;, VOLuMEN 2

Eualmente

)ngruente
LnCe Abu-

:stenciales
DS efeCtOS
;...,,.`..I.I.I.....I.I

i como la
ia.
=ontinuar
)98; Hob-

`.i;.`l.`l:`

I.

I..I,..

Terapia cognitivo-conductual en la depresj6n mayor

;tencia en

Cory F. Newman, ph. D_

PreVenga
lag tasas

I diez y el

ma 6poca

anbio de
e algunas
gia y obs) For alto

cony F. Newman, ph. D., es profesor

titular de psicologia y psiqulatria en la

cional, d doctorNewman hadiriedo selninarios y taneres de trabajo en Esta-

TJiversityofpennsylvalria School of Me-

dos Uriidos y ca-di, asi como en doce

dicine. se hcenci6 en l981 con lag califiparses deEuropay sudanrica- Haparticaciones ctt7% ZGttde y Phi Beta Kappa en
cipado como psicoterapeuta cognifro en
launversidad de pennsyivaniayen 1987
el protocolo y la supervisi6n de varios
realiz6 el doctorado en psicologia clinica
ensayos clinicos efectuados con asigna-

en la state university of New York at

ci6n aleatoriay contrch inclnyendo el esstonyBrook. El doctorNewman completudlO NIonal Institute on Dmg Abuse
t6 un cido de eapecialzaci6n posdoctoral Multisite cchaborative study on psychobajo la direcci6n de Aaron I. Beck en
sodal Treatmeuts for cocaine Abuse y e1
1968 y posteriormente foe director del
estudio multicchtrico penn-vandemtcenter for cognidve Therapy en 1994,
Rush relalvo a la fa-acoterapia y la teun puesto que mandene enla actuafidad.
rapia cogintiva de la depresi6n grave. EI
El doctor Nevlnan poses el American
doctor Nevlnan fie non]inado For la
``

Board of professional psychology y es

pfe,7adeZpfez.a A4czgflz;"e colnO uno de log

mlembro fundador de la Acadeny of

::;d::1P2:rO;:

mejores terapeutas de la zom de FnadeI-

coglritiVe Therapy. Ha siao coautor de

fia, y en 2004 recibi6 el galard6n Earl
cuatroHbrosyes el antorprincipal de doBond For su desfacada contribuci6n a la
cenas de caprfuos y articulos sobre dstinsupervision y la tutoria de rotantes y resitas c=estiones relacto-das.con la terapia
denies en psiquiatria. cuando no pardctcognidva. como confere-ante internapa aedvameute en sus tareas como psic6-

189

191

Terapia cognitive-conduCtuaL en la depresi6n mayor

MEN2

Kendall, un electricista de cinouentay treS afros, diVOrCiadO yPadre de dos hijOS, reCibi6 el conejo de su joven hijo universitariO Para?OliCitar tratamientO fi-ente a Su de-

dsico
irver-

presi6n clinica. El hijo de Kendau realiz6 un curso de psicologia y Se duo Cuenta de que
su padre preseutaba la mayor parts de log sintomas caracteristicoS de un ePiSOdiO
depresivo mayor, ademds de que sabfa que la terapia cognitivo-conductual era efiCaZ

para el tratamiento de este trastolnO (Gloaguen y cols., 1998), For lo que le re:omend6 a su padre que acudiera al PSiqulatra. Inicialmente, Kendan tenia rna motIVaCi6n
muy escasa para soHcitar trataniento, exceptO POT el hecho de no llevar la contraria a
su hijo. sin embargo) a log dos meses Kendan cambi6 su manera de pensar deSPuS de

que rna mujer de la que estaba enamoradO le dejara daro que lo que queria con fl era
solo usa amistad. Con el coraz6n destIOZadO, Kendall se puso en contacto con el Center for cognitive Thaapy, un centro ambulatorio universitario especialiZadO en terapia cognitivo-conductual, para comenzar el tratamiento.

DIAGN6sTICO
En la primeravisita Se realiZ6 un estudio diagn6stico completo, incluyendo una entrevisfa diagn6.stica estructurada, 1a entrevista clinica estructurada para el DSMIV-TR,
version c-;inica (structured aincal Ihierview for I)SM-IV-TR, Ctiulcian Versior) _C_Pirs`t I_
cds., 2000); usa serie de preguntas de CaraCter abiertO aCerCa de lag razones de Kendall

para schcitar tratamiento; rna valoraci6n de sus factores ae rieSgO mds imPOrtanteS
(p. ej., 1os pensamlento anterioreS y actuates de Kendallrespecto al suicidio); vaiias escalas de autovaloraci6n como el inventario de depresi6n de Beck (Beck Depress!oro r7?ve#tory) (A.I. Beck y cds., 1961), d inventariO de anSiedad de Beck (Beck Andeey
J#yentory) (A-I. Beck y cols.) l988) y la escala de desesperanza de Beck (Beck HopeZess-

ttess scaze) (A.I. Beck y cds., 1974), y una serie de CueStiOnaliOS a realZar en el hOgar
enlos que Kendan debia escribir aCerCa de Su SituaCi6n vital actual, su historiapersonal

:i:i

ylos objetivos del tratamiento. Kendan se sorprendi6 al comprobar el detalle y el rigor

de esta evaluaci6n iIliCial. Se le explic6 que el tratariento apropiado leque_rna usa eVa1uaci6n dctallada de sue sintomas y de Su actividad global, proceso que contmuala alo
largo de todo el tratamiento a meaida que Se inCOrPOrara info-aCi6n nueva. Kenaall
schal6 que la entrevista inicial le habia fatigado, Hero que apreCiaba la profesionalidad
conla que se habia tratado su caso y express una cierta esperanza en que el tratalniento

pudiera representar rna experiencia positiva.

como resultado de la evaluaci6n diagn6stica, se establecierOn log sigllientes diagn6sticos muhiaxiales DSM-IV provisionales:

Eje I: Trastomo depresivo mayOL reCurrente, de graVedad mOderada; fObia SOCial

(leve) y dependencia de la nicotina.

