Artculos de Revisin

Review Article

Evidencia actual sobre el uso de soluciones coloides versus cristaloides durante la reanimacin del paciente con shock

Current evidence onthe use of solutions colloids versus crystalloids during the reanimation patientwith shock
Freddy Miguel Ortiz Aparicio1,a, Jos Pablo Hasbun Velasco1,b, Daniela Laura Granado Rocha1,a
Resumen
La administracin de fluidos intravenosos, es uno de los pilares de la reanimacin del paciente en shock y su beneficio es mayor cuanto
antes se inicie. Los fluidos ms utilizados para tal objeto son las soluciones cristaloides (solucin salina y Ringer Lactato) y los coloides
(albumina, gel, dextrn y almidones). Estudios fisiolgicos y clnicos han demostrado que los coloides y los cristaloides tienen diferentes
efectos y perfiles de seguridad. Por otra parte, ambos tipos de fluidos administrados en exceso o a destiempo pueden tener efectos
perjudiciales. Estudios clnicos recientes parecen coincidir que, en general, los coloides no ofrecen mayor beneficio clnico que los cristaloides y se asocian a mayor tasa de eventos adversos. Por tanto, el presente artculo pretende describir las ventajas y limitaciones de los
tipos de soluciones que se utilizan para la reanimacin de los pacientes crticos en base a literatura ms reciente.
Palabras claves: soluciones; cristaloides; Coloides; Choque; fluidoterapia; reanimacin.

Abstract
The administration of intravenous fluids, is a mainstay of patient resuscitation in shock and your benefit is greater the earlier it starts. The
fluids commonly used for this purpose are crystalloid solutions (saline and Ringer Lactate) and colloids (albumin, gel, dextran and starch).
Physiological and clinical studies have shown that colloids and crystalloids have different effects and safety profiles. Moreover, both types of fluids administered in excess or untimely can have detrimental effects. Recent clinical studies seem to agree that, in general, colloids offer no greater clinical benefit than crystalloids and are associated with increased rate of adverse events. Therefore, this article aims to
describe the advantages and limitations of the types of solutions used for resuscitation of critically ill patients based on recent literature.
Keywords: solutions; crystalloids; colloids; shock; fluidtherapy; resuscitation.

l shock es un estado de hipoperfusin tisular y orgnico,

que alcanza la disfuncin y muerte. Dicho estado se acompaa con disminucin del volumen circulante, disminucin
del volumen sistlico y vasodilatacin. La sintomatologa incluye estado neurolgico alterado, taquicardia, hipotensin y
oliguria. Las causas del shock se pueden clasificarse en distributivas, obstructivas, hipovolmicas y cardiognicas1,2.
La rapidez e idoneidad en la eleccin de una solucin durante la reanimacin inicial del shock, cualquiera sea su etiologa, tiene un gran impacto positivo en el resultado final.
Los fluidos ms utilizados en la practica clnica para la reanimacin del shock son los cristaloides (solucin salina y
Ringer Lactato) y los coloides (albumina, gel, dextrn y almidones). Los coloides son capaces de incrementar el volumen
plasmtico y la presin onctica de manera inmediata despus de la administracin, por lo que aparentemente seran
superiores al uso de cristaloides. Sin embargo, las soluciones
cristaloides, a pesar de poseer una corta duracin, se relacionan con menores efectos adversos y costo bajo2,3.
La administracin de fluidos, en este cuadro clnico, tiene como objetivo final mejorar el gasto cardiaco a travs del
aumento del retorno venoso, sin embargo, el sobreaporte de
volumen asociado al aumento de la permeabilidad, comnmente presente en algunos varios tipos de shock, puede generar edema y contribuir a la disfuncin de rganos.
Por todo esto, la eleccin de un tipo de fluido en pacientes

Unidad de cuidados intensivos, Clnica Los Olivos. Cochabamba Bolivia.

Mdico; bMdico Internista e Intensivista.
*Correspodencia a: Freddy Miguel Ortiz Aparicio.
Correo electrnico: dr.freddyortiz@yahoo.com
Recibido el 01 de octubre de 2012. Aceptado el 21 de noviembre de 2012
1
a

96

en estado crtico ha sido un tema de constante debate durante

muchos aos, sin embargo, todava existe insuficiente evidencia para apoyar una solucin sobre otra, aunque es demostrable que cada solucin tiene un efecto adverso especfico, y en
exceso ambas resultan ser perjudiciales.
Por tanto, esta revisin pretende proporcionar informacin
en base a un nmero de ensayos clnicos aleatorios (ECA) y
revisiones internacionales, que el uso de soluciones cristaloides resulta igualmente eficaz que las soluciones coloides durante la reanimacin de pacientes con shock1,4.

Caractersticas generales de fluidos cristaloides y

coloides

Las soluciones cristaloides, estn compuestas por pequeas

partculas disueltas en agua, las mismas que pasan fcilmente
a travs de la barrera endotelial, poseen corto tiempo intravascular (tabla 1). Son fluidos altamente disponibles, de bajo
costo y bien toleradas2,4. Los ms utilizados en shock son:
Solucin salina 0,9%. Ligeramente hipertnico con respecto al plasma. Contiene Na 154 mEq/L; Cl 154 mEq/L; sin cantidades de K o Ca. La infusin de grandes volmenes podra
resultar en hipernatremia e hipercloremia4.
Ringer lactato. Compuesto por Na 130 mEq/L; Cl 109
mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 3 mEq/L; Lactato 28 mEq/L, posee
osmolaridad de 275 mOsm/L, por tanto es considerada una
solucin hipotnica y a dosis altas genera agua libre.
No se recomienda utilizar soluciones claramente hipotnicas como la dextrosa al 5% o el suero salino al 0,45%, por su
escaso poder expansor, acompaado de la dilucin de protenas y factores de coagulacin2.
Gac Med Bol 2012; 35 (2): 96-99

julio-diciembre 2012

MGB

Soluciones coloides versus cristaloides

Tabla 1. Caractersticas generales de las soluciones en shock. Adaptado de Hartog CS et al13.
Albumina
5%
25%
Osmolaridad (mOsm/L)
Presin onctica (mmHg)
Volumen expansin (%)
Duracin de expansin (horas)
Vida media en plasma (horas)
Potenciales efectos adversos
Costo (dolar) / Volumen expandido

290
20 a 30
70 a 100
12 a 24
16 a 24
+
0,23

310
70 a 100
300 a 350
12 a 24
16 a 24
++
0,26

Hidroximetil-almidn (6%)

Dextrn (10%)

