta a estmulos inofensivos
poderia continuar inalterada muito depois de cessado o condicionamento anterior.
Talvez o mais famoso exemplo da aplicao dos princpios comportamentais ao
problema de ansiedade clnica seja a descrio de Watson e Rayner (1920) dos
procedimentos de condicionamento realizados com o "Pequeno Albert", um beb de
11 meses. Eles constataram que eram capazes de produzir uma resposta de ansiedade
condicionada a um rato branco ao combinar o aparecimento do animal com um
barulho forte. Esse condicionamento de ansiedade estendeu-se (generalizou-se) a
estmulos semelhantes, como os cabelos brancos do pesquisador e um chumao de
algodo, mas no a estmulos dissimilares. Esse trabalho foi adoptado
5
por Jones (1924), que aplicou as recomendaes de Watson para o tratamento; ela
descobriu que apenas dois mtodos de tratamento eram constantemente eficazes,
sendo um deles a associao do objecto temido a uma resposta agradvel alternativa
(comer), e o outro, a exposio da criana ao estmulo temido em presena de outras
crianas que no o temiam. significativo o facto de esses mtodos se assemelharem
muito aos posteriormente adoptados por Wolpe (dessensibilizao sistemtica) e
Bandura (modelao participante) (ver adiante).
Em seguida, o acontecimento mais importante foi o trabalho desenvolvido pelos
Mowrer em fins da dcada de 1930 sobre a enurese. Eles consideravam a enurese
como uma incapacidade do paciente de acordar em resposta distenso da bexiga, e
associaram a distenso da bexiga (incio da mico) com o acto de despertar e a
consequente contraco do esfncter, de modo que, depois de vrias tentativas, a
distenso da bexiga resultaria numa contraco independente do esfncter, impedindo
assim a mico. O tratamento com a utilizao de um aparelho elctrico constitudo de

"campainha e almofada" mostrou-se eficiente (Mowrer e Mowrer, 1938). O trabalho

dos Mowrer foi importante no s devido a esse resultado notvel, mas tambm
porque a formulao e o tratamento comportamentais da enurese eram inusitados.
Esse trabalho foi significativo para o desenvolvimento posterior das formulaes e dos
tratamentos comportamentais.
Os avanos na dcada de 1950 incluram vrias tentativas de abranger conceitos
no pertencentes esfera comportamental. De especial influncia foi o trabalho de
Dollard e Miller (1950), que conceitualizou a teoria psicanaltica em termos da teoria
de aprendizado, incluindo factores como as influncias culturais nos moldes
comportamentais. Esse trabalho demonstrou a vasta capacidade explicativa da teoria
comportamental, e lanou as bases para as posteriores formulaes cognitivocomportamentais que incorporaram descobertas de pesquisas realizadas pela
psicologia cognitiva e social.
Na frica do Sul, em princpios da dcada de 1950, Joseph Wolpe comeou a
relatar seus trabalhos sobre as "neuroses experimentais" em gatos. Esse trabalho se
assemelhava a pesquisas anteriores, como aquelas realizadas por Masserman (1943), a
no ser
6
pelo facto de que Wolpe enfatizava novas tcnicas para a eliminao do medo e da
evitao experimentalmente induzidos. Ele interessou-se particularmente pela
produo do medo condicionado. Assim, se um animal experimentasse um pequeno
choque quando se aproximava da comida, posteriormente o medo poderia ser provocado por outras situaes semelhantes quela na qual o choque tinha sido
primeiramente accionado. Wolpe props uma explicao neurofisiolgica para dar
conta desse fenmeno. Como a alimentao era inibida por condies que
provocavam os "sintomas" da "neurose experimental", isto sugeriu-lhe que o medo
condicionado e o acto de comer eram mutuamente antagnicos ou reciprocamente
inibidores. Tal observao levou ideia de que a alimentao podia ser usada para
reduzir a ansiedade provocada por situaes especficas. Wolpe demonstrou esse facto
com xito em seus animais experimentais ao aliment-los em lugares cada vez mais
prximos do ambiente no qual tinham originalmente sofrido o choque. Sugeriu que,
em termos gerais, o medo poderia ser reduzido mediante a apresentao simultnea de
estmulos provocadores de ansiedade e estmulos que produzissem uma resposta
antagnica ansiedade (o inibidor recproco), desde que a resposta antagnica fosse a
mais forte das duas. Para assegurar que o inibidor fosse mais forte, os estmulos
provocadores de ansiedade foram apresentados de forma gradual, segundo uma
hierarquia, comeando com aqueles que produziam ansiedade mais leve.
Ao estender seu trabalho aos seres humanos, Wolpe considerou trs respostas
principais que poderiam agir como inibidores recprocos: respostas sexuais, respostas
assertivas e relaxamento muscular progressivo. A mais adoptada delas foi uma verso
modificada e abreviada do procedimento de relaxamento de Jacobson (1938), que

Wolpe acreditava ter correlatos neurofisiolgicos semelhantes aos efeitos da

alimentao. Segundo o mtodo de Wolpe, o paciente aprendia o relaxamento e ento
era estimulado a avanar passo a passo numa hierarquia de situaes temidas,
mantendo ao mesmo tempo o relaxamento a fim de inibir reciprocamente a reaco de
medo. Inicialmente, Wolpe utilizou exposies in vivo (na vida real), passando depois
para a apresentao por imagens, que oferecia maior possibilidade de controle e
facilidade de apresentao. Esse procedimento, que se tomou conhecido como des7
sensibilizaro sistemtica, foi cuidadosamente elaborado no influente livro de Wolpe,
Psychotherapy by Reciproca! Inhibition (1958) no qual ele deixa claro que os
pacientes deviam realizar extensas lies de casa in vivo entre as sesses de terapia. A
contribuio de Wolpe nessa rea foi considervel, e exerceu uma grande influncia
sobre a prtica da terapia comportamental. Sua importncia est no apenas em seu
uso de uma formulao terica baseada em hipteses claras e testveis para se criar
uma estratgia de tratamento claramente especificado, mas tambm em sua descrio
da vasta aplicao clnica dessa tcnica teraputica. Mas a base terica da inibio
recproca deixou de exercer influncia, porque determinou-se que a exposio em
situaes na vida real a forma mais eficaz de produzir redues na ansiedade
condicionada, e que nem a exposio gradual nem o uso de inibidores recprocos,
como o relaxamento, so necessrios. No obstante, a dessensibilizao sistemtica
criou a base prtica e o impulso terico para a pesquisa que levou ao desenvolvimento
actual das terapias baseadas na exposio.
Wolpe apresentou seu trabalho numa poca importante, quando a eficcia das
abordagens psicanalticas passava por uma avaliao crtica, depois do polmico
artigo de Eysenck (1952) no qual este argumentava que os ndices de melhora
alcanados pela psicoterapia no eram superiores queles que se poderia ter esperado
se o tratamento no tivesse ocorrido (remisso espontnea). No Maudsley Hospital em
Londres, Eysenck, Jones, Meyer, Yates e Shapiro interessaram-se pela aplicao das
teorias de condicionamento aos problemas psicolgicos e realizaram uma srie de
seminrios sobre o tema. Dessas discusses surgiu uma abordagem teraputica
exemplificada por uma srie de investigaes detalhadas de casos isolados, na qual os
princpios de condicionamento foram aplicados com xito a problemas clnicos. A
aplicao do tratamento com base no aprendizado no Maudsley Hospital foi ampliada
com a participao de Rachman, que havia trabalhado anteriormente com Wolpe.
Rachman teve uma importante colaborao no desenvolvimento da terapia aversiva,
na medicina comportamental e, especialmente, no tratamento comportamental dos
distrbios obsessivos. Nos hospitais Maudsley e Warneford, Gelder, Marks, Mathews
e outros colegas desenvolveram e aperfei8
oaram tratamentos de exposio para os distrbios fbicos. Ao mesmo tempo,

estudiosos americanos como Davison (1968) tambm estudavam detalhadamente o

processo de dessensibilizao e outras tcnicas de reduo do medo, e demonstraram
que a exposio in vivo era o ingrediente efectivo fundamental. A base terica da
abordagem da exposio aquela segundo a qual os objectos temidos constituem
estmulos aos quais a ansiedade se tomou condicionada (estmulos condicionados), e
que o medo condicionado no desapareceu porque o paciente desenvolveu
comportamentos de evitao e fuga que o impedem de ficar plenamente exposto aos
estmulos temidos. Para que o medo desaparea, o paciente deve ser exposto aos
estmulos temidos e no se esquivar (evitando, assim, o contacto) depois de iniciada a
exposio. Esta deve continuar pelo menos at que a ansiedade comece a diminuir.
Embora essa tcnica seja semelhante dessensibilizao sistemtica, ela avana muito
mais rapidamente. Uma razo pela qual os enfoques comportamentais da reduo do
medo se tomaram influentes foi a sistemtica investigao de sua eficincia em
experimentos controlados (por exemplo, Paul, 1966; Marks, 1975).
Uma evoluo anloga e conceitualmente correlata da reduo do medo foi a
tentativa dos primeiros terapeutas comportamentais de induzir ou aumentar a
ansiedade associada a estmulos ou comportamentos indesejados. Essa abordagem foi
chamada de terapia de averso, e foi usada principalmente no tratamento de problemas
de alcoolismo e desvios do comportamento sexual. Os estmulos, pensamentos ou
comportamentos externos associados resposta indesejada eram combinados a um
estmulo aversivo, como um choque elctrico desagradvel. Depois de uma srie
dessas combinaes, os estmulos iniciais provocariam, por si s, a mesma resposta
produzida pelo estmulo aversivo, isto , provocariam ansiedade condicionada. O
entusiasmo inicial por essa abordagem diminuiu, tanto por razes ticas quanto por ela
se ter mostrado ineficaz (Rachman e Teasdale, 1969). A sensibilizao encoberta,
mtodo teraputico no qual os pensamentos relacionados ao comportamento
indesejado so combinados na imaginao a estmulos desagradveis (por exemplo,
priso, humilhao), constitui uma abordagem alternativa menos emotiva (Cautela,
1967), embora sua eficcia seja duvidosa.
9
O incio da dcada de 1960 viu os tratamentos comportamentais expandir-se por
uma grande variedade de problemas alm da reduo do medo. Essa expanso baseouse principalmente em estudos que empregavam configuraes de casos isolados, que
constituram um elemento importante na abordagem comportamental desde os
trabalhos fundamentais de Shapiro (1961a, b) sobre a metodologia de casos isolados.
Em geral, os experimentos de casos isolados envolvem uma srie de repetio de
medidas de uma varivel clinicamente relevante, feita a intervalos regulares (uma
srie temporal); num ponto predeterminado dessa srie introduzida uma interveno
cujo efeito avaliado de acordo com as mudanas na varivel. Os efeitos de vrias
estratgias de interveno podem ser avaliados desse modo. Mais tarde, foram
desenvolvidas configuraes complexas que permitiram que experimentos de casos

isolados fossem aplicados a uma grande variedade de questes clnicas e de pesquisa

como parte da rotina da prtica clnica (ver Barlow, Hayes e Nelson, 1984). Embora
essa metodologia no esteja teoricamente limitada aos tratamentos cognitivocomportamentais, tomou-se intimamente ligada aplicao da abordagem cognitivocomportamental, exercendo um papel constante em sua evoluo.
Aplicao de tcnicas operantes: anlise aplicada do comportamento
Em fins da dcada de 1950, as aplicaes potenciais da abordagem operante
(conhecida como anlise do comportamento aplicado) foram descritas por Skinner e
Lindsley, mas nenhum trabalho teraputico foi realizado at o incio da dcada de
1960. As primeiras aplicaes das tcnicas operantes aos problemas clnicos
concentravam-se na medio e mudana do comportamento laboratorial de pessoas
mentalmente deficientes e crianas pequenas. Nas primeiras aplicaes aos problemas
psiquitricos dos adultos, Ayllon trabalhou na modificao de comportamentos
psicticos (tais como actos violentos, fala psictica e comportamento alimentar
inadequado) em pacientes internados, usando cigarros e elo10
gios como reforadores, e como meio de extino dos comportamentos, a supresso
da ateno ao paciente. Ayllon demonstrou que os comportamentos disfuncionais
aumentariam ou diminuiriam dependendo de ser o comportamento reforado ou de se
ter retirado o reforo. Esse trabalho ilustrou a importncia do princpio de Skinner de
que o reforo deve ser definido em relao ao seu efeito sobre o comportamento (ver
p. 3). Assim, o significado de reforo pode ser, para um paciente, o facto de comer
sozinho numa sala, enquanto para outro o reforo pode ser o facto de comer com
outros pacientes na sala de jantar.
Em 1961, Ayllon e Azrin projectaram uma ala de hospital onde os reforos eram
aplicados para modificar sistematicamente o comportamento dos pacientes. Esse
sistema se tomou conhecido como economia de fichas, pois, como reforadores, eles
usavam fichas que depois podiam ser trocadas por uma srie de privilgios escolha
do paciente (Ayllon e Azrin, 1968). Esse trabalho exerceu grande influncia, pois
demonstrou que a interveno psicolgica poderia ser eficaz em pacientes
(especialmente aqueles com esquizofrenia crnica) antes no considerados passveis
de tratamento atravs de tais abordagens. Esse estudo e, mais tarde, outras economias
de fichas ressaltaram a importncia do reforo social, particularmente como uma ajuda
tanto generalizao a prazo mais longo (extenso e outros ambientes) quanto
manuteno de comportamentos desejados ou aceitveis. Trabalhos mais recentes-lanaram dvidas quanto base terica do sistema de fichas: por exemplo, Hall e Baker
(1986) indicaram que o feedback e a orientao especfica sobre o desempenho no
momento em que as fichas eram dadas constituam os factores mais importantes
nesses programas. No obstante, o desenvolvimento das economias de fichas foi

muito significativo ao estimular uma abordagem geral do tratamento em ambientes de

reabilitao. O uso de reforadores sociais estruturados (elogio e ateno pelo
terapeuta) foi mais amplamente adoptado do que o uso de fichas, e a nfase na
alterao e estruturao das inteiraes sociais continua a ter uma influncia
importante na ajuda a pacientes com esquizofrenia (por exemplo, Falloon, Boyd e
McGill, 1984).
11
Consolidao e desenvolvimento da abordagem comportamental
A dcada de 1970 viu o pleno surgimento da terapia comportamental, com o
desenvolvimento e a comprovao experimental de muitas tcnicas novas. No final da
dcada, essas abordagens de tratamento j eram amplamente aceitas. A terapia do
comportamento tomou-se o tratamento preferido para muitos distrbios, como o uso
da exposio in vivo a fobias, obsesses e disfunes sexuais, e tcnicas operantes e
de estabelecimento de objectivos na reabilitao. A terapia sexual desenvolveu-se a
partir dos trabalhos pioneiros de Masters e Johnsons sobre a fisiologia de respostas
sexuais, e no da pesquisa comportamental das disfunes sexuais. Entretanto, a
nfase na avaliao emprica dos tratamentos e nas definies operacionais de
estratgias de tratamento levou, aos poucos, incluso da terapia sexual na corrente
dominante de terapia cognitivo-comportamental. Outra extenso das abordagens
comportamentais foi o desenvolvimento da medicina comportamental, um termo
criado por Birk (1973) para descrever a aplicao do biofeedback aos distrbios
clnicos. No biofeedback, os pacientes aprendem a controlar a resposta fisiolgica
recebendo informaes imediatas sobre mudanas ocorridas no sistema fisiolgico.
Mais tarde, a medicina comportamental passou a abranger uma rea muito mais
ampla, inclusive a aplicao de princpios fisiolgicos de tratamento a distrbios de
origem puramente fsicas (por exemplo, queimaduras dolorosas), a distrbios com
uma possvel etiologia psicolgica (por exemplo, sndrome do intestino irritvel, dor
torcica psicognica) e modificao de factores de risco (por exemplo, o fumo). Esse
perodo tambm foi marcado pelo aperfeioamento de tcnicas j existentes (como a
reduo do tempo necessrio para a exposio efectivo provocar a reduo do medo e
o desenvolvimento de formas abreviadas de relaxamento) e a introduo de novas
abordagens (como o treinamento para manejo da ansiedade e treinamento de
habilitaes sociais).
Outro grande avano foi a adopo de uma abordagem dos "trs sistemas".
Lang, Rachman e outros sugeriram que os problemas psicolgicos poderiam ser
conceitualizados de maneira til em sis12
temas de respostas tenuemente ligados. Os sistemas propostos eram comportamental,
cognitivo/afetivo e fisiolgico. Apesar de ligados, esses sistemas no mudam

necessariamente ao mesmo tempo, da mesma maneira, tampouco na mesma direco;

por isso so chamados dessincronizados (Rachman e Hodgson, 1974). No h
nenhuma razo a priori para a especificao de trs sistemas em vez de quatro (ou
mesmo mais), e na verdade talvez fosse til estabelecer uma distino entre os
sistemas cognitivo e afectivo, resultando numa classificao de quatro sistemas.
Entretanto, essa alternativa a uma viso unitria dos problemas psicolgicos foi
importante tanto por ter ajudado a explicar a grande variedade de padres de sintomas
relatados por pacientes quanto por ter resultado em avaliaes mais sistemticas e
apropriadas do resultado do tratamento. Ela aumentou as propores nas quais se
podia mostrar que o tratamento tinha efeitos especficos; por exemplo, os tratamentos
de relaxamento podem inicialmente afectar mais os aspectos fisiolgicos de um
problema do que os aspectos comportamental ou cognitivo.
O final da dcada de 1960 e o incio da dcada de 1970 viram o incio da
insatisfao com as noes comportamentais rgidas que dominaram os primeiros
avanos. Lazarus (1971), em particular, rejeitou aquilo que acreditava serem noes
mecanicistas subjacentes prtica da terapia do comportamento. Em sua opinio, a
maioria dos tratamentos comportamentais no podia ser conceitualizada simplesmente
pela teoria do aprendizado, e ele ento props a adopo de uma "terapia
comportamental de amplo espectro", na qual tcnicas de eficcia empiricamente
estabelecidas so empregadas a despeito de suas bases tericas. Essa abordagem foi,
na prtica, cada vez mais adoptada pelos clnicos, embora a literatura de pesquisa s
bem mais tarde viesse a examinar sistematicamente as limitaes da terapia do
comportamento. Um dos resultados menos satisfatrios desse "ecletismo tcnico" foi a
tendncia de se aplicar o tratamento de uma maneira prescritiva, de modo que
determinadas tcnicas fossem aplicadas mecanicamente a determinados problemas,
dando-se pouca ou nenhuma ateno avaliao comportamental plena e
formulao. De uma maneira mais proveitosa, a insatisfao com as abordagens
comportamentais rgidas resultou em tentativas de se acrescentar componentes
13
cognitivos s tcnicas j existentes, abrindo caminho para o desenvolvimento e
aplicao sistemticos das abordagens cognitivas.
Em meados e fim da dcada de 1970, houve uma aceitao geral da utilidade da
terapia comportamental. No mais diante da necessidade de demonstrar a eficcia da
terapia do comportamento em si, alguns dos que trabalhavam nessa rea comearam a
voltar sua ateno para os pacientes que no obtinham resultados com a terapia do
comportamento nem mesmo quando era ministrada de forma competente. Isso
culminou no livro de Foa e Emmelkamp sobre as falhas do tratamento (1983). Ficou
cada vez mais claro, por exemplo, que no bastava atribuir os problemas do paciente
com a adeso ao tratamento a uma "motivao fraca", embora as tentativas de uma
anlise comportamental mais detalhada da adeso insatisfatria pouca melhora
proporcionassem. Outro avano importante desse perodo foi a tentativa de

desenvolver tcnicas e teorias comportamentais que pudessem ser aplicadas a outros

problemas psicolgicos, particularmente a depresso. Lewinsohn (1974a), por
exemplo, sugeriu que a depresso se deve a um ndice reduzido de reforo da resposta
contingente. Entretanto, as tentativas iniciais de terapia baseadas nessa ideia
(Hammen e Glass, 1975) tiveram um sucesso limitado talvez porque, embora os
pacientes desempenhassem um maior nmero de actividades potencialmente
reforadoras, muitas vezes avaliavam negativamente as actividades e o seu prprio
desempenho bem-sucedido. Tomou-se cada vez mais evidente, portanto, que factores
cognitivos estavam envolvidos no caso de pacientes que no respondiam ao
tratamento comportamental simples. Esses dois factos contriburam para a aceitao
posterior, por muitos terapeutas, da importncia dos factores cognitivos e da
necessidade de ocupar-se deles na terapia.
Integrao das abordagens cognitiva e comportamental
A ideia de Lang de trs sistemas de respostas relativamente independentes havia
lanado as bases para a aceitao das noes cognitivas na abordagem
comportamental. No contexto da psicologia comportamental (em distino terapia
comportamental), a
14
importncia de variveis cognitivas j tinha se tornado cada vez mais reconhecida. A
aceitao mais lenta das ideias cognitivas na terapia comportamental talvez estivesse
ligada contnua influncia da rejeio da introspeco, por Watson, e posio
polmica adoptada pelos terapeutas comportamentais em relao a outras psicoterapias. O trabalho de Bandura sobre a aprendizagem observacional foi
particularmente importante por chamar a ateno para os factores cognitivos na
terapia comportamental. Nessa abordagem um indivduo aprende ao observar o
comportamento de outra pessoa; o comportamento aprendido com mais eficcia se o
observador o pratica posteriormente, embora isso no constitua uma condio
necessria. Bandura desenvolveu um modelo de auto-regulao chamado de autoeficcia, baseado na ideia de que toda mudana de comportamento voluntria era
mediada pelas percepes que os indivduos tinham de sua capacidade de adoptar o
comportamento em questo. Outra influncia importante foi um crescente interesse
pelo conceito de autocontrole, baseado em um modelo de trs etapas de autoobservao, auto-avaliao (estabelecimento de padres) e auto-reforo. Esse modelo
levou a um grande nmero de pesquisas nas quais os construtos cognitivos, inclusive a
atribuio e auto-instruo, foram explicitados.
provvel que a primeira abordagem totalmente cognitiva a despertar interesse
entre os pesquisadores comportamentais tenha sido o treinamento auto-instrucional
(Meichenbaum, 1975). A popularidade dessa abordagem se deu em funo de sua base
terica simples, e sua semelhana com o conceito de "comportamentos encobertos"

(comportamento mental operante) no mbito da teoria operante. Meichenbaum sugeriu

que a mudana do comportamento pode ser provocada pela mudana das instrues
que os pacientes do a si mesmos, afastando-se de pensamentos inadaptavis e
perturbadores e passando autoconversa mais adaptativa. A terapia cognitiva mais
sofisticada descrita por Beck (1970, 1976), em vrios aspectos semelhante Terapia
Racional Emotiva de Ellis (1962), foi adoptada muito mais lentamente, mas tornou-se
hoje a mais importante das abordagens cognitivas. De incio, essa abordagem se
aplicou mais depresso (Beck, 1967). Contrapondo-se viso psiquitrica
tradicional da depresso, Beck sugeriu que o pensamento negativo, to proeminente
no distrbio, no
15
simplesmente um sintoma, mas desempenha um papel central na manuteno da
depresso. Isso significa que a depresso pode ser tratada ajudando-se os pacientes a
identificar e modificar seus pensamentos negativos.
Beck sugeriu que os pensamentos negativos na depresso tm sua origem em
atitudes (suposies) que so estabelecidas na infncia e posteriormente. Em muitas
situaes, essas suposies podem ser teis e orientar o comportamento. Por exemplo,
uma suposio como "Para ter valor devo ter sucesso" passvel de motivar uma
considervel actividade positiva. Entretanto, as suposies tomam os indivduos
vulnerveis a certos acontecimentos crticos. No caso do pressuposto acima, ser
reprovado num exame poderia ser um desses acontecimentos: o facto seria
interpretado como uma grande perda, e poderia levar produo de pensamentos
automticos negativos, como "No tenho valor", "Sou um fracasso como pessoa". Tais
pensamentos fazem baixar o humor, o que por sua vez aumenta a probabilidade de que
outros pensamentos automticos negativos ocorram, produzindo uma espiral viciosa
que tende a manter a depresso. Uma vez iniciada a depresso, uma srie de distores
cognitivas exerce uma influncia geral sobre o funcionamento cotidiano da pessoa.
Elas se manifestam como a trade cognitiva: viso negativa de si mesmo, experincia
actual e futuro. Outras mudanas cognitivas podem manter essa viso depois de ela ter
sido provocada; por exemplo, os pacientes atentam selectivamente para
acontecimentos que confirmam a viso negativa que tm de si mesmos. Esse modelo
desenvolvido de forma mais completa no Captulo 6. Beck (1976) estendeu a
aplicao da terapia cognitiva a uma grande variedade de distrbios emocionais.
O tratamento descrito neste livro representa uma integrao das abordagens
cognitiva e comportamental. Por isso, chamado de terapia cognitivocomportamental. Nesse tipo de tratamento, ajuda-se o paciente a reconhecer padres
de pensamento deformado e comportamento disfuncional. Utiliza-se a discusso
sistemtica e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para se ajudar os
pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos deformados quanto seus
comportamentos disfuncionais. Alguns aspectos do tratamento do maior nfase ao
comportamento, outros

16
uma maior nfase cognitiva. Como este livro demonstra claramente, j foram
desenvolvidas abordagens cognitivo-comportamentais para a maioria dos distrbios
encontrados na prtica psiquitrica.
Na abordagem cognitivo-comportamental d-se nfase considervel expresso
de conceitos em termos operacionais e comprovao emprica do tratamento, usando
estudos experimentais tanto de grupo quanto de casos isolados, em ambientes de
pesquisa e na prtica clnica diria. Para assegurar a possibilidade de reproduo das
descobertas, a especificao do tratamento em termos operacionais e a avaliao do
tratamento atravs de vrias medidas confiveis e objectivas so tambm enfatizadas.
Grande parte do tratamento baseia-se no aqui-e-agora, e h um pressuposto de que o
principal objectivo da terapia consiste em ajudar os pacientes a promover as mudanas
desejadas em suas vidas. Desse modo, o tratamento concentra-se na oportunidade para
uma nova aprendizagem adaptativa e na produo de mudanas fora do ambiente
clnico. A soluo de problemas constitui uma parte importante do tratamento. Todos
os aspectos da terapia so explicitados ao paciente que, junto com o terapeuta, procura
trabalhar numa relao cooperativa na qual planejam as estratgias para enfrentar
problemas claramente identificados. A terapia tem uma limitao temporal e
objectivos explicitamente estabelecidos.
Neste captulo, resumimos os desenvolvimentos anteriores que levaram
aceitao da aplicabilidade e utilidade das abordagens cognitivo-comportamentais
para muitos distrbios psiquitricos. Embora os prximos anos certamente venham a
testemunhar mudanas e avanos substanciais dessas abordagens, no momento ela
oferece tanto os meios especficos efectivos de se dar assistncia aos pacientes quanto
uma valiosa abordagem geral para a compreenso dos distrbios psiquitricos e para a
elaborao de programas de tratamento.
19
2. Avaliao cognitivo-comportamental
Joan Kirk
Introduo
A avaliao cognitivo-comportamental baseia-se em princpios simples e tem
objectivos claramente definidos. Estes podem ser facilmente compreendidos pelos
terapeutas que se iniciam nessa abordagem, ainda que talvez precisem de duas ou
mais sesses de avaliao com seus primeiros pacientes para que os objectivos da
avaliao sejam alcanados. So estes, por sua vez, que tm de discutir com o paciente
uma formulao dos problemas a serem tratados e obter informaes suficientemente
detalhadas a respeito de factores que mantm o problema, a fim de se elaborar e
apresentar um plano de tratamento. Alm disso, o terapeuta deve ter comeado a
educar o paciente sobre o modelo psicolgico.

O primeiro princpio (e talvez o central) da avaliao cognitivo-comportamental

que o individuo se comporta de maneiras que so determinadas por situaes
imediatas e pelas interpretaes que faz delas. Este deve ser, portanto, o principal
enfoque da avaliao, com nfase nos problemas especficos, e no em entidades
globais.
As caractersticas dos terapeutas consideradas importantes em outros tipos de
terapia talvez sejam igualmente relevantes no tratamento cognitivo-comportamental.
O paciente precisa se sentir seguro para revelar informaes importantes, e muitas
vezes pertur20
badoras. Isso ser facilitado se houver uma atmosfera de cordialidade e de confiana,
sem risco de censura, se o terapeuta tiver empatia com o paciente e estiver claramente
empenhado em ajud-lo a superar as dificuldades existentes.
Metas da avaliao cognitivo-comportamental
Formulao cognitivo-comportamental dos problemas
A terapia cognitivo-comportamental baseia-se no mtodo experimental, de
modo que as primeiras sesses so usadas para a elaborao de uma hiptese
(formulao) inicial e de um plano de tratamento. A formulao testada em
exerccios de casa e sesses de tratamento subsequentes, e modificada se necessrio.
Embora a maior parte da avaliao ocorra nas sesses iniciais, o processo de
avaliao contnua durante todo o tratamento. Os terapeutas s vezes cometem o erro
de pensar que, se classificarem um problema (por exemplo, "fobia de altura"), isto
designar o tratamento (por exemplo, a exposio gradual). Os clnicos tomaram-se
cada vez mais conscientes de que as categorias diagnosticas fornecem indicaes
gerais sobre o tratamento que poderia ser aplicvel, mas esse apenas um primeiro
passo que deve ser complementado por informaes mais detalhadas. O que a pessoa
est fazendo, de maneira manifesta ou encoberta, que gostaria de modificar? Quais so
os precipitantes (situacionais, mentais ou internos) do comportamento-problema, e em
quais contextos ele ocorre? Quais so as consequncias do comportamento-problema?
Em particular, o que parece manter o comportamento, tanto a curto quanto a longo
prazo? Que mudanas poderiam ser feitas em quaisquer desses aspectos para se
produzir mudanas no comportamento-problema?
A maior parte deste captulo descreve o modo de inferir uma formulao e um
plano de tratamento. Antes de nos concentrarmos nisso, porm, h duas outras funes
da avaliao a serem examinadas. Dizem respeito ao uso da entrevista
comportamental para informar o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamen21

tal e abordagem do tratamento, bem como s qualidades teraputicas da avaliao.

Educar o paciente sobre a abordagem cognitivo-comportamental
O paciente deve ser informado, durante a avaliao, de que a abordagem
cognitivo-comportamental em grande parte uma autoajuda, e que o objectivo do
terapeuta auxiliar o paciente a desenvolver habilidades para superar no s os
problemas existentes, como tambm quaisquer problemas futuros semelhantes. O terapeuta deve enfatizar o papel dos exerccios de casa, ressaltando que a maior parte da
terapia ocorre no dia-a-dia, com o paciente colocando em prtica aquilo que foi
discutido nas sesses teraputicas. A natureza cooperativa da relao teraputica deve
ser discutida; espera-se que o paciente participe activamente na colecta de dados,
dando informaes sobre a eficcia das tcnicas e fazendo sugestes sobre novas
estratgias.
As informaes sobre a estrutura do tratamento tambm devem ser dadas nessa
fase; por exemplo, o nmero de sesses teraputicas necessrias, a durao de cada
uma delas e o local onde ocorrer o tratamento.
Uma avaliao cognitivo-comportamental tambm desempenha um papel
educativo geral, e leva o paciente a enfocar variveis internas e externas que podem
no ter sido consideradas relevantes para o problema. O paciente interrogado sobre
situaes, estados fisiolgicos, cognies e factores interpessoais, bem como sobre o
comportamento manifesto, e como cada um desses grupos de variveis se relaciona
com o problema. Esse questionamento ser discutido detalhadamente mais adiante,
neste captulo. Chamar a ateno do paciente para essas relaes funcionais faz parte
do aprendizado que ele deve receber sobre o modelo psicolgico. Na fase inicial do
tratamento, isso ajuda a aumentar a consonncia entre as expectativas que paciente e
terapeuta tm quanto ao tratamento: se forem muito diversas, o paciente pode decidir
pelo abandono do tratamento.
22
Incio do processo teraputico
A entrevista de avaliao tem um papel importante no incio do processo
teraputico. comum que os pacientes se apresentem com uma sucesso
indiferenciada de dificuldades. medida que o terapeuta ajuda a esclarecer e
diferenciar entre os problemas, as dificuldades quase sempre se reduzem a propores
controlveis, e o paciente comea a acreditar que a mudana possvel. Por exemplo,
um paciente que se apresentou com uma srie de problemas, inclusive choro e
desnimo, perda de prazer e interesse, cansao, alteraes do sono, falta de amorprprio e desamparo, ficou aliviado ao saber que eram todos sintomas comuns de um
problema (isto , depresso) para o qual existem abordagens teraputicas bem
estabelecidas. Em contrapartida, alguns pacientes supem, erroneamente, que suas

dificuldades reflectem um nico problema; por exemplo, uma paciente acreditava que
tinha um grande problema - uma falta bsica de controle - mas tranquilizou-se quando
se tomou evidente durante a avaliao que, ao invs disso, tinha problemas interrelacionados, separados, inclusive episdios bulmicos, abuso de lcool, dvidas,
desnimo e mau relacionamento interpessoal, todos os quais podiam ser tratados
separadamente.
A avaliao ressalta a possibilidade de mudana, ajudando o paciente a pensar
naquilo que se pode realizar, em vez de fixar-se continuamente nos problemas.
Tambm estabelece limites razoveis sobre o que poderia ser realizado atravs do
tratamento; por exemplo, no razovel que um paciente agorafbico possa pretender
nunca experimentar emoes desagradveis, mas deveria ser possvel ir ao
supermercado sem se sentir mal.
A avaliao tambm permite ao paciente verificar que as variaes na intensidade
das perturbaes so previsveis em termos de acontecimentos internos e externos,
no sendo simplesmente uma imposio arbitrria do destino. Fica implcito que, se as
variaes so previsveis, tambm podem ser controlveis. Os pacientes podem no
perceber de imediato as relaes funcionais entre os sintomas e tais acontecimentos.
Por exemplo, uma paciente disse: "Sim, realmente tive uma semana terrvel. Estava no
meu perodo pr-menstrual, depois tive uma discusso horrvel com meu
23
irmo por causa do aniversrio da morte de minha me, da tive de ir trabalhar sem o
carro, que enguiou, e, para culminar, ando me sentindo horrvel e todas as minhas
preocupaes com os sintomas comearam a voltar. No sei o que provocou esse
retomo." O questionamento ajudou-a a ver que o aumento de sintomas no era
imprevisvel, mas poderia ser facilmente explicado pelos acontecimentos interligados
e pela sua interpretao do que a "recada" indicava.
O terapeuta deve mostrar solidariedade e preocupao pelos problemas e
dificuldades do paciente, sem emitir julgamentos; isso pode proporcionar grande
alvio, sobretudo se o paciente se sentia constrangido, culpado ou sem esperanas,
como ocorre com frequncia.
Finalmente, uma funo importante da avaliao estabelecer se h alguma
coisa que deva ser tratada com urgncia. Por exemplo, se o paciente est deprimido,
deve-se avaliar o intento suicida; se algum se queixa das dificuldades em lidar com
os filhos, a possibilidade de maus-tratos fsicos deve ser explorada.
Em suma, a meta principal da avaliao cognitivo-comportamental
estabelecer uma formulao e um plano de tratamento de comum acordo com o
paciente. Alm disso, permite ao terapeuta instruir o paciente sobre a abordagem
teraputica e dar incio ao processo de mudana. Tambm permite que factores de
emergncia sejam avaliados.
Quadro 2.1 Mtodos de avaliao

Entrevista comportamental
Automonitorao
Auto-relato (questionrios, escalas de avaliao global)
Informaes obtidas atravs de outras pessoas
entrevistas com pessoas-chave
monitorao por outras pessoas-chave
Observao directa do comportamento em ambientes clnicos
representao de papis (role-play)
testes comportamentais
Parmetros objectivos comportamentais
Medidas fisiolgicas
24
Modos de avaliao
Embora a maior parte da avaliao comportamental tome a forma de uma
entrevista comportamental, esse apenas um dos mtodos de avaliao que podem ser
relevantes em qualquer caso. Ao se avaliar os problemas, convm distinguir quatro
categorias diferentes de respostas - comportamental, fisiolgica, cognitiva e
emocional. Diferentes procedimentos de avaliao fornecem informaes sobre
diferentes sistemas de respostas, e portanto pode ser til avaliar um problema de mais
de uma maneira, para permitir um quadro mais exacto da mudana provocada pelo
tratamento. Isso particularmente certo se houver a possibilidade de uma falta de
sincronia entre as diferentes medidas (Rachman e Hodgson, 1974). Por exemplo, um
paciente pode mudar comportamentalmente, mas ainda assim sentir-se perturbado e
experimentar mudanas fisiolgicas quando em situaes de medo. Assim, uma
avaliao restrita s informaes prestadas pelo paciente sobre o seu problema no
daria uma ideia correcta do progresso, e seria complementada de maneira til por um
teste comportamental (ver p. 70) no qual o paciente deve praticar comportamentos
problemticos. O Quadro 2.1 resume os principais modos de avaliao que podem ser
considerados na avaliao de problemas.
A principal parte da avaliao comportamental toma a forma de uma entrevista,
mas esta complementada por informaes recolhidas e registradas
("automonitoradas") pelo paciente aps a entrevista. Grande parte da entrevista
comportamental ser dirigida para a definio de problemas com os detalhes
necessrios automonitorao posterior. Os princpios de medio relevantes
automonitorao tambm se aplicam aos outros aspectos da avaliao resumidos no
Quadro 2.1. Portanto, os princpios de medio relevantes automonitorao e aos
outros modos de avaliao sero apresentados aqui antes de discutirmos a entrevista
comportamental e os outros modos de avaliao.

25
Medidas na avaliao e tratamento cognitivo-comportamental
A aplicao do mtodo experimental aos problemas de pacientes individuais, tal
como defendida por Shapiro (l96Ib), fundamental para a abordagem cognitivocomportamental: uma formulao usada para se prever os efeitos de determinadas
intervenes (tcnicas teraputicas, etc.), e estas so ento testadas no decorrer do
tratamento. Assim, a terapia com um s paciente pode ser considerada um
experimento de caso nico, e grande parte do tratamento gira em tomo de medidas
tomadas tanto durante as sesses teraputicas quanto entre as sesses. Essa
quantificao pode ser convenientemente limitada automonitorao e aos questionrios para a maioria dos pacientes, raramente sendo necessrias as observaes
directas ou os registros fisiolgicos. Pode-se precisar de habilidade para encontrar
medidas individualizadas que reflictam adequadamente o problema do paciente,
embora no seja difcil encontrar medidas-padro para muitas situaes.
Vantagens das medidas
1. As estimativas retrospectivas fornecidas pelos pacientes sobre a frequncia
dos comportamentos so notoriamente discutveis (Barlow, Hayes e Nelson, 1984). O
registro directo permite uma descrio mais exacta do problema em relao a
frequncia, intensidade, etc.
2. Medidas durante as sesses de tratamento, bem como entre as sesses,
permitem ao paciente e ao terapeuta modificarem o tratamento, se necessrio. Por
exemplo, a "saciao pelo pensamento" (em que o paciente se concentra em um
pensamento que lhe causa desconforto por um longo perodo) estava sendo aplicada
em uma paciente obsessiva que avaliava seu grau de desconforto a cada trs minutos,
durante as sesses de tratamento, e tambm trs vezes por dia. Sua folha de avaliao
mostrada nas Figuras 2.1 e 2.2. Suas avaliaes do grau de desconforto com os
pensamentos diminuam de forma constante durante as sesses de tratamento, mas as
avaliaes dirias de tenso indicavam que esta aumentava
26
dia aps dia. Levando-se em conta a "eficincia" do procedimento durante as sesses,
essa deteriorao teria sido ignorada sem as avaliaes dirias.
3. As medidas podem ter efeitos teraputicos, proporcionando ao paciente
informaes constantes e exactas sobre seu progresso. Por exemplo, uma paciente
agorafbica declarou "Tem sido terrvel, no tenho sado nunca, no posso fazer
nada". O exame de seus dirios, os exerccios de casa nos quais registrava todos os
dias suas vindas de casa (ver Figura 2.3), lhe permitiu verificar que, embora tivesse
sofrido um retrocesso em relao semana anterior, estava saindo muito mais e se
sentindo menos ansiosa do que um ms antes. A sesso tam-

27
bm coincidiu com seu perodo menstrual, e um exame de outras semanas prmenstruais nos dirios indicou uma tendncia a ficar mais ansiosa e menos activa
nesses perodos.
Pacientes com baixa confiana e auto-estima tendem a conceder-se pouco
crdito pelos progressos. Por exemplo, uma paciente que tinha superado com xito seu
medo de ficar sozinha em casa descartava esse problema dizendo: "Bem, isso nunca
foi mesmo um problema; com meus filhos que eu realmente tenho dificuldades." A
consulta feita aos registros anteriores revelou que no incio do tratamento ela se sentia
muito perturbada quando sozinha em casa, e evitava essas ocasies sempre que
possvel. Isso demonstrou
28
seu xito na soluo do que antes fora um problema srio (ver Figura 2.4).
As medidas regulares tambm permitem que o terapeuta e o paciente continuem
a focalizar sua ateno nas metas estabelecidas por ambos para o tratamento.
4. As medidas permitem ao terapeuta estabelecer se o tratamento foi aplicado da
forma correcta; por exemplo, um programa de exposio (ver Captulo 4) pode no
funcionar, pois o paciente no est se submetendo a ela de maneira adequada. Muitos
terapeutas verificam os exerccios de casa informalmente; por exemplo:
Entretanto, mesmo esse nmero de indagaes no resultou nas informaes
precisas que seriam proporcionadas por um dirio. Neste caso o paciente na verdade
havia sado trs vezes na semana, e essa baixa frequncia de exposio explicava o
pouco sucesso obtido.
Em suma, a medio tem um papel central na avaliao e no tratamento
cognitivo-comportamental, e pode se dar atravs de diferentes modos de avaliao. A
entrevista comportamental , em geral, o ponto de partida para a avaliao, e vamos
agora examin-la mais detalhadamente.
A entrevista comportamental
Fase inicial
A maioria dos pacientes no sabe muito bem o que esperar da entrevista de
avaliao. bom fazer com que o paciente se sinta vontade e comear a estabelecer
o relacionamento, desde que o te29
rapeuta tenha lido as cartas de encaminhamento do paciente e o cenrio esteja

preparado para o resto da sesso. Depois que paciente e terapeuta se apresentaram, a

sesso pode comear.
O Dr. escreveu-me sobre os problemas em relao aos quais voc gostaria de
obter ajuda. Deduzo que esteja se sentindo tenso e ansioso a maior parte do tempo, e
que esteja preocupado com a bebida. No tenho muitos detalhes alm disso. Gostaria
que me dissesse rapidamente como voc v os problemas neste momento. Depois,
examinaremos durante uns 15 minutos ou mais como o problema se desenvolveu, e
em seguida examinaremos detalhadamente o quadro actual. Para comear, ento,
poderia me contar rapidamente o que considera como problemas principais?
til ouvir, simplesmente, o que o paciente tem a dizer sobre os problemas.
provvel que ele j tenha passado muito tempo pensando nisso. Por outro lado, fcil
para o paciente interpretar erroneamente o que lhe pedido, e comear a fazer uma
exposio histrica do problema, o que no til nessa fase. O terapeuta deve ouvir
atentamente e transmitir ao paciente sua preocupao e seu cuidado com ele.
Comentrios como "Isso sem dvida muito difcil/perturbador para voc" ajudam a
cativar o paciente e a estabelecer o relacionamento. Ao resumir e parafrasear o que o
paciente disse, e ao mostrar que seus sentimentos encontram eco, o terapeuta consegue
demonstrar que os problemas foram compreendidos. Por exemplo, depois de ouvir
uma demorada descrio dos problemas de um paciente, o terapeuta disse: "Se estou
certo, voc est dizendo que se esfora muito para agradar as outras pessoas e coloca o
bem-estar delas antes do seu, mas tenho a impresso de que isso faz com que s vezes
se sinta muito agitada. Estou certo?" O paciente pode ser estimulado a estender-se por
reas relevantes se um maior interesse lhe for demonstrado, tanto no-verbalmente,
com gestos de cabea e contacto visual, como tambm verbalmente, atravs de
comentrios e perguntas. Entretanto, os terapeutas devem assegurar-se de que seus
pressupostos iniciais a respeito dos problemas dos pacientes no influenciem de forma
excessiva suas perguntas, ou suas interpretaes das respostas dos pacientes.
Alguns pacientes tm dificuldade de descrever seus problemas, ou fazem
apenas descries vagas. Pode ser til, nesse caso, fazer
30
perguntas como: "Pode descrever o que aconteceu da ltima vez que voc ficou
perturbado?", "Quando foi isso?", "Qual foi a primeira coisa que notou?", "De que
forma sua vida mudou desde que esses problemas se apresentaram?", "O que o
problema o impede de fazer?", "Do que teve de desistir em consequncia do problema?" O uso da parfrase pode ento ajudar o paciente a estender-se mais sobre
aspectos relevantes.
Nesta fase, que dura de cinco a dez minutos, necessrio fazer apenas um
esboo geral do problema. O terapeuta colecta indicaes de possveis antecedentes e
factores mantenedores para serem usados mais adiante na entrevista, mas apenas as

anota. til fornecer ao paciente uma sntese dos problemas e obter informaes de
sua exactido. O terapeuta pode dizer, por exemplo: "Voc parece estar dizendo que
seu maior problema so as palpitaes e sua preocupao com elas. Mas, alm disso,
est preocupada com o relacionamento actual de sua filha, bem como com a atitude de
seu marido com relao a isso. Entendi bem? H outros problemas que tenhamos
deixado de fora?"
Quando mais de um problema apresentado, o terapeuta e o paciente devem
decidir em conjunto qual deles constituir o enfoque inicial da interveno (ver p.
589).
A avaliao passa, ento, a examinar como cada problema comeou e evoluiu,
antes que seja feita uma anlise mais detalhada da situao actual. Cada problema
identificado por sua vez analisado, cobrindo as fases resumidas no Quadro 2.2.
Evoluo do problema
Esta parte da avaliao consideravelmente mais rpida do que em outros tipos
de avaliao psicoteraputica, j que as informaes histricas s so colectadas se
forem directamente relevantes para o desenvolvimento do problema apresentado e a
compreenso dos actuais factores mantenedores.
Incio
Um problema pode ter um incio muito bem definido; por exemplo, uma fobia
de dirigir pode surgir logo aps um acidente de carro.
31
Quadro 2.2 Fases da Entrevista Comportamental
Rpida descrio dos problemas
Desenvolvimento: precipitantes; durao; factores predisponentes
Descrio do comportamento-problema: comportamental; cognitivo; afectivo;
fisiolgico Qual? Quando? Onde? Com que frequncia? Com quem? Qual o grau
de desconforto? O quanto perturbador?
Contextos e variveis moduladoras: situacionais; comportamentais; cognitivos;
afectivos; interpessoais; fisiolgicos
Factores mantenedores: situacionais;
interpessoais; fisiolgicos
Evitao

comportamentais; cognitivos; afectivos;

Recursos de enfrentamento e outras qualidades

Histrico mdico e psiquitrico
Tratamento anterior: resposta; medicao actual
Crenas sobre o problema
Engajamento
Estado mental/humor
Situao psicossocial: famlia; relacionamentos psicossexuais; moradia; profisso;
relaes sociais; passatempos/interesses
Formulao preliminar
32
Entretanto, mesmo nesses casos aparentemente simples, o terapeuta precisar de mais
informaes para entender o problema e como este se mantm. Por exemplo, a fobia
de dirigir pode ser mantida por pensamentos sobre acidentes, evitao e, talvez,
pensamentos sobre a possibilidade de desfigurao que perduraram aps o acidente
inicial.
Para muitos pacientes, o problema se ter desenvolvido aos poucos, e uma
sucesso de factos ter contribudo para o reconhecimento da existncia de um
problema. Esses factos podem estar directamente relacionados com o que acaba sendo
identificado como o problema; por exemplo, um paciente pode ter sado de trs
empregos antes de reconhecer que tem dificuldades no trato com figuras que
representam autoridade no trabalho. O paciente, por outro lado, pode perceber a
existncia de um problema que se est agravando, mas pode ser impreciso a propsito
de seu incio ou da razo pela qual est piorando. Nesses casos, pode haver factos
estressantes ou grandes mudanas, tpicos da vida, associados ao incio do problema e
a mudanas em sua intensidade. Pode ser til percorrer uma lista de alguns eventos
vitais tpicos, como, por exemplo, morte ou doena na famlia ou de amigos,
rompimento de uma relao, mudana de casa, de emprego, etc. Haver reas de
particular relevncia para cada problema; por exemplo, as perdas sero especialmente
relevantes para um paciente deprimido, a doena fsica de um parente ou amigo ser
de importncia comparvel para um paciente com ataques de pnico.
Desenvolvimento
A maneira pela qual o problema se desenvolveu desde o incio deve ser
estabelecida. O problema pode, por exemplo, ter persistido de maneira constante, ou
pode ter se agravado ou apresentado flutuaes. Convm determinar a razo pela qual
o paciente se apresentou para tratamento neste momento especfico, pois isso pode
reflectir outras dificuldades. Por exemplo, uma mulher com uma crescente ansiedade
social s pediu ajuda quando mudou de emprego e no conseguia explicar aos seus

colegas que o medo de contaminao a impedia de usar a cantina dos funcionrios. Se

houve flutuaes na gravidade do problema e, particularmente, se
33
este vem de longa data, ento ser til fazer um grfico de sua evoluo no tempo,
com as variaes de sua gravidade registradas de um lado da linha do tempo, e as
mudanas de vida mostradas do outro lado. Um exemplo dado na Figura 2.5. Como
em outras partes da entrevista, enfatiza-se a previsibilidade do problema para
34
ajudar o paciente a entender por que ocorreram variaes em sua gravidade. Alm dos
factos ocorridos na vida do paciente, as mudanas de humor devem ser objectos de
indagao, assim como as intervenes "teraputicas", sejam elas formais ou
informais (por exemplo, atravs de grupos de auto-ajuda, rgos voluntrios, igrejas,
etc.).
Alguns pacientes podem querer passar um tempo excessivo descrevendo a
evoluo dos problemas. Isso se d talvez pelas expectativas inexactas a respeito da
entrevista, ou porque passaram horas avaliando esses problemas e querem
compartilhar seus pensamentos. Pode ser necessrio lembrar a tais pacientes que o
enfoque principal do tratamento reside nas circunstncias imediatas. O terapeuta
poderia dizer:
Factores predisponentes
Precisamos passar a maior parte do tempo concentrados no que est
acontecendo agora, pois isso que tentaremos mudar. Embora precisemos de um
esboo da evoluo do problema, precisamos passar a maior parte do tempo
concentrados naquilo que poderemos mudar.
Talvez valha a pena ressaltar, tambm, que um problema pode ter se
desenvolvido por razes que se tornaram irrelevantes, e que factores completamente
diferentes o estejam mantendo neste momento. Por exemplo, um homem tornou-se
incapaz de ter ereco quando teve dvidas a respeito da afeio de sua ex-esposa;
embora estivesse agora mantendo uma relao amorosa, a ansiedade com relao ao
seu mau desempenho sexual mantinha o problema de ereco.
Devemos notar que a indagao "por qu?" evitada na medida do possvel,
pois tende a provocar a resposta "No sei", ou exposies prolongadas sobre as
origens do problema em termos de psicologia leiga. Por outro lado, perguntas como
"O que era difcil para voc nessa situao?", ou "Como voc permaneceu calmo
nessa situao?" fornecem informaes mais detalhadas sobre os factores que
actualmente mantm o problema.

35
Factores predisponentes
Deve-se buscar informaes sobre qualquer coisa que, no passado, possa ter
contribudo para que o paciente tenha desenvolvido o problema em questo.
Informaes mais especficas sobre os factores relevantes, que formam o pano de
fundo para os distrbios especficos, encontram-se nos captulos que se seguem. No
caso de uma depresso, por exemplo, o paciente seria indagado sobre casos de
depresso na famlia e sobre separao na infncia; um paciente com ansiedade seria
indagado sobre habilidade emocional; uma mulher com disfuno orgsmica seria
indagada sobre as atitudes sexuais de seus pais. Contudo, os pacientes com depresso
e ansiedade no devem ser indagados sobre atitudes sexuais, mesmo que se possa
dizer que isso nos poderia proporcionar uma maior compreenso do paciente como
um todo. Em geral, o terapeuta s busca intonaes que tomem mais provvel a
mudana do problema em questo.
Anlise comportamental
Esta fase, durante a qual os problemas so examinados em detalhe, compreende
a maior parte da entrevista. O objectivo descobrir como o problema se mantm
actualmente, de que maneira interfere na vida do paciente, e se tem para ele qualquer
finalidade til. H duas abordagens comum ente usadas para isso.
Cada problema pode ser analisado em termos do que O'Leary e Wilson (1975)
definiram como os A-B-Cs - os Antecedentes, Comportamentos e crenas e
Consequncias. Cada um desses factores pode aumentar e diminuir a probabilidade de
que o comportamento ocorra. Por exemplo, um antecedente comum ao acto de fumar
cigarros sentar-se com uma xcara de caf ao final de uma refeio; se os
antecedentes forem alterados (deixar imediatamente a mesa no final da refeio, tomar
ch em vez de caf), reduz-se a probabilidade de a pessoa fumar. Por outro lado,
mudar o com36
portamento ao se fumar deliberadamente os cigarros com excessiva rapidez pode
ajudar a controlar o hbito. Finalmente, se houver consequncias positivas como, por
exemplo, destinar o dinheiro poupado ao no se fumar a uma actividade especfica,
pode tomar o acto menos provvel no futuro. Para qualquer problema, as mudanas
podem ser possveis em qualquer dos antecedentes, comportamentos ou
consequncias, ou em todos; a avaliao visa identificar o que poderia estar mantendo
o problema e o que poderia ser mudado.
Uma forma semelhante (porm mais directa) de fazer uma anlise
comportamental consiste em descrever os contextos em que surgem os problemas,
examinar os factores que modulam a intensidade deles e avaliar as suas

consequncias, inclusive a evitao. Esse esquema ser adoptado aqui por ser menos
complexo e, ainda assim, permitir uma anlise adequada da maioria dos problemas.
Descrio detalhada do problema
Como primeiro passo, til pedir ao paciente uma descrio detalhada de um
exemplo recente do problema. Isso proporciona informaes mais especficas do que
uma descrio geral, e fornece indicaes sobre os factores mantenedores. Se os
pacientes tiverem dificuldade em descrever um incidente recente, talvez convenha
recomendar que fechem os olhos e imaginem a cena, como se estivesse passando na
televiso. A descrio do problema deve incluir elementos internos como
pensamentos, sentimentos e sintomas fsicos, assim como comportamentos
manifestos.
A um paciente que se apresentou com preocupaes sobre as funes intestinais
foram feitas as seguintes perguntas:
Vamos examinar as coisas mais detalhadamente. Voc diz que se preocupa com
o facto de ir ao banheiro. Qual foi a ltima vez que realmente se preocupou com isso?
Paciente: Esta manh, antes do caf.
Terapeuta: Poderia falar mais sobre isso, contando o que aconteceu, como se sentiu, o
que fez, que pensamentos passavam pela sua cabea, e assim por diante. Qual foi a
primeira coisa que aconteceu?
37
Para o paciente, pode ser til falar livremente por alguns minutos, mas isso deve
ser seguido por perguntas, at que o terapeuta tenha uma ideia clara do que aconteceu
no exemplo especfico e da sequncia em que ocorreu. O paciente desse exemplo
concentrou-se em como se sentia, por isso o terapeuta perguntou-lhe sobre outros
aspectos do problema. Ele ento respondeu:
Sinto-me horrvel. No consigo pensar em nada nessas ocasies, e fico realmente
nervoso. Meus msculos ficam todos tensos, sinto calor e suo, fico nervoso e meu
estmago comea a embrulhar. Mas sabia que, se fosse ao banheiro, ficaria nervoso e
no conseguiria fazer nada.
Terapeuta: Voc diz que se sentiu tenso, sentiu calor e suou. Houve outras sensaes
fsicas esta manh?
Paciente: Sinto tontura, s vezes, mas sei que no vou desmaiar.
T.: E esta manh o que fez, quando sentiu isso?
P.: Ah, eu andei pelo meu quarto mas no tive coragem de sair, ou de ir cozinha,
com receio de que algum me visse e perguntasse o que havia comigo.

T.: Seria desagradvel se algum perguntasse isso?

P.: Bem, seria muito constrangedor. Dificilmente eu poderia contar-lhes, no ?
T.: Compreendo que voc ache isso difcil. Quanto tempo ficou no seu quarto at
sentir-se um pouco melhor, at se acalmar?
P.: Cerca de 20 minutos, quando ento pude sair do quarto.
T.: E o que fez em seguida?
A ateno ento se volta para uma descrio mais ampla do problema, em que o
terapeuta tenta, constantemente, obter detalhes especficos em vez de generalidades.
Para cada problema, o terapeuta deve ter um quadro dos seguintes aspectos: qual o
problema (quando, onde, com que frequncia e com quem ele ocorre); a intensidade
do desconforto que provoca e a intensidade da perturbao que causa.
Contextos e variveis moduladoras
Como dissemos no Captulo 1, um dos pressupostos da teoria comportamental
aquele segundo o qual o comportamento anor38
mal foi aprendido, e que esses comportamentos podem ser desencadeados por sinais
internos ou externos associados ao comportamento-problema. Assim, uma mulher
com bulimia nervosa verificou que tinha muito mais necessidade de ingerir alimentos
quando estava em reas da cidade onde havia lojas de comida; uma mulher com
agorafobia notou que se sentia muito ansiosa em determinadas lojas.
Uma avaliao detalhada dos agentes desencadeadores contextuais se faz
necessria porque os planos de tratamento incluem, com frequncia, a manipulao
dos contextos em que os problemas ocorrem; por exemplo, a mulher com bulimia
pde, inicialmente, reduzir suas crises ao planejar itinerrios que no passassem pelas
casas que vendem comida. Alm disso, o tratamento muitas vezes compreende
alteraes nas variveis moduladoras associadas a determinados sinais. O mbito dos
possveis desencadeadores quase infinito; por exemplo, um paciente obsessivo pode
ritualizar constantemente em casa, mas nunca no trabalho, uma paciente agorafbica
pode estar livre da ansiedade numa cidade em que desconhecida, e um jogador
compulsivo pode jogar apenas quando zangado.
O paciente pode no ter conscincia dos contextos em que o problema ocorre,
nem das variveis moduladoras. Em geral, ne39
cessrio que se obtenham mais informaes, seja atravs da automonitorao ou de
um teste comportamental. Por exemplo, um paciente estava incomodado pela alta
frequncia de seus contactos homossexuais casuais, mas no sabia o que o incitava a
procur-los. Uma monitorao diria permitiu-lhe verificar que esse comportamento

estava relacionado ao tdio, irritabilidade e tenso, e apenas ocasionalmente

frustrao sexual. Uma amostra de seu dirio est ilustrada na Figura 2.6.
Ao examinar os contextos em que os problemas surgem, seis reas gerais
devem ser cobertas, como mostra o Quadro 2.2. Embora no seja necessrio segui-las
em ordem, a entrevista deve estar suficientemente estruturada para que cada uma delas
seja examinada: a meta principal passar de uma viso global, tudo-ou-nada, do
problema, para uma viso em que o paciente possa comear a v-lo como previsvel.
Desencadeadoras situacionais. Os problemas so, muitas vezes, piores em
determinadas situaes do que em outras. Por exemplo, um paciente com problema
intestinal fez o seguinte relato:
Terapeuta: Sim, uma imagem bastante clara de como so as coisas quando esto
ruins. Vamos agora examinar o que toma mais provvel a ocorrncia do problema.
Paciente: Na verdade o problema existe permanentemente, nunca
paro de pensar
nele.
T.: Sim, tenho certeza que sim. Mas voc mencionou que, pelo menos parte do tempo,
consegue afast-lo de seu pensamento e ocupar-se de outras coisas. O que costuma
provoc-lo pela manh?
P.: Bem, se acordo e posso ir ao banheiro imediatamente, ento fico bem. Mas se
algum est no corredor, e no posso ir, ento
comeo a ficar nervoso.
T.: Ento, pior quando h algum por perto?
P.: Ah, sim, muito pior.
T.: E que pessoas tomam pior o problema, qualquer uma, ou com algumas delas
mais fcil?
P.: No me sinto muito mal em casa com minha famlia, pois sabem que o problema
existe e me deixam em paz. das pessoas no corredor que sinto mais medo.
40
T: E quanto s pessoas que so totalmente estranhas, no colgio, digamos?
P.: Ah, sim, so quase to difceis quanto aquelas do apartamento.
T: Est certo. Ento isso quer dizer que o facto de haver pessoas por perto faz
diferena. O que mais afecta a situao? Voc est querendo dizer que mais fcil em
casa do que no colgio. apenas devido s pessoas, ou h outras coisas nessa
situao?
P.: certamente pior quando h silncio.
T: O que h de errado com o silncio?
Desencadeadores comportamentais. Os sintomas podem ser provocados por uma
grande variedade de comportamentos. Por exemplo, uma mulher obsessiva no se
sentia incomodada pela presena de facas em sua cozinha, mas ficava muito nervosa
sempre que as usava; um homem obsessivo encontrava dificuldades em passar pelas

portas ou subir degraus, e outro, preocupado com sua sade, verificou que qualquer
actividade moderadamente extenuante resultava em pensamentos de ansiedade.
Factores cognitivos. Os pacientes podem achar que os problemas ocorrem de forma
imprevisvel porque no prestam muita ateno aos pensamentos que lhes passam pela
cabea no momento, e imediatamente antes de surgirem esses problemas. Na
entrevista inicial, pode ser difcil para o paciente identificar os pensamentos
relevantes, ou concentrar-se nos pensamentos no nvel de especificidade adequado.
Isso pode ocorrer porque no prestou ateno aos pensamentos ou porque, quando no
est perturbado, os pensamentos so considerados absurdos e exagerados. A
identificao de pensamentos disfuncionais, passo importante no tratamento de muitos
problemas, examinada em detalhe nos Captulos 3 e 6. Na fase de avaliao, as
perguntas sobre os pensamentos podem introduzir o paciente ao papel que
desempenham na precipitao dos problemas. Por exemplo, uma paciente disse:
Mas s vezes comeo a me preocupar sem qualquer razo. Posso estar simplesmente
sentada em frente mquina de escrever e, de repente, sentir-me horrvel.
Terapeuta: Pode lembrar-se de algum desses momentos?
Paciente: Sim, aconteceu na semana passada.
41
T: muito raro que os sintomas surjam do nada. Vamos tentar imaginar a cena com
todos os detalhes possveis, e ver se conseguimos identificar o que provocou a
reaco.
P.: Estava sentada em meu escritrio, batendo maquina, quando de repente me senti
muito mal.
T: Voc se sente mal com frequncia em seu escritrio?
P.: No, como disse, em geral me sinto bem quando estou trabalhando.
T: Pode lembrar-se do que estava fazendo nessa ocasio?
P.: Estava datilografando um relatrio anual.
T: Bem, voc estava sentada em sua cadeira, batendo o relatrio anual. Havia mais
algum por perto?
P.: No, no havia ningum, eu estava sozinha com uma enorme pilha de coisas para
examinar.
T: E consegue lembrar-se do que lhe passou pela cabea nesse momento?
P.: Pensei que jamais conseguiria dar conta de tudo aquilo, ficaria
exausta e estaria arrasada noite.
Outros pacientes tm plena conscincia de que seus pensamentos desempenham
um papel importante na apresentao dos sintomas, e podem observar, numa atitude
autocrtica, que eles prprios provocam o seu desconforto. Por vezes se sentem sem

esperanas e descontrolados por se terem envolvido nessa situao, recaindo sobre si

mesmos a responsabilidade de sarem dela. Isso lhes oferece uma oportunidade de
indicar uma rea de controle.
Terapeuta: Voc quer dizer que, se comear a pensar "Vou me sentir mal", isso
provoca os sintomas?
Paciente: Sim, absurdo, a crise provocada por mim mesmo. D at para pensar que
sinto satisfao com isso.
T: Tenho certeza que no sente. Mas voc est numa posio privilegiada, pois
compreendeu que o modo como pensa afecta o que sente.
Estados afectivos. Muitos estados de humor podem afectar o problema. A depresso e
a ansiedade so as reas mais bvias, mas outros estados, como a irritabilidade,
alegria e excitao, podem ser relevantes. Se, por exemplo, uma paciente se sente
mais ansiosa em situaes fbicas quando est irritvel, poderia observar o que
42
a torna irritvel e se possvel mudar isso. Tambm seria til examinar se ela atribui
seus "sintomas" fsicos ansiedade, quando alguns poderiam ser atribudos
irritabilidade. Uma mulher com fobia social descreveu este efeito:
Terapeuta: Outros tipos de estados de esprito fazem alguma dife
rena? O que
acontece quando est agitada?
Paciente: Nunca fico agitada, pelo menos por muito tempo. Se me sinto agitada a
respeito de alguma coisa, isso me faz lembrar que provavelmente ficarei ansiosa
quando chegar l, o que me deixa nervosa.
T.: Voc quer dizer que os sentimentos que tem quando est agita
da
so
semelhantes aos que experimenta quando est ansiosa?
43
Factores fisiolgicos. Estes podem ser relativamente especficos ao problema; por
exemplo, uma palpitao pode provocar graves sintomas de ansiedade num paciente
preocupado com a sua funo cardaca. Por outro lado, h factores mais gerais, como
cansao, fase do ciclo menstrual ou ingesto de cafena, que tanto podem influenciar o
nvel geral de excitao quanto afectar directamente o problema. Alm disso, certos
comportamentos s podem ocorrer em estados fisiolgicos especficos; por exemplo,
aps o consumo de lcool.
Como acontece com muitos dos desencadeadores mencionados nos exemplos
anteriores, no basta simplesmente estabelecer os antecedentes de um comportamento;
a interpretao dada pelo paciente a esses desencadeadores, sejam eles situacionais,
comportamentais, fisiolgicos ou interpessoais, fundamental para a avaliao.

Factores mantenedores
Tendo formado um quadro razovel das condies nas quais o problema tem
maior probabilidade de ocorrer, o passo seguinte examinar o que mantm o
problema. O principal enfoque so as consequncias imediatas do comportamentoproblema. Em termos simples, como vem descrito no Captulo I, o comportamento seguido de circunstncias desagradveis tem menor probabilidade de se repetir, e aquele
seguido de factos agradveis tem maior probabilidade de recorrncia no futuro. As
consequncias mais importantes do problema so os pensamentos dos pacientes e
outras reaces ao problema, tendo em vista que geralmente estabelecem uma srie de
crculos viciosos que mantm o problema. Os acontecimentos a longo prazo so em
geral menos relevantes, e na verdade parecem contrariar o princpio operante bsico.
Por exemplo, um paciente obsessivo pode persistir com seus rituais demorados
mesmo que, a longo prazo, isso represente uma ameaa a suas perspectivas de
emprego e harmonia familiar.
Consequncias imediatas. Como acontece com os agentes desencadeadores, essas
reaces podem ser classificadas em seis grupos amplos, como mostra o Quadro 2.2.
44
Por exemplo, uma mulher com alta frequncia miccional constatou que as
sensaes da bexiga eram provocadas por uma variedade de situaes e
comportamentos, inclusive a chegada ao trabalho, o incio de uma viagem de nibus
ou de automvel, uma refeio, o acto de inclinar-se, de carregar qualquer coisa.
Pensava, nessas ocasies: "Tenho de ir ao banheiro", e, se isso no fosse possvel, suas
reaces incluiriam respostas comportamentais como cruzar as pernas, sentar-se
imvel; pensamentos como "Se eu no for imediatamente, haver uma grande
confuso", e toda uma srie de pensamentos sobre o incmodo que sentia; mudanas
afectivas, principalmente em nvel de ansiedade; e uma ampla variedade de sintomas
fisiolgicos, inclusive dor de cabea e de estmago, assim como mais sintomas no
especficos de ansiedade. Todas essas reaces mantinham-na concentrada nas
sensaes da bexiga, que consequentemente aumentavam; isso, por sua vez,
aumentava as reaces, e assim por diante, num circulo vicioso. Havia tambm
consequncias interpessoais; por exemplo, sua tia poderia dizer: "Voc no vai ao
banheiro agora, j que comeu aquele sanduche?" To logo esvaziasse a bexiga, todas
essas reaces desapareciam, reforando com isso sua convico de que tinha uma
bexiga anormal que precisava esvaziar amide, o que reforava sua alta frequncia de
mico.
O paciente dar, muitas vezes, pistas sobre os factores mantenedores durante as
fases iniciais da avaliao, mas tais indcios devem ser suplementados por perguntas
detalhadas e especficas. Por exemplo, uma mulher sentia-se ansiosa a maior parte do

tempo devido a uma difcil situao familiar. Estava cada vez mais preocupada com
sua capacidade de realizar seu trabalho como professora.
Terapeuta: Voc diz que, quando fica ansiosa na sala de aula, as crianas escapam ao
seu controle. O que acontece?
Paciente: Bem, elas parecem perceber que estou me sentindo mal, e a se agitam. A
situao pode transformar-se num tumulto em questo de segundos.
T.: Pode lembrar-se de uma ocasio em que isso aconteceu com tanta rapidez?
P.: Bem, no aconteceu em questo de segundos, mas houve um dia da semana
passada em que foi tudo muito rpido.
T.: Pode me contar como foi? P: Bem, eu estava me sentindo muito mal, tonta e tensa,
e elas ficaram cada vez mais fora de controle.
45
T.: O que voc estava fazendo com elas?
P.: Elas estavam pintando, duas ou trs comearam a jogar tinta, e logo as outras
tambm. Eu devia ter percebido quando comeou.
T.: O que estava fazendo que no percebeu?
P.: Acho que estava muito preocupada com o que estava sentindo.
T.: Pode se lembrar dos pensamentos que passavam pela sua cabea?
P.: Ah, sim, passei todo o tempo pensando "No posso continuar assim, vai haver
tumulto se eu no melhorar".
T.: O que aconteceu nesse dia? Formou-se um tumulto?
P.: No, era hora do recreio, e pude ir para a sala dos professores para me acalmar.
O terapeuta apresentou ento paciente uma sntese, para que ela pudesse
comear a ver quais os factores que poderiam ser mudados, e pudesse fornecer
informaes sobre a exactido desse sumrio:
Terapeuta: O que voc parece estar dizendo que, se est tensa e preocupada na sala
de aula, isso afecta tanto sua concentrao que no consegue sufocar o problema logo
de incio; e se algum problema surge, voc se preocupa em no conseguir con
trol-lo, fica mais tensa e ento as coisas pioram.
Paciente: Isso mesmo. No posso fazer nada.
T.: Parece que voc apenas espera por uma ajuda, at que voc possa deixar a sala de
aula. Acho que isso s est reforando a sua convico de que no consegue controlar
as crianas.
P.: Bem, verdade, no posso.
T.: Ento temos de verificar o que voc pode fazer para aumentar sua autoconfiana
na sua capacidade de trabalho.
Essa sntese levantou a possibilidade de se alterar vrios factores de

manuteno - acabar com a indisciplina no incio, preocupao com os tumultos,

aumento de tenso - para que a situao pudesse melhorar sem "fuga", e para que a
paciente possa se sentir novamente confiante na sala de aula.
A reaco de parentes e amigos ao problema evidentemente importante, sendo
geralmente necessrio perguntar em detalhes sobre situaes relevantes. Descries
gerais do comportamento, como "de apoio", proporcionam pouca informao, e o
mesmo
46
acontece com frases do tipo "Ele nunca diz nada". Uma mulher socialmente fbica
ofereceu informaes muito mais teis quando especificamente interrogada:
Terapeuta: Como seu marido reagiu quando ficou vermelha?
Paciente: Ah, ele nunca diz nada verdadeiramente, no ajuda muito.
T: Consegue lembrar-se do que ele realmente disse naquele dia no caf?
P.: Disse que no ia ficar sentado ali se eu fosse dar um vexame.
Evitao. A evitao da emoo perturbadora, ou o seu alvio, muitas vezes um
efeito imediato do comportamento-problema, sendo com frequncia o factor de
manuteno mais poderoso (ver Captulo 1). Muitos planos de tratamento incluiro
medidas para super-la, e o terapeuta precisa, portanto, de uma vasta descrio
daquilo que evitado. A discusso da evitao passiva pode ser introduzida por uma
questo geral como "Que coisas voc parou de fazer, ou que lugares parou de
frequentar devido ao problema?". A evitao activa pode ser abordada por uma
questo como: "H coisas que voc comeou a fazer, ou est fazendo de maneira
diferente, devido ao problema?", ou "O que voc poderia deixar de fazer se o
problema desaparecesse?". Tais perguntas poderiam ser complementadas por outras
sobre a vida domstica, o relacionamento com o companheiro e os filhos, o trabalho, a
vida social, passatempos e interesses, que podem, cada um deles, ser afectados pela
evitao. Se o problema for crnico, o paciente pode no ter mais conscincia das
propores da evitao, e sero teis perguntas como "De que maneira sua vida seria
diferente se voc no tivesse esse problema?", "Num mundo ideal, se o problema
desaparecesse, o que voc poderia passar a fazer que no faz agora?". Alm disso, os
textos que constam na literatura sobre o assunto podem orientar perguntas especficas;
por exemplo, os pacientes com preocupaes a respeito de suas funes cardacas
podem evitar qualquer actividade medianamente cansativa como subir escadas; os
pacientes com distrbios alimentares podem evitar um grande nmero de alimentos
engordativos, alegando motivos de "sade".
Os pacientes podem tomar-se bastante hbeis na evitao subtil mesmo quando
parecem estar se expondo a situaes difceis. Por
47

exemplo, uma mulher com fobia social continuava a sair socialmente, mas tinha
desenvolvido uma esquiva quase total ao contacto visual. Isso lhe permitia evitar o
sentimento de desaprovao e tdio que temia ver se olhasse para as pessoas que
interagiam com ela. A evitao pode ser ampla, embora o problema parea ser limitado. Por exemplo, uma mulher com fobia de vmitos descreveu como isso afectava
seu trabalho de enfermeira em uma creche, incapacitando-a para o atendimento das
crianas doentes. O questionamento especfico revelou um padro de evitao muito
mais amplo:
Terapeuta: Voc diz que quando v pessoas sujas, ou bbadas, fica preocupada com a
possibilidade de estarem doentes. Isso a afecta socialmente? H lugares ou pessoas
que evita, por isso?
Paciente: Creio que sim. Centenas deles. No vou aos bares quando esto cheios... ou
saio tarde da noite, quando as pessoas j podem ter bebido muito... no vou a festas,
pois as pessoas podem ficar bbadas.
T.: H outras situaes sociais como essa?
P.: No me incomodo muito com os jantares se conheo as pessoas, mas no aprecio
os restaurantes, pois as pessoas podem comer ou beber demais. Nem mesmo viajo de
avio, pois as pessoas podem beber para se acalmar antes do vo e ficar enjoadas no
saguo de embarque - j vi isso acontecer.
T.: Foi uma coincidncia infeliz voc estar ali. No deve acontecer com frequncia. E
quanto aos outros transportes pblicos? Tambm so afectados?
P.: Bem, no viajo com as crianas, com medo de que elas enjoem com a viagem.
Tambm no fao viagens longas de nibus no porque sinta enjo com a viagem,
mas porque as outras pessoas podem se sentir enjoadas.
T.: Pode pensar em outras situaes como essa?
P.: Parece absurdo, mas deixei de frequentar o clube de squash porque algum se
sentiu mal, certa vez. Provavelmente estava com um problema de estmago - mas se
algum diz que se sente mal, fao qualquer coisa para me afastar.
T.: H outras coisas que faz quando algum fica enjoado?
P.: Sim, nunca saio sem meus lenos de papel humedecidos para que possa me limpar
se for afectada por isso. E sempre trago comigo balas de maltose para oferecer s
crianas se passarem mal. Tambm sou muito cuidadosa com a minha dieta, principalmente se tenho de sair.
48
Outras perguntas a respeito de doenas de amigos e pessoas "sujas" foram
suplementadas atravs de um exerccio de casa, em que ela fez uma lista das coisas
que seriam diferentes em sua vida se no houvesse o problema. Isso lhe daria mais
oportunidades de identificar as situaes de evitao.
Consequncias a longo prazo. O padro de evitao descrito por um paciente pode

levantar a questo de o problema apresentado ser parte de um problema mais amplo.

Entretanto, no h nenhuma suposio de necessidades subjacentes como em
conceitos do tipo "ganho secundrio". Por exemplo, poder-se-ia postular que a fobia
aos vmitos descrita anteriormente permitia mulher evitar interaces sociais. Isso
poderia ser buscado na entrevista de avaliao, mas a questo no pode ser totalmente
resolvida seno mais adiante no tratamento - o xito na soluo de uma dificuldade
especfica pode revelar um problema maior, ou a incapacidade de prosseguir pode
indicar dificuldades conexas. Se houver um problema associado, poderia ser abordado
dentro da estrutura cognitivo-comportamental j descrita, sem se invocar conflitos
subjacentes. Tratar de problemas conexos dessa maneira significa evitar a questo de
estar o paciente realmente motivado a melhorar (p. 36), e as evidncias de um
problema relacionado podem ser consideradas pelo seu significado manifesto, sem
implicaes de ambivalncia quanto mudana.
Aps a descrio detalhada dos factores de manuteno, vale a pena fazermos
uma pergunta ampla como: "Haver outras maneiras mais gerais pelas quais sua vida
mudaria se voc no tivesse mais este problema?" Isso pode simplesmente apontar
para um aumento geral na auto-estima por exemplo; por outro lado, pode indicar
mudanas a longo prazo, como um casamento, por exemplo, ou mudanas em relao
a independncia, que talvez precisem ser incorporadas formulao da pergunta.
Recursos de enfrentamento e outras qualidades
As pessoas diferem em seus mtodos de enfrentar os problemas e reveses, bem
como na proporo em que se valem de si mes49
mas e no de outras pessoas. Isso pode variar desde a familiaridade da pessoa com
estratgias especficas, como relaxar os ombros quando tensa, at recursos mais
gerais, como ser capaz de comunicar a perturbao a outros.
Inicialmente, as perguntas podem focalizar a capacidade de enfrentar o
problema em questo. Por exemplo, o terapeuta pode perguntar: "Gostaria de saber o
que voc faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito. Pode
me contar que coisas constatou serem teis?" Talvez seja til fornecer um exemplo:
"Voc mencionou que s vezes pode evitar que as coisas se agravem saindo da sala e
contando at dez antes de voltar. H outras coisas como esta que verificou serem
teis?" Tambm pode ser interessante discutir como o paciente lidou com outras situaes difceis, em parte para ressaltar a capacidade que demonstrou de enfrentar um
problema, e em parte para determinar que habilidades foram usadas. Por exemplo, o
terapeuta pode perguntar: "Vamos pensar em outro momento de sua vida em que teve
de enfrentar uma situao difcil, alguma coisa perturbadora. Pode pensar num
exemplo?"
O entrevistador pode ento passar para uma discusso mais ampla dos recursos,

habilidades e pontos fortes do paciente. Entre eles esto os aspectos ambientais (por
exemplo, uma esposa que o apia, um emprego que o satisfaz, um carro disponvel
para as tarefas de casa); habilidades que podem geralmente facilitar mudanas (manter
registros regulares, uma criao de abelhas altamente especializada como fonte de
auto-estima); e pontos fortes, como senso de humor, disposio para tolerar
incmodos, persistncia, cordialidade interpessoal, todos os quais tomam mais
provvel que as sugestes de tratamento venham a ser realizadas.
Histrico psiquitrico e mdico e tratamentos anteriores
Deve ser obtida uma descrio do histrico anterior, em especial de episdios
semelhantes. A resposta do paciente a tratamentos anteriores particularmente
importante. Isso, em parte, porque pode prever a resposta actual ao tratamento e, no
caso de um mau resultado, pode proporcionar informaes sobre armadilhas a se50
rem evitadas. Alm disso, o paciente pode ter desenvolvido crenas sobre a natureza
do problema (por exemplo, "Deve ser fsico, pois melhorou com o medicamento") ou
seu possvel resultado (por exemplo, no melhorou nem mesmo com medicamentos,
ento deve ser incurvel) com base na resposta anterior. A medicao actual deve ser
registrada, em particular a psicotrpica, mas tambm outros tipos de medicao (por
exemplo, tratamentos hormonais) que possam afectar o funcionamento psicolgico.
Crenas sobre o problema e o tratamento
Os pacientes talvez no se submetam ao tratamento se a abordagem oferecida
pelo terapeuta no for coerente com suas crenas sobre a natureza do problema.
Embora o terapeuta procure estruturar a entrevista de forma a obter as informaes
necessrias para o plano de tratamento, e para que os pacientes possam ser instrudos a
respeito da abordagem cognitivo-comportamental, ainda assim deve-se dar
oportunidade, durante toda a entrevista, para que informem ao terapeuta sobre o modo
como percebem o problema. Deve-se perguntar aos pacientes, por exemplo, se
acreditam que seus problemas podem mudar e o que crem poder ajud-los. til
perguntar se algum que lhes seja prximo teve problemas semelhantes, e qual o
resultado.
O impacto das crenas do paciente sobre a avaliao e o tratamento no precisa
ser subtil. Uma mulher com antigos problemas de obsesso foi incapaz de fazer uma
descrio coerente de suas dificuldades, ou mesmo de se sentar durante a entrevista.
Teria sido totalmente intil seguir uma entrevista de avaliao padronizada, at que se
tivesse verificado que ela acreditava estar sendo reavaliada para uma lobotomia que
lhe havia sido proposta vinte anos antes. Outras crenas tm efeitos subtis indirectos;
os pacientes podem fornecer informaes detalhadas sobre seus problemas, mas nada

revelam quanto s suas crenas gerais sobre eles. Por exemplo, uma mulher havia
apresentado uma fobia de cncer. Verificou-se que uma tia com ideias hipocondracas
havia falecido depois de um longo perodo de internao num hospital psiquitrico; a
paciente acreditava que, no fim, teria a mesma sorte, embora tivesse vagas esperanas
de que o tratamento protelasse o dia fatal.
51
Os pacientes com sintomas fsicos quase sempre acreditam que tm um
problema fsico que s ser combatido atravs do tratamento fsico, o que tambm
ocorre com alguns pacientes deprimidos. Embora algumas dessas crenas exijam a
interveno imediata, outras podem ser tratadas em sesses subsequentes. Muitas mudam espontaneamente durante o tratamento; por exemplo, a crena de que a situao
desesperadora pode comear a mudar to logo qualquer melhora se apresente. Formas
de se investigar e confrontar as crenas esto descritas em detalhe nos Captulos 3 e 6.
prefervel que as crenas do paciente sejam inferidas durante as entrevistas
iniciais, mas ocasionalmente ele pode no estar disposto a revel-las nessa fase, ou
pode mesmo no ter conscincia delas. Como a avaliao continua durante todo o
tratamento, um novo exame das crenas pode se apresentar quando surgir um
obstculo ao progresso.
Engajamento no tratamento
A maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais exige um alto nvel de
comprometimento por parte do paciente, e muitos tratamentos devem seu fracasso ao
facto de o paciente no adoptar os procedimentos estabelecidos de comum acordo.
Seria til identificar as pessoas que mostram maior probabilidade de cumprir sua parte
no tratamento, mas as tentativas de prever o xito no tratamento ao se medir um
"desejo de mudana" unidimensional ou unitrio foram decepcionantes (Bellack e
Schwartz, 1976). Em vez disso, til examinar com o paciente alguns dos
componentes que criam um desejo de mudana, corrigir quaisquer crenas distorcidas
e tomar em conjunto uma deciso informada sobre a convenincia de prosseguir com
o tratamento. Primeiro, o nvel de perturbao ou transtorno associado ao problema
deve ser comparado com a perturbao e o transtorno que provavelmente resultaro do
tratamento. Esse equilbrio talvez mude durante o tratamento, razo pela qual deve ser
avaliado periodicamente. Aquilo que o paciente pensa sobre o problema e o
tratamento (como o exposto) deve ser explorado, e as crenas distorcidas devem ser
corrigidas. Isso implicaria o fornecimento de novas informaes (por exem52
plo, sobre o resultado provvel), ou poderia ser feito levando-se o paciente a
questionar a validade das convices (por exemplo, a de que o comprimido adequado
eliminaria o problema). Finalmente, convm discutir se as mudanas em nveis mais

amplos, alm daquelas no problema em questo, teriam um saldo positivo. Por

exemplo, improvvel que um homem se dedique com vigor ao tratamento se souber
que sua esposa o deixar quando tiver certeza de que ele consegue enfrentar o
problema sozinho.
Incapacidade de progredir
Mesmo depois de uma discusso inicial dessa natureza, o paciente pode mostrar
algum progresso e, em seguida, interromper os exerccios de casa. Esse tipo de
bloqueio pode estar associado ao exerccio em si, ou ao modo como o paciente o v.
Uma vez que os princpios semelhantes se aplicam, quer o empenho esteja em questo
na fase de avaliao ou em etapas subsequentes, faremos aqui um exame dos
princpios gerais.
O exerccio de casa. O paciente e o terapeuta devem concentrar-se, juntos, naquilo que
teria impedido a concluso do exerccio. O exerccio teria sido explicitamente
planejado ou meramente sugerido? Era demasiado vago? Teria sido recapitulado com
exactido? Os exerccios de casa devem, de uma forma ideal, ser anotados pelo
terapeuta e pelo paciente. O terapeuta teria examinado os exerccios como um
procedimento habitual nas ocasies anteriores? Se os exerccios no forem
examinados, geralmente no incio de cada sesso os pacientes passam a consider-los
pouco importantes. O fundamento lgico para o exerccio foi compreendido? O
terapeuta deve pedir ao paciente que recapitule o exerccio, desta forma identificando
falhas e mal-entendidos. Houve dificuldades prticas que interferiram com o
exerccio? (por exemplo, no dispunha de papel para o dirio, no tinha recursos para
completar o exerccio).
Situao psicossocial
Crenas do paciente sobre os exerccios. Se os exerccios de casa foram estabelecidos
de maneira adequada, ento sua no-adeso a
53
eles indica, em geral, que o paciente no acha que possam ajud-lo a alcanar os
objectivos do tratamento - seja por serem irrelevantes, ou por outros factores (por
exemplo, incompetncia ou falta de esperanas) impedirem o progresso. Isso pode se
dar por ser o exerccio irrelevante, revelando talvez novas facetas do problema, ou
porque o paciente receia o resultado do exerccio, ou porque compreendeu mal a
relao entre o exerccio e o objectivo. Por exemplo, exerccios anteriores podem ter
visado aquisio de uma nova habilidade, mas o paciente pode ter desanimado porque essa prtica no resultou em nenhuma melhora visvel do problema, o que o
deixou relutante em gastar mais tempo com ela. Uma nova discusso sobre o papel da

aquisio de habilidades na superao dos problemas pode tornar o exerccio de casa

mais relevante.
Por outro lado, a no-aderncia pode atingir as crenas mais fundamentais que
os pacientes tm de si mesmos e de seus problemas. Pode-se ento proceder a uma
abordagem para descobrir cognies, descrita nos Captulos 3 e 6. Por exemplo, podese pedir ao paciente que imagine, em detalhes, como seria a tentativa de fazer o
exerccio de casa, e que diga quais os pensamentos que lhe passaram pela cabea.
Situao psicossocial
Procuram-se informaes sobre a situao actual, tal como resumido no Quadro
2.2, sem um histrico pessoal ou familiar detalhado. Os textos americanos ressaltam o
uso de baterias de testes, inclusive inventrios de dados demogrficos e de formao,
cobrindo histricos familiar, religioso, sexual, de sade e educacional (Cautela e
Upper, 1976). Entretanto, as provas de sua utilidade no so convincentes, havendo
menos disposio, na Gr-Bretanha, para se responder a questionrios mltiplos, razo
pela qual estes tm sido pouco usados.
Muitos pacientes esperam que lhes sejam pedidas longas descries de suas
vidas e, embora devam ser delicadamente dissuadidos de faz-lo, preciso cuidado
para no lhes transmitir a ideia de que no devem falar de coisas difceis e
constrangedoras.
54
Formulao preliminar
Nesta fase da entrevista o terapeuta deve estar em condies de fazer para o
paciente uma formulao preliminar do problema. Ela incluiria uma breve descrio
do problema actual, uma explicao de como ele evoluiu (inclusive os factores
predisponentes e os pontos fortes, bem como os precipitantes imediatos), e um sumrio dos factores de manuteno. Como o plano de tratamento ter por base essa
formulao, importante que se pea a opinio do paciente quanto sua exactido.
Por exemplo, uma mulher de 28 anos apresentou-se com uma histria de cinco
anos de fobia de aves. Na fase final da entrevista de avaliao, o terapeuta apresentou
uma formulao preliminar, em que fez amplo uso de perguntas, e no de afirmaes,
a fim de facilitar ao paciente manifestar sua opinio sobre a formulao. importante
que o paciente no seja sobrecarregado por informaes, e que tenha ampla
oportunidade de comentar a formulao medida que esta lhe for apresentada - uma
regra til que o terapeuta fale atravs de sentenas, em vez de apresentar pargrafos
extensos e ininterruptos.
O terapeuta comeou com uma breve sntese do problema, ressaltando os
sintomas experimentados pela paciente quando na presena de aves (ou qualquer coisa
que possusse penas) e sua crescente evitao de lugares onde poderia encontrar esses

animais. Da discusso passou-se, em seguida, para a evoluo do problema.

Terapeuta: Pelo que entendi, suas primeiras recordaes de experincias desagradveis
com aves so bem distantes, como as que aconteceram beira-mar, quando era
pequena, e quando ficou aterrorizada ao ver um pssaro gigantesco na pantomima
"Sinbad, o Marujo". No houve outros incidentes assustadores at a sua adolescncia,
quando viu o filme "Os pssaros". Voc tambm disse que sempre foi uma pessoa
nervosa, excitvel, que reage fortemente s coisas e fica ansiosa em momentos de
presso. Este sumrio lhe parece razovel?..
Vamos passar poca em que o seu medo de aves se tomou realmente extremo,
e ver se podemos compreender isso. Voc disse que se havia mudado para uma casa
nova muito recentemente, e
55
embora j estivesse casada h alguns anos, foi essa a primeira vez que se havia
afastado de sua me de modo a no lhe ser possvel pedir ajuda, como fazia antes.
Voc havia ido para o interior, embora no sentisse muita certeza quanto mudana e
no tivesse amigos na cidadezinha. De modo geral, tudo isso a deixou bastante tensa,
certo?
E ento o problema se agravou quando, certa manh, voc desceu para a sala e
encontrou uma gralha batendo asas; ficou muito assustada, correu para fora, fechou a
porta, e no retomou at que seu marido voltasse para casa e se livrasse dela. Ora,
acho que se tivesse encontrado a ave em qualquer outro momento, ela a teria
assustado, ou alarmado, mas, de qualquer modo, voc estava geralmente tensa, devido
s outras coisas que mencionou. Esse susto a mais levou sua ansiedade a um nvel
muito desagradvel, e voc associou toda essa ansiedade ave. Isso talvez tivesse
passado, mas no dia seguinte, quando saiu, viu uma fileira de patos passando pelo seu
porto. Um desses patos estava batendo as asas, fazendo-a lembrar-se da gralha.
Quando eles se aproximaram, voc ficou muito ansiosa e correu para dentro de casa.
Isso reforou a associao, na sua mente, entre aves e a ansiedade. Seu corpo tinha
aprendido a responder com medo toda vez que via um pssaro, ou mesmo ao pensar
em ir a lugares onde pudesse haver pssaros. Portanto, o que pretendemos atravs do
tratamento faz-la aprender outras formas de responder s aves, enfraquecer a
associao entre aves e medo. Isso lhe parece razovel?...
Se reflectirmos sobre o que manteve o problema, creio que poder tomar-se
claro que tipo de medidas precisamos tomar para ajud-la a resolv-lo. Acho que h
dois factores importantes. Um a maneira pela qual aos poucos foi evitando cada vez
mais as situaes em que poderia haver pssaros - embora possa ser de bom senso
deixar o medo passar, a evitao um dos factores mais importantes para o
fortalecimento de medos dessa natureza. O que ocorre que toda vez que v um
pssaro, ou pensa em ir a lugares em que possa haver pssaros, voc fica ansiosa; ao
evitar a situao, sua ansiedade diminui, e voc nunca tem a oportunidade de verificar

que nada de terrvel acontece quando est perto de pssaros, ou que consegue
enfrentar seus sentimentos de ansiedade. Isso confirma as suas convices de que o
facto de estar com pssaros vai deix-la ansiosa, e refora a associao entre pssaros
e medo. Ser que voc consegue imaginar alguma maneira pela qual possamos
comear a superar isso?...
56
O outro elemento importante o que acontece quando voc se defronta com
pssaros. Voc traou um quadro muito claro de sua resposta imediata ao ver um
pssaro - batidas fortes do corao, sensao de frio; a ocorrncia de pensamentos de
ansiedade como "E se ele voar para cima de mim?", e uma imagem desagradvel de
um grande pssaro preto batendo as asas bem no seu rosto; voc comea a chorar e a
se agarrar em quem estiver junto, e se sente ansiosa. Descreve esse medo como
desagradvel, mas no limite do tolervel, e provvel que desaparea rapidamente se
nada de terrvel acontecer. Mas, como sabe o quanto foram desagradveis os sintomas
de ansiedade no passado, reage a estes sintomas iniciais e o problema se agrava
rapidamente. Por exemplo, voc nota batimentos rpidos do corao, sente tontura e
pensa "Estou me sentindo totalmente ansiosa, vou desmaiar", "O pssaro pode sentir
que estou ansiosa", "Devo sair daqui". Esses pensamentos aumentam rapidamente seu
nvel de ansiedade, e seus sintomas fsicos tambm aumentam.
H toda uma srie de crculos viciosos desta natureza, que aumentam seu medo
quando voc est realmente em uma "situao com aves". Isso significa que outra
coisa que preciso fazer romper os crculos viciosos e ajud-la a aprender maneiras
de reduzir seus sintomas de ansiedade quando comeam a se agravar, ao invs de
aument-los. Por exemplo, voc disse que quando fica ansiosa em casa, ao ver as
penas que saem dos travesseiros, tenta se distrair pensando na tarefa que deve cumprir
em seguida. H outras coisas que faz, que a acalmam quando se sente ligeiramente
ansiosa? Por exemplo, pensar no pssaro e imagin-lo preso e assustado, em vez de
v-lo como um predador?
O terapeuta ento pediu paciente que resumisse os principais pontos da
formulao - que o problema se desenvolveu numa poca em que vivenciava um
perodo muito agitado; que se tratava de uma resposta adquirida; que era mantida pela
evitao e uma srie de crculos viciosos. A discusso do plano de tratamento foi feita
a partir do sumrio.
A apresentao da formulao geralmente ressalta a necessidade de maiores
informaes, que podem ser obtidas seja atravs da automonitorao ou de uma das
outras fontes descritas no restante deste captulo. Alternativamente, a formulao
preliminar pode ser retardada at que se disponha de dados da automonitora57
o. Isso permite ao terapeuta preparar a formulao entre as sesses e incluir as

informaes da automonitorao. Em ambos os casos, a formulao constitui uma

hiptese de trabalho que pode ser alterada em qualquer fase do tratamento, com base
em novas informaes. Embora as mudanas sejam mais provveis no incio do
tratamento, os bloqueios podem surgir em qualquer fase, e podem alterar o peso dos
vrios factores na formulao. Por exemplo, o problema apresentado por uma mulher
de 30 anos foi seu consumo excessivo de lquidos, chegando a 7 ou 8 litros por dia. A
formulao preliminar ressaltou sua interpretao errnea de uma grande variedade de
indcios corporais (cansao, tenso, boca seca, de ter comido, sensao de calor, dor
de cabea e sede) como sinais de sua necessidade de ingerir lquidos. A interveno
inicial concentrou-se no desenvolvimento de diferentes maneiras de responder a essa
variedade de sinais, quando ento se tomou evidente que outro factor importante era
sua interpretao errnea dos sinais da bexiga. A reviso da formulao foi discutida
com a paciente, e novas intervenes foram planejadas.
A automonitorao proporciona, frequentemente, as informaes essenciais
atravs das quais a formulao pode ser testada, alm de permitir que o progresso seja
avaliado. Essa avaliao mais fcil se houver acordo quanto aos objectivos do
tratamento. As vantagens do estabelecimento de objectivos e as maneiras de se fazer
isso sero descritas a seguir.
Estabelecimento de objectivos
O estabelecimento de objectivos compreende a elaborao, junto ao paciente,
de metas detalhadas e especficas para cada uma das reas-problema que sero
trabalhadas, assim como o estabelecimento de subjectivos intermedirios. Muitos dos
princpios envolvidos no estabelecimento de objectivos se confundem com aqueles
destinados elaborao de medidas, j que estas esto geralmente relacionadas aos
objectivos.
58
Vantagens do estabelecimento de objectivos
H muitos pontos a favor do estabelecimento de objectivos na fase de avaliao.
Primeiro, ajuda a tomar explcito o que o paciente pode esperar do tratamento; por
exemplo, no razovel esperar no ter nunca uma discusso com o cnjuge. A
fixao pode identificar pontos de m comunicao entre o terapeuta e o paciente, e
pode ajudar este ltimo a decidir se deve continuar com a terapia. Por exemplo, uma
paciente que estava interessada em conhecer os antecedentes histricos de seus
ataques de pnico no achou adequado um tratamento cujo objectivo fosse a reduo
da frequncia desses pnicos.
O estabelecimento de objectivos tambm ressalta a possibilidade de mudana, e
comea a conduzir a ateno do paciente para possibilidades futuras, e no
simplesmente para os sintomas e problemas. Tambm refora a ideia de que o paciente

 um elemento activo na relao teraputica, e que sua participao total necessria:

o paciente no ser um objecto passivo.
Objectivos definidos ajudam a impor uma estrutura ao tratamento. Isso permite
que os problemas apresentados sejam tratados, com menos risco de se transformar
numa srie de intervenes em crises. Tambm preparam o paciente para a alta,
explicitando que a terapia terminar quando as metas forem atingidas, ou ser
interrompida se houver pouco progresso em sua direco. Isso no quer dizer que as
metas no possam ser renegociadas durante o tratamento, mas sim que deve ser feito
de forma explcita, junto ao paciente, reduzindo assim o risco de que ele e o terapeuta
sigam agendas diferentes.
Finalmente, o estabelecimento de objectivos proporciona a oportunidade para
uma avaliao de resultados relacionada directamente aos problemas apresentados
pelo paciente.
Como estabelecer objectivos
1. Sempre que possvel, os objectivos devem ser formulados em termos
positivos, de modo a explicitar ao paciente para onde deve dirigir-se, e no de onde
deve afastar-se. Por exemplo, uma paciente poderia ter como objectivo "arrumar a
cozinha calmamente durante
59
uma hora" em vez de "no ter rituais de lavar as mo durante o trabalho domstico".
Gambrill (1977) refere-se "soluo do homem morto" como sendo aquela que pode
ser conseguida por um homem morto; por exemplo, um homem morto no teria
ataques de pnico, nenhuma necessidade de se exceder, nem noites insones. Ela
recomenda que essas solues sejam evitadas. Como difcil, muitas vezes, afastar a
ateno do paciente dos sintomas e dirigi-la s metas positivas, pode ser til dizer
alguma coisa como:
como se voc estivesse usando culos muito bons para focalizar os sintomas e
problemas. Quero que voc comece a usar culos que focalizem indcios de que est
se saindo bem, indcios de sucesso. Portanto, bom esclarecermos o que representaria
um sucesso.
Perguntas especficas podem ajudar a voltar a ateno do paciente para as metas
positivas. Por exemplo, uma paciente disse que desejava "deixar de ser irritvel o
tempo todo", e lhe foi perguntado "O que faria de diferente se no fosse irritvel?".
Barlow et al. (1984) sugerem que se pea ao paciente para formular trs desejos, ou
descrever um dia ideal tpico. Tambm til seleccionar as metas positivas medida
que forem mencionadas durante a entrevista (por exemplo, "Gostaria de poder
convidar meus amigos para jantar, como costumava fazer") e lembr-las aos pacientes,

se necessrio.
2. Os objectivos devem ser especficos e detalhados. Os pacientes
frequentemente tm conscincia, em termos gerais, de como gostariam de ser. Por
exemplo, quando o terapeuta perguntou o que ela gostaria de conseguir, vindo ao
hospital, uma paciente respondeu:
S gostaria de ser normal, como todo o mundo.
Terapeuta: Ser normal significa coisas diferentes para diferentes pessoas. Se voc j se
sentiu normal, qual seria a diferena de como agora?
Paciente: Eu seria mais parecida com aquela que costumava ser.
T.: O que a faria dizer que seria mais parecida com aquela que costumava ser? O que
estaria fazendo que no consegue fazer agora?
60
A paciente pde, por fim, enumerar as seguintes metas para si mesma: fazer
compras sozinha em supermercados, passar a noite sozinha em casa, iniciar contactos
com os amigos, convidar os amigos para a sua casa. O questionamento ajudou-a a
especificar onde/quando/com que frequncia determinados comportamentos ocorreriam se cada um dos objectivos fosse alcanado. Se possvel, os objectivos devem
ser expressos por palavras, para que mais de uma pessoa pudesse concordar com o
facto de o objectivo ter sido alcanado, o que aumentaria a confiabilidade das medidas
relacionadas realizao dos objectivos.
Automonitorao
A automonitorao o adjunto mais amplamente usado na entrevista
comportamental, e quase invariavelmente usada tanto na fase inicial da avaliao
quanto na monitorao das mudanas subsequentes. Sua introduo no incio do
tratamento salienta a natureza cooperativa, de auto-ajuda, do tratamento. flexvel,
pode ser aplicada a uma grande variedade de problemas explcitos e encobertos, e
pode proporcionar informaes sobre muitos aspectos do problema. Barlow et al.
(1984) ressaltaram dois estgios na automonitorao: primeiro, o indivduo tem de
notar a ocorrncia do comportamento, da emoo ou do facto; em segundo lugar, tem
de registr-la. Essas fases devem ser lembradas quando a automonitorao for
inicialmente planejada, e preciso empenhar-se na obteno de uma medio exacta.
Exatido da automonitorao
A exactido da automonitorao ser maior se algumas regras gerais
relacionadas s medidas forem observadas. Portanto, deve-se apenas solicitar ao

paciente informaes adequadas e significativas, sem sobrecarreg-lo. A importncia

da automonitorao deve ser salientada, deixando claro que as sesses de tratamento
subsequentes iro concentrar-se no material. Deve-se chegar a uma acordo explcito, e
no tcito, quanto realizao desta.
61
A exactido da automonitorao ser maior se o paciente souber que sua
exactido vai ser avaliada (Lipinski e Nelson, 1974). Clinicamente, isso muitas
vezes difcil de obter, mas pode ser alcanado de uma forma mais directa se os factos
forem periodicamente monitorados por outra pessoa; por exemplo, o tempo dispendido por um paciente obsessivo lavando as mos tambm poderia ser controlado
pelo cnjuge.
Como proceder automonitorao
Um procedimento de medidas deve ser relevante pergunta, deve medir aquilo
que se presume que mea (vlido), e deve proporcionar uma descrio razoavelmente
consistente de como esto realmente as coisas (confivel). H vrias formas de
aumentar a relevncia, a validade e a confiabilidade.
Objectivos especficos, claramente definidos
difcil alcanar uma medida confivel de conceitos vagos como
"autoconfiana". O aspecto ou facto a ser medido deve ser definido em detalhe e, na
medida do possvel, em moldes que permitam a observadores diferentes concordar
sobre a sua ocorrncia. Por exemplo, perguntou-se a um paciente com falta de autoconfiana:
Como voc saberia que sua autoconfiana melhorou? O que estaria fazendo que
deixou de fazer agora?
Paciente: Eu no teria pnicos como os que tenho agora, e estaria fazendo todo o tipo
de coisas que no consigo fazer agora por no ter autoconfiana.
Terapeuta: Pode dar alguns exemplos?
P.: Bem, eu convidaria alguns de meus vizinhos para tomar um caf - eles devem me
achar estranho, pois nunca o fao. Comearia a expor meus quadros em eventos
locais. Poderia dirigir e fazer as compras sozinho - passei no teste de habilitao h
alguns anos.
A discusso que se seguiu trouxe tona uma lista de ndices de "autoconfiana"
que eram passveis de automonitorao. O cri-

62
trio segundo o qual as medidas devem se referir a factos que sejam observveis pode
apresentar dificuldades para os estados internos, mas possvel medir os efeitos
externos de um estado interno. Por exemplo, seria fcil discordar da afirmao "O Sr.
G. estava furioso", mas seria fcil concordar com uma afirmao mais detalhada como
"O Sr. G. gritou", "O Sr. G. chutou a porta/os mveis". Isso poderia ser suplementado
pelo Sr. G. ao contar o nmero de pensamentos raivosos e ao fazer uma auto-avaliao
de sua ira.
Em geral, as instrues sobre o que se deve registrar devem incluir colecta de
informaes quanto frequncia, intensidade e durao do problema em questo,
sempre que forem relevantes.
Recursos para fazer registros
O terapeuta deve fornecer ao paciente um formulrio ou esquema de anotaes
que permitam a fcil manuteno dos registros. Em geral, os pacientes s conseguem
planejar formulrios para si mesmos quando se tomam hbeis em anotar informaes.
O paciente deve ter clareza quanto ao que deve anotar e ao modo de faz-lo.
possvel obter melhores resultados ao se fazer uma demonstrao junto ao paciente.
Medidas significativas e sensveis
As medidas mais significativas so frequentemente diferentes daquelas mais
sensveis. Por exemplo, uma jovem estava sendo treinada em habilidades assertivas
como uma maneira de aumentar sua auto-estima. As medidas mais significativas
foram suas classificaes de comportamentos que se associavam, em sua mente,
auto-estima (por exemplo, ser capaz de iniciar contactos sociais) e questionrios
relacionados auto-estima (Rosenberg, 1965). Esses ndices, porm, eram insensveis
a pequenas mudanas dirias durante a terapia, e s podiam ser utilizados, digamos,
mensalmente. A fim de examinar de forma mais imediata se h a ocorrncia de
mudanas, medidas mais sensveis (como o nmero de vezes por dia que falava
"desculpe") tambm foram utilizadas.
63
Simplicidade das medidas
geralmente til usar medidas mltiplas para cada problema, j que no h
uma nica medida "verdadeira" de um problema que reflicta todos os aspectos de
forma adequada (ver p. 11). Entretanto, no se deve bombardear os pacientes com
pedidos de informao. A aquisio da habilidade de manter registros leva algum
tempo, e melhor facilit-la, sobretudo no incio do tratamento. Os dados s devem
ser colhidos se o paciente e o terapeuta estiverem seguros quanto sua utilizao. H

uma probabilidade bem menor de que os pacientes mantenham registros se estes lhes
parecerem irrelevantes.
O tempo para a medio
Os registros devem ser feitos to logo um facto tenha ocorrido (comportamento,
pensamento ou sentimento). Se o paciente armazenar exemplos e s registr-los ao
final do dia, alguns deles sero esquecidos, e outros deturpados. Isso particularmente
verdadeiro se, por exemplo, o paciente estiver deprimido, com baixa auto-estima ou
ansioso, e estiver registrando exemplos de conquista ou enfrentamento. importante,
ento, que os meios utilizados para o registro sejam fceis de carregar e utilizar - um
caderno, por exemplo.
Tipos de informaes obtidas pela automonitorao
H muitos tipos diferentes de dados que podem ser monitorados. Exemplos
especficos so dados em cada um dos captulos subsequentes, mas uma descrio
geral se segue, a fim de permitir que o leitor planeje a automonitorao mais relevante
para problemas especficos.
Contagem da frequncia
Se houver um aspecto relevante e significativo do problema que possa ser
mensurado, o resultado ser a obteno de informa64
es mais exactas. Isso tem ampla aplicabilidade, e vale a pena tentar descobrir
aspectos discretos de um problema para se contar; por exemplo, o nmero de
consultas ao mdico da famlia por semana, de pensamentos de autocrtica, de fios de
cabelo arrancados, de ataques de pnico, de discusses com o cnjuge. Os dados
podem ser registrados em dirios, ou em forma de registros de frequncia; mas para os
problemas que apresentam altas frequncias, mais fcil usar um contador mecnico
(por exemplo, um contador de golfe ou de fazer croch).
Durao do problema
Talvez seja adequado medir a durao do facto ou comportamento em questo.
Eis alguns exemplos: quanto tempo um paciente agorafbico passa longe de casa, o
tempo dispendido lavando as mos, o tempo dispendido estudando, e quanto tempo o
paciente levou para se acalmar depois de um episdio de hiperpnia. Essa informao
pode ser registrada num dirio, a menos que se disponha de um relgio digital com
cronmetro; este armazena, de forma cumulativa, o tempo decorrido cada vez que se

acciona o boto.
Auto-avaliaes
Estas so utilizadas quando for preciso obter informaes a respeito do estado
afectivo ou subjectivo do paciente, e frequentemente complementam as medidas de
frequncia e durao j descritas. So menos confiveis do que medidas mais directas,
e "linhas-base" podem mudar medida que o paciente apresentar melhoras, a menos
que se tome muito cuidado em especificar o que os pontos na escala significam. Por
exemplo, o significado de "levemente perturbador" em uma escala de O a 5 que vai de
"nem um pouco" at "extremamente" perturbador pode mudar, j que o paciente
vivncia aos poucos um menor nmero de situaes altamente perturbadoras.
As classificaes so mais confiveis se forem feitas no momento em que o
problema ocorre. Se o problema ou facto ocorrer de forma discreta e sem frequncia,
pode-se pedir ao paciente que
65
o avalie toda vez que ocorrer; um exemplo seria a intensidade da "necessidade de
chegar" em um paciente obsessivo. Se a ocorrncia for contnua ou muito frequente,
pode-se pedir ao paciente que mantenha registros por um perodo fixo do dia. Essa
escolha se faz em funo de sua importncia particular para o problema (por exemplo,
registrar o mal-estar causado por pensamentos de "gordura" na hora que se segue
refeio), ou por se sentir que o perodo representativo do dia. Pode ser necessrio
estipular sinais que lembrem o paciente de fazer os registros; por exemplo, h aparelhos portteis para medir o tempo que sinalizam quando preciso fazer um registro,
seja a um intervalo fixo ou varivel de tempo. Embora menos confivel, pode ser mais
til pedir ao paciente que faa uma mdia da classificao de seus estados subjectivos
(por exemplo, durante o dia, ou de hora em hora, ou trs vezes por dia). A exactido
pode ser melhorada se pedir ao paciente que escolha o pior sentimento verificado
durante o dia, distinguindo-o daqueles que experimentou no restante do dia.
As escalas de avaliao variam em sua forma, e vo desde as escalas analgicas
visuais, em que uma linha de comprimento-padro fornecida e uma marca pode ser
feita em qualquer ponto ao longo dela (ver Figura 2.7, por exemplo), at as escalas
numricas com um conjunto de categorias de respostas separadas e distintas, uma das
quais deve ser marcada.
Dirios
Estes so amplamente usados, e em geral incluem contadores de frequncia,
medidas de durao e auto-avaliaes, mas alm disso incluem informaes a respeito
das circunstncias em que se deram os factos. importante especificar com exactido
quais infor-

66
maes esto sendo solicitadas; de outro modo, uma grande parte delas pode ser
registrada sem que se possa assimilar, pouco se podendo afirmar se o mesmo material
foi apresentado em ocasies diferentes (as Figuras 2.3, 2.4, e 2.6 mostram exemplos
de dirios, alm dos inmeros exemplos em captulos individuais).
Reactividade automonitorao
Quando o paciente comea a registrar a ocorrncia de um facto, sua frequncia
muda (Barlow et al., 1984). Esse fenmeno chamado de reactividade
automonitorao, e sua ocorrncia independente da exactido da monitorao. Pode
ocorrer porque a monitorao interrompe uma cadeia de comportamento automtica e
permite ao paciente decidir se quer continuar; por exemplo, a cadeia "ver um estranho
pegar um cigarro - necessidade de fumar - mexer no bolso - pegar um cigarro" pode
ser interrompida se a pessoa tiver de dar uma nota sua "necessidade de fumar" antes
de pegar um cigarro. Clinicamente pode ser til, j que as mudanas apontam quase
sempre para a direco teraputica. mais problemtico, porm, quando os dados
obtidos pela automonitorao esto sendo usados para se estabelecer, por exemplo,
uma linha-base.
Em suma, a automonitorao desempenha um papel fundamental na avaliao e
no tratamento cognitivo-comportamental. Se o paciente no faz uma automonitorao
apesar dos cuidados dispendidos em sua elaborao, isso pode ser tratado como
qualquer outra forma de no-adeso (ver p. 52).
Questionrios de auto-relatos
H uma distino um pouco arbitrria entre automonitorao e auto-relato, mas
o ltimo se refere a informaes mais retrospectivas e globais do que a
automonitorao. A fonte mais frequente de informaes so os questionrios, que tm
a vantagem de dispor de dados normativos com relao aos quais o paciente pode
fazer comparaes. Vale ressaltar, novamente, que o auto-relato propor67
ciona informaes diferentes, mas no necessariamente inferiores, para medidas mais
directas. Por exemplo, pode no haver uma correlao perfeita entre os registros
fisiolgicos da funo cardaca e o auto-relato de um paciente sobre taquicardia.
Embora os dados fisiolgicos sejam importantes, a percepo que o paciente tem da
funo cardaca igualmente relevante.
Somente os questionrios cuja integridade psicomtrica seja demonstrvel
devem ser utilizados. A validade do contedo particularmente importante, e se refere
at que ponto o questionrio mede de forma adequada a rea relevante. Isso deve ter

sido determinado pelos autores do questionrio em uma base emprica, e no lgica, e

os dados da validao devem estar disposio.
Os captulos seguintes fornecem informaes sobre questionrios relevantes,
mas uma grande variedade de exemplos pode ser encontrada em Cautela e Upper
(1976) e Bellack e Hersen (1988).
Informaes obtidas atravs de outras pessoas
Informaes adicionais podem ser obtidas atravs de outras pessoas, em cada
uma da rea at ento discutidas. Portanto, pessoas-chave podem ser entrevistadas,
podem monitorar as informaes medida que ocorrem in vivo, ou podem fornecer
mais informaes retrospectivas globais. As pessoas relevantes incluem o terapeuta,
parentes ou outras pessoas-chave para o paciente, ou a equipe que interage com ele.
Entrevistas com indivduos-chave
Os principais objectivos dessas entrevistas so idnticos queles que se tm ao
entrevistar o paciente. So eles: inferir e apresentar uma formulao do problema,
instruir os parentes ou outros sobre a natureza do problema e a abordagem psicolgica
ao tratamento, e envolv-los no tratamento, se isso for relevante. Mais especificamente, til estabelecer, durante a entrevista, de que modo o problema atinge
o indivduo-chave, quais so as crenas dessa
68
pessoa com relao ao problema, e como ela responde a ele e o enfrenta. Podem ser
obtidas informaes sobre a evitao que no tenham sido mencionadas pelo paciente.
Essa parte da avaliao pode ser mais longa do que a entrevista com o prprio
paciente, se o comportamento-problema causar maior desconforto aos outros do que
ao paciente. Por exemplo, o marido de uma mulher com ataques de pnico achava que
sua mulher estava ficando louca, e que o objectivo principal do tratamento era
esconder essa realidade desesperadora da paciente por mais tempo que se pudesse. As
crenas do marido apenas se fizeram claras aps uma extensa entrevista durante a qual
seu pessimismo com relao ao resultado teraputico foi discutido. Outros exemplos
do papel central das informaes obtidas atravs de outras pessoas so apresentados
no Captulo 9.
importante verificar se o parente ou outra pessoa deseja que o terapeuta
mantenha sigilo quanto a alguma informao (e fazer o mesmo com o paciente antes
de entrevistar a outra pessoa). Se isso ocorrer, vale a pena discutir se o pedido se
baseia em medos irracionais.
Monitorao por outras pessoas-chave

Esse recurso pode ser usado para aumentar a exactido da automonitorao,

mas tambm pode fornecer informaes especficas sobre o impacto do problema do
paciente sobre as outras pessoas. Isso ser particularmente relevante quando outras
pessoas estiverem intensamente envolvidas no problema; por exemplo, um cnjuge
reconfortando um paciente hipocondraco, ou problemas de relacionamento (inclusive
com os filhos). Os princpios gerais para a obteno de dados monitorados com
exactido so exactamente os mesmos que aqueles para dados de auto-relatos, e
devem ser estabelecidos dispensando-se a mesma ateno aos detalhes.
As observaes feitas pela equipe nos ambientes teraputicos sero discutidas
em detalhe no Captulo 9.
69
Observao directa do comportamento
til, muitas vezes, poder-se observar directamente o comportamentoproblema; por exemplo, um paciente pode descrever em linhas gerais os rituais de
lavagem de mos, mas ser incapaz de fornecer uma descrio detalhada. s vezes
difcil planejar a observao em contextos realistas. Um exemplo aquele em que o
paciente descreve deficincias flagrantes em aptides sociais, e no se consegue saber
ao certo se isso representa inaptido ou ansiedade quanto ao desempenho social.
Observao de comportamentos que ocorrem naturalmente
Se os comportamentos relevantes ocorrem na presena do terapeuta, podem ser
feitas medidas nesse momento, desde que a situao possa ser padronizada. Tais
medidas podem incluir contagens de frequncia, medidas de durao e avaliaes. Por
exemplo, no caso de um paciente que se queixava de distino abdominal, o terapeuta
contou o nmero de arrotos por sesso. Nesses exemplos, a durao da sesso poderia
ser constante, ou a contagem de frequncia calculada com base em uma durao
constante de sesso. No caso de um paciente deprimido, foram feitas avaliaes de autocrtica e humor melanclico para a resposta dada pelo paciente pergunta-padro
"Como foram as coisas nesta semana?" Outro exemplo de avaliaes teis foram
aquelas que um terapeuta fez do nmero de contactos visuais efectuados por um
paciente socialmente retrado, em cada sesso, sendo utilizada para esse fim a escala
visual analgica mostrada na Figura 2.7.
Representao de papis ("role-play")
Se o problema envolve interaces com outras pessoas, ento a representao
de papis (role-play) com algum que participa da contracena permite a directa
observao do comportamento-problema, e pode ser repetida antes e aps o
tratamento para se avaliar a mudana. Quando possvel, a representao de papis

(role-play)
70
deve ser filmada em vdeo, e ento avaliada em dimenses relevantes por
observadores independentes que praticaram o uso da escala de avaliao; esse mtodo
tem sido usado para se avaliar a eficcia do treinamento de aptides sociais (Trower,
Bryant e Argyle, 1978). Num outro estudo, pediu-se a casais com problemas conjugais
que discutissem temas problemticos, e suas interaces foram filmadas em vdeo e
em seguida codificadas (Bornstein, Bach, Heider e Ernst, 1981).
No se pode afirmar, entretanto, que exista uma alta correlao entre o
desempenho em situaes de representao de papis (role-play) e aquelas que
ocorrem em contextos cotidianos. O desempenho na representao de papis (roleplay) sensvel a variveis situacionais; por exemplo, a capacidade de dizer sim pode
variar dependendo de o pedido ser feito por um amigo ou conhecido, e independente
de se dar um motivo a esse pedido. A anlise das mudanas obtidas atravs do
tratamento no deve se basear exclusivamente em avaliaes de desempenho em
representao de papis (role-play). De outro modo, ser impossvel determinar se a
melhora foi geral, ou se se limita a essas tarefas especficas.
Testes comportamentais
Estes permitem a observao directa de uma grande variedade de
comportamentos-problema, e muitos exemplos sero fornecidos nos captulos que se
seguem; por exemplo, testes de evitao para pacientes fbicos (p. 153) e testes
comportamentais com pacientes obsessivos (p. 204). As medidas obtidas atravs
desses testes podem incluir medidas especficas e objectivas (por exemplo, o tempo
dispendido confrontando-se um objecto que causa fobia), bem como as avaliaes
feitas pelo paciente e pelo terapeuta. Por exemplo, uma paciente obesa que furtava a
maioria da comida de que necessitava para satisfazer seu episdios bulmicos;
procedeu-se ento a um teste comportamental em um supermercado, concentrando-se
na cadeia de comportamentos que concorriam para o acto de furtar, visando
interromper essa corrente em pontos mltiplos. As medidas incluam o nmero de
coisas que furtava (por exemplo, quando estava carregando sacolas diferentes,
vestindo roupas diferentes) e
71
auto-avaliaes da necessidade de furtar em vrios pontos da loja. Outro exemplo foi
o teste comportamental para um paciente que tinha cibras ao escrever. Pediu-se a ele
que escrevesse um trecho-padro; as medidas incluam o tempo dispendido e o
nmero de palavras concludas, com classificaes pelo paciente do incmodo
causado e classificaes do terapeuta com relao sua facilidade em segurar a
caneta.

Parmetros comportamentais objetivos

Essas medidas so indirectas, e no enforcam o comportamentoproblema em si.
Tm a vantagem de ser objectivas e relativamente livres das predisposies do
observador. Um exemplo comum o peso como um parmetro objectivo do acto de
comer, usado no caso de pacientes com distrbios alimentares. Outros exemplos incluem o dinheiro dispendido em comida, no caso de pacientes que apresentam
episdios de excessos alimentares, a quantidade de sabo usada semanalmente por
pacientes obsessivos e o nmero de fios de cabelo arrancados por pacientes que
sofrem de tricotilomania.
Medidas fisiolgicas
Os processos fisiolgicos podem ser indirectamente acompanhados; por
exemplo, um paciente poderia fazer uma automonitorao da frequncia de dores de
cabea, ou um paciente com fobia social poderia avaliar a intensidade de sua
transpirao em situaes sociais. Embora haja um extensa literatura a respeito da medio psicofisiolgica, sua utilizao na prtica clnica cotidiana limitada pelo custo
e disponibilidade de equipamento. Entretanto, as mudanas psicofisiolgicas podem
preceder outras mudanas, por exemplo, as subjectivas e comportamentais, e
aparelhos de baixo custo se encontram cada vez mais disponveis. Exemplos so for72
necidos nos captulos que se seguem, particularmente onde os problemas so em
grande parte somticos (p. 355).
Concluses
O objectivo principal de uma avaliao cognitivo-comportamental a
inferncia de uma formulao e um plano de tratamento. A maior parte das
informaes ser colectada durante as entrevistas com o paciente, e uma formulao
preliminar pode ser discutida aps a entrevista inicial. Entretanto, para se completar a
formulao ser quase sempre necessrio obter maiores informaes. Portanto, a
automonitorao pelo paciente geralmente se faz necessria, assim como a utilizao
de questionrios pode ser relevante. Alm disso, as informaes obtidas atravs de
parentes ou outras pessoas podem ser teis. As observaes directas do
comportamento-problema muitas vezes ressaltam facetas que, de outro modo, seriam
difceis de avaliar. A menos que o comportamento ocorra espontaneamente no
contexto clnico, ser necessrio estabelecer tarefas de representao de papis (roleplay) ou testes comportamentais. Em alguns casos, podem ser colhidos dados
fisiolgicos, mas estes sero muitas vezes indirectos (por exemplo, avaliaes feitas

por pacientes).
Podem ser necessrias duas ou at trs sesses para se completar a avaliao
preliminar e chegar formulao. Muitos estudos constataram que a maioria das
mudanas ocorre durante as primeiras sesses de tratamento, e seria lamentvel que
esse perodo fosse abreviado ao se introduzirem estratgias imprprias antes que
terapeuta e paciente tenham uma compreenso adequada do problema. Depois de
terem chegado a um consenso quanto natureza do problema e dos provveis factores
mantenedores, o terapeuta e o paciente tero condies de efectuar mudanas nos
antecedentes, nas consequncias ou no comportamento em si, e de acompanhar os
efeitos. O restante do livro enfoca as abordagens teraputicas para problemas
especficos.
75
3. Estados de ansiedade Pnico e ansiedade generalizada
David M. Clark
A natureza do problema
O termo "estado de ansiedade" refere-se ansiedade difusa, que no fica restrita
s situaes externas especficas nem associada ao comportamento constante e
extensivo de evitao que caracteriza as fobias.
Devido ao facto de muitos pacientes com ansiedade parecerem estar
genericamente ansiosos na ausncia de qualquer perigo evidente, os estados de
ansiedade foram algumas vezes descritos como exemplos de ansiedade "livreflutuante" ou "ansiedade cuja fonte no reconhecida" (Lader e Marks, 1971, p. 29).
Entretanto, os tericos cognitivos (por exemplo, Beck, 1976) questionaram essa
noo, argumentando que a ideia da ansiedade livre-flutuante se baseia no ponto de
vista do observador, e no no do paciente. Quando entrevistados, os pacientes com
ansiedade frequentemente referem pensamentos e imagens que sugerem a percepo
de um perigo considervel nas situaes actuais, e a ansiedade parece ser uma resposta
compreensvel a essas percepes errneas (Beck, Laude e Bohnert, 1974; Hibbert,
1984). Tal constatao levou ao desenvolvimento de terapias cognitivocomportamentais que procuram tratar os estados de ansiedade ao ajudar os pacientes a
identificar, avaliar e modificar seus julgamentos de perigos imaginrios e os
comportamentos que os podem estar mantendo. Este
76
captulo examina brevemente os principais aspectos dos estados de ansiedade, e
proporciona uma descrio detalhada do tratamento cognitivo-comportamental desses
estados.
Tipos de estado de ansiedade

Pesquisas recentes sugerem a convenincia da distino de dois tipos diferentes

de estado de ansiedade (Barlow, Blanchard, Vermilyea e Di Nardo, 1986; Clark et al.,
1988). No primeiro, o problema predominante so os ataques de pnico peridicos
que podem ocorrer inesperadamente, e em quase todas as situaes. Um ataque de
pnico consiste em um sentimento intenso de apreenso ou fim iminente; tem um
incio repentino e est associado a uma grande variedade de sensaes fsicas
perturbadoras. Essas sensaes incluem dispneia, palpitaes, dores no peito, sensao
de asfixia, tontura, formigamento dos ps e das mos, ondas de frio e de calor,
sudorese, sensao de desmaio, tremores e sentimento de irrealidade. A natureza
inesperada e intensa dessas sensaes frequentemente leva os pacientes a acreditar que
correm perigo de algum desastre fsico ou mental como o desmaio, um ataque
cardaco, perda de controlo ou enlouquecimento. Quando no esto vivenciando ataques de pnico, alguns pacientes so perfeitamente calmos. Entretanto, a maioria
permanece um pouco ansiosa entre os ataques, quase sempre por anteverem outro
ataque.
Na segunda forma de estado de ansiedade, o problema predominante a
ansiedade e a preocupao imaginria, ou excessiva, que se refere a vrias
circunstncias vitais e no est relacionada expectativa de ataques de pnico. Um
grande leque de sintomas fsicos pode estar associado a essa ansiedade. Estes incluem
tenso muscular, espasmos e tremores, inquietao, fadiga, falta de ar, taquicardia,
sudorese, secura da boca, tontura, nusea, diarreia, ondas de calor e arrepios de frio,
mico frequente, dificuldade para engolir, nervosismo, dificuldade para se
concentrar, insnia e irritabilidade. Os pensamentos associados a essa forma de
ansiedade apresentam uma enorme variedade, mas giram em tomo de questes como a
incapacidade de enfrentar o problema, a antecipao de uma avaliao negativa por
parte das outras pessoas, o receio de mau desempenho e preocupaes somticas
difusas.
77
Esses dois tipos de ansiedade correspondem, aproximadamente, s categorias da
DSM-IIIR (APA 1987) de distrbios do pnico e de ansiedade generalizada.
Entretanto, deve-se ressaltar que uma proporo substancial de pacientes vivenciam os
dois tipos de ansiedade. Como veremos adiante, h algumas diferenas nos procedimentos teraputicos utilizados para os dois tipos de ansiedade. Os pacientes com
ambos os tipos muitas vezes precisam dos dois tipos de tratamento.
Prevalncia
Os estados de ansiedade so encontrados tanto na clnica geral quanto na
psiquitrica. Lader e Marks (1971) sugerem que aproximadamente 8% de todos os
pacientes ambulatoriais sofrem de estados de ansiedade, o que representa uma

percentagem maior do que a dos que sofrem de distrbios fbicos (3%) ou de

distrbios obsessivo-compulsivos (1-2%). Pesquisas na populao geral (Weissman e
Merikangas, 1986) sugerem que a taxa de prevalncia para um ano para os distrbios
de pnico varia de 0,5 a 3%, enquanto para a ansiedade generalizada varia de 3 a 6%.
Um estudo recente da utilizao dos servios de sade constatou que os pacientes com
distrbio do pnico esto entre os mais frequentes usurios de servios ambulatoriais
de sade mental (Boyd, 1986).
Incio da manifestao
Os distrbios do pnico em geral se manifestam repentinamente, sendo a idade de
incio mais comum aquela que se situa por volta dos 25 e 30 anos (Rapee, 1985).
Alguns estados de ansiedade generalizada tambm se manifestam repentinamente,
mas muitos apresentam um incio mais gradual, remontando at pr-adoles78
cncia. Em ambos os distrbios, comum a ocorrncia de eventos vitais estressantes
em tomo do incio da manifestao. A maioria desses factos envolve a ameaa de uma
crise futura (tecnicamente denominados "fatos que apresentam perigo"), mas, em
estados combinados de ansiedade e depresso, os factos tambm envolvem algum
elemento de perda (Finlay-Jones e Brown, 1981).
Mtodo de apresentao
Inicialmente, alguns pacientes em estado de ansiedade no concebem seus
problemas em termos de ansiedade. Quando problemas somticos (como taquicardia,
dificuldade para engolir) so particularmente proeminentes, podem ser os nicos
sintomas discutidos em uma consulta inicial com um clnico geral de atendimento
primrio, e o primeiro encaminhamento a um especialista pode ser a uma clnica para
doenas neurolgicas, cardiolgicas ou respiratrias. Quando esses pacientes
finalmente se apresentam para tratamentos psiquitricos, comum que ainda tenham
dvidas sobre a natureza psicolgica de seus sintomas, e estas precisam ser abordadas
para que o paciente possa se engajar de maneira eficaz na terapia (ver tambm
Captulo 7).
Modelos cognitivos de estados de ansiedade
O conceito central dos modelos cognitivos de distrbios emocionais a ideia de que
no so os eventos per se, e sim as expectativas e interpretaes que as pessoas tecem
a respeito destes, que so responsveis pela produo de emoes negativas como a
an-

79
siedade, raiva ou tristeza. Na depresso, as interpretaes que so consideradas
importantes relacionam-se percepo de perda de relacionamento, status ou
eficincia. Na ansiedade, as interpretaes ou cognies relevantes esto relacionadas
percepo de perigo fsico ou psicolgico. Na vida cotidiana, h vrias situaes
objectivamente perigosas. Nessas situaes, as percepes que os indivduos tm so
geralmente avaliaes realistas do que constitui ameaa. Entretanto, Beck (1976)
sustenta que nos estados de ansiedade os indivduos sistematicamente superestimam o
perigo inerente a uma determinada situao. Tal avaliao excessiva activa
automaticamente, e de forma reflexa, o "programa de ansiedade". Este constitudo
por um conjunto de respostas que so um legado de nosso passado evolucionrio e
foram originalmente formuladas para nos proteger num contexto primitivo. Essas
respostas incluem:
(1) mudanas na estimulao autonmica como preparao para viagens areas, lutas
e desmaios;
(2) inibio do comportamento recorrente; e
(3) sondagem selectiva do ambiente procura de possveis fontes de perigo.
Num contexto primitivo no qual muitos perigos eram fsicos e constituam uma
ameaa vida (por exemplo, ser atacado por um predador), o programa de ansiedade
concorreria para a funo valiosa de ajudar as pessoas a se proteger ou escapar de
situaes perigosas. Na vida moderna a ansiedade pode, analogamente, desempenhar
um funo til em muitas situaes que envolvem um perigo real (como, por exemplo,
desviar de um veculo que se aproxima em velocidade). Entretanto, quando a ameaa
suscitada por uma percepo errnea, as respostas activadas pelo programa de
ansiedade so inadequadas situao. Em vez de cumprir uma funo til, so
frequentemente interpretadas como fontes adicionais de ameaa, resultando numa
srie de crculos viciosos que tendem a manter ou agravar uma reaco de ansiedade.
Por exemplo, o acto de enrubescer pode ser interpretado como indcio de que algum
deu um vexame, o que provoca mais constrangimento e rubor; uma mo trmula pode
ser interpretada como ind80
cio de uma perda de controle iminente, provocando mais ansiedade e tremor; um
corao que bate aceleradamente pode ser interpretado como sinal de um ataque
cardaco iminente, produzindo mais ansiedade e sintomas cardacos. Devido a essa
relao recproca entre a percepo de perigo e os sintomas de ansiedade, uma parte
substancial da terapia cognitivo-comportamental se ocupa do tratamento de medos a
respeito dos sintomas somticos, comportamentais e cognitivos da ansiedade.
Nveis de cognio

Dentro dos modelos cognitivos de distrbios emocionais, dois tipos de

pensamentos perturbados so distintos. Pensamentos negativos automticos so
aqueles pensamentos e imagens que se apresentam em situaes especficas, quando o
indivduo est ansioso. Por exemplo, a algum que se preocupa com a avaliao social
pode ocorrer o pensamento negativo "acham que sou enfadonho" ao conversar com
um grupo de conhecidos. Regras e suposies disfuncionais so convices gerais que
os indivduos detm, a respeito do mundo e de si mesmos, que os tomam propensos a
interpretar situaes especficas de forma excessivamente negativa e disfuncional. Por
exemplo, uma regra que envolva um equilbrio extremo entre respeito prprio e
aprovao social ("a menos que todos gostem de mim, no terei valor algum") pode
fazer com que um indivduo provavelmente interprete as pausas de silncio em uma
conversao como sinal de que os outros o consideram enfadonho. Acredita-se que as
suposies e regras disfuncionais sejam suscitadas pelas primeiras experincias de
aprendizagem, permanecendo dormentes at o momento em que so activadas por um
facto especfico que se encaixa em seu mecanismo.
Por exemplo, uma jovem cujo pai falecera repentina e inesperadamente aos 40
anos de idade, aps uma breve histria de doenas somticas incomuns e mal
diagnosticadas, pode fomentar a crena de que qualquer sintoma forte e inesperado
possa acarretar uma morte sbita. Entretanto, esta crena pode exercer pouca
influncia em suas emoes ou comportamentos at que ela experimente uma
sensao incomum, como viso turva, devido ao excesso de traba81
lho, ou sensao de desmaio e tontura, em razo de mudanas hormonais. Essas
sensaes podem ento activar a crena, levando-a a ficar preocupada com sua sade,
a procurar orientao mdica repetidamente, a fim de certificar-se de que no
apresenta problemas de sade, e a sistematicamente interpretar, de maneira
catastrfica e equivocada, sensaes corporais incuas.
Seguindo a introduo geral aos modelos cognitivos de ansiedade, a prxima
seco vai concentrar-se nas maneiras especficas pelas quais, supostamente, as
cognies contribuem para o desenvolvimento e a manuteno da ansiedade
generalizada e dos ataques de pnico.
Modelo cognitivo de ansiedade generalizada
Os modelos cognitivos de ansiedade generalizada (Beck, Emery e Greenberg,
1985) propem que os indivduos vivenciam ansiedade difusa porque suas crenas a
respeito de si mesmos e do mundo os tomam propensos a interpretar uma grande
variedade de situaes como ameaadoras. As crenas ou suposies disfuncionais

que esto envolvidas na ansiedade generalizada so extremamente variadas.

