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Enmascaramiento Clnico
Jack Katz y Jefrfrey Lezynski
________________________________________________________________________________________________
Algunos
profesionales
realizan
sus
propios
procedimientos
de
cclea izquierda con vibracin sea (as un umbral de 5 dBHL). Esto representa la
sensibilidad de Joan a 1000Hz en el odo izquierdo.
Evaluar el odo derecho es ms problemtico, pues la diferencia entre los odos
es tan grande que antes alcanzamos el umbral de Joan a 95dBHL, su crneo vibrar
tanto que el odo izquierdo ser estimulado. Encontraremos que Joan responde cuando
presentamos un tono a 70dBHL en el OD por que sabemos que su umbral verdadero (en
este ejemplo) es de 95dBHL, podemos ver que responde a 70dBHL por la sobre
audicin (pues ella poda or el sonido en su odo izquierdo por la va sea). Para
comprobar que se no es su umbral real y encontrar su verdadero umbral, necesitamos
privar a su odo izquierdo de la participacin en este examen. Pondremos ruido
enmascarante en su mejor odo (OI) esto aumentar el umbral del OI lo suficientemente
que no podr escuchar lo que atraviesa. Esto nos asegurar que estamos evaluando la
audicin de su odo derecho. De lo contrario, sin enmascaramiento, estaremos viendo
una curva sombra del odo bueno (Fig. 9.2).Una curva sombra en el peor odo es un
reflejo de la configuracin del mejor odo (especialmente la curva VO, porque la
sobreaudicin es por VO).
Figura 9.1. Un diagrama esquemtico til para las condiciones de enmascaramiento. Este diagrama
muestra la cabeza del paciente, usando las cajas en cada lado para representar el mecanismo conductivo.
Los crculos a cada lado representan el sistema sensorio neural. La caja vaca en la parte superior de la
cabeza representa la atenuacin interaural. La figura muestra que un tono de 70dBHL en el OD podr
estimular el OI por que el umbral seo es de 5dBHL.
Figura 9.2: Este audiograma muestra una curva sombra, cuando evaluamos el OI. Esta medicin es sin
enmascaramiento, los tonos son escuchados por la cclea (VO) del OD.
El Enmascaramiento No Es Gratis
Si el enmascaramiento fuera gratis, enmascararamos a todos los pacientes, pero
hay un precio que pagar, entonces usaremos enmascaramiento sabiamente.
Estos son los tres principios guas:
Enmascarar cuando sea una posibilidad razonable que la seal presentada al
paciente fuera oda en el odo no evaluado (ONE).
Enmascarar cuando dudemos de una posible sobreaudicin
No enmascarar si hay una importante razn para no hacerlo (como un paciente
confundido). Sin embargo, estos umbrales sin enmascarar (cuando la sobre
audicin es una preocupacin) deja estos resultados dudosos.
Por lo tanto, exmenes posteriores o usar otras tcnicas puede hacernos posible
obtener resultados vlidos en estos casos.
Consideremos porqu el enmascaramiento no es gratis:
El enmascaramiento ocupa mucho tiempo y le agrega varios pasos al
Uno debe tambin estar enterado que el paciente pudo tener una cambio temporal
del umbral en el ONE, despus de un perodo de enmascarar. As, si la prueba adicional
se realiza en ese odo, puede haber una cierta variabilidad en la respuesta.
Enmascarar quizs este contraindicado en algunos casos. Por ejemplo, nios
125
250
500
1000
2000
4000
8000
Chaiklin (1967)
La AI tpica para individuos que usan fonos supraaurales es cerca de 6065dBHL. Por lo tanto, los resultados de Joan no son sorprendentes.
Dos factores determinantes de cuan intenso debe ser un sonido para que se pueda
escuchar en. ONE:
(a)
AI de Joan y (b) su umbral VO ONE. Los rangos generales de AI en los
1000Hz son desde 40 a 80 dBHL. Si Joan tuviera 40dB de AI, en lugar
de 65dBHL, ella podra responder a 45dB (40 AI + 5 dB VO ONE =
45dB), en lugar de 70dB por otro lado con una AI de 80 dB ella debera
sobreescuchar a 85dBHL (80 + 5 = 85d
(b)
Observemos que incluso con 85dBHL al O.E, el tono no habra
alcanzado el umbral de 95-dB de Joan en su odo derecho, as que
todava sera sobreaudicin.
La otra variable que ayuda a determinar en que punto era sobreescuchada la
seal es su umbral de VO. Si ella tiene una perdida sensorio-neural con un umbral de
20dBHL en el .NE y 65dBHL de AI, ella podra tener respuestas a qu intensidad?.
