ManualEstandaresAcreditacion Propuestatecnica

Ministerio de Salud
Direccin de Calidad en Salud
Manual de Estndares de
Acreditacin
Para Establecimientos de Salud
Documento de Trabajo para validacin
Lima, 21 de abril de 2006
Acreditacin de Servicios de Salud
Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

Objetivo y alcance
Este grupo de estndares tiene como objetivo evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo y as brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades.
Cdigo
DIR.1
Estndar
Atributos
relacionados
El establecimiento de salud define

Disponibilidad
continuamente un ideal de atencin a Eficacia
la cual aspira y est orientado a
resolver problemas de la realidad en
salud de la poblacin que atiende
Criterios de evaluacin
Referencia normativa
Cdigo Criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
DIR1-1
Criterio
El establecimiento ha definido y comunicado su plataforma estratgica (misin, visin, polticas

institucionales, metas y objetivos)
(0: Ha definido y no comunicado; 1: Ha definido y comunica con material visible; 2: Defini,
comunica con material visible, y personal conoce e identifica compromisos)
DIR1-2
La Alta Direccin promueve que las unidades de atencin/servicios/departamentos formulen,

implementen y evalen planes operativos
(0: No promueve; 1: Promueve no logra; 2: Promueve, logra y participa en la evaluacin)
DIR1-3
Se han identificado las cinco primeras causas de morbilidad por cada etapa de vida atendidas en
el establecimiento de salud
(0: No determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-4
Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por
etapas de vida
(0: No determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas de vida que atiende; 2: Tiene
identificado para todas las etapas de vida que atiende)
DIR1-5
ESPECIFICO
PARA
PUBLICO
MINSA
El establecimiento de salud ha participado continuamente del anlisis de la situacin de salud con

las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atencin de la salud y el
desarrollo de sus servicios y consta en actas
(0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2: Participa continuamente y consta en
Actas)

Objetivo y alcance
Este grupo de estndares tiene como objetivo evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo y as brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades.
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo Criterio
DIR1-6
ESPECIFICO
PARA
PUBLICO
MINSA
DIR1-7
Criterio
Los resultados de las mediciones de las Funciones Obsttricas Neonatales realizadas en los
ltimos dos aos estn dentro de los niveles esperados por el establecimiento de salud
(0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones estn en el
nivel esperado; 2: Todas las mediciones del periodo estn en los niveles esperados)
La Alta Direccin asegura el desarrollo de protocolos y guas clnicas para la atencin de las
prioridades sanitarias declaradas estratgicas a nivel nacional
(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluacin)
DIR1-8
ESPECIFICO
PARA
PUBLICO
MINSA
DIR.2
Los documentos de planificacin se

elaboran, mantienen, difunden y
renuevan conforme a un
procedimiento establecido
Disponibilidad
Eficacia
R.M. # 616-2003-SA/DM
DIR2-1
La Alta Direccin establece estndares especficos de desempeo clnico para la evaluacin de

las estrategias nacionales y los incluye en los POA anuales.
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluacin)
Los planes estratgicos, operativos y contingenciales son elaborados segn un procedimiento

documentado
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su totalidad)

Objetivo y alcance
Este
de documentos
estndares tiene
como objetivo
si la organizacin
con eficacia los planes estratgicos, operativos y contingenciales contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios que la
de planificacin
se evaluar
Disponibilidad
DIR.2grupoLos
R.M.despliega
# 616-2003-SA/DM
componenelaboran,
y al mejoramiento
continuo
y
as
brindar
mejores
servicios
a
los
pacientes
segn prioridades.
mantienen, difunden y
Eficacia
renuevan conforme a un
procedimiento establecido
Atributos
Cdigo
Estndar
relacionados
Cdigo Criterio
DIR2-2
Criterio
Los planes estratgicos, operativos y contingenciales son manejados por las jefaturas de los
servicios y stos a su vez realizan acciones continuas de difusin
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimiento documentado en su totalidad)
DIR2-3
La Alta Direccin del establecimiento de salud establece estndares clnicos de desempeo,

segn realidades y prioridades institucionales, locales y nacionales
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa en la evaluacin)
DIR.3
Las actividades del plan son

Eficacia
asignadas formalmente a
Eficiencia
responsables quienes demuestran
decisiones tomadas que han
mejorado la atencin de los usuarios
externos
R.M. # 616-2003-SA/DM
DIR3-1
Las actividades de los planes estratgicos, operativos y contingenciales son asignadas

formalmente a los responsables de cada unidad/rea/servicio del establecimiento de salud
(0: No asignadas; 1: Asignadas parcialmente; 2: Asignadas en su totalidad)
DIR3-2
Los responsables muestran sistemticamente resultados de las actividades contenidas en los

planes estratgicos, operativos y contingenciales en espacios amplios de participacin
institucional
(0: No muestran; 1: Muestran slo de algunos planes; 2: Muestran de todos los planes
sistemticamente)
DIR3-3
El Plan Operativo de Actividades del ao anterior cumple con los niveles esperados por la
organizacin
(0: Cumple menos del 70% del nivel esperado; 1: Cumple entre el 70,1% y 80%; 2: Cumple ms
del 80% del nivel esperado)
Macroproceso: Gestin de recursos humanos (GRH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales
Cdigo
GRH.1
Estndar
Atributos
relacionados
El establecimiento est organizado

Disponibilidad
para incorporar y asignar funciones al Eficacia
recurso humano
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
GRH1-1
Criterio
El establecimiento de salud ha definido y documentado los procedimientos de incorporacin del

recurso humano para todas las modalidades de contratacin
(0: no ha definido para ninguna modalidad; 1: ha definido para algunas; 2: define para todas las
modalidades de contratacin)
GRH1-2
El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso humano,
y se orienta a cubrir las competencias requeridas en los objetivos institucionales
(0: no cumple; 1: cumple, pero no siempre est sustentado en los objetivos institucionales; 2:
cumple y est sustentado en los objetivos institucionales)
GRH1-3
El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de induccin del personal y cumple

con todo el personal nuevo que ingresa
(0: no ha definido; 1: define pero no cumple al 100%; 2: define y cumple al 100%)
GRH1-4
El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y

comunica acorde al cargo que ocupa
(0: no ha definido; 1: define, pero no para todos los puestos de trabajo, y no comunica; 2: define
para todos los puestos de trabajo y comunica formalmente)
GRH1-5
Las Jefaturas de Servicios / Departamentos /reas / Unidades reporta mensualmente la

produccin individual de sus trabajadores segn las funciones asignadas por el puesto de trabajo
y segn normas institucionales
(0: no reportan; 1: algunos reportan; 2: todos reportan)
337529834.xls

Cdigo
GRH.2
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. # 616-2003-SA/DM

de salud participan en las decisiones, Eficacia
anlisis de la situacin institucional
GRH2-1
Criterio
El establecimiento de salud ejecuta reuniones de decisin grupales con los equipos de gestin y
las realiza peridicamente segn planificacin concreta
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma espordica; 2: Realiza reuniones de decisin con equipo de
gestin segn plan)
GRH2-2
Los miembros de los equipos de trabajo por servicios o reas participan en las reuniones de
decisin grupales segn niveles de competencia
(0: participan < 20%; 1: participan >21% y < 40%; 2: participan >41%)
GRH.3
La organizacin dispone de medidas Seguridad

de seguridad para la salud del
personal
R.M. # 616-2003-SA/DM
GRH3-1
El establecimiento de salud ha facilitado la proteccin inmunolgica del personal asistencial contra

Hepatitis B de acuerdo a normas institucionales y realiza el monitoreo de la proteccin a travs de
listados actualizados de trabajadores de reas de riesgo
(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos; 2: facilita y cubre a todos)
GRH3-2
El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con TBC
(0: no facilita; 1: facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reas de riesgo; 2: facilita y
cubre a todos)
GRH.4
La organizacin garantiza la
idoneidad del personal para prestar
atencin al paciente
Disponibilidad
Eficacia
R.M. 111-2005/MINSA
GRH4-1
El establecimiento de salud dispone de un procedimiento documentado para recoger, verificar, y

evaluar las credenciales de habilitacin profesional continuamente y cumple sistemticamente
(0: no dispone; 1: dispone pero no cumple; 2: dispone y cumple sistemticamente)
337529834.xls

GRH.4 La organizacin garantiza la
R.M. 111-2005/MINSA
Disponibilidad
idoneidad del personal para prestar Eficacia
atencin al paciente
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
GRH4-2
ESTANDAR
ESPECIFICO PARA
SECTOR PUBLICO
GRH4-3
Criterio
El establecimiento de salud desarrolla competencias en el recurso humano asistencial para que

brinde servicios con enfoque de promocin de la salud
(0: no desarrolla; 1: desarrolla, pero no para todos los programas; 2: desarrolla para todos los
programas identificados)
El establecimiento de salud implementa sistemticamente la educacin permanente del personal
de salud asistencial y administrativo con la finalidad de mejorar sus capacidades y est orientado
al logro de los objetivos institucionales
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
337529834.xls
Acreditacin de servicios de salud
Macroproceso: Gestin de la calidad (GCA)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y tr
los objetivos institucionales y sectoriales.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
GCA.1
El establecimiento de salud est

Eficacia
R.M. 768-2001-SA/DM,
organizado para desarrollar acciones
Sistema de Gestin de la
sistemticas de gestin de la calidad Trabajo en equipo Calidad en Salud
GCA1-1
R.M. # 616-2003-SA/DM
GCA1-2
GCA1-3
GCA1-4
GCA1-5
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
GCA.2
El establecimiento tiene definido e

implementa mecanismos para
responder a las necesidades y
expectativas de los usuarios
Eficacia
Informacin
GCA2-1
Norma tcnica para la
sealizacin de seguridad de los
establecimientos de salud y
servicios mdicos de apoyo
RM N 1263-2004/MINSA.
Lineamientos para la
Organizacin y Funcionamiento
de la Estructura de Calidad en
los Hospitales del Ministerio de
Salud
GCA2-2
GCA2-3
D.S. N 016-2001-SAReglamento de la Ley N 27604
GCA2-4
GCA2-5
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
GCA2-6
GCA2-7
GCA2-8
GCA2-9
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
GCA.3
El establecimiento de salud brinda

servicios buscando cubrir las
necesidades y expectativas de sus
usuarios y de su personal de salud
Efectividad
Informacin
completa
Respeto al
usuario
R.M. 768-2001-SA/DM,
Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud
GCA3-1
GCA3-2
Comodidad
GCA3-3
GCA3-4
GCA3-5
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
GCA3-6
GCA3-7
GCA3-8
A)
mplementa prcticas de calidad que estn orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, y al cumplimiento de
Criterio
El establecimiento cuenta con responsable de la calidad formalmente designado y continuamente

formado para cumplir sus funciones
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no est capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos,
reconocidos formalmente y activos en el tiempo (que cumplan actividades segn planificado)
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no estn activos, 2: Cumple con todo lo establecido)
Se cuenta con personal entrenado para realizar procesos de mejoramiento de la calidad
(0: No se cuenta, 1: Personal que ejecuta estos procesos no est entrenado, 2: Cumple con todo
lo establecido)
El establecimiento tiene documentado los procesos asistenciales y administrativos priorizados con
la finalidad de realizar seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero slo asitenciales o administrativos, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Existe un plan documentado de gestin/ mejora de la calidad para la organizacin que responde a
las necesidades de usuarios internos y externos
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios externos o internos, 2: Cumple con
todo lo establecido)
A)
Criterio
El establecimiento ha definido e implementa mecanismos para recoger sugerencias, quejas o

reclamos de sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc)
(0: No se cuenta, 1: Se ha establecido pero no estn implementados, 2: Cumple con todo lo
establecido)
La organizacin tiene documentado el proceso para el anlisis y respuesta a las quejas y
reclamos de los usuarios (metodologas, instrumentos y periodicidad) y cumple con los pasos
(0: No se cuenta, 1: No est documentado, 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene definido el paquete de informacin del proceso de atencin que brindar
a sus usuarios y es adecuado culturalmente segn realidades locales
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no ha sido difundida, 2: Cumple con todo lo establecido)
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atencin a los
usuarios en los diversos servicios o reas de atencin
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios
(pueden ser de tipo geogrfico, econmico, cultural u organizacional), se documenta su anlisis y
se identifican acciones factibles de implementar desde la organizacin
(0: No se han identificado, 1: Se han identificado pero no se han establecido acciones para
implementar, 2: Cumple con todo lo establecido)
A)
Criterio
Se han implementado estrategias y acciones para disminuir las barreras de acceso de los
usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo a lo identificado
(0: No se ha implementado ninguna, 1: Se han implementado menos del 80% de acciones
identificadas, 2: Se ha implementado ms del 80% de lo identificado)
El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, cronograma de atencin con
responsables en un lugar visible y estn adecuados culturalmente segn realidades locales
(0: No muestra, 1: Muestra pero no est adecuado culturalmente a sus usuarios, 2: Cumple con
El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general y por servicios y sealizacin adecuados
culturalmente
(0: No tiene de ninguno, 1: Tiene pero no est adecuado culturalemente a sus usuarios, 2:
Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento tiene publicado los derechos bsicos de los pacientes en las zonas de contacto
(emergencia, consulta externa, hospitalizacin)
(0: No tiene publicado en ninguna parte, 1: Tiene publicado slo en emergencia, 2: Cumple con
A)
Criterio
El establecimiento tiene definido una metodologa de medicin de la satisfaccin de los usuarios

internos y externos, la cual es aplicada peridicamente
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero se mide a solitud o demanda (no planificado), 2: Cumple con todo
lo establecido)
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos respondidas oportunamente y el nivel es el
esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est
en los rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron buen trato durante la atencin y el nivel es
el esperado por el establecimiento de salud
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin recibida en la atencin
es entendible y completa y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad durante la atencin y el nivel es
el esperado por el establecimiento de salud
A)
Criterio
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el

Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el
El establecimiento tiene institucionalizado por lo menos un proceso de atencin producto de la
implementacin de los proyectos de mejora
(0: No tiene institucionalizado ninguno, 1: Est documentado pero no es verificable, 2: El proceso
est documentado y es verificable )
Macroproceso: Manejo del riesgo de la atencin (MRA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones sistemticas para el control de infecciones, control de eventos adversos, control de desechos y la salud ocupacional del personal que realiza
procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de adquirir nuevas afecciones en la salud del paciente y personal de salud.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA.1 La organizacin promueve una

cultura de gestin de riesgos y
logra resultados en salud
Disponibilidad
Eficacia
R.M. 776-2004/MINSA que aprueba

la N.T. N 022-MINSA/DGSP-v.01
MRA1-1
Criterio
La organizacin tiene definido por servicio/rea un responsable para el manejo de los casos de
riesgos de la atencin, quien documenta sus acciones
(0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no est operativo; 2: Est operativo y documenta sus
acciones)
MRA1-2
La institucin cuenta con un sistema de vigilancia epidemiologica operativa de acuerdo a normas

institucionales
(0: No cumple, 1: Cuenta, aunque no siempre est operativa, 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-3
En la organizacin se generan espacios participativos y documentados de anlisis de la gestin

de riesgos de los procesos de atencin
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de anlisis pero no se documenta; 2: Cumple
con todo lo establecido)
MRA1-4
La organizacin cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante de la gestin

de riesgos de la atencion del establecimiento, y los cambios a efectuar
(0: No existe 1: Se da el espacio, se realiza la informacin y no se muestran los cambios a
efectuar 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-5
MRA1-6
Se realiza peridicamente anlisis de la situacin de la atencin materna a travs de indicadores

propuestos por la organizacin y
segn normas sectoriales
(0:No realiza; 1: Se realiza, aunque no peridicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
La organizacin ha logrado una reduccin sostenida de los casos de muertes maternas en los
ltimos cinco aos (Para casos de referencia se considerar los casos de muerte materna en un
periodo de atencin mayor a 24 horas)
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errtica; 2: Ha logrado una reduccin sostenida)
337529834.xls

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA1-7
Criterio
La institucin tiene definido el proceso de consecucin del consentimiento informado para todos
los procedimientos mdicos previa informacin al paciente acerca de los riesgos y beneficios de
los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA1-8
Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide no someterse al precedimiento

sugerido por el equipo o profesional tratante
(0:No se realiza, 1: Se aplica parcialmente, 2: Siempre se aplica )
MRA1-9
Se cuenta con una metodologa para identificar peridicamente las percepciones del usuario
interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin en la organizacin
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide peridicamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA.2 La organizacin vela por el

Informacin
cumplimiento de las normas de Seguridad
seguridad de la atencin en sus
distintas fases
Ley General de Banco de Sangre N MRA2-1

26454
R.M. # 614-2004/MINSA y Normas
Tcnicas aprobadas
Se realiza peridicamente anlisis de la situacin de la seguridad transfusional a travs de

indicadores propuestos por la organizacin y acordes a las normas sectoriales
MRA2-2
Se cuenta con listados de medicamentos o insumos con presentaciones similares que podran ser
causantes de eventos adversos para la atencin de urgencia, hospitalizacin y sala de cirugas y
se implementan mecanismos para su aplicacin por el personal
(0: No se realiza, 1: Se realiza pero no peridicamente,
2: Cumple con todo lo establecido)
(0:No se cuentan, 1: Se cuentan pero no se implementan mecanismos, 2: Cumple de acuerdo a

lo establecido)
MRA2-3
En la organizacin se establece un protocolo estandarizado para prevenir la mala identificacin

(etiquetado) de radiografas
(0: No se establece, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido)
337529834.xls
seguridad de la atencin en sus

distintas fases
R.M. # 614-2004/MINSA y Normas

Tcnicas aprobadas

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA2-4
Criterio
En el establecimiento se ponen en funcionamiento medidas dirigidas a prevenir procedimientos

quirrgicos en sitio equivocado y otros procedimientos equivocados sobre los pacientes
(0: No se realiza, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido de manera sistemtica)
Informacin
Seguridad
R.M. # 486-2005/MINSA
MRA2-5
Se evala en cada paciente el riesgo de desarrollar lceras de presin y se llevan a cabo mtodos
preventivos
(0: No se realiza; 1: Se evala el riesgo, pero no se efectan medidas preventivas; 2: Cumple con
lo establecido)
MRA2-6
Se evala en cada paciente, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar trombosis

venosa profunda y tromboembolismo y se utilizan los mtodos apropiados para evitarlas
(0:No se realiza, 1:Se evala el riesgo de desarrollar TVP,pero no se emplean mtodos para
eviatarlas, 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-7
En el momento de la admisin y posteriormente de forma regular se evala en cada paciente el

riesgo de aspiracin y se utilizan los mtodos apropiados para evitarla
(0: No se realiza; 1: Se realiza espordicamente; 2: Cumple con lo establecido)
MRA2-8
Se evala en cada paciente, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de desarrollar desnutricin

y se uilizan las estrategias apropiadas clnicamente para evitarla
(0: No se realiza, 1: Se evala el riesgo de desarrollar desnutricin pero no se emplean
estrategias para evitarla, 2: Cumple con lo establecido)
MRA.3 El establecimiento cuenta con

normas escritas sobre
precauciones para el control de
infecciones
337529834.xls
Seguridad
Eficacia
R.M. # 179-2005/MINSA
MRA3-1
Se asegura la utilizacin de mtodos eficaces para prevenir infecciones asociadas al uso de

catteres
(0: No se realiza, 1: En proceso, 2: Se cumple con lo establecido)

MRA.3 El establecimiento cuenta con
Seguridad
R.M. # 179-2005/MINSA
sobre
Eficacia
Cdigo normas escritas
Estndar
Atributo
precauciones para el control de
relacionado
infecciones
Cdigo criterio
Criterio
MRA3-2
Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en funcin del
procedimiento quirrgico previsto y se aplica la profilaxis antibitica apropiada a dicha valoracin
(0: No se cumple, 1: Se evala el riesgo de infeccin, pero no se da profilaxis antibitica, 2: Se
cumple con lo establecido)
MRA3-3
Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas en todas las reas de manejo de

pacientes segn normatividad
(0: existen en <50% de reas; 1: existen en menos de 90% de reas; 2: existen en el 100% de
reas)
MRA3-4
Se efectan controles para la implementacin de las normas de bioseguridad: lavado de manos,

manejo de antispticos y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las
precauciones universales con sangre y fluidos corporales
(0: No realiza, 1: Se realiza, pero no est de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA.4 La organizacin cuenta con

Disponibilidad
procesos para el control de
Informacin
infecciones, recoleccin, anlisis completa
y reporte de infecciones o
enfermedades de transmisin
R.M. # 179-2005/MINSA
R.M. # 753-2004/MINSA
MRA4-1
Se conoce el tipo de seguimiento efectuado, los criterios de evaluacion, el mtodo de recoleccin

de la informacin empleado y el personal responsable del procedimiento y anlisis de datos
(0: No se conoce, 1: Se conoce una parte, 2: Se cumple con todo lo establecido)
MRA4-2
Los registros de incidencia deben contener informacion sobre la cantidad de casos detectados en
un perodo determinado, la va de infeccin y la relacin con la cantidad de hospitalizaciones
producidas
(0: No se conoce, 1:Se conoce parcialmente, 2: Se cumple con lo establecido)
337529834.xls

MRA.4 La organizacin cuenta con
Disponibilidad
R.M. # 179-2005/MINSA
procesos para el control de
Informacin
R.M. # 753-2004/MINSA
infecciones, recoleccin, anlisis completa
y reporte de infecciones o
enfermedades de transmisin
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA4-3
Criterio
Se evala peridicamente el manejo del registro de infecciones, la identificacin de las cepas

prevalentes, y la implementacin de las normas de antibioticoterapia
(0: No se evala, 1: Se evala, pero no peridicamente, 2: Siempre se evala segn lo
establecido por las normas)
MRA4-4
El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan de direccionamiento

estratgico de la direccin y los objetivos son claros y medibles
(0:Nunca, 1: Est incorporado pero los objetivos no estn claros y/o no son medibles, 2: Est
incorporado y los objetivos son claros y medibles)
MRA.5 El equipo de enfermera brinda Disponibilidad

servicios seguros, competentes y
continuos
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. # 753-2004/MINSA
MRA5-1
El equipo de enfermera cuenta y conoce el contenido de los Protocolos de Procedimientos de

Enfermera por servicios
(0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2: Cuenta y conocen)
MRA5-2
El equipo de enfermera realiza evaluaciones del contenido de los Protocolos de Procedimientos

de Enfermera por servicios
(0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemticamente ; 2: Evalan segn planificado en el ao)
MRA5-3
El personal de enfermera asegura el marcado adecuado de medicamentos y jeringas y efecta el

registro de la administracin e informacin asociada en los medios estabecidos por la
organizacin
(0: No efecta; 1: Efecta, no documenta; 2: Efecta y documenta sistemticamente)
337529834.xls
MRA.5 El equipo de enfermera brinda Disponibilidad

servicios seguros, competentes y
continuos
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. # 753-2004/MINSA

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA5-4
Criterio
Enfermera tiene asignado un responsable para el registro de los procedimientos realizados y

controla todas las reacciones no deseables ocurridas en los pacientes
(0: No tiene responsable; 1: Tiene responsable y a veces registra; 2: Tiene responsable, y siempre
registra los procedimientos y controla las reacciones no deseables)
MRA5-5
Enfermera realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de las reacciones no
deseables que dependen de enfermera
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza segn casos de reacciones no deseables; 2: Siempre realiza
segn casos de reacciones no deseables)
MRA.6 El establecimiento de salud ha

definido un programa de
seguridad y salud ocupacional
Seguridad
Eficacia
RM.510-2005.Norma de salud
ocupacional
MRA6-1
El personal usa indumentaria de proteccin segn normas de bioseguridad en sus labores acorde
a los riesgos exitentes en su rea de trabajo
(0: Emplean <60% del personal, 1: Emplean del 60 al 80%, 2: Emplean el 100%)
MRA6-2
Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de atencin

(0:No existen, 1: Existen pero no estn visibles, 2: Cumple con lo establecido)
MRA6-3
La provision de ropa para el personal, as como su descontaminacin y lavado se realiza segn

procedimientos documentados
(0: No se cumple, 1: Se realiza, sin que est de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA6-4
La provision de elementos de bioseguridad se realiza de acuerdo a los procedimientos

establecidos
(0: No se cumple, 1: Se realiza, sin que est de acuerdo a lo establecido, 2: Se cumple con lo
establecido)
337529834.xls

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA6-5
Criterio
Se reporta mensualmente los accidentes punzocortantes

(0: No reporta, 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-6
En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisin de enfermedades

infectocontagiosas y las precauciones a adoptarse, y estn disponibles en los respectivos
servicios
(0:No existe; 1: Existen pero no estn disponibles; 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-7
En base a mapa de riesgos se implementan programas preventivos para hepatitis B, Tuberculosis,

radioactividad, otras patologias infecciosas,VIH SIDA, explosiones e incendios.
(0:No realiza; 1: En base a mapa de riesgos, slo se implementan 1 2 programas de
preventivos; 2: Se implementan todos los programas preventivos segn mapa de riesgos)
MRA6-8
Los trabajadores de las reas de riesgo cuentan con duchas apropiadas para realizar la
descontaminacin al finalizar su jornada laboral
(0:No cuenta, 1: En proceso, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-9
Existen manuales de procedimientos en los que se describen los riesgos relativos al tipo de
trabajo realizado y es conocido por el personal
(0: No cuenta, 1: Existen los manuales, pero no son conocidos, 2:Cumple con lo establecido)
MRA6-11
El establecimiento implementa los manuales de procedimientos de los riesgos relativos al tipo de

trabajo realizado
(0:No son implementados, 1: A veces son implementados, 2:Cumple con lo establecido)
337529834.xls

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
MRA6-12
Criterio
El personal conoce el procedimiento a seguir ante accidentes punzocortantes y efecta el reporte

respectivo y queda registrado
(0:No se realiza; 1: Se realiza, pero no efecta el reporte y no queda registrado; 2: Cumple con lo
establecido
MRA.7 El establecimiento de salud

Disponibilidad
garantiza el control de desechos, Eficacia
residuos y potabilidad del agua Seguridad
Norma Tcnica de eliminacin de

residuos
MRA7-1
Se cuenta con manuales de procedimentos para la eliminacin de residuos, y es conocido por el

personal
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no es conocido, 2: Cumple con lo establecido)
MRA7-2
La recoleccin de residuos se realiza segn tipo de residuo y en recipientes

con bolsa/tapa, de acuerdo a la norma
(0: No realiza, 1:Se realiza pero no est de acuerdo a la norma, 2:Se cumple con lo establecido)
MRA7-3
El sistemas de retiro y eliminacin de residuos se realiza de acuerdo a la norma vigente

(0: No realiza, 1: Realiza pero no est de acuerdo a la norma, 2: Se cumple con lo establecido)
MRA7-4
El establecimiento cuenta con un sistema de tratamiento para la eliminacin de residuos

hospitalarios.
(0:No cuenta , 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de residuos hospitalarios , 2: Cumple con
lo establecido)
337529834.xls
Macroproceso: Emergencias y Desastres (EMD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la preparacin y conocimiento de los trabajadores es el adecuado para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EMD.1
Se tiene planificada la respuesta Seguridad

a posibles emergencias y
desastres tanto internos como
Oportunidad
externos
Trabajo en equipo
Eficacia
R.M. # 996-2005/MINSA
R.M. # 194-2005/MINSA
R.M. # 974-2004/MINSA
R.M. # 768-2004/MINSA
EMD1-1
Criterio
Se tiene establecida una organizacin para la respuesta frente a emergencias y desastres y es de

conocimiento del personal
(0: No se cuenta, 1: S cuenta pero es conocido por el personal, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD1-2
Se cuenta con plan de emergencias y desastres que incluye el anlisis de la vulnerabilidad

institucional actualizado (identificacin de principales emergencias y desastres internos y
externos)
(0: No cuenta, 1: S cuenta pero no est actualizado, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMD1-3
Se cuentan con planes especficos de los departamentos/reas que soportan el plan

organizacional y describen cmo se integra al plan general
(0: No cuenta, 1: S cuenta pero no del total de los departamentos/reas, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD1-4
El plan est integrado a los planes de emergencias y desastres de su localidad

(0: No se cuenta con planes de la localidad, 1: No est integrado, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD1-5
Se revisa y se actualiza el plan en forma peridica

(0: No es revisado, 1: Es revisado pero no de forma peridica, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMD1-6
Se tienen elaboradas guas de actuacin del personal frente a emergencias y desastres, de

acuerdo al perfil, y son de conocimiento del personal responsable
(0: No cuenta, 1: Se cuenta pero no es de conocimiento del personal, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Macroproceso: Emergencias y Desastres (EMD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la preparacin y conocimiento de los trabajadores es el adecuado para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EMD.2
Se comprueba peridicamente Seguridad

los conocimientos del personal a
travs de demostraciones,
Oportunidad
simulacros y otros que estn
documentados
Disponibilidad
Trabajo en equipo
R.M. # 996-2005/MINSA
R.M. # 194-2005/MINSA
R.M. # 974-2004/MINSA
R.M. # 768-2004/MINSA
EMD2-1
Criterio
Se revisan en forma peridica las guas de actuacin frente a emergencias y desastres con todo el
personal del establecimiento (contemplado en plan)
(0: No se revisan, 1: Se revisan a demanda o solicitud-no programado, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD2-2
Eficacia
Se tiene disponible equipos de comunicacin, insumos y materiales para responder a

emergencias y desastres segn normas institucionales
(0: No se cuenta con ninguno, 1: S cuenta, pero slo con una parte de equipos, 2: Cumple con
Efectividad
EMD2-3
Se realizan demostraciones, simulacros de actuacin frente a emergencias, desastres en forma

peridica
(0: No se realiza, 1: Se realiza a solicitud o demanda-no programado, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMD2-4
Se cuantifica el porcentaje de personal que participa en las demostraciones y el nivel est dentro
de lo esperado por el establecimiento de salud
Macroproceso: Control de la gestin y prestacin (CGP)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin da cumplimiento de la normatividad vigente dentro de las polticas organizacionales y en atencin a las metas y objetivos previstos en los planes estratgico, operativos y
contingenciales
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
CGP.1
Eficacia
El establecimiento de salud tiene
definido mecanismos sistemticos de
supervisin, monitoreo, auditora y
evaluacin que velen por el
cumplimiento de la planificacin
Norma Tcnica de Auditoria en

Salud. RM 474-2005/MINSA
CGP1-1
Norma Tcnica de Supervisin

Integral. RM 669-2005/MINSA
Criterio
Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la supervisin y monitoreo de los procesos de
gestin y prestacin
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos slo para gestin o prestacin, 2:
CGP1-2
Se cuenta con plan e instrumentos para llevar a cabo auditorias y evaluacin de todos los
procesos de gestin y prestacin para la toma de decisiones, los cuales son insumo para la
elaboracin de proyectos de mejora continua
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta con plan e instrumentos para menos del 70% de procesos
identificados, 2: Cuenta con plan e instrumentos para ms del 70% de los procesos identicados)
CGP1-3
Se han establecido de manera consensuada los indicadores de control de la gestin y prestacin

con responsables (representantes) y se ha establecido los niveles esperados por la institucin
(0: No se ha establecido, 1: Cuenta slo para la gestin o prestacin, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP1-4
Se cuenta con un instrumento que permite acopiar y consolidar la informacin para el monitoreo
y evaluacin de la gestin y prestacin
(0: No cuenta con ninguno, 1: Cuenta instrumentos slo de acopio, 2: Cumple con todo lo
establecido)
CGP.2
El establecimiento de salud realiza

Eficacia
sistemticamente acciones peridicas
de supervisin, monitoreo, auditora, Efectividad
y evaluacin de acuerdo a lo
establecido
Eficiencia
337529834.xls

Norma Tcnica de Supervisin
Integral. RM 669-2005/MINSA
CGP2-1
El personal responsable est entrenado para realizar el proceso de monitoreo y evaluacin de los
procesos que le competen
(0: Ninguno entrenado, 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado ms del 80% de
personal)

CGP.2
El establecimiento de salud realiza
Eficacia
contingenciales
sistemticamente acciones peridicas
de supervisin, monitoreo, auditora, Efectividad
Cdigo y evaluacin de
Estndar
Atributo
Referencia
acuerdo a lo
Norma
Tcnica denormativa
Supervisin
relacionado Integral. RM 669-2005/MINSA
establecido
Eficiencia
Cdigo criterio
CGP2-2
Criterio
Se cuenta con comit/ responsable de realizar auditoras debidamente capacitado

(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-3
El personal asignado para la supervisin est entrenado para llevar a cabo este proceso
(0: Ninguno entrenado , 1: Entrenado menos del 80% de personal, 2: Entrenado ms del 80% de
personal)
CGP2-4
Se tiene informacin actualizada de los indicadores de monitoreo y evaluacin tanto de la gestin

y prestacin, y los niveles estn dentro de lo establecido por la institucin
(0: No se cuenta, 1: Los indicadores no estn en el nivel establecido por la institucin 2: Los
niveles estn dentro de lo establecido por la institucin)
CGP2-5
Se realiza peridicamente acciones de evaluacin de los procesos de gestin y prestacin dentro

de plan establecido
(0: Nunca se realiza, 1: Se raliza a solicitud o demada (no programado), 2: Se realiza dentro del
plan establecido)
CGP2-6
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas de las atenciones realizadas en

emergencias y analiza su concordancia con las guas de prctica clnica
(0: No realiza, 1: S realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-7
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas de las atenciones realizadas en

emergencias obsttricas y analiza su concordancia con las guas de prctica clnica
(0: No realiza, 1: Si realiza pero a solicitud o demanda, 2: Cumple con todo lo establecido)
337529834.xls

contingenciales
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
CGP2-10
Criterio
En las reas/servicios de atencin clnica se realiza peridicamente auditorias de los procesos de

atencin y el nivel es el esperado por la organizacin
(0: Nunca se realiza , 1: Se raliza y el nivel est por debajo de lo esperado , 2: Se realiza y el
nivel est acorde a superior a lo esperado)
CGP2-11
En las reas/servicios de atencin clnica se realiza peridicamente supervisiones de los procesos

de prestacin y el nivel es el esperado por la organizacin
(0: Nunca se realiza , 1: Se realiza y el nivel est por debajo de lo esperado , 2: Se realiza y el
nivel est acorde a superior a lo esperado)
CGP2-12
La informacin producida de los procesos de monitoreo, evaluacin, auditacin y supervisin es

incorporada al sistema de informacin institucional
(0: No es incorporada , 1: Slo est incorporada del monitoreo y evaluacin, 2: Cumple con todo
lo establecido)
CGP2-13
Se cuantifica el porcentaje de prestaciones manejadas de acuerdo a guas y o normas de

atencin, las cuales se encuentran en los niveles esperados por la institucin
(0: Resultado < 60 %, 1: Resultado entre 60 a 80 %, 2: Resultado > 80 % )
CGP2-14
337529834.xls
Se cuantifica el nivel de cobertura de indicadores trazadores para las prioridades sanitarias

declaradas estratgicas a nivel nacional, y el cumplimiento se encuentran en los niveles
esperados
Macroproceso: Atencin ambulatoria (ATA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin presta servicios de consulta externa de manera sistemtica, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
Cdigo
ATA.1
Estndar

organizado aspectos elementales
para la atencin ambulatoria
Atributos
relacionados
Disponibilidad
Informacin
completa
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATA1-1
Criterio
El establecimiento de salud tiene fluxograma de atencin actualizado y visible en las reas de

primer contacto del paciente
(0: No cuenta/no est actualizado; 1: Est actualizado, pero no disponible en todas las reas de
primer contacto; 2: Actualizado, cumplido y en todas las reas de primer contacto)
ATA1-2
El establecimiento de salud publica los principales servicios de atencin los cuales son
comprensibles para los usuarios
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Est publicado y coincide con la
realidad)
ATA1-3
El establecimiento de salud dispone de un servicio de Triaje, y est a cargo de personal formado

para el manejo del servicio segn normas institucionales
(0: No dispone; 1: Dispone pero no est asumido por personal formado; 2: Dispone y est a cargo
de personal formado es asumido constantemente)
ATA1-4
El establecimiento de salud cuantifica el porcentaje de usuarios que no acceden a la atencin

ambulatoria en das solicitados
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)
ATA.2
La atencin de las principales causas Eficacia

de atencin se realiza de acuerdo a Disponibilidad
guas de prctica clnica evaluadas Seguridad
peridicamente
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. 111-2005/MINSA
ATA2-1
El establecimiento de salud ha planificado y cumple con la formulacin de guas de prctica clnica

para las principales patologas que atienden en todos los servicios de atencin ambulatoria
(0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple parcialmente con cronograma; 2: Ha planificado
y cumple plenamente con cronograma)

ATA.2
atencinEvaluar
de las principales
causaspresta
Eficacia
R.M. 616-2003/SA/DM
Objetivo yLaalcance:
si la organizacin
servicios de consulta
externa de manera sistemtica, organizada y segura que garaticen oportunidad, seguridad y eficacia.
de atencin se realiza de acuerdo a Disponibilidad
R.M. 111-2005/MINSA
guas de prctica clnica evaluadas Seguridad
peridicamente
Atributos
Cdigo
Estndar
relacionados
Cdigo criterio
ATA2-2
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con las guas de atencin por cada etapa de vida que atiende,
y cuenta con un manual de normas y procedimientos para la aplicacin de las guas de atencin
(0: No cuenta con ninguna; 1: Slo tiene de algunas etapas de vida; 2: Cuenta para todas las
etapas)
ATA2-3
El establecimiento de salud ha establecido equipos para evaluar el nivel de cumplimiento de las

guas de atencin clnica en las atenciones ambulatorias
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es operativo; 2: Cuenta con equipo y cumple
con actividades previamente establecidas)
ATA2-4
Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clnicas estn de acuerdo a
las guas de prctica clnica
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2:
Ms de 90.1% cumple con GPC)
ATA2-5
Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de una atencin prenatal estandarizada, que incluye

las 13 actividades para el primer control prenatal, pruebas de laboratorio y evaluacin
odontolgica en la segunda atencin, segn normas institucionales y el nivel est dentro de los
rangos esperados
ATA2-6
El establecimiento de salud cuantifica el porcentaje de prestaciones de la atencin ambulatoria

manejadas de acuerdo a guas de prctica clnica establecidas y el nivel es el esperado por el
establecimiento de salud
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60,1% y 80%; 2: Resultado >80,1%)

Cdigo
ATA.3
Estndar
Atributos
relacionados
El establecimiento de salud
Disponibilidad
desarrolla programas de prevencin y Informacin
promocin de la salud para la
completa
atencin de los principales daos
crnicos-degenerativos, transmisibles
y prevalentes
Cdigo criterio
R.M. 616-2003/SA/DM
R.M. 111-2005/MINSA
ATA3-1
Criterio
El establecimiento tiene definido el paquete de informacin que brindar a los usuarios y dispone
de material impreso/audiovisual
(0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Est definido/impreso/y el personal lo
conoce)
ATA3-2
El establecimiento de salud implementa estrategias educativo comunicacionales de manera

planificada para mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la capacidad de reconocer signos
de alarma y complicaciones obsttricas y buscar ayuda
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo comunicacionales, pero no de manera
sostenida, ni peridica; 2: Efecta charlas, sistemtica y peridicamente segn lo planificado)
ATA3-3
ESPECIFICO PARA
I NIVEL, SECTOR
PUBLICO MINSA
ATA3-4
ESPECIFICO PARA
I NIVEL, SECTOR
PUBLICO MINSA
ATA3-5
ESPECIFICO PARA
I NIVEL, SECTOR
PUBLICO MINSA
El establecimiento de salud implementa estrategias o programas de Municipios Saludables con

enfoque de interculturalidad adecuados a la zona donde presta servicios.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no de manera sostenida, ni
peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)
El establecimiento de salud implementa estrategias o programas de Comunidades y Familias
Saludables con enfoque de intercultural adecuados a la zona donde presta servicios
El establecimiento de salud implementa estrategias o programas de Escuelas Promotoras de la

Salud con enfoque de intercultural adecuados a la zona donde presta servicios

Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
ATA3-6
Criterio
El establecimiento de salud identifica, desarrolla e implementa programas de prevencin de la

salud segn la patologas ms frecuentes atendidas
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunos patologas; 2: Tiene
programas para todos las patologas)
ATA.4
Se fomenta y se dan facilidades para Disponibilidad

que el usuario consigne sugerencias Aceptabilidad
o quejas de la consulta ambulatoria
en los ambientes destinados a sta
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATA4-1
El establecimiento ha establecido mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de

los usuarios y son operativos
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est operativo; 2: Cuenta y es conocido por el personal y se
recogen quejas, sugerencias a diario)
ATA4-2
El establecimiento de salud implementa mecanismos que incentivan a los pacientes atendidos

consignar sugerencias/quejas de la atencin recibida en la atencin ambulatoria y se garantiza de
manera sostenida y peridica
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida, ni peridica; 2: Cumple con todo
lo establecido)
Macroproceso: Atencin extramural (AEX)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar
los resultados sanitarios en la poblacin.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
AEX.1

Eficacia
definido y organizado un plan de
atencin extramural de acuerdo a sus Eficiencia
prioridades y en funcin a las
necesidades de su poblacin con
Oportunidad
enfoque de riesgo
R.M. 729-2003 SA/DM "La

AEX1-1
atencin integral compromiso de
todos-El modelo de atencin
integral (MAIS)"
Criterio
Se ha definido un modelo de atencin extramural a nivel individual, familiar y/o comunal con
enfoque de riesgos y aspectos de promocion, prevencin, recuperacin y rehabiltacin acorde a
las polticas sectoriales e institucionales
(0: No se ha definido de ninguna , 1: Se cuenta pero slo ha nivel individual, 2: Cumple con todo
lo establecido)
AEX1-2
Se cuenta con guas de trabajo para la actividades extramurales a nivel individual, familiar y
comunal de acuerdo al modelo de atencin extramural establecido por la organizacin
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero slo a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-3
El establecimiento de salud tiene definida la poblacin sujeta de programacin para brindar la

cartera de servicios extramurales (indiviual, familiar, comunal, institucional, organizacional)
(0: No ha establecido , 1: Slo tiene a nivel individual, 2: Cumple con todo lo establecido)
AEX1-4
Se cuenta con personal asignado formalmente para brindar atencin extramural y es conocida por
los responsables
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta, no es formal y/o no es conocida por responsables, 2: Cumple
AEX1-5
El establecimiento de salud ha definido el kit de equipos, materiales e insumos para desarrollar las
actividades extramurales de acuerdo al modelo de atencin extramural establecido y garantiza su
disponibilidad
(0: No ha definido, ni cuenta, 1: Ha definido y cuenta parcialmente, 2: Cumple con todo lo
establecido)
AEX1-6
Se cuenta con programacin general de actividades extramurales de acuerdo al modelo de

atencin extramural definido por la organanizacin y est incluida en el documento de
planificacin operativa de la organizacin
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est incluido en POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
337529834.xls
Macroproceso: Atencin extramural (AEX)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y si busca incrementar el acceso a los servicios de salud, con la finalidad de mejorar
los resultados sanitarios en la poblacin.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
AEX.2

