Doena de Chagas

Nomes populares: Doena de Chagas.

O que : Doena infecciosa febril causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi,
que se adquire por meio do contato direto com as fezes do inseto chamado
barbeiro. Os nomes da doena e do protozorio so homenagens aos
cientistas brasileiros Carlos Chagas e Oswaldo Cruz. O nome cientfico da
doena Tripanossomase americana ou brasileira.

Transmisso:
Agentes causadores (patgeno e vetores): um protozorio flagelado
chamado Trypanosoma cruzi.
A transmisso acontece quando o T. cruzi entra no sangue a partir do contato
das fezes do inseto barbeiro com a pele ferida ou com a mucosa do olho ou
atravs da ingesto de alimentos contaminados com esse material. A infeco
pode ocorrer tambm por meio da transfuso de sangue ou transplante de
rgos de pessoas portadoras da doena. Alm disso, a doena pode ocorrer
em recm-nascidos de mulheres que tenham a Doena de Chagas.
O contato com os barbeiros geralmente ocorre quando ele tenta se alimentar
de sangue de pessoas ou animais que vivem dentro das casas ou fora delas
(ex: porcos, ces, galinhas).
Diagnstico:
Clnico (principais sintomas): A Doena de Chagas aguda (DCA) em geral
apresenta sintomas relacionados aos sistemas cardaco e digestivo. Ocorre
febre prolongada (mais de 7 dias), dor de cabea, fraqueza intensa, inchao no
rosto e pernas. So comuns dor de estmago, vmitos e diarreia. Devido
inflamao no corao, pode ocorrer falta de ar intensa, tosse e acmulo de
gua no corao e pulmo. Se a pessoa for picada pelo barbeiro, pode
aparecer leso semelhante a um furnculo no local.
Laboratorial (exames realizados): Exame parasitolgico direto de sangue (a
fresco, gota espessa, Strout, micro-hematcrito, creme leucocitrio).

Imunofluorescncia indireta para anticorpos IgM anti-T. cruzi especficos pode

ser til.
Tratamento:
O tratamento deve ser indicado por um mdico, aps a confirmao da doena.
O remdio que ser administrado fornecido gratuitamente pelo Ministrio da
Sade e deve ser utilizado em pessoas que tenham a doena aguda assim que
ela for identificada. O tratamento tem durao de 60 dias. Para os portadores
da doena crnica a indicao desse medicamento deve ser avaliada caso a
caso

CRITRIOS DE CURA
A maioria dos pesquisadores perdeu o interesse em desenvolver estudos
to longos diante das dificuldades para avaliar os critrios de cura dos
pacientes chagsicos submetidos ao tratamento com as drogas Bz e Nf.
Nessas circunstncias, quando no existe uma correlao clnica que
confirme, consideram-se curados aqueles pacientes cujos testes sorolgicos
e parasitolgicos se tornam negativos. Recomenda-se a avaliao clnica
dos pacientes pelo menos uma vez por ano.
Os exames clnicos e complementares (raios X de trax, esfago e clon,
eletrocardiograma (ECG), Holter, ecocardiograma) definem a forma clnica
da doena em pacientes com sorologia positiva (Canado, 1998).
Os testes sorolgicos, baseados na averiguao da resposta imunolgica
gerada pela presena do parasito ou de seus antgenos, podem permanecer
positivos por longo tempo na ausncia de T. cruzi (Rassi & Luquetti, 1992;
Rassi et al., 2002).
Os exames parasitolgicos devem ser realizados antes e depois do
tratamento etiolgico. Eles permitem a obteno do perfil de parasitemia do
paciente, o que auxilia seu seguimento clnico (Silveira et al., 2000; Rassi et
al., 1991).
Os exames parasitolgicos utilizados como critrio de cura incluem
xenodiagnstico, hemocultura e PCR (Canado, 1998).
Segundo Rassi et al. (1991), um nico exame de xenodiagnstico com 40
ninfas de triatomneos permite encontrar 24% de pacientes positivos. Para
aumentar as chances de positividade, devem ser realizados, no mnimo,
dois exames (80 triatomneos). A hemocultura um teste de sensibilidade
similar ao do xenodiagnstico natural, com a vantagem de ser possvel
analisar volumes maiores de sangue, o que aumenta a possibilidade de
deteco do parasito. Em conseqncia da baixa parasitemia na fase
crnica da doena, exames parasitolgicos com resultados negativos no