Habra llevado 85dBHL al O.E antes de que hubiera sido sobreescuchada en el ONE (65
AI + 20dB VO ONE = 85dBHL). Sesenta y cinco decibeles habran cruzado a la cclea
izquierda a 0dBHL, y entonces un incremento adicional de 20 dBHL podra ser
necesario para alcanzar su umbral VO. de otro modo, si su umbral VO estaba a -5dBHL,
entonces solamente podra tomar 60 dB HL para que exista sobreaudicin (65.I 5 dB
VO ONE = 60).
Atenuacin Interaural Mnima (Min A.I)
Nos ayuda a entender el promedio de AI usando fonos supraaurales es de cerca
de 60dB. Esto se puede deducir de la tabla 9.1 de Goldstein y Newman (1994), basado
en los rangos de AI de grupos de sujetos en tres estudios realizados con fonos
supraaurales. Usando los valores ms bajos de AI en este estudio, ellos recomiendan que
se considere mnimo de AI de 35-50dBHL a travs de varias frecuencias. (Tabla 9.2)
Tabla 9.2
Valores recomendados para la atenuacin interaural en seales conducidas por
va area.
Frecuencia (Hz)
125 250 500 1000 2000 4000 8000
dB Diferencia entre
35
40
40
40
45
50
50
odos
Mnima AI (Mn AI) es un valor importante para determinar cuando es necesario
el enmascaramiento, mientras que el promedio de AI ayuda a entender que en la
mayora de los casos no hay sobreaudicin en Mn AI , porque sabemos que nuestros
pacientes tienen Mn AI debemos tratarlos a todos como si tuvieran una AI pequea.
La tablas 9.1 y 9.2, muestran que la AI es levemente mayor en frecuencias altas.
Un gran nmero de estudios audiolgicos han demostrado que algunas personas tienen
crneo mas gruesos y otras ms delgados. Aunque slo un pequeo numero de personas
tienen Mn AI, ocupamos este criterio para enmascarar porque no sabemos estimar la AI
de cada persona sin evaluar.
Por muchos aos usamos una diferencia de 40dB entre el nivel de la respuesta en
el O.E y el umbral VO en el ONE como criterio de enmascaramiento. Esto era
ineficiente, pudo haber causado algunos errores, y aumentado el cansancio en nuestros
pacientes porque a 2000Hz y mas, la Mn AI es 45 o 50dBHL (y a 125Hz, 35 dBHL es
Mn AI). Usando un criterio mas preciso donde la Mn AI depende de cada frecuencia,
en vez que un solo numero para todas las frecuencias, evitamos enmascarar sin razn.
Toma un pequeo tiempo para internalizar este criterio, y los beneficios, se acrecentarn
a travs de muchos aos del servicio clnico. Mientras que uno puede ir de nuevo al
criterio de 40 dB cuando es libre de hacerlo, es raro que sea la voluntad de muchos
audilogos, una vez que hayan aprendido estos valores y vean lo simple y rpido que es.
Que es enmascaramiento?
Todos hemos experimentado enmascaramiento conciente o inconcientemente. En
el metro de New York el enmascaramiento es a veces muy intenso. El ruido es tan
intenso que puede alcanzar el nivel de la palabra hasta el de un grito, y todava no
puede superar el nivel de presin sonora que inunda los odos de los oyentes.
Probablemente no ests conciente del ruido ambiente cerca de ti mientras lees
este capitulo. Quizs el ruido constante del sistema de ventilacin o un refrigerador,
uno puede ser inconciente de el hasta que le presta atencin. Si medimos el nivel de
presin sonora (NPS) en la sala, encontraramos que aqu hay grandes niveles de ruido
infrecuencias bajas (del sistema de ventilacin o los tubos fluorescentes). Si tu audicin
es normal y la examinas sin fonos encontraramos que tienes peores respuestas
(umbrales mas altos) en las frecuencias bajas que en las altas. Este aumento de umbrales
nos recuerda que la energa en la frecuencia de la banda de enmascaramiento determina
que tan pobre ser el umbral. En enmascaramiento clnico para que sea eficiente, un
rango angosto de frecuencia, cercano al tono examinado, es usado para prevenir la
sobreaudicin.
