Captulo 21

Fracturas orbitomalares
Ainhoa Bidaguren Urbieta y Luis Barbier Herrero

La cara es de vital importancia para la apariencia humana

y su funcin. A pesar de que las fracturas orbitomalares
raramente ponen en peligro la vida, pueden estar asociadas a lesiones intracraneales y oculares que requieran un
tratamiento de emergencia. Las lesiones faciales desfigurantes, adems de alterar funciones como el habla, la masticacin, la visin y otras, pueden ocasionar consecuencias
sociales y psicolgicas severas. Su tratamiento debe centrarse primero en salvar la vida, pero secundariamente en
restablecer la funcin y la esttica. Para su estudio en este
captulo las separaremos en fracturas del complejo cigomtico y fracturas orbitarias.

Fracturas del complejo cigomtico

Las fracturas del complejo cigomtico constituyen la segunda fractura facial en frecuencia, tras las fracturas de
huesos propios de la nariz, y son las que ms se asocian a
fracturas orbitarias.
El patrn de fractura ms comn es el definido por la
afectacin de las cuatro suturas del hueso cigomtico, denominada de forma imprecisa fractura en trpode o trimalar. El arco cigomtico puede fracturarse de forma aislada o como parte de la fractura del complejo cigomtico.

la con el ala mayor del esfenoides y forma la unin entre

la pared lateral e inferior de la rbita. Esta unin, limitada
por la fisura orbitaria inferior, es precisamente un punto
de gran fragilidad en la estructura orbitaria a travs de
la cual se extienden numerosas fracturas. Inferiormente,
el cigoma se contina con el maxilar a travs del reborde
infraorbitario y el suelo orbitario, formando el techo y la
pared lateral del seno maxilar. Finalmente, con el hueso
temporal, articula por medio del arco cigomtico (Fig.211).
El arco cigomtico incluye el proceso temporal del malar y el proceso malar del hueso temporal. La fosa glenoidea
y la eminencia articular se localizan en la cara posterior
del proceso cigomtico del hueso temporal.
El nervio sensitivo asociado al cigoma es la segunda
divisin del nervio trigmino (V2). Sus ramas cigomtica,
temporal y facial salen a travs de un orificio en el cuerpo
cigomtico y proporcionan sensibilidad a la mejilla y a la

Anatoma quirrgica del complejo cigomtico

El hueso cigomtico o malar forma la eminencia malar y la
prominencia de la mejilla. Consta de un cuerpo principal y
cuatro proyecciones que articulan con los huesos frontal,
esfenoidal, temporal y maxilar, lo que contribuye a dar estabilidad y resistencia al tercio medio facial. Una fractura
del complejo cigomtico incluye la ruptura de las cuatro
suturas: la sutura cigomaticofrontal, cigomaticotemporal,
cigomaticomaxilar y cigomaticoesfenoidal. El hueso cigomtico se articula con la apfisis angular externa del hueso
frontal y juntos constituyen parte de la pared lateral de la
rbita. Hacia caudal y medial, el hueso cigomtico articu-

Figura 211 Anatoma del complejo cigomtico. Cara lateral del hueso cigomtico y sus articulaciones.

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regin temporal anterior. El nervio infraorbitario atraviesa el suelo de la rbita y sale por el agujero infraorbitario.
Proporciona sensibilidad a la regin anterior de la mejilla,
lateral de la nariz, labio superior y piezas dentarias maxilares anteriores.
Los msculos de la mmica facial con origen en el hueso cigomtico son el cigomtico mayor y el elevador del labio superior, inervados por el VIIpar craneal. El msculo
masetero se inserta a lo largo de la superficie temporal del
cigoma y del arco cigomtico y est inervado por una rama
del nervio mandibular.
La fascia temporal se une al proceso frontal del hueso
cigomtico y del arco cigomtico. Esta fascia opone resistencia al desplazamiento hacia abajo que genera el msculo
masetero sobre un fragmento fracturado.
La posicin del globo ocular en relacin al eje horizontal se mantiene gracias al ligamento suspensorio de Lockwood, que est unido medialmente al receso posterior
del hueso lagrimal y lateralmente al tubrculo de Whitnall
(localizado 1cm debajo de la sutura cigomaticofrontal y
que sirve de insercin al tendn cantal lateral). Cuando el
malar se desplaza hacia abajo, la fijacin de los prpados
sigue la misma direccin y se produce una deformidad en
la hendidura palpebral de forma antimongoloide. El globo ocular participa de este movimiento, adopta una posicin inferior, y por este motivo se produce una distopia
cantal externa.
Todas las fracturas del complejo cigomtico incluyen
al suelo de la rbita y, por lo tanto, el conocimiento de la
anatoma orbitaria es esencial para su tratamiento.

Diagnstico

Las heridas de los prpados y del globo ocular merecen

prioridad en la escala de las lesiones de los pacientes, incluyendo aqullas que estn fuera de la zona facial. En todas
las heridas graves de la zona periorbitaria resulta importante una consulta con el oftalmlogo; la funcin visual
debe ser establecida antes de iniciar cualquier tratamiento.
La equimosis y el edema son los signos ms frecuentes
al inicio y estn presentes en el 61% de todas las lesiones
cigomticas. La afectacin del reborde orbitario da lugar
frecuentemente a la presencia de hematoma periorbitario
asociado a hemorragia subconjuntival.
En fracturas aisladas de arco cigomtico se palpa una
depresin en la regin anterior al trago, asociado generalmente a dolor y dificultad de cierre mandibular. No suelen
asociarse signos orbitarios. Si el desplazamiento del arco
es hacia abajo y atrs, el fragmento fracturado se interpone ante la apfisis coronoides y el msculo temporal,
y restringe los movimientos mandibulares. Por lo tanto,
los movimientos de apertura y cierre y la oclusin dentaria se deben exploran para valorar dicho contacto. En lesiones ms leves, el hematoma y la tumefaccin de dicha
zona tambin pueden dificultar la oclusin dentaria de
forma transitoria.
La palpacin sea debe incluir todo el reborde orbitario,
la sutura frontocigomtica y el arco cigomtico. Las distasis de las suturas cigomticas con otros huesos son indicativas de fractura. En las fracturas orbitocigomticas existe
un desplazamiento del reborde infraorbitario y del arbotante maxilomalar junto con una fractura en tallo verde
de la sutura frontocigomtica (Fig.212). La disrupcin de
la sutura cigomaticomaxilar puede ser palpable intraoralmente y puede evidenciarse equimosis en la fosa canina.

El diagnstico de las fracturas cigomticas se establece

mediante la historia clnica y la exploracin fsica. Las radiografas simples sirven de ayuda para el estudio y la confirmacin ante la sospecha de fractura orbitocigomtica.
La tomografa computarizada (TC) con cortes axiales y coronales es una tcnica estndar en todos los pacientes con
sospecha de fracturas a este nivel.

Anamnesis y exploracin fsica

La evaluacin inicial del paciente con una fractura cigomtica incluye documentacin del hueso daado, de los
tejidos blandos circundantes y la exploracin de los pares
cranealesIIaVI, as como una exploracin oftalmolgica completa.
Durante la anamnesis se debe determinar la naturaleza, la direccin y la energa de la fuerza aplicada. Dependiendo de stas y, secundariamente, de la traccin ejercida
por los msculos, sobre todo del masetero, el desplazamiento malar vara. La aplicacin de fuerzas laterales directas suelen producir fracturas aisladas del arco cigomtico, aunque no existan lesiones del resto del malar. La
aplicacin de fuerzas frontales generalmente producen un
desplazamiento posterior e inferior de todo el complejo
cigomtico.