Entretanto, a maioria gira em tomo de questes de aceitao, competncia,
responsabilidade e controle, bem como dos sintomas da ansiedade em si. Exemplos de
suposies relacionadas aceitao seriam: "No represento nada, a menos que seja
amado", "A crtica sinnimo de rejeio pessoal" e "Sempre devo agradar aos
outros". As suposies relacionadas competncia incluem: "Na vida, s h
ganhadores ou perdedores", "Se cometer um erro, fracassarei", "No consigo
enfrentar", "O sucesso das outras pessoas deprecia o meu", "Tenho de fazer tudo
perfeitamente", "Se algo no perfeito, no tem valor algum". Suposies
relacionadas responsabilidade incluem: "Sou o maior responsvel pelo
entretenimento das pessoas quando esto comigo", "Sou o maior responsvel pela
formao de meus filhos". Entre as suposies relacionadas ao controle esto: "Sou o
nico capaz de resolver os meus problemas", "Tenho sempre de manter o controle da
situao" e "Se permitir que algum fique muito ntimo, essa pessoa vai me controlar".
As suposies relacionadas ansiedade in82
cluem: "Devo manter a calma o tempo inteiro", " perigoso dar sinais de ansiedade".
Uma vez que o indivduo desenvolveu um quadro de ansiedade generalizada, as
mudanas de ateno e comportamento contribuem ainda mais para a manuteno do
problema. Em situaes tidas como ameaadoras, os pacientes atentam selectivamente
para aspectos da situao que, segundo eles, parecem denotar perigo. Por exemplo,
um indivduo que est ansioso ao falar para um grupo de pessoas notar, mais
provavelmente, que algum do grupo olha para a janela por um breve instante, e ento
interpreta esse facto como um sinal de que a pessoa est entediada. Por definio, os
pacientes com ansiedade generalizada no demonstram evitao constante de
situaes externas especficas. No obstante, em geral se engajam em formas de
evitao mais subtis, ou menos constantes, que mantm suas crenas negativas
(Butler, Gelder, Hibbert, Cullington e Klimes, 1987). Por exemplo, um acadmico que
acreditava que tudo que publicasse deveria ser do mais alto nvel frequentemente
postergava seus artigos, pois no estava certo de estar
83
preparado para escrever um grande texto. Essa protelao tornou-se uma fonte
adicional de ansiedade, e o facto de no produzir coisa alguma reforava suas dvidas
a respeito de sua prpria capacidade e provocava comentrios negativos por parte de
seus colegas. De forma anloga, um homem para quem as situaes sociais provocavam ansiedade escutava os outros, mas evitava falar para no se expor
possibilidade de ser criticado e ridicularizado. Essa atitude tomava difcil sua incluso
nas conversaes, o que reforava seu medo de no ser uma pessoa interessante.
O modelo cognitivo do pnico

O modelo cognitivo do pnico (Clark, 1986a, 1988) postula que os indivduos

vivenciam ataques de pnico por terem uma tendncia relativamente resistente de
interpretar uma srie de sensaes corporais de maneira catastrfica. As sensaes mal
interpretadas so principalmente aquelas que podem estar envolvidas em respostas
normais de ansiedade (por exemplo, batimentos rpidos do corao, dispneia, tontura),
mas tambm incluem outras sensaes. A m interpretao catastrfica implica a
percepo dessas sensaes como um indcio de desastre fsico ou mental imediatamente iminente. Por exemplo, a percepo de uma leve sensao de falta de ar como
indcio de uma parada respiratria iminente e consequente morte; a percepo da
sensao de desmaio que acompanha a ansiedade como indcio de um colapso
iminente; a percepo de palpitaes como indcio de um ataque cardaco, ou a
percepo de pensamentos rpidos e incomuns como indcio de perda iminente de
controle do raciocnio e consequente insanidade. A sequncia especfica de eventos
que se sugere ocorrerem num ataque de pnico est ilustrada na Figura 3.1. Um amplo
leque de estmulos pode provocar ataques. Esses estmulos podem ser externos (como
a situao em que um indivduo experimentou, anteriormente, um ataque de pnico),
mas mais comum que sejam internos (pensamentos, imagens ou sensaes
corporais). Se esses estmulos so percebidos como uma ameaa, o resultado um
estado de apreenso. Esse estado est associado a uma extensa variedade de sensaes
corporais. Se essas sensaes induzidas pela ansiedade so interpretadas de maneira
catastrfica, ocorre um aumento
84
adicional de apreenso. Isso produz um aumento adicional das sensaes corporais, e
assim por diante, numa espiral viciosa que culmina em um ataque.
Uma vez que o indivduo desenvolve uma tendncia de interpretar de forma
catastrfica as sensaes corporais, dois outros processos contribuem para a
manuteno do distrbio do pnico. Primeiro, por temerem certas sensaes os
pacientes se tomam excessivamente vigilantes, e examinam muito os seus corpos.
Esse foco de ateno interno lhes permite perceber sensaes das quais muitas pessoas
no teriam conhecimento. Uma vez percebidas, essas sensaes so interpretadas
como evidncia adicional da presena de algum distrbio fsico ou mental srio.
Segundo, determinadas formas de evitao tendem a manter as interpretaes negativas dos pacientes (Salkovskis, 1988b). Por exemplo, um paciente que estava
preocupado com a ideia de que pudesse estar sofrendo de alguma doena cardaca
evitava exerccios (como cuidar do jardim) ou relaes sexuais sempre que notava
palpitaes. Acreditava que essa atitude o ajudava a evitar um ataque cardaco. Entretanto, como no sofria de nenhuma doena cardaca, o efeito real da evitao era
impedi-lo de constatar que os sintomas que estava experimentando eram incuos. Em
vez disso, a evitao tendia a reforar sua interpretao negativa, pois interpretava a
reduo dos sintomas que se seguia a ela como um indcio de que realmente teria

sofrido um ataque cardaco se no tivesse interrompido o que fazia. Outro exemplo

seria uma paciente ansiosa que se sentava ou se encostava em objectos slidos sempre
que sentia a sensao de desequilbrio. Acreditava que esse comportamento impedia
que desmaiasse. Em vez disso, este a impedia de verificar que a sensao de
instabilidade que sentia quando ansiosa no resultaria em desmaio.
Diferentes tipos de pnico
Alguns ataques de pnico so precedidos por um perodo de ansiedade elevada,
outros parecem "surgir do nada" quando um indivduo no est ansioso. Em ambos os
casos, supe-se que o facto crucial seja uma interpretao errnea das sensaes
corporais. Nos ataques precedidos por ansiedade elevada, mais comum que essas
85
sensaes sejam uma consequncia da ansiedade precedente, que por sua vez se deve
expectativa de um ataque ou a algum facto que provoque ansiedade no relacionado
ao pnico, como uma discusso com o cnjuge. No caso dos ataques de pnico que
no so precedidos por ansiedade elevada, as sensaes corporais erroneamente
interpretadas so de incio causadas ou por um estado emocional diferente (excitao,
ira) ou por algum facto incuo, como levantar-se repentinamente quando se estava
sentado (tontura, taquicardia) ou beber caf (taquicardia). Em tais ataques, comum
que os pacientes no consigam inferir uma relao entre as sensaes corporais desencadeantes e um ataque de pnico subsequente, e ento interpretam o ataque como
destitudo de uma causa, "vindo do nada". Como os pacientes geralmente interpretam
a ausncia de quaisquer agentes desencadeantes bvios desses ataques como um sinal
de que os ataques se devem a algum distrbio fsico grave, a identificao dos antecedentes de um ataque espontneo pode ser uma maneira til de desafiar as
interpretaes catastrficas dos pacientes.
Quadro 3.1 Sumrio dos tpicos a serem cobertos na avaliao
Breve descrio does) problema(s) apresentado(s)
Para cada problema:
(1) Descrio detalhada de uma ocasio recente em que o problema ocorreu ou se
apresentou em sua forma mais pronunciada
(a) situao
(b) reaco corporal
(c) cognies
(d) comportamento
(2) Relao de situaes em que a ocorrncia do problema mais provvel/mais sria
(3) Evitao (situaes e actividades, activas e passivas)

(4) Moduladores (coisas que agravam ou melhoram o problema)

(5) Atitudes e comportamento das outras pessoas
(6) Crenas sobre as causas do problema
(7) Experimentos comportamentais (quando apropriados)
(8) Incio e evoluo
Medicao (prescrita e no prescrita)
Tratamento anterior (tipos, tiveram xito?)
Pontos fortes e habilidades pessoais
Circunstncias sociais e financeiras
86
Avaliao
O Quadro 3.1 resume os principais tpicos cobertos na entrevista de avaliao.
Normalmente, o incio da entrevista se d ao se solicitar ao paciente uma descrio
breve dos principais problemas apresentados. Por exemplo, sensao de fadiga a
maior parte do tempo, incapacidade de relaxar no trabalho e em casa, dificuldade em
enfrentar as presses do trabalho e no trato com as pessoas. Para cada problema
identificado, o entrevistador obtm uma descrio detalhada de uma situao recente
em que o problema ocorreu ou se apresentou em sua forma mais pronunciada. Isso
incluiria a situao ("Onde estava?", "O que estava fazendo?"), sensaes corporais
("O que notou que estava acontecendo com o seu corpo?", "Que sensaes
experimentou?"), cognies ("No momento em que estava se sentindo particularmente
ansioso, o que passou por sua cabea?" - ver tambm pp. 95-100), comportamento ("O
que fez? Abandonou a situao?") e o comportamento das outras pessoas ("Como X
reagiu?" "O que X disse/fez?"). Aps a obteno de uma descrio detalhada de uma
situao recente, o entrevistador deve verificar se ela era tpica. Se no o for, descries adicionais de outras situaes recentes devem ser invocadas para se obter um
quadro completo. Em seguida, enumeram-se as situaes em que h maior
probabilidade de que o problema ocorra, ou nas quais se apresenta de forma mais sria
("H situaes que oferecem maior probabilidade de que sofra um ataque de pnico/
sinta fadiga! tenha dificuldade de enfrentar?").
O comportamento de evitao identificado atravs de perguntas como: "H
situaes que evite devido ansiedade?", "H coisas que costumava fazer antes de ter
desenvolvido o problema e que deixou de fazer agora?", "Quando nota os sintomas, h
coisas que se recusa afazer?", "Quando nota os sintomas, h coisas que faz a fim de se
proteger (para no desmaiar, enlouquecer ou perder o controle)?". Os moduladores so
determinados atravs de perguntas como: "H coisas que nitidamente agravam os
sintomas ou aumentam a probabilidade de sua ocorrncia?", "H coisas que notou
terem lhe ajudado a controlar os sintomas ou a tornar a sua ocorrncia menos
provvel?". Assim como importante identifi-

87
car as coisas que o paciente faz para controlar ou agravar um problema, tambm o a
identificao das atitudes e comportamentos de outras pessoas significativas, como o
cnjuge do paciente e os amigos ntimos ("O que X pensa a respeito do problema?",
"O que X faz quando voc est particularmente ansioso?"). Tambm imprescindvel
verificar as crenas do prprio paciente com relao s causas do problema, j que
algumas delas podem fazer com que o paciente tenha dificuldades de engajamento na
terapia. Por exemplo, algum que acredita que sua ansiedade social se deve sua
personalidade, no podendo esta ser mudada, talvez no demonstre muito interesse em
aprender estratgias para manejo da ansiedade at que essa crena seja pelo menos
parcialmente modificada. Quando os problemas somticos so pronunciados, e os
pacientes so cpticos quanto ideia de que podem ter uma origem psicolgica, os
experimentos comportamentais podem constituir uma maneira convincente de se
determinar se os factores psicolgicos so importantes. Num experimento
comportamental, o entrevistador manipula um factor que supe ser responsvel pela
produo dos sintomas do paciente, e observa se na verdade ele reproduz os sintomas.
Vrios exemplos de experimentos comportamentais so apresentados nas pginas 168174. Finalmente, obtm-se uma breve descrio do incio e subsequente evoluo.
Essa descrio deve se concentrar particularmente nos factores que podem ter sido
responsveis pela manifestao inicial e pelas flutuaes na evoluo dos sintomas.
Nem sempre possvel obter, atravs da entrevista de avaliao, todas as
informaes necessrias para uma formulao cognitivo-comportamental. s vezes
necessrio complementar a entrevista com exerccios de casa nos quais se pede ao
paciente que rena mais informaes para elucidar a formulao. Por exemplo, se no
estiver bem claro que a ocorrncia de uma variao dos sintomas est relacionada ao
perodo do dia ou da situao em que os pacientes se encontram, pode-se pedir a eles
que mantenham um dirio registrando o que esto fazendo e qual o grau de ansiedade
(0-10 pontos na escala) apresentado a cada hora. A Figura 3.2 mostra um trecho de um
relatrio de monitorao que foi usado na investigao dos factores determinantes da
frequncia excessivamente alta de mico de um paciente. Os seguintes dados foram
89
registrados: a ingesto de lquidos, a ansiedade, as actividades, a intensidade da
necessidade de urinar pouco antes da mico e a quantidade de urina produzida. O
exame desse dirio revelou que havia pouca relao entre a intensidade da necessidade
de urinar e a quantidade de lquido produzida. Em algumas situaes em que a
necessidade de urinar era intensa, produzia-se um grande volume de lquido, e em
outras um volume diminuto. Nestas ltimas, o paciente frequentemente se encontrava
numa situao em que pensava ser difcil ir ao banheiro e ficava ansioso, o que sugere
que o medo da impossibilidade de urinar intensificava a necessidade de faz-lo.
Monitorao do progresso

Uma vez iniciado o tratamento, importante fazer uma monitorao contnua

dos progressos obtidos, com o objectivo de decidir se uma determinada estratgia de
tratamento est funcionando, ou se o caso precisa ser reformulado e/ou se novos
procedimentos teraputicos precisam ser implementados. Os trs procedimentos de
monitorao mais comuns so:
1. Questionrios padronizados. H vrios questionrios padronizados que
podem ser usados na monitorao do progresso semanal. O Inventrio de Beck para a
Ansiedade (Beck, Epstein, Brown e Steer, no prelo) e o Inventrio de Beck para a
Depresso (Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961) constituem, respectivamente, medidas teis do humor em estado de ansiedade e depresso.
2. Os dirios podem ser usados para se manter registros dos sintomas. A Figura
3.3 mostra um dirio especificamente elaborado para pacientes com distrbio do
pnico. No lado esquerdo do dirio, registram-se as situaes em que um ataque de
pnico ocorreu e as sensaes experimentadas. O lado direito usado para ajudar os
pacientes a registrar seus pensamentos negativos e as respostas a esses pensamentos
uma vez iniciada a terapia. Ost (1988) sugere uma forma til de dirio para a
ansiedade generalizada. Pede-se aos pacientes que registrem, a cada trs horas, se
vivenciaram qualquer ansiedade no perodo que precedeu. Se a resposta for
90
positiva, d-se uma nota para a intensidade da ansiedade em uma escala de 1 a 5
pontos e, se a resposta for negativa, registra-se O. As medidas que podem ser obtidas
atravs desse dirio constituem o nmero mdio de perodos de ansiedade por semana
e a mdia da intensidade de ansiedade durante esses perodos.
Quando a preocupao principal reside nos sintomas especficos, geralmente
til fazer dirios individualizados. Um exemplo desses dirios para um paciente com
frequncia excessivamente alta de mico foi ilustrado na Figura 3.2, tendo sido usado
para monitorar o progresso durante todo o tratamento. Com base nesse dirio foram
obtidas duas medidas principais de progresso. Primeiro, a frequncia diria de mico,
que havia diminudo gradualmente. Segundo, a correlao semanal entre a intensidade
da necessidade de urinar e a quantidade de lquido produzido. Antes do tratamento
essa correlao era baixa (0,3-0,4), indicando que a intensidade da necessidade de
urinar no era to-somente determinada pela quantidade de lquido retido na bexiga,
mas tambm por uma srie de outros factores psicolgicos. Ao final do tratamento, a
correlao era substancialmente mais alta (0,7), indicando que agora os factores
psicolgicos eram os principais determinantes da intensidade da necessidade.
3. Avaliao das crenas. Um dos principais objectivos da terapia cognitivocomportamental ajudar os pacientes a confrontar suas crenas irracionais e suas
interpretaes errneas. Para que se possa determinar o xito desse questionamento, as
crenas que os pacientes sustentam com relao a determinados pensamentos-chave

so repetidamente monitoradas. Pode-se avaliar a crena em um pensamento ao se

pedir ao paciente que lhe d uma nota numa escala que vai de 0, "No acredito de
forma alguma", a 100, "Estou absolutamente convencido". Avaliaes repetidas de
crenas podem ser usadas para monitorar o progresso durante as sesses e entre elas, e
tambm para ajudar os pacientes a concentrar sua ateno nos papis importantes
desempenhados por crenas especficas na manuteno de seus problemas. Em geral,
as avaliaes de crenas para antecipao de catstrofe (por exemplo, "Serei incapaz
de enfrentar", "As pessoas acharo que sou burro se eu falar abertamente na sala de
aula", "Quando estou ansiosa e tenho sensao de
91
desequilbrio, sinal de que provavelmente vou desmaiar") so mais altas quando os
pacientes se encontram em situaes que provocam medo, ou experimentam um
sintoma ameaador, do que quando esto discutindo calmamente esses factos em uma
sesso de terapia. Por isso, importante que os terapeutas verifiquem se o tratamento
resultou na reduo das crenas, tanto nas situaes temidas quanto no contexto
clnico.
Adequao para tratamento
A terapia cognitivo-comportamental apropriada para a maioria dos pacientes
com estado de ansiedade. Entretanto, alguns dos experimentos comportamentais
descritos neste captulo podem precisar de alteraes para pacientes com doenas
fsicas concomitantes. Por exemplo, a hiperventilao realizada de forma intensa
contra-indicada, sob o ponto de vista mdico, em pacientes grvidas ou portadores de
doena cardaca, enfisema, epilepsia ou problemas asmticos srios. Entretanto, os
terapeutas ainda assim podem demonstrar o papel da hiperventilao na produo de
sintomas corporais ao respirarem aceleradamente e descreverem os efeitos desse
exerccio a seus pacientes. Quando um estado de ansiedade parece ser secundrio a
outro distrbio psiquitrico mais grave, como uma aguda reaco psictica ou uma
depresso maior, deve-se proceder ao tratamento do distrbio primordial. Da mesma
forma, alguns pacientes que so constantemente intoxicados podem beneficiar-se de
um tratamento de desintoxicao antes de iniciar a abordagem cognitivocomportamental para a ansiedade.
Descrio do tratamento
A terapia cognitivo-comportamental tem por objectivo reduzir a ansiedade ao
ensinar os pacientes a identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos
negativos relacionados noo de
94

perigo e a comportamentos associados. Um grande nmero de tcnicas cognitivas e

comportamentais utilizado para esse fim, e muitas dessas tcnicas so ilustradas a
seguir. Algumas delas so mais relevantes para o tratamento do pnico do que para a
ansiedade generalizada, e vice-versa.
O estilo geral da terapia semelhante quele da terapia cognitiva para a
depresso (ver Captulo 6). Os pacientes participam de sesses semanais, e o nmero
de sesses varia de 5 a 20. O estilo de terapia o "empirismo cooperativo" (Beck,
Rush, Shawe Emery, 1979). Embora os terapeutas possam estar convencidos da
irracionalidade dos pensamentos de seus pacientes, no devem "doutrin-los" sobre a
validade de uma alternativa positiva para esses pensamentos. De maneira oposta, a
terapia est mais prxima do trabalho de uma equipe cientfica. Os pensamentos
negativos dos pacientes so tratados como hipteses, e terapeuta e paciente trabalham
juntos para reunir provas que determinem se as hipteses so exactas ou teis. Em vez
de fornecer todas as respostas aos pensamentos negativos dos pacientes, o terapeuta
faz uma srie de perguntas e organiza uma srie de exerccios comportamentais que
visam auxiliar o paciente na avaliao de seus pensamentos e na elaborao de suas
prprias respostas.
As sesses de terapia so muito bem estruturadas. Comeam com o
estabelecimento de uma agenda que enumera os itens a ser abordados durante a
sesso. O paciente e o terapeuta chegam a um consenso sobre o contedo da agenda,
que sempre inclui uma reviso dos exerccios da semana anterior, passando para a
discusso de um ou dois problemas especficos que sero enfocados naquela sesso.
Durante a sesso, para que se garanta o entendimento mtuo, frequentemente so
fornecidos feedbacks -, e as sesses sempre terminam com a atribuio de um
exerccio de casa que suplementa um tpico discutido durante a sesso. Como um
nmero considervel de tpicos e respostas a pensamentos negativos podem ser
discutidos em uma sesso, preciso cuidar para que os pontos importantes que foram
abordados sejam lembrados.
Uma pesquisa sobre consultas mdicas sugere que as pessoas normalmente
retm apenas uma pequena parcela das informaes fornecidas durante uma consulta
(Ley, 1979). Duas tcnicas podem ser usadas para superar esse problema de memria:
95
(1) anotar as respostas aos pensamentos medida que forem identificados, e
(2) gravar a sesso em fita cassete e fornec-la ao paciente para que a oua como
exerccio de casa.
Ouvir fitas de terapia como exerccio de casa pode acelerar consideravelmente o
progresso da terapia. A fim de reduzir o custo para o paciente, a mesma fita pode ser
usada durante toda a terapia, gravando-se cada sesso sobre a anterior.
As principais tcnicas da abordagem cognitivo-comportamental so descritas
abaixo, comeando-se pelas tcnicas para identificao de pensamentos negativos.

Identificar os pensamentos negativos

Alguns pacientes no encontram dificuldades em identificar seus pensamentos
negativos no incio da terapia. Entretanto, outros precisam de algum treinamento antes
que possam indentificar seguramente seus pensamentos-chave relacionados
ansiedade. H vrias razes para que alguns pacientes com ansiedade possam,
inicialmente, encontrar dificuldade na identificao de pensamentos. Primeiro, os
pensamentos negativos automticos podem ser to habituais e aparentemente
plausveis que no chegam a chamar a ateno do paciente. Segundo, as imagens
visuais desempenham um papel acentuado na ansiedade. Essas imagens podem ser
extremamente breves (menos de um segundo) e, desse modo, pode ser difcil ter
conscincia ou lembrar-se delas. Alm disso, as imagens associadas alta ansiedade
podem ser bizarras (ver-se deitado num caixo; desmaiado em uma loja; gritando
enquanto as pessoas olham estarrecidas; etc.). Isso s vezes faz com que os pacientes
se sintam relutantes em consider-las ou discuti-las, pelo menos at que sejam
informados de que as imagens bizarras constituem um efeito secundrio normal da
ansiedade intensa. Terceiro, devido ao facto de os pensamentos relacionados a perigo
poderem provocar ansiedade, os pacientes acabam por se engajar em vrias formas de
evitao disfarada ou explcita. Tendo experimentado uma imagem ou um
pensamento breve relacionado antecipao de uma
96
catstrofe, os pacientes podem tentar suprimi-lo rapidamente, procurando distrair-se
ou abandonando a situao que fez surgir o pensamento. Isso impede o processamento
detalhado do pensamento e, portanto, faz com que seja difcil aos pacientes ter conscincia da natureza exacta de suas cognies relativas ansiedade. Por exemplo, Beck
et al. (1985) descrevem o caso de um paciente cuja tentativa de enfrentar a ansiedade
consistia em assobiar para si mesmo to logo lhe ocorresse uma imagem provocadora
de ansiedade. O assobio reduzia a ansiedade, mas tambm interferia na lembrana dos
pensamentos que haviam desencadeado a ansiedade. Como ressaltam Clark e Beck
(1988), os efeitos que os pensamentos relacionados antecipao de perigo exercem
na induo da ansiedade levam os pacientes a oferecer resistncia a lembrar e discutir
os detalhes exactos dos pensamentos que lhe ocorreram durante episdios recentes de
ansiedade. Em vez disso, preferem falar em termos gerais a respeito de tpicos que os
preocupam, ou descrevem verses "diludas" de seus pensamentos de ansiedade.
Nesses casos, o terapeuta deve persistir delicadamente com o questionamento, at que
sejam levantadas cognies apropriadas. Uma regra til que os terapeutas devem
aplicar s cognies levantadas seria: "Eu ficaria to ansioso quanto o meu paciente se
esse pensamento me ocorresse e eu acreditasse nele?" Se a resposta a esta pergunta for
negativa, o pensamento em questo talvez seja inexacto ou precise de uma maior
elaborao. Vrias tcnicas foram planejadas para ajudar os pacientes na identificao

de pensamentos negativos automticos. A mais comumente utilizada a discusso

detalhada de uma experincia emocional recente.
1. Discusso de uma experincia emocional recente
Pede-se aos pacientes que se recordem de um evento ou uma situao recente
que estejam associados ansiedade, e dos quais tenham uma lembrana bem clara. O
evento descrito com alguns detalhes e o terapeuta evoca os pensamentos associados
ao incio e manuteno da reaco emocional ao fazer perguntas como: "O que
passou por sua cabea naquele momento?", Alguma imagem lhe ocorreu naquele
momento?", "Quando voc estava no pice da
97
ansiedade, qual era a pior coisa que pensava poder acontecer?". O grau de convico
dos pacientes nos pensamentos relativos ansiedade geralmente varia de acordo com
seu nvel de ansiedade. Quando calmos, os pacientes podem s vezes constatar que os
pensamentos so irracionais, e ento tentam desprez-los ou ignor-los. Por exemplo,
uma paciente com distrbio do pnico, preocupada com a ideia de que possa haver
algo de errado com seu corao, pode responder assim pergunta "Do que tinha medo
em um ataque de pnico?": "Eu pensava que teria um ataque cardaco, mas meu
mdico me tranquilizou ao dizer que no h nada de errado com o meu corao, e
agora s estou preocupada com a ansiedade." Entretanto, se lhe for feita a pergunta:
"Quando est em pleno ataque, o que imagina que pode acontecer de pior?", ela pode
responder: "A despeito do que o mdico me disse, em pleno ataque eu realmente
acredito que estou prestes a ter um ataque cardaco. "
Ao enumerarem as cognies associadas aos ataques de pnico, os terapeutas
devem procurar ajudar os pacientes a observar as ligaes entre sensaes especficas
ou grupos de sensaes e interpretaes especficas. Isso pode ser alcanado ao se
fazer uma lista de todas as sensaes que o paciente experimenta durante um ataque
de pnico, e tambm uma lista dos pensamentos negativos que ocorrem nessa ocasio.
O terapeuta ento pergunta quais pensamentos correspondem a quais sensaes, e
sugere a possibilidade de que os pensamentos possam constituir interpretaes das
sensaes. Exemplos de ligaes especficas entre sensaes e pensamentos so
fornecidos no Quadro 3.2.
Quadro 3.2 Exemplos de ligaes especficas entre sensaes e pensamentos
Sensao: Palpitaes/batimentos cardacos acelerados
Pensamento (interpretao): Estou tendo um ataque cardaco; h algum problema srio
com o meu corao
Sensao: Dispneia

Pensamento (interpretao): Vou parar de respirar, sufocar e morrer

Sensao: Sensao de desmaio/tontura
Pensamento (interpretao): Vou desmaiar, cair, perder os sentidos
Sensao: Pensamentos incomuns, dificuldade de raciocnio
Pensamento (interpretao): Estou enlouquecendo
98
2. Utilizao de imagens mentais e representao de papis ("role-play") para reviver
uma experincia emocional
Quando o questionamento directo simples no capaz de evocar os
pensamentos automticos, pode ser til pedir ao paciente que reviva o facto emocional
recente, seja atravs da repetio dele de forma detalhada, utilizando-se as imagens
mentais ou, se se tratar de uma interaco interpessoal, atravs da representao de
papis (role-play). As instrues para se reviver uma experincia emocional atravs de
imagens mentais podem ser as seguintes:
Parece que difcil, para voc, recordar exactamente o que estava acontecendo
e o que estava passando pela sua cabea naquela situao. Quando isso ocorre, s
vezes achamos que til fazer com que as pessoas procurem produzir uma imagem
clara de si mesmas na situao e ento rodar a imagem da mesma maneira que se
rodaria um filme. Para ajud-lo a fazer isso, primeiro gostaria de ensin-lo
rapidamente a produzir imagens claras. (O terapeuta ento pede ao paciente que
imagine um objecto neutro, como uma ma ou uma rosa, que indique quando uma
imagem clara j se tenha formado, e ento verifica se a pessoa realmente est
visualizando o objecto atravs de perguntas como: "Voc consegue ver as ptalas na
rosa? Quais so suas cores? H alguma gota de orvalho nas ptalas? Elas esto
enroladas?", etc.) Agora que voc tem alguma prtica em produzir imagens claras,
gostaria que se imaginasse na situao que discutimos, um pouco antes de notar que
estava ficando ansioso. Assim que conseguir uma imagem clara, pode descrever o que
consegue ver? (O paciente descreve acena.) Agora, rode a imagem para frente,
atentando o tempo todo para o que est acontecendo, como est se sentindo e o que
est se passando pela sua cabea. O que v agora? No momento em que houve um
aumento repentino de sua ansiedade, o que estava passando pelas sua cabea?
Quando o evento que est sendo discutido for uma interaco interpessoal (por
exemplo, a confrontao com algum no trabalho), o uso da representao de papis
(role-play) geralmente mais eficaz do que a revivescncia atravs da imaginao.
Depois de obter uma descrio detalhada de como a outra pessoa na interaco se
comportou, o terapeuta desempenha o papel da outra pessoa enquanto os pacientes

desempenham os papis "deles mesmos".

99
3. Mudanas de humor durante a sesso
As mudanas de humor durante as sesses de terapia podem ser fontes
particularmente teis de pensamentos automticos. O terapeuta indica a ocorrncia de
uma mudana no humor e ento pergunta ao paciente: "O que passou por sua cabea
naquele momento?" Isso ilustrado no trecho abaixo, transcrito de uma sesso com
uma paciente ansiosa que estava preocupada com a ideia de que suas dores de cabea
fossem o indcio de um grave problema cerebral (hemorragia ou tumor). Antes do
incio desse trecho, o terapeuta havia desenhado a figura de um vaso sanguneo e
notou que a paciente ficava muito tensa ao olhar para o desenho.
Terapeuta: O que passou por sua cabea quando desenhei esta figura?
Paciente: Estava pensando nela.
T: O que estava pensando?
P.: No sangue que estava saindo.
T: Voc tinha uma imagem mental?
P.: Sim.
T: Como se sentiu quando essa imagem lhe ocorreu?
P.: Horrvel.
T: Sentiu-se tensa?
P.: Sim.
T: Onde notou a tenso?
P.: Em minha nuca.
T: Voc tinha essa tenso antes de ter a imagem?
P.: No.
T: O que conclui a partir disso? Voc teve uma imagem mental e ento notou a tenso
em sua nuca.
P.: Se penso sobre isso, a dor volta.
4. Determinar o significado de um evento
s vezes, as tentativas habilidosas de evocar pensamentos automticos so mal
sucedidas. O terapeuta deve ento procurar discernir, atravs de perguntas, o
significado especfico do evento para o paciente. Por exemplo:
100
Terapeuta: Voc no tem certeza daquilo que passava por sua cabea quando se sentiu
ansioso em (especificar a situao). Relembrando a situao agora, o que ela
significou para voc? (Se isso no funcionar, o terapeuta talvez precise fornecer mais

sugestes, dando aos pacientes uma ideia do tipo de pensamentos que devem estar
procurando, isto , os pensamentos que acompanham a ansiedade relacionam-se
percepo de perigo; os que acompanham a culpa relacionam-se convico de que
fez algo de errado; os que acompanham a raiva relacionam-se percepo dos outros
como tendo quebrado uma de suas regras idiossincrticas sobre o que certo, etc.)
Modificar os pensamentos negativos e comportamentos associados
Um amplo leque de procedimentos utilizado para ajudar os pacientes a
avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos e comportamentos
associados. Ao escolher procedimentos especficos para serem utilizados com um
determinado paciente, o terapeuta orientado em grande parte pela entrevista de
avaliao e, em particular, pelas hipteses que desenvolveu sobre os principais
processos cognitivos e comportamentais que mantm o estado de ansiedade do
paciente.
Fundamento lgico
Antes que terapeuta e paciente possam trabalhar juntos no exame e modificao
dos pensamentos negativos, o terapeuta deve apresentar ao paciente o fundamento
lgico para o tratamento, demonstrando-lhe a relao entre o acto de pensar, sentir e
se comportar. Isso pode ser feito atravs do uso de um exemplo abstracto como aquele
fornecido por Beck et al. (1979, pp. 210-11). Nesse exemplo, sugere-se aos pacientes
que imaginem a seguinte situao: esto sozinhos em casa quando escutam, no meio
da noite, um barulho em outro quarto. O questionamento ento usado para mostrar
que, se tivessem um pensamento como "H um ladro no quarto", teriam se sentido
ansiosos e se comportado de um modo que poderia minimizar o perigo (escondendose ou telefonando
101
para a polcia). Entretanto, se lhes tivesse ocorrido o pensamento "A janela est aberta,
o vento derrubou alguma coisa", no teriam sentido medo e iriam comportar-se de
maneira diferente (fechando calmamente a janela e voltando a dormir). Alm desse
exemplo abstracto, pode ser til fazer uso do material levantado durante a entrevista
de avaliao para demonstrar a relao entre o acto de pensar e sentir. Clark e Beck
(1988) descrevem um exemplo de um divorciado com ansiedade generalizada que
ficava particularmente ansioso antes e depois dos jantares sociais. Seus pensamentos
negativos se relacionavam ideia de que as pessoas pudessem no se divertir e culplo por isso. Perguntar se em geral seus amigos pareciam estar se divertindo em seus
jantares, se era totalmente responsvel por seu divertimento, se havia outros factores
alm de seu comportamento que pudessem determinar seu divertimento, e se tinha
obtido qualquer evidncia definida de que no se haviam divertido, ajudou-o a

perceber que suas festas eram quase sempre bem-sucedidas, e que ainda assim,
mesmo que no o fossem, as pessoas no o culpariam necessariamente por isso.
Tambm foi capaz de verificar que, se em ocasies anteriores, tivesse tido acesso a
alguns desses pensamentos mais realistas antes das festas, teria experimentado menos
ansiedade antecipatria.
Fornecer informaes sobre a ansiedade
No incio do tratamento, pode ser til fornecer aos pacientes uma quantidade
considervel de informaes sobre a natureza da ansiedade. Isso pode incluir uma
descrio dos sintomas da ansiedade, sua possvel etiologia e funo, a ausncia de
uma relao entre ansiedade e insanidade e o facto de que a ocorrncia de mudanas
automticas, caractersticas da ansiedade (como batimentos cardacos acelerados), no
representa perigo. Essas informaes so fornecidas segundo as necessidades
especficas de cada paciente. So usadas para efectuar a reduo do problema (ajudando os pacientes a verificar que uma srie de dificuldades aparentemente desconexas como a insnia, a dificuldade de tomar decises, o cansao fcil e a viso turva
ocasional - so, todas, aspectos de um estado de ansiedade), para ajudar os pacientes a
entender
102
o modelo cognitivo-comportamental da ansiedade e corrigir quaisquer concepes
errneas sobre sua natureza.
Distraco
Vrias tcnicas de distraco so descritas nas pginas 267-8. Essas tcnicas
podem ser usadas como estratgias imediatas de manejo de sintomas. No incio da
terapia, o treinamento da distraco pode constituir uma maneira til de combater as
crenas dos pacientes de que no exercem nenhum controle sobre sua ansiedade. Mais
tarde, na terapia, a distraco pode constituir uma tcnica til de manejo de sintoma,
em situaes nas quais inexiste a possibilidade de desafiar os pensamentos
automticos - por exemplo, enquanto se conversa com algum. Em tal situao, o
exerccio de distraco envolveria um direcionamento externo, talvez a aproximao
fsica do paciente a fim de preencher seu campo de viso e concentrar-se na
conversao em si, e no nos pensamentos relacionados avaliao de seu
desempenho. A distraco tambm pode ser usada para proporcionar uma potente
demonstrao do modelo cognitivo de ansiedade. Quando os pacientes esto ansiosos
durante uma sesso, podem ser solicitados a descrever em voz alta as coisas que se
encontram na sala. Em geral, isso reduz a ansiedade. O questionamento pode ento ser
usado para ajud-los a constatar que essa reduo se deu por estarem
momentaneamente distrados de seus pensamentos, lanando a sugesto de que os

pensamentos desempenham um papel importante na manuteno de seus sintomas.

Cronogramas de actividades
Por exemplo, uma secretria ficou repentinamente ansiosa durante uma sesso
de tratamento. Ao ser indagada sobre o que lhe passava pela cabea, respondeu:
"Desde que comeamos a conversar, tenho sentido um formigamento na cabea e no
lado esquerdo do rosto. Estou realmente assustada. Acho que um tumor cerebral ou
uma hemorragia." O terapeuta ento disse: "Compreendo. Nesse caso, gostaria de
fazer uma breve experincia. Poderia olhar ao redor e me descrever, o mais
detalhadamente possvel, todos os objectos que v?" De incio, a paciente encontrou
dificuldade em faz-lo. Entretanto, depois de delicadamente incentivada pelo
terapeuta, acabou conseguindo. Aps trs ou quatro minutos de distraco, o
103
terapeuta ento perguntou: "O que aconteceu com o adormecimento em sua cabea
agora?" Para surpresa da paciente, havia desaparecido. Questionada, a paciente
concordou que era improvvel fazer com que os sintomas de um tumor ou de uma
hemorragia desaparecessem to simplesmente, e que parecia mais provvel que os
sintomas fossem produzidos pelo medo de que tivesse um tumor, sobretudo por
comearem a se manifestar no momento em que se iniciou a discusso sobre esse
medo.
Cronogramas de actividades
Em um cronograma de actividades (ver exemplo na p. 271), os pacientes
registram suas actividades a cada uma hora, fornecendo uma avaliao (em escalas de
0-100) de aspectos como ansiedade, fadiga, prazer e domnio. Os cronogramas de
actividades podem ser usados de vrias maneiras diferentes. No caso de indivduos
para os quais o tempo exerce uma intensa presso, podem ser usados para planejar
actividades, de tal modo que sejam capazes de realizar uma por vez (a tentativa de
realizar vrias actividades ao mesmo tempo quase sempre aumenta a sensao de
presso exercida pelo tempo) e tenham um pequeno intervalo entre elas (passar imediatamente de uma actividade a outra provoca fadiga e aumenta a sensao de presso
exercida pelo tempo). O Quadro 3.3 delineia os princpios gerais de administrao do
tempo, e pode ser til no planejamento de actividades para indivduos que se sentem
sob uma presso considervel de tempo. A presso do tempo e outras preocupaes da
ansiedade podem levar alguns pacientes a abandonar a prtica de actividades sociais e
de lazer que anteriormente apreciavam. Em geral, essas actividades contribuam para
fomentar seu senso de valor e a sensao de domnio sobre seu ambiente. comum,
portanto, que o abandono dessas actividades aumente a ansiedade e a sensao de
vulnerabilidade. Uma vez identificado o problema, o terapeuta e o paciente podem

usar um cronograma para a reintroduo de actividades que proporcionavam prazer. O

exame dos cronogramas de actividades pode tambm ajudar na identificao de
perodos de reflexo ansiosa, problemas relacionados ao perfeccionismo (sugeridos
pelas classificaes extremamente polarizadas de domnio e prazer - tudo avaliado
em termos de 10 ou 0) e desencadeadores de ansiedade.
104
Por exemplo, o exame de um cronograma de actividades de uma dona de casa
revelou que ela geralmente acordava s 5h30 da manh, mas s se levantava s 8
horas. Durante esse perodo, sua avaliao da ansiedade aumentava progressivamente.
As discusses revelaram que isso se devia reflexo sobre todas as coisas que podiam
dar errado durante o dia, e tambm que as tentativas de dormir aps ter acordado eram
invariavelmente mal sucedidas. Concordou-se, portanto, que em vez de ficar
reflectindo na cama, devia levantar e fazer coopero Essa era uma actividade que
apreciava anteriormente, mas que havia abandonado desde que ficara ansiosa.
Quadro 3.3 Princpios de administrao do tempo
1. Reveja seus OBJECTIVOS. Decida o que quer eliminar em seu dia, no
trabalho, no fim de semana, etc.
2. Faa uma LISTA das coisas que voc acha que tem de fazer e das coisas que
gostaria de fazer, com uma estimativa do horrio.
3. Se as tarefas e actividades excederem o tempo disponvel, decida sobre as
PRIORIDADES. O que precisa ser feito hoje, o que pode esperar, e at quando. Posso
delegar alguma coisa a algum? Se puder, para quem? O que acontecer se no fizer
X? Se no vai acontecer nada, considere a omisso de X.
4. Seleccione uma ORDEM ou SEQUNCIA para as tarefas a serem realizadas.
Procure o tipo de sequncia que lhe for mais adequada. Por exemplo, algumas pessoas
acham que o dia se torna mais agradvel se comearem por uma tarefa que tm
obrigao de fazer, e depois passarem para uma actividade que apreciam. Dessa
maneira, tm a expectativa de algo agradvel que os aguarda, e a tarefa desagradvel
no vai atorment-las o dia inteiro.
5. Procure realizar UMA TAREFA POR VEZ, e procure TERMINAR o que comeou. No pule de uma tarefa para outra deixando para trs uma grande quantidade
de actividades parcialmente concludas. Se agir assim, o mais comum que cada
tarefa leve mais tempo para ser realizada, pois muito tempo perdido ao se recomear
constantemente, e as tarefas incompletas continuam em sua cabea, interferindo na
tarefa do momento.
6. No se apresse a fazer uma actividade imediatamente aps a outra. Faa uma
PAUSA. Planeje INTERVALOS curtos e tempo para relaxar; hora do ch, hora
do
almoo, tempo para si mesmo.
7. REVEJA as prioridades e seu progresso at o final do dia.

8. Preste ateno PROTELAO. Voc est adiando as actividades por estar

se exigindo padres muito altos? Est sendo irrealista a propsito do que consegue
fazer? Pode faz-lo agora e ficar livre?
9. Ao final do dia, LEMBRE-SE daquilo que conseguiu e D MRITO A SI
MESMO.
105
Confrontao verbal dos pensamentos automticos
Uma srie de perguntas usada para ajudar os pacientes a avaliar seus
pensamentos automticos e substitui-los por pensamentos mais realistas. Durante as
sesses, o paciente e o terapeuta trabalham cooperativamente na identificao de
respostas racionais aos pensamentos automticos. Entre as sesses, os pacientes
procuram colocar em prtica as habilidades de questionamento adquiridas durante as
sesses, gravando e confrontando os pensamentos automticos na medida em que
surgem. Uma maneira particularmente conveniente de faz-lo consiste em usar os
registros dirios de pensamentos disfuncionais reproduzidos na Figura 3.4 ou (se os
ataques de pnico constiturem o problema principal) do dirio para situaes de
pnico reproduzido na Figura 3.3.
Algumas perguntas particularmente teis para examinar e testar a realidade dos
pensamentos automticos negativos so:
1. "Que indcios tenho para esse pensamento? ", "H alguma forma alternativa
de olhar para esta situao? ", "H alguma outra explicao?" Essas perguntas, que
esto entre as mais comumente usadas, so ilustradas no trecho transcrito a seguir, que
tambm ressalta a importncia de se fornecer informaes a respeito da ansiedade.
Paciente: No meio de um ataque de pnico, geralmente penso que vou desmaiar ou
desfalecer.
Terapeuta: Qual a convico que tem sobre isso, sentado aqui, neste instante, e qual
seria a sua convico se tivesse as sensaes que experimenta durante um ataque?
P.: 50% agora e 90% durante um ataque.
T.: Tudo bem. Vamos analisar as evidncias que tem para esse pensamento. Voc j
chegou a desmaiar durante um ataque?
P.: No.
T.: O que , ento, que o leva a pensar que pode desmaiar?
P.: Sinto a sensao de desmaio e a sensao pode ser intensa.
T.: Ento, resumindo, o indcio de que vai desmaiar o facto de ter a sensao de
desmaio.
P.: Sim.
T.: Como, ento, pode explicar o facto de que se sentiu assim centenas de vezes e
nunca desmaiou?

108
P.: At ento, os ataques sempre cessaram antes que isso pudesse ocorrer, ou eu
conseguia me apoiar em alguma coisa, evitando assim o colapso.
T.: Certo. Ento uma explicao para o facto de que nunca tenha desmaiado, embora
frequentemente tenha tido a sensao de instabilidade e pensado que fosse desmaiar,
que sempre fez alguma coisa para evit-lo, salvando-se a tempo. Entretanto, outra
explicao que a sensao de desmaio que experimenta durante um ataque de pnico
nunca levar a um desmaio, mesmo que voc no o controle.
P.: Sim, suponho que sim.
T.: Para decidir qual dessas duas possibilidades a correcta, temos de saber o que
precisa acontecer ao seu corpo para que realmente desmaie. Voc sabe?
P.: No.
T.: Sua presso sangunea precisa cair. Voc sabe o que ocorre com sua presso
sangunea durante um ataque de pnico?
P.: Bem, meu pulso dispara. Acho que a presso sangunea deve subir.
T.: Certo. Na ansiedade, o ritmo cardaco e a presso sangunea tendem a se
acompanhar. Ento, na verdade, h uma menor probabilidade de que venha a desmaiar
quando est ansioso do que quando no est.
P.: muito interessante e til ter conhecimento disso. Entretanto, se for verdade, por
que que sinto tanta sensao de desequilbrio?
T.: Sua sensao de desequilbrio um sinal de que seu corpo est reagindo de
maneira normal percepo de perigo. A maior parte das sensaes corporais que
experimenta quando est ansioso foram provavelmente desenvolvidas para que o
homem primitivo pudesse enfrentar as ameaas que sofra, como a aproximao de um
tigre faminto.
Qual seria a melhor coisa a se fazer em tal situao?
P.: Fugir o mais rpido possvel.
T.: Est certo. E para que possa correr, voc precisa do mximo de energia em seus
msculos. Isso se consegue ao se enviar mais sangue para os msculos, e
relativamente menos para o crebro. Desse modo, h uma pequena queda no oxignio
destinado ao crebro, e por isso que voc sente que vai desmaiar. Entretanto, essa
sensao enganosa, ela no significa que voc desmaiar de verdade, pois sua
presso sangunea geral est alta, e no baixa.
109
P.: Entendi bem. Ento, a prxima vez que sentir isso poderei verificar se vou
desmaiar ou no ao medir minha pulsao. Se estiver normal, ou mais rpida que o
normal, saberei que no vou desmaiar.
T.: Certo. Agora, com base naquilo que discutimos at aqui, qual a sua convico de
que poder desmaiar durante um ataque de pnico?
P.: Menor, digamos 10%.

T.: E se voc estivesse experimentando essas sensaes?

P.: Talvez 25%.
Neste exemplo, o paciente nunca havia desmaiado. Entretanto, alguns pacientes
com distrbio do pnico j desmaiaram no passado. Ento a linha de argumentao
delineada no exemplo precisa de uma ligeira modificao para que tal facto seja
levado em conta. Primeiro, o terapeuta deve investigar se os pacientes estavam
ansiosos quando desmaiaram. Em geral no estavam, e, na verdade, o desmaio
ocorreu bem no incio do desenvolvimento de seus ataques de pnico. Talvez tenha
sido provocado por uma srie de mudanas fisiolgicas comuns (como mudanas
hormonais, um vrus), mas os pacientes no tinham conscincia desse facto e ento,
posteriormente, sempre que estavam ansiosos e sentiam sensaes de desmaio,
erroneamente interpretavam essa sensao como um sinal de desmaio iminente. Por
sua vez, essa interpretao errnea produzia mais ansiedade e uma sensao mais
intensa de desmaio. A nica condio de ansiedade em que o desmaio realmente
ocorre quando se trata de uma fobia por ferimento com sangue. Alguns pacientes
sofrem fobia de sangue e ferimentos assim como experimentam ataques de pnico.
Para estes, o terapeuta deve explicar que s h probabilidade de que desmaiem ao
verem sangue e ferimento, e tambm sugerir que comparem as sensaes que
precedem um desmaio real com aquelas experimentadas durante um ataque de pnico.
Invariavelmente, no so as mesmas. Antes de desmaiar de facto, as pessoas
frequentemente sentem que esto desvanecendo. No pnico, os pacientes esto por
demais conscientes de suas sensaes intensas de vertigem.
2. "O que outra pessoa pensaria a respeito da situao?" As exageradas percepes de
perigo dos pacientes geralmente no se
110
estendem s outras pessoas (Butler e Mathews, 1983). Por isso, perguntar como outra
pessoa analisaria a situao pode ser uma boa maneira de restabelecer a perspectiva.
3. "Seus julgamentos se baseiam em como se sentiu, e no naquilo que fez? " Um erro
comum na ansiedade generalizada a inferncia, pelos pacientes, de que no
conseguem enfrentar uma situao por se sentirem ansiosos perante ela. No obstante,
quando lhes perguntamos como se comportaram de facto, em geral se do conta de
que seu comportamento era totalmente adequado e indicava que haviam enfrentado
bem a situao.
4. "Voc est se exigindo um padro de comportamento irrealista e inatingvel?"
Alguns pacientes fixam para si mesmos padres inatingveis e se sentem ansiosos,
pois correm inevitavelmente o perigo frequente de no alcanar esses padres
arbitrrios e auto-impostos. Eis um exemplo de tais padres: "Tenho de estar no

melhor de mim todo o tempo." Por definio, isso impossvel. Dois outros
exemplos: "Tenho de manter uma calma absoluta em qualquer situao", e "Tenho de
ter certeza absoluta de que no
111
estou desenvolvendo cncer". As duas convices representam padres irrealistas. Um
pouco de ansiedade faz parte da vida cotidiana e, em algumas ocasies, chega a ser
uma vantagem. Da mesma forma, os exames mdicos no podero nunca confirmar
com absoluta certeza que uma doena no est prestes a se desenvolver.
5. "voc no est se esquecendo de factos importantes ou se concentrando
excessivamente em factos irrelevantes?" Por exemplo, esquecer-se de desempenhos
bem-sucedidos ao deparar com uma tarefa difcil, ou cometer o erro da
representatividade: "Porque um amigo de idade semelhante minha morreu devido a
um ataque cardaco, tambm sofrerei um ataque cardaco."
6. "voc est pensando em termos de tudo-ou-nada?" Quando ansiosos, os indivduos
tendem a fazer um avaliao de si mesmos e dos factos em curso em termos
extremamente absolutos. Por exemplo: "Se as pessoas no demonstrarem que gostam
de voc, ento elas o detestam", "Se no consigo realizar um trabalho de forma
perfeita, no vale a pena faz-lo". Uma maneira particularmente boa de desfazer o
raciocnio do tudo-ou-nada tentar construir uma dimenso. Por exemplo, a algum
que acreditasse que as pessoas ou amam ou odeiam voc, poderamos pedir que
desenhassem uma linha com 10 cm de comprimento, em cujo extremo estivesse
escrito "odeio intensamente"; no meio, "nem amo nem odeio" e, no outro extremo,
"amo intensamente". Seria sugerido, ento, que pensassem em todas as pessoas que
conhecem e colocassem cada uma delas na escala. medida que esse exerccio
progride, vai ficando claro que as pessoas no se acumulam simplesmente nos finais
da escala, mas que, na verdade, cobrem todo o espectro.
7. "Estarei superestimando minha responsabilidade pelo modo como as coisas se
resolvem? Estarei superestimando o controle que tenho sobre a forma como as coisas
se resolvem?" Os pacientes ansiosos s vezes superestimam a quantidade de controle
ou responsabilidade que tm pelos eventos. Por exemplo, uma jovem me sustentava a
dvida constante de ter ou no tomado a deciso
112
certa ao mandar seu filho para uma determinada escola. O questionamento revelou
que havia feito aquilo que julgava ser a melhor deciso com base nas informaes
disponveis, mas isso, claro, no garantia que seu filho aproveitasse a escola e se
beneficiasse dela. Suas frequentes ruminaes constituam tentativas de reduzir essa
incerteza, mas estavam fadadas ao fracasso, por se basearem na suposio errnea de

que sempre possvel saber, antecipadamente, se uma deciso tomada em boa-f ser
ou no a deciso correcta. Noes excessivas de controle ou responsabilidade pessoal
podem frequentemente ser modificadas ao se utilizar um grfico "torta" (ver Figura
3.5). Ao se elaborar um grfico "torta" com essa finalidade, o terapeuta desenha um
crculo que representa todas as causas possveis de um determinado facto (uma
separao, sensao repentina de fadiga, convidados que no esto apreciando a festa)
e pede ao paciente para enumerar todas as causas que esto fora de seu controle e
designar uma seco do crculo para cada uma delas. Ao final do exerccio, quase
sempre resta muito pouco do crculo designado para o controle ou a responsabilidade
pessoais do paciente pelo facto.
8. "E se acontecer? ", "O que haveria de to ruim assim?". Talvez devido evitao
cognitiva, os pacientes ansiosos nunca analisam detalhadamente o que haveria de to
ruim com os eventos cuja ocorrncia receiam, ou exactamente qual seria a
probabilidade dessa ocorrncia. Por isso, lev-los a considerar o pior que poderia
ocorrer frequentemente concorre para a descoberta de que o facto temido ser menos
desastroso do que o previsto, ou de ocorrncia menos provvel.
Por exemplo, um aluno estava preocupado com a possibilidade de repetir nos
exames que se aproximavam e pensava, de incio, que repetir seria absolutamente
desastroso. Entretanto, as discusses revelaram que seria capaz de refazer seus exames
seis meses mais tarde, e que, se continuasse a estudar em seu ritmo normal, havia
grandes probabilidades de que passasse na recuperao. Alm disso, mesmo que no
passasse, havia muitos empregos aos quais poderia candidatar-se e que, alm de
interessantes para ele, no exigiam os tais exames.
113
9. "Como estaro as coisas em X meses/anos?" Isso pode constituir uma maneira til
de colocar em perspectiva perdas antecipadas, como o rompimento de um
relacionamento. comum que, ao pensarem na possibilidade de tal perda, os
pacientes "frisem exclusivamente o impacto imediato da perda. Entretanto, aps o
rompimento de um relacionamento, por exemplo, podem sentir-se arrasados por vrios
meses, mas perder gradualmente a intensidade de tal sentimento; pouco a pouco,
comearo a encontrar novas pessoas e, possivelmente, a estabelecer outros
relacionamentos. A projeco temporal pode ser til no s quando uma perda prevista
inevitvel, mas tambm quando os pensamentos a respeito de uma possvel perda
conferem plausibilidade a ela. Por exemplo, uma pessoa que esteja excessivamente
assustada com a perspectiva de
114
um rompimento em seu relacionamento pode tomar-se demasiado atenta e submissa,
fazendo com que seu companheiro se sinta sufocado e mais propenso a terminar o

relacionamento. A projeco temporal pode ento ser usada para reduzir o medo que o
paciente tem de um rompimento, talvez assim aumentando sua confiana a tal ponto
que no mais se engaje em comportamentos passveis de interferir no relacionamento.
10. "Voc est superestimando a probabilidade da ocorrncia de um facto?" Os
pacientes ansiosos frequentemente superestimam a probabilidade de ocorrncia dos
factos temidos (Butler e Mathews, 1983), e suas estimativas errneas variam de
acordo com factores que no esto relacionados s probabilidades objectivas. Por
exemplo, os indivduos que tm ansiedade com relao a viajar de avio podem
classificar a probabilidade de que sofrero um acidente de avio em termos de 1 em
1.000 uma semana antes da viagem, 1 em 200 na manh da viagem, 1 em 100 no
check-in, 1 em 20 aps verem o avio, 1 em 5 quando o avio ainda est taxando e 1
em 2 durante a descolagem. As discusses sobre as exageradas estimativas de
probabilidade e o fornecimento de dados sobre probabilidades objectivas podem
constituir uma maneira til de reduzir a ansiedade. No obstante, muitos pacientes
acham que continuam ansiosos mesmo depois de tomarem conhecimento da diminuta
probabilidade do resultado temido. Em geral, isso acontece porque a percepo da
consequncia do acontecimento muito sria. Em tais casos, importante atenuar o
carcter catastrfico do acontecimento, analisando de que modo a pessoa o enfrentaria
e o que seria to ruim a esse respeito, e tambm examinar as estimativas exageradas
de probabilidade.
11. "Voc est subestimando o que pode fazer a fim de enfrentar o
problema/situao?" Os pacientes ansiosos frequentemente subestimam suas prprias
habilidades e recursos para enfrentar um problema. Por isso, pode ser til relembrar
como enfrentaram situaes semelhantes no passado e como as outras pessoas
consideraram suas habilidades de enfrentamento, alm de enumerar as possveis
maneiras de enfrentar dificuldades futuras.
At ento, a discusso se concentrou nos pensamentos verbais. Entretanto,
como mencionado anteriormente, s vezes as cog115
nies envolvidas na ansiedade so imagens, e no pensamentos. Frequentemente, as
imagens podem ser abordadas ao se questionar seu significado atravs do
questionamento verbal. Em outras situaes, necessrio trabalhar com imagens
mentais e usar o questionamento verbal. particularmente provvel que este seja o
caso ao se tratar de pacientes que vivenciam imagens fortes e repetitivas. Por
exemplo, uma jovem estava perturbada por uma imagem repetitiva na qual se
visualizava sendo sexualmente abordada quando criana. As discusses verbais pouco
contriburam para reduzir a perturbao causada por essa imagem. Todavia, o facto de
se visualizar naquela situao, chegar a sua estatura presente e lidar com o parente que
a havia abordado sexualmente de uma forma adulta e agressiva foi algo extremamente

eficaz. Da mesma forma, a modificao de imagens foi til para uma mulher que temia desmaiar em pblico e frequentemente tinha imagens desse facto. Suas imagens
geralmente paravam no ponto em que desmaiava. Entretanto, as discusses ajudaramna a verificar que, na realidade, ela somente perderia a conscincia por um tempo
muito breve, e depois se levantaria devagar e voltaria ao normal. Ao se visualizar
fazendo isso depois de desmaiar, pde reduzir o desconforto normalmente causado por
sua imagem.
Todos os exemplos mencionados se concentraram em cognies ligadas
ansiedade. No obstante, os pacientes com ansiedade esto frequentemente no s
ansiosos, como tambm deprimidos, e uma das grandes vantagens da abordagem
cognitiva que tcnicas semelhantes podem ser usadas no tratamento de pensamentos
relacionados depresso e pensamentos relacionados ansiedade. Muitas das
perguntas descritas so teis para questionamento dos pensamentos associados
depresso. Outras perguntas importantes para a depresso sero discutidas no Captulo
6.
Experimentos comportamentais
Alm de discutir os indcios que comprovam ou contestam os pensamentos
negativos dos pacientes, os terapeutas tambm devem tentar elaborar exerccios
comportamentais que ajudem os pacientes a testar a validade de seus pensamentos
negativos. Esses
116
exerccios podem constituir uma das maneiras mais eficazes de se alterar as crenas.
Alguns exemplos de experimentos comportamentais so fornecidos aqui.
Experimentos comportamentais usados na ansiedade generalizada. A escolha de
um experimento comportamental determinado depende das crenas especficas que se
destina a testar. Trs tipos de crenas e experimentos comportamentais so ilustrados a
seguir.
No primeiro experimento, uma jovem me estava preocupada com a ideia de
no ser uma boa me e no conseguir conciliar seu papel de dona de casa com o
trabalho de meio perodo. Quando lhe foram pedidos indcios que justificassem essas
crenas, ela deu como exemplo um facto que havia ocorrido logo pela manh. Na
esperana de chegar ao trabalho um pouco mais cedo para pr as coisas em dia, dessa
vez ela levara o filho mais novo para a casa de um parente que cuidava dele 45
minutos mais cedo do que o habitual. Nesse dia, a criana se comportou de maneira
bastante incomum. A me interpretou o facto como sua culpa (crena = 85%), pois
havia dispendido muito pouco de seu tempo brincando com ele, antes do trabalho, e
ento achou que simplesmente teria de renunciar a seus planos de exercer um maior

controlo sobre o seu trabalho. Entretanto, o terapeuta ressaltou que uma outra
explicao poderia ser a de que seu filho estava num "daqueles dias", e que de
qualquer modo teria se mostrado difcil. Para testar essa alternativa, ela concordou em
persistir com seus planos de lev-lo mais cedo por mais uma semana. Para a sua
surpresa e alegria, constatou que seu filho se adaptara muito bem. Sua crena de que
no era uma boa me reduziu-se e, como consequncia desse experimento, pde ento
ter o seu trabalho mais sob controlo e, como resultado, passou a sentir-se ainda melhor
a seu respeito.
Um homem de negcios relatou que se sentia extremamente ansioso quando
falava em pblico. Acreditava que os colegas perceberiam que estava ansioso (crena
= 65%) e, em decorrncia disso, no mais o respeitariam (crena = 40%). Quando lhe
foi perguntado que evidncias tinham para a ideia de que os outros podiam ver que
estava ansioso, ficou claro que essa crena se devia deduo de que, ao sentir-se
ansioso, os outros certamente seriam capazes de perceb-lo. Para testar essa previso,
o terapeuta pediu-lhe que fizesse uma palestra curta enquanto estava sendo filmado
em vdeo. Durante a grava117
o, sentiu-se muito ansioso. Entretanto, para sua surpresa, no conseguiu detectar
quaisquer indcios externos de ansiedade quando assistiu ao filme. Isso contribuiu
para a reduo de sua crena de que os outros poderiam perceber que estava ansioso
(30%).
Uma tcnica de laboratrio com ansiedade generalizada e queixas de problemas
somticos pronunciados nos proporciona mais um exemplo de uma experincia
comportamental. Um de seus sintomas mais perturbadores era um formigamento nos
dedos que s era provocado quando tocava objectos slidos. Em sua opinio, isso
devia ser um indcio de alguma grave anomalia neurolgica (crena = 40%).
Entretanto, os exames neurolgicos no apontaram nada nesse sentido. Durante uma
entrevista de avaliao, o terapeuta pde averiguar que a sensao de adormecimento
se havia iniciado imediatamente aps a paciente ter fumado haxixe pela primeira vez.
To logo percebeu o formigamento, ocorreu-lhe: "Tenho um tumor cerebral." Como
alternativa sua interpretao negativa, o terapeuta sugeriu a possibilidade de que
essa sensao de parestesia se devesse ao pensamento de que era portadora de uma
anormalidade neurolgica e a uma mudana no limiar tctil produzida por esse pensamento. De forma compatvel com tal sugesto, verificou que seus amigos que haviam
sido solicitados a tocar suavemente os objectos constataram sensaes semelhantes
sua sempre que se lhes pedia para concentrar-se intensamente. Durante a discusso
que se seguiu, a paciente e o terapeuta concordaram com o facto de que, se a sensao
se devia ao medo de seu significado, deveria diminuir se ela se expusesse
repetidamente sensao, uma vez que a exposio repetida quase sempre uma

maneira eficaz de reduzir o medo de objectos especficos (ver Captulo 4). Para testar
essa previso, a paciente concordou em fazer tentativas de provocar intencionalmente
a sensao vrias vezes ao dia e, assim que ela ocorresse naturalmente, em continuar
tocando os objectos at que desaparecesse. Para sua surpresa, constatou que a
sensao havia desaparecido por completo em uma semana, e que a crena de que
sofria de uma anomalia neurolgica grave havia se reduzido (5%).
Experimentos comportamentais usados nos casos de pnico. O principal objectivo no
tratamento do pnico o de modificar as interpretaes catastrficas que o paciente
faz das sensaes corporais que experimenta durante os ataques de pnico. Ainda que
possa ser til discutir os indcios que concorrem para uma interpreta118
o alternativa, no-catastrfica, h pacientes que s acreditam que essa interpretao
alternativa possa aplicar-se a seu caso se sua validade puder ser demonstrada por
experimentos comportamentais nos quais se procede a uma reproduo e/ou reduo
de seus sintomas. De certo modo, os pacientes se assemelham a So Tom, sendo
incapazes de acreditar em uma interpretao positiva a menos que possam
experimentar seus efeitos. Uma explicao alternativa particularmente comum a
ideia de que as sensaes experimentadas num ataque de pnico so o resultado da
hiperventilao, e no de factos mais catastrficos geralmente temidos pelos pacientes
(ataque cardaco iminente, insanidade, perda de controle). Os experimentos
comportamentais baseados nessa hiptese consistem em determinar se a
hiperventilao voluntria reproduz os sintomas corporais do pnico e se o
treinamento da respirao controlada contribui para a reduo desses sintomas. A
hiperventilao voluntria introduzi da como um exerccio diagnstico que ajuda o
terapeuta na obteno de mais informaes sobre o problema. Durante o experimento,
pede-se aos pacientes que respirem rapidamente pelo nariz e pela boca, esvaziando
completamente os pulmes ao expirarem e enchendo-os completamente ao inspirarem,
por um perodo de at dois minutos, embora tenham a liberdade de interromper antes
desse tempo se acharem necessrio. Aos pacientes no se diz exactamente quais as
sensaes que talvez experimentem, assim como no ficam sabendo que os efeitos
dessa respirao rpida e superficial podem ser semelhantes aos de seus ataques de
pnico (para minimizar suas expectativas prvias e evitar dificuldades que possam
surgir, caso pertenam quela parcela de aproximadamente 30% dos pacientes para os
quais essas sensaes no se assemelham quelas experimentadas durante um ataque
de pnico). Aps a hiperventilao voluntria, sugere-se aos pacientes que verifiquem
se as sensaes experimentadas durante o exerccio so de alguma forma semelhantes
quelas vivenciadas durante uma ataque de pnico. Ao discutirem essa questo, os
terapeutas devem encorajar os pacientes a relatar as diferenas e semelhanas entre os
efeitos da hiperventilao e seus ataques de ocorrncia natural. Essas diferenas
podem, ento, ser discutidas. Por exemplo, os pacientes podem dizer que as sensaes

so semelhantes a seus ataques de pnico, mas que se senti119

ram menos ansiosos. O terapeuta pode ento perguntar: "Se voc experimentasse essas
sensaes inesperadamente, quando no estivesse no consultrio, o que teria pensado
e como teria se sentido?" Em geral, os pacientes podem constatar que se teriam lanado precipitadamente a uma interpretao catastrfica ("Estou sofrendo um ataque
cardaco") e entrado em pnico.
Uma vez que terapeuta e paciente constataram a probabilidade de que a
hiperventilao exera um papel no pnico, essa discusso pode ser seguida pelo
treinamento da respirao controlada. Esse treinamento tem dois objectivos. Primeiro,
proporcionar mais evidncias para a reatribuio hiperventilao, ao se demonstrar
que a respirao controlada pode reduzir os sintomas do pnico. Clark, Salkovskis e
Chalkley (1985) verificaram que uma maneira conveniente de ensinar aos pacientes a
respirao controlada o uso de fitas de controlo de ritmo. Nessas fitas, o ritmo
imprimido por uma voz que diz "para dentro" por 2 segundos (doze inspiraes por
minuto) ou 3 segundos (oito inspiraes por minuto), e depois "para fora" pelo mesmo
perodo; aps uma breve pausa, "para dentro" novamente, e assim por diante. Os
terapeutas elegem o ritmo mais conveniente para o paciente. Ao se prolongar as articulaes de "para dentro" e "para fora", possvel obter inspiraes e expiraes
suaves e prolongadas, em vez da respirao entrecortada e arfada que caracteriza a
hiperventilao. O treinamento se inicia ao se pedir aos pacientes que sigam o ritmo
da fita. Quando conseguem fazer isso bem, so incentivados a desligar o gravador e
continuar respirando sozinhos, no mesmo ritmo, por perodos progressivamente mais
longos (por exemplo, 15 segundos, 30 segundos, 1 minuto, e assim por diante).
Quando forem capazes de fazer isso, procede-se a um treinamento da respirao
controlada para a reduo das sensaes vivenciadas no pnico. Essa etapa ser
cumprida de forma gradual, pedindo-se aos pacientes que hiperventilem brevemente
(respirem numa frequncia rpida) durante as sesses e depois retomem suas
respiraes controladas, de ritmo mais lento, a fim de eliminar as sensaes induzidas.
Em geral, o treinamento da respirao controlada se estende pelo perodo de trs ou
mais sesses e aos exerccios de casa.
O foco interno da ateno s vezes explica as sensaes corporais que os pacientes
com pnico so propensos a interpretar de
120
forma distorcida, e pode ser usado em outro experimento comportamental.
Por exemplo, uma dona de casa com 42 anos de idade sustentava a crena
errnea de que sofria de uma doena cardaca (crena = 60%). Os resultados negativos
de exames mdicos e o estmulo positivo dado por seu mdico no bastavam para
modificar essa crena. Quando lhe foi perguntado que indcios tinha para a ideia de

que sofria de uma doena cardaca, disse que percebia seu corao mais
frequentemente que seu marido ou seus colegas de trabalho, vendo nisso um sinal de
que havia algo de muito srio com seu corao. O terapeuta sugeriu uma interpretao
alternativa de que o problema residia em sua crena de que havia algo de errado com
seu corao. Essa crena levou-a a atentar de forma selectiva para seu corpo, o que
por sua vez aumentou a conscincia que tinha de seu corao. Quando lhe foi
perguntado o que achava dessa alternativa, respondeu: "Vocs psiclogos so muito
hbeis na elaborao de explicaes inteligentes, e isso certamente poderia aplicar-se
a algumas pessoas, mas no acredito que os efeitos da ateno sejam suficientemente
fortes para justificar minhas sensaes." Em vez de contestar essa afirmao, o
terapeuta respondeu: "Pode ser que voc esteja certa. Mas talvez, para obtermos
maiores informaes, fosse proveitoso realizarmos um experimento para observar a
intensidade dos efeitos da ateno no seu caso." Nesse experimento, pediu-se
paciente que fechasse os olhos e se concentrasse em seu corao por cinco minutos.
Para sua grande surpresa, verificou que o simples facto de atentar para seu corao
permitiu que detectasse a pulsao na testa, no pescoo, nos braos, no peito e nas
pernas, sem tocar essas partes de seu corpo. Alm disso, quando mais tarde se pediu
que descrevesse por cinco minutos, em voz alta, aquilo que a sala continha, deixou de
tomar conhecimento de seu corao. Essa demonstrao reduziu sua crena de que
sofria de uma doena cardaca (crena = 30%), aumentou a crena na explicao
alternativa e estimulou-a a fazer uso da distraco como tcnica de enfrentamento
quando entrasse em pnico em ocasies futuras.
Outro experimento que pode ser usado envolve a demonstrao directa do papel
desempenhado pelos pensamentos no pnico, ao se tentar produzir um ataque de
pnico atravs do uso de uma manipulao puramente cognitiva. H vrias maneiras
atravs das
121
quais isso pode ser feito. Uma maneira til consiste em pedir aos pacientes que
articulem de forma prolongada e leiam, em voz alta, uma srie de pares de palavras
impressas numa cartolina (Clark e Salkovskis, no prelo). Esses pares consistem em
vrias combinaes de sensaes corporais e catstrofes (por exemplo, dispneia-sufocar; taquicardia-morrer). medida que os pacientes lem esses pares, tendem a
experimentar as sensaes que esto lendo. A imaginao tambm pode ser usada para
provocar um ataque. Pede-se aos pacientes que imaginem estar vivenciando uma
situao passvel de resultar num ataque, comecem a perceber as sensaes corporais
e, por ltimo, enfactizem e imaginem a ocorrncia dos resultados temidos. Se esse
exerccio obtiver xito na reproduo de um estado semelhante quele experienciado
quando em pnico, o terapeuta pode lanar mo dessa observao para demonstrar aos
pacientes o papel desempenhado pelas cognies em seus ataques.

Lidar com o comportamento de evitao. Embora no apresentem os comportamentos

de evitao constantes dos pacientes fbicos, muitos pacientes com ansiedade evitam
certas situaes ou actividades. Podemos distinguir trs tipos de evitao. Primeiro, a
de situaes especficas: Butler et al. (1987a) constataram que cerca de 40% dos
pacientes com ansiedade generalizada evitam situaes em que possam se expor
avaliao social (falar em pblico, comer na presena de estranhos), e
aproximadamente 20% evitam situaes do tipo agorafbicas (utilizao de transporte
pblico, multides, compras). Segundo, a evitao de actividades que possam
provocar as sensaes temidas (por exemplo, exerccios). Terceiro, as estratgias de
evitao das quais se lana mo uma vez que os sintomas se instauram (por exemplo,
apoiar-se em objectos slidos quando comeam a experimentar sensao de desmaio).
Todas as trs modalidades tendem a manter as crenas negativas dos pacientes. Por
isso, importante que o terapeuta incentive os pacientes a vivenciar situaes ou a
engajar-se nas actividades que evitavam anteriormente, a fim de verificar se o que
temem acontecer ocorre de facto. Os pacientes so encorajados a se exporem
repetidamente s situaes ou actividades temidas, de forma gradual (ver Captulo 4).
Alm disso, pede-se-lhes que antecipem
122
aquilo que pensam ocorrer durante um exerccio de exposio, e ento que verifiquem
se o resultado menos (ou mais) negativo do que sua previso apontava. Ao fazerem
previses, os pacientes especificam no s o nvel previsto do medo, mas tambm (e
mais importante ainda) as antecipaes de catstrofe ("Sofrerei um ataque cardaco",
"Vou desmaiar", "Vou ser motivo de gozao", "No serei capaz de enfrentar", "A
ansiedade vai aumentar de forma incontrolvel"). Os pacientes antecipam com
exactido os medos experimentados, mas suas previses de catstrofes raramente so
correctas.
Assim como importante encorajar os pacientes a se exporem a situaes e
actividades que esto evitando, tambm fundamental modificar os comportamentos
que so usados uma vez instaurados os sintomas, e que mantm a crena do paciente
de que certos sintomas so extremamente perigosos (Salkovskis, 1988b). Vrios
exemplos desses comportamentos foram apresentados na pgina 84. Outro exemplo
fornecido por um paciente com pnico que acreditava correr o perigo de enlouquecer
durante um ataque de pnico. Como j havia sofrido vrios ataques, seu terapeuta lhe
perguntou: "O que o impediu de enlouquecer at ento?" O paciente explicou que
durante um ataque sempre procurava controlar seus pensamentos, e acreditava que
essas tentativas de controlo sempre acabavam por salv-lo. Para testar essa crena, foilhe sugerido que provocasse seus sintomas e ento procurasse no controlar seus
pensamentos. Como resultado, verificou que os ataques de pnico no levam loucura
mesmo que no tenha procedido qualquer tentativa de controlar seus pensamentos
durante um ataque. Na verdade concluiu que, ao invs de impedir que enlouquecesse,
suas tentativas de controlo de pensamentos acabavam por reforar suas crenas, pois

todas as vezes que procurava control-los percebia que vrios de seus pensamentos
pareciam emergir inesperadamente. As tentativas de comportamentos de controlo e
verificao exerciam um papel semelhante na manuteno da crena de um paciente
preocupado com o facto de que suas mos se pusessem a tremer em pblico. Com
receio de que isso ocorresse, verificava constantemente se as mos estavam normais
ao estend-las sua frente, com os dedos esticados separadamente. Os experimentos
revelaram que essa postura era ideal para a produo de tremores, mesmo em
indivduos que no apresentavam esse medo.
123
Aprender novos comportamentos e habilidades
Para alguns pacientes, parte da razo pela qual encontram dificuldade em
situaes sociais se deve ao facto de no serem dotados de habilidades de
conversao, ou de apresentarem dificuldades em utiliz-las. Quando for esse o caso,
um breve treinamento em aptides sociais adequadas pode ser til. Uma vez que uma
situao problemtica for apontada, utilizam-se representaes de papis (role-plays) e
anlises de como o paciente se portou na situao determinada, a fim de identificar
comportamentos inadequados. Uma vez que esses comportamentos so identificados,
so sugeridas alternativas, apresentadas pelo terapeuta e depois praticadas pelo
paciente. De incio, isso feito durante a sesso de terapia, envolta pela segurana da
representao de papis (roleplay), e depois em situaes da vida real (ver Liberman,
King, De Risi e McCann, 1975; ou Rimm e Masters, 1979, Captulo 4, para mais
detalhes). Os pacientes que encontram dificuldade em saber o que dizer em
determinadas situaes, e em como manter conversaes, podem beneficiar-se da
leitura do excelente livro de autoajuda de Alan Garner (1980), Conversationally
Speaking. Quando a ansiedade parece ter sido provocada pela dificuldade de se tomar
decises diante de problemas da vida real, um breve treinamento de habilidades de
resoluo de problemas (ver Captulo 12) tambm pode ser til.
Tcnicas de suposio
Esta breve seco concentra-se especificamente em algumas das tcnicas
utilizadas para se lidar com suposies disfuncionais. Vrias formas de identificao
de suposies de um indivduo so fornecidas no Captulo 6. Duas das tcnicas mais
comuns so: buscar temas de pensamentos disfuncionais nos registros dirios e usar o
procedimento da flecha descendente (ver p. 292; tambm Burns, 1980, p. 333). Nesta
ltima, em vez de responder a um pensamento automtico, os pacientes procuram
identificar a crena subjacente ao pensamento ao se questionarem repetidamente: "Se
este pensamento fosse verdadeiro, o que isso significaria para mim?"
124

O Quadro 3.4 (extrado de Clark e Beck, 1988) ilustra a suposio disfuncional de

um paciente com ansiedade e as respostas racionais dadas por ele a essa suposio. O
paciente se confessou ansioso numa grande variedade de situaes, e por pelo menos
80% de cada dia. Ao examinar as situaes em que ficava ansioso, logo transpareceu
que quase todas desencadeavam preocupaes com o desempenho. Essas
preocupaes pareciam decorrentes da suposio ilustrada no quadro. Vrias tcnicas
foram usadas para ajud-lo a confrontar e modificar a suposio. Procedendo a uma
reviso do histrico, o paciente pde verificar que a suposio talvez fosse um
resultado de sua histria inicial de reforo. Esse insight ajudou-o a tomar certa
distncia quanto crena. A discusso das possveis vantagens e desvantagens de
sustentar a crena permitiu-lhe verificar que, embora a valorizao do sucesso
aumente a motivao para futuras realizaes, o extremismo dessa crena acarreta
ansiedade constante e, provavelmente, tambm um mau desempenho. A suposio
tambm revelou que o paciente tinha dvidas considerveis quanto ao seu prprio
valor. A fim de neutralizar essas dvidas e aumentar sua auto-estima, fez uma lista de
suas capacidades e discutiu com o terapeuta os indcios que corroboravam ou
contestavam as deficincias que percebia. Finalmente, foi incentivado a agir deforma
contrria suposio. Desse modo, percebeu que poderia aproveitar a vida mesmo
quando adoptasse um padro de comportamento diferente daquele implicado pela
suposio. De incio encontrou dificuldade, pois cada vez que tentava agir de forma
contrria a essa suposies experimentava uma srie de pensamentos negativos, e
ficava ansioso. Para ajudar-se a prosseguir com essa tentativa, escrevia num carto
que trazia sempre consigo a suposio e os argumentos que a contestavam (Quadro
3.4), e os lia quando se sentia ansioso.
Outra ilustrao de como lidar com suposies nos fornecida pelo caso de uma
paciente com ansiedade generalizada qual frequentemente ocorria o pensamento:
"Nunca conseguirei acabar as coisas por completo." Uma anlise revelou que esse
pensamento se baseava na crena perfeccionista extrema: "Sempre terei de fazer as
coisas com perfeio."
125
Quadro 3.4 Ilustrao de uma suposio disfuncional, respostas racionais suposio
e um plano de mudana (de Clark, D. M. e Beck A. T. [1988]). Abordagens
Cognitivas. Em Handbook of Anxiety Disorders (org. C. Last e M. Hersen), pp. 36285. Pergamon, Nova York
1. A suposio
Sustento a crena de que "Serei inadequado, a menos que seja bem-sucedido. Todos os
meus xitos no passado nada contam, a menos que volte a ser bem-sucedido hoje.
Ningum me amar, a menos que obtenha xito".
2. Respostas racionais e plano de mudana

 compreensvel porque sustento esta crena. No passado meus pais nunca teciam
claros elogios aos meus xitos. Em vez disso, sempre sugeriam a existncia de outro
obstculo oculto, importante, no qual devia concentrar todos os meus esforos.
Entretanto, essa crena no verdadeira, pois h, no meu passado, coisas a meu
respeito que tm valor, e que ningum me poder subtrair. Tambm continuo a ser a
mesma pessoa, mesmo quando vou mal na escola. Ningum de minha famlia ou em
meu trabalho me trata de forma diferente. Eles continuam me amando.
Alm disso, a crena disfuncional, pois me deixa constantemente em estado de
ansiedade.
Como sustentei essa crena por muito tempo, terei de me esforar para modificla, e isso vai levar um certo tempo. H duas coisas que posso fazer para ajudar nesta
mudana: (a) fazer uma lista de minhas capacidades; (b) dispender um pouco de
tempo a cada dia, fazendo alguma coisa simplesmente pelo prazer que me proporciona
e no pelo empreendimento que representa.
A enumerao das vantagens e desvantagens da manuteno dessa crena revelou que
as vantagens que encerrava (a produo de um trabalho muito bom, por vezes) eram
amplamente superadas pelas suas desvantagens (a produo de uma ansiedade
considervel que a impedia de dar o melhor de si; sua indisposio para correr riscos,
restringindo de forma desnecessria seu mbito de aco e impedindo que cometesse
os erros to necessrios ao aprendizado; a impossibilidade de os outros perceberem
seus erros e, consequentemente, a no-obteno de um valioso feedback). Essa
informao ajudou-a a engajar-se num programa no qual lhe era pedido que agisse
intencionalmente contra a sua crena ao fazer todas as coisas, excepto as mais
importantes, de forma no muito perfeita. Com a prtica, verificou que comeou a
extrair mais prazer de suas actividades cotidianas (pois no julgava mais seu
desempenho o tempo todo), e ficou menos ansiosa.
126
Tcnicas de relaxamento
O relaxamento pode ser uma maneira til de demonstrar aos pacientes que eles
so capazes de controlar seus sintomas. Alm disso, pode ter efeitos cognitivos mais
amplos. Peveler e Johnston (1976) constataram que o relaxamento aumenta a
acessibilidade de informaes positivas na memria, fazendo assim com que seja mais
fcil encontrar alternativas aos pensamentos associados ao perigo. Uma das maneiras
mais simples de obter um pouco de relaxamento atravs do planejamento de
actividades prazerosas e relaxantes e de intervalos em rotinas atribuladas. Alm disso,
alguns pacientes se beneficiam de um treinamento mais formal de tcnicas de
relaxamento. Isso pode ser particularmente relevante para os indivduos que
encontram extrema dificuldade em relaxar, ou que se confessam continuamente
tensos. Uma grande variedade de tcnicas de relaxamento encontra-se disponvel

(Bernstein e Borcovec, 1973; Goldfried e Davison, 1976; Ost, 1987). Qualquer que
seja a tcnica escolhida, importante que o relaxamento seja apresentado como uma
habilidade a ser aprendida atravs de uma prtica repetida, com o objectivo no s de
relaxar numa poltrona em casa, mas tambm de se poder fazer uso do relaxamento
durante as actividades cotidianas.
Um dos tipos mais plausveis desse tipo de treinamento o mtodo de
relaxamento aplicado elaborado por Ost (1987). As vrias fases do relaxamento
aplicado so delineadas no Apndice a este captulo.
aconselhvel que se demonstre cada fase do relaxamento aplicado durante
uma sesso de tratamento, ao invs de simplesmente fornecer as fitas de cada srie de
exerccios de relaxamento, pois os estudos indicam que, por si s, as fitas raramente
so eficazes (Borcovec e Sides, 1979b). Muitos pacientes com ansiedade reagem
positivamente ao treinamento de relaxamento. Entretanto, alguns mostram reaces
paradoxais, ao ficarem mais ansiosos (Heide e Borcovec, 1984). H uma
probabilidade particular de ocorrncia de ansiedade induzida pelo relaxamento em
pacientes com medos de perda de controle, que podem achar negativo o sentimento de
abandono que acompanha o relaxamento. Alm disso, a concentrao no prprio
corpo, que est envolvida
127
no relaxamento, pode levar os pacientes com pnico a perceber sensaes que so
propensos a interpretar de forma equivocada. Essas reaces negativas talvez possam
ser atenuadas se informarmos os pacientes de que podero experimentar sensaes
incomuns ao praticarem o relaxamento pela primeira vez. Alm disso, elas podem ser
exploradas para fins de reatribuio ou ao apresentarmos o relaxamento como uma
maneira de reduzir o medo de certas sensaes ao se proporcionar uma exposio gradual a elas.
Preveno de recadas
Ao final da terapia a nfase passa da reduo dos sintomas preveno de
recadas. A fim de promover a autoconfiana, os intervalos entre as sesses so
aumentados aos poucos e procura-se antecipar contratempos futuros, como a perda de
um emprego ou o rompimento de um relacionamento. Mesmo que a ocorrncia desses
eventos no seja certa, convm discutir como seriam enfrentados se de facto
ocorressem. Isso vai envolver, muitas vezes, a discusso de como as habilidades j
adquiridas na terapia poderiam ser aplicadas a um novo problema. Para facilitar, pedese aos pacientes que faam uma lista daquilo que aprenderam durante a terapia e
elaborem um plano para lidar com quaisquer episdios futuros de ansiedade. Como o
modelo cognitivo prev que uma das principais razes para uma recada seria o
domnio incompleto de argumentos contra os pensamentos negativos, d-se uma
nfase particular verificao da intensidade da crena dos pacientes em suas prprias

respostas racionais. Pontos/contrapontos constituem uma maneira til de verificao.

Numa representao de papis (role-play), os pacientes do as suas respostas racionais
a um determinado pensamento negativo, e ento o terapeuta coloca o contraponto ao
tentar contest-las. Esse processo ajuda o paciente a identificar os pontos fracos de
suas respostas racionais. Se isso ocorrer, respostas alternativas e mais convincentes
so ento elaboradas.
128
Tratamentos alternativos
Benzodiazepnicos, betabloqueadores e antidepressivos tricclicos so as
alternativas mais frequentemente usadas ao tratamento cognitivo-comportamental.
Embora o uso de benzodiazepnicos a curto prazo possa ser til no manejo de uma
crise emocional aguda, essas drogas parecem ter pouco valor na ansiedade mais
persistente. Catalan, Gath, Edmonds e Ennis (1984) investigaram as consequncias da
no-prescrio, pelos clnicos gerais, de benzodiazepnicos a pacientes que se
apresentavam com distrbios afectivos de incio recente, na maioria dos casos, a
ansiedade. Nos seis meses que se seguiram, os pacientes aos quais no foram
administrados benzodiazepnicos apresentavam a mesma probabilidade de melhora do
que aqueles aos quais se havia administrado essa medicao. Alm de seu efeito
teraputico restrito, hoje se sabe que o uso de benzodiazepnicos a longo prazo pode
causar dependncia, somando-se esta s dificuldades j existentes do paciente. O
propranolol foi sugerido como um agente efectivo para o controle do pnico.
Entretanto, testes controlados no confirmam esta afirmao (Noyes et al., 1984;
Griez e van den Hout, 1986). Uma srie de casos (Garakani, Zitrin e Klein, 1984)
sugere que a imprimida pode reduzir a frequncia dos ataques de pnico em pacientes
com esse distrbio. Entretanto, esse resultado precisa de comprovao em um teste
controlado.
Resultados
As abordagens cognitivo-comportamentais dos estados de ansiedade constituem
uma inovao recente. Por isso, relativamente poucos estudos de resultados tm sido
publicados. Procedimentos de tratamento semelhantes aos descritos neste captulo
foram usados em oito sries de casos (Hollon, 1980; Waddell, Barlowe O'Brien, 1984;
Clark et al., 1985; Clark, 1986b; Gitlin et al., 1986; Salkovskis, Jones e Clark, 1986;
Beck, 1988; Clark et
129
al., 1988), todos os quais obtiveram resultados promissores. Em duas dessas sries de
casos (Clark et al., 1985; Salkovskis et al., 1986a), uma linha-base estvel foi
estabelecida antes do incio do tratamento, e melhoras significativas a partir desta

foram observadas por um perodo de tempo mais curto do que a prpria linha base.
Isso sugere que as melhoras no se deveram simplesmente remisso espontnea,
uma sugesto que foi comprovada por experimentos controlados recentes. Beck
(1988) investigou a eficcia de uma forma de terapia cognitiva em pacientes com
distrbio do pnico. Os pacientes submetidos a esse tratamento, que se assemelha
quele utilizado por Clark et al. (1985), apresentaram melhoras mais significativas do
que aqueles submetidos a uma psicoterapia de apoio no-directiva. Recentemente,
cinco outros experimentos controlados investigaram a eficcia de vrias combinaes
de procedimentos cognitivos e comportamentais. Barlow et al. (1984) constataram que
os pacientes com distrbio do pnico e ansiedade generalizada submetidos ao
tratamento cognitivo junto com relaxamento e biofeedback eletromiogrfico
apresentaram melhoras mais significativas do que aqueles em controlos na lista de
espera. Butler, Cullington, Hibbert, Klimes e Gelder (l987b) constataram que os
pacientes com ansiedade generalizada submetidos ao Treinamento de Controle da
Ansiedade (exposio mais treinamento em reestruturao cognitiva, distraco e relaxamento) apresentaram melhoras mais significativas do que aqueles em controles na
lista de espera, e essas conquistas se mantiveram por um perodo de seis meses aps o
tratamento. Durham e Turvey (1987) constataram que tanto a terapia comportamental
quanto a cognitiva estavam associadas a acentuadas redues da ansiedade
generalizada, sendo a terapia comportamental um pouco mais eficaz. Finalmente, Ost
(1988) constatou que os pacientes com pnico e ansiedade generalizada submetidos ao
relaxamento aplicado (ver Apndice a este captulo) apresentaram melhoras mais
significativas do que os pacientes submetidos a uma forma de relaxamento mais
tradicional (relaxamento muscular progressivo).
130
APNDICE
FASES DO TREINAMENTO DE RELAXAMENTO APLICADO
As principais fases do treinamento de relaxamento aplicado de Ost (1987) so
brevemente delineadas a seguir, estando entre parnteses o tempo previsto para que o
paciente relaxe em cada fase do programa de treinamento. Na maioria dos
experimentos controlados que investigam sua eficcia, o programa de treinamento de
relaxamento aplicado se estendia entre oito a doze sesses, no sendo possvel que o
programa completo de treinamento seja realizado em menos de sete sesses.
Entretanto, quando se considerar, clinicamente, que no se dispe desse nmero de
sesses para o treinamento, pode ser possvel obter redues valiosas de a1nSiedade
ao se ensinar trechos de um programa de treinamento. Durante uma sesso de
tratamento, o treinamento em relaxamento aplicado pode ser facilmente combinado a
muitos dos outros procedimentos cognitivos e comportamentais delineados neste
captulo.

131
Fundamento lgico
Antes do incio do tratamento, importante que os pacientes entendam o
fundamento lgico para o treinamento de relaxamento aplicado. A apresentao desse
fundamento deve incluir as seguintes informaes:
"Quando uma pessoa est ansiosa, h trs componentes distintos em sua reaco:
um componente fisiolgico (aumento dos batimentos cardacos, sudorese, tenso
muscular), um componente comportamental (evitao, fuga) e um componente
cognitivo (pensamentos negativos como: 'Vou desmaiar', 'No consigo enfrentar'). A
intensidade relativa desses componentes varia de pessoa para pessoa, mas comum
que as pessoas experimentem uma mudana fisiolgica, seguida por um pensamento
negativo, que aumenta a reaco fisiolgica produzindo um crculo vicioso. Uma
maneira eficaz de quebrar esse crculo vicioso concentrar-se na reaco fisiolgica e
aprender a control-la. Como a ansiedade pode aumentar muito rapidamente e ocorrer
numa grande variedade de situaes, uma tcnica efectiva de relaxamento seria aquela
que permite ao indivduo relaxar no somente quando estiver sentado numa poltrona
em casa, mas em qualquer situao e de forma muito rpida (20-30 segundos). Esse
o objectivo do treinamento de relaxamento aplicado. Como mais fcil controlar uma
reaco de ansiedade uma vez que se comeou a relaxar antes que a ansiedade tenha
atingido seu momento crtico, o treinamento se inicia quando voc aprende a
reconhecer os primeiros sinais de ansiedade. Voc passar, ento, por uma srie de
exerccios de treinamento nos quais aprende a relaxar progressivamente em cada vez
menos tempo. Durante todo o perodo de treinamento, deve sentir-se vontade para
usar as habilidades de relaxamento que vem aprendendo para controlar a ansiedade
que ocorre de forma natural. Entretanto, no deve esperar que as habilidades sejam
completamente eficazes at que tenha concludo o treinamento. Alm disso, durante as
primeiras fases de treinamento a maior parte da prtica de relaxamento ser conduzi
da quando no est ansioso, j que o aprendizado da habilidade facilitado nesse
estado. Como outras habilidades, tal como andar de bicicleta, o relaxamento aplicado
requer muita prtica. Por isso, a prtica cotidiana de exerccios de casa necessria
durante todo o tratamento."
132
Reconhecer os primeiros sinais de ansiedade
Para que os pacientes tenham mais conscincia dos primeiros sinais de uma
reaco de ansiedade, so solicitados a manter registros de episdios de ansiedade. O
registro inclui informaes sobre a situao na qual a ansiedade ocorreu, sua
intensidade (0-10) e os primeiros sinais que foram percebidos (mais frequentemente,
reaces corporais como um aumento dos batimentos cardacos ou "embrulho no
estmago"). Incentiva-se os pacientes a continuar a monitorao dos primeiros sinais

durante as diferentes fases do treinamento de relaxamento.

Relaxamento progressivo (15-20 minutos)
A primeira fase do treinamento de relaxamento envolve a tcnica de
relaxamento progressivo na qual o corpo subdividido em uma srie de grupos
musculares, sendo cada grupo tensionado e depois relaxado. Ao se alternar o
tensionamento e o relaxamento, os pacientes aprendem a discriminar entre esses dois
estados, e adquirem maior conscincia das partes do corpo nas quais so
particularmente tensos. A fim de facilitar a transio para situaes naturais, os
pacientes no se deitam num div durante o treinamento de relaxamento progressivo.
Em vez disso, pede-se que se sentem numa cadeira confortvel. Primeiro, o terapeuta
demonstra como os diferentes grupos musculares devem ser tensionados e relaxados.
O paciente repete os vrios exerccios de tensionamento-soltura junto com o terapeuta,
para que este possa verificar se esto sendo feitos da maneira correcta. Ento o
paciente fecha os olhos e o terapeuta o faz tensionar e soltar os diferentes grupos
musculares na ordem correcta e no tempo certo. Em geral, a tenso mantida por
aproximadamente 5 segundos, sendo que o relaxamento subsequente de um grupo
muscular dura de 10 a 15 segundos. Normalmente, cada grupo muscular tensionado
e relaxado apenas uma vez. Aps ter percorrido todos os grupos musculares dessa
maneira, pede-se ao paciente que avalie o grau de relaxamento obtido utilizando uma
escala de 0-100. A mesma escala de avaliao usada posteriormente, para monitorar
o progresso durante a prtica dos exerccios de casa. Os terapeutas devem verificar se
os pacientes esto experimentando quaisquer problemas no relaxamento de
determinados grupos musculares, e ajud-los a lidar com eles. Para os fins de relaxa133
mento progressivo, o corpo dividido em duas partes. Na primeira sesso, praticado
o relaxamento das mos, braos, rosto, pescoo e ombros. Na segunda sesso, incluise o resto do corpo. Os principais grupos musculares envolvidos em cada sesso e as
instrues para tension-los se seguem:
Sesso 1. Cerre o pulso direito, sentindo a tenso no pulso e antebrao... cerre o
pulso esquerdo, sentindo a tenso no pulso e antebrao... dobre o cotovelo e tensione o
bceps, mantendo as mos relaxadas... estique o brao e tensione o triceps, deixando a
parte inferior dos braos apoiada na cadeira, com as mos relaxadas... franza a testa ao
levantar as sobrancelhas... aproxime as sobrancelhas (como se as franzisse)... contora
os msculos ao redor dos olhos... tensione o maxilar ao cerrar os dentes... pressione
com fora a lngua aberta contra o cu da boca, com os lbios fechados, e perceba a
tenso na garganta... pressione os lbios um contra o outro (como se fosse fazer
beio)... empurre a cabea para trs o mximo que puder (contra a cadeira)... encoste o
queixo no peito... curve os ombros em direco s orelhas... curve os ombros em
direco s orelhas e descreva um crculo.

Sesso 2. Primeiro, pratique os exerccios que aprendeu na sesso 1. Isto deve

levar aproximadamente 10 minutos. Depois de concluir o ltimo exerccio com os
ombros, v directo para a seguinte srie de exerccios: respire calma e regularmente
com o estmago... respire fundo, enchendo completamente os pulmes, segure a
respirao por alguns segundos, ento expire passivamente... tensione os msculos do
estmago... encolha o estmago... afaste a parte inferior das costas da cadeira...
tensione as ndegas e a barriga das pernas ao pressionar os calcanhares no cho,
mantendo as pernas esticadas... tensione a barriga das pernas ao pressionar os ps e
dedos para baixo... tensione as canelas ao curvar os ps e os dedos para cima...
continue respirando calma e regularmente com o estmago.
Depois de cada sesso, o exerccio de casa consistir na prtica do relaxamento
progressivo por aproximadamente 15-20 minutos, duas vezes ao dia. Os pacientes
devem escolher um local e tempo nos quais estaro confortveis, e em que no sejam
interrompidos. Devem tambm manter um registro do tempo que levaram para relaxar,
e o grau de relaxamento alcanado em uma escala de 0-100 durante cada prtica.
134
Soltura-somente (5-7 minutos)
O objectivo desta fase reduzir ainda mais o tempo que o paciente leva para
relaxar ao se omitir o tensionamento. D-se incio sesso ao se pedir ao paciente que
respire calmamente e relaxe o mximo possvel enquanto o faz. O terapeuta ento o
instrui a relaxar cada grupo muscular, comeando pelo topo da cabea e percorrendo
todo o corpo at a ponta dos dedos dos ps. As instrues dadas ao paciente so as
seguintes: "Respire atravs de movimentos calmos e regulares e sinta que est
relaxando cada vez mais quando respira... deixe fluir... relaxe sua testa... sobrancelhas... plpebras... maxilar... lngua e garganta... seu rosto inteiro... relaxe seu
pescoo... ombros... braos... e v descendo at o a ponta dos dedos das mos...
continue a respirar calma e regularmente com o estmago... deixe a sensao de
relaxamento espalhar-se pelo estmago... cintura e costas... relaxe a parte inferior de
seu corpo, suas ndegas... coxas... joelhos... barriga das pernas... ps... e percorra at a
ponta dos dedos dos ps... respire calma e regularmente e sinta como relaxa mais e
mais a cada respirar... respire fundo e segure a respirao por alguns segundos... e
deixe o ar sair devagar... devagar... perceba como relaxa cada vez mais." Se um
determinado grupo muscular mostrar dificuldade de relaxamento, pede-se aos
pacientes que o tensionem brevemente e depois voltem a relax-lo. O exerccio de
casa envolve a prtica do relaxamento soltura-somente, duas vezes ao dia, mantendose um registro do tempo que o paciente leva para relaxar e o grau de relaxamento
alcanado. Aps uma a duas semanas de prtica, a maioria dos pacientes est pronta
para passar para a prxima fase: a do relaxamento controlado por sinais.
Relaxamento controlado por sinais

No relaxamento controlado por sinais, o tempo que se leva para relaxar

reduzido ainda mais ao se concentrar na respirao e estabelecer uma forma de
condicionamento entre a auto-instruo "relaxe" e aumentos na sensao de
relaxamento. A sesso comea com o paciente procedendo ao relaxamento solturasomente (sem as instrues detalhadas do terapeuta) e indicando quando um estado de
relaxamento satisfatrio foi alcanado. O terapeuta ento fornece as instrues
apresentadas a seguir, que servem como indicao para o padro de respirao do
paciente. Um
135
pouco antes de uma inalao o terapeuta diz "inspire", e um pouco antes de uma
expirao, diz "relaxe". Essa sequncia repetida cinco vezes, e ento o paciente
instrudo a continuar a sequncia em silncio. Depois de mais I minuto, o terapeuta
diz novamente "inspire... relaxe" vrias vezes, e ento o paciente prossegue por vrios
minutos, outra vez sozinho. O relaxamento controlado por sinais geralmente
praticado duas vezes por sesso. Um aspecto interessante dessa fase do treinamento
que os pacientes invariavelmente superestimam o tempo que levam para relaxar. Por
isso, pode ser til aos terapeutas evocar estimativas de tempo dispendido para relaxar,
e fornecer aos pacientes um feedback de sua melhora de desempenho. Como nas duas
fases anteriores, os exerccios de casa envolvem a prtica desse tipo de relaxamento
duas vezes ao dia, registrando-se o tempo dispendido para relaxar e o grau de
relaxamento alcanado em cada ocasio. Novamente, uma a duas semanas de prtica
costumam ser necessrias antes de se passar para a fase seguinte.
Relaxamento diferencial (60-90 segundos)
O principal objectivo desta fase aprender a relaxar enquanto se desempenha
actividades cotidianas, e no simplesmente sentado numa poltrona. Muitas actividades
(ficar em p, por exemplo) requerem o tensionamento de alguns grupos musculares, e
o objectivo do relaxamento diferencial ensinar aos pacientes como evitar o
tensionamento desnecessrio desses msculos que no so solicitados para uma
determinada actividade. A primeira sesso comea com o paciente utilizando o
relaxamento controlado por sinais para relaxar enquanto est sentado numa poltrona.
O paciente ento instrudo a mover partes do corpo enquanto, ao mesmo tempo, se
concentra em manter o resto do corpo relaxado ao examin-lo procura de sinais de
tenso desnecessria e relaxando quando for apropriado. Os movimentos utilizados
so: abrir os olhos e olhar ao redor da sala sem mover a cabea; olhar ao redor,
levantando um brao enquanto se mantm o resto do corpo relaxado; levantar uma
perna enquanto se mantm o resto do corpo relaxado. Durante esses exerccios, o
terapeuta estimula constantemente o paciente a perscrutar o corpo procura de sinais
de tenso e a relaxar todas as partes do corpo que no esto envolvidas no movimento.

Quando uma rea problemtica identificada, discutem-se formas de relaxar os

msculos pertinentes. Depois que o paciente praticou esses movimentos enquanto
estava sentado em uma pol136
trona, os mesmos movimentos so praticados com ele sentado numa cadeira normal,
de espaldar vertical, e por ltimo quando junto a uma escrivaninha (onde est includa
a prtica de permanecer relaxado enquanto escreve num pedao de papel ou fala ao
telefone). Na segunda sesso do relaxamento diferencial, esses exerccios so
ampliados de modo a incluir a prtica de relaxamento enquanto se est em p ou
andando. Durante cada exerccio, o paciente incentivado a perscrutar o corpo
repetidamente procura de sinais de tenso e a relaxar o mximo possvel todos os
msculos no solicitados. Ao final da segunda sesso de relaxamento diferencial, o
tempo dispendido para que o paciente relaxe geralmente reduzido a 60-90 segundos.
Os exerccios de casa envolvem a prtica do relaxamento diferencial duas vezes ao
dia, sendo necessrias de uma a duas semanas antes de passar para a fase seguinte.
Relaxamento rpido (20-30 segundos)
No relaxamento rpido, o objectivo reduzir ainda mais o tempo dispendido
para relaxar e proporcionar aos pacientes uma prtica extensiva de relaxamento em
situaes naturais, no estressantes. O terapeuta e o paciente identificam uma srie de
sinais que podem ser usados para lembrar os pacientes de relaxarem em seu ambiente
natural. Por exemplo, cada vez que olha para o relgio, que est prestes a fazer um
telefonema, que abre o armrio, que vai ao banheiro, etc. Para aumentar a distino
desses sinais, muitas vezes til colocar um pequeno pedao de fita adesiva colorida
no sinal escolhido (relgio, telefone, etc.). O paciente deve fixar-se a meta de relaxar
de quinze a vinte vezes ao dia em situaes naturais, no estressantes. Quando relaxa,
instrudo a:
(1) respirar fundo de uma a trs vezes, expirando devagar aps cada respirao;
(2) pensar na palavra "relaxar" antes de cada expirao;
(3) perscrutar o corpo procura de tenses, e tentar relaxar o mximo possvel na
situao.
Depois que os pacientes praticaram o relaxamento rpido por uma ou duas
semanas e se tomaram capazes de relaxar em 20-30 segundos, apresentada a fase
final do relaxamento aplicado.
137
Treinamento da aplicao

Este treinamento envolve a aplicao das habilidades de relaxamento

previamente adquiridas em situaes deflagradoras de ansiedade. Antes de iniciar essa
fase, importante lembrar aos pacientes que o relaxamento aplicado uma habilidade
que, como qualquer outra, requer prtica para ser completamente bem-sucedida. Por
isso, os pacientes no devem esperar ser capazes de controlar sua ansiedade por
completo logo de incio, mas sim obter um xito gradual no decorrer da prtica. A
prtica geralmente envolve a exposio relativamente breve (10-15 minutos) a uma
grande variedade de situaes evocadoras de ansiedade. O objectivo dessa exposio
mostrar aos pacientes que so capazes de lidar com qualquer ansiedade experimentada
e, por fim, aprender a control-la. A fim de promover o controle, o paciente
lembrado da importncia de se comear a aplicar o relaxamento assim que o primeiro
sinal de ansiedade for percebido, e os primeiros dirios de ansiedade devem ser
examinados para que os pacientes se lembrem de seus primeiros sinais tpicos. No
caso de pacientes fbicos, razoavelmente fcil identificar uma variedade de
situaes deflagradoras de ansiedade que podem ser usadas para esta prtica. No caso
de pacientes com ansiedade generalizada ou pnico, mais difcil identificar as
situaes especficas que provoquem constantemente a ansiedade. Entretanto, tcnicas
como a hiperventilao, os exerccios fsicos e a imaginao de eventos evocadores de
ansiedade podem ser usados para a produo de ansiedade, tanto nas sesses de
tratamento como durante a prtica dos exerccios de casa.
Programa de manuteno
Para ajudar a manter as melhoras obtidas durante o treinamento de relaxamento
aplicado, os pacientes so estimulados a desenvolver o hbito de perscrutar seus
corpos procura de tenso pelo menos uma vez ao dia e, se alguma tenso for
percebida, a fazer uso do relaxamento rpido para remov-la. Alm disso, para que
no esqueam suas habilidades de relaxamento, tambm so incentivados a praticar o
relaxamento diferencial ou rpido uma ou duas vezes por semana.
139
4. Distrbios fbicos
Gillian Butler
Introduo
A fobia um medo persistente e excessivo de um objecto ou situao que no
representam um perigo de fato. Tais medos resultam em um intenso desejo de evitar
situaes fbicas, embora os pacientes frequentemente reconheam que isso no
racional.
Podem ser capazes de libertar-se desses medos quando esto em locais
"seguros", mas ainda acreditam que correm um grande perigo ao se defrontarem com

aquilo que temem. Diferentemente dos outros medos, as fobias so incapacitadoras e

no adaptativas, pois interferem nas actividades regulares.
Tipos de fobia
H trs tipos principais de distrbio fbico: fobia simples, fobia social e
agorafobia. Uma fobia simples se restringe a um nico objecto ou situao temida
(por exemplo, aranha, altura, viso de sangue). Os portadores de fobia simples
geralmente esto livres de seus sintomas se no vivenciarem ou no anteciparem a
situao fbica. As fobias sociais so mais complexas, pois giram em torno de eventos
inobservveis, como uma avaliao negativa, crticas ou rejeio pelas outras pessoas.
As fobias sociais podem focalizar determinados aspectos das interaces sociais,
como falar, comer
140
ou escrever em pblico, caso em que se assemelham s fobias simples. Normalmente,
so mais difusas. Os pensamentos perturbadores, em geral associados ao medo de se
expor ao olhar perscrutador ou avaliao negativa dos outros, so particularmente
importantes nas fobias sociais. Uma evitao bem-sucedida pode no ser to extensiva
quanto em outros tipos de fobia, pois no to fcil de ser alcanada.
Na agorafobia, a ansiedade determinada pelo afastamento daquilo que oferece
segurana ou pela proximidade do estmulo fbico. Esse problema afecta um
aglomerado de situaes, das quais a mais comumente mencionada o medo de
frequentar locais em que haja muito movimento de pblico, podendo incluir o medo
de espaos fechados (cabeleireiros, supermercados, cinemas, etc.), dos transportes
colectivos e de estar longe de casa. Os sintomas incluem tanto o medo quanto a
evitao acentuada de situaes em que a fuga para territrio seguro possa ser difcil,
ou nas quais possa ser difcil conseguir ajuda em caso de uma emergncia. Os
agorafbicos geralmente (mas nem sempre) se sentem seguros em casa, e tanto mais
temerosos quanto mais se aventurem a distanciar-se do territrio em que se sentem
seguros. Podem tambm entrar em pnico ou temer perder o controle, desmaiar ou
desfalecer se no conseguirem escapar. Alguns agorafbicos ficam menos ansiosos se
estiverem acompanhados por algum em quem confiam, ou quando esto empurrando
um carrinho ou carregando um guarda-chuva, podendo utilizar estes factores como
"apoio". Sistemas diagnsticos como a DSM III (Associao Psiquitrica Americana,
1980) distinguem dois tipos de agorafbicos: os que tm ataques de pnico e os que
no os tm, embora no esteja claro tratar-se de dois distrbios distintos que precisem
tratamentos diferentes, ou de manifestaes mais ou menos graves do mesmo problema. As tcnicas desenvolvidas para o tratamento de pnico, descritas no Captulo 3,
podem ser combinadas aos tratamentos para fobias apresentados a seguir.
A frequncia das fobias

 difcil calcular a frequncia de fobias na populao como um todo, uma vez

que no existe uma linha divisria ntida entre
141
"medos normais" e fobias, e porque as pessoas tendem a no revelar suas fobias. No
obstante, constata-se que as fobias leves so muito comuns, acometendo um em cada
nove adultos (Agras, Sylvester e Oliveau, 1969; Robins et al., 1984). So
especialmente comuns na primeira infncia, apesar de muitos desses medos desaparecerem aos 6 anos. Nos adultos, as mulheres so um pouco mais acometidas por
fobias do que os homens; entretanto, aproximadamente 80% dos agorafbicos so
mulheres, enquanto homens e mulheres so igualmente acometidos de fobia social.
Cerca de 60% dos pacientes fbicos que circulam pelos servios ambulatoriais so
agorafbicos, sendo que os fbicos sociais constituem o prximo maior grupo.
Origens
Costumava-se pensar que possvel apresentar fobia em relao a qualquer
objecto ou situao. Uma viso alternativa, baseada na observao de que um nmero
limitado de fobias encontrado na prtica clnica, aquela segundo a qual o que
temido pode ser, ou alguma vez j foi, potencialmente perigoso para a raa humana.
Essa teoria do "estado de alerta" (Seligman, 1971; McNally, 1987) aplica-se s fobias
de pequenos animais, doena ou ferimento, tempestades, altura, estranhos e gua, e
tambm a situaes como estar afastado de um territrio seguro e ser rejeitado por
outras pessoas. Por extenso, pode tambm aplicar-se ao medo de avio, aos medos
sexuais e aos factores relacionados a doenas, como vomitar ou agulhas. Entretanto,
h raras e notveis excepes, como o caso de um indivduo com fobia de chocolate
mencionado por Rachman e Seligman (1976).
Embora a causa exacta das fobias no seja conhecida, elas so geralmente vistas
como medos aprendidos, adquiridos atravs do condicionamento directo, do
condicionamento indireto (quando o medo aprendido ao se observar o medo de
outros) ou da transmisso de informaes e/ou instrues (Rachman, 1977; Ost e
Hugdahl, 1981). O condicionamento uma forma de aprendizado durante a qual se
desenvolve uma nova associao entre um estmulo e as respostas a esses estmulos.
Por exemplo, ao brincar com seu co de estimao (o estmulo) uma criana pode
inadvertida-

142
mente puxar seu rabo e ser mordida. A criana reage com medo e perturbao,
aprendendo a evitar cachorros no futuro (ver tambm Captulo I).
Contudo, incomum que um paciente fbico descreva um nico evento
traumtico, como o de ser mordido, ao qual possa atribuir o incio da manifestao do
distrbio. O medo geralmente se desenvolve aos poucos, como resultado de
experincias repetidas e mais ou menos assustadoras, ou atravs de uma aprendizagem
social. s vezes isso acontece num perodo de estresse ou de grande agitao, quando
as respostas de medo so facilmente aprendidas. As fobias simples podem se
desenvolver gradualmente a partir dos medos da infncia, e o mais comum que as
fobias sociais se iniciem no final da adolescncia. A agorafobia parece comear mais
frequentemente ou no final da adolescncia, quando se espera que as mulheres se
tomem mais independentes, ou ao redor dos 30 anos (Marks e Gelder, 1966). De
acordo com Marks (1969), a presena e a natureza dos factores precipitantes no tm
nenhuma relao evidente para o subsequente desenvolvimento do distrbio. No
necessrio conhecer a causa exacta da fobia para poder trat-la com xito.
Sintomas
Os sintomas provocados pelo contacto com algo temido podem ser classificados
em trs tipos: fisiolgicos, comportamentais e subjectivos (Lang, 1968). Os sintomas
fisiolgicos incluem todas as sensaes que podem se apresentar se, por exemplo,
algum quase foi atropelado por um carro: batimentos cardacos rpidos, sudorese,
tremores, respirao acelerada, tenso muscular e/ou enfraquecimento, "embrulho no
estmago", nusea, falta de ar, etc. s vezes, mais frequentemente na agorafobia do
que em outros tipos de fobia (Barlow e Craske, 1988), esses sintomas podem estar
associados aos ataques de pnico. Uma sintomatologia um pouco diferente se
apresenta nas fobias de sangue e ferimentos, quando h uma repentina queda nos
batimentos cardacos que pode acarretar um desmaio. Em geral, os sintomas
comportamentais mais bvios so "fuga" ou "imobilidade"; desviar-se rapidamente do
143
caminho ou ficar momentaneamente preso ao cho. Os sintomas subjectivos devem,
obviamente, ser inferidos dos relatos verbais e comportamentos dos pacientes, e
incluem pensamentos como "Aquilo poderia ter me matado", "As pessoas so
perigosamente descuidadas", alm de emoes como vergonha, constrangimento,
raiva e medo. Os sintomas fisiolgicos, comportamentais e subjectivos podem ou no
sofrer flutuaes conjuntas (Rachman e Hodgson, 1974).
Se por pouco algum no foi atropelado por um carro, os sintomas de medo
rapidamente desapareceriam, e a experincia teria tido consequncias benficas,
adaptativas: fazer com que, da prxima vez, se preste mais ateno ao se atravessar a

rua, ou que se evite faz-lo enquanto se conversa com um amigo. As reaces do

pedestre imprudente so sensatas, e podem at prolongar a vida. Reaces
semelhantes se tornam perturbadoras e inadaptadas quando so provocadas por algo
que no apresenta perigo de fato. Por definio, o medo fbico desproporcional
fonte de perigo, e as reaces como cuidado e evitao em situaes que provoquem
tal medo so inadequadas.
Os fbicos reagem ao medo de trs maneiras: fisiolgica, comportamental e
subjectivamente, e essas reaces impedem que os sintomas desapaream. Elas
mantm o problema ao prolongarem e aumentarem a perturbao, e tambm ao
produzirem novos sintomas como a ansiedade antecipatria, a apreenso e o pavor.
Em muitos casos, a mais perturbadora de todas as reaces a evitao. As reaces
subjectivas so tambm importantes, e incluem pensamentos como "L vou eu de
novo", "Vou perder o controle", "Estou tremendo, e todos vo notar", um intenso
desejo de evitar e vrias emoes perturbadoras, como a frustrao, o medo e o pavor.
A depresso tambm pode se tornar um problema nas fobias persistentes que
interferem nas actividades cotidianas (ver a seguir).
A interaco entre sintomas e reaces
A Figura 4.1 mostra como as reaces aos sintomas mantm a fobia ao criar
crculos viciosos que a perpetuam. A evitao mantm a ansiedade pelo facto de
dificultar o aprendizado de que o objec144
to ou a situao temidos no so perigosos da maneira ou nas propores em que o
paciente pensa que sejam. Outros importantes factores de manuteno incluem os
pensamentos, por exemplo aqueles sobre o significado dos sintomas de ansiedade
("Vou desmaiar", "H algo de muito errado comigo"), ou sobre as consequncias
antecipadas de se ingressar na situao fbica ("Vou ser mordido", "Ningum falar
comigo"), e a perda de confiana. As fobias tambm so mantidas por factores
externos, como as aces de pessoas prximas ao paciente, por exemplo quando
fazem coisas para que ele no tenha de enfrentar a situao temida. Quando no
tratadas, as fobias so extremamente persistentes (Marks, 1969), fazendo-se
necessria uma identificao precisa dos factores mantenedores para se poder planejar
um tratamento eficaz.
A sequncia deste captulo vai ocupar-se do tratamento das fobias. Primeiro se
apresenta a base terica para o tratamento, seguida de mais detalhes prticos que
comeam com a avaliao para a terapia e prosseguem com uma descrio da
exposio e dos vrios procedimentos cognitivos e no-cognitivos que podem ser
combinados a ela. O captulo termina com uma breve exposio das dificuldades que
podem surgir durante o tratamento, de procedimentos para a manuteno da mudana
e de tratamentos alternativos.

A base terica do tratamento

A abordagem comportamental das fobias desenvolveu-se directamente a partir
das descobertas da psicologia experimental, em particular do trabalho de Wolpe (1958,
1961) sobre a dessensibilizao sistemtica. Este baseava-se na hiptese de que a
maior parte dos comportamentos "anormais" aprendida, assim como acontece com
os "normais". Logo, aquilo que foi aprendido pode ser desaprendido, aprendendo-se
em seu lugar reaces mais adaptativas. Isso pode ser alcanado ao nos aproximarmos
daquilo que tememos, em vez de evit-lo, atravs da "exposio gradual". Se a
tendncia de fuga, retraimento ou simples evitao for revertida, o
145
fbico tem a oportunidade de aprender que a situao no apresenta perigo de facto. A
criana que nunca mais se aproxima de um cachorro pode permanecer temerosa,
enquanto aquela que se aproxima talvez recupere a confiana. O tratamento, portanto,
requer que os pacientes repetidamente entrem em contacto com aquilo que temem, e
permaneam em contacto at que o medo comece a ceder. A exposio quebra os
crculos viciosos que mantm os sintomas e facilita o novo aprendizado. Ao enfrentar
as coisas que temem, os pacientes reaprendem a lidar com elas de maneira efectiva.
Figura 4.1 Modelo de crculo vicioso da ansiedade fbica
DESENCADEANTE SITUACIONAL
Fisiolgico: corao acelerado; sudores; tremor; etc..
Comportamental: fuga "imobilidade" gritar por socorro etc.
Subjetivo: "Posso falhar"; "Isto terrvel" medo, constrangimento etc..
Fisiolgico; Comportamental; Subjectivo SINTOMAS
SINTOMAS REACES
REACES
Fisiolgicas: corao acelerado etc., fadiga.
Comportamentais: evitao, retraimento de actividades que exigem muito ou do
prazer.
Subjectivos: No consigo enfrentar"; "Tenho de sair"; baixa confiana preocupao,
frustrao; medo.
146
Portanto, o tratamento visa extinguir (ou reduzir) a ansiedade e a evitao ao
expor sistematicamente os pacientes s situaes temidas. Fica claro, de imediato, que

o principal problema que se coloca para o terapeuta o de fazer com que os pacientes
sejam capazes de entrar em situaes que para eles so desagradveis ou assustadoras.
As directrizes para se superar esse problema e assegurar a mxima eficcia da
exposio provm de um grande nmero de pesquisas sobre o tratamento de fobias
simples, fobia social e agorafobia. Estas so delineadas abaixo.
Directrizes da exposio
A exposio se define pelo confronto com alguma coisa que havia sido evitada
por provocar ansiedade. Pesquisas sugerem que, para se obter a mxima eficcia, a
exposio deve ser gradual, repetida e prolongada, e que a prtica de exerccios deve
ser claramente especificada (por exemplo, Marks, 1981; Emmelkamp, 1982;
Mathews, Gelder e Johnston, 1981). Em princpio, isso quer dizer que o paciente tem
de identificar todas as coisas que so evitadas e orden-las, de acordo com a
dificuldade que oferecem, em uma "hierarquia graduada", como descrito em detalhe
mais adiante (p. 152). O primeiro exerccio escolhido para a prtica deve ser
suficientemente fcil para que o paciente tenha a certeza de que pode tentar faz-lo,
mas suficientemente difcil para provocar alguma ansiedade. Os exerccios que no
so ansiognicos no so teis (Borcovek e Sides, 1979a), talvez por no oferecerem
um contexto apropriado para o novo aprendizado. Os exerccios devem ser repetidos
frequente e regularmente at produzirem pouca ou nenhuma ansiedade, quando ento
deve-se passar para o prximo exerccio da lista. Cada exerccio prtico deve ser
prolongado at que a ansiedade comece a declinar, e o progresso ser mais rpido se o
intervalo entre os perodos de prtica for curto. Por exemplo, Mathews et al. (1981)
sugerem que os pacientes devem praticar por uma hora, todos os dias. Em geral,
quanto mais praticarem, mais vo melhorar.
Assim, por exemplo, as pessoas com aracnefobia devem comear por fazer
contactos voluntrios com algo que provoque uma
147
quantidade de medo definida, porm tolervel, como uma pequena aranha morta
dentro de um frasco de vidro fechado. Devem olhar para a aranha e examin-la
detalhadamente, at que o medo comece a declinar. Esse exerccio deve ser repetido
at que passe a provocar pouca ou nenhuma ansiedade. Passa-se, ento, para um exerccio mais difcil, como segurar uma aranha morta ou observar uma aranha viva dentro
de um frasco de vidro. Essa aproximao gradual permite que os pacientes se
habituem ao contacto com situaes moderadamente provocadoras de medo antes de
abordarem as mais difceis e, na teoria, o tratamento efectivo consiste na repetio
sistemtica desse procedimento.
Quanto mais complexa for a fobia, mais tempo levar para ser tratada. Em
geral, oito sesses devem bastar (muitos casos talvez precisem de um menor nmero),
e depois disso a maioria dos pacientes ter aprendido o suficiente sobre o mtodo para

ser capaz de continuar a aplic-lo com um mnimo de ajuda. Em todos os casos, os

pacientes devem ser incentivados a percorrer rapidamente sua hierarquia, iniciando
novos exerccios assim que a ansiedade causada pelos mais fceis tiver diminudo. Os
primeiros exerccios devem ser repetidos mais tarde e incorporados vida cotidiana
sempre que possvel.
Avaliao
A avaliao para fins de tratamento dos distrbios fbicos comea na primeira
sesso, e continua durante todo o tratamento e acompanhamento. Isso acontece porque
as medidas de medo e registros de prtica fornecem as informaes sobre as quais se
pode fundar as bases de uma estratgia de tratamento eficaz e flexvel. A avaliao
tem trs objectivos:
(1) determinar a natureza exacta da fobia e a adequao para o tratamento;
(2) definir as metas do tratamento; e
(3) identificar medidas apropriadas de ansiedade fbica.
148
Muitos pacientes fbicos ficam ansiosos ou perturbados quando falam sobre sua
fobia, e desse modo encontram dificuldade em faz-lo. Isso talvez se deva ao facto de
que pensar nela detalhadamente aumenta a ansiedade, sendo em geral uma atitude evitada, ou ao facto de que a avaliao fora o paciente a ingressar em uma situao
fbica real, como deslocar-se at a clnica, para um agorafbico, ou falar com um
estranho, para um fbico social. importante que se estabelea um relacionamento o
mais rpido possvel, e que se tenha em mente que os pacientes podem mostrar-se
relutantes em descrever com detalhes suas fobias por lhes parecerem absurdas ou
irracionais.
Natureza exacta da fobia e adequao do tratamento
Pontos gerais
Uma avaliao deve ser estruturada ao se questionar sistematicamente os
sintomas fisiolgicos, comportamentais e subjectivos e as reaces a eles (ver Figura
4.1). A gravidade da fobia pode ser avaliada ao se descobrir at que ponto ela interfere
na vida cotidiana, inclusive na capacidade de trabalho e na manuteno de relacionamentos normais. Pode ser til fazer perguntas de duas maneiras: por exemplo,
"O que a fobia o impede de fazer?" e "Se no tivesse mais esse problema, quais seriam
as diferenas para sua vida?". J que a exposio talvez seja a parte principal do tratamento, preciso obter informaes detalhadas a respeito da evitao. Isso inclui a
verificao dos factores que tomam uma determinada situao mais fcil ou mais

difcil. A uma pessoa claustrofbica, por exemplo, poder-se-ia perguntar se factores

como o tamanho do boxe do banheiro, ou a existncia ou no de uma janela ali, fazem
alguma diferena. Ser preciso determinar o pleno alcance da evitao para poder
fazer uma lista gradual de exerccios de exposio ou de hierarquia graduada (ver
adiante, p. 152). De maneira superficial, fobias semelhantes podem produzir diferentes padres de evitao, de tal modo que uma pessoa com aracnefobia evita a limpeza
de armrios enquanto outra especialmente cuidadosa com relao limpeza da parte
de baixo dos mveis.
149
Isso fica particularmente claro no caso dos fbicos sociais, nos quais o padro de
evitao pode ser determinado pela significao pessoal que a situao lhes traz, por
exemplo a ideia de que esto sendo criticados, ou de que nunca sero capazes de
estabelecer relacionamentos ntimos.
Factores mantenedores
A avaliao dos factores "de fundo" no precisa incluir um histrico detalhado
do desenvolvimento de uma fobia. mais til identificar os factores mantenedores,
pois estes podem interferir no progresso. Os factores cognitivos tambm podem ser
importantes; por exemplo, os pensamentos sobre o grau de perigo de um estmulo
fbico e as dvidas quanto validade do tratamento, ou quanto capacidade de
submeter-se a ele. A avaliao deve elucidar se outros problemas, como a ansiedade
generalizada ou a depresso, justificam uma ateno especfica (ver adiante, p. 175), e
se h razes para parecer mais cmodo conviver com a fobia do que lutar contra ela.
Isso poderia ocorrer, por exemplo, se uma pessoa jovem tivesse de mudar de casa uma
vez que a fobia tivesse melhorado, ou se a maior independncia alcanada por um
agorafbico aps o tratamento representasse uma ameaa ao seu casamento. O
terapeuta deve tentar descobrir se tais factores so importantes ao perguntar, por
exemplo: "Se obtivesse xito em livrar-se da fobia, que problemas ainda lhe
restariam?", "Perder a fobia lhe causaria, ou a algum mais, quaisquer outras
dificuldades?".
Habilidades de enfrentamento existentes
O terapeuta deve perguntar quais os mtodos de enfrentamento que o paciente
tentou no passado, pois aqueles que parecerem adaptativos (como manter-se ocupado
para no pensar muito no problema) podem ser proveitosamente incorporados ao
programa de tratamento. Outros, como as tentativas espordicas de enfrentar situaes
difceis, podem ter sido mal sucedidos. Isso poderia criar certas reservas quanto aos
mtodos a serem usados no tratamento, a menos que possveis razes para o fracasso
(como a prtica insu-

150
ficiente, no gradativa ou irregular) sejam discutidas. O lcool e os tranquilizantes so
frequentemente usados, e podem ser difceis de abandonar devido sua eficcia a
curto prazo. Entretanto, ambos podero acarretar a dependncia se consumidos por
longos perodos, e o paciente poder precisar de outros mtodos de controlo que os
substituam com resultados mais duradouros.
Recursos
Os recursos dos pacientes exercero influncia sobre factores como sua
capacidade de lidar com situaes difceis e sua prontido para aceitar o fundamento
lgico activo e de auto-ajuda da abordagem cognitivo-comportamental. Os recursos
incluem passatempos e aspectos da vida que so relativamente imunes fobia, fontes
de prazer e sucesso, amigos ou parentes solcitos e caractersticas pessoais como a
persistncia e o senso de humor. Em geral, podem ser identificados ao se perguntar
aos pacientes como lidaram com as dificuldades no passado.
Adequao ao tratamento
A maioria das fobias apresenta um grau de melhora com o tratamento e,
portanto, h fortes razes para que ele se faa presente sempre que possvel. Os
pacientes com depresso grave ou dependncia do lcool talvez no se submetam s
sugestes enquanto no recebam outro tratamento. Aqueles com distrbios de
personalidade de longa durao apresentam outras dificuldades (por exemplo,
motivao flutuante, excessiva dependncia ou hostilidade com relao ao terapeuta),
sendo seu tratamento mais demorado.
Determinar os objectivos do tratamento
Embora o objectivo geral do tratamento seja quase sempre autoevidente nos
distrbios fbicos, importante discutir os objectivos exactos do paciente, j que
podem no corresponder queles do terapeuta. H muitas razes para tal diferena.
Esperar o impossvel uma delas. Por exemplo, um fbico social pode desejar nunca
151
se sentir ansioso novamente em presena de algum. Uma vez que um certo grau de
ansiedade social talvez seja "normal", esse objectivo pode no ser alcanado, e talvez
fosse mais til estabelecer novos objectivos ao se verificar at que ponto os outros se
sentem ansiosos em determinadas circunstncias (por exemplo, durante uma entrevista
difcil, ou quando criticados inadvertidamente).
O paciente e o terapeuta podem tambm imprimir diferentes graus de nfase a

objectivos diversos. Para uma agorafbica pode ser mais importante e, de facto, fazer
uma diferena mais prtica em sua vida, ser capaz de fazer compras com uma amiga,
enquanto para o terapeuta pode parecer mais importante que ela desenvolva a confiana para fazer as coisas sozinha. Uma consonncia quanto aos objectivos
fundamental para o pleno envolvimento no tratamento.
difcil saber o mbito dos objectivos que devem ser estabelecidos para os
pacientes fbicos. H alguma discordncia quanto utilidade de confrontao com as
situaes mais assustadoras se elas oferecem pouca probabilidade de serem
vivenciadas; por exemplo, segurar cobras perigosas ou brincar com tarntulas. Talvez
o objectivo mais razovel seja aquele que ajude a manter as conquistas feitas durante
o tratamento, como o planejamento de limpezas regulares na primavera, piqueniques
no campo ou visitas a zoolgicos, no caso de um aracnefbico. Ost, Lindahl, Stemer e
Jerremalm (1984) sugerem que os fbicos de sangue e ferimentos deveriam objectivar
tomar-se doadores regulares de sangue. improvvel que tais metas sejam
mencionadas espontaneamente e talvez devam ser sugeridas pelo terapeuta.
Medir a fobia
As medidas so necessrias para se obter informaes sobre os progressos e
ajudar no planejamento do tratamento. Devem ser fceis de usar, sensveis mudana
e capazes de reflectir as preocupaes particulares de um paciente.
Gravidade da fobia
As medidas mais frequentes da gravidade da fobia so a hierarquia graduada e
os testes comportamentais.
152
Hierarquias graduadas. Uma hierarquia graduada constituda por uma lista ordenada
de situaes fbicas usadas para orientar a exposio. Deve reflectir toda a escala de
situaes evitadas pelo paciente, comeando pelas coisas que provocam apenas uma
discreta dificuldade (por exemplo, pendurar as roupas no quintal, no caso de uma
agorafbica) e terminando por outras que estejam muito alm da esfera actual do
paciente (por exemplo, fazer compras em Londres na poca do Natal). Os itens que
constarem da parte intermediria desse extremos devem ser cuidadosamente definidos,
reflectindo os aspectos da fobia que constituem uma preocupao especfica para o
paciente, e devem, dentro do possvel, ser homogeneamente enumerados em termos
da ansiedade que provocam. A cada item na lista o paciente confere uma nota numa
escala de 0-10 (ou de 0-100) para o grau de ansiedade que causaria (e/ou o quanto o
paciente procuraria evit-la).
Na prtica, pode ser mais fcil para um paciente colocar itens numa lista do que
pensar numa lista de itens para depois coloc-los em uma escala: isto , "Temos

alguns itens relativamente fceis aos quais voc conferiu a nota 5, e temos este
aglomerado de itens difceis, a todos os quais foram conferidos 90-100. Agora, a fim
de planejarmos o tratamento, precisamos de itens intermedirios, para que voc possa
avanar aos poucos at chegar aos mais difceis. Pode imaginar uma situao qual
daria a nota 50?.. O que o faria chegar a 60?.. ou a 40?". Tambm ser til considerar
as variveis modificadoras, como o nmero de pessoas presentes, ou proceder a uma
associao de temas (ver Quadro 4.1, e adiante, p. 158).
Por vrias razes, mais fcil construir uma hierarquia na teoria do que na
prtica. Em primeiro lugar, nem sempre fcil classificar os medos de acordo com
medidas "suficientemente pequenas", podendo ser inevitvel a ocorrncia de lacunas
(por exemplo, no pode haver meias medidas quando se viaja de avio). Em segundo
lugar, uma pessoa pode ter medo de diversas situaes (por exemplo, atravessar
pontes e andar em elevadores). Por ltimo, as hierarquias talvez tenham de incluir
sensaes internas e externas (por exemplo, medo de doena e medo de sintomas
como vertigens). Um exemplo de uma hierarquia relativamente simples est ilustrado
no Quadro 4.1, com notas explicativas para indicar como a hierarquia pode ser
expandida em uma grande variedade
153
de exerccios (ver tambm Wolpe, 1982). As dificuldades para se elaborar exerccios
prticos so descritas mais adiante (Tratamento na prtica, pp. 122 ss.)
Testes comportamentais. Um teste comportamental consiste em fazer alguma coisa
que tem sido evitada, atribuindo uma nota ao grau de ansiedade experimentada na
ocasio (por exemplo, 0-100). Oferece a vantagem de que a ansiedade antecipatria, a
ansiedade durante a exposio e a durao total dos sintomas podem ser medidos em
separado. particularmente til quando a evitao to intensa que o paciente tem de
estimar o quo ruim seria a situao, uma vez que as estimativas tendem a basear-se
na ansiedade antecipatria. tambm til para se decidir em que ponto da hierarquia
preciso comear a trabalhar, ou, no acompanhamento, para se averiguar se os ganhos
obtidos durante o tratamento foram mantidos. Uma desvantagem dos testes
comportamentais, do ponto de vista da medio, que podem ser teraputicos, devido
exposio envolvida, e portanto no podem nem ser repetidos com freqncia, nem
usados como medidas independentes de mudana.
Quadro 4.1 Hierarquia para a fobia de altura
1. Olhar por cima da balaustrada no nvel superior da escada / Escala de avaliao: 0100
2. Olhar pela janela fechada do primeiro andar / Escala de avaliao: 5
3. Debruar-se na janela do primeiro andar / Escala de avaliao: 7
4. Como acima, na casa de um amigo, + janelas do segundo andar / Escala de

avaliao: 10-20
5. Olhar para baixo, das janelas com vidro laminado no escritrio, at o sexto andar /
Escala de avaliao: 30-40
6. Olhar para baixo, do topo da escada rolante (descendente) / Escala de avaliao: 35
7. Usar uma escada para trocar a lmpada no meio do quarto / Escala de avaliao: 40
8. Andar pela ponte sobre o rio, prximo s grades de segurana / Escala de avaliao:
50
9. Dirigir sobre uma ponte suspensa / Escala de avaliao: 60
10. Torre da igreja: subir at o telhado / Escala de avaliao: 70
11. Caminhar ao longo de uma trilha prxima ao penhasco / Escala de avaliao: 80
12. Dirigir pelas estradas nas montanhas, por exemplo em North Wales / Escala de
avaliao: 90
13. Fazer uma refeio na Post Office Tower / Escala de avaliao: 100
Algumas maneiras de criar tarefas importantes para esta hierarquia:
Trabalhar no alto de escadas e janelas em lugares cada vez mais inusitados.
Fazer cada tarefa primeiro com algum, depois sozinho.
Assistir a filmes e ver imagens de pessoas escalando rochedos escarpados,
limpadores de janelas, trapezistas, vos de avio, saltos de esqui, etc.
Exercitar-se em olhar para baixo, dando um tempo para os olhos de adaptarem,
por exemplo, localizando pontos cada vez mais distantes.
154
Um teste comportamental pode ser usado tanto como fonte de informaes quanto
como uma medida da ansiedade e, desse modo, integrar-se avaliao. Aos pacientes
se pode, por exemplo, pedir que descrevam detalhadamente o que acontece quando
esto na situao de teste, que verifiquem exactamente quando a ansiedade atinge seu
momento crtico, ou que fixem quaisquer pensamentos que lhes passem pela cabea
na ocasio. O terapeuta tambm pode observar o paciente e descobrir algo que at o
momento no tenha sido referido, como uma tendncia polipnia, a evitar o contacto
visual ou a encolher os ombros. Se o teste for prolongado, provvel que a ansiedade
atinja um pice e depois decline, demonstrando assim a eficcia potencial da
exposio regular. Os pacientes frequentemente se sentem mais dispostos a participar
desse teste difcil se for enfatizada sua funo de verificao de factos ao se lhes
explicar: "Para obtermos mais informaes a respeito de como o problema realmente
se apresenta a voc na vida real, seria til que se colocasse numa das situaes que
considera difceis..."
Automonitorao
Um registro dirio da prtica de exposio e do nvel de ansiedade
experimentado estimula os pacientes automonitorao e no os deixa esquecer de

completar os exerccios de casa. Tambm pode proporcionar evidncias que se

contraponham tendncia a se lembrar mais dos fracassos que dos sucessos. Sentir-se
com pnico num nibus lotado pode parecer mais importante, e ser mais prontamente
mencionado, do que os percursos de rotina s lojas locais. Os registros escritos so
particularmente valiosos em perodos de contratempo ou recada, quando
proporcionam um contex155
to no qual as dificuldades presentes podem ser avaliadas com exactido. Podem ajudar
os pacientes a planejar independentemente uma prtica relevante e a manter o controle
do progresso. A ansiedade ou as "unidades subjectivas de perturbao" (SUDs) podem
ser classificadas em qualquer escala que o paciente considere conveniente
(bom/mdio/ruim, 0-10, 0-100). Os sintomas de especial preocupao (por exemplo,
sudorese ou sensao de desmaio) podem ser avaliados separadamente. Um exemplo
de um registro de prtica completo fornecido no Quadro 4.2, e mais informaes so
oferecidas no Captulo 2 (p. 25).
Medidas de cognies
A avaliao exacta das cognies nas fobias s recentemente foi abordada (ver,
por exemplo, Last, 1987), e at o momento so poucas as medidas relevantes
disposio. Excepes notveis incluem as classificaes do Medo da Avaliao
Negativa (Watson e Friend, 1969) e o Questionrio de Cognies Agorafbicas
(Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1984). Seu uso talvez se torne mais constante
devido a seu potencial para alertar os pacientes sobre os efeitos imediatos dos
pensamentos que evocam medo, e dos benefcios da exposio. Por exemplo, pode-se
pedir a um paciente que identifique aquilo que prev acontecer caso venha a
encontrar-se numa situao temida ("A ansiedade atingir 7 numa escala de 0-10, e
no serei capaz de ali permanecer por um minuto sequer"), e ento testar a validade de
sua previso atravs da aco. A previso deve ser reavaliada aps a exposio para se
verificar se as expectativas temidas foram confirmadas, uma vez que as previses
tendem a ser exageradas, ou mesmo catastrficas. Muitos pacientes fazem conjecturas
catastrficas quando altamente ansiosos ou em estado de pnico, "Vou desmaiar",
"Todos vo rir de mim", "Vou enlouquecer". Essas previses tm uma especial
probabilidade de mostrar-se inexactas, de tal modo que os efeitos de identific-las e
negar sua exactido podem ser dramticos (ver tambm Captulo 3).
156
Quadro 4.2 Registro de prtica para uma paciente agorafbica
META: Frequentar as lojas locais diariamente. Ir cidade uma vez, se possvel.
PS: Decidir o que fazer antes de sair, e preencher o carto antes e depois de cada

percurso.
Tarefa do dia
1. A p at o correio na cidade / Ansiedade esperada: 4 / Ansiedade experimentada: 2 /
Pernas bambas: + / Comprimidos: 0
2. A p at as lojas que ficam "longe"; volta de nibus / Ansiedade esperada: 5 /
Ansiedade experimentada: 2 / Pernas bambas: 0 / Comprimidos: 0
3. Ida e volta de nibus at as lojas que ficam "longe" + drogaria / Ansiedade
esperada: 3 / Ansiedade experimentada: 1 / Pernas bambas: 0 / Comprimidos: 0
(Deu tudo certo)
4. Ida e volta de nibus at a cidade / Ansiedade esperada: 4 / Ansiedade
experimentada: 5/7/2 / Pernas bambas: ++ / Comprimidos: 0
(Mal consegui entrar!)
(Senti-me terrivelmente aterrorizada)
5. Senti-me horrvel e irritvel. Fiquei em casa pela manh. / Ansiedade esperada: 5 /
Ansiedade experimentada: 4 / Pernas bambas: + / Comprimidos: 1
No pude relaxar: tomei um comprimido
Padaria local: 10 min.
6. Lojas locais e supermercado / Ansiedade esperada: 5 / Ansiedade experimentada: 2 /
Pernas bambas: 0 / Comprimidos: 0
(nenhum nibus)
(Relaxei antes de sair. Encontrei S, pude ir com ela cidade)
7. nibus para a cidade com S - 2 horas / Ansiedade esperada: 6 / Ansiedade
experimentada: 2/4/1 / Pernas bambas: 0 / Comprimidos: 0
(No tinha certeza se podia ir sozinha)
Escalas de classificao padronizadas
Essas escalas so teis para a avaliao da gravidade relativa das fobias, para
medir a amplitude da generalizao ou para a identificao de temas. Entre as mais
conhecidas esto o Questionrio de Medos (Marks e Mathews, 1979), o Programa de
Pesquisa do Medo (Wolpe e Lang, 1964), as medidas de ansiedade provocada pela
avaliao social desenvolvidas por Watson e Friend (1969) e o Inventrio de
Mobilidade para a Agorafobia (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely e Williams, 1985).