La figura 9.3 representa la audicin de tres amigos (uno tiene un umbral
audiomtrico de -10dBHL, otro de +10dbhl y el tercero de 25dBHL). Un filsofo local
que entretiene a los transentes les habla, pero la energa de su voz es ms baja que el
ruido del metro, por lo que no es escuchado. La figura 9.3b muestra que cuando el
filosofo aumenta su voz lo suficiente, el es escuchado por los tres amigos igualmente.
Aunque sus umbrales en silencio variaron por 35dB, sus umbrales enmascarados
son absolutamente similares uno a otro, diferenciando por cerca de +-5 dB. Este
concepto puede hacer ms sentido cuando recordamos que ruidos y tonos producen
pequeas amplitudes en la membrana basilar, mientras que tonos o ruidos intensos
producen movimientos de gran amplitud dentro de la cclea. Si el ruido del metro de
NYC produce movimientos de grandes amplitudes de la membrana basilar, entonces,
para ser audible, necesitar una gran intensidad de la voz para excederla.
Bandas crticas
Sabes desde tus estudios de psicoacstica que la energa de una banda critica
determina a que extensin del centro del tono que vas a enmascarar. La energa dentro
de un rango de frecuencia relativamente pequea, centrado cerca de una frecuencia en
particular (ejemplo 1000 Hz), determina a que nivel aumentar (hacerlo ms pobre) el
umbral para esa frecuencia.
El nivel de presin sonora fuera de la banda critica no cambiara el umbral,
solamente aumentar la intensidad del ruido. Sea un tono puro o la palabra, la banda
crtica de ruido a la cual corresponde determina el efecto del enmascaramiento.
Como en el caso de los tres amigos, las diferencias de umbrales encontradas en
silencio no se ven reflejadas en sus respuestas enmascaradas. Luego, su audicin se
aumenta al mismo nivel, dependiendo de la energa en la banda crtica respectiva. La
amplitud del movimiento producida en la membrana basilar por 10dB de tono o ruido es
ms bajo que para 40dB o 75dB. Una buena amplitud de la seal, la mayor energa en la
banda crtica ser requerido para sobrepasarlo y producir inaudibilidad. La banda crtica
enmascarada de NPS es comparable a la presin sonora de la seal en que puedes
enmascarar. Es por esta razn que bajo estas condiciones de enmascaramiento tienes
igual o mejor audicin que el nivel de enmascaramiento. Entonces, cuando ponemos
enmascaramiento en el mejor odo (ONE) podemos predecir con confianza a qu nivel
llegara el umbral de la persona. El siguiente ejemplo ayudara a clarificar este punto.
Fig.9.3. Muestra los umbrales de tres amigos, ubicados en el metro de NYC.
Tabla 9.3
500
1000
2000
4000
8000
VA derecho
35
45
70
40
60
60
VO izquierdo
10
10
15
Enmascarar? S
500
1000
2000
4000
8000
VA - OI
-5
-10
10
15
Enmascara
miento
__dB
__dB
__dB
__dB
__dB
__dB
Inicial
Tabla 9.5
Situaciones en las que debemos usar EP
A.
Criterios
para
a
Enmascaramiento Inicial
seguir
el
Cambio
de
Necesidad
de
decibeles con 30dB Enmascaramiento Posterior
N.E.E
0 a 10 dB
Altamente
improbable
15 dB
Probablemente NO
20 dB
Probablemente SI
>25 dB
Altamente probable
con
el
Cambio
de
Necesidad
de
decibeles con 20dB Enmascaramiento Posterior
N.E.E
0 a 5 dB
Altamente
improbable
10 dB
Probablemente NO
15 dB
Probablemente SI
>20 dB
Altamente probable
Cuando no hay aumento significativo del umbral con EP, o si no hay ninguna
respuesta en el lmite del audimetro, entonces tenemos la informacin
apropiada.
Sobreenmascaramiento
Siempre que enmascaremos, debemos procurar no aplicar a niveles tan altos el
NEE. Sigamos trabajando con Bill.. Usted elev el enmascaramiento a 60 dB NEE en el
ONE. No era muy ruidoso, pero esto podra haber causado sobreenmascaramiento. El
sobreenmascaramiento indica que el enmascaramiento es tan intenso que se cruza del
ONE al OE por VA e interfiere con la medida del umbral (haciendo aparecer un falso
umbral en el OE). La frmula para enmascarar siempre es [NEE ONE (AI + VO OE +
5)]. Es decir el NEE en el ONE es igual o mayor que la AI ms el umbral de la persona
por VO OE y lo eleva por lo menos a 5 dB.
