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Test 2V
Neurologa
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NEUROLOGA
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6.
Paciente de 57 aos que presenta de forma brusca un cuadro de hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas, junto con
desviacin hacia la derecha de la lengua cuando se le pide al
paciente que la saque de la boca. No se objetivan asimetras
en la musculatura facial. Seale lo que considera FALSO con
relacin al cuadro clnico descrito:
1) La clnica corresponde a una lesin bulbar medial derecha.
2) La motilidad ocular externa estar probablemente conservada.
3) La sensibilidad trmica y dolorosa no presentar alteraciones
significativas.
4) Los reflejos corneales estarn probablemente abolidos.
5) Puede deberse a oclusin de la arteria espinal anterior.
7.
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39. Varn de 50 aos que comienza a presentar episodios de movimientos tnicos en miembro superior derecho, de escasos
segundos de duracin, que en una ocasin son seguidos de
prdida brusca del nivel de conciencia y movimientos tnicoclnicos generalizados. Seale la respuesta INCORRECTA con
relacin al caso clnico descrito:
1) La causa ms probable del caso es una lesin ocupante de
espacio a nivel cortical.
2) Si los resultados en las pruebas complementarias son negativos, no est indicado el tratamiento con anticomiciales, al
tratarse de una nica crisis tnico-clnica.
3) Hay que preguntar si el paciente ha sufrido un traumatismo
craneoenceflico con anterioridad.
4) Parece existir un foco hemisfrico izquierdo, con crisis
parciales con generalizacin secundaria en una ocasin.
5) En el caso de tratarse de una lesin tumoral, lo ms probable
es que se trate de una metstasis.
40. Acude usted a la habitacin a un paciente que ha sido ingresado tras sufrir un traumatismo craneoenceflico. Durante
su visita, el paciente presenta una crisis epilptica. Acerca
de la posibilidad de desarrollar una epilepsia postraumtica
tarda:
1) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 4 das.
2) Dicha posibilidad es alta si el TCE se produjo hace 15
minutos.
3) Descartar dicha posibilidad cuando la crisis sea parcial.
4) Descartar dicha posibilidad cuando la crisis sea generalizada.
5) Nunca hay que realizar profilaxis de las convulsiones postraumticas.
41. Un paciente es diagnosticado de una polineuropata desmielinizante mediante estudio neurofisiolgico. Cul de los
siguientes hallazgos NO es tpico de este tipo de polineuropatas?:
1) Bloqueos de conduccin nerviosa.
2) Disminucin de las velocidades de conduccin.
3) Disminucin de la amplitud de los potenciales de accin.
4) Dispersin de los potenciales de accin.
5) Aumento de las latencias distales.
42. Varn de 40 aos que refiere dolor lumbar y parestesias en
miembros inferiores, de predominio en la cara posterior, de
48 horas de evolucin y curso progresivo, que se acompaan ahora de dficit de fuerza que le impide caminar con
normalidad. En la exploracin destaca una paresia 4/5 en
miembros inferiores, y reflejos miotticos ausentes en las
cuatro extremidades. Qu enunciado no se corresponde con
el cuadro clnico descrito?
1) El estudio neurofisiolgico muestra de firma tpica un dao
desmielinizante en vas motoras que se manifiesta antes de
que sea evidente la clnica.
2) Lo ms frecuente es una buena recuperacin aunque pueda
existir alguna secuela.
3) El LCR puede ser normal en fases iniciales.
4) La plasmafresis es ms efectiva cuanto ms pronto se realice.
5) Pueden existir trastornos autonmicos.
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Los potenciales evocados son especialmente tiles para valorar lesiones de la va ptica an en ausencia de clnica.
La presencia de bandas oligoclonales en LCR es una caracterstica que diferencia la paraparesia espstica tropical de
la esclerosis mltiple.
Los cambios desfavorables en la exploracin neurolgica,
aun sin sntomas subjetivos, son sugerentes de nuevas lesiones.
Las bandas oligoclonales no se utilizan como marcador de
la actividad de la enfermedad.
La reaparicin de signos neurolgicos deficitarios de brotes
previos pueden no formar parte de un nuevo brote, especialmente si es provocada por el calor.
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Test 2V
62. Varn de 60 aos, trado a la consulta por su mujer por sensacin disestsica en miembros inferiores, de predominio
nocturno, que se alivia con el movimiento de las piernas,
dificultndole el descanso nocturno. Respecto a esta patologa,
es FALSO:
1) Se trata de un sndrome de piernas inquietas.
2) Su etiologa ms frecuente es la idioptica.
3) Deben descartarse causas secundarias como la uremia o la
ferropenia.
4) Aparece predominantemente en reposo, sobre todo durante
el descanso nocturno.
5) El tratamiento de eleccin son los antagonistas dopaminrgicos.
63. Respecto a las distonas, es FALSO que:
1) Cuantos ms grupos musculares estn afectos, mejor respuesta al tratamiento.
2) El tratamiento de eleccin para un blefaroespasmo es la
toxina botulnica.
3) La duracin del efecto de la toxina botulnica en el tratamiento de las distonas suele ser de entre 3 y 6 meses.
4) Pueden ser dolorosas.
5) En ocasiones puede ser de utilidad un anlisis gentico.
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Neurologa
64. Paciente de 49 aos que presenta, desde hace varios meses, movimiento involuntario de la mano izquierda, que le aparece en reposo
y cede con los movimientos voluntarios. Presenta alteraciones de
la marcha. El paciente tambin refiere que en ocasiones se queda
pegado al suelo y en la exploracin se encuentra una discreta
rigidez, junto con cierta lentitud de movimientos. Seale cul es
el tratamiento farmacolgico ms adecuado en este caso:
1) Risperidona.
2) L-dopa.
3) Ropinirol
4) Trihexifenidilo
5) Carbidopa.
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Distancia
Meduloblastoma.
Degeneracin cerebelosa paraneoplsica.
Enfermedad de Lafora.
Enfermedad de Friedreich.
Sndrome de Ramsay-Hunt.
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NEUROCIRUGA
75. Un paciente varn, de 45 aos, ingresa con GCS 6/15 tras
sufrir accidente de trfico, por lo que es sedado, relajado e
intubado. En la TC de urgencias se observa edema cerebral
difuso con borramiento de surcos de convexidad y desdiferenciacin de lmite entre sustancias gris y blanca, signos
claros de hipertensin intracraneal. Cul sera el siguiente
paso en el manejo del enfermo?
1) Ciruga descompresiva emergente.
2) Retirada progresiva de la sedacin para monitorizacin de
nivel de conciencia.
3) Implantacin de monitor de PIC y manejo segn escalones
teraputicos.
4) Nuevo TC en el plazo de 8 horas con mantenimiento de constantes basales antes de iniciar nuevas medidas teraputicas.
5) Resonancia Magntica Urgente para descartar Dao Axonal
Difuso.
76. Respecto a las herniaciones cerebrales, seale la opcin que
considere FALSA:
1) Se debe sospechar una herniacin uncal ante un cuadro de
miosis puntiforme unilateral, hemiparesia contralateral a la
miosis y disminucin del nivel de conciencia.
2) La herniacin cerebelo-amigdalar puede provocarse por
una puncin lumbar.
3) La herniacin subfalcina puede provocar compresin de la
arteria cerebral anterior.
4) La herniacin transtentorial se produce ante aumentos de
presin en el espacio supratentorial.
5) La herniacin transtentorial inversa puede provocarse al
colocar un drenaje ventricular externo en un paciente con
un tumor en la fosa posterior.
77. Un paciente de 35 aos de edad, con hemorragias ocultas
en heces, fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon.
Presentaba anemia ferropnica intensa y desarroll un cuadro
de hipertensin intracraneal, con papiledema, que cedi tras
la correccin de la anemia. En la TC craneal se evidenci un
sistema ventricular de tamao normal. Respecto a las pruebas
diagnsticas, cul tiene mayor rentabilidad diagnstica en
la patologa que sospecha en este paciente?
1) TAC y puncin lumbar, midiendo presin de LCR.
2) RM y TAC.
3) Gammagrafa y RM cerebral.
4) Examen de fondo de ojo y TAC.
5) Angiografa y monitorizacin de la PIC.
78. Cul de los tumores del SNC, mencionados a continuacin,
es ms probable que produzca un sndrome de hipertensin
intracraneal, sin signos focales o localizadores?:
1) Pinealoma.
2) Oligodendroglioma.
3) Meningioma de la convexidad.
4) Neurinoma del acstico.
5) Astrocitoma.
79. Ante un caso de HTIC en fase avanzada, sera MENOS frecuente la aparicin de:
1) Alteraciones del patrn respiratorio.
2) Ondas A o plateau en el registro de PIC.
3) Lesin del III par craneal.
4) lceras de Cushing.
5) Taquicardia supraventricular.
80. Si se encuentra con un paciente portador de derivacin
ventriculoperitoneal, que llega a Urgencias con un cuadro
de cefalea, tendencia al sueo, diplopa y T de 38,5 C, la
actitud ms adecuada a tomar sera:
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81. La Ventriculostoma Endoscpica Premamilar sera el tratamiento de primera eleccin en un paciente con:
1) Hidrocefalia crnica del adulto.
2) Hidrocefalia aguda posthemorrgica.
3) Hidrocefalia secundaria a la presencia de meduloblastoma.
4) Hidrocefalia secundaria a estenosis del acueducto de Silvio.
5) Hidrocefalia crnica postinfecciosa.
82. Varn de 55 aos, intervenido de carcinoma epidermoide de
pulmn hace 7 meses, que acude a urgencias refiriendo cefalea
de quince das de evolucin que le despierta por la noche. Se
realiza una RM cerebral, la cual muestra un proceso expansivo
frontal derecho, subcortical, que capta contraste en anillo.
Una vez ingresado, se realiza un TC toracoabdominal y una
gammagrafa sea, que son normales. Ante esta situacin,
seale el tratamiento ms adecuado para este paciente:
1) Radioterapia holocraneal paliativa.
2) Exresis del tumor.
3) Quimioterapia intratecal.
4) Exresis tumoral y radioterapia holocraneal paliativa.
5) Nihilismo teraputico.
83. Paciente intervenido de un carcinoma de pulmn hace nueve
meses que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de
cefalea frontal y hemiparesia izquierda de 15 das de evolucin.
Se procede a realizar un TC cerebral que muestra una lesin
profunda en lbulo frontal derecho que capta contraste en anillo, con un importante edema vasognico. Una vez ingresado
el paciente, se realiza una ecografa abdominal en la que se
visualizan dos ndulos hepticos, y una gammmagrafa sea
en la que se evidencian tres lesiones de hipercaptacin. De
entre las siguientes opciones, seale la medida ms adecuada
que adoptara en relacin a la lesin cerebral:
1) Extirpacin quirrgica de la lesin.
2) Ciruga ms radioterapia holocraneal.
3) Radiociruga.
4) Radiociruga ms radioterapia holocraneal.
5) Radioterapia holocraneal.
84. Varn de 40 aos, que acude a Urgencias por crisis convulsiva
generalizada. La TC craneal demuestra lesin frontal izquierda,
que desplaza lnea media, hipodensa, con finos depsitos de
calcio y pequeas formaciones qusticas. La primera sospecha
sera:
1) Glioblastoma multiforme.
2) Metstasis.
3) Meningioma.
4) Oligodendroglioma.
5) Teratoma.