Figura 212 Fractura de complejo cigomtico representada con TC en 3D. Se

observa fractura de arco con desplazamiento del reborde infraorbitario y del arbotante maxilomalar junto con fractura en tallo verde de la sutura frontocigomtica.

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En las fracturas ms extensas del complejo cigomtico

los cambios de posicin y orientacin del malar afectan
a la pared lateral de la rbita, al suelo de la rbita y al reborde infraorbitario (RIO). El desplazamiento hacia abajo
de la pared lateral de la rbita arrastra al tendn cantal
lateral, insertado en el tubrculo de Whitnall, y se observa una desviacin antimongoloide de la hendidura palpebral. Durante este desplazamiento, el tabique orbitario,
que se inserta en el RIO, tracciona hacia abajo y da lugar
a un acortamiento y eversin del prpado inferior. En las
fracturas orbitocigomticas de alta energa, la extensin
al suelo de la rbita da lugar a herniacin de la grasa orbitaria en el seno maxilar, lo que disminuye el contenido
orbitario y es responsable del enoftalmos. La fractura de
pared lateral y medial produce igualmente disminucin
del volumen orbitario. En estos casos se debe evaluar la diplopa y alteraciones en los movimientos de los msculos
extraoculares, indicativos de enoftalmos y/o de atrapamiento muscular en el suelo de rbita fragmentado. Cabe
recordar que el mecanismo de fractura del suelo orbitario asociado a fractura del complejo cigomaticomaxilar es
distinto al de una fractura por estallido, que se explicar
ms adelante. No existe aumento de la presin intraorbitaria que empuje el tejido hacia el seno y la diplopa es infrecuente. Por ultimo, la interrupcin del techo y paredes
laterales del seno maxilar frecuentemente desgarran la
mucosa sinusal producindose ocupacin del seno maxilar y epistaxis autolimitada.
La exploracin neurolgica incluye una evaluacin detallada de todos los nervios craneales, con especial atencin al II, III, IV, V y VI. La parestesia o anestesia de la
mejilla, cara nasal lateral, labio superior y piezas dentarias maxilares anteriores son indicativas de lesin del nervio infraorbitario o cigomaticotemporal. Esto ocurre en
el 1883% de todos los pacientes con traumatismos cigomticos.

Pruebas de imagen
Radiografa simple
Proyeccin de Waters. Es una proyeccin posteroanterior con la cabeza posicionada en un ngulo de 27 respecto a la vertical y con el mentn apoyado. Proyecta
la pirmide petrosa de los senos maxilares y permite
ver los senos maxilares, suelo de rbita anterior y posterior, porcin anterior de techo de rbita y malar. La
presencia de un nivel hidroareo en el seno maxilar
puede ser signo de fractura de suelo de rbita. Es la
radiografa simple ms til para evaluar fracturas del
complejo cigomtico.
Proyeccin de Hirtz. Aporta informacin sobre la proyeccin malar y la alineacin del arco cigomtico.
Proyeccin de Cadwell. Proyeccin posteroanterior con
la cara angulada a 15. Es til en la valoracin de la
unin frontomalar.
Proyeccin lateral. Es idnea para el techo de rbita y
proporciona una visin parcial del malar (se ven las
estructuras superpuestas).

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Tomografa computarizada
La TC con cortes axiales y coronales es la tcnica de eleccin para el estudio de fracturas cigomticas. Define el patrn de fractura, grado de conminucin y desplazamiento,
y permite evaluar los tejidos blandos orbitarios. Los cortes coronales son de particular ayuda en la evaluacin de
fracturas de suelo de rbita, valoracin de los msculos
extraoculares y de la herniacin de contenido orbitario en
el seno maxilar. Las reconstrucciones 3D son muy tiles
para la visualizacin y planificacin quirrgica, especialmente en las fracturas conminutas.

Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones de las fracturas cigomticas. En 1961, Knight y North las clasificaron segn el grado de desplazamiento basado en una radiografa de Waters.
En 1990, Manson et al propusieron una clasificacin
basada en el grado de segmentacin y desplazamiento del
malar segn la TC y en la relacin con la magnitud de energa necesaria para producir la fractura. As, clasifican las
fracturas en tres tipos:
Fracturas de baja energa, que presentan poco o ningn
desplazamiento (Fig.213).
Fracturas de media energa, que muestran fractura completa de las articulaciones con desplazamiento leve a
moderado de los fragmentos. Puede existir conminucin (Figs.214 a 216).
Fracturas de alta energa, caracterizadas por gran conminucin en regin lateral de la rbita y desplazamiento lateral y posterior del arco cigomtico, con el consiguiente aumento de la anchura facial, prdida de
proyeccin y aumento del volumen orbitario. Estas
fracturas se asocian frecuentemente a fracturas tipo
LeFort o a fracturas panfaciales.
Gruss et al propusieron una clasificacin basada en la
importancia de reconocer y tratar las fracturas del arco
cigomtico en conjunto con el cuerpo del cigoma, enfatizando as la importancia de identificar y tratar la seg-

Figura 213 Fractura de baja energa. Imagen TC, corte axial, fractura aislada
de arco cigomtico izquierdo.

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Figura 214 Fractura de media energa. Imagen TC, corte axial. Fractura con
moderado desplazamiento de pared lateral de orbita.

Figura 216 Fractura de media energa. Imagen TC, corte coronal. Se observa
la fractura con desplazamiento del arbotante cigomaticomaxilar.

mentacin, conminucin y el desplazamiento lateral del

arco cigomtico.
Zingg et al, clasificaron en 1992 estas fracturas de la
siguiente forma:

Tipo C o multifragmentadas, que incluyen fragmentacin del cuerpo cigomtico.

Tipo A , fracturas incompletas de baja energa con fractura solamente de un pilar: el arco cigomtico, pared
lateral de la rbita o reborde infraorbitario.
Tipo B, con fractura y desplazamiento de todas las articulaciones, denominadas tambin, monofragmentadas.

Figura 215 Fractura de media energa. Imagen TC, corte axial. Fractura de
arco cigomtico en el mismo paciente de la figura 21-4.

A pesar de las diferencias en las clasificaciones, todas

reflejan que a mayor grado de desplazamiento y conminucin, mayor es el papel que adquiere la reduccin cerrada
y la fijacin interna.

Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de fractura cigomtica,
se debe valorar la necesidad de tratamiento quirrgico y el
tipo de tratamiento que se va a realizar.
El manejo de fracturas del complejo cigomtico y del
arco cigomtico depende del grado de desplazamiento y
de los dficits funcionales y estticos. El tratamiento puede variar desde la simple observacin hasta la reduccin
abierta y la fijacin interna.
El momento de realizar la ciruga depende de varios
factores como son la gravedad del paciente y la necesidad
de disponer de un equipo quirrgico preparado. Si la estabilidad del paciente lo permite, la ciruga facial puede realizarse pronto junto con otros procedimientos quirrgicos.
Los resultados estticos y funcionales son mejores con la
ciruga precoz. La consolidacin de las fracturas comienza
la primera semana y es avanzada hacia la tercera semana,
aunque vara segn la edad del paciente.
En referencia a la profilaxis antibitica, no existen estudios que confirmen o desmientan la necesidad de esta
medida; sin embargo, se recomienda en fracturas orbitarias que involucren al seno (grado de evidencia2C). Los
antibiticos de eleccin incluyen tanto amoxicilinaclavulnico como azitromicina. Tambin se recomienda que la
mayora de pacientes con fracturas orbitarias y limitacin

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de los movimientos extraoculares reciban corticoesteroides para reducir la inflamacin (grado de evidencia2B).
Analizamos, a continuacin, el tratamiento de las fracturas aisladas de arco cigomtico, las del complejo cigomtico y las de rbita asociadas a estas ltimas.