Si la AI es de 50 dB en 2000 Hz como encontramos al principio para Bill (OE VA
= 60 dB HL - ONE VO = 10 dB HL), podemos asumir que la AI es la misma yendo del
ONE al OE como del OE al ONE. Si esto tomara 50 dB para 2000 Hz seria
sobrescuchado en el OD, entonces esto tomara 50 dB de RBE centrado en los 2000 Hz
para llegar a la cclea izquierda. Con 60 dB NEE al ONE En qu nivel alcanzara la
vibracin al OE? ____ dB
Asumamos que Bill tiene una prdida conductiva
El ruido que se pasa a la cclea de Bill es aproximadamente de 10 dB NEE.
Para mostrar el posible sobreenmascaramiento, imaginemos que Bill tiene una prdida
conductiva en el OE. Si su umbral en el OE fuera mejor que 10 dB HL, esto significa
que al atravesar este ruido, elevara su respuesta
Para Bill, 60 dB NEE fueron presentados al ONE, y 10 dB de estos han
atravesado a la cclea del OE. Si Bill tuviera un umbral a - 5 dB en la VO OE, A qu el
nivel sera cambiado el umbral? Como en el ejemplo anterior, el sobreenmascaramiento
cambi la respuesta de su umbral verdadero (de -5 dB) a 10 dB HL
As, si se produce sobreenmacaramiento por el enmascaramiento, esto mostrar
que el umbral en el OE es ms bajo de lo que realmente es. Esto es cierto, cuando
medimos la VA, la VO, o ms an el umbral de la palabra. Una vez que hemos
sobreenmascarado, el umbral en el OE seguir siendo ms bajo mientras sigamos
aadiendo ms enmascaramiento al ONE. Por esta razn tenemos que ser muy
precavidos y as evitaremos el sobreenmascaramiento.
Izquierdo
(O.N.E)
V.A
60
20
V.O
-5
-5
Se muestra el umbral sin enmascarar de la Sra. Hunt . Hay que tomar en cuenta
que VO en el derecho an no ha sido tomada. Adems, existe evidencia de una prdida
conductiva en el ONE.
ni
Figura 9.4. El mtodo de meseta paso a paso. El panel de audiograma muestra tres
umbrales de conduccin- area de una persona sin audicin en el OI. Los umbrales sin
enmascarar del OD (0 dB), el OI sin enmascaramiento (60 dB) y el OI enmascarado (90
dB). Para el mtodo de meseta, el enmascaramiento comienza 10 dB sobre el umbral en
el ONE (10 dB NEE). Elevando el umbral en el ONE en 10 dB de enmascaramiento
fuera de los 10 dB de la sobreaudicin entonces la respuesta medida en el OE sube a 70
dB HL. Con 20 dB de NEE, el umbral es cambiado 10 dB ms a 80 dB y con 10 dB ms
a 90 dB HL. Con los dos incrementos de enmascaramiento (a 50 dB NEE) el umbral se
conserv. Esta meseta (tres respuestas enmascaradas consecutivas en el mismo nivel)
estableci el umbral enmascarado del paciente en la frecuencia de la prueba a 90 dB
HL. Para propsitos de demostracin, sin embargo, enmascaramiento adicional fue
presentado sobre 80 dB NEE. NEEs en 70 y 80 dB produjeron an ms cambios en
respuestas de tonos puros a 100 y 110 dB HL respectivamente, a causa de la
sobreaudicin. Note que el panel A muestra un enmascaramiento insuficiente como
umbrales aumentados con los incrementos de enmascaramiento. El panel B indica que
de 30 a 60 dB NEE, el umbral se mantuvo en 90 dB. El panel C muestra un cambio
adicional en el umbral despus de la meseta. Esto demuestra los efectos del
sobreenmascaramiento del ruido en el ONE.
PTPVO en el ONE.
El NEI es de 30 dB SL de NEE usando ruido enmascarante de banda ancha.
adicional.
Practica del enmascaramiento para el UP
Ya obtuviste los umbrales de Lauren en la tabla 9.7, una mujer de 35 aos que
tuvo otoesclerosis. Con un PTPVA en las frecuencias de la palabra de 12 dB en el odo
derecho (OD) y un UP sin enmascaramiento de 50 dB en el odo izquierdo (OI), no
pareciera que el enmascaramiento se necesit cuando se obtuvo el UP para el OI. Para
confundirnos aun ms, el UP en el OD fue de 15 dB HL. Por lo tanto, alguien sin tu
entendimiento de que el enmascaramiento para el UP esta basado en el UP sin
enmascaramiento en el OE y el PTPVO en el ONE no enmascarara cuando es necesario.