significam cura parasitolgica. Ainda que os exames parasitolgicos no

permitam comprovar a cura, eles podem auxiliar na avaliao da eficcia
dos medicamentos. O valor de um nico exame parasitolgico positivo, aps
concluso do tratamento, indica que o frmaco no foi eficaz (Andrade et
al., 1991; vila et al., 1993; Canado, 1999).
J foram publicados vrios trabalhos que empregaram a tcnica da reao
em cadeia de polimerase (PCR) para a deteco de DNA ou RNA de T. cruzi,
visando aumentar a sensibilidade diagnstica das tcnicas em rotina. Os
resultados da PCR mostraram sensibilidade entre 96,5% e 100% (Ashall et
al., 1988; vila et al., 1993; Brito et al.,1995). Atualmente, a tcnica de PCR
vem sendo testada em ensaios experimentais e clnicos, demonstrando
bons resultados, principalmente para avaliao de falha teraputica em
humanos (Galvo et al., 2003; PortelaLindoso & Shikanai-Yasuda, 2003;
Gomes et al., 1999). Trabalhos comparativos de amostras de indivduos
chagsicos, por meio de testes parasitolgicos, sorolgicos e moleculares,
verificaram que a tcnica de PCR apresentou uma maior sensibilidade em
relao aos demais mtodos.
As tcnicas sorolgicas recomendadas so imunofluorescncia indireta (IFI),
ensaio imunoenzimtico (ELISA) e hemaglutinao indireta. Todas elas esto
disponveis no mercado em forma de kits diagnsticos e so de execuo
relativamente simples, apresentando sensibilidade e especificidade
adequadas (Zicker et al., 1990) quando utilizadas em associao. Essas
tcnicas permitem comparar os ttulos de anticorpos sricos antes, durante
e aps a concluso do tratamento. A cura sorolgica determinada pela
obteno de resultados sorolgicos ps-teraputicos completamente
negativos por longo perodo de acompanhamento (Silveira et al., 2000;
Rassi et al., 1991; Sosa et al., 1998).
Em vrios pases, j foi demonstrado que crianas abaixo de 12 anos de
idade respondem muito mais rapidamente ao tratamento que os adultos.
Sugere-se, portanto, que o seguimento sorolgico de pacientes tratados seja
realizado por vrios anos e que a sorologia seja feita com tcnicas de
princpios diferentes. Os resultados obtidos devem ser comparados sempre
com os nveis iniciais de anticorpos. Depois de cinco a dez anos de
seguimento, se houver persistncia de reaes positivas, deve-se presumir
que o tratamento foi ineficaz (Sosa et al., 1998; Silveira et al., 2000).
Lise mediada pelo complemento (CoML) uma tcnica que se mostrou
extremamente promissora na dcada de 1980, quando foi empregada como
critrio de cura ante a deteco ou a ausncia de anticorpos lticos. A
presena de anticorpos lticos no soro de pacientes chagsicos tratados com
Bz indica que o tratamento foi ineficaz. Os anticorpos lticos so detectados
pala lise mediada por complemento, utilizando tripomastigotas vivos. Esses
anticorpos lticos aparecem 20 dias depois da infeco e desaparecem um
ano depois do sucesso da quimioterapia (Galvo et al., 1993). As
dificuldades de padronizao desta tcnica, assim como a necessidade do

uso de parasitos vivos, tm levado ao seu desuso. Uma alternativa recente

o emprego de citometria de fluxo (Martins Filho et al. 2002).
Galvo et al. (1993) sugerem que a variabilidade na comprovao da
eficcia do tratamento com Bz depende do tempo de seguimento dos
pacientes, que poder ser de meses para a fase aguda, de anos para a fase
crnica recente e de dcadas para a fase tardia. Nesse ponto discordam de
outros autores segundo os quais a eficcia depende da fase da doena ou
da idade do paciente (Ferreira, 1990). A resistncia natural do T. cruzi aos
nitroderivados foi sugerida como um fator importante na explicao das
baixas taxas de cura detectadas no tratamento de pacientes chagsicos
(Filardi & Brener,1987).
Fragata Filho et al. (1994) acompanharam por sete anos 71 pacientes
tratados com Bz, comparando-os com 49 pacientes do grupo controle, tendo
verificado uma ntida piora clnica neste ltimo grupo (14%),
comparativamente ao grupo tratado (7%). Os critrios clnicos usados neste
estudo foram alteraes no eletrocardiograma, maior porcentagem de
estabilizao do quadro clnico em comparao com os controles no
tratados, reduo da gerao de leses viscerais e reduo nos ttulos de
soro. Os efeitos colaterais estavam presentes em 60% dos pacientes.
Andrade et al. (2004) mostraram evidncias de sucesso da quimioterapia
com Bz entre crianas e adolescentes chagsicos acompanhados por seis
anos (eficcia de 64%). No final do seguimento, as crianas que receberam
Bz apresentaram soro com ttulos cinco vezes mais baixos do que as que
receberam placebo, alm da reduo da progresso da doena (Andrade et
al., 2004; Viotti et al., 2006).