85. Paciente de 20 aos que presenta un cuadro progresivo de
sordera bilateral e inestabilidad de la marcha. El TC craneal
muestra dos masas a nivel de los ngulos pontocerebelosos.
Acerca del diagnstico ms probable, sealar lo falso:
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Neurologa
103. Acude a Urgencias una mujer de 25 aos con el antecedente de haber sufrido una agresin con TCE sin prdida
de conocimiento tres das antes. Refiere cefalea moderada que cede casi totalmente a la analgesia, sensacin de
inestabilidad leve sin cadas y dificultad para estudiar.
Respecto al cuadro que sufre la paciente, seale la opcin
INCORRECTA:
1) El tratamiento debe basarse principalmente en reposo y
analgesia.
2) Los sntomas pueden prolongarse incluso durante semanas.
3) Debemos solicitar TC urgente, dada la alta probabilidad de
lesin morfolgica subyacente.
4) Se produce con ms frecuencia como consecuencia de
traumas leves.
5) En ocasiones se pueden asociar trastornos del gusto o de la
audicin.
2)
3)
4)
5)
104. Paciente de 85 aos que es trasladado al hospital por un cuadro de cefalea progresiva y deterioro de funciones superiores
de 8 das de evolucin. En la exploracin se objetiva una
discreta prdida de fuerza en el lado derecho (4+/5). Como
antecedentes, destaca un traumatismo craneoenceflico hace
1 mes, sin prdida de conocimiento. De entre las siguientes
opciones, seale la patologa que usted sospecha que tiene
este paciente:
1) Hidrocefalia crnica del adulto.
2) Hematoma subdural crnico.
3) Demencia senil.
4) Contusin cerebral.
5) Hematoma subdural agudo.
105. Un nio de 12 aos sufre prdida de conciencia breve
tras caerse de una bicicleta. Al llegar a Urgencias est
orientado y presenta signos de impacto en regin parietal
derecha. Dos horas ms tarde aqueja cefalea de intensidad
rpidamente creciente seguida de alteracin del nivel de
conciencia. La causa ms probable del deterioro, entre las
siguientes, es:
1. Contusin cerebral parietal derecha.
2. Hipertensin intracraneal aguda secundaria a edema cerebral
vasognico.
3. Hematoma extradural agudo.
4. Meningitis neumoccica fulminante por brecha menngea
secundaria a fractura de la base craneal.
5. Hidrocefalia aguda secundaria a hemorragia subaracnoidea
postraumtica.
106. Es cierto, en relacin con el absceso cerebral, todo lo siguiente,
EXCEPTO:
1) Generalmente domina el cuadro una clnica de hipertensin
intracraneal.
2) Los abscesos derivados de las sinusitis frontales suelen localizarse a nivel del lbulo frontal.
3) La aparicin de abscesos cerebrales supone la complicacin
intracraneal ms frecuente de la tetraloga de Fallot.
4) La antibioterapia se administra de manera prolongada.
5) En los abscesos de origen traumtico, el germen que se asla
con ms frecuencia es el S. aureus.
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118. La displasia crneo-cervical es una malformacin heterognea de la base del crneo, que va desde una mera impresin
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Neurologa y Neurociruga
NEUROLOGA
Pregunta 1.- R: 3
Ante un paciente con prdida de fuerza progresiva, tenemos que
establecer el diagnstico diferencial, si es posible, entre las distintas
estructuras que pueden dar dicha clnica:
Primera motoneurona: atentos a los reflejos exaltados, la respuesta cutaneoplantar extensora y el tono muscular aumentado
con espasticidad. Determinar despus a qu nivel concreto
tenemos la lesin depende de sntomas de otros sistemas (alteraciones sensitivas corticales, sndromes cruzados con la cara
en el tronco, nivel medular, etc).
Segunda motoneurona: ojo con los signos de denervacin
(fasciculaciones, fibrilaciones, actividad elctrica muscular
espontnea) o la intensa amiotrofia; adems tendr reflejos
miotticos disminuidos o abolidos, pero la abolicin de reflejos
miotticos no es especfica de lesin del nervio perifrico, puesto
que algunos trastornos de placa pueden producirla, y patologa
medular o radicular tambin. Determinar si es por lesin de
los cuerpos neuronales, races anteriores o nervios perifricos
depender del resto de sntomas asociados.
Placa motora: dficit fluctuante, con predominio ocular en
las miastenias gravis y en raz de miembros en los trastornos
paraneoplsicos.
Msculo: atentos a antecedentes familiares para las distrofias
y algunas miopatas, al fenmeno miotnico para el Steinert, a
los desencadenantes de las paresias, etc.
Pregunta 2.- R: 5
El sndrome de Brown-Squard de nivel dorsal alto-completo
presenta:
1) Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica en el hemicuerpo
homolateral.
2) Conservacin de los reflejos cutaneoabdominales.
3) Prdida de la sensibilidad posicional y vibratoria del hemicuerpo
contralateral.
4) Parlisis de la pierna contralateral a la lesin.
5) Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa que comienza uno o
dos segmentos metamricos ms bajos que el nivel de la lesin.
El sndrome de Brown Sequard (o hemiseccin medular) se
caracteriza por la presencia de:
- Prdida de la sensibilidad termialgsica contralateral a la lesin
que empieza unos dos niveles por debajo del de la lesin (por
lesin del tracto espino talmico cruzado).
- Perdida de la propiocepcin ipsilateral con ataxia sensitiva
(lesin cordonal posterior).
- Parlisis espstica ipsilateral (lesin va corticoespinal cruzada)
desde el punto de la lesin hacia abajo.
Pregunta 3.- R: 3
La parlisis facial perifrica se diferencia de la central (supranuclear) en que afecta a toda la hemicara, incluyendo la porcin superior
(frente y orbicular del prpado), que se conserva cuando la lesin
afecta a las primeras motoneuronas encargadas del control de esa
rea. Recuerda que una sola corteza frontal es suficiente para cerrar
ambos ojos y arrugar la frente en ambos lados, mientras que para el
control de la boca cada corteza se encarga de su lado contralateral
correspondiente.
La causa ms frecuente de parlisis facial perifrica es la parlisis
idioptica (a frigore, de Bell), en la que parece haber una inflamacin
asptica del nervio en su trayecto por el peasco. En la exploracin, no
debe hallarse otra afectacin que la parlisis facial (atentos a posibles
lesiones cutneas en torno al conducto auditivo externo, cuya inervacin sensitiva corresponde al facial, porque podra ser un sndrome
de Ramsay-Hunt: una afectacin herptica del nervio facial). Si se
encuentran otros sntomas focales neurolgicos hay que pensar que
el nervio facial no es el afectado, sino el ncleo del facial, que dara
la misma clnica en lo que a la cara respecta. En el caso de presentar
diplopa asociada, probablemente corresponder a una afectacin
del VI par, que es el ms prximo al VII.
Las diplopas que mejoran en alguna posicin de la mirada o de
la cabeza suelen corresponder a las parlisis de alguno de los nervios
oculomotores: uno de los ojos queda fijo en una posicin (en el caso
de la lesin del VI par, adduccin permanente) y la diplopa slo desaparece cuando el ojo contralateral se sita en paralelo al afectado.
Localizacin
de la lesin
Clnica
III
par
Mesencfalo
V par
Ncleo principal
(protuberancia)
Ncleo espinal
(prot y bulbo)
Hemihipoestesia
facial ipsilateral
VI
par
Protuberancia
VII
par
Protuberancia
Parlisis facial:
Perifrica: completa
Central: respeta porcin superior de
cara
XII
par
Bulbo
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Neurologa y Neurociruga
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Pregunta 4.- R: 5
Paciente de 76 aos, diabtico tipo II, en tratamiento insulnico
por mal control de glucemias con antidiabticos orales, presenta
ptosis palpebral izquierda, junto con diplopa horizontal que mejora si el paciente gira la cabeza hacia la derecha. En la exploracin
destacan las pupilas medias simtricas y normorreactivas, la desconjugacin de los ejes oculares en reposo, con desviacin hacia
fuera del ojo izquierdo e imposibilidad para llevarlo hacia la lnea
media. Seale cul es la causa ms probable de este cuadro:
1) Aneurisma sacular de la arteria cerebral anterior izquierda.
2) Aneurisma fusiforme de la arteria basilar.
3) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior izquierda.
4) Aneurisma sacular de la arteria cerebelosa superior derecha.
5) Vasculopata diabtica del III par izquierdo.
En este paciente deberemos sospechar la parlisis de un msculo
oculomotor. La diplopia horizontal binocular nos indica que probablemente se deba a parlisis del III o del VI par craneal. La posicin del
ojo afecto en reposo nos indica un predominio del abductor del ojo
sobre los adductores. Ese hecho hace que pensemos en parlisis del
III par craneal. La normalidad en la reaccin pupilar nos indica que
el nervio no est sufriendo compresin externa. Por tanto, la causa
ms probable es la opcin nmero 5.
Pregunta 5.- R: 1
La bipedestacin inestable es el signo cardinal de la ataxia troncular. En el diagnstico diferencial de la ataxia es bsico el signo de
Romberg, que consiste en la aparicin de inestabilidad coincidiendo
con el cierre de los ojos, lo que caracteriza a las ataxias de origen
sensitivo y vestibular y est ausente en la de origen cerebeloso (por
afectacin de vermis); aunque en sta el paciente puede empeorar al
cerrar los ojos, persiste la inestabilidad con los ojos abiertos.
En la ataxia sensitiva, adems de la aparicin o el claro empeoramiento de la ataxia al cerrar los ojos, persiste con ojos abiertos
la disfuncin de sensibilidad profunda, por afectacin del cordn
posterior (o de esta sensibilidad en los nervios perifricos), lo que
cursa con incapacidad de realizar los movimientos de forma elstica,
ejecutndose las acciones de un modo brusco. Si esta accin es la
marcha, los pies golpean el suelo de forma violenta (como un robot
en las pelculas antiguas, o el monstruo de Frankenstein), lo que se
denomina marcha taloneante o tabtica (era la marcha de los neurosifilticos con tabes dorsal).
Pregunta 6.- R: 4
El dato bsico de la pregunta es la desviacin de la lengua hacia la
derecha al sacarla de la boca: eso es indicativo de prdida de fuerza
en la hemilengua derecha (al contrario que la comisura bucal, que se
desva hacia el lado sano, la lengua se desva hacia el lado partico);
eso quiere decir que estamos ante una afectacin del hipogloso. Si
nicamente presentara ese signo, habra que pensar en patologas
aisladas del XII par, pero puesto que tiene una hemiparesia y una
hemihipoestesia, habr que situar la lesin donde se encuentra el
ncleo del hipogloso afectado: en el bulbo medial derecho.
Sabiendo dnde est la lesin, descartamos que est alterada la
motilidad ocular (niveles mesenceflico o protuberancial), el reflejo
corneal (va aferente V par, va eferente VII par: protuberanciales) y
la sensibilidad trmica y dolorosa (se afecta en el sndrome bulbar
lateral pero no en el medial).
En el sndrome bulbar medial hay que tener presente la afectacin
del hipogloso, pero no del ncleo ambiguo (disfagia alta por afectacin
lingual, pero no disfona), afectacin del cordn posterior (sensibilidad
posicional y vibratoria) pero no de la sensibilidad superficial. El lado
de la hemiparesia y la hipoestesia no debe confundirnos, dado que
ambas vas se decusan en el bulbo, con lo que lesiones bulbares altas
asocian dficit contralateral y lesiones bajas ipsilateral. El lado afectado
lo marca sin lugar a confusin la afectacin lingual.