El PTPVO del OD fue de 0 dB.
Por favor calcula el UP del OI menos el PTP VO del OD para ver si el criterio de
los 45 dB o ms se cumple. El UP del OI es____ dB menos PTP VO del OD____dB Es
necesario enmascarar?
Cuando restamos el PTPVO que es 0 dB al UP sin enmascaramiento que es 50 dB HL,
los 50 dB de diferencia son significantes. Por lo tanto, la seal de la palabra entregada al
OE pudo haber sido escuchada (por VO) en el ONE. Debemos enmascarar el OD de
Lauren para determinar su UP del OI enmascarado. Debemos usar el ruido del espectro
de la palabra. A qu NEE debemos presentar el ruido? El PTP VA en el ONE es ___ dB
entonces debemos sumar ___ dB para proporcionar un adecuado enmascaramiento
inicial. Por lo tanto, el nivel es de ___ dB de NEE.
El PTP in el ONE es de 12 dB, ms los 30 dB SL de NEE es igual a 42 dB de NEE.
Podras redondear en nivel de enmascaramiento a 40 o 45 dB de NEE si has estado
trabajado en pasos de 5 en 5 dB.
Con 42 dB de NEE de ruido del espectro de la palabra en el OD, el UP en el OI es
reevaluado y se encuentra que no cambia, a 50 dB HL. Cul es el UP enmascarado de
Lauren en el OI? ___ dB.
Tabla 9.7
Prctica de Enmascaramiento para el Umbral de la Palabra (E.U.P) (Lauren).
OD/V.AO.N.E
V.O
250
15
-5
500
10
-5
1000
10
0
2000
15
5
4000
20
0
8000
25
E.U.P
15
OI/V.AO.E
55
55
50
45
60
85
50
V.O M
5
5
0
10
15
Resultados de test de tonos puros de Lauren. Para el clculo del
enmascaramiento para el UP puedes usar estos valores o basarte en el UP en el ONE
versus las respuestas no enmascaradas del habla en el OE.
S, el enmascaramiento fue suficiente para eliminar la sobreaudicin por unos 30 dB (si
usaste 42 dB de NEE). El UP de 50 dB se ha desmostrado que es el valor adecuado, y
era sobreaudicin ni sobreenmascaramiento (el umbral no fue cambiado por el ruido).
Podemos calcular tambin el mximo de enmascaramiento para ver si all podra haber
ocurrido un cruzamiento (Mx. Enmasc. = AIPALABRA + OE PTPVO, o 45 dB + 5 dB = 50
dB). As, no exista ningn sobreenmascaramiento en este ejemplo. Este caso nos
recuerda que debemos comparar el UP del OE sin enmascaramiento con el PTPVO en el
ONE.
Enmascaramiento en Logoaudiometra
El enmascaramiento en la logoaudiometra difiere del umbral de la palabra en
dos maneras que afectan en la tcnica del enmascaramiento. Primero, en que la
intensidad que se realiza la logoaudiometra es mucho ms alta que en el umbral de la
palabra y, segundo, en el test de la logoaudiometra se realiza en una intensidad y no en
variadas.
La mnima AI es 45 dB, igual que en el caso del umbral de la palabra. La
comparacin se realiza entre el nivel de presentacin (N.P.) en el OE y el PTP VO en el
ONE Si una persona tuviera un umbral de la palabra de 30 dB en OE y 40 dB SL se
utilizan para presentar palabras monosilbicas, se exploraran a 70 dB HL. Con un
criterio de AI MIN, cualquier PTP por VO de 25 dB o menos (ej.: 70 25 = 45) en el ONE
necesitara enmascaramiento para prevenir la sobre audicin.
La decisin para enmascarar en la Logoaudiometra es un clculo fcil una vez que
determinamos en NP del OE Si la diferencia entre el NP en el OE y el PTP VO en el
O.N.E. es 45 dB o ms, entonces debemos enmascarar.
Cundo enmascarar en la Logoaudiometra
Considerando que presentamos palabras monosilbicas a un NP en el OE,
debemos escoger un nivel adecuado para la lista entera. Vamos a utilizar la
recomendacin de Goldstein y Newman para el enmascaramiento de la
Logoaudiometra, lo cual es el NP para la Logoaudoemtra menos 30 dB. Si tenemos un
NP en el OE de 70 dB HL y un PTP O.N.E. en la VO de 10 dB HL, entonces el
enmascaramiento se necesita, ya que la diferencia de 60 dB excede el criterio de los 45
dB. Vamos a chequear el nivel de enmascaramiento del O.N.E. a (70 dB menos 30 dB)
40 dB de N.E.E. de ruido del espectro de la palabra (u otro ruido de banda ancha). Si no
existe una prdida conductiva en el O.N.E., ese ser el nivel adecuado.
