Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
FILIACIN
Apellidos y nombres
Edad
Fecha de ingreso:
Gnero M
Estado civil: S C D V
DNI
Natalicio D/M/A
Lugar de nacimiento:
Ocupacin:
Telf.
Centro de trabajo
Correo electrnico
Direccin:
Distrito:
Raza
Telf. Fijo
Telf. celular
MOTIVO DE CONSULTA
SI NO
Por qu?..........................
2.
SI NO
Cul (es)?
3. Padeci alguna vez de estas dolencias?
Anemia
lceras
Gastritis
Probs. Cardiacos
Hepatitis
Diabetes
Tuberculosis
VIH
Distrbios psquicos
Fiebre Reumtica
Epilepsia
Hemofilia
Hipertensin
Probs. Hepticos
Sinusitis
Alergias
Stress
SI NO
SI NO
SI NO
Enf. Renal
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
Cuello:
Higiene: ..
Carrillos:
2.3
Odontograma.
-Superiores:. Piezas
-Giroversados:
-Migrados: .
-Inferiores:
-Extruidos:
-Caries:
-Restauraciones deficientes
- Enca papilar
: . - Enca
- Biotipo : Delgado
Grueso.
DESCRIPCION GINGIVAL:
Color (rosado, rojo, azul)
.
.
2.6
FINAL..
2.7
3 ANLISIS DE MODELOS
3.1 Modelos articulados en ASA
- Relacin cntrica (PPC)
- Deslizamiento en cntrica :
- Lateralidad derecha
. Lado de trabajo :.. . Lado de balance :
..
- Lateralidad izquierda
. Lado de trabajo : . Lado de balance :
4 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
..
Superior
Inferior
Ambos
Altura de reborde:
Largo del reborde:
Tiempo de extraccin: ...
Reparos anatmicos: ...
Presencia de tratamiento endodntico adyacentes:
SI NO
Presencia de Periodontopata:
SI NO
Arcada antagonista:
Diente Natural
PPF
Espacio Intermaxilar:
Favorable
Desfavorable
Lnea de sonrisa:
Alta
Baja
ANALISIS DE LABORATORIO.
Hemograma completo
Tiempo de coagulacin y sangra
Glucosa en sangre
Elisa
Grupo Sanguneo
VDRL
PPF + PPR
PT
1.7
1.6
SUPERIOR DERECHO
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
SUPERIOR IZQUIERDO
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
4.7
4.6
4.5
3.1
3.2
3.7
4.4
4.3
4.2
4.1
3.3
3.4
INFERIOR DERECHO
IZQUIERDO
3.5
3.6
INFERIOR
Provisorio Fijo
Provisorio Removible
Provisorio Total
Exodoncia: ..
Tratamiento Periodontal
Movilizacin Ortodntica
Tratamiento Endodntico
Otros
SUPERIOR
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.6
2.7
4.1
3.1
3.2
3.3
3.7
Membrana
Aloinjerto
Otro:
Describa.
2.5
PRF 1
PRF 2
PRF 3
PRF 4
PRF 5
Otro
Describa:
10
7..
Historia Clnica N
Docente RESPONSABLE..
Docente responsable.cop..RNE
Firma y sello.
11
Pre-operatorio:
30 das:
- Post-operatorio: ..
- 90 das:
- 360 ds:
Pre-operatorio:
90 das: .
360 ds:
12
H.C.N:
Paciente:
Fecha
Trabajo Ejecutado
13
8.
Overdenture
Maxilar
Mandibular
Ambos
Nmero de implantes: ..
Overdenture
Maxilar
Mandibular
Ambos
Nmero de implantes: ..
Arcada Antagonista
Prtesis Total
Prtesis Parcial Removible
Fija Parcial Fija
Metal - cermica
Diente Natural
Metal plstica
miorelajantes, etc.)
.
.
14
.
.
.
SUPERIOR IZQUIERDO
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
4.7
4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
INFERIOR DERECHO
INFERIOR
IZQUIERDO
Prtesis:
Carga Inmediata
Atornillada
Torque utilizado . Ncm
Carga mediata
Cementada
Cemento utilizado
Otras Observaciones:
90 das
180 das
360 das
15
180 das:
...
360 das:
Fecha
Procedimiento Utilizado
16
9. CONSENTIMIENTO INFORMADO
de
facultad, clnica y a la universidad de cualquier responsabilidad o secuela derivada del mismo, as como por accin causal y
fortuita de ste.
2. Me comprometo a acudir las veces que sea citado puntualmente a la Clnica Odontolgica Integral del Adulto y por ningn motivo
aceptar ser atendido por el alumno en otro lugar que no sea la clnica, y a realizar los pagos por adelantado por cada
tratamiento, en forma personal.
3.
Tengo conocimiento que no necesito comprar por cuenta propia ningn tipo de material odontolgico para los tratamientos, as
como que no debo entregar dinero en efectivo ni en especie al alumno ni al asesor. Todo pago ser por caja de la clnica.
4. Acepto que todo pago que realice , total o parcialmente no me ser devuelto si hubieran transcurrido tres meses de mi ausencia al
tratamiento , as ste haya sido iniciado; en consecuencia, admito que se me declare en condicin de abandono de tratamiento.
17
5. El paciente reconoce que ha recibido informacin completa de las caractersticas del servicio, condiciones econmicas y tiempo de
duracin del tratamiento, sus riesgos y consecuencias.
6. Asimismo, declaro haber informado detalladamente sobre mis antecedentes de salud, tratamientos recibididos, medicamentos que
me han sido prescritos, enfermedades infecto contagiosas, alergias, etc.
Por lo cual acepto y declaro haber ledo detenidamente el presente documento , en seal de la cual firmo el presente .en la ciudad de
Lima, a los ______ das del mes de _____________del ao_________________.
______________________________
______________________________
COP:
10.CRONOGRAMA DE PAGOS
Conte por el presente que recib del Sr. (a) ............................................................................................
Identificado com DNI ........................... la suma de ...............................................................................
..................................................................por concepto de ...................... tratamiento de implantes
dentales que incluyen: Ciruga, parte protsica y rehabilitacin. Este pago significa un adelanto
del total del tratamiento, el saldo de este tratamiento deber ser cancelado em cuotas mensuales
durante los tres primeiros meses:
MATERIALES
BIOMATERIAL
Hueso
Membrana
INICIAL
SALDO
1 era
CUOTA
2da
CUOTA
3era
CUOTA
18
IMPLANTES
Plataforma angosta
Long
Plataforma estandart
Long.
Plataforma Ancha
Long..
TOTAL
Lima . de . Del 2015.
OBSERVACIONES: ............................................................................................................
.................................................................................................
.............................................................................................................................................
................................................................