Integralidad
una cartera de servicios extramurales
de acuerdo al modelo de atencin
Continuidad
extramural establecido
R.M. 729-2003 SA/DM "La

AEX2-1
integral (MAIS)"
Criterio
El establecimiento de salud desarrolla actividades planificadas de comunicacin educativa sobre

el embarazo, parto, puerperio, atencin del recin nacido, planificacin familiar y el aborto
incompleto y complemento nutricional
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a travs de una planificacin pero no
sistemticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo establecido)
AEX2-2
El establecimiento de salud desarrolla actividades planificadas de comunicacin educativa que

promuevan prcticas saludables y del cuidado del medio ambiente
(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a travs de una planificacin pero no
sistemticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo lo establecido)
AEX.3
El establecimiento de salud identifica Eficacia

oportunidades de mejora para el
incremento de la cobertura de la
Accesibilidad
atencin extramural a partir de una
medicin sistemtica de los logros
Oportunidad
R.M. 729-2003 SA/DM "La

AEX3-1
integral (MAIS)"
AEX3-2
Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluacin de las actividades de atencin

extramural, y se tiene establecido los niveles esperados
(0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores pero no tiene establecido niveles
esperados; 2: Cumple con todo lo establecido)
Se desarrollan acciones sistemticas para incrementar la cobertura de la atencin extramural
(0: No se desarrollan; 1: Se desarrollan pero no sistemticamente; 2: Se desarrolla
sistemticamente)
AEX3-3
Se cuantifica los porcentajes de alcance de los indicadores de la atencin extramural y sus

niveles estn dentro de los establecidos por la institucin
(0: No se cuantifica, 1: Resultados estn por debajo de los niveles establecidos, 2: Resultados
estn dentro de los niveles establecidos)
337529834.xls
Macroproceso: Atencin de hospitalizacin (ATH)

Objetivo y alcance: Evaluar si los servicios de internamiento que brinda la organizacin cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e informacin completa.
Cdigo
ATH.1
Estndar
Atributos
relacionados
Las reas con internamiento

Disponibilidad
continuamente planifican y disean
sus servicios para satisfacer las
necesidades de la poblacin a la que
presta servicios
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH1-1
Criterio
Los servicios identifican continuamente las diez causas ms frecuentes de internamiento por cada
servicio
(0: Nunca identifican; 1: Identifican espordicamente; 2: Identifican continuamente)
ATH1-2
Los servicios con internamiento elaboran sus planes operativos en consideracin a la informacin sobre la
situacin de salud, los determinantes de salud, los estados de salud y riesgos de la poblacin que atiende
regularmente
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera completa; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH1-3
Los servicios identifican necesidades de mejora en la capacidad de atencin, y formulan, sustentan

propuestas y comunican a la Alta Direccin
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan algunas de las acciones; 2: Realizan
sistemticamente todas las acciones)
ATH1-4
Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencin de parto
(0: No se permite; 1: A veces se permite el acompaamiento; 2: Se permite de manera continua)
ATH.2
El establecimiento de salud provee

las condiciones apropiadas para la
entrega de servicios de internamiento
a los pacientes, asegurando la
oportunidad y la calidad de stas
Eficacia
Seguridad
Disponibilidad
Comodidad
Oportunidad
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH2-1
La Alta Direccin cumple con atender las necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
segn priorizacin realizada
(0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
ATH2-2
Las jefaturas de los servicios de internamiento incentivan y aprueban la estandarizacin de las atenciones
de la salud segn prioridades identificadas, y stas a su vez son apoyadas por la Alta Direccin
(0: Nunca se incentiva; 1: A veces aprueban; 2: Aprueban las planificadas)
ATH.2
El establecimiento de salud provee

Eficacia
las condiciones apropiadas para la
Seguridad
entrega de servicios de internamiento Disponibilidad
Macroproceso:
Atencin
de hospitalizacin
(ATH)
a los pacientes,
asegurando
la
Comodidad
oportunidad y la calidad de stas
Oportunidad
R.M. # 616-2003-SA/DM
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
ATH2-3
Criterio
Los insumos de hotelera disponibles para los usuarios de internamiento cumplen con las normas
institucionales establecidas
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH2-4
La organizacin garantiza que el tiempo transcurrido entre la solicitud del internamiento y el internamiento
del paciente es adecuado a los estndares internos institucionales
(0: Cumple menos del 90%; 1: S cumple entre 90% y 99% 2: S cumple el 100%)
ATH.3
El establecimiento de salud garantiza Seguridad

que el tratamiento es ejecutado por
un equipo interdisciplinario de salud
entrenado y con capacidad tcnica y
cientfica orientado a seguridad en la
atencin
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH3-1
Los profesionales de salud que realizan procedimientos a los pacientes conocen y cumplen con las
normas de bioseguridad
(0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y siempre cumplen)
ATH3-2
Las tasas de infecciones intrahospitalarias estn por debajo del estndar nacional
(0: Estn por encima; 1: Estn a la par; 2: Estn por debajo)
ATH3-3
Las tasas de infecciones intrahospitalarias estn por debajo del estndar internacional para instituciones
similares
(0: Estn por encima; 1: Estn a la par; 2: Estn por debajo)
ATH3-4
Los eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados, analizados, evaluados segn normas
institucionales
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o evaluados; 2: Registrados, analizados y evaluados)
atencin

Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
ATH3-5
Criterio
Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en el servicio, y que son susceptibles
de ser superadas desde el establecimiento de salud, son auditados y evaluados con la finalidad de
superar las condiciones que permitieron el evento
(0: No se estudian; 1: Se estudian, pero no se implementan decisiones; 2: Se estudian y se toman
decisiones)
ATH3-6
Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son estudiados, auditados y
evaluados con la finalidad de superar las condiciones, desde el establecimiento de salud, que permitieron
el evento
(0: No se estudian; 1: Se estudian, pero no se toman decisiones; 2: Se estudian y se toman decisiones)
ATH.4
Los equipos mdicos que brindan

Disponibilidad
servicios de internamiento desarrollan
sus actividades de atencin segn
previamente consensuados
ATH4-1
Cuenta con protocolos de atencin de las diez patologas ms frecuentes atendidas por cada servicio con
internamiento
(0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2: Cuenta para los diez)
ATH4-2
Se alcanzan los niveles esperados en los estndares e indicadores para la atencin de parto segn
normas institucionales
(0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan pero no continuamente; 2: Se alcanzan sistemticamente y los rangos
estn en lo esperado)
ATH4-3
Se cuantifica el nivel de cumplimiento de las guas de prctica clnicas para la atencin de las
complicaciones obsttricas (Hipertensin Inducida por el Embarazo y Hemorragias obsttricas) y el nivel
est dentro de los rangos esperados
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est en los
rangos esperados)
sus actividades de atencin segn

previamente consensuados

Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
ATH4-4
Criterio
Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se
evidencia en la historia clnica
(0: Nunca son implementados; 1: A veces son implementados; 2: Siempre son implementados)
ATH4-5
Se cuenta con procedimientos documentados para la evaluacin sistemtica de las historias clnicas que
permitan calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se evala y se comunica informe)
ATH4-6
La evaluacin sistemtica y mensual de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y
validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos
(0: No se evala mensualmente una muestra de historias clnicas; 1: Se evala mensualmente una
muestra de historias clnicas y se obtiene informe; 2: Siempre se evala y se comunica informe)
ATH.5
El paciente y su familia reciben la

educacin e informacin pertinente
durante la ejecucin del tratamiento
Informacin
completa
R.M. 776-2004/MINSA que

aprueba la N.T. N 022MINSA/DGSP-v.01
ATH5-1
El usuario recibe, comprende y acepta la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos,
diagnstico y tratamiento referidos a su caso
(0: <50% recibe, comprende la informacin; 1: >50,1% y <80% recibe y comprende;
2: >80,1% recibe y comprende la informacin)
ATH5-2
Las Historias Clinicas contienen el Consentimiento Informado del paciente/familiares para la atencin del
internamiento
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2: S contiene en toda la muestra)
ATH.6
El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad

la continuidad de los procedimientos Continuidad
para interconsultas (intra-, y
extrainstitucionales) acciones de
apoyo diagnstico y tratamiento
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH6-1
Se tiene documentado y se aplican los procedimientos para realizar interconsultas de otras

especialidades para los pacientes internados
(0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene documentado, se aplica y se mejora)

ATH.6 El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad
R.M. # 616-2003-SA/DM
la continuidad de los procedimientos Continuidad
para interconsultas (intra-, y
Atributos
Cdigo extrainstitucionales)
Estndar
acciones de
relacionados
apoyo diagnstico y tratamiento
Cdigo criterio
Criterio
ATH6-2
Los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento aseguran atencin continua de 24 horas para la atencin
de pacientes internados, de emergencias
(0: No se cumple; 1: Cumple menos ms del 90%; 2: Se cumple en el 100%)
ATH.7
El establecimiento de salud evala la Disponibilidad

eficiencia y efectividad de las
Eficacia
atenciones de internamiento
Seguridad
R.M. # 616-2003-SA/DM
ATH7-1
El establecimiento de salud cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de
historias clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o
Guas de Prctica Clnica
(0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza peridicamente; 2: Cuenta y se realiza
peridicamente)
ATH7-2
Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas de la atencin
hospitalaria en los ambientes destinados a sta.
(0: No se fomenta; 1: Se fomenta, y el <10% de usuarios retroalimenta; 2: Se fomenta y >10.1%
retroalimenta)
ATH7-3
El establecimiento de salud cuenta con horarios amplios y definidos para brindar informacin al usuario,
familiares acerca de la evolucin de los pacientes internados
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH7-4
Los planes de tratamiento medicamentoso contenidas en las historias clnicas estn de acuerdo a las
guas de prctica clnica y protocolos de atencin
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC; 1: Entre 70,1% y 90% cumple; 2: Ms de
90.1% cumple con GPC)

Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
ATH7-5
Criterio
Se registra, analiza y evala los casos de deteccion precoz de complicaciones obsttricas que fueron
manejadas y la frecuencia de casos es el esperado por la organizacin
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evala; 2: Se cumple con todas las fases)
ATH7-6
Se registra, analiza y evala el manejo de complicaciones obsttricas ocurridas en la organizacin, y el

manejo es el consensuado en las guas de prctica clnica
(0: No se registra; 1: Se registra pero el manejo no es el consensuado en las GPC; 2: Se registra, analiza
y evala y el manejo es el consensuado en las GPC)
ATH7-7
Se realizan programas de auditora interna a eventos no deseables por responsables previamente

destinados
(0: Nunca se realizan; 1: A veces se realiza; 2: Siempre se realiza)
ATH7-8
Se registra, evala el procentaje de usuarias de atenciones de parto satisfechas y el nivel es el esperado

por la instituin
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no est en el nivel esperado; 2: Est en el nivel esperado)
ATH7-9
Se discute, analiza e implementa las recomendaciones del equipo de auditores producto de las auditoras
internas realizadas a los eventos no deseables
(0: Nunca se discute, analiza, ni implementa; 1: A veces se discute, se analiza y se implementa; 2:
Siempre se discute, analiza, e implementa )
Macroproceso: Atencin de emergencia (EMG)

Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de vulnerar los riesgos agudos de los usuarios en situacin de emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de
atencin
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EMG.1
El servicio de emergencia est

organizado para responder de
manera inmediata frente a las
necesidades de atencin de
usuarios en riesgo
Oportunidad
Eficacia
Informacin
R.M. 516-2005/MINSA. Guas de

EMG1-1
prtica clnica en emergencia del
aldulto
D.S. N 016-2001-SA-Reglamento de
la Ley N 27604
Criterio
La sealizacin externa e interna del servicio de emergencia permite la identificacin y orientacin

de los pacientes/acompaantes y para el caso de establecimientos de reas rurales est
adaptado con respeto de la multicuturalidad
(0: No est sealizado, 1: Est sealizado pero no permite orientar a los usuarios, ni respeta el
enfoque de interculturalidad, 2: Cumple con todo lo establecido)
Disponibilidad
EMG1-2
Se cuenta publicado el derecho de toda persona de recibir atencin inmediata en stiuacin de

emergencia, y est ubicado en un lugar visible de las reas de atencin de emergencias
(0: No est sealizado, 1: Est sealizado pero no permite orientar a los usuarios, 2: Cumple con
EMG1-3
Se cuenta con programacin mensual y diaria de los recursos humanos del servicio de
emergencia (mdicos, enrfemeras, tcnicos, etc) en lugar visible y accesible para los usuarios
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar visible a los usuarios; 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG1-4
El establecimiento cuenta con guas de prctica clnica actualizadas de las diez causas ms
frecuentes de atencin en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida
(0: No cuenta, 1: Cuenta slo del adulto y nio, 2: Cuenta de todas la etapas: nio-adolescenteadulto y adulto mayor)
EMG1-5
El establecimiento implementa las guas de prctica clnica de atencin de emergencia del nio y
adulto
(0: No implementa, 1: Implementa parcialmente, 2: Implementa en toda las muestras)
337529834.xls

atencin
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EMG.2
El servicio de emergencia
Eficacia
dispone de los recursos
necesarios para brindar atencin Continuidad
aldulto
en forma inmediata
Trabajo en equipo
Disponibilidad
EMG2-1
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con un kit de equipos y medicamentos establecidos para

atencin de las emergencias y estn disponibles para su obtencin inmediata
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incompleto, 2:
EMG2-2
Oportunidad
El establecimiento de salud cuenta con un kit de equipos y medicamentos establecidos para el

nivel de complejidad para la atencin de las emergencias obsttricas y estn disponibles para su
obtencin inmediata
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero no est disponible para atencin inmediata/ o est incompleto, 2:
EMG2-3
El equipamiento para el traslado interno de los pacientes est disponible y en lugar accesible (silla
de ruedas, camillas, etc)
(0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no estn accesibles, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-4
Los equipos de telecomunicaciones estn operativos y disponibles las 24 horas del da y los 365
del ao y su inexistencia se registra
(0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 das
del ao, 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG2-5
Segn normas institucionales el establecimiento dispone de medios de transporte operativos para

el traslado de pacientes (chofer, combustible) las 24 horas del da y los 365 das al ao y la
inexistencia por casos se registra
(0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no se puede establecer su disponibilidad las 24 horas y 365 das
del ao, 2: Cumple con todo lo establecido)
337529834.xls

atencin
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EMG.3
El personal de emergencia
Eficacia
realiza los procesos de atencin
que garantizan la continuidad del Continuidad
servicio
Integralidad
RM 474-2005/MINSA .Norma tcnica EMG3-1

de auditoria en salud.
aldulto
Criterio
Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud entrenado para realizar el
proceso segn normas institucionales
(0: No se realiza triaje, 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EMG3-2
Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de atencin de

emergencias de la historia clnica
EMG3-3
Segn corresponda, los equipos de guardia saliente y entrante intercambian informacin sobre las
ocurrencias mdicas y registran el acto en la HC
337529834.xls
Macroproceso: Atencin quirrgica (ATQ)