Fracturas aisladas de arco cigomtico

Las fracturas no desplazadas o con mnimo desplazamiento, que no producen dficits funcionales, pueden no requerir correccin quirrgica y la simple observacin sera
suficiente.
La reduccin cerrada es necesaria cuando el hundimiento del arco cigomtico interfiere con la apfisis coronoides
y limita los movimientos mandibulares.
La reduccin abierta y fijacin interna rara vez son necesarias para fracturas aisladas de arco cigomtico. Generalmente suelen requerirse como parte del tratamiento en
fracturas conminutas de alta energa o cuando las fracturas persisten inestables a pesar de la reduccin cerrada.
Abordajes quirrgicos
Abordaje de Gillies Descrito en 1927 por Gillies, Kilner y Stonen, es la tcnica estndar para el tratamiento
de fracturas de arco cigomtico, y tambin se emplea para
reducir fracturas de complejo cigomtico. Se realiza una
incisin temporal de 2cm de longitud posterior a la lnea
del cuero cabelludo, se diseca atravesando el tejido subcutneo y la fascia temporal superficial hasta llegar a la
fascia temporal profunda, justo encima del msculo temporal (Fig.217). Se realiza una incisin horizontal sobre
la fascia para exponer el msculo temporal y se introduce
un elevador de Rowe o Gillies por debajo de la fascia profunda y por encima del msculo temporal, hasta llegar a
la superficie temporal del arco. El arco se reduce elevndolo hacia fuera y hacia delante sin sobrecargar la fuerza
en el hueso temporal, y al mismo tiempo se palpa el arco
para guiar la reduccin (Fig.218). Se cierra por planos. El
paciente tomar una dieta blanda durante 3o 4semanas.

Figura 217 Abordaje de Gillies. Incisin en cuero cabelludo hasta fascia

temporal profunda.

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Reduccin cerrada mediante gancho de Ginestet Se

puede realizar una reduccin cerrada alternativa mediante un gancho curvo de Ginestet. La punta del gancho se
inserta justo debajo del arco cigomtico, anterior a la eminencia articular, y se reduce la fractura mediante una traccin lateral controlada.
Reducciones por va intraoral Puede accederse al arco
y cuerpo cigomtico por va intraoral mediante el abordaje de Keen. Esta va es menos empleada que las anteriores
para reducciones de arco, aunque s se utiliza asociada a
otros accesos para proporcionar un rea adicional para reduccin y fijacin. Se realiza una incisin en vestbulo intraoral y se accede mediante diseccin subperistica hasta
el arco. Con un objeto romo que se introduce por la incisin, paralelo a los alveolos posteriores maxilares hasta la
fosa infratemporal, se eleva el cigoma y se controla la reduccin por palpacin.

Fracturas del complejo cigomtico

Las indicaciones quirrgicas estn en relacin con el tipo
de fractura:
Fracturas de baja energa Cuando la fractura no est
desplazada, puede no requerir tratamiento quirrgico. En
este caso se debe realizar un seguimiento del paciente para
controlar disfunciones de msculos extraoculares y enoftalmos tras la resolucin de la inflamacin. En fracturas
poco desplazadas o en tallo verde puede estar indicada la
reduccin cerrada mediante tcnica de Gillies o gancho
de Ginestet, e incluso reduccin abierta si sta no quedara estable.
Fracturas de media energa Las fracturas desplazadas
del complejo cigomtico requieren reduccin y fijacin interna. Algunos autores recomiendan abordar los focos de
fractura exponiendo dos o tres arbotantes: cigomaticomaxilar a travs de la incisin de vestbulo superior, cigomaticofrontal a travs de la cola de ceja, y el reborde
infraorbitario exponindolo por va subtarsal o transcon-

Figura 218 Abordaje de Gillies. Elevador de Rowe empleado para la reduccin del arco.

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juntival con o sin cantotoma externa. De esta forma quedan expuestos mltiples arbotantes a la vez y la reduccin
tridimensional ser ms precisa.
Fracturas de alta energa Las fracturas de alta energa
requieren un abordaje ms amplio y agresivo. Generalmente existe gran conminucin de los arbotantes anteriores y
segmentacin del arco cigomtico, y suelen requerir frecuentemente reconstruccin orbitaria. Para la restauracin de la proyeccin, anchura facial y volumen orbitario,
los abordajes deben ser amplios, anteriores y posteriores
(Manson, 1999). Los abordajes para exposicin anterior,
para rbita, maxilar y acceso a la sutura esfenocigomtica durante la reduccin, son: vestbulo superior, subciliar, subtarsal, transconjuntival, cola de ceja, incisin de
blefaroplastia superior y transcaruncular para fracturas
aisladas de pared medial de la rbita. El abordaje para exposicin posterior y acceso al arco cigomtico es fundamentalmente el coronal.
Abordajes quirrgicos
Abordaje a la unin cigomaticomaxilar Se realiza una
incisin en la mucosa vestibular del maxilar superior, de
3a 5mm sobre la unin mucogingival, que se extiende desde el canino hasta el primer o segundo molar. Se eleva el
colgajo mucoperistico hasta exponer la sutura cigomaticomaxilar as como el nervio infraorbitario y seno piriforme.
Abordaje a la unin cigomaticofrontal La sutura frontocigomtica es el lugar ms frecuente de fractura y al que
primero se accede para reducir y fijar la fractura de arco cigomtico. El acceso se puede realizar a travs de la cola de
ceja, a travs de incisin de blefaroplastia superior o incluso a travs de heridas faciales asociadas al traumatismo.
La incisin de blefaroplastia superior permite un acceso
ms amplio a la pared lateral de la rbita. Se realiza una
incisin en un pliegue palpebral superior paralelo al surco
palpebral superior que se puede extender hasta la comisura externa. Mediante diseccin roma se separan las fibras
musculares del orbicularis oculi y se accede al reborde orbitario lateral, se contina con la diseccin sobre el reborde
lateral hasta exponer la fractura bajo el periostio. Esta incisin permite la visualizacin de la sutura frontocigomtica con una cicatriz poco llamativa.
El acceso por la cola de ceja se realiza a travs de una incisin de 2cm en el extremo distal de la ceja y continuando
a travs del orbicularis oculi y del periostio hasta la fractura.
Abordaje al reborde infraorbitario Este abordaje permite el acceso tanto al reborde infraorbitario como al suelo de la rbita. Se puede acceder va subtarsal, subciliar o
transconjuntival. Existe controversia sobre las ventajas o
inconvenientes de realizar incisin transconjuntival frente a incisin subciliar. A pesar de la tcnica, los abordajes
transcutneos se asocian a mayor incidencia de ectropin,
exposicin escleral y cicatriz cutnea.
El abordaje subtarsal se realiza a travs de una incisin
a 5o 7mm del borde libre del prpado inferior, se atraviesa el msculo orbicular en la direccin de las fibras, pocos

