Trauma y Ortopedia

Esguinces, Luxaciones y Fracturas.

Las lesiones traumticas del codo se refieren a todo dao ocasionado por agente
externo de forma aguda al codo. Considerando al codo como una articulacin
compleja que consiste en realidad en tres articulaciones, la humerocubital,
humeroradial y la radiocubital que funcionan como una sola.
Entre los traumatismos de la extremidad superior, las luxaciones del codo ocupan
el segundo lugar, solo despus de las luxaciones del hombro, con una incidencia
anual de 6 casos por 100,000 habitantes. Las luxaciones del codo pueden ser
simples o complejas (fractura-luxacin) y representan el 10 a 30% de todas las
lesiones del codo. Las luxaciones posteriores del codo son el tipo predominante,
representan el 80 a 90 % de los casos. Aproximadamente el 30% de las fracturas
del codo en los adultos ocurren en la cabeza del radio, fracturas de olcranon en el
20% de los casos, mientras que para la fractura de apfisis coronoides representan
de 10 a 15% de las luxaciones del codo. Fracturas menos frecuentes en los
adultos incluyen las fracturas supracondleas, del capitellum y de la trclea.
En la evaluacin general de las lesiones traumticas del codo se investigarn los
siguientes antecedentes:

Enfermedades sistmicas concomitantes (gota, artritis).

Tipo de actividad laboral realizada.

Prctica de actividades deportivas (tenis, golf).

Se recomienda interrogar los datos que influirn directamente sobre la

eleccin del mtodo teraputico como lo son:

Lugar en donde ocurri el accidente (ciudad, campo).

Mecanismo de la lesin (cada, trauma directo o movimiento repetitivo).

Tiempo de evolucin de la herida.

Prdida de la funcin.

Intensidad del dolor.

EXPLORACIN FSICA
Los datos clnicos dependern del tipo de lesin especfica que se este evaluando,
sin embargo en todas las lesiones traumticas se recomienda investigar acerca de:

Caractersticas de las partes blandas e integridad sea (lesin cerrada o

abierta).
Caractersticas de la articulacin: presencia de eritema, edema, calor y
aumento de volumen.
En caso de lesiones abiertas evaluar la extensin y el grado de
contaminacin.
Caractersticas del pulso, llenado capilar distal, sensibilidad y movilidad de la
extremidad afectada.
Arco de movimiento de la articulacin.

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SIGNOS DE ALARMA
Los signos de alarma que se recomienda investigar en las lesiones traumticas del
codo son:
A) Datos de lesin vascular: hipotermia del antebrazo y de la mano, palidez o
cianosis, alteracin de la intensidad del pulso distal de la extremidad.
B) Datos de sndrome compartimental : dolor intenso en el codo, antebrazo y mano
que no cede con la inmovilizacin ni con los analgsicos indicados y el cual
aumenta con los movimientos de extensin activa o pasiva de los dedos, edema a
tensin del codo o del antebrazo y mano as como, parestesias y paresias.
FRACTURA Y LUXACIN DEL CODO
DIAGNSTICO CLNICO
Para realizar el diagnstico diferencial de las lesiones traumticas del codo es
importante investigar el mecanismo en que ocurri la lesin, as como determinar
los datos clnicos relevantes; a continuacin se sealan dichas caractersticas de
acuerdo a los diferentes tipos de fracturas que pueden encontrarse.
FRACTURAS DISTALES DEL HMERO
Fracturas supracondleas, de eptrclea y de epicndilo.

Se recomienda descartar fractura supracondlea del humero en los

traumatismos que ocurrieron con la carga axial con el codo en flexin menor
de 90 grados y en donde la exploracin fsica revela incapacidad funcional
absoluta y acortamiento de la extremidad.

Es recomendable descartar fractura de epitrclea o de epicndilo: cuando en

la exploracin fsica de un paciente que sufri traccin de la extremidad se
detecta inestabilidad del codo. Este tipo de fracturas se pueden acompaar
con mayor frecuencia de lesiones nerviosas.

Se recomienda clasificar a las fracturas supracondleas de acuerdo a la

participacin articular, ya que el tratamiento se decidir de acuerdo al tipo de
fractura que corresponda.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL CBITO
Fracturas del olcranon y de la apfisis coronoides.
Investigar la presencia de fractura del olcranon en pacientes que sufrieron una
lesin directa sobre el codo en flexin y que en la exploracin fsica se detecta
como dato relevante incapacidad para la extensin activa del codo. Para ste tipo
de fracturas se recomienda utilizar la clasificacin AO (cuadro I).
Es recomendable descartar la presencia de fractura de la apfisis coronoides en
las cadas que ocurrieron con el brazo en semiflexin y en pacientes que presentan
luxacin posterior del codo; se recomienda buscar la presencia de dolor al palpar la
cara anterior del codo as como dificultad para la flexo extensin de la articulacin.
De acuerdo al tipo radiogrfico de la fractura de la apfisis coroniodes (cuadro II)
se decidir si el tratamiento es conservador o quirrgico.

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FRACTURAS DE LA CABEZA Y DEL CUELLO DEL RADIO
Se recomienda descartar fractura de la cabeza y cuello de radio en los pacientes
que sufrieron una cada sobre la mano con el codo en extensin o semiflexin ;
para su diagnstico es recomendable investigar la presencia de dolor en la regin
anteroexterna del codo que se exacerba durante la maniobra de pronosupinacin.
Para ste tipo de fracturas se recomienda utilizar la clasificacin AO.
LUXACIN DEL CODO
Es recomendable considerar la presencia de luxacin del codo cuando posterior a
una cada sobre la mano en hiperextensin, se detecta dolor intenso de la
articulacin del codo e incapacidad funcional. Antes de iniciar el tratamiento de la
luxacin del codo se recomienda investigar la presencia de lesiones asociadas,
tanto seas (hombro, radio distal, cubito y carpo) como neurolgicas (neuropraxia
de nervio cubital, lesiones del nervio mediano) ya que esto determinar el
tratamiento a seguir.
EXAMENES DE IMAGEN
Para complementar el diagnstico de las fracturas y luxaciones del codo se
recomienda solicitar estudio radiolgico. Es recomendable solicitarlo en proyeccin
anteroposterior (codo en extensin) y lateral (codo a 90 grados de flexin). Se
sugiere realizar los estudios sin frula.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES
ABIERTAS DEL CODO
Es recomendable que los pacientes con fracturas o luxaciones abiertas del codo
reciban antimicrobianos, se sugiere iniciarlos dentro de las primeras 6 horas
despus de que ocurri la lesin. El esquema de antimicrobianos que se
recomienda es el siguiente:
Fracturas tipo I
Primera eleccin: cefalotina
Segunda eleccin: ciprofloxacina
Fracturas tipo II y III:
Cefalotina ms amikacina.
En las heridas con alto riesgo de infeccin por anaerobios(lesiones ocurridas en
reas rurales o granjas) es recomendable utilizar triple esquema de
antimicrobianos agregando al manejo penicilina sdica cristalina o metronidazol.

Es recomendable valorar la indicacin de toxoide antitetnico o

inmunoglobulina antitetnica en todos los pacientes que presentan luxacin
o fractura expuesta del codo, de acuerdo a exposicin y esquema de
inmunizacin.