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirrgico est organizado para la prestacin segura y eficaz de los cuidados pre-operatorios, anestsicos, quirrgicos y post-operatorios a los pacientes.
Cdigo
ATQ.1
Estndar
Atributo
relacionado
El centro quirrgico est

Disponibilidad
organizado para brindar atencin
quirrgica segn funciones
bsicas
Cdigo
R.M. # 486-2005/MINSA
ATQ1-1
Criterio
Se cuenta con plan operativo de actividades (POA) para el centro quirrgico

(0: No se cuenta con POA, 1: En proceso de aprobacin, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-2
Se cuenta con manual de procedimientos del centro quirrgico y est disponible para el personal
que labora en el rea
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta, pero no est disponible, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-3
Se cuenta con guas de manejo quirrgico y anestsicos para las diez intervenciones ms
frecuentes que se realizan (atencin de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia
fuera de quirfano, recuperacin post-operatoria y consulta de anestesiologa)
(0: No se cuenta, 1: En proceso de aprobacin, 2: Cumple con todo lo establecido)
ATQ1-4
Se cuenta con procedimientos documentados para preparacin de piezas operatorias, conteo de

gasas e instrumental, asignacin de insumos, instrumental, y material quirrgico
(0: No se cuenta, 1: En proceso de aprobacin, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-5
El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y garantiza la disponibilidad de sala

para casos de urgencia
(0: No realiza, 1: Tienen un rol diario, pero no garantiza la disponibilidad de la sala para casos de
urgencia, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ1-6
Se aplican las normas de preparacin de piezas operatorias, de conteo de gasas, e instrumental
(0: No se aplican; 1: Se aplican parcialmente en la muestra; 2: Se aplica en su totalidad)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ATQ1-7
Criterio
Se cuenta con un rol de distribucin de personal que garantiza la disponibilidad de personal

anestesilgo, personal profesional y de apoyo en reas crticas (salas de ciruga de urgencia,
salas de recuperacin)
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta con el rol, pero no se garantiza la disponibilidad del personal , 2:
Cumple con lo establecido)
ATQ.2
El personal de enfermera realiza Confidencialidad R.M. # 486-2005/MINSA

procedimientos de preparacin Privacidad
quirrgica orientados a la
Seguridad
seguridad
ATQ2-1
En periodos definidos por la organizacin, anteriores a la ciruga, el personal de enfermera

responable verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental segn tipo de ciruga y
registra
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemticamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-2
El personal de enfermera de apoyo verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la

operacin, comunica a enfermera asistente y cirujanos, y registra en la historia clnica antes de
iniciar la preparacin quirrgica
(0: No realiza, 1: Se realiza, pero no se registra en la historia, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-3
El personal de enfermera que asiste la ciruga verifica y controla la disponibilidad de los insumos
e instrumental segn listas de chequeo preelaboradas en la fase postquirrgica y registra en la
historia clnica
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemticamente, 2: Cumple con todo lo establecido)
ATQ2-4
El personal de enfermera registra en la Historia Clnica la hora exacta de la coordinacin para el

traslado de paciente a las reas de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo de
recuperacin
(0: No realiza, 1: Realiza pero no sistemticamente, 2: Cumple con lo todo establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ATQ2-5
Criterio
Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes de centro
quirrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de lo esperado, 2: El nivel est
ATQ.3
El acto quirrgico se brinda

Disponibilidad
segn los procedimientos
Eficacia
establecidos por la organizacin Eficiencia
R.M. # 486-2005/MINSA
ATQ3-1
La historia clnica contiene los formatos regulados que controlan el acto quirrgico
(0: Ninguna contiene, 1: Contiene pero no en toda la muestra, 2: Contiene en toda la muestra)
ATQ3-2
La evaluacin preanestsica es registrada en la historia clnica en el formato correspondiente

(0:No es registrada, 1: Es registrada pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en
toda la muestra)
ATQ3-3
Los formatos de la atencin anestsica contienen la informacin sucedida en el acto anestsico y

las posibles complicaciones
(0: No contienen, 1: Contienen pero no en toda la muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda
la muestra)
ATQ3-4
El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo a lo establecido

la muestra)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ATQ3-5
Criterio
El formato de monitoreo post-operatorio contiene toda la informacin de acuerdo a lo establecido

la muestra)
ATQ3-6
Se identifican las tasas de cirugas suspendidas y se analizan las razones y los niveles estn
segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas pero no son analizadas, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-7
Se identifican las tasas de los casos de mortalidad intra y post-operatoria y analiza las causas que
dependen de la organizacin, y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas peron o se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)
ATQ3-8
Se identifican las tasas de complicaciones post-operatorias, analiza las causas que dependen de
la organizacin, y los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las tasas, pero no se analiza, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ3-9
Se identifican las discrepancias entre el diagnstico pre y post-operatorio y analiza las causas y
los niveles estn segn los estndares definidos por la institucin
(0:No realiza, 1: Se identifican las discrepancias pero no se analizan las causas, 2: Cumple con lo
establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ATQ3-10
Criterio
Se identifican las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas y analiza las causas; los niveles
estn segn los estndares definidos por la institucin
(0: No realiza, 1: Se identifican las reintervenciones, pero no se analizan las causas, 2: Cumple
con lo establecido)
ATQ3-11
Se identifica la satisfaccin del paciente por la atencin recibida en el centro quirrgico y los
niveles son los esperados por la institucin
(0:No se realiza, 1: Se realiza, y los niveles no son los esperados, 2: Se realiza y los niveles son
los esperados)
ATQ.4
Eficiencia
realiza acciones de control de las Eficacia
prestaciones brinadadas en el
centro quirrgico e implementa
acciones de mejora
R.M. # 486-2005/MINSA
ATQ4-1
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas preventivas por muestreo de los actos
quirrgicos ms frecuentes y definidos por guas de atencin quirrgica
(0: No realiza, 1: Realiza pero no peridicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-2
El establecimiento de salud realiza auditoras de casos segn actos quirrgicos complicados o con
eventos adversos asociados
(0: No realiza, 1: Realiza pero no peridicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-3
El establecimiento de salud implementa sistemticamente proyectos de mejora de los aspectos

crticos detectados en las auditoras preventivas y de casos
(0: No realiza, 1: Realizan espordicamente, 2: Cumple con lo establecido)
ATQ4-4
El establecimiento de salud asegura que existe una politica de confidencialidad frente a la

informacin del paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su
consentimiento
(0: No asegura la confidencialidad, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ATQ4-5
Criterio
Se tiene un Registro Operatorio para cada quirfano, el mismo que constar en la historia clinica
del paciente, firmado por cirujano responsable
(0: No realiza, 1: NO APLICA, 2: Cumple con lo establecido)
Macroproceso: Docencia e Investigacin (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institucin desarrolla actividades de docencia e investigacin de acuerdo a normas y procecimientos establecidos por los entes reguladores e institucionales, buscando mejorar la
competencia de los recursos humanos que forman
Cdigo
DIV.1
Estndar
El establecimiento est
organizado para desarrollar
actividades de docencia e
investigacin
Atributo
relacionado
Eficacia
Cdigo
DIV1-1
Efectividad
Seguridad
Criterio
Ha cumplido los requisitos establecidos por la CAFME para constituirse en hospital docente
(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )
DIV1-2
Se cuenta con comit hospitalario de docencia conformado de manera multidisciplinaria

(0: No cuenta , 1: NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV1-3
Se cuenta con comit de investigacin conformado de manera multidisciplinaria

DIV1-4
Se cuenta con Comit de tica en investigacin

DIV1-5
Se cuenta con reglamento de docencia de pregrado y postgrado

(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV1-6
Se cuenta con plan anual de actividades academicas de pregrado y postgrado

(0: No cuenta con ninguna, 1: Cuenta slo con plan de una de ellas, 2: Cumple con todo lo
establecido)
DIV1-7
Se cuenta con programa de tutorias y asesorias a los alumnos del pregrado y postgrado
(0: No cuenta , 1 NO APLICA, 2: Cumple con todo lo establecido)

Cdigo
DIV.2
Estndar
Atributo
relacionado
Se desarrollan actividades
Eficacia
academicas y de investigacin
de acuerdo a lo establecido en el Efectividad
plan de trabajo
Seguridad
Cdigo
DIV2-1
Criterio
Los comits de docencia, investigacin y tica se reunen periodicamente para ejecutar, monitorear
y evaluar sus actividades
(0: No se reunen , 1: Se reunen a solicitud o demanda, 2: Se reunen de acuerdo a lo planificado)
DIV2-2
Los alumnos del pregrado y postgrado son supervisados en desarrollo de sus prcticas de
pregrado / postgrado y se docuementa el proceso
(0: No se tiene plan de supervisin , 1: Se realiza pero no esta documentado, 2: Cumple con
DIV2-3
Se desarrollan actividades acadmicas dentro del marco del plan anual de docencia de pregrado
y postgrado
(0: No se realizan actividades , 1: Se realizan actividades pero no concuerdan con plan, 2:
DIV2-4
Se realiza investigacin de patologas prevalentes por servicio y/o cada especialidad acorde con
lo estipulado por el comit de investigacin y de tica
(0: No se cuenta en el ao con ninguna investigacin , 1: Se tienen investigaciones pero ninguna
respecto a patologas prevalentes, 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV2-5
Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de investigacin que son

incorporados a la bibiloteca del establecimiento tanto fsica como en medio magntico
(0: No cuenta con biblioteca, 1: Se cuenta con biblioteca pero no se tiene inventario de
materiales ni ivestigaciones, 2: Cumple con todo lo establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
DIV2-6
Criterio
El personal y alumnos tiene acceso a servicios bibiogrficos, fisicos y virtuales dentro del
establecimiento acorde a horarios estipulados
(0: No cuenta , 1: Se tiene pero no se ha atiende de acuerdo a horarios establecidos, 2: Cumple
Macroproceso: Atencin de apoyo diagnstico y tratamiento (ADT)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
Cdigo
ADT.1
Estndar
Atributos
relacionados
Los servicios de apoyo diagnstico y Disponibilidad

tratamiento garantizan la idoneidad Accesibilidad
de sus procedimientos
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
ADT1-1
Criterio
Los servicios de apoyo diagnstico disponibles en el establecimiento de salud disponen de

normas de procedimientos, protocolos de atencin y de planes de control de calidad
(0: No dispone; 1: Se cumple parcialmente; 2: Dispone de todas)
ADT1-2
Los servicios de apoyo diagnstico disponibles en la organizacin planifican los servicios y la

gestin de ellos, contenidos en un plan operativo
(0: No tienen plan operativo; 2: Tiene plan operativo)
ADT.2
El proceso de planeacin del cuidado Eficacia

y tratamiento incluye la investigacin Oportunidad
diagnstica, cuando la patologa lo
Disponibilidad
hace necesario
R.M. # 616-2003-SA/DM
ADT2-1
Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atencin

clnica segn estndares de tiempo previamente definidos por el establecimiento de salud
(0: No cumple; 1: A veces cumple, o est encima del estndar; 2: Se cumple segn estndares
internos previamente definidos)
ADT2-2
Los resultados de los exmenes se registran en medios manuales o en sistema informtico y se

incluye los tiempos transcurridos entre la solictud, la recepcin de la muestra y la entrega del
resultado
(0: No se registra; 1: Se registra parcialmente; 2: Se registra siempre)
ADT.3
Se controla la calidad de las

actividades de diagnstico y apoyo
segn normatividad nacional,
subsectorial, o institucional
Disponibilidad
Accesibilidad
Seguridad
Eficacia
R.M. # 616-2003-SA/DM
ADT3-1
Los servicios de apoyo al diagnstico han desarrollado indicadores de calidad relacionados con la
oportuna entrega de sus productos y en relacin a las necesidades de los pacientes
(0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos los servicios de apoyo diagnstico;

ADT.3
controlaEvaluar
la calidad
las
Disponibilidad
R.M. diagnstico
# 616-2003-SA/DM
Objetivo ySe
alcance:
si ladeorganizacin
brinda
servicios de apoyo
y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
actividades de diagnstico y apoyo Accesibilidad
segn normatividad nacional,
Seguridad
subsectorial, o institucional
Eficacia
Atributos
Cdigo
Estndar
relacionados
Cdigo criterio
ADT3-2
Criterio
La calidad de los resultados de los exmenes se garantiza por medio de calibracin de equipos y
control de calidad de los procedimientos
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no sistemticamente; 2: Se realiza
sistemticamente y segn planificacin)
ADT3-3
Los procedimientos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras
(exmenes con medios de contraste, exmenes endoscpicos)
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen parcialmente; 2: Se cumple en su
totalidad)
ADT3-4
La calidad de los insumos y medicamentos que se producen dentro del establecimiento se

garantiza por medio del control sistemtico de los procedimientos de produccin (nutricin
parenteral; esterilizacin; hemoderivados)
(0: No se realizan acciones de control; 1: Se realizan pero no sistemticamente; 2: Se realizan
control y se registra resultados)
ADT3-5
Se cuantifica el porcentaje de usuarios rechazados a procedimientos de apoyo diagnstico y

tratamiento, y el nivel se encuentra dentro de los estipulados por la organizacin
ADT3-6
Se efectan procesos de capacitacin al personal de consulta externa sobre las condiciones que
debe de cumplir el usuario para la toma y procesamiento de estudios
(0: No se efectan; 1: Se efectan y no se aplican; 2: Se efectan y se aplican)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamientos bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.
Cdigo
Estndar
Atributos
relacionados
Cdigo criterio
ADT3-7
Criterio
La organizacin monitoriza las complicaciones o reacciones adversas consecuentes de acciones

de apoyo diagnstico y tratamiento
(0: No se monitoriza los casos de eventos adversos; 1: Se monitoriza ocasionalmente; 2: Se
monitoriza permanentemente)
Macroproceso: Admisin y alta (ADA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificacin y priorizacin de
necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ADA.1
El establecimiento est organizado