157
O tratamento na prtica
Introduo do tratamento
Na teoria, as fobias podem ser superadas quando o paciente se defrontar com
aquilo que temido. Quando se coloca a teoria em prtica, importante proceder a
uma explicao do modelo, fazendo uso dos prprios sintomas do paciente para
ilustrar como os crculos viciosos os mantm. Por exemplo, uma paciente agorafbica
referiu que havia sentido calor e sensao de desmaio no nibus um dia (um sintoma
fisiolgico), e que no dia seguinte tinha ido a p para o trabalho, com medo de pegar o
nibus novamente (uma reaco de evitao que mantm a ansiedade). Aos poucos,
comeou a temer os percursos (ansiedade antecipatria, uma outra reaco), e
convenceu o marido ou os amigos a lev-la de carro at a cidade para fazer compras (o
comportamento dos outros mantinha sua evitao). Se esta sequncia for usada para
explicar o que aconteceu, a mensagem principal naturalmente inferida: se a evitao
for revertida gradualmente, atravs de etapas exequveis, o medo declinar. A essa
altura, portanto, o paciente, pode imaginar o que o terapeuta vai dizer a seguir, e ento
vale a pena perguntar: "Quer dizer que o objectivo do tratamento quebrar o crculo
vicioso. Voc consegue imaginar como fazlo?" Isso no s encoraja os pacientes a
pensar activamente sobre o que fazer, mas tambm ajuda o terapeuta a descobrir mais
a respeito das expectativas deles.
O fundamento lgico de auto-ajuda que acompanha a apresentao do
tratamento constitui uma inferncia deste modelo, j que o crculo vicioso no pode
ser quebrado sem a participao activa do paciente. O terapeuta deve explicar que o
tratamento envolve a aprendizagem de como trabalhar com o problema de forma
eficaz e independente. As sesses de tratamento devem ser reforadas por exerccios
de casa regulares, e a melhora ser o resultado de um esforo em conjunto. Enquanto
o terapeuta contribui com informaes sobre o modelo e as estratgias do tratamento,
o paciente entra com as informaes necessrias para se adequar ao mode158
lo e as estratgias para o seu prprio caso e, sem dvida, com o tempo destinado
prtica. necessrio manter um registro da prtica e us-lo tanto para monitorar o
progresso quanto para identificar os obstculos. A funo da prtica a mesma que se
apresenta no aprendizado de uma habilidade fsica, ou na fisioterapia; em outras
palavras, til por si s, e no para se alcanar algum fim mais abrangente. As visitas
dirias s lojas no se do com o fim de comprar mercadorias, mas de repetir a
exposio e negar a exactido das expectativas. O principal trabalho do terapeuta
consiste em orientar o paciente a superar a fobia. S o paciente pode tomar as medidas
necessrias, e os terapeutas devem lembr-lo de que isso pode, de incio, levar a um
aumento da ansiedade, e que a prtica requer persistncia e coragem. Deve-se oferecer

o encorajamento prontamente, sobretudo quando os pacientes tm de trabalhar coisas

que para os outros so fceis ou prazerosas, como ir a festas ou ao cinema.
O restante deste captulo vai ocupar-se dos aspectos prticos do tratamento, e
ser dividido em seces que cobrem os seguintes tpicos: exposio gradual,
aspectos cognitivos do tratamento, mtodos adicionais teis, factores de complicao,
manuteno da mudana e tratamentos alternativos.
Exposio gradual
Na prtica, nem sempre fcil ater-se precisamente s directrizes para a
exposio anteriormente descrita, e o tratamento requer muita criatividade tanto por
parte do paciente quanto do terapeuta. Neste caso, a exposio descrita em detalhes.
Vrios outros procedimentos podem ser combinados exposio, e estes sero descritos na seco dedicada aos mtodos de tratamento adicionais.
A elaborao de tarefas prticas
quase sempre difcil fazer uma lista gradativa de tarefas. Quando for esse o
caso, h uma srie de estratgias teis ao nosso alcance. Se a fobia for circunscrita,
como no caso de fobias de animais ou medos de doenas especficas, quaisquer meios
de comu159
nicao podem ser usados como base para a prtica. O paciente pode ento ser capaz
de ampliar o mbito das tarefas ao ler, escrever ou falar sobre o objecto fbico, assistir
a programas de televiso relevantes ou filmes, ouvir programas de rdio, e assim por
diante.
Outra estratgia a identificao de factores que moderam o nvel da ansiedade
experimentada. Por exemplo, as situaes sociais podem oferecer diferentes nveis de
dificuldades de acordo com o nmero de pessoas presentes, sua idade, sexo e grau de
autoridade com relao ao paciente, ou de acordo com variveis como a formalidade
da situao, a hora do dia ou as condies do ambiente. Um recinto quente pode
provocar sintomas socialmente perturbadores como a sudorese. sempre vlido
perguntar: "O que tomaria o problema mais fcil/difcil para voc?", e lembrar que
factores de fundo como sentir-se especialmente cansado ou com muita gripe podem,
temporariamente, tomar a prtica um pouco mais difcil.
As fobias apresentam menos semelhanas do que sua definio poderia sugerir,
e os fbicos sociais talvez sejam os que apresentam maior variao. Alguns fbicos
sociais sentem-se mais tranquilos quando conversam com estranhos, e ficam mais
ansiosos quanto maior for a intimidade do relacionamento. Outros ficam mais
vontade quando falam com pessoas que conhecem bem, e encontram dificuldade em
criar novos relacionamentos. Os agorafbicos tambm diferem consideravelmente uns

dos outros. Alguns acham fcil sair com seus filhos, e outros encontram mais dificuldade em faz-lo. No primeiro caso, o agorafbico pode estar se beneficiando do efeito
redutor de ansiedade que o facto de cuidar de outra pessoa traz (Rachman, 1978b), ao
passo que, no segundo, ele pode estar pensando naquilo que poderia acontecer s
crianas se a ansiedade se tomasse incontrolavelmente intensa. A identificao desses
factores (que podem incluir pensamentos e crenas) ajuda a determinar quais tarefas
prticas sero apropriadas.
s vezes as situaes que o paciente evita parecem no ter nenhuma relao
com problemas, como, por exemplo, falar ao telefone, ir ao cabeleireiro e comer no
refeitrio em seu local de trabalho. Nesse caso, preciso decidir entre a elaborao de
hierarquias separadas para abordar cada situao ou o uso de uma nica hierarquia. Se
os medos estiverem ligados por um nico tema, como
160
as ideias de aprisionamento, talvez seja possvel orden-los em uma s hierarquia.
Temas comuns incluem rejeio, hostilidade, preocupao em ofender as pessoas e
perda de controlo (ver tambm Wolpe, 1982). Uma paciente agorafbica que
vivenciara uma srie de perdas numa rpida sucesso era incapaz de arriscar-se a
permanecer longe de casa por longos perodos, pois quanto mais longe estivesse mais
provvel lhe parecia que um acidente fatal poderia ter ocorrido com um membro de
sua famlia. Nesse caso, o factor importante era "tempo", e o tema era "medo de
perda".
Quanto maior for a variedade de prticas disponveis, tanto melhor. A prtica
constitui um trabalho rduo, e pode ser entediante mesmo que provoque ansiedade.
Uma maior variedade aumenta a motivao, a confiana e a probabilidade de que a
melhora em um aspecto da fobia ir generalizar-se para outros aspectos (por exemplo,
de esperar numa fila de supermercado a aguardar numa sala de espera de dentista e
esperar por algum que demora a voltar para casa). As estratgias aqui enumeradas
podem tambm ser usadas para desmembrar tarefas em passos menores quando o
prximo item da lista apresentar muita dificuldade. Uma paciente agorafbica que
incapaz de passar do supermercado para o hipermercado pode ser capaz de faz-lo se
uma amiga esper-la no estacionamento, se for numa hora em que o local provavelmente no esteja movimentado, ou se fizer uma primeira visita s para dar uma
olhada. Encorajar os pacientes a buscar oportunidades para se aproximar, em vez de
evitar, algo que os ajuda a adoptar uma atitude de "prontido" e a superar alguns
tipos evitao sutis, mas to perturbadores quanto os outros. Estas incluem sentir certa
relutncia em fazer algo, protelar actividades, criar subterfgios, no pensar na fobia e
lanar mo de pretextos ou racionalizaes: "Seria melhor ficar em casa hoje, na
eventualidade de minha me/o eletricistal o carvoeiro passarem", "No posso carregar
todas as compras sozinha, ento vou esperar que algum possa vir comigo". O
terapeuta deve deixar esse ponto bem claro; por exemplo, "Tome cuidado quando
sentir que quer deixar de fazer alguma coisa. Tente, ao invs disso, pensar em como

voc poderia faz-la".

161
Conformar-se s directrizes para exposio
As principais directrizes sugerem que a exposio deve ser gradual, repetida e
prolongada, e que as tarefas devem ser especificadas claramente e com antecedncia.
Na prtica, isso nem sempre fcil de ser alcanado (Butler, 1985), e trs das
principais dificuldades so discutidas aqui.
Primeiro, as tarefas no podem ser sempre especificadas antecipadamente,
repetidas e graduais, pois as situaes fbicas so variveis e imprevisveis (nunca se
sabe quem estar na festa, ou quando um canzarro aparecer pulando pela rua). Uma
maneira de contornar esse problema ater-se menos rigidamente a uma hierarquia e
praticar uma variedade de tarefas que cubram uma certa gama de dificuldades na
mesma semana. Outra delas consiste em analisar a situao em suas partes
constitutivas. Isso oferece ao paciente a opo de praticar elementos das situaes
sobre as quais pode exercer um controle relativo, como fazer perguntas, ouvir
atentamente e fazer uso de sinais no verbais de comunicao. Fazer perguntas uma
tarefa particularmente til para os fbicos sociais que se sentem incomodados ao
pensar que a ateno est voltada para eles, j que elas tm o efeito de desviar a
ateno do interlocutor, passando-a para a pessoa de quem se espera que v respondlas. As perguntas tambm podem ser preparadas com antecedncia.
Segundo, muitas situaes (fazer um pedido ou assinar um cheque, por
exemplo) no podem ser prolongadas; portanto, impossvel para o paciente que ali
permanea at que o medo se desvanea. No obstante, estas parecem ser valiosas
tarefas de exposio, talvez devido a seu efeito cognitivo: oferecem uma oportunidade
de negar a exactido das expectativas, por exemplo a de ser rejeitado ou parecer
ridculo.
O terceiro problema o do desprendimento: uma espcie de "distraco" cuja
ocorrncia especialmente provvel quando a ansiedade alta. Muitos pacientes
fbicos confessam j haver tentado, sem xito, suas prprias verses de exposio.
Uma possvel razo de seu fracasso o facto de que no estavam completamente
envolvidos naquilo que faziam. Os fbicos sociais afirmam espontaneamente ter feito
isso, e, como sabemos todos, relativamente
162
fcil efectuar as operaes exigi das pelas situaes sociais sem dar a elas nossa
completa ateno: quando ouvimos um relato entediante ou estamos esperando que
algum aparea, por exemplo. Para os pacientes fbicos, a ateno pode ser desviada
ao se perceberem sensaes internas nessas ocasies (sentir-se com calor e suados,
com o estmago roncando, etc.). Infelizmente, a monitorao de sintomas ir, mais
provavelmente, mant-los em vez de reduzi-los, razo pela qual o desprendimento

impede que a exposio seja til. Os pacientes devem estar alertas a tal fato, e devem
ser instrudos a assegurar-se de que esto pensando naquilo que esto fazendo
enquanto praticam: "Insista nos aspectos da situao que realmente o incomodam, de
forma que os enfrente por completo. Se ignor-los, a prtica no ir mostrar tanta
utilidade. Na verdade, seria como tentar se acostumar s alturas ao se ficar de p sobre
alguns degraus, de olhos fechados."
Mtodos de aplicao da exposio
Do modo como foi descrita, a exposio pode ser aplicada de muitas formas.
Como o tratamento deve ser adaptado s necessidades dos pacientes, em geral os
fbicos so tratados individualmente, e uma sesso de 45 minutos usada para rever
os progressos e planejar tarefas de exposio a serem completadas fora da sesso. O
tratamento feito em casa, no qual o companheiro ou um parente do paciente tambm
instrudo a respeito e coopera com o terapeuta para encorajar, motivar e orientar o
paciente, mostrou-se particularmente bem-sucedido no caso de agorafbicos (Mathews et al., 1981). tambm extremamente econmico do ponto de vista de tempo
do terapeuta, e resultados bons e duradouros foram obtidos durante experimentos de
pesquisa em cinco breves sesses.
Exposies na vida real. Um dos principais objectivos do tratamento dar aos
pacientes a confiana para enfrentarem aquilo que tm evitado. por isso que se
enfatizam muito os exerccios de casa e o contexto realista da prtica. De incio,
porm, pode ser til acompanhar o paciente durante a exposio, pois isso pode
reduzir a
163
ansiedade e/ou fazer com que seja mais fcil percorrer a hierarquia de forma mais
rpida. Tambm pode ser uma maneira de demonstrar determinadas habilidades,
como, por exemplo, administrar a ansiedade ou as interaces sociais. O perigo reside
no facto de os pacientes passarem a confiar mais em quem os acompanha do que em si
prprios, razo pela qual aconselhvel que os pacientes trabalhem
independentemente, se possvel, e suspendam o acompanhamento bem antes do final
do tratamento. Para um paciente agorafbico essa suspenso pode progredir, por
exemplo, na seguinte ordem: o acompanhante viaja de nibus junto com o paciente,
depois ambos se separam no mesmo nibus, em seguida o acompanhante vai
encontrar o paciente no ponto de nibus e, por ltimo, vai encontr-lo no fim do
percurso.
Tratamento em grupos. As semelhanas entre os fbicos tambm os levam a ajustar-se
bem ao tratamento em grupos (por exemplo, Hafuer e Milton, 1977; Emmelkamp,
Mersch, Vissia e van der Helm, 1985; Heimberg, Dodge e Becker, 1987). Em geral, os

membros de um grupo so capazes de compartilhar ideias sobre o enfrentamento e

oferecer uns aos outros muito apoio e incentivo.
A exposio em grupo para agorafbicos geralmente planejada com base
numa excurso conjunta para uma cidade ou shopping center em que membros do
grupo podem trabalhar isoladamente ou em pares, de acordo com suas necessidades.
Trs sesses de grupo por semana, cada uma com a durao aproximada de metade do
dia, podem produzir uma melhora suficiente para motivar os pacientes a continuarem
trabalhando por conta prpria com apoio adicional relativamente menor, parte do qual
pode ser proporcionado por membros do grupo. Os fbicos sociais podem tambm
beneficiar-se do tratamento em grupo, e em ambos os casos as conquistas feitas
durante as sesses de tratamento podem ser incrementadas, desde que
complementadas por exerccios de casa individualmente elaborados.
Exposio imaginria. Em alguns casos, como a fobia a troves ou o medo de avio,
no fcil organizar uma exposio na vida real, sendo ento necessrio recorrer
exposio imaginria. A exposio imaginria deve ser graduada da mesma maneira
que a
164
exposio na vida real, e as duas devem ser combinadas sempre que possvel.
Portanto, o fbico de avio pode ter de se preparar para uma viagem imaginria, mas
tambm pode beneficiar-se de leituras e conversas sobre vos, de visitas a aeroportos
e, evidentemente, de viagens regulares de avio (clubes locais ou escolas de aviao
s vezes se predispem a ajudar).
difcil para o paciente fazer sozinho uma exposio imaginria, que no mais
das vezes deve ser dirigida pelo terapeuta. O procedimento padro consiste em pedir
ao paciente que imagine um item da hierarquia fbica enquanto estiver o mais
relaxado e confortvel possvel. Se necessrio, o relaxamento muscular progressivo
pode ser ensinado com essa finalidade (ver p. 132). O paciente comea por imaginar o
item com intensidade o suficiente para induzir a ansiedade, e continua a pensar nele
com o mximo de detalhes possvel at que a ansiedade decline. Os itens devem ser
repetidos at provocarem pouca ansiedade, antes de se passar para o prximo item na
lista. H muita variao na capacidade de se usar a imaginao, de modo que alguns
pacientes podem precisar de um certo estmulo antes que possam ter uma imagem
clara; para outros, ainda, necessrio que o terapeuta faa uma descrio da cena. Por
isso, a maior parte da exposio ocorre durante as sesses de tratamento. Entretanto,
os exerccios de casa ainda devem constituir parte integrante do tratamento, e, se o
paciente anotar as cenas imaginrias utilizadas e for instrudo a manter um registro da
ansiedade e de como esta muda durante a exposio imaginria, talvez seja possvel
continuar o exerccio em casa, meia hora por dia.
Aspectos cognitivos do tratamento

Essa parte do tratamento comea com uma discusso de trs predisposies

gerais que influenciam o modo como os pacientes percebem as suas dificuldades e
podem manter os sintomas se permanecerem inalteradas, e prossegue com
consideraes sobre alguns aspectos cognitivos das fobias e a maneira de lidar com
eles. Por ltimo, os factores cognitivos gerais que podem acelerar ou retardar a
mudana so descritos. Os mtodos cognitivos descritos nos Captulos 3 e 6 deste
livro tambm so teis para o tratamento dos distr165
bios fbicos, e detalhes adicionais tanto da teoria quanto da prtica podem ser
encontrados em Beck, Emery e Greenberg (1985).
Neutralizao das predisposies gerais
Predisposies que afectam o passado. Em geral, relativamente fci11embrarse de eventos que tm uma relevncia particular (ser criticado), ou que estavam
associados a emoes fortes (tropear no alto de um penhasco). Tambm
relativamente fcil, em qualquer estado de humor, lembrar-se de eventos que ocorreram quando antes fora experimentado o mesmo humor. Isso pode explicar a razo pela
qual at mesmo as fobias simples podem dominar a vida de uma pessoa e por que,
quando os pacientes perturbados descrevem os eventos da semana anterior,
frequentemente relatam uma srie de eventos mais ou menos angustiantes. Alm
disso, a exposio bem-sucedida pode ser considerada como "comportamento
normal", ou como aquilo que, de qualquer modo, o paciente deveria ser capaz de
fazer, sendo portanto tratada como coisa de rotina e no registrada, lembrada ou
relatada. Uma vez que o paciente for capaz de fazer algo sem reflectir sobre o que faz,
como buscar os filhos na escola, limpar a casa ou usar o telefone, o evento pode
passar despercebido. Essa predisposio mantm a perspectiva de "enfoque do
problema" por parte do paciente, e reduz o senso de conquista que traz consigo a
expectativa de melhora, formando a base de uma melhora posterior. O terapeuta pode
ajudar a restabelecer a perspectiva ao fazer perguntas explcitas quanto aos sucessos e
enfocar os aspectos bem-sucedidos de determinados eventos. Tambm pode ser til
pedir aos pacientes que anotem seus xitos. Os que conseguirem faz-lo vo sentir-se
encorajados, e os que encontrarem dificuldades talvez precisem trabalhar contra essa
predisposio.

Predisposies que afectam o presente

1. Hipervigilncia. As pessoas ansiosas tm um limiar relativamente baixo para
a percepo de ameaas. como estar sintonizado num determinado comprimento de
onda. Se bem sintoniza166
do, como um aracnefbico poder estar na presena de aranhas (ou de teias de aranha),
essas coisas sero mais prontamente notadas. Os que tm fobia de avio notam o
pequeno artigo nos jornais sobre um acidente que quase ocorreu, problemas com o
motor ou as dificuldades que os pilotos experimentam no nevoeiro. Essa
"hipervigilncia" contraproducente e mantm os sintomas. s vezes reduzida
atravs da exposio, e h casos em que o relaxamento ou a distraco podem ser
teis (ver adiante, p. 172). Em outros momentos o paciente est apenas "meio
exposto" situao fbica, evitando a completa exposio (por exemplo, ao olhar de
relance ao jornal e no l-lo nem pensar a respeito). Nesse caso, deve-se planejar uma
exposio apropriada e dirigida da maneira habitual.
2. Interpretao distorcida. As pessoas ansiosas tendem a interpretar os factos
como ameaadores, principalmente se forem ambguos (Buder e Mathews, 1983). Os
factos ambguos podem ser tanto externos quanto internos. Portanto, ao perceber suas
pernas "bambeando", um agorafbico pensa que est prestes a desmaiar, e, quando um
amigo no retoma o seu telefonema, um fbico social acredita que est sendo
rejeitado. Em ambos os casos as interpretaes devem ser identificadas, e ento
reexaminadas para se verificar a possibilidade de explicaes alternativas e mais
plausveis (mtodos para descobrir e examinar alternativas so descritos com mais
detalhes nos Captulos 3 e 6). Explicaes alternativas podem ser testadas durante a
exposio. Por exemplo, uma agorafbica pode achar que o facto de pensar que est
prestes a desmaiar faz com que suas pernas fiquem cambaleantes, mas que parecem
mais firmes quando inicia uma conversa, distraindo-se, com a pessoa que a est
acompanhando. Pode, portanto, ser capaz de aceitar que a sensao possa ser um
sintoma de ansiedade, e no de um colapso iminente, aumentando assim seu potencial
para control-la. importante pedir aos pacientes que busquem suas prprias
explicaes alternativas, de modo que aprendam a faz-lo, ainda que, de incio, o
terapeuta quase sempre tenha de dar sugestes.
Um exemplo pode ajudar a ilustrar essa questo:
Uma paciente claustrofbica sentiu-se ofegante num elevador e entrou em
pnico quando achou que ia asfixiar:

167
Terapeuta: Quer dizer que sentiu falta de ar e pensou que pudesse sufocar, pois no
havia ar suficiente?
Paciente: Sim.
T: Haveria outra razo para que sentisse falta de ar naquele exacto momento?
P.: No consigo pensar em nenhuma.
T: Bem, estava apressada para pegar o elevador?
P.: No.
T: Estava preocupada em entrar no elevador?
P.: Sim, e muito!
T: Que outras sensaes tinha?
P.: Corao acelerado, um pouco de suor, tive de segurar firmemente em minha bolsa,
respirando com dificuldade.
T: Voc sabia que a respirao ansiosa e a tenso podem fazer com que sinta falta de
ar?
P.: Acho que j me disseram, mas isso no me ocorreu naquele momento. Talvez a
sensao de falta de ar fosse outro indcio de ansiedade.
T: Poderia ser, sem dvida. Como poderia descobrir se era isso que estava
acontecendo com voc?
O passo seguinte seria reunir alguns indcios relevantes, ao se verificar, por
exemplo, o que vai acontecer da prxima vez, ou ao se respirar rpida e
irregularmente durante a sesso (ver tambm Captulo 3).
Predisposies que afectam o futuro. A ansiedade tambm leva a fazer previses sobre
o futuro, de modo que eventos ameaadores paream mais provveis, e sua ameaa
mais sria. "No s o elevador ficar parado, como no haver ningum disponvel
para consert-lo." Essa predisposio ajuda a explicar o grau de ansiedade
experimentado por pacientes fbicos, e pode tambm afectar sua atitude quanto ao
tratamento. "No s o tratamento ser doloroso, como tambm poder ser intil."
Novamente, a predisposio s poder ser abordada se tiver sido identificada e
colocada nos prprios termos do paciente. A exposio uma maneira eficaz de se
testar a validade de previses especficas, e quando os resultados da exposio so
avaliados com relao s previses iniciais, os factores cognitivos e comportamentais
interagem, com o resultado
168
que os dois tipos de mudana podem ocorrer. "No s peguei uma aranha, como ela
no correu freneticamente sobre mim (e consegui no gritar). Na verdade, parecia
querer fugir de mim."
Aspectos cognitivos especficos das fobias

A fobia social encerra componentes cognitivos bvios: por exemplo,

pensamentos sobre o facto de se estar exposto avaliao negativa, crtica ou
rejeio. Os aspectos cognitivos da agorafobia (Chambles e Goldstein, 1982; Hardy,
1982) apresentam maior probabilidade de pr em evidncia pensamentos sobre desmaio ou perda de controlo. Os pensamentos dos pacientes so frequentemente
idiossincrsicos, e em geral podem ser identificados ao se perguntar: "Quando est se
sentindo ansioso, o que passa por sua cabea?" ou "Qual a pior coisa que poderia
acontecer?". Entretanto, no se pode inferir que a exposio ao pior dos medos seja
til. Na fobia social, por exemplo, a exposio avaliao negativa seria difcil de ser
planejada, e provavelmente perturbadora. A exposio a situaes nas quais a
avaliao negativa poderia ocorrer, permitindo que os piores medos tenham sua
validade negada, faz-se mais til.
De forma superficial, esse pode ser o tipo de exposio que ocorre na prtica
cotidiana, e que no parece apresentar benefcios. Para tornar-se til, deve ser inserida
em expectativas especficas, e posteriormente reavaliada. Por exemplo, os fbicos
sociais podem esperar que os outros se mostrem hostis, ou achar que no desejam se
comunicar. Contudo, se sorrirem para um estranho podero receber um sorriso em
troca, e, se fizerem uma pergunta ou revelarem alguma coisa sobre si mesmos, podem
acabar por iniciar uma conversa. Esses factos negam a exactido das expectativas
originais (ver tambm Captulos 3 e 6). Desse modo, os procedimentos cognitivos
ajudam a assimilar as novas informaes reunidas durante a exposio e a
potencializar a mudana de raciocnio que se faz necessria para uma mudana estvel
a longo prazo (Goldfried e Robins, 1983; Kendall, 1984).
169
Factores cognitivos que impedem o engajamento no tratamento
Os factores cognitivos tambm podem retardar as mudanas, ou mesmo impedir
que o paciente se envolva em qualquer tratamento. Dois exemplos devem elucidar
essa questo.
No primeiro caso uma moa agorafbica, incapaz de fazer percursos sozinha no
perodo em que foi encaminhada, apresentou-se para o tratamento um pouco antes do
momento em que daria incio a seu treinamento como analista de sistemas. Progrediu
rapidamente atravs da exposio gradual, e esteve na faculdade no primeiro dia de
aula. Comeou ento a apresentar uma recada, sendo incapaz de fazer o percurso
novamente. A razo para a recada no se fez clara at que lhe foi perguntado que
pensamentos passavam por sua cabea quando saa de casa. Suas respostas sugeriram
que estava em ambivalncia quanto a frequentar a faculdade. Ao pesar os prs e os
contras constatou uma srie de dificuldades, como a ansiedade quanto a sair de casa,
ao lado de um forte desejo de se tomar independente e preocupaes quanto

adequao da carreira escolhida. Esses problemas no poderiam ser resolvidos durante

uma breve sesso, mas o exame sistemtico de seus pensamentos levou-a concluso
de que a melhor maneira de descobrir o que precisava saber para resolver os
problemas era frequentar as aulas da faculdade. Essa nica sesso remobilizou-a, e ela
ento passou a frequentar a faculdade. Mais tarde, relatou ter adquirido uma estratgia
til para o futuro: identificar o problema cuidadosamente, prestar ateno aos
pensamentos ao sentir-se ansiosa e examinar o problema sistemtica e friamente,
talvez com a ajuda de outra pessoa.
No segundo caso, os pensamentos idiossincrsicos impediam um fbico social
de cumprir seus exerccios de casa. A fobia estava interferindo seriamente em sua
vida, e ele j havia se submetido a breves sesses de tratamento comportamental. As
sesses haviam proporcionado um alvio limitado e temporrio, e durante elas o paciente se mostrara sistematicamente incapaz de concluir os exerccios de exposio
independentes. Quando solicitado a dar sua opinio sobre esses exerccios, revelou um
medo de mudana baseado no seguinte pensamento: "Se experimentar diferentes
papis ou mudar meu comportamento, as pessoas no gostaro de mim." Isso
significava que as pessoas poriam em dvida sua autenticidade, o que poderia tom-lo
menos aprecivel e o faria sentir-se culpado (por fingir ser alguma coisa que no era).
Duas linhas de questiona170
mento mostraram-se produtivas: perguntar que outras perspectivas se ofereciam, e se
fazia alguma diferena para ele que o comportamento das pessoas variasse com o
tempo. A discusso, em linhas gerais, destacou os seguintes pontos: as outras pessoas
apresentam vrias facetas e muitos objectivos; o comportamento muda em funo dos
objectivos, e a variabilidade pode ser interessante para os outros, fazendo com que a
pessoa seja menos entediante. Se os outros mudam seus comportamentos, isso no
teria maior importncia se voc ainda pudesse "dar-se bem" com essas pessoas;
poderia significar que voc conhece melhor as pessoas, e poderia sentir mais
segurana no relacionamento ao sab-lo capaz de tolerar a diversidade. Sua concluso
foi: "Portanto, posso tentar mudar", o que ento fez.
Mtodos adicionais de tratamento
Todos os mtodos descritos nesta seco podem ser usados em conjunto com os
mtodos cognitivo-comportamentais j descritos. Dois tipos de tcnicas psicolgicas
sero considerados: Tcnicas para o controle da ansiedade e tcnicas comportamentais
para o preparo para sua exposio ou intensificao. A medicao ansioltica pode
tambm ser til em alguns casos (porm, ver p. 174).
Tcnicas para o controle da ansiedade

Em geral, para ser eficaz a exposio deve provocar ansiedade. Essas tcnicas
no comprometem a exposio ao removerem completamente a ansiedade, mas
facilitam-na ao desenvolverem habilidades para o controle dos sintomas nas situaes
fbicas. Os pacientes capazes de controlar seus sintomas percorrero mais
rapidamente a hierarquia graduada, estaro mais aptos a lidar com a ansiedade
antecipatria e sero capazes de aplicar essas habilidades sempre que se sentirem
ansiosos no futuro. Desse modo, aumentaro tanto a autoconfiana quanto a
generalizao.
As trs principais tcnicas so o relaxamento, a distraco e as respostas a
pensamentos. Muitos fbicos j tentaram usar esses mtodos (e outros tambm) antes
de se apresentarem para o tratamento. Na verdade, so muito semelhantes s tcnicas
reco171
mendadas pelo "senso comum", mas no fcil aprender a us-los de forma eficaz.
Essas tcnicas precisam ser praticadas e aplicadas sistemtica e regularmente se
quisermos que sejam teis, e por esse motivo sempre vlido tentar novamente,
durante o tratamento, usar um mtodo que antes o paciente no considerou til. Todas
as tcnicas so difceis de serem aplicadas em altos nveis de ansiedade, devendo-se
aplic-las quando a ansiedade estiver baixa.
Relaxamento. H vrias maneiras de aprender a relaxar, e as mais conhecidas so o
relaxamento muscular progressivo e o relaxamento aplicado (para maiores detalhes,
ver Captulo 3). As tcnicas podem ser praticadas em casa com o auxlio de instrues
em fita cassete, mas de incio os pacientes devem ser apresentados a cada novo
exerccio durante uma sesso de tratamento. O relaxamento no se mostrar muito til
a menos que possa ser aplicado rapidamente sempre que necessrio. Portanto, os
pacientes devem aprender a perceber os primeiros indcios de ansiedade e a us-los
como sinais de que precisam relaxar. Devem praticar o relaxamento em perodos
sucessivamente mais curtos, quando esto sentados, em p ou desenvolvendo suas
actividades normais (pp. 126-130-137). Alguns pacientes acham til usar um lembrete
facilmente visvel, como pedacinhos de papel colorido afixados onde seja fcil v-los
(na pulseira do relgio, em espelhos, no telefone, etc.), e tambm possvel criar uma
forma de auto-instruo pessoal ou utilizar a mnemnica ("fique calmo", "no se
aborrea").
Ost sugeriu, com base em seu trabalho sobre claustrofobia e fobia social, que os
pacientes cujos sintomas predominantes eram fisiolgicos respondem melhor ao
relaxamento aplicado, que combina exposio com treinamento em relaxamento, e
que aqueles cujos sintomas predominantes so de natureza comportamental respondem melhor a tratamentos exclusivamente comportamentais (Ost, Jerremalm e
Johansson, 1981; Ost, Johansson e Jerremalm, 1982). Entretanto, no h uma
distino clara entre essas variveis (Michelson, 1986), e o mais provvel que a

combinao de exposio e relaxamento aplicado se mostre til na maioria dos casos,

exceptuando-se a fobia de sangue e ferimentos.
172
Tenso aplicada. No caso da fobia de sangue e ferimentos, h um padro sintomtico
atpico no qual um aumento inicial dos batimentos cardacos e da presso sangunea
seguido por uma queda abrupta desses sinais vitais, e frequentemente pelo desmaio.
Nesse caso a tenso aplicada, na qual os msculos dos braos, das pernas e do tronco
so tensionados mas no relaxados, vai impedir a queda da presso sangunea e o
consequente desmaio. O padro difsico dos sintomas e as razes para a sensao de
desmaio devem ser explicados, e o tratamento deve ser apresentado como uma
habilidade de enfrentamento passvel de ser aplicada rpida e facilmente em quase
todas as situaes. Primeiro os pacientes aprendem, atravs da repetio de exemplos
e da prtica, a tensionar os grupos musculares por 10-15 segundos de cada vez,
soltando-os a fim de retomar ao estado "normal", no relaxado. Depois so expostos a
uma srie de estmulos de sangue/ferimentos cada vez mais ameaadores, de modo a
aprenderem facilmente tanto a identificar os primeiros sinais de uma queda da presso
sangunea quanto a reverter esse quadro ao aplicarem a tenso. Esse tratamento
descrito em detalhes por Ost e Sterner (1987).
Distraco. Prestar ateno aos sintomas de ansiedade concorre para a perpetuao do
crculo vicioso, agravando-os. A distraco pode reverter esse processo. Esta uma
estratgia til a curto prazo, mas pode mostrar-se intil a longo prazo se for usada
como forma de evitar os sintomas ou desobrigar o paciente de se expor. H muitas
tcnicas de distraco; a maioria delas envolve o direccionamento da ateno aos
factores externos, e muitos pacientes preferem criar suas prprias tcnicas. A
distraco discutida mais detalhadamente nos Captulos 3 e 6.
Identificar pensamentos e procurar alternativas. As tcnicas cognitivas para a
identificao e posterior anlise de pensamentos associados ansiedade podem ser
usadas para controlar os sintomas (do pnico, por exemplo), assim como para testar a
validade dos pensamentos sobre a fobia. So particularmente teis na abordagem de
preocupaes sobre eventos futuros ou ansiedade antecipatria, durante a qual
comum que os pacientes subestimem sua capacidade de enfrentar e superestimem a
probabilidade de desastre (ver Captulos 3 e 6).
173
Tcnicas comportamentais adicionais
A representao de papis ("role-play"), o ensaio e a modelao so os
complementos comportamentais exposio mais comumente usados. Todos podem
ser considerados como formas de preparo para a exposio e incrementao das

habilidades. Assim, podem mostrar-se teis qualquer que seja a natureza da fobia. O
treinamento da assertividade e das habilidades sociais particularmente til no caso
das fobias sociais e da tenso aplicada, como acima mencionado, no caso de fobia de
sangue e ferimentos.
Representao de papis ("role-play"). A representao de papis (role-play) e o
ensaio so mais frequentemente usados no tratamento de fobias sociais do que em
outras fobias, e a primeira pode, por si s, constituir um tipo de exposio. Por
exemplo, um paciente que encontra dificuldades em dizer no, ou de ser assertivo,
pode praticar a auto-afirmao durante uma representao de papis (role-play) com o
terapeuta. Isso traz muitas vantagens: pode revelar uma falta de habilidade ou de
conhecimento, como a dificuldade em moderar as respostas, ou a incapacidade de se
afirmar sem ser agressivo. A representao de papis (role-play) pode ento ser
repetida de vrias maneiras, at que o paciente descubra como deseja mudar. A tcnica
pode ser introduzida de forma bem simples: por exemplo, "Serei o seu patro, e voc
vai me mostrar como lhe pediria para reorganizar seu horrio de folga". A inverso
dos papis, de tal modo que o terapeuta desempenhe o papel do paciente, alerta este
ltimo para os efeitos, nas outras pessoas, de um comportamento que no assertivo,
e para as vantagens de se ter mais auto-afirmao. Tambm elucida exactamente como
proceder mudana. As representaes de papis so particularmente teis na
preparao de eventos como entrevistas. Gravaes em vdeo (ou fitas cassete), se
disponveis, permitem aos pacientes obter o mximo de resultados desse tipo de
prtica. Assistir ao vdeo proporciona um feedback perfeito alm de trazer novas
informaes: por exemplo, que os pacientes podem se sentir bem pior do que deixam
transparecer.
174
com objectos ou situaes fbicos, ou quando esto em pnico. As tcnicas para
controlar os sintomas de intensa ansiedade, sobretudo os de ataques de pnico, devem
portanto ser ensaiadas. Quando esse "branco" ocorre em situaes sociais, cria
constrangimento, o que aumenta rapidamente a ansiedade. Sua probabilidade de ocorrer ser reduzida se forem ensaiadas as estratgias apropriadas, e se um material
adequado for preparado (listas de perguntas a fazer ou tpicos de conversao, por
exemplo). As habilidades sociais podem ser ensaiadas separadamente, e podem
aperfeioar-se com a prtica (Trower, Bryant e Argyle, 1978). O ensaio de procedimentos difceis, como falar em pblico, fazer um pedido ou apresentar algum,
concorre tanto para aumentar a confiana quanto para reduzir a ansiedade
antecipatria. Por fim, o ensaio detalhado ajuda a revelar "empecilhos" que podem
impedir a exposio: "O que voc faria se houvesse uma fila no correio?", "Como
voc explicaria sua viagem sua sogra?".
Modelao. Esta uma tcnica menos directa na qual o terapeuta demonstra como se

aproximar do objecto fbico, por exemplo uma cobra ou a beira de um prdio alto,
enquanto o paciente o observa. A modelao mais eficaz quando o modelo exibe e
supera a ansiedade, e sugere-se que a observao desse "modelo de enfrentamento"
propicia o desenvolvimento das prprias habilidades de enfrentamento do paciente.
Estas podem ser frgeis pelo facto de os pacientes no saberem o que fazer, ou por
serem incapazes de pensar o que fazer no momento.
Medicao ansioltica
Os pacientes geralmente querem reduzir seu consumo de medicamentos, e isso
deve ser incentivado (ver adiante). Na verdade, os efeitos benficos da exposio
podem ser atenuados se forem usados tranquilizantes concomitantemente. Isso
acontece porque o paciente atribui sua tranquilidade ao deparar com o objecto fbico
aco da droga, e no a suas prprias aces. No obstante, h momentos em que o
uso de tranquilizantes pode ser til. Por exemplo, podem fazer com que seja possvel
enfrentar uma situao para a qual no houve oportunidade de preparao, ou que no
momento
175
est alm do alcance do paciente, no podendo, porm, ser adiada (isto se aplica
tambm aos pacientes que anteriormente no tomaram tranquilizantes). Os
tranquilizantes usados para criar a confiana para a prtica sem tranquilizantes podem
ser teis, mas seu uso regular deve ser geralmente desencorajado.
Factores de complicao do tratamento
Distrbios afectivos
As dificuldades aparecem mais frequentemente no tratamento das fobias
complexas do que nas fobias simples. O factor de complicao mais comum a
presena de outro distrbio afectivo, como por exemplo a ansiedade generalizada, a
depresso ou o distrbio do pnico. Este ltimo particularmente provvel no caso da
agorafobia. Os mtodos para lidar com os distrbios afectivos descritos neste livro so
compatveis com o tratamento dos distrbios fbicos, e podem ser postos
simultaneamente em prtica no caso de ansiedade generalizada ou pnico. A
combinao da respirao controlada, reestruturao cognitiva e exposio muito
eficaz no tratamento de pacientes acometidos ao mesmo tempo por ataques repetidos
de pnico e ansiedade situacional (ver Captulo 3 e Clark, Salkovskis e Chalkley,
1985). A depresso grave, associada perda de energia e fadiga e concentrao
deficiente, pode interferir na possibilidade de implementao do tratamento (a realizao dos exerccios de casa, por exemplo). possvel, portanto, que precise ser
tratada num primeiro momento. A deciso quanto a qual problema abordar primeiro

pode ser facilitada ao se examinar se a fobia constitui o problema principal, sendo

portanto a principal causa da depresso. Se for este o caso, importante que se
comece a trabalhar com a fobia o quanto antes. Tanto na agorafobia quanto na fobia
social, a depresso pode exacerbar a fobia ao intensificar o desejo de se retrair. Nesses
casos preciso planejar exerccios de casa mais fceis, como parte de um programa de
reactivao, e monitor-ls atravs do uso de cronogramas de actividades como os que
sero descritos no Captulo 6. Os fbicos que esto deprimidos sentem-se facilmente
desestimulados. Deve-se,
176
portanto, dispensar um cuidado especial ao planejamento de exerccios de exposio
que sejam exequveis, ao ensaio deles, a fim de identificar os obstculos sua
execuo e neutralizao das interpretaes tendenciosas dos resultados. Esses
pacientes so particularmente propensos a pensar, por exemplo, que os sinais residuais
da ansiedade so um indcio de que fracassaram, ou de que a exposio no surtir
efeitos em seu caso particular.
Distrbios de personalidade
Os distrbios fbicos no so incomuns em pacientes com distrbios de
personalidade. Entretanto, os tratamentos psicolgicos para as fobias oferecem uma
boa oportunidade de se proporcionar algum alvio, e a presena de um distrbio de
personalidade no constitui razo para se interromper o tratamento. O progresso pode
ser relativamente lento, e uma excessiva hostilidade, dependncia ou baixa autoestima podem, por exemplo, interferir no processo de tratamento. Tendo em vista que
pouco adianta trabalhar uma fobia de modo discontnuo, se houver outro problema
que impea a aplicao constante do tratamento o melhor a fazer tratar os problemas
sucessivamente.
Dependncia de drogas ou lcool
Se a dependncia for grave, o que, de acordo com Amies, Gelder e Shaw
(1983), talvez seja o caso de aproximadamente 7% dos agorafbicos e 20% dos
fbicos sociais, preciso trat-la antes de iniciar o tratamento da fobia. Em alguns
casos menos srios, a descontinuao gradual pode ser combinada s tcnicas para
controlo de sintomas, de modo que o paciente substitua uma forma de controlo por
outra (mais til). Se o consumo de lcool ou drogas for precipitado pela ansiedade
fbica ou antecipatria, pode ser possvel reduzir essa necessidade ao se ampliar a
extremidade inferior da hierarquia graduada e aumentar o tempo de prtica destinado
s tarefas que provocam muito pouca ansiedade. De acordo com Bibb e Chambless
(1986), aproximadamente metade de todos os agorafbicos fizeram uso, em algum
momento, do lcool para controlar seus sintomas.

177
geralmente aceito que a medicao ansioltica deve ser retirada aos poucos. O
perodo de absteno pode ser duro, e talvez eja mais difcil quanto mais tempo o
paciente tiver feito uso da droga. As drogas de curta durao so as mais difceis de
abandonar, e em alguns casos convm que o paciente seja submetido a uma
preparao a longo prazo antes da retirada. Os pacientes devem ser informados de que
os sintomas que acompanham descontinuao so semelhantes aos da ansiedade. As
tcnicas cognitivo-comportamentais podem ser usadas, por exemplo, para ajudar os
pacientes a atribuir esses sintomas retirada da droga, e no a um aumento na
ansiedade "normal", ou a uma doena adicional, etc.
Problemas com relacionamentos
Estes so comuns na agorafobia, e os medos quanto permanncia ou
estabilidade de um relacionamento podem contribuir para a manuteno da fobia.
bastante difcil abandonar algum que claramente se mostra incapaz de enfrentar as
situaes por conta prpria. Por outro lado, um cnjuge pode achar difcil ser solidrio
com os medos "irracionais" do paciente, pode interpretar erroneamente o problema e a
forma de lidar com ele, ou pode assumir tarefas difceis para o paciente, impedindo,
assim, a exposio. No obstante, um parente prximo ou cnjuge podem muitas
vezes representar uma grande ajuda durante o tratamento, e no h indcios claros que
sugiram que o facto de ter um relacionamento difcil esteja associado incapacidade
de responder (Himadi, Cemy, Barlow, Cohen e O'Brien, 1986). Na realidade, o
tratamento pode atenuar algumas dificuldades que emergem quando o parceiro tem
um problema. Estas incluem o menor nmero de actividades em comum, mais
restries ou presses adicionais e insatisfao e irritabilidade gerais. , portanto,
aconselhvel pedir a ajuda dos membros da famlia prxima o mais frequentemente
possvel, e explicar muito bem o tratamento a todos os que de alguma forma dele
participem.
178
Questes gerais
Dificuldades como a incapacidade de completar os exerccios de casa ou
cumprir outras exigncias do tratamento so mais satisfatoriamente abordadas com o
auxlio das tcnicas cognitivas. Estas podem ser usadas para se especular os motivos
para o fracasso, que vo desde dificuldades prticas de organizao do tempo at
crenas "irracionais" - por exemplo, de que as fobias so hereditrias ou imutveis.
Para iniciar um trabalho cooperativo, o paciente deve ser capaz de aceitar a hiptese
de que o tratamento pode funcionar, e estar disposto a experimentar e constatar. Desse
modo, os terapeutas devem proporcionar uma expectativa de melhora sem garantir o

sucesso, pois este depender, pelo menos em parte, do prprio esforo dos pacientes.
Devem encoraj-los a concentrarem seus esforos, sempre lembrando que isso requer
muita coragem.
s vezes os pacientes no cumprem as tarefas sugeridas por lhes parecerem
despropositadas. Subir e descer repetidamente pelo elevador de uma loja de
departamentos, ou subir at o ltimo andar de todos os edifcios altos da cidade so
coisas que no parecem ter relao com a vida cotidiana, alm de serem
desnecessrias. Explicar que essas tarefas se assemelham aos exerccios recomendados pelos fisioterapeutas s pessoas que sofreram ferimentos esportivos pode ser
bastante til. Os exerccios artificiais podem ser interrompidos uma vez que tenham
cumprido seu propsito de restabelecer os comportamentos funcionais.
Em geral, quando surgem dificuldades durante o tratamento, o terapeuta deve:
(1) verificar se o fundamento lgico e o modelo do tratamento foram adequadamente
compreendidos;
(2) determinar se os sintomas podem ser atribudos ansiedade, e, se assim for,
explicar que eles so, portanto, potencialmente controlveis;
(3) buscar, junto ao paciente, indcios de que a exposio traz efeitos benficos,
atentando para o facto de que as predisposies acima descritas podem fazer com que
o paciente encontre dificuldades em descobrir tais indcios por conta prpria; e
(4) esperar que o progresso seja mais lento do que se imaginava.
179
Manuteno da mudana
Se as lies aprendidas durante o tratamento forem explicitadas, o paciente
tambm aprender a lidar com o problema novamente, caso este venha a se repetir.
Desse modo, a preparao para lidar com dificuldades futuras deve comear na
primeira sesso, e a partir da cada sucesso obtido poder ser usado para corroborar a
questo principal de que as fobias podem ser reduzidas atravs da aproximao do
objecto ou da situao fbicos, e no do seu afastamento.
Uma vantagem da abordagem cognitivo-comportamental est no facto de ajudar
a estruturar a discusso sobre as razes da melhora. O fundamento lgico activo, de
auto-ajuda, e a nfase nos exerccios de casa independentes, reforam a sugesto de
que a mudana resultante do trabalho realizado pelo paciente. Desse modo, quando a
melhora se inicia o terapeuta deve assegurar-se de que o paciente compreende por que
a fobia est diminuindo - por exemplo, ao perguntar: "Por que foi mais fcil ir ao
supermercado desta vez do que da ltima?", "O que fez a diferena?", As ocasies de
exposio variam tanto que, mesmo quando uma tarefa repetida, muitos pacientes
acham que a mudana se deve ao acaso, ou que um efeito indirecto da conversa com
o terapeuta. Se este sugerir uma explicao coerente com o fundamento lgico, como,
por exemplo, " possvel que voc tenha se sentido mais confiante porque agora est

acostumada s lojas menores?", ou "porque se interessou por fazer a soma daquilo que
havia na cesta e se esqueceu de pensar em como se sentia?", ento uma exposio
futura pode ser planejada para testar a validade dessa explicao (mais prtica, ou
mais distraco).
Alm disso, ao perguntar "O que [a "fcil" ida ao supermercado] nos revela?", o
terapeuta pode realar implicaes importantes da nova experincia do paciente e
procurar respostas que se ajustem ao fundamento lgico do tratamento. Alguns
exemplos de tais respostas poderiam ser: "Quanto mais prtico, melhor me sinto",
"Sou capaz de ir ao supermercado sem sofrer um ataque de pnico", "Posso controlar
esses sintomas, apesar de tudo". Se os pacientes tanto compreendem o fundamento
lgico quanto praticam as tarefas de exposio, ficam diante da oportunidade de
aprender que so responsveis pela melhora, e de negar a exactido de seus piores
180
medos. Mas eles tambm podem fazer um mau uso dessa oportunidade, mesmo
quando os indcios estejam sua frente na forma de folhas de registros, o que no
acontecer se o tpico for discutido. As concluses podem ser anotadas para uma
futura referncia.
Muitas outras estratgias tambm aumentam a probabilidade de que os ganhos
sejam mantidos.
As expectativas quanto ao futuro devem sempre ser discutidas, j que as
flutuaes na ansiedade fbica so comuns, e a ocorrncia de contratempos menores
bastante provvel. Isso pode ser perturbador se no for esperado, de modo que alertar
os pacientes a esperar por elas constitui uma boa maneira de ajud-los a continuar esperanosos e activos quando ocorrerem. A maioria dos pacientes tem conscincia de
que a quantidade de ansiedade experimentada varia no s com o grau de dificuldade
da situao fbica, mas tambm com ndices de estresse como fadiga e sade fsica,
alm de todos os outros problemas de suas vidas. Assim, as recadas so mais
provveis em perodos de estresse, e talvez seja irreal esperar por um "futuro sem
fobias" em alguns casos. Todavia, uma recada (precipitada ou no pelo estresse) pode
ser tratada utilizando-se os mesmos mtodos, e uma posterior deteriorao do quadro
pode ser impedida se forem tomadas medidas no devido tempo. Em geral, a recada
ser menos provvel se se planejar uma exposio regular, ainda que esta tenha de ser
elaborada atravs de artifcios; por exemplo, ao se fazer com que o paciente doe
sangue, ou ao se escolher a fila mais longa do supermercado.
Antes do final do tratamento convm elaborar um plano para o futuro, ou um
"projecto", especificando como lidar com as dificuldades que possam surgir. Esse
plano pode ser expresso nas palavras do prprio paciente, e deve enumerar todas as
estratgias que se mostraram teis. Alm das observaes sobre a exposio e as
concluses das discusses sobre melhora acima mencionadas, deve-se tambm incluir
tcnicas de automonitorao como a manuteno de registros e dirios, e tcnicas
adicionais como o relaxamento. Um exemplo fornecido no Quadro 4.3.

Um dos principais objectivos do tratamento levar os pacientes a

desenvolverem a confiana para lidar com o problema de modo independente. Os
terapeutas podem promover esse objectivo ao delegarem gradualmente a
responsabilidade pelo trabalho na sesso, ao se tornarem progressivamente menos
directivos e ao aumentarem cada vez mais o intervalo entre as sesses, de modo a
retirar a ajuda pouco a pouco. Sesses de acompanhamento, programadas para
relativamente mais tarde, aps o final do tratamento (por exemplo, trs meses depois),
mantm o paciente motivado depois de interrompido um contacto mais frequente.
181
Quadro 4.3 Exemplo de projecto
1. No recue diante das coisas que so difceis de realizar. Faa-as rapidamente, antes
que tenha tempo de comear a se preocupar novamente.
2. Lembre-se de quantas vezes teve de ir ao correio at que se sentisse bem. Agora, at
mesmo as lojas na cidade no apresentam problema.
3. Faa os exerccios de relaxamento correctamente uma vez por ms, a fim de no
esquec-los.
(P.S.: Escreva isso no dirio como lembrete)
4. No se deixe ficar emaranhado no horror de tudo isso; mais encorajador reflectir
sobre o progresso que se alcanou antes, e sobre o que se deve fazer depois.
Anote os passos.
5. Reexamine as folhas de registros antigos. Elas mostram em que ordem fazia as
coisas anteriormente, e o quanto teve de praticar at que ficasse mais fcil.
6. V ao supermercado sozinho, s vezes. No v sempre com a famlia, mesmo que
assim seja mais conveniente.
7. Planeje ir a todos os concertos de msica da escola no prximo semestre.
8. Respire devagar quando se sentir mal.
9. Tome cuidado com a ideia de que o pior pode acontecer. Ainda no aconteceu.
Se as coisas ficarem difceis novamente
Lembre-se de que contratempos acontecem a todo mundo. No se pode passar
pela vida sem vivenciar alguns momentos difceis.
Formule a prtica por etapas. Anote cada uma delas e assegure-se de no omitir
nenhuma. Anote como se sentiu de cada vez.
Pratique todos os dias. No h necessidade de se tentar correr enquanto no se
sabe andar.
No guarde tudo para si. Converse com a famlia sobre aquilo que est acontecendo.
Tratamentos alternativos

Os tratamentos alternativos que no fazem uso da exposio no se mostraram

to eficazes quanto aqueles que o fazem.
182
Entretanto, a questo no to simples assim. Uma vez que o paciente fbico se sinta
melhor, ser capaz de ingressar na situao fbica. Uma vez nela, a exposio est
ocorrendo. Portanto, qualquer tratamento efectivo levar exposio, ainda que esta
possa no seguir as directrizes que assegurem sua mxima eficcia.
H duas alternativas principais: a farmacoterapia e uma outra forma de
psicoterapia. Poucos experimentos comparativos foram concludos. Tanto a medicao
ansioltica quanto a antidepressiva, geralmente em doses pequenas, se mostraram teis
a curto prazo. Entretanto, nenhuma classe de drogas parece produzir ganhos estveis a
longo prazo, a menos que sua administrao seja combinada com a exposio (por
exemplo, Telch, Agras, Taylor, Roth e Gallen, 1985). Os betabloqueadores (por
exemplo, o propanolol) so amplamente utilizados como tratamento para a ansiedade
de desempenho, por exemplo por msicos profissionais, a fim de controlar os
sintomas que interferem no desempenho. Contudo, os ansiolticos em geral tm a
desvantagem de trazer possveis dificuldades quando de seu abandono, trazer possveis consequncias danosas a longo prazo (Tyrer e Owen, 1984). Seu uso regular
tambm pode constituir uma maneira de evitar os sintomas da ansiedade ou as
dificuldades no manejo da fobia, e desse modo concorrer indirectamente para a
manuteno dos sintomas.
As terapias psicanalticas e psicodinmicas no so eficazes na reduo do
comportamento de evitao (ver exposies feitas por Mavissakalian e Barlow, 1981;
Du Pont, 1982 e Klerman, 1986, por exemplo). Realmente, h um certo consenso
geral quanto ao facto de que nenhum tratamento no qual o paciente desempenhe um
papel passivo pode ser til, e de que extremamente importante que os pacientes se
voltem para as situaes que evitam, se pretendem melhorar. A exposio gradual tem
a vantagem de ser muito econmica em termos do tempo do terapeuta, enquanto
outras formas de terapia so mais demoradas.
183
A eficcia da exposio
Os tratamentos para fobia baseados na exposio foram extremamente bemsucedidos (ver, por exemplo, Rachman e Wilson, 1980; Barlow e Wolfe, 1981;
Mathews, 1985; Marks, 1987). De fato, o sucesso no tratamento das fobias muito
contribuiu para a ampla aceitao das abordagens comportamentais dos problemas
psicolgicos. H fortes indcios de que tambm trazem benefcios mais gerais, como
melhoras em relacionamentos e aumento da autoconfiana.
O modelo no qual se baseiam relativamente simples e bem fundado na teoria
do aprendizado, e as directrizes mais detalhadas sobre a melhor maneira de se

proceder foram extradas de uma extensa pesquisa clnica. As principais descobertas

mostram que a exposio funciona, e que os efeitos no se devem simplesmente a
factores inespecficos (Paul, 1966; Gelder, Bancroft, Gath, Johnston, Mathews e
Shaw, 1973; Mathews et al., 1981); que, em alguns casos, os efeitos podem ser
potencia1izados ao se acrescentar o manejo da ansiedade ou procedimentos cognitivos
(Butler, Cullington, Munby, Amies e Gelder, 1984; Butler, 1989; Mattick e Peters,
1988), e que a melhora mantida por muitos anos (Munby e Johnston, 1980). Outros
achados sugerem que as variaes no nvel da ansiedade durante a exposio fazem
pouca diferena quanto ao resultado, e que, em geral, a exposio prolongada mais
eficaz do que a exposio breve (ver, por exemplo, Stem e Marks, 1973).
Entretanto, ainda no entendemos exactamente como a exposio funciona.
Quando um paciente apresenta melhoras, so observadas mudanas tanto no
comportamento quanto no raciocnio. A exposio traz efeitos cognitivos e
comportamentais, e, como foi descrito, frequentemente incorpora uma grande
variedade de procedimentos cognitivos. As distines entre procedimentos cognitivos
e comportamentais s foram elucidadas recentemente. Alguns dos aspectos da
exposio que costumavam ser descritos como "inespecficos", como por exemplo
chegar interpretao realista dos eventos da semana, ou a uma expectativa exacta
para o futuro, ou lidar com as reservas quanto ao tratamento, so agora descritos em
termos cognitivos. As terapias cognitivas so suficientemente
184
bem desenvolvidas, e as teorias nas quais se baseiam suficientemente bem elaboradas
para proporcionarem uma estrutura extremamente aperfeioada para esses aspectos do
tratamento. Todavia, a simplicidade da teoria no deve levar os terapeutas a trabalhar
de maneira mecnica, nem sugerir que a terapia ser fcil. No existem duas pessoas
exactamente iguais, e o trabalho com pacientes fbicos requer muita criatividade por
parte do terapeuta. Devido ao facto de esses tratamentos apresentarem grande
probabilidade de sucesso, igualmente recompensador e interessante coloc-los em
prtica.
185
5. Distrbios obsessivos
Paul M. Salkovskis e Joan Kirk
Os distrbios obsessivo-compulsivos no constituem um fenmeno novo; o
exemplo mais notvel na fico Lady Macbeth. John Bunyan e Charles Darwin
esto entre as muitas personalidades acometidas no passado por esse distrbio
incapacitador. Muitos dos primeiros quadros descritos enfatizavam o contedo religioso das obsesses, o que proporciona uma importante indicao da natureza do

distrbio. O contedo das obsesses reflecte as principais preocupaes da poca, seja

o facto de serem obra do diabo, contaminao por germes ou radiao, ou o risco de se
contrair a sndrome da deficincia imunolgica (AIDS).
Durante o sculo XIX, as obsesses deixaram de ser encaradas como obra do
diabo e passaram a ser concebidas como parte da depresso. Depois da virada do
sculo, comearam a ser interpretadas como uma sndrome por si s. Em seus
primeiros escritos, Freud props que os sintomas obsessivos representavam uma
regresso fase anal-sdica pr-genital do desenvolvimento, encerrando os conflitos
entre a agressividade e a submisso, sujeira e limpeza, ordem e desordem. As
posteriores formulaes psicodinmicas implicam que os pacientes obsessivos tm
"frgeis limites de ego", podendo, assim, ser "pr-psicticos". Tais concepes podem
resultar num tratamento inadequado (como a prescrio de neurolpticos) e na
oposio ao tratamento comportamental, com a justificativa de que este debilitaria as
defesas do paciente e precipitaria a psicose.
186
Antes da dcada de 1960, o prognstico para os distrbios obsessivos era pouco
animador, e os tratamentos recomendados eram o apoio, a hospitalizao a longo
prazo e a psicocirurgia. Em oposio a esse quadro desanimador, Meyer (1966)
relatou o xito no tratamento comportamental de dois casos de neurose obsessiva
crnica, seguido por uma srie de relatos de casos bem sucedidos. O trabalho de
Meyer anunciou a aplicao de modelos psicolgicos s obsesses e o
desenvolvimento de tratamentos comportamentais eficazes. Ele tomou como ponto de
partida modelos animais de comportamento compulsivo (ver, por exemplo, Metzner
1963) que propunham que os comportamentos ritualsticos constituam uma forma de
evitao aprendida. A terapia comportamental para fobias, baseada em modelos
semelhantes, mostrou-se eficaz no tratamento da evitao fbica atravs da
dessensibilizao, mas as tentativas de generalizar esses mtodos aos rituais
obsessivos no obtiveram xito. Meyer argumentou que era necessrio lidar com o
comportamento de evitao directamente, assegurando que os rituais no ocorressem
durante ou entre as sesses de tratamento. Sua abordagem antecipou as abordagens
cognitivas na medida em que enfatizava o papel das expectativas de sofrimento nas
obsesses e a importncia de invalid-las durante o tratamento. Meyer incluiu a
exposio gradual s situaes deflagradoras de obsesso em seu tratamento, mas isso
foi considerado perifrico com relao tarefa principal de impedir a ritualizao.
Entretanto, por volta do mesmo perodo, Rachman, Hodgson e Marks (1971)
desenvolviam mtodos de tratamento nos quais a exposio s situaes temidas era a
caracterstica principal. Essas abordagens diferentes foram posteriormente

incorporadas a um programa altamente eficaz de tratamento comportamental,

englobando os princpios da exposio e preveno de resposta. Mais recentemente,
foram incorporados mtodos cognitivos baseados na concepo de que os
pensamentos obsessivos constituem intensificaes de aspectos importantes do
funcionamento cognitivo normal (Salkovskis, 1988a).
187
A natureza do problema
Obsesses so pensamentos, imagens (quadros mentais) e impulsos (anseios)
indesejveis e intrusivos. So geralmente percebidas pelos indivduos que as
vivenciam como repugnantes, sem sentido, inaceitveis e difceis de abandonar. Um
vasto leque de estmulos desencadeantes pode provocar as obsesses. Uma vez
instaurada, a obsesso acompanhada por sensaes de desconforto ou ansiedade, e
pelo anseio de neutraliz-la ("colocar em ordem" ou suas consequncias). A
neutralizao frequentemente toma a forma de um comportamento compulsivo (como
lavagens ou verificao). s vezes esse comportamento acompanhado por um senso
subjectivo de resistncia a desempenhar o comportamento compulsivo. Os
comportamentos compulsivos ou neutralizantes so geralmente realizados de uma
maneira estereotipada, ou de acordo com "regras" idiossincraticamente definidas, e
esto associados ao alvio temporrio da ansiedade ou expectativa de que, se a
ritualizao no tivesse ocorrido, a ansiedade teria aumentado. Os comportamentos
neutralizantes incluem mudanas na actividade mental, como pensar deliberadamente
em algo diferente em resposta a um pensamento obsessivo. Os pacientes tambm
desenvolvem comportamentos de evitao, evitando particularmente as situaes que
possam desencadear os pensamentos obsessivos. Um aspecto importante do problema
obsessivo que, ao procederem a uma anlise ma, os pacientes geralmente
reconhecem que seus pensamentos e comportamentos so irracionais ou excessivos,
pelo menos em grau.
Por exemplo, uma paciente tinha o pensamento (obsesso) de que poderia
transmitir cncer sua famlia, e ento esfregava as mos (comportamento
compulsivo) com desinfectante at quarenta vezes por dia, durante 5 a 20 minutos a
cada vez. Sabia que o cncer no transmitido pelo contacto (embora no pudesse ter
100% de certeza), e a maior parte do tempo reconhecia que lavar as mos era tanto
intil quanto desconcertante. Entretanto, quando experimentava os pensamentos
obsessivos, ficava ansiosa e perturbada, e somente ao lavar as mos poderia certificarse de que no tinha causado nenhum mal famlia. Sua lavagem de mos era
estereotipada, envolvendo a lavagem de cada dedo e parte da mo segundo uma
188
ordem rigorosa (se isso no ocorresse, teria de repetir a lavagem), empregando

movimentos rgidos e estereotipados.

Clinicamente, os fenmenos obsessivo-compulsivos tm sido em geral
divididos em pensamentos obsessivos no acompanhados por comportamentos
compulsivos bvios (ruminaes obsessivas) e obsesses acompanhadas por
compulses manifestas (rituais obsessivos) (Rachman e Hodgson, 1980). Esta simples
diviso de fenmenos obsessivo-compulsivos em manifestaes abertas e encobertas
superficialmente atraente, mas pode mascarar qualidades funcionais importantes. O
modelo psicolgico de obsesses (Rachman, 1978a) enfatiza o significado funcional
de compulses manifestas e encobertas (conhecidas como comportamentos
neutralizantes). Com base nisso, as obsesses constituem os pensamentos intrusivos,
imagens e impulsos que so involuntrios e acompanhados por um aumento de
ansiedade, enquanto a neutralizao (comportamento compulsivo manifesto e
encoberto) um comportamento voluntrio que o paciente realiza com o intuito de
reduzir a ansiedade (ou o risco de causar algum mal). Sob muitos aspectos, o
comportamento neutralizante encoberto dos pacientes pode ser idntico aos
pensamentos obsessivos. Um exemplo o caso de um paciente que tinha o
pensamento obsessivo de que um estranho se mostrasse violento com relao a ele; se
esse pensamento lhe ocorresse, teria de fazer com que o pensamento lhe ocorresse
novamente (isto , um nmero par de vezes) a fim de sentir-se melhor. Isso poderia
acarretar longas sequncias de intruso-neutralizao-intruso-neutralizao-intrusoneutralizao... e assim por diante, resultando em uma cadeia de pensamentos que
diferiam em funo, mas no em contedo.
Contedo das obsesses
Os pensamentos, impulsos e imagens obsessivos esto geralmente associados a
tpicos que so pessoalmente repugnantes. Quanto mais pessoalmente inaceitvel for
o pensamento intrusivo, mais desconforto provocar no indivduo quando de sua
ocorrncia. Isso explica o aparente paradoxo do padre que tem pensamentos lascivos,
do pacifista que tem impulsos violentos, ou da me dedicada que tem pensamentos de
fazer mal a seus filhos. As reas de contedo mais comuns das obsesses so
ilustradas no Quadro 5.1, junto com exemplos dos tipos de pensamentos e comportamentos compulsivos associados.
189
Quadro 5.1 Principais reas de contedo com exemplos de obsesses e comportamentos compulsivos associados
Exemplo de obsesso: Contaminao (ideias de prejudicar-se pelo contacto com
substncias que se acredita serem perigosas, por exemplo sujeira, germes, urina, jezes,
sangue, radiao, veneno, etc.)

O pente do cabelereiro contm o vrus da AIDS

Exemplo de comportamento compulsivo: Ligar para o mdico; examinar o corpo a
procura de sintomas de AIOS; lavar as mos e os cabelos; esterilizar todas as coisas
que os outros possam tocar
Exemplo de obsesso: Violncia fsica praticada contra si ou outros, provocada por si
mesmo ou pelos outros
Vou machucar meu beb
Exemplo de comportamento compulsivo: Recusar-se a ficar sozinha com o beb;
tentar assegurar-se de que est tudo bem; esconder facas, sacos plsticos
Exemplo de obsesso: Morte
Imagens de entes queridos mortos
Exemplo de comportamento compulsivo: Imagens das mesmas pessoas vivas
Exemplo de obsesso: Dano acidental (que no se deve contaminao ou violncia
fsica, por exemplo, acidente, ou doena)
Posso ter atingido algum com meu carro
Exemplo de comportamento compulsivo: Telefonar para hospitais, polcia, percorrer
trajectos que fez com o carro; verificar se h, indcios de atropelamento no carro
Exemplo de obsesso: Comportamento socialmente inaceitvel (por exemplo, gritar,
xingar, perder o controle do comportamento)
Vou dizer uma obscenidade em voz alta
Exemplo de comportamento compulsivo: Tentar "manter o controle" do
comportamento; evitar situaes sociais; perguntar aos outros se o comportamento era
aceitvel numa determinada situao
Exemplo de obsesso: Sexo (preocupao com rgos genitais, actos sexuais
inaceitveis)
Vou cometer estupro
Exemplo de comportamento compulsivo: Evitar ficar sozinho com mulheres; tentar
manter a mente afastada de pensamentos sexuais
Exemplo de obsesso: Religio (por exemplo, pensamentos blasfemos, dvidas
religiosas)
Vou oferecer minha comida ao diabo
Exemplo de comportamento compulsivo: Rezar; procurar ajuda religiosa/confisso;
oferecer outras coisas a Deus
Exemplo de obsesso: Ordem (coisas em seus lugares certos, aces realizadas da
maneira correcta, de acordo com um determinado padro ou nmero)

Se no escovar meus dentes da maneira correcta, terei de repetir diversas vezes at

que consiga faz-lo
Exemplo de comportamento compulsivo: Repetir a aco um "bom" nmero de vezes;
repetir at que "parea correcto"
Exemplo de obsesso: "Nonsense" (frases, imagens, melodias, palavras, sries de
nmeros sem sentido)
Exemplo de comportamento compulsivo: Ouve (em sua cabea) melodia de um
programa de esporte da TV enquanto l
Exemplo de comportamento compulsivo: Repetir a aco at que consiga ler o mesmo
trecho sem a ocorrncia da melodia
190
Tipos de comportamento compulsivo
Um tema comum a muitos pacientes com distrbios obsessivo-compulsivos
refere-se a danos futuros e ao anseio de evit-los, geralmente acompanhado por
tentativas de faz-lo. Entretanto, pacientes com compulso por limpeza mostraram
diferenas com relao queles cujo quadro principal o comportamento de verificao (Rachman e Hodgson, 1980). As obsesses de limpeza assemelham-se s
fobias, e so caracterizadas por uma grande variedade de "objectos contaminados" e
um maior nmero de comportamentos de evitao destinados a prevenir danos;
quando h impossibilidade de evitao, o paciente "pe as coisas em ordem" atravs
de lavagens ou limpezas. Desse modo, um paciente preocupado com o facto de trazer
germes sua casa evitava comprar mercadorias em determinadas lojas; quando
comprava artigos de mercearia, lavava-os sete vezes a fim de que os germes no se
introduzissem em sua casa, infectando a famlia. Nas obsesses de verificao, o
paciente luta por certificar-se de que no foi responsvel por produzir mal a si mesmo
ou aos outros. Por exemplo, um paciente preocupava-se com o facto de que os outros
pudessem vir a se prejudicar devido sua falta de cuidado, e ento refazia o mesmo
trajecto j percorrido com seu carro e conversava com os pedestres para se certificar
de que no os havia inadvertidamente atropelado enquanto dirigia. H uma
considervel coincidncia entre a apresentao dos obsessivos por limpeza e a dos
"verificadores", e o significado funcional dos comportamentos compulsivos (limpar e
verificar) idntico. Uma distino semelhante pode ser feita com relao s
obsesses no acompanhadas por comportamentos manifestos; grosso modo, as
compulses mentais (encobertas) podem ser classificadas como restituio (colocar
em ordem, como o acto de limpar) e verificao (como o acto de conferir).
191
O modelo psicolgico do distrbio obsessivo-compulsivo

As caractersticas centrais dos problemas obsessivos so:

(1) evitao de objectos ou situaes que desencadeiam obsesses;
(2) obsesses; e
(3) comportamentos compulsivos e rituais cognitivos.
Os pacientes procuram evitar as obsesses ao se afastarem de situaes ou
objectos que as desencadeiam. Por exemplo, uma paciente com impulsos violentos
escondia todas as facas de sua casa e se certificava de nunca estar s com as pessoas
envolvidas em seus pensamentos. Muitos pacientes limitam suas actividades e seus
ambientes a fim de minimizar o contacto com seus estmulos obsessivos, como a
obsessiva por verificao que mudou para uma casa que tinha apenas uma porta, e s
saa de casa se outra pessoa fechasse a porta e guardasse a chave para ela.
Quando as obsesses ocorrem apesar da evitao, o resultado habitual so os
rituais. Estes so mais identificveis como comportamentos obsessivos caractersticos,
particularmente quando so repetitivos e associados ao alvio temporrio da ansiedade
provocada ou expectativa de que, sem eles, a ansiedade iria agravar-se. medida
que a obsesso persiste e os rituais se tornam extensos, os pacientes podem apresentar
comportamentos ritualsticos aparentemente independentes das obsesses: quando
confrontados com o "desencadeante" obsessivo, o paciente neutraliza antes que a
obsesso ocorra, impedindo assim sua ocorrncia. Por exemplo, uma paciente
verificava sua porta cinquenta a sessenta vezes sempre que a usava, de forma que o
pensamento original obsessivo de ter sua casa roubada nunca ocorria.
O modelo psicolgico usado como a base para a avaliao e a abordagem
cognitivo-comportamentais. Os pressupostos bsicos so apresentados no Quadro 5.2.
Em suma, a evitao impede a exposio aos pensamentos temidos, e as compulses
(manifestas ou encobertas) interrompem a exposio; os dois tipos de comportamento
impedem o paciente de defrontar-se (serem expostos a) seus pensamentos e situaes
temidos. Assim, as compulses e a evitao impedem a realizao de uma reavaliao:
se o paciente abandonar esses comportamentos, vai constatar que aquilo que tanto
teme no acontece de facto.
O tratamento envolve, assim, a exposio dos pacientes a estmulos temidos,
incitando-os a bloquear qualquer comportamento que evite ou interrompa essa
exposio. Ao mesmo tempo, provoca-se uma reavaliao dos medos, levando-se o
paciente a descobrir que aquilo que temia na verdade no acontece.
192
Quadro 5.2 Modelo psicolgico do distrbio obsessivo-compulsivo
1. Obsesses so pensamentos que se tomaram associados ansiedade (condicionada).
A ansiedade normalmente declinaria se os pensamentos ocorressem novamente sem
condicionamento adicional; nos pensamentos obsessivos, ela no declina devido

ocorrncia de compulses.
2. Compulses so comportamentos voluntrios (manifestos, ou pensamentos) que
interrompem a exposio a esses pensamentos e podem proporcionar o alvio da
ansiedade ou do desconforto produzidos. O comportamento compulsivo toma-se mais
provvel na medida em que for reforado pelo alvio da ansiedade. Dessa maneira, as
compulses propiciam uma fuga a curto prazo do desconforto.
3. Alm disso, os pacientes aprendem que os comportamentos de evitao podem
impedir os pensamentos obsessivos (e a ansiedade), de tal modo que a exposio aos
pensamentos ocorra menos frequentemente.
Avaliao
A avaliao consiste em uma entrevista clnica detalhada, automonitorao,
exerccios de casa e observao directa. Os objectivos principais de uma avaliao
so:
(1) chegar a uma lista de problemas;
(2) alcanar uma formulao psicolgica de cada problema, inclusive dos factores
predisponentes, dos precipitantes e dos factores mantenedores presentes;
(3) avaliar a adequao do tratamento psicolgico; e
(4) proporcionar um meio de avaliar os progressos.
193
Como geralmente acontece nas abordagens cognitivo-comportamentais, a
avaliao e o tratamento se fundem, de modo que o aspecto crucial da avaliao a
resposta exposio (sem a neutralizao), tanto durante a terapia e as sesses de
exerccio de casa quanto entre elas. A avaliao discutida em mais detalhes neste
captulo do que nos outros porque, uma vez que as ligaes entre desencadeantes,
pensamentos, actividades neutralizantes e evitao estiverem claras, o terapeuta e o
paciente podem, rapidamente, proceder implementao de um plano de tratamento.
O tratamento, baseado nos dois princpios de exposio e preveno da resposta,
relativamente fcil de ser aplicado se a avaliao detalhada estiver completa.
Factores que determinam a adequao do tratamento
As decises quanto adequao do tratamento concentram-se, em grande parte,
na deciso de encarar o problema obsessivo como primrio ou secundrio a outro
distrbio psiquitrico ou orgnico, e na disposio a envolver-se no tratamento. Se
houver indcios de que o problema obsessivo se desenvolveu imediatamente aps o
incio, ou durante o agravamento, de outro distrbio que ainda se faz presente, ento
indica-se o tratamento do distrbio primrio (particularmente da depresso).
Entretanto, no incomum verificar-se que as obsesses que foram definidas como

secundrias persistem apesar da soluo do problema primrio, pedindo uma

interveno posterior. Apesar da incidncia da esquizofrenia em pacientes obsessivos
no ser maior do que o na populao geral, os pacientes esquizofrnicos quase
sempre apresentam caractersticas obsessivas. Esses sintomas so claramente distintos
daqueles apresentados no verdadeiro quadro do distrbio obsessivo, pois esto ligados
a outros sintomas de primeira ordem; a atribuio conferida a foras externas, e
(frequentemente) o paciente no capaz de reconhec-los como desprovidos de
sentido. No caso de pacientes que foram previamente diagnosticados como
esquizofrnicos, importante proceder-se a uma verificao desse diagnstico, pois s
vezes os pacientes com distrbio obsessivo grave so rotulados de "psicticos" sem
outra justificativa que no
194
a gravidade do distrbio. Os factores orgnicos devem ser considerados nos (raros)
casos de lentido obsessiva primria, e quando as compulses so mecnicas,
"primitivas", parecendo faltar-lhes contacto intelectual e intencionalidade.
A relutncia em concordar com o tratamento constitui um factor importante; o
tratamento baseado no relacionamento cooperativo e na participao activa nele. A
no-adeso pode ser superada atravs de tcnicas cognitivas; se, todavia, o paciente
no se mostrar disposto a participar activamente do tratamento apesar dos esforos
envidados para se lidar com as objeces e preocupaes (Salkovskis e Warwick,
1988), ento o tratamento no apresenta probabilidade de causar impacto, e no deve
ser tentado.
Primeiros passos da entrevista inicial
A entrevista inicial segue o formato geral delineado no Captulo 2. Comea,
portanto, com questes abertas do tipo "Poderia me falar sobre os problemas que vem
apresentando recentemente?". O entrevistador ento limita um pouco o mbito da
questo, pedindo ao paciente que faa uma descrio da maneira como o problema o
afectou na semana anterior; uma vez obtido um quadro geral dos problemas actuais, o
enfoque passa para exemplos recentes do problema. O terapeuta deve procurar
indcios de possveis ligaes funcionais, como os eventos que tendem a desencadear
determinados pensamentos ou comportamentos. Se o problema obsessivo for muito
complicado e o paciente fizer uma descrio com excesso de dados, pode ser til
direccionar a entrevista atravs de afirmaes como: "Estou especialmente interessado
nos pensamentos desconcertantes que passam por sua cabea e em qualquer coisa que
sinta que deva fazer devido a eles." As obsesses podem tambm envolver imagens
intrusivas ("quadros mentais") e impulsos ("sentir anseio de fazer algo que no
deseja"), e o paciente deve ser indagado quanto ocorrncia deles. Um sumrio dos
procedimentos de avaliao apresentado no Quadro 5.3, e elaborado mais adiante.

195
Anlise comportamental detalhada
Uma vez obtido um quadro geral, a entrevista se converte em uma anlise
detalhada, utilizando exemplos especficos que tipificam o problema. Pode ser
estruturada em sistemas de respostas (pp. 11-12) atravs dos quais o terapeuta
investiga aspectos cognitivos, subjectivos/emocionais, fisiolgicos e comportamentais
do problema. Faz-se uso de perguntas directas como: "Agora quero examinar
detalhadamente o tipo de coisas que voc faz com relao a seu problema." Buscamse informaes sobre pensamentos obsessivos e seus desencadeantes, evitao e
rituais em cada sistema de respostas. A cada passo, a exactido da compreenso por
parte do avaliador verificada atravs de uso de snteses.
Por exemplo, com relao ao comportamento de uma obsessiva por limpeza,
"Vamos ver se tenho um quadro completo daquilo que faz quando incomodada pelas
obsesses. H uma srie de coisas que faz devido a seu problema; procura evitar ir a
lugares onde pessoas sujas possam ter estado. Se no puder evitar esses lugares, ento
evita tocar qualquer coisa que as pessoas sujas possam ter tocado. Se tiver de tocar as
coisas, geralmente lava as mos vrias vezes, at ter a sensao de que esto "em
ordem"; isso pode levar de meia hora a duas horas. Se tiver tocado alguma coisa em
sua casa antes de lavar as mos, ter de esfregar o objecto at ficar totalmente
convencida de que est limpo. s vezes precisa proceder limpeza mesmo que no
tenha tocado em nada, s pelo facto de estar em dvida. Alm disso, pergunta
inmeras vezes sua esposa se ela acha que voc transmitiu alguma coisa a ela ou aos
seus filhos. Ser que entendi correctamente?... Deixei de mencionar alguma coisa?".
Quadro 5.3 Sumrio dos procedimentos de avaliao
Descrio geral da natureza do problema
Perguntas abertas
Exemplo recente e especfico, descrito cronologicamente
Descrio de situaes nas quais as obsesses so mais ou menos provveis,
procurando-se ligaes funcionais ("desencadeantes" ou factores mantenedores)
Descrio especfica detalhada e anlise comportamental
(1) Cognitiva e subjectiva
Forma das obsesses: pensamentos, imagens ou impulsos (anseios)
Contedo das obsesses (ver Quadro 5.1)
196
Factores cognitivos que desencadeiam as obsesses (por exemplo, outros
pensamentos)

Neutralizao cognitiva (verificao mental ou "correco")

Evitao cognitiva
Alienao percebida e resistncia subjectiva s obsesses
Falta de sentido
(2) Emocional
Natureza das mudanas de humor associadas s obsesses (ansiedade,
depresso, mal-estar); natureza da associao, isto , se as mudanas de humor
precedem ou se seguem s obsesses, ou ambas as coisas
(3) Comportamental
Desencadeantes dos pensamentos obsessivos
Evitao manifesta (no ingressar em) de situaes nas quais os pensamentos
obsessivos possam ocorrer
Evitao activa manifesta; comportamentos destinados a controlar a ocorrncia
das obsesses
Rituais manifestos
Buscar reconforto, pedir aos outros que realizem tarefas que de outro modo se
associariam obsesso
(4) Fisiolgica
Desencadeantes
Mudanas fisiolgicas consequentes das obsesses
Pano de fundo do problema
Histrico
Desenvolvimento do problema e seus componentes (obsesses, neutralizao,
evitao)
Grau de incapacitao no funcionamento profissional, sexual, social e
domstico
Relacionamentos significativos
Relao custo-benefcio da mudana
Testes comportamentais
Na situao clnica
Nas situaes-alvo
Observao directa
Pelos parentes
Durante as visitas em domiclio
Questionrios
Inventrio Obsessivo-Compulsivo Maudsley
Lista de Checagem de Actividades Compulsivas
Inventrio de Beck para a Depresso

Inventrio de Beck para a Ansiedade

Automonitorao
Dirios de humor, pensamentos, ritualizao, subprodutos comportamentais
197
Aspectos cognitivos e subjectivos
O principal enfoque ao se avaliar a experincia subjectiva das obsesses reside
na forma (seja ela pensamento, imagem ou impulso) e no contedo das intruses. O
contedo ser idiossincrsico, e deve ser avaliado detalhadamente. Ao paciente se
fazem perguntas como: "Os pensamentos, anseios ou quadros mentais perturbadores
surgem inoportunamente em sua mente?", "Que tipo de pensamentos so esses?".
Muitos pacientes do sinais de estarem tendo pensamentos obsessivos durante a
entrevista (ao se mostrarem distrados ou perturbados); particularmente til
perguntar ao paciente o que aconteceu nesses momentos. Por exemplo, pergunta-se ao
paciente: "Ocorreu-lhe algum desses pensamentos neste exacto momento?", "O que
passou por sua cabea, ento?"; em seguida, isso deve ser examinado em detalhes.
Os desencadeantes subjectivos dos pensamentos obsessivos podem ser
avaliados, ao mesmo tempo, como contedo dos pensamentos. Os desencadeantes
podem incluir pensamentos ou imagens no obsessivos. Os exemplos fornecidos pelo
paciente no incio da entrevista podem ajudar a elucidar aquilo que se est buscando.
Por exemplo, perguntou-se a uma paciente: "Voc mencionou anteriormente que
ontem, quando foi perturbada pelos pensamentos, estes haviam sido provocados pela
leitura de um artigo no jornal sobre uma me que havia maltratado os filhos. H outras
coisas que podem provocar os pensamentos dessa maneira?"
Neutralizao encoberta. Os rituais mentais tambm devem ser avaliados. O paciente
deve ser cuidadosamente questionado a respeito de ocasies recentes em que os
pensamentos ocorreram, enfocando os pensamentos ou imagens que tentaram formar
em sua mente, ou qualquer outra actividade mental que, deliberadamente, procuraram
formar ou realizar; por exemplo, "Voc tentou buscar quaisquer outros pensamentos?",
"Tentou pensar em coisas que corrigissem o pensamento?". Em casos mais crnicos, o
contedo das obsesses pode ser obscurecido pela neutralizao manifesta ou
encoberta. Isso pode ser avaliado ao se pedir ao paciente que provoque a obsesso,
impea a neutralizao e em seguida descreva o fenmeno resultante.
198
Por exemplo, uma mulher queixou-se de repetir quase todas as aces
realizadas durante o dia - vestir-se, andar pelos quartos, recolher objectos, fechar
portas, etc. No conseguia explicar por que repetia tudo, a no ser pelo facto de que
"tinha de faz-lo". Concordou prontamente em fazer uma de suas tarefas mais penosas

(encher a chaleira com gua para preparar o ch) sem a neutralizao (isto , sem
esvaziar a chaleira e recomear). Ao encher a chaleira, relatou o pensamento "Se eu
no fizer isto novamente, ser a ltima vez que o farei", seguido pelo pensamento
"Isto faria com que deixasse meus filhos rfos". Reconhecia-o como um pensamento
que experimentara frequentemente no passado, mas era bem menos comum agora que
repetia as aces rotineiramente.
Evitao. A evitao pode ocorrer de forma cognitiva, seja com o paciente tentando
no pensar nas coisas ou, freneticamente, procurando pensar em outras coisas. Isso
pode no s impedir a exposio e a reavaliao, como j descrito, mas tambm,
paradoxalmente, aumentar a preocupao ao concentrar os pensamentos nas coisas
sobre as quais os pacientes no desejam pensar (p. 209).
Muitas das caractersticas mais evidentes das obsesses so subjectivas, s
podendo ser avaliadas verbalmente; no h critrios externos para a sensao de
alheamento, por exemplo. No obstante, crucial determinar se os pacientes
acreditam que os pensamentos obsessivos constituem parte integrante de sua
personalidade. Tambm importante estabelecer at que ponto os pacientes resistiram
s obsesses e aos rituais a elas associados, j que isso afectar sua aceitao dos
fundamentos lgicos para a preveno de resposta. A ausncia de resistncia no
implica que o paciente no seja um obsessivo verdadeiro; muitos pacientes, sobretudo
aqueles com rituais de limpeza, demonstram pouca ou nenhuma resistncia. Tambm
preciso avaliar at que ponto os pensamentos e comportamentos obsessivos so
considerados sem sentido; se os pacientes estiverem convencidos, mesmo quando no
particularmente ansiosos, de que os pensamentos so sensatos, ento no seriam
normalmente vistos como obsessivos. Isso ocorre principalmente quando os pacientes
sentem que os pensamentos tm uma origem externa (por exemplo, "frequncias de
rdio que atravessam a parede fazem-me entrar em rituais de limpeza"). Entretanto, as
avaliaes sobre a falta de sentido mudam em funo da ansiedade.
199
Por exemplo, um homem era capaz de reconhecer a irracional idade da repetio
estereotipada de oraes em resposta a imagens obsessivas. Apesar dessa crena geral,
afirmava que "Se esses pensamentos me ocorrem quando estou rezando, ento
realmente estou cometendo pecado e devo expi-los". A maioria dos pacientes acredita
que seu comportamento tem uma base racional, mesmo que se tenha tomado
exagerado em sua forma actual. O tratamento depende quase sempre da aceitao de
que os "riscos" altamente improvveis associados descontinuao dos comportamentos obsessivos no justificam os custos incorridos; por exemplo, lavar os cabelos
por 8 horas a cada dia no se justifica pela reduo do risco de contaminar os outros.
Factores emocionais

As mudanas de humor associadas ocorrncia de obsesses (particularmente a

ansiedade, o mal-estar e a depresso) devem ser examinadas. H uma tendncia a se
supor que a emoo predominante ser a ansiedade; entretanto, muitos pacientes
relatam o impacto emocional da obsesso como uma sensao de desconforto, tenso
especfica, ira ou repugnncia. Para que isso seja elucidado, convm fazer uso de
analogias como, por exemplo, "Essa sensao semelhante quela que experimenta
antes de um exame?", "Isso igual a estar muito aborrecido?". preciso estabelecer
se as mudanas de humor precedem ou se seguem aos pensamentos e comportamentos
obsessivos.
Comportamentos
A avaliao dos comportamentos crucial. Quaisquer comportamentos que
possam desencadear os pensamentos obsessivos, impedir a exposio a eles
(evitao), interromp-los ou impedir a realizao de uma reavaliao, devem ser
examinados detalhadamente.
Os comportamentos geralmente funcionam como desencadeantes, pois o
alcance do facto de ter causado algum mal a si mesmo ou a algum considervel.
Um exemplo comum dirigir um
200
automvel; um paciente tinha o pensamento de que havia atropelado algum sempre
que virava esquerda, e frequentemente refazia o percurso para se certificar de que
ningum havia se machucado. O facto de virar esquerda servia de desencadeante
para o pensamento obsessivo e o impulso de verificar.
Os dois tipos de evitao, activa e passiva, so investigados ao se perguntar:
"H coisas que faa a fim de impedir a ocorrncia de obsesses?" e "H coisas que
no faz porque poderiam provocar obsesso?".
Os rituais abertos so prontamente evocados ao se perguntar: "Quando um
desses pensamentos lhe ocorre, voc faz algo para pr as coisas em ordem ou fazer
com que deixem de dar errado?", "Voc alguma vez sente que deveria fazer coisas
desse tipo, mesmo que raramente as faa?". Os rituais encobertos (neutralizao) s
vezes tomam o lugar dos rituais abertos em ocasies nas quais o paciente se v
impedido de utilizar comportamentos abertos. Os pacientes devem ser rotineiramente
indagados a respeito deles. Um comportamento neutralizante em geral muito evidente
nos pacientes obsessivos a busca de reasseguramento. Isto serve a dois propsitos:
primeiro, uma funo de verificao ("Minhas mos parecem limpas a voc?");
segundo, o reasseguramento permite ao paciente estender a responsabilidade a
indivduos confiveis se realmente houvesse um problema, a outra pessoa tomaria
uma providncia ou faria algum tipo de comentrio. Desse modo, o reasseguramento
pe fim exposio ao pensamento perturbador e afecta a extenso em que a
reavaliao pode ocorrer. O comportamento neutralizante (inclusive o

reasseguramento) pode ser "poupado" e colocado em prtica algum tempo depois da

ocorrncia dos pensamentos obsessivos iniciais.
Por exemplo, quando uma paciente era incapaz de lavar as mos por 8 horas
durante um dia de viagem, ela "poupava" a limpeza at o prximo dia, quando lavava
as mos e todas as coisas que pudesse ter tocado continuamente por 2 horas. Os
pacientes tambm podem desenvolver formas de neutralizao sutis ou retardadas:
uma mulher perguntava o tempo todo aos membros de sua famlia se no havia
acidentalmente causado mal a algum; como a famlia havia se tomado cada vez mais
relutante em responder, comeou a fazer perguntas irrelevantes (por exemplo, "Ser
que vai chover"
201
em um dia claro); ela poupava as respostas que continham "nos" e as utilizava
posteriormente, quando se via cheia de dvidas obsessivas a respeito de alguma outra
questo.
Para cada comportamento, buscam-se informaes detalhadas sobre a forma
que assume na realidade e sua durao, frequncia e constncia ("Voc sempre faz
isso?"). Os factores que tomam os comportamentos mais ou menos intensos so
avaliados; "H algo que faa com que a ocorrncia desses comportamentos seja mais
ou menos frequente?". Esses "factores moduladores" podem ser situacionais,
afectivos, cognitivos ou interpessoais. Uma avaliao preliminar do mbito dos
comportamentos obtida na entrevista, e informaes mais detalhadas extradas nas
fases subsequentes de avaliao e tratamento.
Factores fisiolgicos
Esta parte da entrevista se assemelha quela de outros distrbios de ansiedade
(ver pp. 86 e 142), particularmente quando as sensaes corporais constituem uma
fonte de mal-estar por si ss. Uma descrio das sensaes corporais que ocorrem
junto com as obsesses em geral suficiente. Ocasionalmente, convm fazer uso de
registros fisiolgicos mais directos quando as avaliaes verbais durante um
procedimento implicariam a interrupo da resposta. Por exemplo, uma paciente que
tinha pensamentos obsessivos de que enlouqueceria neutralizava-os ao falar em voz
alta. Um teste comportamental que inclusse a avaliao aberta de seus pensamentos
era impossvel, uma vez que as avaliaes faladas teriam propiciado uma
neutralizao suficiente; para superar essa dificuldade, a resposta de seus batimentos
cardacos ao facto de permanecer sentada, pensando silenciosamente no facto de que

poderia enlouquecer, foi monitorada. Entretanto, a medio fisiolgica raramente

exequvel na prtica clnica, e os resultados so de difcil interpretao.
As sensaes corporais podem desencadear pensamentos e comportamentos
obsessivos. Por exemplo, um paciente tinha o pensamento de que estava contaminado,
e de que precisava se lavar sempre que detectava sensaes de sudorese. As mudanas
corpo202
rais podem resultar do comportamento obsessivo, como, por exemplo, quando a pele
prejudicada pela lavagem excessiva ou a constipao sria e persistente emerge de
obsesses sobre o uso de banheiros. Alguns pacientes com obsesses relacionadas
sade verificam as reas do corpo ao toc-las repetidamente, o que acaba provocando
seu inchao (p. 344).
Outros aspectos da avaliao
A avaliao mais geral do histrico segue as linhas discutidas anteriormente
neste livro (Captulo 2). As circunstncias que envolvem o incio do problema so
importantes. O incio do problema no comeo da adolescncia pode ter interferido na
socializao do paciente e em sua habilidade geral de enfrentar situaes; as
dificuldades de interaco social podem precisar ser tratadas junto com as obsesses
se se tomar evidente o comprometimento srio e de longa durao. O envolvimento de
outros membros da famlia no comportamento compulsivo dos pacientes precisa ser
avaliado. Os efeitos do problema no trabalho, no funcionamento sexual e na vida
domstica devem, todos, ser investigados. Uma parte final importante da entrevista
comportamental consiste em avaliar qualquer possvel valor funcional dos sintomas e
direccionar a ateno do paciente para a relao custo-benefcio da mudana. Pode-se
perguntar ao paciente: "Supondo-se que, de alguma forma, voc tivesse condies de
se ver completamente livre de seu problema a partir de amanh, quais seriam as
principais maneiras pelas quais sua vida se tomaria diferente?" Embora os benefcios
de se ver livre de um problema possam de longe superar as desvantagens, este no
invariavelmente o caso. Em um caso, uma paciente que s estivera casada por alguns
anos respondeu: "Meu marido vai me abandonar." Em tais circunstncias, uma
avaliao mais detalhada da situao conjugal indicada, desde que o parceiro se
mostre disposto a faz-lo (ver p. 485).
Ao final da entrevista de avaliao (que normalmente leva de 1 a 2 horas), o
terapeuta deve ter chegado a um ensaio de formulao da natureza e do mbito do
problema. Essa formulao deve ser discutida com o paciente, a fim de que os
fundamentos lgicos para o tratamento possam ser apresentados. Por exemplo:
203

Pelo que descreveu, parece-me que tem um problema psicolgico chamado

distrbio obsessivo-compulsivo. O que ocorre nesse problema que as pessoas
percebem pensamentos perturbadores mais do que seria normal, tomando-se
extremamente preocupadas com relao a eles. Em seu caso, voc tinha pensamentos
sobre germes e a possibilidade de transmiti-los sua famlia. Reconhecia que isso era
improvvel de acontecer, mas no poderia correr o risco j que parecia haver uma
forma de evit-lo, e ento comeou a limpar muitas coisas. Tambm deixou de tocar
em seus filhos, comeou a lavar as mos por at uma hora a cada vez, e evitava
qualquer coisa que pensasse ter alguma relao com o cncer. Infelizmente, todas
essas coisas s a fizeram sentir-se bem a curto prazo, de tal modo que, por um perodo
mais longo, o problema se agravou e os pensamentos e comportamentos se tomaram
mais problemticos. Isso o que geralmente ocorre nesse tipo de problema - quanto
mais se procura lidar com o problema ao evit-lo, mais real ele parece, e mais os
pensamentos ficam fixos em sua mente. Isso parece aplicar-se sua experincia?
Em seguida a quaisquer modificaes sugeridas pelo paciente, os fundamentos
lgicos para o tratamento so descritos. Assim, no exemplo acima:
A melhor maneira de lidar com os pensamentos habituar-se a eles sem fazer
coisas como lavar as mos ou evit-los. Isso ajuda de diversas maneiras; voc pode se
acostumar a coisas que a assustam, retomar um estilo de vida mais comum e descobrir
que as coisas que mais teme no acontecem. A parte principal do tratamento visa buscar maneiras de ajud-la a fazer isso, a entrar cada vez mais em contacto com as
coisas que a incomodam, at que se acostume com elas. importante que formulemos
maneiras de abandonar comportamentos como a evitao e a contnua lavagem das
mos, para que assim voc descubra que as coisas com as quais se preocupa no
acontecem. medida que faz essas coisas, ficar ansiosa no incio, mas constatar
que a ansiedade diminui, em geral mais rapidamente do que esperaria. Como encara
esse tipo de tratamento?
A discusso deve ressaltar a importncia tanto do autocontrole quanto da
cooperao durante a terapia. Enfatiza-se, por exemplo: "Nossas sesses de terapia so
constitudas por 2 a 3 horas
204
semanais, em oposio s outras 165 horas da semana; isso significa que as sesses
podem ser teis para se descobrir coisas que ajudem na soluo do problema, mas elas
devem ser colocadas em prtica em casa. O trabalho mais importante da terapia feito
em casa, por voc, sobretudo nas situaes em que o problema se mostra mais crtico."
Os pacientes so estimulados a expressar quaisquer medos ou preocupaes que
possam ter com relao ao tratamento; por exemplo, "No acho que seja capaz de
fazer isso; j tentei antes; acho que muito arriscado".

Na maioria dos casos, oferece-se ao paciente um tratamento com tempo

limitado (vinte sesses, por exemplo), dependendo da gravidade e cronicidade do
problema. Esse limite pode ser alterado, dependendo do modo como o tratamento
tiver progredido.
Testes comportamentais
Na maioria das obsesses, um teste comportamental elucidar os detalhes do
problema. Para se fazer um registro de suas reaces, pede-se aos pacientes que
entrem numa situao que normalmente evitariam, ou que a provoquem, sem fazer
qualquer tentativa de reduzir sua ansiedade. Por exemplo, a um paciente com preocupaes sobre contaminao por objectos jogados fora se pediu que segurasse coisas
que estavam numa lata de lixo; pediu-se ento que descrevesse seus pensamentos, os
comportamentos que se sentia compelido a assumir e seu estado subjectivo. Tambm
foram colectadas avaliaes de ansiedade/mal-estar, bem como impulsos de
neutralizar. Os testes comportamentais realizados sem a neutralizao so
particularmente informativos no caso dos pacientes mais crnicos, que no tm
conscincia de seus pensamentos perturbadores porque os rituais estereotipados
impedem a ocorrncia deles.
Em geral, as descries que os pacientes fazem de seus problemas so
influenciadas pela familiaridade, de modo que podem omitir detalhes que lhes
paream triviais ou normais, mas que so cruciais para a terapia; por exemplo, um
paciente no mencionou que pegava as coisas de uma maneira incomum (utilizando
lenos de papel) devido ao medo de contaminao. Portanto, os testes
205
comportamentais so realizados com mais eficcia se forem observados pelo
terapeuta. s vezes isso no possvel, em especial no caso de obsessivos por
verificao, quando a presena do terapeuta reduz a ansiedade. Utiliza-se ento uma
automonitorao detalhada; em alguns casos, gravaes em vdeo podem constituir
um valioso complemento.
O teste comportamental pode ser realizado no consultrio, desde que o
comportamento seja facilmente eliciado; por exemplo, se o problema envolver a
contaminao por sujeira ou germes, pedir ao paciente que toque a sola do sapato
pode ser o suficiente. Mais frequentemente, os problemas esto centrados em casa ou
na famlia, tomando-se necessria uma visita domiciliar. No caso de pacientes que
encontram dificuldade em descrever seus problemas em detalhes, ou nos quais a
esfera de aco muito ampla, esse procedimento recomendado de qualquer forma.
Um paciente relatou que lavava as mos at setenta vezes por dia devido a
medos de contaminao por herbicida. Quando o terapeuta visitou sua casa, notou que
havia jornais cobrindo todos os pisos, e que a moblia estava arrumada em volta das

paredes. Sua mulher descreveu uma srie de comportamentos adicionais, inclusive a

incapacidade de o paciente jogar fora roupas e sapatos velhos e o hbito de estar
sempre comprando outros, novos; a garagem estava repleta de caixas de roupas
cuidadosamente lacradas, que se recusava a jogar fora pois poderiam fazer algum mal
aos colectores de lixo. Concordou em submeter-se a um teste comportamental que
consistia em andar sobre um pedao de gramado dos arredores que sabia ter sido
dedetizado com herbicida no ano anterior, tocando-o com as mos. Suas avaliaes de
mal-estar e seus comentrios so ilustrados no Quadro 5.1. Ao final do teste
comportamental, referiu um enorme anseio de se lavar. Por um perodo previamente
estabelecido de 30 minutos, discutiu com o terapeuta os pensamentos que estava
experimentando, e ento demonstrou a maneira como lavava as mos. Esse acto
envolvia o ficar nu at a cintura e lavar as mos de uma maneira estereotipada; se no
estivesse satisfeito, teria de repetir a lavagem por mais doze vezes. A lavagem de
mos inclua desde os braos at o cotovelo, disse ainda que s vezes podia incluir
praticamente o corpo inteiro. Por ocasio da visita, uma nica lavagem durou 15
minutos, o que era um pouco mais rpido do que o normal. Informou,
espontaneamente, que em geral demorava mais se estives207
se com pressa. Desse modo, o teste comportamental revelou rapidamente um grande
nmero de informaes que iam muito alm do prprio teste.
Entrevistar parentes
Quando h um grande envolvimento da famlia nos pensamentos e rituais do
paciente, importante envolver seus membros no tratamento. Em geral, o parente
entrevistado na presena do paciente. Devido natureza incomum dos
comportamentos envolvidos, preciso usar de uma sensibilidade considervel. Por
exemplo, os pais de um paciente com 17 anos de idade relataram que ele fazia com
que a famlia permanecesse sentada mesa da cozinha com as pernas ergui das por 15
minutos todas as vezes que realizava a limpeza e a verificao.
Questionrios
Os questionrios para o comportamento obsessivo so basicamente usados
como uma maneira codificada de se obter medidas reiteradas durante o tratamento. Os
mais teis so o Inventrio Obsessivo-Compulsivo Maudsley (Hodgson e Rachman,
1977) e a Lista de Verificao de Actividade Compulsiva (Freund, Steketee e Foa,
1987), ambos os quais se concentram em rituais.
Automonitorao

A automonitorao comea o mais cedo possvel na avaliao e no tratamento.

Introduz os exerccios de casa regulares, proporciona informaes detalhadas sobre o
problema e constitui um valioso indicador dos progressos do tratamento. Pode-se
pedir aos pacientes que automonitorem uma srie de variveis, dependendo de seus
problemas especficos. As medidas comuns incluem:
Dirios de pensamentos obsessivos. Em sua forma mais simples, esse tipo de dirio
um contador de frequncia. Um contador de golfe (disponvel nas lojas de artigos para
esporte) um comple208
mento til; O paciente pressiona um boto cada vez que o pensamento ocorre, e
registra o total a intervalos estabelecidos.
Efeitos
Dirios de comportamento compulsivo (por exemplo, o tempo dispendido em rituais).
Esses dirios so geralmente combinados ao registro dos pensamentos; um
cronmetro pode ser til se a lentido constituir um problema. Pede-se ao paciente
que registre num dirio o tempo dispendido em cada ritual. Essas medidas so especialmente teis quando os rituais dizem respeito s actividades do dia-a-dia, como
alimentar-se ou usar o banheiro. Pode-se optar pelo registro de frequncia,
dependendo do padro especfico dos problemas do paciente.
Avaliaes de mal-estar, impulso de neutralizar, depresso e ansiedade. Essas
avaliaes so quase sempre relevantes. Durante o tratamento de exposio,
proporcionam informaes importantes sobre como as respostas subjectivas mudam,
tanto durante uma sesso especfica quanto entre as sesses, medida que o
tratamento progride (ver Figura 5.2 para um exemplo desse tipo de automonitorao).
Subprodutos comportamentais. Esses parmetros so correlatos incidentais do
comportamento obsessivo; indicam sua proporo e so fceis de medir,
principalmente nos obsessivos por limpeza. Exemplos: a quantidade de sabonetes,
papel higinico ou materiais de limpeza comprados semanalmente.
Dificuldades de avaliao
Por definio, o contedo dos pensamentos obsessivos inaceitvel e
frequentemente repugnante. Isso faz com que os pacientes quase sempre se mostrem
relutantes em descrever seus pensamentos. Podem acreditar que estes revelem que so
pessoas desagradveis; que os outros (inclusive o terapeuta) os rejeitariam ou os
tomariam por loucos. H uma variedade de medos especficos, inclusive os que se

seguem:
209
Efeitos da discusso
Alguns pacientes tm medos obsessivos de que o facto de falar sobre as
obsesses poder agrav-las ou torn-las mais reais, ou mesmo fazer com que se
expressem em seu comportamento.
Implicaes da obsesso
Os pacientes podem ter medos especficos, como o de que a obsesso possa ser
um sinal de esquizofrenia (talvez implicando a internao imediata, contra sua
vontade). Quando os pensamentos ou impulsos dizem respeito violncia ou outros
actos ilegais ou moralmente repugnantes, os pacientes muitas vezes tm medo de que
o terapeuta possa mand-los para a priso.
Constrangimento
Os pensamentos podem ser socialmente constrangedores, por exemplo quando
envolvem preocupao com a contaminao atravs de fezes ou smen. Os pacientes
com problemas graves (sobretudo quando um intenso comportamento compulsivo
estiver envolvido) podem sentir-se envergonhados pela proporo em que suas
obsesses esto fora de seu controle; isto se deve principalmente ao facto de a maioria
dos pacientes encarar seus pensamentos como intrinsecamente desprovidos de sentido.
Cronicidade
No caso de problemas crnicas, o comportamento e a evitao compulsivos
podem ter se tornado to dominantes que o paciente no mais tenha conscincia do
padro de pensamentos previamente associado.
Essas dificuldades requerem sensibilidade e empatia por parte do terapeuta. Este
deve estar alerta s indicaes sobre possveis reas de dificuldade, ou s razes que
explicam a relutncia do paciente em falar sobre seus pensamentos.

210
Por exemplo, uma moa no-psictica foi encaminhada para tratamento de
ansiedade. Durante uma entrevista inicial, mostrou-se muito tmida e assinalou que
estava ansiosa principalmente com relao aos pensamentos, embora se confessasse
incapaz de dizer quais eram tais pensamentos.
Terapeuta: Os pensamentos so sobre alguma coisa terrvel que esteja acontecendo?
Paciente: Bem... mais ou menos. No posso falar sobre eles.
T.: Parece que esses pensamentos so muito perturbadores para voc, e que lhe
difcil falar sobre eles. Isso acontece com frequncia; pode ser muito difcil discutir os
tipos de pensamentos que so especialmente desconcertantes. comum que as pessoas me procurem para falar de pensamentos que no revelaram nem mesmo sua
prpria famlia, por lhes parecerem to terrveis. Voc j foi capaz de contar esses
pensamentos a algum?
P.: No, ... muito difcil. As outras pessoas realmente tm pensamentos dos quais no
podem falar?
T.: Sim. Muitas vezes as pessoas acham mais fcil me contar, primeiro, porque
difcil falar a respeito dos pensamentos. Claro, h muitas coisas que os tomam difceis
de ser mencionados. Por exemplo, s vezes as pessoas se preocupam com a
possibilidade de eu tom-las por loucas, ou que possa achar que so pessoas ms.
Outras vezes, so os prprios pensamentos que so constrangedores, ou as pessoas
pensam que posso me chocar. Qual , para voc, a pior coisa a respeito desses
pensamentos?
P.: Estou muito preocupada... Voc pode achar que sou m e mandar me prender,
porque os pensamentos so terrveis; acho que ningum mais pode ter pensamentos
to maus assim; voc pode pensar que sou perigosa.
T.: Ser que ajudaria se eu descrevesse alguns dos tipos de pensamentos preocupantes
que outras pessoas tm?
P.: Sim.
O terapeuta relata alguns exemplos dos tipos de pensamentos experimentados e as
reaces a eles (como no Quadro 5.1), enfatizando sua estranheza.
Terapeuta: H uma coisa muito importante a se lembrar com relao a esse tipo de
pensamentos: as pessoas que ficam mais perturbadas com um determinado
pensamento so aquelas para as quais ele se mostra mais difcil; por exemplo, se voc
tem fortes crenas religiosas, mais provvel que se perturbe por
211
pensamentos blasfemos; se voc muito gentil, ficar aborrecida com pensamentos ou
impulsos violentos. Pense em algum que deliberadamente se envolve em brigas; voc
acha que os pensamentos violentos o perturbam?
Paciente: No, entendo o que quer dizer. Mas voc tomaria o filho de algum se essa

pessoa tivesse pensamentos de fazer coisas terrveis criana?

T.: Uma das caractersticas mais importantes desse tipo de pensamentos o quanto
deixam perturbada a pessoa que os tem. Pode parecer estranho, mas muitas vezes os
pensamentos ocorrem porque se est tentando a todo custo no t-los. Poderia tentar
neste exacto momento NO pensar numa girafa? (pausa) O que aconteceu?
P.: Tive a imagem de uma girafa!
T.: Certo, isso o que acontece com um pensamento que no perturbador quando se
tenta no t-lo. Se o pensamento for perturbador, ento ele aparece at mais vezes.
Seria sensato tomar-se o filho de algum porque essa pessoa estava tentando no
pensar em machuc-lo?
P.: exactamente o que fao. Tento a todo custo no ter esses pensamentos, e eles
simplesmente continuam aparecendo. Ento tento elimin-los. realmente difcil.
Em vez de fazer suposies directas, em geral melhor lidar com as
preocupaes do paciente sobre os pensamentos obsessivos atravs de exemplos que
parecem apresentar alguma semelhana com suas prprias dificuldades. Em alguns
casos, a avaliao dever estender-se por duas ou at trs entrevistas, para que se
possa conclu-la plenamente.
Tratamento de obsesses acompanhadas por comportamento compulsivo manifesto
Exposio e preveno de resposta
Os princpios do tratamento so extrados do modelei psicolgico delineado
anteriormente. Os procedimentos so:
212
(1) exposio deliberada a todas as situaes evitadas anteriormente;
(2) exposio directa aos estmulos temidos (inclusive pensamentos);
(3) preveno de rituais compulsivos e comportamentos neutralizantes, inclusive
aqueles encobertos (isto , preveno de resposta).
O tratamento descrito neste captulo visa alcanar o nvel mais alto possvel de
exposio sem a ocorrncia de qualquer tipo de neutralizao. De outro modo, a
neutralizao traz consigo o efeito de interromper a exposio sem a plena
confrontao dos medos dos pacientes. A terapia cooperativa, e tem por objectivo
levar os pacientes a assumir a responsabilidade pelo planejamento e realizao de seu
prprio tratamento o quanto antes, medida que o tratamento se encaminha. Os
objectivos da terapia so alcanados mais rapidamente e generalizam com maior
eficcia quando se faz um uso extensivo dos exerccios de casa; numa fase mais
avanada do tratamento, o paciente assume a responsabilidade pela implementao e
pelo planejamento desses exerccios.

Apresentao dos fundamentos lgicos

No incio do tratamento, a formulao preliminar expandida e revisada a fim
de compatibilizar quaisquer informaes novas obtidas atravs das respostas dos
pacientes ao tratamento. Os fundamentos lgicos para a exposio e preveno de
resposta delineados na pgina 203 so discutidos mais adiante, e o paciente
estimulado a levantar quaisquer objeces ou preocupaes. A utilidade da exposio
que vai alm do comportamento de todo dia deve ser discutida: a exposio a
situaes difceis faz com que seja mais fcil lidar com as situaes do dia-a-dia. Por
exemplo, a um paciente com medos de contaminao atravs da urina seria pedido
que retirasse um pente do vaso sanitrio. Explicar a importncia de se confrontar com
a ansiedade "sem deslig-la atravs dos rituais" uma boa maneira de transmitir o
componente de preveno de resposta. Para verificar se o paciente compreendeu os
213
fundamentos lgicos, o terapeuta pode perguntar: "S para me certificar de que fui
claro, poderia me descrever em que consiste o tratamento?", seguido de perguntas
sobre pontos que no se mostram totalmente claros para os pacientes.
Uma das preocupaes mais frequentemente expressas a de que a ansiedade ser
avassaladora quando for realizada a exposio, em vez de diminuir, como previsto
pelo terapeuta. Um reasseguramento brando ("tudo vai ficar bem, no se preocupe")
pode ser intil, sendo contraproducente discutir com o paciente. Em vez disso, o
terapeuta deve concordar que pode ser verdade que a ansiedade no declinar. Pode-se
perguntar ao paciente qual foi o perodo mais longo durante o qual resistiu ao
comportamento compulsivo, e qual a certeza de que a ansiedade no teria declinado.
Perguntas sobre as possveis maneiras de descobrir se as preocupaes so ou no
verdadeiras podem ser feitas com o objectivo de levar realizao de um experimento
comportamental. Este se destina a investigar o que acontece (tanto em termos de
ansiedade experimentada quanto de preocupaes sobre as consequncias temidas) se
o paciente for capaz de resistir neutralizao por um perodo preestabelecido,
normalmente de 2 horas. Isso ento usado como base para as prximas sesses de
exposio com preveno de resposta.
Formulao do plano de tratamento junto com o paciente
O plano de tratamento deve ser negociado com o paciente ao se estabelecerem
metas a curto, mdio e longo prazos. Toda exposio discutida antecipadamente,
enfatizando-se ao paciente que no acontecero "surpresas". Para o paciente com
obsesses sobre o herbicida (p. 205), a meta a longo prazo era utilizar o herbicida em
seu jardim sem lavar as mos depois disso. A meta fixada para dez semanas era a de
conseguir manusear pacotes de herbicida e depois tocar objectos da casa sem lavar as

mos ou os objectos. A meta a curto prazo para a primeira semana era retirar o jornal
do cho da casa sem aumentar a evitao e sem lavar as mos por uma hora depois
disso. A meta a curto prazo era actualizada semanalmente.
214
A escolha das primeiras tarefas e a ordem em que os problemas sero abordados
dependem consideravelmente da confiana do paciente, do grau de incapacitao de
cada aspecto do problema, da proporo em que um dado aspecto ocorre no ambiente
normal do paciente e, claro, da sua disposio para realizar a tarefa. Como princpio
geral, a exposio deve comear com uma tarefa que prontamente se preste
exposio in vivo; o ritmo no qual o mal-estar vai declinar desconhecido a todo e
qualquer paciente, de modo que a tarefa escolhida deve provocar um malestar
moderado; o problema-alvo deve ser relevante para o estilo de vida do paciente, a fim
de que o xito seja auto-reforador.
Os pacientes obsessivos so muitas vezes seriamente perturbados por seus
problemas, o que no raro leva a problemas de adeso, sobretudo no que diz respeito
aos exerccios de casa. Em decorrncia disso, podem no ser plenamente confiveis a
propsito da veracidade dos exerccios de casa, ou resolver parar com o tratamento. O
paciente pode ser preparado para esse tipo de dificuldade se, por exemplo, o terapeuta
explicar que as dificuldades com relao aos exerccios de casa no so incomuns,
mas que "Tudo bem, pois toda a vez que encontrar dificuldades nos exerccios de casa
podemos aprender mais sobre o problema e o modo como ele o afecta. importante
que envide todos os seus esforos para realizar os exerccios de casa estabelecidos de
comum acordo, mas, se no for capaz de faz-lo, seria bom que fizesse anotaes
detalhadas sobre aquilo que aconteceu para que possamos lidar melhor com problemas
semelhantes quando surgirem no futuro. Em geral, os problemas que aparecem so
apenas aspectos diferentes da obsesso que ainda no trabalhamos".
Introduo da exposio
Muitos terapeutas consideram essa fase difcil, pois o paciente pode
experimentar uma perturbao considervel como resultado da exposio. Todavia, os
pacientes obsessivos esto geralmente dispostos a tolerar altos nveis de perturbao
desde que acreditem que o tratamento ser eficaz. Firmeza temperada com a
compreenso da perturbao do paciente ajuda a estabelecer o precedente
215
para um relacionamento de confiana e voltado para as tarefas. Nessa fase, o noestabelecimento de uma relao segura e estruturada pode ser de difcil correco no
futuro. A propsito dos fundamentos lgicos da exposio, deve-se lembrar ao
paciente:

Em geral, alguma ansiedade ocorre quando se inicia este tipo de programa. Esta
, de fato, uma parte importante do tratamento, pois as pessoas geralmente pensam
que a ansiedade continuar e vai tomar-se insuportvel. Uma das coisas valiosas que
voc aprende atravs do tratamento que a ansiedade no aumenta a nveis to
intolerveis, e que quase sempre declina mais rapidamente do que se poderia esperar.
Algumas vezes, a ansiedade comea a declinar depois de 20 minutos; mais
comumente, de meia hora a uma hora. Outra coisa importante que vai notar que,
depois de ter realizado a exposio duas ou trs vezes, o nvel do mal-estar que sentiu
no incio ir tomar-se cada vez menor. Essa a melhor indicao de como o
tratamento est funcionando; medida que o tempo passa, vai ver que ser capaz de
realizar a exposio dessa forma e no sentir absolutamente nenhum mal-estar.
A ansiedade e sua reduo so discutidas de forma enftica, mas no se faz
nenhuma tentativa de confortar o paciente com relao segurana de uma
determinada tarefa; por exemplo, no se poderia tranquilizar um paciente quanto
segurana de um herbicida. A exposio aos estmulos temidos, eliciadores de
obsesso, gradativa quanto dificuldade, de tal modo que a terapia no percebida
como to desagradvel que o paciente no possa continuar. mais bem introduzida
atravs da demonstrao, ao paciente, do comportamento solicitado (modelao).
Modelao. O terapeuta deve realizar a tarefa por ele mesmo solicitada antes que o
paciente o faa; a adeso aumentar se o terapeuta for mais exposto aos estmulos
temidos do que se pede ao paciente que o faa. Embora os indcios obtidos atravs de
pesquisas sobre sua utilidade sejam ambguos, a experincia clnica indica que a
modelao til em dois aspectos importantes. Primeiro, constitui a maneira mais
clara de demonstrar quais os comportamentos que so solicitados durante a exposio
e preveno de resposta, especialmente por serem frequentemente incomuns (por
216
exemplo, passar as mos sobre assentos de vaso sanitrio, fechar as portas sem olhar
para elas). Segundo, a modelao logo no incio do tratamento acompanhada por
uma melhor adeso exposio durante as sesses de tratamento e dos exerccios de
casa. A modelao deve ser rapidamente reduzida uma vez iniciado o tratamento, pois
pode actuar como uma poderosa forma de reconforto.
No caso de uma paciente que temia a contaminao por produtos de banho que
poderiam ser cancergenos, o terapeuta introduziu a exposio ao lhe pedir que
passasse xampu nas costas da mo. Primeiro, o terapeuta aplicou uma grande
quantidade de xampu em suas prprias mos e rosto, e em seguida lambeu as mos. A
paciente ento aplicou uma pequena quantidade em sua mo e concordou em no
lav-la por 3 horas, atribuindo notas ao mal-estar e ao anseio por lav-la a intervalos
peridicos. Durante toda a sesso, a paciente era repetidamente elogiada e tinha sua

ateno voltada para o grau de reduo de ansiedade e a queda no anseio de lavar as

mos que ocorreram sem a presena de qualquer comportamento neutralizante.
No caso de pacientes que procedem a verificaes, a estratgia geral a mesma,
mas se confere mais nfase s prprias aces do paciente. Por exemplo, o terapeuta
pode mostrar o modelo ao ligar um ferro de passar roupa por um instante e ento
deslig-lo, deixando a sala sem conferir se de facto o havia desligado. Sugere-se ao
paciente que faa o mesmo (sem que o terapeuta o observe quando o ferro for
desligado), e ento ambos saem da casa por um perodo predeterminado.
Exposio de alto nvel contnua e preveno de resposta
Nas primeiras duas semanas de tratamento ambulatorial, pode ser til ver o
paciente duas ou trs vezes por semana. A progresso atravs das tarefas
frequentemente rpida nas fases iniciais. As sesses de exposio in vivo geralmente
levam de 1 a 1h30, mas nessa fase o terapeuta deve reservar at trs horas para poder
aumentar o tempo da sesso se for necessrio. Em geral, no aconselhvel terminar
uma sesso quando a ansie217
dade do paciente est chegando a seu momento crtico; a sesso deve ser prolongada
at que haja alguma reduo do mal-estar. Depois de duas semanas, as consultas
passam a ser semanais ou quinzenais.
O tratamento prossegue com o paciente realizando os exerccios de casa,
comeando pelas tarefas praticadas junto com o terapeuta. Em todas as sesses e
exerccios de casa o paciente avalia o mal-estar e os impulsos de neutralizar, o que
melhora a adeso e ajuda a identificar as dificuldades que surgem. As avaliaes de
um paciente com rituais de verificao so apresentadas na Figura 5.2, ilustrando
quedas tpicas do mal-estar. As alteraes do mal-estar durante a sesso so discutidas,
assim como as redues totais de sesso para sesso.
Na sequncia, a preveno das respostas autodireccionadas para qualquer
comportamento de evitao ou neutralizao crucial. Tais comportamentos podem
no ser imediatamente evidentes, tanto para o terapeuta quanto para o paciente.
Perguntas teis que os pacientes podem fazer a si mesmos so: "Se eu no tivesse um
problema obsessivo, estaria fazendo isto?" (identifica a neutralizao e a evitao),
"Que outras coisas estaria fazendo se no tivesse o problema?" (identifica a evitao).
medida que o tratamento progride, a intensidade da exposio e da preveno de
resposta autodirecionada desenvolvida o mais rapidamente possvel.
Em muitos pacientes (sobretudo nos obcecados por verificao), a ansiedade de
serem responsveis por fazer mal a si mesmos ou aos outros muito evidente. Para
reduzir a responsabilidade caso algo venha a dar errado, o paciente pode buscar o
constante reconforto do terapeuta ou fazer os exerccios de casa exactamente como lhe

foi pedido que os fizesse. Isso uma forma de evitao, e aponta para a necessidade
da exposio directa responsabilidade como parte do programa de tratamento, depois
de uma discusso sobre o papel das preocupaes a propsito da responsabilidade.
Isso envolve a necessidade de passar aos pacientes exerccios de casa nos quais a
tarefa toda seja auto-iniciada, no se discutindo os detalhes com o terapeuta. O
terapeuta diz: "Gostaria que planejasse o exerccio de casa desta semana por sua
prpria conta; deve ser o tipo normal de tarefa, mas no quero que me fornea
quaisquer detalhes daquilo que vai fazer. Quero que registre, como de hbito,
218
o grau de mal-estar que sente. importante estabelecer as coisas de tal modo que o
mal-estar sobrevenha, mas que voc no verifique, evite ou neutralize. Procure no
contar ou mesmo sugerir a algum aquilo que fez. Na prxima sesso discutiremos
como se sentiu, mas voc e somente voc ser responsvel pela tarefa. Ento, sem me
revelar quaisquer detalhes daquilo que deixar de verificar, pode me esboar qual ser
o exerccio de casa para esta semana?"
Reasseguramento
A busca de reasseguramento uma caracterstica proeminente das obsesses. Os
pensamentos obsessivos quase sempre envolvem o medo da responsabilidade de
causar mal atravs da realizao ou omisso de coisas (Salkovskis, 1985). Alguns
exemplos so o pensamento de que tocar a mo de algum sem lavar as mos
transmitir contaminao; o pensamento de que no recolher pedaos de vidro na
estrada poder fazer com que algum se machuque gravemente. O pedido de
reasseguramento constitui geralmente uma tentativa de se certificar de que nenhum
mal foi causado a si mesmo ou aos outros, tendo tambm o efeito de compartilhar ou
delegar responsabilidade. Para o terapeuta, tentador reduzir a ansiedade do paciente
ao proporcionar tal reasseguramento, mas essa uma iniciativa fadada ao fracasso;
provar que nenhum mal foi ou ser causado uma impossibilidade. Por exemplo, uma
paciente relatou ao seu terapeuta que no havia examinado sua lata de lixo para
verificar se havia nela quaisquer comprimidos, e perguntou-lhe se achava sua atitude
correcta. Contar isso ao terapeuta proporcionava-lhe reasseguramento suficiente, a
despeito do facto de obter ou no uma resposta; o terapeuta teve a oportunidade de
sugerir uma aco correctiva, e a paciente pde sondar a reaco do terapeuta. A
maneira repetitiva, persistente e estereotipada como o reasseguramento buscado
assemelha-se a outras formas de ritualizao. Para formular um fundamento lgico
para esse problema, o terapeuta deve perguntar ao paciente se o alvio obtido atravs
do asseguramento persistente ou transitrio, e compar-lo mesmo a outras formas de
neutralizao. A busca de reasseguramento se
219

transforma durante a terapia, passando de uma experincia frustrante que bloqueia

outras discusses teis para uma oportunidade de lidar directamente com o problema
obsessivo.
Terapeuta: Parece que voc est examinando seus pensamentos sobre cncer neste
exacto momento; quer que eu reaja de uma maneira especial?
Paciente: Sim, acho que sim. S preciso saber que no vou contrair cncer. No vejo o
que h de errado em se querer descobrir isso.
T.: Nas duas ltimas sesses discutimos de que maneira lavar as mos pode, na
verdade, fazer com que o problema persista quando se sente contaminada, e
constatamos ser provvel que fazer perguntas surtisse efeitos semelhantes quando o
problema fossem suas dvidas e seus medos. Estou certo ao pensar que pedir
reasseguramento parece ser diferente para voc?
P.: Bem, sinto que voc acabaria tendo conhecimento do assunto; ento, por que
simplesmente no me dizer, fazendo com que me sinta melhor?
T.: Voc est certa, evidente que eu deveria fazer isso desde que ajudasse na soluo
do problema. Tudo bem, posso faz-lo agora mesmo. Quanto teria de lhe reassegurar
para que durasse at o fim do ms?
P.: At o fim do ms?
T.: Sim, tenho pelo menos mais 2 horas agora. Se solucionar o problema at o final do
ms, eu direi. Quanto seria necessrio para que durasse o restante do ms?
P.: No funciona assim. S vai me ajudar por alguns minutos.
O terapeuta pode prosseguir, discutindo como o reasseguramento impede o
paciente de confrontar-se com a ansiedade de ser responsvel por causar algum mal, e
que, portanto, a preveno de resposta auto-imposta se faz necessria (Salkovskis e
Westbrook, 1987). O envolvimento de outros membros da famlia til para que se
estenda a preveno do reasseguramento e para que lembremos o paciente quanto a
isso, sobretudo quando ele est encontrando dificuldades. s vezes convm que o
terapeuta sugira uma alternativa ao reasseguramento dos parentes. A um deles se pode
sugerir uma resposta como: "As instrues mdicas so de que no devo responder a
essas perguntas" (Marks, 1981). Se o paciente e
222
o parente procederem a uma representao de papis (role-play) de uma ocasio
recente em que se procurou reasseguramento, o parente pode tentar usar a resposta
alternativa de maneira atenciosa. s vezes til fazer representaes de papis (roleplays) de outras dificuldades e das respostas dadas a elas. Por exemplo, se o paciente
for insistente o parente poder dizer: "No hospital me disseram para me afastar de
voc quando estiver fazendo isso", e ento se afastar. Entretanto, o paciente deve ser
esclarecido quanto funo do reasseguramento, e as respostas de seus parentes s
devem ser usadas como apoio se for necessrio; isso quer dizer que o nus da

preveno de resposta continua sendo do paciente.

Dificuldades encontradas ao longo do tratamento
Na maioria dos casos, a exposio e preveno de resposta se mostram bemsucedidas. Entretanto, trs padres principais de dificuldade podem surgir durante os
exerccios de casa:
(1) a habituao (reduo da ansiedade) pode no ocorrer durante as sesses;
(2) apesar da plena adeso, pode haver pouco progresso entre as sesses;
(3) a no-adeso.
O primeiro deles raramente ocorre, e em geral quando ocorre as razes so
bvias. O motivo mais provvel que as sesses sejam demasiado curtas, ou que haja
concomitncia de uma depresso grave que, no tendo sido identificada durante a
avaliao, possa requerer um tratamento directo. Muito raramente, a no-obteno de
mudanas entre as sesses pode resultar de uma ideao supervalorizada (Foa, 1979).
Isso pode ser passvel de procedimentos cognitivos (Salkovskis e Warwick, 1985,
1988; Salkovskis, 1989). Em particular, pode-se fazer uso de perguntas para permitir
que os pacientes identifiquem incoerncias em suas crenas e incentiv-los a formular
e testar hipteses alternativas de suas situaes. Isso pode ser feito da seguinte
maneira: "H dois modos
223
Quadro 5.4 A ausncia de progresso entre as sesses e algumas solues sugeridas
Razo: No-adeso exposio
Remdio: Avaliar e lidar com pensamentos sobre os exerccios de exposio feitos em
casa (ver abaixo)
Razo: No-adeso preveno de resposta
Remdio: Verificar se o paciente compreendeu os fundamentos lgicos; realizar
sesses dirigidas pelo terapeuta a fim de identificar dificuldades
Razo: Sesses de exposio demasiado curtas
Remdio: Discutir quaisquer preocupaes sobre as consequncias de se aumentar a
durao das sesses; proceder a uma sesso de demonstrao de exposio;
estabelecer exerccios de casa com durao especificada
Razo: Neutralizao encoberta substituindo rituais abertos
Remdio: Discutir os fundamentos lgicos da preveno de resposta com relao

neutralizao encoberta e instituir preveno de resposta encoberta

Razo: Procura de reasseguramento
Remdio: Discutir o fundamento lgico do reasseguramento como uma forma de
comportamento compulsivo (ver p. 219); se necessrio, envolver aqueles atravs dos
quais o reasseguramento est sendo procurado (p. 219)
Razo: Transferncia de responsabilidade
Remdio: Aumentar a exposio responsabilidade (p. 218); envolver aqueles para os
quais a responsabilidade est sendo transferida
Razo: Exposio e preveno de resposta demasiado circunscritas
Remdio: Incluir a generalizao nos exerccios de casa; estes devem envolver partes
cada vez maiores do dia do paciente
Razo: Evitao de situaes desencadeantes dos pensamentos
Remdio: Estender os exerccios de casa de modo a inclurem exposio a situaes
temidas fora do perodo especfico dos exerccios; estabelecer metas para a exposio
a situaes temidas (ver Captulo 4, p. 152)
Razo: Razes no esclarecidas
Remdio: Promover outra avaliao, usando a automonitorao e sesses de
exposio no consultrio ou na casa do paciente, a fim de obter maiores informaes
224
de considerar suas dificuldades; ou voc est tendo problemas com germes, e precisa
ser obsessivo a fim de se proteger, ou tem um problema obsessivo que est sendo
mantido pelo tipo de coisas que faz, como descrevemos anteriormente. Como
poderamos decidir entre essas duas possibilidades?" A discusso dos indcios
corroboradores das crenas do paciente (novamente, baseada em perguntas, e no em
argumentos do terapeuta) tem seguimento nesta base, fazendo-se uso de outras
tcnicas cognitivas quando for o caso.
A ausncia de progresso de sesso para sesso, apesar da exposio repetida,
mais comum, mesmo que tenha havido um registro de queda nas avaliaes de malestar no decorrer da exposio. O registro de queda nas avaliaes de mal-estar
durante a exposio pode ser o resultado de dois processos: ou de a exposio repetida
ter levado a uma diminuio no poder dos estmulos eliciadores de ansiedade, ou de os
pacientes serem capazes de se distrair na presena desses estmulos (ou de diminuir
sua ansiedade ao neutralizarem). Por exemplo, se um paciente est sendo exposto situao de permanecer no mesmo recinto em que se encontra uma faca, distrair-se
quanto presena desta reduziria as avaliaes de mal-estar, mas no levaria a
nenhuma reduo constante da ansiedade durante as sesses. Qualquer neutralizao

que o paciente realize durante a sesso (inclusive a procura de reasseguramento) pode

surtir esse efeito, e deve ser eliminada. As causas mais provveis e algumas sugestes
esto arroladas no Quadro 5.4.
No-adeso
crucial, para a adeso, que a formulao e os fundamentos lgicos do
tratamento sejam aceitveis ao paciente. Alm disso, se os exerccios de casa no
forem concludos o terapeuta deve, inicialmente, verificar os princpios gerais para
melhorar a adeso (p. 52). No incomum que pacientes apresentem algum progresso
e mesmo assim interrompam os exerccios de casa depois de alguns contratempos de
menor importncia. Como descritas anteriormente (p. 214), as dificuldades com
relao aos exerccios de casa devem ser previstas pelo terapeuta, que deve
reinterpretar quaisquer novos
225
problemas como uma importante fonte de informaes sobre o problema em si. Por
exemplo, uma paciente foi capaz de eliminar seus rituais de lavagem em todos os
perodos do dia, com excepo das manhs. Quando comeou a lidar com a preveno
de resposta no perodo da manh, as coisas ficaram difceis; ao mesmo tempo, seu
ciclo menstrual teve incio. As discusses e a observao subsequente confirmaram
uma forte tendncia ao agravamento dos sintomas nesse perodo, embora a paciente
no tivesse conscincia desse facto anteriormente.
Um planejamento cuidadoso dos exerccios de casa pode identificar
dificuldades potenciais antes que surjam. Perguntas como: "Se um pensamento
obsessivo lhe ocorrer no momento, o que far?", "Se sentir que precisa neutralizar, o
que far?", podem ser teis, assim como um planejamento detalhado de "qual" tarefa,
"onde" realiz-la, "quando" lev-la a efeito e "quanto tempo" de durao ter. Como j
foi mencionado, a responsabilidade por esses detalhes gradualmente assumida pelo
paciente no decorrer do tratamento. O terapeuta e o paciente devem sempre anotar os
detalhes dos exerccios de casa, e ao paciente se deve pedir que registre o resultado do
exerccio para que seja revisto no incio da sesso seguinte.
Alguns pacientes conseguem aceitar os fundamentos lgicos do tratamento
enquanto esto tranquilos, mas so incapazes de correr "riscos" quando ansiosos e
perturbados por pensamentos obsessivos. Se for esse o caso, o terapeuta pode
proporcionar ao paciente estratgias a serem usadas durante os perodos ansiosos, para
que se lembrem dos pontos-chave dos fundamentos lgicos; por exemplo, podem-se
usar cartes com os pensamentos temidos pelos pacientes escritos de um lado, e as
respostas racionais e os indcios contestatrios do outro. O ensaio tambm til. Em
geral, envolve o imaginar uma situao eliciadora de ansiedade e, em seguida, uma
srie de estratgias para se lidar com elas, como aproximar-se da pia para se lavar,
depois afastar-se e sair para um passeio. Enquanto pensa nessa cena o paciente

tambm incentivado a imaginar a ansiedade, os impulsos e as sensaes corporais, e

em seguida imaginar seu declnio gradual.
226
Estilo de terapia
Para que a terapia obtenha xito, preciso adaptar os princpios do tratamento
ao paciente, e isso quase sempre envolve uma criatividade considervel por parte do
terapeuta e do paciente. O senso de humor pode ser particularmente til, permitindo
que o paciente conclua tarefas que de outra forma no seriam possveis. Isso no
significa, jamais, rir-se do paciente, mas apenas rir com ele do problema e de si
mesmo.
Por exemplo, uma paciente era incapaz de resolver-se a tocar uma cadeira que
considerava contaminada. O terapeuta e uma enfermeira assistente demonstraram o
modelo ao tocarem a cadeira, mas a paciente no conseguia faz-lo. O terapeuta
perguntou-lhe se conhecia uma brincadeira de criana na qual as pessoas pem as
mos, uma aps a outra, em cima da mo que fica por baixo; a mo abaixo de todas
ento puxada e colocada por cima, e assim por diante. Essa brincadeira foi feita sobre
a cadeira contaminada (com muitas risadas); a paciente havia tocado a cadeira por
vrias vezes, e o programa havia se iniciado.
Tratamento de obsesso no acompanhadas por comportamento compulsivo manifesto
As obsesses no acompanhadas por compulses abertas podem ser
consideradas como uma difcil categoria de distrbio obsessivo-compulsivo na qual a
evitao e a actividade compulsiva so quase totalmente encobertas e, portanto, de
acesso e controle especialmente difceis. O termo "ruminaes obsessivas" confuso,
pois tem sido indiscriminadamente usado para descrever tanto as obsesses quanto a
neutralizao mental. Por exemplo, uma paciente referiu pensamentos e imagens de
sua famlia morrendo; ela chegava a ruminar sobre esses pensamentos por perodos de
at 3 horas a cada vez. Um questionamento minucioso trouxe tona dois tipos
funcionalmente diferentes de pensamentos: primeiro, tinha pensamentos intrusivos
como "Meu filho est morto". Se
227
esse tipo de pensamento lhe ocorresse, ela o neutralizaria ao fazer com que lhe
ocorresse o pensamento "Meu filho NO est morto", e ao formar uma imagem clara
de seu filho desenvolvendo suas actividades normais.
A formulao psicolgica das obsesses ser delineada e seguida por uma
descrio de duas abordagens de tratamento para pensamentos obsessivos.

Modelo psicolgico de obsesses no acompanhadas por compulses abertas

A formulao psicolgica das obsesses apresentada na p. 192 requer apenas
um leve acrscimo, passando a levar em conta o papel da neutralizao mental e dos
comportamentos de evitao, que so difceis de detectar e controlar. O princpio
subjacente o de que a ansiedade pode ser reduzida atravs da exposio repetida aos
pensamentos temidos, se no houver respostas abertas ou encobertas que encerrem ou
evitem a exposio. Outra considerao especfica a de que a reduo rpida e
duradoura da ansiedade ser mais fcil de obter ao nos assegurarmos de que os
estmulos aos quais o paciente exposto ocorram da maneira mais previsvel possvel.
Nas obsesses no acompanhadas por compulses abertas, a exposio se d aos
pensamentos, e estes so de previsibilidade mais difcil do que os estmulos usados na
exposio, no caso de obsesses acompanhadas por compulses abertas. Isto , o
dinamismo, a hora em que inicia, a rapidez de sua instaurao, a intensidade, a
durao, o ndice de ocorrncia e o contedo real detalhado dos pensamentos esto,
todos, fora do controle do paciente e do terapeuta, e geralmente variam de uma
apresentao para outra. Embora a habituao possa eventualmente ocorrer, mesmo
com uma apresentao irregular dos pensamentos, isso no claro ao paciente, que
pode portanto continuar a neutralizar (" a nica maneira de me sentir um pouco
melhor"), ou mesmo decidir-se pelo abandono do tratamento.
228
Avaliao
A avaliao segue os princpios gerais anteriormente delineados neste captulo.
Em termos especficos, tanto as obsesses quanto os pensamentos neutralizantes
acham-se misturados na esfera cognitiva, e discriminar entre os dois crucial para o
tratamento. Os pensamentos intrusivos e involuntrios que produzem a ansiedade
devem ser diferenciados dos pensamentos que o paciente deliberadamente inicia
atravs de seu esforo voluntrio, e que so destinados a reduzir a ansiedade ou o
risco. Pode tambm haver comportamentos de evitao encobertos, como a tentativa
de no se ter determinados pensamentos (ver tambm p. 198). A evitao no
definida em termos de seu xito em impedir a ansiedade; sua definio se d, pelo
contrrio, em termos daquilo que o comportamento objectiva alcanar. A evitao e a
neutralizao encobertas so avaliadas quando se indaga o paciente sobre a ocorrncia
de quaisquer esforos mentais envidados devido ao problema (ver p. 197).
Por exemplo, um paciente se sentia compelido a ter cada pensamento "mau" um
nmero par de vezes. Dispendia a maior parte de seu dia tentando no ter pensamentos
"maus" (evitao); esses esforos eram frequentemente seguidos por pensamentos
como "Nunca gostei de meu pai" (obsesso). Teria ento de pensar "Nunca gostei de
meu pai" outra vez (neutralizao) e tentar parar (evitao); o ciclo ento se repetia. O
pensamento obsessivo pode se tornar um pensamento neutralizante se houver um

esforo voluntrio; por exemplo, o paciente que se fora a ter determinados

pensamentos antes que estes lhe ocorram por conta prpria.
Procedimentos de tratamento
Duas abordagens sero descritas: primeiro, o treinamento da habituao como
uma extenso da exposio e preveno de resposta aos pensamentos obsessivos;
segundo, uma abordagem pragmtica - a supresso dos pensamentos.
229
Treinamento da habituaro
Este se baseia na ideia de que a tarefa prtica no incio do treinamento da
habituao seja feita de forma repetida e previsvel, a fim de evocar pensamentos por
um perodo necessrio para a reduo de ansiedade e, ao mesmo tempo, impedir
quaisquer comportamentos de evitao ou neutralizao. Uma vez que a habituao
aos estmulos previsveis tenha sido alcanada, o tratamento avana para estmulos e
habituao mais imprevisveis enquanto o paciente est ansioso.
O tratamento se inicia com uma discusso detalhada da formulao do
problema, enfatizando-se a imprevisibilidade dos pensamentos e o papel da
neutralizao encoberta. Os fundamentos lgicos para o treinamento da habituao
com preveno de resposta apresentado ao se chamar ateno para o modo como a
evitao impede o paciente de confrontar a ansiedade e habituar-se a ela. Os
pensamentos neutralizantes so discutidos da mesma maneira. Uma vez que se chegou
a um consenso quanto a esses princpios, pergunta-se ao paciente se isso lhe sugere
formas de lidar com os problemas, isto , de "acostumar-se com os pensamentos
perturbadores sem fazer nada a respeito deles". Para apresentar os pensamentos de
uma forma repetida e previsvel, vrias estratgias so possveis:
(1) evocao deliberada de pensamento ("forme o pensamento; mantenha-o pelo
tempo que eu disser, ento pare; repita isso vrias vezes");
(2) anotar o pensamento repetidas vezes; e
(3) ouvir uma fita reversvel (loop tape) do pensamento com a voz do prprio
paciente.