Eje m Ninguno (algunas caracteristicas de eVitaCi6n).

DSM-lV-TR LIBRO DE CASOS, VOL"EN 2

192

Eje nI: Slgnos miClaleS de enfe-eaaa PulmOnar ObStruchVa Cr6nlca.

Ej e rV: Factores VItaleS mOderadamente eStreSanteS, mCkyendO usa SObreCarga ce6n1ca de ttabaJO y el estres de Su PrOfeS16n como eleCtriCISta, dlfiCutadeS econ6-Gas cOn-

timas con su ex eaposa econ6mlCaneute -eapOnSable y Con leg gaStOS dd COlegrO de

suhijo, y aislamiento SOCial.

Eje V: tea cifea de 65 en la punfuac16n de la aCndad adrPtatVa global actual (Score

off cttrre", GZobaZ AdapriVe Fttrec#o#1ng), indiedVa de intonlas Sufidentemente Pro.-

]inentes como para mfluir de manera moderadamente adesa en la activldad COtr

dranay enla cahdad devida, PerO mSufiClenteS Para aphear usa luteIVenedn de Carde-

t%\anm1=nesio c(%de&i? dbeo=p?t&9Hi*c~_i6.*t__a.i?-n1=n1?c\:1ifpd=+eacSLTncLmdieO-.

comiemo lrmedratO ae mediCaCi6n con fa-aCOS PSiut6picos). La puntuaCrdn me-

jcoor"alie1=1` eT1&^`OLua_`_i_`a'is*einL\`aistL`aisLtoanqt-iec=n===ioSi=#=TS
de smtomatologia y activldad Se habian mantemdO bastante COnStanteS a lO largo del
fltirno afro.
Log siutOmaS actuates mds PrOminenteS de Kendan mCluian un eSfadO de alinO

depresivo, achedoria (dslninuCi6n de la capacidad de diSfrute de lag cosas), SenSac16n

de eneLofa baJa, autOrrePrOCheS (SendmieutOS de CulPa y de inutfuded), deSeSPeranZa
leSPectO al futurO, SOledad y deSPertar de madmgada. Kendan tanbien habia chSeIVaao que se sentia generalmente inc6modo en las sfuaeroneS SOClaleS Y, Pow chO, PaSaba
soho la mayor parts de Su fiemPO nbre Apalte de la rdan6n con SuhljO y SuhlJa) nO
mantenia coutactos sociales importantes con ninguna otra persona excepto con su sur

pervisor en el trabajo, que deCia que Kendall no se orefa la gran habffidad que tala

cono dechlCista. La actfud de Kendall era also =ds que de huldad) Puss de hechO
se menospreeraba. consldere que Su baJa autoeSrma POdria Ssr uno de lOS ObJedVOS de

la iutervenCi6n, dado que eSe elernentO influia muchO en Su dePreSi6n clinica comO en
sus prchlemas de eVitaCi6n social.
Kendall nO Sefial6 tenor ideaC16n surclda ni haber reahZadO rmgin intentO de Sun

cldiO en d mOmento en el que ihic16 1aterapla cogmtiva, aunque reCOnOC16 que en dos
ocasiones en suvida habia pensado en sulCidarSe, usa de alas CuandO eStudlaba ease-

rfuza seondariay usa chica de la que estaba enanOrade le dijO que Se habia COmPIOmeddo con otra persona, y ofa afros despues ouando supo que su esposa habia tendo

rna avdira anorosa con un veono y con un profesor de tents sm embargo, Kendal
schal6 que nunCa drO Pesos COnCretoS Para leSiOnarSe y que hacfa m6s de onCO afros

que no teda ideaci6n surcida, ademds de que eStaba realmente mtereSadO en mejOrar
su vlda mds que en qutdrSela I Gomo pslcoterapeuta de Kendan, me aha6 escudr Su
compromiso con la vida, pero ouando se auende a un paciente que sufre dapres16n
mayor' slenPre eS rmPortante eStar alerfa reSPectO a log SignOS de tendenCia Sndde
Asi, me dr ouenta de que habia que evaluar oudadOSanente d estadO de Kendau PrStando usa atend6n especial a SuS reSPuestas a lOS tees mVentariOS de Beckya menC10-

:i:

CASOS, VOLUMEN 2

)recarga cr6nion6micas con: del colegio de

Terapia cognitivo-conductual en la depresi6n mayor

193

nados, pues la exacerbaci6n de log grupos sintomatcos como la desesperanza y la disforiapuede indicar un in'cremento en el riesgo de sulcidio.
Como si no tuviera imI)OrtanCia, Kendall sefial6 que su tabaquismo cr6nico'podria
representaJ- uma fOrma de SuiCidiO lentO. Al escuchar esto, le pregunte si colocaria e1

dejar de fumar en la lista de los objetivos del tratamiento. Kendall levant6 rna cejay
me dijo que le interesaba esa sugerencia, pero no la acept6 de manera explicita. Me
dijo que su medico de asistencia I)rimaria y Su neum61ogo hahian sido categ6ricos en

al actual (Score

la necesidad de dejar de fi-ar para impedir laprogresi6n de su enfe-edad pulmonar

ntemente prOactividad coti-

obstructiva cr6nica. El razonamiento de Kendall era- que quiz el inicio de la terapia