milmetros por debajo de la incisin cutnea para evitar

inversin de la cicatriz, y se alcanza el RIO en un plano
preseptal. Se incide el periostio en la superficie anterior
del RIO, alejado del tabique orbitario (unos milmetros por
debajo del RIO) para prevenir acortamiento del prpado
inferior. Por ltimo, se expone la fractura. Esta va proporciona acceso al suelo y paredes medial y lateral de la rbita. Como ventajas, el abordaje subtarsal presenta menor
riesgo de acortamiento palpebral, de exposicin escleral
y de ectropin que el subciliar, y proporciona una mayor
exposicin. Sin embargo, la cicatriz es menos esttica y
la incidencia de edema postoperatorio es mayor que en el
subciliar. En un estudio de Bhr et al, en el que comparan
tcnicas transcutneas en 105pacientes, encuentran que
la incidencia de la exposicin escleral y el ectropin es significativamente menor en los abordajes subtarsales que en
los subciliares, y proponen que la razn de que la cicatriz
sea ms esttica en la subciliar que en la subtarsal se debe
a dos causas: la calidad cutnea y la movilidad muscular.
El abordaje subciliar se describe clsicamente como una
incisin cutnea en el prpado inferior, a 2mm del borde
libre y paralela a ste, desde el punto medio hasta llegar
a 15mm ms all del canto lateral. Se diseca el msculo
orbicular hasta el RIO a travs del tejido subcutneo, preseptal o a travs de diseccin mixta (subcutneo hasta el
borde inferior del tarso y bajo el msculo el resto). Se incide
el periostio y se accede a la fractura. La diseccin preseptal
del suelo de la rbita previene la herniacin de las bolsas
adiposas. La diseccin mixta previene la inversin de los
bordes de la herida, el ectropin y la exposicin escleral.
Son muchos los factores asociados a estas complicaciones.
Durante la diseccin al RIO se debe tener especial cuidado en realizar la incisin del periostio en la cara anterior
del maxilar. La incisin posterior o superior al RIO viola
el tabique orbitario y puede crear una contractura del tabique que derive en ectropin o exposicin escleral. Algunos autores recomiendan la resuspensin del periostio, del
msculo y del tejido subcutneo al RIO para minimizar la
traccin de los tejidos infraorbitarios y evitar el ectropin.
La va transconjuntival, descrita por Bourquet en 1924
para blefaroplastia inferior, fue extrapolada para su uso en
disstosis craneofaciales y traumatismos faciales por Tessier en 1973. Previa proteccin ocular, se accede a travs de
una incisin bajo el borde inferior del tarso. La diseccin
se extiende inferiormente y superficial al tabique orbitario
(preseptal) o retroseptal hasta exponer el RIO. Permite el
acceso tambin al suelo de rbita, dos tercios inferiores de
la pared medial y parte de la pared lateral. Para fracturas
que incluyen complejo cigomtico y suelo de rbita y que
requieren una exposicin ms amplia, se combina con una
cantotoma lateral. Este abordaje tiene la ventaja de que la
cicatriz queda oculta y presenta menor tasa de ectropin
y exposicin escleral que los abordajes cutneos. Sin embargo, no esta exenta de complicaciones como laceracin
del saco lagrimal, dehiscencia cantal, avulsin del prpado
inferior, retraccin palpebral o entropin cicatricial, que
puede generar abrasiones corneales con queratitis o conjuntivitis secundarias.

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El abordaje transcaruncular facilita la visualizacin de

fracturas con componente de pared medial y la reparacin
del ligamento cantal interno y la va lagrimal. Ofrece exposicin hasta el pex orbitario y el seno esfenoidal, aunque
no permite acceder ms all de la pared medial. Sin embargo, se puede asociar a un abordaje transconjuntival para
ampliar el campo. Es una alternativa al abordaje coronal,
no deja cicatrices externas y tiene pocas complicaciones.
La tcnica se explica ms adelante junto con los accesos a
las paredes orbitarias.
Abordaje al arco cigomtico En fracturas de alta energa, el acceso queda limitado mediante incisiones convencionales. El abordaje coronal proporciona una exposicin
amplia de la raz nasal, techo orbitario, pared medial de
la rbita, pared lateral, reborde orbitario externo, cuerpo
del malar y arco cigomtico. Se realiza una incisin en el
cuero cabelludo a travs de la piel, el tejido subcutneo y
la glea, y se eleva el colgajo coronal por un plano subgaleal, superficial al pericrneo. A nivel temporal y preauricular, se diseca sobre la fascia temporal, blanca y brillante.
La incisin del periostio se realiza a 23cm sobre el reborde supraorbitario y se prosigue en un plano subperistico
para acceder a la rbita lateral y superior. Desde el borde
posterior del arco cigomtico hasta la regin supraorbitaria
ya expuesta se realiza una incisin sobre la capa superficial de la fascial temporal. Tras identificar el paquete graso
temporal, se diseca inferiormente hasta el arco cigomtico y anteriormente hasta el borde lateral de la rbita. Se
debe tener especial cuidado con el nervio facial a este nivel.
Fijacin y estabilizacin
Tras una correcta reduccin, se debe realizar una osteosntesis con placas y tornillos de los focos de fractura para evitar desplazamientos y proporcionar suficiente estabilidad
para contrarrestar las fuerzas ejercidas por los msculos
masetero y temporal y la contractura de los tejidos blandos y fascias. Se debe valorar el tipo y nmero de placas de
osteosntesis, la localizacin de las mismas y la secuencia
de fijacin. Hoy en da se emplean mini o microplacas de
titanio de 1,5 o 1mm de perfil. En general, en fracturas de
baja o media energa se logra estabilidad abordando uno
o ms de los arbotantes anteriores. Las de alta energa, tpicamente conminutas, suelen requerir exposicin, reduccin y fijacin de cuatro puntos (Fig.219).
En cuanto a la secuencia de fijacin, un abordaje sistemtico sirve de ayuda para asegurar que la anchura, altura y proyeccin facial quedarn restauradas. En el caso
de que se asocie fractura de suelo de rbita, la reduccin
debe hacerse una vez estabilizados el resto de los focos de
fractura, ya que se trata de una zona de encrucijada anatmica. En las fracturas de alta energa, el arco cigomtico, que proporciona anchura y proyeccin facial, debera
estabilizarse primero. La reduccin y fijacin del arbotante cigomaticomaxilar facilita la restauracin de la proyeccin malar. El arbotante cigomaticofrontal reestabiliza la
altura del complejo cigomtico; sin embargo, la capa de tejido blando que lo protege suele ser muy fina y se debe fijar

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con una placa de menor perfil. Por ltimo, la reduccin y

fijacin del RIO define el volumen orbitario y la anchura
facial. El RIO no aporta buena calidad sea para fijar una
placa de osteosntesis y la piel adyacente tambin es lo suficientemente fina como para que se palpe una placa gruesa,
por lo que al igual que en la unin cigomaticofrontal, aqu
tambin se emplean placas de perfil ms bajo.
Injertos e implantes
En fracturas conminutas pueden existir prdidas importantes de huesos que deben ser reconstruidos. Los arbotantes deben ser reconstruidos con injertos en caso de prdida sea, con el objeto de mantener la dimensin vertical
y transversal del tercio medio. La reconstruccin se lleva
a cabo en primer lugar con injertos de hueso autlogo de
calota craneal (el ms empleado) o de cartlago costal. En
suelo y paredes orbitarias, los defectos han de reconstruirse dependiendo del grado de conminucin y prdida sea
para recuperar el volumen orbitario y evitar el enoftalmos
y la distopia ocular. Se pueden emplear materiales autlogos, homlogos, heterlogos, biosintticos y aloplsticos.
En caso de prdida de suelo orbitario >50% se recomienda emplear hueso autlogo de calota craneal o materiales
sintticos para su reconstruccin. Los injertos autlogos
incluyen adems, cresta ilaca, cartlago costal o cartlago
del tabique nasal. Defectos ms pequeos permiten utilizar materiales homlogos aloplsticos que impidan la
herniacin del tejido orbitario. Si la prdida no permite
sostener el material se pueden emplear mallas de titanio
ancladas al RIO.