Uma combinao dessas estratgias pode ser particularmente eficaz, a comear

pela "fita reversvel". Pede-se ao paciente que grave um pensamento intrusivo ou uma
srie do mesmo pensamento por 30 segundos. Por exemplo, um paciente poderia
gravar o pensamento "Posso machucar meu filho, posso apunhal-lo com a faca da
cozinha para que sangre at morrer". muito importante que nenhum pensamento
neutralizante seja includo na fita. A
230
"fita reversvel" (que pode ser adquirida em qualquer loja de produtos electrnicos)
repetir ento, continuamente, o pensamento intrusivo por um ciclo de 30 segundos. O
paciente instrudo a ouvir a fita o mais atentamente possvel, sem nenhuma
neutralizao, durante dez apresentaes. Aps cada apresentao, procede-se a uma
avaliao do mal-estar e do impulso para neutralizar em escalas de 0-100 (ver p. 208,
p. 220, Figura 5.2). Depois de ouvida a fita, quaisquer impulsos para neutralizar so
discutidos em detalhes; se algum tiver ocorrido durante ou aps a fita, maneiras de
impedir que isso acontea so discutidas e testadas com a fita por mais dez
apresentaes, at que uma delas ocorra sem a presena de neutralizao. Para isso
pode ser preciso mudar o contedo da fita, acrescentando-se outro pensamento (talvez
em outro canal de udio), fechar os olhos, ouvir atravs de fones de ouvido, produzir
uma imagem que acompanhe o pensamento, ou o que quer que seja necessrio para se
impedir a neutralizao. A fita ento tocada continuamente por cerca de 15 minutos,
com avaliaes de mal-estar e impulsos para neutralizar a intervalos de 3 minutos, por
exemplo. Quaisquer dificuldades com a evitao e a neutralizao vo ser novamente
discutidas.
Pede-se ao paciente que pratique com a fita pelo menos duas vezes ao dia por
perodos de no mnimo uma hora, de preferncia at que a ansiedade se tenha reduzido
a 50% de seu nvel mais alto durante a sesso de prtica. A preveno de resposta de
qualquer neutralizao novamente ressaltada. Alm disso, pede-se ao paciente que
elimine qualquer neutralizao que ocorra durante todo o dia, e que mantenha
registros da ocorrncia dos pensamentos, do mal-estar e dos impulsos para neutralizar.
Nas sesses subsequentes, as dificuldades experimentadas com a fita dos exerccios de
casa ou com a preveno de resposta autodirigida so discutidas. Todas as actividades
destinadas a evitar ou interromper os pensamentos obsessivos devem ser identificadas
e impedidas. Uma vez que o paciente consiga ouvir a fita sem a ocorrncia de
neutralizao, ou com somente um mnimo de ansiedade, o pensamento na fita ser
mudado e o procedimento repetido com um novo pensamento. Quando o paciente j
se habituou a um ou mais pensamentos, comum haver generalizao para outros
pensamentos, que se tornam menos perturbadores. Isso pode ser verificado mediante

231
consulta aos dirios do paciente. Tcnicas especficas para incrementar a
generalizao podem ser usadas. Estas incluem:
(1) fazer com que o paciente oua a fita em situaes muito dificeis, possivelmente
utilizando um gravador porttil (por exemplo, os pacientes com pensamentos sobre
fazer mal s pessoas na rua podem ouvir a fita enquanto caminham pela cidade);
(2) fazer com que o paciente oua a fita enquanto est ansioso, seja em decorrncia do
estresse circunstancial (por exemplo, ir ao dentista, tirar proveito das variaes de
humor natural) ou por razes planejadas (por exemplo, ao imaginar-se numa situao
estressante ou usar procedimentos para induo de humor; Clark, 1983); e
(3) variao deliberada da habituao gravada em fita (por exemplo, ao utilizar-se
uma fita no reversvel, variando o contedo dos pensamentos, o volume da fita, seu
dinamismo e assim por diante); rudos altos podem ser introduzidos na fita para
provocar respostas de surpresa.
Por fim, pede-se ao paciente que provoque os pensamentos deliberadamente,
percorrendo uma sequncia semelhante de utilizao de pensamentos isolados,
pensamentos mltiplos, pensamentos em uma variedade de situaes, e assim por
diante, e que o faa sem neutralizar.
Como na abordagem geral do distrbio obsessivo-compulsivo, o problema do
reasseguramento enfatizado, e ao paciente se delega uma responsabilidade cada vez
maior pelos detalhes do tratamento e dos exerccios de casa.
Supresso de pensamentos
A principal alternativa ao treinamento da habituao menos estreitamente
ligada ao modelo psicolgico acima delineado, mas coerente com as descobertas dos
pesquisadores sobre as diferenas entre os pensamentos intrusivos nas populaes
normais e clnicas (Rachman e De Silva, 1978); as obsesses clnicas
232
so mais difceis de descartar, tm maior durao e causam maior desconforto. A
supresso do pensamento visa proporcionar uma estratgia para se rejeitar
pensamentos, reduzindo, assim, sua durao. Isso tambm pode ter o efeito de
aumentar o senso de controlo e do paciente e, desse modo, diminuir o mal-estar. Como
o modelo cognitivo-comportamental estabelece que os pensamentos obsessivos so
mantidos pela neutralizao e pela evitao, a supresso efectiva dos pensamentos
acompanhada por um programa para eliminar a neutralizao (inclusive o
reasseguramento) e a evitao.
Os fundamentos lgicos comeam com uma discusso das semelhanas entre
pensamentos intrusivos normais e anormais. Isso leva a um consenso quanto a se
tentar reduzir a durao dos pensamentos obsessivos sem a neutralizao, tomando-os

portanto mais "normais" e aumentando o senso de controlo do paciente. Enfatiza-se

que a supresso de pensamentos uma habilidade que no pode ser adquirida em
situaes estressantes. Uma boa analogia pode ser feita com o acto de dirigir:
"Primeiro, voc precisa praticar muito quando est calmo e no h muito trnsito; em
segundo lugar, precisa praticar para desenvolver sua habilidade quando no est diante
de um problema. Do mesmo modo, voc s deve tentar a supresso de pensamentos
no caso de obsesses perturbadoras de sua vida cotidiana quando sentir que realmente
tem condies de faz-lo."
Depois da avaliao, o terapeuta e o paciente fazem uma lista de quatro
pensamentos obsessivos e uma lista mais longa de situaes desencadeantes. Alm
disso, fazem uma lista de quatro pensamentos alternativos, relaxantes e interessantes;
por exemplo, a lembrana de uma caminhada agradvel, um incidente nos esportes ou
uma cena de um filme. crucial que nenhum pensamento neutralizante seja includo
em qualquer das listas de pensamentos. Cada pensamento obsessivo avaliado quanto
ao mal-estar que em geral produz e a intensidade com que pode ser evocado.
Na primeira sesso, o mtodo demonstrado para ilustrar que possvel
repudiar rapidamente os pensamentos obsessivos.
O terapeuta diz: Gostaria que se recostasse de maneira bem relaxada, de olhos
fechados. Vou descrever-lhe uma cena, e em seguida descrev-lo tendo um
pensamento obsessivo. Gostaria que
233
levantasse a mo assim que comear a ter o pensamento obsessivo, mesmo que eu s
esteja descrevendo a cena. No tente captar o pensamento em detalhes. importante
que levante a mo assim que tenha at mesmo o mais leve indcio de que um
pensamento obsessivo est comeando a formar-se. Acomode-se e feche os olhos."
O terapeuta ento descreve uma cena desencadeante tpica e, se necessrio,
continua descrevendo um pensamento obsessivo. Assim que o paciente levantar a
mo, o terapeuta deve dizer, bem alto, "Pare!", e ento perguntar ao paciente o que
aconteceu com o pensamento obsessivo. Este ter desaparecido. O terapeuta ressalta
que, muito embora esse "Pare!" no possa ser proferido em alta voz em pblico, ser
gradualmente possvel associar a palavra "pare" supresso do pensamento. Repete-se
o procedimento, com o terapeuta descrevendo a cena precipitante e o pensamento
obsessivo subsequente. Quando o paciente levanta a mo, o terapeuta diz "Pare" com
voz firme e instrui o paciente a passar para uma cena alternativa. O paciente
estimulado a pensar detalhadamente sobre essa cena e a levantar a mo quando tiver
um pensamento ou uma imagem clara da cena em sua mente. O mal-estar e a
intensidade associados ao pensamento obsessivo so ento avaliados pelo paciente. O
terapeuta verifica se o pensamento obsessivo se dissipou, e se foi possvel imaginar a
cena alternativa com alguns detalhes. O paciente tambm deve ser questionado sobre a

neutralizao encoberta, com nfase adicional na importncia da preveno de

resposta.
A sesso continua, procedendo-se a 10 minutos de supresso de pensamento
com uma variedade de cenas desencadeantes e pensamentos alternativos. Permite-se
que o paciente imagine a cena alternativa por at 1 minuto, com 30 segundos de
relaxamento antes de se proceder a avaliaes de mal-estar e intensidade. Depois, o
procedimento alterado de tal modo que o terapeuta descreva a cena desencadeante e
o pensamento obsessivo, mas o paciente diga "Pare" e descreva a cena alternativa.
Isso prossegue por 5 minutos, e ento o procedimento outra vez alterado quando o
terapeuta diz: "Gostaria de atribuir-lhe um maior controlo de todo o procedimento.
Desta vez, vou descrever a cena; assim que o pensamento lhe ocorrer, gostaria que
erguesse a mo e dissesse 'pare'
234
mentalmente, para si mesmo; o mesmo com relao cena alternativa, que gostaria
que descrevesse a si mesmo, em sua mente. Quando lhe ocorrer a cena alternativa,
erga novamente a mo. Vamos s recapitular; o que acontece depois que eu descrever
a cena?" O terceiro estgio continua por mais 5 minutos. A supresso de pensamentos
praticada com o paciente durante as duas ou trs sesses seguintes, enfatizando-se a
importncia de no neutralizar.
O exerccio de casa consiste em aproximadamente 20 minutos de prtica diria
em perodos nos quais o paciente no esteja perturbado pelos pensamentos. Mantmse um dirio da prtica, com avaliaes de 0-100 feitas com relao ao mal-estar e
intensidade associados a cada evocao de pensamentos obsessivos. Depois de pelo
menos uma semana de prtica, o paciente estimulado a comear a adoptar o
procedimento de repudiar os pensamentos discreta ou moderadamente perturbadores
medida que ocorrem, passando aos poucos para pensamentos mais difceis. Nessa
fase, pede-se aos pacientes que ingressem em situaes que anteriormente evitavam.
Ressalta-se que de incio o sucesso ser limitado, e que os pensamentos de ocorrncia
espontnea s sero temporariamente repudiados, com frequentes recorrncias. O
procedimento deve ento ser repetido, na expectativa de que o retardamento da
recorrncia aumente gradualmente depois de dias e semanas. medida. que o senso
de controle do paciente aumenta, os pensamentos devem tornar-se menos
perturbadores e intensos quando de sua ocorrncia, at que o paciente no se preocupe
mais com eles.
Dificuldades com a supresso de pensamentos. Podem surgir dificuldades em duas
fases do tratamento: durante as sesses de prtica com o terapeuta ou nas sesses de
exerccio de casa subsequentes. No primeiro caso, o paciente pode apresentar
dificuldades em imaginar a cena desencadeante ou alternativa, caso em que a
imaginao deve ser praticada como passo preliminar (ver Captulo 3, p. 97). Por
outro lado, pode ser difcil remover um pensamento obsessivo; quando isso ocorrer, o

terapeuta pode passar para um pensamento obsessivo menos perturbador ou para uma
prtica inicial, ou reverter o procedimento de gritar "pare"
235
at que essa prtica esteja mais estabelecida; isso raramente se faz necessrio.
O paciente pode interromper os exerccios de casa; se os princpios gerais da
adeso tiverem sido seguidos, a explicao mais frequente sugere que o paciente
tentou aplicar a supresso de pensamentos a pensamentos difceis, fora do mbito das
sesses de prtica, mas que esse procedimento se mostrou pouco til. Isso talvez se
deva ao facto da supresso de pensamentos no ter sido suficientemente praticada. O
paciente pode, por outro lado, simplesmente ter achado os exerccios de casa
demasiado difceis, tanto devido prtica com pensamentos muito perturbadores
quanto inadequao da prpria situao de prtica (por exemplo, pela manh,
quando o humor se encontrava relativamente baixo, ou hora do jantar, quando havia
muitas exigncias concomitantes).
Se o paciente tiver praticado o procedimento da maneira recomendada, mas as
avaliaes de mal-estar e intensidade no tiverem sofrido uma queda, o mais provvel
que esteja havendo neutralizao encoberta contnua ou procura de reasseguramento.
Perguntas como "O que est tendo de dizer a si mesmo que no teria se no tivesse
esses pensamentos?" identificaro a neutralizao encoberta, e podero levar a uma
discusso adicional de seu papel na manuteno dos pensamentos. Se a procura de
reasseguramento for um problema persistente, talvez seja conveniente fazer uma
sesso conjunta com parentes e outras pessoas envolvidas.
Tratamentos alternativos
O tratamento comportamental actualmente o tratamento preferencial. A
psicoterapia tem sido usada s vezes, embora Storr (1979) sugira que o tratamento
psicodinmico s seja apropriado para pacientes com traos obsessivos, e no para o
distrbio obsessivo-compulsivo. Essa opinio coerente com os dados obtidos
(Cawley, 1974). J se sugeriu que as obsesses constituem uma manifestao de
distrbios afectivos, pois podem ser desencadeadas
236
e/ou agravadas pelo humor depressivo (Gittleson, 1966), e porque o tratamento
adequado com antidepressivos resulta em uma melhora de alguns pacientes
deprimidos (Rachman et al., 1979; Marks et aI., 1980). Entretanto, uma metanlise
recente de estudos de resultado sugeriu que a medicao antidepressiva pode exercer
um efeito direto sobre as obsesses (Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews e Mattick,
1987). A medicao antidepressiva talvez traga melhores resultados no caso de
pacientes nos quais as obsesses estejam associadas a um considervel grau de
depresso concomitante, e possivelmente no caso daqueles cujas obsesses se desen-

volveram ou se agravaram depois de iniciada a depresso. Parece igualmente provvel

que esses pacientes tambm respondam ao tratamento psicolgico da depresso
(Captulo 6).
O grau em que a psicocirurgia tem sido proposta como tratamento das
obsesses um testemunho que nos diz mais sobre a intratabilidade do problema no
passado do que sobre a eficcia dessa interveno. Sternberg (1974) procedeu a uma
reviso dos depoimentos e concluiu que os pacientes que parecem apresentar maiores
melhoras com a psicocirurgia so aqueles com boa personalidade anterior, que tm
mais de 40 anos, domiclio e local de trabalho estveis e um incio recente da
enfermidade. Rachman (1979) ressalta que no h nenhum indcio convincente da
eficcia de procedimentos psicocirrgicos com pacientes que no pudessem ser
ajudados por mtodos menos intrusivos.
O tratamento por internao pode ser considerado em alguns casos. A maior
parte dos estudos de resultados tem sido de terapia comportamental realizada em
contextos de internao, devido ao maior controlo sobre o contexto fsico e social do
paciente. H ocasies em que isso desejvel, ainda que raramente se faa necessrio.
As desvantagens do tratamento de internao remetem ao facto de requerer
comprometimento de tempo por parte de uma equipe muito bem treinada em mtodos
comportamentais, e as generalizaes a partir da unidade hospitalar podem ser muito
fracas. A questo da generalizao se coloca devido ao facto de os pacientes
obsessivos perceberem a hospitalizao como remoo de responsabilidade por
muitos de seus atos; isso significa que muitos pacientes, particularmente os obsessivos
por verificao, apresentam melhoras imediatas por ocasio da admisso e rpidas re237
cadas quando de sua alta. Esse fenmeno pode levar a falsas concluses sobre a base
de seus problemas. A hospitalizao pode ser uma maneira til de iniciar o programa
de tratamento de pacientes cujos problemas dizem respeito basicamente
contaminao, e que acham a exposio autodirigida particularmente difcil de iniciar.
A admisso deve ser planejada (isto , no em resposta a uma crise), e durar por um
tempo limitado (geralmente uma semana ou menos). Durante a admisso, a exposio
e a preveno de resposta 24 horas por dia constituem a melhor abordagem, com o
envolvimento de uma equipe altamente qualificada nos dois primeiros dias (Foa e
Goldstein, 1978). A generalizao para o contexto domstico deve comear a partir do
segundo dia com um programa de visitas inicialmente supervisionadas casa do
paciente, com o objectivo de ampliar o programa.
Pesquisas de resultado de tratamento
Pesquisas de resultado de tratamento foram realizadas por trs grupos principais
conduzidos por Rachman, Hodgson e Marks em Londres, Emmelkamp em
Groeningen e Foa na Filadlfia. O grupo de Londres realizou uma importante

sequncia de estudos atravs dos quais demonstraram que a exposio combinada

preveno de resposta constitua um tratamento eficaz (Rachman. e Hodgson, 1980,
Captulo 22; Marks, 1987, Captulo 14). Esses pesquisadores recomendam uma base
domiciliar como a maneira mais eficaz de se aplicar o tratamento. Mais recentemente,
dois experimentos em grande escala compararam a exposio com e sem o
antidepressivo clomipramina (Rachman et al., 1979; Marks et al., 1980 e Marks,
1987). Os resultados mostraram que a eficcia da exposio superava a do
relaxamento, e que os efeitos da medicao em rituais eram ligeiramente mediados
por efeitos sobre o humor. Marks (1987) tambm sugere que houve ndices um pouco
mais altos de recada quando da interrupo do tratamento por medicamentos, e que se
verificou uma maior incidncia de efeitos colaterais problemticos.
238
Os resultados de Foa esto em consonncia com as primeiras concluses
alcanadas pelo grupo de Rachman e Marks. Ela investigou a contribuio relativa dos
componentes da exposio e da preveno de resposta, constatando que uma
combinao se mostrava mais eficaz. Foa tambm investigou a eficcia da exposio
acompanhada por preveno de resposta por 24 horas, resultando em ndices de xito
incomuns de 85% (Foa e Goldstein, 1978). A srie de estudos de Emmelkamp sugere
que a modelao por parte do terapeuta no altera substancialmente o resultado, mas
que o envolvimento da famlia no tratamento pode ser til (Emelkamp, 1982). Embora
um dos primeiros estudos tenha sugerido que o treinamento auto-instrutivo no
incrementou o tratamento de exposio (Emmelkamp, van der Helm, Van Zanten e
Plochg), trabalhos mais recentes demonstraram que uma forma de terapia cognitiva se
mostrava to eficaz quanto a exposio (Emmelkamp, Visser e Hoekstra, 1988).
A literatura sobre os resultados de tratamento do distrbio obsessivocompulsivo revela ndices mdios de 75% de melhora nos pacientes que concluem o
tratamento. O resultado de tratamentos para obsesses no acompanhadas por
compulses consideravelmente pior, com poucos dados que mostrem que os
tratamentos especficos superem os efeitos no especficos (por exemplo, Emmelkamp
e Giesselbach, 1981). H vrias razes para que isto se d, em especial o facto de que
as dimenses das amostras usadas nos experimentos de resposta a tratamento terem
sido invariavelmente muito pequenas. Outras razes para o resultado insatisfatrio do
tratamento so discutidas na p. 226. Esses factores sugerem que existem novos
campos para a aplicao do tratamento comportamental em obsesses no
acompanhadas por compulses, e que o resultado poderia ser consideravelmente
melhorado. Por exemplo, Kirk (1983) mostrou melhores resultados num estudo que
empregava algumas das modificaes de tratamento delineadas aqui, e obteve
melhores resultados numa srie clnica de pacientes tratados na prtica clnica de
rotina.
Apesar da melhora nos resultados decorrente da adopo dos tratamentos
comportamentais, uma srie de problemas graves ainda precisa ser abordada. Em

especial, a recusa ao tratamento, o abandono e seu fracasso significam que menos de

50% dos pa239
cientes passveis de tratamento (e que o procuram) apresentam melhoras (Salkovskis,
1989). Durante o acompanhamento evidente que ocorrem recadas, embora seu
ndice no tenha sido adequadamente investigado. A adoo de altos nveis de
exposio com preveno de resposta por 24 horas sugere ser reduzido o mbito para
que se melhore ainda mais o resultado dos tratamentos de obsesses acompanhadas
por compulses atravs do aumento dos nveis de exposio. Uma alternativa bvia
seria a incorporao de tcnicas cognitivas aos tratamentos comportamentais
existentes (por exemplo, Salkovskis e Westbrook, 1987; Salkovskis e Warwick, 1988).
241
6. Depresso Melanie J. V. Fennell
Introduo
A natureza da depresso
A depresso clnica to comum que foi chamada de "resfriado da psiquiatria"
(Seligman, 1975). Em qualquer ponto determinado do tempo, 15-20% dos adultos
sofrem nveis significativos de sintomatologia depressiva. Pelo menos 12%
experimentam depresso grave o suficiente para pedirem tratamento em algum
perodo em suas vidas, e estima-se que a depresso responda por 75% das internaes
psiquitricas. Por razes que ainda no se fizeram claras, o ndice de depresso entre
as mulheres nas naes industrializadas ocidentais aproximadamente duas vezes
maior do que aquele entre os homens (Brown e Harris, 1978). Parece provvel que
nenhum factor isolado possa explicar a ocorrncia da depresso, mas sim que esta seja
o resultado de uma interaco entre vrios factores diferentes. J se mostrou que seu
incio e sua evoluo esto ligados a um grande nmero de variveis biolgicas,
histricas, ambientais e psicolgicas. Estas incluem distrbios no funcionamento dos
neurotransmissores, um histrico familiar de depresso ou alcoolismo, perda ou
negligncia precoce dos pais, eventos negativos e recentes da vida, um cnjuge crtico
ou hostil, ausncia de um relacionamento de confiana, falta de apoio social
242
adequado e falta de auto-estima a longo prazo. (Para um estudo recente de
epidemiologia, ver Boyd e Weissman.)
A depresso clnica como categoria diagnstica tem sido subclassificada de

muitas maneiras. Em especial, tm sido feitas distines entre distrbios bipolares e

unipolares, e entre depresses endgenas e reactivas (ou neurticas). Neste captulo, o
termo "depresso" ser geralmente usado com referncia ao distrbio no-bipolar,
no-psictico (isto , no alucinado ou delirante), j que esse o tipo de distrbio de
humor para o qual a terapia cognitivo comportamental para a depresso foi planejada,
e com o qual foi mais extensamente testada. Nesse sentido, a depresso clnica bem
diferente do declnio passageiro do humor experimentado pela maioria das pessoas
como uma reaco normal perda, e perturba muitos aspectos do funcionamento.
Quando as pessoas se tomam clinicamente deprimidas, sentem-se tristes e
frequentemente chorosas. So perturbadas por culpas, acreditando que esto
decepcionando os outros. Podem se tomar mais irritveis do que o normal, mais
ansiosas e tensas. Quando a depresso est em seu ponto crtico, podem perder a
capacidade de reagir emocionalmente e achar que os sentimentos bons e maus esto
igualmente entorpecidos. Fica difcil aproveitar as actividades normais ou se interessar
por elas. A energia est baixa, e tudo parece exigir esforo. Assim, tendem a se afastar
daquilo que normalmente costumavam fazer, e podem passar horas encolhidas numa
cadeira ou deitadas na cama. Os prazeres comuns, como ler jornal ou ver televiso
tomam-se difceis e pesados, pois difcil concentrar-se ou lembrar-se daquilo que foi
lido ou dito. Tomam-se preocupadas com o quanto se sentem mal e com as
dificuldades aparentemente insolveis com as quais deparam. Mesmo as funes
bsicas do corpo podem ser perturbadas. Dormir fica difcil, o apetite diminui, o
desejo sexual desaparece. De maneira mais perigosa, pode parecer, medida que o
tempo passa, que no haver nenhum fim para esse estado, que nada pode ser feito
para mudar as coisas para melhor. Desse modo a desesperana cresce, e pode levar a
um desejo de morrer, a pensamentos de suicdio. Entre aqueles gravemente
deprimidos, 15% acabam por cometer suicdio (Coryell e Winolrur, 1982).
Na maioria dos casos, a depresso ocorre por um tempo limitado. Episdios no
tratados geralmente se resolvem num prazo de
243
trs a seis meses. Entretanto, a recada frequente, e aproximadamente 15-20% das
pessoas seguem uma evoluo crnica. Por isso, o tratamento deve visar no s
acelerar a recuperao do episdio actual, mas tambm manter as melhoras e, se
possvel, reduzir a probabilidade de recorrncia. Essa preocupao tem estimulado o
desenvolvimento de tratamentos psicolgicos destinados a ensinar aos pacientes
habilidades activas para o manejo da depresso.
O desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para a depresso
Os ltimos dez anos testemunharam o rpido desenvolvimento de uma srie de
tratamentos psicolgicos a curto prazo para a depresso (Rush, 1982). At meados dos
anos 70, as conceitualizaes psiquitricas do distrbio viam os dficits

comportamentais e cognitivos presentes na depresso como consequncias de um

distrbio primrio no humor, e no como alvos adequados para tratamento por suas
caractersticas prprias. Na esfera da psicologia clnica, a depresso foi foco de uma
crescente especulao terica (por exemplo, Lazarus, 1988; Costello, 1972; Ferster,
1973; Lewinsohn 1974b; Seligman, 1975), mas as tentativas de compreender sua
fenomenologia e seu processo ainda no levaram ao desenvolvimento de programas
de terapia sofisticados, coerentes e baseados na prtica.
A eficcia clnica de uma srie de pacotes de tratamentos comportamentais e
cognitivo-comportamentais tem sido demonstrada desde ento. A terapia cognitivocomportamental para depresso, como desenvolvida por Beck e seus colegas na
Filadlfia (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979), no momento uma das mais amplamente adotadas, extensivamente avaliadas e influente de todas. Em sua melhor
acepo, a terapia cognitivo-comportamental compreende um complexo
entrelaamento de tcnicas cognitivas e comportamentais. Estas incluem, at certo
ponto, intervenes defendidas por outros estudiosos, como a programao de eventos
agradveis (por exemplo, Lewinsohn, Sullivan e Grosscup, 1982) e a reavaliao de
padres disfuncionais de comportamento (por exemplo, Rehm, 1982) e de atribuies
depressivas (por exemplo, Abramson, Seligman e Teasdale, 1978).
244
Figura 6.1 O modelo cognitivo da depresso
Experincia (anterior) Formao de suposies disfuncionais Incidente(s)
crtico(s) activao das suposies Pensamentos automticos negativos
Sintomas de depresso.
Sintomas de depresso: Comportamentais; Motivacionais; Afectivos; Cognitivos;
Somticos
O modelo cognitivo da depresso
O modelo cognitivo da depresso de Beck (Beck, 1967, 1976) ilustrado
esquematicamente na Figura 6.1. Sugere que a experincia leva as pessoas a formar
suposies ou concepes gerais sobre si mesmas e o mundo, as quais so
subsequentemente usadas para se organizar a percepo e orientar e avaliar o
comportamento. A capacidade de prever e compreender nossas experincias til e,
na
245
verdade, necessria para o funcionamento normal. Algumas suposies, entretanto,
so rgidas, extremas, resistentes mudana e, portanto, "disfuncionais" e
contraproducentes. Essas suposies dizem respeito, por exemplo, quilo de que as

pessoas necessitam para serem felizes (por exemplo: "Se algum tem uma opinio
negativa a meu respeito, no posso ser feliz"), e quilo que preciso fazer para se
considerarem dignas de valor (por exemplo: "Devo ir bem em tudo aquilo que me
proponho a fazer"). As suposies disfuncionais por si s no justificam o
desenvolvimento da depresso clnica. O problema surge quando ocorrem incidentes
crticos que se enredam no prprio sistema de crenas da pessoa. Desse modo, a
crena de que o valor pessoal depende inteiramente do sucesso pode levar depresso
quando da ocorrncia do fracasso, e a crena de que ser amado essencial para a
felicidade poderia desencadear a depresso aps um episdio de rejeio.
Uma vez activadas, as suposies disfuncionais produzem um aumento
repentino dos "pensamentos automticos negativos" - "negativos" por serem
associados s emoes desagradveis, e "automticos" por emergirem de sbito na
mente das pessoas, ao invs de serem o produto de qualquer processo deliberado de
raciocnio. Esses pensamentos podem ser interpretaes de experincias actuais,
previses de eventos futuros ou lembranas de factos que ocorreram no passado.
Estes, por sua vez, levam a outros sintomas da depresso: sintomas comportamentais
(por exemplo, nveis mais baixos de actividade, retraimento); sintomas motivacionais
(por exemplo, perda de interesse, inrcia); sintomas emocionais (por exemplo,
ansiedade, culpa); sintomas cognitivos (concentrao fraca, indeciso), e sintomas
fsicos (por exemplo, perda de apetite, perda de sono). medida que a depresso se
desenvolve, os pensamentos automticos negativos se tomam cada vez mais
frequentes e intensos, e mais pensamentos racionais vo sendo gradualmente forados
a desocupar a mente. Esse processo tem seu percurso facilitado pelo desenvolvimento
de um humor deprimido, cada vez mais difuso. Forma-se, assim, um crculo vicioso.
Por um lado, quanto mais deprimida a pessoa ficar, mais pensamentos depressivos vo
lhe ocorrer, e mais ela acreditar neles. Por outro lado, quanto mais pensamentos
depressivos lhe ocorrerem, mais ela acreditar neles e mais deprimida ir tornar-se.
246
O terapeuta cognitivo interrompe esse crculo vicioso ao ensinar os pacientes a
questionar os pensamentos automticos negativos, e ento desafiar as suposies nas
quais esto baseados. O restante do captulo descrever de que modo isso pode ser
feito. Primeiro, entretanto, vale mencionar dois pontos gerais acerca do modelo
cognitivo:
1. O modelo foi primeiramente desenvolvido, e tem sido mais extensivamente
estudado com relao depresso. Entretanto, no se mostra somente relevante para a
depresso ou, na verdade, somente para distrbios emocionais de intensidade clnica.
Distorcer informaes que chegam, paralelas s estruturas conceituais preexistentes,
no anormal em si mesmo (Nisbett e Ross, 1980; Hollon e Kriss, 1984). No h,
ento, nenhuma diferena qualitativa entre os processos mentais da maioria dos
pacientes deprimidos e os daqueles que procuram trat-los; mais exactamente, a

depresso exagera e intensifica processos presentes em todos ns. Um reconhecimento

desse facto pode ser importante para a formao de um relacionamento de igualdade e
cooperao entre o terapeuta e o paciente.
2. O facto de que as cognies influenciam o humor no implica que o
pensamento negativo cause a depresso. A depresso pode ser considerada como um
caminho final comum para uma srie de variveis biolgicas, evolucionrias, sociais e
psicolgicas de predisposio e precipitao. O pensamento depressivo no causa a
depresso; parte dela. As cognies podem, todavia, ter alguma prioridade temporal
no desenvolvimento do distrbio do humor, podendo agir para desencadear,
incrementar e manter outros sintomas. Por essa razo, constituem um ponto ideal para
a interveno.
Terapia cognitivo-comportamental para a depresso: caractersticas gerais
A terapia cognitivo-comportamental constitui "uma abordagem activa,
directiva, por tempo limitado, estruturada [...] baseada no fundamento lgico terico
subjacente de que o afecto e o comporta247
mento do indivduo so amplamente determinados pela maneira como ele estrutura o
mundo" (Beck et al., 1979, p. 3). Ela :
- baseada no modelo cognitivo coerente de distrbio emocional aqui delineado, e no
simplesmente uma miscelnea de tcnicas sem nenhum fundamento lgico unificador;
- baseada em uma cooperao teraputica slida, sendo o paciente explicitamente
identificado como um parceiro com iguais atribuies numa abordagem de equipe que
tem por objectivo a soluo de problemas;
- breve e de tempo limitado, incentivando os pacientes a desenvolver habilidades
independentes de auto-ajuda;
- estruturada e directiva;
- voltada para o problema e concentrada em factores mantenedores das dificuldades, e
no em suas origens;
- dependente de um processo de questionamento e "descoberta orientada" (Young e
Beck, 1982), e no de persuaso, doutrinao ou debate;
- baseada em mtodos indutivos, de forma a que os pacientes aprendam a considerar
pensamentos e crenas como hipteses cuja validade se presta a ser testada;
- educativa, apresentando tcnicas cognitivo-comportamentais como habilidades a ser
adquiridas atravs da prtica e transferidas para o contexto do paciente atravs de
exerccios de casa.
A terapia cognitivo-comportamental pode ser conceitualizada como um tipo de
resoluo de problemas. Os pacientes se apresentam com uma srie de problemas,

incluindo a prpria depresso. O pensamento depressivo os impede de resolv-los.

Lidar-se com os pensamentos automticos negativos constitui, ento, um meio para se
alcanar um fim, e no um fim em si mesmo: a meta da terapia encontrar solues
para os problemas dos pacientes utilizando estratgias cognitivo-comportamentais, e
no simplesmente ajudar o paciente a pensar de forma mais "racional". A meta imediata o alvio do sintoma. A longo prazo, as mesmas estratgias So utilizadas para
solucionar problemas da vida (como as dificuldades situacionais ou de
relacionamento) e evitar, ou pelo menos atenuar, futuros episdios de depresso.
Na maioria dos protocolos de pesquisa, um mximo de vinte sesses com
durao de 1 hora oferecido, duas vezes por semana pelas primeiras trs ou quatro
semanas, a fim de proporcionar o
248
impulso e combater a desesperana, e uma vez por semana a partir de ento. Na
prtica, o nmero de sesses necessrias varia consideravelmente. Algumas pessoas,
sobretudo aquelas que claramente enfrentaram bem as dificuldades da vida antes de
ficarem deprimidas, respondem bem a cinco ou seis sesses altamente estruturadas e
educativas. Outras, cujas dificuldades so existentes h muito, podem precisar das
vinte sesses completas, ou mais (Fennell e Teasdale, 1987a). A frequncia das
sesses tambm pode variar de acordo com a necessidade. Sesses semanais completas so suficientes no caso de depresses menos incapacitadoras. Por outro lado, os
pacientes hospitalizados com depresso profunda, concentrao fraca e baixos nveis
de actividade podem, no incio do tratamento, beneficiar-se de sesses dirias breves
(por exemplo, 20 minutos) que se concentram em tarefas comportamentais
especficas. Qualquer que seja o nmero e a frequncia das sesses, deve ficar claro
desde o incio que se espera que o paciente desenvolva habilidades independentes de
auto-ajuda, e que o terapeuta s estar disponvel por um perodo limitado.
Seleco de pacientes para a terapia cognitivo-comportamental
As perguntas a seguir pretendem constituir directrizes para se decidir sobre a
administrao ou no da terapia cognitivo-comportamental a um determinado
paciente:
O paciente est deprimido?
Experimentos controlados de resultado de tratamento demonstraram a eficcia
da terapia cognitivo-comportamental em pacientes ambulatoriais no-psicticos (por
exemplo, no alucinados ou delirantes), no-bipolares de acordo com critrios de
diagnstico formal para os Distrbios Depressivos Mais Graves. Os Critrios de

Diagnstico de Pesquisa (Spitzer, Endicott e Robins, 1978), por exemplo, exigem um

diagnstico definitivo: pelo menos duas se249
manas de humor deprimido persistente ou anedonia difusa; pelo menos cinco de oito
outros sintomas psicomotores, cognitivo-afetivos, motivacionais e somticos, e uma
debilitao significativa do funcionamento global. Embora tais critrios proporcionem
directrizes teis para se determinar se uma pessoa est deprimida, os pacientes no
devem ser rejeitados simplesmente por no se apresentarem com o nmero necessrio
de sintomas.
Qual a natureza da depresso?
Beck et al. (1979) sugeriram que tratamentos-padro, como a hospitalizao e a
medicao, devem ser usados no caso de depresses muito graves, com alto risco de
suicdio e bipolares. Rush e Shaw (1983) acrescentaram que a terapia cognitivocomportamental no apresenta probabilidade de xito no caso de depresses
endgenas e melanclicas. Entretanto, no h nenhum indcio claro, at o momento,
de que um padro de sintoma endgeno seja prognstico de uma resposta fraca
(Blackburn, Bishop, Glen, Whalley e Christie, 1981; Kovacs, Rush, Beck e Hollon,
1981). possvel que os mtodos cognitivo-comportamentais possam ser usados (em
combinao com os tratamentos fsicos e a hospitalizao) para controlar os sintomas
e as consequncias de depresses mais biolgicas, da mesma forma que tm sido
usados para se controlar a dor e a incapacitao fsica. Na prtica, o tratamento fsico
e a terapia cognitivo comportamental podem ser combinados, ainda que possam surgir
problemas se o paciente deixar de fazer uso de mtodos psicolgicos devido
atribuio da melhora medicao.
Qual a gravidade da depresso?
A avaliao da gravidade importante, pois pode apontar para uma necessidade
de tratamento fsico alternativo (ou concomitante) ou hospitalizao, e devido ao facto
de a gravidade determinar quais sintomas e tcnicas constituem o foco inicial do tratamento. O Inventrio Beck para a Depresso (BDI; Beck, Ward, Mendelsohn, Mock e
Erbaugh, 1961), uma escala com vinte e um
250
itens de auto-avaliao, permite uma rpida avaliao da sintomatologia global,
podendo ser rotineiramente completada pelos pacientes antes de cada sesso. As notas
podem ser categorizadas da seguinte maneira: menos de 10 = no deprimido; 10-19 =
levemente deprimido; 20-25 = moderadamente deprimido; 26 ou mais = gravemente

deprimido. De forma alternativa, a gravidade pode ser avaliada atravs do uso de

dados da entrevista, como a intensidade e extenso do humor deprimido, a reaco a
factos externos, a proporo dos dficits comportamentais e o grau de perturbao do
funcionamento normal.
O paciente menciona cognies depressivas?
Os terapeutas devem procurar indcios da "trade negativo-cognitiva"
considerada por Beck como central depresso (p. 273). Deve-se ter o cuidado
especial de levar o paciente a reportar a desesperana, as intenes suicidas e as
expectativas negativas com relao ao tratamento, j que a abordagem desses indcios
deve constituir uma prioridade.
Qual a disposio do paciente em aceitar os fundamentos lgicos do tratamento?
Os pacientes que reconhecem a importncia dos fundamentos lgicos do
tratamento para suas prprias experincias ("Sim, este o meu caso"), e que esto
dispostos a experimentar as tcnicas cognitivo-comportamentais, talvez respondam
melhor ao tratamento do que aqueles que rejeitam a relevncia pessoal do modelo (por
exemplo, "Sei aonde quer chegar, mas no vejo como isso se aplica ao meu caso"),
negando que este lhes possa ser de alguma utilidade (Fennell e Teasdale, 1987a).
Qual a capacidade do paciente em estabelecer um relacionamento equitativo e
cooperativo?
difcil aplicar a terapia cognitivo-comportamental como um tratamento breve,
focalizando e de resoluo de problemas se
251
o paciente apresentar dificuldades significativas de trabalhar como membro de uma
equipe. Os problemas incluem o medo de revelar pensamentos e sentimentos, a
insistncia em resolver sozinho e a crena de que o terapeuta deve realizar todo o
trabalho. Tais dificuldades no implicam necessariamente a contra-indicao da
terapia cognitivo-comportamental, mas afectaro a maneira como realizada,
podendo exigir uma interveno directa. Por exemplo, nas primeiras sesses o
terapeuta pode precisar concentrar-se mais em estabelecer o relacionamento do que
em ensinar ao paciente habilidades tcnicas de terapia. Tambm pode ser necessrio
trabalhar explicitamente para se ajudar o paciente a identificar e reavaliar
pensamentos e suposies que impeam a cooperao activa, como, por exemplo, "Se
eu lhe contar como realmente me sinto, ela vai me rejeitar", ou " seu trabalho fazer

com que eu melhore sem nenhum esforo de minha parte".

Quo extenso o repertrio existente de habilidades de enfrentamento de que o
paciente dispe?
Os pacientes com um bom repertrio de habilidades comportamentais e
cognitivas de enfrentamento talvez respondam mais rpida e completamente terapia
cognitivo-comportamental do que aqueles desprovidos de tal repertrio (Simons,
Lustman, Wetze1 e Murphy, 1985). Isso pode se dar devido ao facto de aceitarem
prontamente os fundamentos lgicos do tratamento (ver tambm Fennell e Teasdale,
1987a), ou porque ao tratamento compete apenas restabelecer habilidades j existentes
que foram perturbadas pela depresso, em vez de ensinar comportamentos adaptativos
completamente novos. Isso mencionado, a ateno agora se volta cada vez mais para o
uso da terapia cognitivo-comportamental em depresses mais graves, crnicas e
recalcitrantes (por exemplo, Shaw, citado em Beck et al., 1979, p. 392; Fennell e
Teasdale, 1982; De Jong, Triebe e Henrich, 1986).
252
A estrutura das sesses de tratamento
A entrevista inicial
Uma descrio breve da primeira entrevista de tratamento pode ser encontrada
no Quadro 6.1. A entrevista, que normalmente leva de uma a uma hora e meia, vem
depois de uma avaliao de diagnstico e avaliao de adequao para tratamento,
como j delineados. Seu objectivo primordial, visando estimular a esperana, consiste
em iniciar a terapia activa imediatamente, e proporcionar ao paciente a experincia da
estrutura e do processo do tratamento cognitivo-comportamental. As principais tarefas
do terapeuta so:
1. Avaliao das dificuldades actuais
Nesta fase, no necessrio saber tudo a respeito do paciente. Em particular, os
dados de seu histrico, colectados nas avaliaes psiquitricas formais de rotina
(detalhes de famlia de origem, histrico escolar, etc.), s sero includos quando
obviamente relevantes para o funcionamento actual. O objectivo obter um quadro
geral da situao presente do modo como o paciente a v. Isso envolve identificar os
problemas principais e colectar informaes suficientes sobre o seu incio, evoluo e
contexto (circunstncias existentes, recursos, apoio social, etc.) e sobre pensamentos
automticos negativos associados, para que o terapeuta elabore uma formulao
preliminar do caso, orientado pelo modelo cognitivo da depresso. Um exemplo de
formulao pode ser encontrado na Figura 6.2. Essa formulao (que compartilhada

com o paciente) constitui, essencialmente, uma hiptese que ser validada durante o
tratamento medida que mais informaes venham luz. Realmente, em muitos casos
os dados necessrios para uma formulao completa (sobretudo informaes sobre
suposies fundamentais e as experincias anteriores que levaram sua formao) s
se tornam disponveis quando o tratamento j est numa fase avanada de seu
andamento.
A avaliao das dificuldades actuais sintetizada em uma "lista de problemas"
feita em conjunto com o paciente. Um exemplo se encontra no Quadro 6.2.
253
Quadro 6.1 A estrutura da entrevista inicial
1. Avaliao das dificuldades actuais
Sintomas
Problemas vitais
Pensamentos negativos associados
Incio/evoluo/contexto da depresso
Desesperana/pensamentos suicidas
lista de problemas estabelecida de comum acordo
2. Definio de metas
3. Apresentao dos fundamentos lgicos do tratamento
Detalhes prticos
Crculo vicioso de pensamentos negativos e depresso
Possibilidade de mudana
4. Incio do tratamento:
Especfico: Seleccionar primeira meta do tratamento chegar a um consenso
quanto aos exerccios de casa apropriados
Geral: Proporcionar ao paciente experincia do estilo da terapia cognitivocomportamental
Metas gerais:
Estabelecer o relacionamento
Evocar esperana
Proporcionar ao paciente uma compreenso preliminar do modelo Estabelecer um
esquema de trabalho para test-lo na prtica
A lista normalmente incluir dois tipos de problema: os sintomas da depresso e
"problemas vitais", O ltimo se refere a problemas outros que no a depresso em si, e

que podem estar mais ou menos intimamente ligados a ela. Por exemplo:
(1) problemas prticos (como moradia precria ou desemprego);
(2) problemas interpessoais (como dificuldades em estabelecer relacionamentos
ntimos e de confiana); e
(3) problemas intrapessoais (como a falta de autoconfiana existente antes do incio da
depresso clnica).
254
Figura 6.2 O modelo cognitivo da depresso: Sra. R
Experincia passada
Comparaes desfavorveis com a irm gmea
O pai (seu principal esteio) morre
Suposies disfuncionais
Sou inferior como pessoa
Meu valor depende do que as pessoas pensam a meu respeito
A menos que faa o que as outras pessoas querem, serei rejeitada por elas
Incidente crtico
Casamento fracassa
Pensamentos automticos negativos
tudo minha culpa - Estraguei tudo
No sou capaz de conduzir minha vida Ficarei sozinha para sempre - ser
horrvel
Sou estpida Sintomas
Comportamentais: Nveis baixos de actividade, retraimento social
Motivacionais: Perda de interesse e prazer, tudo significa um esforo, procrastinao
Afectivos: Tristeza, ansiedade, culpa, vergonha
Cognitivos: Concentrao fraca, indeciso, ruminaes, autocrtica, pensamentos
suicidas
Somticos: Perda de sono, perda de apatite
255
Quadro 6.2 Lista de problemas: Sra. R
1. Incapacidade de me expressar:
dificuldade em dizer "no"
dificuldade em discordar
dificuldade em dizer aquilo que quero quando os outros querem algo diferente

2. Sentir-se inferior como pessoa

3. Dificuldade em me adaptar ao fracasso de meu casamento:
No serei capaz de lidar sozinha com as coisas prticas (contas, encontrar lugar
para morar, etc.)
Nunca encontrarei outro relacionamento satisfatrio e duradouro
4. Depresso:
oprimida pelas exigncias dirias evitar pessoas
sentar-se pelos cantos ruminando fazer nada
incapaz de se concentrar
no encontrar prazer em nada etc.
5. Sentir-me deprimida por estar deprimida:
minha culpa ter estragado tudo; eu mereo me sentir assim
O preparo de uma lista consensual de problemas proporciona ao paciente a
experincia imediata da terapia cognitivo-comportamental como um empreendimento
de cooperao. Isso ajuda o terapeuta a compreender a perspectiva dos pacientes, e
permite que eles sintam que um esforo genuno est sendo envidado para se
compreender suas realidades internas. O terapeuta faz snteses breves e frequentes
daquilo que foi dito, e solicita um feedback para se certificar de que elas reflectem de
forma exacta o que o paciente pretende transmitir. Por exemplo, "Deixe-me s
verificar se estou compreendendo. O primeiro problema que perdeu seu emprego.
Parece haver duas facetas do problema. Uma que acredita ser culpa sua o facto de ter
perdido o emprego; voc no era bom o suficiente. A outra que est tendo
dificuldades em preencher o seu tempo. Isso lhe parece prximo do que disse?". Como
discutido no Captulo 12, a lista de problemas tambm impe ordem ao
256
caos. Um aglomerado de experincias perturbadoras reduzido a um nmero de
dificuldades relativamente especficas. Esse processo de "reduo de problema"
crucial para o encorajamento da esperana, uma vez que implica a possibilidade de
controlo. A lista de problemas no Quadro 6.2, por exemplo, enumera uma srie de
itens intitulados "sintomas da depresso". A paciente, que apresentou cada sintoma
como um problema separado, se sentia oprimida pelo nmero excessivo de suas
dificuldades. A elaborao de uma lista de problemas reduziu esse catlogo
aparentemente infindvel a diferentes aspectos de um nico problema (ver Captulo 12
para maiores detalhes sobre o preparo de listas de problemas).
crucial, quando se trabalha com pacientes depressivos, assegurar-se de que a
desesperana e os pensamentos e intenes suicidas sejam evocados na entrevista

inicial. Os pensamentos suicidas podem no ser admitidos prontamente e, quando a

desesperana se faz presente, devem ser sempre investigados. Por exemplo:
Terapeuta: Parece que voc vem se sentindo muito desanimada sobre as possibilidades
de as coisas melhorarem.
Paciente: Sim, verdade. Algum me perguntou, outro dia, o que eu faria quando
meus filhos fossem embora de casa. Ento me dei conta que no conseguia ver as
coisas num futuro mais distante. No vislumbro um futuro para mim mesma - pelo
me nos um futuro do qual se possa dizer que valha a pena.
T.: Ento, parece que no h nada a se esperar?
P.: Exactamente.
T.: Algumas vezes, quando as pessoas se sentem assim, comeam a pensar que no h
razo nenhuma para viver. Gostaria de saber se alguma vez j sentiu isso.
P.: Para dizer a verdade, sim, j senti, sei que no deveria dizer isso, mas j senti.
T.: E j chegou a ponto de pensar em pr fim prpria vida?
P.: Sim, j cheguei a esse ponto. Penso nisso com certa frequncia.
Uma vez admitido o intento suicida, a gravidade do problema deve ser avaliada
atravs da obteno de mais detalhes, para se saber se foram feitos planos ou no, o
que impede que a pessoa leve essa ideia o efeito, e assim por diante. Quando a
desesperana extrema e os pensamentos suicidas se fazem presentes, devem
257
constituir o primeiro ponto para a interveno. Os terapeutas s vezes acham que no
devem mencionar o suicdio para evitar a sugesto dessa ideia aos pacientes. Na
verdade, falar abertamente sobre isso quase sempre constitui um alvio. Em geral, o
suicdio uma resposta ao pensamento de que a situao da pessoa intolervel, e de
que nada pode ser feito para mud-la. A autodestruio representa, portanto, uma
tentativa de resoluo do problema. A discusso abre caminho para o exame de
solues alternativas ou, no mnimo, para um acordo no sentido de que a opo seja
posta de lado at que a terapia tenha tido a possibilidade de surtir algum efeito. (Para
uma discusso completa, ver Beck et al., 1979, Captulo 10; Burns, 1980, Captulo
15.)
2. Definio de objectivos
Os objectivos com relao a cada rea-problema so definidos na Sesso 1.
Perguntas teis incluem: "Como gostaria que as coisas fossem diferentes nessa rea?",
e "Supondo-se que o tratamento funcione, como as coisas sero diferentes com relao
a esse problema?". Os objectivos frequentemente mudam no decorrer do tratamento.
Alguns se mostram irrelevantes mais adiante; outros precisam de alteraes, e h
tambm os novos objectivos que surgem. No obstante, a definio dos objectivos

logo de incio ajuda o terapeuta a corrigir as expectativas irrealistas da terapia, proporciona um padro em relao ao qual o progresso pode ser monitorado e direcciona a
ateno para o futuro.
3. Apresentao dos fundamentos lgicos do tratamento
Os pacientes so informados a respeito de questes prticas como o nmero, a
durao e a frequncia das sesses, a utilizao de exerccios de casa, as providncias
para se estabelecer contactos quando necessrio, e coisas do gnero. O mais
importante, porm, que os princpios centrais da terapia sejam colocados de forma
simples e clara. O primeiro destes a ideia de que a depresso pode ser entendida em
termos da espiral viciosa de pensamentos negativos e depresso j descrita. O segundo
o de que a mudana pos258
svel, isto , O paciente pode aprender a "detectar" e testar pensamentos depressivos,
interrompendo o crculo vicioso ao encontrar alternativas mais realistas e teis a eles.
Os pacientes no precisam compreender plenamente as complexidades do modelo
cognitivo, nem aceitar sem reservas a perspectiva de que o tratamento vai ajud-los.
Em vez disso, preciso estabelecer um acordo operacional para que as ideias centrais
da terapia possam lev-los a uma compreenso de suas prprias experincias de
depresso, e de que estejam dispostos a submeter-se a essa terapia.
Esse acordo alcanado ao se utilizar as informaes fornecidas pelo paciente
quando da elaborao da lista de problemas, visando demonstrar a relevncia pessoal
do modelo cognitivo, ao se solicitar opinies imediatas a respeito dos fundamentos
lgicos, ao facilitar a livre expresso de dvidas e reservas, e ao estimular a
disposio de testar a eficcia da terapia na prtica. Perguntas teis incluem: "O que
acha da ideia de que os pensamentos depressivos podem perpetuar a depresso?",
"Como acha que essas ideias poderiam se aplicar ao seu caso?", e "At que ponto
imagina que o tratamento lhe possa ser til?". A evocao de dvidas e reservas
particularmente importante quando se trata de pacientes que no responderam a
tratamentos anteriores. Nesse caso, talvez convenha abrir espao explicitamente para o
cepticismo. Por exemplo: "Sei que j fez outras tentativas de solucionar esses
problemas, e parece que no funcionaram. Suponho, ento, que deve ter dvidas sobre
suas possibilidades aqui. Se tiver dvidas, ficaria muito grato se me falasse a respeito
delas, para que possamos traz-las luz e examin-las." Quando as reservas so
colocadas abertamente, podem ser abordadas de maneira construtiva, mesmo que seja
s para reconhecer que a opinio do paciente tem valor ("Estou muito satisfeito que
tenha levantado essa questo") e chegar a um acordo quanto ao facto de que a melhor
forma de verificar se a terapia cognitivo-comportamental funciona experiment-la.
4. O incio do tratamento

Especificamente, iniciar o tratamento significa identificar um alvo para a

interveno imediata e chegar a um acordo sobre os
259
exerccios de casa a serem realizados antes da prxima sesso. De modo mais geral,
envolve a demonstrao daquilo que a terapia acarretar na prtica, isto , o enfoque
de problemas especficos, a exigncia de uma cooperao activa, e assim por diante.
Eis algumas tarefas que podem ser atribudas depois da entrevista inicial:
(a) o paciente ouvir a fita cassete da sesso para se assegurar de que as informaes
dadas realmente reflectem sua situao actual;
(b) a leitura de Copingwith Depression (Beck e Greenberg, 1974), um folheto
produzido pelo Centro de Terapia Cognitiva da Filadlfia, que descreve o tratamento
com mais detalhes;
(c) a monitorao de actividades e do humor; e
(d) a monitorao de pensamentos automticos negativos.
Quadro 6.3 Estrutura das sesses de terapia subsequentes
1. Estabelecer a agenda
2. Itens semanais:
exame dos eventos desde a ltima sesso feedback da sesso anterior reviso
dos exerccios de casa:
resultados?
dificuldades?
o que foi aprendido?
3. O(s) tpico(s) mais importante(s) do dia:
estratgias especficas
problemas especficos
problemas a longo prazo
Enumerar por ordem de prioridade
4. Exerccio(s) de casa:
tarefa?
fundamentos lgicos?
dificuldades previstas?
5. Feedback:
compreenso?
reaces?

260
Sesses de terapia subsequentes
Salvo raras excepes, as prximas sesses seguem o padro ilustrado no
Quadro 6.3.
1. Estabelecer a agenda
O estabelecimento da agenda introduzido no incio da Sesso 2. Por exemplo:
"Antes de comearmos, gostaria de fixar nossa agenda para a sesso de hoje. Isso
significa decidir o que pretendemos trabalhar nesta sesso. A partir de hoje, faremos
isso no incio de cada sesso. Dispomos de um tempo limitado a cada semana, e a
ideia nos assegurarmos de que cobrimos o que parece mais importante a cada um de
ns. Que tal lhe parece?" Alm da enumerao dos principais tpicos do dia, a agenda
automaticamente inclui um exame dos eventos desde a ltima sesso, feedback da
sesso anterior e uma reviso dos exerccios de casa.
2. Itens semanais
Exame dos eventos. Esse exame deve ser breve mas suficiente para mostrar ao
terapeuta qual foi o andamento das coisas desde a ltima sesso, e para permitir que
questes e incidentes importantes para a terapia sejam trazidos luz.
"Feedback" da ltima sesso. Perguntas como: "Voc pensou mais sobre aquilo que
discutimos da ltima vez?", e "Quando teve tempo de pensar no assunto, o que achou
de nossa ltima sesso?" mostram aos pacientes que se espera que reflictam sobre a
terapia e aprendam com ela.
Reviso dos exerccios de casa. Esse item da agenda enfatiza a importncia da autoajuda, permite ao terapeuta identificar dificuldades e mal-entendidos que de outro
modo poderiam passar desapercebidos, e oferece uma oportunidade de reforar o
funcionamento independente. Perguntas teis incluem: "Quais foram os resultados de
seus exerccios de casa?", "Que dificuldades encon261
trou?", "O que poderia fazer para super-las no futuro?", "O que aprendeu?", e "Como
pode usar o que aprendeu para lidar com outros problemas?".
3. Principais tpicos do dia
Na maioria das sesses, boa parte do tempo destinada a este item. Os tpicos
principais, que so conjuntamente definidos pelo terapeuta e pelo paciente, variam de

semana a semana. Deles fazem parte o trabalho com estratgias cognitivo-comportamentais especficas (como aprender a questionar os pensamentos automticos
negativos), com dificuldades especficas que surgiram durante a semana (como a
ocorrncia de contratempos) e com problemas de longa durao (como dificuldades
conjugais), constituindo, todos, um enfoque contnuo ao longo de um certo nmero de
sesses. Quando vrios tpicos parecem importantes, o terapeuta e o paciente decidem
juntos sobre as prioridades. Do mesmo modo, quando questes no originalmente
identificadas como itens constantes da agenda surgirem durante as sesses, a deciso
quanto a mudar a linha de aco ou continuar com a linha previamente estabelecida
ser tomada de forma cooperativa. De maneira geral, melhor ocupar-se
completamente de uma ou duas questes do que abordar vrias de forma superficial e
no chegar concluso de nenhuma. O que foi aprendido ao se lidar acertadamente
com uma dificuldade pode ser generalizado s demais.
4. Exerccio(s) de casa
As tarefas de auto-ajuda a serem desempenhadas entre as sesses talvez sejam
mais teis se:
(a) resultarem logicamente daquilo que ocorreu durante a sesso;
(b) forem definidas de maneira clara e concreta, a fim de que o xito seja facilmente
reconhecido (por exemplo, "ficar 5 minutos fazendo tric todos os dias", e no
"tomar-se uma pessoa melhor j na prxima semana");
262
(c) ter umfundamento lgico explcito que seja compreendido e aceito tanto pelo
terapeuta quanto pelo paciente (por exemplo, "para testar a idia de que no sou capaz
de fazer nada", e no "para ver o que acontece"); e
(d) forem estabelecidas como "situaes no desperdiadas ", das quais algo de til
venha a ser aprendido a despeito de se ter ou no alcanado o resultado desejado.
A fim de reduzir as possibilidades de mal-entendidos, convm que tanto o
terapeuta quanto o paciente anotem qual a tarefa e o que se pretende alcanar com
ela (os fundamentos lgicos). Da mesma forma, um registro por escrito daquilo que
foi feito e do resultado obtido deve ser mantido pelo paciente (utilizando-se, por
exemplo, as folhas de registro-padro ilustradas nas Figuras 6.3 e 6.4).
Mesmo quando essas directrizes so seguidas, a baixa motivao, a falta de
interesse e a desesperana inevitavelmente determinaro se as tarefas de auto-ajuda
sero realizadas (e como). Para aumentar as probabilidades de sucesso convm
antecipar, junto com o paciente, as possveis dificuldades, e trabalhar com antecedncia uma estratgia para super-las. Isso inclui a identificao e confrontao de
pensamentos automticos negativos como "No vai funcionar" e "No adianta" (ver

"Estratgias cognitivo-comportamentais", p. 273, sobre o modo como isso pode ser

feito). De forma semelhante, quando os pacientes no cumprem as tarefas
estabelecidas o terapeuta cognitivo age com base no pressuposto de que pensamentos
automticos negativos como estes se interpuseram no caminho. Assim, a "no-adeso"
torna-se um problema a ser resolvido, e no uma falta de fibra moral ou uma
provocao por parte do paciente.
5. "Feedback"
A tarefa final do terapeuta consiste em obter o feedback das reaces do
paciente sesso como um todo. Primeiro, isso envolve pedir-se aos pacientes que
sintetizem aquilo que aprenderam. Por exemplo: "Se abordar os problemas passo a
passo, um pouco a
263
cada vez, serei capaz de lidar com eles", "Descobri que no que no seja capaz de
fazer nada, mas sim que penso no ser capaz de nada", "Quando a terapia tiver
terminado, ainda serei capaz de enfrentar as situaes sozinho ao usar aquilo que
aprendi". Segundo, significa verificar como os pacientes se sentem a respeito da sesso e, em particular, se algo os perturbou ou ofendeu. Deve ficar claro ao paciente que
o feedback honesto sempre bem-vindo, no importando o quanto seja negativo, uma
vez que permite a elucidao de mal-entendidos e ajuda o terapeuta a agir de acordo
com as necessidades do paciente.
Estratgias principais da terapia cognitivo-comportamental
As principais estratgias de tratamento utilizadas na terapia cognitivocomportamental esto resumidas no Quadro 6.4. Cada uma ser descrita por completo
nas seces que se seguem. Na maioria dos casos, sua progresso ocorre em ordem
mais ou menos cronolgica, e a maior parte das sesses concentra-se na aplicao das
habilidades cognitivo-comportamentais (Terceiro passo) a uma srie de problemas
diferentes. Como regra emprica geral, vale tambm assegurar-se de que cada
estratgia esteja bem estabelecida antes de passar para a prxima. Isso colocado, os
limites entre as estratgias no so to claros quanto o Quadro deixaria entrever.
perfeitamente possvel usar uma ou mais estratgias conjuntamente. Da mesma
maneira, em alguns casos s uma pequena quantidade delas ser colocada em prtica
(por exemplo, as tcnicas de distraco talvez no devam ser usadas no caso de uma
pessoa capaz de questionar e testar de forma imediata e efectiva os pensamentos
automticos negativos). De maneira geral, a escolha da estratgia em qualquer ponto
determinada por uma avaliao de quais dficits constituem alvos mais adequados
para interveno no momento. As perguntas a seguir podem ser teis para se decidir
qual estratgia usar com que tipo de paciente, em que ponto da terapia:

264
Quadro 6.4 Principais estratgias da terapia cognitivo-comportamental
1. Estratgias cognitivas
Tcnicas de distraco
Contagem de pensamentos
2. Estratgias comportamentais
Monitorao de actividades, prazer e domnio
Programao de actividades
Tarefas de casa gradativas
3. Estratgias cognitivo-comportamentais
Identificao de pensamentos automticos negativos
Questionamento de pensamentos automticos negativos
Experimentos comportamentais
4. Estratgias preventivas
Identificao de suposies
Confrontao de suposies
Utilizao de contratempos
Preparao para o futuro
Qual a gravidade da depresso do paciente?
Quais dficits so mais proeminentes no momento? Quanto mais grave a
depresso, por exemplo, maior a probabilidade de que os pacientes tenham
dificuldade de manter os nveis normais de actividade. Se isso ocorrer, a monitorao
e a programao de actividades constituem a primeira prioridade, sobretudo porque os
perodos de inactividade propiciam um solo frtil para as ruminaes depressivas.
Em que ponto da terapia se encontra o paciente?
Em geral, til tomar por base conhecimentos e habilidades existentes. Por
exemplo, uma pessoa tem de saber como reconhecer pensamentos automticos
negativos antes de aprender a test-los e question-los.
265
No momento, qual problema se mostra mais perturbador para o paciente?
essencial trabalhar problemas que os pacientes percebem como relevantes s

suas preocupaes imediatas. Quando h dissonncia entre terapeuta e paciente quanto

ao problema que deve ser abordado em seguida, uma discusso aberta dos prs e
contras das opes disponveis (ver p. 597) pode proporcionar uma soluo que
satisfaa a ambos. Um paciente extremamente deprimido, por exemplo, queria
trabalhar seu relacionamento difcil e penoso com os pais imediatamente aps iniciar
o tratamento. O terapeuta, por outro lado, acreditava que o paciente estaria em
melhores condies de lidar com esse problema de uma forma construtiva depois que
tivesse algum controle sobre sua depresso. Quando examinaram os prs e os contras
das duas opes, ficou claro que as tentativas independentes de resolver o problema
eram sempre abaladas pelo humor muito deprimido que resultava em horas de
ruminaes infrutferas. Estabeleceu-se um acordo: nas sesses, quando fosse
"seguro", o terapeuta e o paciente trabalhavam juntos para desenredar o
relacionamento-problema; entre as sesses, o paciente dedicava suas energias ao
desenvolvimento de habilidades de manejo da depresso. Se a diferena de opinio
no tivesse sido abertamente resolvida, as tcnicas para alvio dos sintomas, que de
outra forma poderiam ter-se mostrado teis, teriam sido consideradas irrelevantes pelo
paciente.
No momento, qual problema se encontra mais aberto mudana?
Para estimular a esperana e promover a adeso ao tratamento, crucial que as
sesses de terapia e os exerccios de casa proporcionem experincias de sucesso (no
importando suas dimenses) que os pacientes possam atribuir a si mesmos, e que
forneam indcios empricos directos de que a depresso pode ser controlada atravs
de seus prprios esforos. Isso especialmente importante no incio do tratamento.
266
Primeiro passo: Estratgias cognitivas
Estas tcnicas so apresentadas ao paciente como uma maneira de reduzir o
tempo dispendido com ruminaes sempre que isso estiver, claramente, levando a um
aumento da perturbao, e no a uma soluo construtiva do problema. So
particularmente teis no incio do tratamento, antes que o paciente tenha se tomado
apto a encontrar alternativas aos pensamentos automticos negativos. No produzem
uma mudana cognitiva fundamental, mas, ao reduzirem a frequncia dos
pensamentos depressivos, levam a melhoras do humor que podem ento ser usadas
para facilitar a soluo de problemas. Isso deve ser claramente explicado ao paciente.
Vejamos um exemplo:
Terapeuta: Quer dizer que no momento tem consumido muito tempo repassando os
problemas em sua mente?
Paciente: Sim, tenho.

T.: E como isso a faz sentir-se?

P.: Terrvel.
T.: O que acontece se conseguir se distrair, se concentrar em outra coisa?
P: Bem, acho isso muito difcil, mas, se consigo faz-lo, me ajuda.
T.: Ento, como se sentiria se aprendesse a afastar os pensamentos de forma mais
eficaz? O que acha que aconteceria se isso fosse possvel?
P.: Suponho que poderia me sentir melhor.
T.: Isso lhe parece vivel, no ? Claro, os problemas no vo desaparecer
simplesmente porque no est pensando neles. A ideia ter algum controle sobre o
modo como se sente. Assim ir constatar que, a longo prazo, poder olhar para as
coisas de forma mais construtiva e sentir-se em melhores condies de resolv-las.
Alguns pacientes usam a distraco como uma maneira de evitar questes
traumticas (evitao cognitiva). Podem ser incentivados a avaliar as vantagens
(sentir-se melhor a curto prazo) e desvantagens (deixar de solucionar os problemas a
longo prazo) dessa tctica. Os pensamentos que impedem os pacientes de abordar
questes traumticas (por exemplo, "Ser demasiado difcil para mim", ou "Se eu me
esquecer do problema, ele vai desaparecer") podem ser
267
identificados e questionados da mesma maneira que qualquer outro pensamento
automtico negativo (ver Terceiro passo mais adiante).
Tcnicas de distraco Enfoque no objecto
Os pacientes so instrudos a concentrar a ateno em um objecto, descrevendoo para si mesmos com o mximo de detalhes possvel. Eis algumas sugestes de
perguntas: "Onde exactamente ele se encontra?", "Qual o seu tamanho?", "De que cor
?", "Do que? feito?", "Exactamente quantos destes h?", "Para que serve?", etc.
Percepo sensorial
Os pacientes so instrudos a se concentrarem no ambiente ao seu redor de
forma global, utilizando a viso, a audio, o paladar, o tacto e o olfacto. As sugestes
de perguntas incluem: "O que exactamente v se olhar ao redor? E o que mais? E o
que mais?", "O que ouve? Dentro de seu corpo? Dentro da sala? Fora da sala? Fora do
prdio?", "Que gosto sente?", "O que est tocando? Pode sentir seu corpo na cadeira?
Pode sentir a roupa em seu corpo? Seu cabelo? Seus culos?", "Que cheiro sente?",

etc.
Exerccios mentais
Isto inclui a contagem regressiva a partir de 1.000 em 7 segundos, pensando em
animais comeando com cada letra do alfabeto por vez, lembrando-se de um passeio
agradvel com detalhes - na verdade, qualquer actividade mental que ocupe a ateno.
Lembranas e fantasias agradveis
Lembranas ntidas de prazeres passados (por exemplo, frias divertidas) e
fantasias (por exemplo, o que os pacientes fariam se ganhassem na lotaria) podem ser
usadas como elementos de distraco. As desvantagens dessas lembranas remetem ao
facto de
268
que o acesso s lembranas agradveis pode ser difcil (cf. Clark e Teasdale, 1982), e
que as cognies positivas so muito facilmente suplantadas pelas negativas.
Actividades que ocupam a ateno
importante seleccionar actividades que ocupem a mente e o corpo, como, por
exemplo, fazer palavras cruzadas e quebra-cabeas, ou jogar tnis. As que no
requerem muito raciocnio podem se tornar mais interessantes quando combinadas
com outras; por exemplo, ouvir rdio enquanto se passa roupa.
Para comear, a concentrao fraca em geral torna difcil o uso bem-sucedido
dessas tcnicas por um tempo que exceda os perodos muito curtos. Com a prtica,
entretanto, elas vo bloquear as ruminaes de forma cada vez mais eficaz.
Contagem de pensamentos
A contagem de pensamentos (Burns, 1980, pp. 64-6) destina-se a promover o
distanciamento dos pensamentos negativos. Atravs dela o paciente aprende a registrar
a ocorrncia de pensamentos automticos negativos (por exemplo, ao pressionar um
contador de golfe ou de tric, ou ao fazer uma marca num carto), e a deix-los de
lado em vez de permitir que eles determinem seu humor. A desvantagem dessa tcnica
que seu efeito imediato pode ser um aumento real ou aparente dos pensamentos
automticos negativos e, assim, tambm da depresso, j que o paciente se torna cada

vez mais consciente dos pensamentos sem estar apto a modific-los.

Segundo passo: Estratgias comportamentais
O objetivo de estratgias comportamentais como a monitorao, a e
programao de actividades e as tarefas de casa gradativas aumentar o envolvimento
em actividades que elevem o humor. Essa
269
actividade no muito diferente da "programao de eventos agradveis" (Lewinsohn,
Munoz, Youngren e Zeiss, 1978, Captulo 7). Entretanto, as tcnicas so apresentadas
dentro da estrutura de um fundamento lgico cognitivo, isto , so usadas
explicitamente para testar pensamentos que obstruem o envolvimento em tais
actividades, ou levam as pessoas a desmerecer ou desvalorizar aquilo que fazem,
ajudando-as assim a manter a depresso. (Ver, pp. 299-310, um folheto que pode ser
distribudo aos pacientes para explicar o uso de estratgias comportamentais.)
Actividades de monitorao
Um exemplo de uma folha completa de registro ilustrado na Figura 6.3. Pedese aos pacientes que registrem o que fazem de hora em hora e que avaliem cada
actividade numa escala que vai at 10, com relao ao prazer (P) e ao domnio (D). As
avaliaes "P" mostram o quanto a pessoa encontrou prazer na actividade. As
avaliaes "D" mostram, a partir de como a pessoa se sentiu no momento, o quanto a
actividade representou em termos de conquista.
A automonitorao proporciona dados concretos sobre os nveis gerais de
actividade. Isso permite que o terapeuta e o paciente testem pensamentos como "No
estou fazendo nada". Tais pensamentos podem ou no estar correctos. Se estiverem
incorrectos, o registro deixa isso claro. Se, por outro lado, encerrarem alguma verdade, a identificao de onde e como as dificuldades de envolvimento surgem constitui
um primeiro passo para se encontrar um padro mais satisfatrio de actividade. A
automonitorao tambm demonstra a relao entre humor e actividade. A avaliao
de actividades especficas ligadas ao prazer e ao domnio testa pensamentos como
"Nada do que fao faz alguma diferena quanto ao modo como me sinto" (que pode
reflectir a incapacidade de perceber experincias positivas) e "Nada que fao vale a
pena" (que pode reflectir a tendncia depressiva de subestimar percepes positivas
pelo facto de no se ajustarem a certos padres ou comportamentos nacionais). O
senso de domnio de uma pessoa deprimida quase sempre deteriorado por
pensamentos como "Bem, e ento? tudo que se pode
272
esperar de mim", e "Sim, mas costumava fazer muito melhor do que isso", Esses

pensamentos no conseguem reconhecer que, na depresso, as tarefas mais simples

representam um enorme dispndio de esforo ao qual se deve dar pleno crdito,
Assim, o reforo disponvel reduzido, o desencorajamento e a autocrtica aumentam,
e os nveis de actividade caem ainda mais, A introduo de um conceito mais realista
de domnio (isto , que leve em considerao como o paciente se sente, em vez de
exigir um desempenho "normal") constitui uma parte crucial da remobilizao.
A programao de actividades
Uma vez que estiverem disponveis informaes exactas sobre o que os
pacientes esto fazendo e qual o grau de satisfao que depreendem de suas
actividades, a programao utilizada para se planejar cada dia com antecedncia,
numa base de hora em hora. O objectivo aumentar os nveis de actividade e
maximizar o domnio e o prazer. Essa estratgia tem uma srie de vantagens. Ela
reduz um aparente aglomerado esmagador de tarefas a uma lista exequvel, remove a
necessidade de tomar decises repetidas ("O que devo fazer agora?"), aumenta a
probabilidade de que as actividades sejam realizadas, incentiva um aumento da
proporo de actividades satisfatrias e aumenta o senso de controlo dos pacientes
sobre suas vidas. As informaes obtidas atravs desse cronograma podem ser usadas
para confrontar pensamentos automticos negativos como: "Nunca conseguirei
terminar tudo", "No deveria gastar tempo para me divertir" e outros do gnero (ver
Terceiro passo mais adiante). Em alguns casos, a programao propiciar um retorno
ao funcionamento normal, no deprimido, to-somente atravs de aproximaes
sucessivas, De incio, por exemplo, uma pessoa profundamente deprimida pode ser
apenas capaz de planejar e realizar actividades de meia hora por dia.
Tarefa de casa gradativa
Esta se refere prtica de aumentar as possibilidades de xito ao se desmembrar
as tarefas em passos pequenos e exequveis, cada
273
um dos quais sendo reforado em razo de seu prprio mrito. Na terapia cognitivocomportamental, cada passo facilitado pela identificao e confrontao de
obstrues cognitivas do progresso ("No serei capaz de fazer isso", " muito difcil
para mim", etc.). A tcnica pode ser usada para superar a procrastinao e ajudar os
pacientes a lidar com a inrcia e enfrentar situaes eliciadoras de ansiedade. Os
pacientes deprimidos frequentemente referem a reiterada incapacidade de realizar
tarefas s quais se haviam proposto, usando esse facto como um sinal de inadequao
e decadncia pessoais. Isso talvez se deva ao facto de no terem ajustado seus parmetros de modo a levarem em conta como se sentem, e de ainda estarem esperando
tanto de si mesmos, como se no estivessem deprimidos. Os fracassos aparentes

contribuem para a desesperana quanto possibilidade de mudana. A tarefa de casa

gradativa contrape-se desesperana ao incentivar os pacientes a reduzir as tarefas a
propores exequveis, a aumentar a frequncia de autorecompensa e a redefinir o
sucesso realisticamente, levando em conta como se sentem. (Ver, na p. 304, folheto
para pacientes contendo instrues mais detalhadas sobre tarefa de casa gradativa.)
Terceiro passo: Estratgias cognitivo-comportamentais
A maior parte das sesses de tratamento e tarefas de casa se destinam a ensinar
o paciente a identificar, questionar e testar pensamentos automticos negativos. Essas
habilidades constituem a essncia da terapia cognitivo-comportamental, e so usadas
para reduzir a sintomatologia depressiva e, mais tarde, para abordar "problemas
vitais". (Um folheto para os pacientes fornecendo detalhes sobre como identificar e
questionar pensamentos depressivos se encontra nas pp. 310-31.)
A natureza dos pensamentos automticos negativos
O contedo do pensamento depressivo tem sido categorizado (por exemplo,
Beck, 1967) em termos de uma "trade cognitiva". Esta compreende vises negativas.
274
(1) do "eu" (por exemplo, "Sou intil");
(2) da experincia actual (por exemplo, "Nada do que fao d certo"); e
(3) do futuro (por exemplo, "No vou melhorar nunca").
Os pensamentos automticos depressivos possuem uma srie de caractersticas
que podem influenciar o modo como a terapia feita e afectar o relacionamento entre
terapeuta e paciente. So habituais, e por este motivo podem ser de difcil
identificao. So automticos e involuntrios, e, portanto, de difcil controlo. So
plausveis, e, especialmente quando acompanham emoes, intensos, tomando-se,
assim, de difcil confrontao. Finalmente, ocorrem em resposta a uma vasta gama de
estmulos, inclusive a prpria terapia. Ento, qualquer conversa sobre terminar o
tratamento pode ser interpretada como rejeio (por exemplo, "Ela s quer se livrar de
mim"), e as tarefas de casa podem ser abandonadas porque o paciente antecipa um
fracasso inevitvel (por exemplo, "Vou fazer errado"). Os pensamentos automticos
negativos que impedem o envolvimento na terapia e resultam num progresso lento so
quase sempre semelhantes queles que impedem a recuperao num sentido mais
geral. Podem ser identificados e questionados exactamente como qualquer outro
pensamento automtico negativo. (Para uma discusso mais completa, ver Beck et al.,
1979, Captulos 14 e 15.)
Os pensamentos automticos negativos so um produto de erros de
processamento atravs dos quais as percepes e interpretaes de experincia so

distorcidas. Estes incluem:

- Hipergeneralizao, fazer julgamentos radicais com base em ocasies nicas. Assim,
uma pessoa deprimida que cometeu um erro poderia concluir: "Tudo que fao d
errado."
- Abstrao selectiva, prestar ateno somente aos aspectos negativos das
experincias. Assim, uma pessoa poderia afirmar: "No tive um momento de prazer
hoje", no porque isso seja verdade, mas devido aos prazeres no terem ingressado na
percepo consciente.
- Raciocnio dicotmico, pensar em extremos. Assim, um paciente pode depreciar um
desempenho quase perfeito, pois "Se no posso faz-lo 100% correcto, no h razo
nenhuma para faz-lo".
275
- Personalizao, assumir a responsabilidade por coisas que tenham pouco ou nada a
ver com si mesmo. Assim, uma pessoa deprimida que no conseguiu chamar a ateno
de um amigo na rua poderia pensar: "Devo ter feito alguma coisa que o ofendeu."
- Inferncia arbitrria, tirar concluses precipitadas com base em indcios
inadequados. Assim, algum que teve problemas com uma primeira tarefa de casa
poderia concluir: "Essa terapia nunca vai dar certo comigo."
Os pensamentos automticos negativos esto relacionados completa variedade
de sintomatologia depressiva. Os sintomas comportamentais e motivacionais esto
associados a uma expectativa de resultados negativos (por exemplo, "No posso fazlo"). Os sintomas afectivos relacionam-se a cognies que diferem em contedo, de
acordo com a natureza do impacto percebido no domnio pessoal. A tristeza, por
exemplo, est associada a pensamentos de perda (por exemplo, "Tudo o que mais
valorizava se foi"), a ansiedade a pensamentos de risco ou ameaa (ver Captulo 3).
Os sintomas cognitivos podem ser precipitados ou intensificados pelos pensamentos
automticos negativos. Desse modo, as ruminaes sobre problemas actuais podem
dificultar a concentrao e a memria, levando a mais pensamentos perturbadores (por
exemplo, "Minha mente est se esvaindo"). De forma semelhante, os sintomas
somticos podem ser intensificados por interpretaes negativas de sua significncia
(por exemplo, "Se eu no dormir, enlouquecerei").
Identificar pensamentos automticos negativos
Em geral, os pacientes primeiro praticam a identificao de pensamentos
automticos negativos junto com o terapeuta, e depois desenvolvem suas habilidades
atravs de tarefas de casa de automonitorao. O Registro de Pensamentos Negativos
ilustrado na Figura 6.4 pode ser rotineiramente usado com essa finalidade. Os ttulos
das colunas na folha de registro funcionam como um guia para a sequncia de passos

envolvidos. O paciente instrudo a:

277
(1) identificar as emoes desagradveis;
(2) identificar a situao em que estas ocorrem; e
(3) identificar os pensamentos automticos negativos associados.
Esses passos sero agora descritos com mais detalhes:
Identificar emoes desagradveis
A mudana de humor para uma direco negativa um sinal de que os
pensamentos automticos negativos esto presentes ( geralmente mais fcil para os
pacientes notar mudanas no modo como se sentem do que monitorar os pensamentos
directamente). Os pacientes registram quais so as emoes (por exemplo, tristeza,
raiva, culpa) e as avaliam quanto sua intensidade numa escala de 0-100. Uma
avaliao que confere 100 significa que a emoo est em seu grau mximo; 50, que
moderadamente forte, e assim por diante. A intensidade da emoo e da crena nos
pensamentos automticos negativos (ver adiante) so avaliadas porque os pensamentos de confrontao raramente destroem a crena neles ou removem a perturbao
qual so associados imediata e completamente. As escalas de avaliao tomam as
pequenas mudanas bvias. Entretanto, algumas pessoas no as apreciam, em geral
por terem se tomado demasiado conscienciosas quanto exactido ("E agora, ser 73
ou 74?") ou por sentirem que os nmeros tomam o processo de terapia mecnico. Se
isso ocorrer, pode ser preciso elaborar outra maneira de medir a mudana; por
exemplo, avaliar se o paciente se sente melhor, pior ou da mesma maneira depois de
contestar determinados pensamentos.
Identificar a situao-problema
Os pacientes descrevem brevemente a situao em que as emoes ocorreram,
indicando o que estavam fazendo (por exemplo, "conversando com meu marido" ou
"assistindo TV") ou o tema geral no qual estavam pensando (por exemplo,
"pensando sobre minha sogra vir passar o fim de semana connosco" ou "preocupado
com o modo como me sinto").
278
Identificar pensamentos automticos negativos associados
Os pacientes registram o que se passava por suas cabeas quando comearam a
se sentir mal, e avaliam as suas crenas em cada pensamento segundo uma escala de
0-100. Um avaliao que confere 100 significa que esto totalmente convencidos; 50,

que apenas acreditam no pensamento pela metade, e assim por diante. Os

pensamentos automticos negativos no influem s os pensamentos em palavras, mas
tambm em imagens (ver Captulo 3). Devem ser registrados de maneira exacta,
palavra por palavra. Se no for possvel escrev-los medida que ocorrem, os
pacientes podem achar til fazer anotaes breves ou uma anotao mental daquilo
que ocorreu, retomando a ela posteriormente para uma anlise mais completa.
Problemas comuns na identificao de pensamentos automticos negativos
O humor deprimido faz com que seja difcil, para as pessoas, se distanciar de
seus pensamentos negativos. Realmente, intensificar a conscincia de pensamentos
negativos antes que as habilidades para lidar com eles estejam disponveis pode ser
traumtico e desagradvel. Os pacientes que esto preparados para isso, e que
aceitaram os fundamentos lgicos do tratamento, tm menos probabilidade de se
refugiar na evitao. De incio, tambm, talvez seja til estabelecer, de comum acordo,
um limite para o tempo dispendido no enfoque de pensamentos perturbadores e
promover outros meios de control-los (por exemplo, uma programao de
actividades que ocupem a ateno).
Nenhum pensamento automtico negativo
Se nenhum pensamento automtico negativo puder ser identificado em uma
determinada situao perturbadora, pode ser til perguntar: "O que a situao
significava para voc? O que dizia
279
com relao a voc/sua situao/seu futuro?" Perguntas assim revelam o significado
pessoal implcito dos eventos. Por exemplo, uma paciente que tinha acabado de
comear a terapia ficava deprimida e agitada antes de cada sesso de tratamento. No
conseguia encontrar quaisquer pensamentos que justificassem a maneira como se
sentia. Quando lhe perguntaram qual o significado de procurar tratamento, entretanto,
afirmou: "Mostra o quanto estou em decadncia. No deveria precisar desse tipo de
ajuda. Deveria ser capaz de lidar com isso sozinha."
No encontrar pensamentos depressivos essenciais
importante procurar pensamentos, imagens ou significados fortes o suficiente
para justificar as emoes experimentadas. Uma paciente descreveu como um bolo
que havia feito tinha ficado um pouco queimado. A emoo referida era a
desesperana, avaliada em 90%. O pensamento originalmente identificado foi:
"Estraguei tudo." Para o terapeuta, esse pensamento no parecia se "ajustar" ao grau
da emoo experimentada. O questionamento adicional revelou um pensamento muito

mais depressivo: "Sou completamente intil." Para se assegurar que os pensamentos

depressivos essenciais desse tipo sejam correctamente identificados, ao terapeuta
talvez co-venha perguntar: "Se eu pensasse isso, iria sentir-me to mal assim?" Se a
resposta for negativa, a busca deve prosseguir.
Pedir explicaes em vez de pensamentos
s vezes, os terapeutas no conseguem obter relatos exactos de cognies
porque suas perguntas exploratrias no mostram claramente ao paciente o que est
sendo pedido. Perguntas como "Por qu?" pertencem a essa categoria. Por exemplo, a
pergunta "Por que voc estava perturbado?" pode ser respondida de vrias maneiras,
nenhuma das quais proporcionaria informaes concretas sobre os processos racionais
da pessoa. Por exemplo: "Tenho um complexo desde que era pequeno" (explicao
histrica), "Meu ciclo menstrual estava prximo" (explicao biolgica), " assim
280
que eu sou" (explicao baseada na personalidade), "Qualquer um ficaria perturbado
com um coisa dessas" (explicao baseada na natureza humana), Nenhuma dessas
respostas de alguma utilidade para o terapeuta cognitivo, A explorao de incidentes
perturbadores deve voltar-se para o ponto em que o terapeuta possa perguntar: "O que
exactamente se passava por sua cabea naquele momento?" Essa pergunta mostra
exactamente ao paciente o que o terapeuta deseja saber. Como regra geral: as
perguntas do tipo "por que" devem ser evitadas. melhor substitu-las por perguntas
iniciadas por "o que" e "como".
Testar pensamentos automticos negativos
H dois mtodos principais de se buscar alternativas mais realistas e teis aos
pensamentos automticos negativos: contestaes verbais de sua validade e
experimentos comportamentais destinados a test-los na prtica.
Confrontao verbal
O objectivo da confrontao verbal, em prol da generalizao e preveno,
consiste em ensinar aos pacientes como reavaliar por si prprios seus modos de
pensar. Esse objectivo no ser atingido se o terapeuta fizer todo o trabalho. Assim, a
principal estratgia de mudana envolve a evocao de alternativas por parte do
paciente, atravs de um questionamento sistemtico porm sensvel, em vez do
oferecimento de alternativas atravs de debates, doutrinao ou interpretao. Eis
algumas perguntas teis que os pacientes podem se fazer:
1. Qual a evidncia?

2. Quais vises alternativas se apresentam?

3. Quais so as vantagens e desvantagens desta maneira de pensar?
4. Quais erros lgicos estou cometendo?
Cada uma delas ser agora discutida em maiores detalhes.
281
Qual a comprovao? A comprovao usada para corroborar um pensamento
automtico negativo talvez seja distorcida de duas maneiras principais. Primeiro, as
informaes positivas (as provas em contrrio) so menos facilmente relembradas do
que as informaes negativas (as provas comprobatrias) (Clark e Teasdale, 1982).
Isso significa que, sem se dar conta, o paciente tira concluses com base num exemplo
preconcebido. Segundo, as informaes neutras ou positivas que realmente se tornam
disponveis so interpretadas como negativas, do mesmo modo que as informaes
realmente negativas so interpretadas como at mesmo mais negativas do que os
factos o justificariam. Segue-se, portanto, que:
(1) esforos devem ser envidados para se revelar indcios nocomprobatrios dos
quais o paciente no esteja inicialmente cnscio; e
(2) a validade dos indcios aparentemente negativos deve ser cuidadosamente
questionada.
O dilogo abaixo ilustra esse ponto.
Paciente: Meu marido no me ama mais.
Terapeuta: Esse pensamento deve ser muito perturbador. O que a faz pensar que ele
no a ama?
P.: Bem, quando ele chega noite, nunca quer conversar comigo. S quer saber de se
sentar e assistir televiso. Depois, vai directo para a cama.
T: Tudo bem. Agora, h algum indcio, alguma coisa que ele faz que contrarie a ideia
de que ele no a ama?
P: No me ocorre nenhuma. Bem, espere um pouco. Na verdade, meu aniversrio foi
h algumas semanas, e ele me deu um relgio que era realmente adorvel. Tinha visto
seu anncio e comentei que havia gostado; ele prestou ateno e me comprou um.
T: Certo. Agora, como isso se ajusta ideia de que ele no a ama?
P.: Bem, acho que realmente no se ajusta, no ? Mas, ento, por
que ele assim
noite?
T.: Suponho que o facto de ele ter deixado de am-la seja uma razo possvel. H
alguma outra razo possvel?
282
P.: Bem, ele tem trabalhado muito ultimamente. Quer dizer, ele chega tarde na maioria

das noites, e tem de ir ao escritrio nos fins-de-semana. Ento acho que talvez possa
ser isso.
T.:Talvez possa, no ? E como poderia constatar que isso
mesmo?
P.: Bem, poderia comentar que havia notado que parecia cansado e perguntar como
vem se sentindo, como est indo no trabalho. No fiz isso ainda; venho apenas me
aborrecendo porque ele no presta ateno em mim.
T.: Isso me parece uma excelente ideia. Que tal fazer disso uma tarefa de casa para
esta semana?
Esse dilogo ilustra como o exerccio de casa pode ser usado para reunir
informaes que esclaream questes sobre as quais no h uma comprovao
adequada. Vale mencionar, a propsito, que na verdade a perspectiva negativa do
paciente pode estar correcta. Neste caso especfico, o cansao era realmente a
explicao para o comportamento do marido. Mas a paciente poderia ter tido razo.
Que outras perspectivas se apresentam? No exemplo anterior, uma possvel explicao
alternativa para o comportamento do marido pde ser encontrada com relativa
facilidade. Nem sempre, porm, esse o caso. Perguntas suplementares incluem:
1. O que voc teria pensado sobre isso antes de ficar deprimida? (Se a depresso no
perdura h muito, em geral as pessoas so capazes de recordar que, antes de seu incio,
tinham outra viso das coisas. Flutuaes actuais do humor podem ser usadas da
mesma maneira. Por exemplo: "Num dia em que se sinta relativamente bem, o que
pensaria sobre isso?")
2. O que uma pessoa em cujas opinies voc confia pensaria sobre
isso?
3. O que diria a uma pessoa que viesse pedir sua opinio a respeito desse problema?
(Em geral, as pessoas tm mais facilidade para resolver o problema dos outros do que
os prprios. Essa facilidade pode ser usada para gerar outras alternativas.)
283
importante que as alternativas geradas estejam relacionadas com os fatos. De
outra maneira, os pacientes podem v-las apenas como vagas tentativas de reconfortlos.
Quais so as vantagens e desvantagens desse modo de pensar? Esta pergunta
particularmente til ao se questionar pensamentos de auto-crtica. Muitas pessoas
encaram a autocrtica como necessria e construtiva, e no percebem que ela prejudica
de modo insidioso as tentativas de superar suas dificuldades:
Terapeuta: Parece que voc tem sido muito dura consigo mesma quando tenta fazer
algo e a tentativa no funciona.
Paciente: No concordo. Quer dizer, se eu no me estipulasse altos padres, nunca

faria nada.
T.: Para funcionar, ento, tem de ser dura consigo mesma?
P.: Exactamente.
T.: Voc tem uma garotinha, no ? Quando ela estava aprendendo a falar, como a
ajudava? Voc lhe chamava a ateno para todos os erros que ela cometia, e ficava
zangada com ela quan do usava a palavra errada?
P.: No, no era o que eu fazia.
T.: O que voc acha que teria acontecido se tivesse feito isso?
P.: Bem, imagino que ela teria se desestimulado e no voltasse a fazer novas
tentativas.
T.: Agora, como isso se ajusta ao modo como voc consigo mesma?
P.: Bem, eu realmente fico farta e penso em desistir.
T.: Ento, o que aconteceria se parasse de ser to dura com relao aos seus erros e se
encorajasse mais?
P.: Voc quer dizer com relao a mim mesma, como faria com algum que estivesse
tentando aprender alguma coisa nova?
T.: Exactamente. Quais seriam as vantagens de tentar essa abordagem durante a
prxima semana?
P.: Bem, imagino que poderia ser mais fcil de se continuar tentando.
Quais erros lgicos estou cometendo? Isto particularmente til quando um paciente
comete regularmente o mesmo erro. Eis algumas perguntas teis que podem ser feitas
(mais exemplos sero encontrados no folheto nas pginas 318-27):
284
(1) Estou me condenando como pessoa com base num nico fato?
(hipergeneralizao);
(2) Estou me concentrando em minhas fraquezas e esquecendo meus pontos fortes?
(abstraco selectiva);
(3) Estou pensando em termos de tudo ou nada? (raciocnio dicotmico );
(4) Estou assumindo responsabilidade por um erro que no cometi? (personalizao);
(5) Estou tirando concluses precipitadas? (inferncia arbitrria).
No Registro de Pensamentos Disfuncionais, as respostas a estas e outras
perguntas do mesmo gnero so registradas na coluna intitulada "Resposta racional".
Cada uma avaliada, em termos de crena, numa escala de 0-100, da mesma maneira
que os pensamentos negativos originais. Em seguida, a eficcia das respostas
avaliada na coluna final da folha de registro. Primeiro, a crena nos pensamentos
negativos originais reavaliada, tendo por meta sua reduo. Segundo, a intensidade
das emoes perturbadoras que acompanharam os pensamentos originais reavaliada,
tendo por meta tambm sua reduo. Por ltimo, o paciente elabora um experimento
comportamental que vai testar a validade das respostas na prtica.

Experimentos comportamentais
A contestao verbal de pensamentos automticos negativos rotineiramente
seguida por tarefas comportamentais atravs das quais as novas ideias so postas
prova. Para tanto, pode ser preciso tomar medidas para melhorar uma situao externa
insatisfatria, ou encontrar maneiras mais eficazes de reagir a uma situao externa
que no pode ser melhorada. O questionamento de pensamentos negativos estimula os
pacientes a avaliar de modo realista os custos e as vantagens de se agir de maneira
diferente, e de se preparar para uma srie de possveis consequncias. Assim, abre
caminho para mudanas de comportamento. Estas, por sua vez, produzem
consequncias que contradizem os pensamentos originais, e ao faz-lo acabam com
sua credibilidade. Na terapia cogni285
tivo-comportamental, portanto, a mudana de comportamento constitui um meio de
testar a validade de pensamentos automticos negativos, e no um fim em si mesmo.
s vezes os novos comportamentos j existiam no repertrio da pessoa, mas haviam
sido obstrui dos pelos pensamentos negativos. Ento, por exemplo, uma pessoa pode
saber como expressar discordncia, mas ser inibida de faz-lo por pensamentos como:
"Se eu discordar, no gostaro de mim." Em outros casos, o paciente pode no estar
simplesmente obstrui do por pensamentos negativos, mas pode no saber como agir de
forma mais eficaz. Neste caso, os comportamentos novos como a assertividade, as
habilidades sociais, a resoluo de problemas ou a aptido para os estudos talvez
precisem ser aprendidos na terapia.
Os passos para a elaborao de experimentos comportamentais so semelhantes
queles envolvidos na realizao da pesquisa cientfica, ou seja:
1. Fazer uma previso. Especificar o pensamento que o experimento ir testar;
por exemplo, "Se eu contar minha esposa como estou me sentindo mal, ela ficar
zangada comigo".
2. Reexaminar os indcios existentes a favor da previso ou contra ela. Por si s,
isso pode abalar os indcios que corroboram as previses negativas e trazer luz
indcios contraditrios que haviam passado despercebidos ou aos quais no se havia
dado o devido valor.
3. Elaborar um experimento especfico para testar a validade da previso. Deve
estar claro, tanto para o terapeuta quanto para o paciente, exactamente o que este
ltimo vai fazer. Alm disso, o experimento deve ser organizado de modo a aumentar
as possibilidades de uma consequncia positiva. No exemplo acima, a maneira como o
marido expressa seus sentimentos poderia ser discutida, procedendo-se a uma
representao de papis (role-play) se necessrio.
4. Observar os resultados. Como toda tarefa de casa, os experimentos

comportamentais devem ser elaborados como "situaes no desperdiadas" (p. 261)

que sero vlidas a despeito de resul286
tarem, ou no, naquilo que o paciente desejava. Se o experimento "funcionar" (a
esposa no fica zangada), tanto melhor. O paciente adquiriu indcios empricos de que
os pensamentos negativos podem estar incorrectos. Nesse caso, o passo seguinte
consiste em tomar por base para as aces futuras aquilo que foi aprendido, de tal
modo que a lio especfica possa ser generalizada para outras situaes. Se, por outro
lado, o experimento "no funcionar" (a esposa fica zangada), isso tambm constitui
uma informao valiosa. O que deu errado? Foi algo que o paciente fez? As suas boas
intenes foram abaladas por outros pensamentos negativos? Uma vez identificado o
problema, possvel fazer planos para se lidar com a situao de maneira mais eficaz
da prxima vez. Assim, resultados aparentemente negativos podem ser usados de
maneira construtiva.
5. Tirar concluses. Como ltimo passo, em geral convm formular uma regra
que encerre tudo aquilo que foi aprendido. No exemplo fornecido, a concluso foi:
"No faa suposies sobre o modo como outra pessoa reagir a voc; descubra por si
mesmo."
Problemas comuns na contestao de pensamentos automticos negativos
As respostas racionais no fazem diferena
As respostas racionais s mudam a intensidade das emoes perturbadoras e a
crena nos pensamentos automticos negativos se o paciente acreditar nelas. por
isso que devem ser evocadas a partir dos pacientes, em vez de serem fornecidas pelo
terapeuta. Uma resposta que faz sentido para o terapeuta no o far, necessariamente,
para o paciente. De forma semelhante, tentativas de reconforto sem qualquer
embasamento em indcios concretos (por exemplo "Voc ficar bem") e imposies
(por exemplo, "No seja tolo") no so teis. Isso mencionado, no necessrio que,
desde o incio, os pacientes acreditem 100% em suas respostas. Contestar
pensamentos negativos e ser bem-sucedido na tentativa
287
uma habilidade que requer prtica. Quando respostas aparentemente vlidas no
levam a nenhuma reduo da perturbao ou da crena nos pensamentos originais,
isso geralmente quer dizer que o paciente tem reservas quanto sua validade. Estes
"sim, mas..." podem ser respondidos por sua vez.
Contaminar-se pela forma de pensar do paciente

Os terapeutas s vezes caem na armadilha de pensar que seus pacientes tm

razo por estarem deprimidos, sobretudo quando suas circunstncias de vida so
difceis. Contanto que haja bons indcios de que a "trade cognitiva" se encontra
presente, o terapeuta deve supor que uma mudana de perspectiva se faz possvel.
Nem todas as pessoas em situaes realmente difceis so deprimidas; algumas
mantm uma postura positiva, de resoluo dos problemas, e protegem sua autoestima apesar de suas dificuldades. O que h com a maneira de pensar desta pessoa
que a impede de fazer o mesmo?
Contestar o impossvel
Os factos no podem ser contestados. s vezes, aquilo que o terapeuta
interpreta como uma distoro depressiva vem a ser objectivamente verdadeiro. Esta
uma das razes pelas quais importante estabelecer quais indcios corroboram as
opinies do paciente. De forma semelhante, no possvel contestar perguntas. Os
pensamentos automticos negativos associados ansiedade, por exemplo, quase
sempre assumem a forma de indagaes sobre o futuro, como na pergunta "E se eu
no for capaz de enfrentar?". Tais perguntas geralmente ocultam previses negativas.
tarefa do terapeuta encontrar a previso, isto , transformar a pergunta em uma
afirmao que possa ento ser avaliada de acordo com o grau de convico que o
paciente deposita nela, e s ento contestada. Neste exemplo, isto poderia ficar assim:
"No serei capaz de enfrentar. Convico: 80%."
288
Quarto passo: Estratgias preventivas
Uma das principais vantagens dos tratamentos psicolgicos da depresso sobre
a medicao antidepressiva o facto de poderem reduzir o risco da recada. A terapia
cognitivo-comportamental particularmente rica nesse aspecto. Alm de ensinar o
grande nmero de habilidades de controlo da depresso, ela diminui a vulnerabilidade
a futuros episdios ao abalar os pressupostos fundamentais nos quais o pensamento
depressivo se baseia.
Identificar e contestar suposies disfuncionais
Identificar suposies disfuncionais
Uma vez que o paciente seja capaz de identificar bem e contestar os
pensamentos automticos negativos, o enfoque do tratamento passa para a abordagem
das suposies disfuncionais subjacentes a eles. Estas ltimas tm algumas
caractersticas reconhecveis:

1. No reflectem a realidade da experincia humana. Ento, por exemplo, a

crena "Devo ser sempre forte" ignora a vulnerabilidade humana. Neste sentido, as
suposies so "irracionais".
2. So rgidas, hipergeneralizadas e extremas, no levando em considerao as
variaes das circunstncias.
3. Impedem a concretizao dos objectivos em vez de facilit-la, como quando
os padres perfeccionistas produzem a ansiedade que inibe o desempenho.
4. Sua transgresso est associada a emoes extremas e excessivas; por
exemplo, depresso e desesperana em vez de tristeza ou pesar. Quando se vai ao
encontro de seus termos, as emoes positivas experimentadas so igualmente fortes;
por exemplo, exultao em lugar de prazer ou contentamento.
289
5. So relativamente inacessveis experincia comum. Isto se deve em parte
ao facto de que embora o indivduo aja como se fossem verdadeiras, na verdade so
quase sempre no formuladas e, portanto, em grande parte inconscientes. Alm disso,
o facto de abandon-las pode ser seguido por riscos aparentemente inaceitveis; por
exemplo, "Se eu deixar de colocar as outras pessoas em primeiro lugar o tempo todo,
ningum mais gostar de mim".
Beck, Hollon, Young, Bedrosian e Budenz (1985) agruparam as suposies
disfuncionais em trs reas centrais de interesse: realizao (altos padres de
desempenho, a necessidade de ser bem-sucedido, etc.), aceitao (a necessidade de ser
apreciado, amado, etc.), e controle (a necessidade de controlar eventos, de ser forte,
etc.). Numa situao especfica, qualquer uma delas pode estar actuante. Assim, as
pessoas podem evitar relacionamentos ntimos por medo de no serem capazes de
atingir os padres do outro (realizao), por temerem a rejeio (aceitao), ou por
temerem que sua vida possa ser assumida pelo outro (controle). Beck, Epstein e
Harrison (1983) reagruparam as suposies em dimenses super-ordenadas, sugerindo
que elas possam determinar o tipo de eventos que precipitam a depresso, o padro de
sintomatologia e o modo como as pessoas respondem ao tratamento. Identificam duas
dimenses: "sociotropia" (que enfatiza a importncia das relaes interpessoais), e
"autonomia" (que enfatiza a importncia da independncia e da liberdade de escolha).
Essas dimenses, que no so mutuamente excludentes, so de mbito muito mais
abrangente que os pressupostos disfuncionais especficos. Neste sentido, so mais
afins s "variveis de personalidade", influenciando o que as pessoas sentem, pensam
e fazem ao longo de suas vidas e em uma vasta gama de situaes diferentes.
Agrupamentos como esses podem ser clinicamente usados para ampliar a
compreenso de determinados pacientes, e para orientar a maneira como o tratamento
ser conduzido. Por exemplo, uma pessoa extremamente autnoma talvez ache difcil
aceitar sugestes vindas do terapeuta, e se sinta tentada a abandonar prematuramente a

terapia porque "deveria" ser capaz de superar as dificuldades sozinha. Em

contraposio, uma pessoa altamente sociotrpica poderia estar vida demais por
agradar ao terapeuta,
290
tendo dificuldades em operar de maneira independente entre as sesses. Esses dois
padres de resposta habitual podem ser usados favoravelmente; no primeiro caso, ao
se explorar os aspectos de auto-ajuda do tratamento, e, no segundo, ao se usar o desejo
de agradar do paciente para mobiliz-lo antes de incentivar uma maior independncia.
A identificao de suposies disfuncionais pode ser mais difcil do que a
deteco de pensamentos automticos negativos, pois, ao contrrio de eventos
discretos com transcurso na conscincia, constituem regras generalizadas que podem
nunca ter sido formuladas em tantas palavras. Pode ser que precisem ser inferidas em
vez de observadas, usando-se indicaes como estas:
1. Temas que emergem durante o tratamento; por exemplo, preocupao em
fazer as coisas bem, ou com rejeio.
2. Erros lgicos em pensamentos automticos que podem reflectir erros
semelhantes em suposies disfuncionais subjacentes; por exemplo, raciocnio
dicotmico: "Se tivermos outra discusso, vou embora" (pensamento); "Se no se
capaz de concordar com algum, no h razo alguma para se manter um
relacionamento" (suposio).
3. Auto-avaliaes globais; por exemplo, "estpido", infantil", "fraco", podem
reflectir padres de comportamento que, de outro modo, no sejam explcitos.
Avaliaes globais de outras pessoas frequentemente servem mesma funo.
4. Memrias, dizeres familiares. As pessoas s vezes tm lembranas ntidas de
experincias da infncia que parecem, pelo menos intuitivamente, "condizer" com as
crenas actuais. Uma mulher acreditava ser absolutamente necessrio submeter-se
vontade dos outros o tempo todo. Lembra-se claramente de sua me saindo de casa
com a ameaa de no mais am-la se ela no fizesse aquilo que lhe fora pedido.
Embora estivesse agora em seus 40 anos, qualquer sinal de desaprovao ainda
produzia nela o mesmo sentimento de angstia. Perguntas teis para se identificar
lembranas desse tipo incluem: "Voc capaz de se lembrar de ter se sentido assim
antes?", "Quando experimentou esse sentimento
291
pela primeira vez?", e "Isso o faz lembrar de alguma coisa em seu passado?".
5. Humor alto frequentemente indica que os termos de uma suposio foram
satisfeitos, assim como o humor baixo aponta para sua transgresso. Assim, por
exemplo, uma pessoa que acredita na necessidade de ser apreciada o tempo todo ficar
exultante (e no simplesmente satisfeita) quando algum gostar dela.
6. Procedimento da flecha descendente (ou prospeco descendente). Esta

tcnica (Burns, 1980, pp. 235-41) envolve o identificar-se, da maneira usual, uma
situao-problema e as emoes desagradveis e os pensamentos negativos
experimentados nessa mesma situao. Em vez de contestar os pensamentos em si, o
terapeuta pergunta: "Supondo-se que fosse verdade, o que significaria para voc?"
Esta e outras perguntas semelhantes (por exemplo, "O que isso diria a seu respeito?",
"O que aconteceria ento?", "Se assim fosse, o que haveria de to ruim nisso?") so
repetidas at que seja possvel formular uma afirmao geral o suficiente para
englobar no s a situao-problema original, mas tambm outras situaes em que a
mesma regra se faz operante. Um exemplo fornecido na Figura 6.5.
Contestar suposies disfuncionais
Uma vez que uma suposio disfuncional tenha sido identificada, o
questionamento e a experimentao comportamental so usados para encontrar uma
regra nova, mais moderada e realista. Perguntas teis incluem:
De que maneira a suposio irracional? Esta pergunta, assim como "Qual o
indcio?", exige uma avaliao dos factos na medida em que estes possam ser
averiguados. A suposio se ajusta maneira como o mundo funciona? De que modo
no consegue reflectir a realidade da experincia humana? Por exemplo, no razovel exigir que a vida deva ser sempre justa, pois a questo, de fato, que ela no .
292
Figura 6.5 Procedimento da flecha descendente (ou prospecco descendente); o
clnico cura a si mesmo
Situao: Sesso com paciente que confessava no sentir nenhuma melhora no final
Emoes: Culpado, ansioso, deprimido
Pensamentos: Esta sesso foi horrvel - no chegamos a lugar algum - Supondo-se que
isso fosse verdade, o que significaria para voc? O paciente no vai melhorar
Supondo-se que ele no melhorasse, o que isso significaria para voc? Que eu teria
feito um mau trabalho E, supondo-se que tivesse, o que isso significaria para voc?
Que eu sou um pssimo terapeuta Supondo-se que seja um pssimo terapeuta, o
que aconteceria ento? Mais cedo ou mais tarde me descobririam E o que isso
significa, "me descobririam"? Que todos saberiam que no sou bom e me
desprezariam Isso provaria que meu sucesso at agora uma fraude, pura sorte
isto , para ter-me em alta estima, e para que os outros tambm me tenham, preciso ser
bem-sucedido em tudo que fao
293

De que maneira a suposio inoperante? Ela ajuda o paciente a conseguir aquilo que
quer da vida, ou constitui um obstculo? A esse respeito, uma boa estratgia
enumerar as vantagens e desvantagens de se ter a crena. Muitas vezes fica claro que
as crenas trazem mais prejuzos do que benefcios, e que muitos dos benefcios so
mais aparentes do que reais. Por exemplo, as suposies perfeccionistas podem na
verdade produzir desempenhos de alta qualidade em determinadas ocasies.
Entretanto, geralmente estimulam um alto grau de ansiedade que incompatvel com
a qualidade de desempenho, podendo levar evitao de desafios e oportunidades.
Qual a origem da suposio? A adopo de uma perspectiva histrica no comum na
terapia cognitivo-comportamental. Em alguns casos, porm, o entendimento de como
as suposies disfuncionais se formaram leva ao distanciamento delas. O que era relevante para uma criana pode ser bem menos para o adulto. No exemplo anterior, em
"Lembranas e dizeres familiares", a paciente quando criana acreditava que sua
sobrevivncia dependia de evitar o desagrado da me. Como adulta, solicitada pela
primeira vez a reavaliar sistematicamente as consequncias de desagradar aos outros,
deu-se conta de que sua necessidade actual era determinada por circunstncias que
haviam deixado de ser verdadeiras. Agradar aos outros, em outras palavras, raramente
constitua uma questo de vida ou de morte. Ao mesmo tempo, entender o significado
original da rejeio explicava a intensidade de suas emoes adultas.
Qual seria uma alternativa mais moderada que pudesse conter as vantagens da
suposio disfuncional sem suas desvantagens? As suposies disfuncionais so
geralmente extremas em suas exigncias. Isso se reflecte na linguagem em que so
expressas (dever, ter de, ser obrigado a; termos absolutos como sempre, nunca, todo
mundo). A formulao de uma alternativa que leve em conta as nuanas do cinza
prepara a pessoa para lidar de maneira eficaz com ocasies em que, nos termos da
suposio original, seriam vistas como fracassos e levariam depresso. Um paciente,
por exemplo, acreditava que pedir ajuda era sinal de inadequao pes294
soal. Sua suposio era: "A pessoa deve ser sempre capaz de lidar com tudo por si
mesma, no importando quo mal esteja se sentindo." No decorrer da terapia, uma
alternativa mais til e realista foi formulada: " bom ser capaz de lidar com problemas
independentemente. Mas no justo que eu pretenda ser capaz de faz-lo o tempo
todo. Sou simplesmente humano, e preciso de ajuda algumas vezes, assim como
qualquer um. Ento: enfrentar aquilo que for capaz, mas, quando isso no for possvel,
aceitar toda ajuda que puder." Alternativas s suposies disfuncionais podem ser
escritas em pequenos cartes, para que os pacientes as leiam repetidamente at que
agir de acordo com elas se tome quase parte de seu jeito de ser (ver Captulo 3, p.
124).
Como acontece com os pensamentos negativos, as contestaes verbais das

suposies disfuncionais devem ser sempre testadas e reforadas por mudanas de

comportamento. Dada a probabilidade de que as suposies sejam h muito existentes,
a mudana talvez no ocorra da noite para o dia. bem possvel que os experimentos
comportamentais precisem ser repetidos por um perodo mais longo do que os
experimentos relacionados a pensamentos especficos, e numa variedade mais ampla
de situaes. Os experimentos podem tomar uma srie de formas, dentre as quais:
colectar informaes sobre os padres de outras pessoas (em vez de supor que os
nossos sejam universais); observar o que as outras pessoas fazem (uma indicao de
seus padres diferentes); agir contra as suposies e observar as consequncias (o que
pode provocar uma ansiedade considervel), e testar a nova regra na prtica. No
exemplo acima, o homem se props a pedir ajuda no trabalho, em casa, a seus amigos,
mesmo que realmente no a necessitasse. Constatou que isso no trazia nenhuma
consequncia catastrfica; na verdade, seus relacionamentos melhoraram, pois as
pessoas se deram conta de que no era invulnervel e passaram a apreci-lo mais por
isso.
Durante todo o tratamento, os pacientes regularmente praticam habilidades cognitivas,
comportamentais e cognitivo-comportamentais de manejo da depresso. Assim, sua
habilidade para li295
dar com situaes cada vez mais difceis se desenvolve. Contanto que os pacientes
sejam instrudos a esper-los como parte normal da recuperao, os contratempos que
ocorrem enquanto o tratamento ainda est em andamento oferecem uma oportunidade
preciosa de praticar. Demonstram, na prtica, que aquilo que foi aprendido pode ser
usado para as reincidncias da depresso.
Preparao para o futuro
medida que o final do tratamento se aproxima, muitos pacientes se preocupam
em no ser capazes de enfrentar as situaes sozinhos. Essas preocupaes so
abordadas da mesma maneira que outras cognies perturbadoras. importante
encorajar o paciente a express-las, e a avaliar os indcios de sua legitimidade.
possvel, por exemplo, atribuir ao paciente a tarefa de casa de encontrar respostas para
perguntas como: "Quais so os indcios de que esta terapia pode funcionar para
voc?", "O que aprendeu a partir destas sesses?", "Como pode se basear naquilo que
aprendeu para se tomar o mais independente e confiante possvel ao final do
tratamento?", "Admitindo-se que poder experimentar problemas novamente em
algum momento, que tipo de coisas talvez retardem o seu progresso? Como poderia
lidar com elas?", "H algum em casa que poderia ajud-lo, se necessrio?", "Como
combinou com seu terapeuta para entrar em contacto com ele se seus melhores
esforos no funcionarem?".

Pode ser possvel identificar eventos futuros especficos que possam levar
depresso: aposentar-se, a morte de um dos pais, ou filhos saindo de casa. O terapeuta
e o paciente podem trabalhar juntos para estabelecer planos para eventualmente lidar
com tais situaes. Num nvel mais geral, pode ser valioso elaborar um sumrio de
quaisquer que sejam as tcnicas que os pacientes acharam teis, em forma de "kit de
primeiros-socorros" que contenha, de um lado, as dificuldades experimentadas por
determinado indivduo quando ficou deprimido (por exemplo, ficar bastante tempo na
cama a ruminar, sendo auto-critico) e, de outro lado, tcnicas especficas que foram
usadas com xito para super-las (por exemplo, planejar o dia de tal modo que o
prazer e o domnio sejam ma296
ximizados, ser tolerante consigo mesmo e usar o elogio e o encorajamento em vez de
se depreciar). O sumrio deve ficar sempre mo, em algum lugar que seja conhecido
do paciente e, talvez, de seu cnjuge ou de um amigo prximo, para que possa ser
utilizado de imediato no caso da recorrncia da depresso.
E se a terapia cognitivo-comportamental fracassar?
Uma pequena proporo de pacientes deprimidos no responde terapia
cognitivo-comportamental (Blackburn e Bishop, 1983; Fennell e Teasdale, 1987a).
Infelizmente, esses pacientes no so fceis de identificar antes do incio do
tratamento, ainda que a dificuldade de trabalhar com eles quase sempre se faa bem
evidente depois de algumas sesses. A fim de evitar o surgimento de falsas esperanas
de uma rpida recuperao, tanto para o terapeuta como para o paciente, talvez valha a
pena, de incio, combinar apenas cinco ou seis sesses. Quando se fizer claro que a
pessoa no apresenta probabilidades de responder sem uma demorada interveno
(por exemplo, por apresentar dificuldades fundamentais de estabelecer um
relacionamento teraputico cooperativo), ou que a terapia cognitivo-comportamental
no o tratamento indicado (por exemplo, devido ao surgimento de srias
dificuldades conjugais), o tratamento pode ento ser estendido ou encerrado de
maneira relativamente harmoniosa.
A deciso de encerrar o tratamento e as alternativas recomendadas dependem,
essencialmente, da avaliao do terapeuta dos factores mantenedores da depresso.
Quando estes so considerados basicamente cognitivos, porm crnicos,
generalizados e acompanhados por dficits comportamentais de grande porte, a terapia
a longo prazo pode ser necessria. No h razo para que a terapia cognitivocomportamental no se estenda dessa forma. Quando os factores mantenedores
parecerem ser interpessoais, a terapia conjugal ou familiar pode ser a mais indicada.
Neste caso tambm, possvel realiz-la dentro da estrutura cognitivocomportamental. Quando os factores mantenedores parecerem ser bioqumicos, o tra-

297
tamento fsico pode ser introduzido, sozinho ou em combinao com tcnicas
cognitivo-comportamentais. (Para uma discusso mais completa de pacientes difceis
e fracassos de tratamento, ver Beck et al., 1979, Captulos 14 e 5; Rush e Shaw, 1983.)
Descobertas de pesquisa
Os primeiros estudos com populaes subclnicas (por exemplo, Shaw, 1977;
Taylor e Marshall, 1977) e sries de casos nicos (por exemplo, Rush, Khatami e
Beck, 1975) foram actualmente seguidos por um corpo cada vez maior de
experimentos totalmente controlados de terapia cognitivo-comportamental para a
depresso. As principais descobertas desses estudos esto resumidas abaixo. Exames
mais detalhados da literatura so fornecidos por: Blaney (1977); Weissman (1979);
Kovacs (1980); Miller e Berman (1983); Latimer e Sweet (1984); Vallis (1984);
Williams (1984a, h); Teasdale (1985).
Efeitos imediatos de intervenes cognitivo-comportamentais especficas
Indcios preliminares mostram que as intervenes elaboradas para reduzir a
frequncia ou intensidade dos pensamentos depressivos podem surtir um efeito
benfico imediato sobre o humor. Elas incluem a distraco (por exemplo, Teasdale e
Rezin, 1978; Davies, 1982 [citado em Williams, 1984a]; Fennell e Teasdale, 1984;
Fennell e Teasdale, 1987 b) e confrontao, em oposio ao simples direccionamento
aos pensamentos depressivos ou explorao deles (por exemplo, Blackburns e
Bonham, 1980; Teasdale e Fennell, 1982).
Efeitos aps o tratamento atravs da terapia
Os estudos que avaliam o resultado ps-tratamento mostram de forma confivel
que a terapia cognitivo-comportamental pelo
298
menos to eficaz na reduo da depresso quanto os antidepressivos tricclicos, e
sugerem que, em mdia, pouco se ganha ao se combinar as duas (Rush, Beck, Kovacs
e Hollon, 1977; Blackburn et al., 1981; Hollon, Evans e DeRubeis, 1983; Murphy,
Simons, Wetzel e Lustman 1984; Teasdale, Fennell, Hibbert e Amies, 1984; Beck et
al., 1985).
Efeitos a longo prazo da terapia cognitivo-comportamental
Descobertas encorajadoras de cinco estudos sugerem que a terapia cognitivocomportamental possa ser mais eficaz na preveno de uma recada do que as drogas

antidepressivas (Kovacs et al., 1981; Hollon et al., 1983; Simons, Murphy, Levine e
Wetze1, 1986; Zimmer, Axmann, Koch, Giedke, Pflug e Hiemann 1985; Blackburn,
Eunson e Bishop, 1986).
299
APNDICE: FOLHETOS PARA PACIENTES
Favor observar que estes no devem ser utilizados sem a ajuda de um terapeuta
qualificado.
Como activar a si mesmo o problema
A depresso um crculo vicioso. Ela diminui o seu ritmo, mental e fisicamente.
Tudo se toma um esforo, e voc se cansa facilmente. Voc faz menos coisas, e ento
se culpa por fazer menos. Voc chega a acreditar que no capaz de fazer nada, e que
nunca se recuperar de sua de presso. Ento se sente ainda mais deprimido. Fica cada
vez mais difcil fazer algo. E assim alimenta a depresso.
Superar o problema: programao de actividades
Tornar-se mais activo uma maneira de interromper o crculo vicioso. H uma
srie de vantagens:
A actividade o faz sentir-se melhor. No mnimo, ela afasta sua mente dos sentimentos
traumticos. Pode dar-lhe a sensao de que est tomando o controle de sua vida
novamente, e conquistando algo vlido. Voc pode at achar que h coisas que
aprecia, uma vez que experiment-las.
A actividade o faz sentir-se menos cansado. Normalmente, quando se est cansado
preciso descansar. Quando se est deprimido, o contrrio verdadeiro. Voc precisa
fazer mais. Fazer nada somente o levar a sentir-se mais letrgico e exausto. E fazer
nada deixa sua mente desocupada, introduzindo maiores probabilidades de pensar
sobre suas dificuldades e sentir-se ainda mais deprimido.
A actividade o motiva afazer mais. Na depresso, a motivao trabalha s avessas.
Quanto mais voc faz, mais sente vontade de fazer.
A actividade melhora sua capacidade de pensar. Depois de colocar-se em actividade,
os problemas sobre os quais pensava no poder fazer nada assumem uma perspectiva
adequada.
300

Apesar dessas vantagens, comear a funcionar novamente no fcil. Isso se d

porque pensamentos desanimadores e pessimistas, tpicos da depresso, colocam-se
em seu caminho. Quando est deprimido, voc pode pensar que no est fazendo
nada, alcanando nada, ou aproveitando nada. Pode ser difcil organizar seu tempo de
maneira produtiva, ou envolver-se em coisas que normalmente aprecia. Quando
depara com algo que deseja fazer, de repente se v pensando: "No aproveitarei nada",
"Farei tudo errado", ou " muito difcil". Pensamentos como esses o impedem de
partir para a aco e ajudam a mant-lo no crculo vicioso.
Com o decorrer da terapia, voc aprender como trabalhar directamente os
pensamentos depressivos que o impedem de conseguir fazer aquilo que deseja. Sua
meta ser notar e confrontar os pensamentos, a fim de que no mais se interponham
em seu caminho. Primeiro, porm, preciso ter uma noo detalhada daquilo que est
fazendo exactamente, e quanto prazer e satisfao consegue depreender daquilo que
faz. O que descobrir vai ajud-lo a planejar seu tempo a fim de extrair o mximo de
cada actividade do dia. Isso se chama "programao de actividades", e mais adiante
voc encontrar detalhes sobre o modo de faz-la. H dois passos envolvidos:
automonitorao e planejamento antecipado.
Primeiro passo: Automonitorao
A "automonitorao" significa apenas observar seu padro de actividades.
Envolve a manuteno de um registro detalhado daquilo que faz, de hora em hora.
Voc pode fazer isso num caderno ou dirio, ou ento seu terapeuta lhe fornecer uma
folha de registro especial.
Seu registro lhe mostrar por escrito como est despendendo o seu tempo, e o
tomar consciente da satisfao que depreende daquilo que faz. Isso lhe permitir
testar pensamentos como "No estou fazendo nada" ou "No gosto de nada que fao",
e constatar se eles se mostram verdadeiros quando comparados com os factos. Voc
pode muito bem descobrir que est mais activo e competente do que supunha, e que
est se divertindo mais do que pensava. Mesmo se no for esse o caso, voc ter um
registro concreto para ajud-lo a descobrir mais sobre aquilo que est se interpondo
em seu caminho e formar uma base para alteraes do modo como disponde o seu
tempo.
Como faz-lo
Nos prximos dias, anote em seu dirio ou em sua folha de registros:
301
1. Suas actividades. Registre exactamente o que faz, de hora em hora.
2. Prazer e domnio. Atribua a cada actividade uma nota de 0 a 10 para o prazer
(P) e para o domnio (D). "P" se refere ao prazer que teve com aquilo que fez; "P10",

portanto, significaria que teve muito prazer em fazer algo. "P0" significaria que no
teve prazer algum. Use qualquer nmero, entre 0 e 10, para indicar o quanto apreciou
uma determinada actividade. "D" se refere ao domnio que experimentou naquilo que
fez. Quanto significou em termos de conquista, levando-se em conta o modo como
voc se sentiu? "D10" significaria que aquilo que fez representou uma grande
conquista. "D0" significaria a ausncia de qualquer conquista. Novamente, poder
usar qualquer nmero entre O e 10 para mostrar quanto domnio esteve em jogo numa
determinada actividade.
Problemas comuns na automonitorao
Pensar que no est fazendo nada. Sentar-se numa cadeira diante da televiso uma
actividade, assim como ir para a cama e ficar olhando fixamente pela janela,
conjecturando. Nunca se est fazendo "nada". Porm, algumas actividades podem lhe
ser menos teis do que outras. Para conseguir identific-las, convm especificar em
sua folha de registros o que elas so, em vez de simplesmente escrever "nada".
Subestimar suas conquistas. "D" deve ser avaliado em termos do grau de dificuldade
que uma actividade apresenta para voc agora, e no da dificuldade que lhe
apresentava antes de ter ficado deprimido, ou da dificuldade que outra pessoa poderia
encontrar. Quando se est deprimido, as coisas que normalmente seriam fceis se
tomam difceis. Mesmo levantar-se da cama ou preparar uma fatia de torrada podem
constituir uma grande conquista, dado o modo como se sente. Cuidado com
pensamentos como "Mas eu deveria ser capaz de fazer isto melhor", ou "E da?
Qualquer tolo seria capaz de fazer isso". Tais pensamentos s servem para mant-lo
aprisionado no crculo vicioso da depresso. Lute contra eles ao se assegurar de que se
atribui crditos por aquilo que faz.
Postergar suas avaliaes. importante que atribua notas s suas actividades quanto a
"P" e "D" no momento em que ocorrem. Se esperar at mais tarde, sua depresso vai
influenciar o modo como v seu dia, e pode muito bem fazer com que ignore ou
desvalorize as boas coisas que fez. Quando as pessoas esto deprimidas, as coisas ms
so mais facilmente
302
notadas e relembradas. Em contraposio, as coisas boas so quase sempre esquecidas
ou depreciadas. Se fizer suas avaliaes no momento, essa tendncia a ver as coisas
assim vai tomar-se menos provvel. Avaliaes imediatas tambm vo ajud-lo a se
tomar mais sensvel mesmo a pequenos graus de prazer e domnio, que de outra forma

poderiam passar despercebidos.

Segundo passo: O planejamento antecipado
Agora que pode ver como disponde seu tempo, o prximo passo planejar cada
dia com antecedncia, assegurando-se de que vai incluir actividades que lhe daro
uma sensao de prazer e domnio.
O planejamento antecipado lhe permitir sentir que est assumindo o controle
de sua vida, alm de dar-lhe um sentimento geral de propsito. O enquadramento ao
qual voc se prope vai impedir que afunde num atoleiro de pequenas decises ("O
que devo fazer agora?") e continuar ajudando-o a seguir em frente mesmo quando
no estiver se sentindo bem. Uma vez que as actividades do dia estejam anotadas por
escrito, parecero menos opressivas. Voc ter desmembrado o dia numa srie de
segmentos exequveis, em vez de fazer dele um trecho disforme de tempo que deve de
alguma forma preencher.
1. Planeie suas actividades. Toda noite, ou logo pela manh, reserve algum
tempo para planejar o dia com antecedncia. Verifique qual o horrio mais adequado
para fazer isso, lembrando-se de que mais provvel que seja capaz de planejar de
forma mais realista e construtiva quando estiver se sentindo relativamente bem e com
as ideias mais claras. Se achar difcil lembrar-se de reservar um tempo para o
planejamento do dia, faa uso de lembretes. Coloque avisos pela casa, por exemplo,
ou pea a algum para lembr-lo de que s 9h30 comea o seu horrio de planejar o
dia de amanh. Na medida do possvel, procure certificar-se de que seu horrio de
planejamento no seja interrompido, e de que no haja outras exigncias prementes
que possam distrai-lo. Desligue a televiso e tire o telefone do gancho.
Almeje um equilbrio entre prazer e domnio ao longo de seu dia. Se preencher
seu tempo com deveres e tarefas, sem deixar tempo para divertimento ou relaxamento,
pode ser que se sinta cansado, ressentido e deprimido ao final do dia. Por outro lado,
se ignorar por completo
303
aquilo que tem de fazer, seu prazer talvez seja comprometido pela sensao de que
nada foi conquistado, e sua lista de tarefas necessrias vai tomar-se maior. Voc talvez
ache til ter como meta o padro de actividades que achava mais recompensador no
passado. H uma boa possibilidade de que, uma vez que comear, acabe por constatar
que esse padro funciona para voc novamente.
Ao comear seu dia, procure estimular-se com uma actividade que lhe d uma
sensao de domnio, e que tenha boas probabilidades de concluir com xito. Isso
particularmente importante se tiver problemas para comear a funcionar pela manh.
E planeje recompensar-se com uma actividade prazerosa ou relaxante depois de ter
lidado com algo difcil. Voc pode, por exemplo, reservar um tempo para tomar uma

xcara de caf e ouvir seu programa de rdio favorito depois de ter passado uma hora
com os servios da casa. Evite a cama. As camas so para dormir, e no para se
recolher durante o dia. Se precisar de descanso ou relaxamento, planeje obt-lo de
outra maneira.
De incio, talvez ache que tentar planejar o dia inteiro de uma s vez muito
difcil para voc. Se assim for, desmembre o dia em partes menores e lide com cada
uma delas por vez.
2. Registre aquilo que realmente faz. Ponha seu plano em prtica. Anote na
folha de registro de que modo usa seu tempo, exactamente como fez na fase de
automonitorao. Avalie cada actividade em termos de domnio e prazer, atribuindo
uma nota de 0 a 10.
3. Reexamine o que fez. Ao final de cada dia, reexamine o que fez. D-se um
tempo para sentar e examinar como passou o dia, quanto prazer e domnio depreendeu
daquilo que fez, e at onde conseguiu realizar as actividades s quais se props. Isso
ajudar a ver claramente como est despendendo seu tempo, qual o espao existente
para aperfeioamento, e quais as mudanas que gostaria de introduzir no padro de
seu dia.
Se, de uma maneira geral, j conseguiu se manter fiel ao seu plano e constatou
que aquilo que fez foi razoavelmente satisfatrio, essa constatao vai dar-lhe algo em
que possa fundamentar-se. Se, por outro lado, voc no se ateve a seu plano ou obteve
pouca satisfao com o que fez, isso ir oferecer-lhe uma informao valiosa sobre o
tipo de coisas que o esto impedindo de obter o mximo de seu dia. Qual,
exactamente, era o problema? Voc super-estimou aquilo que poderia fazer no tempo
disponvel? Voc almejou alto demais, esquecendo-se de levar em conta como se sente
no momento? Voc passou o dia fazendo coisas que sentia que devia fazer, em vez de
coisas que lhe do prazer e ajudam a relaxar? Seus melhores esforos foram obstrui
dos por
304
pensamentos pessimistas? Se puder verificar o que deu errado, poder aprender a
partir dessas experincias. Use suas descobertas para ajudar o planejamento futuro.
Lidar com tarefas prticas
A depresso quase sempre leva as pessoas a postergar tarefas prticas que
precisam realizar. Estas vo se acumulando e, no final, as pessoas se sentem
completamente sobrecarregadas. Voc pode se ajudar a comear as coisas que tem de
fazer se seguir os passos abaixo:
1. Elaborar uma lista de todas as coisas que vem postergando, em qual quer que
seja a ordem em que lhe ocorram.
2. Numerar as tarefas por ordem de prioridade. O que precisa ser feito primeiro?

Se no puder decidir, ou se isso realmente no importar, numere-as em ordem

alfabtica. O importante, nesta fase, fazer alguma coisa.
3. Escolha a primeira tarefa e desmembre-a em pequenos passos. O que,
exactamente, ter de fazer a fim de conclui-la?
4. Ensaie a tarefa mentalmente, passo a passo. Tome nota, por escrito, de
quaisquer dificuldades que possa encontrar, e imagine o que fazer com elas.
5. Anote quaisquer pensamentos negativos que lhe ocorrerem ao pensar em
realizar a tarefa, e responda-os se for capaz (ver adiante). Se no conseguir encontrar
respostas, simplesmente anote os pensamentos (reconhecendo-os por aquilo que so),
coloque-os de lado para uma posterior discusso com seu terapeuta e concentre-se
naquilo que est fazendo.
6. Realize a tarefa passo a passo, lidando com as dificuldades e pensamentos
negativos medida que ocorrerem, exactamente como fez no ensaio mental.
7. Anote aquilo que fez em sua programao de actividades, e atribua notas de
O a 10 a P e a D assim que tiver concludo a tarefa.
8. Concentre-se naquilo que conquistou, e no em todas as outras coisas que
ainda ter de fazer. Tome cuidado com os pensamentos negativos que o levaro a
desvalorizar ou depreciar aquilo que fez. Anote-os, e
305
responda-os se puder. Se no conseguir, anote-os e coloque-os de lado para posterior
discusso com seu terapeuta.
9. Passe para a prxima tarefa e proceda da mesma maneira.
Problemas comuns do planeamentos antecipado
No ser capaz de se comear as coisas. Se tiver dificuldades para comear uma
determinada actividade, diga ao seu corpo detalhadamente o que fazer. "Vamos l com
isso" vago demais. "Pernas, andem. Mo, pegue a caneta. Agora escreva" so
directrizes que podem dar-lhe o estmulo para comear. To logo tiver dito a si mesmo
o que fazer, faa-o. No permita nenhuma pausa para que as dvidas se insinuem.
Ser muito rgido. Seu plano um guia, no um deus. No est entalhado em placas de
pedra. Ele existe para ajud-lo, no para governar sua vida. Ento, por exemplo, algo
de imprevisto pode acontecer e desvi-lo de sua programao. Um amigo faz uma
visita sem avisar, ou a mquina de lavar quebra. A essa altura, pode sentir que seus
esforos para planejar seu dia foram por gua abaixo; a menos que consiga ater-se
quilo que planejou, poder simplesmente no se incomodar.
H uma srie de coisas que pode fazer para lidar com o imprevisto:
- Aceitar a interrupo. Aceitar que as coisas no saram do modo como pensou que

fossem sair, e continuar com seu plano original quando puder. Seu amigo vai embora
s 4 horas. O que havia programado para esse horrio?
- Pensar em alternativas. Algumas das actividades que planejou podem depender de
factores alm de seu controle, como o tempo ou a sade de outras pessoas. Supondose, por exemplo, que planeje um piquenique, tenha uma actividade de reserva para o
caso de chover. Ou, supondo-se que tenha planejado passar o fim-de-semana com uma
velha amiga e na ltima hora ela contrai uma gripe, procure uma alternativa que possa
aproveitar, em vez de desistir e no fazer nada de especial.
- No tente recuperar coisas que deixou de fazer. Se, por algum motivo, no puder
fazer aquilo que havia planejado para um determinado horrio (voc queria limpar o
quarto, e acabou conversando com seu filho sobre seus planos de frias), no tente
voltar atrs e faz-lo mais tarde.
306
Passe para a prxima actividade de seu plano, e reprograme o que deixou de fazer para
o prximo dia. De forma semelhante, se terminar uma actividade antes do previsto,
deixe para fazer a prxima no horrio que havia originalmente planejado. Preencha
essa lacuna com algo que aprecie. Talvez convenha ter mo uma lista de actividades
prazerosas qual possa recorrer para uma escolha.
Ser exageradamente especfico ou geral. No h necessidade de escrever aquilo que
pretende fazer em detalhes minuciosos. Enumerar cada pea de moblia e decorao
que precisa limpar por demais especfico. Da mesma maneira, no seja muito geral.
"Servio de casa", por exemplo muito genrico para que tenha uma ideia clara
daquilo que est almejando. Assim, ficar difcil saber quando seu objectivo foi
alcanado. Programe suas actividades para durar aproximadamente de uma a uma hora
e meia. A experincia lhe dir quanto tempo uma actividade talvez demore a ser
completada.
Planeje em termos de qualidade, e no de quantidade. Tome nota por escrito do tempo
que vai despender com determinada actividade, e no o quanto far durante esse
perodo. Esgotado o tempo, pare. O que fizer num determinado perodo pode depender
de factores que esto fora de seu controle (por exemplo, interrupes, mquinas que
quebram), ou outros problemas (por exemplo, dificuldade de concentrao, fadiga). Se
disser a voc mesmo que tem de arrancar as ervas daninhas de todo o jardim esta tarde
e no der conta do recado, provvel que se considere um fracasso e no atribua
nenhum crdito ao que fez. Por outro lado, se estabelecer que vai ficar uma hora
trabalhando no jardim, o tanto de ervas daninhas que arrancar no ser to importante.
Recompense o esforo, e no o resultado.

Esperar milagres. Seu objectivo imediato fazer o que planejou da melhor maneira
possvel, e no se recuperar de sua depresso. Voc talvez se sinta menos deprimido
quando est fazendo algumas coisas e no outras. E, se realmente se empenhar em
tomar-se mais activo, acabar por sentir-se melhor. Mas nada do que faa pode
resultar numa cura milagrosa. No espere se recuperar de sua depresso depois de uma
hora de televiso, ou de limpeza do armrio em baixo da escada. Se criar essa
expectativa, s vai se decepcionar.
Parar quando as coisas ficam difceis. Abandone uma actividade quando estiver se
saindo bem, no quando se sentir exausto ou quando as coisas estiverem indo mal.
Isso far com que se sinta bem a respeito daquilo que conquistou, e pronto para
prosseguir.
307
Pensamentos que fazem com que pare de se activar
J discutimos como o pensamento pessimista e desanimador pode obstruir as
tentativas de activar-se, prendendo-o no crculo vicioso da depresso. A maneira mais
poderosa de superar sua depresso identificar seus pensamentos depressivos quando
ocorrerem, e contest-los. Voc aprender a fazer isso numa etapa posterior da terapia.
Enquanto isso, monitorar o que faz e planejar com antecedncia vai dar-lhe uma boa
oportunidade de comear a conscientizar-se mais dos pensamentos depressivos que
bloqueiam o progresso e obstruem o caminho.
Na ltima seco deste folheto, encontrar exemplos dos tipos de pensamento
que talvez o estejam impedindo de tornar-se mais activo, e tambm das possveis
respostas a eles. No so as respostas certas, nem as nicas. So, apenas, algumas
sugestes. As respostas que funcionam pessoalmente para voc podem ser bem
diferentes. Com a prtica, aprender por si mesmo a encontrar respostas eficazes, que
mudaro o modo como se sente e o ajudaro a lidar com suas dificuldades de maneira
construtiva.
Pensamentos automticos
No posso fazer nada - h muitas dificuldades prticas.
Respostas possveis
Sempre h dificuldades prticas envolvidas na realizao de qualquer coisa - faz
parte da vida. Como lidaria com elas se no estivesse deprimido? H algum que
possa me aconselhar com relao s coisas com as quais no sei como lidar?
Pensamentos automticos
No consigo manter uma programao - nunca fui bom em manter registros.
Respostas possveis

Manter registros escritos uma habilidade que posso adquirir. Posso no ter
feito isso antes, o que no quer dizer que no seja capaz de faz-lo. Alm do mais, j
usei listas antes, para compras e para me lembrar do que levar nas frias.
Poderia comear por enumerar todas as coisas que tenho de fazer.
Pensamentos automticos
H muito que fazer - no vou dar conta.
Respostas possveis
Acreditar nisso faz parte da depresso. Pode no ser verdade. Se escrever o que
preciso fazer, no parecer to excessivo. No terei de fazer tudo de uma vez. Posso
fazer uma coisa por vez.
308
Pensamentos automticos
muito difcil.
Respostas possveis
S parece difcil porque estou deprimido. J fiz coisas mais difceis no passado.
Pensamentos automticos
No saberei como lidar com isto.
Respostas possveis
A ideia fazer uma tentativa, e no produzir um desempenho perfeito. melhor
tentar e descobrir como me saio do que no fazer absolutamente nada.
Pensamentos automticos
No quero tentar.
Respostas possveis
verdade. Mas, queira ou no, o que melhor para mim? O que far com que
eu me sinta melhor e com o domnio sobre as coisas? Fazer ou deixar de fazer?
Pensamentos automticos
No estou pronto para isto no exacto momento; esperarei at que esteja me
sentindo melhor.
Respostas possveis
No saberei se estou pronto at que tente. Se esperar at que esteja me sentindo
melhor, nunca o farei. Se tentar, vou sentir-me melhor.
Pensamentos automticos
tarde demais, deveria ter feito isso antes.
Respostas possveis
Talvez teria sido melhor se tivesse feito isso antes, mas o facto que no o fiz.
O sentimento de culpa em nada me ajudar. Antes tarde do que nunca - faa-o agora

para no perder tempo com lamentaes.