Por favor ntese que en una prdida conductiva en el O.N.E. disminuye la
influencia del enmascaramiento en la cclea del O.N.E., equivalente al GAP. Digamos
que el PTPVA en el O.N.E. es de 10 dB (como el ejemplo anterior), pero PTP VO en ese
odo es -10dB (con un GAP de 20 dB). Con un nivel de presentacin en la
8000
75
40
LE-BC
5
15
10
20
35
El enmascaramiento para la logoaudiometra difiere de los umbrales de tonos puros y de
la palabra. Esta tabla muestra los umbrales para los tonos puros de Greg, para cada uno
puedes decidir si se necesita enmascaramiento y cunto enmascaramiento usar.
De acuerdo al criterio de la logoaudiometra, Cunto ruido de banda ancha se necesita
para evitar la sobreaudicin? ____ dB N.E.E.
En este caso le sustraemos 30 dB al NP para el habla y entregamos esa cantidad de
enmascaramiento al O.N.E. Le vamos a entregar 55 dB de N.E.E. al odo izquierdo (8530= 55dB N.E.E.). Incluso si Greg tuviera realmente una A.I. MIN, el enmascaramiento va
a estar por lo menos 15 dB sobre el umbral de habla en el O.N.E.
Como todas las condiciones de enmascaramiento, debemos estar seguros de no estar
sobre enmascarando. T crees que 55dB estn sobreenmascarando? S - No
Cunto enmascaramiento (N.E.E.) se necesitara para sobreenmascarar el odo
izquierdo y que ste interfiriera con la medida del umbral del odo derecho?
50 dB - 60 dB - 70 dB - 80 dB - > 80 dB
Asumamos (conservadoramente) que la AI es 45 dB. Por lo tanto, 55 dB de
enmascaramiento en el O.N.E. estn atenuados por 45 dB antes de que lleguen a la
cclea del O.E. El cruzamiento de la seal de enmascaramiento es de 10 dB de N.E.E.,
pero por supuesto, esto no es escuchado por Greg, ya que su PTP V.O es de 45dB HL en
ese odo. Para llegar a ese nivel VO necesitaramos 35 dB ms (55+ 35= 90 dB N.E.E.).
Sin embargo, esto slo es el mximo de enmascaramiento, no sobreenmascaramiento.
Para sobreenmascarar necesitamos 95 dB N.E.E. (asumiendo que tiene una AI MIN). La
respuesta correcta es >80 dB (AIMIN= 45 dB + BC PTPOE= 50 dB).
Enmascaramiento para otros tests audiomtricos
Hemos discutido cmo enmascarar para tonos puros bsicos y pruebas del habla. Reglas
similares se pueden utilizar para otros procedimientos audiomtricos. Las pruebas
dependen de la frecuencia de los tonos puros, el nivel del habla, y el transductor que se
utiliza. Cuando hay un peligro en una prueba de cruzamiento de la seal al O.N.E., se
necesita enmascarar.
Enmascaramiento para test especiales de tonos puros y del habla
En muchos casos, tests audiomtricos avanzados se realizan para ayudarnos a descartar
la presencia de factores retrococleares. Por ejemplo Tone decay (ver capitulo 8) es un
procedimiento audiomtrico comnmente utilizado para este propsito. Si el nivel
inicial del tono en el odo estudiado puede ser sobre escuchado por el otro, o si el nivel
de deterioro del test nos seala que es probable que haya una sobreaudicin, uno debe
enmascarar. Sin enmascaramiento adecuado, el O.N.E. puede responder al final del
examen, guiado al examinador a conclusiones errneas (por ejemplo., la perdida
auditiva puede parecer ser coclear y no retrococlear); 30 dB NEE sobre el nivel de
enmascaramiento utilizados para el umbral de tonos puros a esa frecuencia sera
adecuado para mostrarnos un resultado positivo en la prueba de tone decay.
Generalmente, pruebas auditivas centrales (ver captulo 26 y 28) se realizan a aquellos
que han tenido una audicin esencialmente normal y no requieren enmascaramiento.
