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Nombre:.
Evaluador:.
Fecha de nacimiento:..
Fecha de evaluacin:..
Edad:.
Institucin:.
Simtrica
Asimtrica
Obs:
NARIZ
Normal
Asimetra
Reconstruda
Aplanamiento
Desviacin
Obs.
Superior
LABIOS
Inferior
Cierre labial
Largo
Corto
Largo
Permeabilidad Normal
Mala permeabilidad de ambas narinas
Mala permeabilidad a derecha
Mala permeabilidad a izquierda
Obstruccin der. Total
Obstruccin izqda. Total
Simtrico
Hipertnico
Levantado
Asimtrico
Hipotnico
Retrado
Simtrico
Hipertnico
Evertido
Corto
Asimtrico
Presente
Ausente
Hipotnico
Retrado
Obs:
en reposo
Mejillas
Simtricas
Cadas
Heridas
Obs:
Internas
EXAMEN INTRAORAL
VESTIBULO Superior
Normal
Operado
Fibrosis
Frenillo
Normal
Ausente
Cicatricial
Corto
Inferior
MORDIDA
Normal
Normal
Retrognatia
Operado
Cubierta
Prognatismo
ARCADA
Superior
Hipertrfico
Abierta
Bis a Bis
Anterior
Ausencia de piezas dentarias: indicar cules
DENTARIA
Mal posicin dentaria: especificar (tipo y en que piezas)
_______________________________________
supernumerarios :
_______________________________________
Diastemas:
Inferior
_______________________________________
Ausencia de piezas dentarias: indicar cules
_________________________________________________
Mal posiciones dentarias: especificar (tipo y en que piezas)
____________________________________
LENGUA
Normal
No Funcional
Obs:
Supernumerarios:
Macroglsica
Interpuesta
Microglsica
Funcional
PALADAR
seo
Normal
Ojival
Fisurado
Normal
Fibroso
Normal
Corto
Atrfico
Hipertrfica
asimtricas
Blando
vula
AMIGDALAS
Normal
ausentes
AUSENTES
Alto
Plano
Operado
Retrado
Corto
Bfida
Largo
Lateralizada
hipotroficas
Disminuidas
PRAXIAS
PRESENTES
INCOORDINADAS
FACIALES
LABIALES
LINGUALES
MANDIBULARES
RESPIRACIN
Tipo
Modo
FUNCIONES PRELINGUISTICAS
Costodiafragmatica
Costal Superior
Abdominal
Mixto
Nasal
Mixto
Oral
SOPLO
DEGLUCIN
Fuerza
Normal
Atipica
Succin Labios
Succin
Direccin
Interposicin lingual
Mvtos. Corporales
MASTICACIN
Cierre
Mejillas
Derrama
Mvtos.
OTROS
MHO
OTOSCOPIA:
OBS:
Bilabial
Mamadera
Succin
Interposici
n
Lingual
alimentos
Bombilla
Respirador oral
Mordedura de
Objetos
Mandibulares
Vaso
Onicofagia
Bruxismo
Verticales
Horizontales
Come Solo
_________________________
ngela Contreras G.
Fonoaudiloga