Pensamentos automticos
No consigo decidir o que fazer primeiro.
Respostas possveis
Isso realmente no importa. O importante, nesta fase, fazer alguma coisa.
Escolha aquilo que vem primeiro no alfabeto. Uma vez que comear, talvez fique mais
claro o que deve fazer depois. Se isso no ocorrer, simplesmente percorra o alfabeto.
309
Pensamentos automticos
No h razo para tentar. Vou fazer tudo errado e me sentir pior.
Respostas possveis
S terei certeza disso quando tentar. Ningum est exigindo um desempenho
cinco-estrelas. Mesmo que faa tudo errado, no o fim do mundo - posso aprender a
partir de meus erros desde que no os leve muito a srio.
Pensamentos automticos
No vou gostar disso.
Respostas possveis
Como posso saber? No sou nenhum vidente. Posso gostar mais do que
imagino, desde que me envolva naquilo que estou fazendo. Isso j aconteceu antes.
Pensamentos automticos
No serei capaz de fazer tudo que planejei.
Respostas possveis
Ningum faz tudo que planejou o tempo inteiro, ento no preciso me sentir
mal por esse motivo. Antes de ficar deprimido, se no conseguia fazer tudo, eu
passava para o dia seguinte. Faa s o que pode, e esquea o que no pode. O mundo
no vai acabar s porque no limpei o sto hoje.
Pensamentos automticos
No estou fazendo nada.
Respostas possveis
Ser mesmo verdade? Ou o facto que no estou me dando crdito por aquilo
que fao? Por que no manter um registro por alguns dias e verificar? Talvez eu
apenas pense que no estou fazendo nada.
Pensamentos automticos
No fao nada que valha a pena.
Respostas possveis
Eu no via as coisas assim antes de ficar deprimido. Fazia exactamente o

mesmo que fao agora, mas conseguia ver que valia a pena, mesmo que nada fosse
muito envolvente ou estimulante. Se depreciar tudo o que fao, s vou conseguir me
desestimular.
Pensamentos automticos
No mereo me divertir. Devo apenas prosseguir com todas as coisas que tenho
de fazer.
Respostas possveis
Fazer as coisas que aprecio vai fazer com que eu me sinta melhor. isso o que
desejo. Tambm, se estiver mais
310
relaxado e me sentindo melhor, mais provvel que faa o que tenho de fazer de
maneira mais eficiente, em vez de me atrapalhar e ficar passando de uma coisa a
outra. Sei disso por experincia prpria; consigo render mais quando me permito
intervalos do que quando prossigo arduamente, sem parar.
Pensamentos automticos
Muito bem, limpei o carro. E da?
Respostas possveis
Normalmente, limpar o carro no representaria nada de especial. Mas,
considerando-se como me sinto, na verdade muito difcil. Limp-lo, portanto, foi
uma conquista que me toma digno de crdito. D10.
Como lidar com pensamentos negativos
O problema
As pessoas que esto deprimidas geralmente pensam de uma maneira
tendenciosa, negativa. Tm opinies negativas sobre si mesmas (por exemplo: "No
sirvo para nada"), o mundo (por exemplo: "A vida no faz sentido") e o futuro (por
exemplo: "Nunca deixarei de me sentir assim").
Pensamentos negativos como estes tm vrias caractersticas. So:
- automticos - simplesmente irrompem em sua mente sem qualquer esforo de sua
parte;
- distorcidos - no correspondem absolutamente aos fatos;
- inteis - mantm a pessoa deprimida, fazem com que a mudana seja difcil e a
impedem de conseguir o que quer da vida;
- plausveis - voc os aceita como fatos, e no lhe ocorre question-los;
- involuntrios - voc no opta por t-los, e podem ser muito difceis de eliminar.

Pensamentos como esses podem prend-lo num crculo vicioso. Quanto mais
deprimido fica, mais pensamentos negativos tem, e mais acredita neles. Quanto mais
pensamentos negativos tem, mais acredita
311
neles e mais deprimido fica. A principal meta da terapia cognitiva ajud-la a
interromper esse crculo vicioso.
Superar o problema
Voc talvez j tenha discutido exemplos de seus prprios pensamentos
negativos com seu terapeuta, e ento j observou o efeito que exercem sobre o modo
como se sente e aquilo que faz. Chegou a hora de fazer com que os pensamentos
negativos sejam o alvo principal de seu enfoque. Este o cerne da terapia cognitiva:
aprender a reconhecer quando se est pensando de maneira negativa, e procurar
maneiras mais positivas e realistas de encarar suas experincias, testando-as na
prtica.
De incio, voc talvez no ache fcil detectar seus pensamentos e reagir a eles.
Responder aos pensamentos negativos como qualquer outra habilidade - leva tempo
e preciso praticar regularmente para desempenhar bem essa actividade. Por esse
motivo, no desanime se tiver dificuldades no incio. Nas sesses, voc e seu
terapeuta trabalharo juntos na identificao dos pensamentos e na resposta a eles, e
suas tarefas de casa vo lhe oferecer muitas oportunidades de praticar por conta prpria. Quanto mais praticar, mais rapidamente as respostas aos pensamentos lhe
ocorrero. A sequncia dos passos vem descrita a seguir.
Primeiro passo: Tomar conscincia dos pensamentos negativos
O primeiro passo para superar o raciocnio negativo tomar conscincia de seus
pensamentos, e dos efeitos que eles lhe acarretam.
Os pensamentos negativos o fazem sentir-se mal - ansioso, triste, deprimido,
desesperanado, culpado, zangado. Em vez de ser oprimido por esses sentimentos,
voc pode aprender a us-los como um sinal para a aco. Observe quando seu humor
muda para pior, e examine o que estava passando por sua cabea naquele momento.
Depois de alguns dias, ficar mais sensvel s mudanas de seus sentimentos e aos
pensamentos que os desencadeiam. Talvez voc at constate que os mesmos
pensamentos ocorrem vrias vezes.
Como agir
A melhor maneira de se tomar conscincia dos pensamentos negativos anotlos medida que ocorrem. Voc pode fazer isso num Registro

312
de Pensamentos Disfuncionais (veja, mais adiante, um exemplo de um registro j
preenchido). Escreva:
1. A data
2. As emoes que sentiu. Atribua a cada uma delas uma nota de 0 a 100 quanto
sua intensidade. Um avaliao que confira 0 significaria nenhuma emoo, 50 um
grau moderado de emoo, e 100 uma emoo em grau mximo. Voc pode atribuir
qualquer nota entre 0 e 100.
3. A situao. O que estava fazendo quando comeou a se sentir mal? Isso
inclui, em termos gerais, aquilo em que estava pensando na ocasio. Apenas coloque
aqui o tpico geral (por exemplo: "Pensando em como a vida difcil"). O que
exactamente passava por sua cabea deve constar da coluna seguinte.
4. O(s) pensamento(s) automtico(s). Que pensamentos lhe ocorriam no
momento em que comeou a se sentir mal? Procure registr-los da maneira mais
exacta possvel, palavra por palavra. Alguns de seus pensamentos podem tomar a
forma de imagens em sua mente, em vez de palavras. Voc pode, por exemplo, se
imaginar como algum incapaz de enfrentar uma situao no futuro. Anote
exactamente qual era a imagem, da maneira como a viu.
Pode haver momentos em que no consiga identificar quaisquer pensamentos
ou imagens enquanto tais. Se isso acontecer, pergunte a si mesmo qual o significado
da situao. O que este revela a seu respeito, sobre sua situao, seu futuro? Isso pode
lhe proporcionar uma indicao dos motivos pelos quais a situao to deprimente,
ou daquilo que o est deixando to ansioso, zangado, ou o que quer que seja? Uma
discusso, por exemplo, pode significar para voc o final de um relacionamento, ou
mesmo que nunca ser capaz de ter um bom relacionamento com algum. Depois de
identificar o significado, ser capaz de contest-lo da mesma forma que o faria com
qualquer outro pensamento. (Detalhes sobre o modo de fazer isso so fornecidos mais
adiante, no "Segundo passo: respondendo aos pensamentos negativos".)
Quando tiver anotado seus pensamentos, imagens ou significados negativos,
confira a cada um uma nota de 0 a 100 quanto sua crena neles. Uma avaliao que
atribusse 100 significa que acredita plenamente num pensamento. 0 que no acredita
de maneira alguma, e 50 que s acredita pela metade, e assim por diante. Voc pode
atribuir notas entre 0 e 100.
313
Problemas comuns ao se registrar pensamentos negativos
Tempo. Em termos ideais, melhor registrar os pensamentos e sentimentos assim que
ocorrerem. evidente, porm, que isso nem sempre possvel. Poderia parecer
estranho, por exemplo, se trouxesse consigo as folhas de registro para uma festa ou

reunio! Nesse caso, faa um registro mental daquilo que o perturbou, ou anote
rapidamente um lembrete em qualquer pedao de papel que estiver mo. Ento
reserve um tempo noite (digamos, 20 minutos) para fazer um registro apropriado.
Reveja os factos atravs de um "replay da aco", tentando se lembrar com o mximo
de detalhes possvel do que aconteceu, como se sentiu e de quais eram seus
pensamentos.
Evitar escrever seus pensamentos negativos. Preste ateno aos pretextos que o
impedem de se concentrar em seus pensamentos e emoes. Voc pode dizer a si
mesmo, por exemplo: "Farei isso mais tarde" ou "Seria melhor esquecer isso". Pode
perceber que no est disposto a encarar seus pensamentos de frente. Talvez tenha
medo de que eles o oprimam, ou pense que so estpidos. muito natural que se
queira evitar a lembrana de experincias desagradveis, mas fazer isso a melhor
maneira de combater a sua depresso. Se perceber que est utilizando pretextos, isso
talvez signifique que se deparou com algo importante; proponha-se, portanto, a fazer
uma anotao. Em seguida, pode fazer um exerccio de distraco, se assim o desejar.
Mas ignorar os pensamentos no far com que eles deixem de existir.
Segundo passo: Responder aos pensamentos negativos
Uma vez que aprendeu a tomar conscincia de pensamentos negativos, o
prximo passo consiste em avaliar os pensamentos que identifica e procurar
alternativas mais teis e realistas.
Como faz-lo
H quatro questes principais que pode usar para encontrar respostas aos seus
pensamentos negativos:
1. Qual a comprovao? Os factos da situao corroboram aquilo que pensa ou o
contradizem?
315
2. Que perspectivas diferentes se apresentam? H muitas maneiras de analisar uma
experincia. De que outro modo poderia interpretar aquilo que aconteceu? Procure o
mximo de alternativas que puder, e reexamine seus prs e seus contras. Quando
objectivamente considerada, qual alternativa apresenta maior probabilidade de estar
correcta?
3. Qual o efeito de pensar da maneira como o faz? Como ela determina o modo
como se sente e o que faz? Quais so as vantagens e desvantagens de pensar dessa
forma? Voc capaz de encontrar alternativas que lhe possam ser mais teis?

4. Quais erros de raciocnio est cometendo? Em geral, as pessoas deprimidas

distorcem sistematicamente o modo como analisam suas experincias. Tiram
concluses precipitadas, hipergeneralizam a partir de coisas especficas que
acontecem, assumem responsabilidade por coisas que no constituem erros seus, e
assim por diante. Quais desses erros consegue identificar em sua prpria maneira de
pensar?
Mais adiante neste folheto, voc encontrar vinte perguntas mais especficas,
agrupadas junto com exemplos, todas elas remetendo a esses quatro ttulos principais.
Pode us-las para ajud-lo a encontrar alternativas para seus pensamentos negativos.
Lembre-se de que os exemplos so apenas possibilidades. As respostas que funcionam
para voc, pessoalmente, podem ser bem diferentes. Precisar encontr-las por si
mesmo.
extremamente importante que registre e responda ao mximo de pensamentos
que for possvel, todos os dias. Anot-los vai permitir que se distancie deles. No final,
talvez seja capaz de respond-los mentalmente, medida que ocorrem; mas, se tentar
fazer isso de incio, os pensamentos sero quase sempre muito intensos com relao s
respostas, e podero apag-las. Anotar as respostas lhes confere poder; ali esto elas,
por escrito. Talvez precise elaborar, no papel, respostas para cinquenta ou cem
pensamentos antes que se tome fcil - ou nem tanto - elabor-las mentalmente.
Mesmo assim, encontrar respostas eficazes ficar cada vez mais fcil quanto mais
voc praticar.
Manuteno de registros
Use o Registro de Pensamentos Disfuncionais para registrar suas repostas como
se segue (voc encontrar, mais adiante, um exemplo de uma folha de registro
preenchida):
316
1. Resposta racional. Anote todas as respostas racionais que lhe ocorrerem a cada
pensamento. Atribua a cada uma nota de 0 a 100, de acordo com sua convico sobre
ela. Uma avaliao que atribui 100 significa que acredita plenamente, 0 que no
acredita de maneira alguma, 50 que acredita apenas parcialmente, e assim por diante.
Poder conferir qualquer nota entre 0 e 100.
2. Resultado
(a) Retome aos pensamentos automticos negativos originais. Agora que j respondeu
a eles, qual a sua crena nesses pensamentos? Confira a cada um uma nova nota de O
a 100.
Se suas respostas tiverem sido eficazes, constatar que sua crena diminuiu at

certo ponto. Se no o fez, pode significar que est desqualificando a resposta de

alguma maneira - dizendo a si mesmo que s uma racionalizao, ou que pode se
aplicar a outras pessoas, mas no a voc. Escreva estes "sim, mas..." na coluna dos
pensamentos automticos negativos e responda-os da mesma maneira que fez com
relao aos pensamentos originais.
No espere que sua crena nos pensamentos negativos desaparea por completo
de uma s vez. Ela talvez j exista h muito, enquanto as respostas podem ser bem
novas para voc. Levar tempo e prtica para que desenvolva crena nas respostas, e
talvez precise test-las na prtica.
(b) Reexamine a coluna intitulada emoes e verifique como se sentia antes de
responder aos pensamentos negativos. Quais so suas emoes agora, luz das
respostas que encontrou? Avalie cada uma de 0 a 100.
Novamente, se suas respostas tiverem sido eficazes, constatar que sua emoes
diminuram at certo ponto. No desanime se elas no desapareceram por completo,
pois isso exige tempo e prtica.
(c) Elabore um plano de aco. O que pode fazer, seja para mudar a situao para
melhor, ou para testar as respostas a seus pensamentos negativos? Como gostaria de
lidar com a situao de maneira diferente quando ela voltar a ocorrer? O que far ao se
encontrar pensando e sentindo desse modo novamente? Procure elaborar uma
estratgia que possa utilizar no futuro, sempre que se deparar com uma dificuldade
semelhante. (Mais adiante, voc encontrar mais detalhes sobre a maneira de testar
seus pensamentos na prtica na seco intitulada "Terceiro passo".)
317
Problemas comuns ao responder aos pensamentos negativos
A necessidade de praticar. Distanciar-se, questionar, avaliar e responder aos nossos
pensamentos no algo que faamos normalmente. De incio, voc pode at achar
difcil ser objectivo e encontrar respostas que afectem seus sentimentos at certo
ponto. Voc ter a oportunidade de praticar nas sesses com seu terapeuta e tambm
por conta prpria; d-se, portanto, uma possibilidade de pegar o traquejo, e no
desanime se, no incio, no puder sempre encontrar respostas eficazes. Voc esperaria
vencer em Wimbledon depois de seis aulas de tnis?
Lidar com a desesperana extrema. Voc talvez ache particularmente difcil encontrar
alternativas racionais aos seus pensamentos negativos quando estiver se sentindo
muito perturbado. Nesse caso, pode achar til anotar apenas aquilo que o est
perturbando, distrair-se at que esteja se sentindo mais calmo e, ento, retomar quilo
que registrou e procurar respostas. Voc estar em melhores condies de faz-lo uma
vez que se sinta melhor. Cuidado para no agravar a situao ao dizer a si mesmo que

 um fracasso, ou que a terapia no funcionar para voc.

Estabelecer padres perfeccionistas. Seu registro no precisa ser uma obra de arte
literria. Nem ter de achar a nica resposta correcta, ou a resposta que seu terapeuta
aprovaria. Uma boa resposta aquela que muda a maneira como se sente e reduz sua
crena em seus pensamentos negativos, abrindo caminho para a aco. No existe
uma resposta que sirva para todos. Ter de encontrar aquelas que funcionam para
voc.
Depreciar-se. Cuidado com a auto-crtica quando estiver registrando seus
pensamentos. Pode se pegar pensando, por exemplo: "Devo realmente ser estpido por
pensar assim." Lembre-se de que pensar negativamente um sinal da depresso, que
pode superar, e no de falta de inteligncia.
A necessidade da repetio. No desanime se verificar que os mesmos pensamentos
ocorrem vrias vezes. Se j est deprimido h algum tempo, pensar de maneira
negativa j se ter tomado um hbito bem estabelecido. Levar tempo para acabar com
ele. Quanto maior a frequncia com que um determinado pensamento ocorrer, maiores
oportunidades ter de respond-lo e mud-lo.
319
Qual a comprovao?
Vinte perguntas para ajud-lo a contestar os pensamentos negativos
1. Estou confundindo um pensamento com um fato? O facto de acreditar que algo
verdadeiro no significa necessariamente que o seja. Aquilo que pensa corresponde
aos fatos? Seria aceito como correcto pelas outras pessoas? Seria satisfatrio num
tribunal, ou seria rejeitado como circunstancial? Que provas objectivas voc tem para
corroborar ou contestar seus pensamentos?
Pensamentos automticos
Quando encontrei Peter na rua hoje, ele no sorriu para mim. Devo ter feito
algo que o ofendeu.
Respostas possveis
verdade que no sorriu para mim, mas no tenho motivos para pensar que
possa estar ofendido comigo; talvez seu problema no tivesse absolutamente nada a
ver comigo. Talvez s estivesse com a mente muito ocupada.
2. Estou tirando concluses precipitadas? Isso o que acontece quando baseamos
nossos pensamentos em indcios frgeis. Por exemplo, as pessoas deprimidas em geral
acreditam que os outros esto sendo crticos com relao a elas. Nenhum de ns,

porm, consegue ler a mente. Como poderemos saber o que algum est pensando?
Voc pode estar certo, mas no tire concluses precipitadas. Atenha-se quilo de que
pode ter certeza. Se no tiver indcios suficientes para fazer um julgamento fundamentado, procure descobrir mais a respeito dos factos antes de decidir-se.
Pensamentos automticos
Meu marido no experimentou o bolo de chocolate que fiz para ele. Ele me
considera uma pssima cozinheira.
Respostas possveis
Tudo que sei com certeza que ele no o experimentou. No sei, de fato, se ele
me considera uma pssima cozinheira ou no. Talvez s no estivesse com fome.
Posso perguntar.
Pensamentos automticos
Quais alternativas se apresentam?
3. Estou supondo que minha viso das coisas a nica possvel? H mais de uma
maneira de se analisar uma situao. Como teria reagido antes de ficar deprimido?
Como reagiria mesmo agora, num dia em que estivesse se sentindo relativamente
bem? Como outra pessoa poderia analisar as coisas? Qual seria sua reaco se um
amigo conversasse com voc sobre a
320
situao que o est perturbando? Sua maneira de pensar seria to pessimista se outra
pessoa estivesse nessa situao em vez de voc?
Pensamentos automticos
Foi um erro terrvel. Nunca
Se eu no estivesse deprimido, aprenderei a
fazer isso direito.
Respostas possveis
Se eu no estivesse deprimido, talvez desse de ombros e o atribusse
experincia. Faria o que pudesse para corrigir as coisas e aprender a partir de meu
erro. Tom cometeu exactamente o mesmo erro a semana passada, e fez disso uma
piada.
Qual o efeito de pensar do modo como penso?
4. Os pensamentos negativos me ajudam ou me atrapalham? O que voc deseja?
Quais so suas metas? Voc quer superar sua depresso, ser feliz e aproveitar a vida ao
mximo? Seu modo de pensar actual o est ajudando a alcanar esse objectivo ou est
obstruindo o seu caminho?

Pensamentos automticos
intil. A esta altura, eu j deveria ser capaz de fazer melhor. Nunca serei
capaz de responder aos meus pensamentos.
Respostas possveis
O que desejo me recuperar de minha depresso. Pensar dessa maneira no vai
me ajudar a alcanar isso. S faz com que eu me sinta pior. intil dizer a mim
mesmo que j deveria estar fazendo melhor. O que preciso de prtica, e, se continuar
me desvalorizando, vou desistir em vez de praticar.
5. Quais so as vantagens e desvantagens de pensar dessa maneira? Muitos padres de
pensamento distorcidos apresentam algumas vantagens. isso que os mantm
funcionando. Por exemplo, podem permitir que voc evite situaes que considera
difceis. Mas as desvantagens superam as vantagens? Se assim for, talvez valha a pena
elaborar uma nova maneira de analisar as coisas, que lhe d vantagens mas evite as
desvantagens do modo de pensar anterior.
Pensamentos automticos
Devo causar uma boa impresso nessa festa.
Respostas possveis
Vantagem. Farei um esforo especial para conversar com as pessoas. Se
gostarem de mim, vou sentir-me maravilhoso. Desvantagem. Se algum der a
impresso de no gostar de mim, vou sentir-me horrvel e considerar-me um zero
esquerda.
Na verdade, ento, dizer a mim mesmo que tenho de causar uma boa impresso s me
pressiona e faz com que seja difcil relaxar e me divertir.
impossvel que todos gostem de mim o tempo todo. Se assim for, ptimo; se no,
no vai ser o fim do mundo.
321
6. Estou fazendo perguntas que no tm respostas? Isso significa fazer perguntas do
tipo: "Como posso desfazer o passado?", "Por que no sou diferente?", "Qual o
sentido da vida?", "Por que isso sempre acontece comigo?", "Por que a vida to
injusta?", e assim por diante. Conjecturar sobre perguntas irrespondveis uma
maneira infalvel de se deprimir. Se puder transform-las em perguntas passveis de
resposta, tanto melhor. Se no, no perca tempo com elas. Volte seus pensamentos
para algo mais construtivo.
Pensamentos automticos
Quando ficarei bom novamente?
Respostas possveis
No tenho como responder a essa pergunta. Ficar pensando nisso s me deixa
preocupado e perturbado. Faria melhor se dispendesse meu tempo trabalhando as

coisas que posso fazer para me ajudar a sair desta depresso o mais rpido possvel.
Que erros de pensamento estou cometendo?
7. Estou pensando em termos de tudo ou nada? Quase tudo relativo. As pessoas, por
exemplo, em geral no so totalmente boas ou totalmente ms. So uma mistura das
duas coisas. Est aplicando esse tipo de raciocnio simplista a si mesmo? Procure as
nuanas do cinza.
322
Pensamentos automticos
Fiz aquilo muito mal feito. Poderia muito bem no ter me metido a fazer coisa
alguma.
Respostas possveis
O facto que no fiz to bem quanto desejava fazer. Isso no significa que no
tenha valor. No posso esperar que faa tudo 100% correcto. Se fizer, nunca ficarei
satisfeito.
8. Estou usando termos absolutos em meu raciocnio? Preste ateno em palavras
como "sempre", "nunca", "todo o mundo", "ningum" e "nada". muito provvel que
a situao seja, de fato, bem menos claramente definida do que imagino. Na maioria
dos casos, trata-se de "algumas vezes", "algumas pessoas" e "algumas coisas".
Pensamentos automticos
Tudo d sempre errado comigo.
Respostas possveis
Como, "tudo"? Isso um exagero. Algumas coisas vo mal para mim,
exactamente como acontece com as outras pessoas, mas algumas vo bem.
9. Estou me condenando totalmente como pessoa com base num nico fato? As
pessoas deprimidas quase sempre interpretam as dificuldades como se elas as
desqualificassem como pessoas. Voc est fazendo esse tipo de julgamento geral?
Voc constitudo por milhares de pensamentos, sentimentos e aces. No justo
julgar-se como pessoa com base em uma s dessas coisas. Isso especialmente
verdadeiro quando estiver deprimido, pois estar predisposto a notar suas fraquezas e
erros, ignorando seus pontos fortes e suas qualidades.
Pensamentos automticos
Estava to irritvel com as crianas esta manh! Sou uma pssima me e uma
pessoa m.
Respostas possveis
O facto de que num determinado dia, num momento determinado, em

circunstncias determinadas, eu estava irritvel no faz de mim uma pssima me ou

uma pessoa m. No sensato que eu espere nunca estar irritvel, e ficar deprimida
por me rejeitar completamente no vai me ajudar a ser mais gentil com as crianas
quando voltarem da escola.
323
10. Estou me concentrando em minhas fraquezas e me esquecendo de meus pontos
fortes? Quando as pessoas ficam deprimidas, geralmente no vem os problemas que
enfrentaram com xito no passado, e esquecem recursos e qualidades que as ajudariam
a superar as dificuldades actuais. Em vez disso, voltam sua ateno para fracassos e
fraquezas. Pode ficar difcil pensar numa nica qualidade ou num s talento.
importante que se tente manter uma viso equilibrada de si mesmo. Claro que h coisas para as quais no temos aptido, coisas que nos arrependemos de ter feito, e coisas
sobre ns mesmos que preferiramos modificar. Que dizer, porm, do outro lado da
equao? Quais so as coisas que voc sabe fazer direito? O que aprecia em si mesmo
quando no est deprimido? O que as outras pessoas valorizam em voc? Como
enfrentou dificuldades passadas em sua vida? Quais so suas qualidades e seus
recursos?
Pensamentos automticos
Fiz tudo errado na vida. Me odeio. Por que continuar tentando?
Respostas possveis
Isso no verdade. H muitas coisas que fiz bem. S no consigo v-las com
clareza porque estou deprimido. Se fosse tudo um erro irreparvel, no teria amigos.
Mas eu tenho amigos, e um marido, e filhos que me amam. Isso deve significar algo.
E o facto de que estou tentando lutar contra minha depresso um sinal de fora.
11. Estou me culpando por algum erro que na verdade no cometi? Por exemplo, as
pessoas deprimidas frequentemente se culpam por estarem deprimidas. Podem atribuir
esse problema falta de fora de vontade, fraqueza ou inadequao. Acham que
devem se recompor e deixar de ser to patticas. Quando constatam que isso
impossvel, tomam-se extremamente autocrticas. Na verdade, a depresso um
problema muito comum; em qualquer momento, mais do que uma entre dez pessoas
experimentam sintomas de depresso. Os cientistas vm estudando a depresso h
muitos anos, e ainda no esto certos quanto sua causa. A depresso um problema
realmente difcil de solucionar, e culpar-se por isso s ir tom-lo mais deprimido.
Pensamentos automticos
Devo realmente ser estpido por ter esses pensamentos estranhos.
Respostas possveis
A estupidez uma razo possvel. Mas, quando olho para mim mesmo como
um todo, no h muita evidncia de que seja estpido. Tenho esses pensamentos por

estar deprimido. A culpa no minha, e estou fazendo o possvel para solucionar o

problema. Assim que estiver me sentindo melhor,
pensarei de maneira bem diferente.
324
12. Estou tomando coisas que tm pouco ou nada a ver comigo pelo lado pessoal?
Quando as coisas do errado, as pessoas deprimidas geralmente acreditam que, de
alguma forma, o erro diz respeito a elas pessoalmente, ou que foi causado por elas. Na
verdade, pode no ter nada a ver com elas.
Pensamentos automticos
Mary realmente no gosta de mim. Nunca teria gritado assim comigo se
gostasse.
Respostas possveis
No sou a nica pessoa com quem Mary grita. Ela sempre fica nervosa quando
as coisas no esto indo bem, e ento grita com quem quer que esteja por perto. J a vi
fazer isso. Ela vai superar isso, e bem provvel que se desculpe.
13. Estou esperando que seja perfeito? As pessoas deprimidas quase sempre se
estabelecem parmetros muito altos. Por exemplo, podem pensar que deveriam ser
capazes de lidar com tudo da mesma forma quando esto muito deprimidas ou quando
esto se sentindo bem. Isso no nem um pouco realista, e to-somente abre caminho
para a auto-crtica e mais depresso. Simplesmente no possvel fazer tudo 100%
correcto o tempo todo. Se esperar que assim seja, est se condenando ao fracasso.
Aceitar que no pode ser perfeito no significa que deva desistir de tentar fazer as
coisas bem feitas. Mas significa que pode ser realista, e levar em conta o modo como
se sente quando se estabelecer metas. Isso aumenta a probabilidade de sucesso. O
sucesso o faz sentir-se melhor, e ento o prximo passo se toma mais fcil. Ademais,
significa que pode aprender a partir de suas dificuldades e erros, em vez de ficar
perturbado e paralisado por causa deles. Lembre-se: se uma coisa vale a pena ser feita,
vale a pena faz-la, ainda que mal.
Pensamentos automticos
No est bom o suficiente. Deveria ter terminado tudo aquilo que planejei.
Respostas possveis
Nem sempre posso contar com a realizao daquilo que planejo. No sou Deus
- sou falvel, como qualquer outro ser humano. Teria sido bom se tivesse terminado,
mas o facto de no o ter feito no um desastre. melhor me concentrar no que fiz, e
no no que deixei de fazer. Assim vou sentir-me estimulado a tentar novamente.
325
14. Estou usando um padro duplo? Voc pode estar esperando mais de si mesmo do

que o faria com relao a outra pessoa. Como reagiria a outra pessoa em sua situao?
Seria to duro com ela? Ou a elogiaria e incentivaria, ajudando-a a lidar com suas
dificuldades? possvel ser to gentil consigo mesmo quanto o seria com outra
pessoa. Isso no leva a nenhum desastre.
Pensamentos automticos
Sou pattico. No devia me perturbar tanto por coisas triviais.
Respostas possveis
Se outra pessoa estivesse perturbada com a mesma situao, eu no a veria
como trivial. Seria solidrio, e tentaria ajud-la a encontrar uma soluo para o
problema. Sem dvida no a chamaria de pattica - saberia que faz-lo em nada a
ajudaria. Posso fazer o mesmo comigo. Isso me dar coragem para prosseguir.
15. Estou apenas prestando ateno ao lado negro das coisas? Voc est, por exemplo,
voltando sua ateno para tudo aquilo que deu errado durante o dia, e esquecendo ou
desprezando as coisas que apreciou ou conquistou?
Pensamentos automticos
Este foi, realmente, um dia terrvel.
Respostas possveis
Espere um pouco, cheguei atrasado a uma reunio, tive uma discusso com
minha filha mas, no geral, meu trabalho caminhou bem, e gostei muito do filme que vi
agora noite. No fim das contas, portanto, no foi um dia ruim. S lembrar-se das
coisas ruins faz parte da depresso. Preste ateno a isso.
16. Estou superestimando as possibilidades de acontecerem coisas ruins? As pessoas
deprimidas frequentemente acreditam que, se as coisas derem errado, algo de
desastroso vai ocorrer. Se o dia comea mal, por exemplo, s pode ficar pior. Essas
ideias podem actuar como profecias auto-realizadoras. Mas qual , de fato, a
probabilidade de que aquilo que espera acontea? O que pode fazer para mudar o
rumo dos acontecimentos?
326
Respostas automticos
No terminei meu trabalho hoje. Serei despedido.
Respostas possveis
Qual foi a ltima vez que algum foi despedido da empresa por no ter
terminado o trabalho?
perfeitamente normal no acabar a tempo, quando todos temos de trabalhar
sob tamanha presso. Se meu chefe fizer algum comentrio, posso expor-lhe a
situao.

17. Estou exagerando a importncia dos eventos? Que diferena um determinado

evento faz em sua vida? O que pensar a respeito dele em uma semana, um ms, um
ano, dez anos? Algum mais se lembrar do que aconteceu? E voc? Se o fizer, sentir
o mesmo que sente hoje? bem provvel que no.
Pensamentos automticos
Fiz papel de bobo ontem. Nunca mais vou conseguir encar-los.
Respostas possveis
No faa tempestade em copo d'gua. A maioria das pessoas nem mesmo notou,
e acho que quem notou no deu importncia alguma ao facto - estavam todos muito
ocupados pensando em si mesmos. Se isso tivesse acontecido num momento em que
voc no estivesse deprimido, teria dado boas risadas. Certamente, daria uma boa
histria.
18. Estou preocupado com o modo como as coisas deveriam ser, em vez de aceit-las
e lidar com elas como so? Est permitindo que o que acontece no mundo em termos
gerais alimente sua depresso? Dizendo a si mesmo que a vida no justa, e que as
pessoas so estpidas? lamentvel que haja tanto sofrimento no mundo, e voc pode
tomar algumas atitudes para mudar o rumo das coisas. Entrar em depresso, porm,
no vai ajudar em nada.
Pensamentos automticos
Aquele programa de televiso sobre pessoas idosas era terrivelmente
perturbador. A vida to cruel. No deveria ser assim.
Respostas possveis
As coisas so como so, e querer que sejam diferentes to absurdo quanto
querer ter dois metros de altura. O facto que no tenho. Ficar deprimido por esse
motivo no vai melhorar a situao. Por que no programar uma visita ao asilo que
fica logo ali? Isso, pelo menos, algo que posso fazer.
327
19. Estou pressupondo que no posso fazer nada para mudar minha situao? O
pessimismo sobre as possibilidades de mudar as coisas central depresso. Faz com
que se queira desistir antes mesmo de comear. Mas voc s saber que no h
nenhuma soluo para o seu problema depois de tentar. Seu modo de pensar est
ajudando a resolver o problema? Ou est fazendo com que recuse possveis solues
sem mesmo fazer uma tentativa?
Pensamentos automticos
intil. No vou saber como resolver isso.
Respostas possveis
Se disser isso a mim mesmo, certamente no vou conseguir.

 melhor sentar e imaginar o que preciso fazer, passo a passo. Mesmo que
algumas de minhas solues no tenham funcionado antes, isso no significa que no
possam funcionar agora. Posso descobrir o que deu errado, e ento tentar resolver.
20. Estou prevendo o futuro em vez de testar suas diversas possibilidades? O facto de
ter agido de uma determinada maneira no passado no significa que tenha de agir da
mesma maneira no futuro. Se previr o futuro, em vez de tentar algo diferente para ver
o que acontece, estar anulando a possibilidade de mudana. A mudana pode ser
difcil, mas em geral no impossvel.
Pensamentos automticos
Nunca conseguirei ser independente. Nunca consegui.
Respostas possveis
O facto de nunca ter sido independente no significa que nunca venha a s-lo.
Se agir com independncia, vou sentir-me constrangido de incio. Se persistir, porm,
tudo ficar mais fcil, e as pessoas me respeitaro mais. E eu tambm me respeitarei
mais. Ningum respeita um capacho - s pisam em cima.
328
Terceiro passo: Tomar medidas para testar os pensamentos negativos
Argumentar contra seus pensamentos automticos negativos pode no ser
suficiente para convenc-lo de que esto incorrectos. Voc precisar desenvolver um
conjunto de experincias que os contestem. A melhor maneira de fazer isso agir de
acordo com suas respostas racionais e descobrir por si mesmo se se ajustam aos factos
e lhe so teis, ou se precisam ser modificadas. Tomar medidas permite que teste suas
respostas no mundo real. Ajuda-o a romper com velhos hbitos de raciocnio e a
fortalecer outros novos.
Testar previses
As pessoas so como cientistas. Fazem previses (por exemplo: "Se apertar o
boto, a luz acender", "Ele no gostar que o contradiga", "Se ficar na chuva, pegarei
um resfriado") e agem de acordo com elas. Usamos informaes daquilo que acontece
connosco e daquilo que fazemos, tanto para confirmar nossas previses quanto para
mud-las.
A depresso faz com que seja difcil fazer previses realistas ou test-las com a
mente aberta. Quando deprimidas, as pessoas fazem previses (por exemplo: "No
serei capaz de enfrentar", "Todos pensaro que sou um idiota", "Se disser o que penso,
serei rejeitado"), e tendem a consider-las como fatos, no como palpites que podem
ou no estar correctos. Ento fica difcil tomar distncia e analisar os factos
objectivamente, ou testar a previso na prtica e verificar se ela realmente corresponde

aos fatos. Que utilidade tem isso, afinal? O resultado j uma concluso conhecida
com antecedncia.
O ltimo passo para superar os pensamentos negativos testar aquilo que se
pensa na prtica. Para fazer isso, voc precisa descobrir o que est prevendo,
reexaminar os indcios existentes (por exemplo, experincias passadas) e imaginar o
que precisa fazer para descobrir se seu modo negativo de pensar corresponde aos
fatos.
Estes so os passos necessrios para testar os pensamentos negativos:
1. Exponha sua previso claramente (o pensamento automtico negativo).
2. Reexamine os indcios existentes a favor e contra sua previso. O que a
experincia passada lhe revela quando a analisa objectivamente? Que previso faria
para outra pessoa na mesma situao?
329
3. Elabore um plano de aco que o ajude a constatar se suas previses so correctas
ou no.
4. Anote os resultados. H duas possibilidades principais:
(a) Sua previso no se confirma. Isto , seus pensamentos negativos so contestados
pela experincia. Isso demonstra atravs da aco (e no da simples argumentao) o
quanto o pensamento deprimido pode estar equivocado. Quanto mais estiver, melhor.
(b) Sua previso se confirma. Isto , seu pensamento negativo corroborado pela
experincia. No se desespere. Isso representa uma informao valiosa. Descubra o
que vinha fazendo para produzir esse resultado. Pode imaginar maneiras de lidar com
a situao diferentemente no futuro, para que as coisas venham a melhorar? Isso pode
implicar a necessidade de adoptar comportamentos diferentes para alterar a situao.
Mas evidente que algumas situaes no podem ser mudadas. Mesmo assim, pode
ainda ser capaz de mudar o modo como pensa sobre uma situao imutvel, para que
se sinta de outra forma com relao a ela. Quando decidir o que deve ser feito, elabore
um novo plano de aco.
5. Tirar concluses com base em seus resultados. O que estes lhe revelam sobre si
mesmo, ou sobre a maneira como a depresso o afecta? Que regras gerais pode
formular para ajud-lo a lidar melhor com situaes semelhantes no futuro?
Abaixo encontrar dois exemplos que demonstram como testar pensamentos
negativos na prtica. Se houver alguma coisa que no lhe faa sentido, pea
explicaes ao seu terapeuta.
Exemplo 1

Colin foi convidado para uma festa. O pensamento de ir festa deixa-o em

pnico. Est convencido de que no ter nada a dizer s pessoas, e de que no se
divertir. Isso o deprime, pois acredita que, a menos que consiga ir a festas, acabar
perdendo contacto com todos os seus amigos.
1. Previso. Se eu for, no serei capaz de conversar com ningum, e vou me
aborrecer.
2. Reexame dos indcios existentes. Antes de ficar deprimido, gostava de festas.
verdade que, desde que fiquei deprimido, elas j no me do o mesmo prazer. Ainda
assim, houve uma ou duas que apreciei. Nessa
330
festa estaro todos os meus velhos amigos. Eles sabem como estou, e no vo esperar
muito de mim. Se no for, perderei uma oportunidade de ter prazer, o que far com
que me sinta melhor se realmente der certo.
3. Plano de aco. V e veja o que acontece. Faa uso da distraco com
antecedncia, para evitar que a ansiedade se desenvolva. Converse primeiro com as
pessoas que conhece. Relaxe e oua o que as pessoas tm a dizer.
4. Resultados. No me diverti. Fui embora cedo. O que deu errado? Passei a
noite inteira pensando em como as pessoas pareciam alegres, e dizendo a mim mesmo
como as coisas eram diferentes comigo. Estava to ocupado em pensar em mim
mesmo que no consegui me concentrar em nada que estava acontecendo.
Novo plano de aco. Da prxima vez, vou empenhar-me mais em responder
aos pensamentos negativos com antecedncia, e em me distrair enquanto estiver l.
Enquanto isso, vou praticar exerccios de distraco todos os dias, e ver se consigo
encontrar os amigos em outras situaes, quando as coisas ficaro mais fceis. Para
comear, vou ligar para o Pete e sugerir uma partida de squash.
5. Concluses. Minha previso original estava correcta, mas principalmente por
estar to preocupado com pensamentos negativos. Mesmo assim, dois amigos
entraram em contacto comigo desde ento, o que significa que uma noite ruim no vai
fazer, necessariamente, com que eu perca contacto com todos.
Exemplo 2
Linda j est deprimida h algum tempo. Experimentou vrios medicamentos
antidepressivos sem muito xito. Recentemente, foi encaminhada terapia cognitiva.
J participou de oito sesses, e aprendeu a identificar seus pensamentos depressivos e
a encontrar alternativas mais realistas e teis a eles. As coisas pareciam ir bem, mas
nos ltimos dias vem se sentindo cada vez mais deprimida. Est comeando a duvidar
que o tratamento d resultados, e est com vontade de desistir. A desesperana a est
levando a pensar que o suicdio talvez seja a nica soluo. O plano de aco a seguir
foi elaborado durante uma sesso com seu terapeuta.

1. Previso. Estou de volta estaca zero. intil fazer alguma coisa nada vai
funcionar. Sempre serei assim. A nica resposta me suicidar.
331
2. Reexame de indcios. verdade que me sinto muito pior do que na semana
passada. Mas no verdade que estou de volta estaca zero. Mesmo agora, no estou
to mal quanto da ltima vez que fui hospitalizada. Estou fazendo os servios
domsticos, cuidando dos meus filhos, fazendo o meu trabalho. A bem da verdade,
essas actividades esto me dando alguma satisfao, o que significa que no sou um
fracasso completo. Eu venho me sentindo muito mal, mas os contratempos so
esperados. A decepo ao tecer comparaes com relao poca em que me sentia
muito melhor est agravando o problema. Lidar com meus pensamentos e sentimentos
uma nova habilidade, e levar tempo at que possa faz-lo com facilidade o tempo
inteiro. Afinal de contas, estou deprimida h trs anos, e s estou me submetendo a
esse tratamento h algumas semanas. Na verdade, j consigo lidar com cerca de 75%
de minha depresso, em oposio aos 25% anteriores s sesses. O suicdio no a
resposta. Os sinais de que as coisas mudaram desde que comecei a terapia mostram
que pode funcionar.
3. Plano de aco. No reaja de modo exagerado - isso deve ser apenas um
contratempo, nem mais, nem menos. Volte ao bsico. Planeje seu tempo
cuidadosamente a fim de fazer as coisas que aprecia, e que podem lhe dar uma
sensao de conquista. Mantenha-se ocupada. Se puder encontrar alternativas a seus
pensamentos negativos, tanto melhor. Se no o puder, no se preocupe - ser capaz de
encontr-las assim que estiver melhor. Enquanto isso, procure se distrair. E converse
com Paul [marido] - voc sabe o quanto isso ajuda quando o faz, em vez de guardar
tudo para si mesma.
4. Resultados. Funcionou! No de imediato, mas em alguns dias estava me
sentindo bem melhor, voltando a responder meus pensamentos adequadamente e me
sentindo bem menos deprimida.
5. Concluses. Aceitar os contratempos como parte do processo de recuperao,
e no como o fim do mundo. Continuar utilizando o que aprendi para lidar com minha
depresso. Tomar cuidado com a tendncia de ser dura comigo mesma quando as
coisas do errado, pois isso no ajuda em nada. Lembrar-se de que a desesperana faz
parte da depresso e no reflecte, necessariamente, o modo como as coisas realmente
so.
333
7. Problemas somticos Paul M. Salkovskis
O tratamento de problemas somticos constitui uma das mais antigas aplicaes

das abordagens psicolgicas (Lipowski, 1986a). De particular influncia foram os

escritos de Galeno, na Roma do sculo II. A afirmao de Galeno de que as paixes
como a raiva, o medo e a luxria eram causas importantes de doenas continuou a
exercer influncia at o sculo XVIII. Mais recentemente, houve duas abordagens
importantes; primeiramente, a medicina psicossomtica tentou estabelecer uma causa
psicolgica para distrbios fsicos como asma, eczema e lceras (por exemplo,
Alexander, 1950). Esse campo, que foi fortemente influenciado pela psicanlise, agora
se enfraqueceu, deixando para trs muito pouco no que diz respeito aplicao prtica
(Schwartz e Weiss, 1978), embora um efeito funesto seja o de que o tratamento
psicolgico de problemas somticos traga consigo uma suposta implicao de que os
problemas que esto sendo tratados esto "todos na mente".
A outra abordagem mais recente era psicofisiolgica; esse enfoque enfatiza a
importncia de se levar em conta os processos psicolgicos, em vez das categorias
diagnsticas. A base dessa abordagem o trabalho experimental em que as respostas
fisiolgicas so medidas durante tarefas experimentais que investigam determinados
processos psicolgicos (por exemplo, ouvir os estmulos, reagir ao apertar um boto
quando os estmulos ocorrem). Tais experimentos visam examinar se determinados
tipos de estmulos ou reaces psicolgicas produzem constantemente reaces
fisiolgi334
cas caractersticas (estmulo - especificidade de resposta); e se os diferentes indivduos
reagem de maneiras caractersticas aos estmulos (indivduo - especificidade de
resposta). Desse modo, estressares especficos poderiam ser responsveis pelo
desenvolvimento de determinados distrbios em indivduos vulnerveis. Esses
conceitos podem ajudar a explicar por que algumas pessoas desenvolvem cefalias em
resposta ao estresse e outras no, e por que alguns estresses precipitam cefalias e
outros no.
importante notar que grande parte do trabalho recente sobre distrbios
somticos foi baseado em pacientes que foram analisados depois de vrios
encaminhamentos mdicos anteriores, de tentativas ineficazes de tratamento e de uma
grande variedade de explicaes potencialmente conflitantes do problema. Hoje existe
uma maior nfase no trabalho multidisciplinar de equipe, em que as pessoas
envolvidas no tratamento psicolgico trabalham nos sectores de sade primrios ou
secundrios. Esse tipo de trabalho resulta numa mudana tanto nas prprias
caractersticas dos pacientes (por exemplo, seus problemas tendem a ser menos

crnicos e eles tm sofrido menos intervenes fsicas) quanto no modo como os

tratamentos psicolgicos so considerados (isto , no como um ltimo recurso).
Abordagens dos problemas somticos
A compreenso das abordagens psicolgicas dos problemas somticos tem sido
influenciada pela tendncia do encaminhamento ao tratamento psicolgico como
"ltimo recurso", e pelos consequentes altos ndices de problemas psicolgicos
complicados nas populaes clnicas. Isto , medida que os problemas dos pacientes
se tomam mais crnicos e eles ficam mais perturbados com o fracasso do tratamento
mdico, esses pacientes passam a achar que tm um problema psicolgico que provm
de seu problema fsico crnico. Embora essa percepo leve aceitao do
encaminhamento psiquitrico, isso quase sempre feito com relao a problemas que
os pacientes consideram secund335
rios. s vezes se diz ao paciente, depois de muitos meses (ou mesmo anos) de
investigao mdica, que no h mais nenhum tratamento mdico possvel, e que o
nico caminho para uma ajuda adicional est na aceitao de ajuda psicolgica. O
modo como os pacientes so encaminhados pode ter importantes implicaes em sua
disposio para aceitar o tratamento psicolgico. Essa questo ser abordada mais
adiante, quando discutirmos a questo crucial do engajamento no tratamento. Outro
efeito desse padro de encaminhamento que alguns clnicos e pesquisadores da
psiquiatria consideram fenmenos como a hipocondria, dor de cabea ou alteraes no
sono como secundrios a outras sndromes clnicas, mais comumente a depresso (por
exemplo, Kenyon, 1964).
Duas reas principais de trabalho em terapia comportamental tm exercido
influncia na crescente aplicao das abordagens cognitivo-comportamentais aos
problemas somticos. A primeira rea adoptada foi a concepo de Lang (1970) de
que as respostas psicolgicas poderiam ser mais bem descritas em termos da
interaco entre sistemas de respostas tenuemente ligados: subjectivas,
comportamentais e fisiolgicas. Esse enfoque trouxe consigo a noo de que as
intervenes comportamentais ou cognitivas poderiam ter efeitos na fisiologia, e
assim serviu de base para muitos dos trabalhos subsequentes em medicina
comportamental (por exemplo, Latimer, 1981). A segunda rea importante em que as
abordagens psicolgicas foram aplicadas aos problemas somticos foi o controle
voluntrio aprendido das respostas fisiolgicas, conhecido como biofeedback (Birk,
1973). As medidas das actividades fisiolgicas so exibidas aos pacientes, aos quais se
d a tarefa de mudar esse quadro. Entretanto, a promessa teraputica do biofeedback
no foi realizada. Mesmo quando o controle aprendido, no se generaliza para alm
dos limites do laboratrio e raramente supera a melhora clnica obtida atravs de
outros procedimentos, como o relaxamento. O biofeedback pressupe uma ligao

entre respostas fisiolgicas especficas e certos distrbios; a validade desse

pressuposto tem sido questionada em alguns casos (por exemplo, Philips, 1976).
336
A natureza dos problemas
As apresentaes somticas de problemas psicolgicos se ajustam a trs amplas
categorias:
(1) problemas em que h distrbios observveis e identificveis do
funcionamento corporal;
(2) problemas em que os distrbios so basicamente de percepo de sintomas,
sensibilidade ou reaco excessiva s sensaes corporais normais; e
(3) um grupo misto.
Os problemas principais includos nessas categorias so ilustrados no Quadro
7.1. Na verdade, h uma sobreposio considervel entre essas categorias (por
exemplo, os pacientes hipocondracos frequentemente reagem a sintomas menores
como cefalias ou manchas na pele). No obstante, a dimenso da patologia fisica
pode ter um efeito nas intervenes usadas e nos objectivos do tratamento.
Entre os problemas somticos mais comuns observados na clnica geral e nos
meios psiquitricos esto a insnia, a cefalia, a sndrome do clon irritvel e a
hipocondria. Como muitos factores diferentes podem ser importantes na causa e
manuteno desses e de outros problemas, este captulo se concentra nos princpios
gerais do tratamento de problemas somticos e considera aspectos desses quatro
problemas especficos como uma maneira de ilustrar a aplicao dos princpios gerais.
Durante todo o captulo, especial ateno ser dispensada aos factores que contribuem
para a ansiedade acerca da sade (chamada de hipocondria quando muito grave),
enquanto as seces especficas sero dedicadas insnia, cefalia e ao clon
irritvel. A ansiedade com relao sade abordada de maneira mais ampla por
constituir uma fonte importante de perturbao na maioria dos problemas somticos,
esteja ou no a ansiedade directamente envolvida em sua manuteno.
Um princpio importante da abordagem cognitivo-comportamental dos
problemas somticos o de que os problemas dos pacientes devem ser positivamente
formulados em termos psicolgi337
Quadro 7.1 Principais apresentaes somticas com um componente psicolgico
significativo, ou em que h indcios de resposta interveno cognitivocomportamental
1. Problemas em que h um distrbio observvel e identificvel do funcionamento do

corpo
Sndrome do clon irritvel. Dor abdominal e mudana nos hbitos intestinais,
incluindo constipao e/ou diarreia
Hipertenso. Presso sangunea alta
Tiques e espasmos. Movimentos ou contraces musculares involuntrios
Asma
Insnia. Dificuldade em dormir, percebida e real, associada queixa de fadiga
durante o dia; dividida em dificuldade em adormecer (insnia inicial), sono perturbado por frequentes despertares, despertar nas primeiras horas da manh e sono
insatisfatrio
Distrbios do sono. Pesadelos, sonambulismo, enurese, problemas de
movimento (bruxismo, balanos de cabea durante a noite), apnia do sono, roncos
Vmitos psicognicos
Dificuldades de engolir e comer
Problemas de pele. Leses, irritaes ou erupes da pele, frequentemente
agravadas pelo coar (eczema, psoriase).
2. Problemas em que o distrbio basicamente de sintomas percebidos, sensibilidade
s sensaes normais do corpo ou excessiva reaco a elas
Hipocondria. Preocupao com o medo ou a crena de ser portador de uma
doena grave, no (completamente) justificvel pela condio fsica; resistente ao
"reasseguramento mdico"; incluindo fobia de doenas
Distrbios de somatizao. Muitas queixas fsicas menores, caracterizadas pela
crena do paciente de que esto "adoentados"
Distrbio de dor idioptico. Preocupao com a dor
Converso histrica. Perda de funcionamento fsico ou alterao, sugerindo um
distrbios fsico
Dismorfofobia. Preocupao com um defeito imaginrio na aparncia fsica
3. Problemas em que a base dos sintomas varia ou incerta
Cefalia. Dor na regio da cabea (incluindo dor facial); dividida em enxaqueca e
cefalia de tenso, talvez devido a distrbios fsicos de contraco muscular e ao
funcionamento crebro-vascular, respectivamente
Dispnia desproporcional. Obstruo percebida das vias respiratrias na
ausncia de uma debilitao objectiva suficiente do funcionamento fisiolgico
Dor torcica/neurose cardaca funcional. Dor na regio cardaca, geralmente
imitando um mau funcionamento cardaco
Sintomas vestibulares. Tonturas, zunido nos ouvidos
Dor crnica. Dor que persiste alm do decurso normal de cura, ou que provm
de um problema degenerativo - inclui a dor na regio lombar
Distrbios alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa), ataques de pnico e pro-

blemas sexuais sero abordados nos Captulos 8, 3 e 11.

338
cos, mesmo quando complicados pela presena de um problema fsico real. Isto
significa que aqueles que conduzem o tratamento psicolgico no tm de se basear na
prtica insatisfatria de diagnosticar problemas psicolgicos por excluso. Uma
abordagem mais sofisticada e directamente psicolgica se faz particularmente
necessria quando os factores fisiolgicos desempenham um papel principal no
problema. Em tais circunstncias, no sensato desconsiderar quaisquer problemas
fsicos antes de proceder ao tratamento psicolgico porque "se no fsico, tem de ser
psicolgico".
Entretanto, preciso obter uma descrio realista do estado fsico do paciente, o
provvel desenvolvimento de qualquer problema fsico e quaisquer limitaes fsicas
que possam afectar o tratamento psicolgico. Isso proporciona um contexto para uma
hiptese de trabalho cognitivo-comportamental que formulada ao se identificar
factores que actualmente mantm o problema do paciente e o mal-estar
experimentado. O tratamento ento elaborado com o objectivo de testar essa
hiptese, que ser modificada quando necessrio, com base no andamento do trabalho.
Essa abordagem pode tambm ser aplicada com xito quando os sintomas somticos
coexistem com outros problemas psicolgicos (por exemplo, insnia, cefalia e clon
irritvel esto quase sempre associados a distrbios de ansiedade) e em pacientes que
apresentam problemas somticos decorrentes de outro problema psiquitrico (por
exemplo, depresso e perda de apetite, ataques de pnico e sintomas cardacos [Katon,
1984; Captulo 3]). Em cada caso, a conceitualizao psicolgica crucial.
Conceitualizao geral dos problemas somticos com um componente psicolgico
Dentro da psicologia mdica e da medicina comportamental, vrios modelos
tericos esto sendo aplicados para avaliar a eficcia de uma srie de tratamentos
psicolgicos. H duas abordagens principais:
(1) adoptar uma estrutura de diagnstico mdico e depois aplicar
psicolgicos dentro dessa estrutura, partindo-se

os

princpios

339
do pressuposto de que diferentes factores psicolgicos operam em
diferentes diagnsticos;
(2) adoptar uma conceitualizao basicamente psicolgica, aplicando os princpios
psicolgicos aos pacientes com diagnsticos especficos (Marteau e Johnston, 1987),
com ateno aos grupos de diagnsticos mdicos especficos como uma considerao
secundria.

A segunda opo mais coerente com a abordagem cognitivo-comportamental, e

adotada aqui. Embora nenhuma conceitualizao isolada possa explicar por completo
os problemas experimentados por todos os pacientes, h alguns conceitos comuns
relevantes ao tratamento psicolgico da maioria dos problemas somticos, e esses so
resumidos abaixo.
1. Os pacientes geralmente acreditam que seus problemas tm uma causa ou
manifestao fsica; essa percepo pode ser exacta, exagerada ou completamente
errnea. Entretanto, quando os pacientes tm uma crena distorcida ou irreal de que o
funcionamento de seu corpo est ou ser prejudicado, essa crena constitui uma fonte
de dificuldade e ansiedade.
2. Os pacientes baseiam suas crenas exageradas em observaes que os
convencem de que sua crena pode estar correcta. Pode haver sintomas e sinais
falsamente interpretados como indcios de debilitao do corpo, ou os indcios podem
se originar da compreenso (ou da m compreenso) do paciente daquilo que lhe
dito por clnicos gerais ou outros tipos de profissionais. s vezes, sinais, sintomas e
comunicaes que indiquem que algum aspecto do funcionamento do corpo do
paciente est ligeiramente diferente do padro ou do ideal so interpretados como
indcios de grave debilitao.
3. Os problemas somticos dos pacientes so ameaadores de duas maneiras,
ambas as quais prejudicam sua capacidade de viver a vida ao mximo:
(a) o grau de deficincia ou incapacitao originado pelo problema, e
(b) a reaco emocional ao problema, particularmente a ansiedade quanto a suas
causas e consequncias possveis, raiva e de presso.
340
4. A reaco debilitao percebida pode incluir mudanas no humor,
cognies, comportamento e funcionamento fisiolgico. Essas mudanas podem
manter o problema em si (em distrbios em que h pouca ou nenhuma base fsica
contnua para o problema), aumentar o grau de incapacitao proveniente de um
problema com uma base fsica identificvel e intensificar a reaco emocional
debilitao do funcionamento percebida. O tratamento psicolgico se volta para a
modificao dos factores que mantm tanto o mal-estar quanto a incapacitao.
5. Problemas que originalmente tinham uma causa fsica podem, mais tarde, ser
mantidos por factores psicolgicos.
Conceitualizar a hipocondria e a ansiedade acerca da sade
A hipocondria ocorre quando o distrbio predominante a ansiedade acerca da
sade, seja como o medo de vir a ter ou a crena de que j se tem uma doena fsica
grave. Muitos pacientes com distrbios somticos especficos apresentam menores

graus de ansiedade acerca de sua sade. Uma das primeiras tarefas no tratamento
psicolgico de qualquer problema somtico consiste em avaliar at que ponto a
ansiedade acerca da sade est contribuindo, directa ou indirectamente, para o malestar do paciente e a apresentao do problema em si. Isso no quer dizer que a
ansiedade acerca da sade esteja sempre envolvida na manuteno de todos os tipos
de problemas somticos; significa apenas que em geral apresenta esse envolvimento e
se mostra particularmente aberta interveno psicolgica. A avaliao do problema
somtico especfico pode revelar outros factores mantenedores coexistentes com a
ansiedade acerca da sade, sendo frequentemente til interferir em ambas as reas. A
obteno de alguma reduo da ansiedade acerca da sade no incio do tratamento dos
problemas somticos quase sempre uma meta que se pode atingir rapidamente e que
vai aumentar a eficcia de outras intervenes, sobretudo quando a ansiedade acerca
da sade inicialmente intensa. Uma importante ilustrao disso o efeito que as
crenas a propsito da sade exercem sobre a adeso a regimes mdicos (Becker,
Maiman, Kirscht, Haefner, Drachman e Taylor, 1979).
341
Figura 7.1 Mecanismos mantenedores hipotticos da hipocondria
Desencadeante (informaes, eventos, doena, imagem) Percepo de ameaa
Apreenso: Enfoque crescente do corpo; Estimulao fisiolgica; Comportamento de
verificao e procura de reconforto Preocupao com a alterao/anormalidade
percebidas de sensaes/estados do corpo Interpretao de sensaes do corpo e/ou
sinais como indicadores de doena grave Percepo de ameaa
Factores mantenedores da preocupao com cuidados acerca da sade
A Figura 7.1 ilustra as principais maneiras pelas quais os factores psicolgicos
operam para manter a ansiedade e a preocupao com a sade. importante lembrar
que, em muitos pacientes, esses factores fsicos e psicolgicos interagem com outros
mecanismos envolvidos na manuteno de mudanas somticas, interagindo com os
factores aqui descritos em vez de sobreporem a eles.
Maior estimulao fisiolgica. Isso tem origem na percepo de ameaa e leva a um
aumento das sensaes autonomicamente mediadas; essas sensaes so
frequentemente interpretadas pelo paciente como novos indcios de que esto
enfermos. Por exemplo, um paciente notou um aumento de transpirao e lhe ocorreu
que
342
esse fosse um indcio de um srio desequilbrio hormonal; a transpirao aumentou

quando da ocorrncia desse pensamento, oferecendo, assim, indcios adicionais de

"perturbao". Uma paciente com problemas de clon irritvel percebeu um certo
desconforto abdominal e ficou ansiosa quanto a perder o controle do intestino, o que
fez com que seu estmago se revolvesse. O mal-estar e a dor ento aumentaram,
resultando em pensamentos assustadores sobre incontinncia, e assim por diante.
Foco da ateno. Variaes normais de funes corporais (inclusive aquelas que do
origem s sensaes corporais) ou particularidades antes no notadas de aparncia ou
funo corporal podem ser percebidas como novidades. Os pacientes podem concluir
que essas mudanas percebidas representam alteraes patolgicas do "funcionamento
normal". Por exemplo, um paciente notou que as razes de suas unhas pareciam
plidas e que nelas havia manchas brancas, interpretando esse facto como sinal de um
"problema hormonal". Considerou essa observao extremamente inquietante, e no
podia acreditar que ignorara algo de to importante no passado, o que por sua vez
significava, sem dvida, tratar-se de um fenmeno novo.
O foco da ateno tambm pode levar a mudanas reais de sistemas fisiolgicos
em que o controle tanto reflexo como voluntrio esto envolvidos (por exemplo
respirao, deglutio, actividade muscular, e assim por diante). Um paciente pode
notar uma dificuldade para engolir alimentos secos, e interpretar esse facto como um
possvel sinal de cncer na garganta. O enfoque sobre a deglutio pode ento levar a
um esforo indevido e a maior desconforto e dificuldade, A experincia da dor
aumentada pelo foco de ateno (Melzack, 1979) independentemente da maneira
como se interpreta a dor.
Comportamentos de evitao. Ao contrrio das pessoas com fobias, os pacientes com
preocupaes sobre suas condies fsicas so basicamente ansiosos no que diz
respeito s ameaas representadas por situaes ou estmulos internos (sensaes
corporais como mal-estar estomacal, sinais corporais como caroos sob a pele).
Entretanto, os estmulos internos podem ser enfatizados atra343
vs de factores externos como a leitura sobre uma determinada doena, ou as
perguntas feitas por um cnjuge preocupado. Como os pacientes raramente tm a
opo de evitar por completo os estmulos eliciadores de ansiedade, ento recorrem a
comportamentos destinados a minimizar o desconforto corporal e a comportamentos
que acreditam poder impedir os desastres temidos. A crena de que o desastre foi
impedido sustenta as crenas dos pacientes; por exemplo, "Se eu no tivesse usado
meu inalador, teria sufocado e morrido", "Nunca me exercito porque isso poderia me
matar".
No caso de alguns pacientes propensos ansiedade com relao sade,
comportamentos como a verificao do corpo ou a procura de reconforto so
reforados por uma reduo temporria da ansiedade; como acontece com os

pacientes obsessivos, isso ocorre s custas de um aumento a longo prazo da ansiedade

e preocupao (ver Captulo 5). Na procura de reconforto, a inteno do paciente
atrair a ateno dos outros para seu estado fsico para que qualquer anormalidade
fsica possa ser detectada (diminuindo, assim, o risco a longo prazo). Na verdade, a
verificao e a procura de reconforto concentram a ateno dos pacientes em seus
medos e impedem a habituao aos estmulos eliciadores de ansiedade. Em alguns
casos, o desconforto persistente, a debilitao do comportamento normal e os
frequentes pedidos de consultas mdicas, exames da situao e reconforto convencem
os clnicos a optar por intervenes mdicas mais drsticas. Estas podem s vezes
incluir cirurgias ou medicao forte, coisas que os pacientes podem tomar como uma
confirmao de seus medos, desse modo agravando seus sintomas e queixas, quando
no acrescentando novos sintomas iatrognicos queles j presentes (por exemplo,
efeitos colaterais provenientes da medicao).
Alguns comportamentos tm um efeito fsico mais directo sobre os sintomas do
paciente. Por exemplo, um paciente que havia notado uma fraqueza persistente
reduziu suas actividades, abandonou os esportes e passou a andar menos. Depois de
alguns meses, notou que sua fraqueza estava se agravando (na verdade, devido sua
falta de forma), o que confirmava seus temores iniciais de que estava com esclerose
mltipla. Os pacientes com dores muitas vezes reduzem a quantidade de exerccios
que praticam e adoptam uma postura exagerada na tentativa de moderar as
344
dores. Como resultado desse comportamento, a dor (que originalmente pode ter sido
muscular) se agrava, e o paciente comea a experimentar dores provenientes de outros
msculos que insistem em manter em posies inadequadas. Um paciente com dores
nos testculos frequentemente os apertava para verificar se a dor ainda persistia; fazia
isso por perodos de at 15 minutos, s vezes com intervalos de apenas 2 a 3 minutos.
De maneira nada surpreendente, a dor aumentou, e com ela sua incapacitao. Outros
comportamentos comuns incluem o uso excessivo de coisas como medicamentos
inadequados (receitados ou no), espartilhos, bengalas, muletas, etc.
Crenas e interpretaes errneas de sintomas, sinais e comunicaes mdicas. O
aspecto mais importante da ansiedade acerca da sade e um componente crucial das
queixas de muitos pacientes com problemas somticos a interpretao errnea de
mudanas corporais incuas, ou de informaes fornecidas por mdicos e amigos, ou
pelos meios de comunicao. Os pacientes tomam essas mudanas e comunicaes
como um sinal de que estilo sofrendo de um problema mais grave do que o que eles na
verdade tm. Isso especialmente provvel quando as crenas exageradas que os
pacientes tm sobre a natureza de sintomas ou doenas resultam numa predisposio
confirmatria no que diz respeito s informaes relacionadas doena. Como
resultado, esses pacientes observam e se lembram seletivamente de informaes que
so coerentes com suas crenas negativas sobre seus problemas. Por exemplo, um

paciente consultou um neurologista por causa de dores de cabea e tontura; o

neurologista lhe disse que, se tivesse um tumor cerebral, este teria se agravado at
lev-lo morte. O paciente, que acreditava que qualquer sensao na cabea fosse
sinal de algo internamente errado, mais tarde contou ao seu terapeuta que o
neurologista lhe havia dito que tinha um tumor cerebral fatal, pois estava percebendo
mais seus sintomas, o que, em sua opinio, significava que seu tumor estava se
agravando. Acreditava que o facto do neurologista ter-lhe dito que no havia nada de
grave com ele era um exemplo de como "dar as ms notcias de forma menos
abrupta".
345
Na maioria dos problemas somticos, aspectos desses factores podem contribuir
directamente para a manuteno do problema, assim como para a ansiedade com
relao sade. A importncia relativa desses factores e dos distrbios do humor
(particularmente a depresso) na manuteno de problemas somticos comuns
sintetizada no Quadro 7.2.
O alcance do problema
Os relatos da prevalncia de problemas somticos variam, mas deixam claro
que so extremamente comuns. S as cefalias e os distrbios do sono podem ser
constatados, em algum momento, em mais de 90% da populao. Poucos desses
problemas chegam ao ponto em que o paciente faz uma consulta junto a seus clnicos
gerais. No obstante, avalia-se que 30-80% dos pacientes que consultam clnicos de
primeiros socorros se apresentam com sintomas para os quais a base fsica no
justifica plenamente o grau de desconforto experimentado (Barski e Klerman, 1983).
S os problemas mais refractrios e complicados so encontrados na clnica psiquitrica.
346
Avaliao
Introduzir e facilitar a avaliao
Introduzir a avaliao e sua finalidade importante no caso de pacientes que
acreditam ter sido encaminhados de forma equivocada para tratamento psicolgico
porque seus problemas so inteiramente fsicos (e, portanto, requerem tratamento
fsico). Essas crenas podem tomar a entrevista inicial particularmente difcil, sobretudo quando os pacientes s concordaram em comparecer com a inteno de
convencer o terapeuta de que esto fisicamente mal, e que a avaliao e o tratamento
devem ser mdicos, e no psicolgicos. Uma das tarefas iniciais do terapeuta consiste
em descobrir a atitude do paciente com relao ao encaminhamento, concentrando-se

particularmente em quaisquer pensamentos que o paciente possa ter quanto a suas

implicaes. Por exemplo, o terapeuta poderia perguntar a um paciente: "Quando seu
mdico lhe disse que o encaminharia para um parecer psicolgico, qual foi sua
reaco?", e em seguida "Como se sente a esse respeito agora?". Muito
frequentemente, a resposta ser algo assim: "O mdico acha que o problema
imaginrio", ou "Ele acha que estou louco". Se o paciente tem preocupaes desse
tipo, importante atenuar esses medos antes de se proceder a uma avaliao adicional.
Uma maneira til de provocar a cooperao do paciente explicar:
Meu trabalho inclui o tratamento de uma variedade de problemas que no so
obviamente psicolgicos, mas que podem envolver factores psicolgicos. Por
exemplo, sou frequentemente solicitado a ajudar pessoas que tm enxaquecas muito
graves, pessoas com lceras estomacais, pessoas com presso sangunea alta, pessoas
que esto preocupadas com sua sade, e assim por diante. Em cada um desses
problemas, h muitas vezes a presena de um problema fsico real, mas o tratamento
psicolgico pode ser til ao reduzir o estresse que contribui para agravar o problema,
ajudando a mitigar o estresse adicional proveniente do prprio problema ou ajudando
as pessoas a se ajustar ao facto de terem o problema. Na verdade, muito incomum
encontrar algum que no esteja pelo menos um pouco preocupado com seu problema,
a despeito do que o tenha causado em primeiro lugar.
347
Outra boa tctica dizer ao paciente:
S tenho conhecimento de uma pequena parcela dos seus problemas nessa fase.
O propsito dessa entrevista obter mais informaes a respeito de seus problemas e
do modo como eles o vm afectando. Pode ser que a ajuda psicolgica seja indicada
ou no para voc - no preciso decidir-se nesta fase. O que gostaria de fazer
discutir seu problema, e ento verificar se haveria alguma coisa que pudssemos
trabalhar. Ento poderamos discutir se meu tipo de tratamento seria til.
Algumas vezes pode ser necessrio dedicar 15-20 minutos a uma discusso
desse tipo. O objectivo do terapeuta envolver o paciente o suficiente para que lhe
seja possvel avaliar o problema de maneira cooperativa; envolver o paciente no
tratamento constitui um objectivo posterior (ver adiante), mas isso no se faz nem
necessrio nem desejvel nessa fase. Nenhum tratamento deve ser oferecido at que o
terapeuta tenha chegado a uma formulao psicolgica positiva dos problemas do
paciente. Uma pequena parcela de pacientes refractria discusso de qualquer
coisa alm de sintomas fsicos, apesar das tcnicas aqui descritas. Com esses pacientes, o envolvimento na avaliao deve ser realizado nas mesmas linhas utilizadas
para o incio do tratamento (p. 356).

Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: "Entendo suas dvidas quanto ao facto
de ser apropriado ou no discutir os aspectos psicolgicos de seu problema, pois est
convencido de que ele inteiramente fsico. Entretanto, nos ltimos seis meses, houve
algum momento em que teve pelo menos uma fiao de 1% de dvida?"; e ento, "S
por um momento, poderamos considerar essa dvida como um exerccio para nos
certificarmos de que cobriu todas as possibilidades de lidar com o problema. Ento,
tendo em mente que estamos falando apenas sobre um mnimo de dvida..."
Avaliao geral
A entrevista de avaliao prossegue de acordo com as linhas discutidas no
Captulo 2, com nfase nos concomitantes fisiolgicos do problema e nas crenas dos
pacientes sobre seu estado fsi348
co (ver, no Quadro 7.3, uma sntese dos principais pontos da avaliao). A ateno
dirigida a quaisquer eventos, pensamentos, imagens, sentimentos ou comportamentos
que precedem ou acompanham o problema. Por exemplo, pergunta-se aos pacientes
com dores de cabea se notaram alguma coisa que agrava ou melhora o problema. J
notaram alguns padres de acordo com o dia da semana, perodo do ms ou poca do
ano? Quando as dores ocorrem, o que lhes passa pela cabea no momento? Quando os
sintomas esto em seu grau mximo, o que o paciente imagina ser a pior coisa que
poderia acontecer? Os pacientes muito ansiosos frequentemente se preocupam com
pensamentos sobre o que vai acabar acontecendo com eles, embora tais pensamentos
possam ser muito difceis de evocar. Essa dificuldade especialmente acentuada
quando os pacientes esto activamente empenhados em no insistir em seus medos.
Nesse tipo de evitao cognitiva, as tentativas de suprimir pensamentos de desastre (s
vezes atravs de uma busca frentica de reconforto quanto aos sintomas experiQuadro 7.3 Sumrio das principais reas de avaliao
Entrevista
Atitude do paciente com relao ao encaminhamento e ao problema
Detalhes do problema: cognitivos, fisiolgicos, comportamentais, afectivos;
histrico de tratamentos anteriores
O que o agrava e o que o melhora
Grau de incapacitao: social/profissional/lazer
Crenas quanto origem, causa e desenvolvimento da doena
Crenas gerais sobre a natureza e o significado dos sintomas
Automonitorao
Dirios do problema-alvo, pensamentos associados, humor, comportamentos,

utilizao de medicamentos, consequncias do problema

Questionrios
Ansiedade, depresso, questionrios especficos
Medidas fisiolgicas
Critrios especficos de medidas, quando apropriados
Definir qualquer variao que se perceba nos sintomas corporais
349
mentados) podem resultar no surgimento frequente e desagradvel de pensamentos ou
imagens aterrorizantes. O efeito dessa evitao cognitiva , portanto, um aumento
paradoxal da preocupao com vagos medos do "pior". Um exemplo disso era uma
paciente que notava tomar-se muito tensa quando preocupada; seu mdico lhe disse
para no se preocupar, que era possvel ficar tensa a ponto de tomar-se rgida e, ainda
assim, ser capaz de respirar. Ela interpretou isso como um aviso de que era o que
aconteceria com ela, e procurou uma soluo mdica para sua rigidez, acreditando ser
esse um sinal de uma grave doena debilitante. Uma linha mais til de investigao
alternativa consiste em perguntar: "O que considera ser a causa de seus problemas?",
"Como acha que ela funciona de modo a produzir os sintomas que experimenta?". O
terapeuta deve indagar sobre imagens visuais associadas ao problema.
Por exemplo, uma paciente que se queixava de dor nas pernas foi capaz de
identificar uma imagem visual de suas pernas sendo amputadas todas as vezes que
percebia uma pontada nos joelhos; essa imagem estava associada a um aumento tanto
da ansiedade quanto da dor percebida.
preciso avaliar as crenas disfuncionais exageradas sobre a sade e as
doenas, que possam convencer os pacientes de que esto sofrendo de uma doena
grave. Alguns exemplos seriam: "Os sintomas fsicos so sempre um sinal de que h
algo de errado com o seu corpo", " possvel saber, com absoluta certeza, que no est
doente". Outro problema frequente ocorre em pacientes que acreditam que os
profissionais de sade podem s vezes cometer erros de diagnstico com
consequncias potencialmente srias. Tais crenas podem ocorrer como resultado de
experincia pessoal, ou devido a exemplos publicados nos meios de comunicao. A
avaliao dessas crenas uma parte importante da avaliao inicial; numa fase
posterior do tratamento, podem ser contestadas conforme descrito nos Captulos 3 e 6.
Uma questo correlata o estilo cognitivo demasiadamente inclusivo adoptado por
alguns pacientes com relao aos problemas de sade.
Por exemplo, um paciente repetidamente dizia a seu terapeuta que tinha de
descobrir a causa de sua erupo cutnea, e que os mdicos deviam dar-lhe uma razo
para seus problemas. O terapeuta

350
perguntou: "Por que voc tem de descobrir a causa; ser que tudo tem de ter uma
causa que pode ser identificada?" O paciente respondeu: "Sempre fui o tipo de pessoa
que precisa saber a causa de um problema; por exemplo, eu desmontaria meu carro
completamente para descobrir de onde provinha um rudo; um rudo significa que h
algo de errado que tende a piorar." Ento, dizer a esses pacientes algo como "Pudemos
excluir a possibilidade, sem qualquer dvida razovel, de que seus sintomas indicam
um problema grave" talvez no ajude muito, a menos que essas crenas sejam
modificadas.
Os comportamentos que so consequncias dos sintomas ou de ansiedades dos
pacientes so avaliados detalhadamente. Isso inclui o que os pacientes realmente
fazem (por exemplo, ir para casa, deitar-se, tomar comprimidos), mas tambm outras
aces voluntrias menos bvias (concentrar a ateno no prprio corpo, distraco,
pedir que os outros os reconfortem, ler livros mdicos). Qualquer coisa que os
pacientes se faam fazer ou pensar investigada. Pergunta-se ao paciente: "Quando o
problema comea a incomod-lo, h alguma coisa que tenda a fazer devido a ele?",
"H coisas que procura fazer quando o problema se apresenta?", "Como seu
comportamento seria diferente se o problema se resolvesse amanh?". A procura de
reconforto atravs de fontes mdicas ou no deve ser especificamente avaliada.
A avaliao deve tambm incluir indagaes sobre a evitao que antecipa os
sintomas e a ansiedade, e quaisquer pensamentos correlatos. Por exemplo, os
pacientes muitas vezes relatam que habitualmente evitam uma determinada
actividade, embora no sejam capazes de identificar um pensamento associado. O
terapeuta poderia perguntar: "Se no tivesse sido capaz de evitar essa actividade...
qual seria a pior coisa que poderia ter acontecido?" Os pacientes com dores,
hipocondria, intestino irritvel e cefalias frequentemente tm comportamentos
antecipatrios desse tipo, e portanto relatam poucos pensamentos negativos
imediatamente identificveis. A evitao funciona de modo semelhante quele observado na ansiedade fbica (ver Captulo 4, p. 144), e avaliada em moldes
semelhantes. Por exemplo: "H coisas que seu problema o impede de fazer?"
Uma vez que um quadro geral do problema tenha sido traado, uma descrio
mais detalhada dos episdios recentes evoca351
da. Isso mais fcil de fazer atravs de uma progresso narrativa ao longo de ocasies
recentes das quais o paciente se lembra com nitidez: "A ltima vez que sua dor foi to
grave que o impediu de andar foi na tera-feira. Qual foi o primeiro sinal de que
estava piorando?" medida que a descrio progride, perguntas teis seriam: "O que
passava por sua cabea quando percebeu que a dor estava pior?", "O que aconteceu
depois?", "Naquele momento, o que pensou ser a pior coisa que poderia acontecer?",
"Voc tentou fazer alguma coisa para impedir que isso acontecesse?", "O que desejou

fazer ento?".
Automonitorao
Uma formulao completa quase nunca possvel imediatamente aps a
primeira sesso de avaliao; uma avaliao adicional deve incluir um perodo de
automonitorao (que tambm til como uma directriz a partir da qual se possa
medir a eficcia do tratamento) e de preenchimento de questionrios de relatos
pessoais. Quando a automonitorao j tiver comeado, pede-se ao paciente que
mantenha registros sobre as variveis relevantes (por exemplo, o problema-alvo,
pensamentos associados aos episdios, humor geral e comportamentos), nos moldes
descritos no Captulo 2. O terapeuta precisa ressaltar que nessa fase os pacientes
devem descrever os pensamentos e comportamentos associados ao problema, em vez
tentar estabelecer quaisquer ligaes entre eles.
Convm fazer, pelo menos, mais uma sesso de avaliao, em geral depois de o
terapeuta ter examinado as anotaes mdicas e psiquitricas quando estiverem
disponveis. O perodo intermedirio tambm suficiente para que os dados
provenientes da automonitorao sejam colectados e discutidos. Os aspectos do
histrico do paciente que podem intensificar o grau de seu mal-estar devem ser
considerados. Por exemplo, um corredor extremamente competitivo desenvolveu dor
crnica e obesidade depois de uma queda em que machucou as pernas de tal modo que
nunca mais foi capaz de voltar a andar de forma adequada. Sempre que sentia dor,
pensava: "A vida no vale a pena se no puder correr novamente; nada mais vale a
pena."
352
Os clnicos e outros profissionais no momento envolvidos nos cuidados com o
paciente devem ser contactados para darem a conhecer suas opinies e indicarem o
envolvimento do terapeuta. importante estabelecer consensualmente os limites
mdicos que podem ser impostos ao tratamento. O tratamento muitas vezes inclui
reduo de medicao, programas de exerccios, e assim por diante; estes devem ser
conduzidos em cooperao com os clnicos envolvidos. Na segunda sesso, os
resultados da automonitorao so examinados e o processo de envolvimento do
paciente no tratamento se inicia.
A automonitorao pode ser tanto individualizada quanto padronizada. Um
exemplo do uso de uma folha de automonitorao padronizada para um paciente com
cefalia ilustrado na Figura 7.2. A automonitorao geralmente feita com base nas
anotaes de um dirio. Isso incluiria as variveis que, segundo sugesto da avaliao
inicial, podem ser importantes. Embora os critrios de medidas (por exemplo, da
intensidade da cefalia) se mantenham constantes, outros detalhes registrados no
dirio (por exemplo, pensamentos com relao a tumores cerebrais, eventos
estressantes, comportamentos de enfrentamento) podem variar medida que o

tratamento progride e a formulao aprimorada. Numa fase posterior do tratamento,

a aplicao e eficcia das tcnicas de enfrentamento aprendidas na terapia tambm
podem ser registradas.
Por exemplo, no caso de um paciente com dor crnica, a avaliao sugeriu que
estava restringindo suas actividades fsicas, passando a maior parte de suas manhs na
cama. Um dirio de actividades revelou que geralmente dispendia suas tardes e noites
deitado num sof, numa nica posio. Uma extenso do dirio com o registro de seus
pensamentos e humores toda vez que o relgio dava as horas (para que ele dispusesse
de um sinal identificvel para seu auto-registro) revelou pensamentos melanclicos
centrados na desesperana quanto ao futuro. Isso levou a uma discusso do papel tanto
da inactividade mental quanto fsica, e de maneiras pelas quais ele poderia melhorar
sua situao a despeito de sua condio mdica. Perguntou-se a ele: "Tudo bem;
supondo-se, no momento, que a dor nunca melhorasse, como gostaria de comear a
lidar com tal possibilidade?"
353
O uso de medicao deve ser includo na automonitorao, pode ser visto como
um comportamento da doena que fomenta a preocupao, s vezes devido a seus
efeitos colaterais.
Por exemplo, uma paciente com asma moderada estava experimentando vrios
ataques de ansiedade todos os dias, o que a deixava num estado constante de agitao.
Foi-lhe pedido que monitorasse a falta de ar, a ansiedade geral, os ataques de
ansiedade e o uso de inaladores. A partir desses registros, ficou claro que os episdios
de ansiedade tarde eram cinco vezes mais provveis depois que ela havia usado o
inalador mais de trs vezes. Restringir o uso desse inalador resultou numa dramtica
reduo da ansiedade, como primeiro passo de um programa de tratamento mais
completo (ver p. 361).
Questionrios
Embora muitos questionrios para problemas somticos tenham sido criados,
poucos se mostraram teis na prtica clnica de rotina (Bradley e Prokop, 1982). O
"McGill Pain Questionnaire" pode ser til no caso de pacientes com dores, pois mede
os componentes sensoriais, afectivos e avaliadores da dor, bem como sua intensidade
(Melzack e Torgerson, 1971). No caso de pacientes com cefalias, o "Headache
Questionnaire" (Blanchard e Andrasik, 1985, p. 8) bastante til. Nenhum dos
questionrios que medem a somatizao e os comportamentos associados doena
mostrou ser de utilidade clnica. A medio da ansiedade e da depresso em pacientes
com uma apresentao somtica constitui um problema especial, pois os questionrios
relativos a esses estados se baseiam comumente numa grande proporo de sintomas

fsicos. A escala de Depresso e Ansiedade Hospitalar (Zigmond e Snaith, 1983) foi

elaborada para superar esse problema, e tem as vantagens de ser curta, fcil de atribuir
notas e relativamente sensvel s mudanas.
Medies fisiolgicas
Para os pacientes com um correlato fisiolgico identificvel de seu problema, a
medio directa desses problemas s vezes til como forma de avaliar os progressos
e dar ao paciente e ao terapeuta
354
Figura 7.2 Exemplo de um dirio de cefalia preenchido, mostrando (a) as
avaliaes fornecidas na frente da brochura; (b) a seco para registro da localizao
da dor de cabea e das actividades evitadas (as cabeas ilustram as localizaes); (c) o
grfico da dor de cabea em si, com a seco superior destinada ao registro da
medicao (O autor grato a Clare Philips, que originalmente forneceu o prottipo
para este formulrio)
(a) ESCALA DE AVALIAO (0-5)
0. Nenhuma dor de cabea
1. Nvel muito baixo - percepo ocasional da dor
2. Nvel de dor pode ser ignorado em alguns momentos
3. Dolorosa, mas possvel continuar a trabalhar
4. Muito forte, toma a concentrao difcil
5. Intensa, incapacitadora
Hora em que levantou ...
Hora em que foi dormir ...
355
um feedback da eficcia do tratamento (por exemplo, medies peridicas da presso
sangunea; medio da dimenso das reas inflamadas em pacientes com problemas
de pele). As medies podem ser includas como automonitorao durante a avaliao;
assim, o paciente com episdios intermitentes de presso sangunea alta pode ser
ensinado a medir a presso sangunea em diferentes horas do dia, antes e depois de
determinadas actividades, e assim por diante. No caso de pacientes em que factores
respiratrios como a hiperventilao podem ser um componente do problema, a medio de pCO2 s vezes til (Salkovskis, Clark e Jones, 1986), embora nem sempre
fcil de planejar, e qualquer indcio de hiperventilao deve ser considerado no
contexto da avaliao psicolgica daquilo que os sintomas experimentados significam
para o paciente (Salkovskis, 1988c). H aparelhos simples que medem a quantidade

de actividade e so de grande valor para um grande nmero de problemas,

particularmente a dor. Por exemplo, os pedmetros permitem comparaes de
actividades em diferentes perodos do dia ou em dias diferentes; como parte dos
programas de exerccio, os ped356
metros proporcionam um feedback rpido e fcil, alm de serem teis para a definio
de objectivos de exerccios progressivos.
Algumas vezes, os pacientes vo acreditar que esto apresentando variaes ou
funes corporais anormais. Quando o envolvimento somtico no imediatamente
bvio, seja atravs da inspeco ou de exames mdicos, a ateno deve voltar-se para
a definio da anormalidade percebida. Por exemplo, alguns pacientes acreditam que
dormem muito pouco ou absolutamente nada, ou que seus batimentos cardacos nunca
deveriam exceder 60 por minuto. Quando a entrevista no consegue elucidar a
extenso do problema, a avaliao fisiolgica pode ter um papel a desempenhar na
definio.
Tratamento
Princpios subjacentes ao tratamento
Embora as abordagens do tratamento de distrbios especficos sejam diversas,
os princpios gerais apresentados no Quadro 7.4 so semelhantes para todos os
diagnsticos. Esses princpios devem orientar a aplicao de tcnicas especficas de
tratamento.
Tcnicas de tratamento
Tcnicas de tratamento especficas para problemas somticos so delineadas
nesta seco. Para alguns pacientes, a avaliao pode sugerir a aplicao de algumas
das tcnicas de tratamento delineadas nos Captulos 3, 4, 5, 10 e 12. Entretanto,
quando a relutncia em deixar-se envolver no tratamento se faz presente, preciso lidar com ela antes do seu incio.
Engajamento no tratamento
Os pacientes que de incio acreditam que seus problemas sejam essencialmente
fsicos apresentam dificuldades em deixar-se
357
Quadro 7.4 Princpios gerais de tratamento cognitivo-comportamental de problemas
somticos

1. O objectivo ajudar o paciente a identificar qual o problema, e no aquilo

que ele no .
2. Reconhecer que os sintomas realmente existem - e que o tratamento visa proporcionar uma explicao satisfatria deles.
3. Distinguir entre fornecer informaes relevantes em oposio a reconfortar
atravs de informaes irrelevantes ou repetitivas.
4. As sesses de tratamento no devem ser nunca combativas; o questionamento
e a colaborao com o paciente configuram a melhor abordagem, como na terapia
cognitiva em geral.
5. As crenas dos pacientes so invariavelmente baseadas em indcios que eles
consideram convincentes; em vez de depreciar uma crena, o melhor descobrir as
observaes que o paciente v como sinais de doena, ou ento trabalhar
cooperativamente com ele nesses mesmos termos.
6. Estabelecer um contrato de limite de tempo que preencha as exigncias do
terapeuta mas respeite as preocupaes do paciente.
7. A ateno selectiva e a sugestionabilidade tpicas de muitos pacientes devem
ser usadas para demonstrar o modo como a ansiedade pode emergir de circunstncias,
sintomas e informaes incuas.
8. O que os pacientes entenderam com relao quilo que foi dito durante as
sesses de tratamento tem de ser sempre verificado; para tanto, pedir-lhes que resumam o que foi dito e as implicaes que isso tem para eles.
envolver no tratamento, j que no acreditam que o tratamento psicolgico seja
apropriado. Essa crena levar no-adeso s intervenes (Rosenstock e Kirscht,
1979). O estabelecimento do envolvimento geralmente resulta da avaliao. Com base
numa conceitualizao preliminar do problema, o terapeuta sintetiza o que o paciente
disse, enfatizando o papel de seus sintomas, pensamentos, crenas e comportamentos,
apresentando a conceitualizao nesses termos. A aceitabilidade dessa
conceitualizao discutida com o paciente. Antes que se possa ultrapassar essa fase,
o terapeuta e o paciente devem concordar quanto aos objectivos do tratamento. Muitos
pacientes esto dispostos a participar de uma avaliao psicolgica, mas tm um
conjunto de metas diferentes das do terapeuta, que est procurando chegar a uma
formulao psicolgica para o tratamento do problema do paciente. Os pacientes, por
outro lado, podem considerar o terapeuta como um aliado potencial em suas tentativas
de excluir as doenas fsicas ou de ter suas
358
crenas sobre as bases mdicas de seus problemas aceitas como verdadeiras. Por
exemplo, podem querer provar ao terapeuta que no esto "loucos", ou considerar o
terapeuta como uma nova e especializada fonte de reconforto. A menos que se possa
reconciliar essas diferentes expectativas de tratamento e o modo de coloc-lo em

prtica, a terapia no ter probabilidades de ser eficaz. Entretanto, o terapeuta no

deve esperar que os pacientes "admitam" que seus problemas sejam "somente
ansiedade", quando esto procurando tratamento para aquilo que acreditam ser uma
doena fsica no diagnosticada, ou uma doena mais grave e incapacitadora do que
vem sendo admitido.
Esse impasse pode ser resolvido pela discusso criteriosa que nem rejeita as
crenas dos pacientes nem lhe confere peso. De incio, o terapeuta demonstra uma
aceitao completa de que o paciente experimenta sintomas fsicos e acredita que
esses sintomas se devem a uma grave doena fsica. O terapeuta pode explicar que as
pessoas geralmente fundamentam essas crenas em observaes pessoais que parecem
constituir indcios convincentes de que esto doentes. Entretanto, tambm possvel
haver explicaes alternativas para as observaes que fizeram (ver tambm p. 362).
A avaliao e o tratamento posteriores envolvem o exame dos indcios e das possveis
explicaes alternativas, e inclui o uso de tarefas especficas elaboradas para testar as
explicaes alternativas. O paciente explicitamente informado de que, nessa nova
maneira de lidar com o problema, testes e avaliaes fsicas no fariam parte do
tratamento, assim como o reconforto e longas discusses dos sintomas no seriam
teis.
Antes que os pacientes decidam quanto aceitabilidade dessa nova abordagem
do problema, a utilidade dessas duas maneiras alternativas (a nova e a antiga) de se
lidar com o problema deve ser considerada. H quanto tempo o paciente vem tentado
resolver o problema e livrar-se dos sintomas atravs de meios exclusivamente
mdicos? Qual a eficcia que isso tem mostrado? Alguma vez j testaram
adequadamente a abordagem psicolgica alternativa sugerida pelo terapeuta? Propese, ento, que os pacientes se comprometam a trabalhar com o terapeuta dessa nova
maneira por quatro meses, e as datas so especificadas. Se foram capazes de fazer
todas as coisas estabelecidas de comum acordo com o terapeuta e
359
o problema no tiver melhorado em absoluto ao final desse perodo, ento seria
razovel voltar maneira original de abordarem o problema, e o terapeuta ficaria
satisfeito em reconsiderar o problema a partir de uma perspectiva mais fsica. Desse
modo, no se pede aos pacientes que abandonem sua viso dos problemas, mas que
considerem e testem uma alternativa por um perodo limitado. No caso de pacientes
que acreditam ter uma doena fsica que est sendo negligenciada, esta uma
proposta atraente. O trecho transcrito abaixo ilustra essa abordagem na segunda sesso
com uma mulher de 57 anos.
Terapeuta: Ento acredita que tem um problema fisico grave que os mdicos no
detectaram. Est correcto?
Paciente: Sim, est.
T.: Ento esse pensamento muito perturbador, e a deixa muito infeliz de uma srie de

maneiras. O que mais a incomoda o facto de no permitir que voc se sinta bem
quando sozinha, e de impedir que faa coisas que aprecia, como jogar tnis. Tambm
fez com que parasse de comer muito, o que pode estar tornando o acto de comer ainda
mais difcil. Est correcto?
P.: Sim. s vezes fico sozinha, mas nunca quando posso evitar.
T.: Certo. Quando as pessoas tm medos, geralmente tm motivos para esses medos.
Em seu caso, as razes para seu medo com relao sade so as dores que sente, sua
perda de peso, a dificuldade de comer e engolir e problemas intestinais. Todos esses
problemas lhe sugerem que esteja doente, especialmente por se manifestarem todos os
dias. H algum outro indcio que a faa pensar que esteja doente?
P.: Sim; no um n, uma sensao horrvel na garganta, uma sensao de sufoco
que quando surge irrita a garganta. Meu mdico j me examinou, mas o problema s
piorou depois que fiz as radiografias, no antes; antes no me impedia de comer. Meu
sistema urinrio tambm um problema. muito assustador, no consigo lidar com
isso. So essas as coisas principais, e me levam a pensar que tenho o mesmo que minha me.
T.: Certo; ento tudo isso a faz pensar o pior; pensa que tem cncer, como a sua me.
P.: Sim.
360
T.: H outras coisas que a fazem pensar que tambm tem ansiedade; por exemplo, no
final de nosso ltimo encontro, disse que o seu problema de sono era ansiedade com o
facto de poder morrer enquanto dormia, e que lutava contra o sono. Quer dizer que seu
problema de sono explicado por estar preocupada?
P.: Sim, acho que sim.
T.: Agora, tambm tem problemas com dor, com a alimentao, com o sistema
urinrio e com os intestinos. Esses problemas a fazem pensar que esteja doente. Uma
preocupao com relao a eles que os mdicos no os teriam levado a srio porque
j teve problemas semelhantes no passado.
P.: Como poderiam saber se, em termos orgnicos, havia algo de seriamente errado
comigo? O que tenho hoje diferente do que tinha no passado. No consigo passar
por isso agora.
T.: O mdico ouviu o relato de seus sintomas, mas est preocupada porque ele presta
muita ateno a seus problemas anteriores. [Discute por alto o modo como os
diagnsticos so feitos.] Ele acha que tem um tipo de fobia com relao sua sade, e
que os sintomas so provenientes da ansiedade. [Discute os sintomas da ansiedade,
pede paciente que identifique se j experimentou algum deles, descreve os efeitos da
ansiedade na dor e no apetite...] Qual sua reaco a essa ideia?
P.: Posso lhe dizer que, quando meus sintomas comearem a desaparecer, ento
acreditarei que estou bem.
T.: OK. Tenho uma proposta para voc. Sua preocupao a de que existe algo de
fisicamente errado consigo, e entendo porque as coisas que discutimos a fazem pensar

assim. Tambm examinamos coisas que me levam a pensar que tem um tipo de fobia
de estar doente. Ento h duas possibilidades, e precisamos levar ambas em
considerao. As duas possibilidades so: aquela em que voc acredita e da qual
duvido, isto , a de que existe algo de fisicamente errado consigo. A outra possibilidade, na qual eu acredito e da qual voc duvida, a de que est ficando muito ansiosa e
tendo pensamentos perturbadores. Esses pensamentos levam-na a fazer coisas que a
concentram mais em suas preocupaes, e podem produzir sintomas em seu corpo,
mudar sua alimentao. A sntese lhe parece boa?
P.: Sim, exactamente isso.
T.: Recentemente, at que ponto vem tentando agir como se estivesse doente e lidar
com o problema dessa maneira?
361
P.: Como ir ao meu clnico geral? Sim, ele j me examinou bastante.
T.: Isso se mostrou til na reduo de seus sintomas?
P.: No, porque... ele fez exames, nada foi encontrado. Estou lhe dizendo, o que devo
fazer?
T.: Parece que tentou resolver o problema ao lidar com ele como se se tratasse de um
problema fsico. Tenho sugerido que a ansiedade talvez constitua grande parte de seu
problema. Quanto j tentou lidar com ele desse modo, como se o problema fosse
ansiedade? J fez uma tentativa?
P.: Hum... [longo intervalo] No posso dizer que tenha tentado.
T.: No tentou lidar com ele como se fosse ansiedade?
P.: No.
T.: Tentou lidar com ele como se fosse um problema fsico. Que tal fazermos uma
negociao por apenas trs meses; nesses trs meses, lidar com ele como se fosse um
problema de ansiedade. Voc tenta lidar com ele como ansiedade; se for capaz de fazer
todas as coisas que imaginarmos juntos para lidar com sua ansiedade, e ao final de trs
meses o problema no estiver apresentando melhoras, ento o analisaremos
novamente, a partir de uma perspectiva fsica.
P.: Eu entendo.
T.: Parece-me uma maneira sensata de faz-lo; se fizer isso e funcionar, ento o
problema desaparecer. Se no ajudar, ser igualmente bom, pois voc poder me
dizer: "Ah, ah, reduzi minha ansiedade e meu problema ainda est l; voc precisa
examin-lo novamente." Isso lhe parece bem?
P.: Sim, compreendo. Por onde comeamos?
Um sumrio e uma consolidao seriam os passos seguintes. As sesses devem
ser gravadas com o auxlio de cassetes; o paciente pode, ento, ouvi-los
posteriormente e sintetizar os pontos importantes.
Mudanas na medicao e suportes fsicos, dieta e estilo de vida

Mudanas considerveis nos distrbios somticos podem ser obtidas atravs de

intervenes simples.
Medicao e suportes fsicos. Muitos pacientes tomam uma medicao que foi
destinada a ajudar seus problemas, mas que se tor362
nou contraproducente. Por exemplo, h indcios de que uma reduo da dor pode
ocorrer em at 40% dos pacientes com dores quando a medicao (prescrita ou no)
retirada. A medicao paliativa desse tipo deve ser descontinuada assim que possvel,
em cooperao com o clnico que a prescreveu. Em certos casos, a reduo da
medicao tem de ser muito gradual; raramente se faz necessria uma internao dos
pacientes para retirada gradual. Outra medicao que comumente tem um efeito
benfico paradoxal quando retirada inclui os laxantes, que podem aumentar a dor e
prejudicar o funcionamento do intestino em pacientes com clon irritvel; os
hipnticos, que podem prejudicar a qualidade do sono (e produzir o despertar logo
pela manh) na insnia; e os inaladores para a falta de ar no asmtica (seu uso
excessivo pode produzir a ansiedade como efeito colateral). A medicao que est
sendo prescrita para um distrbio que no se faz presente geralmente aumenta a
ansiedade, pois o facto de tom-la concentra a ateno do paciente e sustenta a crena
na suposta doena. Por exemplo, isso era observvel num paciente com dores
torcicas que acreditava ser portador de um problema cardaco; ele foi informado pelo
cardiologista de que era saudvel, mas tambm recebeu "pequenos comprimidos
brancos para colocar embaixo da lngua quando a dor piorasse". Efeitos semelhantes
podem ocorrer com suportes fsicos, particularmente espartilhos, muletas e cadeiras de
roda, que tambm podem aumentar a fraqueza e a dor muscular.
Tomar medicao ou usar suportes fsicos por um longo perodo como uma
forma de aliviar os sintomas pode ter efeitos paradoxais de trs tipos:
(1) efeitos directos, por exemplo os hipnticos, que afectam o padro de sono
de maneira adversa, e os laxantes, que provocam dores no intestino e apatia;
(2) efeitos nos julgamentos de anormalidade e debilitao; por exemplo, a
crena de que 6 horas de sono por noite deve ser um problema, j que para isso so
prescritos comprimidos, e que a constipao ocasional deve ser anormal, se para lidar
com ela preciso receitar laxantes;
(3) efeitos nas crenas de que h um grave problema subjacente; por exemplo,
dar um inalador a um paciente com falta de ar.
363
Factores dietticos e de estilo de vida. O papel dos factores dietticos alrgicos nas
apresentaes fsicas controverso (Rippere, 1983). Se houver indcios, a partir da

avaliao, de que os sintomas possam estar relacionados a determinadas substncias,

ento os pacientes podem ser solicitados a monitorar os efeitos da excluso desses
factores. Isso seguido pela gradual reintroduo deles, e o paciente no ser
informado de quando exactamente isso acontece (Mackamess, 1980). Algumas vezes,
vale considerar se o distrbio do paciente pode estar relacionado exposio
profissional a determinadas substncias. No caso de um paciente, por exemplo, a
exposio ao estireno em seu trabalho estava associada falta de ar, e a simples
identificao desse facto tomou possvel tratar a ansiedade do paciente.
Frequentemente, a reaco a factores dietticos constitui uma ligao directa evidente,
sendo a viglia e a ingesto de cafena uma das mais conhecidas. Muito encontrados,
tambm, so os problemas resultantes da ingesto excessiva de lcool; por exemplo, a
ressaca (dor de cabea), a falta de sono ou sintomas fsicos mais gerais. Os pacientes
podem no ter conscincia de que seu consumo excessivo, ou podem ter vergonha
em admiti-lo. A eliminao do consumo de lcool pode ento ser esclarecedora. O
cigarro pode produzir problemas como a circulao deficiente e a falta de ar. A falta de
forma fsica est implcita em alguns problemas: os pacientes que praticam poucos
exerccios podem experimentar dores musculares quando o fazem, e podem ter
problemas para dormir. O exerccio frequentemente traz efeitos benficos funo
intestinal na sndrome do clon irritvel. Alm disso, passar de uma dieta base de
batatas fritas e hambrgueres, por exemplo, para alimentos com mais fibras quase
invariavelmente benfico.
"Mudar as crenas sobre a natureza e as consequncias do problema
A ansiedade acerca da sade envolve a interpretao de sensaes corporais,
mudanas fsicas ou informaes mdicas como mais perigosas do que realmente so.
Em particular, o desenvolvimento futuro de um problema de sade (real ou
imaginrio) pode ser percebido como mais ameaador do que na verdade o caso.
364
Nos problemas com uma base substancial na ansiedade, o tratamento envolve a
modificao do modo como os pacientes avaliam o significado dos sintomas. De
incio, a mudana de crenas envolve a identificao de pensamentos negativos e dos
indcios nos quais se baseiam.
Por exemplo, um paciente que havia recentemente desenvolvido tinido, e que
acreditava que esse se tomaria to intenso a ponto de lev-lo ao desespero e
possivelmente ao suicdio, avaliou sua crena nesse pensamento em 85/100. O
questionamento revelou que, quando o tinido comeou, o paciente havia notado uma
progresso de nenhum barulho a um nvel equivalente a um sussurro no espao de
dois dias. Ele tambm se tomara intensamente deprimido e ansioso durante a semana
subsequente. Em seguida a isso, o problema tinha permanecido estvel; entretanto, o

paciente acreditava que o tinido progredia de maneira gradual, e que cada passo
intensificaria sua ansiedade e depresso a um grau comparvel ao do perodo em que
o tinido comeou. Estava extrapolando de sua experincia anterior do tinido para
aquilo que acreditava ser a provvel progresso. Quando essa base de suas
preocupaes foi explicitada, foi tambm anotada, e o paciente a considerou luz de
sua experincia geral. Ele notou que a ansiedade e a depresso resultam de uma srie
de eventos significativos, e que no se desenvolvem cumulativamente (como em
passar por uma semana ruim na qual tudo d errado). Tambm reconheceu que,
quando um amigo desenvolveu diabetes, sua resposta subsequente foi menor que sua
reaco inicial.
Atravs do questionamento, foi capaz de produzir uma descrio alternativa de
seu tinido, isso , que este havia se desenvolvido gradualmente em um perodo de
meses (ou mesmo anos), e que s o havia notado depois de assistir a um programa de
televiso sobre defeitos de audio; o choque ao observar o tinido e as preocupaes
quanto a ter um tumor cerebral haviam aumentado at o ponto em que passou a
concentrar sua ateno no barulho, o que levava a aumentos adicionais de percepo.
Ele ento avaliou sua crena nessa alternativa como sendo de 80/100, e reavaliou seu
pensamento original como de apenas 30/100. Um experimento comportamental foi
elaborado para testar seus pensamentos. Registrou sua ansiedade e a intensidade
percebida do tinido durante um jogo de futebol, comparado a um perodo que passou
sentado em casa, pensando nas coisas possveis que poderiam lhe acontecer como
resultado do tinido. Constatou que os resultados de seu experimentos eram to con365
vincentes que reavaliou seus pensamentos originais sobre como o tinido poderia levlo ao suicdio, reavaliao essa que ficou em apenas 5/100.
Essa combinao de discusso das bases das crenas negativas, da
automonitorao e de experimentos comportamentais aplicvel a uma ampla
variedade de reaces que envolvem a ansiedade e a depresso como uma resposta aos
sintomas fsicos ou aos medos. As avaliaes indicam ao terapeuta e ao paciente qual
o sucesso da mudana de crena. As avaliaes duais de crenas so frequentemente
teis; por exemplo, "Gostaria que atribusse uma nota ao pensamento: 'o tinido se
tomar to intenso que me levar ao suicdio', em uma escala de 0-100, onde O
significa 'no acredito absolutamente nisso' e 100, 'estou absolutamente convencido de
que isso verdade'. Neste exacto momento, qual a sua crena nisso?". E ento:
"Quando h bastante silncio e percebe particularmente bem o tinido, qual seria a nota
atribuda?" Muitas vezes, a presena do sintoma produz diferenas substanciais nas
avaliaes de crenas; os pensamentos negativos devem ser identificados e
confrontados em situaes nas quais as crenas se apresentariam em seu grau mximo,
pois essa negao de sua validade exerce um maior impacto sobre o comportamento
do paciente. Os experimentos comportamentais so uma forma poderosa de mudar as

crenas dos pacientes sobre a origem e a natureza dos sintomas. Num experimento
comportamental, a meta demonstrar aos pacientes que seus sintomas podem ser
influenciados por factores diferentes daqueles que eles julgam ser os responsveis.
Por exemplo, pediu-se a uma paciente que acreditava que a dificuldade de
engolir era um sinal de cncer na garganta que engolisse vrias vezes e ento
descrevesse os efeitos disso. Ficou surpresa ao descobrir uma crescente dificuldade de
engolir, e ao constatar que o terapeuta experimentava o mesmo quando engolia
repetidas vezes. Essa observao foi importante, pois ela tinha o hbito frequente de
engolir uma srie de vezes para verificar como estava sua garganta.
Uma outra paciente percebeu, em sua cabea, um adormecimento, que
acreditava ser sinal de um tumor cerebral. Quando concentrava sua ateno nele e em
pensamentos de tumores cerebrais, o adormecimento se agravava; quando descreveu
em voz alta um qua366
dro existente no consultrio do terapeuta, no mais percebeu o adormecimento.
Enquanto discutia esse experimento, ela se lembrou que pensar em tumores cerebrais
geralmente provocava sintomas; o terapeuta perguntou o que essa observao
revelava. Ela respondeu que parecia muito improvvel que pensar sobre um tumor
pudesse agravar a situao, e isso fez parecer muito provvel que o problema era sua
resposta ansiedade com relao a um tumor.
(Vrios outros exemplos so descritos neste captulo e no Captulo 3)
Mudar o comportamento
Em sua maioria, os comportamentos envolvidos nos problemas somticos so
percebidos pelos pacientes como se cumprissem uma funo preventiva, sendo,
portanto, relativamente difceis de modificar sem que se atente para as crenas
subjacentes.
Comportamentos directamente relacionados ao problema. Quando um comportamento
de doena proeminente, as estratgias de tratamento visam eliciar e demonstrar o
papel dos comportamentos na manuteno da ansiedade, da preocupao e dos
distrbios fisiolgicos. O uso do questionamento como parte de uma descoberta
orientada pode ser til. A demonstrao directa particularmente convincente quando
a mudana de comportamento mostra ter um efeito sobre os sintomas. O paciente e o
terapeuta elaboram experimentos para:
(1) testar a crena dos pacientes de que o comportamento os est "mantendo a salvo"
de um grande problema, e

(2) verificar se os comportamentos que os pacientes acreditam aliviar os sintomas

realmente o fazem.
Por exemplo, uma paciente tinha medo de estar com AIDS porque apresentava
uma srie de sintomas que haviam sido relatados nos meios de comunicao como
sendo caractersticos da doena. O questionamento revelou que havia particularmente
se assustado com protuberncias e dores no pescoo e nas axilas. Como resultado
desse medo, ela frequentemente apertava e manipulava essas reas, resultando num
agravamento da dor, em alguma
367
inflamao superficial e inchao. Junto com seu terapeuta, fez um experimento no
qual ambos apertavam seus pescoos da mesma maneira, por trs perodos de 5
minutos durante uma sesso. O aumento da dor e da inflamao foi suficiente para
convenc-la de que seu comportamento estava envolvido na produo do sintoma.
Outro exemplo era uma paciente com intestino irritvel, na qual a
automonitorao indicava que se sentia ansiosa se tivesse quaisquer sensaes de
volume no seu intestino grosso. Era comum que fizesse uso de laxantes e supositrios
a fim de livrar-se desses sentimentos. Levantou-se a hiptese de que estes
perturbavam sua funo intestinal e aumentavam sua sensibilidade s sensaes de seu
intestino grosso; ela concordou em desistir do uso de supositrios e laxantes por um
perodo de trs semanas, monitorando a funo intestinal nesse perodo. Constatou
que experimentava menos sensaes de volume, e aprendeu a discriminar melhor os
anseios de defecar. Tanto o hbito intestinal quanto a ansiedade melhoraram como
resultado dessa interveno.
Em muitos casos, os comportamentos de evitao mantm a preocupao dos
pacientes com a doena ao impedirem que eles avaliem as informaes que
contradizem as interpretaes negativas dos sintomas.
Por exemplo, uma paciente com dores acreditava que a razo de no estar
confinada a uma cadeira de rodas residia no facto de haver restringido sua actividade
fsica, ficando na cama quando a dor era grave e assim por diante. Quando iniciou um
programa de exerccios, ficou surpresa com o facto de que esse programa no resultou
numa deteriorao de seu estado.
Um paciente acreditava ter evitado um ataque ao concentrar sua ateno na
tentativa de "fazer o sangue fluir mais livremente", mediante o exerccio da fora de
vontade, e que, se parasse com isso, sofreria um ataque (convico avaliada em
95/100). Estava obviamente relutante em abandonar esse procedimento, e o terapeuta
ento lhe sugeriu que tentasse provocar um ataque durante a sesso, usando sua fora
de vontade. Surpreso com essa sugesto, disse aps alguma discusso que isso no era
possvel; foi ento capaz de generalizar isso aos seus esforos para impedir um ataque

(a avaliao de convico caiu para 10/100). Foi capaz de impedir seus esforos de
controlo fora da sesso, sua convico caiu para 0/100 e parou de se preocupar com o
facto de poder sofrer um ataque.
368
Outros exemplos da aplicao especfica de tcnicas para mudar os
comportamentos e crenas de dor so descritos detalhadamente por Philips (1988).
Reasseguramento. No caso de pacientes ansiosos acerca de sua sade, pode ocorrer
uma variedade de comportamentos que tm o mesmo efeito da verificao obsessiva
(p. 199). Esses comportamentos de procura de reasseguramento focalizam a ateno
nas preocupaes do paciente, reduzindo sua ansiedade a curto prazo, mas aumentam
a preocupao e outros aspectos do problema a longo prazo (Salkovskis e Warwick,
1986; Warwick e Salkovskis, 1985). Tais comportamentos podem incluir pedidos de
exames laboratoriais, exames clnicos ou uma discusso detalhada dos sintomas, numa
tentativa de descartar a possvel doena. Embora a maioria dos pacientes no ansiosos
que procuram ajuda mdica respondam a um asseguramento apropriadamente
oferecido, no qual a doena "descartada", os pacientes ansiosos com relao sua
sade respondem de maneira diferente; o reasseguramento repetido e "enftico" logo
se toma contraproducente, pois os pacientes dirigem sua ateno selectivamente para
o reasseguramento em si, interpretando-o erroneamente. Por exemplo, foi dito a uma
paciente: "Essas dores de cabea so certamente causadas pela tenso; se persistirem,
vou pedir-lhe que faa uma tomografia para que se tranquilize"; ela interpretou isso
como um sinal de que o mdico acreditava que tinha um tumor cerebral. As tentativas
repetidas de "provar" ao paciente que no esto doentes, seja atravs de exames
mdicos ou de persuaso verbal, tero como resultado um possvel aumento da
ansiedade.
As maneiras atravs das quais os pacientes procuram o reconforto variam
enormemente, incluindo maneiras subtis como as conversas "casuais" durante as quais
os sintomas so mencionados. Vrios mdicos podem ser consultados ao mesmo
tempo, e amigos e familiares questionados repetidamente, de maneiras diversas que
no parecem estar relacionadas a preocupaes com a sade, Por exemplo, uma
paciente vestia-se bem mas no colocava maquiagem antes de sair, e ento perguntava
ao marido se estava indevidamente plida, ou com aspecto de doente. Como
observado anteriormente, a verificao corporal constitui muitas vezes uma
369
caracterstica proeminente, podendo produzir sintomas por si mesma (por exemplo,
inflamao, dor, sensibilidade). O papel da procura de reasseguramento na
manuteno dos problemas dos pacientes deve ser explicado a eles de uma maneira
que possam entender com clareza. Por exemplo, um paciente que desejava discutir
repetidamente os seus sintomas, para verificar se estava com cncer, perguntou ao

terapeuta por que ele no discutia os sintomas. O terapeuta percebeu que a entrevista
estava tomando um rumo improdutivo:
Terapeuta: Voc acha que realmente precisa disso?
Paciente: Bem, faria com que me sentisse melhor.
T.: OK. Acho que se isso que vai ajudar, devo examinar os sintomas com voc. E
acho que de facto devo faz-lo adequadamente. Tenho bastante tempo agora, e estou
satisfeito por poder pass-lo com voc, contanto que sirva para uma abordagem
apropriada do problema. Quantas vezes teria de reconfort-lo para que durasse at o
final do ano?
P.: At o final do ano?
T.: Sim, parece ser intil fazer algo assim, o que, alis, voc j fez muitas vezes antes,
a menos que realmente v funcionar desta vez. Trs horas seriam suficientes para o
resto do ano?
P.: Mas... no vai durar at o final do ano.
T.: Entendo. E quanto tempo vai durar?
P.: Provavelmente at o final do dia. Ento, bem provvel que eu fique preocupado
novamente.
T.: Ento, por mais reconforto que receba, nunca dura?
P.: No. s vezes, quanto mais recebo, mais desejo.
T.: Voc est me dizendo que, no importa o quanto o reconforte, isso no vai durar
muito at que volte a se preocupar novamente, e poder mesmo deix-lo ainda mais
preocupado. Como j identificamos a ansiedade com relao sade como um de seus
problemas principais, voc acha que o reconforto um tratamento eficaz, ou devemos
procurar alternativas?
Quando a procura de reasseguramento constitui o aspecto principal das
dificuldades do paciente, convm elaborar um experimento comportamental que
demonstre seus efeitos (Salkovskis e Warwick, 1986). Esse experimento pode tambm
funcionar como uma estratgia de envolvimento no caso de pacientes que relutam em
ini370
ciar O tratamento sem um "teste final". Por exemplo, uma ltima investigao fsica
antes que o tratamento psicolgico se inicie discutida e organizada sob a estrita
perspectiva de que considerada desnecessria do ponto de vista da sade fsica do
paciente, mas que pode ser til na avaliao psicolgica. A automonitorao da ansiedade acerca da sade, a crena em pensamentos especificamente relacionados
doena e a necessidade de reasseguramento so, todas, regularmente avaliadas numa
escala de O a 100 durante o perodo anterior ao teste e aps o teste. Se a ansiedade for
reduzida de forma duradoura, esse resultado ser til de qualquer maneira. Se, como
muito mais comum, a ansiedade se reduzir somente por um breve momento, tal

resultado ser usado como base para discutir o modo como o reasseguramento
perpetua a ansiedade. A demonstrao tambm envolve o paciente no tratamento, e
estabelece um relacionamento cooperativo. Proporciona um fundamento lgico claro
para se controlar a procura de reconforto e, dessa maneira, ajuda o paciente a tolerar a
ansiedade inicial causada pela mudana de comportamento. Um estratgia semelhante
consiste em pedir aos pacientes que especifiquem exaltamento quais os procedimentos
que os convenceriam por completo de que no esto com a doena temida. O
terapeuta ento adopta o papel de um cptico interessado, perguntando coisas como:
"Sim, mas o que seria realmente convincente?", "Como poderia realmente ter certeza
de que o mdico tinha conhecimento adequado de como usar o teste?", e assim por
diante; isso serve para ilustrar como nunca possvel ter certeza de que um satlite
no vai lhes cair na cabea quando esto andando pela rua. Essa discusso est
relacionada importncia do reasseguramento na manuteno da ansiedade, da
preocupao e das crenas nas enfermidades.
Os familiares e outras pessoas envolvidas com o paciente devem ser includos
nessas discusses, e preciso instru-los quanto ao modo de lidar com os pedidos de
reasseguramento. Pode-se usar uma representao de papis (role-play) na qual o
paciente pede reasseguramento ao seu familiar, e este responde (sem crticas no
verbais) de acordo com termos previamente estabelecidos. Por exemplo, um familiar
poderia responder: "Como j concordamos no consultrio, em nada o ajudarei se
reconfort-lo. No responderei mais depois disto que acabo de dizer." O familiar ento
sai ou fala sobre coisas no relacionadas. Excepto como medida provis371
ria quando o paciente est especialmente estressado, esse tipo de estratgia apresenta
pouca utilidade sem o seu consentimento (ver tambm Captulo 5, p. 219).
"Ento o que acontece que, quando se preocupa, voc repassa seus problemas
repetidas vezes em sua mente. Fazer isso nunca os soluciona, mas voc acha difcil
no se preocupar. Est correcto?" Tendo estabelecido isso, o terapeuta prossegue:
"OK, no seria sensato lhe dizer que parasse de se preocupar; voc talvez o fizesse se
fosse capaz. Em vez disso, vou lhe pedir que protele sua preocupao. Isso funciona
da seguinte maneira: quando notar que est se preocupando, anote o tpico de suas
preocupaes num caderno e prossiga. Ento reserve cerca de meia hora ou uma hora
a cada noite, como um perodo para se preocupar, e examine suas preocupaes
durante esse perodo."
Isso dado, como exerccio de casa; quando se procede a uma discusso do
exerccio na sesso seguinte, o paciente muitas vezes confessa que foi muito difcil
preocupar-se no horrio reservado
Outras estratgias de enfrentamento

Uma srie de tcnicas especficas tm sido usadas com pacientes somticos,

particularmente aquelas para o manejo geral do estresse e da ansiedade. Muitos
pacientes experimentam um estresse que no est relacionado s suas apresentaes
somticas, mas que toma o problema somtico mais difcil de lidar. As tcnicas
descritas em outras partes do livro (particularmente nos Captulos 3, 4, 10 e 12)
devem ser aplicadas quando a avaliao indica que o estresse geral est contribuindo
para o agravamento dos problemas do paciente. O relaxamento aplicado (ver Captulo
3, p. 130) til para esses pacientes, e para problemas nos quais os principais sintomas corporais que amedrontam o paciente resultam de tenso muscular ou excitao
autonmica do sistema nervoso.
As tcnicas desenvolvidas por Borkovec (Borkovec, Robinson, Pruzinsky e De
Pree, 1983) so teis no caso de pacientes nos quais as ruminaes ansiosas e a
preocupao exercem um papel predominante; particularmente problemas de sono,
dores e somatizao. A natureza das preocupaes dos pacientes ento avaliada e
sintetizada:
372
para tanto; os problemas pareciam no importar. O terapeuta pergunta o que se pode
concluir a partir disso, levando concluso de que: "Quando as preocupaes surgem,
parecem muito perturbadoras porque se tomam desproporcionais, e porque a
ansiedade faz com que fique difcil pensar nelas adequadamente. Mais tarde, podem
ser consideradas de modo mais criterioso, e no parecem to problemticas. Voc
pode inferir, ento, que as coisas com as quais se preocupa no so to perturbadoras
como parecem ser no momento. Por outro lado, tambm ajuda a discriminar as
'preocupaes verdadeiras'; as coisas que mais tarde continuam a constituir um
problema frequentemente precisam ser solucionadas. Esse procedimento o ajuda a
perceber a diferena."
Distrbios especficos: a aplicao de tcnicas gerais e especficas
Nesta seco, as tcnicas de tratamento especficas mais importantes para
determinados problemas so delineadas e usadas para ilustrar os princpios gerais de
tratamentos descritos. Algumas das intervenes especficas descritas a seguir e em
outra parte do livro se aplicam a diversos problemas; por exemplo, as tcnicas
descritas nos Captulos 3, 6 e 12 para o manejo do estresse e da ansiedade, como o
relaxamento (do modo como foi adaptado na seco sobre cefalias) podem ser teis
na maioria dos problemas somticos.
A cefalia tem sido tradicionalmente dividida numa srie de categorias
diagnsticas; em termos clnicos, as mais comumente encontradas so a enxaqueca e a
cefalia tensional (s vezes chamada de dor de cabea proveniente de contraco
muscular). A utilidade relativa desses diagnsticos com relao ao tratamento psi-

colgico tem sido sujeita a algum debate (Bakal, 1982; Blanchard e Andrasik, 1985).
Os estudos de tratamento sugerem que as cefalias variam principalmente em
intensidade da dor, e no em ou373
tras dimenses. A pesquisa revela que o tratamento psicolgico mais eficaz uma
combinao de estratgias cognitivas, de relaxamento e de mudana de
comportamento (Philips, 1988).
Alm de uma avaliao geral, uma opinio neurolgica tambm fortemente
insinuada se as cefalias estiverem associadas a dficits sensoriais ou motores
(inclusive espasmos e efeitos na fala), se o paciente apresentar um histrico anterior
de cncer, se o incio ou a exacerbao das cefalias for recente ou associado a algum
tipo de ferimento na cabea. Outros distrbios fsicos que podem causar as cefalias
incluem problemas de viso e factores de dentio, em especial a m ocluso, onde a
"mordida" do paciente est mal alinhada. A reduo da medicao excessiva
importante para os que sofrem dores de cabea; at 40% de pacientes experimentam
uma melhora a longo prazo, quando reduzem ou abandonam a medicao analgsica.
A plula anticoncepcional desempenhou um papel nas cefalias; uma orientao sobre
formas alternativas de contracepo pode, portanto, ser importante (Philips, 1988). Os
factores dietticos so examinados durante a automonitorao e antes de se iniciar o
tratamento. Os mais comumente implicados so o queijo, a cafena e o lcool
(particularmente o vinho tinto); fumar tambm pode contribuir.
Os fundamentos lgicos para o tratamento psicolgico da cefalia devem estar
relacionados s informaes extradas durante a avaliao (p. 346). Podem ser
delineados da seguinte forma:
A causa das dores de cabea do tipo que voc apresenta o estresse e a
ansiedade. Com isso, quero dizer que as cefalias so a maneira como seu corpo est
respondendo s suas preocupaes actuais. Esta no uma resposta simples: no quer
dizer que, simplesmente por ficar preocupada, vai surgir uma dor de cabea imediata;
significa, em vez disso, que as preocupaes crescem e, ao final, chegam a um ponto
em que a dor de cabea acontece. H ocasies em que as preocupaes crescem, mas a
dor de cabea s vem quando voc relaxa; isso talvez acontea porque voc tem
dificuldades para relaxar. Por exemplo, os registros que mantm mostram ser mais
provvel que tenha dores de cabea nas teras-feiras, depois de uma segunda-feira
atribulada.
Uma vez iniciada, a dor de cabea em si constitui uma fonte importante de
estresse, particularmente quando essas dores persistem
374
por muito tempo. Por exemplo, supondo que tenha bebido muito a noite anterior, voc
no iria gostar da dor de cabea, mas pensaria "Pois , o que posso esperar? Pelo

menos ela vai passar, e da prxima vez saberei que devo beber menos". Com as dores
de cabea, porm, voc identificou um conjunto de pensamentos diferentes, que so:
"Aqui est a dor de cabea outra vez - esto arruinando minha vida, no posso fazer
nada com relao a elas." Quando so particularmente dolorosas, tem pensamentos
como: "Talvez tenha um tumor cerebral." Quando compara esses diferentes tipos de
pensamentos, quo estressantes as dores de cabea lhe parecem?
Desse modo, o material colectado durante a avaliao vai entrelaar-se aos
fundamentos lgicos, sendo usado para ilustrar os pontos que o terapeuta deseja
enfatizar. No ltimo pargrafo do exemplo anterior, o terapeuta preparou o caminho
para a descrio dos fundamentos lgicos para o tratamento cognitivo. Uma questo
comum que aqui se levanta : "Por que tenho dores de cabea? Conheo pessoas que
so mais estressadas e no as tm." Isso abordado ao se discutir a maneira como
pessoas diferentes reagem ao mesmo estresse de diferentes formas: "Por exemplo,
algumas pessoas transpiram muito quando estressadas, outras enrubescem, e assim por
diante. No seu caso, voc tem dores de cabea." Os fundamentos lgicos especficos
para o tratamento em si explicado como se segue:
O estresse tende a ser algo que aceitamos como parte da vida cotidiana. Muitas
pessoas apreciam uma certa quantidade de estresse em suas vidas. Entretanto, esse
problema pode fugir ao nosso controle e toma-se desagradvel. O objectivo do
tratamento permitir que voc tenha mais controle sopre o estresse, em particular
sobre os efeitos fsicos que produz em voc. H uma variedade de maneiras atravs
das quais pode aprender esse controle; as principais, que estaremos cobrindo no
tratamento, esto relacionadas ao efeito que seus pensamentos exercem sobre o modo
como reage s situaes estressantes; descoberta de formas de mudar seu estilo de
vida, que possam aumentar a eficincia com que faz uso do tempo, e ao aprendizado
do relaxamento.
Novos questionamentos so estimulados, e ento o terapeuta parte para a
discusso de tcnicas especficas. O mtodo de relaxa375
mento utilizado o relaxamento aplicado (descrito por completo no Captulo 3, p.
130), enfatizando-se principalmente a automonitorao dos primeiros sinais da dor de
cabea. Em muitos casos, os pacientes so capazes de identificar um estado que
antecede a dor de cabea at 2 horas antes de ela desenvolver-se, e podem fazer uso de
estratgias de relaxamento aplicado, de controlo do tempo e de resoluo de
problemas para abortar a dor de cabea (ver Captulo 3 para detalhes de controle do
tempo, e Captulo 12 para resoluo de problemas).
O relaxamento ensinado pelo terapeuta durante uma sesso; fitas com os
procedimentos para relaxar, gravadas durante a sesso de terapia, so fornecidas aos

pacientes ao final de cada sesso como suplementos para a prtica em casa. O

tratamento cognitivo baseado numa anlise de situaes estressantes e em
pensamentos associados a elas, nas linhas descritas nos Captulos 3, 4 e 6. Como na
maioria dos tratamentos descritos aqui, enfatiza-se que a prtica e a aplicao entre as
sesses constituem um factor determinante do progresso.
Insnia
H uma ampla variedade de apresentaes e padres de insnia; entretanto, as
abordagens psicolgicas dependem em grande parte da modificao do factor comum
de preocupao (Borkovec, 1982; Borkovec et al., 1983). De duas maneiras
complementares, esta uma varivel-chave no tratamento da insnia. Primeiro,
quando as pessoas se preocupam (isto , reexaminam problemas no resolvidos ou
insolveis em sua mente de uma forma improvvel de levar sua resoluo), elas
vivenciam uma excitao crescente; a excitao crescente impede a chegada do sono,
uma vez que, por definio, este envolve um estado de excitao reduzida. Segundo, o
sono considerado pela maioria das pessoas como essencial ao seu funcionamento
saudvel, o que significa que a dificuldade para dormir pode constituir uma
considervel fonte de preocupao. Assim, a preocupao pode ser tanto uma causa
quanto um efeito do distrbio percebido do sono; pacientes com problemas de sono se
encontram geralmente num crculo vicioso
376
de preocupao que leva a um distrbio percebido do sono, o qual, por sua vez, leva
preocupao com o distrbio do sono, o que leva a um distrbio adicional percebido
do sono, e assim por diante. Os tratamentos bem-sucedidos contra a insnia baseiamse geralmente nessa hiptese, de tal modo que o tratamento feito com base em
(1) optimizar as condies para que o sono ocorra;
(2) reduzir a preocupao com relao a eventos outros que no os problemas do sono;
e
(3) reduzir a preocupao com problemas do sono.
A avaliao determina onde deve incidir a nfase.
Na descrio acima, o distrbio percebido do sono enfatizado; embora a
referncia dificuldade para dormir seja geralmente a queixa apresentada, a base da
queixa no se faz sempre clara. H uma fraca relao entre queixa de sono perturbado
e distrbio real; por exemplo, alguns pacientes que se queixam de sono perturbado
apresentam um padro normal quando medidos utilizando-se o eletroencefalograma
(EEG), enquanto muitos no-pacientes que apresentam padres que se desviam
consideravelmente da "norma" acham-se perfeitamente satisfeitos com seu sono
(Coates e Thoresen, 1981). A "norma" de utilidade dbia naquilo que diz respeito ao

sono; muitos pacientes acreditam que precisam de "8 horas bem dormidas", e que se
dormirem menos do que isso essas horas perdidas tero de ser "compensadas". Essa
crena no correcta; muitas vezes til descrever o sono como sendo "um pouco
como o apetite; algumas pessoas precisam de muita comida, e outras do a impresso
de nunca comer nada. As duas maneiras de ser so normais, dependendo do
indivduo". Dois factores importantes contribuem para as dissonncias: os relatos de
problemas do sono e os registros fisiolgicos. Alguns pacientes se queixam de uma
insnia inicial, mas mostram uma latncia de sono normal; quando acordados nos
primeiros estgios do sono, relatam que ainda no tinham adormecido (Borkovec,
Grayson, O'Brien e Weerts, 1979). Outro factor diz respeito ao facto de que a
percepo de tempo afectada medida que o sono se aproxima, de tal modo que o
perodo anterior ao sono inicial frequentemente parece mais
377
longo do que realmente o . Considerados em conjunto, esses factores significam que,
nos casos dessa natureza, um objectivo suficiente desse tipo de tratamento que os
pacientes se tornem satisfeitos com seu sono. Em outros casos, os esforos de
tratamento podem voltar-se para a resposta-alvo fisiolgica em si (isto , o sono), para
as condies antecedentes (isto , o estresse, a preocupao) e para a apreciao do
problema.
Avaliao
Em geral, a avaliao se inicia com uma descrio detalhada dos padres de
sono actuais do paciente, incluindo as variaes associados a turnos de trabalho,
crianas pequenas, etc. A nfase incide sobre a avaliao de at que ponto o paciente
tem um padro de sono regular. A ingesto de drogas estimulantes (especialmente a
cafena), comprimidos para dormir e lcool avaliada, junto com os hbitos de
praticar exerccios. Em alguns pacientes, a entrevista de avaliao pode revelar uma
razo clara para a ansiedade com relao ao sono; um paciente, por exemplo, afirmou:
"Pode lhe parecer estranho, mas acho que no vou acordar, ento tento no dormir."
Esses pacientes muitas vezes se queixam de cansao e quase nunca mencionam seus
medos, a menos que especificamente indagados. A avaliao tambm considera as
crenas dos pacientes com relao ao sono "normal", a pensamentos e
comportamentos que dizem respeito ao facto de ir para a cama, ao ambiente em que
dormem e s estratgias usadas quando no conseguem dormir. O terapeuta deve
evocar os pensamentos dos pacientes em ocasies recentes nas quais o sono foi difcil,
voltando a ateno para problemas actuais que possam estar importunando em forma
de preocupaes. Pergunta-se aos pacientes: "Supondo-se que esse problema fosse se
agravar no prximo ms, tornando-se quatro a cinco vezes maior, qual a pior coisa
que poderia acontecer?" A resposta a essa pergunta deve indicar at que ponto a
dificuldade de dormir constitui, em si, uma preocupao. Isso geralmente fornece a

base para a educao relativa ao sono, que constitui o primeiro estgio do tratamento.
Os "dirios do sono" complementam as informaes obtidas a partir da entrevista. A
entrevista

378
de avaliao seguida por um perodo de automonitorao das variveis que a
formulao sugere serem importantes.
Educao
A educao planejada em tomo das crenas que o paciente tem com relao ao
sono. O terapeuta fornece informaes bsicas, e os pacientes so estimulados a
interpretar o sono nesses termos. A crena de que a insnia pode prejudicar ou piorar
significativamente o desempenho discutida, s vezes fazendo uso da literatura
disponvel (por exemplo, Oswald, 1966). Os comportamentos que no so
conducentes ao sono so descritos, e alternativas so planejadas; exemplos incluem o
abandono de bebidas cafeinadas depois das 6 da tarde, a excluso de sonecas durante
o dia, e o restabelecimento de um padro de sono regular atravs da estipulao de
horrios regulares para ir dormir e acordar.
Estratgias cognitivas
As intervenes cognitivas enfocam a modificao de pensamentos negativos
relacionados ao sono, sobretudo aqueles que ocorrem quando o paciente est
encontrando dificuldades para conseguir dormir. Isso envolve a identificao e a
contestao de pensamentos negativos, como anteriormente descrito neste captulo e
nos Captulos 2, 3 e 4. As crenas relacionadas aos efeitos negativos de no se
conseguir dormir so particularmente comuns, e contribuem para um crculo vicioso
de preocupao quanto a dormir - no dormir - preocupao quanto a no dormir...
Por exemplo, um paciente acreditava que, se fosse privado do sono, morreria de
cansao. Leu sobre os experimentos descritos em Oswald (1966), nos quais os
pacientes so mantidos acordados atravs do uso de barulhos, luzes que acendem e
apagam sem cessar e choques elctricos. Depois de uma surpresa inicial com o facto
de os experimentos terem sido permitidos, nosso paciente se deu conta de que isso
indicava que no eram prejudiciais. Riu quando leu que as pessoas submetidas ao
experimento no final dormiam; sua convico de que a falta de sono poderia levar
morte passou de 90
379
para 0%. Elaborou um carto no qual escreveu o pensamento "No dormir vai levarme morte"; do outro lado, escreveu os resultados da discusso sobre o assunto
(inclusive as palavras "No dormir me far dormir!"), de tal modo que pudesse
examinar o carto antes de Ir para a cama.
Muitos pacientes tm crenas menos drsticas a propsito do desempenho. Por
exemplo, uma bancria acreditava que a falta de sono prejudicava sua habilidade em

aritmtica, possivelmente levando a srios problemas em seu trabalho. Concordou em

testar essa convico ao efectuar tarefas aritmticas mentais preestabelecidas (em um
tempo determinado) em dias em que havia dormido bem na noite anterior e em dias
em que no dormira bem. Ficou surpresa ao no constatar nenhuma diferena. Isso foi
seguido pela manuteno de um dirio de seu humor, de erros no trabalho e de
tentativas de associar essas coisas ao cansao; verificou que a falta de sono poderia
afectar seu humor, mas no seu desempenho.
A avaliao deveria ter revelado at que ponto os problemas de sono esto
ligados s preocupaes sobre a situao da vida em geral, a eventos especficos, etc.
Se houver indcios de que o paciente tem alguns dficits nas aptides associadas de
resoluo de problemas gerais, ento as tcnicas de resoluo de problemas delineadas
no Captulo 12 devem ser usadas, tendo em vista principalmente os problemas com os
quais o paciente tende a se preocupar quando tenta dormir. Outras tcnicas para lidar
com preocupaes mais efmeras j foram descritas neste captulo (p. 372).
Relaxamento
Uma vez que a educao e a abordagem das preocupaes relativas ao sono
estejam concludas, um programa de tratamento mais abrangente ser iniciado, desde
que se faa necessrio. Isso inclui o relaxamento, conforme descrito no Captulo 3; a
modificao principal est no facto de que as tcnicas de relaxamento devem
prosseguir at "soltura-somente", com ao acrscimo do relaxamento controlado por
sinais, praticado na cama. Como os estmulos regulares e rtmicos levam ao sono, o
relaxamento feito de uma forma muito rtmica, terminando com imagens mentais
agradveis e rtmicas; por exemplo, pode-se pedir aos pacientes que
380
"imaginem com nitidez, como se pudessem ver e ouvir neste exacto momento, estar
deitados numa praia ensolarada, sentindo muito sono. Observem as ondas surgindo e
ouam-nas quando vm quebrar-se na areia".
Controle de estmulo
Uma vez iniciado o relaxamento, os procedimentos de controloe de estmulo
so acrescentados. Isso pode ser explicado ao paciente da seguinte maneira:
Dormir algo que fazemos to frequentemente que tende a se tomar um certo
hbito, e muitos hbitos se acumulam ao seu redor. Alguns desses hbitos so
deliberados, mas muitos so automticos. Por exemplo, ir at a cozinha pode fazer
com que sinta fome, pois ali que voc geralmente come. Da mesma maneira, uma
das coisas que podem fazer com que as pessoas sintam mais sono estar na cama, ou

mesmo no quarto. Uma das coisas que pode tomar o sono um problema a aquisio
de maus hbitos. Por exemplo, se voc usou seu quarto como um escritrio, isso
tenderia a dificultar o seu sono. Outra coisa que pode acontecer se tiver problemas
com o sono, associar a cama ao facto de ficar deitado acordado, mergulhado em
preocupaes. A ideia do tratamento consiste em encontrar maneiras de adquirir
melhores hbitos de dormir.
Depois de abordar quaisquer questes, o controle de estmulo descrito. Isso
feito de tal modo que tudo que gire em tomo de ir para a cama e para o quarto esteja
associado ao sono, e a nada mais. As actividades que no se coadunam com o sono
so identificadas; em geral, incluem ler, comer, assistir televiso, preocupar-se, e
assim por diante. Muitas vezes, um dirio com o registro das actividades da hora de
dormir ajuda a identificar as actividades problemticas. Todas as actividades (com
excepo de dormir e fazer sexo) so excludas do quarto. O terapeuta poderia dizer:
V para a cama em seu horrio regular. Se, quando for para a cama, verificar
que est se preocupando, levante-se depois de 10 minutos e v para outro cmodo.
Permanea acordado por quanto tempo quiser, e volte para a cama quando comear a
sentir sono.
381
Repita isso quantas vezes for necessrio; importante ter em mente que a cama para
dormir, no para se preocupar; preocupe-se num outro cmodo. Nas primeiras noites,
poder constatar que dorme muito pouco, ou mesmo nada. No se preocupe com isso;
apenas um sinal de que est rompendo com seus antigos maus hbitos antes de
estabelecer os novos."
(Ver tambm Lacks, 1987.)
Por ltimo, as estratgias a serem usadas na hora de ir para a cama devem ser
delineadas; em geral, vo incluir algum exerccio nocturno ou um lanche leve, uma
hora antes de ir dormir.
Tcnicas paradoxais
Essas tcnicas podem ser teis nos casos que resistem a outros tratamentos.
Diz-se ao paciente: "Seria bom descobrir os pensamentos que lhe ocorrem logo antes
de adormecer. Quando for para a cama, procure notar os pensamentos que lhe passam
pela cabea. Concentre seus esforos em no adormecer, apenas em perceber o fluxo
de seus pensamentos. Mesmo que no consiga dormir quase nada nessa noite, estar
obtendo uma grande ajuda para o futuro." Isso reduz a preocupao quanto ao facto de
no dormir e facilita o sono daqueles para os quais esse problema constitui um factor
principal. A demonstrao disso pode ser um recurso de avaliao bastante til,

ajudando a ilustar o papel da preocupao. mais eficaz para os pacientes que

acreditam que o distrbio do sono um sinal no de preocupao, mas de doena.
Clon irritvel
A sndrome do clon irritvel definida como um mal-estar abdominal
persistente e/ou alterao dos hbitos intestinais. um problema fundamental nos
meios mdicos e no mdicos; algumas fontes sugerem que responde por 60% dos
pacientes com queixas digestivas, podendo estar presente em 14% da populao geral
(Latimer, 1981; Forei, 1986). A surpreendente relao entre problemas de clon
irritvel e a ansiedade sugere que os factores cognitivos, comportamentais e
fisiolgicos devem, todos, ser levados em
382
conta. Nos indivduos que acreditam ter um problema intestinal (independentemente
de mudanas gastrintestinais reais), o estresse e a ansiedade podem aumentar essa
percepo, podendo ser acompanhados por mudanas reais no intestino. Essa
percepo de um distrbio gastrintestinal aumenta ainda mais a ansiedade dos
pacientes; estes, por sua vez, podem desenvolver comportamentos para lidar com os
problemas percebidos, inclusive comportamentos de evitao, mudanas no uso de
banheiros e o uso de medicao, como os laxantes. A avaliao geralmente revela um
padro de interaco entre a preocupao, mudanas comportamentais e a percepo
de funo gastrintestinal alterada. (Um exemplo da maneira como a mudana
comportamental pode fomentar as crenas disfuncionais descrito na p. 367.) Os
factores dietticos devem ser sempre considerados nos problemas, gastrintestinais;
aumentar a proporo de fibra diettica pode resultar numa reduo substancial dos
sintomas.
Muitos pacientes que se queixam de problemas de clon irritvel so
extremamente restringidos em suas actividades. No incomum que essa restrio
assuma propores semelhantes quelas observadas na agorafobia. Baseia-se no medo
de uma incontinncia inesperada, sobretudo quando esta viesse a ser socialmente
constrangedora, e s vezes na ocorrncia anterior de uma incontinncia moderada (ou
"quase" incontinncia; ver adiante). Mais comumente, os pacientes percebem
sensaes abdominais e inferem que a incontinncia teria sido inevitvel se no
tivessem fugido da situao. Os pacientes geralmente tm conscincia do modo como
a ansiedade agrava seus sintomas, razo pela qual a ansiedade antecipatria quase
sempre se toma um obstculo fundamental sua actividade. A evitao resultante da
interpretao que os pacientes do a seus sintomas, vendo-os como um sinal de
catstrofes temidas, muito semelhante evitao asssociada aos ataques de pnico
(Captulo 3); pnico e clon irritvel frequentemente coexistem.
Por exemplo, uma mulher casada de 48 anos de idade foi encaminhada devido a

problemas de clon irritvel. Era incapaz de participar de ocasies sociais por mais de
meia hora; quando saa de casa, sempre fazia uso de absorventes para incontinncia.
Frequentemente sentia dores abdominais, necessidade de defecar e diarreia,
383
em especial quando estava sob algum tipo de estresse, inclusive a ansiedade
antecipatria relacionada s ocasies sociais. Os principais pensamentos que tinha ao
perceber o mal-estar abdominal e a premncia eram: "Vou perder o controle do
intestino"; a isso s vezes seguia-se uma imagem de ter de deixar o recinto, com um
cheiro terrvel e vazando copiosamente pelas roupas. Confessou j ter tido
incontinncia uma vez, e que tinha sido humilhante, no estando preparada para correr
o risco de passar pela mesma situao outra vez. Outro indcio de que teria
incontinncia em situaes sociais era a experincia de sintomas sob estresse, e a
maneira como iria refrear-se pelo mximo de tempo possvel, at que "conseguisse aliviar-se... com um esforo terrvel..." quando finalmente chegasse ao banheiro. Seu
medo era que "pudesse acontecer quando estivesse conversando com algum".
Durante os primeiros estgios do tratamento, ficou claro que a incontinncia referida
tinha sido apenas um leve corrimento, que ela admitiu ter passado completamente
despercebido pelas pessoas presentes. Essa discrepncia entre o incidente e sua
descrio reflectia a maneira como pensava a esse respeito; a simples identificao da
discrepncia foi til. A terapia prosseguiu nas linhas abaixo delineadas:
Terapeuta: Na ocasio em que perdeu o controle, foi igual a quando finalmente vai ao
banheiro?
Paciente: No. Foi s um pouco. Ningum, alm de mim, teria notado; na ocasio, eu
tambm tinha tido gastrenterite.
T: Ento voc acha que, porque aconteceu s um pouco, poderia acontecer com toda a
fora com que se manifesta quando vai ao banheiro depois de refrear-se?
P.: Sim. Houve muitos momentos em que por pouco no chegava a tempo; vai chegar
um dia em que ser impossvel segurar; por coisa de 10 segundos a mais.
T.: Voc tem a preocupao de que numa dessas vezes no vai conseguir segurar.
Exceptuando-se aquela vez, sempre conseguiu, a despeito da distncia do banheiro e
do quanto teve de esperar?
P.: Creio que sim.
T.: Poderamos reexaminar a ltima vez que "conseguiu por pouco". Voc correu para
o banheiro, sentou-se e, ainda que estivesse tentando segurar, no conseguiu?
P.: No. Naquele momento eu no estava tentando segurar; deixei acontecer.
384
T: Entendo; quando vai ao banheiro, deixa acontecer. Se compararmos isso com a
ocasio em que tentou mas no conseguiu segurar totalmente, isso lhe sugere alguma
coisa?