Para el manejo del dolor se recomienda la administracin de analgsicos

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

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Todos los tipos de fracturas o luxaciones abiertas del codo requieren aseo
quirrgico y desbridacin de las lesiones en forma inmediata.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES ABIERTAS DEL CODO

Tratamiento en los servicios de primer contacto de atencin.
Se recomienda que el mdico que tiene el primer contacto con un paciente que
presenta fractura o luxacin del codo, tanto abierta como cerrada realice
inmovilizacin braquipalmar de la extremidad; en los casos de fracturas abiertas es
recomendable cubrir la herida con gasas estriles secas.

Una vez efectuadas estas medidas, se debe referir al segundo o tercer nivel
de atencin mdica para el tratamiento definitivo.
Estabilizacin de la fractura:

Fracturas estables abiertas tipo I: frula braquipalmar a 90 grados de flexin.

Fracturas inestables tipo I: osteosntesis con fijacin interna.

Fracturas abiertas inestables tipo I: osteosntesis con fijacin externa.

Luxacin abierta del codo: reducir y estabilizar la luxacin abierta de la forma

en que se describe ste mtodo para las luxaciones cerradas.
Cierre de la herida:

Luxaciones o fracturas del codo abiertas tipo I y II: cierre primario de la

herida y colocacin de drenaje.

Luxaciones o fracturas abiertas del codo tipo III: diferir el cierre de la herida
de acuerdo a cada caso.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES CERRADAS DEL CODO
Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atencin.
Estabilizacin de la fractura:

Fracturas estables y no desplazadas: colocar aparato de yeso con la

articulacin del codo a 90 grados de flexin durante 4 semanas.

Fracturas parcialmente desplazadas: realizar reduccin cerrada

(manipulacin) bajo sedacin, inmovilizacin con aparato de yeso.

Fracturas desplazadas: la estabilizacin es quirrgica y depender del tipo

de la fractura.
Estabilizacin de la luxacin:

Luxacin estable: tratamiento conservador con reduccin cerrada. Si se

estabiliz la luxacin inmovilizar la articulacin con frula braquipalmar
durante 2 semanas. Si no se logr la estabilizacin el tratamiento
recomendable es quirrgico.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

En los pacientes que presentaron fractura de codo se recomienda realizar

estudio radiogrfico de control una semana despus del tratamiento,
posteriormente cada 2 semanas hasta que se confirme la consolidacin
sea. Una vez consolidada la fractura se recomienda retirar la inmovilizacin
e iniciar el tratamiento de rehabilitacin.

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En los casos de luxacin simple y compleja del codo se recomienda realizar

seguimiento radiogrfico en la primera y segunda semana despus de la
lesin. Se recomienda retirar la inmovilizacin a las dos semanas e iniciar la
rehabilitacin a la segunda semana en caso de las luxaciones simples del
codo y a la tercera semana en caso de la luxacin haya sido compleja.
Se recomienda informar al paciente acerca de la importancia de llevar a
cabo la terapia de rehabilitacin de acuerdo a como le sea indicado.
Se recomienda que los pacientes con fractura o luxacin del codo que
persistan con sntomas despus de seis semanas de terapia, sean
revalorados por el mdico ortopedista para descartar la presencia de
pseudoartrosis, retardo de la consolidacin, lesiones tendinosas o lesiones
nerviosas asociadas.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA TENDINITIS DEL CODO

Se recomienda que los pacientes con tendinitis que no presentan mejora

clnica despus de haber recibido tratamiento conservador, sean revalorados
por el mdico ortopedista para descartar patologa radicular cervical o
patologa del hombro.

Para realizar el diagnostico de complicaciones de las lesiones traumticas

del codo, se recomienda la realizacin de estudios de resonancia magntica
y de artrografa; en caso de la patologa radicular cervical se recomienda la
utilizacin de la electromiografa.
Se recomienda que el paciente con lesiones traumticas del codo sea atendido por
el mdico ortopedista en un segundo o tercer nivel de atencin en los siguientes
casos:

Todos los tipos de luxaciones o fracturas de codo.

Tendinitis del codo que persista con sintomatologa despus de 2 semanas

de tratamiento.

Bursitis traumticas e infecciosas.

Se recomienda que los pacientes con bursitis asociada a enfermedades sistmicas
se refieran al segundo o tercer nivel de atencin, al servicio que corresponda a la
patologa de cada caso.
B i b l i o g r a f a : h t t p : / / w w w. c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
429_GPC_Lesiones_tx_codo/GRR_Lesiones_de_codo.pdf

TENDINITIS DEL CODO

Se recomienda investigar la presencia de epicondilitis o epitrocleitis en las
personas que acuden a valoracin por sintomatologa del codo y que realizan
actividades laborales o deportivas que se asocian con mayor frecuencia a
tendinitis. Existe tambin una forma de presentacin aguda en pacientes que
realizaron movimientos forzados de supinacin, pronacin o extensin del
antebrazo.

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Diagnstico clnico:
Epicondilitis: investigar la presencia de dolor sobre el epicndilo (lado externo del
codo) que se exacerba durante la extensin del codo y de la mueca.
Epitrocleitis: investigar la presencia de dolor sobre la eptrclea (lado interno del
codo) que se exacerba durante la flexin de la mueca.
Diagnstico radiogrfico:
No se recomienda la realizacin rutinaria de estudios radiogrficos para el
diagnstico de sta patologa.
Tratamiento en el primer contacto de atencin

Calor local.

Ferulizacin nocturna de la articulacin.

Para la epicondilitis evitar la extensin y supinacin del antebrazo y de la

mano.

Para la epitrocleitis evitar la flexin palmar de la mueca y pronacin del

antebrazo.

Administracin de AINES por va oral.

En caso de que el paciente contine con las molestias en el codo despus de 2
semanas del tratamiento establecido se debe solicitar valoracin por el mdico
traumatlogo ortopedista.
Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atencin

Se recomienda la aplicacin de inyecciones locales con esteroides como una

alternativa en el manejo de los pacientes con tendinitis del codo que no
mejoraron con el tratamiento inicial.

Como parte del manejo del paciente con tendinitis del codo se sugiere enviar
a un servicio de rehabilitacin.

El tratamiento quirrgico se recomienda cuando despus de 6 meses de

manejo conservador no hay resultados eficaces. Antes de tomar la decisin
quirrgica es recomendable efectuar el diagnstico diferencial de la tendinitis
del codo con sndrome radicular cervical, patologa de hombro y
calcificaciones intraarticulares o tendinosas.
BURSITIS DEL CODO
Diagnstico Clnico:
Se recomienda investigar la presencia de aumento de volumen en la cara posterior
del codo as como disminucin de la funcin de la articulacin durante la
flexoextensin. Estos sntomas locales son comunes a las 3 formas de bursitis
(traumtica, sptica o por enfermedad sistmica).
Exmenes de laboratorio:
Se recomienda que cuando el mdico de primer contacto sospeche bursitis de
etiologa infecciosa o asociada a enfermedades sistmicas solicite:

Biometra hemtica

Velocidad de sedimentacin globular

Factor reumatoide

Determinacin de cido rico

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Tratamiento en el primer contacto de atencin:

Inmovilizar la articulacin con un vendaje suave colocando el miembro

superior en un ngulo de 45 grados sin aplicar presin

Indicar analgsicos o AINES

Recomendar al paciente que evite la presin sobre el codo

Se recomienda que despus de que el mdico de primer contacto estableci el
diagnstico de bursitis y llev a cabo las medidas iniciales de manejo, solicite
valoracin por el mdico traumatlogo en el segundo o tercer nivel de atencin en
los casos de bursitis traumticas o infecciosas. En los casos en donde la bursitis es
secundaria a una enfermedad crnica o degenerativa, es recomendable referir al
paciente a la especialidad correspondiente para establecer su tratamiento.
Tratamiento en el segundo o tercer nivel de atencin:

Es recomendable realizar aspiracin del lquido de la bolsa preolecraneana y

estudio de tincin de gram cultivo y bsqueda de cristales.
En los pacientes con bursitis de etiologa infecciosa se recomiendan los siguientes
antibiticos:
Primera eleccin: dicloxacilina 500 mg va oral cada 6 horas durante 10 das.
Segunda eleccin: trimetoprim con sulfametoxazol 160/800 mg va oral cada 12
horas durante diez das.
Es recomendable el tratamiento quirrgico en los casos en que despus de recibir
de tres a cuatro semanas tratamiento conservador persisten los sntomas de
bursitis.
CONTUSION SIMPLE Y ESGUINCE DE CODO
Diagnstico Clnico:
Es recomendable investigar la presencia de contusin simple o esguince de codo,
cuando posterior a un traumatismo directo o a un movimiento brusco o torsin del
codo, el paciente presenta dolor leve o moderado, edema y equimosis en el codo.
Tratamiento en el primer contacto de atencin:
Se recomienda que el mdico de primer contacto con un paciente que presenta
contusin simple o luxacin de codo indique como tratamiento AINEs y que
inmovilice la extremidad de acuerdo al caso:

Contusin simple del codo: vendaje suave durante una a dos semanas.

Esguince del codo: frula braquipalmar con la articulacin del codo a 90

grados, por un perodo de una a dos semanas dependiendo de evolucin.
Despus de retirar el vendaje o la frula se recomienda reiniciar paulatinamente los
movimientos de la extremidad afectada.

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Trauma y Ortopedia
Esguince de Tobillo.
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos
en la articulacin del tobillo. La atencin oportuna de este tipo de lesiones
ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en
salud y menores repercusiones sociales y econmicas.
Las lesiones ligamentarias del tobillo son las ms frecuentes que se
presentan en las actividades cotidianas y del deporte; se conocen con los
trminos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo. Estas lesiones
representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de
urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son
atendidas por da (Katcherian, 1994). El mecanismo de lesin ms comn es
la supinacin con una combinacin de aduccin e inversin del pie en flexin
plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una cada o un
movimiento incorrecto del tobillo.
El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitacin
durante la marcha. Se calculan entre 318 y 914 dlares americanos por
costo de atencin, siendo el gasto anual hasta de 2 billones de dlares
americanos (Morrison, 2007).
Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de
275,639 personas con ET son tratadas en los servicios de medicina familiar
(DTIES, 2007); como parte de su tratamiento requieren varios das de
incapacidad para la recuperacin de la extremidad lesionada. Esto ocasiona
ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas.
FACTORES DE RIESGO:

Las personas con alteraciones anatmicas del pie y sobrepeso as

como, aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas
tienen mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo
Es importante identificar, desde inicio de la atencin, los factores de
riesgo o condiciones clnicas que pueden comprometer la mejora
clnica y la funcionalidad de la extremidad afectada.

Trauma y Ortopedia
DIAGNSTICO.
Para establecer el diagnstico clnico se recomienda:

Investigar los factores de riesgo relacionados con la lesin, as como

los antecedentes y el mecanismo del mismo.
Examinar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de
equimosis.
Determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y la
funcionalidad de la extremidad afectada.
Clasificar el grado de la lesin de acuerdo con los datos clnicos,
recuperados en la exploracin de la extremidad afectada.

En pacientes con sospecha clnica de esguince de tobillo es necesario

solicitar estudios de radiografa en proyeccin anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotacin medial de 15 a 30 grados en el tobillo lesionado;
siempre y cuando cumplan los criterios de las reglas de Ottawa.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
Se recomienda para el control del dolor cualquiera de los siguientes
medicamentos:
Piroxicam: a dosis es de 40 mg tabletas va oral cada 12 horas en los
primeros 3 das y posteriormente, 40 mg cada 24 horas en los
siguientes 4 das.
Paracetamol a dosis de 500 mg tabletas por va oral cada 6 horas en
los primeros 3 das y posteriormente, 500 mg cada 8 horas en los 4
das siguientes.
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda usar
un antiinflamatorio combinado con un analgsico (piroxicam ms
paracetamol o diclofenaco ms paracetamol).
En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo o con condiciones
particulares, que limiten el uso de los AINES, se sugiere individualizar el caso
y considerar para el control del dolor otras alternativas con menores efectos
adversos, incluyendo los inhibidores especficos COX-2.

Trauma y Ortopedia
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
Con el propsito de fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de
movilidad y recuperar la propiocepcin del pie afectado; se recomienda
realizar las siguientes acciones:
En las primeras 72 horas de la lesin:
Evitar el apoyo de la articulacin en las primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevacin a 30 grados
de la extremidad afectada (movimiento de flexin-extensin, inversineversin y circonduccin hasta 10 repeticiones cada uno).
Aplicar vendaje elstico no compresivo de forma inicial. En caso de
edema bimaleolar o evolutivo se recomienda utilizar un vendaje tipo
Jones (almohadillado anti edema).
Despus de las 72 horas:
Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elstico compresivo (vendas
elsticas, vendaje con tela adhesiva, soporte externo de tobillo).
Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar una botella, apoyar
parcialmente la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los
dedos del pie) [Figuras 5-5.1].
Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia
(usando una resistencia contra el pie).
Se recomienda no utilizar inmovilizacin con frula de yeso en los esguinces
de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo en la fase aguda.
El mdico debe referir al paciente con esguince de tobillo a un servicio de
ortopedia y traumatologa cuando presente algunas de las siguientes
condiciones clnicas:
Luxacin o fractura asociada
Evidencia de compromiso neurovascular, es decir, retardo en el llenado
capilar (ms de 2 segundos), cianosis de la extremidad afectada y
dolor intenso que no cede con el analgsico as como, ausencia de
pulsos pedio y tibial posterior e incapacidad para la flexoextensin.
Heridas que involucra la articulacin.
Evidencia radiogrfica de lesiones en la sindesmosis (proyeccin con
rotacin interna del tobillo).
Referir a segundo nivel los pacientes con diagnstico de esguince de
tobillo grado III y IV.

Trauma y Ortopedia

Cuando el paciente con esguince de tobillo persista con edema

residual, dolor, rigidez, bloqueo articular, inestabilidad crnica o
incapacidad para apoyar la extremidad afectada se debe referir al
segundo nivel de atencin (ortopedia y traumatologa.

