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Sin embargo, a pesar que la actividad de la fosfatasa cida tiene su mayor concentracin en las
clulas y en las secreciones de la glndula prosttica, esta enzima tambin est presente en los
eritrocitos, los leucocitos, plaquetas, hgado, bazo, rin, y otros tejidos ......
Por otro lado, actualmente se sabe que hay grandes limitaciones en el uso de la fosfatasa cida
prosttica (FAP), tanto para el diagnstico como para el seguimiento de pacientes con cncer de
prstata. Estas limitaciones incluyen:
1) Interferencia con fosfatasas cidas de otros tejidos
2) Fluctuacin diuma de sus valores, con valores bajos nocturnos (12)
3) Aumento de la FAP por manipulacin prosttica, incluyendo el examen rectal digital, la
cistoscopa y la cateterizacin uretral
4) Inestabilidad de la enzima, que requiere una (14) recoleccin y proceso adecuados de la
muestra.
Adems, hay enfermedades que pueden causar falsos-positivos en la elevacin de la FAP. Estas
condiciones incluyen, como ya se mencion, la manipulacin prosttica; enfermedades prostticas
(prostatitis, infartos prostticos, retencin urinaria y adenoma de la prstata); otras neoplasias
(carcinomas con metstasis heptica y/u sea, mieloma mltiple, policitemia vera, enfermedad de
Hodgkin); enfermedades renales (glomerulonefritis crnica y gota); enfermedades hepticas
(hepatitis, cirrosis y obstruccin del tracto biliar); y otros sndromes (enfermedad de Gaucher e
hiperparatiroidismo).
Por lo expuesto, en la actualidad ya no se utiliza la FAP para el diagnstico y el seguimiento de los
pacientes con cncer de prstata. El nico uso que podra tener sera en la identificacin de
pacientes con enfermedad clnica localizada, pero con enfermedad patolgicamente extensa. El
resultado slo ayudara si el valor se encuentra elevado, pero si el valor es normal, no aade
informacin alguna en la evaluacin del paciente con cncer de prstata.
Antgeno Prosttico Especifico
El Antgeno Prosttico Especfico (APE), es una glicoprotena de 237 aminocidos (15). El gen que
codifica al APE ha sido localizado en el brazo largo del cromosoma 19 (19q13.2 19q13.4) (16) . El
APE es sintetizado en el epitelio ductal y en el acini prosttico, est localizado dentro de la clulas
en los grnulos y vesculas citoplsmicas, en el retculo endoplsmico, en las vacuolas y grnulos
secretorios, y en los cuerpos densos lisosomales (17). El APE produce, en el lquido seminal,
licuefaccin del cogulo seminal (18).
La vida media del APE se ha determinado en estudios realizados en pacientes que fueron
sometidos a prostatectoma radical. Stamey (19) determin que la vida media del APE es de 2.2
0.8 das; Oesterling (20) calcul que la vida media era un poco mayor: 3.2 0.1 das. Debido a
esto, se requiere un mnimo de 2 a 3 semanas para que la concentracin del APE llegue a su nadir
despus de una prostatectoma radical. Por otro lado, Stamey calcul la cantidad de APE
producido por cada gramo de tejido prosttico hiperplsico, la cual fue 0.31 0.25 ng/ml por gramo
de tejido por el mtodo polielonal (mtodo Pros- y de 0.5 E 0.4 ng/ml por el mtodo monoclonal
(Hybritech; Tandem-R) (19). Los mismos resultados han sido obtenidos por Lloyd utilizando el
mtodo Tandem-R (21) y por Marks utilizando el mtodo Tandem-R e IMX(22).
El dosaje del APE ha revolucionado la deteccin temprana del cncer de prstata.
El APE debe determinarse en suero sanguneo y su valor de tope varia de acuerdo al decenio de
edad (23)
Estos valores son:
En la dcada de los 40
aos
En la dcada de los 50
aos
En la dcada de los 60
aos
En la dcada de los 70
aos
Hasta 2.5
ng/ml
Hasta 3.5
ng/ml
Hasta4.5
ng/ml
Hasta 6.5
ng/ml
Tacto Rectal
Hay varios estudios que determinan que el examen digital rectal de la prstata slo
aumenta el APE en 0,4 ng/ml (27,31,32).
Masaje Prosttico:
Tambin se ha demostrado que el masaje prosttico no eleva el APE. De 17 varones con
APE normal basal, 1 (6%) present nivel anormal posterior al masaje prosttico (27).
Cistoscopa:
Oesterling realiz un estudio randomizado en 69 varones que fueron sometidos, un grupo a
cistoscopa flexible, otro a cistoscopa rgida y un tercer grupo como control. La variacin
media del APE srico fue 0. 1 ng/rnl despus de la cistoscopa flexible; 0.05 ng/rnl despus
de la cistoscopa rgida, y 0.05 ng/ml para el grupo control (24), lo cual demuestra que la
cistoscopa no altera el APE en el suero.