Salina

300 a 310
23 a 50
100 a 200
8 a 36
50
++
0,03

280 a 324
20 a 60
100 a 200
1a2
4a6
+++
0,03

285 a 308
0
20 a 25
1a4
0,5
+
0,006

En general se necesitan dosis elevadas de cristaloides paraaumentar la precarga. Un litro de solucin salina expande 100
a 200 cc con una vida media de 1 hora2,5.
Las soluciones coloides producen mayor expansin plasmtica que los cristaloides. Se obtienen los objetivos de la resucitacin en menor tiempo y con menor volumen. Aparentemente, aumentan la presin onctica, la microcirculacin y la
oferta de oxgeno en comparacin con Ringer lactato u otros
cristaloides2,4,5.
Albmina (coloide natural). Responsable del 80% de la
presin onctica del plasma. Las soluciones de albmina al
5% poseen Na=130 a 160 mEq/L; Cl 130 a 160 mEq/L, sin K o
Ca. Determina una osmolaridad de 310 mOsm/L, y generando una presin onctica aproximada de 20 mmHg.
El uso durante la reanimacin es controvertido, adems
de tener indicaciones especficas como la hipoalbuminemia.
Es cara y no se descarta la transmisin de enfermedades por
priones.
Dextranos. Se componen de Na 154 mEq/L; Cl 154 mEq/L;
Osmolaridad de 310 mOsm/L; generando una presin 60
mmHg. Se utilizan poco debido a sus efectos secundarios,
fundamentalmente sobre coagulacin, disminuyendo la agregacin plaquetaria, riesgo de shock anafilctico y falla renal.
Gelatinas y coloides sintticos. Posee compuestos hidrolizados o succinilizados de tejido conectivo de origen animal.
Con peso molecular alto, pero menor que la albmina, tiene
consistencia viscosa. Tiene efectos oncticos limitados y una
persistencia intravascular moderada (dos a tres horas)4,7.Contiene gelatina fluida modificada con peso molecular promedio
30 a 35 kDa, Cloruro de Sodio 0,701 g; Hidrxido de Sodio
0,136 g; Na 154 mEq/L; Cl 120 mEq/L; pH de 7,1 a 7,7 y una
Tabla 2. Potenciales efectos adversos de los fluidos intravenosos. Adaptado de Vicent JL4.
Fludos
Coloides (en general)

Plasmalyte

julio-diciembre 2012

Gac Med Bol 2012; 35 (2): 96-99

Albuminas
Gelatinas
Dextranos
Hidroximetil-Almidn
Cristaloides (en general)
NaCl 0,9%
Ringer Lactato

MGB

Efectos adversos
Costos y riesgos de la sobrecarga de fludos,
induccin a la falla renal, alteracin de la
hemostasia
Alto costo
Eficacia limitada, reacciones alrgicas
Reacciones alrgicas, alteracin de pruebas
cruzadas sanguneas
Altera homeostasis, tiempo prolongado de
presencia en el organismo, prurito, falla renal
Corta duracin de efectos hemodinmicos,
cambios electrolticos
Acidosis hiperclormica
Hipotonicidad, sobrecarga de lactato,
contenido de calcio
Sobrecarga de acetato y gluconato

Cristaloides
Ringer Lactato
250 a 273
0
20 a 25
1a4
0,5
+
0,004

Osmolaridad de 274 mOsm/L. Esta solucin puede producir

reacciones anafilcticas y efectos adversos renales, que fueron
reportados.
Almidones. Estas molculas se sintetizan mediante la hidrlisis parcial del maz o almidn de patata, la amilopectina,
con sustitucin de los radicales hidroxilos (OH) por los radicales hidroxietilo, con el objetivo de disminuir la degradacin
de la molcula por la amilasa.
Aunque los ms recientes tienen menores efectos secundarios, el uso de Hidroxietil-Almidn (HES) se asociado con
alteraciones de coagulacin dependiente de las dosis, permanecen en el sistema retculo endotelial por periodos prolongados y fallo renal agudo (tabla 2)4,8.

Metodologa

Se realiz una bsqueda en Pubmed, Cochrane y Biomed

Central. Tomando en cuenta slo ensayos clnicos y revisiones
sistemticas.
No se estableci un criterio de bsqueda para un idioma
definido. El intervalo de tiempo de bsqueda fue del ao 2001
hasta 2012, pretendiendo revisar solo publicaciones relativamente actuales, estudios aleatorizados, doble ciego, y con
adecuado nmeros de pacientes, y revisiones sistemticas relacionadas al tema.
Los trminos de bsqueda incluyeron: Soluciones; Cristaloides; Coloides; Shock; Fluidoterapia; Reanimacin.

Evaluacin de la evidencia actual

El estudio Australiano SAFE, en el 20049, ha llevado a cabo

un ensayo multicntrico, aleatorizado, doble ciego para comparar el efecto de la administracin de fluidos con albmina o
solucin salina sobre la mortalidad en pacientes en la Unidad
de cuidados intensivos (UCI). Se asign pacientes que haban
ingresado a UCI, los mismos que recibieron Albumina al 4% o
solucin salina normal para la reanimacin en shock con fluidoterapia con seguimiento los siguientes 28 das. Obteniendo
los siguientes resultados: de los 6997 pacientes, 3497 fueron
asignados para recibir Albumina y 3500 solucin salina. Hubo
726 muertes en el grupo de albmina, en comparacin con
729 muertes en el grupo de solucin salina, demostrando una
tasa de muerte similar en ambos casos a los 28 das del periodo de estudio. Siendo uno de los estudios randomizados ms
importantes, por su poblacin de estudio, la aleatoriedad de
la muestra y el control en cada una de las variables, el mismo
concluye afirmando que la albmina y solucin salina pueden
considerarse tratamientos equivalentes para reposicin de vo97

Artculos de Revisin
lumen intravascular, debido que la utilizacin de cualquiera
de las dos soluciones muestra una tasa de muerte similar, a los
28 das del periodo de estudio.
El ao 2008, los investigadores del estudio VISEP10 (Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis)
observ marcados efectos adversos del uso Hydroxyethylstarch (HES) en la funcin renal, coagulacin, requerimientos
de transfusin y la supervivencia en general. La capacidad
de HES de interferir con la coagulacin ya ha provocado etiquetas de advertencia y las limitaciones de dosis. Se encontr
que las diferencias hemodinmicas entre los efectos de HES y
Ringer Lactato fueron mnimas. La tasa de mortalidad a los
28 das no difiri significativamente entre el grupo HES y la
del grupo Ringer Lactato. Sin embargo el HES, tuvo mayores
complicaciones. La reanimacin con HES al 10% es perjudicial en los pacientes con sepsis grave, ya que a dosis recomendada provoc insuficiencia renal, alteraciones en la coagulacin, requerimientos de transfusin y en dosis altas afecta la
supervivencia a largo plazo.
El ao 2012, un estudio escandinavo, multicntrico, de
grupos paralelos, a doble ciego, asign aleatoriamente HES
o acetato de Ringer, a pacientes con sepsis grave para la reanimacin con lquidos en la UCI11. Con una poblacin de
798 pacientes, a los 90 das, obtuvo los siguientes resultados:
De 398 pacientes asignados a HES haban muerto 201 (51%),
en comparacin con 172 pacientes fallecidos de 400 pacientes
(43%) asignados a Acetato de Ringer. Adems, en el perodo
de 90 das, 87 pacientes (22%) asignados al HES fueron tratados con terapia de soporte renal, en comparacin a 65 pacientes (16%) asignados al acetato de Ringer. Los pacientes con
sepsis severa asignados a la reanimacin con lquidos con HES
tienen mayor riesgo de muerte a los 90 das y son propensos a
requerir terapia de reemplazo renal, en comparacin con los
que recibieron acetato de Ringer.
Otro estudio multicntrico realizado en 435 pacientes con
sepsis grave y shock sptico en 15 UCIs del sur de Francia,
publicado el ao 201212. Donde durante las primeras 24 horas
de la sepsis grave o shock sptico, 379 (98%) de 388 pacientes
recibieron fluido administracin compuesta por HES 130/0,4
(10%), cristaloides (17%), o una combinacin de tanto HES
130/0,4 y cristaloides (73%). La tasa general de mortalidad fue
del 32%. No se concluy el beneficio del HES o Cristaloides,
porque el 70% recibi una combinacin de ambas. Sin embargo, el uso de HES no se asoci con la terapia de reemplazo
renal o disfuncin renal de manera directa a las 24 horas de
estudio. La mortalidad se increment en presencia de disfuncin renal (48% HES versus 24% Cristaloides).
El ao 2011, la revista Anesthesia & Analgesia13, public
una revisin internacional, enfocndose al anlisis en estudios
clnicos y meta-anlisis, intentando demostrar que los coloides tienen ms eficacia en expansin del plasma, y tambin, si
los coloides sintticos son tan seguros como la albmina, y si
HES tienen la mejor relacin riesgo/beneficio entre los coloides sintticos, y si la tercera generacin HES 130/0,4 tiene menos efectos adversos que otros almidones. Se afirma que todos
los coloides sintticos: dextranos, gelatinas y HES presentan
98

Review Article
una relacin directa entre la dosis con los efectos secundarios,
como ser coagulopata, e insuficiencia renal. En los pacientes
con sepsis grave, las dosis altas de HES pueden estar asociadas
con un exceso de mortalidad. La suposicin de que la tercera generacin de HES 130/0,4 tienen menos efectos adversos,
an est sin probar.
Los coloides, principalmente el HES, a pesar de los ensayos clnicos y meta-anlisis, estos muestran efectos nefrotxicos, riesgo de hemorragia, y una tendencia hacia una mayor
mortalidad. El uso preferido de soluciones coloidales para la
reanimacin de pacientes con hipovolemia aguda se basa en
razones fuera de la evidencia clnica.
Existe apoyo de estudios clnicos y meta-anlisis para afirmar que la reanimacin con coloides o cristaloides es igualmente eficaz en pacientes en estado crtico.
El departamento de Anestesiologa y Cuidados intensivos
de la Universidad de Friedrich Schiller, Alemania, public en
el ao 2012, un estudio prospectivo, antes y despus, comparando tres diferentes decisiones de tratamiento (HidroxietilAlmidn, gelatina, y Cristaloides) de manera aleatoria, en una
poblacin de 1046 pacientes14. La meta principal fue el tiempo de reversin del shock (a travs de el resultado de lactato
srico de <2,2 mmol/L y la suspensin de vasopresores). Los
objetivos hemodinmicos fueron la presin arterial media >70
mmHg; presin venosa central >8 mmHg. Dicho estudios seala que existe una relacin en el uso de fluidos cristaloides es
mayor a comparacin de Hidroxietil-Almidn, con una relacin 1,4:1, y cristaloides-gelatina 1,1:1.
La reversin del shock es igualmente rpida con fluidos coloides o cristaloides. Pero la aparicin de falla renal aguda fue
mayor en el grupo de los coloides (HES y gelatinas).
El ltimo ensayo clnico controlado CHEST15 (Crystalloid
versus Hydroxyethyl Starch Trial), randomizado, multicntrico, publicado en octubre del presente ao, compara la seguridad y efectividad del Hidroxietil-Almidn contra la solucin
salina 0,9% durante la reanimacin en pacientes en UCI. Con
una poblacin de estudio de 7000 pacientes, mostr que no
existe diferencias significativas en relacin a la mortalidad entre el uso de soluciones y coloides. La terapia de reemplazo
renal y falla renal aguda fue levemente mayor con el uso del
HES que con soluciones cristaloides (10,4% a 9,2%). Pero se
demostr mayor asociacin del HES con efectos adversos en
comparacin a las soluciones cristaloides (5,3% a 2,4%). Por
tanto, no existe diferencia significativa en la mortalidad con el
uso de HES o Solucin Salina. Pero el uso de del HES durante
la reanimacin tiende a una injuria (34,6%) e insuficiencia renal (10%) posterior a la reanimacin.
Recientemente se realiz una revisin sistemtica Cochrane con meta-anlisis, que detalla los resultados de la revisin
de 86 estudios desde 1986 hasta 2012, que considera a 5488
pacientes16. Se compar solo las soluciones coloides, (Albumina vs HES, Albumina vs Gelatinas, Albumina vs Dextran,
Gelatinas vs HES) durante la reanimacin con fluidos, tomando como resultado final la muerte del paciente, reportndose
muertes en 57 estudios. Luego del anlisis exhaustivo, concluye exponiendo la falta de evidencia para demostrar que el uso
Gac Med Bol 2012; 35 (2): 96-99

julio-diciembre 2012

MGB

Soluciones coloides versus cristaloides

de un tipo de solucin coloide es ms seguro y efectivo que

otro coloide.
Finalmente, la revisin en el registro especializado del
Grupo Cochrane, en Junio 2012, se identificaron 74 ensayos
de fluidoterapia de coloides comparados con cristaloides en
pacientes en UCI, de los cuales 66 presentaron datos de mortalidad17. Manifestando que, el uso de Albmina, HidroxietilAlmidn, gelatina modificada, o Dextran, muestran un riesgo
mayor de mortalidad a comparacin del uso de soluciones
cristaloides.
Por tanto, no hay pruebas de ensayos clnicos aleatorizados
que muestren de forma consistente que la reanimacin con
coloides reduzca el riesgo de muerte, comparada con la reanimacin con cristaloides. Como los coloides no se asocian con
una mejora en la supervivencia, y son ms costosos que los
cristaloides, no se justificara el uso contnuo de coloides en
pacientes, a excepcin del contexto de ensayos clnicos controlados.