SEGUIMIENTO
Para determinar el tiempo mximo de seguimiento en un paciente con
esguince de tobillo, el mdico familiar debe considerar el grado de lesin.
En esguince grado I se requiere revaloracin al 5to da, su resolucin
es en un periodo menor de 7 das.
En esguince grado II, el seguimiento es por medio de consultas
peridicas, hasta 21 das despus de la lesin.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
034_GPC_EsguinceTobillo/IMSS_034_08_GRR.pdf

Trauma y Ortopedia
Fracturas intracapsulares del extremo proximal del fmur.
Las fracturas intracapsulares del extremo proximal del fmur se refieren a la
solucin de continuidad sea que ocurren en la zona anatmica comprendida
desde la superficie articular de la cabeza femoral (articulares) hasta la zona de
insercin capsular en la lnea imaginaria que une los trocnteres (intra-articulares).
Incluyen las fracturas capitales y cervicales (subcapital, transcervical y base
cervical).
PREVENCIN PRIMARIA
ESTILOS DE VIDA
Condiciones como vivir en ciudades urbanas grandes, inactividad fsica,
malnutricin y disminucin en la ingesta de lcteos son factores que contribuyen a
la desmineralizacin sea y al incremento de las fracturas intracapsulares del
extremo proximal del fmur; por ello se recomienda identificar y establecer un
programa para modificar las condiciones de vida.
El mdico recomendar la prctica de ejercicio de resistencia (contracciones de
grupos musculares, pesas, cintas etc.), de mantenimiento (andar, subir escaleras,
andar en bicicleta, nadar, entre otras).
Es recomendable la prctica de ejercicios de equilibrio (ejemplo: Tai Chi).
PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO
Se recomienda identificar y dar indicaciones para modificar cuando sea posible, los
factores de riesgo o condiciones clnicas del paciente que puedan propiciar
fracturas del extremo proximal del fmur, dichos factores son de dos tipos:
1. No modificables: sexo femenino, edad avanzada (mayor de 75 aos), historia
materna de fractura de cadera, (cualquier fractura a partir de los 50 aos),
enfermedades asociadas como insuficiencia cardiaca, osteoporosis, hipotiroidismo,
tratamientos anticonvulsivantes, peso actual menor que a los 25 aos, raza
caucsica y trastornos demenciales.
2. Modificables: tabaquismo, disminucin de peso, disminucin de estrgenos,
disminucin de calcio, sedentarismo y alcoholismo.
Es recomendable identificar durante el interrogatorio los pacientes con baja ingesta
proteica para canalizar al paciente al servicio de nutriologa.
Se recomienda investigar durante la anamnsis inicial datos que indiquen aporte
deficiente en calcio y vitamina D y canalizar al paciente de forma oportuna. Es
recomendable vigilar que el tratamiento suplementario de calcio complementario
sea de 1000-1500 mgs/da, y en el caso de vitamina D sea de 400-800 UI/da.

Trauma y Ortopedia
DIAGNSTICO CLNICO
Para realizar el diagnstico clnico de fractura del extremo proximal del fmur se
recomienda lo siguiente:
Realizar anamnesis dirigida en los pacientes con antecedentes de traumatismo en
regin proximal del fmur.
Efectuar maniobras exploratorias buscando signos que orienten hacia datos de
fractura de fmur proximal intracapsular: dolor a la movilizacin activa y pasiva (en
la regin inguinocrural), imposibilidad para elevar el taln, limitacin para la
marcha, rotacin externa de la extremidad y acortamiento.
Identificar aquellos pacientes que no tienen antecedente de traumatismo y refieran
dolor en la regin inguinocrural. Se recomienda solicitar estudios radiogrficos para
descartar fracturas por estrs.
En los pacientes con fracturas patolgicas (tumorales) y secundaria a radiacin, la
condicin patolgica previa es importante para establecer el diagnstico, as como
el examen fsico y la evaluacin radiogrfica confirman la presencia de este tipo de
fracturas.
Efectuar anamnesis adecuada para identificar las patologas tumorales que
pudieran condicionar fracturas del extremo proximal del fmur, las cuales cursen
nicamente con dolor.
EXMENES DE LABORATORIO
En todos los pacientes con fracturas intracapsulares del extremo proximal del
fmur se recomienda realizar los siguientes estudios preoperatorios:

Biometra hemtica completa

Tiempo de protrombina

Tiempo parcial de tromboplastina

Grupo y Rh

Glucosa, urea, creatinina y electrolitos

EXMENES DE IMAGEN
Radiografa
Las proyecciones radiogrficas requeridas para el diagnstico de una fractura
intracapsular del extremo proximal del fmur son:

Antero-posterior con rotacin medial de 15 grados de la cadera afectada.

Axial de la cadera afectada.

Es recomendable clasificar las fracturas de acuerdo a las imgenes radiogrficas y
utilizar la clasificacin de la Asociacin de Osteosntesis y de la Academia
Americana AO/OTA, (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese fragen / Orthopaedic
Trauma Association).

Trauma y Ortopedia
Tomografa axial computarizada y resonancia magntica.
Se recomienda la realizacin de tomografa axial computarizada o resonancia
magntica nuclear como estudios de alta sensibilidad para lesiones seas no
visibles en pacientes con sintomatologa dolorosa persistente sin evidencia clara
de fractura intracapsular de fmur proximal.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antimicrobianos:
Se recomienda prescribir en todos los pacientes quirrgicos de fractura proximal de
fmur intracapsular una cefalosporina de primera o segunda generacin en tres
dosis, una previa a la ciruga y dos ms con intervalos de 8 horas. Se pueden
utilizar cualquiera de los siguientes medicamentos:

Cefalotina 500 mg. cada 6 horas por va intravenosa

Cefotaxima de 1 a 2 gr cada 8 horas

Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g por va intravenosa o intramuscular cada 8

horas

Ciprofloxacina 250 mg. cada 12 horas IV

Manejo antitrombtico
Es recomendable para todos los pacientes, se recomienda que la dosis previa a la
ciruga se administre al menos 12 horas antes del evento quirrgico y reiniciar 12
horas despus de la intervencin, mantenerla durante el periodo de riesgo (hasta
10 das) al menos, hasta la deambulacin. Las dosis que se recomiendan son las
siguientes:

Enoxaparina: 40 mg. Sc./d (4,000 UI)

Nadroparina:
- Mayor 70 Kg. 0.3 ml. (2,850 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er da y 0.4 ml.
(3,800 UI) a partir del 4 da
Manejo analgsico
En el periodo posoperatorio se consideraran los siguientes frmacos:

Metamizol sdico 10 a 17 mg./kg./dosis, Ketorolaco trometamina 30 mg/

dosis sin sobrepasar los 60 mg diarios.

Clorhidrato de buprenorfina 0.4 a 0.8 mg fraccionados en 4 dosis.

Diclofenaco sdico 75 mg/da por va IM.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico, se recomienda investigar las
condiciones generales de salud del paciente y las caractersticas de la fractura,
seleccionar el tipo de tratamiento (conservador o quirrgico) de acuerdo a las
condiciones clnicas del paciente, la gravedad de la enfermedad concomitante y al
tipo de fractura.