Eficacia
para brindar el proceso de admisin a
los usuarios bajo los atributos de
Integralidad
oportunidad, continuidad y segn las
normas institucionales
R.M. 776-2004/MINSA,.norma ADA1-1

Tcnica de la Historia Clnica
de los establecimientos de
salud del sector pblico y
privado
R.M. 423-2001-SA/DM
Manual de Procedimientos de ADA1-3
Admisin Integral en
Establecimientos del Primer
Nivel de Atencin"
ADA1-2
Criterio
El establecimiento tiene definido un sistema de registro de los usuarios por historias clnicas
individuales/ fichas familiares y ha estandarizado los formatos de acuerdo a la normatividad
vigente
(0: No ha definido, 1: tiene definido pero no esta acorde a normatividad vigente, 2: Cumple con
El proceso diario de recojo / archivamiento de las fichas familiares/historias clnicas est
documentado e identifica aspectos crticos que podran alterar su conservacin / tenencia
(0: No se cumple lo establecido , 1: Est documentado, pero no se identifican aspectos crticos,
Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias clinicas/fichas familiares)
y est contemplado en el Manual de Procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto
por la normatividad vigente
(0: No est contemplado, 1: Est contemplado, pero no est acorde a normatividad, 2: Cumple
ADA1-4
Se tiene establecido el procedimiento para la obtencin y entrega de citas, el cual es de

conocimiento del personal responsable
(0: No se cumple lo establecido , 1: Esta establecido pero no lo conocen los responsables, 2:
ADA1-5
Se cuenta con personal entrenado continuamente para realizar las actividades en el rea de
admisin del establecimiento
(0: Nunca fue entrenado, 1: Ha sido entrenado hace ms de un ao, 2: Ha sido entrenado hace
menos de un ao)
337529834.xls

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ADA.2

servicios de admisin integral con
enfoque al usuario
Integralidad
Oportunidad
Continuidad
Informacin
Eficacia
Efectividad
Criterio
R.M. 776-2004/MINSA,.norma ADA2-1

Tcnica de la Historia Clnica
de los establecimientos de
salud del sector pblico y
privado
El personal de admisin/citas informa a los usuarios (verbal y/o escrita) sobre el proceso de
atencin en el establecimiento e identifica necesidades de atencin
R.M. 423-2001-SA/DM
ADA2-2
Manual de Procedimientos de
Admisin Integral en
Establecimientos del Primer
Nivel de Atencin".
Se realiza la entrega y registro de historias clnicas en forma permanente durante todo el horario
de atencin
ADA2-3
(0: No se tienen evidencias de informar e identificar necesidades , 1: Slo informa, 2: Cumple

(0: Slo las tres primeras horas , 1: Slo hasta la cuarta hora, 2: Cumple con todo lo establecido)
Se realiza la entrega de citas de acuerdo a programacin establecida por los servicios

(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a progrmacin, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-4
Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est acorde al nivel
deseado por la institucin
(0: No se registra, 1: Se registra y monitorea pero el nivel est por debajo del nivel esperado, 2:
ADA2-5
Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos luego de haber solicitado atencin

en el establecimiento y los niveles estn acorde a lo establecido por la institucin
(0: No se realiza , 1: Se realiza pero no est acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
337529834.xls

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
ADA2-6
Criterio
Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo a programacin establecida

(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a programacin, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-7
Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de citas y los niveles estn acorde a lo

establecido por la institucin
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-8
Se realiza el control de calidad de las historias clnicas en forma permanente acorde a lo

estipulado en la normatividad vigente y los niveles estn acorde a lo establecido por la institucin
(0: No se realiza , 1: se realiza pero no est acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA2-9
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin recibida durante el proceso

de admisin y/o alta y el nivel es el esperado por lo organizacin
ADA.3
El establecimiento de salud realiza el Eficacia

proceso de alta segn los atributos
de oportunidad, continuidad,
Informacin
integralidad
Efectividad
ADA3-1
Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple con el proceso

(0: No est documentado , 1: Est documentado pero no se cumple, 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA3-2
Se registra y monitorea la estancia prolongada a causa de procedimientos defectuosos de alta y el

nivel es el esperado por la organizacin
(0: No se realiza , 1: Se realiza pero no est acorde a establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
337529834.xls
Macroproceso: Referencia y contrareferencia (RCR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y
buscando la participacin activa de la comunidad organizada
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
RCR.1

organizado para referir pacientes y
recepcionar contrarreferencias
Continuidad
Oportunidad
Eficacia
R.M. 721-2004/MINSA. Norma

Tcnica del sistema de
referencia y contrareferencia de
los establecimientos del
ministerio de salud
Guas de prcticas clnicas en
emergencia en el adulto
Criterio
RCR1-1
La organizacin ha definido un procedimiento documentado de las referencias y

contrarreferencias que realiza/recepciona; incluye el seguimiento de pacientes en caso no se haya
ESPECIFICO PARA producido la contrareferencia efectiva
PRESTADORES
PUBLICOS
RCR1-2
(0: No ha definido, 1: tiene definido pero no esta acorde a normatividad vigente, 2: Cumple con
El establecimiento tiene establecido algn mecanismo de comunicacin con los puntos de
referencia de su red, por medio radial, telefnico u otros las 24 horas del da
(0: No tiene establecido , 1: tiene establecido pero no las 24 horas del da, 2: Cumple con todo lo
establecido)
RCR1-3
El establecimiento de salud cuenta con hojas impresas para las referencias y contrarreferencias
disponibles durante el horario de atencin en todos los lugares necesarios
(0: No cuenta , 1:si cuenta pero no estn disponibles en los lugares necesarios, 2: Cumple con
RCR.2

Oportunidad
organizado para asegurar un traslado
oportuno, seguro de los usuarios
Disponibilidad
eficacia
Reglamento de transporte
asistido de pacientes por va
terrestre
RCR2-1
R.M. 729-2003 SA/DM "La

Trabajo en equipo todos-El modelo de atencin
RCR2-2
integral (MAIS)"
Se tiene rol de personal responsable para el traslado de los pacientes y es conocido por
responsables
(0: No se tiene , 1: Se tiene pero no es conocido por responsables, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est equipado o disponible las 24 horas, 2: Cumple con
RCR.2

Oportunidad
organizado para asegurar un traslado
oportuno, seguro de los usuarios
Disponibilidad
terrestre
eficacia
R.M. 729-2003 SA/DM "La
integral
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad atencin
de la atencin
decompromiso
salud en unadered de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y
Trabajo en equipo todos-El modelo de atencin
integral (MAIS)"
Atributo
Cdigo
Estndar
relacionado
Cdigo criterio
RCR2-3
Criterio
Se cuenta con kit mnimo requerido para el traslado de emergencias y est disponible las 24 horas
del da
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no est disponible, 2: Cumple con todo lo establecido)
RCR2-4
Se han identificado aspectos crticos que dependen de la organizacin para garantizar referencias
y contrarreferencias de los usuarios y se han establecido acciones para mejorarlos
(0: No se han identificado , 1: Se han identificado pero no se han identificado acciones, 2:
RCR.3
Se aplican los procedimientos

establecidos para la referencia y
contrareferencia de pacientes
Oportunidad
Continuidad
terrestre
RCR3-1
Trabajo en equipo R.M. 729-2003 SA/DM "La

Efectividad
RCR3-2
integral (MAIS)"
El personal de salud responsable del proceso de referencia y contrarreferencia conoce,

implementa y controla los aspectos crticos del proceso
(0: No ejecuta ninguna accin , 1: El personal conoce pero no implementa ninguna accin, 2:
Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos
establecidos y el nivel es el esperado por la organizacin
RCR3-3
Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, parturientas y purperas a un

establecimiento de mayor nivel de complejidad realizadas de acuerdo a la cartera de servicios del
establecimiento de salud y el nivel es el esperado por la organizacin.
Trabajo en equipo R.M. 729-2003 SA/DM "La

Efectividad
integral (MAIS)"

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios de salud y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin con trabajo en equipo y
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
RCR3-4
Criterio
Se cuantifica el porcentaje de referencias con hoja de contrareferencias realizada y el nivel es el

esperado por la organizacin
RCR.4
Se ha establecido mecanismos de
Participacin
participacin de la poblacin
ciudadana
organizada en los procesos de
identificacin, seguimiento y apoyo
en la referencia y contrareferencia de
usuarios
R.M. 729-2003 SA/DM "La

RCR4-1
Se tiene establecido un manual para el trabajo con la poblacin que permite incorporarlos de
atencin integral compromiso de ESPECIFICO PARA manera organizada en la vigilancia en salud y es de conocimiento de los responsables
PUBLICOS MINSA
integral (MAIS)"
(0: No se cuenta, 1: Se cuenta pero no es conocido por los responsables, 2: Se cumple todo lo
establecido)
RCR4-2
ESPECIFICO PARA
PUBLICOS MINSA
El personal organiza sistemas de vigilancia comunal en salud/grupos de apoyo a usuarios en

riesgo de acuerdo lo establecido y documenta los resultados
(0: No se realiza ninguna accin, 1: Realiza acciones pero no estan documentados los resultados,
2: Se cumple todo lo establecido)
Macroproceso: Gestin de medicamentos (GMD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la orgaizacin suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos y si tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GMD.1
El establecimiento est organizado Disponibilidad

para un manejo adecuado de los
Eficiencia
medicamentos e insumos antes de su Seguridad
dispensacin al usuario
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
Manual de admnistracin de
almacenes para el sector pblico
nacional
GMD1-1
Criterio
Existe un comit de compras en el cual participa el Jefe de Farmacia junto con los otros jefes de
servicios clnicos y/o quirrgicos
(0:No existe, 1: En proceso de conformacin, 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-2
Los medicamentos e insumos son solicitados segn el petitorio institucional y de acuerdo a la

morbilidad de su jurisdiccion
(0: No se realiza, 1: Se realiza espordicamente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-3
Las compras se programan sobre la base de estandarizacin de medicamentos y se programan

en el comit de compras de la institucin
(0:No se realiza, 1: Se programan sobre la base de estandarizacin, pero no se programan en el
comit de compras, 2: Cumple con todo lo establecido)
GMD1-4
La farmacia cuenta con tarjeta de control visible: KARDEX y efecta el informe mensual de
recetas
(0: No cuenta, 1: Cuenta con Kardex, pero no se efecta el informe diario de recetas, 2: Cumple
con lo establecido)
GMD1-5
El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe mensual de

consumo de medicamentos e insumos
(0: No realiza, 1: Realiza el informe, diario, pero no el informe mensual , 2: Cumple con lo
establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GMD1-6
Criterio
El establecimiento de salud est preparado para la elaboracin de frmulas magistrales para el

caso de preparados no disponibles en el mercado farmacutico y cumple con los plazos
establecidos
(0: No est preparada, 1: Est preparada, pero no cumple con plazos establecidos, 2: Cumple con
GMD1-7
Los ambientes destinados al almacenamiento y conservacin de medicamentos e insumos

cumplen con los requisitos de limpieza, y prcticas diarias de desinfeccin
(0: No se realiza, 1: Se realiza,pero no cumple con los procediimientos, 2: Cumple con lo
establecido)
GMD1-8
Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las especificaciones normativas

vigentes
(0: No cumple con las especificaciones; 1: No todos son almacenados segn norma; 2: Cumple
con lo establecido)
GMD1-9
Se cuenta con el Libro de Control de Narcticos

(0: No cuenta con libro, 1: Cuenta pero no est al da; 2: Cumple con lo establecido)
GMD1-10
El establecimiento de salud cuenta con normas de prescripcin y sta es conocida por el personal
de salud
(0: No cuenta con norma de prescripcin; 1: Cuenta pero no es conocida por el personal, 2:

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GMD.2
El establecimiento realiza acciones Disponibilidad

para que la dispensacin de los
Eficiencia
medicamentos e insumos se se de de Eficacia
manera segura y confiable
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
GMD2-1
Criterio
La organizacin realiza sistemticamente acciones de control para medir el nivel de cumplimiento

de las normas de prescripcin por parte del personal prescriptor
(0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemticamente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-2
Se realizan programas de educacin del paciente acerca del medicamento: cuidados y

recomendaciones generales referidos a la alimentacion, higiene, prctica de ejercicios y otras
actividades, uso correcto del medicamento, conservacin del medicamento, posibles
consecuencias de la falta de cumplimiento
(0: No realiza, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-3
Los errores en la dispensacin de medicamentos son registrados y gestionados por las unidades
de atencin al usuario/atencin de la calidad
(0:No realiza, 1: Registra, pero no son gestionados por las unidades de atencin al usuario, 2:
GMD2-4
El servicio de farmacia efecta la dispensacin del medicamento previa acto de informacin

adecuada
(0: No realiza, 1: Realiza, sin que se efecte previo acto de informacin adecuada, 2: Cumple con
lo establecido)
GMD2-5
El nivel de los indicadores de prescripicin de medicamentos son los establecidos por la

organizacin
(0: No realiza, 1: El nivel est por debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GMD.3
El establecimiento de salud gestiona Seguridad

las competencias del personal de
farmacia
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
GMD3-1
Criterio
El establecimiento de salud disea, desarrolla e implementa programas de educacin al personal

asistencial acerca de los medicamentos, que incluye como mnimo, interacciones,
incompatibilidades y estabilidad de medicamentos
(0: No realiza, 1: Realiza parcialmente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD3-2
El establecimiento de salud disea, desarrolla e implementa programas de educacin para que el

personal que entrega medicamentos conozca e implemente procedimientos estandarizados de
registro y control de los eventos adversos ocasionados por el uso de medicamentos
(0: No realiza, 1: Realiza parcialmente, 2: Cumple con lo establecido)
GMD.4
El establecimiento de salud vela por

los resultados de la gestin de
medicamentos e insumos
Accesibilidad
Eficacia
Seguridad
R.M. # 616-2003-SA/DM
R.M. # 414-2005/MINSA
GMD4-1
Se monitorea y evala el porcentaje de coincidencias entre el stock registrado y el stock real, y el

nivel es el esperado por el establecimiento de salud
(0: No se realiza, 1: Se realiza pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est en los
rangos esperados)
GMD4-2
ESPECIFICO PARA
ESSALUD
GMD4-3
Se monitorea y evala el porcentaje de prescripciones no atendidas, y el nivel es el esperado por

el establecimiento de salud
rangos esperados)
Se cuantifica el porcentaje de errores en la dispensacion, y el nivel es el esperado por el
(0: No realiza, 1: Se realiza pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est en los
niveles esperados)
medicamentos e insumos
Seguridad