1Ci6n de carc-

general. Kendall afiadi6 rapidamente que no I)rometia nada; le responds dici6ndole

que su voluntad para considerar la I)OSibhidad de' dejar de fumar ya era un I)rOgreSO

rd de suicidio,
untuaci6n me-

cognitiva podia ssr lo mejor I)ara alCanZar eSe ObjetiVO imPOrtante reSPeCtO a Su Salud

inportante.

que sue niveles

s alo largo del

HISTORIA

[ado de inimo

El estudio de la historia personal de Kendall foe revelador, aunque a la redact6 (y la

expuso en rna sesi6n) de rna forma muy discreta y mesurada. Se habia criado en un

lsas) > sensaci6n

)} desesperanza

habia observa)or euo, pasaba

jo y.su hija, no
=Pto Con Su Su-

hdad que tenia

pues de hecho
los objetivos de
:1inica como en

intento de sui)cid que en dos

=studiaba euse-

hogaJ- en el que el padre mandaba con pufio de hierro. IJOS dos hermanOS mayOreS de
Kendall eran como mi padre y siguieron sus I)aSOS COmO jugadOreS de 7ngky tantO en

la ensefianza seoundaria como en la universidad. For el contrario, Kendall dijo que 6l

era considerado e1 nifio de mama y que, en efecto, comparda riuchas de las caracteristlCaS de Su madre) comO el amOr a la lectura, la poesia yla pintura. Kendallfue aislado pot su padre (y tambin For sus compafieros de colegio de sexo masculino) debido
a lag activida'des que le grlstaban, de manera que se refugi6 en un mundo de silencio en
el que raramente o nunca comentaba con nadie sus experiencias emocionales. Al mismo tiempo) Kendall cultiv6 sus aficiones y fie un estudiante exceleute.
Cuando lleg6 a la universidad, Kendall todavia no habia tenido ninguna- cita con
rna chica y comenz6 a idealizar a una joven que se uamaba Sylvia y a la que habia conocido durante su I)rimer CurSO univerSitariO. Dada su timidez, nunca- 11eg6 a declararse abiertamente a Sylvia, pero consider6 que de alguna manera siempre estarian

habia comprosa habia tenido

juntos; asi, pasaron un largo perfodo de tiempo como amigos. Sin embargo, durante
su ultimo curso universitario, Sylvia le dijo a Kendall que se habia comprometido. Esa
confesi6n anonad6 y aplast6 a| ingenuo joven que halJia COnSideradO que tOda Su Vida

lb argo, Kendal1

transcurriria junto a su hasta entonces amor plat6nico. IJaS Tea-CCiOneS I)rinCiPaleS de

5 de CinCO ajiOS

Kendall fueron lag de un autorreproche despiadado (p. ej.: !C6mo he podido set tan
inocente y esthpido?)) pasando despus al rechazo de la- comida y de las clases, y veitiendo toda su pena en una poesia y una pinfilra- de CafaCter tenebrOSO. Su madre se
sinti6 alarmada For lag reacciones de su hijo frente al compromiso de Sylvia y le 11ev6
de la mano al centro de orieutaci6n psico16gica universitario donde el hallazgo de una
depresi6n vegetativa e ideaci6n suicida duo lugar a su hospitalizaci6n inmediatamente antes y durante log exinenes finales, de manera que se log perdi6.

ado en mejorar
vi6 escuchar su
sufre depresi6n
LdenCia SulCida.

Le Kendall pres-

eck ya mencLo-

l'.\E.i-

:`'`.S`...

194

DSM-lV-TR UBRO DE CASOS, VOLUMEN 2

cuando recibi6 el alta un meg despues, Kendau tom6 dos decisiones fatidiCaS que
le segulrian persigulendo hasta el momento presente. La primera fue que asunda que nO
habia podido terminal la camera, asi que ya no voiveria a intentarlo. Realmente, tenia
todes las razones de su parte I)ara Saber que POdfaVOlver a la universidad a completar
su carrera cunpliendo algunos requlsit6s de finalzaci6n de cursos y cursandO un Semestre adicional. En segundo lugar, en vez de tomar log anddepresivos que le habian
prescrito, Kendall comenz6 a filmar (Igual que mi padre; quO eS ir6nico?) y la nicotina se convirti6 en su forma principal de automediCaCi6n.

coma reacci6n de desp echo, Kendall se matricul6 en una escuela de formaci6n pro fesional para hacerse electricista, en la que tuvo un lendiniento exCelente. Siglri6 pintando y escribiendo poesia en privedo e incluso mont6 su propio estudiO :n el apartamento que teria alqulado. Kendall present6 usa mejora de su eStadO de animO, aunque
sigui6 con usa aedtud de aislalnientO SOCia1. Inici6 su primera relaci6n sendmental
cuando tenia treiuta aflos con rna lnujer (Giseue, que posteriOrmente fie Su eSPOSa)
que fro la que nev6 1a iniciativa. Afros mds tarde, muchO tieJJapO deSPueS de Su matri-

monio, supo la realidad de la tendencia de su espoSa a la infiddidady, no obstante, Permanec16 junto a ena para mautener intacta la famma en beneficio de SUS dos hijOS Pequefios. Kendau int.ent6 centrar su atenci6n en su trabajo y en la crianza de los nifios,
soportando en sflencio la afreuta de u situaci6n conyugal, hasta que lag cosas negaron a
un limits ouando desoubri6 que su esposa mantenia relaCiOneS Con un VeCinO y COD un
entrenador de tenis. En ese momento, Kendau decidi6 finalizar su matrimoniO PerO, en
ccherencia con u enfoque vital edrcado y sin prejuicios, plaute6 un divorcio sin culpables. Apesar de que compartia can Su eX eSPOSa la custodia de los ifeos, 6stos deci-

dieron gradralmente pasar mag tiempo con Kendall, 1o que hizo quela situaci6n de hecho fuera la de una custodia plena I)Or Par[e de Kendall, sin protestaS de Su eX eSPOSa.

A lo largo de los afros sigulenteS (haSta el momento presents), Kendau sigui6 pre-

sentando una actividad razonablemente adecuada, era un padre competente y carifioso con sus hijos y se ganaba la vlda COmO OfiCial eleCtriCiSta. No obstante) su exiStenCia

era bastante solitaria y melanc6hca; sus tinicos intereSeS eStaban en el arts y la poesia

(habia juntado un conjunto impresionante de trabajos que nadie habia visto nunca).
posiblemente, Kendall se habria mantenidO indefinidamente en eSta SituaCi6n con una
tristeza vital general y penetrante, pero sin necesidad de solicitar tratamiento exceptO

por lo que ocurri6 a continuaci6n. Kendau se enamor6 de una mujer llamada Laura.a
la que habia conocidO en una COnferenCia, aunque (de manera Simflar a Su experienCla

universitaria con sylvia) nunca le expres6 el interes sentinental que Sentia POT eua. A
pesar de que Kendau pidi6 a Laura que asistiera a OtrOS eVentOS CuturaleS con el y que
se reunieran para conversar y tomar cafe, nunca 11eg6 a coger su mano ni a beSarla. No

obstante, Laura se dio cuenta de que el intereS Sentimental de Kendall For eua era mucho mds del que eua sentia par el y, For esta raz6n, se distanci6. Cuando Kendall si-

gui6 uamandOla, Laura le dijo que solo podia ssr su amiga y que la relaci6n entre euoS
nunca podria llegar a mss. Al igual que habia ocurrido con Sylvia en la universidad,
Kendall se sinti6 muy desanimado y comenz6 a hacerse autorreproCheS, deClarandOSe

JS, VOLIJMEN 2

Terapia cognitivo-conductual en [a depresl6n mayor

195

ltidicas que

a si mino que ro se merecta rna relaci6n real y de confianza con ll- -jen) de ma-

rfua que no
lente, tenia
completar
ndo un sea Ie hahian

nera que decidi6 segllir el consejo de suhijo y schcitar tratamieuto.

TRATAMIENTO
como es habfual en
pacientes
atendidos en
__todos
-- _.- los
_u r|1|u|GO
a-LC11u|uOS
enele1center
Centerfor
for Cogrlitive Therapy,
V__I_|\ _
Kendau
acudia a srs sesiones diez minutos antes para colapletar log inveutarios de
Beck antes de reunuse conmigo. Egos datos me permitieron ed seguimieuto de la actividad y los progresos de Kendall semana a selnana, adem6s de que me ofrocieron un
sistena de alarma temprana par la posibflidad de que su situaci6n se deteriorara sfroitameute. En el molnento de su evaluact6n inidal, sus puntuaciones fueron las sigulentes: iventario de dapresi6n de Beck, 24 (nivel moderado de dapresi6n); inveutario de

) yla nico-

aci6n pro(igui6 pin-

el apartaO, aunque

!ntinlental

ansiedad de Beck, 7 (nivel leve de ansiedad),. escala de desesperanza de Beck, 14 (desesP eranza- moderada a intensa).

lu esposa-)

su matri-

fas puntuaciores de KendaH eran casi idinticas en el momento de su pinera sesi6n de psicoterapla, que tuvo lngar usa semana despues de comenzar a asistir al centro. Kendall schal6 tener algunas dificultades para enfreutar d dia a consecuencia de
la declaraci6n de LaTa de que.nunca habrfa nada entre enos perm, pow lo demds, ex-

:ante, perl hijos pelos minos,

uegaron a

puso su estado de chino y su sltuaci6n whal con poco nfasis.

Los dos objefros ppncipales de la prilnera sesi6n fueron el estableciniento de rna
relaci6n de trabajo posrdva y de colaborac16n con Kendan, y la definici6n de algunos
objeivos genricos respecto al tratamiento. para consegut una compenetraci6n con
Kendall, 1e ofrect una conceptualiraci!n de carfeter empatico reapecto a Bus cuestiones vitales y despu6s le pedi que opinara acerca de la precision de mj enfoque. obserfe

yCOn un
)PerO, en
sin cul-

stos deci
6n de heSPOSa.

qu Kendall habia experinentado un rechazo iuterpersonal rapeddo y signfficativo a

lo largo de su vlda, For palte de su padre, de sylvia (en la universidad), de su esposa

;ui6 prey carifio-

(que le habia rechazado? qu.e habia mantenido relac.iones sexuales con otros hombres). y Lanra, estas expenenclas que habian contributdo a que preseutara de Imnera
cr6nlCa rna autoestima baja y usa gran soledad. Afiadi que era notable el hecho de

xjstencia
la poesfa

nunca).
Con una
excepto
. Laura a
leriencia
'f ena. A

que Kendall no parecta sentirse amangado ni enfadado y que todavia mantenia un

cE=oTfHA+aO1 =_=5I? _I:_a_=c?fo. Li ctogi6 p_or_i-ii:i ir5io `ieivuL=dau=f+Ie`= sunTrs

hijos, a pesar de lag sltuactones adversas que se habian planteado en su matrimonio y

su divorclO, y tanbich For haber alcanzado un nd elevado de compefencta en su

profesi6n. Al mismo tiempo, reconoct que Kendall srfua rna depresi6n imponare y
me drect a colaborar con fl en el establecinieuto de un plan cHnico que le ofrectera

6ly que
aria. No
era mu-

las lnejores oportunidades para lnejOrar su calidad de vida.

como psic6logo, no podia pres-cribide medicaci6n antidepresiva. sin

exphquf que la terapia de conversaci6n (en este caso, la terapia cognidva)embargo, le

1dall Si-

coterapla se pueden combinar adeouadanente en ocasiones (-on y y la farma-

tre ellos
ersidad,

|indose

cols., |992;
pampallona
y que podriaSerurll
ser ffl COnSlderar
consideral eSte
tim de
1
___y-, cols.,
_.lU') 2004),
_UI/? / tl|1Ct/|JuflaL
este tiI)O
de ram
combina-ci6nen
el elifOque terapeutico de su problema. I)ado que Kendall habfa sefialado previameute
I

```

que esfaba interesado en dejar de fi-ar, le informs de la existencia de un medicalnen-

DSM-lV-TR UBRO DE CASOS, VOLuMEN 2

196

to (anfebutamo- rvdibutrinl) que tiene el efecto doble de anddePreSivO Y de idibidor de la sensaci6n de ansia de niCOti- (Lief, 1996). Kendau pareci6 interesado en
este medicameuto, pero no en realizar el tratamieuto mediante fa-aCOterapia; me
dijo: D6jeme pensarlo. Mi respuesta fie: De acuerdo. Puede pensar aCerCa de diO,

pero mientras tanto !no cree que seria adeouado que ustea y yo comenzdramos a trabajar sobre su depresi6n y su dependenCia de la nicotina mediante terapia COgrfuVa?.
M| mensaje era darO: yO reSPetaria la opinion de Kendeu acerca de C6mo debia ser el
trataniento, peso me mantendia confiado y activo en mi objetivo de ayudarle a alcanzar objetivos adecuados y realistas.
Kendeu era un holnbre que POSofa muchaS CualidadeS adndrableS. Era una persona
hunflde, agradeble e intdigente, un buen padre) un hombee en d que se podia confiar,
un poeta y un ardsta de talento, y usa persona de gran resistencia que habia sufrido diversas agresiones importantes de caracter interpersonal a lo largo de su vida y que laS
habia superado. Mi opiri6n era la de que todos estOS Pantos fuerteS Sedan Ivy uneS
para el trataniento. For desgracia (y quiZa de manera PreviSible), Kendall no cOmPartia ese puto devistaposidvo sobre si mismo. se describia como Taro, PaSivO y, 1o peor
de todo) indigno de ssr querido y un fl.acaso como persona. ciertamente, era la viva
imagen de unapersona con dapresi6n. Su consideraCi6n subjedra de Si miSmO era =T.ucho peor que la imagen que los demds tenian de 61, incluido yo mismo. Cuando inicramos lapsicoferapia) yO le reSPetaba muChO mds de lO que 61 se respefaba a si miSmO.

para poner en marcha usa terapia cogrfuva de cierto dctalle, considers necesaliO
evitar el hecho ae contradecir simplelnente a Kendall acerca de la imagen que teria de
si InismO PidendOle que pensara mejor de Si miSmO,y que dininara lan CreenCias negativas y disfuncionalas que tenia sobre Si. Mds que ado, COnSider Clove mOStrar rna
aedtnd de empatia sincera For Kendall tlatfrodOle con amabihdad y COmPaSi6n, pero

tambich intentando comprender la lnanera en la que habia uegadO a COntemPlarse de

la manera que lo hacia. Dado que era usa Persona intdigente, Kendau me faCflito fa
tarea. seid6 que se sentia un fraCasadO For el hecho de que nunCa habia POdidO terminal la camera y qu For tanto, la elevada consideraCi6n que sus comPafierOS tenian
de el era reallnente usa falacia, puss (como ingerierOS e16ctricos de altos vuelos) pQsofan usa forlnaCi6Il y un estatuS muy SuPeriOIes a los snyos. Kendall parecia impas1ble respecto al hechO de que Su apOdO en el trabajo era d de Superman de buenOS

modales, usa especie de homenaje a su haoismo tranqulo en la prevenci6n de distiutas cafastrofes debido a la rapidez de su pensanientO y a Su dffigenCia en el trabajo.
Kendall simplemeute se COnCentraba en el hecho de que no habia terminadO la carrera, also que le hat)ia I)erSeguidO hasta la fecha.
AI describir lag razones For las que se sentia indigno de reCibir amOr O CarifiO, Ken
dan dijo: Lo puedo (apnCaI Con treS PalabraS: Sylvia, Giseue, Laurar>. Le comprendi
inmediatamente y no me preocup pot afladir que posiblemente fl tanlPOCO habia re-

cibido mucho reconocimiento o cario par parts de su padre. Asi, estaba claIO que
Kendall se infi-avaloraba. Pot otra palte, habia dados COnVinCeuteS de que Kendall era
un padre agradable y le pregunte acerca de su interacci6n continuada COD Su hijO y Su

/OLuMEN 2

Terapia cognitive-conductual en La depresi6n mayor

197

de inhi-

hija, con objeto de plantear esta cuesti6n. De hecho Kendall ne cout6 unas cuantas

3SadO en

anecdotes entemecedoras acerca de lag epocas importantes que habia I)asadO con SUB

lPia; me

hijos y el afecto que se habfan trasmitido mutuamente a lo largo de log afros. cuando