Trauma y Ortopedia
En relacin al manejo quirrgico se recomienda lo siguiente:
La reduccin abierta o cerrada se recomienda como primer paso para el
tratamiento de la fractura mayora de los pacientes.
La reduccin abierta con fijacin interna se recomienda en adultos mayores con
actividad fsica.
Realizar osteosntesis preferentemente mnima invasiva de forma urgente en las
unidades de tercer nivel.
Llevar a cabo osteosntesis en las fracturas del cuello femoral con tornillos
canulados o el sistema DHS particularmente en, fracturas correspondientes a la
clasificacin Pauwels III y Garden IV, equivalentes a las de AO: 31B3.
Realizar osteosntesis en pacientes no ambulatorios, con fractura del cuello
femoral, desplazada o no.
Cuando esto falla la reseccin artroplstica o la hemiartroplasta proveer beneficio
al paciente y facilitar el cuidado del mismo.
Utilizar la fijacin interna como el tratamiento de eleccin en los pacientes
dementes con fractura del cuello de fmur.
Se recomienda en pacientes con enfermedad metablica por insuficiencia renal
crnica o hiperparatiroidismo realizar hemiartroplasta cementada.
Fracturas no desplazadas:
Los pacientes viejos y jvenes con fracturas no desplazadas o impactadas y que
son ambulatorios deben recibir fijacin interna antes de que ocurra
desplazamiento.
Realizar osteosntesis con 3 tornillos canulados paralelos en los pacientes viejos y
jvenes con fracturas no desplazadas o impactadas y que son ambulatorios.
Fracturas desplazadas:
Se recomienda realizar hemiartroplasta primaria en el paciente adulto mayor, con
fractura desplazada del cuello femoral.
Considerar reemplazo total de cadera en pacientes ancianos aparentemente,
sanos con fractura desplazada del cuello de fmur.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
En los pacientes que han sido tratados por fracturas intracapsulares del extremo
proximal del fmur se recomienda llevar a cabo las siguientes medidas:
Solicitar apoyo de la unidad de rehabilitacin cuando se considere oportuno
establecer un programa de mantenimiento muscular.
Movilizacin temprana dentro de las primeras 48 a 72 horas cuando las
condiciones del paciente lo permiten as como, la fijacin de la fractura.
Egresar al paciente cuando realice movilizacin en cama y sus condiciones clnicas
sean adecuadas.

Trauma y Ortopedia
Una vez confirmada la consolidacin de la fractura es recomendable continuar la
vigilancia en el hospital de segundo nivel.
En aquellos casos en donde se identifique una complicacin, el paciente deber
ser derivado al centro hospitalario (tercer nivel) donde fue intervenido para el
manejo especfico de la complicacin.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
034_GPC_EsguinceTobillo/IMSS_034_08_GRR.pdf

Trauma y Ortopedia
Lesiones ligamentarias de la rodilla.
Es aquella lesin que ocurre en la articulacin de la rodilla despus de realizar un
movimiento ms amplio del rango funcional, con dao en los ligamentos.
INTERROGATORIO
Investigar el mecanismo de lesin:
Las lesiones de los ligamentos cruzados anteriores (LCA) se relacionan con
actividades deportivas y cadas.
Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) aisladas o combinadas (LCA y
LCP) se asocian con accidentes automovilsticos y traumas directos en la rodilla.
Localizacin del dolor.
EXPLORACIN FSICA
Se recomienda buscar intencionadamente en los pacientes con traumatismo agudo
en rodilla los siguientes datos clnicos:
Tumefaccin
Aumento de volumen
Discapacidad funcional
Hemartrosis (sntoma principal de la lesin en los ligamentos cruzados)
Para determinar los ligamentos lesionados por el trauma en la rodilla se
recomienda realizar las siguientes pruebas (o maniobras clnicas) [ ver cuadro I]:
Lachman y de pvot shift (pivote)
Cajn anterior y
Cajn posterior
Maniobra en varo forzado (bostezo)
Maniobra en valgo forzado (bostezo)
Dial Test
Sospechar lesiones del LCA en pacientes con esguince de rodilla cuando presente
hermatrosis.
Se recomienda buscar de forma intencionada en la maniobra de estrs en varo con
la rodilla en extensin a 0 datos clnicos que hagan sospechar de una lesin de
esquina posterolateral.
EXMENES DE GABINETE
Radiografa simple.
Los estudios simples de radiologa no son tiles para evaluar las lesiones
ligamentarias; se recomienda solicitarlos cuando se sospechen fracturas
asociadas.
Ultrasonografa
Se recomienda realizar estudios de ultrasonografa en pacientes con:
Lesin ligamentaria en los ligamentos colaterales (colateral medial y lateral).
Lesiones meniscales.

Trauma y Ortopedia
No se recomienda para identificar lesiones de los LCA y LCP, excepto en aquellos
pacientes a quienes no se les puede realizar RMN para establecer la lesin de
estos ligamentos.
Resonancia Magntica Nuclear (RMN).
Se recomienda solicitar RMN en aquellos pacientes con lesiones ligamentarias
cuando exista sospecha clnica de ruptura en el LCA y LCP.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Un control efectivo del dolor permite iniciar de forma temprana la rehabilitacin
despus de una lesin ligamentaria en la rodilla por lo que se recomiendan la
administracin de analgsicos:
En los pacientes con lesin ligamentaria de rodilla administrarlos durante un
perodo de tres das despus del trauma:
Paracetamol : 1 gr cada 8 horas por va oral o
Ketorolaco : 30 mg cada 6 a 8 horas por va intramuscualr o intravenosa.
En pacientes con sinovitis postraumtica proporcionar adems anti-inflamatorios
no esteroideos (AINEs) a las siguientes dosis:
Diclofenaco sdico de 100 mg va oral cada 12 horas 75mg IM cada 12hs
En pacientes sometidos a plastia artroscopica con sinovitis reactiva se recomienda:
Diclofenaco sdico : 75 mg por va intramuscular o intreavenosa cada 24 horas
durante un periodo no mayor de 3 das.
Para los pacientes sometidos a plastia artroscpica administrar en el posoperatorio
inmediato:
Bupivacaina de 25 a 50 mg en una sola dosis por va intraarticular
Paracetamol : 1 gr cada 8horas
Ketorolaco : 30 mg va oral cada 6 a 8 hora (mximo 3 das)
Se recomienda profilaxis antimicrobiana en la ciruga de plastia ligamentaria con
cefalosporinas de primera o segunda generacin:
Cefazolina o Cefalotina : 500 mg a 2 gr c/4 a 6 horas por 24 hrs.
Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g I.V. o I.M cada 8 horas para su uso en las primeras 24
hrs

Trauma y Ortopedia
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Fase aguda
Ante la presencia de hemartrosis en un paciente con lesin ligamentaria, se
recomienda realizar primero, la aspiracin por artrocentesis en la rodilla afectada y
posteriormente, ofrecer el tratamiento correspondiente.
El manejo inicial en el paciente con lesin ligamentaria de rodilla, en la fase aguda,
se enfoca a controlar el dolor y el edema perilesional, as como iniciar la
movilizacin temprana.
El mdico debe recomendar las siguientes acciones:
Evitar el apoyo de la articulacin en las primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas.
Movilizar activamente la rodilla a tolerancia, con elevacin a 30 grados de la
extremidad afectada y movimientos de flexin-extensin 10 repeticiones.
Aplicar vendaje elstico no compresivo de forma inicial. En caso de edema
evolutivo se recomienda utilizar un vendaje algodonoso.
En lesiones grado I y grado II de la esquina posterolateral se recomienda la
inmovilizacin de 3 a 4 semanas en extensin de la extremidad afectada.
Fase subaguda
Aplicar compresa hmeda caliente en la rodilla afectada por 20 a 30 minutos.
Posteriormente llevar a cabo ejercicios de estiramiento para msculos flexores de
rodilla a tolerancia, efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al da.
Realizar ejercicios de movilidad activa libre para la flexin de rodilla (en decbito
ventral) y de extensin de rodilla (en posicin sedente), efectuar 10 repeticiones en
3 sesiones al da.
Realizar ejercicios de fortalecimiento para msculos flexores de rodilla (en decbito
ventral, con resistencia manual o con peso) y para msculos extensores de rodilla
(en posicin sedente, con resistencia manual o con peso), efectuar 10 repeticiones
en 3 sesiones al da.
Reeducacin de la marcha tanto en terreno regular como irregular en aquellos
pacientes que presenten alteracin de la misma.
Se debe indicar un programa de ejercicios en domicilio para complementar la
rehabilitacin intramuros, hacindole nfasis al paciente que stos deben
realizarse como se seala en el programa.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las lesiones de LCP que se asocian a una lesin compleja se manejaran mediante
ciruga de plastia ligamentaria.
Las lesiones de LCP que se asocian a una lesin compleja se manejaran mediante
ciruga de plastia ligamentaria.
Las lesiones del LCA de la rodilla deben ser tratadas quirrgicamente; al respecto
se realizan las siguientes recomendaciones.