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GMD4-4
Criterio
Se monitorea y evala el porcentaje de devoluciones de pedidos y la respectiva alteracin del

stock, y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud
(0: No realiza, 1: Se realiza pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est en los
rangos esperados)
GMD4-5
Se monitorea y evala el porcentaje de medicamentos e insumos vencidos, y el nivel es el

rangos esperados)
GMD4-6
ESPECIFICO
SECTOR PUBLICO
Se monitorea y evala el stock de medicamentos trazadores, y el nivel es el esperado por el

rangos esperados)

Macroproceso: Gestin de la informacin (GIN)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacion basados en la integracion de la informacin clnica y
administrativa originada por los procesos.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GIN.1
El establecimiento de salud Disponibilidad

promueve una gestin integral Oportunidad
de la informacin
GIN1-1
Criterio
El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de informacin

(0: No identifica, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-2
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos los procesos

asistenciales y administrativos con participacin del personal de reas fuente
(0: No realiza, 1: Se identifica las necesidades, pero no cono participacin del personal de reas
fuente, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-3
El establecimiento de salud identifica permanentemente las necesidades de equipamiento para el

ptimo funcionamiento del sistema informtico
(0: No realiza, 1; En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
GIN1-4
El establecimiento de salud cuenta con un sistema manual y/o automatizado para el manejo de la
informacin identificada por el personal
(0: No cuenta, 1: En proceso, 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-5
El establecimiento de salud cuenta con personal calificado y continuamente formado para llevar a
cabo las actividades de la gestin de la informacin
(0:No cuenta, 1: Cuenta pero no est formado continuamente, 2: Cuenta con todo lo establecido)
GIN1-6
El establecimiento de salud cuenta con un procedimiento documentado que describe la captura, el

anlisis, la transmisin, la difusin, el almacenamiento , la conservacin y depuracin de la
informacin
(0: No cuenta, 1: Cuenta pero no para todos las fases, 2: Cuenta con todo lo establecido)

Macroproceso: Gestin de la informacin (GIN)
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GIN1-7
Criterio
Existe y se implementa un plan operativo de gestin de la informacin que considera todos los
aspectos descritos en el procedimiento documentado
(0: No existe, 1: En proceso de aprobacin, 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-8
La unidad responsable de la gestin de la informacin monitoriza la informacin de todas las

unidades orgnicas y funcionales de la organizacin
(0: Monitoriza < 60% , 1: Monitoriza, del 60 al 80%, 2: Monitoriza el 100%)
GIN.2
El establecimiento de salud Disponibilidad

realiza sistemticamente el
Oportunidad
anlisis de la veracidad,
confiabilidad del dato y de la
oportunidad de la informacin
GIN2-1
El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificacin de los aspectos

crtiicos de la gestin de la informacin y son fuente para proyectos de mejora continua de la
informacin
(0: No existe, 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son fuente de proyectos de mejora , 2:
GIN2-2
El sistema cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin,

procesamiento y anlisis de los resultados
(0: No se cuenta con el mtodo, 1: Se cuenta, pero no es permanente, 2: Cumple con lo
establecido)
GIN.3
promueve la cultura de la
toma de decisiones basados
en hechos
Trabajo en equipo
GIN3-1
Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de la informacin y retroalimentacin

(0: No existe, 1: Existen mecanismos de difusin, mas no de retroalimentacin, 2: Cumple con lo
establecido)
GIN3-2
Se generan espacios de anlisis de informacin participativa y son documentandas

(0: No se generan, 1: Se generan pero no son documentadas o participativas, 2: Cumple con
GIN.3
El establecimiento de salud Trabajo en equipo

promueve la cultura de la
toma de decisiones basados
Macroproceso:
Gestin de la informacin (GIN)
en hechos
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo
GIN3-3
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la informacin relevante de

de los proyectos de mejora continua de la informacin y est actualizada
(0: No existe, 1: Se cuenta con el espacio, pero no est actualizada, 2: Cumple con lo todo
establecido)
GIN3-4
Se identifican las percepciones del usuario interno en forma peridica acerca del manejo de la
informacin
(0: % menor al 30%, 1: Entre 30 a 80% se identifican las percepciones del usuario interno,
S e identifican en > del 80%)
2:
Macroproceso: Esterilizacin, lavado y limpieza (ELL)

Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de estertilizacin, lavado y limpieza de materilaes, equipos, enseres y ropa, as como de limpieza de las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminacin y
de infecciones intrahospitalarias, aplicando medidas de seguridad, bioseguridad y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz
Cdigo
ELL.1
ELL.2
Estndar
Atributo
relacionado
El establecimiento de salud est Seguridad

organizada para aplicar medidas
de esterilizacin, lavado y
Diponibilidad
limpieza de materiales, equipos,
enseres e instalaciones
Se realizan los procesos de

Eficacia
limpieza, desinfeccin, empaque,
esterilizacin, almacenamiento y Eficiencia
distribucin de los materiales de
acuerdo a lo establecido
Cdigo criterio
ocupacional
Manual de desinfeccin y
esterilizacin hospitalaria
ocupacional
ELL1-1
Criterio
Se cuenta con manual de limpieza, desinfeccin y esterilizacin y es conocido por el personal de

todas las reas responsables de este proceso
ELL1-2
(0: No cuenta , 1: S cuenta pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
El manual describe los procedimientos de limpieza de enseres de cama, ropa de pacientes y
personal de reas de riesgo y es conocido por responsables
ELL1-3
(0: No cuenta , 1: S describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
El manual describe los procedimientos para la limpieza de las instalaciones del establecimiento de
acuerdo a zonas / reas delimitadas (libres, rgidas, etc) y es conocido por responsables
ELL2-1
(0: No cuenta , 1: S describe pero no es conocido por todo el personal responsable, 2: Cumple
El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido segn medidas
establecidas
ELL2-2
(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
establecido el 100%)
El personal en cada servicio clasifica los materiales, equipos usados de acuerdo a lo establecido
en manual de desinfeccin y esterilizacin y norma de salud ocupacional
ELL2-3
(0: No los clasifica, 1: Los clasifica pero no cumple con lo establecido en manual, 2: Cumple con
Se realiza la limpieza y desinfeccin del material de acuerdo a los procedimientos establecidos
por tipo de material/equipo
ELL2-4
(0: No se cumple , 1: Se realiza la limpieza y desinfeccin pero no cumple con procedimientos, 2:

Se empaca y esteriliza el material/equipos de acuerdo a los procedimientos estipulados
(0: No cumple , 1: Empaca y esteriliza pero no de acuerdo a procedimientos, 2: Cumple con todo
lo establecido)
ELL2-5
Se realiza el almacenamiento del material/ equipo de acuerdo a los procedimientos estipulados

(0: No cumple , 1: Almacena pero no cumple con procedimientos, 2: Cumple con todo lo
establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
ELL2-6
Criterio
Se realiza la distribucin/entrega del material/equipos conforme a los criterios normados (sellos,

rotulaciones, etc)
ELL2-7
(0: No cumple , 1: Se realiza pero no cumple con todo lo establecido, 2: Cumple con todo lo
establecido)
Se tiene establecido un sistema de control de daos y prdidas de materiales y equipos en cada
rea de esterilizacin y se registra en cada procedimiento de esterilizacin
ELL2-8
(0: No se tiene en ningn rea, 1: Se realiza pero no en todos los procedimientos, 2: Cumpe con
lo establecido)
Se tiene establecido un sistema de control de prdidas y deterioros inncesarios de enseres de
cama y ropa y se aplica en cada procedimiento
(0: No cuenta , 1: Est establecido, pero no se aplica, 2: Cumple con todo lo establecido)
ELL.3
Se realiza los procesos de

Seguridad
limpieza y tratamiento de
enseres de cama y ropa de
Eficacia
pacientes y personal de acuerdo
a procedimientos establecidos
Trabajo en equipo
ocupacional
ELL3-1
El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y enseres est debidamente protegido
de acuerdo a norma de salud ocupacional
(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estan protegidos y acorde con lo
ELL3-2
Existe un circuito especial para el tratamiento de la ropa contaminada, y es de conocimiento del

personal responsable
(0: No se ha establecido, 1: Se ha establecido pero no lo conoce todo el personal, 2: Se cumple
ELL3-3
Existen normas para el tratamiento especfico de enseres de cama y ropa potencialmente

contaminantes (hepatitis B, VIH, salmonellosis).
(0: No se tien norma, 1: Se tiene la norma pero no es conocido por todo el personal, 2: Se
cumple con todo lo establecido)
a procedimientos establecidos
Trabajo en equipo esterilizacin hospitalaria

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
ELL3-4
Criterio
Se cuantifica el porcentaje de reclamos, quejas al servicio de lavandera por problemas en la

entrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y ropa y el nivel es el
esperado por la organizacin
(0: No se cuantifica, 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo esperado 2: El nivel est
ELL3-5
Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo a lo normado

(0: No cuenta con norma , 1: Si cuenta pero no se realiza el almacenamiento de acuerdo a lo
dispuesto, 2: Cumple con todo lo establecido)
ELL.4
Se realiza la limpieza de las

Comodidad
instalaciones del establecimiento
de acuerdo a lo establecido
Eficacia
seguridad
Efectividad
ocupacional
ELL4-1
El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido, de acuerdo a medidas de

bioseguridad y norma de salud ocupacional
(0: No est protegido, 1: Estn protegidos menos del 90%, 2: Estn protegidos y acorde con lo
ELL4-2
Disponibilidad
Se tiene dispuestos tachos de recepcin de residuos no contaminados ubicados en reas de

acceso al pblico y de residuos contaminado en las reas necesarias, debidamente rotulados
(0: No se tiene nada disponible, 1: Se tiene pero no estn rotulados, 2: Se cumple con todo lo
establecido)
ELL4-3
El Comit de Infecciones y/o Enfermera participan activamente en la elaboracin y supervisin de

las normas de limpieza
(0: No participa, 1: Participa a solicitud o demanda, 2: Participa de acuerdo a programacin)
seguridad
Efectividad
Disponibilidad

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
ELL4-4
Criterio
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que consideran que el establecimiento se encuentra limpio

y el nivel est dentro de lo esperado por la institucin
Macroproceso: Manejo del riesgo social (MRS)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.
Cdigo
MRS.1
Estndar

organizado para realizar la
evaluacin socioeconmica de los
usuarios y evitar la filtracin
Atributos
relacionados
Disponibilidad
Accesibilidad
Cdigo criterio
R.M. # 616-2003-SA/DM
MRS1-1
D.S. N 016-2001-SA-Reglamento de ESPECIFICO
la Ley N 27604
PARA
PUBLICOS
MINSA
Criterio
El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de evaluacin socioeconmica de los

usuarios que se implementan en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del da
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible las 24 horas; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRS1-2
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
El establecimiento de salud realiza peridicamente controles de calidad de las fichas de

evaluacin socioeconmica para evitar las filtraciones
MRS1-3
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
El Servicio Social accede a Internet, para realizar cruces de informacin de los usuarios con
ESSALUD y RENIEC
MRS1-4
El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconmicas a los usuarios de consulta

externa, emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin
(0: no realiza; 1: realiza pero menor a lo planificado; 2: realiza segn lo planificado)2
(0: no cuenta; 1: En proceso de implementacin; 2: Cumple con todo lo establecido)
(0: slo realiza en emergencias y hospitalizacin; 1: realiza en todos menos en una; 2: realiza en
todos los servicios listados)
MRS.2
El establecimiento de salud destina Eficacia

recursos financieros para la atencin Eficiencia
de casos urgentes, casos de extrema Accesibilidad
pobreza
D.S. N 016-2001-SA-Reglamento de MRS2-1

la Ley N 27604
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
El establecimiento de salud destina montos fijos para la atencin de la poblacin pobre y en

extrema pobreza
(0: no destina; 1: destina espordicamente; 2: destina por montos fijos y sostenibles)
Macroproceso: Manejo del riesgo social (MRS)

MRS.2
establecimiento
destina est
Eficacia
D.S.servicios
N 016-2001-SA-Reglamento
de de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.
Objetivo yElalcance:
Evaluar de
si lasalud
organizacin
orientada a brindar
de salud a las poblaciones
recursos financieros para la atencin Eficiencia
la Ley N 27604
de casos urgentes, casos de extrema Accesibilidad
pobreza
Atributos
Cdigo
Estndar
relacionados
Cdigo criterio
MRS2-2
ESPECIFICO
PARA
PUBLICOS
MINSA
Criterio
Las exoneraciones se destinan a pacientes pobres o extremos pobres

(0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneracin mayoritaria a pacientes clasificados
B; 2: Slo exonera a pacientes clasificados como C y que no acceden al SIS)
Macroproceso: Nutricin y diettica (NYD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza una atencin de nutricin y diettica segn las necesidades las indicaciones clnicas y las necesidades de los pacientes.
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
NYD.1
El establecimiento de salud est Disponibilidad

organizada para brindar servicio Oportunidad
de nutricin y diettica, segn
Eficiencia
normatividad
R.M. # 616-2003-SA/DM
NYD1-1
Criterio
Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y procedimientos tcnicoadministrativos de la atencin de nutricin y diettica
(0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no est disponible, ni actualizado; 2:Cumple con lo establecido)
NYD1-2
Se cuenta con personal de nutricin continuamente entrenado y capacitado, quien organiza el

servicio
(0: El personal no est continuamente entrenado, 1: Slo el personal responsable est
continuamente entrenado y capacitado, 2: Cumple con lo establecido)
NYD1-3
Se han determinado y se cumplen horarios para la atencin de las dietas a los servicios
(0: No se han determinado, 1: Se han determinado pero no se cumplen, 2: Cumple con lo
establecido)
NYD1-4
Se promueve continuamente la implementacin de buenas prcticas de manipulacin de

alimentos
(0: No se promueve, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido)
NYD1-5
Se realiza el monitoreo mensual del volumen de vveres usados segn tipo, perecibles y no
perecibles
(0:No se realiza, 1: En proceso, 2: Cumple con lo establecido

