Endemias e

Epidemias:
dengue, leishmaniose,
febre maculosa
e leptospirose
Alexandre Sampaio Moura
Regina Lunardi Rocha

Endemias e
Epidemias:
dengue, leishmaniose,
febre amarela, influenza,
febre maculosa
e leptospirose
Alexandre Sampaio Moura
Regina Lunardi Rocha

Belo Horizonte
Nescon UFMG
2012

 2012, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Faculdade de Educao
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Projeto Grfico
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Diagramao
Alexander Torres

M929e

Moura, Alexandre Sampaio.

Endemias e epidemias: dengue, leishmaniose, febre amarela, influenza,
febre maculosa e leptospirose / Alexandre Sampaio Moura e Regina Lunardi
Rocha. -- Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2012.
78p. : il., 22x27cm.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados
estratgia de Sade da Famlia.
ISBN:
1. Endemias. 2. Epidemias. 3. Dengue. 4. Febre amarela. 5. Leishmaniose. 6. Leptospirose. 7. Febre maculosa. 8. Influenza. I. Rocha, Regina Lunardi. II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/
UFMG (Nescon). III. Ttulo.
NLM: WA 105
CDU: 614.4

Sumrio

Apresentao dos autores ...................................................................................................4

Apresentao do curso Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia .......5
Apresentao da Unidade Didtica II .................................................................................6
Introduo ao Mdulo ..........................................................................................................8
Seo 1 Fatores determinantes e condicionantes das epidemias e endemias ...........13
Parte 1 - Conceitos de epidemia e endemia .....................................................................15
Parte 2 - Fatores determinantes e condicionantes de epidemias e endemias .................20
Parte 3 - Enfrentamento das situaes epidmicas e endmicas ....................................23
Parte 4 - Organizao assistencial e elaborao do plano de contingncia em situaes
de epidemia .......................................................................................................26
Seo 2 Abordagem especfica de doenas endmicas e epidmicas .........................29
Parte 1 - Dengue e febre amarela ....................................................................................31
Parte 2 - Leishmaniose visceral e tegumentar .................................................................46
Parte 3 - Leptospirose ......................................................................................................58
Parte 4 - Influenza ............................................................................................................63
Parte 5 - Febre maculosa .................................................................................................69
Concluso .............................................................................................................................75
Referncias ...........................................................................................................................76

Apresentaao dos autores

Alexandre Sampaio Moura

Regina Lunardi Rocha

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Mestre em Sade Pblica/Epidemiologia pela Universidade de Columbia/
Nova York/EUA. Doutor em Medicina Tropical pela
Universidade Federal de Minas Gerais. Professor
da Faculdade de Medicina da Universidade Jos
do Rosrio Vellano UNIFENAS-BH. Preceptor da
Residncia de Infectologia do Hospital Eduardo de
Menezes FHEMIG. Referncia Tcnica em Agravos Transmissveis da Prefeitura de Belo Horizonte.

Mdica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Mestre
em Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina
da UFMG e Doutorado em Medicina Tropical pela
mesma Instituio. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da UFMG e coordenadora da Residncia Mdica
em Infectologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
Consultora do Ministrio da Sade nos temas
leishmaniose visceral grave e dengue atuando na
produo de normas e protocolos.

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia - Programa gora
O Curso de Especializao em Ateno Bsica

nos momentos presenciais e a distncia.

em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a

distncia, uma realizao da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de
Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Faculdade de Odontologia,
Escola de Enfermagem, Escola de Educao Fsica,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de
Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio
da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta
do SUS (UNASUS), e pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil.
O curso integra o Programa gora, do NESCON,
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional, articula aes de
ensino pesquisa extenso. O Programa, alm
do CEABSF, atua na formao de tutores, no apoio

Este Caderno de Estudo, como os demais que

compem o CEABSF, o resultado do trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras
universidades e do servio de sade. Os autores
so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e
educao permanente em sade, como na vivncia
profissional.
A perspectiva que esse curso de especializao cumpra seu importante papel na qualificao
dos profissionais de sade, com vista consolidao da Estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento do Sistema nico de Sade, universal e
com elevado grau de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece oportunidades para que alunos que conclurem o curso pos-

ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na

cooperao com iniciativas semelhantes.
Direcionado para mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade da
Famlia, em um conjunto de Cadernos de Estudo e
outras mdias, disponibilizadas tanto em DVD mdulos, outros textos e vdeos , como na Internet
por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria,

sam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursados, contribuindo, assim, para seu
processo de educao permanente em sade.