Discusin y conclusiones

La reanimacin con fluidos mejora la supervivencia en

pacientes con shock, pero hace falta evidencia para apoyar la
eleccin sobre soluciones cristaloides o coloides.
A pesar de que existen ensayos clnicos aleatorios a doble
ciego, como el SAFE, no hay certeza para confirmar o refutar
la posibilidad de beneficio o dao evidente a partir de las soluciones coloides9,12.
Por tanto, si la seguridad es un factor importante que debera ser considerado, adems de que no se demuestra ningn
beneficio mensurable, por qu arriesgar al paciente a potenciales efectos nocivos? Claro ejemplo son los efectos adversos
en relacin a la dosis, con la solucin Hidroxietil-Almidn

que puede presentar efectos secundarios en pacientes crticos

como coagulopata, insuficiencia renal, y almacenamiento en
tejidos16.
Los datos no slo de meta-anlisis, sino tambin de ensayos clnicos a gran escala, muestran que la reanimacin concoloides no es ms eficaz que los cristaloides en pacientes crticamente enfermos. Los efectos de soluciones coloides sobre
el volumen intravascular son slo marginalmente diferentes a
los efectos de soluciones cristaloides, adems son transitorios
y sin efecto a largo plazo.
Quiz, los ensayos futuros deban de concentrarse en subgrupos especficos de pacientes para identificar a las personas
que pueden beneficiarse con los coloides en lugar de los cristaloides.
En conclusin, la administracin de una solucin debe ser
considerada los riesgos y beneficios para el paciente, de forma
individualizada y de acuerdo a la circunstancia12. Cualquier
solucin administrada en cantidades elevadas puede tener
efectos indeseables13. No hay evidencia significativa de que
una solucin es mejor que otra para la reanimacin con lquidos en pacientes con shock. Sin embargo, mientras no se
dispongan de evidencia mas alta, la infusin con soluciones de
HES debera ser limitado10-17.
Finalmente, no existe evidencia sugerente de que la reanimacin con Soluciones Coloides en lugar de Soluciones Cristaloides, tenga mayor beneficio, mejore el pronstico o reduzca el riesgo de muerte. Al contrario, convendra, antes evaluar
el costo/beneficio y efectos adversos de los coloides antes de
su utilizacin.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la
publicacin de este caso.

Referencias bibliogrficas
1. Martin G, Matthay M. ATS Colloid Consensus
Working Group: Evidence-based colloid use in the
critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;
170: 1247-59.

para la reanimacin con lquidos en pacientes en

estado crtico. Biblioteca Cochrane Plus. 2008.

2. Lpez EA, Martnez GH, Vzquez DT. Resucitacin en pacientes con shock. Reposicin de volumen en el shock. Emergencias 2004; 16: S20-S7.

9. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J,

Myburgh J, Norton R. A comparison of albumin
and saline for fluid resuscitation in the intensive
care unit. N Engl J Med 2004; 350(22): 2247-56..

3. Holmes CL, Walley KR. The evaluation and management of shock. Clin Chest Med 2003; 24(4):
775-89.
4. Vincent JL, Gottin L. Type of fluid in severe
sepsis and septic shock. Minerva Anestesiol 2011;
77(12): 1190-6.
5. Orlinsky M, Shoemaker W, Reis ED, Kerstein
MD. Current controversies in shock and resuscitation. Surg Clin North Am 2001; 81(6): 1217-62.
6. Hillman K. Colloid versus crystalloids in shock.
Indian J Crit Care Med 2004; 8(1): 14-21.
7. Perel P, Roberts I. Coloides versus cristaloides

MGB

julio-diciembre 2012

8. Rizoli SB. Crystalloids and colloids in trauma

resuscitation: a brief overview of the current debate. J Trauma 2003; 54 (5 Suppl): S82-8.

10. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive
insulin therapy and pentastarch resuscitation in
severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358(2): 125-39.
11. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen
J, Klemenzson G, Aneman A, et al. Hydroxyethyl
starch 130/0.42 versus Ringers acetate in severe
sepsis. N Engl J Med 2012; 367(2): 124-34.
12. Muller L, Jaber S, Molinari N, Favier L, Larch
J, Motte G, et al. Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe
sepsis and/or septic shock. Crit Care 2012; 16(1):

Gac Med Bol 2012; 35 (2): 96-99

34.
13. Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. The efficacy
and safety of colloid resuscitation in the critically
ill. Anesthesia & Analgesia 2011; 112(1): 156-64.
14. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, et al. Effects of fluid resuscitation
with synthetic colloids or crystalloids alone on
shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: a prospective
sequential analysis. Crit Care Med 2012; 40(9):
2543-51
15. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L,
Cass A, Gattas D, et al. Hydroxyethyl Starch or
Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. N
Engl J Med 2012. Artculo en prensa.
16. Bunn F, Trivedi D. Colloid solutions for fluid
resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2012;
7: CD001319
17. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD000567.

99

Cartas al editor
TDR: La nueva tuberculosis que amenaza
nuestros pueblos

Letter to the editor

Tabla 1. Frmacos antituberculosos y las definiciones actuales de los diversos tipos de tuberculosis resistente.
Frmacos de primera lnea
Pirazinamida (Z)
Isoniazida (H)
Estreptomicina (S)
Rifampicina (R)
Ethambutol (E)
Frmacos de segunda lnea
cido paraaminosalicilico (PAS)
Ofloxacina (Ofx)
Cicloserina (Cs)
Kanamicina (Km)
Clofazimine (Cf)
Amikacina (Am),
Claritromicina (Clr)
Capreomicina (Cm)
Terizodona (Trd)
Levofloxacino (Lfx)
Linezolid(LZD)
Moxifloxacino (Mfx)
Thioacetazona (Thz)
Ciprofloxacino (Cx)
Imipenem (Ipm)
Ethionamida (Eto)
Definicin de TB-MDR*
Resistente por lo menos a H y R
Definicin de TB-XDR*
Resistente a H y R ms una fluoroquinolona (Cx, Ofx, Cfx o Mfx) y
una de las tres drogas inyectables de segunda lnea (Km, Cm o Am)
Definicin de TB-TDR
Resistente a todos los frmacos de la primera y segunda lnea.