Kendan sefial6 que su hija le habfa dicho papa, te lunOS a buscar usa novia, aproveche la oportimidad yle dije que su hija habia estado may acertada con esta sugerencia.
Antes de que pasara mucho tiempo, Kendall y yo ya estfroamos haciendo planes para

L de ello,

os a tranitiva?.

)ia ssr el
Lrle a al-

Persona
confiar,
Erido di-

r que las

uy litres
=OmPar1o peor

a la viva

era muD iniCiaSmO.

ecesario

tenia de
lcias ne-

trar una
5n, Hero
)large de

lcilit6 la
fido ten-

s terian
log) po-

impasibuenos

que d pudiera conocer a personas nuevas en situaciones sociales distinas.

A medida que empezamos a elaborar usa lista de objetivos ambiciosos pare el trataniento,.esperaba que Kendan tuviera dudas acerca de su capacidad (o qlriza, de su
mereclmlentO) Para alcanzar estos objetivos. A menudo le pregutaba su opinion
acerca de lo hablado para comprobar que yo teda su conseutimiento para establecer
las lineas de indagaci6n y de intervenci6n que le permitlrian encarar las cosas que posiblenente serian beneficiosas para su vidapero que, al mismo tiempo, podrian desencadenar sendmientos de indefensi6n y desesperanza en rna perso- con depresi6n y
ansiedad social como Kendafl. Parts de nuestro trabajo consisti6 en la definici6n y la
docl-entaci6n (taro en lag sesiones como en lag tareas que le asign6 para reallzar en
su casa entre las sesiones) de log pensaJineutos autolnatiCOS de Kendan que, si no log
abordabamos, podian impedir la realizaci6n de pasos activos papa ayudarse a si mismo. For ejemplo, siempre que comenzaba a abandonar alguna de lag tareas que se le
asignaban para reahzar entre lag sesiones (p. ej., ofrecer una lectura p-ca de su poesia en alglin evento puELcitario de rna hbreria cercana a su casa), hacfa que escribiera sobre el pape1 log pensanientos que le desanimaban a eno y despues le.animaba a
exponerlos junto con nuevas formas de razonaniento que le ofi-ecieran el estinulo necesario para mantener el plan inicia1. Este lil)O de autoayuda requieie abunaante instrucci6n y practica en lag sesiones, algo que nosotros hactamos conjuntamente de manera regular. uno. de log pensamieutos, pesinstas mag prominentes de Kendan que
acordamos en conJunto fie Su PreOCuPaCi6n de fi.acasar con el trata-emo. Aparte de
ofrecerle abundante apoyo moral sincero, le ayude a conceptualizar todo lo que el haofa en la psicoterapia como si filera un experimento para mejorar su vida y no como
una tarea que seria jngada al final en terminos de edto a fi.acaso. Al cabo de algrfu
tiempo, Kendall reconoci6 que estaba recibiendo finahaeute el mensaje de que cada

nprendi

paso que daba para ayudarse a sf mismo formaba parts de un triunfo colectivo a largo
plazo, con indep endencia del resultado inmediato del mismo.
Otro mfrodo schre el que trabajamos para fomentar la autoestim de Kendall fie
la consideraci6n detauada de la relaci6n que habia mantenido y todavia manteda con
su hijo ysu hija- Kendau se dio cuenta de que su estado de allimO era 6ptimo cuando
se imphcaba en las vidas de sue hijos, inclnyendo el hecho de ayudarles en case, asistir
a sue actividades extraescolares e, ir6nlcamente, darles inimos cuando se sendan desa-

_abia re-

lentados. IJe nice Vcr que Su eStilO de la CrianZa de SuS hijOS hahia mejorado de manera

arO que
[dan era

importante lan harmdades de sus propios padres debido a que el hacia todo lo posible

i de dis-.

trabaj o.
.a Carre-

Ilo, Ken-

lljO ySu

Pala que Su hijO y Su hija Se Sintieran ValOradOS y reCOnOCidOS. Log hijos de Kendall se

:! convirtieron en un recordatorio constante de que d no era un fi-acasado y de que, real-

;i]

DSM-lV-TR LIBRO DE CASOS, VOLuMEN 2

198

mente, era unaperso- adorable- Adends, en eSte SenddO, Kendall tenia ObjedVOS adr
cionales que alcanZar, y a ello fllimos.
A lo largo de nueStras SeSiOneS, Kendau hiZO referendaS : Su POeSia y a Bus dibuJOS,

acrfudedes que le recomende enCareCidanente que mantunera (tenendO en ouenta d

hecho de qu supadre le habia deSaninadO a diO, 1o que to habfaheridO PrOfundanente). Lepedi que metrajeraParte de SutrabaJO ParaVerloyalgunas de nueStraS SeSiOneS Se

convirderon en p equefias lecdones en las que Kendall era el profesor yYO d eStudiante al

que d ensefiaba. Me soxprendi6 enor=eneute d hechO de que Kenden I-ca hubiera

compardde su trabajo con nadie, ri slqulera COD lag mujeres a las que habia anadO nl
tanpoco con su falrfua de origen. contemple a Kendau COmO Sl eStuviera SentadO inOcentemente sobee un auteutco tesoro y le rogue que continuara reafizando su trabaj o artistico y que lo hiclera rfu PthheO. For ejenPlo, a lo largo de los meses de tratandento,