Ciclismo:
Se ha demostrado que el realizar ciclismo no aumenta la concentracin del APE (33).
cambios mnimos al EDR, tienen una neoplasia que ya se encuentra fuera de los confines (38) de
la glndula prosttica. Jewett ' en su estudio clsico, demostr que de las lesiones sospechosas de
malignidad al examen clnico, slo el 50% eran positivas para carcinoma, lo cual demostraba la
falta de especificidad del EDR. En un estudio reciente, Brawer (39) ha mostrado la presencia de
carcinoma prosttico en 1900/4939 pac (39%) con EDR anormal.
El grado de anormalidad encontrado al EDR se correlaciona con el valor predictivo positivo.
Catalona (40) ha reportado que cuando el EDR es normal, la biopsia de prstata es negativa; en
cambio, si hay induracin de la glndula, el 45% es positiva para neoplasia. Hay varios estudios
que muestran una gran variabilidad en los porcentajes de deteccin del cncer de prstata en
pacientes con EDR anormal y biopsia prosttica positiva, que va entre 0.2% y 39%, lo cual indica
que no todo ndulo es positivo para neoplasia (Tabla 1).
Ultrasonografa Transrectal de Prstata (USTR)
FIGURA 1
PROSTATA
Esquema mostrando la prstata, con sus
respecrtivas mitades derecha e izuierd; dividida en
base, centro y vrtice. Se toma biopsia de cada uno
de los segmentos formados, haciendo un total de
seis
La pistola automtica Biopty, nos permite tomar buenas muestras de la glndula prosttica. La
bipsia est indicada, como ya se mencion, cuando se presentan ya sea una anormalidad de la
prstata al EDR, un APE elevado, o cuando ambas estn anormales (tanto el EDR como el APE).
La biopsia sistemtica de la prstata consiste en tomar 6 muestras, las cuales se harn dividiendo
a la glndula en base, centro y vrtice, tanto derecho como izquierdo, tomndose una muestra de
cada una de las divisiones formadas, haciendo un total de seis muestras (Fig. l).
La USTR de prstata es la prueba imagenolgica ptima para el estudio de la prstata; es un
procedimiento simple, que permite una excelente visualizacin de la glndula prosttica. La USTR
puede identificar lesiones sospechosas en la prstata que no son palpables. Cooner (42), Lee (44)
y Mettlin (48) reportaron un incremento significativo en la deteccin del carcinoma cuando la USTR
fue comparada con el EDR.
TABLA 1
RESULTADOS DE LA DETECCIN DE CANCER
DE PROSTATA POR EDR
NCancer/N Oacientes
sometidos a Deteccin
(%)
Catalona (41)
146/6630 (2.2)
Cooner (42)
203/807 (25.2)
Faul (43)
1951/1,500,000(O.I)
Lee (44)
10/784(1.3)
Mc Whorter (45)
4/34(1.8)
Mettlin(46)
33/2425(1.4)
Thompson(37)
17/2005(0.8)
Waaler(47)
1/480(0.2)
Rawer (39)
1900/4939(39)
Lee (49) nos ha permitido comprender el estudio ultrasonogrfico de la prstata al reportar que la
presentacin ms frecuente del carcinoma de prstata es una lesin hipoecognica en la zona peri
frica. En un estudio reciente, en el cual 1001 pacientes fueron sometidos a biopsia de prstata por
USTR, se report que en 23 de los 253 pacientes (9%) en quienes se detect cncer de prstata,
el carcinoma se encontraba en lesiones isoecognicas y 16% en lesiones hpoecognicas (50).
Catalona (41) ha mostrado una deteccin por USTR de 13. 1 %, al igual que Cooner (42) en un
14.6%. Lo que es preocupante es la falta de especificidad de la USTR. Se ha demostrado que
otras patologas pueden dar lesiones hipoecognicas a la USTR, las cuales incluyen la histologa
normal, inflamacin aguda y crnica de la prstata, neoplasia intraprosttica e infartos prostticos
(49). Otros estudios muestran gran variabilidad en los porcentajes de deteccin del cncer de
prstata en pacientes sometidos a biopsia sistemtica de la prstata por USTR; estos valores
varan entre 1. 8% y 20.6% (Tabla 2).
TABLA 2
RESULTADOS DE LA DETECCIN DE CANCER
DE PROSTATA POR USTR
NCancer/N Oacientes
sometidos a Deteccin
(%)
Catalona (41)
153/1167 (13.1)
Cooner (42)
2631/1807 (14.6)
Devonec (51)
42/213(19.7)
Hunter (52)
29/508(5.7)
Lee (45)
20/748(2.7)
Mc Whorter (45)
7/34(20.6)
Mettlin(46)
44/2425(1.8)
Radge (53)
50/765(6.5)
Rifkin
3/112(2.7)
Debido a la baja sensibilidad y especificidad de la USTR sola, sta es inefectiva para el diagnstico
del cncer de prstata en ausencia de otras anormalidades, ya sea al EDR 6 alteracin del APE.
Tomando en cuenta tanto el EDR, como el APE y la USTR, ya sean solas o combinadas, tenemos
los resultados para la deteccin del cncer de prstata obtenidos en varios estudios (Tabla 3).