TDR: The new TB that threatens our people

Sr. Editor:
Actualmente se describe en la literatura la aparicin de una nueva
forma de tuberculosis conocida como TDR-TB: Totally Drug Resistant Tuberculosis (Tuberculosis Totalmente Drogoresistente), como
aquella que es resistente a todos los frmacos de primera lnea de
tratamiento (H, R, E, P y S) y a los de segunda lnea (Km, Am, Cm,
Mfx, Cx, Eto, PAS, Cs, Cf, Clr, LZD) (tabla 1). Este trmino y el significado que propone, es motivo de debate entre los investigadores que
no llegan a un acuerdo sobre el concepto, alcance y tratamiento de
esta nueva tuberculosis.
El diagnstico de la TDR-TB es a travs de cultivo y test de sensibilidad a drogas de segunda lnea; en pases en vas de desarrollo, las
pruebas rpidas de diagnstico de resistencia a drogas antituberculosas de primera lnea (isoniacida y rifampicina) son limitadas, en Per
por ejemplo, solo la tercera parte de los enfermos de tuberculosis son
sometidos a pruebas de susceptibilidad, sto sin contar el tiempo que
demora en darse los resultados1.
En el 2007, se report en Italia la aparicin de dos casos de un
nuevo tipo de tuberculosis, que no podan ser catalogados como
MDR (Multidrogo resistente) o XDR (Extensamente drogoresistente), por la extensa cantidad de drogas a la que era resistente; se
propuso entonces un nuevo trmino: XXDR, para designar aquella
tuberculosis extremadamente resistente a frmacos2.
En el 2009, se describi en Irn la aparicin de 15 casos de tuberculosis totalmente resistente a las drogas, tanto de primera como de
segunda lnea, por lo que los autores acuaron un nuevo trmino:
TB-TDR; es decir, tuberculosis totalmente drogo resistente3. A inicios del 2012 se inform la aparicin en la India, de cuatro nuevos
casos con estas mismas caractersticas, que inmediatamente fueron
reportados4.
A nivel mundial, se estima que el 3,3% de todos los nuevos casos
de tuberculosis son TB-MDR, asimismo se calcula que cada ao surgen alrededor de 440 000 nuevos casos de TB-MDR con una alta tasa
de mortalidad5.
Uno de los pases con mayor cantidad de enfermos con TB-XDR
es la India, presumiblemente por las incorrectas polticas sanitarias,
la falla en la adecuada prescripcin de las drogas antituberculosas
cuando se sospecha de resistencia, y por la existencia de competencia, entre los especialistas sanitarios y los mdicos de las religiones,
los que estn fuertemente arraigados a la idiosincrasia de la poblacin. Estos, adems de manejar la medicina homepatica y la medicina ayurveda, son capaces de prescribir drogas de primera lnea a
pacientes con TB-MDR, es decir, dificultan el correcto manejo de la
tuberculosis resistente en la India6.
Esta situacin de mal manejo sanitario, se asemeja a las polticas
establecidas en pases de Sudamrica, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)5 los ms afectados seran Colombia, Ecuador, Per, Chile, Argentina y Brasil; estos, adems de presentar un
alto nmero de pacientes con TB-MDR, reportan tambin casos de
TB-XDR (en el mundo solo 69 pases han reportado por lo menos
un caso de TB-XDR y se estima que cada ao surgen 25000 nuevoscasos). El Per report para el ao 2006, 3972 casos de TB MDR,
mientras que Brasil y Mxico, con una poblacin hasta ocho veces
superior, tuvieron1 464 y 1564 casos respectivamente, esta realidad
solo es comparable con pases de frica Sub-sahariana y de la Ex
Unin de Repblicas Socialistas Soviticas1.
Los problemas sociales, la pobreza, el hacinamiento, la alimenta100

* OMS

cin deficiente son los factores que favorecen el desarrollo de la tuberculosis; sin embargo, uno de los elementos ms importantes para
la aparicin de la resistencia es netamente iatrognico, el incorrecto
manejo sanitario sumado a los factores socioculturales, genera una
verdadera problemtica en la salud pblica.
Ambos componentes: el sociocultural y el producido por el mdico, se acentan ms, en los pases en vas de desarrollo, en donde
las futuras polticas sanitarias deben estar encaminadas a mejorar el
diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, y evitar la aparicin de
cepas totalmente resistentes a los antibiticos de primera y segunda
lnea, que como ya se ha detectado en Irn y la India, podran acarrear un serio problema a la salud pblica pudindose extenderse
hasta convertirse en una pandemia de escala mundial.
J. Jhonnel Alarco1,2,a,b, Esmilsinia V. Alvarez-Andrade3,c
Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica,
Per.
2
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Per.
3
Hospital Regional Docente de Ica, Per.
a
Qumico Farmacutico; bEstudiante de medicina; cInterno de medicina
*Correspodencia a: J. Jhonnel Alarco.
Direccin: Santa Rosa del Palmar X-25 Ica, Per.
Correo electrnico: jhonnelalarco@gmail.com
1

Referencias bibliogrficas
1. Del Castillo H, Mendoza CA, Saravia JC, Somocurcio J. Epidemia de tuberculosis multidrogorresistente y extremadamente resistente (TB MDR/XDR)
en el Per: situacin y propuestas para su control. Rev Peru Med Exp Salud
Publica 2008; 26(3): 387-94
2. Migliori GB, De Iaco G, Besozzi G, Centis R, Cirillo DM. First tuberculosis
cases in Italy resistant to all tested drugs. Euro Surveill 2007; 12: E070517.1.
3. Velayati AA, Masjedi MR, Farnia P, et al. Emergence of new forms of totally
drug-resistant tuberculosis bacilli: super extensively drug-resistant tuberculosis or totally drug-resistant strains in Iran. Chest 2009; 136: 42025.
4. Udwadia ZF, Amale RA, Ajbani KK, Rodrigues C. Totally drug-resistant
tuberculosis in India. Clin Infect Dis. 2012; 54(4): 579-81.
5. WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010
global report on surveillance and response. Geneva, Switzerland: World
Health Organization, 2010
6. Udwadia ZF. MDR, XDR, TDR tuberculosis: ominous progression. Thorax
2012; 67: 286-88.
Gac Med Bol 2012; 35 (2): 100