Pregunta 7.- R: 2
Varn de 60 aos que es trado a urgencias por su familia tras
hallarle cado en el suelo. Su nieta de 7 aos, que presenci la
cada, no refiere que el paciente se golpease la cabeza, perdiese
el conocimiento o convulsionase tras el episodio. La familia alega
que hace meses que se queja de cefalea holocraneal y trastornos
del equilibrio, as como de dificultad a la hora de caminar. Tras
indicar la realizacin de un TAC, el radilogo le informa va telefnica de la existencia de una lesin que capta contraste en anillo
en vermis cerebeloso. Segn esto, el hallazgo menos probable en
la exploracin neurolgica es:
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En esta preguntan nos cuestionan acerca de la semiologa provocada por las lesiones cerebelosas. La ataxia cerebelosa afecta a la
bipedestacin, la marcha y los miembros, y persiste an en presencia
de ayudas visuales. En este sentido conviene recordar que los sntomas derivados de la lesin del cerebelo, varan dependiendo de las
estructuras afectadas. En general podemos distinguir:
- Sndrome vermiano: ataxia de la marcha y escasa o nula ataxia
de miembros, con infrecuente presencia de hipotona, nistagmo, disartria o temblor. Es tpica de la degeneracin cerebelosa
alcohlica o del meduloblastoma infantil.
- Sndrome hemisfrico: Ataxia de miembros ipsilaterales, hipotona disartria, temblor y nistagmo.
Pregunta 8.- R: 4
Paciente de 78 aos, hipertenso y diabtico, presenta cuadro
brusco de prdida de sensibilidad en hemicuerpo derecho, afectando a cara, brazo y pierna, acompaado de sensacin dolorosa
en esa localizacin. Seale la respuesta INCORRECTA:
1) Este cuadro recibe el nombre de hiperpata talmica.
2) La causa ms probable es una lesin isqumica lacunar.
3) La lesin se sita a nivel del tlamo izquierdo.
4) Este cuadro tpicamente se acompaa de afasia sensitiva.
5) El paciente puede presentar alteraciones de la sensibilidad
propioceptiva.
El sndrome talmico se caracteriza por la presencia de hemianestesia contralateral extensa y para todos los tipos de sensibilidades,
hiperpata o dolor en el hemicuerpo afecto, manos con movimientos
pseudoatetsicos secundarios a la prdida de la sensibilidad propioceptiva (mano talmica), coreoatetosis y hemibalismo por extensin
lesional a las reas subtalmicas, asterixis contralateral y dficit en
la supraduccin y convergencias oculares. Suele ser secundario a
isquemia de la arteria cerebral posterior. La opcin correcta es la
nmero 4.
Pregunta 9.- R: 4
La espasticidad hace que sea difcil avanzar la pierna hacia
delante con soltura, por lo que generalmente se consigue
haciendo girar la pelvis y lanzando la extremidad con un movimiento de rotacin, que en su parte final conduce de nuevo
al pie a la lnea media. Cuando este mecanismo se una en una
hemiparesia, se produce la marcha de segador, porque el pie
hace el mismo recorrido que la hoz de un segador; si se trata
de una paraparesia, los pies van cortando alternativamente la
lnea de avance, por lo que se denomina marcha en tijera.
La ataxia de la marcha hace en realidad referencia a dos tipos
distintos: la marcha cerebelosa, muy inestable, con pasos
desiguales, titubeantes, y la marcha de la ataxia sensitiva, con
pasos regulares, golpe del pie con el suelo, imposible con ojos
cerrados.
La marcha equina se produce cuando hay imposibilidad para
la dorsiflexin del pie (lesiones del nervio peroneo, polineuropatas): por efecto de la gravedad, al levantar el pie del suelo,
los dedos quedan en un plano inferior al taln, y para que no
arrastren se levanta la rodilla en exceso; lo primero que apoya
en el suelo es la puntera y despus el taln, cuando lo normal
es el apoyo taln-punta.
La marcha anserina (de nade, de Trendelemburg) se produce por
insuficiencia de musculatura en cintura plvica. La estabilidad del
tronco en la marcha se obtiene manteniendo la pelvis horizontal
a pesar de levantar alternativamente los pies del suelo, lo que se
consigue por contraccin alternante de los msculos abductores
(glteos principalmente) del pie de apoyo. Los pacientes con
insuficiencia gltea no tienen otra forma de mantenerse estables
que desplazar el centro de gravedad hacia el pie de apoyo, con
lo que caminan balanceando el tronco al ritmo de los pasos.
Pregunta 10.- R: 1
Paciente que consulta por presentar disminucin de la
hendidura palpebral del ojo izquierdo. A la exploracin se
objetiva adems pupila mitica reactiva. Seale la respuesta
INCORRECTA:
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Test 2V
COMPRENSIN
NOMINACIN
REPETICIN
Broca
NO
SI
NO
NO
Wernicke
SI
parafasias
NO
NO
NO
Conduccin
SI
parafasias
SI
NO
NO
Global
NO
NO
NO
NO
Transcortical
motora
NO
SI
NO
SI
Transcortical
sensitiva
SI
NO
NO
SI
Pregunta 16.- R: 3
El paciente de la pregunta anterior tiene 65 aos y es hipertenso.
Tras realizar las pruebas complementarias de rigor, usted llega a la
conclusin de que el paciente ha sufrido un ictus y decide instaurar
las medidas teraputicas, profilcticas y rehabilitadotas adecuadas.
En revisiones posteriores usted observa que, progresivamente, el
paciente habla de forma fluida, sus expresiones son ms adecuadas
que la primera vez que usted le vio aunque aun comete algunos
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Neurologa y Neurociruga
Distancia
Pregunta 17.- R: 5
El caso ya define la etiopatogenia del proceso: la espondiloartrosis cervical que muestran las radiografas, con mayor afectacin en
tramos cervicales bajos, sin que se especifique claramente el medio
por el que se produce la lesin neurolgica. En sndromes medulares
asociados a trastornos espondiloartrsicos siempre hay que valorar la
lesin radicular (afectacin de las races a su salida por los formenes de conjuncin artrsicos, o por hernias de disco) frente a lesin
medular (compresin medular por estrechamiento del canal), esta
ltima especialmente en el caso de la mdula cervical (la ms ancha
de todos los segmentos medulares). En el diagnstico diferencial nos
sern de poca utilidad los hallazgos de los miembros superiores, en los
que predominarn los signos de afectacin de segunda motoneurona
en cualquiera de los casos (amiotrofias, signos de denervacin en el
electromiograma). El diagnstico lo establece la resonancia magntica
cervical, que determina si existe afectacin medular o no.
Atentos a cualquier signo de afectacin medular: nivel sensitivo
dorsal alto (recuerda que el nivel sensitivo clnico se sita dos niveles
por debajo de la lesin estructural; una compresin medular en
C7 puede dar un nivel D1-D2), signos de afectacin piramidal en
los miembros inferiores (reflejos exaltados, signo de Babinski) que
reflejen lesin de cordones laterales; signo de Lhermitte, que indica
lesin de cordones posteriores a nivel cervical (al flexionar el cuello,
los cordones laterales se comprimen an ms, y por eso la sensacin
de descarga elctrica).
Si hay compromiso medular, la indicacin de descompresin quirrgica es clara, aunque si la lesin est establecida y ya hay afectacin
de los cuerpos neuronales de las segundas motoneuronas, no es de
esperar una recuperacin completa.
Pregunta 18.- R: 3
El paciente presenta un dficit disociado de la sensibilidad, con
afectacin exclusiva de la sensibilidad trmica y dolorosa. Ante este
tipo de dficit, hay que buscar uno de los dos patrones tpicos:
Polineuropata guante y calcetn: habr que pensar en neuropata
diabtica, lepra, neuropata sensitiva hereditaria, y otros tipos de
neuropata.
Defecto bilateral simtrico y suspendido (entre dos reas sin afectacin): lesin centromedular.
El problema que hay que recordar fundamentalmente es que
los niveles C6-C7-C8, si no estn muy bien descritos, semejan una
afectacin en guante, por lo que se podran confundir con una
polineuropata. Conviene tener presente que la mayor parte de las
polineuropatas afectan primeramente a los pies.
En el caso concreto de la pregunta, en el que se nos especifica
que el paciente es diabtico, con lo que tiene factor para sufrir una
polineuropata de fibra fina, va en contra de que se trate de esa causa la distribucin (manos y no pies), el tiempo de evolucin (es un
paciente joven, no puede llevar decenas de aos con diabetes) y el
buen control de las glucemias, dado que la polineuropata diabtica
se asocia sobre todo a un mal control de las mismas.
Recordar tambin que el sndrome medular central cervical por
siringomielia puede afectar tambin de forma bastante precoz al asta
intermedio-lateral, por donde discurre el simptico cervical, y asociar
un sndrome de Horner al dficit disociado de la sensibilidad.
Pregunta 19.- R: 1
Aunque no hay sntomas especficos de las cefaleas secundarias,
los principales datos que apuntan a patologa subyacente seran:
Focalidad neurolgica en la exploracin. Salvo el aura de algunos
ataques migraosos, las cefaleas primarias no cursan con signos
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5) El diagnstico de infarto migraoso se hace sobre bases simplemente clnicas, sin requerir informacin de neuroimagen.
El infarto migraoso es una complicacin de la migraa. Se
debe sospechar cuando los sntomas del aura persisten ms all
de la duracin de la cefalea y se asocian a isquemia cerebral del
mismo territorio vascular. Requiere demostracin con tcnicas de
imagen (opcin 5 cierta). El resto de las afirmaciones acerca de la
migraa son ciertas.
Pregunta 23.- R: 4.
La cefalea de Horton, en racimos o tipo cluster, predomina en varones 10:1, y generalmente debuta entre los 25-45 aos. Se distingue
una forma episdica (por ejemplo, slo nos cuenta que los episodios le
aparecen en primavera y otoo), y otra crnica (cuando hay ausencia
de fases de remisin durante un ao o ms, o con remisiones que
duran menos de un mes). Se llama as, porque aparecen episodios
diarios de cefalea unilateral, generalmente entre 2-6 episodios al da,
periocular, de entre 15-180 minutos, casi siempre a la misma hora
(caractersticamente por la noche). Se acompaa de lagrimeo, rinorrea,
congestin ocular, obstruccin nasal ipsilateral al dolor, sudoracin
frontal y facial, edema palpebral ipsilateral, miosis-ptosis ipsilateral,
e inquietud motora y desasosiego. El verapamilo es el tratamiento
preventivo de eleccin, pero el tratamiento sintomtico en la fase
aguda del dolor, es sumatriptan subcutneo, por su eficacia, rapidez
y comodidad, y la segunda medida ms efectiva es la inhalacin de
oxgeno a flujo elevado.
Pregunta 24.- R: 5
Acerca de la enfermedad vascular cerebral, seale el enunciado
que no es correcto:
1) La patologa cardiaca ms frecuentemente relacionada con la
patologa vascular cerebral es la fibrilacin auricular.
2) La hipertensin arterial es factor de riego.
3) Los AIT pueden tener un origen trombtico.
4) La existencia de un AIT es factor de riesgo para un ictus isqumico.
5) El factor de riesgo globalmente ms importante para el ictus
isqumico no aparece en ninguna de las opciones previas
El 80% de los casos de enfermedad cerebrovascular son de origen
isqumico, frente a un 20% de tipo hemorrgico. Sin embargo el
factor de riesgo, globalmente ms importante es la HTA (opcin 5
falsa). Segn la etiologa de la isquemia, hablamos de:
- Aterotrombtico: su presencia tiene que ver con la enfermedad
ateroesclerosa de los vasos cerebrales intra o extracraneales. Son
factores de riesgo: HTA, DM, dislipemias. Pueden producir enfermedad derivada de la oclusin o de fenmenos emblicos.
- Cardioemblicos. Los principales factores de riesgo son la fibrilacin auricular paroxstica (factor ms importante) y el infarto
de miocardio (generalmente anterior). La enfermedad valvular
tambin es factor de riesgo.
- Hemorrgicos: el principal factor de riesgo es la HTA.
- Infartos lacunares: secundario a lipohialinosis de pequeo vaso,
afectando tpicamente a arterias perforantes provenientes del
polgono de Willis. La HTA es el principal factor de riesgo.
Pregunta 25.- R: 3.
Ante un cuadro de focalidad neurolgica, siempre es importante
descartar otras patologas no vasculares, como una encefalopata
metablica hipoglucmica, por ello es fundamental sacar una analtica general, con hemograma y coagulacin, as como las constantes,
monitorizando al paciente si lo precisa. Al tratarse de la fase aguda de
la lesin de primera motoneurona, es normal no encontrar an la tpica
espasticidad. Una lesin en la arteria cerebral posterior izquierda, nos
dara una hemianopsia homnima derecha, por afectacin occipital,
junto con una hipoestesia hemicorporal derecha, por la irrigacin talmica. En ocasiones, tras una crisis motora puede persistir una debilidad
del rea afectada (parlisis de Todd) autolimitada en minutos u horas,
que no se relaciona con una lesin isqumica establecida.
Pregunta 26.- R: 4
Los AIT pueden tener origen emblico o aterotrombtico. Aunque
hay algunos signos que pueden ayudar a discriminar entre estos dos
distintos orgenes, lo ms fiable es encontrar la patologa de base. Signos
a favor de un origen aterotrombtico seran la presencia de un cuadro
de amaurosis, que no suele ser de origen cardioemblico, y en caso de
que un paciente presente AITs de repeticin, que todos tengan lugar
en el territorio de un mismo vaso, habida cuenta de que los mbolos
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Distancia
Pregunta 30.- R: 3
Un paciente de 35 aos presenta, de forma brusca, prdida de
fuerza hemicorporal izquierda. La TC de urgencias muestra un
sangrado a nivel cortico-subcortical en lbulo frontal derecho. La
etiologa ms probable del sangrado es:
1) HTA.
2) Angioma venoso.
3) Malformacin arteriovenosa.
4) Angiopata amiloide.
5) Sndrome antifosfolpido.
Se trata de un paciente que presenta un episodio de hemorragia
cerebral intraparenquimatosa. El principal factor de riesgo para este
cuadro, independientemente de la edad es la HTA. En ausencia de
hipertensin arterial, la causa ms frecuente de hemorragia intraparenquimatosa, depende de la edad. En pacientes mayores de 65 aos,
la causa ms frecuente es la angiopata amiloide. En jvenes, suele
ser la existencia de alguna anomala arteriovenosa.
Pregunta 31.- R: 2
Ante un paciente con un cuadro isqumico transitorio o AIT,
hay que investigar el origen, dado que puede ser cardioemblico o
trombtico. Si se encuentran factores de riesgo de ambas patologas,
puede etiquetarse de indeterminado, dado que no habr certeza de
cul ha sido el origen. En el caso que nos ocupa, un AIT hemisfrico
izquierdo segn deducimos por la clnica, la estenosis de la cartida
derecha no nos importa, dado que ese vaso no es el origen de un
trombo que haya obstruido la arteria cerebral media contralateral, y
etiquetaremos el AIT de origen cardioemblico, dado el hallazgo de
una fibrilacin auricular (FA). La profilaxis secundaria del embolismo
asociado a FA es la anticoagulacin oral, salvo contraindicacin formal
para la misma, y ese ser el tratamiento que apliquemos.
En el hipottico caso de un paciente con estenosis carotdea significativa en el mismo lado y que adems presente una fibrilacin auricular, nos veremos en dificultades para elegir el tratamiento a medio
plazo, dado que para una sera anticoagular y antiagregacin para la
otra. Ambos tratamientos no son incompatibles, aunque aumentan
el riesgo de hemorragias, pero en cualquier caso la decisin por uno,
otro, o ambos es dudosa y basada en datos ms sutiles, por lo que no
es muy susceptible de pregunta directa.
Pregunta 32.- R: 3
Ante una clnica focal neurolgica de presentacin brusca, hay que
considerar la posibilidad de origen vascular o epilptico. Generalmente
los cuadros deficitarios (prdida de fuerza, de sensibilidad o de visin)
sugieren un origen vascular, mientras que datos con sntomas positivos (movimientos involuntarios, parestesias, fotopsias) hablan ms
de origen epilptico. Pero los lmites no son tan certeros siempre: hay
crisis atnicas, con prdida de fuerza, e infartos en ganglios basales que
cursan con movimientos involuntarios, por ejemplo.
En el caso de focalidad visual en forma de luces hay que considerar las tres posibilidades bsicas:
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AIT hemisfricos de repeticin: adems de que parecen demasiados episodios en el mismo sitio, la duracin inferior a un
minuto difcilmente encaja, dado que una isquemia que llega
a dar clnica, aunque sea de forma transitoria, tarda al menos
varios minutos en recuperarse.
Aura migraosa: aunque puede darse en los pacientes migraosos el fenmeno de aura sin migraa, no seguido de cefalea
posterior, el aura tambin dura ms de un minuto, y alguna vez
debe seguirse de cefalea
Crisis focales occipitales: con instauracin brusca, de duracin
tan breve y sin ningn tipo de secuela, es lo ms probable desde
el punto de vista semiolgico.
Pregunta 33.- R: 1
Siempre que tengamos delante un fenmeno epilptico, lo primero
es intentar etiquetar de la forma ms exacta posible el tipo de crisis:
si se trata de sntomas sensitivos que el paciente est refiriendo, sin
aparente alteracin del nivel de conciencia, estaramos ante una crisis
parcial simple sensitiva; el cuadro de convulsin generalizada posterior habr que encuadrarlo entonces en una generalizacin secundaria
a partir de un foco epilptico en lbulo parietal. Parece que entre los
sntomas sensitivos y la prdida de conciencia acompaada de crisis
generalizada no hay un intervalo sin sntomas, lo que induce a pensar
que todo el episodio tiene una nica alteracin elctrica, localizada
inicialmente y con generalizacin secundaria. No se trata, por tanto,
de crisis parcial compleja con generalizacin (porque es crisis parcial
simple) ni de dos crisis consecutivas (estatus), porque lo consideramos
una nica crisis. De entre las medidas bsicas que hay que tomar ante
un paciente con una crisis epilptica, habra que considerar el evitar
que el paciente se golpee mientras tiene los movimientos convulsivos,
y el facilitar la va area, siendo esto ltimo especialmente importante
en la fase postcrtica. Hay que recordar que no es necesario tratar las
crisis aisladas como si fueran estatus, dado que la mayor parte de las
crisis ceden espontneamente sin necesidad de medicacin.
Pregunta 34.- R: 3.
La confusin entre las crisis parciales complejas y las crisis
de ausencia es un error diagnstico relativamente frecuente que
conduce a la eleccin inadecuada del tratamiento y, por tanto, al
fracaso en el control de las crisis. Uno de los siguientes rasgos es
con frecuencia comn a ambos tipos de crisis:
1) Frecuencia de los episodios.
2) Duracin de las crisis.
3) Presencia de automatismos.
4) EEG.
5) Confusin postcrtica.
La respuesta correcta es la opcin 3. Acerca de la frecuencia de
los episodios: en las ausencias tpicas puede llegar a darse hasta 10 a
12 crisis por minuto, todas ellas de segundos de duracin; en el caso
de la crisis parcial compleja, suelen suceder 2 o 3 episodios cada
hora de minutos de duracin cada uno de ellos. Por definicin, en las
ausencias tpicas no hay confusin postcrtica, cosa que si existe en las
crisis parciales complejas. Finalmente el EEG de las crisis de ausencia
presenta un patrn tpico con complejos punta-onda a 3 Hz.
Pregunta 35. R: 4
La referencia a que el paciente presenta sacudidas musculares
y no convulsiones debe hacer pensar que lo que se describe sean
mioclonas, lo que por otra parte encajara en un paciente joven, que
presenta las mioclonas al despertar: parece una epilepsia mioclnica
juvenil. Este sndrome debuta en torno a la pubertad, y cursa con
las sacudidas mioclnicas descritas, con conservacin del nivel de
conciencia. Se favorecen por la falta de sueo y la ingesta de alcohol.
Presentan un componente hereditario, asociado al cromosoma 6. Se
asocian en muchos pacientes a crisis generalizadas tnico-clnicas,
pero en escaso nmero. Presentan un EEG con patrn de polipuntaonda generalizado, con fotosensibilidad. El tratamiento con valproato
se considera prcticamente de eleccin, dado el buen control de las
crisis. Es una epilepsia con buena respuesta, pero que en la mayora
de los casos no tolera la retirada de la medicacin, debiendo ser
sta mantenida de forma permanente. Por lo dems, el desarrollo
es completamente normal y no se detectan anomalas estructurales
macroscpicas en las pruebas de imagen.
Pregunta 36.- R: 3
Paciente de 21 aos que presenta cuadro de prdida de conciencia seguida de rigidez tnica con movimientos tonico-clnicos
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Pregunta 37.- R: 3
Conviene no olvidar la definicin de estatus epilptico: dos crisis generalizadas consecutivas sin recuperacin del nivel de conciencia entre
ellas, o bien una crisis (del tipo que sea) de una duracin continua mayor
de 30 minutos, que se considera el tope de tiempo a partir del cual puede
aparecer dao tisular cerebral en caso de persistir la crisis. En el primer
escaln teraputico estn las benzodiacepinas, de administracin
intravenosa (aunque en algn sitio se use el diacepam en solucin
para administracin rectal en adultos, los protocolos habitualmente
no consideran esa va): diacepam, clonacepam, loracepam (no en
Espaa). La administracin de benzodiacepinas yugula la crisis en la
mayor parte de los casos, pero hay que tener presente que la vida
media de estos frmacos tras su administracin i.v. es muy corta, con
lo que, si el desencadenante del estatus persiste, el paciente en pocos
minutos volver a presentar crisis. Como segundo escaln, y a veces
utilizado ya desde el primer momento por lo que se acaba de decir,
estaran la fenitona y el valproato, ambos administrados va i.v. Y si
esto sigue siendo ineficaz, se empleara el fenobarbital i.v., pero ya
precisa de una vigilancia intensiva por la alta posibilidad de problemas
respiratorios que puede asociar. Si a pesar del fenobarbital persiste el
status, se utilizan sedantes mayores tipo propofol, midazolam, etc.
TIPO DE CRISIS
FRMACO DE ELECCIN
TONICO-CLNICAS
GENERALIZADAS
INDISTINTAMENTE: fenitona,
carbamacepina, fenobarbital o
valproato.
PARCIALES
1- Carbamacepina.
2- Fenitona.
MIOCLNICAS
1- Clonacepam.
2- Valproato.
AUSENCIAS
1- Etosuximida (tpicas).
2- Valproato (atpicas).
Pregunta 38.- R: 3
El cuadro descrito es una crisis febril tpica: edad de inicio tpica,
crisis generalizada en relacin con proceso febril, exploracin sin focalidad tras la crisis. Qu tenemos que recordar de las crisis febriles?:
Cerebro normal con hipersensibilidad al cambio brusco de
temperatura: en ese cambio aparece la crisis; la corteza es
simtrica, sin alteraciones focales, luego es de esperar una
crisis generalizada. Y como coincide con el cambio brusco,
una vez que al paciente se le estabilice la temperatura, ya no
se presentan nuevas crisis (una nica crisis por proceso febril).
Ausencia de patologa entre los episodios.
Antecedentes familiares de crisis febriles o de epilepsia frecuentemente.
Tratamiento con diacepam en solucin rectal para cortar la
crisis; resto del tiempo: sin tratamiento.
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TIPO
ENG
EJEMPLOS
Desmielinizante
Disminucin de la Vel.
de conduccin.
Aumento de las
latencias distales.
Guillain-Barr.
Genticas.
(motoras)
Axonal
Vel. de conduccin
normal.
Disminucin amplitud
del potencial.
Metablicas y
txicas.
(sensitivomotoras)
Mixta
Mixta
Diabetes,
mieloma, linfoma.
(sensitivomotoras)
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Pregunta 43.- R: 2
Son mltiples las causas de afectacin del sistema nervioso
perifrico en los pacientes con VIH, tanto causadas por el propio
virus como por las infecciones oportunistas concomitantes o por la
toxicidad de determinados tratamientos. Conviene recordar que la
forma de afectacin ms frecuente, a lo largo de toda la enfermedad,
es la polineuropata mixta distal, que puede ser debida a cualquiera
de esas etiologas, y que habitualmente es de origen multifactorial.
En fases precoces, relacionado con la primoinfeccin por el VIH,
lo ms frecuente es la presentacin como una polirradiculopata desmielinizante aguda (sndrome de Guillain-Barr), pero a lo largo de la
enfermedad la presencia de una polirradiculopata se asocia con ms
frecuencia a la infeccin por CMV.
Pregunta 44.- R: 5
En relacin con una de las causas ms frecuentes de neuropata
perifrica, la diabetes, hay muchas formas distintas de afectacin,
siendo til recordar las tpicas:
Polineuropata sensitiva de fibras finas: da lugar a trastornos
en la sensibilidad termo-algsica, trastornos trficos cutneos, sin
gran afectacin de reflejos miotticos: parestesias, quemazn,
lceras cutneas que se curan con mucha lentitud.
Polineuropata sensitiva de fibra gruesa: afectacin de
sensibilidad posicional y vibratoria; dificultad con el control
motor porque se genera una cierta ataxia sensitiva: torceduras, alteraciones articulares por mala posicin; abolicin de
reflejos miotticos; relativa conservacin de la sensibilidad
superficial.
Disautonoma: afectacin del control vegetativo profundo:
alteraciones del ritmo intestinal, del control de esfnteres, de la
ereccin en los varones. La DM es la causa ms frecuente de
disautonoma.
Amiotrofia diabtica: afectacin de la segunda motoneurona:
tpicamente afectacin proximal en piernas, atrofia de los muslos, dolor en esa zona.
Mononeuropata mltiple: afectacin de troncos nerviosos no
contiguos, por afectacin de la microvasculatura o por compresin
(afectaciones articulares). En el caso de los pares craneales, tpico
el III par de forma incompleta, con conservacin de la funcin
pupilar pero alteracin de los movimientos del globo ocular.
Pregunta 42.- R: 1
Varn de 40 aos que refiere dolor lumbar y parestesias en
miembros inferiores, de predominio en la cara posterior, de 48
horas de evolucin y curso progresivo, que se acompaan ahora
de dficit de fuerza que le impide caminar con normalidad. En
la exploracin destaca una paresia 4/5 en miembros inferiores,
y reflejos miotticos ausentes en las cuatro extremidades. Qu
enunciado no se corresponde con el cuadro clnico descrito?
1) El estudio neurofisiolgico muestra de firma tpica un dao
desmielinizante en vas motoras que se manifiesta antes de que
sea evidente la clnica.
2) Lo ms frecuente es una buena recuperacin aunque pueda
existir alguna secuela.
3) El LCR puede ser normal en fases iniciales.
4) La plasmafresis es ms efectiva cuanto ms pronto se realice.
5) Pueden existir trastornos autonmicos.
El cuadro clnico descrito parece responder a una polineuropata
perifrica con afectacin principalmente motora. Por la edad del paciente y la evolucin del cuadro podramos pensar que se tratase de un
sndrome de Guillain Barr o polineuropata desmielinizante aguda.
En la presentacin clnica de este sndrome no es infrecuente encontrar
dolor lumbar y sntomas autonmicos derivados de la afectacin del
SNA, tales como: taquicardia, hipotensin, hipertensin y sntomas
vasculares. Respecto a las pruebas complementarias necesarias par el
diagnstico, el LCR muestra la tpica disociacin albumino citolgica
(protenas en LCR elevadas con cifras normales de clulas) que es
patente tras la primera semana y permanece durante meses.
En los estudios electrofisiolgicos la velocidad de conduccin motora suele ser normal en las fases iniciales de la enfermedad, si bien
es verdad que una vez instaurada la clnica puede verse un patrn de
desmielinizacin parcheada (opcin 1 acertada).
El tratamiento consiste en medidas de soporte vital, aplicndose la
plasmafresis y las inmunoglobulinas en los pacientes que han perdido
la capacidad de deambular. La recuperacin suele ser completa, si
bien es verdad que en el 50% queda algn tipo de secuela.
El sndrome de las piernas inquietas cursa con molestias, parestesias e incluso dolor, en piernas, con predominio en pantorrillas, al
final del da, que mejoran si el paciente mueve los msculos o camina.
Se asocia a polineuropatas de diverso origen (entre ellas la urmica)
y en muchos casos no se encuentra patologa subyacente.
La uremia puede ser causa de neuropata aguda, si se instaura de
forma muy brusca, pero lo ms frecuente es que se produzca una
elevacin crnica de la urea y una afectacin crnica y con patrn
polineuroptico de los nervios perifricos.
Pregunta 45.- R: 5
La distrofia muscular de Duchenne es una distrofinopata. La distrofina es una proteina codificada por un gen situado en el brazo corto
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Pregunta 49.- R: 4
Varn de 55 aos, fumador de 30 cigarrillos/da, refiere un
cuadro de varios meses de evolucin consistente en sequedad
de boca, disfuncin erctil y debilidad progresiva en miembros
inferiores, que mejora tras haber caminado unos metros y reaparece tras el reposo. En la exploracin destacan reflejos miotticos
disminuidos en miembros superiores y abolidos en inferiores, sin
que se objetiven trastornos sensitivos. Seale la opcin correcta
en relacin al caso descrito:
1) El cuadro est mediado por anticuerpos que bloquean la placa
motora.
2) La prueba diagnstica es la TC craneal.
3) El primer potencial de accin muscular es normal.
4) Las velocidades de conduccin nerviosa estn conservadas.
5) El tratamiento de eleccin es con anticolinestersicos.
El patrn de debilidad de musculatura proximal de miembros
inferiores que mejora transitoriamente tras el esfuerzo voluntario nos
debe hacer pensar en un sndrome miastnico de Lambert Eaton.
Se trata de un trastorno presinptico de la transmisin neuromuscular causado por anticuerpos que bloquean los canales de calcio
dependientes de voltaje en el terminal presinptico (opcin 1 falsa).
Ante este cuadro en un paciente fumador, debemos pensar en una
neoplasia pulmonar tipo oat cell y la prueba diagnstica a realizar
ser una placa de trax (opcin 2 falsa). El estudio neurofisiolgico
muestra velocidades de conduccin normales. La estimulacin muscular ante un estmulo nico es de escasa amplitud. A frecuencias
bajas produce una respuesta decremental similar a la de la miastenia
gravis; a altas frecuencias aparece una frecuencia incremental (opcin
3 falsa y opcin 4 correcta). Se puede tratar mediante plasmafresis
o inmunosupresores, si bien el tratamiento ms efectivo es el del
tumor subyacente.
Pregunta 50.- R: 5
Una mujer de 27 aos acude a un Servicio de Urgencias por
presentar desde hace 4 das un dficit visual progresivo en el ojo
derecho. Hace 3 aos, debut con una hipoestesia hemicorporal
espontnea que recuper sin secuelas. Ante la sospecha de una
enfermedad desmielinizante, cul de las siguientes opciones le
parece FALSA?:
1) Una resonancia magntica cerebral mostrar distintas lesiones,
de las cuales algunas captarn gadolinio.
2) En el LCR aparecern bandas oligoclonales.
3) En el fondo de ojo derecho no aparecern hallazgos patolgicos.
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Test 2V
Demencia subcortical
Demencia cortical
Intensidad
Leve o moderada
Ms grave
Proceso
cognitivo
Muy lento
Normal
Dficits
neuropsicolgicos
Prdida de memoria
de tipo frontal
Amnesia, afasia,
apraxia, agnosia
Afectividad
Apata, depresin
Depresin
infrecuente
Sntomas
motores
Disartria, sndrome
tremrico-rgidoacintico
Lesiones
Estriado y tlamo
Corteza asociativa
Pregunta 59.- R: 4
Seale cul de entre los siguientes datos concuerda con el
concepto de demencia:
1) La mayor parte son reversibles si se aplica el tratamiento correcto.
2) Las pruebas de imagen cerebral de ltima generacin son diagnsticas.
3) Afectacin importante del nivel de alerta.
4) Afectacin de ms de una funcin intelectual.
5) Factor hereditario en la mayor parte de las ocasiones.
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Test 2V
Neurologa y Neurociruga
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Pregunta 67.- R: 3
La pregunta deja poco lugar a las dudas, salvo que se quisiera
objetar que el dato de la edad del paciente no indica el tiempo de
evolucin de las distonas, y que si lleva aos de evolucin y tiene
retraccin tendinosa, sera preciso realizar una tenotoma, dado que
los tratamientos farmacolgicos fracasarn sistemticamente.
En las distonas primarias del rea craneo-facial, con afectacin
de escasos msculos, la inyeccin de toxina botulnica en el msculo
afectado es el tratamiento de eleccin. Especialmente indicado en las
tortcolis espasmdicas y en los blefaroespasmos (el paciente tiene una
contraccin del orbicular de los prpados, que le impide ver, por lo
que tiene que arrugar la frente para abrir los ojos, dando a la cara una
expresin caracterstica; diagnstico diferencial con miastenia gravis,
que tambin tiene dificultad para la apertura ocular, pero por razn de
la ptosis y no de la contraccin anmala de ningn msculo).
Pregunta 68.- R: 4
De la enfermedad de Huntington debes recordar:
Recuerda la gentica, el fenmeno de anticipacin, los porcentajes
presumibles de afectados en la descendencia. El diagnstico de
forma clsica se haca con el cuadro clnico y los antecedentes familiares compatibles, pero hoy por hoy se puede contar el nmero
de repeticiones del triplete patolgico y diagnosticar la enfermedad
dcadas antes de la aparicin de sntomas, lo cual no tiene ninguna
repercusin teraputica, dado que el tratamiento que existe es
de carcter meramente sintomtico y se instaura slo cuando los
sntomas tienen una intensidad intolerable, pero no modifican la
progresin de la enfermedad.