Fracturas del suelo de la rbita

asociadas al complejo cigomtico
Las fracturas del complejo cigomtico siempre incluyen
los rebordes orbitarios inferior y lateral. El suelo de rbita es una parte significativa del complejo cigomtico que
requiere especial atencin y con frecuencia tratamiento
quirrgico.

Figura 219 Modelo de diferentes osteosntesis en el territorio orbitomalar.

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SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL

El manejo conservador frente a quirrgico del suelo de

la rbita sigue siendo tema de controversia. En general, se
puede decir que las indicaciones para la exploracin ante
fracturas de suelo rbita incluyen: evidencia de herniacin
de tejido orbitario por TC, enoftalmos, distopa, diplopa
incapacitante que no mejora tras 1o 2semanas y un test
de duccin forzada positivo.
La exploracin orbitaria es generalmente segura siempre que la diseccin se realice entre el hueso y el periostio.
Estas fracturas se explican ms detalladamente a continuacin, en el apartado de fracturas orbitarias.

Otras complicaciones menos frecuentes incluyen el hi

fema traumtico, neuropata ptica traumtica, el sndro
me de fisura orbitaria superior y la hemorragia retrobulbar.
Se trata de complicaciones menos frecuentes pero que
pueden poner en riesgo la visin. La exploracin y el
tratamiento deben incluir siempre a un oftalmlogo y
puede quedar en un segundo plano el tratamiento de
las fracturas.

Complicaciones

La mayora de las fracturas de paredes orbitarias se asocian

a fracturas del complejo cigomtico y a fracturas nasoor
bitoetmoidales (NOE), aunque tambin se presentan de
forma aislada y pueden pasar inadvertidas.
La causa ms frecuente son agresiones y accidentes de
trfico. Son ms frecuentes en varones de edades entre
11y 50aos con un pico de mxima incidencia entre los
21y 30aos.
Se han descrito tpicamente tres patrones de fracturas
orbitarias internas: lineal, en estallido o tipo blowout y
complejas. Las fracturas lineales mantienen alguna unin
por el periostio por lo que no suele haber herniacin de
contenido, aunque puede haber aumento de volumen orbitario que genere enoftalmos ms tardo. Las fracturas por
estallido o blowout son las ms comunes. Se limitan a una
pared, generalmente regin anterior o medial del suelo de
la rbita, y suelen ser menores de 2cm de dimetro. Las
fracturas complejas de rbita son extensas, afectan a dos
o ms paredes y suelen extenderse a la regin posterior
afectando tambin el canal ptico.
Las fracturas orbitarias se asocian frecuentemente a
lesiones oculares. Una evaluacin oftalmolgica exhaustiva es necesaria en la mayora de los casos. Cuando existe
compromiso visual, la planificacin del tratamiento debe
incluir a un oftalmlogo.

Las complicaciones asociadas al tratamiento de fracturas

del complejo cigomtico o aisladas de arco cigomtico, a
pesar de ser poco frecuentes deben ser reconocidas por el
cirujano.
Parestesia infraorbitaria. La hipoestesia tras traumatismo suele recuperarse tras 36meses. La incidencia de
alteraciones sensoriales del nervio infraorbitario vara
segn estudios del 18 al 83% tanto tras reduccin cerrada como tras reduccin abierta y fijacin.
Diplopa y enoftalmos. La visin doble, sobre todo en
la mirada superoexterna, es debida principalmente
a una situacin posterior del globo ocular. Es una de
las complicaciones oftalmolgicas ms frecuentes y
tiene su mayor incidencia en casos de fracturas tipo
blowout. Las causas principales de diplopa incluyen
edema, hematoma, lesin de nervios craneales III, IV
o VI, y atrapamiento de msculos extraoculares y tejido orbitario. Las tres primeras pueden resolverse sin
intervencin, pero el atrapamiento muscular o de tejidos requiere exploracin y reduccin del tejido herniado. El enoftalmos es una de las complicaciones ms
problemticas y se debe generalmente al aumento del
volumen orbitario.
Asimetra y falta de unin. Indica reduccin o estabilizacin inadecuada. La falta de proyeccin del cuerpo
cigomtico fracturado se debe a una reposicin inadecuada en sentido anteroposterior, y la anchura inadecuada a una reduccin incorrecta del arco cigomtico.
La falta de unin que se diagnostique tras 6semanas
de haberse producido la lesin debe corregirse con el
empleo de materiales aloplsticos, injertos o nuevas
osteotomas si es necesario.
Trismo. La causa ms frecuente es el pinzamiento del
cuerpo cigomtico con la apfisis coronoides, aunque
tambin puede deberse a anquilosis fibrosa o fibrosea.
Esta complicacin se diagnostica mediante TC. El tratamiento ms comn es la coronoidectoma. Si existe
falta de reduccin del arco cigomtico, puede ser necesaria nueva osteotoma y reduccin.
Malposicin del prpado inferior y ptosis de tejidos blan
dos. Son complicaciones debidas a la tcnica quirrgica, por lo que se deben conocer y prevenir en la medida de lo posible.

Fracturas orbitarias

Anatoma quirrgica de la rbita

La rbita es la cavidad sea par que contiene y protege el
globo ocular, localizada a ambos lados de las fosas nasales, entre el compartimento anterior de la base del crneo
y la porcin superior del macizo facial. Es una pirmide de
base cuadrangular con el vrtice en su extremo posterior,
representado por la hendidura esfenoidal, y la base dirigida hacia delante, en la abertura facial de la rbita. No
obstante, es una pirmide asimtrica que en la base tiene
forma ovalada, despus es cuadrangular y a medida que
avanza hacia el vrtice, adquiere una configuracin triangular. Tiene una anchura de 40mm, altura de 35mm y
una profundidad de 45mm aproximadamente, y el volumen orbitario medio en un adulto es de 30cm3.
La rbita est formada por siete huesos: maxilar, ala
menor del esfenoides, ala mayor del esfenoides, hueso
palatino, etmoidal, hueso lagrimal, hueso frontal y hueso cigomtico. Se pueden distinguir tres segmentos, cuya

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CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES

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divisin tiene implicaciones en la fisiopatologa de los

traumatismos orbitarios. As, distinguimos el anterior,
formado por los rebordes orbitarios, que constituyen los
pilares de la rbita; medio, formado por las paredes orbitarias, donde son ms frecuentes las fracturas, y pos
terior, donde se sitan la hendidura esfenoidal y esfenomaxilar (Fig.2110).