P.: Entendo o que quer dizer. Tenho pensado que o que acontece quando vou ao
banheiro aquilo que acontecer em pblico, mas isso pode no ser verdade.
T: Talvez. A nica vez que aconteceu no foi assim.
Mostrou-se ento paciente que as muitas ocasies que considerava como
"acidentes por pouco" (e, portanto, indcios de que estava constantemente correndo o
risco de um incidente muito constrangedor) podiam no ter sido "acidentes por pouco"
em absoluto. Elaborou-se um experimento comportamental no qual ela segurava por
mais 10 segundos antes de evacuar. Desse modo, as possibilidades de um acidente
eram avaliadas de forma mais realista. O tratamento progrediu, como de costume,
atravs de uma exposio gradual s situaes temidas, enfatizando o ponto em que a
paciente testava seus pensamentos ao reduzir a evitao (participando de mais eventos
sociais, permanecendo por mais tempo, abandonando os absorventes para
incontinncia, e assim por diante). Tambm aprendeu o relaxamento aplicado e
procedimentos cognitivo-comportamentais de manejo do estresse, inclusive a resoluo de problemas e o controle do tempo.
Uma tcnica adicional que se mostra quase sempre til o procedimento da
flecha descendente (ou prospeco descendente) (p. 292), na qual as consequncias
plenas de se perder o controle intestinal so exploradas. No dilogo seguinte, essa
tcnica foi usada com um paciente que era incapaz de mudar seu comportamento.
Cada passo, independente de sua plausibilidade, foi anotado para consideraes
posteriores (por exemplo, os indcios para cada passo foram reexaminados e
avaliados).
Terapeuta: Voc diz que seria terrvel se um acidente ocorresse. Tudo bem, supondo
que ocorresse, o que haveria de to ruim assim?
Paciente: Todos notariam.
T: Supondo-se que todos notassem, o que haveria de to ruim?
P.: Ficariam enojados.
T: Se realmente ficassem enojados, por que isso seria um problema?
385
P.: Bem... nunca falariam comigo novamente.
T: E que mal haveria nisso?
P.: Eu perderia todos os meus amigos, ficaria sozinho.
Isso pode ser levado ainda mais longe; entretanto, foi suficiente para esse
paciente, que foi capaz de verificar que seus amigos nunca o abandonariam se tivesse
acontecido um "acidente"; em vez disso, seriam solidrios e solcitos, como ele o seria
se os papis se invertessem. Essa avaliao da probabilidade de ser excludo caiu para
0%, e ele se preparou para ingressar em situaes que anteriormente evitara, com o
objectivo de testar se os seus medos da incontinncia eram justificados ou no.

Consideraes especiais em outros problemas

Algumas das consideraes mais importantes que
problemas mdicos especficos, junto com referncias
sintetizadas no Quadro 7.5. Vrios textos gerais tambm
problemas a seguir arrolados, especialmente Williams e
(1984).

afectam o tratamento de
relevantes na rea, so
contm seces sobre os
Gentry (1976) e Gentry

Dificuldades no tratamento
As reas em que os problemas so mais passveis de emergir envolvem a atitude
do paciente com relao aos provveis efeitos e eficcia do tratamento, bem como a
atitude de outros profissionais.
Efeitos esperados do tratamento
importante que o terapeuta ajude o paciente a definir objectivos de tratamento
claros e apropriados; esses objectivos raramente envolvem uma "cura", e quase
sempre reconhecem que as mudanas vo ocorrer a longo prazo.
386
Quadro 7.5 Consideraes especiais para o tratamento de alguns problemas somticos
especficos, incluindo referncias-chave de tratamento sempre que disponveis
Hipertenso:
A presso sangunea deve ser periodicamente monitorada. Patel obteve um sucesso
considervel utilizando o relaxamento combinado aos procedimentos meditativos e de
biofeedback. (Patel, Marmote Terry, 1981; Johnston, 1984; Leenan e Haynes, 1986).
Tiques e espasmos
A prtica positiva tem sido amplamente usada; nela, pede-se ao paciente que imite
repetidamente a contraco muscular por perodos concentrados (Bird, Cataldo e
Parker, 1981).
Asma
Sintomas semelhantes aos do pnico so comuns em alguns pacientes quando no h
nenhuma obstruo nas vias repiratrias; os ataques de pnico s vezes culminam em
ataques de asma e vice-versa, o que toma o tratamento do pnico importante (ver
Captulo 3). A automonitorao detalhada e os experimentos comportamentais (s

vezes fazendo uso de medidores de fluxo de pico) so usados para auxiliar os pacientes a discriminar entre um ataque de ansiedade e a asma caracterstica. O controle de
pnico/ansiedade e as estratgias de exposio podem ser teis quando usados para
abortar ataques e desenvolver tolerncia ao estresse (Creer, 1982; Jonhston, 1984).
Distrbios do sono
Os problemas de sono associados ao sono profundo ou intermedirio (bruxismo[ranger de dentes], jactatio capitis nocturna [sacudir de cabea], enurese nocturna e ronco)
podem beneficiar-se de um sistema de alarme no qual a ocorrncia do comportamento
indesejado condicionada (associada) ao despertar com um barulho forte. H indcios
de que as estratgias usadas para a insnia podem ser teis, assim como o controle do
estresse (Lindsay, Salkovskis e Stoll, 1982; Delprato e McGlynn, 1986).
Vmito psicognico
Uma avaliao cuidadosa faz-se obrigatria para a discriminao entre este e a bulimia (Captulo 8). Os procedimentos utilizados geralmente incluem a anlise detalhada
do padro alimentar. A diminuio do ritmo alimentar e o aumento da exposio aos
alimentos evitados em pores pequenas e regulares so teis. A explicao deve
incluir alguma referncia aos efeitos de se tentar fazer uma enorme refeio quando se
comeu muito pouco por algum tempo. O relaxamento quase sempre til.
Problemas de pele
A principal interveno usada no eczema a reduo do coar, que s vezes ocorre
com o mnimo de conscincia. O fundamento lgico remete ao facto de que coar proporciona um alvio imediato, mas agrava o problema a longo prazo. A automonitorao aumenta a conscincia; um comportamento alternativo substitui, ento, o coar da
rea afectada. Isso inclui tocar delicadamente a rea afectada, ou coar uma rea que
no esteja afectada. (Risch e Ferguson, 1981; Melin, Fredericksen, Noren e Swebelius,
1986).
387
Distrbio de somatizao
Semelhante ao tratamento da hipocondria, com a crena predominante (que deve ser
modificada) de que o paciente vulnervel doena (Lipowski, 1986b).
Dismorfofobia
As intervenes cognitivas destinadas a modificar as crenas sobre a rea de preocupao e a reduzir as verificaes de qualquer natureza so sugeri das. preciso cuidado ao eliciar os indcios que conduzem o paciente sua crena; frequentemente,
pode tratar-se de coisas ditas no passado ou de interpretao errnea do comportamento actual de outras pessoas no mesmo contexto social.

Dispnia desproporcionada
As mudanas no padro respiratrio podem estar presentes em muitos casos. Incluem
a hiperventilao e a falta de ar paradoxal, e a respirao normal com quantidade total
de ar mobilizado no ciclo ventilatrio (isto , respirao com o peito cheio). A
demonstrao dos efeitos dessas manobras como parte de um experimento comportamental so complementadas por exerccios de casa que incluem a automonitorao estimulada e a mudana. Por exemplo, um ponto amarelo anexado ao relgio
do paciente, que ento atenta para o seu padro respiratrio ou o modifica (se necessrio) naquele momento.
Esse problema s vezes inclui a "sndrome de hiperventilao", que melhor considerar como pnico/hipocondria (Captulo 3; Salkovskis, 1988c).
Problemas vestibulares
Na tontura crnica, exerccios que envolvem a exposio gradativa aos movimentos
abruptos da cabea e outras manobras que induzem as sensaes de tontura podem ser
particularmente teis. No tinido, tanto o relaxamento quanto as intervenes cognitivas elaboradas para ajudar os pacientes a fazer interpretaes mais realistas de seus
sintomas foram usados com xito considervel (Hallam e Stephens, 1982; Beyts,
1987).
Dores crnicas (ver tambm a seco sobre cefalia)
Uma vasta gama de comportamentos de evitao domina o quadro em muitos pacientes com dores crnicas, podendo dificultar a avaliao de cognies (ver tambm p.
349). Reduzir a evitao um componente importante do tratamento. Aumentar a
percepo de controlo representa uma varivel crucial. Chegar a um consenso sobre
um fundamento lgico de um tratamento que envolva um aumento dos exerccios
fsicos tambm importante. Os objectivos explcitos do tratamento consistem em
levar mudana gradual na qualidade de vida do paciente ao limitar ou reduzir o grau
de incapacitao comportamental e ansiedade experimentadas; se isso resultar em
reduo da dor, teremos obtido uma vantagem adicional. Os nveis crescentes de
exerccios tambm podem aumentar a tolerncia dor. Os procedimentos cognitivos
enfatizam que "a dor no tem, necessariamente, a mesma intensidade do problema"
(Weisenberg, 1987; Philips, 1988).
388
A simples explicitao das metas (e de suas limitaes) no incio da terapia ajuda
muito, em geral combinada a revises regularmente programadas dos progressos, nas
quais os objectivos so reiterados e reformulados. Se os pacientes se apresentam para
o tratamento pensando que com o auxlio psicolgico sero capazes de exercer o
"domnio mental sobre o problema", o terapeuta deve ajud-los a adoptar uma viso
mais realista. Da mesma maneira, quando os pacientes esto completamente
desesperanados quanto s perspectivas de alguma mudana, pode ser til reexaminar

com eles quais pequenas mudanas seriam teis em sua vida cotidiana, e ento
discutir at que ponto se perderia alguma coisa se o paciente fizesse um pequeno
"experimento" que mostrasse se seria possvel partir para esse objectivo delimitado.
s vezes convm tomar as metas iniciais abertamente psicolgicas (por exemplo,
"No ficar deprimido quando perceber que estou com tontura").
Atitudes de outros profissionais
As atitudes de outros profissionais podem ser problemticas, pois podem agir
como uma poderosa oposio aos esforos do terapeuta. Uma coordenao cuidadosa
com todos os profissionais envolvidos constitui a chave para esse problema. Se os
colegas estiverem demasiadamente ou pouco entusiasmados com relao ao
tratamento, problemas podem surgir. Com respeito ao entusiasmo exagerado, as
expectativas do paciente podem ser prontamente modificadas. As dificuldades so
maiores quando outro profissional est emitindo opinies ou dando conselhos
conflituantes com os do terapeuta com formao psicolgica, como, por exemplo,
"No deixe que ningum o convena de que seu problema psicolgico - puramente
fsico". O problema abordado, em primeiro lugar, atravs do exame dos comentrios
em seu contexto, e em termos da ligao com o outro profissional. No convm
contra-atacar, criticando o outro profissional ou suas opinies; os pacientes geralmente
so incapazes de estabelecer distines entre essas opinies, e assim vem desgastarse sua confiana em ambas, pensando com razo que um certo grau de incompetncia
est implcito na mera existncia dessa divergncia aberta. As discordncias
389
entre profissionais e o controle inconsistente podem aumentar as dvidas quanto
validade dos diagnsticos e formulaes oferecidas, e assim afectar a adeso de modo
bastante adverso.
Concluses
O controle psicolgico dos problemas somticos um empreendimento
polmico porque a maioria dos pacientes apresenta condies crnicas e previamente
intratveis, e tambm porque a disposio para se envolver no tratamento constitui
uma dificuldade que frequentemente compromete os resultados. No obstante, uma
mudana considervel ou um alvio total so possveis para muitos pacientes. Para
outros, mesmo as melhoras relativamente modestas podem representar uma mudana
enorme em sua qualidade de vida. Em alguns dos problemas mais intratveis aqui descritos, os objectivos da terapia devem ser mais limitados. Dentre os mais razoveis,
podemos citar:
(1) melhora gradual por perodos mais longos;

(2) levar a mudanas que so teis ao paciente;

(3) suspender a deteriorao;
(4) ajudar os pacientes a levar uma vida mais completa dentro dos limites impostos
por seus problemas; e
(5) reduzir o estresse associado ao problema (ansiedade, depresso e desmoralizao).
391
8. Distrbios alimentares
Christopher G. Fairburn e Peter J. Cooper
Introduo
Este captulo ocupa-se do tratamento de dois "distrbios alimentares"
principais: a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Embora o exacto predomnio
desses distrbios seja desconhecido, claro que eles constituem uma fonte
significativa de morbidez psiquitrica. O captulo no aborda o tratamento da
obesidade, embora os procedimentos cognitivo-comportamentais sejam amplamente
utilizados no manejo desse problema mdico relevante. A omisso pode ser justificada
por trs razes: primeiro, h limitaes quanto ao espao; segundo, vrios manuais de
tratamento de primeira linha acham-se disponveis; terceiro, a obesidade no constitui
um problema psiquitrico per se, e seu tratamento raramente faz parte da prtica
psiquitrica. Para informaes adicionais com relao obesidade, o leitor tem como
referncia o excelente livro de Garrow (1988), e, para informaes sobre as
abordagens cognitivo-comportamentais desse tratamento, o livro de Mahoney e Mahoney (1976) pode ser recomendado.
O que une a anorexia nervosa e a bulimia nervosa so certas preocupaes
extremas, altamente caractersticas, com relao forma corporal e ao peso. Essas
preocupaes, ou ideias superestimadas, so peculiares anorexia nervosa e bulimia
nervosa, o que as toma de grande relevncia para o diagnstico (Fairbum e
392
Quadro 8.1 Critrios Diagnsticos DSM III R para anorexia nervosa e bulimia nervosa
(Associao Psiquitrica Americana, 1987)
Anorexia nervosa
A. Recusa a manter o peso do corpo de acordo com o peso mnimo normal conforme a

idade e a altura; por exemplo, perda de peso levando manuteno de um peso

corporal 15% abaixo do esperado; ou incapacidade de alcanar um ganho de peso
esperado durante o perodo de crescimento, levando ao peso
corporal 15% abaixo
do esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de ficar gordo, apesar de estar abaixo do peso.
C. Perturbao do modo como o peso, o tamanho ou a forma do corpo so percebidos;
por exemplo, a pessoa queixa-se de "estar gorda" mesmo quando macilenta, e acredita
que uma parte do corpo est "muito gorda" mesmo quando obviamente abaixo do
peso.
D. Em mulheres, a ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos quando
se espera que ocorram de outra maneira (amenorria primria ou secundria considera-se que uma mulher tem amenorria se os seus ciclos s ocorrerem aps a
administrao de homnimos [por exemplo, o estrognio D.
Bulimia nervosa
A. Episdios recorrentes de excessos alimentares (rpido consumo de uma grande
quantia de comida num perodo descontnuo de tempo).
B. Sensao de falta de controlo sobre o comportamento alimentar durante os
episdios de excessos alimentares.
C. Para no engordar, a pessoa regularmente recorre ao vmito auto-induzido, ao uso
de laxantes ou diurticos, ao regime rigoroso, ao jejum ou a exerccios extenuantes.
D. Uma mdia mnima de dois episdios de excessos alimentares por semana por pelo
menos trs meses.
E. Preocupao excessiva e persistente com relao ao peso e forma corporais.
Garner, 1988). Foram descritas em vrios termos: por exemplo, como um "medo
mrbido de gordura" (Russell, 1970), uma "busca da esbelteza" (Bruch, 1973) e como
uma "fobia de peso" (Crisp, 1967). A essncia dessa "psicopatologia central", como
tem sido denominada, que os pacientes julgam sua autovalia ou auto-estima quase
que exclusivamente em termos de sua forma e peso. Como resultado, so perturbados
por pensamentos sobre sua forma e seu peso, constantemente evitam ganhar peso ou
"gordura", e muitos lutam para ser magros.
Muitos comportamentos destinados a controlar o peso do corpo constituem tambm
um aspecto da anorexia nervosa e da buli393
mia nervosa. Estes incluem a dieta extrema, o vmito auto-induzido, o uso inadequado
de purgantes ou diurticos e a prtica de exerccios vigorosos. Na anorexia nervosa, o
resultado que os pacientes ficam abaixo do peso. Na bulimia nervosa este no necessariamente o caso, j que as tentativas que esses pacientes fazem de seguir dietas
so interrompidas por episdios de ingesto excessiva de alimentos. Nos dois
distrbios h uma "psicopatologia geral" associada que consiste em uma vasta srie de

sintomas neurticos, sendo as caractersticas depressivas particularmente

proeminentes.
Um conjunto recm-publicado de critrios diagnsticos para a anorexia nervosa
e a bulimia nervosa ilustrado no Quadro 8.1. De acordo com esses critrios, os dois
diagnsticos no so mutuamente excludentes. Entretanto, para a conveno clnica
usual o diagnstico de anorexia nervosa "apresenta um trunfo" sobre aquele da
bulimia nervosa. Isso tem o efeito de restringir o diagnstico de bulimia nervosa aos
indivduos com peso mdio ou acima da mdia.
Caractersticas clnicas da anorexia nervosa e da bulimia nervosa
As principais caractersticas clnicas da anorexia nervosa e da bulimia nervosa
so enumeradas no Quadro 8.2. Ver Garfinkel e Garner (1982) e Fairbum, Cooper e
Cooper (1986a) para descries mais completas da anorexia nervosa e da bulimia
nervosa, respectivamente. Vale notar trs pontos com relao psicopatologia dos
dois distrbios, cada um dos quais com implicaes fundamentais para o tratamento.
1. Em sua maior parte, as caractersticas da anorexia nervosa e da bulimia
nervosa parecem ser secundrias a essas ideaes supervalorizadas com relao
forma e ao peso.
Essas caractersticas secundrias incluem a dieta extrema (com o resultado de
perda de peso na anorexia nervosa), o vmito auto
394
Quadro 8.2 As principais caractersticas psicopatolgicas da anorexia nervosa (AN) e
da bulimia nervosa (BN)
Psicopatologia especfica
1. Preocupaes extremas com relao forma e ao peso corporais. Avaliao de autoestima quase exclusivamente em termos de forma e peso.
2. Comportamento destinado a controlar forma e peso dieta extrema vmito autoinduzido uso inadequado de laxantes e diurticos exerccios rigorosos (especialmente
AN)
3. Episdios bulmicos (especialmente BN)
Psicopatologia geral
1. Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade
2. Caractersticas obsessivas (especialmente AN)
3. Concentrao deficiente
4. Desempenho social comprometido
induzido, o uso inadequado de laxantes e diurticos, o excesso de exerccios e a

preocupao com a fora e o peso. Mesmo os episdios de ingesto excessiva de

alimentos, que se observa em todos os pacientes com bulimia nervosa e em 50%
daqueles com anorexia nervosa, constituem provavelmente mm aspecto secundrio na
medida em que muito se acredita serem, em parte, uma consequncia das tentativas
extremas de fazer dietas (Polivy e Henman, 1985). As ideaes supervalorizadas com
relao ao peso e forma e certos erros de raciocnio correlatos (ver Quadro 8.5) levam os pacientes a adoptar regras dietticas rgidas e inflexveis. Algumas pequenas
transgresses das regras so vistas como indcios de pouco auto controle e seguidas
por mm abandono temporrio do controle do consumo alimentar. Os factores
fisiolgicos tambm podem estimular episdios de ingesto excessiva de alimentos
nos pacientes que esto significativamente abaixo do peso, bem como naqueles que
esto se alimentando muito pouco. Em muitos pacientes, provvel que actuem tanto
os mecanismos cognitivos quanto os fisiolgicos.
O facto de que a maioria das caractersticas da anorexia nervosa e da bulimia
nervosa paream ser secundrias s preocupaes
395
extremas dos pacientes com relao forma e peso traz claras implicaes para o
manejo da situao. Em particular, sugere que essas ideaes supervalorizadas
precisam ser modificadas se o objectivo for uma recuperao completa e duradoura.
Essa previso ainda tem de ser testada (ver Fairburn, 1988). No obstante, a modificao dessas ideaes supervalorizadas constitui uma das metas principais dos
tratamentos cognitivo-comportamentais para a anorexia nervosa e a bulimia nervosa.
2. Algumas caractersticas da anorexia nervosa se devem "inanio". Algumas
caractersticas da anorexia nervosa talvez sejam um resultado directo da inanio
(Garner, Rockert, Olmsted, Johnson e Coscina, 1985). Estas incluem a preocupao
com a comida e o acto de comer, episdios de ingesto excessiva de alimentos, humor
depressivo e irritabilidade, sintomas obsessivos, concentrao debilitada, interesses
externos reduzidos, perda do apetite sexual e retraimento social. Em apoio dessa
sugesto est a descoberta de que, na maioria dos pacientes, muitas dessas caractersticas desaparecem com a simples restaurao do peso. Em parte devido a isso
que o restabelecimento do peso num nvel saudvel constitui um aspecto essencial do
tratamento da anorexia nervosa. Duas caractersticas, entretanto, no apresentam uma
melhora estvel com a restaurao do peso: os episdios de ingesto excessiva de
alimentos e as caractersticas depressivas. Muitos dos subgrupos de pacientes nos
quais as caractersticas depressivas persistem apesar da restaurao do peso parecem
apresentar um distrbio depressivo coexistente.
3. Muitas caractersticas da bulimia nervosa so uma resposta psicolgica
secundria perda de controlo sobre o consumo alimentar. (O mesmo se pode dizer
com relao aos pacientes com anorexia nervosa que apresentam episdios
bulmicos.) Pesquisas sobre a natureza da psicopatologia geral da bulimia nervosa
(Cooper e Fairburn, 1986) e sua resposta ao tratamento (Fairburn, Cooper, Kirk e

O'Connor, 1985) sugerem que muitas caractersticas podem ser consideradas como
uma reaco psicolgica secundria perda de controlo sobre o consumo alimentar
em pessoas que do muita importncia forma e ao peso. Essas caractersticas
incluem, de modo mais visvel, os sintomas depressivos e de ansiedade, o retraimento
social e a m concentrao. Na maioria dos
396
casos, esses sintomas no requerem uma ateno teraputica directa por si ss. Pelo
contrrio, para revert-las basta aumentar o controle do paciente sobre o consumo
alimentar.
O tratamento da bulimia nervosa
O tratamento da bulimia nervosa ser abordado antes do da anorexia nervosa
por duas razes. Primeiro, embora a bulimia nervosa tenha sido descrita mais
recentemente do que a anorexia nervosa, seu tratamento tem sido alvo de mais
pesquisas. Segundo, h consenso quanto ao facto de que o tratamento preferencial da
bulimia nervosa seja alguma forma de terapia cognitivo-comportamental (Agras,
1987; Wilson, 1987). Entretanto, talvez o entusiasmo actual pelas abordagens
cognitivo-comportamentais para a bulimia nervosa seja um pouco excessivo, uma vez
que os indcios de que sejam significativamente mais eficazes do que outras abordagens so frgeis (Fairburn, no prelo). As descobertas de trs estudos controlados
recentes indicam que os pacientes com bulimia nervosa podem beneficiar-se, em grau
semelhante, de tratamentos que no podem ser considerados, pelo menos nos termos
das definies mais convencionais, como formas de terapia cognitivo-comportamental
(Kirkey, Schneider, Agras e Bachman, 1985; Fairburn, Kirk, O'Connor e Cooper,
1986b; Fairburn, no prelo). No obstante, o facto que a abordagem cognitivocomportamental tem sido o mais amplamente avaliado dos tratamentos psicolgicos
para o distrbio, e as descobertas de pesquisas apontam para o benefcio dos pacientes
a curto prazo. Pouco se sabe sobre a manuteno da mudana que se segue terapia
cognitivo-comportamental. As descobertas de um estudo de acompanhamento de
cinco anos sugerem que as melhoras so mantidas (Fairburn, O'Connor e Anastasiades, em preparo).
Admite-se que, em sua maior parte, os pacientes com bulimia nervosa podem
ser tratados em ambulatrios. H trs indicaes para a hospitalizao: se o paciente
estiver muito deprimido para ser tratado como um paciente ambulatorial, ou se houver
397
risco de suicdio; se a sade fsica do paciente for causa de alguma inquietao, sendo
o distrbio grave de electrlitos o problema mais comum, e se o distrbio alimentar se
mostrar refractrio aos cuidados ambulatoriais. Em nossa experincia de trabalho com
reas de captao de populaes de pacientes do NHS (Servio Nacional de Sade),

essas indicaes se aplicam a menos de 5% dos casos.

As abordagens cognitivo-comportamentais do tratamento da bulimia nervosa
tm trs propriedades em comum. Primeiro, so baseadas na concepo cognitiva da
manuteno da bulimia nervosa. Essa concepo explicitamente apresentada aos
pacientes, e proporciona os fundamentos lgicos para a maior parte das iniciativas do
tratamento. Segundo, esses tratamentos visam no s modificar os comportamentos
dos pacientes, mas tambm mudar suas atitudes quanto forma e ao peso e, nos casos
em que isso for relevante, mudar mais "distores" cognitivas fundamentais. Terceiro,
elas usam uma combinao de procedimentos cognitivos e comportamentais no
tratamento. Esses tratamentos so geralmente baseados em casos de pacientes
ambulatoriais, duram de trs a seis meses e envolvem de dez a vinte sesses de
tratamento. A maior parte deles faz uso dos seguintes procedimentos: reestruturao
cognitiva, usando tcnicas semelhantes quelas desenvolvidas por Beck e seus colegas
no tratamento da depresso (Beck, Rush, Shawe Emery, 1979; Captulo 6 deste
volume); automonitorao de pensamentos e comportamentos relevantes; educao; o
uso de medidas de autocontrole para estabelecer um padro de alimentao regular, e
vrias outras medidas destinadas a eliminar as dietas. Alguns programas empregam
elementos adicionais, inclusive tcnicas de preveno de recadas, treinamento em
resoluo de problemas e exposio com preveno de resposta. Um tratamento
cognitivo-comportamental especial ser descrito neste captulo. Trata-se,
provavelmente, do tratamento cognitivo-comportamental mais intensamente estudado
para a bulimia nervosa. Um manual detalhado foi publicado em 1985 (Fairburn,
1985). Esta uma verso atualizada daquele manual.
Atravs dessa abordagem, o tratamento individualmente conduzido e dura
cerca de cinco meses. O tratamento semi-estrutufado, voltado para o problema e
basicamente preocupado com o
398
presente e o futuro, e no com o passado. um processo activo, e a responsabilidade
pela mudana cabe ao paciente. Trs estgios do tratamento podem ser distinguidos,
cada qual contendo vrios elementos diferentes que se destinam a lidar com reas de
dificuldades especficas. No primeiro, a viso cognitiva da bulimia nervosa
delineada, e as tcnicas comportamentais so usadas para ajudar os pacientes a
recuperar o controle sobre o consumo alimentar. A nfase do segundo estgio est no
exame e na modificao dos pensamentos e atitudes problemticos. Alm disso,
tcnicas comportamentais so usadas, tanto para acabar com qualquer tendncia a
fazer regimes quanto para modificar as preocupaes com relao forma e ao peso.
No estgio final, o enfoque reside na manuteno da mudana.
Um manual de tratamento cognitivo-comportamental
Este tratamento apropriado para a maioria dos pacientes com bulimia nervosa.

Ainda que nele se descreva um "pacote" definido de tratamento, na prtica clnica este
deve ser adaptado de modo a atender s necessidades especficas do paciente. Para
certos subgrupos de pacientes, sobretudo para os que esto significativamente acima
ou abaixo do peso, preciso introduzir mudanas fundamentais no programa de
tratamento. Um esboo dessas alteraes fornecido na p. 426.
Ao se descrever o tratamento supe-se que o paciente seja do sexo feminino,
uma vez que em sua grande maioria as pessoas com bulimia so mulheres.
Estdio 1
O estgio 1 dura quatro semanas, e as consultas ocorrem duas vezes por semana. As
pacientes que no apresentam episdios bulmicos frequentes precisam de uma
interveno inicial menos intensiva. Por outro lado, se os hbitos da paciente
estiverem extremamente perturbados - por exemplo, quando a ingesto excessiva de
alimentos quase contnua - aconselhvel, se assim for possvel, que se atenda a
paciente de trs a mais vezes por semana.
399
Quadro 8.3 Tpicos principais a serem cobertos quando se avaliar o estado
actual dos pacientes com bulimia nervosa (Fairburn e Hope, 1988)
1. A natureza exacta do problema do modo como o paciente a v
2. Psicopatologia especifica
(a) Atitudes quanto forma e ao peso grau de importncia atribuda forma e ao peso
reaco s mudanas de peso reaco a comentrios sobre a aparncia peso desejado
(b) Hbitos alimentares de fazer regimes episdios de ingesto excessiva de alimentos
senso de controle sobre o consumo alimentar
(c) Mtodos de controle de peso regimes (ver acima) vmito auto-induzido uso de
purgantes ou diurticos exerccios
3. Psicopatologiageral
(a) Sintomatologia neurtica, especialmente sintomas depressivos e risco de suicdio
(b) Funcionamento interpessoal
(c) Auto-estima, segurana, perfeccionismo
4. Circunstncias sociais
5. Sade fsica
Peso e histrico de peso
(PS: Conferir electrlitos de pacientes que esto vomitando ou tomando laxantes ou
diurticos)
Entrevista 1
Nessa entrevista, o histrico da paciente deve ser feito, e a estrutura, o estilo e

os objectivos do tratamento devem ser descritos. Os principais pontos a serem

cobertos quando se for avaliar o estado actual da paciente esto arrolados no Quadro
8.3.
400
Figura 8.1 Concepo cognitiva da manuteno da bulimia nervosa
Baixa auto-estima
Preocupao excessiva com relao forma e ao peso
Regimes rigorosos
Episdios de excessos alimentares
Vmito auto-induzido compensatrio (uso de laxantes ou diurticos)
Concepo cognitiva da natureza da bulimia nervosa (Ver Fairburn et al., 1986a). Esse
ponto deve ser discutido detalhadamente com referncia Figura 8.1. H quatro
pontos principais a enfatizar:
1. Embora os regimes sejam indubitavelmente uma resposta aos episdios de excessos
alimentares, eles tambm mantm esse problema atravs dos mecanismos
psicolgicos e fisiolgicos anteriormente mencionados.
2. O vmito auto-induzido e, em menor proporo, o uso inadequado de laxantes e
diurticos tambm estimulam os episdios de excessos alimentares, j que a crena na
eficcia deles como um meio de reduzir a absoro de calorias afasta as restries
normais a propsito da ingesto excessiva de alimentos.
3. A preocupao excessiva com relao forma e ao peso, particularmente a
tendncia de julgar a auto-estima em termos de forma e peso, promove a realizao de
regimes rigorosos, e desse modo mantm o problema alimentar.
4. A preocupao excessiva com a forma e o peso frequentemente associada a
antigos sentimentos de ineficcia e inutilidade.
401
Ao descrever a concepo cognitiva da bulimia nervosa, o terapeuta deve ter o
objectivo de convencer a paciente de que preciso proceder a uma mudana tanto
comportamental quanto cognitiva. Algumas pacientes encontram dificuldade em
compreender esse ponto de vista. O terapeuta deve voltar a ele durante todo o
tratamento e, sempre que possvel, refor-lo mediante o uso de ilustraes clnicas
especficas.
Monitorao. A paciente deve ser instruda a monitorar sua alimentao. Instrues
por escrito sobre a monitorao devem ser-lhe fornecidas (ver Quadro 8.4) junto com
um exemplo tpico de folha de monitorao preenchida (ver Figura 8.2). Os
fundamentos lgicos da monitorao devem ser explicados: ajudam tanto o terapeuta

quanto a paciente a examinar seus hbitos alimentares e as circunstncias nas quais os

problemas surgem, e ajudam a paciente a modificar tanto seus hbitos alimentares
quanto os pensamentos e sentimentos problemticos. No incomum que as pacientes
relutem em monitorar, sobretudo quando envergonhadas de seus hbitos alimentares.
Essa dificuldade potencial deve ser abertamente discutida.
Entrevista 2
Reviso de folhas de monitorao. Essa entrevista e todas as que se seguirem devem
concentrar-se numa reviso detalhada das folhas de monitorao da paciente. Cada
folha deve ser discutida em grande profundidade, com a paciente conduzindo a
discusso. O objectivo do terapeuta compreender por que a paciente come aquilo
que come, assim como o que predomina quando come. Episdios de "ingesto
excessiva de alimentos" devem ser minuciosamente discutidos. Deve-se pedir
paciente que anote na coluna 6 o que estava acontecendo na ocasio, assim como os
pensamentos e sentimentos que lhe ocorriam. Ao reexaminar as folhas de monitorao, o terapeuta deve procurar relacionar o comportamento da paciente aos
processos cognitivos associados ao perguntar, por exemplo: "Quais, exactamente, os
pensamentos que lhe passavam pela cabea imediatamente antes de ter comido isso?"
402
Quadro 8.4 Instrues para a monitorao
O objectivo da monitorao proporcionar um quadro detalhado de seus
hbitos alimentares. fundamental para o tratamento. No incio, anotar tudo aquilo
que come pode parecer inconveniente e irritante, mas logo se tomar um hbito de
indiscutvel valor.
Uma amostra de folha de monitorao ilustrada na pgina seguinte. Uma folha
separada deve ser utilizada a cada dia, com a data e o dia da semana anotados na parte
superior. Se necessrio, use mais de uma folha.
A Coluna 2 se destina a registrar toda a comida e os lquidos que consome durante o
dia. Cada item deve ser anotado to logo tiver sido consumido. Relembrar o que
comeu algumas horas atrs no suficiente. Obviamente, para registrar sua ingesto
de comida desse modo ser preciso trazer sempre consigo as folhas de monitorao.
As calorias no devem ser registradas. Em vez disso, faa uma simples descrio
daquilo que comeu. Para distinguir uma refeio de outra, use parnteses. Uma
refeio deve ser definida como "um episdio de alimentao especfico que foi
controlado, organizado e consumido de maneira normal".
A Coluna 1 se destina anotao de quando a comida ou o lquido foram consumidos.

A Coluna 3 deve fornecer o local em que o alimento foi consumido. Se for a sua casa,
o cmodo deve ser especificado.
Coluna 4. Nesta coluna necessrio colocar asteriscos ao lado da alimentao que
sentiu ter sido excessiva. essencial que se registre toda a comida consumida durante
os "episdios de excessos alimentares".
A Coluna 5 se destina ao registro de episdios de vmito e ao uso de laxantes e
diurticos.
A Coluna 6 usada como um dirio para registrar os pensamentos e sentimentos que,
em sua opinio, influenciaram o acto de comer. Por exemplo, pode sentir que uma
discusso tenha precipitado "um acesso de alimentao desmedida"; nesse caso, a
discusso deve ser anotada na folha, junto com os sentimentos que experimentou e os
pensamentos que de facto lhe passaram pela cabea. Talvez queira registrar outros
eventos, mesmo que no tenham exercido nenhum efeito sobre o acto de comer. Na
Coluna 6, voc deve tambm registrar o seu peso toda vez que se pesar.
Toda a entrevista de tratamento incluir uma reviso cuidadosa de suas folhas
de monitorao. Lembre-se, portanto, de traz-las consigo.
404
Identificao de pensamentos problemticos. Nessa entrevista (e da por diante), a
paciente deve ser incentivada a identificar pensamentos problemticos. Os princpios
para a identificao desses pensamentos so descritos nos Captulos 3 e 6. De acordo
com nossa experincia, certos procedimentos utilizados na terapia cognitiva
convencional (por exemplo, o preenchimento de registros de pensamentos
disfuncionais) no so teis no tratamento de pacientes com distrbios alimentares. O
essencial que os pensamentos problemticos da paciente sejam identificados, e que
ela os modifique com xito. Temos tambm experincia de que a nfase durante o
primeiro estgio do tratamento deve restringir-se a ajudar as pacientes a se tomarem
hbeis na identificao de pensamentos e sentimentos problemticos, em vez de ajud-las a question-los. evidente que os pensamentos devem ser usados, sempre que
possvel, para reforar a concepo cognitiva do distrbio.
Medio de peso semanal. Nesta entrevista ou na prxima, a paciente deve ser
solicitada a pesar-se uma vez por semana e a registrar seu peso na folha de
monitorao cada vez que o fizer. Muitas pacientes tm dificuldade para fazer isso e,
se necessrio, tarefas gradativas devem ser ento estabelecidas. Por exemplo, se a paciente se pesa seis vezes ao dia, o terapeuta deve comear por pedir-lhe que se pese
uma vez por dia, ou a cada dois dias. O terapeuta deve explicar que h duas razes
para lhe pedir que se pese uma vez por semana. Primeiro, razovel que monitore seu

peso, tendo em vista que seus hbitos alimentares vo modificar-se durante o

tratamento. Pesar-se uma vez por semana uma maneira apropriada de fazer isso,
enquanto a medio de peso mais frequente gera uma preocupao indevida com
flutuaes inconsequentes do peso. preciso explicar que o peso do corpo varia naturalmente em alguns gramas de uma dia para o outro, e que essas flutuaes
representam, no geral, mudanas no equilbrio hdrico. As flutuaes dirias do peso
no podem, portanto, ser usadas para se inferir uma mudana de peso a longo prazo,
em qualquer direco. S legtimo que uma paciente conclua que seu peso alterou se
houver indcios de uma tendncia que se mantm constante durante vrias semanas.
405
A segunda razo para se pedir que a paciente se pese uma vez por semana reside
no facto de isso proporcionar um excelente meio de identificar certos pensamentos
problemticos comuns com relao forma e ao peso. Imediatamente aps pesar-se, a
paciente deve anotar seu peso no verso da folha de monitorao, alm de registrar
exactamente o que lhe passou pela cabea quando viu os nmeros aparecerem na
balana. Numa fase posterior do tratamento, pode-se pedir paciente que anote seus
pensamentos antecipados antes de se pesar, caso acredite que tenha ganhado 1 kg,
perdido 1 kg ou permanecido com o mesmo peso. Depois, a paciente deve pesar-se e
registrar seus pensamentos reais. Ela deve decidir em que dia da semana vai pesar-se.
Um dia da semana pela manh geralmente o mais indicado.
Entrevistas 3-8
Cada uma dessas sesses de tratamento se concentra numa reviso das folhas de
monitorao da paciente. Ao final de cada entrevista, deve-se estabelecer para a
paciente um nmero limitado de tarefas claramente especificadas. Na entrevista
subsequente, o terapeuta e a paciente devem reexaminar suas tentativas de completar
essas tarefas, e outras devem ser estabelecidas. Como os pacientes com bulimia
nervosa tendem a ser excessivamente autocrticos, quaisquer sucessos devem ser
enfatizados, por mais modestos que sejam. Alm disso, as sesses devem incluir os
componentes apresentados a seguir.
Esclarecimento da concepo cognitiva da bulimia nervosa. O terapeuta deve voltar
repetidamente concepo cognitiva do distrbio. Quando surgem informaes que
reforam algum aspecto dessa concepo, preciso enfatiz-las. Por exemplo, se um
episdio de ingesto excessiva de alimentos for precipitado pela transgresso de uma
regra diettica (comer chocolates, por exemplo), isso pode ser usado para ilustrar o
ponto importante de que a presena de regras dietticas rigorosas promovem a
ingesto alimentar excessiva intermitente. O objectivo ajudar a paciente a tomar
conhecimento dos mecanismos que perpetuam o problema ali-

406
mentar e a avaliar a necessidade de uma mudana, tanto comportamental quanto
cognitiva.
Educao. A paciente deve ser informada sobre uma srie de tpicos.
1. O peso do corpo e sua regulao. As pacientes devem ser informadas quanto
percentagem que seu peso representa com relao ao peso mdio para a sua idade e
altura (isto , o peso padro). Devem ser orientadas a no almejar um peso exacto. Em
vez disso, devem aceitar uma variao de peso de mais ou menos 2,5 kg em
magnitude. Essa variao de peso no deve estender-se abaixo de 85% de seu peso
padro j que com esse peso ficariam sujeitas a experimentar as sequelas fisiolgicas e
psicolgicas da inanio. A paciente deve tambm ser advertida a no escolher uma
variao de peso que s precise de uma moderada restrio diettica, uma vez que as
restries desse tipo so propensas a incentivar as pacientes a comer em excesso. Na
prtica, melhor que as pacientes adiem a deciso quanto a uma variao especfica
de peso at que tenham recuperado o controle sobre o consumo alimentar e ingressado
no segundo estgio do tratamento.
2. Consequncias fsicas dos episdios de excessos alimentares, vmitos autoinduzidos e uso inadequado de laxantes. Todas as pacientes devem ser informadas
sobre as complicaes fsicas da bulimia nervosa. Estas incluem o desequilbrio
electroltico nas pacientes que vomitam ou tomam laxantes, o aumento da glndula
salivar, que pode fazer com que as pacientes apresentem uma fisionomia rechonchuda,
a eroso do esmalte dentrio da superfcie interna dos dentes posteriores, edema
intermitente, particularmente naquelas que ingerem grande quantidade de laxantes ou
diurticos, e irregularidades menstruais. S os desequilbrios electrolticos so
medicamente graves e, mesmo assim, raramente precisam de tratamento em funo de
sua gravidade. Em geral, suficiente concentrar-se no tratamento do problema
alimentar em si, j que a normalizao dos hbitos alimentares resultar em sua
reverso. O mesmo se pode dizer com
407
relao a todas as outras anormalidades fsicas, com excepo do estrago dentrio, que
permanente. No caso da menstruao, pode haver um atraso significativo antes do
incio de ciclos mensais regulares.
4. Os efeitos adversos de fazer regime. Existem trs maneiras de fazer regime:
evitar comer por perodos de tempo, evitar certos tipos de alimento, e restringir a
quantidade total de alimento consumido. A maioria das pacientes com bulimia nervosa
praticam todas essas trs modalidades, quase sempre em grau extremo. comum que
se imponham regras dietticas rgidas impossveis de obedecer, sobretudo em perodos

de estresse. As pacientes tendem a considerar os desvios resultantes dessas regras

como indcios de seu fraco autocontrolo, em vez de constatar que as regras em si
apresentam falhas. A consequncia habitual o abandono temporrio do autocontrolo.
As pacientes acham que "transgrediram" seu regime, e que podem muito bem"
desistir", quem sabe reiniciando o no dia seguinte. Uma vez que se tenha renunciado
ao controle, outros factores incentivam activamente a ingesto excessiva de alimentos.
Estes incluem o prazer resultante de comer comidas "proibidas", a distraco de
problemas actuais e um alvio temporrio de sentimentos de depresso e ansiedade. O
objectivo ajudar as pacientes a chegar concluso de que devem aprender a no
fazer regimes. Esse ponto deve ser repetidamente colocado ao longo de todo o
tratamento.
3. A ineficcia relativa dos vmitos e o uso de laxantes como meio de controlar
o peso. O principal ponto a ser enfatizado que os "episdios de excessos
alimentares" geralmente envolvem o consumo de uma grande quantidade de energia
(calorias), e que o vmito auto-induzido no resolve o problema gerado por tudo
aquilo que foi consumido. As pacientes devem ser informadas de que os laxantes
exercem um efeito mnimo na absoro de energia e que, como os diurticos, seus
efeitos no peso corporal ocorrem a curto prazo e so o resultado de mudanas do
equilbrio hdrico.
408
Orientao sobre alimentao, vmitos e uso de laxantes
1. Prescrio de um padro de alimentao regular. A paciente deve ser instada
a restringir sua alimentao a trs ou quatro refeies planejadas por dia, mais um ou
dois lanches tambm planejados. O intervalo entre os horrios de alimentao
raramente deve exceder trs horas, e a paciente deve sempre saber quando vai se
alimentar novamente. Esse padro alimentar deve ter preferncia sobre outras
actividades. Entre esses horrios, a paciente deve fazer o possvel para se abster de
comer. Desse modo, seu dia deve ser dividido em segmentos de refeies e lanches.
Os benefcios da adopo desse padro alimentar j devem estar claros para a paciente. Ao comer regularmente, as tentativas irreais de adiar o consumo alimentar so
evitadas, eliminando-se, assim, um tipo de restrio diettica. O terapeuta deve
explicar que esse padro de alimentao regular tem o efeito de suplantar a alternncia
de ingesto excessiva de alimentos com restries dietticas que caracteriza os hbitos
alimentares da maioria dessas pacientes. Obviamente, o padro deve ser adaptado de
modo a atender aos compromissos dirios da paciente, e em geral precisa ser
modificado para acomodar os fins-de-semana. As pacientes cujos hbitos alimentares
esto seriamente perturbados devem ser aconselhadas a introduzir as refeies e
lanches de modo gradativo; primeiro, devem se concentrar no perodo do dia em que
sua alimentao est menos perturbada (geralmente pela manh); em seguida, vo aos
poucos ampliando o padro alimentar, at que este englobe o dia inteiro.

Algumas pacientes relutam em fazer refeies ou lanches por acharem que isso
vai resultar em ganho de peso. possvel assegurar-lhes que o inverso geralmente
ocorre, j que a introduo desse padro alimentar diminuir a frequncia dos
episdios de excessos alimentares, reduzindo de maneira significativa a ingesto total
de calorias. Apesar desses reasseguramentos, entretanto, comum que as pacientes
seleccionem refeies e lanches com baixo teor calrico. Nenhuma objeco deve ser
levantada quanto a essa tendncia, uma vez que, nesse estgio do tratamento, a nfase
est primordialmente em se estabelecer um padro alimentar regular. A introduo
desse padro alimentar pode ser planejada pelo terapeuta como um "experimento"
destinado a demonstrar se a paciente pode ou no fazer refeies ou lanches sem
ganhar peso.
409
2. Controle de estmulo e medidas associadas. As tcnicas de controlo de
estmulo no tratamento da obesidade devem ser usadas para ajudar as pacientes a se
manterem fiis ao padro alimentar prescrito (ver detalhes em Mahoney e Mahoney,
1976). Essas tcnicas podem ser aplicadas individualmente ou em combinao, e seu
uso deve ser adaptado s necessidades e circunstncias individuais da paciente. Estas
incluem o que se segue:
- No realizar nenhuma outra actividade enquanto estiver comendo. A alimentao
deve constituir uma "experincia pura". As pacientes no devem comer enquanto
participam de outra actividade (por exemplo, assistir televiso, ler, falar ao telefone,
etc.). Devem ser informadas de que quando comem da maneira sugerida estaro
evitando o "comer automaticamente" e, como resultado, comero menos. Passaro a
apreciar mais a comida. Devem ser incentivadas a saborear os alimentos.
- Restringir o acto de comer a um cmodo da casa, e neste cmodo ter um lugar
especfico para comer. Se possvel, esse lugar deve ser usado somente para se
alimentar, e para nenhuma outra finalidade. Quando estiver comendo, a paciente deve
formalizar o acto o mais que puder, ao colocar a mesa, etc. Nunca deve comer no
mesmo local onde trabalha (por exemplo, em sua escrivaninha ou em sua cadeira no
local de trabalho).
- Limitar a quantidade de comida disponvel enquanto come. Por exemplo, se for
comer po, a paciente s deve pegar o nmero de fatias desejado e devolver o restante
ao lugar onde o po guardado. Se quiser outra fatia, s deve peg-la depois de ter
comido as fatias que pegou primeiro, no sem antes reflectir sobre a vontade de
realmente continuar comendo. (Se o po no estiver fatigado, ser mais fcil resistir
gula.) O mesmo princpio se aplica ingesto de cereais, etc. A comida no deve ficar
na mesa em que a paciente est se alimentando. preciso que ela se levante e saia de
seu lugar se quiser comer mais. Nunca deve comer directamente dos recipientes, pois
assim fica difcil saber ao certo a quantidade de comida consumida. Quando estiver
comendo sozinha, a paciente deve preparar uma poro por vez.

410
- Praticar o hbito de deixar comida no prato. comum que as pacientes se sintam
culpadas quando deixam comida sem comer. Devem praticar o hbito de deixar a
comida que exceder suas necessidades. Em geral, vem isso como um desperdcio,
mas preciso lembrar-lhes que o desperdcio mnimo se comparado quilo que
comem sem vontade.
- Jogar fora restos de comida. Os restos devem ser descartados e,
se necessrio,
deve-se fazer com que se tomem incomveis.
- Limitar a exposio s comidas "perigosas". A paciente deve manter o mnimo
possvel de "comidas problemticas" em casa. Qualquer alimento desse gnero que
precise ser guardado deve ser mantido longe dos olhos e numa das dependncias da
casa (geralmente a cozinha).
- Planejar as compras e manter-se fiel lista feita em casa. Essa lista deve ser
elaborada aps a paciente ter comido, e no quando estiver com fome. A paciente
nunca deve decidir, o que comprar quando estiver num mercado. Quando fizer
compras, a paciente s deve levar consigo o dinheiro necessrio para comprar os itens
constantes na lista. s vezes, quando o controle est fraco, o ideal levar consigo o
mnimo de dinheiro possvel. Deve tambm predispor-se a seleccionar comidas que
precisam ser preparadas, em vez daquelas que podem ser consumidas de imediato.
- Evitar, se possvel, dar de comer aos outros. Se as crianas precisam que seu lanche
seja embalado, podem muito bem faz-lo sozinhas, ou talvez outro membro da famlia
possa ajudar.
3. Comportamento alternativo. Os comportamentos alternativos tm vrios usos
importantes. Primeiro, ajudam as pacientes a resistir aos impulsos de comer ou
vomitar (por exemplo, quando se sentirem empanturradas). Segundo, podem ser
usados preventivamente, para diminuir a frequncia da ocorrncia de situaes passveis de resultar em acessos de alimentao descomedida. Para este fim, deve-se
pedir paciente que prepare uma lista de actividades que lhe do prazer, que possam
servir como um substituto dos episdios de excessos alimentares. Tais actividades
podem incluir
411
visitas ou telefonemas a amigos, a prtica de exerccios, tocar msica ou tomar um
banho. Tendo elaborado essa lista, deve-se pedir paciente que pratique cada
actividade possvel sempre que sentir um impulso de comer demais. Outro uso de
comportamento alternativo consiste em aumentar a auto-estima da paciente. Muitas
pacientes apresentam um histrico de abandono de actividades que anteriormente
apreciavam e achavam recompensadoras. O terapeuta deve estimular a retomada de
tais actividades.
4. Orientao sobre vmitos. Algumas pacientes pedem orientao sobre os
vmitos. Em geral, o terapeuta deve enfatizar que preciso concentrar esforos em

modificar os hbitos alimentares, e no em parar de vomitar. Com referncia

concepo cognitiva, o terapeuta deve explicar que se a paciente parar de comer em
demasia improvvel que continue a vomitar. Entretanto, convm acrescentar que, se
a paciente for capaz de reduzir sua frequncia de vmitos, deve faz-lo. Alm disso,
ela nunca deve decidir o que comer a partir do pressuposto de que vai vomitar em
seguida.
5. Orientao com relao aos laxantes e diurticos. Tendo explicado a
ineficcia dessas medidas de preveno da ingesto de comida, o terapeuta deve pedir
s pacientes que abandonem o uso e joguem fora seus estoques desses remdios.
surpreendente a quantidade de pacientes que conseguem faz-lo, embora uma pequena
minoria no o consiga. Deve-se fornecer a essas pacientes um cronograma de
descontinuao durante o qual as drogas sejam gradualmente retiradas. Em alguns
casos, isso vai resultar num perodo temporrio de ganho de peso devido reteno de
lquidos.
6. Entrevistas com amigos ou familiares das pacientes. Na maioria dos casos,
em algum momento da ltima metade do Estgio I o terapeuta deve organizar uma
entrevista conjunta com a paciente e as pessoas com as quais vive. Os objectivos da
entrevista conjunta consistem em abordar abertamente o problema da paciente e
eliciar um apoio social apropriado. Ao fazer com que a paciente explique a seus
familiares e amigos os princpios do tratamento, pode-se ajud-los a entender de que
modo podem cooperar. Em geral, tentador para eles assumir e impor controle sobre o
412
consumo alimentar da paciente. Deve-se explicar que o controle exercido por terceiros
ineficaz a longo prazo, j que a paciente precisa aprender a lidar com o problema por
si mesma.
Progresso durante o Estgio 1
Na grande maioria dos casos, o Estgio I resulta numa acentuada reduo da
frequncia de episdios de excessos alimentares e em uma melhora do humor. Nos
casos em que persiste um significativo distrbio do humor, a possibilidade da
existncia de um distrbio depressivo concomitante deve ser considerada.
As pacientes cujos hbitos alimentares no tiverem apresentado alguma
melhora raramente se beneficiam do Estgio 2 do tratamento. O terapeuta deve,
portanto, reexaminar outras opes de tratamento. Por exemplo, talvez convenha
oferecer paciente um perodo de cuidados de internao durante o qual seja
submetida a controles externos. Alternativamente, o Estgio I pode ser estendido por
uma semana ou mais. Isso se justifica quando a paciente tiver alcanado ganhos
significativos, mas ainda passar por episdios de excessos alimentares pelo menos
uma vez por dia. Entretanto, deve-se enfatizar que o contacto intensivo demorado no
aconselhvel. Se, ao final de oito semanas, os hbitos alimentares da paciente no

tiverem apresentado melhoras significativas, esse tipo de tratamento deve ser

abandonado.
Estgio 2
O Estgio 2 do tratamento dura oito semanas, e as consultas so feitas com
intervalos de uma semana. Em comparao com o Estgio I, o tratamento muito
mais cognitivamente orientado. Algumas pacientes reagem de modo adverso
diminuio da frequncia das consultas. Nesses casos, a entrevista 9 deve ser dedicada
consolidao dos avanos obtidos, e as tarefas de casa devem ser semelhantes
quelas anteriormente usadas.
413
A eliminao da prtica de regimes
Este um dos objectivos principais do tratamento. O terapeuta deve lembrar
paciente que a prtica de regimes estimula os episdios de excessos alimentares,
sendo portanto essencial que se renuncie a ela. O abandono dessa prtica no significa
que ela v necessariamente ganhar peso, uma vez que grande parte de sua ingesto de
calorias ter sido proveniente dos "excessos". A paciente pode ser informada de que,
na maioria dos casos, h uma mudana mnima de peso como resultado do tratamento
(ver Fairburn et al., 1986b).
A absteno de tipos de comida especficos, o segundo dos trs tipos de prtica
de regime, pode ser avaliada ao se pedir paciente que visite um supermercado local e
anote todos os alimentos que relutaria em consumir devido a seu possvel efeito sobre
sua forma e seu peso. Os alimentos evitados devem ser classificados por ordem do
grau de relutncia que ela apresentaria em com-los, e em seguida categorizados em
quatro grupos de dificuldade crescente. A cada semana, o terapeuta deve pedir
paciente que coma os alimentos de um dos quatros grupos, comeando pelos mais
fceis e passando para os mais difceis. Os alimentos devem ser consumidos como
parte de uma refeio ou lanche planejados, e somente em ocasies em que a paciente
sentir que tem um grau razovel de controlo sobre o acto de comer. No incio, a
quantidade de comida consumida no importante, embora a meta final seja a de que
a paciente consiga consumir quantidades normais impunemente.
A eliminao da terceira forma de prtica de regime, a restrio do total de
alimento consumido, alcanada de modo equivalente ao da introduo de comidas
evitadas. Atravs do questionamento directo e do exame minucioso das folhas de
monitorao, deve ser possvel determinar se a paciente est comendo muito pouco.
Se for esse o caso, deve-se pedir a ela que coma mais, at que esteja consumindo pelo
menos 1.500 kcal por dia.
Um pequeno nmero de pacientes acha impossvel obedecer a essas instrues
comportamentais. Podem mostrar-se incapazes de introduzir "comidas proibidas" ou

continuar a comer em excesso e, talvez, tambm a vomitar. Tais pacientes podem

beneficiar-se
414
de uma forma de "exposio assistida pelo terapeuta" (Rosen e Leitenberg, 1985;
Wilson, 1988). A paciente consumir as comidas evitadas durante as sesses de
tratamento, e em seguida ser ajudada a combater o impulso de comer em demasia ou
vomitar. Essas sesses exigem um planejamento cuidadoso, e a paciente deve ter
plena conscincia daquilo que est sendo proposto, bem como dos fundamentos
lgicos de tal prtica. A comida a ser ingerida deve ser consumida no incio da sesso,
e o resto de tempo ser dedicado a ajudar a paciente a enfrentar os sentimentos resultantes e identificar e questionar os pensamentos associados (ver p. 415). Geralmente,
uma srie de sesses desse tipo se faz necessria, lidando-se com diferentes tipos de
alimento a cada vez. Entre as sesses, a paciente deve praticar a ingesto desses
alimentos sem os subsequentes episdios de excessos alimentares ou vmitos, e sem
perturbar seu padro regular de alimentao.
As pacientes devem ser estimuladas a afrouxar outros controles sobre o
consumo alimentar. Por exemplo, algumas pacientes extremamente preocupadas com
a questo das calorias no gostam de comer alimentos cujo teor calrico seja incerto.
Podem at insistir em preparar sua prpria comida para se assegurarem de sua
composio. Tais pacientes devem ser encorajadas a comer alimentos cujo teor
calrico seja de difcil determinao. Todas as pacientes devem praticar o acto de
comer em uma variedade de diferentes circunstncias (por exemplo, restaurantes,
jantares, piqueniques), e devem tentar alimentar-se do modo mais variado possvel.
Reestruturao cognitiva
No incio do Estgio 2, a paciente deve estar pronta para aprender a questionar
os pensamentos problemticos. Os princpios usados so semelhantes queles
descritos nos Captulos 3 e 6. As "cognies distorcidas" das pacientes com anorexia
nervosa e bulimia nervosa so relativamente estereotipadas, e foram descrita em
detalhes em outras fontes (Fairburn et al., 1986a; Garner e Bemis, 1982, 1985).
Exemplos tpicos dessas distores so ilustrados no Quadro 8.5. Trs procedimentos
podem ser usados para evocar os pensamentos problemticos.
415
1. Deve-se dar paciente exerccios de casa que sejam capazes de provocar
pensamentos problemticos. Tais exerccios incluem a medio de peso semanal, o
consumo de um "alimento proibido", ou que tenha um teor calrico desconhecido, a
auto-inspeo em um espelho de corpo inteiro, a comparao de sua aparncia com a
de outras mulheres, roupas que revelem a forma do corpo (por exemplo, colantes ou
meias), e a participao em actividades que sugiram comparaes com a forma de

outras pessoas (por exemplo, aulas de ginstica) ou a prova de roupas em lojas. Devese pedir paciente que registre em suas folhas de monitorao os pensamentos que lhe
passaram pela cabea quando fizeram tais exerccios.
2. Deve-se pedir paciente que registre seus pensamentos em certas
circunstncias de ocorrncia natural. As situaes mais comumente associadas aos
pensamentos problemticos incluem a "ingesto excessiva" (ressaltada por um
asterisco na folha de monitorao), a viso de sua imagem no espelho e a recepo de
comentrios sobre sua aparncia.
3. Pensamentos podem ser provocados na sesso de tratamento. Por exemplo,
pode-se pedir paciente que imagine que lhe disseram parecer mais "saudvel" do que
antes, ou que seu apetite "melhorou". Alternativamente, pode imaginar-se vestindo
roupas que ficam apertadas ou descobrindo que seu peso aumentou.
Ao identificar um pensamento problemtico, este deve ser examinado. H
quatro passos nesse processo:
1. O pensamento deve ser reduzido sua essncia. Por exemplo, o pensamento
"Sinto-me gorda" pode ter vrios significados diferentes, inclusive "Estou acima do
peso", "Pareo estar acima do peso para mim", "Pareo estar acima do peso para os
outros", ou pode referir-se a estados afectivos desagradveis, que levem a paciente a
sentir-se feia.
2. Argumentos e indcios que fundamentam o pensamento devem ser dispostos
por ordem. Por exemplo, se a paciente ganhou peso seria possvel dizer que esse facto
corrobora o pensamento
416
Quadro 8.5 Distores cognitivas tpicas de pacientes com anorexia nervosa ou
bulimia nervosa (reproduzido a partir de Garner e Bemis, 1982)
Abstrao selectiva, ou basear uma concluso em detalhes isolados enquanto se
ignoram indcios contraditrios mais evidentes.
Exemplos:
"Simplesmente no consigo me controlar. Ontem noite, quando jantei num restaurante, comi tudo o que me foi servido, embora tivesse decidido antecipadamente que
seria muito cuidadosa. Sou to fraca."
"O nico modo como posso assumir o controle da situao atravs da alimentao."
"Serei especial se emagrecer."
Hipergeneralizao, ou inferir uma regra com base em um nico facto e aplic-la a outras situao no semelhantes.
Exemplos:
"Quando costumava comer carboidratos, era gorda; portanto, devo evit-los para no

ficar obesa."
"Costumava ter um peso normal, e no era feliz. Ento sei que ganhar peso no far
com que me sinta melhor."
Magnificao, ou superestimao da importncia de factos resultantes indesejveis.
Os estmulos so acrescidos de significados que no so confirmados por uma anlise
objectiva.
Exemplos:
"Engordar 2 kg me levaria a ultrapassar o limite."
"Se os outros fizerem comentrios sobre meu ganho de peso, no vou suportar."
"Engordei 1 kg, ento no posso mais usar shorts."
Raciocnio dicotmico (ou tudo-ou-nada), ou pensar em termos extremos e absolutos.
Os eventos s podem ser pretos ou brancos, certos ou errados, bons ou maus.
Exemplos:
"Se no tenho o controle total, perco todo o controle. Se no puder dominar essa parte
de minha vida, perderei tudo."
"Se engordar 1/2 kg, engordarei 50 kg."
"Se no estabelecer uma rotina diria, tudo ser catico e no realizarei nada."
Personalizao e auto-referncia, ou interpretaes egocntricas de eventos interpessoais, ou interpretao excessiva de eventos relacionados ao eu.
Exemplos:
"Duas pessoas riram e cochicharam alguma coisa enquanto eu passava. Provavelmente
estavam dizendo que sou feia. Engordei 1,5 kg."
"Fico constrangida quando os outros me vem comer."
"Quando vejo algum que est acima do peso, tenho medo de ficar assim."
Pensamento irracional, ou acreditar numa relao de causa e efeito de factosque carecem de lgica.
Exemplos:
"No posso apreciar nada, pois tudo de que gosto acaba num piscar de olhos."
"Se comer um doce, ele se converter imediatamente em gordura."
417
"Estou engordando", sobretudo se o ganho de peso resultou em obesidade no passado.
3. Argumentos e indcios que lanam dvidas quanto ao pensamento devem ser
identificados. Para usarmos o exemplo anterior, se a paciente s tiver engordado
alguns quilos, isso no pode ser associado obesidade iminente. A noo de estar
"engordando" deve ser examinada e operacionalizada. Fazendo uso do questionamento socrtico a paciente deve ser estimulada a considerar tais questes da
seguinte forma: "Em que estgio uma pessoa se toma 'gorda'?", "A 'gordura' pode ser

reduzida a uma forma ou um peso especficos (por exemplo, tamanho de roupas)?", e

"Se assim for, estarei de facto me aproximando dessa forma ou desse peso?". Ao
contra-argumentar, a paciente deve considerar o que outras pessoas pensariam dessa
mesma situao. Os outros concluiriam estar engordando se tivessem ganhado apenas
alguns poucos quilos? A paciente deve se perguntar se est aplicando um conjunto de
padres a si mesma enquanto aplica um conjunto menos rgido aos outros. Deve
verificar se no est confundindo a impresso subjectiva (por exemplo, sentir-se
gorda) com uma realidade objectiva (por exemplo, estar estatisticamente acima do
peso). Deve atentar para erros de atribuio: por exemplo, o ganho de peso poderia ser
resultado de reteno de lquidos menstruais, e no de uma alimentao excessiva?
Alm disso, poderia verificar "erros de raciocnio"; por exemplo, pode haver
raciocnio dicotmico, abstraco selectiva ou hipergeneralizao (ver Quadro 8.5).
4. A paciente deve querer chegar a uma concluso racional que seja ento usada
para governar o seu comportamento. Essa concluso deve fornecer uma resposta ao
pensamento problemtico especfico. Algumas pacientes podem optar por repetir essa
resposta toda vez que o pensamento ocorrer.
Ocasionalmente, os experimentos comportamentais podem ser usados como um
meio de obter informaes suplementares importantes para o pensamento em questo.
Por exemplo, muitas pacientes esto convencidas de que esto gordas, ou que partes
de seu corpo esto gordas. comum que nunca tenham discutido esse pensamento
antes. Em tais casos, pode ser apropriado sugerir que
418
a paciente pea a uma amiga confivel que lhe d sua opinio sincera sobre sua
aparncia. tambm comum que as pacientes insistam em afirmar que esto "gordas"
em alguns dias, e "magras" ou "menos gordas" em outros. Essa proposio pode ser
testada ao se sugerir que, por um perodo de uma semana ou duas, a paciente decida a
cada manh se est ou no "gorda", e ento verifique se essa impresso realmente
corresponde ao seu peso. Quase invariavelmente, constata-se que no h uma relao
exacta entre uma coisa e outra.
Uma vez que a paciente tiver aprendido a examinar os pensamentos
problemticos durante as sesses, deve praticar a tcnica por conta prpria, anotando
os passos no verso da folha de monitorao do dia. Deve ser estimulada a praticar essa
tcnica o mais frequentemente possvel, e suas tentativas devem ser examinadas a
cada sesso de tratamento.
As tcnicas para identificao e questionamento de posturas problemticas
tambm se assemelham quelas utilizadas em outros distrbios (ver Captulos 3 e 6).
No caso de pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa, exemplos tpicos
incluem o que se segue:

- Preciso ser magra, pois ser magra ser bem sucedida, atraente e feliz.
- No posso evitar ser gorda, pois ser gorda ser um fracasso, feia e infeliz.
- A indulgncia comigo mesma ruim, pois sinal de fraqueza.
- O autocontrolo bom, pois sinal de fora e disciplina.
- Tudo que representar menos que o sucesso total constitui um fracasso total.
Claramente, essas crenas e valores so formas extremas de opinies
amplamente aceitas. Tomam-se problemticas devido sua fora, sua importncia
pessoal e sua inflexibilidade. Ao examinar e questionar tais posturas, importante que
o terapeuta ajude a paciente a reflectir sobre o que ganha ao se manter fiel a elas. Por
exemplo, ao julgar seu valor pessoal em termos de forma e peso, a paciente passa a ter
uma medida objectiva e simples de seus pontos fortes e suas fraquezas. Ao demonstrar
que capaz de in419
fluenciar sua forma e seu peso, e superar sua necessidade de comer, est
demonstrando que capaz de exercer controle sobre sua vida. Ao concluir que
"gorda", est dando a si mesma um pretexto conveniente para um grande nmero de
problemas interpessoais. Geralmente, fica claro que a maioria dos benefcios d-se a
curto prazo. Por outro lado, as consequncias a longo prazo so quase sempre
desvantajosas. O terapeuta deve tentar ajudar a paciente a articular essas
desvantagens. Por exemplo, quase todas as pacientes vo admitir que talvez nunca
fiquem satisfeitas com sua forma ou seu peso. Assim, se conservarem um sistema de
crenas e valores no qual se atribui alta prioridade forma e ao peso, provvel que
permaneam eternamente insatisfeitas consigo mesmas. Alm disso, ao se
preocuparem com forma e peso, as pacientes deixam de reconhecer e lidar com
problemas mais fundamentais como, por exemplo, a falta de confiana, a baixa autoestima e as dificuldades de relacionamento.
Na maioria dos casos, a origem das crenas e valores das pacientes tambm
pode ser explorada de modo proveitoso. Isso ajuda a paciente a adquirir uma
compreenso do desenvolvimento e de manuteno do problema, conferindo-lhe
assim um senso de domnio sobre o passado e dando-lhe alguma orientao quanto
maneira de assegurar-se de que o problema no voltar a acontecer no futuro. Convm
pedir paciente, portanto, que reflicta sobre a evoluo do problema alimentar. Deve
considerar suas razes mais remotas, a influncia de sua famlia e dos conhecidos, e o
papel das presses sociais para ser esbelta. Deve fazer uma distino entre factores
que talvez tenham contribudo para o desenvolvimento do problema, e factores que
serviram para mant-lo. Algumas pacientes se tornam particularmente interessadas
pela influncia dos factores socioculturais. Pode-se recomendar-lhes a leitura de livros
como: Fat is a Feminist Issue (Orbach, 1978), Womansize (Chernin, 1983), Hunger
Strike (Orbach, 1986) e Never Satisfied (Schwartz, 1986). Entretanto, devem ser
instrudas a no seguir a orientao contida nesses livros sem antes discutir a questo

com o terapeuta.
Ao examinar pensamentos e posturas problemticas, sempre essencial que se
tirem concluses. Em geral, o terapeuta deve estimular a paciente a adoptar crenas e
valores menos radicais, mais flexveis. Por exemplo, com relao questo do
autocontrolo, a pa420
ciente pode concluir que um certo grau desse atributo desejvel, mas que
contraproducente exigir-se um total autocontrolo em todas as esferas e em todos os
momentos. Tendo chegado a uma concluso, a paciente deve t-la sempre em mente e
us-la para dirigir seu comportamento. Ocasionalmente, isso pode significar que ela
deva comportar-se de uma maneira que lhe parea adventcia. Por exemplo, se a
paciente descobre que engordou um pouco, pode optar por vestir roupas que ressaltem
suas formas, e no roupas que as disfarcem. Esse comportamento seria compatvel
com a concluso de que "Nunca devo avaliar-me em termos de forma e peso".
Algumas pacientes oferecem resistncia reestruturao cognitiva. Em geral,
essa resistncia provm do medo do desconhecido, um sentimento de que a terapia
est se tomando inaceitavelmente inoportuna, e uma percepo de que certos aspectos
fundamentais e particulares de sua pessoa sero abertamente expostos. Essa relutncia
em ingressar na reestruturao cognitiva compreensvel. No obstante, as pacientes
devem ser lembradas dos fundamentos lgicos para a explorao de seus pensamentos
e suas posturas, e devem ser estimuladas a aventurar-se nesse empreendimento.
Geralmente, sua reticncia diminui depois de uma ou duas sesses, em especial
quando os benefcios potenciais de tal explorao se tomam evidentes.
Uma minoria de pacientes parece incapaz de envolver-se em tarefas
cognitivamente orientadas. Embora paream compreender seus fundamentos lgicos e
estejam dispostas a fazer os exerccios de casa necessrios, parecem incapazes de
identificar seus pensamentos. Essa incapacidade de examinar os processos cognitivos
de maneira eficaz frustra a reestruturao cognitiva. No caso dessas pacientes, mais
indicado que essa parte do tratamento seja abandonada; em vez disso, o terapeuta deve
se concentrar nas intervenes comportamentais que apresentam maiores
probabilidades de promover uma mudana cognitiva.
A abordagem de outras distores cognitivas
Em alguns casos, mas no em todos, importante abordar distores cognitivas
no relacionadas psicopatologia especfica do problema alimentar. A mais comum
a auto-avaliao negati421
va. Outras frequentemente encontradas incluem a falta de segurana e o extremo
perfeccionismo (ver, em Garner e Bemis, 1985, detalhes de uma abordagem

cognitivo-comportamental para seu tratamento).

Passo 1. O problema deve ser identificado e especificado o mais precisamente
possvel. Pode-se descobrir que existem dois ou mais problemas concomitantes, caso
em que cada um deve ser considerado por sua vez. Expressar o problema de outra
maneira pode ser til.
Passo 2. preciso identificar maneiras alternativas de enfrentar o problema. A
paciente deve produzir o maior nmero de solues possveis. Algumas solues
podem parecer disparatadas ou impraticveis de imediato. No obstante, devem ser
includas na lista de alternativas possveis. Quanto mais solues forem criadas, maior
ser a possibilidade de surgir uma boa soluo.
O treinamento na resoluo de problemas
Se a paciente estiver comendo excessivamente e fazendo-o de modo
intermitente, no regular, as circunstncias sob as quais se d a ocorrncia desses
episdios devem ser esclarecidas. Treinar a paciente para a resoluo de problemas
tem por objectivo ajud-la a enfrentar essas circunstncias, oferecendo-lhe uma
tcnica para lidar com dificuldades que, de outra forma, teriam resultado em episdios
de excessos alimentares. O procedimento utilizado assemelha-se quele descrito no
Captulo 12.
A partir das folhas de monitorao, o terapeuta deve identificar um episdio de
controlo deficiente sobre o consumo alimentar e seus precipitantes. Ento, fazendo
uso desse exemplo, o terapeuta deve ensinar paciente os princpios da resoluo de
problemas. O terapeuta deve explicar que, embora muitos problemas paream
avassaladores de incio, se forem abordados sistematicamente acabam por tomar-se
quase sempre controlveis. O treinamento visando a resoluo de problemas destinase a ajudar a paciente a lidar com as dificuldades do dia-a-dia.
A resoluo de problemas um processo lgico que segue certos passos ditados
pelo bom senso. So eles:
422
Passo 3. A eficcia e os aspectos prticos provveis de cada soluo potencial
devem ser considerados.
Passo 4. Deve-se escolher uma alternativa. Esse processo quase sempre
intuitivo. s vezes o melhor a fazer combinar solues.
Passo 5. Os passos necessrios para se pr em prtica a soluo escolhida

devem ser definidos.

Passo 6. Deve-se agir de acordo com a soluo encontrada.
Passo 7. Todo o processo de resoluo de problemas deve ser avaliado no dia
seguinte, luz dos eventos subsequentes. A paciente deve ser estimulada a reexaminar
cada passo da resoluo de problemas e decidir de que modo o processo poderia ser
aperfeioado.
A paciente deve ser incentivada a praticar a resoluo de problemas sempre que
houver oportunidade. Se alguma dificuldade ocorrer ou for prevista, a paciente deve
escrever "problema" na coluna 6 de sua folha de monitorao; depois, no verso,
escrever cada um dos passos da resoluo de problemas. Deve ser informada de que
suas habilidades de resoluo de problemas se aperfeioaro com a prtica, e de que a
tcnica pode ser aplicada a qualquer dificuldade de seu cotidiano. Se utilizar a tcnica
de maneira eficaz, aperfeioar sua capacidade de enfrentar situaes que anteriormente a teriam levado a episdios de excessos alimentares. Alm disso,
encoraj-la a atentar para dificuldades previsveis deve resultar numa reduo da
frequncia com que os problemas potenciais surgem.
Abordar a percepo errnea e a depreciao da imagem do corpo
Algumas pacientes com bulimia nervosa exibem uma inequvoca percepo
errnea da imagem do corpo, superestimando o tamanho de todo o seu corpo ou de
parte dele. A experincia clnica com pacientes com anorexia nervosa sugere que esse
distrbio no
423
consegue responder modificao directa (Garfinkel e Garner, 1982), e temos a
impresso de que o mesmo se aplica aos pacientes com bulimia nervosa. Todavia,
indcios preliminares sugerem que, no caso de pacientes que respondem aos
tratamentos psicolgicos, as percepes errneas da imagem do corpo se resolvem
sem a necessidade de intervenes especficas (Cooper e Steere, em preparo). Se o
fenmeno for particularmente proeminente, o terapeuta deve ajudar a paciente a
reconhecer a percepo errnea e a funcionar a despeito dela. Deve-se proporcionar
paciente todas as evidncias que indiquem que est percebendo seu corpo de forma
equivocada, e ela deve ser incentivada a reatribuir essa m percepo ao seu distrbio
alimentar. Como sugerido por Garner e Bernis (1982), deve ser informada de que age
como se fosse daltnica com relao sua forma. Sempre que se considera gorda,
deve lembrar-se de que percebe sua forma de maneira errnea, e que deve julgar seu
tamanho tanto de acordo com as opinies de outras pessoas confiveis quanto com
base em informaes obtidas pela medio de peso semanal.
O termo "depreciao da imagem do corpo" se refere a sentimentos de extrema
repulsa pelo prprio corpo. No frequentemente encontrada na anorexia nervosa,

mas est presente em alguns pacientes com bulimia nervosa. Em geral, as pacientes
com sentimentos de depreciao da imagem do corpo fazem o mximo para evitar a
viso de seus corpos. Por exemplo, podem se vestir ou se despir no escuro; podem
evitar espelhos; podem vestir roupas disformes e, nos casos mais extremos, tomar
banho de banheira ou chuveiro vestidas com uma camisola. O tratamento envolve a
"exposio". Em vez de evitar a viso do prprio corpo, a paciente deve buscar
oportunidades de v-lo e mostr-lo; por exemplo, ao olhar-se em espelhos, frequentar
piscinas pblicas ou saunas, ou aulas de ginstica aerbica.
Progressos durante o Estgio 2
Na grande maioria dos casos, o Estgio 2 resulta numa consolidao dos ganhos
obtidos durante a primeira fase do tratamento. Os episdios de excessos alimentares se
tomam infrequentes ou
424
cessam de vez, enquanto os problemas e as posturas problemticas com relao
forma e ao peso do corpo ficam menos proeminentes. H casos nos quais o progresso
suficientemente rpido para justificar uma abreviao do curso do tratamento.
Entretanto, o terapeuta deve ser cauteloso ao julgar o progresso simplesmente em
termos comportamentais. bem possvel que a paciente apresente melhoras
comportamentais enquanto conserva as posturas problemticas que, de acordo com a
concepo cognitiva, mantm o distrbio. Nesses casos, o progresso talvez seja
simulado ou efmero. Por outro lado, se alguns problemas cognitivos ou comportamentais permanecerem apesar da concluso do Estgio 2, isso no constitui,
necessariamente, uma indicao de que o tratamento deve ser ampliado. A experincia
sugere que pouco se ganha com o aumento do prazo de tratamentos.
Estgio 3
O Estgio 3, o estgio final do tratamento, consiste em trs entrevistas com
intervalos quinzenais. O objectivo desse estgio assegurar que o progresso se
mantenha em seguida ao encerramento. No caso de pacientes que ainda estejam
sintomticos (a maioria) e preocupados com a perspectiva de terminar o tratamento,
necessrio reconfort-los quanto ao facto de haver uma melhora contnua em seguida
ao trmino do tratamento (ver Fairburn et al., 1986b).
Preparao para dificuldades futuras ("preveno de recada ")
de suma importncia_ assegurar que as expectativas da paciente so realistas.
A maioria das pacientes espera nunca mais comer em demasia, vomitar ou tomar
laxantes. Essa expectativa deve ser contestada, uma vez que as toma vulnerveis a

reagir de forma catastrfica a qualquer lapso no qual veriam uma volta a seus
sintomas como sinal de uma total recada. A distino entre "lapso" e "recada" deve
ser discutida (ver Marlatt e Gordon, 1985; Brownell, Marlatt, Lichtenstein e Wilson,
1986). Subjacente ao primeiro termo est a ideia de que existem graus de
agravamento, enquanto o ltimo traz a conotao de que ou se est "doente" ou
425
"bem". Os dois termos tambm tm diferentes implicaes com relao capacidade
de a paciente influenciar a situao: um "lapso" ou "deslize" pode ser corrigido,
enquanto uma "recada" implica a necessidade de ajuda externa.
A paciente deve ser lembrada de que s vezes a maioria das pessoas "come em
demasia", e que isso no nem anormal nem um sinal de que o controle sobre o
consumo alimentar est se deteriorando. As pacientes tendem a mostrar-se
excessivamente sensveis a qualquer sinal de que estejam "comendo em demasia", e
so propensas a rotular a ingesto excessiva (porm normal) de alimentos como
"episdios de excessos alimentares", o que no correcto. As pacientes devem ser
capazes de permitir-se o comer em demasia de vez em quando, sem ver esse
procedimento de maneira negativa.
Durante o estgio final do tratamento, deve-se pedir s pacientes que
considerem quais medidas teraputicas acharam mais proveitosas. Devem preparar por
escrito um plano para lidar, no futuro, com as ocasies em que sentirem que sua
alimentao est se tornando um problema. Na penltima sesso, esse plano deve ser
discutido detalhadamente e, com base nessa discusso, a paciente e o terapeuta devem
elaborar uma "folha de manuteno" na qual o plano seja formalmente delineado.
Ao discutir o futuro, preciso dizer paciente que espere por contratempos
ocasionais. O problema alimentar constituir um calcanhar de Aquiles, uma vez que a
ingesto de alimentos e/ou os vmitos provavelmente continuem sendo sua resposta
ao estresse. preciso lembrar-lhe que desenvolveu habilidades para lidar com o
problema alimentar durante o tratamento, e que deve ser capaz de utiliz-las
novamente. Alm disso, deve ser estimulada a reexaminar o porqu da ocorrncia de
quaisquer contratempos e o modo como poderia evitar sua recorrncia no futuro.
Como questo de rotina, os riscos da prtica de dietas devem ser enfatizados
novamente. preciso explicar que a paciente pode s vezes sentir-se tentada a fazer
regimes em algum perodo no futuro (por exemplo, aps o parto), mas que deve ter
srias reservas com relao a eles. Indicaes razoveis para a prtica de regimes
devem ser discutidas, mas s no caso de a paciente estar claramente acima de seu peso
ideal, ou de haver razes mdicas que justifiquem o regime.
426
Subgrupos difceis de pacientes com bulimia nervosa
Certos subgrupos bem estabelecidos de pacientes com bulimia nervosa tm

necessidades especiais, e seu tratamento deve ser modificado de acordo com essas
necessidades. Em geral, o tratamento desses pacientes leva mais tempo do que os
casos "no complicados".
Paciente abaixo do peso (80% abaixo do peso padro)
Costumava-se ver esses pacientes como pertencentes ao chamado "grupo
bulmico" de pacientes com anorexia nervosa. Em seu caso, a nfase inicial est na
restaurao do peso (ver p. 433), embora isso possa ser feito em combinao com os
elementos do Estgio 1.
Pacientes acima do peso (120% acima do peso padro)
Esses pacientes so particularmente difceis de tratar. O estabelecimento de um
objectivo de variao de peso razovel muitas vezes problemtico, tendo em vista
que uma variao alta quase sempre parece ser apropriada, e o incentivo a no fazer
regimes invariavelmente encontra resistncias. Se um certo grau de restrio diettica
parecer apropriado, pode-se optar por um regime que no apresente probabilidades de
estimular os episdios de excessos alimentares. Em geral, melhor recomendar a
diminuio do tamanho das pores, em vez de pedir que a paciente evite quaisquer
alimentos especficos ou deixe de fazer refeies ou lanches. Ao mesmo tempo,
devem ser ajudadas a aumentar seu nvel dirio de dispndio de energia.
Pacientes com "impulsos mltiplos"
Uma pequena minoria de pacientes com bulimia nervosa tambm dependente
de lcool ou drogas, e alguns mencionam dificuldades em controlar os "impulsos"
(Lacey e Evans, 1986). Em
427
geral, preciso lidar com o problema do lcool ou das drogas antes da abordagem dos
problemas alimentares. Um perodo de internao pode ser indicado.
Pacientes diabticos
Quando a bulimia nervosa e a diabetes coexistem, comum haver uma
interaco negativa entre os dois distrbios. Como Szmukler (1984) observa,
"Raramente, ou jamais, se encontrar uma doena que seja to claramente usada a
servio da outra". Alguns pacientes diabticos, por exemplo, se aproveitam das
propriedades de perda de peso de sua doena em suas tentativas de emagrecer: seu
desejo de tornar-se esbeltos suplanta o desejo de ter uma boa sade fsica. O
tratamento desses pacientes complicado. Faz-se necessria uma estreita cooperao

entre o terapeuta e o clnico, e este ltimo deve aceitar, durante o decorrer do

tratamento, a incidncia quase inevitvel de perodos de baixo controle glicmico.
Pacientes com auto-avaliao negativa persistente
Alguns pacientes com bulimia nervosa tm uma tendncia a julgar-se de
maneira particularmente severa. Avaliam negativamente todos os aspectos de si
mesmos, algo que em geral j vm fazendo h muitos anos. Esses pacientes
respondem pior aos tratamentos psicolgicos a curto prazo (Fairburn, Kirk, O'Connor,
Anastasiades e Cooper, 1987). Alguns se beneficiam de uma psicoterapia cognitivamente orientada do tipo descrito por Garner e Bemis (1985).
Terapia de grupo, tratamento de internao e uso de drogas no tratamento da bulimia
nervosa
H vrias razes para que a terapia de grupo para pacientes com bulimia
nervosa seja uma proposta atraente. Alm do baixo custo e dos bons resultados, a
terapia de grupo pode ajudar a redu428
zir O sentimento de vergonha e isolamento desses pacientes e, dado que certos
procedimentos do tratamento so usados de modo padronizado (por exemplo,
educao, procedimentos para o estabelecimento de uma alimentao regular e
aqueles que se destinam a lidar com a prtica de regimes), parece razovel esperar que
esse tipo de terapia seja to eficaz quanto o tratamento individual. Os dados sugerem
no ser esse o caso (Garner, Fairburn e Davis, 1987). O problema principal que h
um alto ndice de atrito no tratamento em grupo. Parece que a terapia de grupo no
bem tolerada por esses pacientes. At o momento, no se fez nenhuma comparao de
uma verso em grupo e uma verso individual do mesmo programa de tratamento.
As limitadas indicaes para o tratamento de internao j foram aqui
discutidas. Em geral, deve ser breve e visto como um passo preliminar aos cuidados
ambulatoriais. Apesar de comumente trazerem alvio aos pacientes, os controles
externos proporcionados pelo ambiente hospitalar podem iludi-los (e tambm equipe
mdica), levando-os a pensar que o problema est sendo resolvido. A estrutura
hospitalar realmente permite que o paciente seja introduzido tanto a um padro
alimentar regular quanto ao consumo de uma dieta balanceada, e nesse ambiente
alguma mudana cognitiva tambm pode ser obtida, mas o hospital raramente se
mostra um ambiente adequado para que os pacientes aprendam a controlar seu
consumo alimentar. Por esse motivo, alto o risco de recada depois que os pacientes
tiveram alta. Um perodo de transio de atendimento dirio pode ser benfico j que
permite a transferncia gradual do controle sobre o consumo alimentar, do hospital
para o paciente, ao mesmo tempo que o expe a algumas das dificuldades da vida

cotidiana.
Com relao aos tratamentos farmacolgicos, as nicas drogas que se
mostraram promissoras no tratamento da bulimia nervosa so os antidepressivos
(Agras e McCann, 1987). Tem-se afirmado que constituem um tratamento especfico
para o distrbio. As pesquisas at hoje feitas indicam que so superiores ao placebo,
mesmo naqueles pacientes que no apresentam sintomas depressivos significativos.
Poucos pacientes, porm, tm uma recuperao completa, e ainda assim as
perturbaes com relao forma e ao peso tendem a persistir. No houve nenhuma
pesquisa sistemtica
429
sobre a manuteno da mudana com o tratamento medicamentoso, assim como no
foram investigados os efeitos da descontinuao da droga. A impresso clnica que
os benefcios obtidos atravs do tratamento medicamentoso tendem a se perder uma
vez que os remdios sejam descontinuados. Por esse motivo, sugerimos que as drogas
antidepressivas s sejam indicadas aos pacientes que se acredita apresentarem um
distrbio depressivo concomitante. Em geral, esses pacientes se beneficiam do
tratamento com antidepressivos, mas quase sempre tambm precisam de tratamento
para o problema alimentar em si, nas linhas j descritas.
O tratamento da anorexia nervosa
Poucas pesquisas sistemticas foram realizadas sobre o tratamento da anorexia
nervosa. Portanto, as recomendaes seguras quanto ao modo de lidar com esse
problema tm de se basear principalmente na experincia clnica. A principal razo da
relativa falta de pesquisas remete ao facto de que o tratamento da anorexia nervosa
leva, no mnimo, muitos meses, e fazer um estudo de tratamento durante perodo to
longo apresenta dificuldades considerveis. Os estudos at hoje feitos geralmente
enfocam o tratamento de um nico aspecto do distrbio (a perda de peso, por
exemplo), e as descobertas tm elucidado, de modo correspondente, somente alguns
poucos aspectos do manejo geral do problema. No h, portanto, nenhuma abordagem
abrangente do tratamento que tenha por base uma slida pesquisa emprica. Pelo
contrrio, as recomendaes teraputicas provm, em grande parte, da experincia de
clnicos que se especializam no tratamento dessas pacientes. Embora essas
recomendaes representem uma ajuda considervel para o clnico no-especialista,
devem ser consideradas com um certo cuidado, j que os peritos tendem a mencionar
um nmero desproporcional de casos difceis e graves. Isso talvez explique a nfase
dada pela literatura ao tratamento hospitalar, embora os estudos de resultados
provenientes de centros no especializados indiquem que a maioria das pacientes pode
ser controlada em base ambulatorial (por exemplo, Morgan, Purgold e Welbourne,
1983).

430
Embora haja opinies extremamente divergentes quanto natureza da anorexia
nervosa, h um consenso com relao s reas de distrbio que precisam ser
abordadas no tratamento. Primeiro, h o problema de o distrbio ser "egossintnico",
sem que as pacientes reconheam que precisam de ajuda. Uma vez superada essa
dificuldade, uma tarefa central lidar com o estado de inanio e tratar as
complicaes fsicas que requerem ateno. J que essas pacientes apresentam hbitos
alimentares marcadamente perturbados, e praticam uma srie de mtodos extremos de
controlo e de peso, esses comportamentos precisam ser abordados, assim como as
posturas problemticas com relao forma e ao peso. Sintomas psicolgicos gerais,
normalmente de natureza afectiva ou obsessiva, s vezes tambm requerem ateno.
Por ltimo, os relacionamentos na esfera familiar das pacientes so quase sempre
tumultuados, assim como o seu funcionamento interpessoal geral. O restante deste
captulo vai apresentar directrizes gerais para se lidar com cada uma dessas reas.
O contexto do tratamento
O tratamento pode ser feito em forma de hospitalizao, atendimento dirio e
ambulatorial. O contexto apropriado depende do estado clnico da paciente e, claro,
dos meios disponveis. H seis indicaes principais para a internao hospitalar.
Primeiro, as pacientes devem ser admitidas se a perda de peso for grande. A ttulo de
directriz geral, um peso corporal inferior a 60% da mdia para a idade, sexo e altura
constitui uma indicao para a internao. Segundo, se a perda de peso estiver
ocorrendo em ritmo acelerado, a internao deve ser considerada. Terceiro, as
pacientes com complicaes fsicas que oferecem riscos de vida (por exemplo,
hipocaliemia grave) precisam de tratamento mdico hospitalar. Quarto, as pacientes
que apresentam risco de suicdio geralmente requerem internao. Quinto, algumas
pacientes talvez devam ser internadas porque, por uma srie de razes, suas circunstncias sociais no so compatveis ao controle ambulatorial. Finalmente, algumas
pacientes que no responderam ao tratamento ambulatorial podem beneficiar-se de um
perodo de internao.
431
Mesmo se a hospitalizao for necessria, entretanto, convm lembrar que o
tratamento de internao um passo preliminar aos cuidados ambulatoriais, que
sempre o sustentculo do tratamento.
Pouco se tem escrito sobre o tratamento de atendimento dirio de pacientes com
anorexia nervosa, e no se tem conhecimento de algum trabalho emprico sobre o
assunto. provvel que a internao hospitalar possa, em muitos casos, ser evitada se
houver disponibilidade de recursos de atendimento dirio especializados. As
vantagens potenciais do atendimento dirio ainda tm de ser plenamente exploradas.

Modalidade de tratamento
Uma ampla variedade de tratamentos tem sido indicada para a anorexia
nervosa. A base da internao so os cuidados de enfermagem. Em geral, tais cuidados
sero suficientes para garantir um ganho de peso satisfatrio e um progresso razovel
na mudana dos hbitos alimentares das pacientes. Quando os cuidados de enfermagem se mostram insuficientes, so indicadas estratgias comportamentais
produtivas (Bemis, 1987). No caso de muitas pacientes, conveniente envolver seus
familiares no tratamento. Russell e colegas (Russell, Szmukler, Dare e Eisler, 1987)
demonstraram que no caso de pacientes cujo distrbio remonta a uma idade precoce
(antes dos 19 anos) e nas quais no se tornou crnico (menos de trs anos de durao),
a terapia familiar ambulatorial se mostra nitidamente superior psicoterapia de apoio,
em seguida recuperao de peso obtida atravs da internao.
Nos ltimos anos, tambm tem havido interesse pelo uso de estratgias
cognitivo-comportamentais no manejo dessas pacientes (Garner e Bemis, 1982, 1985).
Como a terapia cognitivo-comportamental para a bulimia nervosa, o objectivo central
alterar a maneira de pensar da paciente com relao forma e ao peso, partindo-se
do pressuposto de que tal mudana constitui um requisito para uma recuperao plena
e duradoura. Nenhum tratamento cognitivo-comportamental para a anorexia nervosa
tem sido especificado em detalhes, embora as principais reas a serem abordadas
tenham sido identificadas, e uma srie de estratgias teraputicas te432
nha sido descrita. A abordagem ainda precisa ser avaliada, e no pode, portanto, ser
recomendada com a mesma segurana que o tratamento cognitivo-comportamental
para a bulimia nervosa. No obstante, uma vez que os dois distrbios compartilham
uma psicopatologia comum, h fundamentos razoveis, primeira vista, para se supor
que a abordagem cognitiva possa ser bem-sucedida.
No se constataram benefcios clnicos considerveis decorrentes do uso de
medicamentos no manejo geral do distrbio (Russell, Checkley e Robinson, 1986).
Trs classes de drogas exercem um pape1limitado na maioria dos casos. Primeiro, a
extrema ansiedade s vezes faz com que fique difcil, para as pacientes, recomear a
alimentar-se enquanto hospitalizadas. Tais pacientes podem se beneficiar da
prescrio, a curto prazo, de tranquilizantes menores. Os tranquilizantes maiores no
so indicados. Segundo, algumas pacientes apresentam um distrbio depressivo
concomitante que requer um tratamento independente. Na prtica, quase sempre
difcil determinar, na apresentao, se os sintomas depressivos da paciente reflectem
um distrbio psiquitrico independente, se so devidos inanio, ou se constituem
uma reaco psicolgica secundria a algum aspecto perturbador do distrbio. Em
geral, mais indicado adiar qualquer deciso quanto ao uso de drogas antidepressivas,
at que o estado de inanio se tenha revertido. Se sintomas depressivos significativos
persistirem aps o ganho de peso, o tratamento com antidepressivos indicado. As

drogas podem tambm ser teis para se lidar com a saciedade que se segue s
refeies. Algumas pacientes experimentam um profundo mal-estar gstrico depois de
se alimentarem, e mencionam sua persistncia por muitas horas. Isso se deve demora
do esvaziamento gstrico que ocorre na anorexia nervosa. No caso dessas pacientes,
uma breve administrao de antagonista dopamingica perifrica, a domperidona,
pode ser til (Russel, Freedman, Feiglin, Jeejeebhoy, Swinson e Garfinkel, 1983).
433
Restaurao do peso
da natureza da anorexia nervosa que essas pacientes relutem em ganhar peso
ou, na melhor das hipteses, tenham dificuldades para ganhar peso. Um dos primeiros
passos do tratamento , portanto, convencer as pacientes da necessidade de restaurar o
seu peso a um nvel saudvel. Em geral, trata-se de uma tarefa difcil, pois muitas
pacientes no tero se apresentado para tratamento por livre e espontnea vontade, no
vendo necessidade de ganhar peso. Em tais circunstncias, quase sempre til
concentrar as discusses em aspectos das vidas das pacientes que elas acham perturbadores e que, por serem talvez secundrios inanio, so tambm reversveis com o
ganho de peso (ver p. 396). Essa abordagem deve ser estabelecida no contexto mais
amplo da educao das pacientes sobre a natureza da anorexia nervosa e a importncia
dos factores cognitivos (ver Garner et al., 1985). O objectivo ajudar as pacientes a se
darem conta do facto de serem portadoras de um problema clnico bem conhecido.
Pedir-lhes que leiam um texto leigo sobre a anorexia nervosa (por exemplo Abraham e
Llewellyn-Jones, 1987) pode ser til a esse respeito. Os custos sociais mais
abrangentes do facto de serem portadoras de anorexia nervosa devem ser ressaltados,
e as pacientes devem ser estimuladas a reflectir sobre as actividades em que estariam
ingressando e os interesses que estariam perseguindo se no tivessem desenvolvido o
distrbio. preciso ajud-las a fazer perguntas fundamentais sobre aquilo que as
motivou em seu empenho em emagrecer. Se essas questes forem discutidas de forma
sensvel, sem fazer juzos de valor, a tendncia que as pacientes admitam que esto
tendo problemas para os quais precisam de ajuda. No obstante, deve-se reconhecer
que algumas pacientes continuam a sustentar obstinadamente que esto muito bem, e
que no precisam de tratamento. Nesses casos, pode ser necessrio aceitar que a
paciente no esteja, no momento, passvel de tratamento. Essas pacientes devem ser
encaminhadas de volta a seu mdico para uma monitorao geral de sua sade fsica e
psicolgica. Se, no entanto, seu estado fsico ou psicolgico estiver seriamente
perturbado, s vezes necessrio usar a Lei de Sade Mental para que se possa fazer o
tratamento.
As pacientes algumas vezes argumentam que no se deve esperar que comecem a
comer normalmente e ganhem peso enquan434

to a "causa subjacente" de seu comportamento no for compreendida e solucionada.

Embora se possa ser solidrio com essa opinio, as pacientes tambm devem ser
lembradas dos impactos da inanio sobre seu raciocnio e suas respostas emocionais
(ver p. 396). preciso explicar que, apesar de ser somente uma pequena parte do
tratamento, a recuperao do peso necessria no s para restabelecer sua sade
fsica, mas para tom-las capazes de participar efectivamente de tratamentos
psicolgicos destinados a abordar esses problemas mais centrais.
Restaurao de peso no mbito hospitalar
Quando a restaurao de peso tiver de ser realizada no mbito hospitalar, os
principais terapeutas so os enfermeiros (Russell, 1977). Poucos dias depois da
internao, as pacientes devem ser introduzidas ao consumo de refeies e lanches
regulares e, se possvel, ao final de duas semanas esses alimentos devem ser constitudos de uma quantidade e composio normais, consistindo em aproximadamente
2.000 kcal por dia. preciso estabelecer, junto com a paciente, o objectivo de um
aumento de peso de aproximadamente 1,5 kg por semana, pesando-se a cada manh.
As refeies e os lanches de tamanho normal no sero suficientes para atingir esse
ndice de ganho de peso, j que provavelmente sero necessrias de 3.000 a 5.000 kcal
por dia. Em vez de se pedir s pacientes que faam refeies excepcionalmente fartas
ou frequentes, nossa opinio que as calorias adicionais sejam melhor fornecidas na
forma de lquidos ricos em energia que as pacientes podem ser incentivadas a
considerar como "remdio". Convm explicar-lhes antecipadamente que podero ter
muita vontade de vomitar, praticar exerccios ou tomar laxantes, e que isso
compreensvel dados os seus receios de ganhar peso. Devem recorrer equipe de
enfermagem para ajud-las a resistir a esses impulsos. Claramente, entretanto, no se
pode confiar por completo na capacidade das pacientes de se relacionar com a equipe
de enfermagem. Portanto, devem ser rigorosamente supervisionadas depois de se
alimentarem. E, claro, tambm importante que as preocupaes das pacientes com
relao restaurao do peso sejam reconhecidas e abertamente discutidas. Nas
sesses de terapia individual, os pen435
samentos responsveis pela perturbao e resistncia ao ganho de peso devem ser
identificados e questionados.
A deciso quanto ao que constitui uma meta satisfatria do peso a alcanar
problemtica. s vezes possvel tomar por guia o peso que as pacientes tinham antes
da doena, se houve um perodo em que estavam se alimentando normalmente e
tinham mais ou menos a mesma altura actual. comum que nenhum peso "natural"
desse tipo possa ser identificado. Em geral, o peso pretendido deve ser pelo menos
90% da mdia para a idade, altura e sexo da paciente. A escolha desse peso deve ser
apresentada no contexto da viso cognitiva do distrbio: no s deve ser um peso em

que os efeitos fsicos e psicolgicos da inanio no se faam presentes, e no qual o

funcionamento hormonal seja restabelecido, mas que tambm represente um peso que
permita paciente alimentar-se sem fazer regimes. importante que o alvo seja uma
variao de peso de aproximadamente 2,5 kg, uma vez que normal que haja uma
flutuao de peso de um dia para o outro. Uma vez que as pacientes ingressem na
variao do peso pretendido, os suplementos de alto teor calrico devem ser
eliminados, levando-as a consumir uma dieta normal que seja suficiente para manter o
seu peso.
Se os cuidados de enfermagem necessrios a esse tipo de programa de controlo
no forem disponveis, ou se esse regime no produzir uma taxa satisfatria de ganho
de peso, um programa operante indicado (Bemis, 1987). Os programas operantes
rigorosos e complexos que s vezes tm sido recomendados talvez no sejam mais
eficazes do que as abordagens mais "lenientes", o que faz destas ltimas as preferidas
(Touyz, Beumont, Glaun, Phillips e Cowie, 1984). Por exemplo, uma taxa mnima de
ganho de peso de 0,75 kg a cada quatro dias deve ser estabelecida, e a responsabilidade pela concretizao dessa meta deve ser atribuda s pacientes. Devem ter plenos
"privilgios" e participar das actividades da enfermaria. Deve-se estabelecer de
comum acordo, porm, que se a meta no for alcanada elas passaro os quatro dias
seguintes em "repouso acamado", para que os nveis de alimentao e exerccios
sejam mais rigorosamente supervisionados. (No deve haver outras restries.) Se os
quatro dias de repouso acamado resultarem em pelo menos 0,75 kg de ganho de peso,
ento a paciente pode retomar suas actividades normais na enfermaria do hospital. Os
436
regimes simples desse tipo tm vrias vantagens. So facilmente compreendidos, tanto
pela equipe quanto pelos pacientes, e simples de administrar; so econmicos no
tempo de equipe; incrementam a autonomia e so menos degradantes do que alguns
programas "tradicionais"; sendo talvez to eficazes quanto eles. A maioria dos
pacientes requer poucos perodos de repouso acamado, ou mesmo nenhum.
No caso de regimes de restaurao de peso no mbito hospitalar, do tipo que foi
aqui descrito, o peso corporal geralmente volta a uma variao saudvel dentro de dois
a trs meses, e o paciente recebe alta de dois a quatro semanas mais tarde. importante que a transio dos cuidados de internao para os cuidados ambulatoriais seja
cuidadosamente orquestrada e, se possvel, deve haver continuidade da psicoterapia
em curso. Descries detalhadas e mais abrangentes de programas de tratamento
hospitalar so apresentadas por Vandereycken e Meermann (1984), Andersen (1985) e
Agras (1987).
Para a maioria das pacientes, a restaurao de peso conduzida no contexto
ambulatorial. s vezes vale a pena programar consultas frequentes no comeo, para
dar incio ao ganho de peso; por exemplo, duas sesses semanais durante duas a trs
semanas. As pacientes devem monitorar seu consumo alimentar (como se descreve na

p. 401) e ser instrudas a fazer refeies e lanches regulares. A taxa de ganho de peso
esperada deve ser inferior quela para o tratamento hospitalar; 0,5 kg por semana um
mnimo adequado. O ganho de peso deve ser monitorado pelo terapeuta, sendo os pacientes pesados no incio de cada sesso de tratamento. Mais uma vez, suplementos
ricos em energia podem ser necessrios. Na fase inicial do tratamento, uma
abordagem emprica deve ser adoptada para se determinar exactamente a necessria
ingesto de calorias para se alcanar a taxa de ganho de peso desejada. Como na
restaurao de peso em mbito hospitalar, o processo deve ser estabelecido nos
moldes da abordagem cognitiva do tratamento (ver adiante).
437
O controle das complicaes fsicas
A maioria das complicaes fsicas da anorexia nervosa revertida atravs da
recuperao de um peso corporal saudvel e de hbitos alimentares normais. Uma
excepo a amenorria: quase sempre h alguma demora no retomo dos ciclos
menstruais normais. Embora isso no represente um problema mdico, algumas
pacientes consideram a ausncia de menstruao como indcio de um distrbio fsico
contnuo e podem, portanto, ser perturbadas pela amenorria. Nesses casos, pode ser
apropriado induzir amenstruao pelo uso do clomifeno ou hormnio de liberao do
hormnio luteinizante (LHRH).
A normalizao dos hbitos alimentares
Refeies e lanches regulares devem ser imediatamente prescritos s pacientes
admitidas no hospital para a restaurao de peso. Como j se observou aqui, durante
as primeiras semanas no hospital essa ingesto de alimentos deve ser aumentada at
atingir cerca de 2.000 kcal dirias. As pacientes frequentemente excluem uma ampla
variedade de alimentos de sua dieta por consider-los "engordantes". As tarefas
comportamentais regulares devem, portanto, ser estabelecidas tendo-se em vista que
as pacientes comecem a consumir esses alimentos evitados, ampliando assim sua
dieta. Nas sesses de terapia individual, os pensamentos provocados ao comer tais
alimentos devem ser identificados e questionados atravs do uso dos procedimentos
anteriormente descritos (p. 414). til que a introduo de novos alimentos seja
supervisionada por um dietista, j que as pacientes quase sempre tm opinies rgidas
e errneas sobre alimentao e sade, respondendo bem contestao delas por um
perito em dietas. As pacientes tambm devem ser estimuladas a comer em
circunstncias sociais normais. Inicialmente, deve-se apenas pedir-lhes que comam
junto com outros pacientes da enfermaria. Mais tarde, devem comear a comer junto
com amigos e familiares, e em restaurantes. Quando as pacientes esto se
aproximando de sua variao de peso pretendido, os controles externos sobre seu
consumo alimentar devem ser gradualmente retirados. preciso permitir que elas

tomem suas pr438

prias decises quanto composio e quantidade de comida que desejam consumir,
devendo comer com amigos e familiares nos fins de semana. A menos que se dedique
uma ateno significativa fase de manuteno do tratamento, o risco de recada aps
a alta considervel.
No caso de pacientes controladas num contexto ambulatorial, estratgias
semelhantes devem ser utilizadas. Claramente, nessas circunstncias muito mais
difcil para o terapeuta determinar o ritmo do progresso. - fundamental que as
pacientes monitorem sua ingesto de alimentos, e que as folhas de monitorao sejam
atentamente examinadas pela paciente e pelo terapeuta durante as sesses de
tratamento. Cada sesso deve finalizar com o estabelecimento de tarefas especficas, e
estas devem ser reexaminadas na consulta subsequente. Embora a rigorosa
monitorao dos hbitos alimentares e a prescrio de planos de refeio muito bem
estruturados sejam essenciais nos primeiros estgios do tratamento, essas restries
podem ser gradualmente atenuadas desde que um peso corporal saudvel esteja sendo
mantido.
No processo de normalizao dos hbitos alimentares costuma ser til envolver
os membros da famlia de uma forma mais activa do que seria apropriado no caso de
pacientes com bulimia nervosa. Os membros da famlia devem ser informados pelas
pacientes sobre as metas especficas que esto tentando alcanar, uma vez que esse
esclarecimento pode servir para fortalecer a motivao. Os familiares podem tambm
actuar como consultores das pacientes em questes como a quantidade ou a variedade
de alimentos que convm consumir. Frequentemente, a alimentao das pacientes se
ter transformado numa rea de conflito considervel no mbito familiar. No caso de
pacientes jovens, devem ser realizadas sesses familiares nas quais a responsabilidade
pela superviso da alimentao dos pacientes seja confiada aos pais (Russell et al.,
1987). No caso de pacientes mais velhas, essencial que a responsabilidade pela
mudana fique a seu prprio cargo, e que a quantidade de ajuda recebida de terceiros
seja decidida por elas e pelo terapeuta.
importante que as pacientes sejam repetidamente lembradas de que devem
aprender a no fazer regimes (ver p. 408). Embora isso deva ser feito com todas as
pacientes, particularmente
439
apropriado nos casos das que passaram por episdios de ingesto excessiva de
alimentos. O manejo da alimentao dessas pacientes deve seguir rigorosamente o
programa delineado para a bulimia nervosa, com as modificaes apropriadas tendose em vista a questo da restaurao do peso.
Modificar as medidas para o controle do peso

Alm de restringirem intensamente sua ingesto de alimentos, em geral as

pacientes com anorexia nervosa adoptam outros mtodos extremos de controlo de
peso. Os efeitos adversos de vmitos e do uso inadequado de laxantes e diurticos (p.
407) devem ser enfatizados no decorrer da educao da paciente sobre a natureza do
distrbio. Atravs do uso de tarefas gradativas, as pacientes devem aprender a comer
sem vomitar em seguida. Com relao aos laxantes e diurticos, uma vez que um
relacionamento cooperativo estiver estabelecido com o terapeuta, deve-se pedir s pacientes que no usem essas drogas. A maioria imediatamente capaz de interromper
essa prtica. Ao restante deve-se fornecer um programa de descontinuao gradativa.
Muitas pacientes acham difcil estabelecer um nvel normal de exerccios. s
pacientes admitidas no mbito hospitalar para a restaurao de peso no se deve
permitir que pratiquem exerccios vigorosos nos primeiros estgios do tratamento.
importante que reconheam que o exerccio um meio potencial de controlo de peso,
e que devem, portanto, racionar a quantidade e o tipo dos exerccios que praticam.
Devem verificar seus motivos para a prtica de exerccios e somente pratic-los por
prazer, sem o objectivo de alterar sua forma ou seu peso. Uma abordagem semelhante
deve ser usada no caso de pacientes ambulatoriais.
Modificar atitudes problemticas
Em nossa opinio, os procedimentos acima descritos para educar a paciente,
induzindo um ganho de peso e normalizando os hbitos alimentares, so mais bem
conduzidos dentro dos moldes de uma abordagem cognitiva da natureza e do
tratamento do dis440
trbio. Essa abordagem equivale concepo cognitiva da natureza da bulimia
nervosa (ver p. 400). Na prtica, isso significa que as pacientes devem ser ajudadas a
articular e examinar os pensamentos e as atitudes que motivam seu comportamento
perturbado e dificultam as mudanas. Nos primeiros estgios do tratamento, as
pacientes devem simplesmente exprimir pensamentos relativos forma e ao peso,
registrando-os em folhas de monitorao. Mais tarde, quando tiverem ganho uma
quantidade significativa de peso e os efeitos psicolgicos da inanio tiverem
comeado a se dissipar, a reestruturao cognitiva formal se faz possvel nas linhas
descritas para a bulimia nervosa (ver p. 414).
Garner e Bemis (1982, 1985) apresentaram uma anlise das "distores
cognitivas" das pacientes com anorexia nervosa em termos dos "erros de raciocnio"
delineados por Beck et al. Como se pode observar a partir do Quadro 8.5, esses erros
dizem respeito basicamente a ideias sobre o significado da forma e do peso e a
importncia de se manterem fiis a certas regras dietticas. Utilizando os
procedimentos de reestruturao cognitiva, tais pensamentos, posturas e erros

associados de raciocnio podem ser identificados e questionados. Treinar as pacientes

em resoluo de problemas (ver p. 421) s vezes pode ser relevante, j que esse treinamento no s lhes oferece um meio de lidar com o grande nmero de escolhas e
decises com que se deparam na vida cotidiana, como tambm incrementa seu senso
geral de autocontrole.
Abordar outras distores cognitivas
As pacientes com anorexia nervosa geralmente se julgam inferiores aos outros.
A consequncia disso que a forma e o peso tendem a se tomar a nica maneira
atravs da qual avaliam o valor que se atribuem. As tcnicas cognitivas anteriormente
discutidas podem ser usadas para questionar esse modo de avaliar o prprio valor.
Devem tambm ser usadas para abordar sua tendncia a julgar-se ineficazes ou
inadequadas (Garner e Bemis, 1982, 1985).
441
M percepo da imagem corporal
A m percepo da imagem corporal comum na anorexia nervosa. Como j
foi aqui observado, no h indcios de que esta responda a uma interveno directa. A
abordagem de seu manejo deve ser a mesma descrita para pacientes com bulimia
nervosa (p. 422).
Psicopatologia geral
As pacientes com anorexia nervosa apresentam uma variedade de sintomas
psicolgicos, dentre os quais sobressaem caractersticas obsessivas, de ansiedade e
depressivas. Em sua maior parte, esses sintomas desaparecem ou so bastante
atenuados, uma vez que o peso volte a um nvel saudvel. Os sintomas que persistirem
devem ser tratados da maneira habitual.
Funcionamento social e familiar
No caso de pacientes jovens, fundamental que seus pais estejam activamente
envolvidos no tratamento. No caso de muitas pacientes mais velhas, tambm
conveniente envolver a famlia at certo ponto. Isso particularmente importante
quando o relacionamento das pacientes com seus pais se tomou um interminvel
conflito a propsito de comida e alimentao. Um grande nmero de tcnicas pode ser
utilizado (ver Sargent, Liebman e Silver, 1985; Russell et al., 1987); conveniente,
por exemplo, que os pais se mantenham informados dos esforos da paciente em
mudar, e, quando apropriado, que ela pea sua ajuda - por exemplo, para a
normalizao dos hbitos alimentares. No caso de pacientes que apresentam anorexia

nervosa ininterrupta por muitos anos, os pais podem ter aprendido a se acomodar ao
comportamento da paciente, contribuindo talvez para a sua perpetuao. Em tais
circunstncias, em vez de procurar alterar a postura da famlia inteira com relao
paciente e seu distrbio, pode ser mais apropriado ajud-la a sair de casa e funcionar
autonomamente.
Para muitas pacientes com anorexia nervosa, anos cruciais de seu
desenvolvimento foram dedicados busca da esbelteza e do
442
autocontrole. A recuperao do distrbio precipita essas pacientes em circunstncias
sociais e sentimentos pessoais que no esto bem equipadas para enfrentar. Os
terapeutas devem, portanto, estar preparados para dar apoio, orientao e estmulo a
longo prazo, ajudando-as a lidar com uma grande variedade de problemas - sobretudo
aqueles de natureza interpessoal.
Progresso do tratamento
A intensidade do tratamento varia muito em termos da frequncia das consultas
e de sua durao. Algumas pacientes podem ser tratadas exclusivamente como
pacientes ambulatoriais, atendidas semanalmente de incio, depois quinzenalmente, e
recebendo alta dentro de poucos meses. Isso, porm, no constitui a regra. Para a
grande maioria das pacientes, um longo perodo de tratamento ambulatorial se faz
necessrio. O tratamento quase sempre leva de doze a dezoito meses, muito embora as
consultas no precisem ser frequentes nos ltimos estgios.
Como lidar com pacientes crnicas
Algumas pacientes se apresentam com uma longa histria de anorexia nervosa
que inclui uma srie de tentativas mal-sucedidas de tratamento. Muitas delas
apresentam mltiplas admisses hospitalares para a restaurao de peso que, em
termos do objectivo limitado de ganho de peso, podem ter sido bem-sucedidas, mas
parecem no ter surtido efeitos benficos no desenvolvimento do distrbio a longo
prazo. No caso dessas pacientes, necessrio proceder a um ajuste dos objectivos
teraputicos, uma vez que a anorexia nervosa se tomou para elas um modo de
existncia (Casper, 1987). Todavia, nunca apropriado abandonar todas as esperanas
de mudana, tendo em vista que a recuperao, mesmo depois de um histrico de doze

anos, algumas vezes realmente ocorre (Theander, 1985).

Em geral, a admisso hospitalar dessas pacientes crnicas s indicada se
houver risco de vida. Frequentemente, no o peso absoluto da paciente que
determina se a hospitalizao ou no indicada, j que pode ter sido baixo por muitos
anos, mas sim uma
443
queda de peso. O propsito da admisso no deve ser a volta do peso a um nvel
desejvel do ponto de vista estatstico, ou mesmo mdico, mas simplesmente alcanar
o ponto em que a paciente em questo parea estar muito bem. O tratamento
ambulatorial deve ser de apoio, e essencialmente destinado a ajud-la a levar uma vida
o mais completa possvel, dado o seu distrbio. Os esforos agressivos para alterar
esses hbitos alimentares das pacientes e convenc-las a ganhar peso so
completamente inadequadados. Essas tcticas so desmoralizantes para a paciente.
Tendem a distanci-las do apoio de que tanto necessitam, e tambm podem aumentar
o j significativo risco de suicdio. A postura teraputica apropriada no deve ser
nunca ameaadora, visando fortalecer a dignidade e o auto-respeito da paciente.
445
9. Deficincias psiquitricas crnicas
John Hall
Introduo
As abordagens comportamentais das deficincias dos pacientes psiquitricos
crnicos se desenvolveram nos ltimos vinte anos. O texto clssico de Ayllon e Azrin
(1968) descreveu o desenvolvimento de regimes de tratamento em enfermarias usando
fichas como uma maneira de recompensar imediatamente o comportamento
adaptativo, e levou introduo de muitos programas de economia de fichas
teraputicos e de pesquisa (Matson, 1980). Os programas de fichas em enfermarias
foram hoje substitudos por programas comportamentais individuais e de grupo em
unidades hospitalares ou albergues, e entre os avanos mais promissores esto aqueles
que envolvem o tratamento no contexto familiar.

H dez ou quinze anos, praticamente todos os tratamentos de problemas psiquitricos

disfuncionais crnicos eram feitos em contextos institucionalizados, de tal modo que
os outros tratamentos ao alcance desses pacientes eram basicamente os programas
para grupos grandes, com base na unidade hospitalar, e os regimes teraputicos
comunitrios como aqueles descritos por Clark (1964). Desde a introduo das drogas
fenotiaznicas em meados dos anos 50, a medicao de manuteno vem sendo
amplamente utilizada no caso de pacientes com deficincias crnicas, e a introduo
mais recente de medicao neurolptica de depsito tem reduzido o pro446
blema da no-adeso aos medicamentos administrados por via oral. Actualmente, o
uso mais apropriado de procedimentos comportamentais ocorre no contexto de um
ambiente fsico e social facilitador e estvel, com o uso sensvel de medicao de
manuteno para muitos pacientes e o envolvimento dos familiares que ainda mantm
contacto com o paciente.
Os problemas
Muitos problemas psiquitricos e psicolgicos, como os distrbios alimentares
e os problemas fbicos, podem ser de longa durao e crnicos, mas a maioria deles
pode melhorar substancialmente com o tratamento, ou permitir um nvel razovel e
contnuo de ajuste social, domstico e profissional. Em contraste, os pacientes
considerados neste captulo so aqueles portadores de problemas disfuncionais
crnicos, incapazes de manter uma vasta gama de habilidades funcionais e sociais
independentes.
O reconhecimento do paciente com deficincia crnica grave remonta aos
primrdios do tratamento hospitalar psiquitrico. Durante toda a formao do sistema
hospitalar psiquitrico, atingindo o nmero mximo de 150.000 pacientes internados
na Inglaterra em 1955, os pacientes portadores de deficincia crnica constituam a
maioria dos residentes. Muitos hospitais psiquitricos ainda mantm alguns pacientes
"de muito longa permanncia" que podem ter permanecido no hospital por 60 anos ou
mais, alguns dos quais ainda se mostram surpreendentemente activos, podendo ser
considerados como candidatos potenciais a programas comportamentais.
Na outra extremidade do espectro etrio, temos os jovens adultos que talvez
nunca tenham permanecido continuamente num hospital por mais de trs meses, mas
que ainda apresentam uma clara deteriorao social e podem estar activamente
delirantes e apresentar episdios peridicos de violncia. Entre esses dois extremos
situa-se uma srie heterognea de pacientes-residentes em uma grande variedade de
contextos: hospitais, albergues, residn447
cias em grupo, residncias temporrias e ambiente familiar prprio. Trata-se de

pacientes cuja amplitude de contactos sociais vai do normal ao extremo isolamento

social.
Mudanas de orientao no que diz respeito alta de pacientes de longa
permanncia e a reteno de novos pacientes de "altocontacto" (jovens, mas talvez
seriamente incapacitados) em unidades hospitalares de cuidados intensivos e para
atendimento de adultos em geral, significam que na maioria dos locais a equipe
profissional encarregada dos pacientes com deficincias crnicas ser solicitada a lidar
com uma ampla variedade de sintomatologia e nveis de deficincia. Do ponto de vista
de diagnstico, a esquizofrenia o problema mais comumente encontrado, tanto entre
os pacientes de longa permanncia quanto entre aqueles de admisso mais recente.
Outros pacientes tm problemas crnicos associados ansiedade, distrbios
persistentes de personalidade ou conduta (frequentemente com um histrico de
agresso), nveis moderados de deficincia mental em pessoas com distrbio
comportamental e problemas neurolgicos ou degenerativos, como uma leso na cabea que decorre de um acidente de trnsito.
A maior parte da ateno tem sido dispensada aos pacientes esquizofrnicos
crnicos cujos sintomas so frequentemente classificados como "positivos" - como
alucinaes auditivas - ou "negativos" - como falta de afecto e apatia. Alm dos
problemas especificamente sintomticos, a incapacidade de manter uma interaco
social normal muitas vezes encontrada, nos casos mais extremos levando s vezes ao
mutismo electivo. Do ponto de vista comportamental, esses sintomas e dificuldades
podem ser classificados como dficits de comportamento (a perda da capacidade de
proceder aos cuidados pessoais como lavar-se ou barbear-se), ou como excessos
comportamentais (um alto ndice de gritos, por exemplo). Em geral, h pouca
correlao entre o nvel de dficits comportamentais e de excessos comportamentais
em pacientes individuais (Wing, 1961).
Muitos pacientes esquizofrnicos crnicos so lentos tanto na fala e nos
movimentos motores quanto em seu ritmo de realizao de tarefas. Alguns apresentam
concentrao deficiente, sendo portanto fceis de distrair-se e deixar-se influenciar
pela estimulao
448
perifrica. Muitos carecem de habilidades cotidianas de cuidados pessoais, e os mais
deficientes podem apresentar nveis de motivao muito baixos.
Causas dos problemas e factores mantenedores
A trplice classificao de Wing (1975) das causas da disfuno esquizofrnica
amplamente aceita na Gr-Bretanha, usando categorias de deficincias primrias,
pr-morbidas e secundrias. Nesse esquema, as deficincias primrias so aquelas
provenientes da natureza do distrbio psiquitrico, sendo tipicamente o surgimento
dessas deficincias que leva ao diagnstico. As deficincias pr-mrbidas so aquelas

que existiam antes mesmo de instaurar-se a condio psiquitrica; sabe-se bem que os
pacientes com evoluo crnica de sua doena esquizofrnica tendem a apresentar
baixos nveis de desempenho educacional e de estabilidade profissional e social antes
que quaisquer sintomas se tornem aparentes. Esses factores so frequentemente
importantes na indicao do provvel nvel final do resultado do tratamento
comportamental. As deficincias secundrias so aquelas que provm da experincia
da enfermidade vivida pelo paciente, ou por aqueles que com ele tm contacto; essas
reaces pessoais adversas podem persistir em alguns pacientes mesmo quando os
sintomas primrios tiverem desaparecido. Por exemplo, um paciente pode ter anteriormente danificado itens do equipamento domstico, como um carro, uma mquina de
lavar ou televiso, de tal modo que no podero mais ser usados no contexto familiar.
Trs outras causas da disfuno psiquitrica crnica devem ser consideradas.
H vinte anos, os pacientes crnicos s eram observados em hospitais, sendo ento
impossvel desemaranhar as disfunes secundrias dos efeitos especficos da vida
numa instituio hospitalar. Foi apenas atravs do estudo de pacientes com
deficincias crnicas residentes em casa, sem histricos de admisso (Creer e Wing,
1974), que se tornou possvel identificar deficincias especificamente atribuveis
institucionalizao. Em segundo lugar, as deficincias iatrognicas, ou aquelas
secundrias ao tratamento fsico, talvez precisem ser identificadas; hoje so
449
poucos os pacientes de longa permanncia leucotomizados, mas a administrao a
longo prazo de tranquilizantes maiores traz consigo o risco de efeitos colaterais como
a discinesia tardia, que pode ser irreversvel. Finalmente, os pacientes crnicos podem
apresentar um limiar de dor aumentado, ou simplesmente no apresentar um espectro
de problemas fisicos para tratamento, tendo um nvel esperado de morbidez trs vezes
maior que as doenas mdicas crnicas (Amdur, 1981).
Um factor importante no tratamento da deficincia psiquitrica crnica o nvel
geral de actividade e estimulao ao qual o paciente est exposto. Ambientes de baixa
estimulao tendem a produzir nveis mais altos de apatia e retraimento social.
igualmente importante evitar ambientes com excesso de estimulao (Wing e Brown,
1970), e por esse motivo desejvel, sempre que possvel, transferir os pacientes
crnicos o quanto antes de unidades hospitalares movimentadas, quando no agitadas.
Outro factor mantenedor especfico a natureza e a quantidade de interao verbal
entre os pacientes e os assistentes directos, sejam eles membros da famlia ou da
equipe. Um estudo fascinante (Gelfand, Gelfand e Dobson, 1967) sugeriu que, num
meio hospitalar natural, so os pacientes (e no a equipe hospitalar) os melhores
modificadores do comportamento divergente de outros pacientes. Hall, Baker e
Hutchinson (1977) sugerem que possa haver um nmero de "ingredientes
teraputicos" capazes de afectar o comportamento de pacientes com deficincias
crnicas, alm dos efeitos especficos dos procedimentos comportamentais. Esses
ingredientes incluem mudanas de qualquer tipo (inclusive mudana de unidade

hospitalar), o grau de estrutura do ambiente social geral, a oferta de actividades e bens

pessoalmente relevantes e as expectativas sociais.
Um aspecto especial do trabalho com pacientes psiquitricos crnicos a
expectativa limitada que se pode ter de que muitos deles assumam responsabilidade
pelo prprio tratamento. Todavia, importante no eximir os pacientes das
responsabilidades e oportunidades sociais que so capazes de continuar a assumir ou
apreciar, e somente uma "mnima dose teraputica" de ajuda ou assistncia deve ser
dada nas reas da vida do paciente em que se faa necessrio.
450
Qualquer que seja o nvel de motivao, importante envolver os pacientes o
mais plenamante possvel na determinao dos objectivos teraputicos e na evocao
de sua prpria percepo de suas necessidades, por mais difcil que isso possa ser
(MacCarthy, Benson e Brewin, 1986). Esse objectivo pode ser alcanado ao se
perguntar aos pacientes em qual rea de suas vidas eles gostariam de obter melhoras, e
ao se lhes pedir que classifiquem ou organizem em ordem pessoal de importncia
alguns cartes preparados com antecedncia, enumerando possveis metas teraputicas
ou reas de necessidades no atendidas. Entretanto, a perda de motivao j observada
e a possvel perda de insight quanto s consequncias de suas aces podem significar
que outra pessoa talvez tenha de assumir alguma responsabilidade pelo funcionamento
cotidiano dos pacientes. Essa "outra pessoa" pode ser um indivduo, como um dos pais
ou um enfermeiro da comunidade psiquitrica, ou um grupo de pessoas - uma equipe
de enfermagem, por exemplo. O psiclogo ou psiquiatra que estiver trabalhando em
bases comportamentais com esses pacientes tem ento a tarefa adicional de treinar e
ensinar a esses assistentes directos os conceitos e as prticas descritos neste captulo.
Avaliao
A avaliao de pessoas portadoras de deficincias psiquitricas crnicas
semelhante, em muitos aspectos, avaliao de deficientes mentais e pessoas idosas.
Na avaliao dos pacientes psiquitricos crnicos pode ento ser til considerar-se o
uso dos instrumentos de avaliao desenvolvidos principalmente para os deficientes
mentais (por exemplo, o programa de Deficincias, Comportamento e Habilidades
[H.B.S.] de Wing e Gould, 1978), para os idosos (por exemplo, o sistema CAPE de
Pattie e Gilleard, 1979) ou para os deficientes fsicos.
A avaliao dos pacientes crnicos deve enfatizar o comportamento actual,
atentando especificamente aos recursos remanescentes ou s habilidades residuais do
paciente, aos seus dficits ou
451
perdas comportamentais, e aos desvios, ou peculiaridades ou excessos do
comportamento. Os problemas-alvo potenciais - aqueles que so passveis de

tratamento - devem constituir o ponto de convergncia de uma anlise funcional, para

se verificar se h alguma relao entre os antecedentes, os eventos associados e os
eventos consequentes, que giram em tomo dos eventos-alvo, os quais poderiam, ento,
ser explorados tendo em vista o tratamento. Os mtodos gerais utilizados incluem
mtodos de avaliao e a observao directa do comportamento, em geral associados
aos procedimentos de amostragem temporal e codificao de comportamentos
observados, conforme descrito em quaisquer dos textos padro sobre a avaliao
comportamental (ver, por exemplo, Haynes, 1978).
A avaliao dos pacientes psiquitricos crnicos tem se baseado
tradicionalmente no uso de escalas de avaliao (Hall, 1979), sejam estas preenchidas
com base numa entrevista individual (geralmente) conduzida por um psiquiatra, ou
pela equipe hospitalar, com base na observao directa (relativamente no estruturada)
do comportamento geral na unidade hospitalar. As escalas de avaliao continuam a
ser usadas para fins de triagem geral, para a avaliao de melhoras gerais e para a
identificao inicial de reas de funcionamento que vo exigir uma avaliao mais
detalhada.
Exemplos de escalas de avaliao bem elaboradas e teis so a escala de
Krawiecka, Goldberg e Vaughn (1977), com base em entrevistas, e a escala REHAB
de Baker e Hall (1983), que toma por base o comportamento na unidade hospitalar. A
escala Krawiecka preenchida por um psiquiatra com base numa entrevista semiestruturada, relacionando um conjunto de avaliaes de cinco pontos quanto ao grau
de seriedade de oito itens sintomticos. Quatro desses itens avaliam o nvel de
psicopatologia especfica (como delrios expressos com coerncia), e quatro avaliam
reas especficas de comportamento incomum (como um retardo psicomotor). A
escala REHAB preenchida pela equipe hospitalar ao final de um perodo de
observao de uma semana, e leva classificao do comportamento desviante
(baseada em sete itens) e classificao do comportamento geral (baseada em
dezasseis itens). Por exemplo, dois dos itens de comportamento desviante cobrem a
incontinncia e a agresso fsica, e dois dos itens de com452
portamento geral descrevem o relacionamento com outras pessoas na enfermaria e a
qualidade da fala.
A amostragem temporal envolve a observao do paciente a intervalos
predeterminados, escolhidos para cobrir a maior parte possvel do dia do paciente
quando acordado. A codificao de comportamento envolve a identificao de
algumas categorias (como os comportamentos mutuamente incompatveis de sentarse, levantar-se, andar, correr, deitar-se, e outros comportamentos como falar consigo
mesmo, falar com outros pacientes, falar com a equipe assistencial e gritar) que so
relevantes ao comportamento-alvo, e que podem ser includas de forma rpida e
segura por um observador em uma folha de registros
Um factor importante ao se determinar os cronogramas de amostragem

temporal e ao se estabelecer as categorias apropriadas de codificao a constatao

comum, no caso de pacientes crnicos, de que as avaliaes de comportamento em
geral sero baixas, e a maior parte dos comportamentos ser relativamente simples.
Isso permite o uso de cronogramas e categorias de codificao que tomam possvel a
observao de grupos de at cinco ou seis pacientes de forma bastante satisfatria.
Alm da avaliao do comportamento actual, ser importante ter algum
conhecimento do comportamento passado do paciente, como consta dos registros
hospitalares e como relatado pelo paciente e por aqueles que o conhecem bem. Por
exemplo, pode se tomar evidente que, no passado, certos episdios de perturbao
foram precedidos por eventos especficos como, por exemplo, encontrar-se com
determinada pessoa ou ir a um dado local. Os registros hospitalares devem ser
interpretados com cuidado, sobretudo no caso de pacientes de longa permanncia,
uma vez que podem no ser confiveis e muito raramente fornecem uma descrio
precisa do comportamento do paciente no passado.
Mais importante ser uma avaliao do ambiente actual do paciente, uma
prtica que pode estabelecer um limite para a variedade de comportamentos
adaptativos que a pessoa pode exibir. H, actualmente, uma srie de listas de
checagem padro para se avaliar o ambiente fisico onde o paciente vive, assim como
os aspectos sociais desse mesmo ambiente, como se pode vir na lista de checagem de
"prticas restritivas" utilizada por Wykes (1982). Essa lista
453
de checagem cobre, por exemplo, at que ponto as portas externas so trancadas, o
nvel de restrio da posse de facas, fsforos e dinheiro, e a tolerncia quanto ao uso
de lcool.
A realidade de muitos contextos em que os pacientes crnicos vivem que o
nico assessor disponvel para a maioria das reas pode ser um assistente
despreparado e exaurido, ou um parente sem nenhuma aptido para avaliar. Isso
significa que a maioria dos procedimentos de avaliao e monitorao deve utilizar
um nvel de vocabulrio e um estilo de redaco simples, claramente expressos para
minimizar omisses ou erros de escrita, e conter informaes bsicas em cada tabela
ou folha de resposta - os manuais avulsos acabam sempre perdidos! Apesar das
reservas que foram expressas quanto ao nvel de envolvimento dos pacientes em seu
tratamento, a avaliao feita por eles mesmos deve ser encorajada sempre que
possvel. Um exemplo seria uma tabela simples de auto-registros que ficasse perto da
cama do paciente, que deveria tic-la sempre que fosse a uma loja ou ao correio. A
auto-avaliao pode ajudar o paciente a manter-se esclarecido quanto s metas de
qualquer interveno, mesmo que os resultados da auto-avaliao no sejam
psicometricamente confiveis.
O Quadro 9.1 ilustra a sequncia de avaliaes e a colecta de informaes que
podem estar envolvidas na introduo de um programa comportamental no mbito da
ala hospitalar, ou de um programa num hospital-dia.

Sempre que possvel, o paciente deve ser entrevistado. Entretanto, certas

habilidades so necessrias para se entrevistar pacientes com deficincias crnicas. J
que podem ter uma baixa tolerncia com relao a perguntas demasiadamente
importunas, importante, no caso de muitos pacientes, que se faam relativamente
poucas perguntas em uma entrevista, e que a sesso tenha um tempo limitado. Tendo
em vista que podem ser lentos para responder s perguntas, importante dar-lhes uma
ampla oportunidade de resposta antes que estas sejam incitadas. Devido
possibilidade de algum distrbio em seu raciocnio, as perguntas devem ser o mais
directas possvel, sem frases ou sentenas predicativas. Para ficar mais fcil obter
respostas de alguns pacientes, convm pedir-lhes que as anotem, ou que indiquem a
resposta correcta num carto preparado anteriormente, em vez de esperar por uma
resposta verbalizada.
454
Quadro 9.1 Sequncia de avaliaes e colecta de informaes anteriores ao tratamento
1. Avaliar todos os pacientes utilizando-se medidas-padro (inclusive uma escalapadro de avaliao do comportamento geral e uma classificao psiquitrica padro)
2. Colectar outras informaes bsicas (entrevistar pacientes, equipe ou familiares
quando necessrio e possvel), incluindo a idade dos pacientes, o sexo, as condies
fsicas e mdicas, a actividade diria actual e as relaes sociais com outros pacientes
3. Considerar se o agrupamento de pacientes seria til, e se alguns pacientes so
frgeis demais, ou demasiadamente perturbados, etc., para se encaixarem no grupo
proposto
4. Identificar, em bases individuais ou de grupos, quaisquer problemas comuns ou
dficits de ocorrncia frequente que talvez sejam passveis de tratamento, e colectar
quaisquer outras informaes relevantes (por exemplo, quaisquer interesses ou
recursos remanescentes dos pacientes)
5. Desenvolver uma medida sensvel mudana para cada problema identificado - por
exemplo, uma medio por amostragem de tempo do uso positivo das horas de lazer,
ou uma lista de checagem de passos especficos nos cuidados pessoais - e colectar
observaes para estabelecer directrizes
6. Seleccionar (inicialmente) um ou dois problemas comuns a vrios pacientes (ou a
alguns pacientes com problemas especficos) quando a melhora, em cada problema,
for de grande importncia para o paciente, para a equipe de assistncia ou para a
famlia
Uma recusa total em ser entrevistado, incluindo o facto de alguns pacientes deixarem
o recinto, no incomum, mas uma proporo significativa de pacientes refractrios
geralmente responde quando abordada novamente um ou dois dias depois. Muitos
familiares de pacientes com disfunes crnicas sabem, surpreendentemente, muito
pouco sobre a natureza do problema deles, e talvez sejam melhores informantes se

suas perguntas forem respondidas primeiro.