Kendau esCribi6 varios artiCulOS Para Peri6dicos locales, remiq6 relates breves Para Su

p-cac16n en renstaS, Partrap6 de manera VOhataria en la lealZad6n de muraleS Para

mstaladones prfeheas, etc. En aqudmOmento, Kendanya era un expchO en drSe Cuenta de sus propias reacciones cogrfuvo -emo cionales de depres16n y ansiedad, y reap Ondr6
rapidanente con un trasfondo terapfutico a los pensanientoS de que Su trabaj 0 artiStiCO
serfa rechazado y jurgado ae manera ffia, y de que ego denostrarfa que 61 era un fracaso. El rarona-onto de Kendan era que d recharO COnStitulala norma en lOS trabajOS
de caricter literario y ardStiCO que eras expuestOS, y que, POT tanto, S61o se tenia que
centrar en su acepfad6n aproVechalldOSe de manera VentajOSa de Su Calided. Kendall

L==e%=ta.csapp'r&o=usLLspteury=,=.-=_+_a_??i,T,=t.o?, =esnu*% 1d=tPe=pS,?i

meutos plasmado en log forndariOS estdrldr que Se utifean a menudO en la terapla
cogivtwa como parts de la teTICa denOminada reSPueSta raCiOnd (I. S. Beck, 1995).

un matir irfudralzade y s-patico que iutodrjo Kendau en eSta t6cnica fue la ledecci6n en estilo po6tico de SUS resPuestaS fad.OndeS en Su qiariO dePeusamieutOS.

un salto cuantitatwo en la reaperaC16n de Kendall respecto a la dePreSi6n y a la

ansledad SOClal fie Su inSCriPd6n en un CursO de Pmturay eSCultura en usa eSouela de
alte local. Am, encout6 a personas que COmPartian SuS intereSeS y que apreCiaban Su
trabaJO. Ademis, Kendall comem6 a salir con usa COmPafiera de ClaSe uannda Lanie'

que no solo le ofreCi6 carino y apOyO, SinO que tanbin COndtry6 su motwaC16n

pincipal para dejar de fumar. supuestanente, Lane le dijO a Kendafl que le POdia
querer nds sl Su alentO y Su rOPa nO Oifan a tabaCO y tanbien Si cia nO Se tuviera que
preocxpar For la posibfiaad de que Kendau sufriera algtin PrOble- COrOnariO, Pot
fin, Kendafl taro usa rac6n convinCeute Para afrOntar las dJfiCulfadeS de la abstinenCin
de la mcofna. Me expuC6 estos avanCeS en Ta sesi6n, sefialapdO ir6IriCanente: No
se ofenda doctor, pero Lanie me Puede mchVar Para dejar de lunar muchO mds que
oualquiera de lag tecolcas que usted utifea. Kendau segula manteriendO contacto COD

u medico de finjHa, For lo que comenZ6 a utifear un Parche de riCOtina Para redscir su ansia de esta sustancia tras dejar de fi-ar de la noche a la mafiana. En fldma
instancia, Kendall two edto en el abandono del tabaCO, 1o que condtry6 un logro
significalro que potenci6 todavia mag Su autOeStima.

-i;i i

OLUMEN 2

Terapia cognitive-conductual en la depresi6n rrlayor

vos adi-

199

Ldamen-

Tras aproximadamente un afro de sesiones semanales de psicoterapia, lan puntuaciones del estado de allimO de Kendall en log tres inventarios de Beckhabian mejorado
mucho y empezaban a estar de manera constante en a rango normal (es decir) For
debajo de 8 en log inventarios de depresi6n y de ansiedad, y con una media inferior a 5
en la escala de desesperanza). Le dije quelo estabahaciendo suficientemente bien como

siones se

para que puderamos planteamos un nuevo objetivo, quiz l mds inportante y dificil,

diante al

miento,

es decir> que paleCia que habia llegado el momento en el que Kenda]l debia considerar
log pasos que dar para finalizar la carrera universitaria que habia ab andonado pricticamente hacia mag de treinta afros. Esa era una de las cuestiones For resolver en la vida
emocional de Kendall y que todavia tcha posibilidades de solucionar; 1a mejora de su
situaci6n vital y de su estado de inino I)areCia indiCar que eStaba PreParadO Para ello.
Kendall ent1.6 en contacto con la universidad y se le dijo que todavia podia finalizar la

5 Para Su

carrera lealiZandO diVerSOS CtlrSOS durante log dos semestres siguientes. Cuando Ketr

ares para

dell se duo cuenta de que estal)a considerando realmente la consecuci6n de este plan, se

:se Cuen-

cre6 u-inagen mental de su diploma enmarcado y colgado en la pared. Un incendvo

adicional fie el hecho de que su hijo insisti6 en que seda genial si ambos terminaban

dibujos,

uenta el

hubiera
mado ni
ado inoabajo ar-

3SP Ondi6

la carrera al mismo tiempo, lo que sigrificaria que tendrian una celebraci6n doble.
Kendall redujo paulatinaneute la frecuencia de las sesiones de psicoterapia. Sigui6

I artistico

a un fra; trabajos

manteriendo contacto para comprobar que todo iba bier, que sus puntuaciones en

:enia que
. Kendall
le pensala terapia

los inventarios de Beck eras bajas, que segiva manteniendc) 1a abstinencia de log cigar]j]los y que no se produofa una recidira de la dEpresi6n. Cuando Kendall recibi6 su