Muchas pruebas centrales no pueden acomodar el enmascaramiento por los efectos
desconocidos sobre los resultados de la prueba. Hay razones para creer que para algunos
tests centrales, la sobreaudicin es una preocupacin menor. Por ejemplo un grupo de
estudiantes de una universidad que tenan perdidas completas unilaterales, se les enteg
el SSW, que es una prueba que mide la funcin central auditiva dictica. Porque parte
del mensaje a cada odo esta compitiendo y parte no esta compitiendo, uno pensara que
la porcin que no compite seguramente se sobreoira, la seal del odo sordo es de 105
dB HL. Sin embargo, no hubo sobreaudicin en palabras que competan en el odo
normal, y slo palabras que no estaban compitiendo se escuchaban. Por lo tanto,
pruebas centrales de este tipo, puede ser que no necesiten enmascaramiento. Mayores
estudios sobre este tema se requieren.
Enmascaramiento para Respuestas Auditivas del Tronco Cerebral
La necesidad de enmascarar tambin existe en las pruebas de respuesta auditiva del
tronco cerebral (ABR). Los principios bsicos que gobiernan el enmascaramiento para
la prueba ABR son similares a los utilizados en la audiometra conductual. El estmulo
clic que se utilizan comnmente en este tipo de examen contiene un espectro amplio de
sonidos. Por lo tanto, el ruido usado para enmascarar debe tener tambin un espectro
amplio de frecuencias. Hall (1992) recomienda aproximadamente 65 dB como criterio
o el nivel del tono pip en el OE y la V.O.O.N.E. Esta amplia AI elimina la necesidad de
enmascarar en muchos casos. Si el enmascaramiento se necesita, Hall recomienda el
nivel rutinario de 50 dB N.E.E., ya que este nivel debiera enmascarar hasta las
presentaciones ms altas (asumiendo que no hay un GAP en el O.N.E.) Fonos
insertables comnmente se utilizan para la prueba ABR. Esto aumenta la AI por
alrededor de 20dB (con una insercin moderada), lo cual reduce aun ms la necesidad
de enmascaramiento.
El dilema del enmascaramiento
En 1950, Naunton seal que en casos de prdidas conductivas profundas en ambos
odos, nos bamos a enfrentar a un dilema. En algunos casos, proveer enmascaramiento
suficiente para eliminar la sobreaudicin, va a ser tan intenso que se va a escuchar por el
O.E. y por lo tanto elevar en nivel umbral real de la persona (sobreenmascarar). El
siguiente ejemplo ilustra este dilema del enmascaramiento.
Melvin tiene una historia familiar de otoesclerosis. A l se le diagnostic con esta
enfermedad hace 15 aos. Con el paso de los aos, su audicin ha disminuy en ambos
odos. Sus niveles umbrales no enmascarados se muestran en la tabla 9.9
Tabla 9.9
Dilema de enmascaramiento Melvin
OD/V.A O.E
OD/V.O
OI/V.A O.N.E
OI/V.O
250
55
-5
55
0
500
60
5
60
5
1000
65
5
65
0
2000
65
10
65
15
4000
70
15
70
20
8000
80
80
Cuando se examina el odo derecho (OE) por VA a 1000 Hz, vemos que se necesita
enmascarar porque la diferencia entre VATE es 65dB mayor que VOO.N.E. Esto equipara o
excede la AIMIN a 1000Hz de 40dB. Por lo tanto, vamos a enmascarar el odo izquierdo.
Sin embargo, es claro que el N.E.I para el odo izquierdo sobreenmascarara; esto es,
NBN de 95dB NEE (65dB HL + 30) esto excede con creses en NME. De hecho, con
una AIMIN, 50dB de NEE se cruzaran al OE y elevaran su va sea de 5 a 50dB HL.
Esto incrementara la respuesta por VATE de 65dB HL a 115dB! Claramente, ste no es
su umbral, sino el resultado del sobreenmascaramiento. Aunque disminuyramos el
enmascaramiento a enmascaramiento mnimo, todava sera muy alto y probablemente
sobreenmascarara.
Para esta ilustracin, el enmascaramiento mnimo en el odo izquierdo a 1000 Hz sera
de 70dB de NEE. Esto es 65dB sobre la VOO.N.E., lo cual excede los 50dB de
sobreenmascaramiento (AIMIN=40dB + VO.O.E= 5dB + 5dB para sobreenmascarar). Por
lo tanto, no hay, aparentemente, un mtodo apropiado para enmascarar el O.N.E. sin
sobreenmascarar, aun cuando utilizas la AI actual de Melvin, en lugar de la AI mnima.