Para informaes detalhadas consulte:

www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em Sade
da Famlia
A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), da qual faz parte esta publicao,
est formada por mdulos relativos a disciplinas optativas, entre as quais
os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para
integralizar 210 horas (14 crditos). Com eles completa, com as 150 horas
(10 crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, o
mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrias integralizao da carga
horria total do CEABSF.

Nesta UD II, o propsito possibilitar que o profissional atenda
s necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional.
Dessa forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico
de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Primria Sade (APS),
por meio da estratgia Sade da Famlia.

O leque de ofertas amplo na UD II, envolvendo tpicos especiais
de 60 horas, como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana,
sade bucal, sade do adulto, urgncias e emergncias e sade mental.

Outros mdulos, de 30 horas, so ofertados visando s demandas
profissionais especficas, complementando os mdulos maiores, como
sade da criana doenas respiratrias agravos nutricionais, sade do
trabalhador, entre outros. Nesse grupo incluem-se trs mdulos de Educao Fsica, referenciados sade da criana e do adolescente, sade do
adulto e sade do idoso.

Endemias e epidemias so abordadas em mdulos que desenvolvem aspectos da ateno bsica para ateno a leishmaniose, dengue,
febre amarela, tuberculose, hansenase, entre outros.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, como
sade ambiental, acidentes e violncia, tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos

mdulos da UD II e traz uma base conceitual importante para as relaes

que se processam no espao de atuao da equipe de Sade da Famlia e
do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.

Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para
os aspectos metodolgicos, trs mdulos so indicados a todos os alunos
das demais turmas, como disciplinas optativas: Iniciao metodologia
cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que os profissionais, antes da opo e matrculas nas disciplinas, consultem os contedos disponveis na biblioteca virtual.

Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte
de um curso que representa apenas mais um momento do processo de
desenvolvimento e qualificao constantes dos profissionais das equipes
de Sade da Famlia.

Para informaes detalhadas consulte:

CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Introduo ao Mdulo

Epidemias e endemias acompanham a humanidade desde o incio da

sua existncia e registros claros de ocorrncias epidmicas remontam a
Aristteles 400 anos antes de Cristo (TOLEDO JNIOR, 2006). Grandes
epidemias moldaram a histria da humanidade, destacando-se entre elas
a peste negra, os surtos de clera, a tuberculose (tambm denominada de
peste branca) e a febre amarela. Mais recentemente, a dengue, a aids, a
leishmaniose visceral e a influenza so exemplos de doenas infecciosas
que acarretam significativa morbimortalidade. Diferentes agentes, como
protozorios, vrus e bactrias, so os responsveis pelas endemias e
epidemias mais relevantes em todo o mundo. As formas de transmisso
desses agentes infecciosos variam, podendo ocorrer por meio do contato
respiratrio, de forma direta, por fmites (objetos ou partculas contaminadas), por transmisso vetorial (mosquitos e carrapatos) ou por meio de
fezes contaminadas.
Mesmo com a melhoria das condies socioeconmicas da populao
e o advento de vacinas e antimicrobianos ao longo do sculo XX, as doenas infecciosas so responsveis anualmente por cerca de 10 milhes
de bitos no mundo e esto entre as principais causas de anos de vida
perdidos (OMS, 2008). Os pases mais acometidos so aqueles denominados em desenvolvimento, que muitas vezes padecem simultaneamente
de agravos transmissveis, agravos crnicos no transmissveis e causas
externas, na denominada tripla carga de doena.
No mbito da organizao dos servios de sade, essas doenas, principalmente as epidmicas, impactam de maneira negativa o processo de
trabalho das Unidades Bsicas de Sade (UBS), com prejuzo especialmente para as aes programadas. Nesses momentos crticos, o trabalho
em equipe se torna ainda mais importante.
A compreenso dos determinantes dos agravos infecciosos fundamental para o adequado planejamento das aes de enfrentamento de