Trauma y Ortopedia
En caso de lesiones completas debe realizarse plastia total y cuando se trata de
una lesin parcial, debe substituirse exclusivamente el haz lesionado.
Es preferible utilizar autoinjerto sobre aloinjerto.
Se recomienda utilizar tcnica de doble fascculo y doble tnel en lugar de
fascculo y tnel nico.
Utilizar tcnica de fijacin del injerto a cortical e inclusive con reforzamiento
mediante la introduccin de una clavija sea en el tnel.
Es recomendable en lesiones de la esquina posterolateral antes de realizar la
reparacin quirrgica abierta, realizar un procedimiento artroscopico exploratorio y
teraputico para identificar y reparar en la medida posible, las lesiones asociadas.
Se recomienda en los pacientes con lesiones de la esquina lateral asociadas a
fractura, estabilizar la fractura y despus efectuar la reparacin quirrgica de la
esquina lateral.
Cuando existen lesiones de esquina posterolateral y del LCP se puede realizar la
reparacin de ambas estructuras en el mismo procedimiento quirrgico.
El tipo de tratamiento quirrgico se determinar con base a la magnitud de la lesin
de los tejidos blandos.
Se recomienda referencia al segundo nivel de atencin en los siguientes casos:
Paciente con antecedente de traumatismo agudo de rodilla con hemartrosis
(despus de inmovilizar la extremidad lesionada).
Paciente con diagnstico de lesin ligamentaria que requiera tratamiento quirrgico
siempre y cuando se cuente con la infraestructura y los recursos necesarios. En
caso contrario, enviarlo al tercer nivel de atencin.
Se recomienda que los siguientes casos sean referidos al tercer nivel de atencin:
Paciente con lesin traumtica de rodilla y datos de lesin neurocirculatoria
(despus de ser estabilizado en la unidad de atencin [primero o segundo nivel]).
Pacientes de lesiones ligamentarias con hemartrosis, cuando no se cuente en las
unidades de segundo nivel con servicio de ortopedia.
Pacientes posoperados: enviar al servicio de medicina fsica y rehabilitacin; el
programa de ejercicios depender del tipo de procedimiento realizado.
Paciente operado de lesin ligamentaria colateral-medial aislada, referir a los 21
das al servicio de terapia fsica y rehabilitacin con indicaciones de movilizacin,
fortalecimiento muscular, re-educacin de la marcha y tratamiento para el edema
residual.
TRATAMIENTO DE REHABILITACIN EN PACIENTES OPERADOS
Instruir al paciente operado por lesin traumtica en rodilla sobre el programa de
ejercicios que debe realizar en forma secuencial durante la terapia, incluso en su
domicilio.

Trauma y Ortopedia
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Posterior al tratamiento inicial el mdico ortopedista realizar una nueva valoracin
para:
Determinar el grado de mejora clnica.
Evaluar la realizacin de otro estudio de gabinete (RMN).
Reorientar la modalidad del tratamiento.
Establecer el momento y el tipo de tratamiento quirrgico (en caso que lo amerite
el paciente).
Determinar el momento de inicio del programa de terapia fsica y de rehabilitacin.
Despus del tratamiento inicial se recomienda realizar el seguimiento de la
siguiente manera:
Revalorar a los 21 das al paciente con lesin ligamentaria colateral-medial aislada.
Valorar cada cuatro semanas por los prximos 3 meses al paciente de lesiones de
LCA.
Valorar a las 2 semanas y a las 6 semanas al paciente con lesin aislada del LCP.
Valorar al paciente a las 4 y a las 8 semanas para vigilar la inmovilizacin.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
388_IMSS_10_Lesiones_Ligamentarias_Rodilla/GRR_IMSS_388_10.pdf

Trauma y Ortopedia
Sndrome de hombro doloroso.
El sndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y sntomas que
comprende un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de
msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento
nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto
a la gravedad y evolucin del cuadro.
Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un
episodio de dolor de hombro en su vida. El dolor de hombro es la tercera causa de
dolor msculo esqueltico, excedido solo por el dolor de espalda y cuello. El dolor
de hombro es causa comn para la bsqueda de atencin, ya que afecta las
actividades de la vida diaria, incluyendo el sueo. Se estima que alrededor del 95%
de las personas con dolor de hombro son tratados en atencin primaria. Muchas
de las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable que
tengan condiciones que se resuelven espontneamente aun sin tratamiento. El
50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningn tipo de atencin y que
el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven
completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio.
INTERROGATORIO
Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el
hombro doloroso son los siguientes:
Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro.
Movimientos repetitivos del hombro.
Fuerza relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados y cargas
estticas de miembros superiores.
Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo.
Exposicin a vibracin del miembro superior.
La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la
exposicin a vibracin y los factores psicosociales actan en forma combinada.
El diagnstico de hombro doloroso se realiza a travs de la valoracin mdica
sistemtica del individuo, por lo que se requiere elaborar: historia clnica, indagar
toda la informacin posible sobre antecedentes de dolor en el hombro, inicio,
intensidad, localizacin, progresin, irradiacin, factores desencadenantes,
incapacidad funcional de hombro, tratamientos previos adems de antecedentes
laborales y extra laborales.
Es de gran importancia investigar exhaustivamente la edad y las co-morbilidades,
ya que al controlar las enfermedades coexistentes en la mayora de los casos
desaparece el dolor del hombro, con esto se evitara la referencia innecesaria de
pacientes a 2do o 3er nivel de atencin.

Trauma y Ortopedia
EXPLORACIN FSICA
A pesar de las limitaciones que tiene la exploracin fsica es un herramienta
potencial para identificar las lesiones del hombro.
La exploracin fsica debe ser completa: inspeccin palpacin, evaluar movilidad
activa/pasiva y rangos de movimiento.
Se recomienda realizar el examen fsico para evaluar signos especficos, como se
indica en la tabla de exploracin fsica de hombro.
Las caracterisitrcas del dolor y la exploracin fsica sistematizada, son de mucha
ayuda para el diagnstico etiolgico:
Presencia de dolor en regin deltoidea con limitacin para abduccin, rotaciones
interna y externa de hombro, pueden orientar hacia patologa del manguito rotador.
Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se extiende a lo largo del
tendn bicipital hasta la insercin tendinosa en el antebrazo puede sugerir una
tendinitis Bicipital.
Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro con limitacin
para abduccin pasiva y activa, siendo mayor en movimientos activos, debe hacer
sospechar bursitis.
En el examen fsico, adems de la evaluacin osteo-muscular completa del
hombro, cintura escapular y regin cervical, se recomienda la inspeccin y
valuacin neurolgica detallada. Se evalan signos especficos que ayudan al
diagnstico:
-Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos, hacen sospechar patologa del
manguito rotador.
-Test de Speed y Yergason positivos sugieren el diagnstico de tendinitis bicipital.
ESTUDIOS DE IMAGEN
El diagnstico de hombro doloroso es inicialmente clnico. No se requieren
imgenes, a menos que existan signos que demuestren la presencia de
condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo.
Los estudios de gabinete como Rx, Ultrasonido y resonancia magntica no estan
indicados para dolor agudo.
Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecnico y no existe
respuesta al tratamiento conservador despus de 4 semanas, considere la
posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC, RMN.
Ante sospecha de rupturas totales del tendn del manguito rotador est indicada la
realizacin de ecografa de hombro o la RMN.
El Ultrasonido y la resonancia magntica, sern solicitadas a criterio del mdico
especialista en Ortopedia y Traumatologa de 2do o tercer nivel de atencin.

Trauma y Ortopedia
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los analgsicos simples son efectivos en el tratamiento a corto plazo del dolor y
constituyen la primera alternativa de tratamiento, debido a un menor riesgo de
efectos indeseables.
Se recomienda la administracin de analgsicos simples y AINES como se indica
en el cuadro VIII.
No se recomienda la administracin de corticosteroides orales para el manejo de
hombro doloroso por qu no ha demostrado disminucin del dolor.
En procesos inflamatorios, sndrome de pinzamiento y pequeas rupturas del
mango se recomienda la filtracin intra articular (subacromiales) con anestsico
local y cortisona en dos o tres ocasiones.
La infiltracin la realizara el medico especialista en traumatologa y ortopedia, para
lo cual se enviara al paciente al segundo nivel de atencin.
Posteriormente se debern integrar a un programa de rehabilitacin.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Un programa de ejercicio supervisado en general mejora el dolor de hombro a
corto y largo plazo.
Excepto en casos de fracturas inestables, luxaciones agudas, inestabilidad o
hipermobilidad, los pacientes pueden ser aconsejados sobre la realizacin de
ejercicio teraputico supervisado o un programa hecho en casa para el alivio del
dolor.
Manejo fisioteraputico:
Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor de
hombro. El manejo fisioteraputico con su amplio rango de intervenciones origina
mejora a corto plazo, disminuyendo el dolor, promoviendo cicatrizacin,
reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de movilidad articular,
fortalecimiento muscular y previniendo el deterioro funcional.
Educacin e Informacin:
Al trabajador se le deber informar acerca de la naturaleza de su condicin, los
factores de riesgo relacionados, medidas de prevencin y metas de la teraputica
inicial. Se enfatizar en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento.
En primer nivel de atencin los ejercicios recomendados para programa de
rehabilitacin en casa sern de acuerdo a la patologa diagnosticada basndose en
el VI y VII
Es imprescindible para lograr la remisin del dolor y mejora de la funcin, evitar
la(s) actividad(es), que lo producen. Por lo que el mdico requiere hacer nfasis al
respecto con el paciente y si el motivo del dolor es la actividad laboral, se
recomienda envo inmediato a medicina del trabajo.

Trauma y Ortopedia
Envo a Traumatologa:
- Indicacin quirrgica
- Hombro congelado
- Ruptura total del mango de los rotadores o del tendn del bceps en pacientes
jvenes.
- Ruptura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador.
- Bursitis subacromiales crnicas despus de tres meses de tratamiento
conservador sin respuesta a este.
- Inestabilidad glenohumeral grave (luxacin recidivante).
- Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales).
- Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.
Envo a Reumatologa:
- Pacientes con antecedentes reumticos
- No mejora con tratamiento inicial ni a las tcnicas de infiltracin
Envo a Rehabilitacin:
- Tendinitis del manguito de los rotadores.
- Tendinitis de la porcin larga del bceps.
- Rupturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 aos o ms) no quirrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no infecciosas.
- Lesin de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses.
- Osteoartrosis de articulacin glenohumeral y acromioclavicular de hombro.
- Lesin neurolgica de hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro doloroso por afeccin reumtica en estadios tempranos.
Medicina del trabajo:
- Cuando el dolor este condicionado por la actividad laboral, con la finalidad de
valorar cambio de actividad.
Vigilancia y seguimiento.
El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperacin de sntomas
en corto plazo.
El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperacin de sntomas
en corto plazo.
En la patologa no quirrgica la recuperacin depende de la etiologa y factores
asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 das.
La recuperacin de pacientes post operados es en promedio de 6 meses.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
085_GPC_SxHombdoloroso1NA/GPC_SHD_RR.pdf

Trauma y Ortopedia

Trauma y Ortopedia
Cervicalgia.
Se entiende por cervicalgia el dolor localizado en el cuello que generalmente se
acompaa de impotencia funcional para los movimientos de flexo-extensin,
rotacin y/o lateralizacin, y que puede irradiarse a hombros y espalda.
La cervicalgia y la cervicobraquialgia son sndromes clnicos que pueden estar
causados por diversas patologas, siendo las ms frecuentes la traumtica y la
degenerativa.
La etiologa ms frecuente es traumtica, secundaria a movimientos bruscos del
cuello que conllevan pequeos desgarros a nivel msculo-ligamentario. Es lo que
se conoce como esguince o latigazo cervical y el mecanismo ms frecuente es
la flexo-extensin brusca del cuello por aceleracin/desaceleracin en accidentes
de trfico (generalmente por alcance). El dolor puede iniciarse a las horas del
traumatismo y se acompaa generalmente de contractura muscular.
Otras causas de cervicalgia no traumtica son la patologa artrsica-degenerativa,
las posturas inadecuadas y la sobrecarga muscular en determinadas profesiones,
el stress y cuadros de carcter psico-orgnico. Ocasionalmente, pacientes de edad
avanzada con cervicoartrosis severa pueden acudir a urgencias por clnica de vas
respiratorias altas debida a la compresin de stas por osteofitos anteriores. Los
osteofitos posteriores pueden ocasionar sndrome mieloptico.
Hablamos de cervicobraquialgia cuando el dolor cervical se irradia a una de las
extremidades superiores a travs del territorio correspondiente a una raz nerviosa
cervical baja (C5, C6, C7 y C8). Las races ms frecuentemente afectadas son C7
y C6, por este orden. La causa ms frecuente de cervicobraquialgia es la
compresin de una raz nerviosa cervical baja a nivel de su emergencia radicular.
En pacientes jvenes la compresin es ms aguda y suele estar causada por una
hernia discal a ese nivel. La patologa discal es ms frecuentemente degenerativa
aunque tambin puede ser de origen traumtico. En pacientes de edad la
compresin es ms crnica y secundaria a espondiloartrosis (osteofitos a nivel del
agujero de conjuncin). Otras causas menos frecuentes de cervicobraquialgia son
procesos tumorales (neurinomas) e infecciosos (empiemas cervicales).
EVALUACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Antecedentes personales (neoplasias, enfermedades reumticas: artritis
reumatoide, espondilitis anquilopoytica)
Descripcin del dolor, localizacin, tiempo de evolucin, mecanismos que lo alivian
o lo exacerban, diferentes tratamientos que ha llevado. Existencia de fiebre o
traumatismo previo.
Anamnesis general por aparatos.