Paredes de la rbita
La pared superior o techo orbitario est constituida por la
lmina horizontal del frontal en su parte anterior, y el ala
menor del esfenoides en su parte posterior.
La pared inferior, suelo de la rbita, es una pared sea
delgada que separa el seno maxilar del contenido orbitario y est formada por la apfisis orbitaria del malar en su
porcin anteroexterna, la apfisis piramidal del maxilar
superior en su porcin anterointerna y la cara superior de
la apfisis orbitaria del palatino en su vrtice posterior. El
canal infraorbitario forma un surco de 2cm en el suelo
de la rbita que se inicia en su extremo posterior y avanza hacia anterior para transformarse en un conducto que
desemboca en el agujero infraorbitario, a 5mm por debajo del RIO, en el hueso maxilar. La hendidura orbitaria
inferior o esfenomaxilar limita el suelo con la pared lateral de la rbita y comunica sta con la fosa pterigomaxilar
por detrs y con la fosa temporal y cigomtica por delante.
Sirve de paso a ramas maxilares del trigmino, la arteria
suborbitaria, el nervio malar y algunas ramas del nervio
esfenopalatino y de los vasos oftlmicos.
La pared lateral est formada por la apfisis orbitaria
del malar, la apfisis orbitaria del frontal y el ala mayor del
esfenoides en su parte posterior. En la cara orbitaria del
malar existe una prominencia sea denominada tubrculo de Whitnall, donde se inserta el ligamento del mismo
nombre, que desarrolla un papel fundamental en la sujecin del msculo elevador del prpado superior en el punto
en el que ste cambia bruscamente de direccin, como se
ha explicado anteriormente en este captulo.
La pared medial o pared nasal est constituida, de anterior a posterior, por la apfisis ascendente del maxilar
superior, el unguis o hueso lagrimal, la lmina papircea
del etmoides y parte del cuerpo del esfenoides. En su porcin anterior se localiza la fosa lagrimal, entre la apfisis ascendente del maxilar y el unguis, que se contina
inferiormente con el conducto nasolagrimal del maxilar
superior y desemboca en el meato nasal inferior. Asimismo, cabe destacar dos orificios importantes, los etmoidales anteriores y posteriores, por donde pasan las arterias
etmoidales anteriores y posteriores respectivamente y ramas nerviosas nasociliares. El orificio etmoidal posterior
sirve de referencia en la diseccin de la pared medial ya
que la distancia de ste al foramen ptico se encuentra a
810mm en direccin posterior.
En el vrtice de la rbita confluyen todas las paredes
y est ocupado por dos orificios importantes por donde
transcurren todos los elementos del pedculo orbitario: el
agujero ptico y la hendidura esfenoidal. El agujero ptico

Figura 2110 Anatoma orbitaria, visin frontal y de paredes orbitarias. Destacan las hendiduras esfenoidal(a) y esfenomaxilar(b).

comunica la cavidad orbitaria con la fosa craneal media y

sirve de paso del nervio ptico y la arteria oftlmica. Por
la hendidura esfenoidal atraviesan los pares craneales III,
IV, V1y VI y las venas oftlmicas.

Msculos de la rbita
Los msculos extrnsecos del globo ocular son siete msculos estriados que se hallan en el interior de la cavidad
orbitaria: elevador del prpado superior, recto superior,
recto inferior, recto interno, recto externo, oblicuo mayor
y oblicuo menor.

Aparato lagrimal
El aparato lagrimal incluye la glndula lagrimal y las vas
lagrimales. La glndula se compone de dos porciones, una
principal situada en la parte anterior y superoexterna de
la cavidad orbitaria y otra, la accesoria o palpebral, en la
porcin interna del prpado superior.
Los canalculos lagrimales se abren en los puntos lagrimales, situados en la porcin ms interna de los bordes
libres palpebrales superior e inferior. Los canalculos superior e inferior siguen inicialmente un trayecto vertical,
cada uno en direccin opuesta al otro, se acodan 90 y se
dirigen oblicuamente hacia abajo y adentro hasta alcanzar el saco lagrimal. Desde aqu las lgrimas llegan hasta
la nariz a travs del conducto nasolagrimal.
En cuanto a la anatoma ligamentosa palpebral, cabe
destacar que el tendn cantal interno se compone de una
parte fibrosa, que se inserta en la cresta lagrimal anterior,
y una parte fibromuscular, que se inserta en la cresta lagrimal posterior, a ambos lados del saco lagrimal. Sobre
la porcin anterior del tendn cantal se insertan los msculos orbicular superior e inferior, y la porcin posterior
es la continuacin de las fibras profundas del msculo orbicular pretarsal y preseptal. Esta especializacin fibromuscular o pars lacrimalis, conocida como el msculo de
Horner, produce el efecto de bombeo de la lgrima por el
conducto nasolagrimal al contraerse, aunque la lgrima
drena principalmente por gravedad.

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SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL

Diagnstico
A pesar de que la anamnesis y exploracin clnica suelen
ser determinantes, en ocasiones estas fracturas pasan desapercibidas, por lo que ante la ms mnima sospecha se
debe recurrir a las pruebas de imagen.

Historia clnica y exploracin fsica

La historia clnica deber recoger el mecanismo de la lesin
antes de comenzar con la exploracin, as como antecedentes de cirugas o traumatismos previos en los ojos. Los pacientes con ciruga de cataratas u otras cirugas tienen mayor riesgo de perforacin ocular tras estos traumatismos.
La evaluacin oftalmolgica inicial debe incluir examen
periorbitario, agudeza visual, motilidad ocular, respuesta
pupilar, campos visuales y examen de fondo de ojo.
Al igual que en las fracturas malares, una exploracin
sistemtica incluye palpacin de rebordes seos buscando
escalones, movilidad o crepitacin. Tambin se explora la
sensibilidad de los nervios infra y supraorbitarios. Deben
evaluarse los movimientos extraoculares para valorar atrapamiento muscular o paresia, y debe explorase la existencia de diplopa. Si se sospecha atrapamiento mecnico se
realizar test de duccin forzada para determinar si la diplopa se debe a una restriccin muscular o a una paresia.
Ambos globos oculares deben evaluarse buscando enoftalmos, exoftalmos o distopa ocular.
Si el paciente presenta heridas palpebrales que atraviesan la conjuntiva palpebral, debera consultarse con un oftalmlogo para valorar una posible perforacin del globo
(Fig.2111). Cuando la laceracin afecta al canto interno
puede existir lesin canalicular que requiera anastomosis y
colocacin de un tubo de silicona en el conducto nasolagrimal para prevenir una obstruccin y consiguiente epfora.
La exploracin podr ir ms dirigida dependiendo del
mecanismo del impacto y el tipo de fractura.

Pruebas de imagen
El estudio por imagen es necesario ante un traumatismo
orbitario. La TC es la tcnica estndar en el diagnstico
de estos traumatismos; generalmente puede ser suficiente con TC sin contraste. Sin embargo, otras tcnicas tambin son vlidas y/o complementarias, como la resonancia magntica (RM), TC con contraste, reconstruccin 3D
de TC, ultrasonografa oftlmica, angiografa o estudio
de Doppler color.
Las radiografas simples pueden servir como orientacin inicial del diagnstico de fractura, como ya se ha comentado anteriormente. Ante la sospecha de fractura por
radiografa simple, se deber realizar una prueba de TC,
que no slo aporta informacin sobre la fractura, sino que
tambin valorar posibles lesiones de partes blandas, craneales o cerebrales asociadas. Al igual que en las fracturas
cigomticas, se deben obtener cortes axiales y coronales,
estos ltimos preferibles para el estudio de fracturas de
techo y suelo orbitario y valoracin de atrapamiento de
tejidos. Si existe fractura del canal ptico, se recomienda

Figura 2111 Imagen de TC. Perforacin de globo ocular tras traumatismo

orbitario.

realizar cortes axiales de 1mm para determinar posibles

pinzamientos seos.
A pesar de que la RM es una tcnica superior que la TC
para valoracin de tejidos blandos, esta ltima valora de
manera correcta lesiones como hemorragias vtreas, ruptura de globo ocular, hemorragias retrobulbares o la avulsin
del nervio ptico. Adems es la tcnica de eleccin para localizar cuerpos extraos intraorbitarios o intraoculares,
tanto metlicos como no metlicos, aunque puede no identificar cuerpos extraos radiolcidos de madera o materia
vegetal, en cuyo caso es preferible la ecografa o la RM.
La ultrasonografa oftlmica rara vez se emplea, aunque es segura, no invasiva y de utilidad para localizar cuerpos extraos.

Tipos de fractura orbitaria

Las fracturas de rebordes orbitarios se presentan aisladas
o junto a otras fracturas del tercio medio como fracturas de huesos propios de la nariz, nasoorbitoetmoidales,
fracturas del complejo cigomtico o fracturas tipo LeFort.
Generalmente, la rbita se fractura por los puntos anatmicos ms dbiles, como los orificios de nervios supra e
infraorbitarios o las suturas frontocigomtica y nasofrontal. Los orificios de los nervios crean una lnea vertical y
las suturas, una horizontal. As, dividimos la rbita en
cuatro cuadrantes. Lo ms frecuente en una fractura es el
desplazamiento de los dos cuadrantes inferiores, que puede dar lugar a asimetra y diplopa como consecuencia del
desplazamiento del ligamento cantal y el hueso. Una fractura con afectacin de tres cuadrantes indica un trauma
ms severo y puede incluir dao ocular, desplazamiento
cantal, fstula de lquido cefalorraqudeo, obstruccin del
aparato lagrimal y alteraciones de la motilidad ocular. El
desplazamiento de todos los cuadrantes puede acarrear
mltiples problemas, incluyendo ceguera.
Las fracturas orbitarias presentan patrones variados de
formas, grados y severidad. Puede ser til clasificarlas en
lineales, por estallido o complejas. Las lineales son aquellas en las que los fragmentos seos y las paredes quedan
intactas, aunque, dependiendo de la angulacin y super-

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posicin, pueden alterar o disminuir el volumen orbitario.

Las fracturas en estallido afectan a una nica pared, generalmente suelo o pared medial y no afectan a rebordes
orbitarios. Por ltimo, las fracturas complejas son aquellas
que afectan a dos o ms paredes, son mayores de 2cm de
dimetro o son conminutas con fragmentos desplazados;
generalmente se asocian a fracturas ms extensas como
LeFort II, III o a las de senos frontales (Fig.2112).
Si distinguimos las fracturas orbitarias por paredes
afectas, hallaremos diferentes signos y sntomas.
Las fracturas de pared lateral generalmente se desplazan
hacia abajo y hacia adentro como ocurre en las fracturas del complejo cigomtico. Al desplazarse la pared y
el ligamento de Lockwood, puede ocurrir una ptosis del
globo ocular y una distopa cantal externa.
La fractura por estallido representa la fractura del suelo o pared medial de la rbita generada tras un impacto directo que eleva la presin intraorbitaria hasta el
punto de romper el hueso y empujar el contenido orbitario hacia el seno maxilar o etmoidal. Al disminuir la
presin intraorbitaria, los tejidos orbitarios retroceden
y quedan atrapados en el lugar de la fractura, causando un estrabismo restrictivo. El enoftalmos, originado por expansin orbitaria, se observa en las fracturas
mayores de la pared medial y suelo. El sntoma ms comn de las fracturas por estallido es la diplopa, sobre
todo en la mirada hacia arriba. Otros sntomas son la
hipoestesia del nervio infraorbitario, que indica una
fractura del suelo orbitario, epistaxis y enfisema subcutneo. Los rebordes orbitarios estn intactos en las
fracturas por estallido.
Las fracturas de suelo de rbita pueden acompaar a
otras fracturas, como la asociada a la fractura del complejo cigomtico. En estos casos, como se ha explicado anteriormente en este captulo, el mecanismo de
fractura es diferente y los sntomas y signos tambin,
y han de distinguirse de las verdaderas fracturas por
estallido.
Las fracturas de pared medial se asocian comnmente a
fracturas nasoetmoidales. Cuando ocurren en la regin
posterior a travs de la lmina papircea, sin fractura
del reborde, son tipo blowout. Cuando se producen cerca del reborde, pueden asociarse lesiones del sistema
nasolagrimal. En estos casos pueden encontrarse cambios en el canto interno y epfora.
Las fracturas del techo orbitario se asocian a lesiones
frontales o del seno frontal. Se trata de traumatismos
craneoenceflicos y pueden requerir consulta neuroquirrgica. El desplazamiento del techo puede disminuir
el volumen orbitario y puede observarse enoftalmos y
asimetra ocular en el mismo momento o tras la resolucin del edema (Figs.2113 y 2114).

Figura 2112 Imagen TC en 3D. Fractura compleja de paredes medial, lateral

y suelo de rbita con afectacin de RIO.

Figura 2113 Fractura de techo orbitario. Imagen TC en 3D que muestra

fractura con hundimiento de techo orbitario.

Tratamiento
A diferencia del resto de las fracturas faciales, en las
fracturas orbitarias la ciruga no busca estrictamente

Figura 2114 Fractura de techo orbitario. Imagen TC coronal que muestra

fractura de techo orbitario con afectacin de seno frontal derecho.

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SECCIN IV TRAUMATOLOGA MAXILOFACIAL

la correcta unin del hueso. El objetivo de la ciruga es

reconstruir el defecto, aliviar dficits funcionales y restaurar la anatoma facial. En este sentido, la demora de
la ciruga es factible. Los candidatos a ciruga deben ser
seleccionados cuidadosamente y basndose en indicaciones concretas.

Indicaciones
Las indicaciones quirrgicas en fracturas de suelo de rbita
son controvertidas. Se podran dividir en dos categoras,
funcionales y estticas. La seleccin de los casos quirrgicos debe distinguir entre aqullos susceptibles de una
reparacin quirrgica precoz y los que deben ser observados durante un tiempo hasta asegurarse de la presencia
de sntomas y signos que indiquen necesidad de correccin quirrgica.
Las fracturas de suelo de rbita con restriccin mecnica de la mirada, test de duccin forzada positiva y atrapamiento o incarceracin muscular diagnosticada por TC, se
consideran quirrgicas por la mayora de los autores. Esto
es ms tpico en nios, en los que por la elasticidad sea y
naturaleza del tipo de fractura, en tallo verde, el suelo se
abre y el msculo queda atrapado cuando se vuelve a cerrar.
Cuando hay atrapamiento muscular, adems de diplopa,
puede hallarse respuesta vagal secundaria al pinzamiento
de fibras parasimpticas musculares.
En pacientes con restriccin de la mirada menos llamativa y sin clara evidencia de atrapamiento muscular en
la TC, es razonable mantener un perodo de observacin
durante dos o tres semanas con corticoterapia y ejercicios
de movimiento ocular. La ciruga demorada en el tiempo
tiene como objetivo la resolucin de la inflamacin para
una correcta exploracin. Estos pacientes suelen presentar atrapamiento de tejido conectivo y suelen mejorar con
medidas conservadoras.
Los pacientes con fractura orbitaria y restriccin mecnica persistente o diplopa en posicin primaria de la mirada, sobre todo en la mirada hacia abajo, son susceptibles
de exploracin quirrgica.
Segn la mayora de los autores, las alteraciones estticas como enoftalmos o hipoftalmos por disminucin del
volumen orbitario, extrusin conal de la grasa o prolapso
del contenido orbitario al seno maxilar o etmoidal, requieren reconstruccin quirrgica cuando son mayores de 2o
3mm. Lo mismo ocurre con defectos del suelo mayores
del 50%. Si el defecto es menor del 50% y no hay atrapamiento muscular o herniacin, es conveniente mantener
un perodo observacional de 2semanas. Si el paciente presentara alteraciones funcionales o enoftalmos mayor de
2mm durante dicho perodo, estara indicada la correccin
quirrgica. Hay que tener en cuenta que la demora excesiva puede, sin embargo, resultar subptima.

Abordajes quirrgicos
Una vez determinada la necesidad de intervencin quirrgica, es necesario planificar qu accesos se van a realizar
para exponer la fractura.