TABLA 3
USTR
P
Catalona Catalona
APE
(55)
(41)
Cooner
(42)
Ellis
(50)
Lee
(44)
Mettlin
(46)
11/0 (0)
24/0
(0)
61/0 (0)
37/6 (16)
276/57
(21)
51/10
(20)
417/93
(22)
17/0 (0)
233/16
(0)
78/5
(6)
35/2 (6)
63/14
(22)
191/57
(39)
49/16
(33)
63/26
(41)
53/11
(21)
232/32
(14)
81/49
(60)
117/6(55)
Total
30/5
(17)
436/31
(7)
204/19
(9)
55/5
(9)
44/2
(5)
164/9
(6)
557/41
(7)
161/41
(25)
94/25
(27)
92/31
(34)
37/9
(24)
734/203
(28)
8/3 (38)
221/61
(28)
48/7
(15)
1159/177
(16)
25/17
(68)
1284/676
(53)
51/8
(16)
195/33
(17)
303/44 23/6
(15)
(26)
A fin de mejorar la especificidad del APE, actualmente se utiliza la densidad del APE (DAPE) y,
recientemente, la relacin entre el antgeno total y libre.
La densidad del APE (DAPE), propuesta por Benson (56), consiste en la relacin que existe entre
el APE srico y el volumen prosttico dado por USTR:
DAPE:
APE
Vol. Prosttico por USTR
El DAPE nos ayuda especialmente cuando el TR es normal y el APE se encuentra entre 4 y 10
ng/ml. Si el valor del DAPE es >O. 15, se recomienda biopsia de prstata sistemtica por USTR.
Sin embargo, hay estudios que indican que el DAPE aumenta la sensibilidad y la especificidad para
la deteccin del cncer de prstata sobre el APE (57- mientras que hay otros que indican que no
mejora la sensibilidad, comparado al APE solo Debido a la controversia que hay en el uso del
DAPE, actualmente ha cado en desuso.
Antgeno Prosttico Especfico Libre
El APE inmunoreactivo en el suero se encuentra predominantemente unido al inhibidor de la
proteasa -1 antiquimotripsina (AQT), existiendo una fraccin libre (APE libre) (62). El APE total,
determinado por procedimientos convencionales, est compuesto predominantemente por el APE
unido a la AQT (APEAQT) y al APE libre. Estudios recientes muestran que la relacin entre el APE
libre y total (APE libre dividido entre el APE total) es menor en varones con cncer de prstata que
en hombres con HBP (63).
Para obtener la relacin del APE Libre y Total:
Relacin APE Libre/Total = APE Libre X 100
APE Total
Lilja (64) midi la relacin del APE libre y total en 86 varones cuyo APE estaba entre 1.0 y 20.0
ng/ml. En este grupo de pacientes no haba evidencia de cncer de prstata en 56 (63%), mientras
que 32 pacientes (37%) tuvieron confirmacin histolgica de cncer de prstata. Eneste mismo
estudio (64), la deteccin del cncer de prstata, por
FIGURA 2
unarelacin entre el APE libre y total menor del 18%,
aument la especificidad diagnstica de 17% a 21%,
comparada a si se hubiera tomado en consideracin slo
la concentracin del APE total en suero.
Se han realizado dos estudios retrospectivos que
muestran que utilizando el APE libre en aquellos
pacientes cuyo APE se encuentra entre 4 y 10 ng/m1 (la
llamada "zona gris") se reduce el nmero de biopsias
negativas realizadas sin comprometer la deteccin del
cncer. Luderer (66) encontr que el 73% de hombres
con cncer, comparado con el 29% de hombres con HBP
y 24% de los controles, tenan la relacin del APE
Cortes transversales de 3mm de una prstata.
libre/APE total menor del 0. 15 (p<0.0001) El report que
en aquellos pacientes con el APE total entre 4 y 10 ng/ml,
la relacin del APE libre/APE total sirvi para diferenciar entre aquellos pacientes con patologas
benignas de los pacientes con patologa maligna de la prstata.
Bangma (66) evalu la relacin entre el APE libre y total cuando el APE total se encuentra entre 4 y
10 ng/ml, determinando que la especificidad aumenta cuando el punto de corte es 0.20 y se
combina con un examen digital rectal positivo o anormal, disminuyendo el nmero de biopsias en
38%, manteniendouna sensibilidaddel 88%.
Finalmente, Morote 167) en un estudio similar al de Bangma(66), evala dos puntos de corte de la
relacin entre el APE libre y total: 20 y 25. La disminucin en biopsias negativas fue 36.5 y 26.9%,
con una sensibilidad de 77.3% y 95%, respectivamente (65-67).
De estos tres ltimos estudios , se determina que el punto de corte de la relacin entre el APE libre
y total debe ser menor de 20, aumentando la sensibilidad de este estudio para la deteccin del
cncer de prstata en aquellos pacientes en quienes el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml.
En la actualidad, el algoritmo para la deteccin del cncer de prstata es el siguiente que se
muestra en la tabla 4.
TABLA 4
ALGORITMO PARA PARA LA DETECCIN DEL CANCER
DE PRSTATA
(EDR: EXAMEN DIGITAL RECTAL; APE: ANTGENO
PROSTTICO ESPECIFCO)