DATOS DEL SERVICIO BIOCIDA

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DOMICILIO SOCIAL
TELFONO
INSCRITA EN EL ROESBA CON EL N

POBLACIN
CIF

DEMANDANTE/CONTRATANTE DEL SERVICIO

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA ENTIDAD O PARTICULAR
TIPO DE ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
CIF/NIF
DIRECCIN
DESINSECTACIN Y DESRATIZACIN)

TELFONO
POBLACIN

DIAGNOSIS DE SITUACIN
ANTECEDENTES de mayor relevancia e inters vectorial, en su caso: (resumen secuencial)

RIESGO RELATIVO (1) de infestacin de la instalacin/equipos: (existencia o posibilidad de acceso)

ESPECIES DETECTADAS
NOMBRE CIENTFICO
__________________
__________________
__________________
__________________

NOMBRE VULGAR
________________
________________
________________
________________

ESTIMACIN POBLACIONAL (2)

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

UBICACIN EN INSTALACIONES
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

METODO DE ESTIMACIN EMPLEADO (3) (estimas absolutas o relativas y unidad de medida)

IDENTIFICACIN DE EVENTUALES DAOS Y URGENCIA DE ACTUACIN, en su caso

ORIGEN DE LAS CITADAS ESPECIES

CUANDO EL PROBLEMA EXCEDA EL AMBITO DE LOCALES CERRADOS
DISTRIBUCIN (4)
FACTORES QUE FAVORECEN EL ACCESO Y LA PROLIFEREACIN DE ORGANISMOS NOCIVOS (5):

MEDIDAS CORRECTORAS RECOMENDADAS A ADOPTAR (6)

- MEDIDAS SOBRE LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES Y CONSTRUCTIVOS:
- MEDIDAS DE OPTIMIZACIN DE LAS CONDICIONES HIGINICO-SANITARIAS Y AMBIENTALES:
- MEDIDAS SOBRE EL DESARROLLO DE COMPORTAMIENTOS Y HBITOS SALUDABLES:
- MEDIDAS DE CONTROL DIRECTO SOBRE LA ESPECIE NOCIVA:

FECHA DE LA DIAGNOSIS:
RESPONSABLE DE LA INSTALACIN: NOMBRE, FIRMA Y SELLO
RESPONSABLE TCNICO: NOMBRE Y FIRMA

SI
NO

(1) Riesgo Relativo de infestacin de la instalacin/equipos:

Teniendo en cuenta la existencia o posibilidad de acceso establecemos tres niveles de clasificacin del riesgo relativo:
- Riesgo Relativo Alto: Existe claramente la posibilidad de entrada de vectores o de contaminacin de la instalacin.
- Riesgo Relativo Medio: A pesar de que hay adoptadas medidas que impiden la infestacin, se considera la posibilidad de
que esta pueda producirse.
- Riesgo Relativo Bajo: Se han adoptado las medidas adecuadas para reducir el riesgo de infestacin, siendo poco
probable que se produzca.
(2) Especificar el resultado de la estimacin segn las unidades del mtodo empleado
(3) Especificar si son estimas absolutas o relativas y su unidad de medida
(4) Relacionar los medios en los que se distribuye la poblacin
(5) Enumerar los factores que limitan o favorecen su aparicin y distribucin
(6) Especificar las medidas correctoras que se recomiendan para la correccin duradera del problema, a adoptar por el
demandante del servicio, de forma complementaria a las medidas de control directo sobre la especie nociva llevadas a cabo
por un Servicio Biocida autorizado e inscrito en el ROESB.

En este cuadro se podr recoger aquella informacin que no sea posible desarrollar en el modelo.

Observaciones

DATOS DEL SERVICIO BIOCIDA

NOMBRE O RAZN SOCIAL
DOMICILIO SOCIAL
TELFONO
INSCRITA EN EL ROESBA CON EL N

POBLACIN
CIF

DEMANDANTE/CONTRATANTE DEL SERVICIO

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA ENTIDAD O PARTICULAR
TIPO DE ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
CIF/NIF
DIRECCIN

TELFONO
POBLACIN

DIAGNOSIS

CERTIFICADO DE SERVICIO DDD

FECHA PRESTACIN DEL SERVICIO:

En base a la DIAGNOSIS DE SITUACIN realizada con fecha:

TIPO DE SERVICIO:
Vigilancia /Monitorizacin

Medidas de control directo

Tratamiento Fsico
Tratamiento Biolgico
Tratamiento Fsico-Qumico
Tratamiento Qumico:
Desinsectacin
Desratizacin
DesinfeccinTRATAMIENTO

IDENTIFICACIN DEL TRATAMIENTO FSICO, FISICO-QUMICO, BIOLGICO UTILIZADO, en su caso:

MEDIDAS CORRECTORAS A ADOPTAR POR LA ENTIDAD:

Las mismas que las

especificadas en la diagnosis

Nuevas a adoptar despus de la vigilancia

Descripcin de Medidas:
PRODUCTOS UTILIZADOS
Especie Tratada

rea Tratada

Tipo
Biocida

Nombre comercial
(Materia activa y %)

N Registro

Mtodo
Aplicacin

Dosis
(*) %

Plazo de
seguridad

(*)Dosis: dosis aplicada del producto registrado

HORA DE INICIO TRATAMIENTO:

HORA DE FINALIZACIN TRATAMIENTO:

ACCIN RESIDUAL HASTA:

RECIB DEL CLIENTE: NOMBRE, FIRMA Y SELLO

TEC. APLICADOR NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE TCNICO NOMBRE Y FIRMA
TELFONO DEL INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGA: ..