Trauma y Ortopedia
Exploracin fsica
Examen ocular (descartar sndrome de Horner: miosis, ptosis, anhidrosis).
Movilidad cervical, si hemos descartado lesiones inestables, valorando limitacin
para la flexoextensin, rotaciones o lateralizaciones.
Fuerza por grupos musculares de las cuatro extremidades comparando con la
extremidad contralateral.
Sensibilidad completa.
ROT generales.
Exploracin fsica general.
El dolor cervicobraquilgico tpicamente aumenta con las maniobras de Valsalva y
puede acompaarse de trastorno sensitivo (parestesias, hipoestesia), motor
(paresia) y de reflejos osteotendinosos (ROT) en el territorio correspondiente a la
raz comprimida. La clnica radicular caracterstica de cada territorio es la siguiente:
Exploraciones complementarias
Radiografa de columna cervical AP y Lateral: Es la principal prueba que
tenemos disponible en urgencias. Cuando no existe focalidad neurolgica y/o se
sospeche patologa degenerativa/ discal pura, muestra hallazgos poco
significativos: rectificacin de la lordosis cervical, artrosis, osteofitos, disminucin
de la altura discal. No obstante debe solicitarse Rx cervical AP y lateral para
descartar lesiones potencialmente peligrosas, como lesiones seas (traumticas,
tumorales) e inestabilidad (luxaciones traumticas, espondilolistesis).
En la radiografa lateral se debe visualizar obligatoriamente hasta C7 incluida
(siendo lo recomendable que se vea tambin D1), lo cual es especialmente
importante en los casos de traumatismo. En algunos casos se puede conseguir
visualizar los segmentos inferiores traccionando los brazos hacia abajo si no existe
contraindicacin.
A veces pequeas subluxaciones pueden no objetivarse inicialmente en las Rx
cervical debido al envaramiento ejercido por la contraccin de la musculatura
cervical, por lo que podra ser necesario realizar la Rx cervical dinmicas cuando
disminuya la contractura.
TAC: Indicado en casos de origen traumtico, si no se alcanza a ver la C7, o si en
la radiologa simple que aprecian lesiones potencialmente inestables (fracturas,
luxaciones)
RMN: Exploracin ms til en caso de lesin de partes blandas (msculoligamentosa, discal, mielorradicular) aunque no est disponible de
urgencia.Diagnstico diferencial: Con otros cuadros tambin frecuentes y que
pueden presentar cierta similitud clnica:
1. Periartritis escapulo-humeral: dolor local a nivel del hombro y que se exarcerba
con la movilizacin de ste, principalmente con la abduccin.
2. Patologa de plexo cervical (se afecta normalmente ms de un territorio
radicular): costilla cervical, avulsin traumtica del plexo, tumores...

Trauma y Ortopedia
3. Compresin de los nervios perifricos a distintos niveles (no cervicalgia, clnica
no radicular sino neural y distal a la compresin nerviosa): Sndrome del tnel
carpiano, sndrome del canal de Guyn, sndrome de la arcada de Frohse.
Tratamiento
En la mayora de las ocasiones, el paciente puede ser dado de alta con tratamiento
conservador, siempre que no exista focalidad neurolgica ni lesiones traumticas:
Reposo con collarn blando 1-2 semanas (no es necesario llevarlo las 24 horas, se
puede quitar a la noche).
Calor local.
AINES va oral: ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco
Analgsicos: paracetamol, metamizol, tramadol
Miorrelajantes, cuando comprobamos contractura muscular.
No olvidar proteccin gstrica en los casos en que pueda estar indicada (pacientes
mayores de 65 aos, con antecedentes de lcera, fumadores, con dos o
msantiinflamatorios, asociacin de AINES y corticoides)
Estos pacientes pueden ser remitidos a Consulta de Neurociruga para un estudio
ms exhaustivo si el mdico de urgencias lo considera oportuno.
Se avisar a Neurociruga siempre que existan lesiones traumticas, dficit motor
asociado, signos de compresin medular o en casos de dolor intenso,
incapacitante, que no mejora con tratamiento conservador. Estos casos pueden
requerir tratamiento quirrgico precoz o beneficiarse de ingreso hospitalario.
Bibliografa. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
008_GPC_EsguinceCervical/SSA_008_08_GRR.pdf

Trauma y Ortopedia
Osteosarcoma.
El osteosarcoma es el tumor seo ms frecuente en la niez y en la adolescencia,
se presenta en ambos sexos.
Su frecuencia de presentacin es en la segunda dcada de la vida en la niez y
posteriormente en el adulto joven. Es poco frecuente en la poblacin negra y en la
primera dcada de la vida debiendo destacarse en ste ltimo caso la posibilidad
de sarcoma de Ewing que adems afecta al estado general del paciente.
El osteosarcoma es responsable de casi 45% de todos los sarcomas seos, y es
una neoplasia de clulas fusiformes que produce matriz osteoide (hueso
nomineralizado) o hueso.
La regin donde se presenta la lesin en hueso generalmente es la metafisiaria,
pero dependiendo de lo avanzado del caso puede abarcar todo el hueso.
El osteosarcoma tiene predileccin por las metfisis de los huesos largos y se
localiza preferentemente en la porcin distal del fmur, y en la zona proximal de la
tibia y del hmero.
Existe aumento de volumen de la regin afectada, involucrando o no los tejidos
blandos, disminucin de los movimientos del miembro afectado y dolor.
El diagnstico suele exigir una sntesis de los datos clnicos, radiolgicos y
anatomopatolgicos. Lo habitual es que los pacientes consulten por dolor e
inflamacin de la zona afectada. Una radiografa simple descubre la existencia de
una lesin destructiva de aspecto apolillado, una reaccin peristica en espculas
(imagen de solnaciente) y un manguito de hueso neoformado de origen peristico
en el bordede la masa de los tejidos blandos (tringulo de Codman). La CT del
tumor primario es la tcnica que mejor define la destruccin sea y el tipo de
calcificacin, mientras que la MRI es mejor para precisar la extensin intramedular
y la afeccin de los tejidos blandos. La radiografa de trax y la CT sirven para
descubrir las metstasis pulmonares. Las metstasis seas deben buscarse
mediante gammagrafa sea. Casi todos los
osteosarcomas estn
hipervascularizados.
El diagnstico anatomopatolgico se confirma mediante una puncin-biopsia con
aguja, si es posible, o por biopsia a cielo abierto, a condicin de practicar una
incisin correcta que no comprometa la reseccin futura destinada a respetar el
miembro.

Trauma y Ortopedia
Hoy en da el tratamiento habitual es quimioterapia con una intervencin para
conservar el miembro (que puede llegar a practicarse en >80% de los pacientes)
seguida de quimioterapia posoperatoria. Los frmacos ms eficaces son:
doxorrubicina, ifosfamida, cisplatino y metotrexato en dosis altas junto con cido
folnico necesario para recuperar la mdula sea.
El osteosarcoma es radiorresistente; la radioterapia, por tanto, no tiene ningn
papel en el tratamiento habitual.
La mayor parte de los osteosarcomas son tumores de gran malignidad.
El factor pronstico ms importante para la supervivencia es la respuesta a la
quimioterapia.
La sobrevida de ste padecimiento es reservado, siendo cinco aos entre 60 a
70% o menor cuando se detectan metstasis al diagnstico.
De cualquier forma, si el paciente es candidato a salvamento de miembro y sta
modalidad teraputica se logra, el pronstico es bueno con una sobrevida de 70 a
80%, sin requerirse ciruga radical.
Bibliografa: Anthony S. Fauci, E. B. (2006). Harrison Principios de Medicina
Interna. Distrito Federal: McGraw-Hill .