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Test 2V
Pregunta 69.- R: 3
Sobre la enfermedad de Parkinson debes conocer:
Aparicin espordica, rarsimo que sea familiar.
Causa desconocida; descartar parkinsonismo secundario a otras
causas, vascular, txicos: en estos casos, el pronstico y la evolucin
esperable sern distintos, lgicamente.
Temblor de reposo caracterstico como sntoma de inicio, aos incluso,
antes de presentar otros sntomas de la enfermedad; a lo largo de la
evolucin, puede asociarse un componente de temblor postural, pero
no cintico; en caso de aparecer, estaramos ante una atrofia multisistmica (probablemente una atrofia olivo-ponto-cerebelosa).
Rigidez muscular generalizada (oposicin constante a la movilizacin
pasiva), excepto en movimientos circulares tpicamente en muecas- en los que la resistencia es alternante, dando la sensacin de
que se mueve una rueda con dientes: se debe a la interferencia de la
hipertona con el temblor (actividad agonista-antagonista).
Mejora con frmacos de actividad dopaminrgica (L-dopa, agonistas), empeoramiento con antidopaminrgicos (neurolpticos,
antiemticos, antivertiginosos).
Pregunta 70.- R: 4
La presencia de una ataxia progresiva en un paciente joven nos
lleva a las ataxias degenerativas, de las cuales la ms frecuente es la
enfermedad de Friedreich. Entre las opciones que se nos dan para
contestar la pregunta, no hay mucho donde dudar, salvo el sndrome
de Ramsay-Hunt, que cursa con una ataxia en todo similar a la descrita,
pero caractersticamente asocia mioclonas.
La exploracin de un paciente con respuesta cutneo-plantar extensora, lo que es sinnimo de afectacin piramidal, que al tiempo
tenga los reflejos miotticos dbiles o ausentes, se justifica nicamente
por la lesin de primeras y segundas motoneuronas en la misma
zona, o por defecto en el brazo aferente del reflejo, puesto que la
neurona sensitiva que se estimula en el estmulo cutneo superficial
es distinta de la que recoge el estmulo de elongacin del tendn en
la exploracin de los reflejos. En la ataxia que nos ocupa sucede eso:
inicialmente prdida de neuronas en ganglios raqudeos espinales, con
lo que se interrumpen los arcos reflejos por lesin de la va aferente;
posteriormente, atrofia de los cordones laterales con la consiguiente
aparicin de los reflejos de liberacin frontal (Babinski) sin cumplir la
hiperreflexia por lo ya expuesto. Recordar que la mortalidad en esta
enfermedad viene relacionada con el grado de afectacin del corazn,
bien sea por miocardiopata (hipertrfica o dilatada) o bien por trastornos
de conduccin cardaca.
Pregunta 71.- R: 3
Paciente con deterioro cognitivo (alteraciones del comportamiento)
de instauracin en varios meses: si fuera en pocos das o incluso en
horas, estaramos ante un cuadro confusional y habra que buscar
origen txico-metablico como causa ms frecuente; en los deterioros
cognitivos de curso rpidamente progresivo, tambin hay que pensar
en una enfermedad prinica. En la exploracin aparecen rasgos claramente parkinsonianos: amimia facial, rigidez muscular, sin temblor
de reposo; estamos ante un parkinsonismo con demencia desde el
comienzo del cuadro, de los que fundamentalmente hay que recordar
la parlisis supranuclear progresiva y la enfermedad por cuerpos de
Lewy. Ambas podran corresponder, aunque el cuadro encaja mejor
con la segunda. Atentos al hecho de la demencia y las cadas frecuentes
desde el comienzo del cuadro, porque no sugieren una enfermedad
de Parkinson; las alucinaciones visuales tampoco, salvo que se asocien
a efectos secundarios de la medicacin dopaminrgica.
La enfermedad por cuerpos de Lewy es otra de las patologas
degenerativas primarias sin etiologa conocida, de curso progresivo,
con sntomas parkinsonianos pero con demencia inicial. Tienen mala
respuesta a los tratamientos. Los cuerpos de Lewy son unos acmulos
que aparecen en las zonas de muerte neuronal; son el marcador
anatomopatolgico ms constante en la enfermedad de Parkinson,
donde slo aparecen en torno a los ganglios basales, mientras que
en la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos aparecen en ganglios
basales y en corteza cerebral, significando que tambin hay prdida
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Test 2V
Neurologa y Neurociruga
Distancia
Aunque el curso suele ser rpidamente progresivo, en fases iniciales el paciente refiere un cuadro poco especfico de cansancio y
prdida de fuerza de distribucin poco localizada. Es el hallazgo en
la exploracin de signos de segunda motoneurona (fasciculaciones,
atrofias) y de primera motoneurona (reflejos vivos, Babinski) en reas
no contiguas y asimtricas lo que dispara la sospecha.
De forma caracterstica la musculatura extraocular suele ser la
preservada hasta fases avanzadas, e incluso en estas ltimas fases se
conservan las funciones cognitivas y el control de esfnteres. El pronstico lo da la afectacin bulbar (de pares bajos: deglucin, respiracin)
y el fallecimiento suele producirse en relacin con complicaciones
respiratorias. No hay afectacin de la sensibilidad.
El tratamiento se basa en la administracin de riluzol, el nico
frmaco con indicacin para esta enfermedad, y que alarga de forma discreta la supervivencia de los pacientes, y en el control de las
complicaciones.
Uno de los datos que apoyan el diagnstico de ELA es que las
velocidades de conduccin motora y sensitivas son normales.
NEUROCIRUGA
Pregunta 75.- R: 3
Un paciente varn, de 45 aos, ingresa con GCS 6/15 tras sufrir
accidente de trfico, por lo que es sedado, relajado e intubado. En
la TC de urgencias se observa edema cerebral difuso con borramiento de surcos de convexidad y desdiferenciacin de lmite entre
sustancias gris y blanca, signos claros de hipertensin intracraneal.
Cul sera el siguiente paso en el manejo del enfermo?
1) Ciruga descompresiva emergente.
2) Retirada progresiva de la sedacin para monitorizacin de nivel
de conciencia.
3) Implantacin de monitor de PIC y manejo segn escalones
teraputicos.
4) Nuevo TC en el plazo de 8 horas con mantenimiento de constantes basales antes de iniciar nuevas medidas teraputicas.
5) Resonancia Magntica Urgente para descartar Dao Axonal
Difuso.
En funcin de la puntuacin de Glasgow obtenida, decimos que se
trata de un TCE severo (aquellos entre 3 y 8 puntos). Tras considerar la
realizacin de pruebas de imagen como el TAC, obtenemos una imagen
patolgica sugestiva de HTIC. En tal caso est indicada la colocacin de un
monitor de la PIC intraparenquimatoso. Por tanto, opcin 3 correcta.
Pregunta 76.- R: 1
Respecto a las herniaciones cerebrales, seale la opcin que
considere FALSA:
1) Se debe sospechar una herniacin uncal ante un cuadro de miosis puntiforme unilateral, hemiparesia contralateral a la miosis y
disminucin del nivel de conciencia.
2) La herniacin cerebelo-amigdalar puede provocarse por una
puncin lumbar.
3) La herniacin subfalcina puede provocar compresin de la
arteria cerebral anterior.
4) La herniacin transtentorial se produce ante aumentos de presin
en el espacio supratentorial.
5) La herniacin transtentorial inversa puede provocarse al colocar
un drenaje ventricular externo en un paciente con un tumor en
la fosa posterior.
Pregunta fundamental acerca de las herniaciones. En la herniacin
uncal, propia de lesiones de la regin temporal, suele producirse
una compresin del 3 par craneal ipsilateral. Dicha compresin
tiene como signo ms precoz la aparicin de midriasis ipsilateral por
compresin de las fibras parasimpticas que porta el III pc. Por tanto,
la opcin falsa es la nmero 1.
Pregunta 77.- R: 4
Un paciente de 35 aos de edad, con hemorragias ocultas en
heces, fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon. Presentaba
anemia ferropnica intensa y desarroll un cuadro de hipertensin
intracraneal, con papiledema, que cedi tras la correccin de la
anemia. En la TC craneal se evidenci un sistema ventricular de
tamao normal. Respecto a las pruebas diagnsticas, cul tiene
mayor rentabilidad diagnstica en la patologa que sospecha en
este paciente?
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CTO Medicina
1)
2)
3)
4)
5)
Nos describen un caso clnico de un paciente joven con un sndrome de hipertensin intracraneal (HTIC) reversible, relacionado
con una anemia ferropnica secundaria a un adenocarcinoma de
colon. Cuando un paciente tiene clnica de hipertensin intracraneal
se le solicita una TAC craneal, y esperaramos descubrir en ella la
causa de la HTIC. Sin embargo, en este paciente la TAC craneal es
absolutamente normal. La primera sospecha clnica en este caso, que
ha sido motivo de pregunta MIR en varias ocasiones de esta misma
manera, es que se trata de un sndrome de hipertensin intracraneal
benigna (pseudotumor cerebri). Por tanto, la respuesta correcta es
la opcin 4.
Alteraciones del drenaje venoso
Embarazo y anticonceptivos orales
Obesidad
Hipo e hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Sndrome de Cushing
Anemia ferropnica severa
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Behet
Frmacos:
- Vitamina A y derivados (retinoides)
- Tetraciclinas
- cido nalidxico
- Nitrofurantona
- Sulfamidas
- Litio
- Indometacina
- Fenitona
Pregunta 77. Etiologa del pseudotumor cerebral
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Test 2V
Pregunta 79.- R: 5
Ante un caso de HTIC en fase avanzada, sera MENOS frecuente
la aparicin de:
1) Alteraciones del patrn respiratorio.
2) Ondas A o plateau en el registro de PIC.
3) Lesin del III par craneal.
4) lceras de Cushing.
5) Taquicardia supraventricular.
La clnica tpica del sndrome de hipertensin intracraneal comprende: cefalea (ms severa durante la noche y que aumenta con el
Valsalva), vmitos en escopetazo, edema de papila que puede faltar
en lactantes, diplopia por parlisis del VI par craneal (signo falsamente
localizador), alteracin del nivel de conciencia y en estados avanzados
que comprometan el flujo sanguneo cerebral aparece la trada de
Cushing (hipertensin arterial, bradicardia y alteraciones del ritmo
respiratorio). En ocasiones pueden aparecer lceras gstricas (de
Cushing) y signos de focalidad neurolgica. Las ondas A Plateau de
la PIC indican aumentos bruscos de la PIC que descienden de forma
abrupta. La opcin acertada es por tanto la nmero 5.
Pregunta 80.- R: 4
Como sabes, las derivaciones de LCR son catteres que derivan de
forma permanente el LCR desde el sistema ventricular cerebral hasta
otras cavidades del organismo (generalmente peritoneo, pleura o
aurcula). Se utilizan para el tratamiento quirrgico definitivo de la hidrocefalia. Han salvado muchas vidas en la historia de la Neurociruga,
pero los portadores de las mismas no estn libres de complicaciones,
que hay que conocer, aprender a detectar en los casos clnicos y tratar.
