Nome:

Sexo:

Leito:

Data de Nascimento:
Admisso:

ID:
(Listar ID)

QP:
DDx:
Eventos de Emergncia

HMA:

(Data/ Procedimento)

Basal

Estado atual

Cardiovascular:

IS
Geral:

Perda de Peso
Fadiga
Febre ou Calafrios
Alterao no sono

Segmento Ceflico:

Cefaleia
Alteraes Auditivas
Alteraes de Viso
Vertigem
Congesto
Rinorria
Dor de Garganta

Respiratrio:

Tosse/ Expectorao
Hemoptise
Dispneia
Sibilos
Dor Pleurtica (ao respirar)
ltimo PPD_________

Neuro:

Outros:

Fraqueza
Tontura
Convulses
Tremores
Depresso
Ansiedade
Perda de Memria

Urina:
Palpitaes
Dispneia
Diaforeses
Ortopnia
Edema
Claudicao
Dor
Vmito
Diarreia
Constipao
Mudana de Apetite
Sangramento
Dor Abdominal
Dor na Relao
Secrees
Massas/Dor
Prurido/Rash
Menstruao Irregular
Hrnias

Rash
Prurido/ Ressecamento
Mudana de cor
Edema

Musculoesqueltico:

Gnito-Urinrio:

Frequncia
Urgncia
Dor/ Queimao
Hematria

Pele:

Gastrointestinal:

Dor na Relao
Secrees
Massas/Dor
Prurido/Rash
Menstruao Irregular
Hrnias

Intolerncia Frio/Calor
Poliria
Polidipsia
Sangramentos

Endcrino: