CIRUGA BSICA Y

ENFERMERA
2014

ndice
1. Bioseguridad
I....pg.3
2. Bioseguridad
IIpg.16
3. Signos vitales y vas de administracin de frmacos
pg.37
4. Ficha clnica
I.pg.58
5. Ficha clnica II : exmenes
complementarios.pg.71
6. Semiologa
..pg.85
7. Semiologa : examen segmentario cabeza
pg.116
8. farmacologa de los anestsicos locales
pg.130
9. Complicaciones locales y sistmicas de los
anestsicos.pg.137
10.
Tcnica anestsica de maxilar
superior.pg.144
11.
Tcnica anestsica de maxilar
inferiorpg.155

Bioseguridad I

Ciruga y traumatologa buco maxilofacial

Especialidad de la odontologa que se preocupa del tratamiento mdico

quirrgico de las enfermedades, malformaciones y traumatismos de la cavidad
bucal y de los tejidos y rganos anexos.
Estas tres personas tienen una gran importancia dentro del desarrollo de la
ciruga, ya que, los tres grandes problemas que tuvo la ciruga, el dolor, la
infeccin y la hemorragia, estos 3 se preocuparon mucho de la parte
infecciosa.

Ignaz Semmelweis: 1818 1865, Obstetra hngaro: en 1842 diriga un

servicio de obstetricia en viena y tena dos salas de mujeres a punto de
dar a luz, las salas una era atendida por mdicos y estudiantes y la otra
sala era atendida por matronas (parteras) y resulta que en la sala en
donde atendan los mdicos y estudiantes haba un altsimo porcentaje
de muerte por infeccin (70% aprox) (fiebre puerperal), En cambio en la
otra sala haban muertes en un porcentaje mucho menor (10% aprox),
entonces l se pregunto porque ocurra eso y lo que pasaba era que los
estudiantes y mdicos cuando atendan los partos venan de estudiar
cadveres y autopsias y atendan con la misma ropa y sin lavarse las
manos, las parteras tampoco se haban lavado las manos, pero ellas no
haban estado en contacto con cadveres.

Louis Pasteur: 1822 1895, Qumico francs: en 1865 el gobierno

francs estaba pasando con muchos problemas de ndole econmica por
perdida de vino y cerveza porque se agriaba o avinagraba, entonces
este gobierno le pidi a Louis Pasteur que investigara y este con un
microscopio descubri unos bichitos a los cuales les llamo levadura y el
invento un sistema en el que calentaba el vino a 44 y luego lo dejaba
enfriar y el vino perduraba con esto, de ah parti la pasteurizacin.
3

Loseph Lister: 1827 1912, Cirujano ingls: En 1967, este tena

problemas con sus operaciones, ya que enfermos que operaba se
moran, entonces l supo que Semmelweis haba descubierto lo del
lavado de manos, Pasteur haba descubierto las levaduras, entonces el
dijo la infeccin se debe estar produciendo por esto entonces l fue el
padre de la asepsia y empez a ordenar en todo su personal y en el
mismo el lavado de manos, uso de guantes, esterilizacin y antisepsia
en piel, mucosas.

Entonces vamos a comenzar la clase mostrndoles esto, ya que tiene toda la

historia de lo que les estoy contando, y vamos a entrar en terreno mostrando
esto:
La ADA (American Dental Association) y el CDC (Center for disease control) en
1985 establecieron que TODOS los pacientes que van a ser sometidos a algn
tipo de procedimiento Odontolgico sean considerado como potencialmente
infecciosos y que se sigan las precauciones universales.
Lo anterior se basa en que dichos pacientes y el personal pueden estar
expuestos a una serie de microorganismos a travs de la sangre, secreciones
bucal o respiratorias y la aerosolizacin.
Entonces en vista de eso es que tenemos que comenzar a entrar en el
concepto de bioseguridad
Bioseguridad
Conjunto de medida preventivas que tienen como objeto proteger la
salud y seguridad de los profesionales de la salud y pacientes frente a los
diferentes riesgos producidos por los agentes biolgicos, fsicos, qumicos.
Tambin se establece como Normas bsicas de conducta que debe tener el
profesional en su trabajo diario, cuando se enfrenta a factores de riego para su
salud y de la comunidad.

La bioseguridad establecer medidas de prevencin para evitar

enfermedades de riesgo profesional y la infeccin cruzada entre
odontlogo, personal auxiliar, pacientes, personal administrativo,
personal de aseo y de laboratorio (las impresiones de alginato que van al
laboratorio pueden ir con saliva, sangre).
4

Establecer la conducta a seguir frente a un accidente con exposicin a

sangre y otros fluidos corporales.

Agentes de riesgo a los cuales podemos estar sometidos

Agentes
Agentes
Agentes
Agentes
Agentes
Agentes

Fsicos
Qumicos
biolgicos
Ambientales
Psicosociales
Ergonmicos

Nosotros vamos a tratar los biolgicos

Cadena de Infeccin

El reservorio que es de donde sale el agente infeccioso, luego una puerta de

salida a la via de transmisin, luego una puerta de entrada del husped
susceptible y se transforma en reservorio nuevamente.

Reservorio

El reservorio puede ser animado o inanimado

Agente infeccioso

Puerta de salida
Puede ser mediante el sistema respiratorio, tos, estornudo; Mediante el sistema
digestivo tifoidea, hepatitis A; Transmisin sexual VIH sfilis, gonorrea; Piel,
mucosas, sangre, VIH, hepatitis B, C; Placenta
Vas de transmisin de la infeccin

Contacto directo: Superficie corporal infectada o colonizada se pone en

contacto con la superficie del husped susceptible.
6

Contacto indirecto: El husped susceptible entra en contacto con un

objeto inanimado y contaminado.
Infeccin por gotitas (tos, estornudo): Inhalacin de microorganismos
patgenos suspendidos en partculas de lquido que se exhala, estornuda
o tose por otra persona o animal infectado
Infeccin area: Infeccin microbiana cuyo vehculo es el aire o las
partculas suspendidas en l.
Vectores: Animal, generalmente artrpodo que transporta un organismo
desde un reservorio hasta un organismo susceptible.
Vehculo comn: los microorganismos se transmiten por la comida, agua,
artculos de uso comn.

Estas van a ser recibidas en una puerta de entrada que a la misma vez van a
ser puertas de salida, vale decir, sistema respiratorio, digestivo, sexual, etc. Y
van a atacar y llegar al husped susceptible.

Husped susceptible: Individuo no infectado, pero, sin defensas

(inmunosupresin) ante una enfermedad de la cual pueda infectarse.

Lo que puede pasar con nosotros es que tenemos al cirujano dentista que
puede contaminar al ambiente o al personal o al mismo tiempo puede
contaminar al paciente o el paciente puede contaminar al mismo tiempo al
ambiente o con estos microorganismos contaminar tambin al cirujano
dentista.
Agentes biolgicos
MICROBIOLOGA DE LA CAVIDAD ORAL DE UN INDIVIDUO SANO
Grampositivos

Streptococc
us,
Staphylococ
cus,
Lactobacillu
s,
Actinomycet
es

Gramnegativos

Fusobacteri
um,
Bacteroides,
Veionella,
Prevotella.

Hongos

Candida

Virus

Herpes
simple

GRUPOS BACTERIANOS PRESENTES SOBRE LA PIEL FACIAL

Grampositivos

Staphilococcus (epidirmidis, aureus),

Corynebacterium diphteriae,
Propionibacterium acnes.

Gramnegativos

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus.

Como se transmiten estos grmenes:

Fluidos: Secrecin o liquido biolgico, fisiolgico o patolgico.

-Alto riesgo:
Sangre y fluidos con sangre visible.
Leche materna y lquidos de cavidades estriles (LCR, sinovial,
pericrdico, amnitico).
Altamente infeccioso de virus hepatitis B, C, VIH.
-Bajo riesgo:
Deposiciones, secreciones nasales, expectoracin, sudor,
lagrimas, orina o vmitos. Excepto aquellos que tengan sangre
visible (Todo lo que tenga que ver con sangre es considerado de
alto riesgo).
-Fluidos en reas especiales
Saliva: La excrecin viral (VIH y VIB) es baja.

Riesgo de adquirir una enfermedad a travs de una exposicin laboral a fluidos

corporales
VIH 0,3%
VHC 1,8%
VHB 6% a 30%

La bioseguridad mediante una serie de metodologas, protocolos como son los

procedimientos y las barreras va a poder lograr su objetivo y esto es lo que
ustedes tienen que tener bien en claro.
Procedimientos mediante un acto de limpieza, desinfeccin y esterilizacin.
Conceptos bsicos de bioseguridad
-

Asepsia: Mantencin de un estado libre de MO.

Antisepsia: Medidas tendientes a la eliminacin o destruccin de MO.
Dentro de los mtodos de antisepsia tenemos los conceptos de:
Sanitacin: Limpieza o remocin de suciedad por Mtodos mecnicos o
manuales, el hecho de lavarse las manos, adems est incluida la
limpieza del instrumental que ha sido usado y que va a ser esterilizado.
Desinfeccin: Destruccin de MO medios fsicos o qumicos, no destruye
esporas.
Esterilizacin.
Antisptico: Agente que destruye o inhibe a los MO que contaminan la
piel o mucosas (acta sobre superficie viva).
Germicida: Bactericida, virucida, fungicida. Agente destructor de Mo.
Bacteriosttico: Agente que inhibe el crecimiento bacteriano.
Desinfectante: Agente que destruye grmenes en superficies
inanimadas, no destruye esporas. Ej: muebles, pisos, paredes, equipos
odontolgicos, mdicos, etc. (acta sobre superficies inanimadas).
Estril: estado libre de todo tipo de MO.
Esterilizacin: Proceso fsico o qumico que destruye toda forma de vida
microbiana. Corresponde a un trmino absoluto.
reas: Sector en el cual se realiza un determinado proceso dependiendo
del grado o riesgo de contaminacin.
Portador: Persona aparentemente sano que alberga un MO patgeno.
Contaminante o contaminado: MO nocivo transitorio en un objeto
animado o inanimado.
Inmune: Persona que posee resistencia especfica para una enfermedad.
Latente: Enfermedad oculta que no se manifiesta.

reas de una clnica odontolgica que es donde vamos a trabajar, ya que, la

bioseguridad no solamente vale para la ciruga, se utiliza en toda nuestra
profesin.

rea administrativa: Repisas, escritorios, fichas, computador.

rea de trabajo clnico:
Trabajo clnico directo
Trabajo clnico indirecto
rea de procesamiento:
rea de recepcin y lavado
rea de preparacin y empaque
rea de proceso (Equipo y almacenamiento).

Aqu vemos el rea administrativa, el trabajo clnico indirecto que es de apoyo

al trabajo clnico directo, en este caso est el paciente, el operador, el
ayudante, un rea limpia donde se supone que solamente se lavan las manos,
el rea sucia en donde se lava el instrumental que ya ha sido utilizado y pasa
al rea de procesamiento donde se va a efectuar una vez lavado el
empaquetamiento del instrumental para posteriormente ser esterilizado.
Limpieza o lavado del instrumental

10

Es un paso fundamental: Eliminacin de restos de tejido, sangre

coagulada, saliva, etc.
Se puede realizar con agua y detergente o por accin mecnica
(escobilla).
Mquinas lavadoras por ultrasonido, temperatura o presin.
Los contaminantes orgnicos e inorgnicos impiden el proceso de
esterilizacin.
Adems, las materias orgnicas inactivan a los desinfectantes, corroe y
daa el instrumental.

El proceso de limpieza debe:

Eliminar la materia orgnica e inorgnica contaminante.
Reducir el nmero de MO presente en los artculos.
Permitir que los artculos una vez esterilizados tangan un alto nivel de
seguridad.
Detergente enzimtico
Acta sobre la materia orgnica en sus componentes.
Proteasas que desnaturalizan protenas de la sangre, facilitando su
remocin.
Amilasas que actan sobre los carbohidratos.
Lipasas que actan sobre los lpidos.
Se pueden utilizar sobre acero, plstico y silicona.
No es corrosivo ni txico.

11

Estos procedimientos se comprueban con la eliminacin de esporas

bacterianas y mycobacterium tuberculosis.
En cuanto a la resistencia bacteriana:

Las bacterias son las que resisten

menos y las esporas o priones que
son los que mas resisten al acto
de la esterilizacin o desinfeccin.

Desinfeccin
Destruccin de MO patgenos viables en superficies inanimadas.
- Alto nivel (DAN): acta sobre casi todos los MO incluyendo virus
resistentes y Mycobacterium tuberculosis. No elimina esporas (Estas solo
se eliminan con la esterilizacin).
- Nivel intermedio: Elimina formas vegetativas de hongos, virus y bacterias.
- Nivel bajo: Elimina bacterias patgenas vegetativas y algunos hongos. No
acta sobre mycobacterium tuberculosis ni virus de tamao pequeo.

Todo desinfectante debe reunir ciertas caractersticas:

12

Germicida
Amplio espectro
Estabilidad
Soluble en agua y grasas
No txico
Inodoro
Penetrante
No teir ni decolorar

Mtodos de desinfeccin

Mtodos fsicos: Calor hmedo: ebullicin (no mata esporas ni virus), es

muy poco usado.
Mtodos qumicos: desinfectantes

Desinfectantes
Dentro de los desinfectantes estn los oxidantes:
Hipoclorito de Na y sus derivados:
Utilizado en tratamiento de aguas, desinfeccin de suelos, vidrios,
cermica, superficies de trabajo.
Amplio espectro, inestable, se inactiva en materia orgnica (es muy
importante que sea bien limpiado de la materia orgnica), corroe y oxida
el instrumental. Txico en piel y mucosas.
Se utiliza en concentraciones de 0,5%, 1%, 5%, y entre 1 a 2% en
endodoncia.
Nivel intermedio.
Aldehdos: reductores
Glutaraldehido al 2%, DAN
Altera la estructura del ARN, ADN y sntesis de protenas por alquilacin.
Requiere de un activador para alcanzar un Ph. de 7,5 a 8.5.
Puede durar hasta 28 das dependiendo su uso y carga de materia
orgnica.
Acta por inmersin al menos por 20 minutos.
Debe utilizarse en habitacin ventilada, recipientes hermticos, con
guantes y mascarillas. Txico, por lo mismo se a dejado de usar.

13

Orthophtaldehido: 0,55% por alquilacin

Excelente microbicida. DAN

Estable 14 das
No irrita piel ni mucosas.
No daa el instrumental.

Amonios cuaternarios: (Germikil)

Benzalconio, cetoxonio: es muy usado
Se inactivan en presencia de materia orgnica.
Accin microbicida limitada, nivel bajo.
til en superficies.
ANTISEPTICOS
Alcoholes: (Antisptico-desinfectante)
Etanol, alcohol isopropilico:

Etanol, alcohol etlico al 70%, alcohol gel, sachet.

Soluble en agua.
Destruye formas vegetativas de bacterias, hongos y virus.
Desnaturaliza las protenas.
Su rango de accin es entre los 60 y 90%.
Desinfeccin de superficies pequeas.
Instrumentos no crticos.
Evaporacin rpida.
Se inactiva frente a materia orgnica, nivel intermedio.

Yodo: Lo podemos encontrar como povidona yodada al 8% o 10%, solucin

acuosa y jabn liquido, alcohol yodado al 0,5%.
Antisepsia de piel y mucosas, heridas y aseo quirrgico.
Desinfeccin de urgencia en el caso de que se caiga un instrumento que
no sea critico vale decir que no va a penetrar tejido podemos sumergirlo
en yodo y al cabo de unos minutos obtendremos una desinfeccin alta Nivel intermedio, alto.
Agua oxigenada: Perxido de hidrgeno (ya no se usa tanto)
Antisepsia de heridas y mucosas, oxidante.
Potente frente a anaerobios.
Actualmente en desuso.
Triclosan: 0,5% jabn cremoso.
Lavado clnico de manos.
14

Clorexidina: se usa como antisptico y desinfectante

(2%-4%) solucin, jabn sin alcohol
0,5% tintura sol. Alcohlica
0,12% colutorio libre de alcohol
Solucin alcohol, cetilperidino
Antisepsia de piel y mucosas, lavado de manos.
Desinfeccin de superficies.
Nivel bajo, irritante corneal.

Clasificacin de instrumental Spaulding

No critico:
-

Todo instrumental que contacta con piel

indemne.
Requiere desinfeccin de nivel intermedio o
bajo.

Semi-crtico:
-

Instrumental que contacta con membranas mucosas y piel indemnes (no

perforan ni penetran).
Requiere desinfeccin de nivel alto.

Crtico:
-

Todo instrumental que penetre en una cavidad estril o tejido corporal.

DEBE SER ESTERILIZADO

Indicaciones ADA

Se precisa esterilizar todo el instrumental crtico que penetran en tejido

blando o hueso: instrumental quirrgico, periodoncia, endodoncia (puede
pasar al hueso).
Se recomienda esterilizar los instrumentos semi-criticos que contactan
con la piel o mucosas, pero que no penetran en los tejidos blandos o
hueso: examen, operatoria, pzas de mano, turbina. Por lo general en la
clnica, ya que, no pueden tener 12 turbinas para un da se hecha a
mano a un desinfectante de alto nivel.

Esto es lo que se hace hoy en da en la clnica UDP.

15

Bioseguridad

II
16

Proteccin: humana, animal, vegetal, ambiental.

Proteccin de elementos de origen:

Biolgico: txicos, cancergenos, frmacos.
Qumicos: radiaciones ionizantes, desechos industriales.
Fsico: Radiaciones no ionizantes, luz ultravioleta, infrarrojas, microondas
(ondas televisin, telefona, etc...), laser, ultrasonido, vibraciones, ruidos,
quemaduras, >y< T (bajas y altas temperaturas).
Proteccin de enfermedades infectocontagiosas: VIH, Hepatitis B, C,
Tuberculosis, Herpes, etc..
*La bioseguridad es universal, abarca todos estos mbitos.
Odontologa: Mucosa bucal, ocular, nasal, piel (manos, del pacientes).
Lograr educacin apropiada para disminuir al mnimo el riesgo de
contaminacin de infecciones.

Normas de infecciones intra hospitalarias II H(1982, antes se llamaba as), o

infecciones asociadas a la atencin en salud: IAAS minsal sector pblico y
privado(as se llama ahora)
Bioseguridad Minsal: Es el conjunto de medidas preventivas que tienen
como objeto proteger la salud y seguridad personal de los profesionales de
salud y pacientes frente a los diferentes riesgos producidos por agentes
biolgicos, fsicos, qumicos y mecnicos.
La bioseguridad debe entenderse como una doctrina de
comportamiento(importante), encaminada a lograr actitudes y conductas que
disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el
medio laboral. Al comprometer a todas aquellas personas que se encuentran
en el ambiente asistencial, este ambiente debe estar diseado en el marco de
una estrategia de disminucin de riesgos.
Entonces, es preciso tomar medidas protectoras tanto para protegernos como
para proteger a las personas que estn bajo nuestro cuidado. Por lo tanto,
durante el trabajo es esencial tener en cuenta los principios bsicos de
bioseguridad.

17

PRINCIPIOS BSICOS BIOSEGURIDAD.

1.

Universalidad:

Toda persona puede estar infectada.

Todo fluido corporal es potencialmente contaminante.

Todo el personal debe seguir las normas de prevencin al contacto de

piel y mucosas con fluidos corporales.

Uso de barrera de proteccin personal: guantes, mascarillas, gorro,

anteojos, vestimenta.

Medios de eliminacin de material contaminado

Mecanismos de contaminacin:
1

Inhalacin (Espray de la turbina choca con el paciente y se devuelve y lo

aspiramos).

Ingestin.

Contacto o penetracin de piel o mucosas con fluidos corporales

( sangre, saliva, secrecin nasofarngea) con instrumental
contaminado(lesin corto punzante).

Uso de aerosoles contaminados.

Salpicaduras de fluidos (piel, mucosa, ojos, nariz).

Procedimientos invasivos: quirrgicos.7

Esterilizacin .
Es el procedimiento mediante el cual se logra la destruccin completa de todos
los microorganismos o de toda la vida bacteriana o microbiana de objetos
inanimados, esto incluye esporas.
Se realiza con mtodos fsicos (calor seco, y calor hmedo), y con mtodos
qumicos (liquido, gas o plasma). Hay dos tipos de esterilizacin, esterilizacin
18

a altas temperaturas, es decir, el instrumental es sometido a ms de 100C, y

esta la esterilizacin a bajas temperaturas, es decir a menos de 100C, esto no
quiere decir a menos de 0 grados, como en un frzer, ya que en ese caso no se
esterilizan, solo se conservan.

Concepto Bsico:
El xito del proceso de esterilizacin depender de la aplicacin previa de las
tcnicas de limpieza y descontaminacin, ya que actualmente no existen
sistemas de esterilizacin capaces de actuar bajo residuos de material orgnico
no eliminados de la superficie del instrumental.
Mtodos fsicos:
Esterilizacin por altas temperaturas
Calor seco:
1

Pupinel, nombre antiguo: esterilizador.

Equipos de bajo costo, no tan bajo en realidad: de $500.000 a $700.000

pesos.

Fcil operacin

Incompatibilidad con algunos materiales

Deterioro del instrumental

Difcil certificacin del proceso, difcil determinar si se llev a cabo el

proceso completo.

Tiempo prolongado de exposicin: Alto consumo de energa

Temperatura y tiempo de exposicin:

180C * 30 minutos
170C * 60 minutos.
160C * 120 minutos.

Se duplica el tiempo por cada 10 grados menos de temperatura.

Hay 15 a 20 minutos adicionales en este procedimiento.
9

La eliminacin de los microorganismos se efecta por coagulacin de las

protenas.

Pupinel
19

Esterilizar solo materiales que no pueden ser esterilizados en autoclave.

Hoy casi en desuso.

Esterilizar: Aceites, vaselinas, polvos, petrolatos, vidrios que sean termo

resistentes.

Ventajas: Equipamiento de menos costo, facilidad de operacin de los

equipos.

Desventajas: Dao del material (lquidos, gomas, gneros, plsticos);

Tiempo de exposicin prologando; Dificultad para certificar mtodo; Se
desconoce eficacia frente a priones.

Alta temperatura por calor hmedo: autoclave

20

Se recomienda actualmente, el ms efectivo

Rpido, certificable, costo-beneficio favorable

Utiliza vapor de agua a presin

Se pueden procesar la mayora de los materiales: material quirrgico y

clnico odontolgico; Gomas, vidrios, plsticos termo resistentes;
Gneros.

Desnaturaliza las protenas de los microorganismos con vapor saturado

entre los 121C y los 135C (vacio, esterilizacin, secado).

Automticos (15 min). ( Se carga con bandejas de instrumental,

esta la puerta, el sello de goma, se cierra, se aprieta un botn y
empieza a trabajar solo, se producir una bomba de vaco, cuando
se cierra, se produce un vacio adentro del autoclave, y por debajo
y por encima empieza a salir vapor de agua, el agua debe ser
21

agua destilada, agua normal no porque tiene mucha sal, esto

tiene un montn de vlvulas, de ?? Chiquitsimas, que empiezan
a trabajar solas, entra el vapor de agua destilada, se comienza a
esterilizar, esto termina y empieza a funcionar otra bomba para el
secado en la cmara interna, esto no se puede abrir antes porque
hay un mecanismo del autoclave que no lo permite, cuando el
proceso est completo se abre solo.
1

Temperatura y tiempo de exposicin:

121C durante 15 minutos

126C durante diez minutos
135C durante 3 minutos (solo en urgencia, cuando se cae algo en
un procedimiento y es necesario, se llama esterilizacin flash).

A medida que se baja el tiempo, aumenta la temperatura y presin.

1

Ventajas: Ciclos ms cortos, efectivo para la eliminacin de priones, no

toxico para el personal ni el ambiente, certificable.

Desventajas: No compatible con material sensible al calor(plsticos), no

esteriliza sustancias oleosas o polvos.

Mtodos Qumicos:
Bajas temperaturas: Menos de 100C.
xido de Etileno (ETO):
1

Alto poder microbicida de amplio espectro por alquilacin de protenas y

ac nucleicos.

tiles en artculos sensibles al calor y la humedad: plsticos, gomas, Diu,

lentes intraoculares, etc. (aceros).

Es un lquido que volatiliza formando un gas.

Efectivo entre 50 60C. Tiempo de exposicin: 3 a 5 horas.

Los equipos son automticos con sistema de seguridad para no ser

abiertos durante el proceso.

El ETO es altamente toxico para la piel, mucosas y aparato respiratorio,

riesgo potencial para pacientes y potencialmente en el
humano(carcinognico, teratognico y mutagenico), se instalan en
lugares con ventilacin, chimeneas??, para que no se genere un
ambiente con xido de etileno, su manejo debe ser riguroso.

22

Debe almacenarse de acuerdo a las instrucciones del fabricante, en

estrictas medidas de seguridad u supervisin permanente.

No utilizar gasas ni lquidos, porque es lquido.

Ventajas: Permite esterilizacin de material sensible al calor (plsticos,

laringoscopios, inst.oftamologico), certificable, alto poder de
penetracin.

Desventajas: Requiere periodos prolongados de aireacin( 50 - 12

horas, 60- 8 horas, debido a que a menor temperatura, se requiere ms
tiempo de exposicin), no es efectivo para priones, toxico para el
personal, pacientes y ambiente(ozono), alto costo.

Perxido de Hidrogeno al estado de plasma:

1

Cuarto estado de la materia (iones reactivos, electrones y partculas

atmicas neutras).

No excede los 50C. Elimina m.o por oxidacin.

El equipo inyecta H2O2, liquido al 58% y genera un campo

electromagntico (radiofrecuencia) que transforma el H2O2 en plasma.

Material lbil, sensible al calor: plsticos, siliconas, endoscopias, fibras

pticas.

Metales: Al, acero inoxidable, vidrios, instrumental quirrgico.

Es incompatible con gneros, lino, nylon, polister, papel, lquidos ni

polvos ya que absorben agua.

Ventajas: Baja temperatura, ciclos de corta duracin 45 a 54 grados, no

toxico para personas ni el medio ambiente, no requiere instalaciones
especiales.

Desventajas: Incompatible con algunos materiales, alto costo, no

recomendable para artculos con lmenes largos y angostos(-1 mm ms
de 2 m de largo), no elimina priones.

3
cido Paractico

23

Se us por mucho tiempo como desinfectante de alto nivel(DAN).

Es efectivo en un espectro amplio de m.o. a bajas concentraciones.

Lisis de la membrana celular y oxidacin de protenas y enzimas

microbianas.

El cido es muy corrosivo por lo que se agregan anticorrosivos.

La esterilizacin se puede realizar solo o con H2O2 al estado lquido o

plasma

Los instrumentos se colocan dentro de un contenedor el cual se coloca

dentro del esterilizador que controla automticamente el ciclo.

30 minutos a 50-56C.

El agente no se reutiliza.

Ventajas: Rpido, efectivo para la desinfeccin de endoscopias y

laparoscopias, no contamina el medio ambiente.

Desventajas: Solo puede utilizarse material sumergible, no se pueden

esterilizar grandes cantidades, no elimina priones.
No se guardan los instrumentos, se utilizan de inmediato.

Formaldehido: H2CO (se us hace mucho tiempo, se sigue usando pero en

algunas partes est prohibido)

Accin microbicida por alquilacion con temperaturas entre 60 y 80C.

Los equipos introducen vapor y gas de formaldehido en concentraciones

del 2 al 3%( se usa en biopsias y esterilizacin).

Con 60C el proceso dura 3 horas y media. Material termosencible:

plsticos, gomas, endoscopios.

Es toxico y cancergeno. Puede causar dao corneal permanente.

La concentracin ambiental causa irritacin ocular, del tracto

respiratorio, taquicardia y cefalea.
24

Control estricto del residuo ambiental.

Ventajas: Toxicidad controlada, no requiere instalaciones espe3ciales,

certificable, aprobado en Europa, no aprobado en usa, Canad, Australia.

Desventajas: No aprobado en USA, no elimina priones.

Esterilizacin por radiaciones.

Es complejo, es ms de uso industrial. Se realiza una vez solamente.
1

Se utilizan rayos Gamma(origen: Co o Cs)

Es muy complejo, requiere extremas medidas de seguridad.

Es til para la mayora de los materiales pero tiene efecto acumulativo

sobre este. No se usa ms de una vez sobre el mismo objetivo.

No permite uso hospitalario, es de uso industrial.

Permite esterilizar productos en su empaque final: Hojas de bistur, tubos

de anestesia, jeringas, agujas, guantes, implantes, etc..

Luz Ultravioleta:
1

Agua potable, aire, superficies, medicamentos slidos.

Esterilizacin por micro filtracin:

2

Medicamentos lquidos, sueros, agua de uso farmacutico.

Monitoreos fsicos
1

Son elementos incorporados dentro del equipo esterilizador.

Termmetros, temporizador.

Manmetros de presin, higometros.

Sensores de carga(30)

Vlvulas y sistemas de registro de parmetros.

Verifica si el equipo ha completado las etapas del proceso.

25

Hay factores como la materia orgnica o tamao de la carga que no

pueden registrar.

Deben calibrarse peridicamente para no presentar errores.

No son suficientes para certificar el proceso.

Monitoreos Qumicos
1

Son sustancias que cambian de color si se cumple un parmetro clave

del proceso.

Temperatura, tiempo, humedad, presin o concentracin de gases.

Papel especial, cinta adhesiva, en el borde del empaque y otros dentro

del insumo.

Pueden virar aun cuando no se cumplan todos los parmetros de

esterilizacin, pueden cambiar de color quiere decir virar.

Si no vira debe interpretarse como no estril y el material no puede ser

utilizado.

Tiras y viraje

26

Indicador qumico

Mangas de esterilizacin

Este papel que se utiliza para el empaque

Vencimiento de material estril: 6 meses

27

Indicadores Biolgicos
1

Es el mejor medio para determinar la eficacia del proceso.

Confirman la ausencia o presencia de microorganismos viables despus

del proceso.

Preparados de M.O. vivos de mayor resistencia conocida. Esporas

bacilus subtillus: calor seco, ETO.; Esporas stearotermophillus:
autoclave, plasma, FA.

Deben colocarse en el punto medio de los paquetes ms grandes y ms

pesados.

Tiras con esporas, sobres con esporas (en desuso).

Auto contenidos: son los ms usados, esporas sobre papel que van
dentro de un tubo plstico que contiene caldo de cultivo (autoclave, ETO,
FA, lasma) periodo de incubacin de24, 48hrs luego de esterilizacin.

De lectura rpida: consiste en sustrato que al detectar una enzima

activa asociada a esporas de Mo. Pasa a ser fluorescente, falla la
esterilizacin, incubadora da luz roja, verde OK.

28

El tubo de auto contenido posee una tira con esporas, el tubo para activarlo se
da vuelta y el papel con esporas queda sumergido en el contenido, y esto se
coloca en lo que se va a esterilizar, si la esterilizacin no resulto el tubo se vera
de color amarillo, el proceso de esterilizacin no destruyo las esporas, y
crecieron dentro de caldo de cultivo durante 24 hrs, 48 hrs despus.
Indicador biolgico de lectura rpida.

Es lo mismo, unos tubitos se rompen?, dan vuelta, y colocan en donde se

esteriliza, y luego se colocan en este aparatito, que va a detectar, si hubo
desarrollo, se ver una luz roja, si este aparato, incubadora se ve verde,
significa que esta ok.
1

Todos los equipos de esterilizacin deben monitorizarse con LB por lo

menos una vez a la semana.

Todas las cargas que esterilicen implantes deben monitorizarse con I.B.

Cada vez que se repare el equipo debe monitorizarse con L.B.

Debe llevarse registro de los I.B. utilizados y sus resultados.

Test de Bowie Dick.

1

Prueba de rendimiento.

Evala la bomba de vaco del autoclave y su eficacia para eliminar las

bolsas de aire que impiden el contacto del vapor o gas con los
materiales, y por lo tanto no se esterilizan.

Es una hoja con indicador qumico dentro de un paquete de prueba. Se

somete a una T de 134 y 138C por 3,5 minutos.

Si el vapor penetra rpidamente y no hay bolsas de aire habr un viraje

uniforme.

Si hay diferentes tonalidades de color es porque hubo burbujas

29

Debe realizarse peridicamente y cada vez que se repare el equipo.

Si el color no es uniforme en el viraje de amarillo a negro quiere decir que no

est bien la bomba de vaco.
Tcnica asptica Minsal
Definicin Tcnica Asptica: La tcnica asptica constituye un conjunto de
procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mnimo
las posibilidades de contaminacin microbiana durante la atencin de
pacientes.
Los procedimientos que incluyen la tcnica asptica, son parte de las medidas
generales comprobadamente efectivas que deben estar siempre presentes al
momento de realizar procedimientos invasivos durante la atencin clnica.
Componentes de la tcnica asptica
Los procedimientos o componentes que incluye la tcnica asptica son:
1

Lavado de manos.

Preparaciones de la piel y mucosas previo procedimientos invasivos.

Uso de barreras de alta eficiencia.

Delimitacin de reas

Uso de antispticos.

Uso de material esterilizado o sometido desinfeccin de alto nivel(DAN)

30

Barreras
1

Vacunacin - Inmunizacin

Lavado de manos

Guantes

Mascarillas-anteojos-(escudo facial)-gorro.

Vestimenta

Desechos orgnicos y corto-punzantes.

Vacunacin: Todo el personal de salud que est expuesto a sangre o

materiales infecciosos debe ser inmunizado contra: HEPATITIS B
Gorro-mascarilla-anteojos.

31

Debe cubrir totalmente el pelo, no deben haber mechones sueltos.

Protector ocular

Vestimenta.

Esta es la vestimenta que se utiliza en clnica, la proteccin en los pies ustedes

la utilizaran en pabelln.
Lavado de manos
Fundamento:
1

La piel es la primera barrera de defensa.

Flora transitoria-Grmenes transitorios.

Flora residente-Ocupa la profundidad de la dermis.( Infecciones

asociadas a la atencin en salud IAAS; ms frecuente gram(-), y S.
Aereus).

Objetivo: Eliminar flora transitoria e inhibir la residente, no se elimina

nunca la residente.

32

Lavado clnico de manos:

1

Manos libres de cualquier elemento

Uas cortas y limpias.

Antebrazos libres hasta el codo

Puede realizarse con alcohol gel

Se recomienda lavado con agua y jabn por cada 3 aplicaciones de

alcohol gel.

Lavado con agua y jabn , agua tibia, espuma abundante entre 15 y 30

segundos.

Secado con toalla de papel desde distal a proximal.

No se deben usar toallas de gnero.

Agua caliente aumenta riesgo de dermatitis.

Gua de Higiene de manos

*Duracin: 15-30 segundos de tiempo de frotacin con el jabn

33

Mojar las manos agua.

Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para

cubrir toda la superficie de las manos y frotar las palmas entre s.

Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda

entrelazando los dedos y viceversa.

Frotar las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados.

Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano

opuesta, agarrndose los dedos.

Frotar con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo

con la palma de la mano derecha, y viceversa.

Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la

mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.

Guantes de procedimiento: Ltex y Vinilo.

1

Guantes de Ltex.

Guantes de Vinilo (para personas alrgicas al ltex).

Guantes de Nitrilo (para personas alrgicas al ltex y que no les gusta la

textura del vinilo, similar textura al ltex).

Lavado quirrgico de manos

34

Manos libres de cualquier elemento

Despejado sobre los codos.

Abrir empaque de esponja-escobilla, antes de mojarse las manos, sino,

no lo van a poder abrir.

Usar limpiador de uas bajo chorro de agua corriente.

No usar escobillas para antebrazos.

Graduar temperatura del agua.

Mojar manos y antebrazos.

Aplicacin de jabn antisptico.

Generar abundante espuma lavando palmar y dorsal con movimientos

circulares con la esponja.

10

Especial nfasis en zona interdigital y escobillar el lecho ungueal ( 1

minuto)

11

Jabonar con la esponja antebrazo desde distal( mas lejos del cuerpo) a
proximal(mas prximo del cuerpo), con movimientos circulares(3
minutos)

12

Enjuague desde punta de los dedos hacia proximal, manteniendo las

manos siempre en altura (agua escurre hacia los codos).

Jabones antispticos
Lavado quirrgico
1

Jabn yodado 8-10%

Jabn de Clorhexidina 2-4%, es el que ms usamos.

Lavado Clnico
1

Jabn de Triclosan 0,5% o Clorhexidina 2%, ticrosan casi no se usa.

Jabn de Glicerina (cuando no hay nada, lo ideal es triclosan o

clorhexidina).

35

Esta es la forma en que viene dispensado la esponja, la escobilla, limpiador de

uas, debe abrirse antes de lavarse las manos, y el agua debe escurrir en
direccin a los codos, abrimos luego el empaque, sacamos la escobilla y la
utilizamos hasta los codos, y dejando escurrir el agua hasta ah, se lava
tambin el lecho ungueal, manos ms arriba que los codos cuando se lava, el
tiempo estimado de todo esto es de 3 a 5 minutos.

36

Colocacin bata estril

Luego de lavarse las manos con lavado quirrgico, se ingresa al pabelln, se

secan manos con compresas estriles, que vienen dentro de paquetes
estriles, no en dispensador de la muralla, luego la arsenalera facilitara la bata
estril, y la abrochara atrs, y hacia abajo, posteriormente se colocara el
guante estril.
Guante quirrgico o estril

37

Hay un sobre que no est estril, y se abre la mitad del sobre, y se coge de las
pestaas al medio para abrirlo, y no se tocan los guantes al abrir este sobre
por completo, los guantes vienen doblados sobre s mismos para colocarnos el
primer guante, y va a quedar un dobles, se coloca el guante, y la zona que
tome contacto con piel se considerara zona contaminada debido a que la piel
no se puede esterilizar, se coloca sin tocar la zona que tendr contacto con el
paciente(zona externa), se introduce la mano, una vez introducido el guante,
se coloca sin terminar de estirarlo. Para ponernos el otro guante,
introduciremos los dedos como se ve en la foto, as no contaminamos el guante
que ya nos colocamos, con cuidado de no contaminar el primer guante, nos
colocaremos el segundo estirndolo por completo, finalmente debemos
terminar por estirar el primer guante, para ello meteremos los dedos, por
dentro del dobles que nos qued, y as podremos estirarlo sin contaminar
ninguno de los dos guantes.

El material corto punzante desechable se enva a una empresa que se hace

cargo de la esterilizacin de estos (agujas de sutura, bistur, agujas, etc.), y
todo esto va sellado hermticamente con plsticos especiales, plsticos
gruesos, adentro va contaminado con sangre, saliva, etc. Depende del contrato
con la empresa, se envan estos desechos peridicamente, cada una semana
por ejemplo.
Tambin hay un protocolo para amalgama y mercurio.

38

Signos vitales y va parenteral

Signos vitales Signos de la vida
Los signos vitales son todos los elementos, la metodologa de tipo, ya sea
vindolo del punto de vista de signos y sntomas que de alguna manera posee
un equilibrio homeosttico y fisiolgico en el organismo, es decir, mediante los
signos vitales nosotros sabemos cundo una persona, un ser humano, estn en
un equilibrio metablico o homeosttico y en base tambin a las alteraciones
de estos signos ustedes van a poder determinar si un paciente esta con alguna
emergencia mdica con riesgo vital.
Signos vitales
1.
2.
3.
4.
5.

Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Presin/ Tensin arterial
Temperatura
Otros signos
- Saturacin de oxigeno
- Dolor?

Estos signos nos van a permitir evaluar y tratar a nuestros pacientes.

Frecuencia Cardiaca

Nmero de latidos cardiacos en la unidad de tiempo.

Hay un pulso arterial y venoso.
Examen de rutina en la prctica mdica: es decir cuando ustedes
evalen a su paciente que van a atender, van a tener que hacerle una
ficha clnica y en una parte de esta ustedes van a tener que evaluar
todos estos signos vitales y la frecuencia cardiaca es uno de los signos
importante, esta depende de ciertos parmetros importantes que de
alguna manera les va a permitir evaluar si hay algn tipo de
discrepancia o algn tipo de anomala o algo que los pueda hacer pensar
que el paciente puede tener una descompensacin de tipo arterial o
cardiaca.
- Frecuencia y ritmo: El pulso tiene un frecuencia y un ritmo, esa
frecuencia est determinada por ondas y normalmente estas
ondas en un paciente normal son ondas de un tamao similar y el
ritmo tambin es similar, pero hay pacientes sobretodo adultos
39

mayores en los cuales ustedes van a observar que ese ritmo se

discontinua muy sutilmente.
Hay una tensin o una dureza de esas arterias donde ustedes van
a tomar ese pulso, ustedes van a comprimir en el caso del pulso
radial siempre sobre una superficie sea, en este caso la arteria
radial se va a comprimir con presin y esa arteria va a tener una
tensin, una dureza, ustedes van a sentir que esa arteria
dependiendo de la compresin que tenga va a producirse una
dureza.
Amplitud y forma: La amplitud tambin est dada por la tensin y
dependiendo de la velocidad tambin que tenga ese pulso, hay
amplitudes mayores o menores dependiendo de ciertas
patologas.

PULSO ARTERIAL

Se debe comprimir la arteria hasta suprimir sus latidos.

Se disminuye paulatinamente la presin hasta percibir el primer pulso.
Contabilizar en la unidad de tiempo.
- 15 segundos x 4
- 30 segundos x2
- 1 minuto: Es preferible si se nota una alteracin del ritmo.

Es mucho ms cmodo hacerlo en 15 segundos y multiplicarlo por 4 porque de

una u otra manera el paciente cuando se somete a un examen de estas
caractersticas siempre va a tener reacciones de tipo adrenrgicas, entonces
mientras ms demoro en hacer esta medicin muchas veces pueden haber
cambios de tensin o de velocidad de circulacin.
Si se nota alguna alteracin de ritmo o de frecuencia demasiado grosera lo
ideal es hacerla en 1 minuto para evaluar en un tiempo de ms distancia y ver
si se producen descompensaciones de ritmo o de amplitud en un minuto
corrido.

Rangos de normalidad
- Entre 60 90 pulsaciones/minuto.
- Mayor en los nios que en los adultos (Un lactante tiene aprox.
100, 120, 130 pulsaciones/min).
- Mayor en los sedentarios que en los deportistas, porque en los
sedentarios hay una frecuencia cardiaca de esfuerzo que en los
deportistas se logra manejar por hemostasia. Cuando se le toma
el pulso a una persona atltica no es raro encontrar 50
pulsaciones por minuto, pero es diferente si una persona tiene
frecuencia cardiaca de 40 puls/min y esta plida, descompensada,
somnolienta, ah estamos frente a una emergencia mdica y hay

40

que echar a andar el soporte vital bsico que es un protocolo de

trabajo frente a una emergencia mdica.
- En esfuerzo y emociones sube drsticamente la frecuencia
cardiaca porque se echa a andar todo el sistema de tipo
simptico.
Trastornos de la frecuencia
- Aumento la frecuencia en diversos estados patolgicos:
Cuadros febriles
Hipertiroidismo
Insuficiencia cardiaca
Dolor ansiedad: Si no se maneja el dolor puede
descompensar a un paciente en tal magnitud que l puede
tener riesgo vital.
Al aumento de la frecuencia cardiaca se le denomina Taquicardia
- Mayor a 100 pulsaciones por minuto, en reposo.

Pulso y temperatura

Estn estrechamente relacionados.

Por cada grado de temperatura aumenta la frecuencia cardiaca en 15 a
20 pulsaciones sobre lo normal.
Paciente en reposo con 37C. frecuencia cercana a 70/minuto.
Paciente con 39C debiera encontrarse una frecuencia de pulso de
110/minuto.

Entonces si tenemos un paciente con un cuadro febril de 39C y su frecuencia

es de 70/min, hay una dicotoma, por lo tanto, es un paciente con riesgo vital,
porque su organismo no est funcionando bien, este podra entrar rpidamente
en un paro cardiaco o una descompensacin metablica.
Pulso arterial

Trastornos de la frecuencia
- Disminuye la frecuencia en diversos estados patolgicos:
Bloqueo cardiaco completo.
Hipertensin intracraneana.
Ictericia obstructiva.
Nefritis aguda.
A la disminucin de la frecuencia cardiaca se le denomina Bradicardia
- Menor a 60 pulsaciones/minuto.

41

El pulso lo vamos a tomar en:

Pulso radial: es uno de los pulsos ms fciles de tomar, se usan los

dedos ndice y medio.
Pulso braquial: es el pulso que van a usar cuando instalen la campana
del estetoscopio, cuando realicen la toma de la presin arterial.

42

Pulso carotideo: (en el diagrama sale presionando con el pulgar y eso es

un error) este pulso se ubica en el borde anterior del esterno-cleidomastoideo a la altura del cartlago tiroides. Cuando un paciente se
desvanece tengo 10 segundos para determinar si este tiene pulso o no.
Este es el pulso que uno utiliza para determinar si un paciente est en
un paro cardiaco o no, porque es un gran vaso y porque la resistencia
perifrica disminuye y hace que todos los pulsos empiecen a perderse
antes.

Pulso femoral, pulso tibial posterior, pulso pedio pedial. Estos son pulsos que se
usan ms en medicina interna.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Respiracin v/s ventilacin

- Intercambio gaseoso entre CO2/O2
- Ms apropiado es frecuencia ventilatoria.
Mecnica respiratoria
- Tipo respiratorio
- Frecuencia respiratoria

43

Tipo respiratorio
- Costo-abdominal (Propio del hombre), es por esto que con los
aos tiende el hombre a enancharse en la parte abdominal.
- Costal superior (Propio de las mujeres)

Cuando se evala la frecuencia respiratoria lo normal es que no se le diga al

paciente que se est haciendo, porque al decirle el paciente cambia.

Frecuencia respiratoria
- Nio recin nacido: 44 ventilacin/minuto
- Adulto: 14 a 18 ventilaciones/minuto.
- Eupnea (Respiracin normal)
- Se puede encontrar aumentada en:
Procesos pleuropulmonares, insuficiencia cardiaca
izquierda.
Deportes, emociones, fiebre, dolor.
A este aumento de la frecuencia respiratoria de le
denomina TAQUIPNEA.
- Se puede encontrar disminuida en:
Enfisema pulmonar avanzado.
Acidosis metablica, diabtica o urmica.
Depresin del centro respiratorio por frmacos.
Se le denomina BRADIPNEA.
Amplitud respiratoria
- En funcin de la frecuencia:
A mayor frecuencia menor amplitud, cuando yo respiro ms
corto, tengo menos amplitud.
44

A menor frecuencia mayor amplitud.

Aumento en la amplitud respiratoria se denomina Hiperapnea
Disminucin en la amplitud:
- Respiracin superficial (propias de estados profundos de
inconsciencia).
- Apnea: cese de la ventilacin.
Ritmo respiratorio
- Estabilidad en la frecuencia y amplitud respiratoria.
Respiracin suspirosa: Propia de los estados de neurosis
No puede llenar el pulmn de aire.
Respiracin peridica: Periodos de apnea acompaados de
hiperapnea. Propio de los trastornos del sueo y de
pacientes cardipatas.
Relacin inspiracin/espiracin:
- Inspiracin como fenmeno activo es ms corto que espiracin
(Fenmeno pasivo).
- Relacin 5:6 en un fenmeno fisiolgico.
- Relacin alterada:
Inspiracin prolongada en obstruccin de la va area alta.
Espiracin prolongada en obstruccin de la va area baja
(Bronquial).
Disnea:
- Sntoma: Sensacin dificultad respiratoria.
- Signo: Expresin objetiva de sta:
Aumento de la frecuencia y amplitud respiratoria.
Aleteo nasal.
Expresin facial.

PRESIN ARTERIAL
P = F/S

Fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.

Tensin: Resistencia que oponen las arterias a dicha fuerza.
Trminos sinnimos.
Determinada por:
- Fuerza de contraccin ventricular izquierda.
- Resistencia de las paredes arteriolares.
Mxima durante el sstole ventricular
Mnimo en la distole.
Diferencia entre ambas es la presin diferencial o presin de pulso (Es
un medidor de riesgo cardiaco, cuando la presin de pulso esta sobre 65
mmHg es un paciente con riesgo cardiaco).
Presin media:

45

Fuerza necesaria para realizar el mismo trabajo como si fuera un

flujo continuo y no intermitente.

La presin media se usa mucho en pabellones cuando t operas pacientes

donde hay altas probabilidades de que sangre, por ejemplo, vamos a operar a
un paciente que tiene una ciruga ortogntica que es compleja ya que se
pueden romper muchas arterias pasan por ah, entonces se le pide al
anestesista que lleve al paciente a una presin media, la presin la baja de tal
manera que permite que se cumpla todo esto, pero el flujo disminuye para que
se pueda trabajar en un rea ms limpia.

Factores determinantes de la presin:

- Gasto cardiaco
- Resistencia vascular perifrica
- Volemia
- Elasticidad de la aorta y grandes vasos
- Viscosidad de la sangre

Registro de la presin arterial

Fenmeno de korotkoff:
- Describi los ruidos que se escuchan en la arteria braquial bajo el
manguito mientras se desinfla:
Fase 1: Brusca aparicin de ruidos que aumentan.
Fase 2: Los ruidos se hacen ms prolongados y suaves.
Fase 3: Los ruidos se intensifican y se hacen ms claros.
Fase 4: Los ruidos decrecen rpidamente de intensidad.
Fase 5: Los ruidos desaparecen.
46

Cuando aparece el ruido estamos con la presin ms alta que es la sistlica y

cuando desaparece estamos con la diastlica.
Registro de la presin arterial

El esfigmomanmetro (imagen del medio), es el aparato mas preciso para

medir la presin arterial.

Posicin del paciente:

- Cmodamente sentado o tendido.
- Brazos ligeramente flexionados.
- Antebrazo apoyado en una superficie horizontal.
- Darle tiempo al paciente para reponerse de cualquier ejercicio o
agitacin previa (3 a 5 min).
- Brazo no comprimido por ropa u otros objetos.
Posicin del manguito (brazalete):
- Manguito desinflado.
- Ajustado al brazo, con el borde inferior a una pulgada del pliegue
del codo o de la cavidad antero-cubital.
- Cmara de goma sobre la cara interna del brazo.
- Al inflar no se debe desplazar ni doblar.
Ubicacin del estetoscopio:
Se coloca en el rea ante cubital separado del brazalete.
La presin del manguito debe elevarse de 10 en 10 mmHg hasta que
desaparezca el pulso radial.
47

Entonces, est el manguito puesto, suelta la vlvula, insuflan el manguito y

estn tomando el pulso radial y va a llegar un momento en que se va a perder
este pulso y ese es el momento de empezar a tomar recin la presin arterial,
el pulso radial se pierde promedio a los 150 mmHg a no ser que el paciente sea
hipertenso.

Luego ubico la arteria braquial, recin en este momento y dejo caer la

presin lentamente (2 a 3 mmHg/segundo)
Determinacin de la P sistlica:
El nivel de presin donde aparecen los primeros ruidos regulares
debe considerarse como la presin sistlica (Korotkoff 1)
Determinacin de la P Diastlica:
El punto donde los ruidos desaparecen completamente debe
considerarse la P diastlica (Korotkoff 5).
Casos especiales:
En caso de pacientes obesos en que el manguito no cruce al brazo
colocarlo en el antebrazo y auscultar la radial.

Presin arterial

Valores normales:
Recin Nacido: 55/40 mmHg
Aumenta paulatinamente con la edad.
Adulto sobre los 25 aos:
- Lmite superior: 140/90 mmHg
- Lmite inferior: 90/60 mmHg
- Normotenso (persona que no sobrepasa los lmites)
- Hipotenso (esta bajo estos promedios)
- Hipertenso (sobrepasa estos promedios)

Valores segn la asociacin AHA:

48

Valores segn la sociedad Europea:

Alteraciones
Alza:
- Esfuerzo, emociones, angustia, dolor agudo.
Baja:
- Cambio brusco de decbito a posicin de pie.
- Shock: Hipotensin severa.

Cuando el paciente pierde la conciencia se le denomina CINCOPE y la

LIPOTIMIA que es un desvanecimiento sin prdida de conciencia.

Hipertensin:
49

 3 registros concordantes espaciados por 1 semana cada uno, esto

es competencia del mdico interno. Si yo encuentro una presin
arterial anormal hago una interconsulta a un mdico internista
para que evalu a mi paciente y me d el pase para realizar el
tratamiento dental.
TEMPERATURA CORPORAL

Equilibrio entre termlisis (perdida de calor) Termognesis (Generacin

de calor), el equilibrio de la temperatura esta en el hipotlamo.
Procesos fisiolgicos fundamentales.
Termmetro (para registrar temperatura):
Tubo capilar de vidrio
Escala graduada
Mercurio

Registro temperatura corporal

Sitio de registro y valores normales

Axila < 37C
Ingle < 37C
Boca < 37,3C (x 36,8 +/- 0,47C)
Recto < 37,6C
Lugar ms adecuado en los adultos es la boca:
Bajo la lengua a un costado de la boca.
3 a 5 minutos.
Labios cerrados.
Sin ingesta de alimentos calientes o fros previamente.
La boca est contraindicada en:
Nios
Obstruccin nasal
Pacientes con compromiso de conciencia.
Temperatura axilar:
Muy utilizado
Confiable
Termmetro bien adosado a la piel.
No excesiva pilosidad o humedad, cuando se va a tomar la T lo
ideal es que el paciente se seque la axila con una gasa.
La mano ipsilateral en el hombro opuesto.
Por lo menos 8 minutos (ideal).

Alteraciones de la temperatura corporal

Fiebre: Principalmente por procesos infecciosos.

50

 Elevacin anormal de la temperatura sobre los 37,2C bucal o

36,9 axilar(Normalidad)
Fiebre leve o febrcula: desde 36,9 hasta 37,5C
Sobre 37,5 pasa a ser fiebre
Hiperpirexia: > 41C (paciente de riesgo vital)
Hipotermia: < 35,5C (paciente de riesgo vital)
Cambios metablicos, actividad fsica, ciclo menstrual pueden
elevar la T (no patolgico).
Alteraciones de la temperatura corporal

Sndrome febril: No es lo mismo que fiebre aislada. Es un componente de

signos y sntomas que determinan una fiebre y tiene toda esta gamma de
sntomas y signos.

51

52

Causas de la fiebre

Pueden ser infecciosas

No infecciosas
Infartos
Afecciones inmunolgicas
Traumatismos
Traumatismos dentarios en un nio: hay una liberacin de
pirgenos endgenos que son liberados por los macrfagos y
estos activan todos los sistemas de las glndulas suprarrenales
para que liberen catecolaminas.

Hay diversos tipos de fiebres: continuas, recurrentes, remitentes, intermitentes

y dependiendo de estas caractersticas uno puede determinar si es una fiebre
por un proceso crnico, condicin aguda, infecciosa, etc.
Saturacin de oxigeno

Cantidad de oxigeno que se encuentra combinado con hemoglobina.

Sensor ptico (Finger sensor)
Mediante luz a determinada longitud de onda, determina la sangre no
combinada con Hemoglobina
Permite determinar la cantidad de hemoglobina que no est saturada
con oxigeno
Permite determinar la concentracin que tiene el organismo de oxigeno
cuando esta acoplado a la hemoglobina.
Un paciente que tiene 99 es lo normal
Un paciente que tiene 89 es anormal, significa que tiene un intercambio
inadecuado y a la vez una disminucin oxigenacin del cerebro, las
clulas y una serie de patologas que vienen acompandola.

53

VA PARENTERAL

Corresponde a una va de administracin de frmacos o nutrientes

diferente a la va oral.
Va intradrmica
Va intravenosa intra-arterial
Va subcutnea
Va intramuscular.

Va intramuscular

Su objetivo es la incorporacin de un medicamento directamente en el

tejido muscular que esta ricamente irrigado.
Permite una accin rpida entre 10 a 30 minutos.
Permite entre hasta 10 ml de un frmaco.
Soluciones acuosas oleosas micro cristales.

Se pueden administrar por va Intramuscular: Vacunas, Otros frmacos

(Analgesicos, antiinflamatorios, antibiticos, neurolpticos, corticoides, etc.)
Es una va segura, rpida y que permite una cantidad o concentracin
importante.

La aguja tiene que penetrar en 90, pasando por piel, subcutneo e ingresar a
la zona muscular.

54

 En la zona deltoidea se pueden infiltrar hasta 2ml.

Se infiltra 3 traveses (Dedos) bajo el proceso acromion

En el dorsogluteo se pueden infiltrar hasta 10ml, en el espacio supero-externo

del glteo mayor.
55

Cuando usamos la tcnica del glteo es importante considerar:

-

Edad del paciente: a medida que el paciente entra en edad

pierde masa muscular.
Masa muscular
Volumen de medicamento

Va subcutnea

El objetivo es la introduccin de un frmaco en el tejido celular

subcutneo.
Permite entre 0,5 a 2 mL.

Subcutanea Insulinas, heparinas, vacunas, otros frmacos (Salbutamol,

adrenalina, escopolamina, analgsicos opioides, antiemticos,
benzodiacepinas, etc.)

56

Se ingresa en el celular sub-cutaneo en 45

Esta va se puede utilizar:
-

Abdomen: para heparinas por ejemplo

Cara lateral del brazo
En la cara lateral del muslo

57

La forma de hacerlo es:

Antisepsia: el rea se limpia en forma circular y la salida debe ser hacia

afuera, para no dejar grmenes en la zona donde vamos a infiltrar.
Luego se piizca la zona, se levanta y infiltrar.
Luego se retira la aguja y se comprime la zona con una gasa.

Va intradrmica

Consiste en la incorporacin de un frmaco o alrgeno directamente en

la dermis, con formacin de una ppula.
Volumen reducido hasta 0,1 mL.

Intradrmica Prueba de mantoux (Estas son pruebas para determinar si hay

alguna condicin de alergia a antibiticos, anestsicos, etc.), pruebas cutneas
anestsicos locales.

La idea es levantar la epidermis y en la dermis crear una ppula.

El bisel de la aguja debe estar hacia arriba

58

59

Ficha clnica I
La ficha clnica es un documento legal que tiene que ser hecho de una
forma estricta, con responsabilidad, porque despus de que se llena no
se puede borrar nada sin una autorizacin especial. Esta debe ser
llenada concienzudamente, ordenada y con conocimiento.
Objetivos de la clase
Al finalizar la clase el alumno ser capaz de:

Definir semiologa, signos y sntomas.

Identificar los requisitos de una ficha clnica, la historia clnica viene
siendo como la estructura de una ficha clnica. Es todo el relato la
evaluacin, para llegar a una definicin que va a ser un diagnostico que
va a estar inserto en un documento legal (Ficha clnica)
Comprender las etapas de la ficha clnica y enumerarlas de forma
secuencial.
Identificar la informacin que se consigna en cada etapa de la ficha
clnica.

FICHA E HISTORIA CLINICA

Semiologa: Estudia signos y sntomas de las enfermedades.

Sntomas: Sensaciones que tienen los individuos, que sern expresadas
en un relato Ej: Dolor, nuseas, vrtigo.
Signos: Es observable y objetivable Ej: Ictericia, fiebre, eritema.
Diagnstico: Identificacin de un cuadro clnico basado en signos y
sntomas.
Sndrome: Conjunto de signos y sntomas que se relacionan entre s
debido a la misma causa. Es patognomnico.
Ficha clnica: Documento legal Es un objeto
Historia clnica: Historia de la enfermedad del paciente Proceso
completo para llegar a definir una patologa.
Relacin Mdico - Paciente u Odontlogo Paciente

Requisitos de una ficha o historia clnica:

Confiable: debe decir la verdad

Objetiva y completa
Secuencia cronolgica
Jerrquica: Lo importante primero, luego lo banal
Dinmica: Informacin actualizada
Redaccin y caligrafa adecuada
Sinttica: usar trminos adecuados para que sea ms corta.

60

Etapas de la ficha clnica

1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin del enfermo

Anamnesis prxima y remota
Examen fsico, general y segmentario
Hiptesis diagnostica
Exmenes complementarios (Radiografa, biopsia, hemograma, perfil
biolgico, perfil bioqumico, examen de orina, TAC, combin, RNM,
cintigrafia, ecotomografia)
6. Diagnstico definitivo
7. Plan de tratamiento
8. Pronostico
9. Evolucin
10.Epicrisis
Identificacin del enfermo
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Nombre completo
Sexo
Fecha de nacimiento
Direccin, telfono
Ocupacin
Estado civil
Nacionalidad
Fecha de ingreso
Otros: RUT, previsin de salud, etc.
Peso

Enfermedad actual
Guarda estricta relacin con el motivo de consulta, anamnesis prxima,
anamnesis remota personal, anamnesis familiar y los hbitos que realiza el
paciente. Los objetivos de la anamnesis son el obtener informacin sobre lo
que aqueja al enfermo y establecer una buena relacin mdico paciente.
Anamnesis prxima
Se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de
consultar, estableciendo una serie de parmetros para guiar un posible
diagnostico al concluir la ficha clnica.
Inicio.
Evolucin de signos y sntomas.
Tratamientos durante su evolucin.
Estadio o etapa actual.
Etiologa.
En caso de dolor se describe ILIDICEF +ALIVIO
o Inicio
o Localizacin

61

Intensidad: forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente

que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor
ms intenso que pueda existir.

o
o

Duracin
Carcter :
Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a
un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras
huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vescula
biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso
el tero).
Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zster
que afecta un dermtomo).
Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de
intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante
incmodo.
Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen
coronario, angina de pecho).
Pulstil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamacin de un
dedo despus de un golpe).
Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.:
neuralgia del trigmino).
Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en
cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin).
Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en
los miembros inferiores en la tabes dorsal).
Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro
(p.ej.: algunas odontalgias).

Evolucin : La evolucin puede ser corta o larga, de minutos,

das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan
totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

o
o

Frecuencia
Alivio

Anamnesis remota personal

Enumeracin cronolgica desde las enfermedades de la infancia, incluyendo
enfermedades de transmisin sexual y alergias. Es importante consignar
siempre si padece o no anomalas.
Cardiovasculares.
Musculo esqueletales.
Discrasias sanguneas.
Endocrino.
Gastrointestinal.
Inmunolgico.
Neurolgico.
62

Respiratorio.
Alergias.

Tambin debemos consignar otros antecedentes que guardan dependencia o

podran relacionarse con el motivo de consulta o enfermedad actual.
Antecedentes quirrgicos.
Antecedentes traumticos.
Antecedentes gineco- obsttricos: menarqua, menopausia, ciclo
menstrual del cual se deben consignar frecuencias, regularidad, fecha
ultima menstruacin; mtodos anticonceptivos; alteraciones sicgenas
previo, durante y post menstruacin; embarazos, partos, abortos
provocados y/o espontneos; fecha ultimo PAP y mamografa.
Incluir anamnesis odontolgica.
Anamnesis familiar
Revisar todos los antecedentes familiares directos por posibles enfermedades
que tengan transmisin hereditaria.
Hbitos
Consignar cantidad y frecuencia de ingesta de alcohol, consumo de drogas y
tabaco. Consultar por medicamentos de uso habitual, por automedicacin o
indicacin mdica.

Examen fsico (general y segmentario)

General (Se deben memorizar los 10 en el mismo orden en que

aparecen, sino, esta malo)
1. Marcha o deambulacin (Hay que investigar unos 5 tipos de marchas y a
que patologa corresponden, sern preguntadas)
2. Facies y expresin de fisonoma (Facies dolorosa, febril, etc.)
3. Conciencia y estado psquico
4. Constitucin (Pinico, atltico) y estado nutritivo. Peso talla
5. Piel y anexos
6. Sistema linftico
7. Pulso arterial
8. Respiracin
9. Temperatura
10.Presin arterial

La deambulacin debe por si cumplir varios parmetros para ser

catalogada como normal o indiferente, tales como estabilidad, equilibrio,
coordinacin (armnica y sin oscilaciones) y firmeza. Mientras estos
parmetros no se cumplan ser definida como marcha o deambulacin
patolgica.
63

Deambulacin patolgica
Parkinsoniana: pasos cortos, sin braceos y el cuerpo inclinado hacia adelante.
Hemipljico orgnico: camina con un pie normal y el afectado haciendo un
semicrculo externo.
Hemipljico histrico: en vez de levantar el pie, lo arrastra linealmente.
Parapljico espstico: da pasos cortos, apenas levantando la punta de los
pies.
Atxico: descoordinacin total del movimiento propio del sndrome cerebeloso
o de la tabes.
Posicin de postura y decbito
Mientras esta sea recta, firme, equilibrada y erguida cumpliendo los
parmetros de tonicidad muscular ser clasificada como normal e indiferente.
Si al examen clnico se observan cambios de posicin por dolores, problemas
articulares, musculares o nerviosos corresponder a una postura patolgica.
Postura patolgica
Enfermedad de Parkinson: determina una posicin rgida, ligeramente
encorvada, con los miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por
un temblor grosero en reposo.
Hemipleja: determina una postura asimtrica, que induce al enfermo a
apoyarse con un bastn, con el lado afectado del miembro superior en
semiflexion y la mano empuada contra el abdomen.
Parapleja espstica: con muslos y rodillas bien apretados y los pies en
posicin equina.
Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y
desbordantes tantos de la cara como extremidades y tronco.
Ataxia avanzada: con piernas separadas y cuerpo oscilante.
Durante una posicin de decbito, el individuo normalmente adopta una
posicin indiferente, pero activa. Para dormir la mayora de la gente adopta
posiciones de decbito dorsal o supino, prono o ventral, y lateral. Desde el
punto de vista semiolgico debemos destacar aquellas posiciones de decbito
patolgicas o diagnsticas. Entre ellos se puede sealar los decbitos
patolgicos pasivos en casos de adinamia profunda, coma o parlisis.
Decbito patolgico
Ortopnea: disnea que obliga al paciente adoptar una posicin sentada para
respirar mejor.
Decbito supino forzado: pacientes con rodillas flectadas en cuadros de
peritonitis aguda.
Decbito prono forzado: en casos de lcera pptica, pancretica y
retroversin uterina.
64

Decbito lateral forzado: en cuadros de supuraciones pulmonares el pacientes

adopta posicin hacia el lado del dolor y en la pleuritis exudativa sobre el lado
sano los primeros das y luego sobre el afectado.
Posicin de gatillo: decbito lateral con las piernas flectadas sobre el
abdomen y la cabeza hiperextendida en casos de meningitis aguda.
Opisttonos: enfermo se apoya con la regin occipital y los talones formando
un arco cncavo inferior (empresttonos de concavidad ventral y
pleurosttonos de concavidad lateral).
Genupectoral: paciente acerca el pecho hacia las rodillas en cuadros de
pericarditis exudativa.
Posiciones grotescas por desasosiego del paciente: clico nefrtico, clico
saturnino, crisis histricas y crisis gstricas de la tabes.

Facies
Aspecto o expresin de la cara revelan el estado anmico del paciente,
intoxicacin o presencia de enfermedades sospechosas. Siempre observar
alteraciones de simetra, pliegues faciales, movimientos, aumentos de volumen
y pigmentaciones.
Facies
Enfermedad de Addison: melanodermia llamativa ms acentuada en los
pliegues.
Cushinoide: cara de luna, con acn e hirsutismo.
Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes.
Febril: ojos vidriosos y piel rubicunda.
Adenoidea: boca entreabierta y mentn retrado (cara estrecha).
Dolorosa: expresa dolor.
Hipocrtica: ojos hundidos rodeados de un halo rojo azulado, palidez, orejas y
sudor frio.
Caquctica: psimo estado nutricional y piel sobre osamentas.
Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados.
Estenosis mitral: ligera rubicundez ciantica de las mejillas sobra un fondo
plido.
Hipertiroidismo: mirada brillante y exoftalmo.
Lesin del simptico cervical: triada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral.
Lupus eritematoso diseminado: eritema facial en ambas mejillas y nariz (con
forma de mariposa).
Mixedematosa: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas.
Mongolismo: ojos ligeramente estrabicos, pliegues cutneo en el borde
interno del ojo, incompetencia labia y macroglosia.
Parlisis facial: desviacin de la comisura labia al lado sano, borramiento de
pliegues en el lado sano, lagoftalmo (imposibilidad de cerrar el ojo en el lado
afectado).
Parkinsoniana: cara inexpresiva, ojos fijos y sin parpadeo, saliva que escurre
por una comisura.
Vultuosa: homologa a la facies renal y con edemas ms acentuados a nivel de
parpados.
65

 Grado de conciencia
Grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea.
Conciencia
Normal: alerta, lucido y cooperador.
Crepuscular: conciencia disminuida en algunos aspectos.
Estado confusional: conciencia disminuida globalmente.
Sincope: prdida total de la conciencia de forma momentnea.
Coma: prdida total de la conciencia de forma total.
Carus o coma profundo: prdida total de la conciencia, motilidad y
sensibilidad, pero si, conservando las funciones vegetativas.
Temporo espacial
Orientacin: personal (Cmo me llamo?), temporal (Qu da es hoy?) y
espacial (Dnde ests?).
Memoria: normal, amnesia anterograda (hechos recientes) o amnesia
retrograda (hechos lejanos).
Percepcin: captar a travs de los sentidos lo que nos rodea; normal,
patolgica ilusin (percibir bien e interpretar mal) o patolgica alucinacin
(percibir algo inexistente).
Inteligencia: comprensin, juicio, evaluar en funcin de la edad y medio
ambiente.
Voluntad (disminuida o abulia), afectividad (disminuida o indiferencia) y
alteraciones conductuales.
Constitucin estado nutritivo
Aspecto morfolgico del individuo, de acuerdo a los diferentes segmentos
corporales y a dimetros longitudinales y transversales. Estudio de la
predisposicin a determinadas patologas y estados psquicos en relacin a
ciertos tipos morfolgicos.
Constitucin fsica segn Kretschner
Leptosomicos: paciente con predominio de dimetro longitudinal
Atlticos: equilibrio entre peso y talla.
Pcnicos: sobrepeso.
Constitucin fsica segn Sheldon
Ectomorfo: delgado.
Mesomorfo: equilibrio entre peso y talla.
Endomorfo: mayor masa corporal.
ndice de masa corporal (peso kgs. / talla2 mts.)
IMC 20-25: estado normal.
IMC 25-28: sobrepeso.
IMC +28: obesidad.
IMC +40: obesidad mrbida.
IMC -20: delgado.
Alteraciones: obesidad (aumento anormal de tejido adiposo debido a una
66

mayor ingesta calrica, por factores hereditarios, malos hbitos y raramente

por factores endocrinos); caquexia (compromiso extremo del estado general
por perdida acentuada de grasa, musculatura y por consiguiente de peso
corporal); flacura (disminucin relativa del tejido adiposo y del peso corporal
producto de malos hbitos, factores hereditarios y enfermedades
interrecurrentes como la anorexia, haciendo excepcin a la diabetes,
hipertiroidismo y sndrome de mala absorcin que a pesar de tener una buena
ingesta calrica y hbitos alimenticios la constitucin sigue siendo de
enflaquecimiento).
Piel y fanerios
Condiciones de la piel
Temperatura, humedad e hidratacin: clida o fra, seca o hmeda, hidratada
o deshidratada.
Untuosidad: condicin oleosa de la piel en funcin de las glndulas sebceas.
Turgor: resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel, se
relaciona con la hidratacin de las personas, disminuye con la deshidratacin
y elasticidad.
Alteraciones vasculares: relacionados con la irrigacin regional o local (nevos
aracniformes, purpuras y circulacin colateral).
Cicatrices (reparacin por tejido fibroso): ponen en evidencia antecedentes
que el paciente ha omitido durante la anamnesis (observar la coloracin,
extensin y revelacin de ciruga).
Alteraciones fundamentales de la piel o lesiones primarias
Macula: mancha localizada y plana de no ms de 3 mms. El color depender
del mecanismo que la produce (peca, petequias, vitligo, etc.).
Ppula: solevantamiento circunscrito que no mide ms de 0,5 cms. y es de
forma variable, superficie suave, erosionada o papilomatosa (acn).
Vescula: solevantamiento circunscrito menor a 1 cm. de contenido variable;
purulento (pstula relacionado con la viruela) o seroso (flictena en el caso del
Herpes Zoster).
Ndulo: solevantamiento circunscrito de 1 a 4 cms. de dimetro que
compromete un espesor mayor de la piel (equivalente a una ppula ms
grande).
Tumor: solevantamiento congnito o adquirido que tiende a persistir o crecer
lentamente.
Bula o ampolla: solevantamiento circunscrito con contenido lquido y extenso
(pnfigo).
Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o plido, de extensin
variable, pero de bordes netos y casi siempre pruriginoso (urticaria).
Alteraciones de color de la piel
Palidez: fisiolgica (frio) o patolgica (sincope o anemia). Lo primero que
evoca palidez es la posibilidad de anemia, pero la palidez de piel no es un
buen ndice, ms confiable sin duda es la palidez de mucosas, lecho
ungeales y las palmas de las manos (decoloracin de los pliegues en casos
de anemia critica, donde la Hb baja de 7 g/dL).
67

Rubicundez: fisiolgica (vergenza) o patolgica (climaterio). Puede

presentarse como una dilatacin de vasos superficiales (enfermedad de
Rendu Osler Weber), alcohlicos crnicos, fogoneros, aumento de Hb y
glbulos rojos (puede ser primaria, policitemia vera; o secundaria a
bronconeumopatias crnicas).
Ictericia: color amarillento de la piel y mucosas por una bilirrubemia. Es en el
fondo blanco de la esclertica donde primero se hace presente siempre que la
bilirrubemia haya pasado los 2 mg/dL. Casos de coluria (orina oscura con
espuma amarilla que tie la ropa interior) puede ser indicio de ictericia leve o
en comienzo, no as la ictericia hemoltica que son predominio de bilirrubina
no conjugada la cual no se filtra en el glomrulo y no se acompaa de coluria,
sino que de una tincin flavnica productor de la destruccin de glbulos rojos.
La ictericia intensa y prolongada como en la obstruccin completa del
conducto coldoco presenta un tinte verdoso; a nivel de hepatitis viral la
ictericia posee una leve rubicundez. Existen tinciones ictericicas a nivel de
mucosas y piel que nos pueden llevar a diagnsticos errneos como pterigion,
grasa conjuntival aumentada, hemorragia conjuntival aumentada, hemorragia
subconjuntival en regresin, razas negras; ingesta de alimentos ricos en
caroteno que acenta el tinte en las palmas de las manos y surco nasolabial;
ingestin de drogas como los derivados de la acridina; y etapas avanzadas de
insuficiencia renal crnica.
Cianosis: color azulado de la piel y mucosas que puede ser central o perifrica
producto de que la hemoglobina reducida en la sangre capilar sobrepasa los 5
g/100dL, ms raro tambin podemos observar en cuadros de
metahemoglobinemia (sobrepasa 1,5 g/dL) y sulfahemoglobinemia (0,5 g/dL).
La cianosis perifrica es debida a el retardo de la velocidad de circulacin
perifrica lo que permite mayor prdida de oxigeno a nivel de tejidos,
pudiendo llegar a sobrepasar los 5 g/dL la hemoglobina reducida, por lo tanto
es fra, de partes distales y se ve en insuficiencia cardiaca congestiva
avanzada, shock y fenmeno de Raynaud. La cianosis generalizada
compromete piel, mucosas y es caliente, donde la PO2 y la saturacin de
oxigeno estn disminuidas y debe realizarse pesquisas a nivel lingual,
conjuntiva palpebral y lechos ungeales; sus causas ms frecuentes son
cortocircuitos de derecha a izquierda, deficiente oxigenacin pulmonar y
secundaria a bronconeumopatias crnicas.
Melanodermia: tinte negruzco que presenta la piel por acumulacin de
pigmento melanicos en la capa profunda de la epidermis, normalmente a nivel
de areolas, pezn, genitales, perin, zonas expuestas al sol o compresiones
mantenidas. Se observa en la insuficiencia renal crnica o enfermedad de
Addison donde adems hay pigmentacin de la mucosa bucal
(melanoplaquia), hipertiroidismo y embarazo donde afecta a la cara
(cloasma), sndrome posflebitico donde afecta al tercio inferior de las piernas
y se observa en varicosos crnicos, cirrosis heptica e intoxicacin por
arsnico a nivel de la cara anterior del trax y abdomen.
Hemocromatosis: coloracin bronceada de la piel y brillante que le da un tinte
sepia por la acumulacin de hemosiderina, afectando al hgado, pncreas,
corazn, gnadas, dando origen a distintos sndromes clnicos (cirrosis
bronceada, diabetes, miocradiopatia e insuficiencia gonadal).
Despigmentacin: localizada en pequeas reas (leucodermia), invadir zonas
ms extensas (vitligo), o generalizada a todo el cuerpo afectando no tan solo
68

la piel, sino que ojos y cabellos (albinismo oculocutaneo, que generalmente es

congnito y se acompaa de nistagmus).
Fanerios
Pelo y vellosidades: cabellera, vello corporal, distribucin segn sexo y
distribucin en caractersticos estados patolgicos. En casos de tumores
hipofisiarios, suprarrenal u ovrico se presentan vellosidades en mujeres a
nivel de regiones umbilicales y subabdominales. Tambin hay cadas del
cabello desde el punto de vista fisiolgico a nivel de las regiones
frontoparietales y occipucio (calvicie); causas patolgicas donde hay cadas
transitoria de cabello (alopecia), como fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sfilis
secundaria, mixedema, tia, imptigo, tensiones emocionales, radiaciones y
drogas citotxicas. En cuanto al vello axilar y pubiano, disminuye francamente
en casos de cirrosis, mixedema, senilidad y caquexia; por lo contrario,
aumenta el vello en la mujer (hirsutismo) en el sndrome de Cushing,
tirotoxicosis, menopausia, administracin de andrgenos y drogas como el
minoxidil (hipertensin severa).
Uas: alteraciones en las uas van relacionadas con su color (palidez del
lecho ungeal, cianticas y tinciones caf), alteraciones de forma como la
exageracin de la convexidad de la ua que entrega un aspecto de vidrio de
reloj, borramiento del margen falangoungeal (160 corresponde a lo normal)
y engrosamiento de la extremidad distal de los dedos (acropaquia) dando un
aspecto de palillo de tambor o dedo hipocrtico (en cuadros de cardiopatas
congnitas, bronconeumopatias crnicas, EBSA, Ca broncognico, tumores
pulmonares, cirrosis y sndrome de mala absorcin). Otra deformacin es la
excavacin de la ua que adquiere forma de cuchara (anemia ferropriva),
hemorragias subungueales en astilla (EBSA), onicolisis (tirotoxicosis), estras
longitudinales y pulso capilar (casos de gota)
Sistema linftico
En el organismo presentamos alrededor de 500 a 600 ganglios, los cuales
normalmente no son palpables en los adultos, a excepcin de las adenopatas
inguinales. En nios en cambio, pueden aparecer algunos ganglios pequeos
en las cadenas laterales del cuello sin que tengan mayor significacin.
Las adenopatas corresponden clnicamente a un ganglio de mayor tamao o
que se palpa alterado. En este caso evaluar localizacin, morfologa, tamao,
consistencia, sensibilidad, movilidad, adherencia y nmero. Otras alteraciones
son las estras rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por
obstruccin linftica (linfedema).

69

La imagen muestra las principales cadenas

ganglionares de cabeza y cuello:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Submentonianos.
Submandibulares.
Cervicales anteriores.
Supraclaviculares.
Cervicales posteriores.
Retroauriculares.
Preauriculares.
Grupo ganglionar
Preauriculares
Retroauriculares
Suboccipitales
Yugularespreesternocleidomastoideo
Yugularespostesternocleidomastoideo
Submaxilares
Submentonianos
Supraclaviculares
Axilares
Epitrocleares
Inguinales- horizontal
Inguinales- vertical

Territorio drenado
Porcin lateral prpados y conjuntiva
palpebral.
Cuero cabelludo temporal y conducto
auditivo externo.
Regin posterior cuero cabelludo y cabeza.
Porcin media lengua, amgdalas y partida.
Parte baja cuero cabelludo y cuello, piel de
brazos y regin pectoral.
Bordes
lengua,
glndula
submaxilar,
mucosa de labio y boca.
Centro labio inferior, piso de boca, punta de
la lengua y piel de mejillas.
Pared torcica, mama, brazo y cabeza.
Miembro superior mamas y pared torcica.
Borde cubital antebrazo y mano, meique,
anular y mitad cubital del medio.
Pared anterior abdominal baja, genitales,
perin y canal anal bajo.
Miembro inferior, genitales y regin gltea.

Segmentario
1. Cabeza y cuello:
Tipo de crneo, dlico-cfalo, meso-cfalo, braqui-cfalo,
forma facial
perfil,
visin
musculatura: cervicales y de la masticacin.
ATM: -Dolor:
-Bruxismo:
-Msculos:
-Click y saltos:

Examen intra-oral, mucosa, caractersticas, color; lengua, asimetra,

movilidad; vestbulo, paladar, frenillos, tipo de saliva.

70

1.-Labios: pulso (+).

2.-Surcos Vestibulares: desocupados (ideal).
3.-Mejillas: desocupados, sin alteracin.
4.-Lengua: mvil, atpica. Superficie rugosa y spera.
5.-Piso de la Boca:
6.-Paladar duro y blando: paladar duro de color rosa plido y su
profundidad.......Paladar blando ver si es oblicuo, recto o vertical.
7.-Regin amigdalina: sin alteracin
8.-Encas: de color rosa plido, de consistencia firme y superficie
opaca, siguiendo el contorno de las pd (festoneada) y con bisel

9.-Surco Gingival: presencia de sacos

10.-Piezas dentarias:
General: - Desdentada
- Policaries
- Poliobturaciones
- Trtaro
2.
3.
4.
5.
6.

Trax. Pulmones y corazn

Abdomen: Hgado, bazo, riones
Uro-ginecco-obsttrico
Columna y extremidades
Sistema nervioso

Luego viene la Hiptesis diagnostica, que podra ser el diagnstico definitivo,

pero si no lo es hay que hacer uso de todos los exmenes que tenemos
disponibles.
Nosotros vamos a atender solo a los pacientes ASA 1 y ASA 2 (Clasificacin de
anestesistas), que son pacientes sanos o con alguna enfermedad controlada.

71

Exmenes complementarios
Exmenes de laboratorio hemograma, serologa, orina, cultivos,
cultivos microbiolgicos, etc.
Exmenes imagenolgicos TC, RM, ecografa, Rx, cintigrafia, etc.
Otros estudio de modelos de yeso, fotografas, biopsias,
estereolografia, etc

Pronstico
Resultado que se espera de una enfermedad y las probabilidades de
recuperacin. No existe el trmino Pronstico reservado. Este puede ser:

Bueno
Dudoso
Malo

Tambin se puede hablar en cantidad, por ejemplo, el pronstico tiene

un 70% de posibilidad de que sea bueno.
Plan de tratamiento, se determina en base a las necesidades de urgencia del
paciente. Si un paciente tiene una herida sangrante lo primero es suturarlo, ya
que, no se le pueden pedir exmenes complementarios antes.

Urgencia: dolor, trauma, infeccin, hemorragia.

Desfocacin: exodoncias, destartrajes, etc.
Ciruga: exodoncia dientes incluidos por ej. (Estas normalmente son
cirugas programadas)
Interconsultas: ortodoncia, endodoncia, etc.
Controles

Evolucin

Anotar todos los procedimientos realizados

Consignar fecha y operador
Consignar cualquier evento relevante durante el tratamiento
Fecha del alta

Epicrisis
Esta informacin se la tiene que llevar el paciente.

Resumen de la Historia Clnica

Los eventos relevantes del enfermo de forma cronolgica, desde su
ingreso hasta el alta.

72

DEFINICIN: Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido

servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin, con los contenidos
y caractersticas que se definen en el anexo tcnico de esta Resolucin.

Protocolo quirrgico

Conclusiones

Los sntomas son subjetivos, los signos son objetivos.

Las etapas de la ficha clnica son: Datos del enfermo, anamnesis
(Prxima y remota), Hiptesis diagnostica, exmenes complementarios,
diagnstico definitivo, pronstico, plan de tratamiento, evolucin y
epicrisis.

73

Ficha Clnica II: Exmenes Complementarios

1.

Exmenes de laboratorio: Hemograma, serologa, orina, cultivo

microbiolgicos, etc.

2.

Exmenes imagenologicos: TC(tac), RM(resonancia magntica),

ecografa, Rx, cintigrafa(tiene que ver con el desarrollo de la mitosis de
las clulas, importante en el estudio de patologas seas)

3.

Otros: Estudio modelo yesos, fotografas, biopsias, estereolitografa,

etc...

Exmenes de laboratorio.
Hemograma:
Incluye: Hemoglobina, hematocrito, recuento y formula leucocitaria, recuento
de plaquetas, descripcin de la muestra de sangre (morfologa eritrocitaria y
policromatoflia( se tien con diferentes tipos de elementos qumicos,
dependiendo de las caractersticas que tengan, y esto determina ciertas
anomalas), dispersin de las plaquetas.
Pueden detectarse: Anemias, eritrocitosis, inflamacin, leucemias,
insuficiencia medular sea, reacciones adversas a frmacos, etc.
El hemograma en s estudia la serie roja (y hay diferentes rangos de referencia,
para los distintos laboratorios), la serie blanca y plaquetas.

HEMOGRAMA-SERIE ROJA
Rangos de Referencia

74

No todos los rangos de referencias son iguales, depende del laboratorio, pero
los eritrocitos siempre estn ms elevado en hombres que mujeres, hombres 46, mujeres 3 a 5.
La hemoglobina adems es ms aumentada en hombres, la hemoglobina
transporta oxgeno.
Puede estar alta la hemoglobina: En enfermedades pulmonares.
Criterios Diagnsticos
1

Anemia (Hombre): Recuento de hemates menor a 4.500.000*mm3, una

Hb(hemoglobina) menor de 14g/dL o un Hto(hematocrito), menor de
42%.

Anemia (mujer): Recuento de hemates menor de 4.000.000* mm3, una

Hb menor de 12 g/dL o un Hto menor a un 37%.

Sospechar de hemorragia interna menor a 37-40%.

Hemorragia crnica: Incluso llega a 30%.

Recuento de Reticulocitos:
Representan una poblacin de clulas jvenes (que son el recambio de
hemates). Es un criterio de actividad medular que puede considerarse como
una respuesta frente a la necesidad de renovacin de hemates, producto de
una actividad patolgica, o por demanda del cuerpo por ms ejercicio.

El nmero de clulas que presentan un retculo teido se expresa como

porcentaje.

75

Los lmites normales son de 0.5 a 1.5%.

Sedimentacin Globular
Si la velocidad de de sedimentacin aumenta, significa que hay mayor
decantacin de elementos slidos, protenas especialmente, y si aumentan
protenas en la sangre significa que puede haber un cuadro infeccioso,
principalmente bacteriano. Y qu son?: Protenas macromoleculares,
plasmticas, glicoproteinas, globulinas, principalmente fibringeno, cuyo
aumento constituyen una respuesta inmunolgica del organismo ante
infecciones, y otros procesos patolgicos.
Otras infecciones: virales, fngicas...
1

VHS: 3-7min (hombre), 4-11 min(mujer).

Las variaciones patolgicos de VHS estn condicionadas por dos

factores:

Los eritrocitos

Sobre todo por las protenas macromoleculares plasmticas(globulinas,

muco y glicoprotenas y especialmente el fibringeno) cuyo aumento
constituye una respuesta inmunolgica del organismo frente a las
infecciones y otros procesos patolgicos.

SERIE BLANCA:
Variaciones cuantitativas de los leucocitos, se producen por mecanismos
centrales y perifricos, o asociados.
1

Aumento de la produccin o maduracin acelerada; disminucin o

inhibicin de ella sin o con hiperplasia de los elementos progenitores.

Hemoconcentracin de los elementos progenitores.

Vaciamiento de la reserva medular de los neutrofilos.

Aumento de su destruccin y/o eliminacin.

Numero normal de leucocitos: 4.300 a 10.800*mm3.

Leucocitosis: Mas de 10.000*mm3.
Leucopenia: Menos de 5.000*mm3.
Hiperleucocitosis: Mas de 50.000*mm3.
76

Aumenta por infecciones, si fuera bacteriana, seria principalmente neutrofila,

porque fagocitan, eliminan, y son en % mayor cantidad.

Segmentados: Serie madura de Neutrofilos(es el mayor porcentaje,

dependiendo del laboratorio).
Formas inmaduras de neutrofilos: Baciliformes, Juveniles, Baciliformes.
Cuando estn aumentados los neutrofilos segmentados, observamos un cuadro
agudo, de tipo infeccioso, principalmente bacteriano, hablamos de desviacin a
la izquierda, y cuando encontramos estos en porcentaje normal pero con un
aumento en el porcentaje de mielocitos y juveniles, estamos ante cuadros de
tipo leucmicos(serie roja o blanca), o con caractersticas de cncer, y tambin
son desviacin a la izquierda, pero presentan caractersticas de cronicidad, con
exacerbaciones, y son procesos patolgicos agresivos.
Linfocitos, monocitos, estos ltimos dos significan que estamos ante una
situacin que clnicamente se llama: desviacin a la derecha, y normalmente
estos son por cuadro de tipo crnicos, principalmente de tipo viral
Eosinofilos- Normalmente cuadros alrgicos, parsitos.
Basofilos: Cuadros de tipo alrgicos, y principalmente parasitarios.

77

TEST DE COAGULACIN
Plaquetas: Participan en la Agregacin plaquetaria y se activan por factores
de activacin en el epitelio y endotelio, y su funcin es agregarse, por
enzimas, por glicoprotenas de adhesin, esto en la primera etapa de la
coagulacin.

Recuento de plaquetas: 150.000 a 450.000*mm3

Las plaquetas cuando estn en menor cantidad: 100.000*mm3, con tiempo de

tromboplastina, y de protrombina normales, no tendr ningn problema,
porque el tiempo de sangra es mayor, pero la coagulacin intrnseca, permite
coagulacin adecuada.

Si el paciente tiene 40.000*mm3, es una trombositopenia, sospechamos de un

tipo de leucemia, de tipo mieloide, no pasa por la serie blanca, sino por la roja,
que es linfoide.

Tiempo de tromboplastina (TTPK): 26-36 segundos, esta mide la va

intrnseca.
Definicin: examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y
puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de
coagulacin.
Los medicamentos que pueden afectar los resultados de un examen TPT
abarcan antihistamnicos, heparina, vitamina C (cido ascrbico), y cido
acetilsaliclico (aspirina).Un anormal (demasiado largo) resultado PTT
tambin puede ser debido a:

Coagulacin intravascular diseminada (CID).

Deficiencia del factor XII o del factor XI.

Hemofilia A.

78

Hemofilia B.

Hipofibrinogenemia.

Enfermedad heptica.

Anticoagulantes lpicos.

Malabsorcin.

Deficiencia de vitamina K.

Enfermedad de von Willebrand.

Tiempo de Protrombina: 12-14 segundos, mide la va extrnseca.

Definicin: mide el tiempo que tarda la porcin lquida de la sangre (plasma) en

coagularse.se mide en segundos. Cuando la sangre est coagulando ms
lentamente de lo deseado. Esto puede deberse a:

Trastornos hemorrgicos, un grupo de afecciones en las que hay un

problema con el proceso de coagulacin de la sangre en el cuerpo.
Coagulacin intravascular diseminada.
Enfermedad del hgado.
Niveles bajos de vitamina K.

Protrombina (% actividad): 75-100%.

INR: 1.2-1.4. Este es un ndice universal para determinar el grado de

coagulacin que tiene un paciente(los pacientes no tienen coagulaciones
parecidas considerando el tiempo de tromboplastina, y protrombina), es
una formula matemtica basada en una condicin de tipo biolgica, la
cual es el tiempo de protrombina por el tiempo universal de protrombina.
si una persona tiene de 2-3 significa que se demora ms en coagular. Un
paciente con INR en 4 significa que un paciente puede estar tomando
anticoagulantes debido a una problema cardiaco, dos anticoagulantes:
difumarol, y warfarina(oral), la warfarina tiene un tiempo de accin muy

Amplio, por lo tanto para operar, se le administra de forma endovenosa al

paciente heparina de bajo peso molecular, y as cada 6 horas se puede medir
el INR.
79

Tiempo de sangra: 3-9.5 minutos.

Definicin : analiza qu tan rpido se cierran los vasos sanguneos
pequeos en la piel para detener el sangrado.
El tiempo de sangra ms prolongado de lo normal puede deberse a:

Anomalas vasculares

Defecto de agregacin plaquetaria

Trombocitopenia (bajo conteo de plaquetas)

Trastornos adicionales bajo los cuales puede realizarse el examen:

Defectos adquiridos de la funcin plaquetaria

Defectos congnitos de la funcin plaquetaria

Trombocitemia primaria

Enfermedad de Von Willebrand

PERFIL BIOQUMICO
80

Scanner de tipo sistmico realizado en base a sustancias que circulan de

manera cotidiana en el cuerpo y sangre, y permiten un equilibrio.
7

Calcio y fosforo: En relacin con la formacin de huesos.

Nitrgeno ureico (BUN): indicador de alteracin renal.

Glucosa: Sospechar de problemas con la insulina: Diabetes tipo

1(insulino dependiente, mas en jvenes), tipo 2(fabricacin de insulina
inadecuada).

10

cido rico: Asociado a alteracin renal.

11

Colesterol Total: importante HDL bueno, LDL malo.

12

Protenas totales: Indican problemas nutricionales, cuadros

infecciosos

13

Albumina: Es un tipo de protena.

14

Bilirrubina Total: Indicador de alteracin heptica.

15

Fosfatasas alcalinas: Alteracin heptica principalmente.

16

Lactato deshidrogenasa (ldh), (tambin un poco la

transaminasa): Enzima cardiaca, aumentada en cuadros patolgicos
cardiacos.
81

Normalmente todo se mide en decmetro.

ESTUDIO MICROBIOLGICOS

De todos, los ms complejos para nosotros son los anaerobios estrictos, bacilos
gram (-): porphiromonas, prevotellas, las actinomices, los bacteroides, estos
bacilos gram son los ms peligrosos, porque son los que normalmente
producen cuadros infecciosos graves, se desplazan en espacios profundos de la
zona facial, al no necesitar oxigeno.

82

Cuadros infecciosos bucales: Hay bacterias anaerobias facultativas,

descomprimir lesin, dependiendo segn el doctor de si el paciente presenta
una patologa asociada que lo pueda descompensar. A veces es necesario
tratar con antibiticos de amplio espectro o estricto para anaerobios), y
airear(los anaerobios estrictos, producen lisis del tejido, y por eso la gravedad
de estos, el airear significa exponerlos a oxigeno, y los mata, de lo contrario, la
infeccin en 44-48 hrs puede producir la muerte del paciente), descomprimir
(drenar).
Se presenta un paciente con una endodoncia, y presenta una infeccin a nivel
del pice, las bacterias que vamos a encontrar hay van a ser anaerobios
estrictos, y estos se deben tratar con antibiticos, y airearlos, y para esto,
tendremos que sacar el tratamiento de conducto, o hacer un conducto por va
sea para descomprimir en esa rea y airear.

Cultivo de bacterias: Para evaluar si hay una bacteria anaerobia o

facultativa ms estricto.

Antibiograma: Para evaluar resistencia bacteriana a medicamentos.

83

Toma de una muestra de pus- herida:

1

La extraccin deber efectuarse en las mayores condiciones de asepsia,

si no se puede contaminar y obtener falso positivo.

En un absceso abierto debe tomarse escasa cantidad de material

purulento con una torula estril. Se recomienda elegir zonas de las
paredes internas del absceso, porque si tomamos en la parte superficial,
est contaminado con bacterias de otro tipo.

Si el contenido del absceso es muy fluido se extrae con jeringa asptica.

Debe enviarse de inmediato al laboratorio

EXAMEN DE ORINA

Ph orina ms alcalino (6-7,5-8), ph acido indicador de una infeccin

urinaria, acidosis metablica (diabtico). La alimentacin influye
tambin, una persona con una dieta mas proteica va a producir una
orina mas acida, y una persona ms vegetariana, una orina mas alcalina.

Densidad: Cantidad de elementos slidos que contiene: hemates,

leucocitos, clulas epiteliales, cilindros, cristales.

Proteinuria: Aumento de protenas en la orina, indicador de infeccin.

Glucosuria: Indicador de Diabetes.

84

Cuerpo cetonicos: Indicador de alteracin heptica.

Hemoglobina: Indicador de alteracin renal.

Bilirrubina: indicador de alteracin Heptica.

Urobilinogeno: Indicador de cuadro infeccioso renal o en el organismo,

es un producto bacteriano?

Sedimento urinario.

Hemates: Indicador de hemorragia.

10

Leucocitos: Indicador de infeccin, de tipo urinaria, o cercana.

11

Celular epiteliales: Indicador de dao glomerular.

12

Cilindros: Estos toman forma tbulos y se eliminan as, tambin

indicador de dao a nivel renal...

13

Cristales: Normales, pero en rangos superiores indica presencia de

Quistes, clculos renales.

EXMENES IMAGENOLGICOS:

Radiografas periapicales, panormicas

Por ejemplo si yo tomo una periapical y observo un canino incluido con un halo
radiolcido, se podra sospechar de un quiste (primera imagen). Se observa
85

adems un diente ms pequeo y donde puede estar? hacia vestibular?, hacia

palatino?, se toma radiografa normal axial y otra con desplazamiento, si se
desplaza el objeto, estar ms cercano hacia palatino.

Una panormica nos muestra una imagen global de lo que est ocurriendo:
forma anatmica mandibular, como estn los senos maxilares, posicin de los
terceros molares, forma anatmica de los cndilos, zonas radiolcidas.
TAC: Tomografa Computarizada.

La primera imagen es 3D, y la siguiente es un corte horizontal, axial,

milimtrico desde la zona mandibular hacia la cerebral (dependiendo del tipo
de scanner, hay alguno que realizan multi-cortes que son de 0-0,1 mm, cortes
muy finos, que nos permiten evaluar desde caudal a cerebral). Hay cortes
axiales, coronales, sagitales, y en base a estos se construye una imagen 3D.
En la segunda imagen se observa un aumento de volumen que no es un quiste,
ya que no es radiolcida(contenido liquido), en la imagen se observa
radiopaco, es un tumor.
En la imagen 3D, se observa fractura en el hueso malar, en sus tres uniones,
en el reborde, a nivel del maxilar, en la lnea frontal, es una fractura orbitomasilo-malar, se debe volver a poner en posicin este hueso a travs de
plaquitas, se estabiliza el arco, se pone una malla, dependiendo si hay un
compromiso de piso orbitario.

86

Ecografa o Ecotomografa y Resonancia Nuclear Magntica

La Ecografa permite ver glndulas, tejidos blandos, ya sea: glndulas,

mejillas, labios.

La Resonancia nuclear magntica permite ver imagen de tejidos

blandos: vasos sanguneos, msculos, inserciones, en cambio el scanner
y el TAC sirve para ver la imagen de tejidos duros.

Estereolitografa

Hay un software especial en el que se van uniendo todas las imgenes, y se

logran realizar estructuras exactamente iguales a las de las imgenes sacadas
del paciente, y sirven para construir, amoldar placas, muy duras para la
reconstruccin en el paciente, la placa debe estar inactiva.

87

Biopsias: estudio histopatolgico.

Anlisis estticos por fotografas: Dependiendo de los trastornos faciales
que pueda presentar un paciente, se van realizando mediciones, se realiza una
serie de estudios cefalomtricos, y se va realizando un perfil del paciente en
base a las angulaciones, las posiciones, los tercios del rostro, y luego de un
estudio completo, se lleva al modelo de yeso.

Estudio modelo de yeso:

El doctor explica como continuacin de los estudios anteriores, una vez que ya
estn completados, uno lo lleva a un estudio basado a un modelo de yeso, lo
articula y se operan estos, y uno los opera en base a los estudios
cefalometricos usados, lo mantengo luego de la operacin con un Split, que es
como un plano de relajacin, y de acuerdo a los adelantamientos y cosas que
se hagan, se elabora este, luego se atiende al paciente, se corta al paciente en
una Lefort 1, todo preciso, y luego que se acomod la mandbula, hay recin yo
voy a colocar la placa de titanio puede hacer recidiva, y la razn ms comn
cuando hay adelantamiento de los maxilares es no considerar la articulacin, la
posicin del cndilo, si se deja medio milmetro ms adelante, no resultara.

88

SEMIOLOGA Examen segmentario

Semiologa = Trata de los signos o sntomas que nos orientan a diagnosticar
una patologa o sndrome.
Signos = Expresin objetiva que caracteriza una patogenia o anormalidad.
Se verifican alteraciones como:
- T Detecta sndrome febril
- Pulso Detecta bradicardia o taquicardia
- Presin arterial Detecta patologas crnicas como la hipertensin
arterial o insuficiencia cardaca.
- Asimetras
Desviaciones de la mordida mandibular: En disfuncin
temporomandibular
Depresiones: En malformacin craneofacial, micrognasia,
retrognasia, parlisis facial (al quedarse los msculos de la mmica
sin motilidad, el hueso de ese lado se desarrollar menos, ya que
para hacerlo necesita adems del tejido seo el estmulo
muscular) y traumas (a partir de estos se pueden producir
desviaciones en la apertura bucal, se produce la desviacin hacia
el lado donde se produjo la fractura, porque se produjo una
descoordinacin del equilibrio muscular que haba debido a que
ese hueso perdi su continuidad).
Aumentos de volumen (AV): Tumores e inflamatorios (ya sea
cuando hay una coleccin vascular por trauma ej: hematoma, o
por acumulacin purulenta).
En equimosis no hay AV, es una coleccin que esta en naca en el
intercelular.
*Patologas infecciosas derivadas de los procesos de necrosis pulpar de las
piezas dentarias Son las ms vistas en cuando al sistema estomatogntico.
*Las consultas que ms tenemos:
- Dolor producto de procesos infecciosos
- Dolor entre 2 y 3 dcada, procesos infecciosos y AV producto de
complicaciones en la erupcin de los 3 molares.
Sntomas = Expresin subjetiva que caracteriza una patologa, sndromes.
De origen inflamatorio, traumtico, neurognico y vascular.
Mtodo para examen =
1. Inspeccin: detecta
- Simetra
- Lmites
- Cambios de color
89

Extensin
AV (a que regiones compromete)

Para esta se utilizan

- Ojos
- Otoscopio: En el caso del conducto auditivo externo para ver si existe
una secrecin anormal
2. Auscultacin
Con un fonendoscopio para definir ms claramente los ruidos intraarticulares
cuando hay disfuncin (ruidos, saltos, click, crpitos, etc).
3. Palpacin: detecta
- AV (lmites)
- Fluctuacin En colecciones purulentas o infecciosas, proceso crnico,
coleccin ms bien aguda, celulitis, flegmn y si es ms crnico
osteomielitis (esta se siente renitente como si se estuviera convirtiendo
en goma)
- Contracturas En miocitis (que la relacionamos con bruxismo y
problemas de disfuncin mioarticular) y en pacientes tramatizados si hay
una herida que afect una zona donde haba un msculo (los msculos
de mayor grosor en el sistema estomatogntico son los masticatorios los
cuales estn asociados a la mandbula, en el maxilar y en el tercio medio
estn asociados los msculos de la mmica que son bastante ms
delgados, por lo tanto, en estos ltimos no est descrito que se hagan
palpaciones, en la nica patologa en la que nos daremos cuentas que
estos estn afectados es en la parlisis cuando se afecta el nervio VII
facial y esta parlisis puede ser central cuando afecta a un solo lado o
perifrica cuando se afectan ambos lados).
- Escalones
4.
-

Percusin: (dolor provocado) detecta:

Piezas con inflamacin en pulpa o periodonto.
Secuelas de trauma dentario
Sonido mate anquilosadas

Pieza que pierde la articulacin entre la raz y el hueso.

Puede ser:
Positiva
Negativa

90

Maneras de percutir:
Transversal
Axial (en sentido del eje del diente) = Desde la zona oclusal o borde
incisal en donde nos va a responder el periodonto. Pudiendo haber por
ejemplo una patologa traumtica en el caso de una contusin (en donde
est afectado el ligamento periodontal porque hay una periodontitis
traumtica aguda) o en el caso que haya ms dao habr una luxacin o
desplazamiento de piezas dentarias.

Si el paciente tiene mala higiene, encas afectadas, trtaros, movilidad

dentaria nos orientamos por una enfermedad inflamatoria crnica basada
en una invasin de microorganismos al periodonto, es decir, una
enfermedad periodontal.
Si el paciente tiene 15 aos, halitosis, decado, no ha podido comer, est
salivando mucho, ojos hmedos, 37, astnica, con enca sangrante y
papilas desaparecidas es una GUNA o gingivitis lcero necrotizante (que
tambin tiene una variedad llamada periodontitis lcero necrotizante), es
decir, esta tiene compromiso del estado general. Hay que sacar los factores
locales bajo anestesia local, hacer un destartraje supragingival para
eliminar todos los factores locales, lavar con clorhexidina y darle
antibiticos, debido a la gran bacteremia que tiene que le provoca
compromiso del estado general.

Lo primero que uno mira para ver si una pieza est vital es el cambio de
color de la corona, por lo tanto, la pieza de esta paciente est vital. El dao
lo tuvo en el periodonto y la secuela fue que se produjo una cicatrizacin
por sustitucin con anquilosis de esa pieza dentaria, la raz se unio el hueso,
se perdi completamente el periodonto. Por lo tanto, cuando se percute se
siente un sonido mate u opaco, cuando se percute el resto de los dientes es
un sonido ms cristalino.
Es recomendable hacer una percusin aleatoria, es decir, percutir piezas no
afectadas antes de hacerlo en la afectada, ya que los pacientes cuando
llegan con dolor vienen asustados, por lo que, hay que graduar primero la
presin en una zona que no est inflamada para definir cul es la presin
con la cual tenemos que palpar.
5. Olfacin: detecta
91

Cncer
Presencia de anaerobios En colecciones purulentas las cuales, tiene el
olor ms fuerte.
- Necrosis Olor fuerte (menos que la anterior) de la putrefaccin del
tejido vivo
- Gingivitis ulcerosa necrtica
- Alveolitis Olor fuerte como el de la necrosis.
6. Puncin: permite
- Definir en un ndulo si su contenido slido o lquido Si es lquido ser
un quiste, si es slido puede ser una adenopata, tumor o neoplasia.
- Reconocer el tipo de sustancia contenida en el AV Para esto se manda
al laboratorio y as sabremos por qu est formado y podremos
corroborar el diagnstico clnico que tenemos.
- Secrecin purulenta se realiza examen bacteriolgico y antibiograma
- Si al puncionar se encuentran clulas y tejidos, se har un frotis y si
aparece una clula neoplsica ya hay una orientacin a que pueda ser
un carcinoma maligno, teniendo que tomar una biopsia.
7.
-

Exploracin:
Cambios de coloracin
Prdida de tejidos
Tejidos necrticos
Secuestros

8. Transiluminacin: detecta
- Prdida de translucidez del cngulo, indicio de necrosis pulpar Hacer
trepanacin, confirmndolo con examen a los cambios trmicos,
vitalometra e imagenolgico.
- Alteraciones de caries
- Alteraciones en los senos maxilares Si hay lquido o mucosa engrosada
Examen de la cavidad oral: debe ser
1. Metdico = Para detectar lo normal y as diferenciar lo patolgico.
2. Empezar a buscar desde las enfermedades elementales = 1rias
(vesculas) y 2rias (lceras). Siempre apoyada en el motivo de
consulta del paciente y en la anamnesis prxima.
3. Tcnica adecuada = Paciente bien sentado, luz directa
Directa = Luz directa (fra sin sombras)
Indirecta = Espejo dental
*Es importante recordar la anatoma de la regin geniana, perioral,
submandibular y cuello, debido a que tenemos posibilidades de difusin de
procesos infecciosos hasta estas zonas (primaria) si es que hay uno en la boca.
Y puede haber difusin secundaria a reas ms lejanas.

92

Estas reas ms lejanas pueden ser tan graves como que de un tercer molar
inferior con pericoronaritis terminemos en un abceso en la regin pterigo
mandibular y si el organismo no se comporta bien eso se convierte en un
flegmn que pasa del espacio pterigomandibular a la regin laterofaringea y
el paciente puede tener obstruccin de la va area, por lo tanto es muy
importante saber anatoma porque as me puedo imaginar la gravedad. El paso
a seguir si nos llega un paciente as es derivarlo a un maxilofacial para que le
hagan un drenaje y as disminuir el proceso infeccioso para luego ser tratado
con antibiticos.
Secuencia del examen de la boca
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Labio
Surcos vestibulares
Mejillas
Lengua
Piso de boca
Paladar
Cuando miramos los surcos vestibulares ,aparte de mirar todas esas
reas lo primero cuando examino la boca es palpar los vestbulos, y voy
a hablar que tengo vestbulos ocupados o desocupados, si el paciente
tiene los vestbulos ocupados y el motivo de consulta dolorosos
inflamatorio voy a pensar en una coleccin purulenta, un abceso ,
Con esto se est comprometiendo el vestbulo y voy a pensar que esta
submucoso y depende en la relacin a la pieza dentaria que sea la
causal cual sea su extensin.
Luego tengo que palpar piso de boca y si tengo vestbulo y piso de boca
ocupado, compromiso del estado general y aumento de volumen en la
regin submentoneana, mentoneana y disnea que podra ser? Lo vamos
a ver ms adelante, por esto tenemos que objetivar.

Objetivar lo subjetivo

Escalas de dolor
Escala anloga: es cuando se le dice al paciente que el mximo
dolor es 10 y que cuanto dolor siente en ese momento del 1 al 10
Escala visual anloga: esta era la escala original que se llama
EVA ,es cuando se le pasa al paciente una especie de revista
donde salen nmeros del 1 al 10 y donde en cada nmero sale
una imagen de una cara, donde haba una cara tranquila en el uno
y en el 10 aumentaba a una cara de dolor o de llanto (las caras se
van modificando progresivamente) ,esta escala es para que el
paciente pueda graduar ese dolor ,porque la expresin del dolor

93

es subjetiva ,el dolor que para m es 10 para otro es 5, para eso

tenemos que objetivar lo subjetivo.
Imagen y graduacin

En esta foto por ejemplo si nos fijamos en la facie del paciente podemos
observar que este presenta los ojos llorosos, tiene una facie de dolor absoluta
lo cual implica que abrir la boca para este paciente es muy doloroso, por la
expresin de su cara podramos decir que es dolor grado 10.
Otro parmetro en el cual debemos fijarnos es en la piel, si esta hmeda o
sudorosa esto me indica un mayor grado de dolor.
Y otra cosa que nos indica dolor es la contractura de los msculos de la
mmica, una vez que ya hemos analizado la facie dolorosa del paciente
tenemos que preguntar:

el inicio del dolor(cuando comenz)

donde lo siente localizado
cul es la intensidad ( esto lo definimos con esta escala visual)
cul es la duracin
cul es el carcter
cul es la frecuencia
con que se agrava el dolor
94

con que se alivia el dolor

Mucosas y tejidos blandos orales. Cambios de coloracin:

Mancha o mculas: Cambios de coloracin de los tejidos sin relieve.
Podra ser un tatuaje de amalgama. Hay una tcnica quirrgica que se
llama pisectomia, y esto provoca una tincin de amalgama.
Estomatitis subprotesica: Porque podra estar mal ajustado, etc, se ve
rojizo.
Lesiones rojas: Con ms frecuencia presentan cambios neoplasicos, se
llaman eritroplasias.
Lesiones violceas: Obedecen a cambios o estructuras vasculares.
Ejemplo un hemangioma plano o solevantado.
Lesiones marrones: Como el lentigo solar, reaccin dermatolgica,
causado por una exposicin al sol. Son estructuras normales.
Lesiones amarillas: Grnulos de Fordyce, es la aparicin de glndulas
sebceas en la cavidad bucal, sin embargo cuando se acumulan, se
notan con esa coloracin. No requiere tratamiento.
Crecimientos y tumores:
Ppula: Levantamiento circunscrito que evoluciona en das o semanas.
Se caracteriza por ser elevada, palpable, firme, circunscrita y de
dimetro inferior a 1 cm.
Verrucosidad: Lesin de aspecto irregular con anfractuosidades y
mamelones.
Ndulo: Levantamiento circunscrito, superficial, o profundo y de
diverso tamao, evoluciona en meses o aos.
Tumor: Ndulo de crecimiento proliferacin, no inflamatorio. Persiste y
crece.
Ejemplo el carcinoma epidermoide.
Levantamiento de contenido liquido:
Vesculas: Es una coleccin de contenido seroso que mide menos de 5
mm. de dimetro, se caracteriza por ser elevada. Ejemplo herpes.
Ampolla, flictema o bulla: Es una coleccin de contenido seroso mayor
de 5 mm de dimetro.
Pstula: Coleccin elevada y superficial de contenido purulento.

Soluciones de continuidad:
lcera: Prdida de sustancia que tiende a persistir, de apariencia
cncava, de tamao variable y exudativa. Hay lesiones ulcerosas
vanales, como los aftas, que tienen un dolor muy intenso y sanan y
curan espontneamente al 7 da.
Las lceras de fondo sucio, irregular, bordes indultados, escaso dolor y
evolucin de varios das, est asociado al consumo de alcohol y tabaco,
es cncer, mala higiene. Deben ser derivados a un centro de oncologa.
95

Fisura: Solucin de continuidad superficial que sigue pliegue natural

Erosin: Prdida de sustancia no lineal.

Semiologa de inflamacin- infeccin:

- Dolor
- Tumor
- Rubor: Resultado del aumento de la vascularilacin local; hiperemia.
Erisipela, proceso infeccioso de la piel, setreptococo.
- Calor
- Impotencia funcional: A causa de la inflamacin, cambia la anatomia, y altera
la funcin.
Todo proceso infeccioso e inflamatorio va alterar la funcin.

Consistencia de las lesiones:

Renitente: Se asocia a una consistencia firme. Es como apretar una
goma de borrar. Se puede deprimir un poco pero vuelve rpidamente.
Fluctuante: Se expresa la existencia de un lquido en su interior.
Dura: Como tocar un trozo de madera.
Blanda: Como tocar una mota de algodn. Lo fluctuante se siente el
lquido.
Crepitante: Es la expresin externa de la presencia de gas, como tocar
papel celofn, cruje. Ejemplo, enfisema, o presencia de bacterias que
producen gas.
La consistencia fluctuante, propia de los abcesos, se drena un contenido
lquido.
La consistencia blanda, en su interior es mas gelatinoso, por ejemplo el
mucocele, de larga data, la saliva se ha ido solificando.
Consistencia dura, tumor de una glndula salival. El aumento de
volumen del piso de boca, duro, de origen infeccioso, tumor de piso de
boca.

96

Rubor = eritema
Si tenemos rubor tenemos un cambio de coloracin rojiza
como lo describi Hipcrates, en la foto tenemos una
pericoronaritis con rubor y tumor (aumento de volumen), y
aparte sale una secrecin purulenta.
este es un tercer molar semi incluido y se produjo una
inflamacin del capuchn pericoronario, se empez a
acumular alimento en esa zona que genero un proceso
infeccioso con aumento de volumen y dolor no solo en
relacin al capuchn sino que compromete zonas vecinas
como el vestbulo, entonces adems de esta pericoronaritis
me est formando un abceso submucoso que a pesar que
tiene una va de salida se est difundiendo hacia la zona
vestibular ( si fuera hacia el piso de boca podra ser

Tumor
Aumento de volumen
Inflamacin
Retencin de lquidos :
- obstructivos (glndulas)
- Qustico(maxilares)
- Pseudoquistico (glndulas menores)(mucocele)
En esta imagen tenemos un tumor de
piso de boca entonces tenemos que
hacer:
-

Inspeccin y definir la regin en

que esta
- Hacer una palpacin bimanual
- Establecer si es firme, blando,
fluctuante o renitente
- Ver si esta libre o adherido a
planos profundos
Si esta adherido a piso de boca y es firme podemos sospechar que en la
medida que deja de fluctuar no es un abceso, pero sigue con proceso
97

infeccioso y con compromiso del estado general, es difuso podemos

sospechar que se est transformando en un flegmn.
Si es firme pero no doloroso y tiene aumento de volumen podemos
sospechar que es una neoplasia o tumor
Y si este aumento volumen que no es doloroso y es firme esta adherido
al hueso es ms maligno

Pasamos a los aumentos de volumen que son indoloros, fros y firmes ,estamos
pensando en un tumor que es primario de esa regin y tenemos que pensar
qu tipo de tejido es el que est afectado y est formando ese tumor y para
eso volvemos a la anatoma:
- Si es de mucosa ser un carcinoma epidermoide
- Si es de glndula salival es un adenoma pleomorfo
todos estos son tumores primarios, ahora si el tejido no es ninguno de
los tejidos y est en el pulmn eso es una metstasis.
Entonces tenemos tumores primarios que son originarios de esa zona
y los tumores secundarios que estn relacionados con la metstasis.

En esta foto las regiones que estn afectadas son la geniana, la labial, el
cuerpo de la mandbula, regin geniana baja, submandibular, tiene cierre
palpebral por aumento de volumen, tiene rubor (con aumento dela
temperatura).
Tendr solo compromiso de la regin geniana? si no se define entre el lmite de
la mandbula y el cuello el aumento de volumen pasa ms abajo del borde
basilar ,pasara a ser submandibular o cervical alta y despus tenemos que ver
si pasa a la regin submentoneana y nos vamos ms hacia adelante.
Al abrir la boca lo ms probable es que abra poco la boca ,veremos aumento
de volumen de piso de boca, si tenemos compromiso de la regin
submandibular ,de la regin mentoneana, submentoneana, del piso de boca
98

bilateral , y el paciente tiene un alto compromiso del estado general y disnea

tendramos una angina de Ludwig que compromete a 5 regiones .

Este es un tumor, le abrimos la

boca al paciente y tiene una
historia de aumento de volumen
de aparicin brusca, doloroso en
las comidas, que siente que
crece (aumenta de volumen)
cuando come, que tiene
sensacin de boca seca y que no
est asociado a estmulos
trmicos, podemos ver una
inflamacin de la glndula
sublingual.

Esto es una ulcera de bordes

indurados (firmes), tiene el
fondo sucio. Lo primero que
debo ver en esta ulcera es el
factor que me puede estar
provocando esa ulcera para
descartar el cncer, y si es
por un trauma crnico debo
eliminarlo.
Aparte de ver el factor
irritativo tengo que examinar el compromiso ganglionar, ver si tengo ganglios
aumentados de volumen(que son dolorosos) y ah voy a sospechar que tengo
una patologa cancerosa y no una patologa inflamatoria.
En la segunda foto todo depende de si hay compromiso del estado general,
porque puede ir de una verruga o un papiloma hasta un carcinoma verrugoso.
Aqu tenemos un paciente que tiene un aumento de volumen en el labio,
asociado a historia de trauma por mal habito accidental de mordisqueo del
labio inferior, indoloro, a veces se vaca una secrecin transparente gelatinosa
con algo de hemates, tendramos que pensar en un mucocele.

99

Primera imagen: en el labio hay un mucocele.

en la segunda imagen en la lengua se ve un aumento de volumen de
aparicin brusca que es medio transparente, en esa zona de la lengua
tenemos glndulas salivales menores en las cuales es muy frecuente
hacer mucocele
la tercera imagen es un aumento de volumen de base ssil(amplia)pero
que la superficie es como de millones de vesculas pequeas y se llama
verrusiforme, entonces puede ser de una verruga normal o un carcinoma
verrucosa

*en los mucoceles se hace biopsia ,la biopsia puede ser incisional cuando uno
saca una parte de la lesin, que tiene una parte sana y una patolgica y hay
otro tipo de biopsia que tiene que ver con el tamao de la lesin ,en que se
biopsia toda la lesin porque es de menos de un centmetro y cuando se
sospecha que hay algo que no es muy sano se saca con un margen de
seguridad, cuando es algo maligno se hace con margen de seguridad de 1 cm y
cuando es benigno se hace con medio centmetro
100

la cuarta imagen es un quiste y en este caso debo hacer una biopsia

completa, tengo que sacar completa la lesin.

*para extirpar el mucocele debo sacar la lesin completa y sacar tambin la

glndula salival menor porque este tipo de lesiones vuelven a recidiva.

Ndulos
Es una nodulopatia, es un gran aumento de volumen, lo que tengo que definir
cundo palpo un ndulo es:

el tamao
la superficie
si es libre o adherido (libre es cuando es mvil sobre los planos
profundos)si est cerca del cuello son planos musculares y si est cerca
de la mandbula son planos seos
si es doloroso o indoloro
la localizacin
hiptesis diagnostica
origen del tejido
si es de origen inflamatorio(doloroso),tumoral(indoloro) o qustico
En este caso tenemos una
nodulopatia, de 3 cm por 5 cm
de ancho, es de base ssil
porque es un ndulo, es firme.

Vestbulo ocupado
este aumento de volumen presenta una mucosa eritematosa que tiene un
cambio de coloracin amarillento que da la impresin que es una secrecin que
sale de esta mucosa y tiene piezas mviles por problemas en el hueso, aparte
que esa zona amarillenta presenta una zona erosiva como una ulcera.

101

aqu
tenemos
dos
ssil y
que
por
el lado
paciente
cunto
como

tumores que tienen forma nodular con base

que estn en el borde de la enca adherida y
comprometen hasta el fondo de vestbulo
detrs del primer molar, se extienden hasta
lingual y tenemos que preguntarle al
como perdi ese ltimos molar y hace
tiempo lo perdi y tendramos que pedir
examen complementario una radiografa
panormica para descartar un posible tumor
,ya que
la historia del paciente es que tiene una pieza mvil pero el resto de sus
dientes tienen un estado periodontal aceptable
Podemos encontrar vestbulo ocupado en:
un tumor
en un abseso
en un flegmn

Angina de Ludwig
Es el compromiso de 5 espacios: 2 bilaterales que son:
los dos sublinguales
los dos submandibulares
y el mentoneano
Con esto la lengua como tiene el compromiso de los dos sublinguales se
eleva y se va hacia atrs y en ese caso se produce el compromiso de la va
area, al igual que pasa con el flegmon cuando la infeccin pasa del espacio
paralingual al espacio laterofaringeo y tambin el paciente presenta
compromiso de la va area.

102

*Este cuadro deben sabrselo

Recordatorio
Patologa pulpar. Diagnstico clnico:
Pulpa normal: Pulpa libre de sntomas y responden en forma normal a los test
de sensibilidad.
Pulpitis reversible: Hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la
inflamacin se podra resolver y la pulpa regresar a su estado normal.
Pulpitis irreversible sintomtica: Hallazgos subjetivos y objetivos que indican
que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Dolor que persiste a los
cambios de temperatura, dolor espontneo, dolor referido. Suele ser irradiado,
duele al acostarse. Toma analgsicos y no cesa.
Necrosis pulpar: Diagnstico clnico indicativo de muerte pulpar.
Generalmente sin respuesta a los test de sensibilidad. Puede ser por causas
microbianas, qumicas, etc.
Pulpitis reversible:
Dolor leve a moderado, con historia previa, localizado, fugaz respuesta a
cambios trmicos, con alimentos dulces y cidos.
103

Sin imagen radiogrfica.

Hiperemia sin necrosis.
Restauracin suele ser el mejor tratamiento.
Pulpitis irreversible:
Dolor espontneo, irradiado, pulstil, mal localizado y lancinante. Aumento de
noche con el decbito, porque la sangre llega con ms fuerza a la cabeza y el
dolor es pulstil, por como late el corazn.
Sin imagen radiogrfica o a veces lnea periapical ensanchada.
reas de necrosis y licuefaccin.
Tratamiento exodoncia o endodoncia.
Patologa periapical:
Aguda:
Periodontitis aguda serosa.
Absceso dentro alveolar agudo
Crnico:
Periodontitis crnica no supurada.
Abceso dentoalveolar crnico.
Periodontitis aguda serosa:
Dolor leve consecutivo a inflamacin periodontal de origen mecnico o
traumtico.
Sin imagen radiogrfica caracterstica.
Hiperemia, edema y a veces PMNN. Disminuir factor etimolgico, ajuste
oclusal.
Abceso dentoalveolar agudo:
Absceso ubicado entre la raz de un diente y el hueso alveolar. Proviene de la
necrosis sptica de la pulpa.
Dolor intenso, bien localizado, que se incrementa a la presin y que no cede a
analgsicos. Dolor hacia apical, cuando la hundo le duele.
Respuesta menor a test de vitalidad.
No da imagen radiogrfica, al tocar hay una gota de pus que duele.
Sialorrea, facies dolorosa. Rara vez fiebre.
Puede haber linfoadenopatias regionales.
Sensacin de diente fuera de plano o de movilidad incrementada.
Requiere vaciamiento canaliculos o exodoncia.
Absceso dentoalveolar crnico:
Proceso infeccioso que marca un equilibrio entre los agentes infectantes y las
defensas del organismo y porque las secreciones drenan por alguna va.
Su caracterstica patognomonico es el drenaje mediante una fstula, el
conducto o transperiodontal.
Paciente con absceso dentalveolar crnico, tiene una fstula, se hace una
prueba radiogrfica que se llama fstuloradiografa, se coloca un cono de
gutapercha y se toma la radiografa.
Sintomatologia escasa o nula.
Imagen radiogrfica de rea radiolcida periapical de lmites netos o difusos.

104

Histologcamente proceso crnico ( linfocitos, plasmoctos, macro fagos), con

reas de agudizacin.

Lesiones periapicales hiperplasicas:

Respuesta de tejidos periapicales producto de una infeccin pulpar de baja
intensidad que estimula la formacin de tejido de reparacin (granuloma).
Este tejido se puede infectar o fstulazar (ADAA y secundario).
Escasa sintomatologa.
Lesin osteolitica radiolcida de bordes netos o difusos a nivel del periapice de
un diente desvitalizado.
Si mide ms de 1 cm se le denomina quiste.
Paciente, que le hicieron un tratamiento endodontico que fallo, hay un cono de
gutapercha al final del conducto. Se form un granuloma, se hace una ciruga y
se saca el granuloma y el cono de gutapercha.

Procesos anatmicos en la difusin de los procesos infecciosos

Absceso subperistico:
El ADAA hace un trayecto por el hueso trabecular hasta alcanzar la cortical,
rompindola. El trayecto es en horas y distiende el periostio, ubicndose bajo
l.
Dolor intenso, espontneo, localizado y exacerbado a la palpacin del
vestbulo.
El vestbulo puede estar desocupado pero al palpar el reborde de la pieza
dentaria, se detecta un aumento de volumen renitente.
Mucosa de color y aspecto normal.
Hay compromiso de estado general y edema facial pero con la piel de color
normal.
El absceso puede ir al periostio de la tabla interna del diente (lingual,
produciendo un absceso subperistico lingual).
Puede haber adenopatias inflamatorias regionales.
No tiene imagen radiogrfica caracterstica, por lo que su diagnstico es
clnico.
Vaciamiento de abscesos:
Todo absceso debe ser vaciado.
La incisin debe ser hecha en un solo trazo con hoja de bistur.
Si hay dudas puede hacerse una puncin aspirativa.
Anestesia troncular.
Los ATB como medida nica son ineficaces ya que en el interior del absceso no
hay irrigacin.
105

La incisin debe ser realizada en un punto bajo de la lesin para favorecer un

drenaje continuo por la gravedad.
Se debe evitar piel o mucosa necrtica.
En piel seguir las lneas de expresin Langer (paralelas a ellas para favorecer la
cicatrizacin y por esttica).
Hecha la incisin introducir pinza hemosttica para romper tabicaciones y
favorecer el drenaje.
Irrigacin abundante
EL absceso subperistico debe ser vaciado por incisin, en conjunto con la
apertura cameral de la pieza involucrada y su exodoncia. ATB segn
compromiso del estado general.
Absceso submucoso:
Cronolgicamente posterior al ASP aunque puede ser aislado tambin.
La sintomatologa disminuye bastante, hay menor dolor provocado y
espontneo.
No hay compromiso del estado general y se ve el vestbulo ocupado por
aumento de volumen fluctuante (con los dedos se siente la onda del lquido del
interior del absceso al moverlo hacia ambos lados).
La coleccin purulenta puede ir hacia vestibular o hacia palatino.
La mucosa se ve comprometida, adelgazada, eritematosa o amarillenta si se
transparenta el pus.
Se trata eliminando la causa (endodoncia o exodoncia) y vaciando la secrecin.
Es recomendable dejar suturado y poner un tubo de ltex u otro material
similar que permita el drenaje continuo de secrecin que puedan seguir
producindose para evitar su acumulacin. El tubo debe ser suturado a la
mucosa o la piel porque si no puede migrar. Es bueno hacer cribas (hoyos) en
distintas direcciones del tubo para facilitar el alcance del lquido de irrigacin
en toda la cavidad purulenta.
En el paladar la incisin por ejemplo de un absceso por P del ILS debe ser
paralela a la direccin de la arteria palatina mayor.
Absceso subcutneo:
Similar al ASM, la infeccin drena por apical de las inserciones musculares
llegando a la piel (supera las inserciones musculares que rodean a los
maxilares).
El vestbulo se ve desocupado pero hay compromiso de la piel.
El foco debe ser eliminado y el absceso vaciado (tratamiento).

106

La piel est eritematosa, con dolor a la palpacin y con signos de necrosis

central (puede ser los puntos por lo que drena espontneamente el absceso).
Se difunde hacia un lado o hacia otro por factores anatmicos
Tejidos ms propensos a difusin

Tejido graso
Fascias territorio oral y maxilar
Tejido celular, espacios celulares
Vasos venosos faciales
Factores que determinan la difusin
Relacin de pices con proximidad a corticales
Si tenemos unos procesos infecciosos en piezas dentarias la primera
barrera ser hueso y difundir hacia la raz la cual puede estar desviada
hacia una tabla lo que har que el proceso se dirija hacia esa tabla.
Siempre los procesos difunden a la tabla ms delgada.
Insercin muscular y tamao del pice(lmite de insercin del musculo )
Buccinador milohioideo
Vestbulo-piso de boca
Define que si las races de los incisivos centrales inferiores son
pequeas quedaran sobre el musculo milohioideo por lo tanto los
procesos sern por piso de boca, pero si las races son largas y quedan
bajo la insercin del musculo comprometern el espacio submandibular.
El canino superior se encuentra bajo la insercin palpebral, es por eso
que las infecciones difunden hacia el ojo y parpados.

Lo habitual es que drenen hacia el vestbulo o a la fosa canina (por la longitud

de la raz del canino).
Los PM pueden drenar frecuentemente al espacio geniano al superar las
inserciones musculares del buccinador, generando un absceso subcutneo.
Una pieza antral puede (el proceso sptico) difundir hacia el seno maxilar.
Las infecciones MS pueden difundir a la regin infratemporal y temporal.
Las infecciones de los incisivos inferiores pueden drenar al vestbulo o drenar
bajo las inserciones de la musculatura mentoniana y pasar al espacio
submentoniano.
El cuadro infeccioso puede migrar hacia lingual en PM y M inferiores, y si se
encuentra entre el milohioideo y la cara interna de la mandibula y el hiogloso,
se dirige al espacio sublingual.
La infeccin puede superar la insercin del milohioideo y quedar bajo ella y
generar un proceso infeccioso del espacio submandibular.
A nivel de 2 y 3 MI el cuadro puede tomar diferentes vas:
107

- Drenar a vestibular y comprometer el espacio entre el masetero y la cara

externa de la rama mandibular, generando un absceso maseterino.
- Drenar entre la rama y el pterigoideo produciendo compromiso del espacio
pterigomandibular.
- Difundir hacia medial del musculo pterigoideo y ubicarse entre el msculo y la
faringe, comprometiendo el espacio farngeo lateral. En este caso habr
problemas respiratorios pues disminuye el lumen de la faringe.
- Puede seguir migrando y llegar a una posicin posterior a la faringe y anterior
a la columna, comprometiendo el espacio retrofarngeo. Por esta va puede
ingresar el cuadro infeccioso al encfalo o hacia el mediastino. Si esto ocurre,
la tasa de muerte es muy alta. Es generalmente por abscesos de 3M.
- El cuadro puede comprometer la celda parotidea y expresarse hacia la
partida.

Infecciones maxilofaciales
Celulitis:
Compromiso difuso sptico.
Infeccin pigena del tejido celular subcutneo.
Puede colectarse y producir un absceso subcutneo o puede permanecer difuso
e invadir en profundidad otros espacios, produciendo un flegmn.
Flegmn:
Proceso sptico agudo, polimicrobiano, difuso del tejido celular subcutneo.
Se produce por bajas defensas del paciente o por microorganismos agresivos.
Hay compromiso severo del estado general, facies febril y dolor intenso.
El paciente presenta trismus, halitosis, sialorrea y boca entreabierta.
108

Signos que indican mayor severidad:

- Apremio respiratorio, disnea, disfagia, odinofagia, voz bitonal (por
compromiso farngeo).
No tiene una imagen Rx caracterstica.
Hay leucocitosis con desviacin a la izquierda, VSG (velocidad de
sedimentacin globular) aumentada, protena C reactiva aumentada.
Paciente requiere hospitalizacin.

1. Adenoflegmon
Sndrome febril
Asimetra facial
Aumento de volumen
Piel comprometida(rubor, calor)
Dolor
No hace cuerpo con el hueso
Buscar foco en la boca(ya que no hace cuerpo con hueso)
Buscar foco en cervical si es que no est en boca

El organismo intenta fistular la secrecin purulenta, comenzando a necrosar

piel , es por eso que se tiene que buscar el drenaje de manera temprana para
que el rea este limpia , se lave el tejido y se antibiticos por va general para
que sane de manera rpida.

109

Hay que tener en cuenta las lneas faciales y realizar inserciones no profundas
en direccin de estas lneas para no generar cicatrices invaginadas adems
de originar daos en vasos y nervios.

2. Flegmn perimandibular: complicacin de una

pericoronaritis en tercer molar.
Dolor agudo localizado irradiado
Mucosa eritematosa y edematosa
Presencia de pus halitosis
Trismus(por contraccin muscular; presionando hacia abajo mandbula
se abre mas)
Disfagia
Ganglios doloroso
Compromiso de estado general
Masticacin dolor espontaneo}

Caso clnico :
Producido por trauma, afectando a denticin temporal, gran edema de
labio

En pacientes con trauma que tiene heridas erosivas, es muy importante la

edad del paciente debido a que bajo estas heridas contaminadas donde existe
edema se encuentra el microorganismo del ttano .
(El ttano produce convulsiones y rigidez donde el paciente muere por asfixia ).
3.Osteoflegmn:
110

Existe continuidad del proceso sptico entre el foco causal (diente) y la

periferia.
Existir por tanto compromiso del vestbulo bucal o del periosteo
perimaxilar.
*Diente dio origen a una infeccin y existe todo el trayecto hasta la
expresin externa o perifrica de esta, puedo seguir el trayecto, por lo
tanto, el V estar ocupado. Ac esta todo el camino comprometido.

Erosin
Solucin de continuidad
rea depapiladas
Epitelio adelgazado
Queilitis actnica
En la anamnesis importante preguntar si hay exposicin al sol

Recomendar gorro y bloqueador solar , ya que si es queilitis actnica sera

una lesin precancerizable junto con leucoplasias, liquen plano ,
leucoeritoplasias,eritoplasias.

Erosiones Traumaticas

Antecedentes de trauma
Paciente con trismus
Erosiones
Lnea media no coincide
Al palpar la atm un cndilo se traslada y el otro no se
siente(silencio condilar) producto de una fractura codillea

111

 Ulceras
Primaria: si no tena vescula precedente
Secundaria: si proviene de una vescula
Lesiones ulcerativas asociadas al labio:

herpes,(viral)
pengigo , penfigoide(autoinmune)

Ulcera traumatica con bordes irregulares, profunda de fondo limpio, en

lengua , fue producto de un premolar fracturado en la cual la cspide lingual
quedo agudizada .

Herida Traumatica

Herida con limites netos

Con prdida de tejido
En lengua es necesario suturar muy bien por planos ya que hay
bastantes vasos y se puede generar hematomas si es que no se
sutura bien .

112

 Herida a colgajo
Poli traumatizado, donde hay fractura de mandbula
Paciente con poca prominencia del tercio medio , con fractura extendida del
piso superior donde se comprometen varias hueso , los maxilares superiores ,
huesos propios de la nariz, ungis en la rbita , esfenoides , etmoides ,
pterigoides hacia abajo y sutura fronto nasal hacia lateral .

Asimetras por aumento de volumen de evolucin lenta

Por hipertrofia de tejidos

Por hiperplasia de tejidos
Bruxismo maseteros
pulis fisurado por traumatismos por patologas reaccinales con base
inflamatoria(mucosa comienza crecer , es crnico)
Neoplasias benignas
pulis por traumatismo de prtesis que se mueve y choca con vestbulo
formando una respuesta inflamatorio formando pulis fisurado(hojas de
libro)
En la zona roja hay una ulcera , eso es preocupante, es necesario
biopsiar ya que si esta hace meses o aos puede ser cncer
113

Lesiones pigmentadas
Leucoplasia las ms peligrosas en zona retrocomisural , piso de boca
,trgono retromolar y borde lateral de lengua son signos de biopsia
especialmente si son irregulares y grandes.
Eritoplasia
Melnicas

Leucoplasia en mucosa yugal

Leucoplasia pilosa y est asociada al sarcoma de kapossi
- El cigarro es el factor ms asociado al cncer
- El alcohol aumenta la posibilidad debido al vasodilatador

114

Liquen plano erosivo

reas erosivas de color rojo y rodeado de lneas blancas reticulares
Muy doloroso(odinofagia)
Aparece un liquen pseudo vegetante en la lengua, en la mucosa yugal o
labios , tiene reas con bordes con solucin de continuidad y con zona
amarillenta fibrinosa

Histologa
- Adelgazamiento epitelial
- Sospechosos de tener reas precancerosas

Casos clnicos traumticos

Hematomas por fracturas
Diastasis
Coleccin hemtica en piso de boca ( lo que produce un caldo de cultivo
bastante importante debido a que un hematoma en boca tienen por va
de infiltracin el pice de dientes y de ah siguen al hueso y del hueso al
hematoma generando una gran infeccin peor que flegmn ; para eso
hay que dar antibiticos
Equimosis bipalpebral y aumento de volumen con aplanamiento de la
zona ( fractura del malar)
Apertura de boca limitada
Sangramiento de nariz no inmediato debido a q cuando se fractura el
malar sangra y se colecta en el seno maxilar el cual se tiene que llenar

115

hasta el ostium para comenzar a salir la sangre por las narinas(epistaxis

unilateral tarda)

Otorraquia : salida del LEC por conducto auditivo externo generado por
fistula en base de crneo , ruptura de duramadre .

116

Otorragia: sangramiento por el conducto auditivo externo

Alteraciones dentales
Alteraciones de nmero:
Hiperodoncia: Nmero excesivo de dientes ( supernumerarios)
Oligodoncia: Reduccin mayor a 6 dientes
Hipodoncia: Prdida de hasta 6 dientes
Anodoncia: Ausencia total de dientes.
Supernumerarios:
Mesiodens: Crece en la lnea media, entre los incisivos centrales.
Peridens: En premolares.
Paramolar: Crece por V de molares.
Distomolar: Crece por distal de los molares.
Si erupciona debe ser extrado, a veces no erupcina. Se parecen a un canino
temporal.
Pueden provocar rizlisis de la raz de los molares.
Patologa eruptiva:
Impactado: diente que no erupciona por una barrera fsica de tejidos duros
Retenido: diente no erupcionado sin identificacin de una barrera fsica
Incluido: diente no erupcionado rodeado totalmente de hueso
Semincluido: diente parcialmente erupcionado
Un diente incluido, puede ser retenido o impactado.
Inclusin:
Ectpica: Diente incluido est en una posicin cercana a la normal. No
erupciona pero est en una posicin que si debera. Podra ser porque presenta
algn tipo de patologa.
Heterotopica: Diente incluido que est en una posicin anormal.
117

Transposicin:
Es la erupcin de un diente en un lugar que no debera estar.
Anomaas radiculares: Paciente con dislaceracin de la raz, esto podra
generar una fractura radicular.
Anomalas de unin:
Fusin: Unin de dos grmenes dentarios en desarrollo, dando lugar a un
diente. Tambin puede ocurrir la unin por dos dientes supernumerarios
Geminacin: Divisin de un germen dentaro dando lugar a dos dientes.
Concrescencia: Fusin a nivel del cemento radicular entre 2 dientes. Puede
ocurrir esta unin entre un numerario y un supernumerario.

Inclusiones
De terceros molares que comprometen conducto dentario

Supernumerarios

118

Alteraciones embriolgicas

Fisura velo palatina

Prognatismo
Retrognasia

Alteraciones funcionales
ATM
Ruidos
Saltos
Crepitacin
Desviacin apertura mandibular
Alteracin de movimientos de larealidad
Disminucin o abolicin
Trismus por traba mecnica (fracturas cndilares o de arco
cigomtico )
Hipometria
Silencio condileo
119

Trismus por flegmn submandibular

Semiologa Examen segmentario: Cabeza

Regin signos semiolgicos mltiples:
SNC.
rganos de los sentidos.
Sistema Respiratorio nariz y vas areas.
Sistema Digestivo boca y glndulas salivales.
Sistema Auditivo y del equilibrio.
Sistema endocrino.

Inspeccin
Palpacin.
Auscultacin ATM.
Percusin piezas dentarias y en patologas de cavidades paranasales

Cabeza constituida por:

Crneo
Cara Rostro desde triquin (nacimiento del pelo) hasta mentn
Cara propiamente tal desde glabela hasta mentn.
Estudio de la cabeza:
Postura Dada por el tono muscular de los msculos cervicales
Debe estar erguida y sin inclinaciones
120

Alteraciones:
Anteroflexin
Retroflexin meningitis.
Lateralidad tortcolis.
Volumen
Dado por el desarrollo del SNC.
Medicin del permetro ceflico:
-Acorde a la edad
-Alteraciones

Normocefalia cabeza normal.

Microcefalia cabeza chica
Macrocefalia cabeza grande

Clasificacin de Formas

Mesocefalia crneo normal IC = 75 80

Braquicefalia crneo corto IC > 80, Por cierre temprano de la

sutura occipital

Dlicocefalia crneo largo IC < 75

Craneosinostosis alteracin de la forma por el cierre prematuro de las

suturas
Craneosinostosis simple:
o Escafocefalia: originada por cierre de la sutura sagital, es la forma
ms comn correspondiendo al 60% de las sinostosis
o Trigonocefalia: ocasionada por compromiso de Sutura metpica
(entre los dos huesos frontales)
Crneo sinostosis mltiple
Braquicefalia: originada por cierre bilateral de las suturas coronales
Oxicefalia: generada por compromiso de las suturas coronal y sagital
simultneamente.
Archivos de Pediatra del Uruguay 2010; 81 (1)
Turricefalia: surge como compromiso de la suturas frontoetmoidal, coronal y
esfenofrontal),
Son sindrmicas(Crouzon, Apert)
121

CARA
Crecimiento del hueso , por desarrollo y funcin de rganos faciales:
-Globo ocular.
-Fosas Nasales.
-Lengua.
ndice Facial cataloga el tipo de rostro
IF = largo x 100
ancho

Perfil convexo y cncavo

o Se traza una lnea vertical que pase por la punta de la nariz y la
punta del mentn que se conoce como plano esttico
de Ricketts.
o Se mide la distancia que hay entre el labio inferior y el plano
esttico, que debe ser de menos de 2 mm. Esta medida indica el
balance que tiene que existir entre el perfil y el labio inferior:

Si el labio est en menos de 2 mm es un perfil recto (no realizar

extracciones).

Si el labio est por delante de la lnea es un perfil convexo (realizar

extracciones).

Si el labio est muy por detrs de la lnea es un perfil cncavo (no

realizar extracciones).

122

Movimientos
Cara
En reposo no debe haber movimientos.
Alteraciones:

123

TICS movimientos espasmdicos, repetitivos e involuntarios que afectan a

un mismo grupo muscular
Signo de Musset movimientos rtmicos de la cabeza, sincrnicos con el pulso
arterial. Se da por insuficiencia artica.
Cuero Cabelludo
presencia de cabello -Cantidad
-Implantacin
-Distribucin
-Color.
Alteraciones
o Alopecia Andrognica o calvicie cada irreversible del cabello.
Es un fenmeno hormonal.
Alopecia Areata cada patolgica o transitoria del cabello. Ej: por consumo de
medicamentos quimioterpicos o inmunosupresores.
Frente
Zona entre la implantacin del pelo y las cejas.
Frente olmpica muy amplia y prominente.

Tpica en:-Raquitismo.
-Sfilis congnita.
-Hidrocefalia
Inspeccionar la piel :
o Borramiento de las arrugas de un lado de la frente parlisis
facial perifrica
Aparato de la visin
Constituido por:
o Aparato de proteccin Cejas.
Prpados.
Aparato Lagrimal.
o

rgano de la visin Globo Ocular.

Nervio ptico
124

CEJAS: Agrupacin pilosa con forma de arco de concavidad inferior.

Formada por pelos gruesos y de implantacin regular y uniforme.
-Entrecejo separacin entre ambas cejas.
-Sinofridia unin de ambas cejas.
-Hipertricofidia cejas desordenadas.
-Alopecia Ciliar prdida de las cejas
PRPADOS
Son velos musculo membranosos por delante del globo ocular.
Los prpados superiores son de mayor tamao y tienen ms movimiento.
Hendidura Palpebral hendidura producida al entrar en contacto ambos
prpados.
Alteraciones:
Lagoftgalmo: imposibilidad de cerrar completamente los prpados
Edema alteracin de la forma palpebral.
-Bilateral: insuficiencia renal
-Unilateral : trauma
Blefaritis inflamacin palpebral.
Orzuelo inflamacin aguda, estafiloccica, de las glndulas de Moll

Chalazin engrosamiento inflamatorio crnico de las glndulas de Meibomio

Hematomas y equmosis por traumas.

Ojo de mapache.
Enfisema palpebral presencia de aire.
Entropin inversin del borde palpebral
125

Extropin eversin del borde palpebral.

Reflejo palpebral cierre involuntario de los prpados al rozar la crnea. Sirve
para ver la indemnidad de los V y VII pares craneales.
Blefaroespasmo contracciones espasmdicas.
Triquiasis desviacin viciosa de la implantacin de pestaas.

Aparato Lagrimal:
Lubrica el globo ocular por medio de las lgrimas.
Constituido por:
Vas lagrimales.
Glndula lagrimal.
Alteraciones:
Xeroftalmia del lagrimeo. Ej: Sndrome de Sjgren.
Epfora de las lgrimas por:
de las lagrimeo (por mugre por ej).
Obstruccin del drenaje lagrimal.
Dacriocistitis inflamacin del aparato lagrimal.
Aparato Visual
rgano par situado en la cavidad orbitaria.

Globo Ocular:
Estructura ms importante del aparato visual.
En su estudio hay que considerar:
o Posicin.
o Ejes visuales.
o Agudeza visual.
o Campo.
o Estructura anatmica.
o Posicin
La prominencia del globo ocular por delante del plano que constituye la base o
entrada de la rbita puede oscilar entre 8-10mm.

126

Alteraciones:

Enoftalmo globo ocular hundido

o Unilateral: Fractura orbitaria interna prdida del soporte, se va
hacia atrs
Sndrome de Claude-Bernard-Horner enoftalmo , miosis,
por alteracin al sistema simptico cervical, prdida del
equilibrio con el parasimptico.
o

Bilateral: -Deshidratacin.
-Atrofia grasa orbitaria en estados caqucticos.

Fractura piso= enoftalmo

Exoftalmo: globo ocular protruido
o Bilateral: Hipertiroidismo Bocio exoftlmico.
-Enfermedad de Hand-Schller-Christian
o

Unilateral:-Hemorragia.
-Enfisema.
-Infecciones.
-Tumores.

Ejes visuales:
Normalmente los globos oculares se mueven en el mismo sentido,
manteniendo paralelismo entre sus ejes.
Alteraciones:
-Estrabismo prdida del paralelismo de los ejes visuales.
-Convergente desviacin hacia dentro.
-Divergente desviacin hacia fuera.
-Vertical desviacin hacia arriba o hacia abajo.
-Diplopa visin doble.(tambin por fractura orbita)
-Nistagmo temblor rtmico, rpido e involuntario de los globos oculares.(Snc
o

AGUDEZA VISUAL:
Capacidad definidora de la retina para formar la imagen.

127

Examen
-Optotipos tablas de Snellen

-Visin cuenta dedos.

Alteraciones
Amaurosis prdida total de la visin o ceguera. Puede ser uni o bilateral.
Ambliopa disminucin de la agudeza visual
Miopa: alteracin del globo ocular que permite ver bien de cerca pero mal de
lejos.
Hipermetropa alteracin del globo ocular que permite ver bien de lejos y
mal de cerca
Presbicia alteracin de la musculatura que acomoda al cristalino, lo que
permite ver bien de lejos pero mal de cerca. Es propio de personas mayores.
Discromatopsia ceguera cromtica parcial (daltonismo).
Acromatopsia prdida de la visin en colores. Se puede dar en ceguera
nocturna.
Fotopsias ver estrellas
Fotofobia sensacin desagradable de la luz.
Los estmulos luminosos gatillan crisis convulsivas en epilpticos.
CAMPO VISUAL
Representa los lmites de la visin perifrica o indirecta en la que interviene
toda la retina, excepto la fvea (campo muerto, es por donde entra el nervio
ptico).
Implica indemnidad de retina, vas pticas y corteza visual.
Alteraciones
Escotoma prdida parcial localizada de la visin.
Hemianopsia prdida de del campo visual.
1. -Homnima.
2. -Heternima.
Cuadrianopsia prdida de del campo visual.

128

Estructuras Anatmicas:
o Conjuntiva es una membrana transparente que tapiza los
prpados y se refleja sobre el globo ocular, siempre est hmeda
y bien irrigada.
Comprende:
1. -Conjuntiva palpebral: anemia,palidez.
2. -Conjuntiva bulbar: ictericia,amarillenta.
3. -Saco conjuntival: repliegue entre la palpebral y la bulbar.

Alteraciones:
Conjuntivitis inflamacin conjuntival
Quemosis edema conjuntiva bulbar
Pterigeon pliegue triangular de la mucosa que va desde el ngulo ocular a
la crnea.
Esclertica: es la tnica que con la crnea forman la capa externa
del globo ocular
Se caracteriza por ser fuerte, opaca, inelstica y levemente azulada
o

Alteraciones:
Escleritis inflamacin esclera.
Color amarillo ictericia.
Color azul osteognesis- amelognesis
imperfecta.

Esclera con Ictericia

o

Crnea representa la parte transparente de la tnica fibrosa del

globo ocular

Alteraciones:
Queratitis inflamacin de la crnea
Arco senil anillo grisceo que rodea la crnea
Anillo de Keiser-Fleischer anillo verdoso en el limbo corneal. Se ve en la
enfermedad de Wilson (alteracin depsitos de Cu)
Leucoma opacidad corneal. Es la cicatriz de una queratitis.
129

Iris diafragma membranoso y pigmentado situado por detrs

de la crnea, limita en su parte central una hendidura de forma
circular: la pupila.

Alteraciones
Albinismo color azul rojizo.
Iridociclitis inflamacin del iris y cuerpo ciliar.
Heterocromia iris de colores diferentes.
Iriditis inflamacin iris.
o

Pupila son redondas e iguales.

-Tamao de 2-5mm de dimetro

Isocoria pupilas de igual tamao.
Anisocoria pupilas de tamao desigual.
Midriasis tamao mayor a 5mm.
Miosis tamao menor a 5mm.
-Forma deben ser redondeadas y regulares
Discoria forma irregular de las pupilas.
-Posicin la pupila centra al iris
Corectopia pupila descentrada.
-Color son oscuras
Cataratas pupila blanquecina, opacificacin del cristalino.
Amarillo-verdoso glioma de retina.
Gris verdoso glaucoma (aumento presin intraocular)
Movimiento en forma normal la pupila se dilata y contrae Iridonesis.
Hippus exageracin de iridonesis.
Fijeza pupilar pupila fija en amaurosis oftalmoplejia en sndrome de
la hendidura esfenoidal
-Reflejos
Fotomotor con luz, contraccin pupilar.
Consensual pupila no iluminada tambin se contrae.
Acomodacin paciente mira de lejos y luego de cerca, pupila se
contrae.

NARIZ:
Forma hay gran variedad de formas Etnias.

130

Alteraciones
-Arhinia ausencia congnita de la nariz y tambin de todas las estructuras de
la lnea media.
-Fracturas rinodeformacin. Limitacin de entrada de aire.
-Nariz en silla de montar sfilis congnita.
COLOR la piel que recubre la nariz es similar a la del rostro
Alteraciones
-Rinofima alteracin global de la piel nasal, color y aspecto frutillado. (acn
rosceo)
-Rubicundez piel nasal eritematosa. Ejemplo: LES
Funcin Olfatoria los trastornos olfatorios pueden ser considerados desde los
puntos de vista cuantitativos y cualitativos.
Cuantitativos:
-Hiposmia disminucin de la capacidad olfatoria.
-Anosmia prdida total de la capacidad olfatoria
-Hiperosmia exacerbacin de la capacidad olfatoria. Caractersticos de
mujeres embarazadas.
Cualitativos:
-Cacosmia percepcin de malor olores.
-Parosmia percepcin errnea de un olor.

Cavidad Paranasal
Constituyentes:
Seno maxilar.
Senos frontales.
Senos etmoidales.
Senos esfenoidales.
Alteraciones:
-Sinusitis inflamacin de la cavidad paranasal.
-Pansinusitis compromiso inflamatorio mltiple de las cavidades paranasales.
Secreciones
En forma normal produce mucus, el cual humedece el aire.
Alteraciones:
Rinorrea salida de otra secrecin. Puede ser:
Seroso-acuoso.
Mucoso.
Pus.
131

LCR por fracturas a nivel de fosa craneal anterior. Rinorraqua

TERCIO MEDIO:RINORRAQUIA-EPIFORA -EPISTAXIS
ODOS:
rgano receptor de las ondas.
*Para

su estudio debemos considerar:

Odo externo
Pabelln auricular.
Conducto auditivo.
Tmpano.
Odo medio.
Odo interno.

Pabelln Auricular:
Tamao:

Macrotia oreja grande.

Microtia oreja chica.

Alteraciones de forma y estructura:

Traumas.
Microsomas alteraciones congnitas.
Tofos ndulos de cido rico GOTA.
OTORRAGA OTORRAQUA
Conducto Auditivo Externo: inspeccin visual y con otoscopio.
-Otitis inflamacin.
Secreciones:
Otorrgea salida de sangre
Otorrquea salida de LCR
Otorrea salida de otra secrecin, como pus, mucus, etc.
Audicin:
Ruidos asociados:
Tinitus sonidos agudos.
Acfenos sonidos graves.
Acusia sordera
Hipoacusia disminucin de la capacidad auditiva
Hiperacusia exaltacin molesta de agudeza auditiva.

132

Regin Labial
reas anatmicas
Nasolabial:
filtrum
arco de Cupido
Bermelln

Farmacologa de los anestsicos locales

Soluciones anestsicas:
Soluciones que inhiben en forma transitoria la produccin y conduccin del
estmulo nervioso en cualquier membrana excitable, originando prdida de
sensibilidad. Es reversible.
Axn, sinapsis del SNC, tejido excito conductor del corazn, unin NT Aqu
actan.

133

Estructura qumica:
- Ncleo aromtico: Parte lipoflica que da la capacidad de atravesar la
membrana.
- Cadena intermedia: Se une al ncleo aromtico por un enlace ster o amida,
le confiere al anestsico local frmaco-cintica y permite clasificarlo.
- Amina terciaria: Propiedad hidrofilica (importante para unirse a canales a
nivel de la membrana excitable).

Mientras ms ncleos aromticos, mayor capacidad lipdica, por tanto mayor

posibilidad de atravesar membrana.
Mientras ms larga la cadena intermedia, ms duracin y potencia del
anestsico.

Bloqueo nervioso depende de propiedades fsico qumicas:

-

Tamao de la molcula: A mayor peso molecular, mayor potencia pero

cuando llega al mximo ya no hay mayor potencia.
pK
Unin a PP de la zona de receptor en los canales inicos de sodio en la
membrana donde se produce la anestesia
Liposolubilidad: A mayor, mayor capacidad de atravesar la membrana,
por tanto mayor latencia.
Fibras nerviosas: Ms pequea la fibra, ms rpido ser bloqueada.
Primero se bloquean las tipo C.
*Por esta va no se bloquean las fibras motoras.

Anestsicos derivados de steres:

Benzocana (anestsico local poco soluble), procana, cloprocana,
propoxicana, tetracana (tpica), proparacana (oftalmologa).
*Se dejan se usar porque tienen alta probabilidad de producir hipersensibilidad
I (shock anafilctico). En su metabolismo producen paraaminobenzoico (PABA),
el que produce las reacciones.

134

Anestsicos de amidas:
Lidocana (muy vasodilatador, si se usa en lugar extenso de mucosa puede
producir toxicidad), mepivacana, prilocana, etidocana, bupivacana,
ropinacana.
*No producen alergia

Partes de la molcula:
Lipoflica: Base anestsica, no ionizada, atraviesa la membrana del axn para
producir el bloqueo.
Cadena intermedia
Hidrofilica: Se representa por un catin y es l quien bloquea el canal.

Caractersticas generales de las soluciones anestsicas:

1)
2)
3)
4)
5)

Slidos
Inestables
Insolubles en agua
No permiten elaboracin de soluciones
Si se unen a cidos fuertes (HCL) forman una sal la que se disocia en 2
molculas, la base anestsica y el catin anestsico.

Potencia anestsica: Dada por la capacidad de atravesar barreras rpidamente.

Duracin de la accin: Dada por la longitud de la cadena.
Latencia: Capacidad de accin rpida.

Factores determinantes de la accin clnica.

1) Propiedades fsico qumicas
2) Liposolubilidad determina potencia
3) Grado de unin a protenas plasmticas (del sector donde estn los
canales de sodio) determina duracin
4) pK condiciona la latencia

135

Cuando el pk de una sustancia se iguala al ph de otra sustancia, est en un

equilibrio qumico por lo que el 50% de esa solucin est disociada en catin y
el otro 50% est como base sin carga elctrica.

Si se tiene un pH tisular de 7,4 y se tiene un A.L con un pk de 9 la potencia es

baja.
Si se tiene un pH de 7,4 y un AL con un pk de 8 la potencia es mayor, se
disocia ms, se acerca ms al equilibrio del 50%

Frmaco-cintica de los A.L:

Absorcin: Depende de:
-

Lugar de administracin
Concentracin y dosis
Velocidad de inyeccin (normalmente tomar 1 minuto en inyectar todo el
carpule para evitar peligros de toxicidad del vasoconstrictor)
Presencia de vasoconstrictor

*Hacer presin negativa en tcnica troncular para evitar inyeccin en un vaso.

Metabolismo de los anestsicos:

Esteres: Pseudocolinesterasa
Amida a nivel heptico

Excrecin: Va renal como metabolitos inactivos (esteres 100%, amida 90%, el

otro 10% se excreta sin cambio qumico importante).

Clasificacin segn duracin de su accin:

1) Accin corta: Procana, propoxicana
2) Accin intermedia: Lidocana, Mepivacana, prilocana ***
3) Accin prolongada: Etidocana, bupivacana (7-8 hrs)
Lidocana 25% base, 75% catin
136

Mepivacana 40% base, 60% catin

Procana 2% base 98% catin
*a pH 7,4

Si el pH extracelular es 7,4 y se tiene un AL con un pK de 8, la disociacin ser

casi 50% y 50%. Por tanto la parte no cargada (la base anestsica) entrar a la
membrana y afuera se quedar la parte cargada catinica. Luego el 50% sin
carga entra y dentro de la clula habr un pH ms bajo lo que producir una
nueva disociacin y habr mayor cantidad de parte cargada catinica
hidroflica. Esta parte es la que bloquea los canales de sodio.

Es por esto que si se usa un AL con pK 9 (alejado del pH tisular), la disociacin

estar muy inclinada a la parte cargada, por lo que ingresara poca parte no
cargada, ocurrir la nueva disociacin y como est aun ms alejado del pH
habr menor parte cargada y el efecto ser menor.
La parte cargada que queda fuera de la clula se sigue disociando para entrar
y as sucesivamente.

Teora inica (receptor especfico):

- Bloquean canales de sodio, se une especficamente a la subunidad alfa del
canal de sodio, especficamente al segmento 6 del dominio 4.
- Al bloquear canales de sodio se inhibe la despolarizacin de la membrana y
por tanto el potencial de accin.

Clasificacin segn actividad anestsica:

-

Grupo de baja potencia y accin corta (de tipo ster oralmente):

Procana, novocana.

Accin y potencia intermedia:

Lidocana: Sin reacciones adversas, menos vasodilatacin, puede
usarse como tpica. Dosis mxima 4,4 mg/kg.
Mepivacana (Carbocaina, isocaina): Menos acentuada accin
vasodilatadora, se indica en pacientes en que est prohibido el uso de
vasoconstrictor).
Prilocana (se metaboliza en hgado y pulmones) Tipo amida,
concentracin 4%, 6mg/kg mximo 400 mg. Sobrepasar la dosis
137

produce metahemoglobinemia en que bloquean la metahemoglobinemia

reductasa (esta reduce de Fe+++ a Fe++) por lo que se bloquea la
captacin de oxgeno, produciendo en el paciente un cuadro de cianosis.
El tratamiento en este caso es 1,5 mg/kg de azul de metileno EV y acido
ascrbico 200-300 mg IM.
-

Grupo de accin y potencia prolongada:

Bupivacana: No en Chile a nivel odontolgico, es cardiotxica, dosis
mxima de 1,3 mg/kg, dosis mxima de 90 mg/dia. Se usa en ciruga con
control del anestesista.
Etidocana dosis mxima 8 mg/kg

Todos los AI son vasodilatadores (la cocana es la nica

vasoconstrictora)

Asociado a vasoconstrictor 500 mg

No asociado a vasoconstrictor 300 mg
*Dosis mxima de anestsico, independiente del peso.

Componentes de la solucin anestsica:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Droga anestsica
Vasoconstrictor
Preservante para el vasoconstrictor
Preservante metil o propilparabenceno (en desuso)
Cloruro de sodio
Agua bidestilada
Estabilizador de pH, solucin tampn (hidrxido de sodio).

Calcular la concentracin de anestesia en un tubo:

- Se multiplica la % del tubo por los ml del tubo (un carpule tiene 1,8 mL)
- Vasoconstrictor: 3 microgramos por kg de peso. Mximo 0,2 mg de
vasoconstrictor.

Tubo 1/100.000 tiene 18 microgramos de vasoconstrictor.

Ventajas de vasoconstrictor:
a) Prolongan efecto anestsico
138

b)
c)
d)
e)

Disminuyen efectos txicos de la droga

Del tipo catecolamina
Epinefrina activa alfa y beta (ms beta).
Norepinefrina activa receptores alfa el 90%

No utilizar en patologa no compensada

HTA severa
Hipertiroidismo
Paciente con By pass
Insuficiencia cardiaca congestiva

Contraindicaciones absolutas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Angina inestable
Infarto reciente
Ciruga reciente de by pass
HTA severa incontrolada
Hipertiroidismo incontrolado
Asma crtico-dependiente
Feocromocitoma (tumor en glndula suprarrenal).

Contraindicaciones relativas:
a)
b)
c)
d)

Paciente con tratamiento de antidepresivos tricclicos

Inhibidores de la MAO
Betabloqueadores no selectivos
Drogadiccin a la cocana.

Propiedades ideales de la solucin:

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Selectivo sobre el tejido

Producir anestesia completa
No irrite ni lesione el tejido
Minima toxicidad y efectos secundarios
Periodo de latencia corto
Que no sea muy sensible a cambios de pH

Complicaciones sistmicas por anestsicos locales.

3 principios deseados:
139

1) Ningn F ejerce slo una accin, a pesar de que el medicamento este

purificado al 100%.
2) Ningn F est 100% desprovisto de disociacin.
3) La toxicidad del frmaco depende del operador (por el conocimiento que
tenga, la experiencia) y del Receptor.

Dentro de las RAM a los AL, tenemos:

-

Sobredosis Difcil que con el conocimiento y manejo de los diferentes

medicamentos se pueda tener complicaciones graves.
Alergia Los AL no tienen reacciones alrgicas importante, el
metilparabeno se sac de los cartucho y quizs algunas personas
pueden tener reacciones alrgica de tipo IV producto del vasoconstrictor,
pero nunca reacciones de tipo I (shock anafilctico).
Reacciones de tipo de idiosincrasia Reacciones propias del receptor,
en donde se indica un medicamento que se sabe que tiene una finalidad,
y el paciente acta contrario a esta accin.

Cuando se habla de RAM, involucra toxicidad por accin directa de los

frmacos, efectos adversos, reacciones por sobredosis y efectos txicos.
Cuando se habla de RAM en trminos locales y se habla de sobredosis,
hablamos de una reaccin toxica.

Toxicidad por una alteracin en el receptor del medicamento:

- Procesos patolgicos que se estn cursando: procesos hepticos, renales

(son los ms importantes) y cardacos (insuficiencia cardaca congestiva), lo
que produce una disminucin de la irrigacin a nivel heptico y retrasa la
biotransformacin del anestsico.
- Trastornos emocionales Comprobado que personas con crisis de pnico,
bajan el nivel epileptognico, es decir el umbral en que el paciente
convulsiona, por lo que una concentracin mnima puede causar sobredosis.
- Alteraciones genticas
- Idiosincrasia Reacciones paradojales

140

Los rganos ms sensibles frente a la sobredosis de medicamentos son el

cerebro y el sistema cardiovascular ya que los F atraviesan rpidamente las
membranas.

Todo esto depende del equilibrio donde hay una absorcin constante, una
eliminacin mantenida de la sangre y una biotransformacin adecuada
y todo esto ocurre por un lado porque el medicamento est en dosis y
concentracin adecuada y por otro la anamnesis. Cuando no se cumple
sobredosis

Factores importantes frente a sobredosis:

-

Factores del paciente:

a) Edad Normalmente la sobredosis se produce en nios o en
adultos mayores, en nios porque el metabolismo de equilibrio
aun no est bien regulado y adultos porque se va perdiendo esa
capacidad.
b) Peso
c) Otros frmacos Cuidado con frmacos que compiten por
protenas para ajustarse a nivel sanguneo.
d) Sexo
e) Patologas Las ms importantes, hepticas, renales, cardiacas.
f) Gentico Existen casos de los anestsicos steres en donde
algunos pacientes no tienen enzimas de biodegradacin, siendo
mortal que se les coloque, pero no es tan frecuente porque los
anestsicos steres ya no se ocupan.
g) Actitud mental No es normal tratar a una persona depresiva
que una persona sin compromiso mental.

Factores del Frmaco

a) Vasoactividad: todos los AL son vasodilatadores a excepcin de la
cocana.
b) Concentracin Calcularla adecuadamente.
c) Dosis
d) Vas de administracin
e) Tasa de inyeccin (rpida o lenta) Muy importante, cuando
colocamos una anestesia infiltrativa, no es tan importante que sea
ms rpido o lento, pero lo ideal es en lentitud, no menos de 1
minuto en infiltrar un cartucho, y en anestesia troncular es muy
importante que sea lento, ya que si pinchamos un vaso y
aplicamos el anestsico en 15 segundos lograremos una reaccin
de sobredosis grave. Si se inyecta lento le da tiempo al organismo
para producir el equilibrio.
f) Vascularizacin
g) Presencia de vasoconstrictor.
141

Factores que aumentan la concentracin sangunea de un anestsico

a) Biotransformacin lenta Por patologa heptica o alteracin de
las enzimas.
b) Anestsicos biotransformados se eliminan de forma lenta Por
patologa renal
c) Dosis muy alta
d) Absorcin rpida a la sangre Poco vasoconstrictor.
e) Anestesia intravascular inadvertida Hacer presin negativa para
evitar punzar un vaso.
Dosis mxima recomendada (DMR) depende de:
a) Edad del paciente
b) Situacin clnica del paciente o sistema condicin sistmica
principalmente por patologas.
a) Espectro del paciente
Inyeccin intravascular: Mayor prevalencia de que ocurra en:
- Spix
- Mentoniana
- Incisivo
- Alveolar superior posterior
- Alveolar superior anterior
*Tasa positiva de aspiracin

Recibir dosis por encima de las DMR, no significa sobredosis, pero la

situacin cambia dependiendo del tipo de pacientes.

Cuando hablamos de Niveles de sobredosis de mnimo a moderada, se

presentan los siguientes:
Signos:
-

Hiperborea
Excitabilidad
Aprensin
Tartamudeo
Disartria
Euforia
142

Nistagmus
Vmitos
Desincronizacin
Presin arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca
aumentada. Paciente se descompensa pero no estamos en lnea grave
de dao sistmico.
Sntomas:
-

Mareo
Sensacin que flota la cabeza
Inquietud
Sabor metlico
Trastornos visuales, auditivo
Obnubilacin
Perdida de consciencia transitoria, de segundos. Habitualmente
paciente queda en xtasis.

Niveles de sobredosis de moderado a alto. Signos:

Paciente puede pasar todo lo anterior, o no hacer nada de lo anterior y estar
netamente con crisis tnico clnica generalizada, con depresin del SNC y
disminucin de presin sangunea, frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria.
Posibilidad de sobredosis, probabilidad de aparicin:
a)
b)
c)
d)
e)

Puncin intravascular: Comn

Dosis total muy grande Mayor frecuencia
Absorcin rpida Cuando no se usa vasoconstrictor
Biotransformacin lenta Poco habitual
Eliminacin lenta Muy poco frecuente.

Cuando dan inicio a estos signos y sntomas:

a) Cuando tenemos una infiltracin vascular, es rpido.
b) Cuando es por vasoconstrictor es ms rpido, lo importante de esto es
que dura 1 min lo que se metaboliza la catecolamina en el organismo y
la diferencia es que el paciente hay que SENTARLO, no es posicin
supina, como es la generalidad en casos de sobredosis.
c) Cuando hablamos de dosis total grande, al menos de 2-5 min. de
aparicin
d) Cuando es por absorcin rpida mas menos lo mismo.
e) Biotransformacin lenta 10-30 min., reaccin tarda.
f) Eliminacin lenta de 10 min. a varias horas despus.

143

Intensidad de los signos y sntomas:

-

Cuando es infiltracin vascular intensa

Cuando es por dosis total
Absorcin rpida
Inicio gradual con gravedad progresiva
Biotransformacin lenta
Inicio gradual con aumento de
Eliminacin lenta
gravedad.

Duracin:
-

Cuando es infiltracin vascular 2- 3 minutos

Cuando es por dosis total grande: 5-6 min.
Absorcin rpida: 5-6 min.
Biotransformacin lenta: mayor duracin
Eliminacin lenta: mayor duracin.

Prevenciones, precauciones que hay que tener:

a) Aspirar, inyectar lentamente infiltracin vascular
b) Dosis total grande Administrar dosis mnimas que vaya a producir un
efecto clnico, teraputico deseado
c) Absorcin rpida: Usar vascontrictor
d) Biotransformacin lenta

Evaluar sistmicamente al
paciente.

e) Eliminacin lenta

Reacciones por sobredosis leve:

-

Alteraciones de la consciencia
Hiperbrea*
Excitacin
Aumento frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca
Movimiento lento despus de 5 minutos diferentes formar de cmo
esto va a comenzar, cuando es comienzo lento despus de 5 minutos es
por absorcin rpida del anestsico o dosis total muy grande.

144

Manejo y tratamiento: soporte vital bsico

- P: Conciencia
- C lo mas importante en pacientes en paro cardiaco.
- A: Valoracin y mantenimiento de la va area
- B: Respiracin, valoracin y ventilacin de ser necesario
- D: Diagnstico.
Qu se hace:
a) Tranquilizar al paciente ya que el paciente se encuentra consciente
b) Administrar oxigeno porque este paciente gasta mucho oxgeno,
provocando acidosis metablica y el umbral de convulsiones baja y puede
convulsionar. 5-6 litros por minuto.
c) Monitorear signos vitales

Existe una reaccin ms lenta a la sobredosis, que es despus de 15

minutos, y la etiologa es diferente. Biotransformacin inadecuada.
Preocuparse de evaluar al paciente.

Administracin anticonvulsivantes en reacciones rpidas:

normalmente con las concentraciones que utilizamos nosotros no se
dar, a no ser que sea un pacientes descompensado sistmicamente
(ASA3) diazepam, midazolam

Ahora cuando estamos en caso de reaccin de sobredosis grave:

a) El inicio es menos de 1 minuto. Por ende es muy importante la
administracin lenta del anestsico.
b) Etiologa principal de esta sobredosis: inyeccin intravascular
importante aplicar el soporte vital bsico, administrar oxgeno y as
menos probabilidad de generar convulsiones.
c) Administrar anticonvulsivante endovenoso y si no hay, intramuscular.
Tambin existen reacciones graves con comienzo lento:
a) Etiologa: principalmente por patologas de rganos
145

b) Siempre cuando pasa se finaliza el procedimiento y se preocupa en

poner a paciente en posicin supina.
c) Importante administrar oxgeno.
d) Cuidado, cuando el paciente despus que se estabiliza, hay que evitar a
que se reviera, administrando fluidos o catecolaminas.
Sobredosis por epinefrina:
-

Duracin corta
Tratamiento aplicar soporte vital (PCAB)
Posicin supina NO porque hay una contraccin de los msculos
importantes de la respiracin, por lo que debe estar sentado y cuidado
con hiperventilacin que es una emergencia mdica que habitualmente
se tendr, aqu no se pone oxgeno, al contrario tiene que aspirar CO2,
con una bolsa, o con las manos, con labios entreabiertos y as la presin
de oxigeno baje.

Signos y sntomas:
-

Aumento de la presin arterial, preferentemente sistlica

Aumento frecuencia cardiaca, arritmia cardiaca
Frecuentemente lipotimia, shock, sincope vasovagal el paciente se
descompensa pero no pierde la consciencia.

Alergia: Estado de hipersensibilidad adquirido por la exposicin a un alrgeno.

Cuando se vuelve a exponer al alrgeno la reaccin puede ser fatal y puede
generar un shock anafilctico (normalmente a los AL no, pero si a
medicamentos, antibiticos, al ltex).

Hipersensibilidad tipo I shock anafilctico

Tipo IV 48 horas o ms, tipo celular, con erupciones, mculas.
Reacciones alrgicas al metilparabeno, epinefrina, al ltex, anestsicos tpicos
No es lo mismo ocupar una lidocana tpica a una benzocana tpica (20%)
ni lo mismo utilizarlas en nios y adultos.

Anafilaxia generalizada Ms grave, se debe tratar al paciente rpidamente

o sino se mueren y una vez estabilizados llevarlos a un hospital. Inyectar
epinefrina, viene 1 ml y se ocupan 0,3 mg. Actualmente se inyecta entero,
cada 15 minutos hasta que llegue un personal habilitado.

146

Tcnicas anestsicas del maxilar superior

- Maxilares forman parte del tercio medio facial.

- Maxilar es hueso esponjoso con lminas corticales ms delgadas que las
mandibulares (importante en la eleccin de la tcnica anestsica).
- Un hueso esponjoso hace que la anestesia pueda difundir ms fcilmente.
- La constitucin sea del maxilar permite realizar bloqueo infiltrativo ms que
en la mandbula, porque en la mandbula el hueso es ms compacto y las
corticales son ms gruesas.
- En la zona anterior de la mandbula la lmina vestibular o tabla externa es
ms delgada, permitiendo el bloqueo infiltrativo ms fcilmente, pero no en las
zonas posteriores.

Maxilar:
Zona horizontal: Se encuentra el proceso alveolar (zona de hueso delgado
donde estn contenidas las races de los dientes). La eminencia canina es una
convexidad del hueso donde est alojado el canino.
La apfisis piramidal es el lugar donde se conecta el maxilar con el malar, est
en relacin directa con el primer molar superior.
Apfisis ascendente: Forma parte de la pared lateral del foramen piriforme,
importante para tcnicas relacionadas al agujero suborbitario.
La espina nasal anterior es importante en tcnicas de bloqueo infiltrativo
anterior.

La apfisis palatina forma parte de la bveda palatina.

La fosa nasal en su pared lateral corresponde a la porcin vertical del maxilar.

147

- El conducto nasopalatino tiene el paquete vsculo-nervioso que da

sensibilidad a la zona anterior del paladar.

Hueso palatino:
Porcin horizontal: Forma parte del tercio posterior de la bveda palatina y
del tercio posterior de la pared lateral de la fosa nasal (los 2/3 anteriores
corresponden a la porcin vertical del maxilar).
Lmina perpendicular: Articula con el maxilar, formando el conducto
palatino posterior en su pared o parte medial (el maxilar forma la pared lateral
del conducto)

El conducto palatino est formado por la articulacin del hueso palatino y

maxilar. Es importante tener en cuenta la direccin del conducto en la tcnica
anestsica porque se puede fracturar la porcin posterior de la pared
lateral de la fosa nasal, produciendo epistaxis.

V2 sale del crneo (en sentido cfalo-caudal) por el agujero redondo y llega a
la fosa pterigopalatomaxilar. Al entrar por el agujero palatino posterior se llega
a esta fosa.
En esta fosa hay ramas para el ganglio pterigopalatino y antes de entrar al
conducto suborbitario da un ramo, el alveolar superior posterior (1 y 2 molar
mas raz P y DV del primero y el periodonto por vestibular de estas piezas).

- Extraccin: Bloqueo de pulpa y periodonto.

- Restauracin y endodoncia: Slo de la pulpa.

Luego los alveolares medios salen 10 mm antes de salir por el agujero

suborbitario por la pared lateral del conducto alveolar medio.
Por el piso del conducto alvolar luego 5 mm antes del agujero sale el alveolar
anterior.
148

El medio no est siempre, por lo que se forma el plexo de Auerbach, que

involucra fibras del alveolar anterior y posterior.

Cuando el alveolar entra al canal alveolar pasa a llamarse nervio infraorbitario

y termina como un penacho que inerva ala de la nariz, prpado inferior y labio
superior.