julio-diciembre 2012

MGB

Letter to the editor

Madre de Dios: Una iniciativa para todos
Madre de Dios: An initiative for all
Sr. Editor:
Con respecto a las lneas de investigacin planteadas por el Instituto Nacional de Saluddel Per, se priorizan las de enfermedades
infectocontagiosas y tropicales1. Por lo que se han iniciado intervenciones en salud pblica y epidemiologa a cargo de diversas instituciones nacionales e internacionales (MINSA, NAMRU-6, URP,
CIDEAM, etc.) en la regin de Madre de Dios, con el fin de desarrollar proyectos para contribuircon datos sensibles y estadsticamente
significativos que muestren la realidad epidemiolgica y la situacin
de riesgo de enfermedades infecto contagiosas, teniendo en cuenta la
poblacin de alta vulnerabilidad en las comunidades nativas en las
zonas fronterizas entre Per-Bolivia.
Diversos estudios han mostrado la situacion de endemia de Hepatitis viral B, Sfilis y VIH en comunidades nativas de la amazona
peruana2,3. Zavaleta et al, manifiestan que en la poblacin amaznica
de Loreto ninguno de los participantes del estudio report haber usado condn. Los condones no son parte de las normas de la cultura en
este grupo indgena, aunque el MINSA ofrece condones gratuitos a
esta comunidad. Adems encontraron una seroprevalencia de 7,5%
y 6,3% para VIH y sfilis respectivamente solo en adultos3. Siendo
antecedentes relevantes para el desarrollo de hiptesis y objetivos de
investigacin aparentes en comunidades nativas.
En este contexto, el Instituto de Investigacin en Ciencias Biomdicas se encuentra realizando una lnea de base de seroprevalencia
de enfermedades infecto contagiosas en comunidades vulnerables de
la amazona. Evaluando en reportes preliminares la prevalencia de
stas enfermedades en mujeres en edad frtil en la comunidad, teniendo resultados preliminares del real impacto de las enfermedades
de transmisin sexual en comunidades nativas Eseeja en Madre de
Dios4, con el fin de promover estrategias de salud adecuadas en este
grupo etreo. Por otro lado, la minera informal ha originado la migracin de poblaciones de diversas regiones del pas, siendo vectores
de nuevas enfermedades en la epidemiologa de la regin5.
Estas condiciones crean una situacin de multifactorialidad para
el desarrollo de mltiples patologas. La ausencia de servicios bsicos
que predisponen a la aparicin de enfermedades endmicas; el nivel
de pobreza que imposibilita un acceso a una educacin de calidad y

Derechos humanos de los Pueblos Indgenas Altamente Vulnerables en Bolivia y la

equidad en salud
Human Rights of Indigenous Peoples in Bolivia Highly
Vulnerable and health equity
Sr. Editor:
Segn el encuentro regional sobre Determinantes Sociales de la
Salud, realizado el 2008, los pueblos indgenas constituyen la base
econmica y cultural de la mayor parte de los pases de las Amricas,
su historia, costumbres, saberes y concepciones perduran a pesar de
la globalizacin1.
En Bolivia, la poblacin indgena representa el 62% (cerca de 3,9
millones de personas), de estos casi el 80% carece de acceso a servicios de salud. Entre los 36 pueblos indgenas que viven en Bolivia, existen grupos especialmente vulnerables que enfrentan serias
dificultades para mantener su bienestar fsico y su cultura frente a la
sociedad nacional, stos son los Pueblos Indgenas Altamente VulMGB

julio-diciembre 2012

Gac Med Bol 2012; 35 (2): 101

Cartas al editor
por tanto, un nivel cultural limitado reflejado en las costumbres no
saludables de la poblacin; disminucin de atencin mdica, falta de
apoyo del estado por su calidad de ilegalidad, el ambiente de desconfianza y depresin autogenerado en la comunidad, conducen al
desarrollo de un subregistro de enfermedades seroprevalentes en la
comunidad.
El comn denominador en las comunidades nativas es la escasez
de agua potable, por lo que es fcil advertir la presencia constante de
trastornos gastrointestinales, sobre todo en nios; la preocupacin
de stas radica en las altas tasas de mortalidad que traen consigo. Estas comunidades presentan elevada prevalencia de parasitosis, enfermedades metaxnicas e infecto- contagiosas debido al hacinamiento
en el que residen dichos pobladores. As como la convivencia entre
distintas especies sin buenas normas de salubridad. Por lo que nos
vemos en obligacin de determinar de manera sensible una lnea de
base en comunidades nativas as como determinar perfiles epidemiolgicos en diversas patologas prevalentes en la regin de Madre de
Dios.
J. Antonio Grndez- Urbina1,2,a, J. Gonzalo-Rodriguez1,b
Instituto de Investigacin en Ciencias Biomdicas, Universidad Ricardo Palma. Lima,
Per.
2
Hospital Central Fuerza Area del Per. Lima, Per.
a
Mdico; bInterno de medicina
*Correspodencia a: Jos Antonio Grndez Urbina.
Correo electrnico: jagrandez@gmail.com
1

Referencias bibliogrficas
1. Instituto Nacional de Salud- Ministerio de Salud. Prioridades de investigacin en salud en el Per: anlisis del proceso, 2007.
2. Cabezas C. Hepatitis virales B y delta: epidemiologa y prevencin en el
Per. Rev Per Med Exp Salu Publica 2002; 19(3): 150-61.
3. Zavaleta C, Fernandez C., et al High Prevalence of HIV and syphilis in a
remote native community of the Peruvian Amazon. Am. J Trop Med Hyg
2007; 76(4):703-705
4. Grndez J, FernndezJ. Etnias de la Amazona en riesgo de enfermedades
de transmisin sexual, una realidad en nuestro pas. Rev Med Hered 2012;
23(1):70-71.
5. Osores F, Grndez J, Fernndez J. Mercurio y Salud en Madre de Dios, Per.
Acta Med Per 2010; 27(4): 310-14.

nerables (PIAV) y representan menos del 0,2%2. Segn Ely Linares3,

para definir la vulnerabilidad de un pueblo se consideran los siguientes parmetros: vulnerabilidad demogrfica, territorial, geopoltica,
por agresin fsica, cultural y ambiental, vulnerabilidad en salud e
inmunolgica, decantacin de la cultura y la desestructuracin del
tejido social.
Como se pondr en evidencia, a pesar de la extensa normativa
que los protege, su situacin es de vulnerabilidad, presentan problemas de salud derivados de la carencia de la tierra y territorio y de la
falta de participacin real en los espacios de decisin del Estado. Si
bien, se han ratificado convenios internacionales sobre la temtica, se
ha avanzado poco en la adecuacin y produccin de la normativa interna y la implementacin de polticas de prevencin y sancin de la
discriminacin, esto ocasiona la negacin de sus derechos humanos
como individuos y como pueblos.
En el caso de Bolivia, actualmente se atraviesa un proceso de cambio, reflejado en la reforma de la Constitucin Poltica del Estado
(CPE) que se apoya en tres pilares fundamentales: la formacin del
Estado Plurinacional, las autonomas y el nuevo modelo de desarrollo socioeconmico. El Estado Plurinacional reconoce a los pueblos
101