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA
INFECO PELO TRYPANOSOMA CRUZI
3.1. Critrios laboratoriais de definio de doena de
Chagas aguda e crnica
3.1.1. Fase Aguda
I. Critrio parasitolgico: definida pela presena de parasitos
circulantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico.
II. Critrio sorolgico: a presena de anticorpos anti - T. cruzi da
classe IgM no sangue perifrico considerada indicativa da fase

aguda, particularmente quando associada a alteraes clnicas e

epidemiolgicas sugestivas.
3.1.2. Fase Crnica
I. Critrio parasitolgico: devido parasitemia subpatente na fase
crnica, os mtodos parasitolgicos convencionais so de baixa
sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnstico, tornando
desnecessria a sua realizao para o manejo clnico dos pacientes.
II. Critrio sorolgico: considera-se indivduo infectado na fase
crnica aquele que apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG
detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios
distintos ou com diferentes preparaes antignicas.

3.2. Princpios e diretrizes do diagnstico laboratorial

3.2.1. Fase Aguda

I. Diagnstico parasitolgico
O teste direto a fresco mais sensvel que o esfregao corado e
deve ser o mtodo de escolha para a fase aguda.
Caso os exames diretos sejam negativos, devem ser usados mtodos
de concentrao
micro-hematcrito,
teste de Strout Consiste em deixar o sangue
coagular e retrair o cogulo. Os parasitos so
retirados do cogulo medida que este se
retrai, concentrando-se no soro, que pode ser
centrifugado para exame do sedimento ou
inoculao em animais de laboratrio.
Apresenta entre 70 e 90% de sensibilidade,
devendo ser empregado como teste de
escolha quando suspeita-se de caso agudo de
Doena de Chagas mas que j est numa
fase mais tardia (mais de 30 dias de infeco),
pois h uma queda na parasitemia.
QBC (Quantitative Buffy Coat) - tcnica, que
consiste na concentrao dos parasitos, pela
centrifugao do sangue, em tubos de micro-

hematcrito combinada com a colorao dos

cidos nuclicos do parasito, pelo fluorocromo
denominado laranja de acridina. Trata-se
de tcnica de alto custo, por envolver
microscopia epifluorescente, e tubos
previamente preparados, com anticoagulantes
e corantes especiais. um teste especfico e
sensvel, recomendado para triagens em
bancos de sangue.
Estes testes apresentam 80 a 90% sensibilidade e
so recomendados quando houver forte suspeita de doena de
Chagas aguda e o teste direto a fresco resultar negativo. Em
casos com presena de sintomas por mais de 30 dias, mtodos de
concentrao devem ser a primeira escolha, devido ao declnio da
parasitemia com o decorrer do tempo. Devido ao alto custo do QBC,
recomenda-se a realizao do micro-hematcrito ou o teste de Strout.
O diagnstico molecular da doena de Chagas (PCR Polymerase
Chain Reaction, PCR acoplado hibridizao com sondas
moleculares) tem apresentado resultados extremamente promissores,
permitindo que esta metodologia seja utilizada como teste
confirmatrio. Caso haja forte suspeita de fase aguda da doena de
Chagas e os exames parasitolgicos diretos citados acima resultem
negativos, o diagnstico molecular pode ser associado a tcnicas
sorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura mostram que a
sensibilidade da PCR superior da hemocultura e do
xenodiagnstico. A tcnica de PCR deve ser realizada por centros
colaboradores usando a mesma metodologia com protocolos
definidos, devendo ser desenvolvidos procedimentos operacionais
padronizados.

II. Diagnstico sorolgico

Atualmente existem dificuldades para a realizao de testes
sorolgicos em pacientes na fase aguda, devido falta de kits
comerciais registrados na ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria) e carncia de controles positivos para IgM. Dessa forma,
recomenda-se que em alguns laboratrios de referncia regional
(LACENs) sejam implantadas metodologias de maior complexidade, a
partir de testes de IFI-IgM (Imunofluorescncia Indireta com pesquisa
de IgM), Western blot (WB) e, eventualmente, ELISAIgM (EnzymeLinked Immunosorbent Assay com pesquisa de IgM), alm das
tcnicas convencionais j utilizadas de IFIIgG,
hemaglutinao indireta (HAI) e ELISA.