Vas a ver el mismo dilema para cada frecuencia en ambos odos, y podemos asumir que
el mismo problema existe en los 8000 Hz. Veamos si la va sea tambin se afecta. En
los 1000 Hz en el odo derecho hay un GAP de 60dB, as que tenemos que enmascarar
por VO porque la seal podra ser escuchada por el O.N.E. Sin embargo, el
enmascaramiento inicia pide 85dB N.E.E. (no se incluira el enmascaramiento del efecto
oclusin, porque en el O.N.E. existe una prdida conductiva). Esto es 80dB sobre el
umbral del OE y por lo tanto sobreenmascararamos. Aun el enmascaramiento mnimo
de 70dB en el odo izquierdo excedera el enmascaramiento mximo.
El mismo dilema existe para el umbral de la palabra y la logoaudiometra. Por ejemplo,
con intensidad a 65 dB en el odo derecho, Melvin respondera el 50% del tiempo. Este
tal vez no es su umbral real, 65 dB menos 7 dB de PTP para la VOONE dan una diferencia
de 58 dB. Esto excede el criterio de la AI mnima de 45 dB y por lo tanto, requiere
enmascaramiento para el UP. Sin embargo, 30 dB sobre el PTP VA del odo izquierdo son
93 dB de N.E.E., los cuales se van a escuchar por el OE por alrededor de 41 dB. Y
entonces nuevamente estamos en el dilema del enmascramiento.
Para el odo derecho, la logoaudiometra se entreg a 40 dB SL (re: 63 dB PTP VA ) es de
103 dB HL. No hay dudas de que se va a escuchar por los umbrales buenos de Melvin
por VO en el ONE. Para enmascarar se requieren 130 dB menos 30, o 73 dB NEE ms
58 dB del GAP (=131 dB NEE) de ruido de banda ancha. Ese nivel de enmascaramiento
est sobre el lmite del audimetro, pero aun cuando 100 dB, son inadecuados para
enmascarar, estaramos sobreenmascarando el OE.
Cmo tratar con los dilemas del enmascaramiento
Los audilogos han probado una serie de procedimientos para contrarrestar el dilema
del enmascaramiento. Por ejemplo, recientemente Pope (1998) recomend el test de
FIT (Bergman, 1964) como un procedimiento muy til. Sin embargo, los grandes
avances han resuelto el dilema del enmascaramiento utilizando los fonos insertables en
el CAE.
Enmascaramiento por fonos incertables
La eleccin de qu tipo de audfono usar en exmenes y/o enmascaramiento, va a influir
en tus desiciones de enmascaramiento. Los dos estilos que se ocupan ms comnmente
en el testeo audiolgico hoy en da son supra-aural y fonos insertables.
De estos dos tipos de fonos, el sonido de los supra-aurales tiene ms rea de contacto
con el odo, esto resulta en mayores presiones de sonido necesarios para llegar al
umbral, lo cual reduce la AI para la seal. En 1953 Zwislocki demostr que la
Tabla 9.10
Resumen de Enmascaramiento
Caracterstica
Conduccin
area
AI Min
30-50
dB
basados en la
frecuencia
Conduccin
UP
sea
0
dB 45 dB
tericamente
Logoaudiometra
65 dB
AI tpica
60-65 dB
0-20 dB
Enmascarar si
HLTEAIMin
+ VOONE
Infrecuente
TE
dB
Enmascaramiento ms
comun
65 dB
GAP10 UPOE
AIMin+
VOONE
No
muy Infrecuente
frecuente
Ruido
de
Tipo
de banda estrecha Ruido
de
enmascaramiento
banda estrecha
+30 dB SL
NEI
NEEb
+20 dB SL
+20 dB SL NEEb
NEEe
+20 dB SL
NEP
NEEe
NEEONE=AI+
VOOE
NEEONE=VA
NME
AI+ VOOE
NEEONEAI+
VOOE + 5
NEEONEVA
Sobreenmascaramiento
AI+ VOOE+ 5
No
Normal/S-N
Efecto Oclusin
(250Hz1
kHz)
Ruido
espectro
habla
+30 dB
NEEc
+20 dB
NEEe
NPETEAIMin+
VOONE
Ms frecuente
del Ruido del espectro del
del habla
SL PLOEd 30 dB
SL
NEEONE=AI+
VOOEa
NA
NEEONE=AI+ VOOEa
NEEONEAI+
VOOEa+ 5
NEEONEAI+ VOOEa+ 5
No
45 dB
NPE en el OE
e
sobre el nivel de enmascaramiento previo en el ONE
No