Cartas al editor
indgenas como sujetos colectivos y ha incorporado sus estructuras
colectivas o comunitarias en la organizacin del Estado. Las autonomas consolidan la propiedad sobre sus territorios, mediante la
titulacin de tierras comunitarias de origen (TCOs) y de su gestin
territorial como el fundamento mismo de sus derechos4.
A pesar de aquello, an existen fallas estructurales del Estado el
divorcio entre el aparato del Estado y los pueblos indgenas, la desarticulacin en relacin con las regiones y una estructura econmica
heterognea, adems de conflictos en el manejo de la cuestin nacional, la cuestin regional y la prdida de control sobre el excedente
econmico que generan relaciones de intercambio desigual.
Las demandas de los pueblos indgenas pueden ser seguidas a lo
largo de la historia a travs de las crnicas de los historiadores y ms
recientemente gracias a la sistematizacin de la informacin recopilada por los medios masivos de comunicacin. Desde fines del siglo
XIX se continu el mito racista iniciado por los europeos, que concibe al indgena como estorbo al progreso y justifica el genocidio como
plataforma para la consolidacin de la economa.
A pesar de aquello, despus de mltiples luchas sociales, en la actualidad, los PIAV son parte de un importante proceso de reforma
social, poltico, jurdico y econmico. Como prueba de aquello tenemos la conformacin de la Confederacin de Pueblos Indgenas
de Bolivia (CIDOB) en 1982 y la posterior marcha indgena denominada por el territorio y la dignidad el ao 1990, donde participaron dirigentes del movimiento indgena5. Dicha marcha gener un
movimiento social que posicion a la CIDOB, a nivel nacional e internacional por apoyar y contribuir en la consolidacin del derecho
propietario de los pueblos indgenas.
En ese contexto se lograron avances importantes, en polticas de
atencin a los PIAV con actividades enfocadas a la atencin en salud,
derecho a la identidad, y fortalecimiento organizativo. Se inici un
trabajo de consolidacin de tejidos institucionales con la participacin de diferentes actores locales y regionales, pblicos y privados,
buscando respuestas institucionales de emergencia flexibilizndose
as estructuras y procedimientos conservadores e intolerantes. Y
cuando se pensaba que el panorama legal y jurdico estaba consolidado con la promulgacin de la nueva CPE el problema nuevamente
se evidenci, esta vez vinculado a la expansin de la frontera agrcola,
la construccin de una carretera interdepartamental que atraviesa el
corazn de su territorio y la explotacin petrolera. Como aos atrs,
los indgenas vuelven a ser considerados como un escollo al desarrollo y el etnocidio contina. Por tanto, se hace evidente que, a pesar
de existir una base jurdica para la proteccin de sus derechos, an
persisten las prcticas colonizadoras, fundamentadas en discursos
polticos contradictorios al marco legal y jurdico establecido, adems existe an falta de proteccin fsica y territorial con riesgo de
etnocidio en los pueblos ms vulnerables.
sta lucha histrica, social, poltica y jurdica, que han desarrollado los pueblos indgenas es mundial. A nivel internacional se han
logrado que estos derechos queden plasmadas en declaraciones, jurisprudencia e instrumentos normativos, como la Ley N 1257 de
1991 y la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de
los Pueblos Indgenas, adoptada por la Asamblea General el 13 de
septiembre del 2007, mediante Ley de la Repblica N 3760.
La importancia de esto ltimo, es que la CPE declara que: Los
tratados e instrumentos internacionales en materia de derechos humanos que hayan sido firmados, ratificados o a los que se hubiera
adherido el Estado, que declaren derechos ms favorables a los contenidos en la Constitucin, se aplicarn de manera preferente sobre
sta (art. 256.1). He ah que los tratados e instrumentos internacionales de derechos humanos tienen un valor tan constitucional que
pueden prevalecer sobre la Constitucin misma. Que la disposicin
se refiera a instrumentos adems de tratados resulta clave para los
102

Letter to the editor

pueblos indgenas puesto que la Declaracin sobre los Derechos de
los Pueblos Indgenas es instrumento y no tratado6.
Los derechos de las naciones y pueblos indgenas originarios campesinos han quedado inscritos en la Constitucin Poltica del Estado
Plurinacional de Bolivia7, con la insercin del Capitulo Cuarto, Derechos de las Naciones y Pueblos Indgena Originario Campesinos,
que considera los siguientes parmetros, Derecho a la autodeterminacin, Derecho a la tierra y territorio, Derecho a la cultura, Derecho
a la salud. De esto ltimo, cabe mencionar, que el sistema de salud es
nico e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indgena originario campesinos8. La inclusin de los pueblos indgenas
en la CPE, coloca a Bolivia en la vanguardia de los pases americanos
en el campo del reconocimiento democrtico constitucional de sus
derechos.
La salud, en el caso de los PIAV, est intrnsecamente ligada al
entorno natural y al territorio, de primar el respeto a la propiedad territorial, su cultura y cosmovisin. Los PIAV, debido a su aislamiento,
no poseen los anticuerpos que los proteja de las enfermedades de la
sociedad civilizada la cual les ha sumado patologas agravadas por
la exclusin social: ambiente insalubre, hacinamiento, carencias alimentarias, desnutricin y la prdida de la medicina tradicional. Para
muchas de estas patologas la ciencia ha dado grandes avances y sin
embargo ha postergado sus esfuerzos debido a su baja rentabilidad,
un hecho totalmente injusto si consideramos el avance actual de la
investigacin.
Por otro lado la dispersin poblacional y la inaccesibilidad geogrfica dificultan la incorporacin de estos pueblos a las redes de
atencin de salud, se han intentado estrategias de atencin peridica mediante equipos de salud itinerantes, con costos elevados y una
falta de continuidad en la atencin. En la zona tropical los costos de
transporte fluvial hacen difcil el acceso y la referencia hospitalaria.
La cantidad de la poblacin muchas veces no alcanza los mnimos
exigidos para asegurar los recursos y el personal necesario para su
atencin.
En esta precaria situacin es ms difcil el acceso a los medicamentos. A pesar de la capacidad de la ciencia, vivimos en la civilizacin del mercado, donde los medicamentos son una estrella de
primer nivel8. De la gran cantidad de molculas que se desarrollan,
slo unas cuantas son para las enfermedades de los pobres, que a
pesar de ser la gran mayora, no son redituables y no justifican su
produccin en el mercado. En el mundo el 90% de los pobladores son
pobres, y esas enfermedades que admiten como trasfondo la pobreza
continan casi sin investigacin.
Se hace necesario intervenir en esta situacin, segn Germn Velsquez9, existen tres fallas del mercado que justifican la intervencin del sector pblico en el mercado de los servicios de salud y de
los productos farmacuticos.
El mercado en si no es eficiente. Las enfermedades de los sectores
empobrecidos son econmicamente rentables para la industria farmacutica. El Estado debe equilibrar el acceso a los medicamentos y
consolidar los derechos humanos y la equidad en salud. El acceso a
medicamentos est determinado por la capacidad adquisitiva.
El Estado debe defender el inters pblico frente al comportamiento individual. La salud es un derecho fundamental de la poblacin, el Estado debe encontrar mecanismos para el financiamiento
de medicamentos y servicios de salud. Varios pases optaron por el
uso de medicamentos esenciales como la mejor opcin teraputica
y los medicamentos genricos como la mejor alternativa comercial,
las polticas sobre el acceso a medicamentos deben articularse con
los procesos de reforma de la Salud10. Se recomienda compatibilizar
la Ley del medicamento con los artculos de la nueva CPE, donde
se garantiza el acceso de la poblacin a los medicamentos genricos
a travs del fomento de su produccin interna y/o su importacin.
Gac Med Bol 2012; 35 (2): 102