Abordaje inferior y lateral de la rbita

Existen tres incisiones bsicas para acceder al suelo de
la rbita: subtarsal, subciliar y transconjuntival. Las incisiones subciliar y transconjuntival son ms populares
por motivos estticos, por aportar amplitud de campo y
tener baja tasa de complicaciones. Cada cirujano deber
elegir el abordaje segn su prctica, familiaridad y preferencia personal.
Estos abordajes se han explicado previamente en el
apartado Tratamiento, pg. 240, de las fracturas de
complejo cigomtico.
Abordaje superior y medial de la rbita
Al reborde orbitario superior y sutura cigomaticofrontal
se puede acceder por diferentes vas: incisin en cola de
ceja, incisin de blefaroplastia superior, va coronal, o mediante incisin subciliar o transconjuntival extendida con
cantotoma lateral.
La incisin en cola de ceja tiene buenos resultados estticos y es uno de los accesos ms comunes a esta rea.
La incisin coronal permite un acceso excelente a todo
el reborde supraorbitario, techo de la rbita, regin superior de huesos de la nariz, seno frontal, rbita lateral, medial y arco cigomtico. Generalmente se emplea en casos
de fracturas extensas que afectan a varios focos.
El acceso al reborde y pared orbitaria medial se puede realizar mediante elevacin del colgajo coronal. Sin
embargo, se puede emplear una incisin transcaruncular
para explorar fracturas aisladas de pared medial y para
acceder a la regin medial del suelo de la rbita. Esta
va se emplea sobre todo para acceder al reborde orbitario medial y reconstruir el tendn cantal medio desinsertado, que ocurre ms frecuentemente con fracturas
NOE y LeFort III.
Se colocan primero dos puntos de sutura lateral a los
puntos lagrimales superior e inferior para traccionar y ganar campo quirrgico. La incisin se realiza entre la plica
semilunar y la caruncular, de 12mm aproximadamente.
Se diseca en direccin medial hasta la cresta lagrimal posterior entre el msculo de Horner y el tabique orbitario,
que se rechaza lateralmente. Se atraviesa el periostio y se
diseca va subperistica por la pared medial. Los vasos etmoidales anteriores se cauterizan aqu, teniendo especial
cuidado en no acceder ms arriba por el riesgo de entrar
en la fosa craneal anterior.
El msculo oblicuo inferior marca el lmite inferior de
la diseccin transcaruncular (y tambin es el lmite medial
de la diseccin transconjuntival). Este msculo debe desinsertarse cuando se emplean conjuntamente los abordajes
transconjuntival y transcaruncular para ampliar el campo
sobre la pared medial, y es importante dejar el periostio
en la insercin muscular para facilitar su posterior resutura. Cuando se coloca un implante en la pared medial, se
recomienda su fijacin en la regin ms anterior. Se cierra
la incisin con material reabsorbible en la perirbita y no
se sutura la conjuntiva.

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CAPTULO 21 FRACTURAS ORBITOMALARES

Las complicaciones pueden ser la lesin del aparato lagrimal, del msculo recto medial y oblicuo inferior, edema
caruncular e incluso simblfaron.
Adems de permitir el acceso a fracturas de la pared
medial de la rbita, tambin se emplea para descompresin orbitaria, drenaje de abscesos etmoidales, reparacin de va lagrimal, biopsia de tumores de pex orbitario y otras.
Abordaje va endoscpica transantral
La va endoscpica transantral se ha descrito como alternativa a otros abordajes clsicos para acceder principalmente al suelo de la rbita. El maxilar superior se
expone va intraoral vestibular y se accede al seno maxilar a travs de la pared anterior realizando un pequeo
orificio en sta.
La principal ventaja es que permite la correcta visualizacin de todo el suelo de la rbita y se evitan las complicaciones palpebrales de los accesos subciliar, subtarsal
y transconjuntival. En general, las complicaciones del tratamiento del suelo de rbita son similares a las de la ciruga abierta, incluyendo ceguera, diplopa o enoftalmos.
Como desventaja, la parestesia infraorbitaria ocurre con
mucha frecuencia.

Injertos e implantes
Una vez que se ha definido el defecto, existen varias opciones para su reconstruccin: injertos seos, sobre todo
de calota, mallas de titanio, implantes de polietileno o implantes reabsorbibles de cido poligliclico.
Los injertos seos aportan la ventaja de presentar menor incidencia de infeccin que los materiales alopsticos,
y la desventaja de aadir morbilidad al paciente y la posibilidad de reabsorcin de los mismos.
Las mallas de titanio presentan el inconveniente de tener tamaos y contornos que no se ajusten correctamente al defecto, la dificultad de su colocacin y la posibilidad
de migracin y lesin de estructuras adyacentes como el
nervio ptico. Los bordes de la malla tienden a adherirse
a la perirbita y las segundas cirugas sobre estas mallas
suelen ser ms difciles.
Las prtesis de polietileno son una alternativa para estas reconstrucciones. Presentan la ventaja de que se pueden cortar y amoldar al tamao deseado de forma precisa.
Tambin existen mallas de titanio mezcladas con polietileno, que aporta las ventajas de ambos materiales.
Los implantes reabsorbibles tienen ms uso en defectos pequeos y en nios. Se suelen reabsorber al cabo de
un ao o ms. Tienen la desventaja de poder generar una
respuesta inmune frente a cuerpo extrao con la consiguiente formacin de fibrosis y encapsulacin del material.
Como norma general, todos los implantes deberan ser
fijados. Se deber poner especial atencin sobre la rbita
operada, que tras la ciruga debera proyectarse algo ms
que el globo contralateral; si son simtricos podra presentarse enoftalmos posquirrgico tras la resolucin del
edema.

249

Complicaciones
La regin orbitaria y sus anejos involucran a mltiples estructuras que dificultan su reconstruccin, y con cierta frecuencia el tratamiento de fracturas de esta regin puede
dejar secuelas tanto estticas como funcionales.
Adems de las complicaciones posquirrgicas asociadas
a fracturas malares ya mencionadas, una de las complicaciones ms frecuentes tras los traumatismos orbitarios es
el enoftalmos, que puede presentarse como una secuela esttica aislada sin implicaciones funcionales, o al contrario,
cuando es mayor de 5mm, asociada a alteraciones funcionales como diplopa o disminucin de la agudeza visual.
La rbita es una estructura sea que alberga al globo
ocular y tejidos infraorbitarios y que ocupa un volumen pequeo de 3035cm3. El enoftalmos se define como una discrepancia entre el contenido orbitario y el volumen seo.
La teora ms aceptada como causa es un aumento del volumen orbitario. Si se asemeja la forma de la rbita a un
cono, el volumen podra definirse con la siguiente expresin: (r2). El radio estara determinado por el reborde
de la rbita y la altura, por la longitud anteroposterior. En
esta ecuacin, un pequeo incremento del radio supone un
aumento mucho mayor del volumen. La traduccin clnica
sera que un pequeo desplazamiento de las paredes orbitarias puede incrementar de forma significativa el volumen
orbitario y generar enoftalmos. A pesar de haberse publicado diferentes hiptesis que intentan explicar el desarrollo
del enoftalmos, la mayora de autores aceptan como causa
contribuyente principal la herniacin de la grasa orbitaria
en el seno maxilar y el aumento del volumen orbitario por
desplazamiento de las estructuras seas.
La mayora de las veces, la causa del enoftalmos postraumtico se debe a fracturas orbitarias no diagnosticadas
o subestimadas, no tratadas o mal reducidas. El diagnstico de certeza se realiza mediante TC. Una intervencin
precoz es el mejor tratamiento para solucionar o evitar el
enoftalmos postraumtico. El tratamiento secundario requiere accesos amplios con osteotomas, reposicionamiento de rebordes orbitarios y frecuentemente injertos seos
o empleo de otros materiales para su reconstruccin, adems de tratamiento de tejidos blandos.
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