III.Transmisso vertical
Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o
diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a infeco materna,
exame parasitolgico do recm-nascido deve ser realizado. Se este
resultar positivo, a criana deve ser submetida ao tratamento
etiolgico imediatamente.
Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgico negativo ou
sem exame devem retornar seis a nove meses aps o nascimento,
a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos
anti-T. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for negativa, descarta-se a
transmisso vertical. Os casos positivos devem ser tratados,
considerando-se a alta taxa de cura nesta fase. Em funo do elevado
nmero de exames falso-negativos em casos de transmisso
congnita, no se recomenda a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi
das classes IgM e IgA. A rotina indicada para a identificao de casos
de transmisso vertical da doena de Chagas pode ser observada
abaixo:

3.2.2. Fase Crnica

I. Diagnstico parasitolgico
Os mtodos convencionais indiretos para a identificao do T. cruzi
(xenodiagnstico e hemocultura) apresentam baixa sensibilidade. Um
exame negativo no afasta a possibilidade da infeco, mas um
exame positivo tem valor diagnstico absoluto.

A PCR nesta fase tem indicao quando os testes sorolgicos

resultarem duvidosos, para o controle de cura aps tratamento
especfico e em reas onde tambm exista infeco por T. rangeli. Os
pacientes podero ser encaminhados a centros colaboradores para a
realizao de exames para qualquer destes mtodos.
II. Diagnstico sorolgico
O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser
realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade (ELISA com
antgeno total ou IFI) em conjunto com outro de alta especificidade. Os
testes de HAI, IFI e ELISA podem determinar o diagnstico em
virtualmente 100% dos casos.
A utilizao de reaes em eluatos de sangue coletado em papel de
filtro (testes rpidos) desaconselhada para o diagnstico de
infeco. Este material deve ser utilizado em triagens de inquritos
epidemiolgicos.

A reao de Guerreiro & Machado ou fixao de complemento

para doena de Chagas, j em desuso, deve ser abandonada. Este
teste baseia-se na utilizao de protenas do sistema complemento,

que so extremamente termolbeis, implicando em que

freqentemente este reagente torne-se inadequado para a reao. De
uma forma geral, a sensibilidade do teste baixa e a sua
reprodutibilidade no satisfaz aos padres exigidos atualmente.
Em funo da pouca demanda, os insumos para a realizao deste
teste no se encontram disponveis sob a forma de kit
comercial, fazendo com que os mesmos sejam submetidos a
protocolos experimentais distintos, nos raros laboratrios que utilizam
o teste.
3.2.3. Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)
A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de
imunodepresso, traduz-se, essencialmente, por visualizao do
parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais.
Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes
diretos. A PCR poder ser realizada no lquor em casos de exames
diretos negativos.
A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de
reativao da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no
apresentar reprodutibilidade nestes casos.
3.3. Rede de referncia e contra-referncia para diagnstico da
infeco e controle de qualidade.
Recomenda-se o fortalecimento da referncia nacional (Fundao
Ezequiel Dias/Belo Horizonte/MG FUNED), implementao para
definir os casos descritos anteriormente, de curadoria de soros,
especialmente aqueles IgM-positivos, validao de novos kits , etc.
Como estratgia de sustentabilidade a longo prazo, recomenda-se que
os centros de referncias sejam estabelecidos na rede de laboratrios
de sade pblica (LACENs), determinando-se um por regio
geogrfica, ficando a critrio da Coordenao Geral dos Laboratrios
de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos centros regionais. Apoiando
estes centros, sero definidos centros colaboradores que atuaro no
desenvolvimento tcnicocientfico, capacitao dos recursos humanos
e implantao e/ou implementao das metodologias, tais como testes
de alta complexidade (WB e PCR).
I. Diagnstico Molecular: Instituto Oswaldo Cruz/ Fundao Oswaldo Cruz/Rio
de Janeiro (FIOCRUZ/RJ), e Departamento de Parasitologia/Instituto de Cincias
Biolgicas/Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/ UFMG).
II. Diagnstico Sorolgico: Instituto de Patologia Tropical/Goinia/GO; Instituto
de Medicina Tropical de So Paulo/ So Paulo/SP; Centro de Pesquisas Aggeu

Magalhes (CpqAM)/Recife/PE. III.Treinamento: Instituto Oswaldo

Cruz/FIOCRUZ/RJ; Departamento de Parasitologia/ICB/UFMG; Instituto de
Patologia Tropical/Goinia/GO; Instituto de Medicina Tropical de So Paulo/So
Paulo/SP; CPqAM/Recife/PE.
Adicionalmente, recomenda-se que os centros de referncia utilizem o
programa de controle de qualidade externa de Biomanguinhos, j
regularmente implementado em bancos de sangue. Para contrareferncia ser utilizado um programa externo internacional,
recomendando-se aquele j existente da OPAS.