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
NYD1-6
Criterio
Se informa y se educa a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de

acuerdo a sus necesidades
(0: No se realiza, 1: Se informa sobre los requerimientos nutricionales, sin que est de acuerdo a
sus necesidades, 2: Cumple con todo lo estblecido)
NYD.2
Los requerimientos nutricionales Disponibilidad

estn en concordancia a las
Eficiencia
necesidades de los pacientes y
de acuerdo a la prescripcin
mdica
NYD2-1
El establecimiento cuenta con un listado de regmenes estndar por patologa las que se
encuentran detalladas con composicin de nutrientes, prescripciones dietticas y menes diarios
(0:No cuenta; 1: Cuenta con listados, que no estn detallados en su composicin; 2: Cumple con
lo establecido)
NYD2-2
Se verifica sistemticamente (en una muestra representativa) la relacin entre los mens del da y
las distintas indicaciones dietticas
(0:No se realiza, 1: Se verifica pero no sistemticamente, 2: Cumple con lo establecido)
NYD2-3
La nutricionista efecta la visita diaria a los pacientes y verifica la prescripcin de los regmenes
personalizados y registra los hallazgos en la historia clnica
(0: No realiza, 1: Realiza ocasionalmente, 2: Realiza siempre)
NYD2-4
Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos a los usuarios y los niveles son los
esperados por el establecimiento de salud

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
NYD2-5
Criterio
Se tiene registro del nmero de consultas nutricionales

(0: Se tiene registro 1: Se registran algunas, 2: Se registran todas las consultas)
NYD.3
Efectividad
define mecanismos de
supervisin de la alimentacin de
los pacientes nutricionalmente
comprometidos
NYD3-1
Entre los pacientes internados se seleccionan los casos en los que intervino el servicio de
Nutricin y se evala si el servicio ha tenido una influencia determinante en la nutricin del
paciente durante la hospitalizacion
(0:Resultado <60%, 1: Resultado entre 60 y 80%, 2: Resultado >80%)
NYD3-2
Al egreso se efectan encuestas de satisfaccin del paciente respecto a la dieta recibida y los
niveles son los esperados por la organizacin
NYD3-3
Se supervisa la administracin de las dietas parenterales y orales de pacientes hospitalizados de

acuerdo a plan de trabajo establecido y segn normas establecidas
(0: No se realiza, 1: Se supervisa, sin que se est de acuerdo con el plan de trabajo 2: Cumple
con lo establecido)
NYD3-4
Se lleva registro de porcentaje de insumos descompuestos y los niveles son los esperados por el
Macroproceso: Gestin de insumos y materiales (GIM)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin orienta el compromiso del personal administrativo y asistencial para el uso racional y conservacin adecuada de los insumos y materiales en sus labores de trabajo
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
GIM.1
Se tiene definido los mecanismos de Eficacia

requerimiento y adquisicin de
insumos y materiales
Eficiciencia
R.M. # 616-2003-SA/DM
GIM1-1
Criterio
Se tiene de manera documentada los procedimientos para el requerimiento y adquisicn de

insumos y materiales en el establecimiento; y es acorde a las normas institucionales
(0: No ha definido , 1: Se tiene pero no estan acordes a normatividad vigente, 2: Cumple con
GIM1-2
La organizacin tiene definido la cantidad y calidad de insumosy materiales requeridos para todos
los procedimientos registrados en la cartera de servicios
(0: No ha definido; 1: tiene definido pero no cubre toda la cartera de servicios, 2: Cumple con todo
lo establecido)
GIM1-3
Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por cada rea o servicios
(0: No se cuenta con programacin , 1: Tiene programacin peron no estn contempladas todas
la reas o servicios, 2: Cumple con todo lo establecido)
GIM1-4
Se tienen establecidos las medidas de proteccin y control de los insumos y materiales y es de

conocimiento del personal responsable
(0: No est establecido, 1: Tiene establecido pero no es de conocimiento del personal, 2: Cumple
GIM.2
El personal aplica las medidas de

Eficacia
proteccin y control de los insumos y
materiales
R.M. # 616-2003-SA/DM
GIM2-1
En todas las reas/ servicios el personal aplica las medidas de proteccin y conservacin de los
insumos y materiales y su cuantificacin esta acorde a esperado por el establecimiento
Macroproceso: Gestin de insumos y materiales (GIM)

El personal
aplica
medidas de orienta
GIM.2
Eficacia
R.M.
# 616-2003-SA/DM
Objetivo y alcance:
Evaluar
si las
la organizacin
el compromiso del
personal
administrativo y asistencial para el uso racional y conservacin adecuada de los insumos y materiales en sus labores de trabajo
proteccin y control de los insumos y
materiales
Atributo
Cdigo
Estndar
relacionado
Cdigo criterio
GIM2-2
Criterio
Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el rea de distribucin

(almacn) y su cuantificacin est acorde a esperado por institucin
GIM.3
Los insumos y materiales son

Eficacia
adquirdidos y distribuidos de acuerdo
a los procesdimientos establecidos
Efectividad
R.M. # 616-2003-SA/DM
GIM3-1
Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de acuerdo a programacin por cada

rea/servicio
(0: No se cumple, 1: Tiene requerimientos pero no de todas las reas/servicios, 2: Cumple con
GIM3-2
En el establecimiento se realizan los procesos de adquisicin de acuerdo a los procedimientos

establecidos
(0: No se cumple, 1: No se cumple en todos los procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
GIM3-3
Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo a programacin y el

nivel est dentro de lo esperado por el establecimiento de salud
GIM3-4
Se cuantifica el porcentaje de faltas de insumos y materiales por atenciones realizadas y el nivel

se encuentra en los lmites esperados por el establecimiento de salud
Macroproceso: Gestin de equipos e infraestructura (EIF)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin dispone de equipos en buen estado de conservacin y garantiza su operatividad en el momento que se requiera, y si las instalaciones estructurales y servicios estn
conservadas y operativas
Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EIF. 1
El establecimiento cuenta con la

normatividad necesaria para
Eficacia
disponer de equipos e
infraestructura en buen estado y Eficiencia
operativa
Disponibilidad
EIF1-1
RM. 970-2005/MINSA. Norma
tcnica de salud para proyectos
de arquitectura , equipamiento y
mobiliario de establecimientos de
salud del primer nivel de
atencin
EIF1-2
Criterio
La organizacin cuenta con plan de mantenimiento preventivo y recuperativo de la planta fsica y

servicios bsicos, incorporada a plan operativo anual (POA)
(0: No cuenta , 1: S cuenta pero no est incorporada a POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
La organizacin cuenta con plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus

equipos, incorporada a plan operativo anual(POA)
(0: No cuenta , 1: S cuenta pero no est incorporada a POA, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-3
Se cuenta con manual de procedimientos para la solicitud de mantenimiento y adquisicin de

equipos; mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin de infraestructura fisica ( incluye
matenimiento de servicios bsicos)
(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no de todos los procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-4
La organizacin cuenta con sistema de inventario y registro de operatividad de equipos, as como

los instrumentos disponibles
(0: No cuenta , 1: S cuenta pero no cuenta con instrumentos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-5
Se cuenta con manual de procedimientos para el mantenimiento de instalaciones elctricas,

mecnicas y sanitarias
(0: No cuenta , 1: Cuenta pero no de los tres procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EIF1-6
Criterio
Se cuenta con manual de mantenimiento de reas crticas, control y seguimiento de obras

(0: No cuenta , 1: S cuenta pero no de los tres procesos, 2: Cumple con todo lo establecido)
EIF1-7
Se tiene manual de medidas que permiten el buen uso y prevencin de deterioros de los equipos
y servicios bsicos (agua, energa lectrica) y es conocido por el personal responsable
(0: No cuenta, 1: Si cuenta pero no es conocido por personal responsable, 2: Cumple con todo lo
establecido)
EIF.2
El personal aplica la normativida Eficacia

vigente para el buen
funcionamiento y conservacin Disponibilidad
de los equipos y planta fsica
EIF2-1
atencin
EIF2-2
El personal que realiza el mantenimiento preventivo y recuperativo de la infraestructura y equipos

est entrenado para realizar su trabajo
(0: Nunca fue entrenado , 1: Ha sido entrenado hace ms de un ao, 2: Ha sido entrenado hace
menos de un ao)
El personal responsable aplica los procedimientos establecidos para la solicitud de mantenimiento
y adquisicin de equipos; mantenimiento, remodelacin y/o ampliacin de infraestructura fisica
(incluye matenimiento de servicios bsicos)
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)
EIF2-3
En todas las reas/ servicios el personal conoce las medidas de prevencin y buen uso de los
servivios bsicos y equipos de acuerdo a su responsabilidad
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)

Cdigo
Estndar
Atributo
relacionado
Cdigo criterio
EIF.3
El establecimiento de salud da Eficacia

cuenta del trabajo realizado para
disponer de equipos e
Eficiencia
infrestructrura en buen estado y
operativas.
Efectividad
Disponibilidad
EIF3-1
atencin
R.M. # 064-2001-SA/DM
EIF3-2
Criterio
Se tiene inventario actualizado de equipos (rtulos visibles) y emisin de informe de resultados

(no concordancia, faltantes, etc) a niveles decisores
(0: no se realizan inventarios , 1: Se realiz inventario pero no se emiti informe, 2: cumple con
Se realiza supervisin y mantenimiento preventivo de los equipos de manera periodica
(0 = - 50%, 1 =-50-80%, 2 > 80%)
EIF3-3
Se cuantifica el porcentaje de oportunidad de atencin al llamado de evaluacines de

infraestructura y equipos y el nivel se encuentra entre los limites esperados
(0: resultado < 60 %, 1: resultado entre 60 a 80 %, 2: resultado > 80 % )
EIF3-4
Se cuantifica el porcentaje de equipos paralizados y el nivel se encuentra en el rango establecido

(0: Resultado > a 5%, 1: Resultado > a 0 y < a 5 %, 2: Resultado 0 % )
EIF3-5
Se cuentifica el porcentaje de rdenes de mantenimiento sin atencin y el nivel se encuentra en

los lmites esperados
(0: Resultado > a 5%, 1: Resultado > a 0 y < a 5 %, 2: Resultado 0 % )
Resumen de Estndares y Criterios de Evaluacin de Acreditacin de Establecimientos de Salud
Macroprocesos
Estndares
Direccionamiento
14
Gestin de recursos humanos
12
Gestin de la calidad
22
Manejo del riesgo de atencin
45
Emergencias y desastres
10
Control de la gestin y prestacin
18
Atencin ambulatoria
18
Atencin extramural
11
Atencin de hospitalizacin
33
Atencin de emergencias
13
Atencin quirrgica
28
Docencia e Investigacin
13
Apoyo diagnstico y tratamiento
11
Admisin y alta
16
Referencia y contrarreferencia
13
Gestin de medicamentos
22
Gestin de la informacin
14
Esterilizacin, lavandera y limpieza
20
Manejo del riesgo social
Manejo de nutricin de pacientes
15
Gestin de insumos y materiales
10
Gestin de equipos e infraestructura
15
76
379
Total
11/19/2016
337529834.xls

ManualEstandaresAcreditacion Propuestatecnica

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Ministerio de Salud

Direccin de Calidad en Salud

Lima, 21 de abril de 2006

Acreditacin de Servicios de Salud

Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

El establecimiento de salud define

El establecimiento ha definido y comunicado su plataforma estratgica (misin, visin, polticas

La Alta Direccin promueve que las unidades de atencin/servicios/departamentos formulen,

El establecimiento de salud ha participado continuamente del anlisis de la situacin de salud con

Acreditacin de Servicios de Salud

Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

Los documentos de planificacin se

La Alta Direccin establece estndares especficos de desempeo clnico para la evaluacin de

Los planes estratgicos, operativos y contingenciales son elaborados segn un procedimiento

Acreditacin de Servicios de Salud

Macroproceso: Direccionamiento (DIR)

La Alta Direccin del establecimiento de salud establece estndares clnicos de desempeo,

Las actividades del plan son

Las actividades de los planes estratgicos, operativos y contingenciales son asignadas

Los responsables muestran sistemticamente resultados de las actividades contenidas en los

Acreditacin de Servicios de Salud

Macroproceso: Gestin de recursos humanos (GRH)

El establecimiento est organizado

El establecimiento de salud ha definido y documentado los procedimientos de incorporacin del

El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de induccin del personal y cumple

El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y

Las Jefaturas de Servicios / Departamentos /reas / Unidades reporta mensualmente la

Acreditacin de Servicios de Salud

Macroproceso: Gestin de recursos humanos (GRH)

El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. # 616-2003-SA/DM

La organizacin dispone de medidas Seguridad

El establecimiento de salud ha facilitado la proteccin inmunolgica del personal asistencial contra

El establecimiento de salud dispone de un procedimiento documentado para recoger, verificar, y

Acreditacin de Servicios de Salud

Macroproceso: Gestin de recursos humanos (GRH)

El establecimiento de salud desarrolla competencias en el recurso humano asistencial para que

Acreditacin de servicios de salud

Macroproceso: Gestin de la calidad (GCA)

El establecimiento de salud est

Acreditacin de servicios de salud

Macroproceso: Gestin de la calidad (GCA)

El establecimiento tiene definido e

D.S. N 016-2001-SAReglamento de la Ley N 27604

Acreditacin de servicios de salud

Macroproceso: Gestin de la calidad (GCA)

Acreditacin de servicios de salud

Macroproceso: Gestin de la calidad (GCA)

El establecimiento de salud brinda

Acreditacin de servicios de salud

Macroproceso: Gestin de la calidad (GCA)

Acreditacin de servicios de salud

El establecimiento cuenta con responsable de la calidad formalmente designado y continuamente

Acreditacin de servicios de salud

El establecimiento ha definido e implementa mecanismos para recoger sugerencias, quejas o

Acreditacin de servicios de salud

Acreditacin de servicios de salud

El establecimiento tiene definido una metodologa de medicin de la satisfaccin de los usuarios

Acreditacin de servicios de salud

Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el

Acreditacin de servicios de salud

Macroproceso: Manejo del riesgo de la atencin (MRA)

MRA.1 La organizacin promueve una

R.M. 776-2004/MINSA que aprueba