Lmites de la fosa pterigopalatomaxilar (forma parte de la fosa

infratemporal)
- Anterior: Tuberosidad del maxilar
- Posterior: Cara externa del ala externa de la apfisis pterigoides
- Lateral: Fosa infratemporal
- Medial: Lmina vertical del hueso palatino

Relaciones:
-

Agujero redondo (Endocrneo): En la posicin ms superior y posterior

de la fosa
Agujero esfenopalatino (fosas nasales): En la pared interna de la fosa
Hendidura orbitaria inferior (rbita): Por la hendidura orbitaria inferior se
comunica con la rbita.
Conducto palatino posterior o mayor: A la boca

Agujero palatino posterior:

Pasa el nervio palatino mayor, inerva mucosa y periostio del paladar hasta la
lnea media y hasta el primer premolar.
-

Dimetro de 6 mm sagital y 3 mm transversal

3,5 mm del borde posterior de la bveda palatina (en hueso seco)
10 a 12 mm del reborde alveolar
31 mm del agujero redondo en hueso seco
15 mm del rafe medio
41,7 mm del a mucosa palatina al nervio maxilar

Para ubicar el lmite entre paladar duro y blando se ubica la lnea del A (en
este caso de la lnea del A al agujero son 10 mm).
149

A nivel de la raz palatina del 2 molar o entre el 2 y 3 molar est ubicado este
conducto.

Entonces est a 15 mm del rafe medio, a 10 mm del reborde alveolar y

a 10 mm de la lnea del A.
Aguja larga: 40 a 41 mm
Aguja corta: 22 a 25 mm

El parmetro del reborde alveolar solo sirve cuando el paciente es dentado.

Conducto palatino posterior:
-

14 a 15 mm de longitud
Direccin: arriba, atrs y afuera
Inclinacin sobre el plano horizontal (que seria la bveda palatina) en
60-70
Los conductos palatinos accesorios nacen de ste
Contiene al nervio palatino mayor, arteria y vena palatina ascendente.
Desde la mucosa que recubre el agujero al nervio maxilar 41 mm.

Tuberosidad del maxilar (porcin posterior del maxilar):

-

Contiene 2 o 3 agujeros alveolares posteriores

Distante a 20 mm del reborde alveolar
Distante a 20 mm del a cresta cigomato-alveolar
Prximo al plexo venoso ptrigo-alveolar (adyacente y lateral a la
tuberosidad)

Agujero infraorbitario:
- Distante a 6 mm de la unin del tercio interno y tercio medio del reborde
infraorbitario
- Distante a 30 mm del reborde alveolar
- Cubierto por el elevador propio del labio superior, tejido celular subcutneo y
piel
- Arriba, atrs y afuera es la direccin del conducto

150

Para obtener la ubicacin relativa del conducto, se ubica la interseccin de 2

lneas imaginarias: La primera que va de la papila interinsiciva entre incisivo
central y lateral a la sutura frontomalar y la segunda lnea que une agujero
supraorbitario e infraorbitario y el mentoniano.

Conducto suborbitario:
-

Longitud de 15 mm
Canal + conducto: 28 mm

Conducto dentario anterior:

En la pared inferior del conducto 5 mm por detrs del agujero.
Paquete vsculo-nervioso dentario anterior
Rodea la escotadura piriforme hacindose horizontal, comunicndose
con el lado opuesto
Conducto dentario medio:
-

En la cara externa del conducto 10 mm por detrs del agujero

Pared lateral del seno maxilar
Plexo de Auerbach

Agujero y conducto nasopalatino:

-

Distante a 5 mm del reborde alveolar

Ubicado por la fosa incisiva cubierta por la papila interincisiva
Conducto incisivo direccin hacia arriba y atrs
Forma de V o Y
12 mm de longitud

TECNICAS ANESTESICAS.

Ejecucin de la tcnica:
1)
2)
3)
4)

Posicin del paciente

Luz adecuada
Posicin del operador
Identificacin de los puntos de reparo anatmicos

Tcnicas infiltrativas:
151

- Corresponde a la infiltracin de una solucin anestsica en los tejidos. Su

objetivo es lograr un bloqueo nervioso perifrico en una zona determinada.
- Permite la difusin de la solucin anestsica por la cortical sea
- De eleccin en zona maxilar y zona incisiva-canina mandibular, salvo que est
contraindicada.
- Se bloquea una rama terminal de un nervio.

Posicin del paciente:

- Supina
- Respaldo en 60
- Plano oclusal superior perpendicular al piso
- Cabeza del paciente por sobre el codo del operador
Posicin del operador: 7 8 del reloj

Reparos:
-

Fondo de vestbulo
Longitud radicular
pice radicular

La puncin se hace a nivel del fondo de vestbulo

- Ubicar puntos de reparo

- Antisepsia del sitio de puncin
- Anestsico tpico
- Bisel de aguja hacia el hueso (sino se puede desgarrar el periostio)
- Angulacin en 45 respecto al eje mayor de la pieza dentaria

A nivel del 1M se engrosa un poco el hueso y adems su inervacin es

compartida. Adems entre ambas races vestibulares est la apfisis
piramidal. Entonces para hacer un bloqueo se debe hacer infiltrativa a
nivel de premolares y a nivel del 2M
TCNICA TRONCULAR:
152

Corresponde a tcnicas destinadas al bloqueo de un nervio en particular.

Tcnica de bloqueo al nervio supraorbitario:

Puntos de reparo anatmicos:
- La direccin del canal es hacia adelante abajo y adentro, por lo que para
hacer el bloqueo se debe ir hacia arriba, afuera y atrs.
- A 35 mm del reborde alveolar.
- Hacer la interseccin entre las lneas imaginarias.
- 5 mm del reborde infraorbitario

Se bloquea:
-

N. alveolar anterior: I a C y periodonto vestibular de ellos.

Penacho suborbitario: ala nasal, labio superior, prpado inferior
N. alveolar medio: PM y raz MV del 1M. (en este caso hay que
introducirse 10 mm por el conducto, lo que es difcil en la tcnica
intraoral)

No se puede usar esta tcnica cuando hay infeccin en la zona de puncin ya

que puede haber inoculacin de bacterias en zonas profundas y porque no
habr anestesia de la zona por el pH acido.

Se usa:
-

Aguja larga (para cualquier bloqueo troncular)

Direccin arriba atrs y afuera
Puncin a nivel de fondo de vestbulo entre incisivo central y lateral (es
mejor porque se puede seguir ms fcilmente la direccin del conducto)
o del 1PM.
Bisel hacia el tejido seo

Ubicacin del paciente:

-

Supina
Hiperextensin de cuello para que el maxilar quede lo ms perpendicular
al piso

153

Operador:
- Cabeza del paciente un poco ms arriba de los codos entre 8 y 9 del reloj.

Preparacin del sitio de puncin (secar, anestesia tpica, desinfectar)

Localizacin puntos de reparo:
-

Mantener el dedo ndice sobre el foramen y con el pulgar se retrae el

labio.
Puncin en cara interna del labio a nivel de 1PM (alternativa).
Introduccin de la aguja hasta contacto seo
Aspirar e infiltrar lentamente 1,5 ml (un carpule tiene 1,8 ml) aprox.
Sacar la aguja.
Presionar y masaje de la zona del foramen.
Latencia de 3 a 5 minutos.

Indicaciones de la tcnica:
-

Exodoncia de 2 o ms piezas anterosuperiores del lado correspondiente.

Procedimientos de tejidos blandos.
Falla de tcnica infiltrativa.
Requiere complemento con infiltracin palatina o al nasopalatino

Ventajas:
- Menor cantidad de anestesia
- 1 sola puncin
- Simple
- Bajo % de aspiracin

Desventaja:
- Dificultad en reparos anatmicos

Fallas:
- Anestesia bajo el agujero
- Desviacin en el eje de la aguja
154

Tcnica al nasopalatino:

Puntos de reparo:
-

Inclinacin de 75 con respecto a la horizontal y direccin hacia arriba y

atrs.
Longitud de 12 mm
Papila interincisiva recubre el foramen

Se anestesia porcin anterior del paladar de C a C y tejidos blandos y

duros de esa zona.

1) Posicin del paciente similar a la de la infraorbitaria (operador entre las 7

y 8)
2) Preparar sitios de puncin y puntos de reparo
3) Puncin lateral a la papila (aguja corta)
4) Inclinacin de la aguja de 75
5) Introduccin menor a 10 mm
6) Aspirar e infiltrar lentamente 0,5 ml (ya que la fibromucosa del paladar
no es tan distensible, es menos de un tercio del cartucho).
7) Latencia de 2 - 3 mins
8) Bisel mirando al tejido seo aunque tiene menos relevancia
Indicaciones:
- Procedimientos quirrgicos o periodontales que involucren tejidos duros y
blandos del rea
155

Contraindicaciones:
- Infeccin de la zona de puncin
- En nios por dolor (relativa)

Precauciones:
-

No puncionar directo la papila (porque es tejido fibroso y se puede

generar necrosis de la papila)
No depositar gran cantidad de anestsico
Puede generar necrosis del tejido blando

Fallas: Anestesia unilateral

Tcnica de Carrea (al maxilar va conducto palatino posterior):

Longitud del conducto de 31 mm

Paciente supino con hiperextensin cervical y la boca lo ms abierta
posible.
El operador en posicin 8 11 y con aguja larga.

Complicacin Diplopia por bloqueo del msculo recto lateral o del nervio
abducens (VI).

Introduccin en zona delante agujero e infiltracin lenta de anestsico ya

que la inclinacin al ser hacia arriba y atrs, se puede pasar de largo.
Ubicacin del conducto e introduccin de la aguja 30 a 35 mm
Infiltracin lenta (1 a tubos).
Jeringa se toma como lpiz y se gira la aguja para entrar en el conducto.

Indicaciones:
Tratamientos quirrgicos de larga duracin q compromete hemicuadrante
maxilar

156

Se anestesia: Hemimaxilar de periodonto paladar duro y blando, piel de

parpado inferior, nariz, mejilla y labio superior y piezas dentarias excepto pieza
8 y 9.

Complicaciones:
1)
2)
3)
4)

Diplopia
Anestesia retrobulbar (midriasis, oftalmoplejia, anestesia corneal)
Epistaxis
Zonas isqumicas de Kun (efecto sobre ganglio esfenopalatino): Manchas
blancas en el rea geniana efecto parasimptico del ganglio.
5) Anomalas en obstruccin del conducto (15-20%)

Tcnica a la tuberosidad:
Reparos:
Reborde alveolar y apfisis piramidal: Agujeros a 20 mm de ambos.
Se separa la mejilla y paciente con mejilla entreabierta y si se puede con
lateralidad mandibular al lado de donde se har la anestesia.
Operador a 7-8
-

Preparacin del sitio de puncin

Introduccin de la aguja a nivel del 2M o entre 1 y 2M superior (desviacin
mandibular hacia el lado de puncin)
Se realiza con aguja corta (21 mm, 25-27 G)
Mantener contacto seo desde fondo vestibular arriba, atrs y adentro con
angulacin de 45
Infiltracin lenta
Si no se sigue la direccin hacia adentro, se produce hematoma del plexo
veno-maxilar
Bisel hacia adentro
Zonas de anestesia:
157

2, 3M y parte del 1M
Enca vestibular y periodonto
Tabla sea vestibular
Se puede anestesiar 1 y 2 PM si es que existe el plexo de Auerbach,
aunque se debe hacer bloqueo anterior tambin.
Precauciones:
-

1) No introducir ms de 20 mm
2) Mantener contacto seo
3) Raz MV del 1M no puede anestesiarse
Indicaciones:
- Procedimientos de operatoria dental
- Procedimientos quirrgicos simples (con refuerzo palatino)
EN LA ELECCION DE LA TCNICA SIEMPRE SE ELIGE DE MENOS A MS
TENIENDO EN CUENTA LO SIMPLE Y LA TCNICA QUE TENGA MS
RENDIMIENTO.

Tcnicas anestsicas del maxilar inferior

- La mandbula est conformada por tejido seo ms compacto, donde las

corticales seas son ms gruesas.
- Por este motivo, hacer tcnicas infiltrativas a nivel posterior no tiene eficacia.
- A nivel anterior la infiltracin puede ser ms eficiente (de canino a canino)
- En la rama hay un borde anterior que es palpable y que sirve como reparo
anatmico.

El bloqueo troncular de eleccin en la mandbula es el que va al nervio dentario

inferior. Este nervio se introduce en el foramen mandibular que est a nivel de
la cara interna de la rama mandibular. En su porcin ms anterior y superior se
ubica la espina de spix donde se inserta el ligamento espinoespinoso.

La espina de spix est a 1,28 cm del borde posterior de la rama, a 1,70 cm del
borde anterior de la rama, a 2 cm de la escotadura y a 2,8 cm del borde basilar.
Si se traza una lnea prolongada del plano oclusal hacia posterior, la espina
est en esa lnea o sobre ella.
158

La espina se ubica en el espacio ptrigomandibular. En su porcin posterior se

ubica la celda parotdea
Foramen mentoniano: Porcin terminal del conducto mandibular, por l sale
un penacho (penacho mentoniano).
Est a la altura del 2 PMI o entre ambos, a 1,5 cm del borde basilar y del
reborde alveolar (este parmetro slo para dentados)
La direccin del conducto es hacia arriba, atrs y afuera, por lo que se aborda
hacia abajo, adentro y adelante y tiene 4 mm de longitud.

Limites espacio
ptrigomandibular:
Lateral: Cara interna rama
mandibular.
- Medial: Msculo
pterigoideo medial.
- Arriba: Msculos
pterigoideo lateral
(fascculos superior e
inferior).
V3 pasa por el espacio interpterigoideo y llega al espacio ptrigomandibular.
Sale del agujero oval
-

El espacio farngeo lateral es adyacente al espacio ptrigomandibular. Sus

lmites son:
-

Anterior: Aponeurosis bucofarngea, glndula partida y msculo

pterigoideo.
Posterior: Fascia prevertebral
Lateral: Vaina carotdea
Medial: Pared lateral de la faringe

159

Tcnica de Spix:
El objetivo de esta tcnica es lograr anestesia del nervio
alveolar inferior, tiene 2 variantes:
1) Tcnica indirecta: 1 Nervio bucal 2 Lingual 3
Alveolar inferior
Se denomina as porque primero bloqueo a otros nervios antes de bloquear al
alveolar inferior.
2) Tcnica directa: Alveolar inferior; Nervio Lingual en un 60% de los casos por flujo
retrgado.
En cambio esta tcnica busca bloquear directamente al nervio alveolar inferior.

Posicin del paciente:

- Respaldo 45
- Plano oclusal inferior (plano mandibular) paralelo al piso
- Apertura bucal amplia

Posicin del operador: 7-8 del reloj (dependiendo del lado que se quiera
anestesiar)

160

Reparos Anatmicos:
-

Borde anterior de la rama mandibular:

Palpar la rama de la mandbula: Esto es
importante porque las ramas mandibulares
pueden tener diferente divergencia.
Da el nivel en sentido lateromedial el
sitio de puncin.

Plano oclusal inferior: Ya que el agujero

mandibular est a la misma altura del
plano oclusal inferior. La espina Spix, est
en la parte superior del foramen
mandibular, est aproximadamente a 1 cm.
sobre el plano oclusal.
Da el nivel en sentido vertical del sitio
de puncin.

Reborde alveolar (en desdentados).

Rafe pterigomandibular: Estructura que se tensa cuando el paciente abre

la boca, se identifica claramente. En este rafe, convergen 3 msculos:
a) Atrs: Msculo pterigoideo medial
b) Medial: Msculo constrictor superior de la faringe
c) Arriba: Msculo buccinador.

Es importante tener en cuenta esto ya que si se hace la puncin medial al rafe,

se har puncin del msculo constrictor superior de la faringe y se entrar en
el espacio faringeo lateral, el que se encuentra entre el constrictor superior y el
pterigoideo medial.

El rafe pterigomandibula indica que desde aqu hacia atrs se encuentra el

msculo pterigoideo medial y el borde anterior de la rama mandibular indica
que se encuentra la mandbula. Y por tanto, se limita el espacio
ptrigomandibular para hacer la puncin.

Puntos de puncin:
- 1 a 1,5 cm sobre el plano oclusal
- Entre el borde anterior de la rama y el rafe pterigomandibular.
- 2 a 2,5 cm del reborde al vestbulo en desdentados
Punto de puncin nico, tanto para la tcnica directa e indirecta.
161

Ubicacin espina Spix:

-

Denticin mixta inicial (o denticin temporal): Ubicada a nivel del plano

oclusal
Adulto: 1-1,5 cm del plano oclusal
Aoso: 2,5 cm del plano oclusal, por prdida de piezas dentarias, se
encuentra ms alejado del reborde alveolar.

Tcnica indirecta:
-

Permite un amplio bloqueo nervioso con 1 sola

puncin nervio bucal, lingual y al nervio
dentario inferior.
Ubicacin de puntos de reparo anatmicos y
punto de puncin
Se ingresa de manera paralela al eje mesiodistal de las piezas molares de mi punto de
puncin (es decir paralelo a la rama),
profundizando 5mm encontrndose con el
nervio bucal y bloquendolo, e infiltrando
aprox. de tubo carpule o 1/3
Luego se cambia de direccin de la aguja y la
jeringa queda a nivel de los incisivos
inferiores, se introduce otros 5 mm. para
encontrarse con el nervio lingual y se infiltra
aprox. o 1/3 ms de tubo.
Luego se vuelve a cambiar de direccin de la
aguja y la jeringa me queda en relacin a los
premolares del lado opuesto, y se introducen
10-12 mm. (es decir se lleva un total de 22
mm) para encontrarse con el nervio alveolar inferior. Aqu se siente
contacto seo pues se contacta con la cara interna de la rama, en ese
momento se retrocede entre 1-2 mm, se ve el tuvo que no exista
puncin intravascular y se termina de infiltrar el carpule.

Profundizacin total: 20 a 22 mm. Nunca profundizar ms de la mitad de una

aguja larga.

Luego se vuelve a la lnea media y se retira la aguja suavemente sin tensin,

ya que puede desplazar los tejidos. El bisel siempre mirando al hueso.

162

Los pacientes que tienen un biotipo braquiceflico, poseen las ramas

mandibulares ms divergentes, es decir ms abierta, por lo que se debe
lateralizar ms la aguja. Y en pacientes obesos es ms difcil que difunda la
solucin anestsica.
Importante tambin que al hacer contacto seo, no insistir ms ya que la
punta de la aguja se dobla.
Zonas de anestesia:
-

Bloqueo pulpar hasta la lnea media Nervio dentario inferior, que hace
un bloqueo a todas las piezas dentarias de la hemiarcada
correspondiente.
Bloqueo por vestibular, por el penacho mentoniano, desde 2 PM hacia
adelante
Bloqueo por vestibular del 2 PM hacia atrs es por el bucal
Bloqueo en la mucosa lingual, piso de boca y bloqueo de los 2/3
anteriores de hemilengua por el nervio lingual.

Nervio dentario inferior va por el canal mandibular, da ramas pulpares, emerge

una rama por el conducto mentoniano, da una rama que es el penacho, y el
resto sigue hacia interior hacia la zona incisiva.

Para exodoncia de molares inferiores es necesaria la tcnica indirecta pues se

necesita anestesia de los 3 nervios.

Por vestibular, existe una zona en relacin al 3M o 2M, en que muchas

veces no se realiza el bloqueo nervioso de estos 3 nervios, ya que

163

existen ramas sensitivas que vienen del plexo cervical superior que
dan ramas al plexo del gonion.

Signos de anestesia cuando se realiza una buena tcnica de spix, el paciente

siente la mitad del labio y la lengua dormida.

Tcnica directa:
-

Bloquea directamente al nervio alveolar inferior

Se puede tener un bloqueo sensitivo al Nervio lingual (60% de los casos
por un flujo retrgrado)
No contempla al nervio bucal
Se hace la puncin ingresando la aguja desde los premolares
contralaterales y se infiltra el la solucin anestsica, profundizando entre
20 y 22 milmetros.
Tcnica de flujo retrgrado: Depositar de tubo o , luego regreso a
la lnea media y voy retirando mi aguja infiltrando y bloqueo al nervio
lingual
Tiene menos tasa de fracaso que la tcnica indirecta.
Para una exodoncia se necesita hacer un bloqueo del nervio bucal, pero
en caso de endodoncia no es necesario, a no ser que se haga un
aislamiento absoluto.

Indicaciones:
- Ciruga
- Operatoria
- Endodoncia
- Periodoncia

En caso de operatoria, endodoncia o exodoncia de una pieza anteroinferior, con

una tcnica infiltrativa V y L es suficiente, a menos que esta tcnica est
contraindicada.

Contraindicaciones de la tcnica de Spix:

164

- Procesos infecciosos en zona de puncin

- Tumor neoplsico.
- Quistes.
- Trismus mandibular o tipometra mandibular.

Accidentes para spix directa e indirecta:

- Fractura de la aguja (principalmente cuando se utilizan agujas cortas
- Puncin farngea (por no respetar la direccin del rafe)

Complicaciones:
-

Puncin intravascular Complicacin sistmica

Parestesia al nervio alveolar inferior, nervio lingual Parestesia
transitoria al puncionar directamente al nervio o a la vaina del nervio.
Periostitis Al insistir en el contacto seo, produciendo un desgarro
Trismus mandibular
Parlisis facial (o de Bell) Transitoria, cuando profundiza ms de
22mm y se punciona el espacio parotdeo.

Fracasos:
- Aproximadamente 13% de la tcnica de spix fracasa, al no respetar los puntos
de reparo y por mala ubicacin del sitio de puncin.
- Al realizar una puncin bajo al foramen mandibular
- Por el plexo cervical superficial en relacin al tercer molar
- Por un recorrido alto del nervio bucal.

Se debe identificar que nervio no se anestesi, preguntndole al paciente

respecto de los signos de anestesia.

Tcnica mentoniana:

165

Su objetivo es bloquear el nervio incisivo y el penacho mentoniano y por tanto

tambin la pulpa y periodonto vestibular desde el 1 PM (el 2 PM est inervado
por el alveolar inferior) hasta la lnea media.
Indicaciones:
- Operatoria
- Endodoncia
- Ciruga y periodoncia requiere el bloqueo lingual
- Tcnica de segunda eleccin.
Contraindicaciones:
- Procesos infecciosos en la zona de puncin.
- Tumor neoplsico.
- Quiste.
Posicin del paciente: similar a la tcnica de spix
- Respaldo en 45
- Plano oclusal paralelo al piso

Posicin del operador:

- Lado derecho operador a las 9-10
- Lado izquierdo operador a las 2-3

Reparos anatmicos:
-

pices PM El agujero mentoniano se encuentra a nivel de ambos

premolares.
Punto equidistante entre las coronas de PM (plano oclusal) y bordes
basilar
Parte alta del reborde alveolar en desdentados 3-5 mm del reborde.
En dentados se encuentra a 1,5 cm del plano oclusal y 1,5 cm del borde
basilar

166

La direccin de la aguja es hacia adelante, abajo y adentro. Se

introduce la aguja entre 5 y 8 mm.
Al ubicar el agujero, la puncin de hace entre 2 a 3 mm atrs de l
(igual que en la tcnica Carrea), se debe realizar con aguja larga y con
retraccin del labio.

Complicaciones:
-Desgarro vaina penacho que puede generar parestesia.

Tcnica de Gow-Gates:

Su objetivo es el bloqueo del nervio

dentario inferior principalmente,
aunque por el lugar en donde se
deposita la solucin anestsica,
tambin se bloquea el nervio
aurculo-temporal y el nervio
milohioideo.
Si la Spix est contraindicada, esta es de eleccin.

Puntos de reparo anatmico:

- Apfisis coronoides Se palpa el borde de la rama hacia arriba, paciente con
mxima apertura para que se pronuncie la apfisis.
- Pliegue pterigotemporal
- Cspide DP del 2M superior
- Plano de la comisura al tragus.

167

Se busca depositar la solucin anestsica en la

cercana del cuello de cndilo mandibular,
cuando se estn dividiendo las ramas del
nervio bucal y el nervio dentario (hacia atrs
esta la rama de aurculo temporal y ms abajo
el milohioideo). Es en el espacio
ptrigomandibular pero en una posicin mas
superior.

Proyeccin cspide DP del 2MS en la rama mandibular (paciente con

apertura mxima)
Puncin hacia arriba, atrs y afuera
Uno se introduce entre la zona de los dientes, se ve que esta la apfisis
coronoides, a nivel del vestbulo y se siente contacto seo en la zona del
cndilo mandibular
Luego se alinea la direccin del carpule con la lnea que va de la
comisura al tragus
Se llega a la zona del cuello del cndilo, se cambia la direccin de la
aguja hacia el lado opuesto (hacia fuera y el carpule hacia adentro)
Paciente en decbito dorsal o trendelemburg Para lograr buena
visin.
Cabeza con hiperextensin del cuello
No profundizar mas de 15-20 mm.

En sntesis, paciente est con apertura mxima, se palpa y ubica

coronoides, me gui por la cspide DP del 2MS, ingreso en un
comienzo paralelo al eje, en el fondo de vestbulo buscando el cuello
del cndilo y al tener contacto seo, cambio la direccin de la aguja
hacia la lnea media, lo ms que se pueda y hago el bloqueo.

Esta tcnica tiene mayor tasa de fracasos en comparacin con la tcnica de

spix
Complicaciones:
- Trismus Por desgarro del tendn de la insercin del msculo temporal en la
apfisis coronoides.

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- Parlisis facial Puncin muy posterior en donde la solucin anestsica

difunde al espacio parotdeo.

Accidentes:
- Fractura de aguja.
- Puncin intravascular (si nos vamos muy atrs, la arteria maxilar interna se
encuentra en el ojal retrocondleo y la podemos desgarrar)

Tcnica de Akinosi (de la Guardia) Tcnica a boca cerrada

Su objetivo es bloquear al nervio dentario

inferior cuando no se puede realizar la
tcnica Spix o Gow-Gates debido a
trismus mandibular o a anquilosis de ATM.

Reparos:
- Apfisis coronoides
- Plano oclusal
- Rafe Pterigomandibular
Direccin: Atrs en forma
horizontal, 1 cm sobre el margen
gingival, profundizando entre 2 y
2,5 cm
Es una tcnica mucho ms difcil
por la visualizacin

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