Uma avaliao inicial envolveria Uma classificao padro de comportamento
geral com pelo menos uma indicao das principais reas de distrbio
comportamental. Isso ajudaria a assegurar que as metas teraputicas sejam
estabelecidas num nvel realista, e que as principais reas de distrbio sejam levadas
em considerao no planejamento teraputico detalhado. A isso se seguiria uma
455
avaliao clnica geral do estado fsico (incluindo-se, a, uma doena fsica
significativa e a necessidade de alguma medicao de manuteno). A avaliao
subsequente, com base em um grupo ou um indivduo, se concentraria em reas-alvo
relativamente limitadas (como o comportamento no horrio das refeies, ou a
frequncia de gritos perturbados), avaliadas principalmente atravs da observao
directa (fazendo uso dos procedimentos de amostragem temporal) e atravs do uso de
listas de checagem especficas, que talvez precisam ser especialmente elaboradas.
Uma vez que, no caso desses pacientes, as intervenes podem levar no mnimo
vrios meses, todas as medidas de avaliao devem ser seleccionadas de modo a
poderem ser regularmente usadas durante perodos considerveis de tempo. H vrias
anlises detalhadas da prtica de avaliao no caso de pacientes crnicos (Hall, 1981;
Shepherd 1984; Wallace, 1986).
Factores relativos adequao ao tratamento
O tratamento que visa melhorar os dficits comportamentais geralmente mais
eficaz do que o tratamento que visa reduzir a taxa de comportamento divergente, ou
imprprio. Dado que os dficits mais comuns so os sociais, os factores positivos que
indicam a adequao para o tratamento incluem indcios de que o paciente ainda
conserva um certo grau de aptido social; mantm alguma interaco com outros
pacientes, parentes e equipe, e pode ainda conversar bem com outras pessoas.
Qualquer sinal de que alguma nova aptido tenha sido adquirida recentemente, ou de
que algum antigo interesse tenha sido despertado, constitui tambm um factor
positivo.
Dada a incapacidade de alguns pacientes em expressar seus prprios desejos, h
questes ticas relativas ao modo como os pacientes crnicos devem ser tratados. Se
os pacientes internados em hospitais no conseguem expressar claramente suas prprias vontades, inaceitvel que por esse motivo no sejam tratados; ainda assim,
tambm h limites para alm dos quais alguns tratamentos no podem ser impostos.
Esse dilema particularmente srio para o nmero reduzido, porm significativo,
456
de pacientes crnicos de uma determinada regio que podem ser continuamente
mantidos sob custdia graas a um pargrafo da Lei de Sade Mental de 1983, e cujo

tratamento deve ser cuidadosamente considerado pela equipe local luz do relatrio
de Zangwill (1979) (ver tambm Gostin, 1986). O relatrio Zangwill estabelece
directrizes para o uso de programas comportamentais com pacientes, sugerindo, em
particular, como se deve chegar a um consenso quanto aos objectivos e procedimentos
de programas, e como se deve assegurar o mnimo de padres de acomodao, etc.
A presena de sintomas psicticos activos no constitui, por si s, um obstculo
ao tratamento bem-sucedido, e o tratamento comportamental desses sintomas
descrito mais adiante neste captulo. Em geral, nveis contnuos de um comportamento
perturbador ou violento fazem com que fique difcil proceder ao tratamento. Um
histrico de uso de lcool excessivo tambm aponta para um prognstico pouco
promissor de tratamento num contexto comunitrio.
Se houver probabilidade de que o paciente permanea num contexto de
acomodao supervisionado, alguns factores teis para a seleco para o tratamento
sero a presena contnua de alguns interesses especficos, um nvel razovel de
compreenso verbal e indcios de receptividade social contnua. Se houver probabilidade de que o paciente possa mudar para uma forma de vida mais independente,
a capacidade de tomar medicamentos regularmente pode ser importante. Se a famlia
ainda estiver em contacto com o paciente, seu relacionamento e seu modo de
interaco devem ser avaliados. As implicaes de uma pesquisa recente sobre
padres de interaco entre paciente e famlia sugerem que, quando a interaco
caracterizada por nveis elevados de contacto directo, hostilidade, envolvimento
excessivo e comentrios crticos, o retorno do paciente aos cuidados familiares sem
que se tente mudar o comportamento da famlia traz um alto risco de recada (ver
seco sobre o tratamento a longo prazo de novos pacientes, p. 472).
457
Como tratar as deficincias psiquitricas crnicas
Criar uma atmosfera cognitivo-comportamental para grupos
Alguns pacientes com deficincias crnicas relativamente moderadas podem ser
considerados como pacientes ambulatoriais enquanto vivem em seus prprios lares e
continuam a trabalhar. Entretanto, a maioria dos pacientes que se apresentam para
tratamento estar vivendo em algum tipo de contexto no mbito da unidade
hospitalar/hospital-dia/residncia em grupo/albergue supervisionado/casa dos pais, ou
estar frequentando, durante o dia, algum lugar no mbito do departamento de terapia
ocupacional hospitalar/centros de sade mental de atendimento dirio/centros de
atendimentos mltiplos, ou ambos. Pelo menos durante parte do tempo, muitos dos
pacientes sero tratados num contexto de grupo, quase sempre pela razo pura e
simples da falta de tempo dos terapeutas disponveis para tratar os pacientes
individualmente. O tratamento ser descrito em quatro subttulos que, juntos, cobriro
os principais aspectos prticos do tratamento dos pacientes crnicos:

- criar um ambiente cognitivo-comportamental para grupos;

- criar programas individuais para pacientes;
- a longa-permanncia: o tratamento de grandes grupos de pacientes em hospitais e
hospitais-dia;
- os novos pacientes a longo prazo: o tratamento de indivduos em famlias.
Todas as unidades hospitalares e centros de atendimento dirio tm algum tipo
de "ambiente" ou atmosfera, mas esse ambiente no pode ser especificamente aceito
como o principal instrumento de tratamento. Ao se tratar os pacientes crnicos, a
maior parte possvel do tempo que passam acordados deve ser dispendida num
ambiente estvel que possa explorar os ganhos de quaisquer programas especficos de
tratamento individual ou em grupo. Qualquer terapeuta que trabalhe com esses
pacientes em contextos no
458
domsticos talvez dispenda tanto tempo com a manuteno desse ambiente geral
quanto com os detalhes de programas individuais.
Uma primeira tarefa importante chegar a um acordo com a equipe de
assistncia directa quanto a algumas metas teraputicas globais: no que diz respeito a
algumas abordagens comportamentais, h o risco de que o tratamento seja
considerado como uma srie de programas independentes que se seguem uns aos
outros sem a existncia de uma coeso global, e com pouca capacidade de atrair o
comprometimento da equipe. Entretanto, h uma srie de metas teraputicas de
primeira ordem actualmente em voga, inclusive o encorajamento de altos nveis de
"personalizao" ou de "envolvimento", ou a promoo de um "ambiente menos
restritivo" (ver, por exemplo, MIND, 1983). A personalizao se refere ao encorajamento e criao de eventos, bens e rotinas dirias que so pessoais e exclusivos a
cada paciente; da parte do terapeuta, o envolvimento se refere ao uso concreto do
material e do equipamento recreativo e ocupacional, e a conversao ou colaborao
real com os pacientes vizinhos, em vez de sentar-se passivamente ao lado de materiais
e pessoas.
Um conceito particularmente influente o da "normalizao", desenvolvido por
Wolfensberger e Glenn (1975). Essa abordagem pressupe que a sociedade tem se
recusado a aceitar pessoas deficientes e incapacitadas como seus iguais, e que os tem
depreciado ao transferi-los para ambientes segregados ou impedir seu acesso aos
recursos "normais". O argumento pressupe que se as pessoas mentalmente
deficientes tiverem acesso aos meios e recursos "normais" iro tomar-se e sentir-se
"iguais", adquirindo novos repertrios de comportamento. H o risco de que essas
filosofias sejam apresentadas como meros jarges ou slogans: outros vem nessas
concepes uma maneira de dar coeso a prticas de equipe que de outra forma seriam
desconexas.

 geralmente til dispor-se de um perodo de vrias semanas para que essas

ideias sejam explicadas equipe envolvida no programa e exploradas por ela. Isso
pode ser feito atravs de reunies regulares com os principais membros da equipe.
Fotocpias de bons artigos ou captulos devem estar sempre disponveis. Visitar um
hospital que esteja experimentando o mesmo tipo de abordagem de tratamento quase
sempre muito eficaz, alm de geral459
mente criar um estimulante clima de "dia passado fora". A escolha do sistema
conceitual global vai depender da necessidade e das circunstncias locais; entretanto,
a no-adopo de um molde conceitual global significa que metas inadequadas e
implicitamente passivas como o "retorno comunidade", ou a "criao de um
ambiente domstico" vo ser a tnica dos procedimentos da equipe.
Um atributo importante da atmosfera global da ala ou unidade hospitalar deve
ser sua estabilidade. Em geral, os pacientes crnicos levam muito tempo para
responder aos programas, e se ficarem numa ala hospitalar para casos agudos podem
ser afectados pelos inesperados episdios perturbadores que l ocorrem. Um
componente da estabilidade a coeso da equipe, com o mais baixo nvel possvel de
rotatividade de pessoal. Da mesma forma, os movimentos dos pacientes devem ser
minimizados; as decises de alta improvisadas devido a presses para a admisso de
outra pessoa, e os deslocamentos de pacientes efectuados por razes puramente
administrativas devem ser evitados.
Outro componente dessa estabilidade a coeso nas prticas da equipe e a
consistncia dos moldes globais, de tal modo que mesmo os episdios relativamente
infrequentes de comportamento perturbado de alguns pacientes sejam abordados de
maneira semelhante. Por exemplo, a observao de uma srie de ataques fsicos de um
paciente pode revelar vrios tipos de respostas da equipe, como repreenso, apartar o
agressor da vtima, evitar a situao ao deixar o recinto ou forar o paciente a se
desculpar. Uma resposta apropriada para ataques deve ser estabelecida de comum
acordo entre a equipe. A coeso tambm importante no caso das "regras" gerais da
ala, como o horrio em que os residentes devem ir para a cama, ou se o uso de lcool
vai ser permitido em seus aposentos (verem Lavender, 1985, uma discusso de
prticas de equipe).
Esse nvel de coeso geralmente requer um treinamento formal da equipe,
cobrindo toda a equipe de assistncia directa e enfatizando as habilidades prticas.
Milne (1986) faz uma descrio detalhada de como elaborar um programa de
treinamento de enfermagem voltado para a ala hospitalar. O objectivo desses
programas produzir uma mudana de habilidades que se generalize para o contexto
da ala aps a concluso do programa. Esses cursos de
460
treinamento geralmente cobrem tpicos como as causas da deficincia psiquitrica

crnica, a monitorao e o registro daquilo que os pacientes fazem, princpios gerais

de aprendizado e promoo de novas habilidades adaptativas. Os mtodos de ensino
utilizados nesses cursos devem no s incluir informaes escritas ou faladas, mas
tambm "icnicas" (na notao de Milne), aprendendo-se atravs da exposio de
vdeos ou demonstraes ao vivo, e o aprendizado "por actuao" a partir do
envolvimento prtico em projectos, ensaios e representao de papis (role-play).
Barker (1982) e Butler e Rosenthal (1985) indicam em detalhes o contedo necessrio
para esses cursos.
Criar programas individuais para pacientes
H um corpo considervel de pesquisa demonstrando que os mtodos
comportamentais podem ser usados no caso de pacientes crnicos individuais e
modificar uma ampla variedade de comportamentos sintomticos, inclusive a
experincia e concomitantes comportamentais de alucinaes auditivas. Uma srie de
ensaios, como os de Baker (1975), Gomes-Schwartz (1979) e Matson (1980), indicam
a variedade de problemas tratados e de tcnicas utilizadas. Os problemas tratados
incluem os delrios (geralmente aqueles que so consistentes e de longa durao) e
outras formas de distrbios do pensamento (como as associaes perturbadas) que, em
termos de tratamento, podem ser formuladas como distrbios da fala, distrbios da
expresso emocional e distrbios de percepo. Muitas das tcnicas usadas so
descritas mais adiante nesta seco, mas outras incluem a saciao (a apresentao
repetida e constante de um estmulo at que a resposta inadequada seja extinta), a
pausa (o afastamento do contexto por um breve perodo de tempo quando a
perturbao do comportamento estiver ocorrendo) e a exibio de videoteipes que
mostrem aos pacientes os seus prprios comportamentos.
O grau de modificao de comportamento que pode ser alcanado no caso de
pacientes individuais altamente varivel. Embora o ndice de mudana individual
seja em geral relativamente baixo, h casos em que todos os principais sintomas apre461
sentados por um indivduo foram suprimidos (ver, por exemplo, Nydegger, 1972). A
relao entre a mudana do comportamento sintomtico ou perturbado e o
funcionamento adaptativo ou social frequentemente baixa, o que torna importante
determinar, com antecedncia, a principal rea de comportamento escolhida tanto para
a interveno quanto para a monitorao regular. O comportamento-alvo inicialmente
seleccionado deve ser escolhido com cuidado: como a equipe hospitalar ou os
familiares podem ser cpticos quanto ao valor das tcnicas comportamentais, as metas
iniciais devem ser aquelas que apresentam maior probabilidade de mudana, e nas
quais as mudanas sejam vistas como mais relevantes.
A variedade total de tcnicas comportamentais pode ser utilizada no caso de
pacientes crnicos. No caso do mutismo electivo, por exemplo, pode ser necessrio

comear pelas tcnicas de modelao, de modo que at as mais rudimentares

aproximaes da fala sejam imediatamente intensificadas por meio de algum material
de reforo, como um refrigerante ou um biscoito. Procedimentos de imitao (que
levam o paciente a seguir passo a passo as aces do terapeuta, se necessrio atravs
da estimulao manual) tambm podem ser teis quando o ritmo inicial de
comportamento for muito baixo, embora essa tcnica traga consigo um ligeiro risco de
uma tendncia excessiva a imitar o terapeuta de maneiras irrelevantes.
Um clssico estudo de caso individual de autoria de Ayllon e Michael (1959)
demonstrou o modo como a ateno selectiva por parte da equipe de enfermagem
poderia modelar o comportamento de um determinado paciente, neste caso ao segurar
uma vassoura. Meichenbaum e Cameron (1973) desenvolveram o procedimento da
"auto-instruo" no caso de pacientes crnicos, encorajando-os a pensar em voz alta e
a se darem instrues como "Devo ser coerente", partindo em seguida para a
internalizao dessas estratgias de pensamento. O trabalho de Meichenbaum se
mostra de interesse nesse uso recente de tcnicas cognitivas e no modo como ele
desenvolveu cadeias de elementos comportamentais anteriormente no relacionados
tendo em vista a produo de uma mudana de comportamento complexa.
462
Programa de vesturio
Um exemplo detalhado de como modificar os dficits quanto ao modo de se
vestir ilustra uma srie de pontos-chave. Muitos pacientes crnicos tm uma aparncia
estranha; isso pode dever-se a muitos motivos, inclusive a um modo de andar
estranho, resultante da medicao de manuteno, e a roupas que no se ajustam bem
devido falta de espaos individuais para os pacientes se vestirem. Isso indica a
necessidade de uma avaliao adequada do porqu de alguns pacientes terem uma
aparncia estranha, antes de se procurar melhorar sua capacidade de se vestir.
A avaliao poderia incluir a elaborao de uma lista de checagem individual,
verificando-se todos os dias, durante exactamente uma semana, quais aspectos fsicos
parecem incomuns - por exemplo, "cabelo despenteado" ou "blusa abotoada de
maneira incorrecta". Poderia incluir a observao directa do paciente ao se lavar e
vestir pela manh, atentando para o que faz - isso poderia revelar tambm que o
paciente dorme com a roupa do dia anterior, no tendo, portanto, o hbito de se vestir
todos os dias.
Entretanto, muitos pacientes crnicos podem ter dificuldades tanto para se
vestir no incio do dia - o que sobrecarregaria consideravelmente a equipe hospitalar
ou os familiares - quanto para manter uma aparncia asseada durante o dia. Uma
condio prvia para um programa de vesturio satisfatrio o fornecimento de
roupas do tamanho apropriado, um espao de fcil acesso onde as roupas possam ser
mantidas, e um espao particular com um espelho, onde a roupa possa ser exposta
antes de ser vestida. muito comum que no se fornea um feedback imediato a esses

pacientes depois de se vestirem, razo pela qual quaisquer comentrios do tipo "Voc
parece elegante hoje" no sejam interpretados por eles como relacionados a seu
comportamento anterior. Quaisquer elogios ou incentivos ao paciente devem se dados
alguns segundos aps a concluso satisfatria de uma etapa do acto de vestir-se.
No caso de pacientes muito deficientes, as tcnicas de encadeamento retroactivo
podem ser teis. Assim, quando um paciente estiver aprendendo como se deve vestir
uma camisa, esta ser primeiro vestida por um membro da equipe ou da famlia,
pedindo-se apenas ao paciente que abotoe os dois ltimos botes, ou o ltimo.
463
No estgio seguinte, o paciente ter de abotoar mais botes, e por ltimo aprender a
vestir a camisa. Essa tcnica, muito usada no caso de pessoas com graves deficincias
mentais, se aplica a qualquer pessoa cognitivamente prejudicada que apresente dficits
nessas habilidades cotidianas.
Os pacientes crnicos podem ser capazes de se vestir, mas sua aparncia pode
deteriorar-se durante o dia. Isso pode ser abordado ao se verificar a aparncia do
paciente a intervalos regulares durante o dia, se necessrio com relao a
determinados itens do vesturio (verificar se a gravata est bem colocada, se o zper
est fechado, se os cordes dos sapatos esto amarrados), e ao fornecer-lhe o feedback
apropriado de informaes, elogios e reforo material (como um cigarro). Uma razo
comum pela qual o modo de se vestir pode deteriorar-se no caso desses pacientes
que as cinzas de cigarro ou as pontas que caem sobre suas roupas podem queimar,
produzindo furos. Essa possibilidade pode sugerir um programa especfico de como
usar bem os cinzeiros. O padro de uso de cigarros numa ala hospitalar de longa
permanncia pode ser significativo por si s, uma vez que pode constituir o centro de
grande parte da interaco entre os pacientes.
Os programas de tratamento individuais tm de ser monitorados para assegurar
que a mudana est ocorrendo, e que as metas esto sendo regularmente
reexaminadas. Isso mais fcil de alcanar atravs da observao directa do programa
que est sendo realizado, e implica que algum que possui um conhecimento adequado tanto dos mtodos comportamentais em geral quanto dos programas especficos em
particular esteja disponvel para observar uma amostra do programa. Teoricamente,
um membro no qualificado da equipe pode realizar essa tarefa, mas, se assim no o
for, um membro profissional da equipe que supervisiona o programa ter de faz-lo.
Esse procedimento tambm pressupe que a equipe de assistncia directa sabe que
ser observada, e que o observador capaz de fornecer-lhe feedback de maneira
precisa e no agressiva.
Outro ponto prtico importante conferir variabilidade aos programas
individuais desde o incio - por exemplo, com relao a quem os conduz, onde
ocorrem, e em que perodo do dia se realizam. De outra maneira, a melhora no
apresentar probabilidade

464
de difundir-se (ou generalizar-se) aos outros meios ou outros relacionamentos
(Shepherd, 1980). Quando o paciente est sendo preparado para a alta, ou para a
transferncia de um contexto para outro, essencial que os programas individuais
sejam realizados, em pelo menos alguns momentos, no contexto ps-transferncia, antes que a transferncia final ocorra.
A "longa permanncia" - o tratamento de grandes grupos de pacientes em hospitais e
hospitais-dia
Apesar da reduo dos nmeros totais de pacientes de longa permanncia em
hospitais psiquitricos, a maioria dos hospitais tem um certo nmero de alas que
abrigam vinte, trinta ou mais pacientes crnicos. Os nveis do pessoal que actua nessas
alas podem ser muito baixos, com apenas duas ou trs equipes em servio em
qualquer perodo: a disponibilidade de pessoal o determinante crucial da
complexidade de qualquer programa de grupo a ser experimentado. Os programas de
grupo sero mais relevantes se os seus membros forem relativamente semelhantes em
seu nvel de funcionamento, tendo em vista o comportamento-alvo em questo. Uma
pesquisa de grupo preliminar, fazendo uso das tcnicas de avaliao j descritas, pode
ser til na identificao inicial de grandes agrupamentos de pacientes e, depois, de
nveis de habilidades especficas dentro de um grupo. Uma pesquisa desse tipo pode
s vezes levar a algumas transferncias entre as alas, a fim de aumentar a
homogeneidade dos agrupamentos no mbito de uma ala, mas essas transferncias no
devem interferir em amizades existentes - a menos que isso seja absolutamente
essencial -, e devem ocorrer com a menor frequncia possvel.
Uma habilidade importante na criao de programas comportamentais de grupo
nesse tipo de contexto consiste em identificar as metas teraputicas que, alm de
aplicveis ao maior nmero de pacientes, apresentem vrias oportunidades por dia
para a ocorrncia de intervenes. A melhora no comportamento hora das refeies
um exemplo de tal meta: um padro razoavelmente aceitvel de modos de se alimentar
e beber, como o padro para o vesturio e a aparncia, importante para a aceitao,
por parte da
465
comunidade mais ampla, dos pacientes com disfunes psiquitricas crnicas. Alm
disso, as refeies ocorrem trs vezes ao dia, e constituem uma parte principal da
carga de trabalho da equipe de assistncia. Alm da melhora de habilidades puramente
funcionais no alimentar-se, como uma reduo do babar ou um aumento do uso de
garfos e colheres (em oposio a comer com os dedos), as refeies tambm
constituem oportunidades significativas para uma melhora da interaco social e da
cooperao.
Em seus detalhes, um programa desses pode voltar a ateno para uma postura

apropriada ao sentar, usar os utenslios adequados, servir-se de comida e bebida,

retirar os pratos da mesa e estimular a comunicao com o paciente ao lado do
paciente-alvo. Um exemplo simples e claro do comportamento padro solicitado seria
escrito - de preferncia em letras bem grandes - num carto que pudesse ser usado
como estimulao pelos membros da equipe sempre que necessrio. Iniciado o
programa, a equipe de assistncia dever observar se o comportamento padro
solicitado ocorreu, reforando-o apropriadamente o quanto antes. Isso poder envolver
um feedback positivo com relao s metas atingidas (por exemplo: "Muito bem, voc
se sentou prximo mesa") e um feedback com relao s metas no atingidas, porm
esperadas (por exemplo: "Procure segurar o garfo de forma correcta" - ao mesmo
tempo que se demonstra a maneira correcta de faz-lo), elogio social, encorajamento e
reforo material - ou fichas - quando isso fizer parte do programa. No se deve
esquecer que cada um desses reforos tambm constitui uma interaco social
individual que pode, de outra maneira, ser muito rara em tais contextos.
Outro exemplo de um objectivo de grupo que pode ser apropriado nesse tipo de
contexto a realizao de uma tarefa ou um trabalho no mbito da ala hospitalar. O
nvel total de actividade do paciente durante o dia pode ser bem baixo, e h um risco
de que nada acontea no intervalo de actividades altamente estruturadas, como a hora
das refeies. possvel examinar todas as tarefas disponveis em uma ala - como,
por exemplo, passar aspirador, colocar as mesas, lavar a loua, arrumar as roupas da
ala - e classific-las de tal modo que tarefas possam ser designadas queles que forem
capazes - ou quase - de dar conta delas. Cada tarefa leva a um "carto de tarefa"
(Figura 9.1), disponvel tanto para a
466
equipe quanto para os pacientes, fornecendo informaes sobre os passos envolvidos
em cada trabalho, e ao critrio para o desempenho satisfatrio. muito importante
assegurar-se de que esses trabalhos sejam trocados a cada duas ou quatro semanas, a
fim de encorajar alguma flexibilidade de desempenho que evite aquele fenmeno de
alas tradicionais - o paciente que prepara o ch muito bem porque j vem fazendo o
mesmo trabalho h dezassete anos.
Recompensas e reforos
Muitos programas de ala hospitalar fazem uso de alguma forma de recompensa
material ou, ao utilizarem fichas que daro acesso a bens materiais, tornam-se
exemplos de "fichas de economia" (p. 9). um paradoxo que os experimentos
controlados sugiram que as fichas de economia constituam o tratamento de grupo
indicado para pacientes de longa permanncia, mesmo que sua eficcia no se deva ao
fundamento lgico do condicionamento operante que levou ao seu desenvolvimento.
Exames recentes de fichas de economia (Hall e Baker, 1986) sugerem que os sistemas
complexos de interao social inerentes sua aplicao constituem os elementos

teraputicos fundamentais para sua eficcia. Isso tem importantes implicaes

prticas, j que sugere que a
Figura 9.1 Exemplo de um carto de tarefa para monitorar a realizao de tarefas
especficas
TAREFAS DA SRIE 3
TAREFA N 1
CAF DA MANH
1. Lavar as mos
2. Arrumar o carrinho:
Parte superior - cereais de milho, cereais de trigo, pratos, leite
Parte inferior bandejas
3. Depois dos cereais, retirar o carrinho e limpar
4. Arrumar o carrinho com recipientes, talheres e pratos
5. Retirar o carrinho, colocar os recipientes num carrinho menor
6. Entregar o carto
467
entrega apropriada de fichas acompanhada pelo feedback associado e pela orientao
especfica constitui, em si, o processo principal da melhora, e que a troca concreta das
fichas por bens materiais se toma redundante.
O uso de fichas pode trazer outro benefcio: ainda que, em teoria, a natureza
fsica da ficha no seja importante, o uso de dinheiro educacional feito de plstico,
como as fichas, ajuda na reintroduo de valores monetrios relativos na vida
cotidiana dos pacientes crnicos. Muitos pacientes fazem uma compra por dia de
doces ou cigarros, e ento no tm de tomar outra deciso envolvendo dinheiro
durante o resto do dia. Visto assim, o uso de fichas ajuda-os a fazer mais escolhas e a
tomar mais decises durante o dia.
Se algum tipo de recompensa ou reforo material for utilizado, essencial
verificar se o reforo utilizado num contexto com um paciente compatvel com
aquele que se faz disponvel em outros contextos. Por exemplo, pode ser que algum
paciente receba do hospital algum ganho proveniente de participao em um debate,
algum dinheiro ou bens provenientes da visita de um familiar e, atravs das fichas,
alguns bens provenientes da administrao da ala. Nessas circunstncias, o dinheiro e
os bens provenientes de todas as outras fontes devem ser monitorados, para que os
bens provenientes da administrao da ala constituam uma proporo suficientemente
alta da renda total significativa para o paciente, do ponto de vista de sua "economia"
pessoal.
No caso do paciente relativamente deficiente, a volta ao mundo do trabalho
pode ser muito improvvel, razo pela qual as metas teraputicas devem incluir

actividades recreacionais e sociais. Estas poderiam incluir o envolvimento em

passatempos ou interesses individuais, como modelagem ou coleco de selos; jogos,
como damas ou bingo, e alguma actividade fsica. J que uma proporo considervel
de pacientes de longa permanncia pode ter uma idade relativamente avanada, as
tcnicas elaboradas para o uso com os idosos podem ser incorporadas ao regime da
ala.
As tcnicas de "reminiscncia" constituem uma das principais intervenes
psicolgicas que se tem utilizado no caso de pessoas idosas. Na terapia de
reminiscncia, grupos de idosos so incentivados a compartilhar lembranas de
interesse comum, eliciadas pelo uso de jornais velhos e outros materiais de
"estimulao".
468
medida que as memrias individuais ou de grupo emergem, os membros do grupo
so encorajados a ver quais desafios j superaram no passado, para poderem adoptar
uma postura mais positiva quanto ao presente. (Ver Wisoki, 1984, para detalhes
adicionais sobre mtodos comportamentais no caso de idosos.) Pode tambm ser
apropriado afastar de forma positiva (ou "aposentar") pacientes mais velhos de
actividades dirias, como a participao em um debate sobre terapia industrial que no
se mostra mais apropriado faixa etria. Quando os pacientes mais velhos continuam
a participar desses debates por fora do hbito, seu rendimento de trabalho com
frequncia extremamente baixo, e sua participao pode estar impedindo-os de
ingressar em outras actividades mais apropriadas.
Monitorao e reviso do programa
Se alguns objectivos fizerem parte de um programa de ala, o progresso de
pacientes individuais deve ser monitorado para que os nveis de desempenho desses
objectivos possam ser modificados periodicamente. Quando houver uma melhora no
comportamento de um paciente, deve haver algum indcio de mudana estvel antes
de passar para um nvel mais exigente de comportamento. No h nenhuma razo para
se fazer uma reviso de programa mais de uma vez por ms, j que o ndice de
mudana de comportamento em geral relativamente baixo. A reviso muito
frequente de comportamento pode levar a equipe a atribuir importncia a mudanas de
comportamento que constituem flutuaes menores, e no indicaes reais de
melhora.
H indcios (Hall et al., 1977) de que, quando se identificam muitos aspectos do
comportamento do paciente como objectivos, qualquer melhora nessas reas de
objectivos podem ser seguidas pela deteriorao de alguns comportamentos que no o
sejam. Isso ilustra a capacidade limitada de alguns pacientes de atentar para mais do
que poucos alvos de uma s vez, sugerindo inicialmente que se limite o nmero de
reas-alvo para determinados pacientes a trs ou quatro, no mximo. As melhoras

estveis nessas reas podem ento justificar um aumento do nmero de metas.

469
J que h uma alta probabilidade de ocorrncia de alguma rotatividade de pessoal
na equipe de assistncia directa, faz-se necessria a repetio contnua de cursos de
treinamento, razo pela qual os manuais bsicos ou guias com relao ao programa da
ala devem estar disponveis aos novos membros da equipe assim que se integrarem a
ela. Assim como h rotatividade de pessoal, espera-se que haja tambm rotatividade
de pacientes, medida que aqueles que apresentam melhoras sejam transferidos para
um ambiente mais independente. Os novos pacientes admitidos ala podem se
mostrar menos competentes do que os pacientes mais antigos, de tal modo que,
lentamente, o nvel de deficincia dos pacientes novos pode aumentar. Ser ento
necessrio proceder-se periodicamente a um exame do programa integral - digamos, a
cada dois anos - para assegurar que o regime da ala se ajuste s necessidades dos
pacientes actuais.
Abordagens recentes dos cuidados de atendimento dirio
A seco anterior se concentrou no tratamento de grupos relativamente grandes
de pacientes mais deficientes. A ateno agora se volta para o tratamento de grupos
menores de pacientes aparentemente menos deficientes - em geral denominados
"novos pacientes de longo prazo" - em contextos de atendimento dirio. Na prtica, os
residentes de alguns hospitais-dia podem ser mais deficientes do que alguns pacientes
de certas alas de um hospital vizinho; esta seco, portanto, diz respeito ao tratamento
de pacientes relativamente competentes, seja qual for o contexto em que vivam.
O termo "novos pacientes de longo prazo" usado de forma imprecisa na
literatura de pesquisas, mas em geral descreve aquelas pessoas que j estiveram num
hospital psiquitrico por mais de nove ou doze meses contnuos, sem terem
permanecido internados por perodos mais longos. Apesar de seu histrico psiquitrico
relativamente breve, essas pessoas podem ter passado alguns perodos na priso, em
albergues do Exrcito da Salvao ou congneres, e podem ter tido muito pouca
experincia de trabalho ou de existncia social independente normal. Podem, portanto,
ter dificuldades para cuidar de seu prprio dinheiro, ou podem ser relati470
vamente inaptos em sociedade, o que por sua vez os impede de viver de modo
independente.
Embora ainda apresentem sintomas psiquitricos, essas pessoas no precisam
dos nveis relativamente altos de superviso que so oferecidos no contexto hospitalar,
podendo ser capazes de cooperar razoavelmante bem com os outros. Podem ser mais
bem cuidadas se viverem num sanatrio situado numa rua normal, o que lhes permite
manter as habilidades, os interesses e os contactos sociais j existentes, ao mesmo

tempo que recebem uma ajuda teraputica positiva e uma certa proteco que os
impea de serem explorados.
Nessas circunstncias, uma abordagem organizacional diferente do uso de
estratgias de interveno cognitivo-comportamental tem de ser desenvolvida. Um
sistema frequentemente usado consiste em ter um psiclogo ou psiquiatra no papel de
orientador tanto do hospital-dia quanto de um centro de atendimento dirio associado,
e oferecer cursos - por exemplo, de treinamento de habilidades sociais neste ltimo. J
que os residentes em hospitais-dia podem ser capazes de assumir responsabilidades
mais colectivas por suas vidas do que possvel numa ala hospitalar, os residentes e a
equipe podem ser capazes de estabelecer alguns papis e procedimentos comuns.
Wykes (1982) e Garety e Morris (1984) descreveram um exemplo de tal
hospital-dia, ilustrando como as tcnicas comportamentais podem ser usadas nessas
situaes. Nesse hospital-dia em particular vivem quatorze residentes, num espao
que foi antes uma grande casa vitoriana. A maioria dos residentes precisou de muita
ateno individual, tendo sua rotina diria elaborada por um psiclogo. O problema
principal foi manter a responsabilidade dos residentes por aquelas tarefas que so
capazes de assumir, mesmo que as realizem lentamente e de forma ineficiente. As
rotinas de cuidados individuais so ento cuidadosamente revisadas a cada semana.
As duas descries dessa unidade concentraram-se nas prticas de controlo que
mantm um ambiente teraputico apropriado para esse grupo de pacientes. Estas
incluem o fomento de posturas optimistas com relao aos residentes, um nvel mais
baixo possvel de restrio em consonncia com o oferecimento de um ambiente
471
seguro e programas de interveno individualizada, ao contrrio de programas "em
bloco".
H actualmente pouca orientao baseada em pesquisas com relao melhor
maneira de promover essas mudanas. Tradicionalmente, tem-se descrito o conjunto
de objectivos apresentados no pargrafo anterior como voltados para o residente, ao
contrrio daqueles que se voltam para a instituio, e se tem considerado esses dois
tipos de orientao como possuidores de dimenses opostas. Conning (1986) sugeriu,
entretanto, que melhor ver essas duas orientaes como duas dimenses que podem
variar independentemente, sugerindo, assim, que no existe um nico conjunto de regras para a organizao de um ambiente assistencial.
O tipo de hospital-dia descrito h pouco constituir, por definio, somente uma
parcela da variedade total de possibilidades para os deficientes mentais crnicos em
um determinado local. Hfner (1985) observou a eroso do papel do hospital mental
tradicional implicada nessas mudanas, de forma que as cinco principais funes que
precisam ser realizadas - tratamento, acomodao, ocupao, organizao social e
actividades de lazer - podem agora ser realizadas por cinco organizaes separadas.
Nessas circunstncias, importante que se coordenem as polticas de cada
organizao a fim de que, juntas, atendam plenamente s necessidades dos residentes -

sem organizao social excessiva ou duplicao -, para que as diferentes unidades

interajam intimamente, de forma que os residentes possam movimentar-se entre elas
com o mnimo de estresse possvel de sua parte.
Do ponto de vista comportamental, conveniente que uma organizao assuma
a responsabilidade pela coordenao de todos os programas de tratamento para
qualquer indivduo residente. Como j foi discutido, seria muito confuso se os
programas comportamentais fossem realizados por, digamos, trs organizaes sem
qualquer consistncia nas prticas de controlo, objectivos ou contingncias.
Novamente, importante cuidar para que um programa simples funcione e seja
aceitvel tanto para os residentes quanto para a equipe, antes de se experimentar algo
muito complexo.
472
Os novos pacientes de longo prazo tratar os indivduos em famlias
H quinze anos, sabia-se muito pouco a respeito do tratamento da disfuno
psiquitrica crnica nos contextos familiares. Recentemente, tanto os pesquisadores
(Vaughn e Leff, 1976) quanto as organizaes voluntrias (Creer e Wing, 1974) se
interessaram pelo modo como as famlias lidam com um membro esquizofrnico. O
interesse inicial enfoca medidas de Emoo Expressa (EE) uma medida tanto do nvel
dos comentrios crticos dirigidos ao familiar envolvido quanto de seu envolvimento
emocional com ele - como uma instncia capaz de prever a recada no contexto
familiar. Mais recentemente, um nmero de programas estruturados foram
desenvolvidos com o objectivo de mudar as posturas e os comportamentos dos
assistentes familiares.
Os aspectos distintos dessa abordagem so a nfase num programa educacional
claramente estruturado sobre a natureza da esquizofrenia, e a abordagem directa da
modificao de interaces no mbito familiar. Os diferentes programas enfatizam
diferentes componentes dessa abordagem. Alguns ressaltam um apoio para as
famlias, outros, habilidades de resoluo de problemas, enquanto outros realam o
componente educacional. Os estudos de pesquisa observaram a interaco dos efeitos
medicamentosos com os efeitos da abordagem comportamental nos programas,
apontando para a necessidade de um uso e monitorao cuidadoso da medicao com
fenotiazina.
Em geral, os programas educacionais visam fornecer uma descrio clara dos
principais problemas que se apresentam na esquizofrenia, e descrever de forma
simples como os familiares podem entender e responder a esses problemas. Os
programas podem fazer uso de palestras, vdeos, folhetos ou uma combinao de
mtodos educacionais. J que os membros da famlia podem no ser muito instrudos,
pode valer a pena verificar, usando uma das frmulas padro de "compreenso de
leitura" (por exemplo o ndice "FOG" de Gunning, Gunning, 1952), se a informao
escrita pode ser compreendida por pessoas com capacidade abaixo da mdia. O

contedo dos programas geralmente inclui: uma explicao da natureza da

esquizofrenia, inclusive o papel do estresse
473
ambiental; uma descrio das manifestaes da esquizofrenia conforme
experimentada por membros da famlia; uma explicao do propsito da medicao, e
orientao sobre o modo como as famlias podem planejar suas vidas de forma a
acomodar seu membro esquizofrnico. O Quadro 9.2 fornece um exemplo da informao includa num programa especfico (Smith e Birchwood, 1987).
Quadro 9.2 Exemplos de seces de informaes de um programa de educao da
famlia (de Smith e Birchwood, 1987)
Seco I
Breve esboo sobre o desenvolvimento do conceito da esquizofrenia, e informao epidemiolgica sobre quem pode desenvolver esquizofrenia. Explicaes
simples de possveis factores causais, por exemplo o papel de anomalias genticas e
bioqumicas, embora a ausncia de indcios conclusivos seja ressaltada. O papel do
possvel estresse ambiental, incluindo os factores familiares, no desenvolvimento e no
curso da doena. As famlias so tranquilizadas quanto ao facto de no serem
responsveis por causar a doena, embora se enfatize seu importante papel no
processo de recuperao. Um prognstico reservado (porm optimista) fornecido
maioria dos pacientes.
Seco 4
Como ajudar os familiares a identificar servios de apoio como hospitais
disponveis e recursos comunitrios. Endereos de filiais de vrias organizaes locais
e nacionais so fornecidos, inclusive dos grupos de auto-ajuda e apoio familiar, e
tambm se apresenta uma breve lista de referncia para encorajar leituras adicionais.
Uma orientao geral fornecida para estimular os familiares a cuidar de suas
prprias necessidades:
(1) Cuide de suas prprias necessidades ao continuar a realizar as actividades
que costumava fazer ou ao retom-las. (Os familiares fazem um exerccio de casa a
fim de articularem seus estilos de vida passados e ideais.)
(2) No centre sua vida demasiadamente ao redor do paciente.
(3) No se preocupe em distribuir as responsabilidades individuais com relao
casa - por exemplo, tarefas domsticas -, mas no sobrecarregue o paciente
imediatamente aps a alta.
(4) Procure planejar e fazer, junto com o paciente, coisas que a famlia inteira
aprecie - por exemplo, viagens, etc.
(5) Planeje minuciosamente sua rede de apoio social, e converse sobre seus
problemas e dificuldades com amigos.

(6) Espere por tempos ruins quando as coisas no derem certo, e espere estresse,
frustrao e um pouco de infelicidade.
474
O livro de Milne (1986) sobre o treinamento de terapeutas comportamentais
contm dois captulos teis sobre o treinamento de pais, basicamente voltados para os
pais de crianas deficientes, que podem ser teis no que diz respeito elaborao detalhada de programas educacionais para os pais de portadores de esquizofrenia.
Outros programas tm enfatizado, em particular, os grupos de apoio familiar e
as reunies familiares. As primeiras observaes de famlias mostraram que algumas
delas (geralmente aquelas com baixos nveis de EE com relao aos familiares)
desenvolveram mecanismos de enfrentamento eficazes sem se beneficiarem da teoria.
Espera-se, portanto, que essas estratgias de enfrentamento sejam aprendidas por
outras famlias. As reunies familiares no ambiente domstico so amplamente
utilizadas para envolver o paciente em discusses sobre como lidar melhor com
problemas especficos na vida familiar. Numa reunio familiar, o terapeuta pode
ajudar a famlia a identificar problemas e ento trabalhar em conjunto para produzir
uma variedade de solues possveis, escolher e implementar a soluo que parecer
mais promissora, e ento revisar os progressos obtidos. Essa abordagem descrita em
detalhes no Captulo 12. O terapeuta pode tambm enfocar a comunicao geral entre
as famlias, encorajando-as a serem especficas e objectivas em suas opinies, e a
expressarem claramente tanto os sentimentos positivos quanto os negativos. Leff e
Vaughn (1985) sintetizam um trabalho recente enfatizando o aspecto de trabalho
familiar dessa abordagem cujos resultados parecem promissores. Strachan (1986)
reexaminou sistematicamente quatro estudos, todos conduzidos atravs de uma
alocao aleatria e com pelo menos uma condio de comparao. Tipicamente, os
resultados mostram menos retraimento social e menores ndices de recada para os
pacientes, e posturas mais positivas por parte dos familiares.
Essa forma de terapia comportamental familiar estruturada apresenta um
interesse considervel, por pelo menos duas razes. Primeiro, algumas equipes de
assistncia directa podem tambm ser hostis ou rejeitadoras em suas interaces com
os pacientes crnicos, podendo se beneficiar das abordagens de tratamento geralmente
fornecidas aos membros da famlia. Segundo, atribui mais
475
importncia do que quaisquer outras abordagens consideradas neste captulo
informao fornecida tanto aos pacientes quanto aos assistentes sobre a natureza da
deficincia psiquitrica. Sugere a premncia de se fornecer, depois de demonstrada a
probabilidade de que o paciente ser cronicamente deficiente, tanto aos pacientes
quanto aos assistentes, informaes directas e especficas sobre a natureza do
problema, em vez de se esperar que a cronicidade esteja j bem avanada.
Entretanto, j se enfatizou que os "ingredientes activos" desses regimes de

tratamento psicossocial ainda no so claros (Barrowclough e Tarrier, 1984). E

claro, tambm uma proporo substancial de novos pacientes de longo prazo e de alto
contacto podem j ter esgotado a tolerncia de seus familiares, ou podem ter escolhido
um estilo de vida mais solitrio, no estando mais em contacto com sua famlia de
origem. No obstante, essa forma de interveno tem aplicaes potenciais amplas,
aumentando a variedade de mtodos de tratamento para os pacientes crnicos.
Concluses
As deficincias psiquitricas crnicas podem ser bem graves, e assim tanto o
ndice de melhora quanto o grau provvel de melhora de um determinado paciente
podem ser limitados. Devido a isso, e ao uso historicamente limitado de mtodos de
reabilitao positivos no caso de muitos pacientes crnicos, uma grande parcela da
equipe de assistncia directa no acredita que os pacientes crnicos possam apresentar
melhoras. Um primeiro passo crtico em qualquer programa de tratamento deve ser,
ento, demonstrar que a mudana possvel. Isso implica que o primeiro paciente
tratado, ou a primeira rea-alvo escolhida, deve ser um campo no qual a resposta
positiva ao tratamento seja possvel. Os indcios de melhora na vida real, validamente
demonstrados por um mtodo de registros e monitorao que se mostra confivel
equipe, constituem um motivador mais eficaz para a equipe de assistncia directa do
que o relatrio de pesquisa estatisticamente mais atraente.
477
Os programas de tratamento para esse grupo-cliente so em geral profilticos, e
no curativos. A manuteno a longo prazo de um regime de ala estruturado, ou de um
padro alterado de comunicao familiar, se faz necessria para a manuteno das
mudanas de comportamento do paciente. Esses programas so, ento, particularmente sensveis s mudanas de equipe, ou s mudanas organizacionais
maiores em determinada ala.
Historicamente, os grandes hospitais psiquitricos ofereceram regimes de
tratamento "em bloco", baseados na expectativa de que um grande nmero de
pacientes poderia ser tratado convenientemente, de maneira idntica. Este captulo
ressalta a natureza extremamente heterognea dos problemas e necessidades
apresentados pelas vrias centenas de pacientes crnicos que vivero num Distrito de
Sade tpico de uma regio com um quarto de milho de pessoas. Os programas de
assistncia comunitrios, e o leque de facilidades de hospital-dia e atendimento dirio
que criaram, vieram apenas enfatizar ainda mais os tipos de vida variados dos pacientes individuais, e os recursos de tratamento individualizados que devem estar
disponveis a eles. Os problemas psiquitricos crnicos so extremamente individuais,
como estes esboos de trs casos ilustram:
David, aos 39 anos de idade, era um bacharel em computao, um consumidor

contumaz de lcool e anteriormente de maconha, vadiando repetidamente pela ala

hospitalar, expressando ideias suicidas, mas com esperanas de compartilhar sua vida
com Eva, esposa de seu melhor amigo.
Mervyn tinha 31 anos de idade, com um histrico psiquitrico de catorze anos e
sete internaes anteriores; lidava adequadamente com um trabalho isolado numa
usina hidrulica, mas vivia entediado e frustrado em casa, com seu pai extremamente
crtico e a me fisicamente doente.
Jane tinha 52 anos, com seis admisses anteriores nos ltimos trinta anos; foi
encontrada vagando por um cemitrio local com roupas leves no outono, sem
provises de comida em seu apartamento miservel; estava esgotando a tolerncia da
igreja local, que frequentava irregularmente.
478
A fim de ajudar esses trs indivduos, os mtodos comportamentais e cognitivos
poderiam ser usados para: proporcionar um programa de actividade diria relevante
para David, e modificar suas crenas sobre um relacionamento ntimo com Eva;
proporcionar um programa recreacional para os fins-de-semana e as noites de Mervyn,
e modificar o padro de interaco com seu pai; para Jane, proporcionar uma
acomodao adequada em hospital-dia, com prticas de manejo apropriadas, e
ensinar-lhe as habilidades bsicas nas reas de escolha de vesturio e compra de
alimentos.
Cada um desses indivduos requer uma combinao diferente de intervenes
(ver, em Shepherd, 1984, uma descrio extensa de um programa de tratamento
individual). Para que essas intervenes sejam administradas durante um perodo de
tempo, uma parcela considervel de aptides organizacionais se faz necessria para
reunir os recursos clnicos e administrativos necessrios ao programa de tratamento.
A Figura 9.2 ilustra como esses recursos se combinam para formar um sistema
teraputico abrangente. Parece paradoxal que apenas medida que o nmero de
pacientes crnicos nos hospitais psiquitricos britnicos registrou uma queda de
aproximadamente 50% que os psiquiatras e psiclogos desenvolveram mtodos de
abordagem comportamental e cognitiva de alguma eficcia demonstrvel, de tal modo
que hoje esses pacientes podem ser ajudados, tanto em hospitais como em contextos
comunitrios, de maneira mais eficaz do que no passado.
481
10. Problemas conjugais
Karen B. Schmaling,
Alan E. Fruzzetti e Neil S. Jacobson
Introduo

A terapia conjugal cognitivo-comportamental no contexto histrico

As abordagens comportamentais da perturbao conjugal tiveram um rpido
desenvolvimento desde sua introduo (Stuart, 1969; Patterson e Hops, 1972) h
menos de duas dcadas. Essas primeiras intervenes comportamentais enfatizavam
uma teoria de intercmbio social simples e contrato matrimonial. Recentemente, uma
viso mais bem fundamentada das intervenes foi criada para incrementar os
comportamentos positivos, cordiais, melhorar a comunicao, desenvolver habilidades
de resoluo de problemas, aliviar problemas sexuais, reestruturar padres de pensamentos deformados e prejudiciais que os cnjuges possam ter, encontrar maneiras
de frustrar o aumento progressivo de conflitos destrutivos e tentar mudar padres de
comportamentos mais amplos que resultam em discrdia conjugal.
Como as primeiras abordagens definiram a satisfao conjugal como a
preponderncia das interaces positivas entre os cnjuges; as intervenes
comportamentais iniciais procuraram substituir as interaces negativas por outras,
positivas, ao identificar e incrementar comportamentos cordiais. Em grande parte
baseada
482
nas teorias de aprendizagem desenvolvidas em laboratrio e inspiradas pelo trabalho
de B. F. Skinner, a viso comportamental situou as interaces entre cnjuges
perturbados no mbito de um controle aversivo: controlada por punio ou pela
ameaa de consequncias negativas. Assim, aquelas primeiras intervenes visavam
mudar o enfoque do controle aversivo para o controle positivo, segundo o qual os
cnjuges se comportariam positivamente no para evitar a punio, mas sim para
agradar ao outro cnjuge (e, consequentemente, ser agradado por sua vez). Esses
conceitos continuam a oferecer os esteios tericos para a maior parte da terapia
conjugal comportamental dos dias de hoje, mas tanto a teoria como a prtica tm-se
expandido de modo a incluir vrias inovaes importantes.
A teoria do aprendizado social (Bandura, 1977) contribuiu particularmente para
a nossa compreenso dos processos cognitivo-perceptivos que so importantes ao se
trabalhar com casais perturbados. Segundo uma importante implicao dessa
concepo, o clnico tem de avaliar as atribuies que os cnjuges fazem com relao
ao seu prprio comportamento e ao de seu companheiro. Atribuies so crenas que
os cnjuges tm com relao s causas do comportamento de cada um ou s razes
para tal. Alm de se avaliar as causas percebidas dos comportamentos, um terapeuta
comportamental tem de avaliar o modo pelo qual cada cnjuge interpreta o impacto de
seu prprio comportamento e o de seu companheiro (estilo cognitivo). Atravs de uma
avaliao cuidadosa, o terapeuta habilidoso pode aprender onde focalizar as
intervenes a fim de promover a mudana ou reestruturao de estilos problemticos
atributivos ou cognitivos.
Este captulo apresenta uma viso da terapia conjugal cognitivo-

comportamental do modo como se poderia aplic-la ao tratamento a curto prazo de

problemas conjugais em qualquer atendimento ambulatorial.
Apresentao de problemas
Os casais ou indivduos procuram a terapia conjugal para abordarem uma
variedade de problemas. Os casais podem procurar a terapia devido frequncia
crescente de discusses ou se483
riedade delas, um problema especfico ou um conjunto de problemas que so
incapazes de resolver, infelicidade quanto ao seu relacionamento sexual, ou
simplesmente referem uma insatisfao vaga e inespecfica com relao ao seu
relacionamento. tambm comum que casais relatem o facto de se sentirem
"aprisionados" em seu relacionamento "deteriorado", procurando a terapia como uma
ltima tentativa de soluo antes de partirem para a separao ou o divrcio. Algumas
vezes, um caso extraconjugal ou uma mudana substancial de vida precipitam a
deciso de iniciar em uma terapia conjugal.
Os problemas conjugais tambm podem constituir a razo pela qual um marido
ou esposa procuram a terapia individual. Nesses casos, provvel ou que o outro
cnjuge tenha se recusado a acompanhar aquele que se apresenta ou que este ltimo
no identifique os problemas conjugais per se como a causa de suas dificuldades
actuais. Assim, os problemas conjugais podem frequentemente estar implicados
quando um indivduo procura a terapia individual devido depresso, ansiedade, etc.,
ou busca ateno mdica devido a queixas somticas correlatas. Nesses casos, uma
avaliao completa do matrimnio vai descobrir se a terapia conjugal indicada ou
possvel.
Causas da perturbao conjugal: uma teoria cognitivo-comportamental
Os casais perturbados geralmente tm poucas interaces agradveis ou
recompensadoras; muitas delas envolvem raiva, culpa e punio. As interaces de
casais perturbados so frequentemente caracterizadas por um comportamento negativo
recproco: se um cnjuge se comporta negativamente, provvel que o companheiro
responda da mesma forma, e desse modo se inicia uma cadeia de interaco negativa
de aumento progressivo (Gottman, 1979).
Essa cadeia de pensamentos negativos num casal com problemas conjugais
pode ter o seu incio na expectativa de um cnjuge de ser criticado por no ter
concludo alguma tarefa domstica que normalmente fica a seu cargo. Quando o outro
cnjuge comea a lhe perguntar a respeito da tarefa, mesmo que a pergunta seja neu484

tra tanto no tom quanto nas palavras, o primeiro cnjuge (na expectativa de uma
crtica) responde atravs de uma crtica de algo que o outro fez ou deixou de fazer. O
cnjuge que havia feito a pergunta sente o tom de crtica e se sente agredido, e ento
contra-ataca, e assim por diante. Desse modo, os componentes dessa discusso se
reduzem a uma expectativa negativa de um cnjuge com relao ao outro, e aos
comportamentos negativos recprocos (crtica de aumento progressivo).
Os casais perturbados so reactivos: os eventos positivos e negativos exercem
uma influncia poderosa sobre a maneira como os cnjuges sentem ou avaliam o
relacionamento em qualquer momento dado (Jacobson, Follette e McDonald, 1982).
Os casais no perturbados so menos afectados pela variao momentnea. No
exemplo acima, um cnjuge em um casal no perturbado provavelmente no teria a
expectativa de crtica, de forma que o dilogo agressivo e hostil no teria ocorrido em
absoluto. Em vez disso, a pergunta teria sido provavelmente respondida de forma
directa e no hostil, frustrando uma resposta negativa recproca. A alta reactividade em
casais perturbados pode aumentar a probabilidade de mal-entendidos e comunicao
deficiente. Como os cnjuges esto to acostumados a se sentir atacados, podem no
ouvir atentamente o que o outro diz e, em vez disso, podem estar preparando um
contra-ataque para a crtica (percebida ou esperada) inicial.
Os relacionamentos perturbados so caracterizados tambm por uma
incapacidade de resolver conflitos. A ausncia de habilidades para resolver conflitos
faz com que os casais acumulem uma reserva de brigas e conflitos no resolvidos que
se desenvolveu durante toda a histria de seu relacionamento. Uma histria desses
conflitos no resolvidos pode tambm contribuir para as expectativas negativas com
relao a conflitos futuros, fazendo com que o envolvimento na resoluo construtiva
de problemas seja at menos provvel de ocorrer em seu relacionamento.
A eroso do reforo ocorre quando os companheiros perdem a satisfao uma
vez existente em seu relacionamento. Isso pode ser atribudo habituao:
comportamentos que agradavam num dado momento no so to mais importantes.
Podem no avaliar mais o esforo de cada um, no reconhecer a dedicao do outro,
ou ter necessidades novas e diferentes que seus companheiros no
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aprenderam a atender. Um dos cnjuges, ou ambos, podem ter deixado de fazer
algumas das coisas agradveis que anteriormente os ajudavam a gerar muitos
sentimentos afectuosos entre si.
Alm disso, todos os factores aqui mencionados podem estar integrados em
padres destrutivos de negligncia, crtica, discusses e expectativas e crenas
negativas que dizem respeito ao outro cnjuge ou ao relacionamento.
Avaliao
Avaliao dos problemas-alvo

A terapia geralmente se inicia com uma ou trs sesses de avaliao, a menos

que haja uma crise aguda. So estes os propsitos das sesses de avaliao:
determinar a adequao de um casal para a terapia conjugal e chegar a uma
compreenso de sua situao. O enfoque est na colecta de informaes: os casais so
informados de que no so esperadas mudanas durante a fase de avaliao, pois s se
dar andamento ao tratamento depois de o terapeuta ter aprendido o suficiente sobre o
casal e seus problemas, podendo assim tomar uma deciso fundamentada sobre o
curso da terapia e saber se, na verdade, a terapia conjugal de todo indicada.
Abordar as primeiras sesses dessa maneira traz importantes benefcios alm
daqueles j colocados. Primeiro, ajuda a reduzir as expectativas irrealistas sobre o
poder da terapia em promover mudanas imediatas e em grande escala. Por outro lado,
se algumas melhoras forem realizadas precocemente na terapia, o casal poder ter de
concentrar esforos para obter outros resultados positivos.
A primeira sesso: reunio conjunta inicial
A primeira sesso conjunta deve focalizar os pontos fortes do relacionamento e
tambm as reas-problema, ajudando o terapeuta a comear a entender tanto os
cnjuges quanto o seu relaciona486
mento. Para dar o tom da terapia e reunir mais informaes pertinentes possveis, h
duas reas gerais importantes para as quais se pode direccionar a ateno na primeira
sesso.
1. reas-problema. Aps responder brevemente s perguntas imediatas que o casal
possa fazer, o terapeuta deve voltar sua ateno directamente para os problemas que o
casal apresenta. Isso pode ser introduzido da seguinte forma: "O que fez com que
procurassem uma consulta neste exacto momento?", ou "Ento, o que os dois
consideram ser os problemas?", alternando-se a participao dos cnjuges para se
certificar de que a cada um seja dada ampla oportunidade de ser ouvido sem
interrupes. Se um cnjuge repetidamente interrompe o outro, este um padro
interessante de se notar, mas deve ser rapidamente eliminado. Pea gentilmente que o
cnjuge impaciente espere at que o outro tenha terminado, e ressalte que o outro
cnjuge ter ento uma oportunidade de explicar plenamente a sua posio. A
imposio gentil de uma conversao respeitosa no s vital para uma sesso bemsucedida, como tambm comea a conferir alguns limites objectivos ao comportamento fora da terapia.
As informaes sobre h quanto tempo o casal percebeu o(s) problema(s), que
medidas (inclusive terapias anteriores) tomaram para aliviar suas dificuldades, o que
funcionou e o que no surtiu efeito, so tambm importantes. Se o casal j participou

de uma terapia anterior que no lhes foi til, o terapeuta no deve tentar as mesmas
intervenes uma segunda vez. Alm de provavelmente ineficazes, a credibilidade do
terapeuta sairia arranhada {lesse processo. Cada queixa do companheiro com relao
ao matrimnio deve ser especificada comportamentalmente. improvvel que os
casais faam isso de forma natural ou com facilidade, razo pela qual o terapeuta deve
ajud-los a elucidar sua formulao. Por exemplo: "Ele nunca presta ateno em mim"
vago, e o terapeuta deve perguntar: "O que 'ser atencioso' significa para voc?" Por
outro lado: "Ele me toca de forma afectuosa durante o sexo, mas no em outros
momentos" mais especfico.
No contexto dos problemas apresentados pelo casal, importante perguntar
quem tomou a iniciativa de fazer a terapia, como cada cnjuge se sente no momento
com relao ao facto de estarem
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participando da terapia, e que objectivos cada um tem com relao a ela. Se ambos os
cnjuges estiverem bem dispostos a participar, isso constitui um prognstico
promissor para a terapia, e o terapeuta pode iniciar o tratamento esperando uma
participao activa do casal. Se um dos cnjuges (ou ambos) forem relutantes, suas
expectativas com relao terapia e sua disposio de participar devem ser avaliadas
por completo, e mais tarde abordadas numa mesa-redonda (terceira sesso), quando se
tomar uma deciso quanto adequao da terapia.
2. Histrico do relacionamento. Essa parte da sesso deve ser introduzida por uma
afirmao nestas linhas:
Vejo que os problemas que estamos discutindo so bem difceis, e comeo a
fazer uma ideia de como as coisas tm sido para vocs ultimamente. O que gostaria de
fazer agora voltar nossa ateno para o incio de seu relacionamento e conversar
sobre coisas do tipo como se encontraram, o que fez com que se sentissem atrados
um pelo outro, um pouco sobre a cerimnia de casamento, coisas assim. Teremos
muito mais oportunidades de falar sobre reas-problema, e desta vez gostaria de
focalizar os aspectos mais positivos de seu relacionamento. Ento no levantem reasproblema, pois eu teria de interromp-los a fim de adiar essas coisas para outra
ocasio.
Depois de estabelecidos os parmetros para a discusso, o terapeuta deve ajudar
os parceiros a traar a histria de seu relacionamento, inclusive como se conheceram,
a fase de namoro, o que fez com que se sentissem atrados um pelo outro, coisas
engraadas que fizeram juntos e como chegaram deciso de casar-se.
Quando os casais se apresentam para a terapia, bastante comum que estejam
muito concentrados em aspectos negativos de cada um e de seu casamento.
Geralmente o que sucede um alvio, esperana e at mesmo uma resposta animada

medida que o terapeuta direcciona a ateno do casal para aspectos mais positivos de
cada um e para as fases mais positivas da histria do relacionamento.
A primeira sesso tambm a ocasio para responder a quaisquer perguntas que
o casal possa ter com relao terapia conjugal
488
e delinear quaisquer outras expectativas que o terapeuta tenha para o seu caso. Por
exemplo, para aumentar o valor da terapia, o terapeuta deve pedir que o casal esteja
vivendo junto durante o programa, e que nenhum dos cnjuges esteja envolvido num
relacionamento sexual extraconjugal. O fundamento lgico de tal pedido que
somente atravs da dedicao completa de cada um terapia e ao seu relacionamento
conjugal o casal pode vir a saber quo satisfatrio seu relacionamento poderia ser, e
somente dessa maneira a terapia conjugal poder ser de grande ajuda em seu caso.
Os questionrios quase sempre so complementos teis ao processo de
avaliao. Vrios testes comuns de "papel e lpis" identificam rapidamente reas de
conflito e fornecem ao terapeuta informaes normativas sobre o casal que se
apresenta em comparao com outros casais que procuram a terapia conjugal. Os
cnjuges podem at mesmo completar os questionrios e envi-los pelo correio antes
da primeira sesso, auxiliando o terapeuta a direccionar o questionamento de forma
eficaz logo no incio da terapia.
Qualquer um dos questionrios seguintes pode ser til:
(1) A Escala de Ajuste Dual (Spanier, 1976) fornece uma medida global de satisfao
conjugal; bastante usada, e suas normas so disponveis;
(2) O Questionrio de reas de Mudana (Weiss, Hops e Patterson, 1973) uma
medida do grau de insatisfao com relao a um nmero de problemas comuns
apresentados;
(3) O Inventrio de Satisfao Conjugal (Snyder, 1981) relaciona um perfil abrangente
do tipo MMPI de perturbao em nove reas de contedo para cada cnjuge, mais
escalas de pontos de Perturbao Global e de validade; e
(4) O Inventrio de Status Conjugal (Weiss e Cerreto, 1980) fornece aquilo que os
autores deste captulo carinhosamente chamam de "o nmero de dedos para fora da
porta", isto , quantos passos especficos o cnjuge j deu em direco ao divrcio ou
separao.
Na Gr-Bretanha, o Questionrio Conjugal Maudsley (Crowe, 1978) e o
Inventrio Golombok Rust de Satisfao Conjugal (Rust, Bennun, Crowe e
Golombok, 1986) so tambm utilizados.
489
Sesso 2: Entrevistas com cnjuges individuais

Sesses individuais breves normalmente se seguem sesso conjunta inicial

(em geral, 30 a 45 minutos com cada cnjuge). O principal objectivo dessas
entrevistas entender melhor os cnjuges como indivduos, e assim desenvolver um
quadro mais completo do relacionamento enquanto se vai estabelecendo uma relao
entre terapeuta e paciente. Pode ser informativo fazer, a cada indivduo, perguntas que
poderiam ser muito ameaadoras se abordadas num contexto conjunto. Exemplos
destas incluem: "Voc ama o seu companheiro?", "Voc gosta de seu companheiro?"
ou "Se pudesse ter uma vara de condo e tomar as coisas em seu casamento
absolutamente ideais, o que mudaria? Como as coisas seriam?", As sesses individuais
tambm so usadas para explorar quaisquer suspeitas ou preocupaes que o terapeuta
tenha sobre contra-indicaes terapia (por exemplo, casos sexuais extraconjugais ou
divrcio iminente).
Atente para a pessoa que j tomou a deciso de se divorciar, mas que frequenta
a terapia para provar a seu companheiro que j tentou tudo; ou o cnjuge que quer
fazer o tratamento para que possa ter um local "seguro" onde possa fazer uma "autorevelao" significativa (por exemplo, que est tendo um caso). Nesses casos, a
disposio dos cnjuges em participar plenamente do esprito da terapia conjugal deve
ser cuidadosamente avaliada.
As entrevistas individuais podem ser usadas para explorar vrias outras reas,
inclusive:
(1) psicopatologia individual;
(2) dificuldades sexuais;
(3) abuso sexual e fsico na infncia;
(4) histria e caractersticas de relacionamentos passados significativos; e
(5) informaes relevantes sobre a famlia de origem (por exemplo, o
relacionamento da pessoa com os membros familiares, o relacionamento conjugal dos
pais, padres de conflito e expresso emocional na famlia de origem).
490
Finalmente, importante perguntar a cada pessoa, ao final das entrevistas
individuais, se algo que foi discutido deve ser mantido em sigilo com relao ao outro
cnjuge. Por razes tanto prticas quanto ticas, os desejos de no revelao devem
ser respeitados, embora o terapeuta deva estimular os cnjuges a serem o mais abertos
possvel um com o outro.
Avaliao da adequao para a terapia conjugal
A terapia conjugal no geralmente indicada quando um cnjuge se recusa a
abandonar um caso extraconjugal, ou quando decidiu apelar para o divrcio. Outra
contra-indicao terapia conjugal um histrico de relacionamentos instveis,
atribuvel a um grave distrbio de carcter ou de personalidade; pode ser melhor

trabalhar com as dificuldades de personalidade numa terapia individual, antes de uma

terapia conjunta. O abuso fsico pode constituir uma contra-indicao para a terapia
conjugal, sobretudo se o agressor tiver problemas com o abuso ou dependncia de lcool ou drogas. A terapia conjugal pode envolver a discusso de tpicos instveis, e
um cnjuge que apresentar dificuldades de controlar a raiva pode correr um alto risco
de agredir o outro durante a terapia. O treinamento de manejo da raiva pode ser uma
condio prvia para o trabalho conjunto no caso desses casais. De forma semelhante,
o controle sobre o lcool ou o abuso de drogas, ou sua abstinncia, deve ser obtido
antes da terapia conjugal. Questes ambguas talvez precisem ser abordadas
abertamente na sesso de mesa-redonda (adiante), antes de se concordar com o prosseguimento do tratamento (por exemplo, um acordo ou contrato pode ser estabelecido
para limitar o uso de lcool).
Estas e outras contra-indicaes relativas terapia conjugal so discutidas mais
adiante, na sesso sobre caractersticas de clientes associadas ao fracasso teraputico
("Limitaes do tratamento", p. 522).
Sesso 3: A sesso de mesa-redonda
Uma discusso de mesa-redonda se segue a essas entrevistas iniciais. O
terapeuta apresenta uma formulao dos pontos
491
fortes e das fraquezas do casal, problemas, o plano de tratamento proposto e quaisquer
preocupaes quanto capacidade do casal em trabalhar seu relacionamento na
terapia. O terapeuta deve envolver o casal em um dilogo sobre seu relacionamento e
sobre o curso proposto da terapia conjugal, estabelecendo o tom de responsabilidade
mtua que se seguir ao longo de todo o tratamento.
O plano de tratamento proposto poder incluir a ordem em que as habilidades
ou reas-problema sero abordadas, e uma estimativa do nmero de sesses que sero
feitas no trabalho de cada rea. Se o casal e o terapeuta concordarem em trabalhar juntos, o terapeuta pode expor em linhas gerais o papel do casal e a responsabilidade no
tratamento e no processo de mudana; o casal deve se comprometer a concentrar
esforos por melhorar seu relacionamento tanto durante as sesses (ao participar,
chegar no horrio, etc.) quanto fora da terapia (ao realizar as tarefas entre as sesses).
Um tpico crucial na mesa-redonda a induo de uma atmosfera colaborativa. A fim
de contrapor-se atitude de culpa to frequentemente observada em casais
perturbados, a terapia bem-sucedida deve fazer com que os dois parceiros comecem a
aceitar a responsabilidade mtua, o comprometimento e o trabalho conjunto.
(1) estabelecimento de uma agenda para a sesso actual (5 minutos);
(2) avaliao do progresso da terapia at o momento (10 minutos);
(3) apresentao de relatrios (15 minutos);

(4) novos "negcios", por exemplo, a introduo de novos tpicos e/ou habilidades
(45 minutos); e
Estrutura de tratamento
Estrutura de cada sesso
prefervel fazer sesses de terapia de 90 minutos, inicialmente numa base
semanal. Em geral, cada sesso consiste dos seguintes componentes (em ordem
aproximada):
492
(5) atribuio de tarefas a serem concludas antes da prxima sesso (15 minutos).
O estabelecimento da agenda geralmente um processo breve, porm crucial ao
sucesso da sesso. O terapeuta poderia dizer algo assim:
O que planejei para a nossa sesso de hoje foi, primeiro, verificar como tm se
sentido com relao ao que estamos fazendo na terapia, e depois analisarmos o
resultado da tarefa de casa. Ento pensei que poderamos praticar suas habilidades de
resoluo de problemas ao trabalharmos um de seus principais problemas, tendo em
mim uma espcie de co-piloto. Finalmente, claro, falaremos sobre as coisas que
poderemos realizar durante a prxima semana, levando-se em conta aquilo que sentem
que precisam trabalhar neste ponto da terapia.
H alguma coisa realmente significativa que aconteceu na semana passada que
poderia nos desviar desta agenda? Que tal lhes parece?
A avaliao do progresso poderia utilizar qualquer uma de vrias tcnicas, e
deve ser includa de alguma forma em cada sesso. Pode-se pedir ao casal que atribua
notas dirias sua felicidade ou satisfao com relao ao seu companheiro ou ao
relacionamento em doze reas (ver Quadro 10.1). Obtm-se uma mdia semanal
dessas avaliaes que podem ser ilustradas em grficos durante o curso da terapia.
Pode-se perguntar aos casais, durante a sesso, se os grficos reflectem de maneira
realista como foi a semana anterior, e com que exactido suas avaliaes reflectem
suas impresses globais. Quaisquer discrepncias entre suas impresses globais e seus
grficos devem ser exploradas. Por exemplo, as avaliaes dirias podem ser usadas
para identificar factores que contribuem para os sentimentos positivos em oposio
aos sentimentos negativos de uma dia para o outro.
Outro uso dos grficos consiste em apontar quais reas do relacionamento esto
se tornando cada vez mais satisfatrias. Se as reas que foram trabalhadas na terapia
no estiverem apresentando melhoras, o terapeuta e o casal precisam explorar o
porqu (por exemplo, enquanto se estiver trabalhando na comunicao, as ava-

493
liaes nessa rea devem demonstrar melhoras; se isso no ocorrer, a razo deve ser
apurada e abordada).
Uma maneira importante de monitorar o progresso envolve o tomar-se a
"temperatura afectiva" dos cnjuges (Jacobson, Berley, Melman, Elwood e Phelps,
1985), o que deve ser feito de tempos em tempos durante o curso da terapia. Para o
terapeuta, uma oportunidade de ser menos estruturado e simplesmente explorar, com
o casal, como se sentem em relao terapia e ao seu parceiro como resultado da
terapia. Esse tpico mais bem colocado atravs de perguntas abertas do terapeuta:
"Como tm se sentido com relao ao que temos feito na terapia?", e "Como os
sentimentos quanto a estarem casados (com seus companheiros) mudaram como resultado da terapia?".
Outro mtodo de se avaliar o progresso teraputico consiste em reexaminar os
eventos da terapia. O terapeuta pode fazer isso, mas prefervel que o casal seja
estimulado a relembrar o que tem acontecido e por que a terapia tem enfocado essas
reas. O terapeuta pode fazer uma pergunta abrangente, como "O que temos
trabalhado nestas ltimas semanas, e como isso se ajusta a nossos objectivos para a
terapia?". Desse modo, o terapeuta ajuda o casal a conceituar a terapia e o seu
relacionamento como um processo que evolui e muda com o tempo. Essa abordagem
contrasta com a noo, tpica de casais perturbados, de que o seu relacionamento
esttico e nada pode ser feito a esse respeito. Proporcionar um senso de histria
teraputica, assim como um senso de progresso lgico e intencional em direco s
metas estabelecidas, so coisas que preparam o terreno para que o casal seja receptivo
a iniciar o trabalho nessas novas reas e se anime com relao a ele.
A fase seguinte dedicada a uma reviso das tarefas designadas para a semana
anterior. essencial que o terapeuta transmita ao casal a importncia central das
tarefas entre as sesses: a melhora de seu relacionamento no deve ficar restrita aos
meros 90 minutos dispendidos na terapia conjugal a cada semana, e cada agenda da
sesso se baseia lia concluso de quaisquer tarefas que tenham sido atribudas na
semana anterior.
O enfoque dessa reviso deve residir naquilo que deu certo. O sucesso deve
certamente ser recompensado, e uma ateno especial deve ser dispensada ao que o
casal achou til no exerccio de casa.
494
Quadro 10.1 - reas de satisfao conjugal
Como cada cnjuge se sente hoje com relao a seu parceiro nas seguintes reas de
seu casamento?
Avaliao 1-10, completamente infeliz-completamente feliz

1. Considerao
2. Afeio
3. Responsabilidades domsticas
4. Educao dos filhos
5. Actividades sociais (como casal e com outras pessoas)
6. Dinheiro
7. Comunicao
8. Actividades profissionais (ou acadmicas)
9. Prpria independncia
10. Independncia do companheiro
11. Total:
A. Seu matrimnio
B. Voc mesmo
Se a tarefa no surtiu bons resultados, importante verificar-se o porqu: no
encontraram tempo suficiente, houve uma discusso, o exerccio de casa era
inapropriado (muito difcil, ou muitas tarefas), a tarefa no foi compreendida, ou o
qu? Se as razes da dificuldade no se fizerem imediatamente claras, uma maneira de
investigar fazer com que o casal tente realizar a tarefa novamente, durante a sesso.
Isso pode dar ao terapeuta informaes adicionais para ajustar os prximos exerccios,
criando assim uma maior probabilidade de que o casal obtenha xito.
A introduo de novos "negcios" ou novos tpicos compreende a parte
principal de cada sesso. Os novos negcios devem ser introduzidos nos moldes de
uma reviso das novas habilidades adquiridas at ento na terapia, enfatizando-se a
progresso lgica de habilidades e tpicos (por exemplo, habilidades de boa
comunicao tm de ser obtidas antes de se partir para as tarefas de resoluo de
problemas). As tcnicas ou habilidades especficas que podem ser introduzi das sero
discutidas na prxima seco deste captulo.
Finalmente, cada sesso se encerra com uma especificao de tarefas relevantes
a serem concludas antes da prxima sesso, pro495
cedendo-se a uma verificao cuidadosa que garanta que tanto as tarefas em si quanto
seus fundamentos lgicos foram compreendidos. O terapeuta pode perguntar:
"Gostaria de me certificar de que est tudo claro com relao ao que estaremos
fazendo como exerccio de casa nesta semana. Um de vocs poderia dizer novamente
como compreendeu aquilo que estabelecemos de comum acordo?" Nas primeiras fases
da terapia o terapeuta deve designar tarefas bem especficas, mas nas ltimas fases
necessrio conferir ao casal uma responsabilidade cada vez maior pelo planejamento
das tarefas. Pode-se perguntar ao casal: "O que acham que precisa ser trabalhado na
prxima semana? Que tarefas acham que devem tentar?"
Uma maneira de facilitar a concluso bem-sucedida das tarefas antecipar

dificuldades que os casais possam apresentar, incluindo no exerccio formas de evitar

perigos latentes. Por exemplo, o terapeuta poderia perguntar: "O que poderia impedir
que cumprissem esta tarefa?" Quaisquer problemas antecipados (por exemplo, estaro
muito cansados, no tero tempo a ss, etc.) devem ser abordados durante uma
discusso sobre resoluo de problemas. Pode ser necessrio ajudar o casal a
programar um dia, e uma parcela de tempo especfica durante aquele dia, para que a
tarefa seja de facto concluda (por exemplo, ao mesmo tempo que ambos concordam
em no programar nada para a noite de segunda-feira, quando esto descansados, a
esposa pode se encarregar de contratar uma bab para que possam realizar
calmamente sua tarefa, e o marido pode providenciar lpis e papel).
Caractersticas e abordagem do terapeuta
Estruturar
O terapeuta deve estruturar o tempo entre as sesses a fim de poder cumprir a
agenda, e estruturar o material durante o curso da terapia para manter um progresso
constante e eficaz.
O tempo da sesso deve ser muito bem estruturado pelo terapeuta. O terapeuta
no s ter de considerar com antecedncia o tempo e o material que ser coberto,
como tambm controlar o andamento da sesso e interromper comportamentos
destrutivos.
496
Por exemplo, com frequncia um cnjuge se mostra especialmente articulado e
particularmente habilidoso em proferir uma ladainha de queixas sobre seu parceiro.
Em muitos casos, o outro cnjuge se retrai cada vez mais assim que comeam essas
invectivas verbais.
Para promover a ideia de colaborao (como j se observou na sesso sobre a
mesa-redonda), facilitar o envolvimento do cnjuge que permanece quieto durante a
terapia e interromper esse padro de interaco negativa, o terapeuta deve intervir
rapidamente. Isso pode ser alcanado ao se configurar uma expresso mais apropriada
de irritao, pedindo-se ao parceiro implacvel que focalize o seu prprio
comportamento (auto-enfoque). possvel, tambm, interromper o padro e iniciar
uma discusso das possveis maneiras de alterar esse ciclo destrutivo.
Em todos os casos o terapeuta deve demonstrar apoio, mas ter a necessria
firmeza, em suas expectativas e razes, para interromper subitamente a fala de um
cnjuge. Depois da primeira interrupo, o terapeuta deve compartilhar a
responsabilidade pela monitorao do padro junto ao marido ou esposa, ao
interromper nos seguintes termos: "Espere, vou interromp-lo-(a) bem aqui. Tudo
bem, por que estou interrompendo?"
Alm disso, o terapeuta deve sempre ter em mente a estrutura total da terapia,

de tal modo que as questes importantes sejam abordadas. Qualquer dos cnjuges (ou
o prprio casal) pode tentar mudar de assunto ou fazer uso de negaes para evitar o
confronto com questes difceis e importantes. somente atravs de uma ateno
vigilante ao progresso em cada rea-problema que o terapeuta ter condies de
promover mudanas de maneira eficiente.
Instigar
Atravs de uma mistura cuidadosa de orientao, apoio, tempo, firmeza e
elogios, o terapeuta deve fomentar a capacidade dos casais de modificar os
comportamentos problemticos em suas vidas fora da terapia. Disso faz parte induzirse a adeso aos exerccios de casa entre as sesses, ajudar os casais a se comportar de
497
maneira mais cooperativa (ver mesa-redonda) tanto durante as sesses quanto entre
elas, e apurar cuidadosamente a parcela de responsabilidade atribuda aos casais a fim
de ajud-los a aprender e a praticar habilidades por conta prpria. Ao final da terapia,
os casais devem se sentir habilitados a serem seus "prprios terapeutas".
Ensinar
Uma vez que as tcnicas da terapia conjugal cognitivo-comportamental so
frequentemente educacionais, a principal tarefa do terapeuta consiste em ensinar e, s
vezes, modelar novas habilidades. Quando uma tcnica deve ser praticada durante
uma sesso ou fora da terapia, o terapeuta precisa examinar a fundo regras, princpios,
directrizes e fundamentos lgicos, solicitando cada vez mais que os prprios cnjuges
forneam a regra ou o fundamento lgico. preciso dar a cada parceiro um feedback
de seu desempenho, comeando pelos aspectos positivos e depois passando para a
oferta de sugestes que possibilitem melhoras em outras reas. O feedback deve estar
relacionado a uma regra ou princpio. Por exemplo:
Sue: Stan, quando voc prepara uma sanduche para um lanche meia-noite e deixa os
potes destampados e a lata de po aberta, fica aborrecida por ter de limpar tudo para
voc.
Terapeuta: Sue, realmente apreciei a maneira especfica como abordou o problema foi como se soubesse o que viu quando entrou na cozinha depois de Stan ter preparado
seu lanche. Entretanto, acho que importante comear dizendo a Stan aquilo que voc
aprecia. Como voc entende o facto de ser importante dizer-lhe que aprecia algo antes
de expor as coisas que a desagradam?
Sue: Porque ele estar mais receptivo ao meu problema, e saber que no estou
somente prestando ateno s coisas que faz que me aborrecem. Poderia comear
assim: "Stan, realmente gosto da maneira como prepara o seu prprio lanche, no me

pedindo para fazer coisas para voc."

498
Criar expectativas positivas
importante que o terapeuta seja positivo e entusiasta com relao ao
progresso e ao prognstico do casal, e que ainda assim seja realista. Uma dose
saudvel de realismo frequentemente envolve a avaliao sbria de que o casal deve
trabalhar diligentemente e de maneira cooperativa tanto durante as sesses quanto fora
delas, a fim de estabelecer e manter as melhoras.
Se o casal apresenta uma melhora significativa, muito importante que o
terapeuta preveja contratempos, tanto para impedir a desiluso por parte do casal
quanto para incrementar a credibilidade do terapeuta. Qualquer previso de que o
casal possa retroceder deve ser equilibrada com uma expectativa optimista, e mais
positiva, de que o estmulo seja recuperado e novos progressos sejam feitos.
Alento emocional
essencial que o terapeuta encoraje o casal a expressar suas respostas
emocionais entre si e com relao ao processo da terapia. A ateno cuidadosa s
emoes, acompanhada por um apoio, reconforto e compreenso que levem em conta
a natureza sensvel da terapia conjugal, so coisas que ajudam a facilitar esse processo
difcil e s vezes desanimador, assim como a humanizar seu carcter potencialmente
mecanicista.
Existem muitas maneiras de explorar os sentimentos dos cnjuges dentro da
estrutura de terapia. Primeiro, deve haver discusses de rotina sobre os sentimentos
logo no incio de cada sesso, quando os progressos forem avaliados. Alm disso,
sempre que um cnjuge responder de modo incongruente ou ambguo, preciso que o
terapeuta explore os sentimentos subjacentes (por exemplo, se um cnjuge declara:
"foi tudo bem..., acho", em resposta pergunta do terapeuta sobre a semana anterior).
Finalmente, o apoio e a compreenso so sempre indicados durante perodos
emocionalmente sensveis ou traumticos.
499
Equilibrar as alianas
O trabalho com casais frequentemente envolve mudar-se a aliana entre os
cnjuges. Nem todos os comentrios ou perguntas a um cnjuge precisam ser

imediatamente confrontados com o que diz o outro cnjuge. Entretanto, a qualidade

global da interaco deve ser relativamente equitativa no decorrer da terapia. Isso
pode ser problemtico se um cnjuge for, por exemplo, agressivo ou manipulador. Em
uma relao teraputica com qualquer cliente difcil, os terapeutas conjugais precisam
encontrar os aspectos vulnerveis de cada cnjuge com os quais possam demonstrar
empatia. Em alguns casos, isso pode acarretar uma reavaliao do comportamento
abertamente hostil que o cnjuge exibe, levando-se o enfoque teraputico a incidir
sobre comportamentos mais positivos.
Alcanar um equilbrio no significa que o terapeuta tenha de encontrar
mudanas arbitrrias a serem feitas por um cnjuge a fim de equilibrar as mudanas
reais do outro. Por exemplo, se os dois cnjuges trabalham, e a esposa tambm
responsvel por cuidar dos filhos e das tarefas domsticas, e ambos concordam que
isso no equitativo, a maioria das mudanas ter de ser feita pelo marido. Neste
caso, o papel da esposa pode ser, simplesmente, reconhecer e/ou recompens-lo por
seus esforos, e no efectuar mudanas em outras reas, como compensao.
Linhas gerais
Intervenes do tratamento: tcnicas
As intervenes que se seguem so descritas em separado, como se
constitussem "mdulos de interveno" distintos a serem empregados de maneira
prescritiva. Embora as tcnicas sejam delineadas em ordem lgica, cada nova
interveno de alguma forma calcada no domnio bem-sucedido das anteriores,
devendo o terapeuta integrar as vrias intervenes durante o curso da terapia a fim de
maximizar a sua utilidade.
500
A terapia pode comear ao se tentar renovar alguns sentimentos afectuosos,
levando-se os cnjuges a fazer coisas agradveis entre si, numa tentativa de
proporcionar algum alvio imediato com respeito s dificuldades que se apresentam, e
a fim de propiciar uma base para as intervenes posteriores. O enfoque sobre a melhora da comunicao geralmente se segue, pois esta constitui um requisito bsico
para aprender a resolver problemas de uma maneira sistemtica, que no traz consigo
uma descarga emocional excessiva. Uma abordagem de resoluo de problemas pode
ento ser empregada durante o restante das sesses, com a finalidade de resolver uma
variedade de problemas apresentados. Em seguida, pode-se voltar a ateno para os
aspectos sexuais e afectivos do casamento. Sesses especficas ao final da terapia
devem ser reservadas para se trabalhar a preveno de recadas e a generalizao de
melhoras a um grande nmero de reas na vida dos casais. As intervenes cognitivas
e as estratgias de controlo de conflito permeiam toda a terapia, dependendo dos
eventos que ocorram ao longo dela.

Os casais podem trazer para a terapia habilidades em algumas reas, de tal

modo que, nelas, o terapeuta s ter de dispender o tempo suficiente para avaliar suas
habilidades. Outros casais podem procurar a terapia para abordar uma rea
problemtica muito especfica (por exemplo, a educao dos filhos). Intervenes especficas e limitadas podem ser escolhidas nesses casos. O terapeuta conjugal se
depara, ento, com o desafio de integrar e tecer essas diferentes tcnicas de modo a
formarem um todo coerente, exclusivo para o casal.
Intercmbio de comportamento
O intercmbio de comportamento envolve ambos os cnjuges em actividades
destinadas a aumentar a satisfao conjugal de cada um. O termo "intercmbio de
comportamento" aponta para a essncia dessa tcnica: um intercmbio de
comportamentos que agradam a cada um dos parceiros. Em geral, essas actividades
compreendem comportamentos solcitos, bem simples, envolvendo pouco esforo, que
podem ser prontamente incorporados aos re501
pertrios cotidianos dos cnjuges. O intercmbio de comportamento se destina a
induzir mudanas positivas de curto prazo no padro de interaco no incio da
terapia, e a surtir efeitos imediatos na vida do casal fora do mbito teraputico,
estabelecendo assim o embasamento necessrio ao trabalho em outras questes
fundamentais.
O intercmbio de comportamento comumente utilizado nos primeiros estgios
da terapia, pois os sentimentos afectuosos que pode fomentar quase sempre estimulam
um novo senso de cooperao entre os cnjuges. Alm disso, essas melhoras iniciais
aumentam a credibilidade do terapeuta. O intercmbio de comportamento tambm se
destina a neutralizar o enfoque selectivo dos cnjuges nos comportamentos negativos
de cada um, aliviar seus sentimentos de desesperana com relao sua perturbao, e
comear a reverter sua postura adversa de culpar-se mutuamente por seus problemas.
Embora grande parte do trabalho de intercmbio de comportamento seja realizado fora
das sesses de terapia, seu, sucesso reside na plena compreenso, pelo casal, da
posio preponderante que esses exerccios ocupam na terapia, e no pleno entendimento das tarefas em si.
Os fundamentos lgicos do intercmbio de comportamento, como em todas as
intervenes na terapia cognitivo-comportamental, devem ser cuidadosamente
discutidos com o casal. Esses fundamentos incluem:
(1) estabelecer o controle sobre a felicidade conjugal em vez de deixar que as coisas
tomem um rumo sozinhas, ou de esperar que o companheiro mude;
(2) aprender a identificar comportamentos especficos que fazem a diferena entre um
dia bom e um ruim, e que levam a sentimentos positivos com relao ao

relacionamento, em oposio aos sentimentos negativos; e

(3) constatar que a manuteno de um bom casamento requer um

esforo dirio.

Ao introduzir o intercmbio comportamental, o terapeuta deve lembrar o casal

de que devem ser cooperativos e concentrar-se em si mesmos, como haviam
concordado na discusso de mesa502
redonda. Pergunta-se a cada um dos cnjuges: "O que poderia fazer para melhorar 1:1
satisfao de seu companheiro no que diz respeito ao seu relacionamento?" Ajuda-se
cada um a identificar comportamentos especficos que poderiam surtir um efeito
positivo na felicidade conjugal do outro cnjuge. Inicialmente, cada um deve fazer
isso sem o input do companheiro. O terapeuta deve encorajar cada um a focalizar
pequenos passos e coisas fceis, que exijam pouco esforo e podem incrementar a
satisfao do outro.
Se um dos cnjuges ficar bloqueado, h vrias formas de instig-lo:
1. Lembrar o cnjuge de uma rea-problema que foi definida durante a sesso
de mesa-redonda: "Ns discutimos como o comportamento afectuoso constitui um
problema em seu relacionamento. Volte a ateno para si mesmo e pense nas pequenas
coisas que poderiam tornar essa parte de seu relacionamento um pouco melhor."
2. Incit-los a pensar em actividades que realizavam durante o namoro ou em
outros tempos mais satisfatrios, que poderiam ser retomadas agora.
3. Convid-los a fazer uso da fantasia: se sua nica meta na vida fosse satisfazer
o companheiro, o que fariam?
Se um indivduo ou casal acha especialmente difcil fazer uma lista de
comportamentos positivos, o terapeuta pode fornecer um questionrio ou suplemento
para ajudar com ideias (por exemplo, a Catalogao de Observao de Casais,
Patterson, 1976).
Cada cnjuge deve fazer uma lista o mais longa possvel de ideias especficas
daquilo que cada um poderia fazer para agradar ao outro, nela incluindo detalhes
especficos da situao e hora de cada comportamento cordial.
Um casal comeou a terapia com a esposa se queixando de que o marido
trabalhava demais, reservando pouco tempo para ajud-la com suas tarefas ou prestar
ateno a ela. Embora o marido tivesse suas prprias queixas, o que se segue uma
lista parcial de comportamentos que poderia pr em prtica para melhorar a satisfao
da esposa:
503
1. Levar uma xcara de caf para Sally na cama antes de ir trabalhar.
2. Trazer-lhe uma rosa.

3. Convid-la para assistir a um filme de sua escolha.

4. Lavar um monte de roupa.
5. Recolher todos os jornais velhos e jog-los fora.
6. Lavar o carro e passar aspirador.
7. Oferecer-se para massagear suas costas antes que ela v dormir.
8. Perguntar como foi o dia dela.
9. Desculpar-me quando me flagrar preocupado como trabalho.
Depois de confeccionadas listas adequadas (e revisadas junto com o terapeuta),
a tarefa do casal consistia em comear a fazer algumas das coisas constantes na lista,
sendo o objectivo de cada um agradar ao outro. Alm disso, os cnjuges devem ser
instrudos a comear a prestar ateno a todos os esforos feitos por seus parceiros,
reconhecendo-os ou recompensando-os. O casal deve ser lembrado a no pressupor
que algo deva ser realizado s porque consta na lista, ou que seu companheiro fez algo
agradvel apenas por constar na lista. Desse modo, o terapeuta ajuda a tomar positivas
as atribuies que fazem a respeito do comportamento de cada um (ver "Intervenes
cognitivas" adiante).
Como o intercmbio de comportamento s vezes visto como algo mecnico,
convm ressaltar aos casais que a tarefa enfatiza a escolha do cnjuge de quais
comportamentos sero empregados. Alm disso, os cnjuges devem ser estimulados a
fazer somente s coisas que lhes paream naturais. Espera-se, porm, que cada cnjuge se sinta inspirado durante a semana e procure fazer uma srie de coisas para
agradar ao companheiro.
Alguns cnjuges se apresentam para a terapia sentindo que j fizeram tudo que
podiam, j tendo dado muito de si ao companheiro. Pode ser que um cnjuge tenha
feito coisas que no sejam to agradveis ou importantes quanto acredita serem (por
exemplo, os cnjuges s vezes no tm conhecimento daquilo que agrada ao seu
companheiro, de modo que seus esforos so legtimos porm mal orientados). Ao
mesmo tempo que o terapeuta reconhece os sentimentos de injustia que esses
cnjuges possam ter, ele deve lembrar ao casal que ambos concordaram em concentrar
novos esforos para fazer com que o seu relacionamento funcione, e que a tarefa no
momento consiste em fazer algumas coisas agradveis.
504
Assim, a ateno vai voltar-se para o reconhecimento dos esforos de cada um e para
o fornecimento de feedback.
O exerccio de intercmbio de comportamento a ser feito em casa geralmente
constitui uma das primeiras oportunidades do terapeuta para avaliar o grau de
disposio e/ou capacidade do casal para trabalhar de forma cooperativa na terapia.
Uma reviso da tarefa pode comear com uma pergunta como: "O que decidiu fazer
para tentar agradar ao seu companheiro durante a semana passada?" Concentre o
enfoque da discusso nos aspectos positivos daquilo que deu certo; recompense os

cnjuges por tentarem novos comportamentos mesmo que estes no tenham dado
certo; pergunte ao receptor: "O que foi importante com relao a esse novo
comportamento para voc?", para que o cnjuge saiba o que o comportamento
significa para o cnjuge receptor; pergunte a este ltimo como conferiu crdito ou
reconheceu o esforo envidado, e pergunte-lhe se esse comportamento algo a que
gostaria de dar continuidade (para comear a fornecer feedback ao cnjuge que se
esforou).
Discuta aquilo que no deu certo, e por qu. Se o casal no concluiu a tarefa, o
terapeuta deve explorar as razes (ver, neste captulo: "Instigar", p. 496) e abordar o
problema. Se concluram a tarefa mas no deram o crdito adequado ao companheiro,
pode ser que os comportamentos positivos tenham sido ignorados (intencionalmente
ou no), depreciados ou mesmo rejeitados. Talvez as atribuies que um cnjuge fez
com relao aos esforos do outro precisem ser exploradas e/ou reformuladas (ver
"Intervenes cognitivas" mais adiante). essencial que o terapeuta ajude os cnjuges
a encontrar maneiras de se recompensarem por seus esforos.
Intervenes cognitivas
Nos relacionamentos perturbados, as respostas emocionais dos cnjuges a seus
parceiros dependem de seus pensamentos com relao ao comportamento destes e do
significado que atribuem a esse comportamento, e no apenas do comportamento em
si. Tornar a rotular ou interpretar o comportamento do parceiro uma importante
interveno que pode ser empregada em qualquer fase da terapia. Como o terapeuta
deve estar sempre espreita de pensa505
mentos disfuncionais e/ou deturpados, as intervenes cognitivas so parte integrante
da terapia conjugal cognitivo-comportamental.
Como ocorre com outros procedimentos teraputicos, convm apresentar aos
pacientes os fundamentos lgicos para poderem concentrar-se em seus prprios
pensamentos. Esses fundamentos variam de acordo com as circunstncias e o padro
de pensamento problemtico em particular. Segundo um desses fundamentos lgicos,
mesmo que os pressupostos negativos com relao aos comportamentos do cnjuge
sejam parcialmente verdadeiros, talvez existam outras coisas mais positivas que
tambm contribuam para o comportamento do parceiro, e o cnjuge zangado ou
ofendido pode se sentir melhor se pensar sobre o comportamento do outro de forma
diferente.
Por exemplo, um cnjuge pode atribuir a causa de algum comportamento do
companheiro de uma maneira negativa que afecte o teor de sua conversao e suas
interaces. Em um casal, a esposa (Kara) interpretava o facto de o marido (Paul)
brincar sossegadamente com os filhos no assoalho, depois de voltar do trabalho, como
um sinal de preguia e falta de comprometimento com a famlia. Parecia que esse

modo de ver Paul permeava muitas de suas interaces. Tendo o cuidado de no entrar
no terreno da busca da verdade (e de no permitir que Kara ridicularizasse ou degradasse a imagem de Paul), o terapeuta simplesmente perguntou: "Como poderia
analisar o comportamento de Paul de uma maneira diferente, de uma forma que no
lhe provocasse tanta irritao?" Depois de explorar algumas alternativas junto com o
terapeuta, Kara sugeriu que uma alternativa poderia ser que "apesar de ter trabalhado
duro o dia inteiro, Paul ainda est se esforando para brincar com as crianas em vez
de simplesmente relaxar sozinho". Kara notou que essa explicao era to razovel, ou
vlida, quanto a anterior, e que se sentia muito mais afectuosa com relao a Paul ao
analisar seu comportamento dessa maneira.
comum que ambos os cnjuges tenham pensamentos negativos irracionais ou
faam atribuies duras com relao a seus parceiros. Nesses casos, o terapeuta pode
envolver os dois nesse processo exploratrio, talvez associando pensamentos
negativos a respostas speras, que por sua vez contribuem para pensamentos negativos
por parte do parceiro, e assim por diante.
506
Dando continuao ao exemplo anterior, depois de explorar os pensamentos de
ambos os cnjuges, Paul constatou acreditar que, independentemente daquilo que
fizesse, Kara no deixaria de consider-lo preguioso, razo pela qual havia desistido
de procurar ser mais ambicioso. O terapeuta ressaltou como as suposies de cada um
afectava os sentimentos com relao ao comportamento do outro e, desse modo, com
relao a cada um. Ambos concordaram em confrontar suas prprias suposies
negativas e em tentar encontrar explicaes positivas para o comportamento de cada
um.
Evidentemente, no sempre certo que as atribuies negativas que um cnjuge
faz a respeito do comportamento do outro sejam inexactas. Nesses casos, o terapeuta
deve elucidar a inteno do primeiro cnjuge, e tambm o impacto que essa inteno
exerce sobre o outro.
A inteno explorada pelo terapeuta, que modela habilidades de boa
comunicao (ver adiante) ao tentar fazer com que um cnjuge tenha uma viso de seu
comportamento. No caso do outro cnjuge, o terapeuta deve explorar o impacto do
comportamento em dois nveis:
(1) Identificar os pensamentos que lhe ocorrem ao deparar-se com comportamentos
ambguos do companheiro (por exemplo, quando o marido chega do trabalho e no
beija a esposa, ela pode pensar que no a beijou "porque no quis"; e
(2) identificar as suposies subjacentes que suscitam os pensamentos disfuncionais: o
que os pensamentos significam (por exemplo, ela pode pensar "ele no se importa
comigo").
Depois de explorar tanto os pensamentos quanto os seus significados, o

terapeuta deve ajudar o casal a reunir indcios que testem se a atribuio ou o

pensamento negativo (ou o padro de pensamento) so realmente distorcidos ou se na
verdade so baseados na realidade (ver, no Captulo 6, uma discusso mais completa
do modo de testar os pensamentos automticos negativos). Se os pensamentos
parecerem distorcidos, so explorados pensamentos e suposies alternativos. O
terapeuta pode pedir ao cnjuge que monitore (por escrito) seu pensamento
automtico negativo com rela507
o ao parceiro, proporcionando um fundamento lgico para cada um (ver, na Figura
6.4, um exemplo desse formato). Se os pensamentos forem fundamentados na
realidade, isso indica que uma mudana de comportamento ou comprometimento se
faz necessria por parte de um dos parceiros, exigindo intervenes de resoluo de
problemas ou de soluo de impasses (trouble-shooting) (ver adiante).
Quando se apresentaram para a terapia, disseram sentir que a comunicao
deficiente era um grande problema em seu casamento. Tenho algumas ideias
especficas sobre maneiras possveis de melhorar sua comunicao. Uma
comunicao melhor vai ajud-los a se sentirem mais prximos e ntimos um com o
outro, e a entender os sentimentos, o que agrada ou desagrada, e os desejos de cada
um.
Treinamento em comunicao
Os dficits de habilidade de comunicao no s constituem um problema
comum que se apresenta aos casais, como as dificuldades expressivas e receptivas de
comunicao esto ligadas a uma srie de outras queixas tpicas: falta de
compreenso, ateno insuficiente por parte de cada um, pouca capacidade de ouvir,
aumento progressivo de conflitos e dificuldade na resoluo de problemas.
As habilidades expressivas incluem a identificao, por parte do interlocutor, de
seus prprios pensamentos, sentimentos, desejos, etc., e sua subsequente; expresso na
primeira pessoa, de maneira clara e especfica (por exemplo, "Quando voc no me
ajuda a aprontar as crianas para ir para a cama, sinto-me frustrada", ou "Fico
realmente feliz quando voc chega em casa e me pergunta como foi o meu dia"). As
habilidades receptivas incluem a escuta e a ateno no verbalizadas (atravs do
contacto visual, aceno de cabea, etc.), a demonstrao de empatia, parfrases e outras
expresses de boa escuta e compreenso. Essas habilidades de comunicao so os
elementos constitutivos das tcnicas de resoluo de problemas na seco seguinte.
Uma maneira de introduzir o treinamento em comunicao pode ser:
508
Essas habilidades talvez sejam de grande ajuda a despeito do que estiver sendo

discutido, por mais desagradvel que seja.

Comece a discusso definindo os dois papis distintos na comunicao: o
dolalante e o do ouvinte. O terapeuta ser primeiro um participante activo dos
exerccios, e modelar e/ou proceder a uma representao de papis (role-play) de
cada habilidade; depois, porm, deve passar para um papel mais de "treinador" junto
ao casal. Vrios exerccios delineados abaixo destinam-se a ensinar e praticar cada
habilidade de comunicao. O terapeuta deve abordar esses exerccios na ordem
apresentada, comeando pelas habilidades receptivas mais elementares e, depois,
passando para habilidades expressivas mais difceis assim que o casal puder ter o
domnio de cada nvel. O terapeuta deve ser sempre aquele que modela os
comportamentos negativos nesses exerccios. Na verdade, pode at exagerar os papis,
para dar um toque de humor ao processo e tom-lo mais leve.
Exerccios:
1. O terapeuta modela a audio no-verbal negativa (por exemplo, ao olhar
dispersamente, mexer-se na cadeira, rabiscar) enquanto cada cnjuge fala, por sua vez,
sobre um tpico neutro (por exemplo, como passou o seu dia). Pergunte a cada
cnjuge como se sentiu (irritado, triste, frustrado, ridicularizado, magoado) durante o
exerccio e quais os pensamentos que lhe ocorreram enquanto estava falando sem ter a
ateno voltada para ele (talvez tenha pensado "O que eu falo no importante", ou
"Nunca sou respeitado"). Esse exerccio frequentemente revela muitos pensamentos
automticos disfuncionais que podem ser passveis de explorao e interveno
cognitivas (ver acima). Pea a cada cnjuge para ser cooperativo e fornecer exemplos
de coisas que s vezes faz e que podem ser qualificadas como audio no-verbal negativa.
2. O terapeuta, e em seguida cada cnjuge, pratica comportamentos de audio
no-verbal positiva (sentando-se mais perto do interlocutor, estabelecendo um
contacto visual, acenando com a cabea) enquanto ouve o outro cnjuge falar sobre
um tpico neutro.
509
Pergunte a cada cnjuge at que ponto se sentiu levado em considerao ou ouvido
com ateno.
3. O terapeuta modela habilidades receptivas verbais negativas (interrompendo,
concluindo sentenas, queixando-se simultaneamente, etc.) de uma maneira exagerada
e jocosa. Pea a cada um que se concentre em si mesmo, dando um exemplo daquilo
que faz e pode ser visto como uma habilidade de audio negativa.
4. Ensine-os a parafrasear: ouvir aquilo que seu parceiro est dizendo, expressar
em outras palavras a afirmao dele de um modo vacilante e questionador (por
exemplo, "Acho que...?", ou "Parece que est dizendo que...?"), e verifique a

exactido, tanto verbalmente ("Est certo?", ou " isso o que quis dizer?", ou
"Consegui apreender o que quer dizer?") quanto no verbalmente (levantando as
sobrancelhas ou lanando um olhar questionador). O terapeuta talvez precise
demonstrar como parafrasear, mas em geral esse exerccio pode ter incio ao se fazer
com que cada cnjuge parafraseie o terapeuta (que pode descrever seus sentimentos
sobre algum evento ou interaco - talvez at mesmo modelando algo relativo ao
problema apresentado). Os cnjuges tambm precisam aprender a interromper o
interlocultor quando este j disse mais do que possvel parafrasear (por exemplo,
"espere um minuto, gostaria de verificar se compreendi o que disse at agora...").
5. Em seguida, o casal estar pronto para parafrasear-se. Cada cnjuge, por sua
vez, deve escolher um tpico positivo: um exerccio de intercmbio de
comportamento que apreciaram, uma lembrana agradvel de alguma coisa que
fizeram juntos, ou algo de positivo que diga respeito ao parceiro.
6. O exerccio seguinte envolve o reconhecer e expressar emoes, com base no
Exerccio 5. quase sempre til fornecer uma lista de palavras que expressam
"sentimentos" (Quadro 10.2) para que o casal possa testar como uma srie de
diferentes palavras de contedo emocional correspondem aos seus sentimentos e
comear a se expressar utilizando uma linguagem mais precisa. Faa com que o casal
parafraseie um ao outro, com o interlocutor falando novamente sobre algo associado a
sentimentos positivos com relao ao parceiro, e o ouvinte se concentrando em tentar
com510
preender O impacto emocional que o evento provoca no interlocutor (por exemplo,
"Quando voc me pega no trabalho e vamos a um restaurante ou a um show, sinto que
realmente se importa comigo", ou "Fico encantada quando me liga no trabalho para
saber como vai indo o meu dia; faz com que eu me sinta afectuosa e perto de voc").
Frequentemente, os cnjuges expressaro seus pensamentos com relao a um
evento como se estivessem expressando sentimentos ("Sinto que era a coisa certa a se
fazer", versus "Senti-me
Quadro 10.2 Exemplos de palavras que expressam "sentimentos" para ajudar os
parceiros a associar o comportamento de seu cnjuge s suas emoes
Positivas: calmo; afetuoso; feliz; encantado; prximo (do companheiro); contente;
seguro; forte; exultante; exaltado; excitado; confiante; receptivo; satisfeito; relaxado;
sensual; amoroso; orgulhoso; vigoroso; especial; cordial; considerado; amado;
enlevado; importante.
Negativas: desapontado; frustrado; sozinho; aprisionado; envergonhado; entediado;
inquieto; nervoso; cansado; solitrio; deprimido; revoltado; culpado; tenso;
constrangido; distante; impotente; infeliz; vazio; irritado; vulnervel; inseguro;

magoado; amedrontado; confuso.

511
satisfeito ou contente porque concordei com o que fez"). Nesses casos preciso que o
terapeuta ressalte a diferena entre pensamentos e sentimentos com relao aos
eventos, talvez modelando uma "expresso de sentimento", e/ou instigando o parceiro
a evocar seus sentimentos.
Os exerccios de casa durante o treinamento da comunicao em geral
envolvem o cnjuge numa troca de papis entre interlocutor e ouvinte e na prtica de
habilidades especficas (apropriadas ao seu progresso) por 10-20 minutos, vrias
noites por semana. Dessa maneira, cada cnjuge ter uma oportunidade de praticar,
vrias vezes durante a semana, tanto as habilidades expressivas quanto as auditivas em
cada nvel de habilidade. Tambm pode ser bem til fazer com que o casal grave os
exerccios em fita cassete para si mesmos e/ou para que o terapeuta os revise.
Resoluo de problemas
A resoluo de problemas um componente importante da maioria das terapias
cognitivo-comportamentais, principalmente quando se trabalha com casais (ver, no
Captulo 12, uma descrio completa da resoluo de problemas numa ampla srie de
contextos e situaes). Ao lado das habilidades de comunicao aqui descritas, as
habilidades de resoluo de problemas proporcionam aos membros do casal uma
estrutura que lhes permite ser os seus prprios "terapeutas" com relao a muitos dos
problemas subsequentes.
O treinamento em resoluo de problemas compreende duas fases distintas: a
definio do problema e a soluo do problema. Este processo de duas fases ajuda o
casal a evitar que se proponham mudanas antes que o problema tenha sido definido,
ajudando-os a continuar a redefinir o problema quando uma soluo para o problema
originalmente definido no tiver sido encontrada.
Na fase de definio do problema, um cnjuge comea a comentar de forma
positiva algo que o companheiro faz e que est relacionado ao problema. A isso se
segue uma descrio especfica do problema, e depois a resposta emocional do
cnjuge a ele.
512
No esprito de cooperao, o primeiro cnjuge expressa o modo como contribui
para o problema, e que papel desempenha nele. Induzir aquele que se queixa a fazer
essa afirmao crucial porque:
(1) reduz a natureza acusatria da definio do problema, ajuda o outro cnjuge a se
sentir menos atacado, estimulando-o a ouvir e a empenhar-se na resoluo de
problemas; e

(2) coerente com a abordagem cooperativa, que nunca permite que um parceiro seja
responsvel por 100% de qualquer problema ou 100% de qualquer soluo.
Explicar esse fundamento lgico ao casal geralmente facilita sua adeso a esse
formato.
O cnjuge incentivado a sintetizar as afirmaes do outro e a mostrar
disposio para trabalhar com ele na resoluo do problema que foi identificado. O
primeiro cnjuge ento parafraseia essa afirmao tambm. Uma definio de
problema poderia se processar da seguinte maneira:
Sally: Realmente aprecio o esforo que faz para chegar em casa no horrio, e
sinto como se realmente se importasse comigo quando pergunta como foi o meu dia,
mas quando chega em casa do trabalho, joga as suas coisas no sof e comea a se
queixar de como o seu dia foi horrvel, no me perguntando como estou, sinto-me
magoada e ignorada.
James: Acho que est dizendo que aprecia e sente que estou prestando ateno
em voc quando pergunto como foi o seu dia, mas, quando no fao isso e, pelo
contrrio, volto para casa arrebentado com todas as coisas que aconteceram no
escritrio e talvez no parea capaz de prestar ateno em nada, principalmente em
voc, sente-se magoada e ignorada, est certo?
S.: Sim, assim que me sinto. Imagino que tambm tenha contribudo para esse
problema, pois nunca mencionei como importante para mim ter um pouco da sua
ateno quando volta para casa. Nunca lhe pedi sua ateno, e voc provavelmente
no sabia. Acho que s vezes falo bruscamente com voc, tambm, porque no me d
a ateno que desejo.
J: Ento parece que voc acha ter contribudo para isso ao no ter me contado
antes como se sentia a esse respeito, sobre como
513
isso importante para voc, ser que compreendi? [Sally acena com a cabea.] E que
algumas vezes voc poderia se mostrar mais animada quando chego em casa? [Sally
concorda.] Posso entender como isso constitui um problema para voc e para o nosso
relacionamento, e realmente desejo trabalhar com voc para encontrarmos juntos uma
soluo.
S.: Voc est dizendo que est disposto a trabalhar comigo na soluo desse
problema?
J.: Correcto.
Na fase de soluo do problema, o primeiro passo consiste em proceder a um
brainstorming e elaborar uma lista de solues potenciais. Qualquer soluo
aceitvel, e os cnjuges no devem censurar suas prprias solues ou comear a
avaliar suas solues ou as de seus parceiros. Estas devem continuar a ser sugeri das

at que o casal no consiga mais imaginar uma outra sequer, e cada uma delas deve
ser anotada. O terapeuta pode acrescentar solues discusso, talvez incluindo
solues jocosas que ajudem a aliviar a tenso da situao. Uma lista para os
problemas de Sally e James poderia incluir:
1. James ir percorrer a vizinhana por 15 minutos para dissipar qualquer tenso
do trabalho antes de pr os ps em casa.
2. Quando James chegar em casa, abraar Sally e, em seguida, um perguntar
ao outro como foi o seu dia. Cada um dispor de 5 minutos para falar sobre o seu dia.
3. Se James precisar de mais tempo para se queixar do trabalho, perguntar a
Sally se est disposta a ouvir, e ela lhe dir por quanto tempo deseja ouvir. Se ela no
quiser ouvir nada, James telefonar para um amigo.
4. James vai entrar em contacto com um consultor profissional para falar sobre
opes de carreira.
5. Sally colocar as mos sobre a boca de James e comear a falar sobre si
mesma se James se esquecer ou comear a se queixar do trabalho sem antes perguntarlhe se quer ouvi-lo.
6. James nunca falar sobre o trabalho com Sally.
7. Sally far uma exigncia "egosta" de um tempo igual se ouvir as queixas de
James sobre o trabalho, como pedir para que massageie suas costas ou deixe-a sentar
em seu colo enquanto assiste televiso.
514
8. Sally far o melhor uso possvel de sua capacidade de ouvir quando James
falar sobre o trabalho, e ele tambm escutar com interesse quando ela estiver falando
sobre o seu dia.
9. James vai abandonar o seu emprego horrvel.
10. James falar com seu patro sobre o modo como o seu trabalho poderia
tomar-se mais tolervel.
Depois de o casal ter procedido a esse debate em que foram colocadas ideias e
sugestes para se elaborar uma lista de solues potenciais, cada soluo deve ser
avaliada segundo quatro critrios:
1. absurda?
2. Esta soluo ajudaria a resolver o problema?
3. Quais so os prs desta soluo?, e
4. Quais so os contras desta soluo?
O consenso final talvez seja uma combinao das solues mais teis da lista,
aquelas que encerram menos consequncias negativas. O acordo sobre mudanas deve
incluir quem far o qu, quando, onde e como, em termos especficos. O acordo final

para os problemas de Sally e James poderia ser:

James conversar com o seu patro a respeito de suas preocupaes na prxima
semana, e vai explorar as mudanas que podero ser efectuadas para tomar seu
trabalho mais tolervel. Se seu patro ou sua postura no se mostrarem flexveis,
James pedir ao terapeuta que lhe fornea nomes de consultores profissionais e
examinar outras opes de emprego.
Quando James voltar para casa, do trabalho, ser afectuoso ao encontrar Sally
(por exemplo, dando-lhe um abrao e um beijo), e cada um dir a seu parceiro como
se sente ao ver o outro. Ambos conversaro por 5 minutos sobre como foi o dia de
cada um. Se James ou Sally precisarem de mais tempo para falar sobre algo ruim que
aconteceu durante o seu dia e que no envolva uma queixa a respeito do companheiro,
qualquer um dos dois poder pedir mais tempo ao parceiro. Os cnjuges podero, a
seu critrio, recusar ou estabelecer um limite para o tempo que se consideram capazes
de ser bons ouvintes. O cnjuge que precisar de mais tempo para falar a respeito de
seu dia pode telefonar para um amigo.
515
A soluo precisa ser verificada para assegurar que cada cnjuge capaz de
fazer aquilo que foi estabelecido de comum acordo. O terapeuta deve desempenhar o
papel de advogado do diabo e questionar tudo que parecer implausvel, improvvel de
ser realizado, ou que talvez represente um obstculo ao sucesso. Na soluo aqui
exemplificada, por exemplo, o que James e Sally faro se o emprego for inflexvel e o
consultor profissional no ajudar? O que faro se James se esquecer de ser afectuoso e
simplesmente desandar a enumerar uma sucesso de queixas sobre o seu dia? A fim de
explorar dificuldades potenciais, o terapeuta deve fazer as perguntas: "O que poderia
impedi-los de chegar a esse acordo? O que poderia interpor-se em seu caminho?"
Uma progresso eficaz na resoluo de problemas consiste em comear pelos
problemas menores que envolvem questes prticas (por exemplo, quem prepara o
jantar, quando), e ento passar para questes mais globais, temticas e emocionais.
Afeio e enriquecimento sexual
No incomum que os casais que se apresentam para a terapia conjugal
tambm tenham alguma disfuno sexual especfica. No caso desses casais, o tempo
da terapia dedicado a melhorar a disfuno. O tratamento das disfunes sexuais
ser discutido no Captulo 11.
No caso de casais que no apresentam nenhuma disfuno sexual especfica
frequentemente importante enfatizar, num determinado ponto da terapia, a afeio e o
enriquecimento do relacionamento sexual. O tempo dispendido vai depender da
importncia que essas reas tenham, relativamente s outras questes apresentadas.
Os casais podem se beneficiar da aplicao do intercmbio de comportamento,

do treinamento em comunicao e das habilidades de resoluo de problemas s

questes que digam respeito intimidade, sexualidade e afeio. Como a discusso
dessas questes pode se mostrar difcil e/ou emocionalmente carregada, o terapeuta
deve estar sensvel a quaisquer medos que os casais possam apresentar, bem como
possvel tendncia a evitar esses tpi516
coso O fundamento lgico para o trabalho nas reas de afeio, intimidade e
enriquecimento sexual que o trabalho nessas reas ajuda a estimular a proximidade,
e no simplesmente a reduo do conflito - como acontece na maior parte da terapia.
H uma srie de exerccios que o casal pode tentar, dependendo de uma
avaliao de suas necessidades, seus pontos fortes e suas fraquezas. Recomenda-se ao
leitor que se dirija ao Captulo 11 deste livro, e tambm a Kaplan (1974, 1979),
Zilbergeld (1978) e Barbach (1983), onde encontrar uma discusso mais completa
desses e de outros exerccios. Exerccios teis poderiam incluir:
(1) compartilhar a lembrana de uma experincia afectiva positiva;
(2) exerccios dirigidos de fantasias sobre afeio e situaes sexuais ideais;
(3) exerccios de comunicao para fornecer feedback ao receber afeio, ou durante o
sexo;
(4) focalizao sensorial genital e no-genital;
(5) resoluo de problemas ligados iniciao e recusa de actividade sexual;
(6) discutir outras maneiras de enriquecer a sexualidade, talvez incluindo novos
comportamentos sexuais.
Reduzir os conflitos: a resoluo de impasses
s vezes os casais vm para as sesses zangados e frustrados, parecendo
incapazes de voltar sua ateno para novos tpicos e prosseguir a sesso. Isso
geralmente acontece quando tiveram uma discusso no resolvida durante a semana. A
resoluo de impasses (trouble-shooting) uma tcnica destinada a ensinar os casais a
reduzir a intensidade dos problemas (impedindo que o conflito se tome cada vez mais
hostil e prejudicial), o que, por sua vez, facilita a resoluo de conflitos. Os objectivos
dessa tcnica so tanto cognitivos quanto comportamentais: ajudar o casal a entender
seus pensamentos e sentimentos durante a discusso, e dar-lhes a conhecer as opes
comportamentais passveis de interromper o aumento progressivo da discusso de um
modo que lhes permita vol-

517
tar a ateno para uma resoluo do conflito. Dois passos esto envolvidos nessa
tcnica:
1. A reconstruo da discusso (durante a sesso) envolve um exame da
inteno e do impacto de cada passo da discusso, e o esclarecimento dos sentimentos,
pensamentos e pressupostos de cada cnjuge a cada passo. O terapeuta deve ser
cuidadoso ao dar aos dois cnjuges uma oportunidade de apresentar suas posies
sobre a discusso, seus pensamentos e sentimentos no momento do conflito e durante
a reconstruo.
2. A explorao das opes cognitivas e comportamentais de cada cnjuge, a
cada passo, que possam ter reduzido os sentimentos negativos ou regredido a
progresso do conflito. Isso pode ser alcanado simplesmente ao se perguntar a cada
cnjuge: "Qual era uma maneira diferente de considerar as aces de seu companheiro
naquele momento?", ou "O que mais poderia ter significado?", A cada passo, o
terapeuta deve perguntar (e algumas vezes fazer com que cada um anote): "Naquele
ponto, o que teria feito de maneira diferente para impedir que as coisas se
agravassem?" Ao ficar atento s opes de mudanas comportamentais a cada passo, o
casal toma conhecimento de vrias formas possveis de modificar suas prprias aces
em futuras situaes de conflito. O terapeuta deve, evidentemente, ressaltar o modo
como um cnjuge pode influenciar o comportamento do outro ao fazer tambm algo
de forma diferente. Essa abordagem ajuda cada cnjuge a assumir a responsabilidade
por suas prprias aces, a diminuir a tendncia a culpar o outro e a conhecer
maneiras de reduzir situaes de conflito.
Identificar e alterar padres negativos de interaco
No decorrer do trouble-shooting, pode ser possvel identificar temas especficos de
conflito e o padro tpico do casal para o aumento progressivo de conflitos. Talvez
convenha pensar nesses padres interactivos disfuncionais caractersticos como
"danas" nas quais os dois parceiros conhecem os "passos" e trabalham juntos para o
aumento progressivo do conflito. Sullaway e Christensen
518
(1983) identificaram vrios temas comuns sobre os quais os casais frequentemente
apresentam dificuldades:
1. No padro de exigncia/retraimento, comum que um cnjuge exija mais e
mais ateno ou afeio por parte de seu companheiro, que inicialmente se mostrava
um pouco retrado. As exigncias crescentes resultam no retraimento ainda maior de
seu companheiro.
2. No padro relacionamento versus direccionamento para o trabalho (ou

associao versus independncia; Jacobson e Margolin, 1979), um cnjuge d maior

prioridade ao relacionamento, enquanto o outro se volta mais para a carreira, ou para
os interesses vocacionais.
3. Com o padro emocional/racional, h um cnjuge cuja emoo aumenta
progressivamente (em geral a esposa) e outro que se torna cada vez mais racional,
no-emocional e lgico (em geral o marido).
A simples identificao do padro de conflito pode ser til para alguns casais.
Nesses casos, a mero exame do processo de conflito suficiente para que os dois
cnjuges eliminem o padro destrutivo. De forma alternativa, os padres de discusso
sobre os temas acima (ou outros) podem ser abordados no formato de resoluo de
problemas anteriormente descrito. Entretanto, durante uma discusso no muito
provvel que os cnjuges demonstrem empenho e cooperao para a resoluo de
problemas, e em geral o conflito aumenta rpido demais para que o casal possa tentar
uma resoluo de problemas em bases racionais. A interveno mais prtica talvez
seja ajudar os casais a identificar seu padro de aumento progressivo de conflito e
alguns sinais de aviso iniciais de sua "dana".
Os primeiros sinais de um aumento progressivo do conflito podem incluir a
excitao emocional, um padro de acusaes verbais, ou a invocao de assuntos
delicados. O terapeuta deve ajudar cada cnjuge a identificar o maior nmero possvel
de sinais de aviso no incio do conflito. Por exemplo, um cnjuge poderia identificar
esses primeiros sinais de aviso: "Estou comeando a
519
transpirar e a me sentir tenso, e estes so sinais de que as coisas podem explodir."
Ento, quando um dos cnjuges, ou ambos, identificarem estes indicadores, podem
interromper ou direccionar de outra forma sua discusso, frustrando o padro
destrutivo de conflito estabelecido: "Nesta situao, as coisas saram do controle no
passado. Precisamos de um intervalo, e preciso dar uma volta antes que possamos
falar sobre isso de maneira construtiva."
Esses padres interactivos podem ter um impacto abrangente no
relacionamento, pois muitos problemas menores podem ser manifestaes do mesmo
tema. Por exemplo: "Ele no me pergunta a respeito do meu dia", "Ele no me conta
como se sente" e "Ele nunca quer sair comigo" so, todas, queixas que envolvem o
tema do desejo da esposa de uma maior proximidade, e do desejo do marido de ter
mais independncia (e, predizem o seu retraimento). Em vez de fazer discusses sobre
cada um desses exemplos especficos do tema geral e de submeter-se a toda uma srie
de sesses de resoluo de problemas, o casal poderia resolver essas questes em
conjunto, desde que o tema fosse apropriadamente identificado.
Ajudar a generalizar os ganhos do tratamento durante toda a terapia

O sucesso da terapia vai depender do xito com que as habilidades aprendidas

durante as sesses forem realizadas no ambiente domstico. O cumprimento diligente
das tarefas entre as sesses crucial para o sucesso da terapia conjugal, pois esses
exerccios constituem a ponte entre a terapia bem-sucedida e a capacidade do casal em
manter suas conquistas (ou mesmo aperfeio-las) aps o trmino da terapia.
Alm de delegar cada vez mais a responsabilidade aos casais por seus
exerccios ao mesmo tempo que se vai subtraindo o envolvimento do terapeuta, este
ltimo deve vincular cada exerccio, regra ou representao de papis (role-play) a um
princpio, desse modo ajudando o casal a generalizar a partir do especfico para o
geral, para que possa aplicar o princpio a situaes futuras. Depois de trabalhar uma
rea-problema, o terapeuta deve regular520
mente perguntar: "Em que outras reas poderia ser aplicada esta soluo?", e/ou "Em
que momentos este acordo no funcionaria?", e ajudar o casal a generalizar a partir de
seus acordos especficos. Essa discusso poderia ser suplementada por um exerccio
de casa em que o casal concorde em usar a tcnica numa nova situao.
tambm importante que o casal entenda o fundamento lgico para o emprego
de cada habilidade, de tal modo que, por exemplo, se um cnjuge ingressar na
resoluo de problemas o seu parceiro entenda que ele assim o fez "porque meu
parceiro estar mais receptivo a trabalhar o problema comigo", e no "porque o
terapeuta nos instruiu a agir desse modo".
H uma srie de outras tcnicas que o terapeuta pode empregar para
incrementar a generalizao: por exemplo, aumentar o tempo entre as sesses
medida que o casal se aproxima do trmino da terapia. Com duas semanas entre as
sesses, os casais dispem de mais tempo para praticar por conta prpria, e h maiores
oportunidades de identificar as dificuldades. Em vez de considerar as novas
dificuldades de maneira negativa, os casais devem tentar identificar situaes ou
problemas que possam resultar em novas dificuldades que possam ser abordadas antes
do trmino da terapia (ver, a seguir, "Preveno de recadas").
Outra opo abrir mo de um encerramento formal da terapia e, em vez disso,
aumentar o tempo entre as sesses para seis meses ou um ano a cada vez. O facto dos
casais saberem que tero uma "sesso de apoio" regular pode fornecer a motivao
para que pratiquem e empreguem as habilidades aprendidas, e as sesses de apoio em
si oferecem uma oportunidade de abordar novos problemas que possam surgir com o
tempo.
O terapeuta deve estimular os membros do casal a tornar-se seus "prprios
terapeutas" ao fazerem reunies programadas regulares que se assemelhem s sesses
de terapia. No incio da terapia, o casal deve comear a fazer essas reunies para
avaliar o "estado do relacionamento" todas as semanas, e deve continuar a se reunir
semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente aps o trmino da terapia. Os
parceiros devem usar esse tempo para discutir como o seu relacionamento est

funcionando, proceder resoluo de problemas e/ou simplesmente ter um tempo

especfico para
521
contar a cada um como esto se sentindo a respeito do seu casamento. Devem fazer
isso mesmo que seu relacionamento apresente poucos problemas, ou mesmo nenhum
(talvez especialmente nesses momentos).
Preveno de recadas
A despeito da extenso dos progressos ou do nvel de habilidade que um casal
alcana, sempre ocorrem algumas recadas em padres negativos antigos, quando no
o reavivamento de velhos problemas. Uma maneira de reduzir a recada (Marlatt e
Gordon, 1985) inclui dois componentes bsicos:
(1) antecipar e intervir a fim de prevenir situaes ou comportamentos que
aumentariam a probabilidade de uma recada, e
(2) estabelecer estratgias que ajudem os pacientes a se recuperar de pequenos
contratempos para poderem evitar uma recada total.
Grande parte da fase final da terapia se destina ao trabalho ligado antecipao
e correco de deslizes e lapsos.
Ao final da terapia, importante voltar a ateno do casal para futuros eventos,
datas, natividades, etc., que poderiam ser estressantes ou que tenham precipitado
dificuldades no passado. Alguns exemplos poderiam incluir a deciso de ter filhos (ou
mais filhos) ou no; o modo como vo lidar com questes comuns relativas ao facto
de serem pais; se os dois trabalharem, o que faro se um deles receber a oferta de um
bom emprego em uma outra cidade; como vo passar seu tempo livre ou gastar o
dinheiro "disponvel" se ficarem mais ricos, ou, inversamente, o que faro se houver
uma crise financeira; ou, ainda, como lidaro com seus pais quando estes
envelhecerem. Tendo antecipado uma situao difcil, podem ser capazes de resolver o
problema com antecedncia e, assim, integrar s suas vidas importantes estratgias de
resoluo e enfrentamento.
Como foi observado anteriormente, os casais perturbados so reactivos:
imensamente afectados pela situao imediata, e desse
522
modo propensos a reagir de maneira exagerada s menores dificuldades. O segundo
aspecto do modelo de preveno de recada consiste em minimizar o impacto dos
deslizes no relacionamento, talvez ao se identificar e minimizar a reactividade dos
cnjuges. Isso poderia incluir um trabalho cognitivo adicional (ver "Intervenes
cognitivas", p. 504), imaginando-se os lapsos e planejando respostas adaptativas, no
destrutivas.

O terapeuta deve trabalhar com o casal na identificao de sinais de que estejam

retomando a padres antigos, negativos. Os sinais de uma recada iminente podem
incluir o no-comparecimento s sesses formais de resoluo de problemas ou s
reunies para avaliao do "estado do relacionamento", ou a diminuio de
actividades que dem prazer, inclusive as actividades sexuais e sociais. O
reconhecimento desses sinais de uma provvel recada poderia instigar o casal a
(1) utilizar suas habilidades de relacionamento para definir resolver os problemas,
e/ou
(2) considerar o reingresso na terapia conjugal
Resultados
Limitao do tratamento
Cinco caractersticas dos casais parecem estar relacionadas ao resultado
insatisfatrio da terapia conjugal cognitivo-comportamental (Jacobson et al., 1985).
1. Os indivduos com problemas comportamentais ou emocionais graves (por
exemplo, depresso, esquizofrenia, deficincias intelectuais) talvez sejam de
tratamento mais difcil no caso de perturbao conjugal. A terapia conjugal pode ser
bem-sucedida, ainda que difcil, no caso de casais em que se verifica a complicao de
uma psicopatologia individual. Um resultado bem-sucedido mais provvel se esses
problemas individuais forem identi523
ficados logo de incio e tratados, em vez de serem relegados ao desconhecimento ou
negligenciados, e no tratados. No caso de casais em que um cnjuge apresenta uma
grave psicopatologia individual, a terapia conjugal pode ser um excelente
complemento do tratamento primrio (por exemplo, medicao, psicoterapia individual) para o indivduo com problemas. Quando houver indcios de que alguns
problemas so o resultado da perturbao conjugal, a terapia conjugal deve ser o
primeiro tratamento indicado. Por exemplo, a depresso especialmente comum entre
as mulheres casadas, e a perturbao conjugal a queixa mais comum que antecede
um episdio depressivo (Paykel, Myers, Dienelt, Klerman, Lindenthal e Pepper,
1969).
Se um dos cnjuges, ou ambos, apresentarem problemas no reconhecidos ou
negados (abuso ou dependncia de lcool ou de drogas, e/ou violncia fsica no
casamento, por exemplo), a terapia conjugal no ter condies de ser eficaz enquanto
esses problemas no forem directamente abordados. Por exemplo, em geral
prefervel que o marido que abusa fisicamente da mulher seja encaminhado terapia
individual ou de grupo a fim de aumentar sua capacidade de controlar a raiva; a

esposa precisa ser protegida, e pode se beneficiar de um envolvimento com um grupo

para mulheres espancadas pelos maridos.
2. A terapia tem por base o pressuposto de que os cnjuges podem ser
recompensadores entre si. Portanto, estaremos diante de um sinal de prognstico no
promissor se, na entrevista inicial, um casal apresentar dificuldades para abordar
questes como: "Qual foi a primeira coisa que fez com que se sentissem atrados um
pelo outro?", e "O que fizeram juntos que foi divertido?". extremamente difcil
induzir a atraco ou paixo, sobretudo quando esses sentimentos nunca existiram. Os
membros de um casal podem ter decidido casar-se sem se conhecerem bem, e por
razes no completamente ligadas atraco mtua ou ao desejo de serem felizes
juntos (devido a uma gravidez no planejada, por exemplo).
3. Um casal pode apresentar-se com diferentes expectativas com relao
terapia. A estrutura da terapia baseada no pressuposto de que o casal est
comprometido a permanecer junto; a nfase no treinamento de habilidades no
apropriada para ajudar os
524
casais que j decidiram se separar. A terapia no apresenta probabilidade de ser eficaz
quando um dos cnjuges j resolveu abandonar o relacionamento.
4. Os cnjuges podem ser em geral compatveis, atrados um pelo outro e
capazes de agradar-se mutuamente; ainda assim, podem ter desenvolvido um
problema aparentemente insupervel em seu relacionamento. Um exemplo comum a
deciso de ter ou no filhos. Se um cnjuge deseja intensamente ter filhos e o outro
no, no h uma soluo conciliatria fcil, uma vez que a escolha em qualquer
direco sacrificaria a posio de um dos dois. J que a soluo de problemas se
baseia em encontrar solues aceitveis a ambos os cnjuges, qualquer problema
essencial com apenas dois resultados possveis aparentemente insolvel.
5. Alguns casais no esto dispostos a aceitar os pressupostos e premissas sobre
os quais a terapia conjugal cognitivo-comportamental se baseia. Esses cnjuges
podem no se mostrar dispostos a cooperar, a aceitar a responsabilidade pelos
problemas ou solues conciliatrias, por maiores que sejam os esforos do terapeuta.
Alguns cnjuges rejeitaro aquilo que percebem constituir a natureza mecanicista dos
exerccios de treinamento de habilidades, e no aceitaro os fundamentos lgicos que
justificam a necessidade dos exerccios de casa entre as sesses e da prtica. Alguns
casais acreditam que o enfoque no presente no actua em seu favor, e insistem em
afirmar que precisam de uma terapia de orientao psicodinmica, ou de outro
trabalho que envolva uma maior ateno s famlias de origem dos cnjuges e os leve
a obter um insight de seus problemas.
Resultados de experimentos de pesquisa controlados
Muitos estudos examinaram a eficcia das primeiras verses da terapia conjugal

comportamental, que em geral se restringiam ao intercmbio de comportamento e a

intervenes de comunicao/resoluo de problemas. Embora a eficcia dos formatos
de terapia conjugal cognitivo-comportamentais mais recentes, como aqueles descritos
neste captulo, precise ser mais investigada, uma reviso dos estudos de resultados das
primeiras abordagens desse
525
tipo (Baucom e Hoffman, 1986) mostrou que essa abordagem bem eficaz para o
alvio da discrdia conjugal. Esse tipo de terapia conjugal parece ser bem eficaz na
reduo dos problemas de comunicao, levando a uma diminuio nas reasproblema referidas e a um aumento da satisfao conjugal como um todo.
Uma nova e mais rigorosa anlise dos dados de quatro estudos de resultados
que usaram essas primeiras abordagens de terapia conjugal cognitivo-comportamental
encontrou resultados mais modestos que aqueles previamente sugeridos (Jacobson,
Follette, Revenstorf, Baucom, Hahlweg e Margolin, 1984). Essa nova anlise
constatou que, ao final da terapia, cerca de metade dos casais tratados mostrou uma
melhora significativa, e mais ou menos um tero dos casais parecia no estar passando
por perturbaes. Contudo, as melhoras estatsticas clinicamente significativas quase
sempre se limitavam a um dos membros do casal.
Apesar da necessidade de sermos cautelosos quanto aos ganhos provenientes de
tratamentos que usam qualquer abordagem, importante observar que nos ltimos 15
anos a terapia conjugal cognitivo-comportamental tem sido constantemente
considerada como to ou mais eficaz do que qualquer outro tipo de terapia conjugal.
527
11. Disfunes sexuais Keith Hawton
Costumava-se acreditar que as disfunes sexuais provinham quase que
totalmente das experincias da primeira infncia, especialmente de anormalidades na
sexualidade infantil e nos relacionamentos entre a criana e os pais. A terapia
psicanaltica individual, que visava fornecer um insight dos conflitos inconscientes,
era considerado o tratamento preferencial. Durante o final dos anos 1950 e 1960, as
abordagens de terapia comportamental, sobretudo a dessensibilizao sistemtica,
foram introduzidas no caso de algumas dificuldades sexuais. Estas provinham de um'
fundamento lgico muito diferente, a saber, aquele segundo o qual a maioria dos
problemas sexuais adquirida (em qualquer estgio da vida) de maneiras que so
explicadas pela teoria do aprendizado, podendo, portanto, ser modificados mediante a
utilizao de mtodos de tratamento baseados nos princpios do aprendizado.
O tratamento disponvel para os portadores de disfuno sexual alterou-se
substancialmente aps a publicao, em 1970, do livro de Masters e Johnson, Human
Sexual Inadequacy. Este descrevia uma abordagem nova e sistemtica, que
posteriormente tornou-se conhecida como "terapia sexual", e que constituiu a base

inicial da terapia conforme descrita neste captulo. Esta representou uma extenso
considervel dos conceitos comportamentais originais, conferindo nfase especial s
habilidades de comunicao e educao, bem como ao envolvimento de ambos os
parceiros.
528
Houve uma entusiasmo considervel com relao abordagem de Masters e
Johnson durante os anos 1970, tanto devido aos resultados notveis que relatavam
quanto pelo facto de que a abordagem parecia validada pelo senso comum, sendo de
aplicao e aprendizado relativamente fceis. Embora essa onda de entusiasmo inicial
tenha sido de alguma forma atenuada medida que os terapeutas constataram a
dificuldade de alcanar os resultados que haviam sido levados a esperar, ela ainda
representa o tratamento psicolgico mais eficaz ao alcance do nmero considervel de
casais que buscam ajuda para os distrbios sexuais. Entretanto, essa terapia vem se
desenvolvendo substancialmente desde sua introduo, sobretudo em termos de uma
maior flexibilidade e variedade de abordagens; ultimamente, vem dando maior nfase
aos aspectos cognitivos do tratamento.
Embora a terapia sexual seja a mais complexa das abordagens actuais das
disfunes sexuais, outras mais simples se fazem tambm disponveis para ajudar
pessoas com problemas relativamente simples. Em geral, so componentes da terapia
sexual - por exemplo, educao e orientao prtica. A terapia sexual foi originalmente introduzida para o tratamento de casais, o que significava que havia pouco a se
oferecer aos indivduos que se apresentavam para tratamento sem um parceiro. Um
importante avano, recentemente introduzido, foi a adaptao da terapia sexual para
ajudar os indivduos sem o parceiro. Outro desenvolvimento tem sido o uso da terapia
sexual para ajudar pessoas com deficincias fsicas (distrbios neurolgicos, por
exemplo).
importante ter conscincia de que as disfunes sexuais podem ser devidas
tanto a factores fsicos quanto psicolgicos. Na verdade, as descobertas recentes
sugerem que muitos casos, sobretudo o da disfuno erctil, podem no passado ter
sido diagnosticados erroneamente como psicognicos. Entretanto, provvel que em
quase todos os casos em que a dificuldade sexual tenha uma base fsica os factores
psicolgicos tenham se desenvolvido secundariamente, de modo a complicar a
situao. Assim, embora este captulo se dirija basicamente aos pacientes sem
distrbios fsicos, os tratamentos psicolgicos aqui descritos tambm ocupam um
lugar significativo no manejo das dificuldades sexuais relacionadas aos distrbios
fsicos de muitas pessoas.
529
A natureza das disfunes sexuais
Uma definio prtica razovel da disfuno sexual a diminuio persistente

dos padres normais de interesse ou resposta sexual. Assim, as disfunes sexuais so

distinguidas dos desvios ou das variaes sexuais, que constituem comportamentos
sexuais considerados como qualitativamente anormais, podendo ser prejudiciais s
outras pessoas. Entretanto, essa definio no totalmente satisfatria, pois, primeiro,
praticamente impossvel definir o mbito de "padres normais" de sexualidade; e,
segundo, o facto da funo sexual de uma pessoa ser ou no disfuncional depender
do facto da pessoa (ou de seu parceiro) acreditar que h um problema; isso, por por
sua vez, pode ser influenciado por expectativas criadas por outros factores, inclusive,
por exemplo, por amigos, pelos meios de comunicao e pela opinio mdica.
No h nenhum mtodo universalmente aceito de se classificar as disfunes
sexuais. A classificao aqui utilizada agrupa as disfunes sexuais em quatro
categorias - interesse sexual, excitao, orgasmo e outros problemas que no podem
ser includos em nenhum dos trs primeiros grupos (Quadro 11.1). Duas importantes
dimenses ao se descrever os problemas sexuais so: quando este iniciou e qual a
extenso do problema. Os termos disfunes primrias e secundrias so usados,
respectivamente, para descrever os problemas que se fizeram presentes desde o incio
da actividade sexual e aqueles que se desenvolveram aps um perodo de
funcionamento sexual satisfatrio. Os termos total e situacional so usados,
respectivamente, para descrever os problemas presentes em todas as situaes sexuais
e aqueles que s ocorrem em algumas ocasies (por exemplo, sexo com um parceiro
regular) mas no em outras (por exemplo, sexo com um parceiro casual, durante a
masturbao).
Dentro de cada categoria de disfuno sexual pode haver uma variao
considervel. Por exemplo, a categoria de disfuno erctil inclui homens que podem
obter uma ereco quando esto com uma parceira, mas que a perdem durante a
relao sexual, homens que somente obtm ereces parciais, homens que s tm
ereces quando esto sozinhos, e aqueles que nunca tm ereces em quais530
quer circunstncias. H notas explicatrias com relao a cada uma das disfunes
sexuais masculinas e femininas nos Quadros 11.2 e 11.3, para auxiliar o leitor a tentar
categorizar a disfuno sexual de uma pessoa e fornecer um quadro mais completo das
dificuldades sexuais mais comuns.
Outra dificuldade sexual, a falta de satisfao sexual, no apropriadamente
agrupada junto com as disfunes sexuais, mas importante entre as pessoas que
procuram ajuda. A maioria dos casais que procura ajuda em clnicas para disfunes
sexuais se mostra insatisfeita com seus relacionamentos sexuais (Frank, Anderson e
Kupfer, 1976); alguns destes no apresentam disfunes claras, mas se queixam
especificamente de "falta de prazer". Muitos factores podem contribuir para tais
queixas, inclusive dificuldades gerais de relacionamento, parceiros que no se sentem
mais atrados um pelo outro e tdio com relao monotonia da actividade sexual. s
vezes, porm, esse problema pode ser secundrio perda de interesse sexual

(Bancroft, 1983).
Alm da falta de satisfao sexual e das queixas especficas de disfuno
sexual, as pessoas com dificuldades sexuais podem procurar cuidados profissionais
devido a uma variedade de outras apresentaes, dentre as quais depresso, insnia,
queixas ginecolgicas e infertilidade. A descoberta de seus problemas sexuais pode
depender da habilidade do profissional da rea, da disposio de investigar o ajuste
sexual e da conscincia de que essas apresentaes podem indicar dificuldades
sexuais.
531
Quadro 11.2 - Notas sobre as disfunes sexuais femininas
Perda de interesse sexual. (Outros termos - "baixa libido", "desejo sexual inibido".) A
mais frequente disfuno nas mulheres. Nveis de interesse "normal" variam muito
entre as mulheres. Interesse sexual reflectido na frequncia de actos sexuais com o
parceiro, pensamentos sexuais e masturbao. A melhor indicao de disfuno
secundria a comparao com o grau de interesse anterior. Distinguir entre a
disfuno primria total e a extremidade mais inferior da variao normal pode ser
difcil. P.S.: Frequentemente associada s dificuldades gerais de relacionamento
(Hawton e Catalan, 1986) e depresso (Weissman e Paykel, 1974).
Perda de excitao sexual. Falha das respostas fisiolgicas normais (por exemplo,
ingurgitamento e lubrificao vaginal) estimulao sexual e falta de sensaes
geralmente associadas excitao sexual. Incomum em mulheres sem perda de
interesse sexual, salvo em seguida menopausa e no ps-parto. Pode ocorrer em
mulheres com inibies importantes com relao sexualidade.
Disfuno orgsmica. Geralmente inclui o orgasmo ausente, ou muito infrequente.
Para fins teraputicos, importante distinguir entre as mulheres que no so capazes
de atingir o orgasmo com um parceiro, mas que o atingem atravs da masturbao,
sozinhas, e aquelas que no so capazes de se masturbar ou nunca o fizeram. A
disfuno orgsmica secundria est frequentemente associada s dificuldades gerais
de relacionamento (McGovem, Stewart e LoPicollo, 1975).
Vaginismo. Relao sexual impossvel ou extremamente dolorosa devido ao espasmo
de msculos vaginais quando da tentativa de penetrao (frequentemente, um
histrico de incapacidade de introduzir tampes vaginais). Em geral, um problema
primrio, embora possa ocorrer como problema secundrio aps um trauma ou
infeco vaginal. As mulheres com vaginismo frequentemente tm ideias distorcidas
sobre a capacidade (e outras caractersticas) da vagina. Em sua maioria, as mulheres
com vaginismo so, ademais, sexualmente receptivas (Duddle, 1977).

