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Consulta reembolso
Formulrio de reembolso
Simular reembolso de consulta
Antes de realizar os procedimentos confirme se o local no credenciado ao
Plano de Sade Ita, atravs deste site ou ligando em nossa Central de
Atendimento. Caso j esteja no local, apresente o carto de identificao para
confirmao.
Os usurios, ao utilizarem um recurso que no esteja credenciado, e, desde que
o procedimento esteja coberto pelo Plano de Sade, podem solicitar o reembolso
das despesas ocorridas. Os valores reembolsados estaro de acordo com o seu
padro de conforto.
Lembre-se que, em caso de procedimentos que necessitem de autorizao
prvia, esta tambm necessria para efetivao do reembolso. Para
prestadores credenciados no existe possibilidade de reembolso.
Importante: O processo de reembolso sujeito auditoria da Fundao Sade
Ita regulamentada por meio das circulares internas do Banco Ita-Unibanco
S.A. e de suas coligadas.
Clculo do Reembolso
O VALOR DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MDICO-HOSPITALARES SER
OBTIDO PELA APLICAO DO MLTIPLO DO PADRO DE CONFORTO ESCOLHIDO
PELO USURIO SOBRE O VALOR UNITRIO DO PROCEDIMENTO PREVISTO NA
TABELA DO PLANO DE SADE ITA, OBSERVADO O DISPOSTO NO
REGULAMENTO.
Documentos Necessrios para o Reembolso
PARA O PROCESSAMENTO DO REEMBOLSO, O USURIO TITULAR DEVER
APRESENTAR, PARA CADA TIPO DE PROCEDIMENTO, OS DOCUMENTOS ABAIXO
RELACIONADOS NO ORIGINAL, PREENCHIDOS CORRETAMENTE E SEM EMENDAS
OU RASURAS, COMO TAMBM A DEVIDA AUTORIZAO PRVIA (SENHA),
QUANDO NECESSRIA.
O Usurio deve preencher o Formulrio de Reembolso
juntamente com os documentos necessrios para:

e encaminh-lo

REEMBOLSO Plano de Sade ItaAvenida Rio Branco, 1.489 - 3Andar Campos ElseosCEP: 01205-905 - So Paulo / SP,ou entregar em uma das
unidades da Porto Seguro (Sucursais Porto Seguro).
Consultas Mdicas
Recibo do mdico ou Nota Fiscal (com carimbo de quitao) do hospital ou
clnica onde ocorreu o atendimento, devendo constar o nmero do CPF, CRM e
assinatura do mdico que efetuou a consulta, bem como o n do CNPJ, no caso
de pessoa jurdica.

Internaes Hospitalares
Pedido mdico para a internao, cdigo do procedimento e CID - Cdigo
Internacional de Doenas;
Recibo(s) individuais dos Mdico(s) especificando o procedimento realizado e seu
valor e indicando a sua participao no evento, como por exemplo: assistente,
cirurgio principal, cirurgio auxiliar, anestesista etc;
Nota Fiscal do hospital ou clnica (com carimbo de quitao), incluindo relatrio
discriminando dirias, taxas, materiais e medicamentos, gases, servios, com
seus respectivos valores;
Requisio mdica para os exames realizados;
Cpia da prescrio mdica diria, evoluo clnica do paciente, relatrio da
enfermagem, descrio da cirurgia e ficha da respectiva anestesia (quando
houver cirurgia);
Autorizao prvia (senha), quando necessria.
Exames complementares
Requisio mdica para o exame e autorizao prvia (senha), quando
necessria;
Recibo mdico ou nota fiscal (com carimbo de quitao) do hospital, clnica ou
laboratrio.
Atendimentos Ambulatoriais
Autorizao prvia (senha), quando necessria;
Recibo mdico ou nota fiscal (com carimbo de quitao) do hospital ou clnica
onde ocorreu o atendimento, devendo constar o procedimento realizado com
custos individualizados por item, incluindo materiais e medicamentos utilizados;
Diagnstico, cpia de descrio do procedimento realizado (clnico ou cirrgico) e
respectiva ficha de anestesia (quando houver cirurgia);
Tratamentos Seriados (hemodilises, fisioterapias, radioterapias etc)
Requisio mdica para o atendimento e autorizao prvia (senha), quando
necessria;
Recibo do profissional ou nota fiscal da clnica (com carimbo de quitao),
devendo ser discriminada a quantidade de sesses, o perodo em que ocorreram
e o cdigo do procedimento realizado.
Honorrios Mdicos
Cirurgio, auxiliares, anestesista, assistncia ao recm-nascido e visitas
hospitalares: recibo original em impresso do prprio profissional ou nota fiscal
quitada da instituio que efetuou o atendimento com especificao dos dados a
seguir.

 Nome do Usurio/Paciente;Data do atendimento; Valor cobrado (numrico e

por extenso); Assinatura do profissional; CRM e especialidade do mdico;
CNPJ ou CPF (completo) do profissional ou instituio que realizou o
atendimento; Nome e endereo completos do profissional ou instituio
que realizou o atendimento.

Relatrio do mdico-assistente informando o diagnstico, tempo de existncia

da doena, tratamento realizado, perodo de internao e quantidade de
visitas realizadas.
Importante: As notas fiscais que contemplem os honorrios de toda a equipe
cirrgica devero discriminar o nome, CRM, posio de cada profissional na
cirurgia e os valores cobrados por profissional. Se forem realizados exames
anatomopatolgico ou polissonografias, ser necessrio anexar cpia dos laudos
desses exames.
RN 117
"Conforme previsto na Resoluo Normativa - RN No. 117 de 30/11/2005 da
ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar, no caso de solicitao de
reembolso igual ou superior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), o Beneficirio
dever apresentar cpia do documento de identificao (RG), CPF e
comprovante de residncia (recente), para que o pagamento seja efetuado."