diploma universitario, lo trajo orgullosamente a una de lag sesiones y anunci6 que ese
rismo did ta]nbich se licencialJa de la psicoterapia. Nos abrazamos, reinos con ale-

:k, 1995).

griay nos despedimos.

fie la rentos.

DISCUSI6N

i6nyala
:scuela de

ciaban su
Ida IJanie,
lotivaci6n

le podria
Lviera que

|ario. For
J StinenCia

ente: No

) Has que
|tactO COD

)ara {ec\u-

En tiltima
) un logro

i:i!i

La recuperaci6n que experiment6 Kendall respecto a su depresi6n (prinaria) y a su

ansiedad (seoundaria) no solo fue a resultado de la terapia cognidva. Hubo numerosas variables, incluyendo los efectos positivos de su inportante relaci6n sentimental
con I,anie. Sin embargo, la terapia cognitiva le a-yud6 a darse cuenta de los puntos
fuertes que ya poseia (sus hijos, su habilidad artistica, su xfro laboral como dectricista) y tambin le ayud6 a superar gun dudes respecto a su capacidad para alcanzar los
objetivos que le podian ayudar a mejorar todavia ms su futuro (p. ej., hacer ms priblicos sue escritos y dibujos, asistir a cursos, conocer a personas nuevas, dejar de fumar, finalzar su carrera universitaria). Kendall aprendi6 a ssr su principal apoyo y en
este proceso fie capaz de intemalizaJ. de manera Plena-ylegitima en su vida el carijio y
el apoyo de lag dem6s personas, incluyendo sue hijos, su supervisor en el trabajo, su
nueva I)areja e inCluso su sentimental psiccterapeuta, que verti6 una 1grima cuando
le dijo adi6s el dia de su licenciatura.
A I)eSar de que el sindrome depresivo de Kendall era cr6nico, 1o que generalmente
quiere decir que ofrece m5s resistencia al tratamiento que log episodios de depresi6n

T:eii:
DSM-lV-TR LIBRO DE CASOS. VOLuMEN 2

200

agrda, el posefa diVerSOS PuntOS fuerteS PerSOnales que le ayudrOn a leSPOnder bier

ala terapra COgiva. En prmer fugar, habia teridO 6rito en las areas VItaleS PrmdPales dd trabayo y de la crianza de los hiJOS tras haber mantemdO COD ditO Su trabajO en

la misma PrOfeSien drante tteinta afros y haber SidO Caper de Cnar edeCndanente a
dos adolescentes SlendO un Padre drVOrCiade En segundO lugar, Kendal era mtchgente y poscta rdento, aunque el mismo nO apreCiaba eStas CualdadeS haSta que fueron reconocidas y whoradas For su nuevo grxpo de compafieros y For su psieotera-

peuta. En terCer lugar, era usa Persona genuinanente amiStOSa que teria usa gran
capacidad para congemar con los demaS. Nunca experiments la sensad6n de cOnffiCto con Kendally en todO mOmentO anbOS reSPetanOS la opiJri6n del otro. Era usa

persona may agradecida y recepfro al mters que demostr For su poesia y sos dibujos, y confiaba en lri CuandO le anim6 en la drecci6n de las achvidadeS que debia never a cabo en ese sdido (p. ej., remfr articulo:para su prfucaci6n, pedir a Lanie
usa primera cita, vdrer a retomar log estrdrOS unrverSitar10S). A pesar de que Kendal
era un candiato aprapladO Para el tratanento COmbinade de terapia COgrritwaY farmacoterapia, respondi6 favorablenente a la terapla COgndVa apuCeda COmO tratamlentO tinico y SuS avanceS terap6utcos Se mantrVIerOn drante todO el periodO de
sesiones de refuerzo a lo largo de un afiO.
La conSiderad6n del canblO de Kendal deSde un individrO Con dePreS16n or6ni-

ca, sohaio) con un sentiniento -poriante de automenosprecio y funador enpe-

=e=o=c1%m=re?fi"dikyT'=iie_?__i_isi=.ihb.avc?unyaseapg"eorfedne.isaL "==EL===
nueva novia y su diploma unVerSltarlO, COnStitry6 usa experienCia extraOrdinanameute gratfficante para mi. poker acompchar a las personas cono Kendal en Su VIaje
hacfa usa vide mejor es un recordatono fdiz de las raroneS POT lag que en Su monento decidi abrazar h profesi6n de la psicologia.

BIBLI O GRAFiA
Jin irveutOry for Ineasuring depression. Arch
Beck AT, Ward a, MenddsOn M, et al..
Gen Psychiatry 4:561-571, 1961

Beck AT, Weissman A, hester D, et al: The meaSuranent Of PeSSi-Sm: de hapelessness scaleJ Consult Clin PsychO1 42:861-865, 1974

Beck ATifpstein N, Brow a, et al.. AIL mVentory for meaSuing Clinical anrirty,
psychometrlC PrOPertieSJ Consul Clin Psycho1 56: 893-897, 1988
BeckJS: Cogritwe Therapy. Basles and Beyond. NuevaYork, Guilford Press, 1995

Fust MB, Spitrer RL WflHans JW, et al: The Structred Clirical htervieW for DSM-

#ngg E=Stawer=SieliLIOLT(is--tin. washiDgivn. DC. AmdiCan

psychiatric Association, 2O 00
Gloaguen V, Coffiaur I, Cucherat M, et al A meta-andySIS Of the effects Of CogrrfuVe
tllerapy in depressed palentsJ Affect Disord 49:59-72, 1998

mon sD, DeRubeis RJ, Evens MD.. Cogndve therapy and Phoacotherapy for depression smgiv al in combintion. Arch Gen Peychatry 49:774-781, 1992

5:i i