Dispareunia. Dor durante a relao sexual. Pode estar localizada na entrada da vagina
("superficial", por exemplo, vaginismo discreto, falta de excitao, infeces vaginais,
cisto de Bartholin), ou ser "profunda" (causa fsica provvel - por exemplo, infeco
plvica, endometriose - embora possa dever-se falta de excitao). A avaliao
ginecolgica indicada.
Causas da disfuno sexual
As disfunes sexuais podem ser causadas por muitos factores. Embora a
nfase neste captulo incida sobre os problemas que tm uma base psicolgica,
imperativo que o leitor tenha conscincia da importncia dos factores fsicos,
incluindo doenas, cirurgias e
532
Quadro 11.3 Notas sobre as disfunes sexuais masculinas
Perda de interesse sexual. (Ver Quadro 11.2.) Problema incomum apresentado (no
Reino Unido, mas no nos Estados Unidos), mas constitui causa subjacente a alguns
casos de disfuno erctil. A perda de interesse sexual secundria est frequentemente
associada s dificuldades gerais de relacionamento com o parceiro, ou depresso.
Tanto nos casos primrios como secundrios, as causas orgnicas (por exemplo,
hipogonadismo) devem ser excludas.
Disfuno erctil. Problema mais comum entre os homens que procuram ajuda
homens em geral mais velhos do que aqueles com outras disfunes. Variedade
considervel (ver p. 529). O mecanismo e a resposta erctil so vulnerveis a uma
variedade de factores, tanto psicolgicos (por exemplo, ansiedade, distraco, exigncias de desempenho) quanto fsicos (por exemplo, diabetes, problemas circulatrios, leses na coluna vertebral, medicao anti-hipertensiva).
Ejaculao precoce. Difcil de definir - talvez seja melhor que o casal/indivduo avalie
se o controle do homem satisfatrio (P.S.: algumas pessoas tm expectativas irreais).
Em geral, trata-se de um problema primrio. A masturbao rpida pode ser um factor
predisponente. A ejaculao rpida comum nos primeiros encontros sexuais de
homens jovens, em pocas de estresse, e quando as actividades sexuais no se fizeram
temporariamente disponveis - s a ejaculao rpida, indesejada e persistente, deve
ser considerada como disfuncional.
Ejaculao retardada/ausente. Disfuno relativamente incomum que afecta tanto a
ejaculao quanto a experincia do orgasmo. Deve ser distinguida da ejaculao
retrgrada, quando, devido a uma doena fsica, cirurgia (por exemplo, prostatectomia) ou medicao (por exemplo, tioridazina), experimenta-se o orgasmo, mas a

ejaculao vai para a bexiga. A ejaculao pode ocorrer com a masturbao mas no
com um parceiro, ou somente durante o sono, ou nunca (sugerindo uma causa fisica).
Ejaculao retardada - a estimulao sexual necessita ser prolongada por um tempo
excessivo antes que a ejaculao ocorra.
Ejaculao dolorosa e dispareunia. Ejaculao dolorosa (ou uma sensao de
queimao na uretra aps a ejaculao, geralmente em decorrncia de uma infeco
(por exemplo, uretrite, prostatite, cistite). A extrema sensibilidade da glande peniana
aps a ejaculao normal. A dispareunia (dor durante a relao sexual) geralmente
tambm se deve a uma causa fsica (por exemplo, prepcio apertado, freio do prepcio
rompido, infeco).
medicaes, como causas dos problemas sexuais (revisados, por exemplo, em
Bancroft, 1983; Hawton, 1985, 1987). Todavia, como observado anteriormente,
mesmo nos casos associados aos distrbios fsicos, as reaces fisiolgicas ao
distrbio podem ter exacerbado o problema, o que talvez as tome passveis de terapia
sexual. Por exem533
plo, os homens com leso precoce do nervo perifrico devido ao diabetes
frequentemente se tornam ansiosos ao encontrarem mais dificuldade em obter e
manter uma ereco. Como resultado dessa ansiedade, a resposta erctil pode ser
consideravelmente mais prejudicada. Nesses casos, uma abordagem cognitivocomportamental do tratamento pode mostrar-se extremamente apropriada.
til agrupar as influncias causais em factores predisponentes (aqueles que
tornam a pessoa vulnervel a desenvolver um problema sexual), precipitantes (os que
levam ao aparecimento do problema sexual) e factores mantenedores (respostas
psicolgicas a um problema sexual, posturas e outros estresses que fazem com que o
problema persista ou se agrave). Em qualquer paciente h, geralmente, uma interaco
entre esses factores. Por exemplo, um homem de 35 anos de idade nunca se mostrou
confiante em sua capacidade como amante desde a puberdade, quando era
frequentemente ironizado pelos outros meninos devido a sua puberdade retardada
(factor predisponente). Depois de uma festa em que havia bebido muito, no foi capaz
de ter uma ereco ao tentar fazer amor com sua esposa (precipitante).
Subsequentemente, ficava ansioso sempre que iniciava a actividade sexual, pois
pensava estar perdendo a capacidade de ter uma ereco (factor mantenedor) e, como
consequncia, experimentava uma persistente falha erctil. Embora os factores
mantenedores sejam geralmente os mais relevantes do ponto de vista teraputico, o
terapeuta quase sempre deve tentar entender (e ajudar o paciente a fazer o mesmo) os
factores predisponentes e precipitantes de uma determinada disfuno.

Os factores predisponentes, precipitantes e mantenedores comuns, que

contribuem para as disfunes sexuais, so arrolados no Quadro 11.4. Alguns dos
factores so especulativos. Assim, embora a experincia clnica e o senso comum
sugiram sua relevncia para a disfuno sexual, podem no ter sido pesquisados de
uma maneira que demonstre, de forma conclusiva, uma associao causal. O abuso
sexual infantil um bom exemplo. Embora as mulheres que relatam experincias de
abuso sejam bem comuns entre os clientes das clnicas para disfuno sexual, e as
amostragens de mulheres que foram sexualmente abusadas na inerncia reportem altos
ndices de disfuno sexual, a proporo exacta em que o abuso sexual resulta em uma
subsequente disfuno sexual no se faz clara.
534
Quadro 11.4 - Factores psicolgicos que podem contribuir para a disfuno sexual
Factores predisponentes
Educao restritiva, inclusive posturas inibidas/distorcidas dos pais com relao ao
sexo. Relacionamentos familiares perturbados, inclusive relacionamento insatisfatrio
com os pais e falta de afeio.
Experincias sexuais precoces traumticas, inclusive o abuso sexual infantil e incesto.
Educao sexual insatisfatria.
Factores precipitantes
Conflitos nos relacionamentos gerais
Parto (embora isto tambm possa causar dificuldades sexuais devido depresso ou a
factores fsicos)
Infidelidade
Disfuno do parceiro
Falha ocasional
Depresso/ansiedade
Experincia sexual traumtica
Envelhecimento
Reaco psicolgica a factor orgnico
Factores mantenedores
Ansiedade quanto ao desempenho (por exemplo, a necessidade do homem de ser
sempre o amante habilidoso, ou da mulher, de ter um orgasmo para agradar ao
parceiro sempre que fizer sexo)
Medo de falhar (por exemplo, perda de ereco)
Exigncias do parceiro
Comunicao insatisfatria (especialmente com relao s necessidades ou ansiedades
sexuais do parceiro)

Culpa (por exemplo, com relao a um caso)

Perda de atraco
Conflitos no relacionamento geral
Medo de intimidade emocional
Informao sexual inadequada (por exemplo, sobre como estimular o parceiro de
maneira eficaz)
Troca de carcias muito comedida (por exemplo, quando o parceiro no fica
adequadamente excitado)
Depresso/ansiedade
Barlow e colegas recentemente sugeriram algumas ideias interessantes a
respeito do modo como a ansiedade e determinados padres de pensamento se
combinam para manter a disfuno sexual (Beck e Barlow, 1984; Barlow, 1986). Em
suma, as descobertas de vrios estudos de pesquisa sugerem que os homens com disfuno erctil psicognica vivenciam emoes negativas (especialmente a ansiedade)
em situaes sexuais, e tendem a referir uma excitao menor do que o indicam as
medidas fisiolgicas objectivas. Alm disso, quando se defrontam com estmulos
relacionados
535
ao desempenho sexual (por exemplo, a excitao sexual do parceiro), ficam
preocupados com seu desempenho e, portanto, se distraem dos estmulos erticos, o
que leva a uma reduo da excitao. Essas descobertas trazem implicaes para a
terapia sexual, pois enfatizam a necessidade de ajudar os pacientes a concentrar sua
ateno nos pensamentos e estmulos erticos, e no nos pensamentos sobre o
desempenho (por exemplo: "Nunca serei capaz de manter esta ereco"). Isso talvez
seja mais eficaz do que simplesmente estimular o relaxamento em situaes sexuais.
Avaliao
A maior parte do restante do captulo vai ocupar-se do tratamento dos casais,
embora alguns dos princpios da terapia sexual possam ser usados na ajuda a
indivduos sem parceiros.
Objectivos da avaliao
Em termos gerais, os objectivos podem ser sintetizados da seguinte maneira:
1. Definir a natureza do problema sexual e quais as mudanas desejadas.
2. Obter informaes que permitam ao terapeuta formular uma explicao
preambular das causas do problema em termos de factores predisponentes,
precipitantes e mantenedores.

3. Avaliar o tipo de interveno teraputica indicada com base nessa

formulao.
4. Iniciar o processo teraputico, tanto ao abrir a discusso de questes sexuais
quanto ao encorajar os parceiros a imaginar os factores causais e as possveis
solues.
Aspectos gerais das entrevistas de avaliao
O terapeuta deve explicar os objectivos da entrevista a ambos os parceiros antes
de comear a avaliao. De incio, os parceiros
536
devem ser entrevistados separadamente. Isso permitir que sejam mais francos, e
tambm lhes dar igual oportunidade de expressar suas opinies sobre o problema.
Neste captulo, partimos do pressuposto de que o terapeuta est trabalhando sozinho.
Entretanto, co-terapeutas podem adoptar a poltica de cada um extrair uma histria
detalhada do mesmo parceiro sexual, e ento, durante uma entrevista com o outro
parceiro, avaliar brevemente sua postura frente ao problema sexual.
Em geral, 45 minutos com cada parceiro so suficientes. Muitos pacientes ficam
constrangidos durante a entrevista inicial. O terapeuta deve estar alerta a esse facto e
reconhec-lo, talvez ao explicar o quanto compreensvel que uma discusso de
questes pessoais intimas seja constrangedora. Uma razo para o acanhamento pode
ser o facto de o paciente sentir que no dispe de um vocabulrio apropriado para
discutir os problemas sexuais com um profissional. importante, portanto, que se
estabelea um vocabulrio de comum acordo, seja este baseado na terminologia
clnica ou coloquial. Por exemplo, o terapeuta pode dar incio a uma pergunta sobre a
ejaculao da seguinte maneira: "Quando voc ejacula..., chama isso de... 'gozar'?..
OK, quando goza, voc acha...?"
possvel que os terapeutas sem experincia em entrevistar pacientes com
problemas sexuais tambm se sintam constrangidos. Em parte, isso pode ser superado
atravs da prtica de entrevistas de representao de papis (role-play) com seus
colegas. Entretanto, a prtica junto com os pacientes a melhor forma de adquirir
segurana.
Depois dos parceiros terem sido entrevistados separadamente, devem ento ser
analisados juntos. Isso d ao terapeuta uma oportunidade de investigar quaisquer
discrepncias entre suas verses individuais. Entretanto, ao final das entrevistas
individuais o terapeuta deve verificar se, dentre as informaes dadas, h alguma que
a pessoa no deseja revelar ao parceiro. Sem dvida, o terapeuta deve respeitar
explicitamente a natureza confidencial das informaes, desde que a pessoa assim a
pea, mas deve discutir as possveis dificuldades no caso de o parceiro ter revelado
algo que possa ser vital para a soluo do problema sexual (por exemplo, um caso,
variao sexual ou trauma sexual dos quais o parceiro no tenha conhecimento). A

entrevista conjunta tambm permite ao terapeuta

537
avaliar como os parceiros se relacionam, sobretudo se apoiam um ao outro e
compartilham responsabilidades pelo problema. Por ltimo, o terapeuta deve
descrever o modo como compreende o problema e discutir possveis planos
teraputicos.
Programa de avaliao
As reas a serem abordadas durante as entrevistas de avaliao individual so
arroladas no Quadro 11.5. Algumas observaes sobre aspectos das diversas reas so
colocadas abaixo.
O terapeuta deve, primeiro, estabelecer se h uma disfuno sexual de fato, ou
se a queixa do casal se deve a alguma informao equivocada (por exemplo, a
expectativa de que a parceira deve atingir o orgasmo sempre que mantiver relaes
sexuais). Ao tentar definir o problema sexual de um casal, o terapeuta deve ter
Quadro 11.5 - reas a serem cobertas durante as entrevistas de avaliao com cada
parceiro
1. O problema sexual - sua natureza precisa e seu desenvolvimento; mudanas
desejadas no relacionamento sexual (isto , objectivos)
2. Contexto familiar e primeira infncia - inclusive o relacionamento com os
pais, o relacionamento dos pais e posturas da famlia quanto sexualidade
3. Desenvolvimento e experincias sexuais - inclusive posturas quanto puberdade, incio do desejo sexual, experincias e problemas sexuais anteriores,
masturbao, experincias sexuais traumticas (por exemplo, abuso sexual),
homossexualidade
4. Informaes sexuais - fontes, extenso, se a pessoa considera no estar infor
mada, e a avaliao do terapeuta do nvel de conhecimento sexual
5. Relacionamento com o parceiro - inclusive o desenvolvimento da relao,
ajuste sexual anterior, relacionamento geral, filhos e contracepo, infidelidade,
envolvimento com o relacionamento, sentimentos e atraco com relao ao parceiro
6. Escola, profisso, interesses, crenas religiosas
7. Histrico mdico - inclusive qualquer medicao actual
8. Histrico psiquitrico
9. Uso de lcool e drogas
10. Aparncia e humor (estado mental)
11. Exame fsico (se apropriado)
538

conscincia de que aquilo que est sendo inicialmente apresentado como uma
dificuldade pode no ser o problema fundamental. Por exemplo, s vezes o casal se
queixa de que o homem tem ejaculao precoce, quando de facto capaz de manter a
relao sexual por um perodo razovel de tempo, enquanto sua parceira tem dificuldades em alcanar o orgasmo. Evidentemente, a situao inversa pode tambm ocorrer
(por exemplo, a dificuldade aparente de uma mulher em ter orgasmo pode reflectir o
controle ejaculatrio insatisfatrio de seu parceiro).
O terapeuta deve obter informaes especficas, sobretudo ao avaliar o
problema sexual apresentado. Uma das formas mais eficazes de faz-lo consiste em
indagar detalhadamente a respeito de uma ocasio de actividade sexual em que o
problema tenha ocorrido. Isso deve cobrir:
(1) o comportamento especfico que ocorreu;
(2) o que a pessoa estava pensando antes, durante e aps esse comportamento;
(3) como se sentiram a esse respeito.
Nessa fase, as pessoas geralmente acham difcil dizer aquilo que estavam
pensando. Se isso ocorrer, o terapeuta pode sugerir algumas possibilidades (por
exemplo, no caso de um homem com disfuno erctil, "Voc se flagrou pensando:
'serei capaz de manter minha ereo?"'; e, no caso de uma mulher com disfuno
orgsmica, "Ocorreu-lhe a ideia de que ele podia se aborrecer por precisar estimul-la
por tanto tempo?"). Esse tipo de questionamento ajudar a introduzir a noo de que
os aspectos cognitivos do problema podem, pelo menos, ser to importantes quanto os
aspectos comportamentais.
Depois de estabelecer claramente o padro da dificuldade sexual, o terapeuta
deve indagar que mudanas o paciente desejaria efectuar. O terapeuta precisa
estabelecer se os parceiros compartilham os mesmos objectivos, ou se h uma
discrepncia fundamental entre estes ltimos. Claramente, se houver uma
discrepncia, preciso resolv-la antes de iniciar a terapia.
Na avaliao dos factores "de fundo", o relacionamento dos pais importante
porque no s ter proporcionado um modelo
539
inicial ao indivduo, mas (e isso extremamente comum) tambm porque a pessoa
pode, inconscientemente, estar tentando us-lo como referencial que lhe permita
avaliar seu prprio relacionamento. As tentativas de estabelecer um tipo diferente de
relacionamento so s vezes frustradas porque o paciente parte do pressuposto
subjacente de que o relacionamento de seus pais "como as coisas devem ser".
O padro dos relacionamentos sexuais anteriores pode oferecer importantes
pistas quanto aos factores relevantes dificuldade actual. Por exemplo, as pessoas
com problemas relacionados intimidade emocional (isto , a capacidade de manter
um relacionamento ntimo no qual h cuidados e confiana mtuos, alm de uma

comunicao aberta) podem descrever vrios relacionamentos anteriores nos quais o

sexo foi de incio satisfatrio mas, em geral devido perda de interesse e/ou
incapacidade de excitao, terminou por deteriorar-se.
Por vrias razes, imprescindvel perguntar sobre a masturbao. Primeiro,
traz importantes implicaes diagnsticas quando, por exemplo, se procura
estabelecer se a disfuno erctil constitui um problema situacional ou total, ou se a
perda de interesse de um indivduo pelo sexo, ou a disfuno orgsmica, total ou restrita ao sexo com o parceiro. Segundo, as posturas quanto masturbao podem
oferecer pistas quanto origem da dificuldade sexual actual. Por exemplo, a culpa
com relao masturbao pode apontar para inibies gerais sobre sexo. Terceiro, a
masturbao pode constituir um elemento necessrio terapia, especialmente quando
do tratamento da disfuno orgsmica primria total ou da ejaculao precoce, e
tambm quando o tratamento conduzido com um indivduo sem um parceiro
(Hawton, 1985). Uma maneira til de se encetar um tpico que pode ser constrangedor seria perguntar: "Quando descobriu a masturbao?"
Cada vez mais um histrico de abuso sexual constatado em pessoas com
dificuldades sexuais. Essa questo deve ser sempre abordada directamente (por
exemplo: "Voc j teve alguma experincia perturbadora, talvez envolvendo uma
pessoa mais velha ou algum de sua famlia?"), embora o terapeuta deva estar
consciente de que as pessoas talvez no se predisponham a revelar essas experincias
na avaliao inicial. Perguntas sobre a sexualidade (por
540
exemplo: "Voc se sentiu sexualmente atrado(a) por pessoas de seu prprio sexo?")
so tambm importantes, no s porque um interesse homossexual actual pode ser
relevante para a compreenso do problema sexual, mas tambm porque os pacientes
de ambos os sexos quase sempre pensam, incorrectamente, que sua dificuldade pode
ser o resultado de tendncias homossexuais ocultas o que fazem com base numa
experincia homossexual isolada, na adolescncia.
O terapeuta deve questionar directamente o paciente sobre o grau de informao
que acredita ter com respeito sexualidade (por exemplo: "Voc sabe tanto sobre sexo
quanto acha que deveria saber?"). Entretanto, importante proceder-se tambm a uma
avaliao independente desse quesito, fazendo-a com base nas respostas da pessoa
durante toda a entrevista. Os pacientes que dizem "saber tudo" so quase sempre
notavelmente ignorantes.
Um quadro claro do desenvolvimento do relacionamento com o parceiro deve
ser estabelecido, tanto sexualmente quanto em termos gerais. Em particular, o
terapeuta deve determinar se o relacionamento sexual j foi alguma vez satisfatrio.
importante avaliar o relacionamento geral do casal, pois os problemas de sexualidade
e relacionamento frequentemente coexistem. Os aspectos que devem ser focalizados
incluem o modo como os parceiros se sentem em relao um ao outro, seu
comprometimento com o relacionamento, com que facilidade conseguem se comu-

nicar entre si (tanto em geral quanto com relao ao sexo), e se tiveram casos durante
esse relacionamento. Uma boa pergunta inicial, quase sempre reveladora, : "Como
compararia o seu relacionamento com o de outros casais que conhece - pior do que a
mdia, na mdia, acima da mdia?" Outra questo-chave diz respeito ao que vai
acontecer com o casal se o problema sexual no for resolvido. s vezes, o parceiro
disfuncional pressupe incorrectamente que o outro parceiro vai abandon-lo se as
coisas no melhorarem.
As dificuldades sexuais, sobretudo a perda de interesse sexual, so comuns em
pessoas com distrbios psiquitricos, particularmente a depresso. Portanto,
importante avaliar se h sinais de um distrbio psiquitrico actual. O terapeuta deve
tambm per541
guntar sobre distrbios psiquitricos anteriores. Isso no apenas pode ter implicaes
prognsticas (p. 571), como tambm algumas disfunes sexuais, sobretudo a perda
de interesse sexual e a disfuno erctil, tm seu incio durante um episdio de
distrbio psiquitrico especfico (Schreiner-Engel e Schiavi, 1986). Os efeitos da
depresso sobre a auto-estima e outros factores cognitivos importantes podem ser
muito relevantes persistncia de um problema sexual.
Os detalhes do exame fsico feito com o objectivo de excluir a possibilidade de
distrbio fsico no sero fornecidos aqui (ver Hawton 1985). Obviamente, o terapeuta
deve estar alerta a quaisquer aspectos orgnicos possveis do problema. Os terapeutas
no mdicos que actuam nessa rea devem ter acesso a um clnico capaz de avaliar se
o encaminhamento mdico se faz indicado. O exame fsico tambm pode ter
importantes implicaes teraputicas, sobretudo o reasseguramento. No tratamento do
vaginismo, um exame vaginal s vezes um importante factor para se obter xito (p.
556). Essas estratgias s devem ser utilizadas por terapeutas medicamente
qualificados.
(1) o problema sexual de incio recente e no parece ser complicado;
(2) a necessidade principal a educao;
(3) o casal j tomou algumas medidas para resolver o problema sozinho; e
(4) como no fica claro se a terapia sexual se faz necessria, o aconselhamento breve
parece ser uma boa abordagem inicial.
Escolha do tratamento
As abordagens psicolgicas dos problemas sexuais podem ser agrupadas, de
modo geral, em aconselhamento breve e terapia sexual. O aconselhamento breve,
incluindo educao e orientao, ser apropriado a muitas pessoas com dificuldades
sexuais, em especial aquelas observadas na clnica geral. As indicaes habituais
seriam:

542
Em grande parte, os indivduos sem parceiros tambm podem ser tratados
mediante o uso de abordagens breves (Hawton, 1985).
No h directrizes absolutas para quando se deve oferecer a terapia sexual. As
indicaes razoveis incluem:
Indicaes para a terapia sexual
(1) problemas sexuais de longa durao (pelo menos alguns meses);
(2) os esforos do casal em resolver o problema por conta prpria no tiveram xito;
(3) o problema talvez seja causado ou mantido por factores psicolgicos (por
exemplo, experincia sexual anterior desagradvel, ansiedade quanto ao desempenho,
baixa auto-estima);
(4) o problema est ameaando o relacionamento geral entre os parceiros.
Os factores adicionais que devem ser levados em considerao ao se decidir se
a terapia sexual apropriada incluem:
Relacionamento geral. A terapia sexual no deve ser oferecida, pelo menos
inicialmente, se a dificuldade sexual for em grande parte sintomtica dos problemas
de relacionamento geral do casal. Em tal situao, a terapia conjugal pode ser mais
apropriada. Alm disso, mesmo se a dificuldade sexual no for desse tipo, um
relacionamento geral insatisfatrio geralmente exclui a terapia sexual at que o
relacionamento geral do casal tenha melhorado. Quando um terapeuta estiver em
dvida, algumas sesses, digamos trs, de terapia sexual podem ser feitas para se
testar se essa abordagem tem probabilidade de ajudar. Entretanto, prefervel
prolongar a avaliao por duas a trs sesses, espaadas em algumas semanas. Em
geral, levar o casal a fazer algumas lies de casa no-sexuais (ver Captulo 10) pode
resultar num esclarecimento da situao.
543
Distrbio psiquitrico. As perturbaes psiquitricas maiores geralmente tornam
impossvel a terapia sexual enquanto o distrbio no for devidamente tratado.
Entretanto, os sintomas psiquitricos menores (como a depresso ou a ansiedade leve
ou moderada) no constituem, necessariamente, contra-indicaes para a terapia sexual, sobretudo se os sintomas parecem ser, pelo menos em parte, causados pela
dificuldade sexual.
Alcoolismo. A terapia sexual no deve ser oferecida se um dos parceiros apresentar,
no momento, um srio problema de abuso de lcool, pois a adeso insatisfatria e as

dificuldades de relacionamento geral provavelmente venham a interferir no

tratamento.
Gravidez. A experincia clnica indica que no se deve iniciar a terapia sexual se a
parceira estiver grvida, pois a perda natural de interesse que frequentemente ocorre
no final da gravidez limita as possibilidades de sucesso. melhor reavaliar o casal uns
trs ou seis meses aps o parto para verificar se ainda h um problema.
Motivao. No fcil avaliar com exactido o entusiasmo dos parceiros para
envolver-se no programa de terapia sexual. s vezes, os casais aparentemente muito
motivados nunca se envolvem, enquanto um parceiro que parece pouco motivado no
incio pode ficar mais entusiasmado assim que os benefcios potenciais do programa
se fizerem claros. importante reconhecer que a motivao aparentemente
insatisfatria pode reflectir a falta de compreenso tanto do fundamento lgico quanto
dos objectivos do tratamento. Todavia, intil oferecer a terapia sexual quando esta
claramente inaceitvel a um ou a ambos os parceiros.
Linhas gerais da terapia sexual
Os estgios e componentes da terapia sexual so sintetizados na Figura 11.1. A
avaliao j foi descrita anteriormente. A formulao, que geralmente apresentada
no incio da segunda sesso de terapia, proporciona uma base para seu incio (embora
as entre
544
vistas de avaliao e a formulao possam, em si, trazer importantes benefcios
teraputicos). Os trs ingredientes do princpio do programa de tratamento so:
(1) lies de casa gradativas, que so apresentadas durante toda a terapia;
(2) orientao (inclusive os aspectos cognitivos da terapia) que se far necessria toda
vez que surgirem bloqueios no programa de lies de casa; e
(3) educao, que ocorre durante toda a terapia e tambm constitui o enfoque de uma
sesso especfica de tratamento.
Embora todos os trs componentes estejam integrados ao tratamento, ficar
mais claro para o leitor se forem descritos separadamente. O encerramento da terapia
tambm importante, sobretudo em termos de preveno de dificuldades adicionais.
Uma sesso de acompanhamento alguns meses aps o trmino do tratamento no s
pode ser teraputica como tambm permitir ao terapeuta verificar se o progresso do
casal foi mantido.
A terapia de relacionamento geral ser necessria para alguns casais, quer no
incio do tratamento, quer subsequentemente.

Figura 11.1 Estgios e componentes da terapia sexual

Avaliao Formao (Lies de casa Aconselhamento Educao)
Encerramento Sesso de acompanhamento
545
Entretanto, o autor no acha aconselhvel tentar pr em prtica, paralelamente,
programas completos de terapia sexual e terapia conjugal. Um princpio til na terapia
sexual consiste em ater-se discusso de problemas do relacionamento sexual, a
menos que as dificuldades no relacionamento geral o impeam a ponto de ser preciso
lidar com estas ltimas. As abordagens para se ajudar a resolver problemas de
relacionamento geral foram descritas no captulo anterior.
Os casais devem ser informados, no incio do tratamento, de que haver sesses
especficas de reviso, e que o tratamento ser encerrado caso os parceiros ou o
terapeuta sintam que ele no est se mostrando eficaz. A terceira sesso (no incluindo
a avaliao) um bom momento para se proceder primeira reviso, pois pode
encorajar o envolvimento, desde o incio, nas lies de casa. Tambm proporciona
uma "via de escape" desde cedo, tanto para os parceiros quanto para o terapeuta. O
ltimo ponto importante porque o progresso (em termos de realizao das lies de
casa) neste estgio constitui uma boa indicao do provvel resultado final (Hawton e
Catalan, 1986).
No incio do tratamento o casal deve tambm ser informado de que, embora as
sesses sejam geralmente conduzidas na presena de ambos os parceiros, o terapeuta
pode querer v-los individualmente em algum momento, para conhecer sua opinio
sobre o andamento da terapia. Isso tambm pode permitir que os parceiros discutam
questes que no se sentiram capazes de abordar durante a avaliao, mas que podem
ser muito relevantes ao progresso do tratamento (Hawton, Catalan, Martin e Fagg,
1986). Sesses de tratamento semanais, durando de 30 minutos a 1 hora, so as mais
prticas para os terapeutas e casais. s vezes, quando o progresso lento, vale a pena
passar para sesses duas vezes por semana, durante algumas semanas. Nos ltimos
estgios do programa, as sesses podem ser mais espaadas (por exemplo, quinzenalmente), e um intervalo, digamos de trs a quatro semanas, geralmente
combinado entre a penltima e a ltima sesses de tratamento. Isso permite a
consolidao do progresso, ajuda a assegurar que o casal v assumir total
responsabilidade pelo seu relacionamento, alm de oferecer uma oportunidade para a
discusso de quaisquer dificuldades remanescentes. A sesso de
546
acompanhamento , em parte, uma extenso desse processo. A durao do tratamento
pode variar muito, porm de oito a vinte sesses so suficientes para se completar o
tratamento com praticamente todos os casais.

Formulao
No incio da terapia sexual, deve-se fazer ao casal uma descrio simples e
breve da natureza de seus problemas e dos possveis factores que contribuem para a
existncia deles. melhor que se apresente a formulao no incio da sesso de
tratamento, quando as lies de casa vo ser descritas. Eis os objectivos da
formulao:
1. Ajudar O casal a entender suas dificuldades - isso pode constituir uma fonte
de encorajamento, especialmente se o terapeuta tambm explicar quo comuns esses
problemas so.
2. Ressaltar os possveis factores contribuintes, particularmente os factores
mantenedores que constituiro o enfoque da terapia, e assim estabelecer o fundamento
lgico para a abordagem do tratamento.
3. Permitir que o terapeuta verifique se as informaes obtidas na avaliao
foram correctamente interpretadas. Portanto, deve-se pedir ao casal um feedback
quanto formulao. Novas informaes s vezes vm tona nesse estgio.
Quando se apresenta a formulao, convm adoptar o modelo causal de factores
predisponentes, precipitantes e mantenedores discutido anteriormente (p. 531). O
terapeuta deve tentar equilibrar as contribuies individuais dos parceiros ao
problema, desse modo enfatizando o porqu da cooperao entre os parceiros ser
essencial para o sucesso da terapia. O terapeuta deve tambm realar aspectos
positivos do relacionamento do casal. importante indicar quaisquer partes da
formulao que sejam hipotticas, enfatizando que estas podem ser testadas durante o
tratamento, e tambm se
547
Quadro 11.6 Sumrio de uma formulao
Jane, 26 anos, e reter, 36 anos, se apresentaram porque Jane no tinha interesse
sexual e no apreciava as relaes sexuais.
Ao [mal de sua avaliao, o terapeuta explicou que o problema parecia ser a
falta de interesse de Jane pelo sexo, e tambm a dor que sentia durante as relaes
sexuais, o que ocorria por ela no estar suficientemente excitada.
Factores predisponentes
Vrios factores contriburam para que Jane comeasse a se sentir incerta com
relao sexualidade, especialmente:
(1) sua educao repressora, que a encorajou a encarar o sexo como "sujo";

(2) sua falta de educao sexual, e consequente informao sexual

insatisfatria; e
(3) sua culpa com relao a seu nico relacionamento sexual anterior, com um
homem mais velho, casado.
Quando o relacionamento de ambos comeou, reter no tinha segurana em sua
capacidade sexual, em grande parte devido ao facto de sua primeira mulher t-lo
trocado por outro homem.
Precipitantes
Compreensivelmente, ambos os parceiros se mostraram muito hesitantes e incertos
quando seu relacionamento sexual comeou. Como resultado, Jane no ficou muito
excitada e, portanto, a relao sexual foi dolorosa. Mais tarde, sempre que tentavam
fazer amor Jane comeava imediatamente a se sentir ansiosa, preocupando-se com a
possvel dor proveniente da relao sexual. Portanto, dificilmente ficava excitada, a
relao sexual era sempre to incmoda como temia que fosse, e aos poucos perdeu
totalmente o interesse pelo sexo.
Factores mantenedores
O problema parecia ter persistido porque ambos os parceiros consideravam que
cada episdio sexual seria um fracassos, e a ansiedade antecipatria impediu que Jane
sentisse qualquer interesse pelo sexo. Alm disso, Jane e reter mostravam dificuldade
em discutir o problema e, desse modo, elaborar possveis solues.
Os aspectos positivos, neste caso, incluam o facto de o relacionamento geral de
Jane e reter ser feliz e afectuoso, a durao relativamente curta do problema (quinze
meses) e o evidente entusiasmo dos dois parceiros em superar a dificuldade.
deve falar sobre a probabilidade de que informaes novas se evidenciem medida
que a terapia prossegue. A formulao deve ser registrada nas notas do casal para
referncia durante a terapia.
Um sumrio de uma formulao, ilustrando os pontos aqui abordados,
fornecido no Quadro 11.6.
548
No preciso dispender muito tempo para a apresentao e discusso da
formulao, digamos de 15 a 20 minutos. Uma vez concludo esse estgio, o terapeuta
deve explicar que importante que ambos os parceiros estejam activamente
envolvidos no tratamento, pois ambos contribuem de alguma maneira para o
problema, e uma abordagem cooperativa a nica que tem probabilidade de sucesso.
Depois disso, as lies de casa iniciais podem ser discutidas.

Antes de se descrever o que o terapeuta deseja que o casal faa durante a

primeira semana, as tarefas de lio de casa devem ser explicadas como um todo. Elas
pretendem:
Lies de casa
1. Proporcionar uma abordagem estruturada que permita que o casal reconstrua
seu relacionamento sexual gradualmente.
2. Ajudar na identificao de factores especficos que esto mantendo a
disfuno sexual. Estes incluem cognies e posturas, especialmente aquelas no
aparentes no incio.
3. Ensinar ao casal tcnicas especficas para lidar com determina dos
problemas.
A maioria dos terapeutas utiliza um programa bsico de lies de casa que
aplicam no tratamento da maioria dos casais, embora tenha de haver flexibilidade
quanto nfase em cada estgio, dependendo da natureza do problema do casal e de
seu ndice de sucesso. Os estgios desse programa, que so rotulados utilizando-se a
terminologia introduzida por Masters e Johnson (1970), so:
(1) Focalizao sensorial no-genital, que se destina particularmente a ajudar um casal
a estabelecer a intimidade fsica de uma maneira confortvel e descontrada,
permitindo uma comunicao aberta com relao aos sentimentos e desejos;
549
(2) Focalizao sensorial genital, que visa facilitar as carcias para a excitao sexual,
sem uma ansiedade indevida;
(3) Penetrao vaginal, que constitui um estgio intermedirio, antes que a relao
sexual completa se inicie:
4. No se deve pedir ao casal que passe para o estgio seguinte do programa
enquanto as tarefas actuais no tiverem sido dominadas.
Esses trs estgios sero descritos primeiro, antes de examinarmos as
estratgias especficas que podem ser enxertadas neste programa a fim de lidar com
determinados problemas. Entretanto, convm enfatizar que as lies de casa
constituem apenas um dos elementos do tratamento e, se usadas isoladamente,
dificilmente levaro ao sucesso. Obstrues ao progresso com relao s lies de
casa ocorrem no tratamento da maioria dos casais, e devem ser esperadas. O terapeuta
deve fazer uso de habilidades de aconselhamento (descritas adiante) para ajudar o
casal a entender as razes de suas dificuldades e a super-las.

H alguns princpios gerais importantes a propsito das instrues para as lies

de casa.
1. As instrues devem ser detalhadas e precisas.
2. O terapeuta sempre deve chegar se o casal registrou e entendeu
completamente as instrues antes de dar por terminada a sesso de tratamento.
3. Ao dar novas instrues, o terapeuta deve perguntar ao casal como se sente
com relao a elas, e se antevem quaisquer dificuldades. Se for esse o caso, o
terapeuta deve procurar atenuar seus temores antes que tentem realizar a tarefa. Por
exemplo, uma mulher estava muito apreensiva quanto a passar da focalizao
sensorial no-genital para a genital. Quando lhe foi perguntado o que pensava poder
acontecer, disse que temia que a estimulao dos genitais de seu marido o excitasse
tanto que ele viesse a pedir para fazerem sexo. Quando se perguntou ao marido sua
opinio, ele a reassegurou de que isso no aconteceria, e que ele realmente gostaria
muito que ela lhe proporcionasse mais estimulao sexual.
550
5. A opo de passar para o prximo estgio dependendo dos progressos feitos
no deve ficar a cargo do casal, pois a incerteza pode ser prejudicial ao progresso.
6. O casal deve ser informado de que, na prxima sesso, o terapeuta vai pedir
um feedback detalhado dos progressos obtidos.
Focalizao sensorial no-genital
Esse estgio, benfico para a maioria dos casais com disfuno sexual,
especialmente til para aqueles cujo relacionamento sexual est prejudicado (por
exemplo, pela ansiedade ou postura pessimista resultante de falhas repetidas), ou para
os que tm dificuldade em discutir seu relacionamento fsico.
Antes de se descrever as tarefas iniciais, o terapeuta deve explicar os objectivos
desse estgio, a saber, ajudar os parceiros a desenvolver um senso de confiana e
proximidade, tomar-se mais conscientes daquilo que cada um aprecia e encorajar a
comunicao.
O casal inicialmente solicitado a abster-se da relao sexual, e de tocar os
genitais de cada um e os seios da mulher. preciso explicar que isso almeja assegurar
que ambos no confrontem continuamente aqueles aspectos da sexualidade que
apresentam maior probabilidade de causar ansiedade, permitindo que se concentrem
em reconstruir seu relacionamento fsico ao aprenderem, primeiro, a apreciar o
contacto fsico geral.
quando so informados que durante a semana seguinte um parceiro, quando
sentir vontade, deve convidar o outro para uma sesso de lio de casa. Esse convite
deve ser explcito (por exemplo: "Gostaria de tentar as carcias que o terapeuta
sugeriu. E voc?"), e o outro deve aceitar o convite se estiver se sentindo positivo ou

neutro com relao a ele. Se tiver sentimentos negativos, importante que o diga, mas
que procure explicar o porqu. Essas instrues se destinam a promover uma
comunicao mais aberta e evitar que os parceiros se sintam pressionados um pelo
outro. Depois da primeira sesso de carcias, o padro do convite ento alternado, de
forma que caiba ao outro parceiro fazer o convite seguinte.
As sesses de carcias podem ocorrer sempre que o casal desejar, desde que se
sintam confortveis e afectuosos, e que no haja
551
nenhum risco de que sejam perturbados. O objectivo final que os parceiros fiquem
nus durante essas sesses, com uma luz tnue no recinto. De incio, porm, devem
concentrar-se num estgio que no considerem muito ameaador.
A focalizao sensorial no-genital deve comear com um parceiro (aquele que
fez o convite) explorando e acariciando o corpo do outro parceiro por inteiro, salvo as
reas "proibidas". Os parceiros devem fazer isso de modo a proporcionar prazer a ambos. O outro parceiro deve tentar concentrar-se nas sensaes provocadas pelas
carcias e dar um feedback daquilo que aprecia ou no, e de como as coisas poderiam
melhorar (por exemplo, se fossem mais firmes, mais leves, mais lentas ou rpidas).
Guiar as mos do parceiro pode ser uma boa maneira de se fazer isso. Durante as
primeiras sesses, esse exerccio pode adoptar, muitas vezes, a forma de massagem.
Os parceiros devem trocar papis quando desejarem, de modo que o parceiro
"passivo" assuma ento as carcias. A sesso pode continuar pelo tempo que os
parceiros desejarem (geralmente de 10 minutos a uma hora), mas devem evitar o
tdio.
A excitao sexual no o objectivo neste estgio, mas se um ou ambos os
parceiros ficarem excitados; devem ser estimulados a apreciar esse fato, sem
ultrapassar os limites de carcia estabelecidos. Alguns casais acham que uma loo
(por exemplo, um gelou uma loo para beb) incrementa o prazer da focalizao
sensorial. No h restries quanto masturbao, se os parceiros desejarem aliviar a
tenso sexual, mas no momento esta deve se restringir auto-masturbao, e no na
presena do parceiro.
Embora no se pretenda impor um cronograma muito rgido, importante que o
terapeuta deixe clara a expectativa de que o casal se aplique durante o tratamento, e
que trs sesses de lio de casa por semana seriam uma frequncia razovel a se
alcanar. Os casais devem ser advertidos de que podem no achar essas sesses
espontneas neste estgio, mas que isso compreensvel quando se trabalha na
resoluo de um problema. A maioria dos casais constata que suas sesses se tomam
cada vez mais espontneas medida que a terapia avana.
552
Reaces focalizao sensorial no-genital

As reaces iniciais a este estgio variam de acordo com a natureza das

dificuldades do casal. Alguns casais acham a focalizao sensorial no-genital
imediatamente aprazvel. Outros reagem negativamente de incio, relatando, por
exemplo, falta de tempo suficiente para as sesses de lio de casa, infraco norma
quanto relao sexual, sentimentos negativos (por exemplo, tenso, tdio), ou a
incapacidade de um parceiro fazer um convite. Os modos como os terapeutas podem
ajudar os casais a superar esses problemas so discutidas mais adiante (p. 563). O
casal s deve passar para a focalizao sensorial genital quando esse estgio estiver
bem resolvido.
Focalizao sensorial genital
Os objectivos desse estgio devem ser explicados ao casal: tornar suas carcias
mais sexuais e excitantes, assim como encoraj-los a continuar discutindo seus
sentimentos e desejos.
Para comear, deve-se pedir ao casal que continue com seu padro de alternao
de convites e revezamento de carcias, mas estend-lo a fim de incluir os genitais de
ambos e os seios da mulher. Isso deve ser feito de modo delicado e exploratrio de
incio, sem que a excitao sexual seja o objectivo. Pelo contrrio, os parceiros devem
se concentrar no descontrado dar e receber do prazer ertico. Se a excitao ocorrer,
deve ser desfrutada. O terapeuta deve explicar com alguns detalhes os tipos de carcias
que os casais apreciam (ver, por exemplo, Kaplan, 1987), enfatizando a necessidade
de que esse estgio seja uma complementao do anterior, e no uma substituio.
Guiar as mos do parceiro novamente constitui uma maneira til de ajud-lo a
aprender o que confere prazer. As loes podem ser usadas nesse estgio, desde que o
casal assim o deseje. Quando esse estgio est progredindo bem, o casal instrudo a
incluir as carcias mtuas e a revezar os papis activos e passivos. Se um ou ambos os
parceiros desejarem chegar ao orgasmo devem se sentir livres para tanto, mas este no
deve ser o objectivo das sesses.
553
Reaces localizao sensorial genital
Como acontece com a focalizao sensorial no-genital, alguns casais
imediatamente consideram a focalizao sensorial genital aprazvel, enquanto outros
reagem de modo adverso. Esse estgio tem uma probabilidade especial de gerar
ansiedade, sobretudo quanto excitao ou intimidade sexual. Deve-se lembrar ao
leitor o trabalho de Barlow j discutido aqui, que indica que a excitao sexual em
indivduos disfuncionais quase sempre resulta da ateno que se d s cognies e
estmulos no erticos (p. 535). importante, portanto, que o terapeuta encoraje
especificamente os parceiros a focalizarem sensaes aprazveis. Entretanto, esse
encorajamento pode no ser suficiente para lidar com este problema especfico; em

vez disso, pode ser necessrio explorar os pensamentos e posturas que causam a
distraco (ver p. 565).
Penetrao vaginal
Este estgio intermedirio na introduo da relao sexual no programa de
terapia. Constitui um estgio de importncia relativamente menor para casais cujas
dific1dades foram, at agora, em grande parte resolvidas. Para outros,
extremamente importante, sobretudo quando a penetrao vaginal constitui um passochave (por exemplo, vaginismo, ejaculao precoce, disfuno erctil).
Diz-se ao casal que, quando ambos estiverem se sentindo descontrados e
sexualmente excitados, a mulher deve introduzir o pnis do parceiro em sua vagina, e
ambos devem ento ficar deitados quietos, concentrando-se em quaisquer sensaes
genitais agradveis. Em geral, as melhores posies para a penetrao vaginal so
aquelas em que a mulher fica em posio superior, ou lado a lado. Isso importante
no tratamento do vaginismo, pois ajuda a mulher a ter um senso de controlo. Alm
disso, muitos homens acham que seu controle ejaculatrio melhor nessa posio do
que quando ficam na posio superior (embora a razo disso no se faa clara). O
terapeuta deve descrever com alguns detalhes a posio a ser utilizada, especialmente
se o problema apresentado foi o vaginismo da parceira, e esta nunca manteve relaes
sexuais. Os desenhos (por exemplo, Kaplan, 1987) podem ser teis.
554
Pede-se que o casal mantenha a penetrao pelo tempo que desejar, e que
depois retomem as carcias genitais e no-genitais. Podem repetir a penetrao at trs
vezes em qualquer sesso.
Uma vez bem estabelecido esse estgio, o casal deve introduzir os movimentos
durante a penetrao. s vezes, melhor sugerir que a mulher inicie os movimentos.
Novamente, isso ser importante se ela tiver se apresentado com vaginismo, pois
poder manter o controle da situao e, assim, diminuir o medo de ser machucada. Se
todos os estgios anteriores progrediram bem, o estgio final geralmente no
apresenta dificuldades maiores, excepto no caso de alguns homens com ejaculao
precoce (ver adiante). Posteriormente, o casal pode, se desejar, experimentar
diferentes posies sexuais.
Isso completa o programa geral de lies de casa utilizado na terapia sexual
com a maioria dos casais. Agora, descreveremos os procedimentos que podem ser
acrescidos a este programa para o tratamento de disfunes sexuais especficas.
Procedimentos para disfunes sexuais especficas da mulher
Se uma mulher nunca atingiu o orgasmo, o treinamento da masturbao pode
ser considerado, pois a maioria das mulheres acha mais fcil, de incio, experimentar o

orgasmo sozinhas. Isto sintetizado no Quadro 11.7. Entretanto, embora esta

abordagem seja o tratamento preferencial para uma mulher sem parceiro, muitos
casais vo preferir resolver o problema no contexto de sua actividade sexual conjunta.
Uma mulher que pode chegar ao orgasmo sozinha deve ser encorajada a mostrar
ao seu parceiro o quanto gosta de ser estimulada, e uma boa maneira de faz-lo
conduzir suas mos. O terapeuta deve enfatizar a importncia da estimulao
clitoriana para o orgasmo feminino. Se a mulher for incapaz de alcanar o orgasmo
apesar de uma estimulao aparentemente adequada, um vibrador pode ser sugerido
(Yaffe e Fenwick, 1986). importante deixar claro ao casal que essa medida apenas
temporria. O terapeuta tambm deve discutir a capacidade de resposta orgsmica da
mulher,
555
Quadro 11.7 - Sumrio de um programa de treinamento de masturbao que pode ser
utilizado pelas mulheres
Os passos abaixo devem ser recomendados. O ritmo de uma mulher deve ser
ditado pelo quanto ela se sente vontade com o programa, e no por um cronograma
rgido. Em cada estgio, as posturas da mulher com relao ao que est sendo solicitada a fazer e ao que acabou de fazer devem ser exploradas. Um trabalho cognitivo
adicional pode ser necessrio se forem identificadas posturas altamente negativas.
1. Auto-exame geral. Esse exerccio de auto-conhecimento pode ser
especialmente til se a mulher tiver posturas negativas com relao a seu corpo. Em
geral, deve examinar-se quando nua, e identificar trs aspectos de seu corpo que aprecia e trs que aprecia menos. As posturas com relao a seu corpo devem ser
exploradas na prxima sesso de tratamento. O objectivo fazer com que a mulher
"entre em contacto" com seu corpo, e ajud-la a desenvolver uma avaliao racional
dele.
2. Auto-exame genital. Exame visual dos genitais, atravs de um espelho,
identificando vrias reas previamente apontadas em um diagrama pelo terapeuta,
seguido pela explorao dos genitais com os dedos, tanto externa quanto
internamente.
3. Exerccios do msculo plvico (ver p. 556).
4. Masturbao. Estimulao genital para produzir excitao sexual,
direccionando-se a ateno para experincias ou sensaes erticas.
5. Complementos masturbaro. O que se segue pode ser sugerido com a finalidade de incrementar a excitao sexual:
Literatura ertica
Fantasias sexuais (Friday [1975] pode ajudar as mulheres que no acham fcil
ter fantasias).
Vibrador, se o orgasmo no ocorreu aps vrias semanas de masturbao regu-

lar. As ansiedades com relao a se utilizar um artefacto desses, sobretudo o medo de

se tomar dependente, devem ser discutidas. A maioria das mulheres que se tomam
orgsmicas com um vibrador so logo capazes de alcanar o orgasmo sem ele.
enfatizando que muitas mulheres perfeitamente normais s tm orgasmos em algumas
ocasies de actividade sexual, e no obstante o sexo , para elas, extremamente
prazeroso e recompensador.
Quando o orgasmo for possvel atravs da estimulao manual, uma "manobra
ponte" (Kaplan, 1987) pode ser usada para ajudar a mulher a se tomar orgsmica
durante a relao sexual. O parceiro (ou a prpria mulher) deve proporcionar uma
estimulao ditoriana
556
manual durante a penetrao vaginal, combinada ao movimento plvico lento por
parte da mulher. Quando sentir que est se aproximando do orgasmo deve iniciar um
vigoroso movimento plvico e continuar a obter a estimulao clitoriana, se possvel
ao pressionar o clitris contra a pelve do parceiro. Algumas mulheres sero finalmente
capazes de chegar ao orgasmo durante a relao sexual sem a estimulao sexual, mas
muitas vo continuar precisando da estimulao clitoriana. Qualquer que seja o
resultado, o casal deve ser reassegurado de que qualquer dos resultados
perfeitamente normal.
Vaginismo
H vrios estgios no tratamento do vaginismo:
1. Ajudar a mulher a desenvolver posturas mais positivas com relao a seus
genitais. Aps o terapeuta ter procedido a uma descrio completa da anatomia sexual
feminina, preferivelmente atravs de uma foto ou de um diagrama, a mulher deve ser
encorajada a examinar-se com um espelho de mo em vrias ocasies. Posturas
extremamente negativas (especialmente com respeito aparncia dos genitais, ou
convenincia de examin-los) podem evidenciar-se durante este estgio,
possivelmente levando ao no cumprimento das lies de casa. Algumas mulheres
acham mais fcil examinar-se na presena do parceiro; outras s conseguem ser
incentivadas a faz-lo se, primeiro, o terapeuta ajud-las no consultrio. Se isso for
necessrio, uma terapeuta medicamente qualificada deve participar das sesses.
2. Exerccios do msculo plvico. Estes se destinam a ajudar a mulher a
adquirir algum controle sobre os msculos que circundam a entrada da vagina. Se ela
estiver incerta quanto a poder ou no contrair os msculos vaginais, deve-se pedir que
procure interromper o fluxo da urina na prxima vez que for ao banheiro; os msculos
plvicos so usados para isso. Mais tarde, a mulher pode verificar se est usando os
msculos certos ao colocar o dedo na entrada da vagina, onde deve ser capaz de sentir

as contraces musculares. Posteriormente, deve praticar a contraco desses msculos por um determinado nmero de vezes (por exemplo 10) durante o dia.
557
3. Introduo vaginal. Uma vez que a mulher se sinta vontade com sua
anatomia genital externa, deve comear a explorar o interior da vagina com os dedos.
Em parte, deve faz-lo para encorajar a familiaridade, e em parte para iniciar a
penetrao vaginal. As posturas negativas tambm podem evidenciar-se nesse estgio
(preocupaes com a textura da vagina, sua limpeza, o medo de causar danos, e a
dvida quanto a ser ou no "correcto" fazer este tipo de coisa). O fundamento lgico
para quaisquer dessas objeces deve ser explorado. Num estgio posterior, a mulher
pode tentar usar dois dedos, movendo-os ao redor da vagina. Se no se sentir
vontade para inserir um dedo ela mesma, seu parceiro deve comear a faz-lo sob sua
orientao durante as sesses de lio de casa. Uma loo (por exemplo, um gelou
uma loo para beb) pode facilitar as coisas. Os dilatadores vaginais gradativos
foram usados no programa original de Masters e Johnson, e continuam sendo usados
em muitas clnicas. A experincia clnica demonstrou, porm, que o uso dos dedos
to eficaz quanto esses dilatadores.
4. Penetrao vaginal. Quando se tenta a penetrao vaginal, os exerccios do
msculo plvico e a loo tambm devem ser empregados para ajudar no relaxamento
dos msculos plvicos, tomando a penetrao mais fcil. Este quase sempre um
estgio difcil, e o terapeuta, portanto, precisa encorajar a mulher a adquirir segurana
com base nos progressos alcanados at ento. As preocupaes persistentes sobre a
possibilidade de dor talvez precisem ser exploradas, inclusive o modo como a mulher
pode certificar-se de que detm o controle durante esse estgio.
Dispareunia
Se a dispareunia for causada por factores psicolgicos, sobretudo pela falta de
excitao, a terapia deve voltar-se, em grande parte, para a tentativa de ajudar a
mulher a ficar excitada atravs do programa de focalizao sensorial. Mesmo nesses
casos, porm, e tambm naqueles em que a dor se deve a causas fsicas (por exemplo,
endometriose), uma orientao sobre posies para a penetrao vaginal e a relao
sexual com penetrao vaginal menos profunda (por exemplo, ambos os parceiros
deitados de lado, face a face) pode ser til.
558
Perda do interesse sexual
Nenhum procedimento especfico utilizado no tratamento deste problema; a
nfase principal incide sobre o estabelecimento de circunstncias correctas para a
actividades sexual, a reduo da ansiedade, o estabelecimento de um prembulo de

carcias satisfatrio, o direccionamento da ateno para estmulos e cognies erticas

e a resoluo de problemas gerais de relacionamento. As inibies quanto ao
comportamento e a excitao sexuais frequentemente se tomam bvias durante o
tratamento, e precisam ser exploradas (p. 565). Crowe e Ridley (1986) constataram
que pode ser til negociar um programa semanal para a actividade sexual que represente uma conciliao quanto frequncia ideal de cada parceiro.
Perda de excitao sexual
O programa geral de lies de casa constitui tambm a principal estratgia para
se ajudar a resolver esse problema. O uso de fantasias sexuais pode s vezes provocar
excitao (por exemplo, Friday, 1975). Entretanto, j que essa prtica inaceitvel
para alguns casais, o terapeuta deve introduzir o assunto com sensibilidade e
precauo. Um creme de estrognio, ou a reposio hormonal de depsito em
mulheres que se submeteram a uma histerectomia podem ser de grande ajuda para as
mulheres com problemas de secura vaginal (Bancroft, 1983).
Procedimentos para disfunes sexuais especficas dos homens
Disfuno erctil
Em geral, os homens com disfuno erctil psicognica comearo a
experimentar ereces durante a focalizao sensorial no genital ou genital. Se o
terapeuta sugerir que na fase inicial o homem procure no ter uma ereco, isso pode
surtir efeito contrrio. Como j observamos aqui, os homens com disfuno erctil
quase sempre tm dificuldade em atentar para estmulos erticos, sobretu559
do quando uma ereco se desenvolve, tendendo, em vez disso, a pensar na qualidade
de sua ereco, ou se sero capazes de mant-la. O terapeuta deve, especificamente,
encorajar o homem a concentrar sua ateno nas sensaes prazerosas que
experimenta durante as carcias genitais de sua parceira (o uso de uma loo
geralmente intensifica essas sensaes), nas reas do corpo da parceira que considera
excitantes, e no prazer de presenciar a excitao dela.
Uma vez que as ereces estejam ocorrendo regularmente, o terapeuta deve
sugerir que o casal interrompa as carcias durante uma sesso e permita que a ereco
decline. Devem ento retomar as carcias - em geral a ereco retomar, sobretudo se
a parceira estimular seus genitais de maneira provocante e/ou lenta. Esses exerccios
de alternncia de aumento e declnio, que devem ser repetidos de duas a trs vezes em

cada sesso, podem ajudar a dissipar o medo que o homem tem de que a ereco ir
perder-se completamente, e no retomar.
Quando a penetrao for introduzi da no programa, deve de incio ser mantida
breve, e a mulher deve proporcionar estimulao genital adicional se houver perda de
ereco.
Ejaculao precoce
Durante a focalizao sensorial genital, o casal deve ser instrudo com relao
s tcnicas de parar-comear (Semans, 1956) e de apertar (Masters e Johnson, 1970).
A tcnica de parar-comear consiste no homem deitar-se de costas e concentrar
toda sua ateno na sensao proporcionada pela estimulao de seu pnis por parte
da parceira. Ao sentir que est ficando bastante excitado, deve indicar esse facto de
uma maneira preestabelecida; a parceira deve, ento, interromper as carcias e permitir
que sua excitao decline. Aps um breve intervalo, esse procedimento repetido
duas vezes mais, em seguida ao que a mulher estimula o parceiro a ejacular. No
comeo, o homem pode flagrar-se ejaculando cedo demais, mas em geral o controle se
desenvolve gradualmente. Mais tarde, uma loo pode ser aplicada ao pnis durante
esse procedimento, intensificando sua excitao e fazendo com que a estimulao
genital se assemelhe penetrao vaginal.
560
A tcnica de apertar uma elaborao da tcnica de parar-comear, e talvez s
precise ser usada se esta ltima se mostrar ineficaz. O casal procede da mesma forma
que o faz durante a tcnica de parar-comear. Quando o homem indicar que est
ficando bem excitado, sua parceira deve apertar-lhe o pnis por aproximadamente 15 a
20 segundos, com os dedos na posio indicada na Figura 11.2. Isso inibe o reflexo
ejaculatrio. Como acontece com a tcnica de parar-comear, esse procedimento ser
repetido trs vezes em uma sesso, e na quarta ocasio o homem deve ejacular. Ambos
os procedimentos parecem ajudar o homem a desenvolver um maior controlo sobre a
ejaculao, talvez porque ele adquira aos poucos as tcnicas cognitivas associadas ao
controle ejaculatrio, ou porque se habitua gradualmente a experimentar a excitao
sexual sem se tomar ansioso.
Uma vez que qualquer dessas tcnicas seja estabelecida com xito, o casal deve
proceder penetrao vaginal, utilizando a posio superior da mulher (p. 554). Se o
homem ficar muito excitado, deve indic-lo sua parceira, que ento ir se retirar
dessa posio e permitir que sua excitao decline, ou ajud-lo atravs da tcnica de
apertar. A maioria dos casais acaba conseguindo manter uma relao sexual completa
com um controle ejaculatrio razovel, geralmente sem o auxlio de qualquer tcnica
especfica.
561

Ejaculao retardada/ausente
Quando um homem nunca ejaculou, salvo durante o sono, um programa
individual de treinamento de masturbao geralmente indicado de incio. Esse
programa delineado no Quadro 11.8. Quando a ejaculao possvel durante a
masturbao, mas no junto com a parceira, ou apenas com dificuldade, a nfase no
programa de focalizao sensorial genital reside na estimulao do pnis por parte da
mulher, primeiro gentilmente, e mais tarde com vigor, usando uma loo para
aumentar a excitao e reduzir
Quadro 11.8 - Sumrio de um programa de treinamento de masturbao que pode ser
usado pelos homens
Um programa de treinamento de masturbao pode ser til no tratamento da
ejaculao retardada/ausente, ejaculao precoce ou disfuno erctil, embora o tipo
de programa v diferir de acordo com a disfuno sexual apresentada. Em cada caso,
as posturas do homem com relao ao que foi sugerido devem ser exploradas
primeiro.
Os passos abaixo relacionados podem ser sugeridos para o tratamento da
ejaculao retardada/ausente:
1. Explorao dos genitais e das reas circundantes - com as mos e os dedos,
para identificar reas sensveis.
2. Masturbao - variando a intensidade da estimulao. Deve-se usar uma
loo para intensificar a excitao e prevenir irritaes. Quando a excitao estiver
elevada, a masturbao vigorosa pode resultar na ejaculao.
3. Complementos masturbao:
Fantasias sexuais (Friday [1980] pode ajudar os homens que tm dificuldade em
criar fantasias sexuais).
Literatura ertica
Vibrador
No tratamento da ejaculao precoce, o homem deve ser estimulado a prolongar
a masturbao por um perodo estabelecido (por exemplo, 15 minutos) antes de
ejacular. Mais tarde, deve usar uma loo para habituar-se estimulao mais intensa
e a uma maior excitao.
No tratamento da disjuno erctil, durante a masturbao o homem deve
permitir que a ereco decline por um instante antes de continuar a auto-estimulao,
repetindo isso de duas a trs vezes. Desse modo, pode adquirir mais segurana em sua
capacidade erctil.
562

a frico. Alguns homens acham que a auto-estimulao ajuda neste estgio. O

homem encorajado a concentrar sua ateno nas sensaes que est experimentando.
Se a ejaculao ocorrer, nas sesses posteriores deve tentar ejacular perto da entrada
vaginal de sua parceira. Posteriormente, deve penetr-la quando estiver prestes a
ejacular, e continuar impulsionando vigorosamente. A posio superior do homem
recomendada neste caso, pois geralmente facilita a ejaculao. A estimulao
crescente da glande peniana pode ser feita pela mulher (ou pelo homem) durante a
relao sexual, puxando delicadamente a pele da base do pnis para baixo.
Perda de interesse sexual
Novamente, como no caso das mulheres (p. 558), no h procedimentos
psicolgicos usados especificamente para esse problema, e a maior nfase incide no
estabelecimento de um padro de comportamento sexual recompensador e na
resoluo de quaisquer questes interpessoais que contribuam para o agravamento do
problema. A negociao de uma programao semanal para conciliar as discrepncias
entre os nveis de desejo sexual dos parceiros (p. 558) no parece ser muito eficaz
quando se trata da perda de interesse sexual por parte do parceiro de sexo masculino.
Aconselhamento
H vrios aspectos inespecficos da terapia sexual que podem ser importantes
no processo teraputico. Estes incluem at que ponto o terapeuta adopta uma
abordagem compreensiva e solcita, a confiana que o terapeuta tem no programa, e
at que ponto o casal encorajado, sobretudo quando h progressos (ainda que relativamente pequenos). Todavia, a nfase nesta seco est em como ajudar os casais
quando encontrarem obstculos durante o tratamento.
563
Obstculos durante o tratamento
As dificuldades podem ocorrer em qualquer estgio do programa de terapia, mas,
em termos gerais, podemos dividi-las naquelas que ocorrem no incio e nas que
ocorrem mais tarde.
Dificuldades iniciais
Estas podem se apresentar de diversas maneiras. Por exemplo:
(1) incapacidade de iniciar as lies de casa;
(2) rompimento da interdio da relao sexual;
(3) queixas de que as sesses de lio de casa no so caracterizadas pela

espontaneidade, ou parecem artificiais ou planejadas;

(4) as sesses evocam sentimentos negativos, como a tenso ou o tdio.
As dificuldades iniciais podem no ter grande importncia, ou podem apontar para
problemas maiores (por exemplo, dificuldades de relacionamento geral, especialmente
ressentimento).
Dificuldades posteriores
Estas podem se apresentar de diversas maneiras. Por exemplo:
(1) o casal abandona as sesses de lio de casa;
(2) as sesses deixam de ser aprazveis;
(3) a interdio da relao sexual violada.
As dificuldades posteriores so especialmente comuns no tratamento da
disfuno erctil e do vaginismo.
O manejo das dificuldades
O primeiro passo assegurar que o casal compreendeu as instrues de tratamento.
Se o fizeram, ento o terapeuta deve obter uma descrio detalhada e precisa daquilo
que aconteceu. Pode-se
564
dividir, no geral, as dificuldades na terapia sexual em dificuldades de maior e menor
importncia.
Dificuldades menores
Estas incluem problemas como o facto de o casal achar as sesses de casa
iniciais destitudas de espontaneidade, ou de encontrar problemas em iniciar o
programa devido ao constrangimento. Em alguns casos, ser suficiente apenas
reconhecer o problema, reassegurar e encorajar o casal. Isso pode ocorrer, por
exemplo, quando um casal relata que suas sesses iniciais parecem muito planejadas.
O terapeuta deve explicar que isso compreensvel e deve ser esperado, mas que, para
superar um problema sexual como o do casal, preciso abord-lo de maneira
sistemtica; o casal vai constatar que, medida que comeam a sentir prazer com as
sesses, elas parecero mais espontneas. Quando um casal apresentar dificuldade em
iniciar a focalizao sensorial devido ao constrangimento, o terapeuta deve ajud-los a
estabelecer um ponto de partida aceitvel. Podem, por exemplo, comear com os
afagos e as carcias quando ainda completamente vestidos.

Dificuldades maiores
As dificuldades mais srias so geralmente indicadas por problemas como
respostas muito negativas s lies de casa, o persistente rompimento da interdio
das relaes sexuais, ou a interrupo das sesses de lio de casa. O manejo dessas
dificuldades constitui o ponto crucial da terapia sexual efectiva.
Um modelo cognitivo pode ser til ao se tentar compreender e explicar as
respostas negativas s lies de casa, conforme ilustrado na Figura 11.3. Esta
demonstra como a no-adeso s lies de casa estabelecidas, ou o facto de no
apreci-las, resulta de processos cognitivos (pensamentos e imagens). Entretanto,
como as cognies subjacentes so quase sempre automticas (isto , hbitos de
pensamento fugazes e aprendidos por repetio), uma pessoa pode no ter muita
conscincia delas. As cognies evocadas pela lio de casa geralmente vo reflectir
posturas mais gerais com relao
565
Figura 11.3 - Um modelo cognitivo til para a explicao de dificuldades maiores
durante as lies de casa
Lies de casa Resposta negativa/comportamento no estabelecido Evitao
Pensamentos (frequentemente automticos) ou imagens Posturas Experincia
anterior ou actual
sexualidade, e estas quase sempre tero resultado de experincias anteriores ou de
outras, actuais. O caso seguinte ilustra um exemplo:
Uma mulher que se apresentou com falta de interesse sexual ficou muito tensa
quando as lies de casa passaram para o estgio da focalizao sensorial genital. Ela
demonstrou averso quando seu parceiro comeou a lhe acariciar os genitais, pois
pensava: "Ele no pode estar gostando disso, e s o faz por achar que deve."
Subjacente a este pensamento, havia uma repugnncia geral com relao aos seus
genitais. Isso era resultado do facto de seu pai ter abusado dela sexualmente muitas
vezes no fim da infncia e no comeo da adolescncia. Ele havia acariciado seus
genitais durante esses episdios, levando-a a sentir-se suja e culpada.
Os pensamentos e as atitudes subjacentes s dificuldades na terapia sexual so
frequentemente idiossincrsicos. A primeira tarefa do terapeuta consiste em ajudar o
casal a desenvolver uma compreenso das circunstncias. Para comear a faz-lo,
pode-se
566

explicar que os sentimentos e comportamentos no surgem do nada, mas so baseados

em pensamentos ou imagens. O casal pode ento ser estimulado a identificar as
cognies que ocorrem quando encontram problemas. Alguns casais so capazes de
fazer isso com bastante facilidade, enquanto outros precisam de uma ajuda
considervel. Uma abordagem til ajudar o casal a pensar no maior nmero possvel
de explicaes (no importando o quo plausveis), e ento ajud-los a avaliar cada
uma por vez, at que uma explicao provvel para a dificuldade seja encontrada.
Frequentemente, o terapeuta ter de sugerir pelo menos algumas das possibilidades. O
exemplo abaixo ilustra esse procedimento:
Um casal comeou a fazer terapia sexual porque a mulher apresentava
disfuno orgsmica. No fizeram nenhuma sesso de lio de casa durante as duas
primeiras semanas, pois o homem recusava todos os convites da parceira e no se
sentia capaz de fazer ele mesmo um convite. Entretanto, nenhum dos parceiros
conseguia explicar o porqu disso. Chegou-se seguinte lista de explicaes
possveis:
(1) o homem temia que, se as carcias fossem iniciadas, ficaria sexualmente excitado e
no seria capaz de se controlar;
(2) estava incerto quanto maneira de acariciar sua parceira de uma forma que a
fizesse sentir prazer;
(3) no queria deflagrar um processo que poderia deixar sua mulher sexualmente mais
receptiva, o que talvez a levasse a procurar um outro parceiro;
(4) sentia-se incapaz de dar prazer esposa devido ao contnuo ressentimento com
relao a um caso que ela havia tido trs anos atrs.
No final, o homem reconheceu que a ltima explicao era a mais plausvel.
Foi-lhe ento solicitado que falasse mais sobre seus sentimentos e pensamentos com
relao a esse episdio, em seguida ao que se tomou evidente que, embora tivesse
perdoado a esposa pelo caso, pensava que ela poderia comparar seu desempenho sexual com o do outro homem. Sua esposa demonstrou uma considervel surpresa
quanto a isso, e o tranquilizou ao afirmar que isso jamais havia ocorrido.
567
Alguns pensamentos subjacentes s dificuldades durante a terapia sexual dizem
respeito natureza das lies de casa (por exemplo, no correcta, desagradvel),
enquanto outros se referem s possveis consequncias do comportamento (por
exemplo, o fracasso, a humilhao, a perda de controle). Uma abordagem til
compreenso das razes das dificuldades consiste em fazer perguntas: "E se voc
fizesse...?; Como se sentiria?; Quais poderiam ser as consequncias?".
Ao tentar entender as razes de uma dificuldade, pode no ser possvel identificarse as primeiras experincias que modelaram as atitudes actuais. Felizmente, em geral

isso no importa. O importante identificar pensamentos ou imagens automticos,

bem como as atitudes subjacentes das quais se originam. Tendo feito isso, a tarefa do
terapeuta encorajar os parceiros a reexaminar as evidncias de tais pensamentos ou
crenas, e ento analisar outras maneiras de interpretar a situao. Como as crenas
disfuncionais associadas aos problemas sexuais frequentemente provm de malentendidos ou mitos a respeito do sexo oposto, a presena do parceiro pode, em
grande parte, facilitar esse aspecto da terapia. O exemplo abaixo bastante ilustrativo
a esse respeito:
Quando um jovem casal em que o homem tinha ejaculao precoce iniciou a
focalizao sensorial, ele foi capaz de acariciar a esposa, mas, quando foi a vez de ela
acarici-lo, ele a convenceu a terem uma relao sexual. Isso aconteceu duas vezes na
primeira semana do tratamento. A explorao atravs da abordagem acima descrita
revelou que a imagem de aceitar passivamente as carcias da mulher o deixava
ansioso. Isso se devia a suas crenas subjacentes de que os "verdadeiros homens"
lideram a actividade sexual, e que ser passivo desse modo era efeminado.
O terapeuta lhe perguntou que evidncias tinha que corroborassem essas
crenas. O paciente disse: "Meus amigos pensam da mesma maneira", e "As mulheres
sempre esperam que o homem conduza... natural que assim seja". O terapeuta
encorajou-o a perguntar esposa o que ela pensava sobre isso. Ela respondeu: "Voc,
e provavelmente a maioria dos homens pensam assim, mas isso se d porque nunca
perguntam mulher. s vezes eu gostaria de fazer valer minha opinio sobre quando
faremos sexo. Muitas vezes, tambm, gostaria que me deixasse acarici-lo... no
momento, nem ouso,
568
pois se comear voc interpreta minha iniciativa como se eu estivesse querendo dizer
que gostaria de fazer sexo agora. Tenho certeza que apreciaria mais o sexo se pudesse
passar mais tempo dando-lhe prazer... e eu me sentiria menos pressionada por voc,"
O homem ficou muito surpreso com isso, e posteriormente concordou em descobrir
como seria se deixasse sua mulher acarici-lo como parte do exerccio de focalizao
sensorial.
Em alguns casos, ser preciso desenvolver um trabalho teraputico extensivo
antes de fazer progressos. Na verdade, o enfoque da terapia talvez tenha de mudar
temporariamente. Foi esse o caso no exemplo anterior, do homem que se sentia
ressentido com a aventura amorosa da mulher. Duas sesses de tratamento tiveram de
ser dedicadas a ajud-lo a expressar seus sentimentos e ansiedades com relao ao
caso amoroso dela, antes que se pudesse efectuar um trabalho adicional especfico em
torno de seu problema sexual.
s vezes no possvel chegar a um entendimento das razes porque o casal
encontrou uma dificuldade importante. Em tais circunstncias, vale a pena ver os

parceiros separadamente para tentar descobrir se alguma informao importante est

sendo mantida em segredo por um dos dois, embora antes disso o terapeuta deva
ressaltar a necessidade de se compartilhar qualquer informao nova nas sesses
conjuntas subsequentes.
Educao
A educao sobre a sexualidade deve ocorrer tanto informalmente, todo o
tratamento, quanto mais formalmente, na forma de leituras recomendadas e de uma
sesso educacional.
Material para leitura
Muitos casais aceitam bem a leitura de um bom livro sobre a sexualidade
durante a parte inicial do programa. Delvin (1974) constitui um bom exemplo. Os
livros destinados especificamente
569
s mulheres (por exemplo, Phillips e Rakusen, 1978) ou aos homens (por exemplo,
Zilbergeld, 1980) tambm so teis, mas devem ser lidos por ambos os parceiros.
Sesso educacional
Como a ignorncia ou as informaes errneas quase sempre so factores que
contribuem para a disfuno sexual, vale a pena dedicar a maior parte de uma sesso
de tratamento (entre a terceira e a sexta sesses) para o fornecimento de informaes
sexuais. Com o auxlio de desenhos e fotografias, o terapeuta deve descrever, em
termos simples, a anatomia sexual e os estgios da excitao sexual. Assim, por
exemplo, a genitlia de ambos os sexos ser descrita, incluindo as mudanas que
ocorrem durante a excitao sexual e o orgasmo. Os mitos com relao sexualidade
(Zilbergeld, 1978; Hawton, 1985) devem ser abordados (por exemplo, "um homem
sabe, automaticamente, como acariciar uma mulher"; "o sexo s realmente bemsucedido quando os dois parceiros atingem o orgasmo simultaneamente"). Essa sesso
deve ser ajustada ao nvel e s necessidades educacionais do casal. Por exemplo, no
caso de uma casal mais velho, ser conveniente descrever, de maneira tranquilizadora,
os efeitos normais do envelhecimento sobre a sexualidade.
A experincia clnica comprova que a sesso educacional pode ser uma parte
extremamente importante do programa de tratamento, e que particularmente
apreciada pelos casais (Hawton et al., 1986): Deve, portanto, ser includa no
tratamento de todos os casais. Detalhes mais completos sobre o modo como uma
sesso educacional pode ser conduzida foram fornecidos em outra fonte pelo autor
(Hawton, 1985, p. 172).

Encerramento
A fase final da terapia sexual comea quando um casal j superou em grande
parte sua dificuldade sexual, em geral quando a penetrao vaginal foi concluda. O
final do tratamento deve ser
570
planejado com o mesmo cuidado que se dedicou ao resto do programa. As seguintes
estratgias so sugeridas:
1. Preparar o casal para o encerramento desde o incio do tratamento. Assim,
quando o casal comear o tratamento, deve ser informado sobre a durao provvel do
programa. O estabelecimento de um cronograma pode ajudar o casal a trabalhar nas
lies de casa.
2. Estender os intervalos entre as sesses ao final do tratamento. Uma vez que o
casal estiver se aproximando do final do programa e se sentir mais confiante em sua
capacidade de superar quaisquer problemas futuros, os intervalos entre as ltimas duas
ou trs sesses podem ser estendidos para duas ou trs semanas.
3. Preparar o casal para problemas posteriores. O terapeuta deve explicar que
alguns casais encontram novas dificuldades aps o trmino do tratamento, e pedir-lhes
que discutam o modo como lidariam com eles se isso ocorresse. Os casais quase
sempre acham que uma boa comunicao, uma postura de aceitao e a reintroduo
de alguns dos estgios do programa de tratamento so atitudes que podem ajud-los a
superar esses problemas (Hawton et al., 1986).
4. Avaliao de acompanhamento. Os casais geralmente apreciam a oportunidade de
relatar o progresso subsequente alguns meses aps o encerramento da terapia sexual.
Uma avaliao de acompanhamento tambm permite que o terapeuta avalie a eficcia
a curto prazo do tratamento. Uma consulta final aproximadamente trs meses aps o
trmino do tratamento deve, portanto, fazer parte do programa estabelecido.
Resultado da terapia sexual
Mtodos de avaliao do progresso
H vrios questionrios de auto-avaliao padronizados que podem ser
utilizados para se avaliar os efeitos da terapia sexual. O
571
Inventrio de Satisfao Sexual de Rusk e Golombock (GRISS) foi recentemente
introduzido no Reino Unido (Rusk e Golombok, 1986). Um questionrio norteamericano bem mais longo o Inventrio de Interao Sexual (LoPicollo e Steger,

1974). Alguns questionrios, como o Questionro Conjugal Maudsley (Crowe, 1978),

podem ser usados para avaliar tanto os aspectos gerais quanto sexuais de um
relacionamento.
Muitos terapeutas preferiro usar escalas de avaliao breves, que podem ser
completadas tanto por eles quanto pelos parceiros, a fim de registrar os progressos
obtidos e monitorar sua prpria eficcia. Trs escalas podem ser utilizadas: uma para
avaliar as mudanas no problema apresentado, uma que registre a satisfao actual de
um casal com respeito ao seu relacionamento sexual, e uma terceira relacionada
satisfao do casal em termos de seu relacionamento geral. As mudanas no problema
apresentado podem ser avaliadas com base numa escala como esta:
(1) problema apresentado resolvido;
(2) problema apresentado em grande parte resolvido, embora ainda haja dificuldades;
(3) alguma melhora, mas problema apresentado em grande parte no resolvido;
(4) nenhuma mudana;
(5) agravamento do problema.
A satisfao de um casal com seu relacionamento sexual, ou geral, poderia ser
registrada numa escala assim:
(1) completamente satisfeito com o relacionamento sexual (geral);
(2) satisfeito em grande parte com o relacionamento sexual (geral), mas alguma
insatisfao;
(3) alguma satisfao com o relacionamento sexual (geral), mas em grande parte
insatisfeito;
(4) insatisfao total com o relacionamento sexual (geral).
572
Resultados de tratamento
Foram apresentados vrios relatrios de estudos de resultado no controlados
aps o trmino da terapia sexual. Cerca de dois teros dos pacientes parecem obter
benefcios substanciais a partir do tratamento (Duddle, 1975; Bancroft e Coles, 1976;
Milne 1976; Hawton e Catalan, 1986).
Os estudos controlados que comparam a terapia sexual a outras abordagens (por
exemplo, dessensibilizao sistemtica, auto-ajuda, tratamento postal e breve contacto
com o terapeuta) tambm foram apresentados (esses temas so retomados em Sotile e
Kilmann, 1977; Wright, Perreault e Mathieu, 1977; Kilmann e Auerbach, 1979;
Hawton 1985). Entretanto, a concepo geral de quase todos esses estudos est longe
de ser satisfatria, particularmente no que diz respeito comparao de grupos de
pacientes tendo em vista a obteno de importantes variveis prognsticas. No geral,
indicam a superioridade da terapia sexual com relao a outras abordagens, mas quase

sempre as diferenas no tm sido muito grandes (por exemplo, Mathews et al., 1976).
Importantes factores que antecedem o tratamento e se mostraram capazes de
prever resultados so a qualidade do relacionamento geral do casal, a qualidade total
de seu relacionamento sexual, at que ponto consideram o outro atraente, sua
motivao aparente e distrbios psiquitricos graves (O'Connor, 1976; Whitehead e
Mathews, 1977; Hawton et ai., 1986; Whitehead e Mathews, 1986). O envolvimento
activo com as lies de casa j na terceira sesso de tratamento tambm constitui um
importante indicador do resultado provvel (Hawton et al., 1986).
Os estudos de acompanhamento a longo prazo demonstraram que, embora os
benefcios imediatos da terapia sexual frequentemente no sejam mantidos na ntegra,
muitos casais permanecem bastante satisfeitos tanto com seu relacionamento sexual
quanto geral (DeAmicis, Goldberg, LoPiccolo, Friedman e Davies, 1985; Hawton et
al., 1986). H, entretanto, diferenas acentuadas de resultados para as diferentes
disfunes sexuais. Entre as disfunes masculinas, os problemas ercteis e a
ejaculao precoce apresentam melhores resultados. Entre as disfunes femininas, o
vaginismo geralmente apresenta um excelente resultado, que alm do mais
573
mantido. Entretanto, muitas mulheres com perda de interesse sexual, embora
frequentemente apresentem alguma melhora inicial, tm problemas considerveis
quando se procede a um acompanhamento.
Concluses
Razes do fracasso e abordagens alternativas
A principal razo pela qual os casais podem no se beneficiar da terapia sexual
inclui as dificuldades maiores de relacionamento geral, o desejo, por parte de um ou
de ambos os parceiros, de manter o status quo (talvez devido s possveis
consequncias das mudanas no relacionamento sexual), e os distrbios psiquitricos
ou as dificuldades psiquitricas maiores por parte de um parceiro, ou de ambos. O
medo da intimidade emocional constitui um exemplo desta ltima categoria; nesses
casos, a psicoterapia individual, possivelmente de base cognitivo-comportamental,
pode ser uma abordagem inicial prefervel.
Outras abordagens alternativas incluem a terapia conjugal para casais com
dificuldades em seu relacionamento geral, a terapia individual (Hawton, 1985) quando
um parceiro se recusa a se envolver, e os tratamentos fsicos, como a reposio
hormonal, sempre que houver uma clara indicao de que isso se faz apropriado.
A terapia sexual uma abordagem bem estabelecida para ajudar os casais com
disfunes sexuais. Consiste numa atraente combinao de estratgias de tratamento
comportamentais, orientadoras e educacionais. Todos os trs componentes so

importantes, e a orientao quase sempre essencial quando os casais tm dificuldades para fazer as lies de casa. O aconselhamento em bases cognitivas pode
constituir uma abordagem efectiva para se ajudar os casais com dificuldades maiores.
importante que o terapeuta seja flexvel nessa abordagem, e que esteja preparado
para ajustar o programa de tratamento de acordo com o progresso do casal e as
574
dificuldades encontradas. Os terapeutas devem estar preparados, se necessrio, para
ajudar os casais nas questes de relacionamento geral, tanto como um preldio
terapia sexual quanto no caso desses problemas interferirem nas conquistas obtidas. A
terapia sexual pode ser muito eficaz e recompensadora, pois cerca de dois teros dos
casais se beneficiam significativamente ao final do tratamento.
575
12. Resoluo de problemas
Keith Hawton e Joan Kirk
Introduo
Este captulo visa oferecer orientao prtica numa abordagem geral para ajudar
as pessoas a lidar com, questes pessoais. Para manter-se coerente com os mtodos
cognitivo-comportamentais para o tratamento de distrbios que foram descritos neste
livro, faz-se necessria uma abordagem cooperativa em que o terapeuta e o paciente
trabalhem juntos activamente. Os objectivos da resoluo de problemas so:
(1) ajudar os pacientes a identificar os problemas como causas da disforia;
(2) ajud-los a reconhecer os recursos que possuem para abordar suas dificuldades;
(3) ensinar-lhes um mtodo sistemtico de superar os problemas actuais; (4)
incrementar seu senso de controle sobre os problemas;
(5) oferecer-lhes um mtodo para lidar com problemas futuros.
O primeiro estgio da resoluo de problemas envolve ajudar os pacientes a
definir os problemas com os quais esto se deparando. Em seguida so assistidos na
criao de solues potenciais para os problemas, e por ltimo procede-se a uma
verificao das
576
solues mais atraentes. A resoluo de problemas tambm envolve a identificao
das dificuldades (tanto prticas quanto cognitivas) que os pacientes podem encontrar
nesses estgios iniciais, e as formas de super-las. Quando a verificao e avaliao
das possveis solues indicam que estas no so apropriadas, preciso procurar e
testar solues modificadas ou novas, para que sejam testadas.

A abordagem de resoluo de problemas atraente tanto para os profissionais

quanto para os pacientes por ser facilmente aprendida, podendo ser aplicada a uma
ampla variedade de situaes comumente encontradas na prtica psiquitrica.
apropriado que a resoluo de problemas seja descrita no captulo final deste livro,
pois quase sempre um componente das abordagens teraputicas de muitos dos
distrbios especficos que foram descritos anteriormente.
A resoluo de problemas frequentemente constitui um mtodo breve de
interveno. A proporo em que as estratgias cognitivas so empregadas nessa
abordagem pode ser mnima, particularmente no tratamento de pessoas no
susceptveis s abordagens psicolgicas, mas essas estratgias tambm podem
constituir as principais tcnicas para a facilitao do progresso.
Aspectos histricos
Em vista de sua ampla aplicabilidade, surpreendente que to pouca ateno
tenha sido dispensada resoluo de problemas na literatura psiquitrica. A
abordagem foi principalmente desenvolvida por psiclogos, que tambm procuraram
avaliar a importncia de seus vrios componentes (D'Zurilla e Goldfued, 1971;
D'Zurilla e Nezu, 1980). De alguma forma, recentemente tem-se dado mais ateno
resoluo de problemas em resultado do interesse pela interveno em crises, embora
mesmo na literatura sobre interveno em crises as descries dessa abordagem sejam
escassas. No campo da assistncia social, a abordagem denominada "trabalho de caso
centrado em tarefas" (Reid e Epstein, 1972) bastante parecida com a resoluo de
problemas.
577
Quando a resoluo de problemas aplicvel?
Os usos potenciais da resoluo de problemas na psiquiatria, no trabalho social,
na clnica geral e no aconselhamento so bem variados. muito relevante, por
exemplo, no manejo de crises. A natureza das crises foi detalhadamente discutida em
outras fontes (Caplan, 1961; Brandon, 1970; Bartolucci e Drayer 1973). Segundo a
definio de Caplan (1961), uma crise ocorre "quando uma pessoa depara com um
obstculo a importantes objectivos da vida que , por um perodo de tempo,
intransponvel atravs da utilizao dos mtodos habituais de resoluo de problemas.
Um perodo de desorganizao se segue, um perodo de perturbao durante o qual
so feitas muitas tentativas malogradas de solucionar o problema". Claramente, a
resoluo de problemas pode tambm mostrar-se relevante antes que esse estgio se
tenha desenvolvido. Alm disso, pode ser incorporada a muitos outros tratamentos a
fim de ajudar os pacientes a desenvolver estratgias eficientes para lidar com o
estresse (por exemplo, pp. 255 e 421).
A variedade dos problemas para os quais uma abordagem de resoluo de

problemas tem probabilidades de mostrar-se relevante e efectiva inclui: a ameaa de

perda (por exemplo, de um relacionamento importante ou de status pessoal), perda
real, conflitos em que a pessoa se depara com uma escolha fundamental (por exemplo,
abandonar ou no uma situao, assumir um novo papel), problemas de
relacionamento conjugal e outros, dificuldades no trabalho (por exemplo, como alterar
relaes de trabalho actuais), problemas de estudo, enfrentamento do tdio,
dificuldades com relao aos cuidados infantis e deficincias resultantes de doena
fsica ou psiquitrica. Frequentemente, os indivduos se apresentam de incio no
devido aos problemas, mas sim aos sintomas (por exemplo, insnia, depresso,
ansiedade) ou ao comportamento (por exemplo, tentativas de suicdio). S depois de
uma avaliao cuidadosa que os problemas associados a esses sintomas podem
evidenciar-se.
De maneira geral, possvel dividir as pessoas que podem ser ajudadas pela
resoluo de problemas em:
578
(1) aquelas que geralmente enfrentam bem as situaes mas no o esto fazendo no
momento, talvez devido a uma doena ou natureza do problema com que deparam, e
(2) aquelas com recursos de enfrentamento insatisfatrios.
No caso deste segundo grupo, a resoluo de problemas pode envolver
intervenes mais a longo prazo do que no caso do primeiro.
Como j observado aqui, a resoluo de problemas quase sempre constitui um
componente importante no tratamento de quaisquer dos problemas especficos
psiquitricos e psicolgicos descritos em outros captulos deste livro. Tambm pode
ser uma abordagem central para ajudar os pacientes com esquizofrenia e suas famlias
a resolverem as dificuldades que talvez estejam mantendo ou exacerbando o distrbio
psictico (Falloon, Boyd e McGill, 1984).
Avaliao
Os princpios de avaliao para a resoluo de problemas so exactamente
aqueles da avaliao cognitivo-comportamental em geral que so descritos no
Captulo 2. A deciso fundamental que determina se a resoluo de problemas no
momento aplicvel a um paciente est associada ao fato de uma pessoa estar to
gravemente incapacitada pelos sintomas ou distrbios psiquitricos que no se pode
esperar, nessa situao, que assuma a responsabilidade, mesmo com o apoio do
terapeuta, de lidar com os problemas que requerem ateno. Por exemplo, um paciente
com fortes sintomas de depresso agitada ou retardada talvez no seja capaz de
proceder ao passos necessrios para a resoluo de problemas enquanto no se
verificar alguma reduo da seriedade do distrbio afectivo. Do mesmo modo, quando
uma pessoa vive um estado de crise grave, sobretudo se for suicida, a resoluo de

problemas geralmente ser inadequada enquanto o nvel de desorganizao e

desamparo que frequentemente caracteriza esse estado no tiver
579
sido reduzido. A devida ateno aos factores que exacerbam o problema (por exemplo,
distrbio do sono, falta de apoio) pode em geral resultar nessa reduo, em seguida ao
que a resoluo de problemas pode ento mostrar-se bastante apropriada.
Procedimento
Na avaliao, os passos fundamentais para a resoluo de problemas so
enumerados no Quadro 12.1. A profundidade e a exactido da avaliao dos
problemas determinaro se o processo de resoluo de problemas vai ser iniciado de
maneira potencialmente bem-sucedida. Embora os erros cometidos nesse estgio no
impeam um resultado satisfatrio, podem minar a abordagem e fazer com que a
terapia se prolongue, sobretudo se num estgio posterior se tornar evidente que os
problemas foram incorrectamente identificados, ou que outros problemas importantes
passaram despercebidos. Isso no significa, necessariamente, que uma nica entrevista
permita a avaliao de todos os problemas de um paciente - a fase de avaliao quase
sempre precisa ser estendida por duas ou trs sesses de terapia, em parte para
permitir que o paciente faa o trabalho de casa (por exemplo, manuteno de dirios
ou outro tipo de automonitorao) que pode ajudar na identificao dos problemas. Na
verdade a avaliao deve continuar ao longo de toda a terapia e, se necessrio, a
formulao original deve ser revista luz de quaisquer novas informaes que possam
surgir.
Quadro 12.1 Passos na avaliao para a resoluo de problemas
1. Identificar os problemas do paciente
2. Identificar os recursos do paciente - pontos fortes e apoios
3. Obter informaes de outras fontes
4. Decidir se a resoluo de problemas apropriada
5. Decidir quanto s disposies prticas - quem estar envolvido, nmero provvel de
sesses, durao, tempo, etc.
6. Estabelecer um contrato teraputico que inclua as responsabilidades do paciente e
do terapeuta na resoluo de problemas
580
Identificar os problemas do paciente
O passo inicial de importncia central, e deve ser um exerccio cooperativo. O
objectivo deve ser a confeco de uma lista de problemas, com cada um deles

claramente especificado. s vezes as pessoas se apresentam queixando-se de

problemas que no so claramente descritos (por exemplo, "dificuldade em prosseguir
no trabalho", "problemas de estudo"). A tarefa do terapeuta consiste ento em ajudar o
paciente a ser mais especfico (por exemplo, "O que h de difcil com relao ao
trabalho?", "Poderia fornecer detalhes mais especficos sobre o problema que est
tendo com relao aos estudos?"). S ento os possveis objectivos e estratgias
relevantes superao do problema podem ser identificados. Entretanto, as pessoas
podem se apresentar com problemas disfricos ou outros sintomas, conscientes de que
dizem respeito s dificuldades mas inseguras quanto sua natureza exacta, ou
aparentemente sem conscincia de que seus sintomas esto ligados a problemas de
suas vidas. Isso pode aplicar-se a um amplo leque de sintomas e comportamentos (por
exemplo, a ansiedade, a depresso, o abuso de lcool, os distrbios alimentares). Uma
automonitorao cuidadosa das flutuaes nos sintomas apresentados, das
circunstncias em que essas mudanas ocorrem e dos pensamentos do paciente
naquele momento pode ser necessria para a identificao dos problemas que
contribuem para agravar o quadro e, dessa forma, para o estabelecimento da
relevncia da resoluo de problemas.
Por exemplo, um homem de meia-idade se apresentou com uma ansiedade
inexplicvel, que descrevia ocorrer ao longo do dia. Depois de manter um dirio em
que avaliava sua ansiedade a cada hora, numa escala de O a 10, ficou claro que seu
sintoma apresentava uma acentuada flutuao. Suas avaliaes mais baixas se davam
quando estava em casa, desocupado. Suas notas com relao ao que estava pensando
no momento revelavam que estava se preocupando com as condies precrias do
telhado de sua casa, e com a sua incapacidade de obter dinheiro suficiente para
consert-lo. Seus problemas financeiros ento se tomaram o centro da resoluo de
problemas.
As tcticas apresentadas a seguir so teis na identificao de problemas,
sobretudo quando os pacientes se apresentam, de incio, com uma srie indiferenciada
de dificuldades.
581
1. Ouvir atentamente a descrio dos problemas do paciente. Se o paciente
estiver com dificuldades para identificar os problemas, perguntas como "O que o est
perturbando mais?" podem ajudar.
2. Fazer uma tentativa inicial de enumerar os problemas do paciente,
parafraseando quando necessrio aquilo que ele disse"e anotando esses problemas
uma vez que o paciente tenha verificado que esto correctos.
Por exemplo;
Terapeuta: Parece que est dizendo que tem trs problemas diferentes; primeiro, o fato
de voc e seu marido raramente parecerem capazes de discutir os problemas que esto
perturbando a ambos; segundo, as ideias bem diferentes que os dois tm quanto a

disciplinar seus filhos; terceiro, as discusses dirias que ocorrem como resultado das
duas primeiras dificuldades. Isso lhe parece uma sntese razovel daquilo que me
contou at o momento?
3. Explorar se h outros problemas que possam no ter sido apresentados.
Percorrer uma lista de checagem como aquela ilustrada no Quadro 12.2 muitas vezes
pode ser uma maneira til de se assegurar que nada de importante foi omitido.
Por exemplo:
Terapeuta: Antes de examinarmos mais detalhadamente esses problemas, gostaria de
saber se h outras coisas que a perturbam. Por exemplo, voc e seu marido tm algum
problema financeiro... sua casa est em ordem...?
4. Obter uma descrio detalhada de todos os problemas aparentes. Quando um
problema for episdico (por exemplo, discusses com o cnjuge, dificuldades com os
colegas no trabalho), convm que o paciente descreva a ocasio mais recente em que
isso ocorreu. O terapeuta deve tambm perguntar de que maneira o paciente gostaria
que as coisas fossem diferentes. Perguntar ao paciente o que gostaria que acontecesse
se tivesse uma varinha de condo pode ajudar a iniciar a explorao das mudanas
desejadas. As inter-relaes entre os problemas podem tambm ficar mais claras nesse
estgio.
582
Quadro 12.2 Um lista de checagem de reas-problema potenciais
1. Relacionamento com o parceiro ou cnjuge
2. Relacionamento com outros membros da famlia, particularmente filhos jovens
3. Emprego ou estudos
4. Finanas
5. Moradia
6. Questes legais
7. Isolamento social e relacionamentos com amigos
8. Uso de lcool e drogas
9. Sade psiquitrica
10. Sade fsica
11. Ajuste sexual
12. Privao e perda iminente
Agora o terapeuta e o paciente devem fazer uma lista detalhada de problemas.
Como j observado aqui, esse estgio talvez precise ser estendido por mais duas ou
trs sesses, em parte porque pode levar bastante tempo para se obter uma avaliao
detalhada e exacta dos problemas do paciente, e em parte porque pode ser necessrio

que o paciente dispenda algum tempo colectando novas informaes (por exemplo,
mantendo registros dirios - ver p. 27) e reflectindo sobre os problemas. Para reiterar o
que foi dito anteriormente, no se deve apressar esse estgio para no se incorrer na
possibilidade de que a eficcia da resoluo de problemas seja reduzida, levando o
tratamento, no final, mais tempo do que o necessrio.
O caso abaixo ilustra o modo como uma lista de problemas surgiu em seguida
avaliao:
Mary era uma mulher casada de 32 anos, com dois filhos. Foi encaminhada
porque tinha estado deprimida nos ltimos cinco meses, um pouco depois de ter
perdido seu emprego de supervisora numa loja de tapetes. Sentia muita falta dos
amigos que havia feito no trabalho, e comeou aos poucos a abandonar actividades
recompensadoras, como a jardinagem. No achava que seu marido compreendia o
jeito como se sentia, e seu problema se agravou pela intromisso de sua me, que lhe
pedia insistentemente para telefonar todos os dias. A lista de problemas estabelecida
entre Mary e seu terapeuta est ilustrada no Quadro 12.3.
583
Quadro 12.3 Lista de problemas de Mary
1. Desemprego: foi despedida h seis meses
2. Baixa auto-estima - secundrio ao problema 1
3. Falta de contactos sociais - secundrio ao problema 1
4. Depresso: pior durante os dias da semana - secundrio aos problemas 1, 2, 3 e 7
5. Perda de interesse pelos passatempos habituais, especialmente a jardinagem secundrio ao problema 4
6. Intromisso da me: telefonemas dirios, visitas duas vezes por semana, muitos
comentrios crticos com relao ao estilo de vida de Mary
7. Dificuldade de comunicao com o marido: este se recusa a discutir quaisquer dos
problemas de Mary
Identificar os recursos do paciente
Na medida do possvel, a resoluo de problemas faz uso de habilidades que o
paciente possui. Os recursos do paciente incluem tanto as qualidades pessoais gerais
quanto pontos fortes e apoios disponveis. Estes (especialmente as qualidades e os
pontos fortes) podem ser difceis de avaliar em perodos de estresse e dificuldades.
Essencialmente, o objectivo descobrir at que ponto uma pessoa capaz de superar
seus problemas actuais, e com que rapidez.
Qualidades pessoais e pontos fortes. H vrios factores potencialmente importantes
aqui:

(1) como a pessoa enfrentou os problemas no passado, especialmente aqueles que so

semelhantes s dificuldades actuais pode ser til que o terapeuta identifique um
exemplo junto com o paciente (por exemplo, perda ou fracasso anteriores), e ento
pea uma descrio detalhada de como esses problemas foram abordados e resolvidos;
(2) at que ponto foram usados mtodos de fuga (especialmente o lcool) ou evitao
para o enfrentamento no passado;
(3) a extenso da disforia actual - assim, embora uma pessoa tenha apresentado uma
excelente habilidade de enfrentamento no passado, os sintomas psicolgicos actuais
mais marcantes
584
(sobretudo a depresso, a ansiedade e o distrbio do sono) podem interferir seriamente
na habilidade actual;
(4) at que ponto a pessoa capaz de formular solues potenciais para quaisquer dos
problemas que foram identificados (por exemplo, Terapeuta: "Quais os pensamentos
que lhe ocorreram com relao ao que poderia fazer para superar este problema?"),
Apoios. Trs factores em particular devem ser investigados ao se avaliar os apoios
reais ou potenciais de um indivduo:
(1) se a pessoa tem um confidente (por exemplo, Terapeuta: "H algum com quem
possa discutir os problemas pessoais?.. Achou bom, no passado, ter compartilhado as
coisas que o estavam preocupando?.. Voc acha que essa pessoa se importaria se voc
falasse sobre o problema?");
(2) se h algum outro profissional disponvel para ajudar a lidar com as dificuldades
actuais (por exemplo, clnico geral, assistente social, padre); e
(3) "factores ambientais" que possam ter ressonncia tanto nos problemas actuais
quanto na qualidade de vida geral da pessoa. Estes incluem moradia e finanas, como
tambm interesses e emprego e, especialmente, se constituem uma fonte de autoestima,
Informaes provenientes de outras fontes
Se houver outras pessoas significativas, inclusive profissionais, parentes e
amigos, que possam fornecer maiores informaes sobre as dificuldades, devem ser
consultadas. importante que o paciente esteja plenamente informado e que tenha
consentido de bom grado (por exemplo: "Agora voc me contou sobre os problemas
que voc e o seu marido esto tendo. Para obter um quadro completo das coisas e
analisar o que podemos fazer a respeito, gostaria de falar com seu marido. Tudo bem
para voc se eu fizer?

585
Adequao para a resoluo de problemas
Vrios factores devem ser levados em conta ao se avaliar se a resoluo de
problemas constitui uma abordagem teraputica apropriada para as dificuldades de um
paciente:
1. Os problemas do paciente podem ser especificados. Como j enfatizado aqui,
o ponto crucial da resoluo de problemas a sua clara definio inicial. Todavia, os
problemas de um paciente podem no ser facilmente desenredados de incio, o que
talvez demande uma avaliao prolongada e uma ajuda considervel por parte do
terapeuta, antes que a natureza precisa dos problemas se faa clara (alm disso,
medida que a terapia prossegue, os problemas identificados no inicio quase sempre
precisam ser redefinidos ou subdivididos). Se, depois de uma minuciosa avaliao, o
terapeuta e o paciente se mostrarem incapazes de concordar sobre a natureza dos
problemas deste ltimo, ser intil prosseguir com a resoluo de problemas.
2. Os objectivos do paciente parecem irrealistas. Durante a avaliao inicial dos
problemas, como j observado, o terapeuta deve perguntar ao paciente quais as
mudanas desejadas em relao a eles. Algumas vezes, os objectivos de um paciente
sero claramente absurdos ou demasiadamente ambiciosos. Por exemplo, um homem
que havia se separado recentemente da esposa (que por sua vez havia formado um
novo relacionamento) insistia em afirmar que seu objectivo principal era t-la de
volta. A esposa havia deixado absolutamente claro, tanto para o paciente quanto para o
terapeuta, que nunca consideraria uma reconciliao. A incapacidade de negociar um
objectivo cujo alcance seja plausvel vai obstar a resoluo de problemas, pelo menos
no que diz respeito ao problema especfico.
3. Ausncia de doena psiquitrica aguda. Como a cooperao activa do
paciente essencial, a resoluo de problemas pode no ser possvel quando um
paciente se encontra na fase aguda de uma doena psiquitrica maior, embora possa se
tomar altamente apropriada assim que a enfermidade se tome menos grave. Portanto, a
resoluo de problemas no deve ser tentada no caso de
586
um paciente deprimido que esteja muito agitado, nem no caso de um paciente
esquizofrnico que tenha delrios. Ainda assim, a resoluo de problemas
frequentemente possvel e apropriada no caso de outros pacientes deprimidos e menos
perturbados pela esquizofrenia. Pode constituir uma abordagem muito til no caso de
pacientes suicidas (Hawton e Catalan, 1987), excepto quando o risco concreto de um
ato suicida to alto que o enfoque inicial principal do tratamento tenha de ser a
proteco do paciente de si mesmo (em geral, atravs da internao). Mesmo no caso
de pacientes muito perturbados, entretanto, a resoluo de problemas pode muitas
vezes comear assim que houver uma melhoria de sua perturbao, ainda que leve. O

alcoolismo pode ser um empecilho na resoluo de problemas, mas essa abordagem

pode ser til uma vez que o controle sobre a bebida tiver sido alcanado.
4. Acordo sobre o contrato inicial. Como observado mais adiante, necessrio
que se estabelea um contrato claro com respeito natureza, aos objectivos e
extenso da resoluo de problemas. Tanto o terapeuta quanto o paciente devem estar
razoavelmente satisfeitos com esse contrato antes de prosseguirem com a resoluo de
problemas. O terapeuta deve tambm enfatizar que o objectivo no apenas lidar com
os problemas actuais, mas tambm ensinar ao paciente uma abordagem que possa ser
utilizada no manejo de dificuldades futuras.
preciso observar que a "mentalidade psicolgica" por parte do paciente no
constitui um requisito prvio para a resoluo de problemas. Trata-se essencialmente
de uma abordagem prtica, muito embora - como se ver mais adiante - os aspectos
cognitivos da terapia se fazem muito importantes em alguns casos.
Disposies prticas
As disposies prticas devem ser esclareci das desde o incio, inclusive quem
vai estar envolvido, o nmero provvel de sesses de tratamento, sua durao e
horrio, etc. preciso decidir quanto incluso ou no de outra pessoa (que no seja o
terapeuta) nas sesses de tratamento, e quando isso deve ocorrer.
Essa abordagem envolve contactos teraputicos relativamente breves - digamos,
aproximadamente de 4 a 6 sesses - embora a
587
durao v depender da extenso dos problemas do paciente, dos recursos de que
dispe, do nmero de problemas a serem abordados e dos objectivos. As sesses de
terapia podem durar de 30 a 60 minutos, embora as sesses posteriores possam ser,
com frequncia, relativamente breves. A resoluo de problemas pode ser mais eficaz,
sobretudo quando o paciente est enfrentando uma crise, se as sesses iniciais
(digamos da sesso I a 3) forem bem prximas, talvez trs sesses em uma quinzena,
embora as restries prticas possam frustrar esse objectivo. As sesses iniciais
relativamente frequentes podem ajudar no engajamento do paciente. Sesses menos
frequentes, mais tarde, podem estimular sua autonomia. Vale a pena incluir no
contrato inicial uma sesso de reviso (a sesso 3 ou 4 geralmente a melhor), quando
o progresso geral ser avaliado tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente, e ser
tomada a deciso de continuar ou no. Isso pode ajudar na legitimao dos esforos do
paciente e na proviso de um reforo quando houver progressos, ao mesmo tempo que
tambm permite um encerramento menos abrupto da terapia caso ela no esteja
resultando em nenhuma mudana.
Algumas vezes, em especial quando um paciente est muito perturbado ou
deprimido, pode-se pensar em oferecer acesso a um telefone de emergncia, seja do
terapeuta ou de outros profissionais. Isso pode ser uma espcie de conforto para o

paciente, mesmo que no haja probabilidade de que venha a ser usado, ou um

importante meio de evitar o desenvolvimento de uma crise. Entretanto, a deciso de
oferecer ou no esse acesso de emergncia requer uma deliberao cuidadosa. s
vezes os terapeutas assumem responsabilidade demais pelos problemas dos pacientes,
e isso pode comprometer seu senso de autonomia, inibindo, portanto, a resoluo de
problemas.
O contrato teraputico
Os pontos colocados na seco anterior devem ser discutidos e acordados junto
com o paciente. Nesse estgio deve haver tambm um esboo de acordo com relao
aos problemas que vo constituir o enfoque do tratamento e aos objectivos provveis.
Finalmente, as responsabilidades tanto do terapeuta quanto do paciente
588
devem ser esclarecidas, sobretudo no caso de pacientes cuja a leso esteja em dvida.
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: "Acho que seria til que ficasse clara
para ns a contribuio de cada um ao tratamento, pois evidente que vai haver um
comprometimento de ambos os lados. Eu manterei as consultas e ajudarei da melhor
forma que puder, especialmente se voc encontrar dificuldades. Da mesma forma,
voc ter de comparecer s sesses estabelecidas, trabalhar activamente em seus
problemas e ser aberto e tranco com relao ao tipo de progresso que alcanar. Neste
estgio, voc v quaisquer problemas com relao a esse tipo de comprometimento?"
Estgios e estratgias na resoluo de problemas
Os passos a serem seguidos na resoluo de problemas so sintetizados no
Quadro 12.4. Esse breve esboo indica a abordagem teraputica global. A maior parte
do restante deste captulo se destina a fazer uma descrio detalhada dos vrios
estgios, incluindo o modo de ajudar os pacientes a antecipar e superar dificuldades e
estratgias especficas para serem bem-sucedidos.
Procedimento
Um agenda de itens a serem abordados deve ser estabelecida de comum acordo
no incio de cada sesso de tratamento, geralmente em seguida a uma indagao
genrica sobre como o paciente est passando desde a sesso anterior. A agenda
poderia ser introduzida pelo terapeuta da seguinte maneira:
Vamos estabelecer a agenda de hoje. Acho que devemos comear pelo exame de
como voc se saiu com as lies de casa estabelecidas na ltima sesso, e se

encontrou dificuldades nelas. Se houve dificuldades, devemos procurar maneiras de

super-las. Tambm precisamos decidir o que voc deve tentar fazer antes da prxima
sesso. H algo mais que queira discutir hoje?
589
Quadro 12.4 Passos na resoluo de problemas
1. Decidir quais problemas abordar primeiro
2. Estabelecer objectivos de comum acordo
3. Elaborar os passos necessrios para alcanar objectivos
4. Decidir as tarefas necessrias para abordar o primeiro passo
5. Revisar os progressos na prxima sesso de terapia, inclusive as dificuldades
encontradas
6. Decidir o prximo passo, dependendo do progresso, e estabelecer as tarefas
subsequentes
7. Proceder, como acima, aos objectivos estabelecidos, ou redefinir os problemas e
objectivos
8. Trabalhar problemas adicionais (se necessrio)
Por exemplo, Mary, cuja lista de problemas est ilustrada na Figura 12.3, havia
gradualmente abandonado seus interesses e contactos sociais. De incio, parecia
apropriado concentrar a resoluo de problemas na retomada dessas actividades, pois
isso talvez a fizesse sentir-se melhor e mais capaz de enfrentar a tarefa de procurar
trabalho.
Escolha do(s) problema(s) a serrem) abordado(s) primeiro
Em geral, melhor comear pelo enfoque de um problema que pode ser o
problema central e mais importante para o paciente. Entretanto, s vezes prefervel
que se escolha um problema que parea mais ou menos fcil de resolver. Este
especialmente o caso quando os sintomas disfricos so acentuados, em parte porque
podem prejudicar a capacidade que a pessoa tem de lidar com um problema mais
complexo, e em parte porque a resoluo satisfatria de um problema pode trazer
esperana, uma crena de que os problemas mais graves podem ser resolvidos e uma
melhora na auto-estima do paciente, o que geralmente resulta numa reduo dos
sintomas.
O paciente deve, em ltima anlise, decidir qual problema ser abordado
primeiro. Entretanto, o papel do terapeuta assegurar que o paciente escolha um
problema que tenha probabilidade de ser manejado nesse estgio.
Nem sempre necessrio restringir as primeiras sesses a um nico problema,
mas o terapeuta deve ter o cuidado de no estimu-

590
lar O paciente a assumir muitas questes. mais importante dar incio resoluo de
problemas do que tentar efectuar mudanas maiores.
Durante a avaliao inicial, o paciente e o terapeuta devem ter identificado
objectivos gerais. Agora, o terapeuta deve ajudar o paciente a estabelecer metas mais
precisas para cada um dos objectivos gerais. Estas devem ser realistas e, sempre que
possvel, descritas em termos comportamentais, como delineado no Captulo 2. O
papel do terapeuta ajudar o paciente nesses dois aspectos do estabelecimento de
objectivos. Uma vez acordados, o problema, os objectivos e as metas devem ser
registrados por escrito.
Estabelecer objetivo(s) e meta(s) de comum acordo
Por exemplo, Mary (p. 583) concordou que os objectivos gerais em relao ao
problema 3 em sua lista no Quadro 12.3 se dividiam em dois grupos: (1) estabelecer
contacto com os amigos anteriores e (2) iniciar novos relacionamentos informais. As
metas especficas eram:
- um contacto pessoal por semana com qualquer de seus amigos anteriores
- um telefonema por semana a qualquer de seus amigos
- um compromisso "social" regular por semana, por exemplo, ioga, aula de pintura
- ajudar na escola onde seus filhos estudam uma tarde por semana
s vezes os pacientes no so muito claros com relao a seus objectivos. Se
este for o caso, o terapeuta pode ajudar fazendo uso de uma das estratgias cognitivas
(por exemplo, brainstorming, tcnica das duas colunas) descritas adiante (p. 595).
Elaborar os passos necessrios para alcanar objectivo(s)
preciso agora que o terapeuta ajude o paciente a decidir os passos necessrios
para lidar com o problema. Algumas vezes, apenas um passo ser exigido. Em outros
casos podem ser necessrios
591
vrios passos, dos quais os ltimos no ficam muito claros nesse estgio,
especialmente se o problema for complexo ou envolver uma situao de escolha (por
exemplo, a deciso quanto a mudar ou no de emprego, deixar o parceiro, etc.). O
terapeuta deve dissuadir o paciente de optar imediatamente pela soluo que parecer
mais bvia. Em vez disso, o paciente deve ser encorajado a fazer uma lista de
possveis solues (ver p. 595), no importando quo implausveis paream.

Decidir as tarefas iniciais

Tendo estabelecido a orientao geral da resoluo de problemas, o estgio
seguinte consiste em decidir com detalhes as tarefas necessrias para concluir o
primeiro passo. As tarefas devem ser realistas e prticas, planejadas detalhadamente,
incluindo factores como: o que, quando, com quem, com que frequncia, etc. Assim,
no caso de Mary, o primeiro passo que planejou em direco sua meta de "um
compromisso social por semana" foi ir ao Departamento Pblico de Orientao para
verificar quais aulas de recreao estavam disponveis em nvel local.
O terapeuta deve pedir ao paciente que antecipe as consequncias provveis da
tarefa, e especialmente quaisquer dificuldades previsveis. O ensaio cognitivo (p. 598)
- isto , estimular os pacientes a imaginar exactamente o que precisa ser feito e o que
poderia acontecer - pode ajudar na identificao das tarefas iniciais e de quaisquer
dificuldades possveis. Se forem previstas dificuldades, o terapeuta deve encorajar o
paciente a imaginar o que poderia ser feito para desviar-se delas ou minimiz-las.
Uma vez que as tarefas iniciais tenham sido acordadas, devem ser registradas por
escrito, de preferncia pelo paciente, e tanto este quanto o terapeuta devem ficar com
uma cpia. Alm disso, em geral os pacientes acham til manter um dirio em que
possam registrar as tarefas, o que realmente conseguem fazer e os resultados obtidos,
inclusive a ocorrncia de quaisquer mudanas nos sintomas e na satisfao. A forma
do dirio deve ser estabelecida em detalhes (p. 26), a fim de que se possa concentrar a
ateno nas tarefas especficas, e no em tpicos gerais.
592
Por ltimo, o terapeuta deve explicar o que acontecer na prxima sesso de
terapia.
Por exemplo, "Da prxima vez que nos encontrarmos, gostaria de examinar em
detalhes como est se saindo. Podemos falar sobre quaisquer dificuldades que tenha
encontrado e, se necessrio, imaginar maneiras de tentar solucionar o problema. Ao
final de cada reunio, da mesma forma que hoje, estabeleceremos aquilo que deveremos tentar fazer antes da prxima sesso".
Reviso do progresso
Na prxima sesso de tratamento, tendo revisado com o paciente aquilo que foi
estabelecido, pede-se a ele que proceda a uma descrio detalhada do progresso com
relao s tarefas estabelecidas. Se o paciente manteve um dirio, deve examin-lo
junto com o terapeuta. Quaisquer esforos positivos por parte do paciente em realizar
as tarefas estabelecidas devem ser elogiados, mesmo que o resultado tenha sido
desapontador - as dificuldades podem proporcionar uma compreenso adicional dos

problemas do paciente, que pode ento ser usada para a formulao de tarefas que
apresentam maior probabilidade de xito. Por exemplo, "Voc est claramente
desapontado com o fato de as coisas no terem funcionado como planejou, depois de
todo o seu esforo. Vejamos, porm, o que aprendemos com isso".
Neste ponto, o progresso geralmente pode ser agrupado em trs categorias xito, xito parcial e nenhum progresso.
xito na realizao das tarefas iniciais. Se o paciente negociou com xito o passo
inicial, o terapeuta deve perguntar quais foram os benefcios resultantes (por exemplo,
melhora na autoconfiana, no humor, na compreenso). Ento deve-se proceder ao
passo seguinte, utilizando-se a mesma abordagem descrita em "Decidir as tarefas
iniciais".
xito parcial. Se o paciente tiver obtido um xito parcial ao lidar com o primeiro
passo, deve decidir junto com o terapeuta se necessrio mais tempo para se concluir
a tarefa, ou se devem ser tra593
zidas tona as dificuldades que esto impedindo o progresso. Estas podem incluir
tanto dificuldades prticas como atitudes ou crenas, sobretudo no que diz respeito s
possveis consequncias da concluso total da tarefa. As solues para as dificuldades
prticas quase sempre podem ser facilmente identificadas, embora o terapeuta deva
encorajar o paciente a cri-las. A tcnica de brainstorming para a identificao de
possveis solues (ver p. 595) e o mtodo de exame dos resultados potenciais de
estratgias alternativas (ver p. 598) podem ser teis. Convm, igualmente, examinar
os medos quanto s possveis consequncias de se solucionar os problemas, ou as
dvidas do paciente quanto sua capacidade de lidar com as tarefas. Isso pode ser
alcanado atravs do exame de estratgias alternativas, especialmente a aco versus a
no-aco, e ao se pedir ao paciente que ponha em prtica, na imaginao, o que
precisa ser feito. Quando for identificada uma crena significativa, pode ser necessrio
delinear brevemente o modelo cognitivo (p. 244) e fazer com que o paciente proceda a
uma verificao da validade da crena, talvez ao examinar os indcios que a corroboram ou a contestam. No final, geralmente possvel decidir se o paciente deve no
momento tentar a tarefa original, ou se outra abordagem do problema se faz
necessria.
Assim, por exemplo, Mary fez uma tentativa de telefonar para uma amiga. No
obtendo resposta, foi incapaz de repetir o telefonema. Entretanto, com a ajuda do
terapeuta foi capaz de identificar a razo disso, a saber, o medo de que sua amiga no
demonstrasse interesse em v-la. Aps examinar os indcios de tal crena, concordou
que seria til telefonar para a amiga a fim de verificar se seus medos eram ou no
justificados.

Nenhum progresso. Uma abordagem similar deve ser usada se o paciente no tiver
apresentado nenhum progresso, inclusive quando o paciente se mostrou incapaz de
tentar realizar a(s) tarefa(s) estabelecida(s). Pode ficar claro que a tarefa inicialmente
estabelecida era demasiado difcil, e que um passo mais modesto deve ser tentado, ou
que uma nova abordagem do problema se faz necessria.
594
Assim, no caso de Mary, ela concordou em discutir com um dos professores de
seus filhos a possibilidade de ajudar na escola uma tarde por semana. Entretanto,
como se sentia constrangida por no ter ido escola durante vrias semanas, no foi
capaz de faz-lo. Portanto, a tarefa inicial foi modificada; ela passaria uma semana
indo escola com os filhos, quando ento conversaria informalmente com seus
professores.
Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: "Estou preocupado com o fato de que,
embora tenhamos dispendido um tempo razovel na elaborao de formas de lidar
com seus problemas, at agora voc no conseguiu pr nenhuma delas em prtica.
Como seus problemas fazem parte de sua vida cotidiana, no faremos nenhum progresso a menos que se decida a testar as coisas. Acho, portanto, que seria til recuar
um pouco e questionar se os objectivos que estabeleceu so realmente importantes
para voc neste estgio."
Outras possibilidades incluem a incapacidade de o terapeuta ter detectado a
gravidade de um distrbio, que deve ento se tornar o enfoque da terapia; ou a falta de
disposio do paciente em assumir responsabilidade pela resoluo de seus problemas.
Se houver suspeita quanto a esta ltima suposio, o terapeuta deve discutir
abertamente essa possibilidade junto com o paciente.
Todavia, o terapeuta deve ter o cuidado de no supor muito prontamente que
um paciente no est disposto a assumir responsabilidade, algo que s deve fazer
depois de envidados todos os esforos para iniciar a resoluo de problemas. A falta
de disposio para comear pode reflectir a baixa auto-estima do paciente, ou seus
medos quanto s consequncias de tentar uma mudana.
Estgios subsequentes da terapia
Enquanto a resoluo de problemas est em curso, imperativo que o paciente
sempre tenha tarefas para realizar durante as sesses. Assim, as sesses de tratamento
podem ser em grande parte vistas como um meio de facilitar os esforos do paciente
por efectuar mudanas em sua vida cotidiana. As tarefas estabelecidas ao

595
final da segunda sesso e das sesses subsequentes vo depender do xito at ento
obtido e dos resultados do exame de quaisquer dificuldades que o paciente possa ter
encontrado.
Se a resoluo de problemas avanar passo a passo at que um problema seja
resolvido, a deciso quanto a passar para outro problema deve ser tomada. Se o
problema inicial tiver sido relativamente maior, os pacientes no raro confessam se
sentir confiantes de que agora podem lidar com os problemas remanescentes. Se
problemas adicionais forem abordados na terapia, a abordagem deve ser aquela
descrita. Entretanto, o terapeuta deve estimular o paciente a assumir cada vez mais
responsabilidade pela identificao de solues para os problemas. Quando a
abordagem de resoluo de problemas no tiver obtido xito no caso de um determinado problema, este deve ser reexaminado em termos de possveis objectivos
alternativos. No caso de Mary, depois de ter passado vrias semanas tentando
melhorar a comunicao com o marido, percebeu que ele no apresentava
probabilidade de mudar. Foi ento que comeou a considerar a possibilidade de deixlo.
Estratgias cognitivas e outras estratgias na resoluo de problemas
H vrias estratgias teraputicas que podem ser de valor na resoluo de
problemas. Algumas delas foram descritas em outros captulos, e portanto sero
apenas brevemente mencionadas aqui.
Criar possveis solues para os problemas. Depois de uma avaliao cuidadosa e
minuciosa dos problemas de um paciente, as solues apropriadas e os passos
necessrios para atingi-las frequentemente se tornam por demais evidentes. Por outro
lado, as solues podem no ser claras, ou o terapeuta pode ser capaz de imaginar uma
soluo razovel ao mesmo tempo que deseja incentivar o paciente a apresentar suas
ideias a fim de estimular a auto-suficincia. O brainstorming uma abordagem para
ajudar o paciente a produzir ideias. Pede-se a ele que sugira o maior nmero possvel
de solues potenciais, no importando quo implausveis elas possam parecer. Nesse
estgio, pede-se ento que o paciente
596
no avalie a utilidade potencial de qualquer das possibilidades, pois de outra maneira
cada soluo apresentada ser de alguma forma rejeitada como intil, com o
consequente prejuzo de novas alternativas. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer:
O prximo passo tentarmos pensar no maior nmero possvel de solues para
o problema. Porm, uma condio importante neste estgio que no consideremos
em absoluto se uma soluo prtica, impossvel, ou o que quer que seja. Voc ver

com muita clareza as desvantagens de qualquer soluo que apresentar, e provvel

que se deixe abater por pensamentos sobre a dificuldade da situao. Para evitar isso,
precisamos manter a mente aberta para que voc tenha a oportunidade de pensar sobre
o problema. O que se pretende o maior nmero possvel de solues, digamos de
seis a dez, inclusive algumas solues extremas.
Se o paciente encontrar dificuldades em criar solues, o terapeuta pode sugerir
algumas possibilidades. A sugesto de solues claramente inadequadas (e portanto
facilmente rejeitadas) pode facilitar o envolvimento do paciente nesse processo. A sugesto de solues extremas muitas vezes pode levar o paciente a caminhos
inexplorados e, desse modo, produzir outras solues novas. Todas as possveis
solues so registradas por escrito. Uma vez confeccionada uma lista substancial, o
paciente pode ser ajudado a examinar as vantagens e desvantagens de cada soluo.
s vezes, uma soluo que em princpio parece altamente implausvel pode, atravs
de um exame rgido e de modificao, tomar-se uma soluo potencialmente valiosa.
Por exemplo, Mary foi ajudada a apresentar ideias e sugestes para possveis
solues ao problema das intromisses de sua me (problema 6 no Quadro 12.3). Ela
produziu a seguinte lista, inclusive com algumas solues extremas:
(1) pedir me que nunca mais a visite ou telefone
(2) pedir-lhe que reduza as visitas e os telefonemas
(3) deixar o pas
(4) mudar o nmero de telefone e no public-lo na lista telefnica
(5) discutir o problema com a me
(6) no fazer nada e aceitar a situao.
597
Aps examinar detalhadamente as vantagens e desvantagens de cada soluo,
Mary decidiu que a quinta, que havia anteriormente considerado impossvel, era a
mais apropriada de todas.
A abordagem dos prs e contras foi utilizada por Mary ao considerar a hiptese
de deixar seu marido. Para explic-la, o terapeuta disse: " frequentemente til, neste
estgio, fazer uso do que se chama de tcnica 'das duas colunas', que consiste
basicamente em uma listagem dos prs e contras para uma determinada linha de
aco. Parece que, no momento, voc vem se preocupando incessantemente com o
problema e examinando a situao repetidas vezes, mas dificilmente capaz de ter um
quadro claro devido aos muitos aspectos do problema. muito comum concentrar-se
nos aspectos negativos de uma situao - neste caso, os aspectos negativos de ficar e
os aspectos negativos de abandonar. Pode ser mais til enfocar quais seriam as
vantagens de um determinado curso de aco, e escrever uma lista de prs e contras

para no ficar simplesmente dando voltas em crculos." Ao final deste exerccio, ela
produziu a lista de prs e contras ilustrada no Quadro 12.5.
O exame das alternativas. Os problemas encarados por um paciente em geral
consistem em se fazer uma escolha entre dois cursos diferentes de aco ou duas
solues potenciais do problema. Nessas circunstncias, uma boa estratgia a tcnica
das duas colunas ou dos prs e contras. muito simples, e consiste em escrever as
vantagens e desvantagens de cada possibilidade, inclusive seus resultados provveis.
Se for conveniente, pode-se atribuir um peso relativo a cada um dos prs e dos
contras. O terapeuta pode, primeiro, ter de fazer uma demonstrao para o paciente.
Quando a deciso for muito difcil ou importante o paciente pode usar essa estratgia
como tarefa a ser feita em casa. Essa tcnica em geral resulta na elucidao do curso
de aco mais apropriado, ou na indicao de que informaes adicionais devem ser
obtidas pelo paciente a fim de se atribuir mais peso a uma ou outra alternativa.
medida que a lista produzida, o paciente e o terapeuta trabalham juntos na avaliao
da possvel exactido de cada afirmao.
598
Quadro 12.5 Lista de Mary dos prs e contras de deixar seu marido
Prs
Reduzir sua perturbao diria
Melhora no relacionamento com os filhos devido diminuio de tenso
Maior liberdade para desenvolver nova carreira
Maior contacto com os amigos
Permitir-lhe que desenvolva novos relacionamentos de confiana
Contras
Possvel solido
Dificuldade em enfrentar situao financeira
Filhos sentiro saudade do pai
Perda do contacto com parentes por afinidade
Maior dependncia da me
Perda de relacionamento sexual
Vergonha de casamento rompido
Desmembramento de um lar
Ensaio cognitivo. Essa estratgia j foi introduzida neste captulo (p. 592). Refere-se
ao ensaio detalhado e imaginrio de uma determinada tarefa, inclusive dos detalhes
dos passos tomados e das consequncias. til que se ajude o paciente a desenvolver
confiana na tentativa de realizao de uma tarefa, na identificao de possveis
perigos ocultos que no se fizeram imediatamente bvios e no estabelecimento mais

claro das consequncias provveis (inclusive vantagens e desvantagens) de um curso

de aco.
Representao de papis ("role-play") e inverso de papis. Quando o problema de um
paciente diz respeito a uma questo interpessoal, proceder a uma representao de
papis (role-play) de uma tarefa de casa pode surtir efeitos semelhantes aos do ensaio
cognitivo. Tem a vantagem de oferecer ao paciente e terapeuta a possibilidade de
procederem a uma avaliao do desempenho do primeiro e ento, se necessrio, de
tentarem outras abordagens. Ocasionalmente, a inverso de papis em que o terapeuta
representa o papel do paciente e este desempenha o papel da outra pessoa significativa, pode ser muito til. Isso especialmente relevante quando h uma dificuldade em
se comportar de maneira assertiva, pois o paciente pode ter uma noo do impacto
provvel de diferentes tipos de interaco sobre a outra pessoa significativa. Esse
procedimento foi utilizado para ajudar Mary a se preparar para discutir a
599
intromisso com sua me. A inverso de papel foi particularmente til neste caso, pois
ajudou-a a perceber que o fato de dm exemplos especficos sua me poderia ser
menos perturbador que a discusso da intromisso em termos mais gerais.
Programao de actividades. Essa tcnica, que foi descrita de maneira completa no
Captulo 6, til na resoluo de problemas sobretudo quando eles dizem respeito
organizao do tempo (ver tambm p. 103). Os problemas de estudo fornecem um
excelente exemplo. Os estudantes com problemas de estudo frequentemente relatam
que suas tarefas parecem esmagadoras e que no sabem por onde comear. Portanto,
ou trabalham por um nmero excessivo de horas, mas de maneira desorganizada ou
demasiado abrangente, ou desistem por completo. O terapeuta deve primeiro ajudar o
aluno a fazer uma lista de prioridades para os tpicos ou assuntos a serem abordados
num programa de estudo. Ao fazer isso, o tempo disponvel constituir um factor
principal, especialmente se houver um exame que se aproxima. Em seguida, o aluno
deve identificar algumas tarefas relativamente simples, relevantes ao assunto
prioritrio, e decidir quais sero os objectivos. Uma programao de actividades pode
ser usada para planejar como o aluno vai organizar o tempo para realizar essas tarefas.
Um princpio geral til que, embora a concluso de uma tarefa deva ser o objectivo
principal, o estudante deve decidir por quanto tempo capaz de trabalhar de uma s
vez (chegando a um mximo de 3 horas) e manter-se fiel a esse tempo, mesmo que a
tarefa no seja concluda. O terapeuta pode tambm ajudar o aluno a elaborar um
cronograma com intervalos regulares. As sesses de tratamento subsequentes
envolvero o exame de at que ponto o estudante se manteve fiel ao cronograma, dos
problemas que foram encontrados e do planejamento de uma nova programao. O
aluno pode ser gradualmente encorajado a assumir o planeamento.

Contestar crenas errneas. As dificuldades em realizar as tarefas de resoluo de

problemas podem dever-se s crenas que as pessoas tm sobre sua capacidade de
lidar com uma tarefa de maneira eficaz, ou ao medo das consequncias de se tentar. As
maneiras como as crenas errneas (de serem incorrectas ou distorcidas) po600
dem ser examinadas e modificadas j foram aqui descritas em relao depresso (p.
273) e aos estados de ansiedade (p. 104), e princpios semelhantes podem ser
aplicados resoluo de problemas. As crenas errneas so quase sempre
deformaes na mente do paciente, e o terapeuta deve ajud-lo a identificar sua
natureza exacta.
Por exemplo, um homem considerava muito difcil a tarefa de dizer ao seu patro
porque seu trabalho era insatisfatrio, e como poderia ser melhorado. Atravs de um
exame mais rigoroso, ficou claro que o paciente acreditava que a resposta do patro
seria ficar zangado, e que, como resultado, seu trabalho ficaria ainda pior. O terapeuta
ento o encorajou a relembrar outras situaes em que havia sido assertivo com seu
patro, e as consequncias de ter agido assim, e tambm a enumerar as vantagens e
desvantagens de falar e prever como responderia se estivesse no lugar do seu patro.
Manejo contingencial. Ocasionalmente os pacientes podem ser estimulados a adoptar
a resoluo de problemas ao concordarem em atribuir-se uma recompensa mediante a
concluso de uma tarefa. Por exemplo, um paciente poderia decidir que iria dar-se um
presente (uma pea de vesturio, ou outra coisa) se uma tarefa fosse concluda em
determinado tempo.
Dar informaes e orientao. A nfase na resoluo de problemas reside em
incentivar os pacientes a assumir responsabilidade por seus problemas e a desenvolver
suas habilidades adaptativas. No obstante, a proviso de informaes e de orientao
pode ser til quando faltam informaes a uma pessoa, ou quando est mal informada
ou procura de uma orientao especfica. Por exemplo, um paciente pode sentir-se
melhor ao ser informado de que o declnio do interesse sexual comum durante a
depresso, ou quando lhe explicarem as razes dos sintomas fsicos em uma situao
eliciadora de ansiedade (p. 82). De maneira semelhante, o terapeuta deve fornecer
uma orientao especfica no que diz respeito, por exemplo, a como entrar em
contacto com uma instituio assistencial (Departamento Pblico de Orientao,
Abrigo, Clnica de planejamento Familiar, grupo de minoria sexual). Sempre que
possvel, os pacientes devem ser estimulados a obter informaes adicionais por conta
prpria.
601
Encerramento

O paciente deve ser preparado desde o incio para o final da terapia. Deve haver
um acordo inicial com relao durao provvel da terapia e ao nmero de sesses
de tratamento. medida que o encerramento se aproxima, o terapeuta deve planejar
como poder ser realizado da maneira mais eficaz. quase sempre conveniente que
haja um intervalo de duas ou trs semanas entre a penltima e a ltima sesses de
tratamento. Isso pode dar ao paciente mais tempo para aplicar a abordagem e
desenvolver confiana em sua capacidade de enfrentar os problemas sem o apoio do
terapeuta. Tambm d tempo para a ocorrncia de mais dificuldades, podendo ser
examinados os modos como o paciente as abordou. Durante a fase final de tratamento,
o paciente deve ser estimulado a planejar estratgias para lidar com os problemas de
provvel ocorrncia no futuro, e ser relembrado dos passos na resoluo de problemas.
Alguns pacientes acham til registrar os passos por escrito.
Os terapeutas devem planejar cuidadosamente o momento de encerrar a terapia.
Pode haver a tentao de se prolong-la por muito tempo, talvez na crena de que os
pacientes possam ser ajudados em todos os seus problemas. Uma vez que o paciente
tenha alcanado um progresso razovel, demonstrando uma confiana crescente em
lidar com os problemas remanescentes, o terapeuta deve evitar a prolongao do
tratamento, sobretudo se o paciente puder formular planos para abordar os problemas
remanescentes mais importantes. A incapacidade de progredir pode constituir outra
razo para o encerramento da terapia, o que ser discutido mais adiante.
Monitorar o progresso e avaliar os resultados
Tanto o terapeuta quanto o paciente acharo til se o progresso na resoluo de
problemas for monitorado de alguma forma. Um dirio (p. 65) pode fornecer um
registro detalhado do progresso do paciente.
Medidas simples de realizao dos objectivos podem ser utilizadas se tiverem
sido estabelecidos objectivos claros desde o incio.
602
Uma avaliao de cada objectivo pode ser feita ao final do tratamento - por exemplo,
"objectivo alcanado", "algum progresso", "nenhuma mudana". Uma abordagem
alternativa consiste em avaliar as mudanas introduzidas nos problemas originais - por
exemplo, "problema resolvido", "alguma melhora", "nenhuma mudana", "pior",
"problema no mais relevante". Se o paciente e o terapeuta fizerem essa avaliao
juntos, ela pode fornecer um feedback til ao paciente com relao s mudanas
efectuadas.
As auto-avaliaes de auto-estima ou da capacidade de enfrentar determinadas
situaes tambm podem fornecer informaes teis com relao ao progresso.
Mudanas dos sintomas podem ser avaliadas atravs de questionrios de auto-relato,
como o Inventrio Beck para a Depresso (Beck, Ward, Mendelsohn, Mock e

Erbaugh, 1961; ver p. 249) ou a escala de Ansiedade Spielberger (Estado)

(Spielberger, Gorsuch e Lushene, 1970), ou mesmo medidas mais simples de autorelato como as escalas visuais analgicas de humor (p. 65).
Razes do fracasso
A resoluo de problemas pode fracassar devido a muitas razes.
Distrbio psiquitrico
Como observado anteriormente, o distrbio psiquitrico grave geralmente
impede a "resoluo de problemas, pelo menos momentaneamente. Algumas vezes, a
resoluo de problemas fracassar porque a gravidade do distrbio psiquitrico no se
fez aparente no incio, ou foi avaliada de maneira insatisfatria, ou se agravou. O
terapeuta deve assegurar-se de que o problema psiquitrico seja adequadamente
tratado antes de se proceder resoluo de problemas. Entretanto, os terapeutas
devem ter o cuidado de no atribuir ao distrbio psiquitrico um progresso
insatisfatrio devido falta de confiana ou baixa auto-estima.
603
Baixa auto-estima e falta de confiana
O progresso insatisfatrio na resoluo de problemas pode decorrer do fato de a
auto-estima ou confiana da pessoa se mostrarem to baixas que quaisquer tarefas
paream desanimadoras. Se isso ocorrer, pode ser preciso alterar a abordagem
teraputica a fim de concentrar-se nessas questes, recorrendo-se abordagem
descrita para o tratamento de pacientes deprimidos (p. 288). Quando a falta de
confiana impedir o paciente de aplicar as estratgias de resoluo de problemas sem
uma ajuda considervel do terapeuta, o tratamento deve ser prolongado e o
encerramento deve ser mais gradual.
Os problemas do paciente reflectem dificuldades de personalidade de longa durao
Se os problemas-chave forem o resultado de dificuldades de personalidade de
longa durao, pode ser necessrio que os pacientes compreendam estas ltimas antes
que possam tentar mudar. Alguns pacientes, por exemplo, parecem apreciar a destruio de relacionamentos pessoais promissores, pois no so capazes de tolerar a
intimidade emocional. Essas dificuldades podem ter sua origem numa infncia
insegura, ou nos relacionamentos com o pai ou a me (ou ambos) na adolescncia.
Embora a abordagem cognitivo-comportamental possa ser til no caso desses
problemas, a terapia psicodinmica pode constituir uma opo alternativa.

Concluses
A resoluo de problemas representa uma abordagem lgica, sistemtica e de
aprendizado razoavelmente fcil, podendo ser usada para ajudar os pacientes em
muitos contextos psiquitricos e no psiquitricos. Tem a vantagem de basear-se em
princpios do senso comum, sendo portanto atraente tanto para os pacientes quanto
para
604
os terapeutas. A resoluo de problemas constitui s vezes a nica abordagem que
precisa ser usada. Ainda assim, pode ser um complemento de outros tratamentos
psicolgicos e fsicos.