julio-diciembre 2012

MGB

Letter to the editor

En conclusin existe aun falta de proteccin fsica y territorial con
riesgo de etnocidio en los pueblos ms vulnerables. Existe una base
jurdica para la proteccin de sus derechos, sin embargo persisten
las prcticas colonizadoras, fundamentadas en discursos polticos
contradictorios al marco legal y jurdico establecido. El respeto a la
autodeterminacin, territorio, cultura y salud son los pilares fundamentales para que los pueblos indgenas asuman el verdadero ejercicio de sus derechos humanos.
Deber respetarse su cultura, cosmovisin y su fuerte vnculo con
la naturaleza y la preservacin de la biodiversidad. Hoy se habla mucho sobre pueblos indgenas y desarrollo, pero el desarrollo de los
pueblos indgenas en contra de su voluntad en el fondo, para que
otros puedan apropiarse de sus tierras y recursos no es ms que colonialismo del siglo XXI y viste ahora, el disfraz de lo polticamente
correcto. Las polticas pblicas debern ser participativas, coordinadas, ejecutadas y supervisadas para el cumplimiento de las leyes, as
disminuir el etnocidio. Para garantizar el ejercicio del derecho a la salud y acceso a medicamentos como derecho humano, deben buscarse
estrategias creativas y efectivas para solucionar la falta de acceso a la
atencin en salud, respetando la diversidad cultural y las concepciones indgenas sobre salud, asignar personal mdico permanente, que
sea capaz de implementar la Atencin Primaria en Salud y analizar la
determinantes sociales de la salud.
En conclusin, es importante continuar con los esfuerzos de visibilizacin de esta problemtica para generar debate, propuestas e
iniciativas en diferentes mbitos. La lucha de los PIAV ha logrado
evidenciar la exclusin social sanitaria, ha reivindicado y profundizado la importancia de la participacin social verdadera y efectiva
en la gestin de la salud, que adems debe ser diferenciada segn la
realidad de estos pueblos.

Cartas al editor
Referencias bibliogrficas
1. Jos Luis Di Fabio. Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indgenas de las Amricas. Informe del encuentro regional. OPS/OMS. Quito
Ecuador. 2009.
2. Grupo del Banco mundial. Amrica Latina y el Caribe. Bolivia-Datos destacados. Pueblos indgenas, pobreza y desarrollo humano en Amrica Latina:
1994-2004.
3. Ely Silvia Linares. Sistematizacin de la Experiencia de Trabajo con el Pueblo Yuqui. OPS/OMS Bolivia. 2010
4. Jos Carlos Mariategui. Los derechos de los pueblos indgenas. Agencia de
cooperacin de Dinamarca en Bolivia. 2009
5. Ismael Guzmn. Los Recuerdos de La Marcha Indgena de 1990. CIPCA
Beni Bolivia.
6. Clavero Bartolome.Bolivia: Distorsin de la Constitucin por el Proyecto
de Cdigo de Procedimientos Constitucionales Sevilla Espaa. 2006. Pag 1
7. Bolivia. Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia Versin
oficial aprobada por la Asamblea Constituyente - 2007 y compatibilizada en
el Honorable Congreso Nacional 2008
8. Gins Gonzlez Garca. Medicamentos: Ese raro objeto entre la ciencia, el
mercado y la magia, En: Acceso a medicamentos: derecho fundamental, papel
del Estado = Acesso a medicamentos direito fundamental, papel do Estado.
/ Organizado por Jorge Antonio Zepeda Bermudez, Maria Auxiliadora Oliveira e ngelaEsher. Rio de Janeiro: ENSP, 2004. 274p., ilus, tab., graf. Texto
emespanhol e portugus.

Karla Yolanda Patio Ramirez1,a

9. Germn Velsquez . El papel del Estado en el financiamiento de los medicamentos. En: Acceso a medicamentos: derecho fundamental, papel del Estado.
Antonio Zepeda Bermudez, Maria Auxiliadora Oliveira e ngelaEsher. Rio
de Janeiro: ENSP, 2004. 274p., ilus, tab., graf. Texto en espaol y portugus

Unidad de Investigacin y Difusin, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San

Simn. Cochabamba, Bolivia.
a
Mdico, magister en Salud Pblica.
*Correspodencia a: Karla Yolanda Patio Ramrez.
Correo electrnico: karla_cbba@yahoo.com

10. Francisco Rossi. Experiencias en Formulacin e Implementacin de Polticas Nacionales de Medicamentos. Bolivia y Colombia. En: Acceso a medicamentos: derecho fundamental, papel del Estado. Rio de Janeiro: ENSP, 2004.
274p., ilus, tab., graf. Texto en espaol y portugus.

MGB

julio-diciembre 2012

Gac Med Bol 2012; 35 (2): 103

103