En el caso clnico que te presentan en esta pregunta se describe a un
paciente portador de una vlvula, con clnica de HTIC y fiebre. Por
tanto, la sospecha diagnstica debe ser malfuncin valvular secundaria
a infeccin. Debes conocer el protocolo de manejo de estos pacientes,
que te explicamos a continuacin. Todo paciente con sospecha de
una malfuncin valvular debe ser evaluado clnicamente para detectar
signos de HTIC, y el examen ms accesible es el fondo de ojo (para
determinar si presenta o no edema de papila). Es necesario valorar
el tamao del sistema ventricular comparativamente con los TAC
previos. Por tanto, hay que realizar una TAC craneal urgente. Una Rx
simple de todo el trayecto valvular desde el crneo hasta el peritoneo
permitir descartar ruptura o desconexiones entre el catter ventricular
y la vlvula, o entre sta y el catter peritoneal, as como verificar la
adecuada posicin del catter en las cavidades tanto ventricular como
peritoneal. Si se sospecha infeccin, se debe realizar una puncin
lumbar (posterior a la realizacin de TAC), con anlisis citoqumico
y bacteriolgico del LCR. En algunos modelos de vlvula es posible
realizar este estudio de LCR mediante puncin directa del reservorio
valvular, sin necesidad de realizar una puncin lumbar.
Cuando por las caractersticas del LCR se sospecha infeccin del
sistema valvular es necesario iniciar tratamiento antibitico emprico.
Como el germen ms frecuente es el Staphylococcus epidermidis,
generalmente los antibiticos de eleccin son la vancomicina o la teicoplanina (muchos de los estafilococos de los hospitales son resistentes
a meticilina). Finalmente, la infeccin del sistema derivativo requiere
externalizacin del catter para convertirlo en un drenaje externo
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Test 2V
Neurologa y Neurociruga
Distancia
En relacin a las metstasis, recuerda que son los tumores enceflicos ms frecuentes en los adultos, pero en los nios son excepcionales. No se te olvide tampoco que las metstasis ms frecuentes
son las del carcinoma de clulas pequeas del pulmn, pero que el
tumor que tiene ms tendencia a metastatizar en el sistema nervioso
es el melanoma.
Pregunta 84.- R: 4
Nos presentan un caso clnico de un varn de edad media con un
tumor cerebral localizado en el lbulo frontal, que le provoca crisis
epilpticas, y que en la TAC craneal muestra pequeas calcificaciones
y formaciones qusticas. Con esta descripcin debes pensar siempre
en una histologa concreta, el oligodendroglioma, un tumor que, por
presentar las caractersticas tpicas que se describen en el enunciado, es fcilmente preguntable y reconocible en el MIR. Por tanto, la
opcin correcta es la 4.
Del oligodendroglioma, debes recordar las caractersticas ms
importantes:
Es un tumor glial de bajo grado caracterstico de personas de
mediana edad.
Es el tumor ms epileptgeno (el que ms frecuentemente
debuta con crisis epilpticas).
Muestra predileccin por el lbulo frontal.
Tiene cierta tendencia a sangrar espontneamente.
La imagen tpica en la TAC craneal es una lesin hipodensa con
reas qusticas (20%) y calcificaciones (90%).
Su caracterstica anatomopatolgica ms especfica son las
clulas en huevo frito.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica, seguida
de radioterapia.
Son tumores que responden bien a quimioterapia en muchas
ocasiones, especialmente cuando se acompaan de determinadas alteraciones en los cromosomas 1 y 19.
Pregunta 85.- R: 2
Paciente de 20 aos que presenta un cuadro progresivo de sordera bilateral e inestabilidad de la marcha. El TC craneal muestra
dos masas a nivel de los ngulos pontocerebelosos. Acerca del
diagnstico ms probable, sealar lo falso:
1) Las fibras de Antoni constituyen un dato anatomopatolgico
caracterstico de este tipo de tumor.
2) La mutacin que causa la enfermedad con mayor frecuencia
se encuentra en el cromosoma 22.
3) El tipo A de Antoni se caracteriza por la presencia de clulas
espumosas en un tejido laxo.
4) Los tumores no derivan habitualmente de la rama acstica del
VIII par.
5) La radiociruga puede incluirse en el tratamiento de estos tumores.
El tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso es el Neurinoma
del Acstico. Este nombre puede resultar engaos y por eso tambin
se le conoce con el mucho ms descriptivo schwannoma vestibular,
pues es la rama vestibular del VIII pc. la que origina el tumor con ms
frecuencia (opcin 4 correcta). Se trata de un tumor benigno de crecimiento lento. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de fibras
de Antn (opcin 1 correcta). A su vez pueden distinguirse dos formas
del tumor: compacto o tipo A de Antoni (clulas en empalizada) y laxo
o tipo B (clulas espumosas). (opcin 3 falsa). La presencia de neoplasias
en esta regin de forma bilateral, es patognomnica de neurofibromatosis
tipo 2. Dicha enfermedad se asocia a las mutaciones localizadas en el
cromosoma 22 (opcin 2 correcta).
Pregunta 86.- R: 3
Una mujer de 28 aos, ADVP, diagnosticada un ao antes de
infeccin por VIH, consulta por la aparicin en las ltimas 24
horas de crisis convulsivas de repeticin de inicio focal con generalizacin posterior. En el TAC con contraste se ve una lesin
redondeada en el hemisferio derecho que capta contraste en anillo.
Inicia tratamiento con pirimetamina y sulfadiacina. Tras 15 das, la
paciente no presenta mejora. Se decide realizar biopsia cerebral.
Acerca del diagnstico ms probable, seale lo falso:
1) Si la paciente presentase disminucin indolora de la agudeza
visual, habra que considerar un linfoma ocular asociado.
2) El tratamiento con glucocorticoides puede hacer desaparecer
esta enfermedad en la TAC.
3) El tratamiento ms eficaz es la quimioterapia con metotrexate.
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Pregunta 91.- R: 4
Un varn de doce aos es estudiado en Endocrinologa por
diabetes inspida y cefaleas. La exploracin neurolgica pone de
manifiesto una leve dificultad en la elevacin de la mirada. Se
realiza una RMN cerebral donde se observa una lesin bien circunscrita y homognea en la regin pineal, asociando moderada
dilatacin del sistema ventricular. Los niveles sricos de HCG y
AFP son normales. Cul de los siguientes cree usted que es el
diagnstico ms probable?
1) Germinoma.
2) Coriocarcinoma.
3) Tumor de seno endodrmico.
4) Pineoblastoma
5) Craneofaringioma.
Los tumores pineales son ms frecuentes en nios que en adultos.
Producen hidrocefalia por obstruccin del acueducto de Silvio y producen HTIC sin focalidad. Es tpico el hallazgo del sndrome de Parinaud. El
germinoma es el tipo histolgico ms frecuente. Predomina en varones
en infancia adolescencia. Puede acompaarse de diabetes inspida y
pubertad precoz. Puede tratarse con radioterapia. Otros tumores de la
zona son el pineocitoma, pineoblastoma y astrocitoma.
Pregunta 92.- R: 4
Hay un dato clave en el enunciado para responder a esta pregunta:
la localizacin del tumor. Se trata de un tumor localizado en el suelo
del cuarto ventrculo, por lo que la opcin ms frecuente de entre
las descritas es el ependimoma. Recuerda que el ependimoma es un
tumor derivado de las clulas ependimarias, que puede localizarse
por este motivo tanto a nivel intracraneal como espinal. La variante
intracraneal es ms frecuente en la fosa posterior que en los ventrculos
supratentoriales, y suele crecer a partir del suelo del 4 ventrculo. Este
es un dato caracterstico de este tumor que debes recordar, porque
lo diferencia del meduloblastoma, otro tumor frecuente en nios
que tambin se localiza en el cuarto ventrculo, pero crece desde el
techo del mismo. El diagnstico diferencial por la localizacin debes
hacerlo entre ambos tumores: el ependimoma y el meduloblastoma.
Los dos muestran rosetas en la anatoma patolgica, por lo que este
dato no te ayuda a discriminar entre uno y otro en esta pregunta.
Recuerda que las rosetas del meduloblastoma tienen nombre propio
(rosetas de Homer-Wright).
Otras caractersticas comunes a estos dos tumores que aprovechamos para recordar aqu porque debes conocerlas, es que por
su localizacin en el cuarto ventrculo suelen producir hidrocefalia
obstructiva, y tienen gran tendencia a producir siembras metastsicas
a travs del LCR, por lo que en su diagnstico se recomienda hacer
un estudio citolgico del LCR, y en el tratamiento hay que incluir
radioterapia craneoespinal (de todo el neuroeje). Son dos datos muy
importantes a recordar.
Respecto al papiloma de plexos coroideos, que tambin puede
ser un tumor del IV ventrculo, debes recordar que esta localizacin
es ms frecuente en los adultos, mientras que la mayora de los plexopapilomas de los nios afectan a los ventrculos laterales (recuerda
que el 60% de los papilomas de plexos debutan en la edad infantil).
La prealbmina es un marcador inmunohistoqumico tpico de este
tumor. Su tratamiento tambin es quirrgico.
El neuroblastoma es ms frecuente en nios y habitualmente en el
crneo se detecta como un tumor metastsico en la rbita procedente
de un primario localizado en el trax o en el abdomen. El hemangioblastoma de cerebelo es el tumor primario intraaxial de la fosa
posterior ms frecuente en el adulto, pero suele localizarse a nivel de
los hemisferios cerebelosos. Ya sabes que la caracterstica ms importante a recordar de este tumor es que puede secretar eritropoyetina, y
por tanto asociarse a policitemia (en el MIR suelen preguntarlo dando
como dato una hemoglobina o hematocrito elevados). El tratamiento
de eleccin es la ciruga.
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Neurologa y Neurociruga
Distancia
Pregunta 96.- R: 4
Te presentan un caso clnico de un paciente joven y previamente
sano que acude a la urgencia refiriendo que, desde hace varias semanas, presenta dolor de cabeza, vmitos y visin doble. La primera
sospecha clnica debe ser que se trata de un sndrome de hipertensin
intracraneal, por lo que habr que determinar la causa. Lo primero que
debes hacer es explorar al paciente, y cuando lo haces objetivas que
tiene cierta disminucin del nivel de conciencia (est somnoliento),
presenta edema de papila y paresia del VI par que justifica la diplopa.
Todo esto apoya la sospecha inicial de sndrome de HTIC. El siguiente
paso debera ser realizar una TAC craneal, y nos preguntan cul de los
tumores descritos sera menos probablemente la causa de la HTIC
de este paciente. Como sabes, todos los tumores pueden producir
HTIC, pero cul de los descritos lo hace con menos frecuencia que
los dems?. Si te fijas, hay una caracterstica comn a todos, excepto
uno: son tumores cuyas localizaciones ms frecuentes se relacionan
anatmicamente con el sistema ventricular, y que por tanto cursan
generalmente con hidrocefalia obstructiva, que es la causa ms probable de la HTIC de nuestro paciente.
El quiste coloide es un tumor disembrioplsico, de histologa benigna, que se localiza tpicamente en el interior del tercer ventrculo,
por lo que puede producir hidrocefalia. Lo que es tpico de este
tumor es que se puede mover en el interior del tercer ventrculo,
por lo que incluso siendo de pequeo tamao puede obstruir los
agujeros de Monro con los movimientos de la cabeza y provocar una
hidrocefalia aguda e incluso una muerte sbita. Esta caracterstica la
suelen aadir a todas las preguntas sobre quiste coloide porque es un
dato de sospecha muy tpico, as que procura recordarla. Recuerda
tambin que en el tratamiento del quiste coloide son muy tiles las
tcnicas neuroendoscpicas.
