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Abordagem laboratorial
1. Introduo
O termo trombofilia refere-se tendncia de
desenvolver trombose conseqente a fatores
predisponentes geneticamente determinados e ou
adquiridos (1).
A trombose venosa afeta uma em cada 1000
pessoas nos Estados Unidos da Amrica,
apresentando maior incidncia com o avanar da
idade (2). As principais manifestaes clnicas
incluem a tromboflebite, a trombose venosa
profunda e a embolia pulmonar (3).
A investigao laboratorial da trombofilia tem
sido classicamente baseada na investigao das vias
plasmticas de anticoagulao (deficincias de
antitrombina, protena C, protena S), na pesquisa
de disfibrogenemia e na presena de anticoagulante
lpico e anticorpos anti-fosfolpides (4,5). Mais
recentemente, foram introduzidos novos testes, tais
como, a resistncia protena C ativada, atribuda
ou no presena da mutao do fator V de Leiden;
a hiperprotombinemia atribuda presena de
mutao do gene da protrombina G20210A; e a
hiperhomocisteinemia atribuda a deficincias
enzimticas e ou vitamnicas (2,5,6).
O quadro 1 lista as principais condies
adquiridas ou congnitas que esto associadas com
o aumento do risco de trombose venosa, e,
raramente, arterial. Geralmente, estes testes so
recomendados para pacientes com histria de
trombose venosa, devendo sua indicao ser
estendida aos parentes de primeiro grau do
paciente. Os resultados desta investigao
influenciam a profilaxia secundria, podendo
ajudar na deciso de por quanto tempo e de qual
ser a intensidade da anticoagulao (6,7).
A investigao da trombofilia no til nos
eventos agudos, pois o manejo imediato da
trombose no depende da definio de sua etiologia
e os eventos tromboemblicos agudos podem
influenciar ou dificultar a interpretao dos
resultados.
Sugere-se assim, que testes no plasma devam
ser realizadas pelo menos seis meses aps o evento
trombtico agudo. recomendado, ainda, aguardar
no mnimo dez dias e preferencialmente duas
semanas aps a descontinuao do tratamento com
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anticoagulante oral
investigao (6,8).
para
realizao
da
Deficincia de anti-trombina
Deficincia de Protena C
Deficincia de Protena S
Desfibrinogenemia
Fator V de Leiden
Mutao do gen da protrombina
Hiperhomocisteinemia
Condies adquiridas
Anticorpos anti-fosfolpide
Hiperhomocisteinemia
Resistncia protena C ativada no atribuda a
mutao do gene
Aumento do fator VIII
Cirurgia e trauma
Imobilizao prolongada
Idade avanada
Cncer
Desordens mieloproliferativas
Trombose prvia
Gravidez e puerprio
Uso de contraceptivos ou terapia de reposio
hormonal
CONDIES ASSOCIADAS AO
TROMBOEMBOLISMO
1. RESISTNCIA PROTENA C ATIVADA
Resistncia protena C ativada (rPCA) a
causa mais comum de predisposio hereditria
trombose venosa, sendo encontrada em at 20% dos
pacientes com o primeiro episdio de trombose e
em 50% das famlias com trombofilia hereditria
(2.9).
A protena C ativada inibe a coagulao pela
degradao dos fatores ativados V e VIII atravs da
1.1.
b.
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2. SNDROME DO
FOSFOLPIDES
ANTICORPO
ANTI-
2.1.
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3. DEFICINCIA DE PROTENA C
2.
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4. DEFICINCIA DE PROTENA S
A protena S uma protena dependente da
vitamina K, atuando como um cofator necessrio
para a atividade anticoagulante da protena C. A
deficincia de protena S hereditria est presente
em 0,7% da populao geral. Os indivduos
heterozigotos geralmente apresentam nveis de
protena S variando entre 20% a 65%. A deficincia
homozigtica rara e potencialmente fatal se no
tratada. O quadro 8 aborda as causas adquiridas de
deficincia de protena S (1,2,6,28).
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Protena S
funcional
Baixa
Baixa
Baixa
Protena S
livre
Baixa
Normal
Baixa
Protena S
total
Baixa
Normal
Normal
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6. HIPERPROTOMBINEMIA
do
gene
da
As deficincias de protena C e S,
individualmente, aumentam o risco de
necrose da pele induzida pelos cumarnicos.
Deficincias adquiridas so mais comuns do
que deficincias hereditrias. Estas causas
devem ser excludas antes de se concluir por
uma deficincia hereditria.
No caso de decrscimo simultneo das
protenas C, S e antitrombina III, as causas
mais freqentes so a diminuio da sntese
heptica (insuficincia heptica) e consumo
(trombose,
cirurgia
ou
coagulao
intravascular disseminada). Tratamento com
L-asparaginase tambm pode diminuir seus
nveis. Deve-se estar atento para as variveis
pr-analticas de conservao e transporte.
Protena C e S no devem ser determinadas
durante a terapia anticoagulante oral. Os
pacientes no devem receber anticoagulante
oral por pelo menos 10 dias antes do teste.
Dose plena de heparina poder reduzir em
at 30% os nveis de anti-trombina III
durante vrios dias.
Sndrome nefrtica reduz os nveis de
antitrombina III.
Protena S pode estar diminuda por
estrgenos (contraceptivos oral, terapia de
reposio estrognica e gravidez) e na
reao de fase aguda (aumento da protena
ligadora C4b com conseqente diminuio
da protena S livre).
Nas doenas hepticas, ocasionalmente,
pode-se ter nveis normais de protena S com
nveis diminudos de protena C e
antitrombina. A principal hiptese que a
protena S tambm pode ser sintetizada pelas
clulas endoteliais e megacaricitos.
7. HIPERHOMOCISTEINEMIA
A elevao da homocistena plasmtica total
um marcador sensvel das deficincias de folato e
cobalamina, alm de ser um fator de risco
independente para trombose arterial e venosa. A
homocistena plasmtica tambm se correlaciona
com
defeitos
de
nascimentos,
gestaes
complicadas,
desordens
psiquitricas
acometimento cognitivo em idosos (31).
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Causas comuns
Deficincia de Cobalamina.
Hipermetionemia.
Homocistinria.
Deficincia de Cobalamina.
Deficincia de Folato.
Homocistinria.
Dieta pobre em folato.
Dieta vegetariana ( Cobalamina).
Polimorfismo MTHFR 677C T.
Deficincia de Cobalamina.
Dieta pobre em folato.
Dieta vegetariana ( Cobalamina).
Insuficincia renal.
Medicamentos.
8. DESFIBRINOGENEMIA
O fibrinognio convertido em cogulo de
fibrina pela trombina. A desfibrinogenemia um
quadro raro, caracterizado pela produo de um
fibrinognio com deficincia funcional. A maioria
dos pacientes so assintomticos ou possuem leves
sangramentos, embora esteja associada com
aumento do risco de trombose. Apresenta uma
prevalncia de 0,8% nos pacientes com trombose
venosa. Vrias mutaes so conhecidas e a maioria
dos pacientes so heterozigotos (46).
Formas adquiridas de desfibrinogenemia
possuem significado clinico incerto, podendo ser
encontradas em doenas hepticas e reaes de fase
aguda com gerao de altos nveis de fibrinognio
(6,46).
O tempo de trombina e o tempo de coagulao
(enzima do veneno de vbora) devem ser usados
com teste de rastreio. Os casos positivos devem ser
confirmados pela anlise paralela do fibrinognio
funcional e imunoreativo (6).
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O Instituto de Patologia Hermes Pardini disponibiliza para o diagnstico laboratorial das Trombofilias
os seguintes exames:
Anticoagulante lpico
Teste da inibio da tromboplastina tissular (Tempo de Protrombina Diludo).
Teste de fosfolipdios fase hexagonal.
Protena S funcional
Mtodo: Coagulomtrico.
Protena C funcional
Mtodo: Coagulomtrico.
Dosagem de fibrinognio
Mtodo: Coagulomtrico.
Dosagem de homocistena
Mtodo: Cromatografia Lquida de Alta performance (HPLC).
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