Del ependimoma y meduloblastoma, recuerda que en sus localizaciones tpicas los dos guardan relacin con el cuarto ventrculo, y
por tanto pueden producir hidrocefalia (el ependimoma crece desde
el suelo del IV ventrculo y el meduloblastoma desde el techo).
Los tumores pineales son los que ms frecuentemente pueden
producir hipertensin intracraneal sin focalidad neurolgica por su
estrecha relacin anatmica con el acueducto de Silvio.
Por tanto, de entre los descritos, el tumor que menos frecuentemente ser causa de la HTIC de este paciente es el oligodendroglioma,
que como ya sabes, se suele localizar a nivel del lbulo frontal y no
se relaciona con el sistema ventricular. La respuesta correcta en esta
pregunta es la opcin 4.
Pregunta 97.- R: 3
Es necesario conocer algunos datos anatomopatolgicos tpicos de
determinados tumores, entre los cuales destacan:
Fibras de Rosenthal: son propias del astrocitoma piloctico.
Recuerda de este tumor que es el ms frecuente en los nios,
que se localiza sobre todo a nivel de hemisferios cerebelosos y
que en la resonancia magntica aparece como un quiste con
un ndulo captante en su interior.
Fibras de Anthoni: son caractersticas del schwannoma vestibular,
que es el tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso.
Rosetas de Borit: propias del pineocitoma.
Rosetas de Homer-Wright: caractersticas del meduloblastoma,
que es un tumor que surge a partir del techo del IV ventrculo
(desde el vermis cerebeloso) y que tiende a diseminarse a lo
largo del neuroeje.
Rosetas de Flexner-Wintersteiner: propias del retinoblastoma.
Material PAS positivo: es un dato caracterstico del quiste
coloide, que es un tumor que crece en el tercer ventrculo, a
nivel de los formenes de Monro y que puede ocasionar una
hidrocefalia postural.
Pregunta 98.- R: 3
Es importante para la prctica profesional que tengamos a mano una
escala de evaluacin de Glasgow que muestra el nivel de conciencia que
tiene el paciente en un momento determinado. La escala de Glasgow
evala el nivel de conciencia en funcin de la respuesta motora, ocular
y verbal del paciente. De entre las tres respuestas, la que tiene ms
valor pronstico es la motora. La puntuacin est comprendida entre
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3 y 15 puntos (siendo este el valor de una persona despierta). En funcin del nivel de conciencia que el paciente tenga segn la escala de
Glasgow, los traumatismos craneoenceflicos se clasifican como graves
(3-8 puntos), moderados (9-13 puntos) y leves (14-15 puntos). Por
definicin, un paciente est en coma cuando su nivel de conciencia
est por debajo de 9 puntos en la escala de Glasgow. Vamos a analizar
la pregunta. El paciente responde de manera inapropiada desde un
punto de vista verbal (V3); abre los ojos al dolor (E2); y localiza el
dolor (M5). Por lo tanto, este paciente tiene 10 puntos en la escala de
Glasgow (V3, E2, M5), que corresponde a la opcin nmero 3.
PUNTUACIN
APERTURA
DE OJOS
RESPUESTA
MOTORA
RESPUESTA
VERBAL
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Orientado
Espontnea
Retira al dolor
Confuso
A la voz
Flexora
(decorticacin)
Inapropiado
Al dolor
Extensin
(descerebracin)
Incomprensible
No
No
No
Pregunta 99.- R: 2
Seale cul de las siguientes afirmaciones acerca del manejo
de un paciente con Hipertensin Intracraneal tras un TCE NO es
correcta:
1) Debe tratarse toda presin por encima de 20, o menor si existen
circunstancias especiales.
2) Deben usarse principalmente soluciones hipotnicas como el suero
glucosado, evitando en lo posible el suero salino isotnico.
3) Si la presin no desciende con las medidas adecuadas, deberemos repetir las pruebas de imagen.
4) Las afecciones respiratorias y la fiebre pueden entorpecer el
manejo y dificultar el control.
5) Podemos complementar la informacin midiendo la presin tisular
de oxgeno y la temperatura cerebral, la saturacin de oxgeno en el
golfo de la yugular o la concentracin de diferentes metabolitos.
Ante un TCE severo (Glasgow de 3 a 8), si la PIC supera los 20
mmHg utilizaremos las siguientes medida: drenaje intraventricular,
relajantes musculares, sueros hiperosmolares (opcin 2 falsa) e hiperventilacin moderada para mantener la PCO2 entre 30 y 35 mmHg. Si
estas terapias no funcionan, repetiremos el TC craneal para descartar
otras lesiones. En caso de que las medidas no surtan efecto, pasaremos
a terapias de segundo nivel.
Pregunta 100.- R: 2
Paciente con TCE leve con prdida de conocimiento inicial,
herida en cuero cabelludo y fractura lineal en la RX de crneo.
Cuando usted lo ve, est asintomtico y la exploracin neurolgica
es normal. Cul de las siguientes actitudes es la ms indicada?
1) Alta a su domicilio.
2) TC craneal y, si es normal, alta.
3) TC craneal para descartar lesiones asociadas e ingresar 24 horas
para observacin.
4) TC craneal y ciruga de la fractura, realizando fijacin interna.
5) TC craneal y, si es normal, dar antibiticos profilcticos por el
riesgo elevado de infeccin intracraneal.
El hallazgo de una fractura lineal en la radiografa simple de crneo
es indicacin de TAC craneal urgente para valorar las posibles lesiones
intracraneales asociadas. Por lo general no requieren tratamiento pero
conviene dejar al paciente en observacin pues suelen indicar que el
impacto ha sido importante.
Pregunta 101.- R: 2
Acerca de los TCE:
1) Una crisis epilptica 5 das despus de un TCE, obliga a la
realizacin de un TAC y profilaxis anticomicial.
2) La rotura de la piel adyacente a una fractura de la bveda,
dispara el riesgo de infeccin intracraneal.
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Pregunta 107.- R: 3
Esta pregunta pertenece al bloque de la hemorragia subaracnoidea, uno de los ms importantes de esta asignatura. En esta ocasin
te plantean un caso clnico de un paciente ya diagnosticado de
hemorragia subaracnoidea (HSA). No obstante, aprovechamos para
recordarte que, ante la sospecha clnica de HSA, la primera prueba
que hay que realizar para confirmar el diagnstico es una TAC craneal
sin contraste. En aquellos casos en que la sospecha clnica sea muy
alta y la TAC normal, est indicada la realizacin de puncin lumbar
para confirmar el diagnstico.
Volvemos ahora al caso que nos ocupa. Ya lo hemos diagnosticado
de HSA, pero desconocemos la causa. Recuerda que la causa ms
frecuente de HSA es el traumatismo, pero en ausencia de ste, lo ms
frecuente es que se deba a la rotura de un aneurisma intracraneal (80%
de los casos). Por este motivo est indicado realizar una arteriografa.
Recuerda tambin que los aneurismas intracraneales son mltiples en
hasta un 20% de los casos, y por este motivo se debe realizar siempre
una arteriografa cerebral de los 4 vasos intracraneales principales (las
dos arterias cartidas internas y las dos arterias vertebrales).
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L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
L2
L3
L4
L5
S1
DFICIT
MOTOR
Flexin
cadera
(psoas)
Flexin cadera
(psoas)
Extensin rodilla
(cudriceps)
DFICIT
SENSITIVO
Cara
anterior
muslo
Cara anterior
muslo
y rodilla
Rotuliano
Aquleo
Extensin rodilla
(cudriceps)
Rodilla y cara
interna
de la pierna
Maleolo medial
Cara medial del pie
Cara anterolateral de la
pierna. Dorso del pie
hasta 1er dedo
Maleolo externo
Planta y borde lateral
del pie hasta 5 dedo
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Neurologa y Neurociruga
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C5-C6
C6-C7
C7-D1
C5
C6
C7
C8
REFLEJO ALTERADO
Bicipital
Bicipital. Estilorradial
Tricipital
Tricipital (a veces)
DFICIT
MOTOR
Flexin dedos.
Musculatura intrnseca
de la mano.
DFICIT
SENSITIVO
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Pregunta 117.- R: 1
El tratamiento de eleccin de la Malformacin de Chiari asociada a siringomielia progresiva es:
1) Craniectoma descompresiva suboccipital.
2) Derivacin ventriculoperitoneal.
3) Derivacin cisto-subaracnoidea.
4) Mielotoma y evacuacin de quiste.
5) Reseccin de amgdalas cerebelosas.
Pregunta 119.- R: 4
Ante una paciente de 32 aos que, dos horas antes de su admisin, sufre cefalea brusca e intensa mientras montaba en bicicleta,
y que presenta exploracin neurolgica y TC craneal normales,
cul sera la actitud ms correcta?
1) Solicita EEG (electroencefalograma).
2) Pautar tratamiento para migraa y dar el alta.
3) Reevaluar con TC craneal a las 24 horas.
4) Realizar puncin lumbar pasadas unas horas.
5) Aconsejar la supresin de ejercicio fsico en lo sucesivo.
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Pregunta 120.- R: 3
Algunas malformaciones del sistema nervioso central pueden asociarse.
De entre las opciones que te presentan, la que con ms frecuencia se
asocia con siringomielia es un descenso de las amgdalas cerebelosas por
debajo del foramen magno, o lo que es lo mismo, la malformacin de
Chiari tipo I. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.
Debes recordar las siguientes asociaciones:
Chiari I y siringomielia (respuesta 3).
Chiari II y mielomeningocele e hidrocefalia.
Artritis reumatoide y subluxacin atloaxoidea.
No hay ninguna asociacin de los quistes aracnoideos que merezca la pena recordar. Finalmente, recuerda que la siringomielia
es una enfermedad caracterizada por la aparicin de una cavidad
centromedular, por lo que cursa clnicamente como un sndrome
medular central:
Alteracin disociada de la sensibilidad, con afectacin de la
sensibilidad termoalgsica conservando la tctil, posicional y
vibratoria. Recuerda que las fibras del haz espinotalmico son
las que llevan la sensibilidad para el calor y la temperatura y
cruzan la lnea media de la mdula, mientras que las fibras
propioceptivas discurren por los cordones posteriores y no se
afectan generalmente en la siringomielia.
Es caracterstico desde el punto de vista motor que el sndrome
centromedular afecte preferentemente a los miembros superiores,
pero generalmente cursa con una lesin de 2 motoneurona (paresia
flccida y arreflxica) en miembros superiores y de 1 motoneurona
(paresia espstica e hiperreflxica) en miembros inferiores.
Pregunta 121.- R: 4
En el contexto de la enfermedades pleurales, seale cul de las
siguientes aseveraciones es INCORRECTA:
1. En la tuberculosis pleural la biopsia tiene mayor rentabilidad
diagnstica que la baciloscopia del lquido pleural.
2. Las neoplasias pleurales cursan siempre con derrame.
3. La neoplasia que ms frecuentemente afecta a la pleura es el
adenocarcinoma metastsico.
4. La biopsia pleural con aguja es habitualmente ms rentable en
tuberculosis que en neoplasias pleurales.
5. El intervalo de tiempo entre la exposicin al asbesto y la aparicin
de un mesotelioma suele ser mayor de 20 aos.
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