situaes epidmicas e endmicas. Para controlar as epidemias e as endemias nos territrios geogrficos das equipes de sade da famlia, so
de fundamental importncia o trabalho intersetorial e as discusses sobre
responsabilidade sanitria como um dever do cidado e da sociedade. No
resta dvida de que o Agente Comunitrio de Sade (ACS) e o Agente
de Controle de Endemias (ACE), hoje tambm o integrante da equipe de
Sade da Famlia, tm papel preponderante no trabalho de promoo da
sade no seio familiar e no envolvimento dos movimentos sociais e da
sociedade civil nos controles desses agravos.
Neste mdulo sero abordados conceitos importantes para a adequada compreenso de situaes endmicas e epidmicas, alm de um panorama das principais doenas infecciosas responsveis por endemias e
epidemias no Brasil, com especial nfase no contexto de Minas Gerais.
Ressalta-se que no sero abordados importantes agravos como tuberculose e hansenase, por serem temas de outros mdulos do curso.
O propsito deste mdulo instrumentalizar os profissionais de sade,
em especial os das equipes de Sade da Famlia, para contriburem no
controle das epidemias e endemias mais frequentes no pas e em Minas
Gerais. Para tal, as atividades do mdulo so voltadas para discusso e
reflexo acerca de estratgias que as equipes de Sade da Famlia podem
adotar no mbito da Ateno Primria Sade para minimizar o impacto
desses agravos na comunidade. Para que voc possa aprofundar seus conhecimentos sugerimos leituras complementares e recomendamos que
voc consulte esses textos, sempre que forem citados. Esperamos que
este mdulo traga contribuies importantes para sua prtica profissional.
Este mdulo est dividido em duas sees nas quais sero desenvolvidos os seguintes contedos:
Seo 1 Fatores determinantes das epidemias e endemias
Parte 1 Conceitos de epidemia e endemia
Parte 2 Fatores determinantes e condicionantes de epidemias e endemias
Parte 3 Enfrentamento das situaes das epidemias e endemias
Parte 4 Organizao assistencial e elaborao do plano de contingncia em situaes de epidemia

10

Seo 2 - Abordagem especfica de doenas endmicas e epidmicas

mais comuns
Parte 1 - Dengue e febre amarela
Parte 2 - Leishmaniose visceral e tegumentar
Parte 3 - Leptospirose
Parte 4 - Influenza
Parte 5 Febre maculosa

importante que voc faa as atividades programadas na sequncia
apresentada e participe dos fruns com os seus colegas.
Espera-se que ao final deste mdulo voc seja capaz de:
Conceituar epidemia e endemia.
Identificar os principais fatores determinantes e condicionantes
de endemias e epidemias.
Analisar estratgias de enfrentamento de endemias e epidemias
de diferentes meios de transmisso.
Compreender as caractersticas clnicas, formas de transmisso e
controle dos principais agentes causadores de endemias e epidemias
mais comuns no nosso meio.
Elaborar um plano de contingncia em situaes de epidemias.
Para estimular a leitura e facilitar o aprendizado, sero apresentadas ao
longo deste Caderno situaes enfrentadas por uma equipe de Sade da
Famlia relacionadas ao enfrentamento de agravos endmicos e epidmicos. Os profissionais da j conhecida Equipe Verde do bairro de Vila Formosa, municpio de Curupira, utilizada em mdulos anteriores do curso,
sero os protagonistas nessas situaes-exemplo. Vamos relembrar aqui
a composio da Equipe Verde: possui cinco agentes comunitrios de sade (Mariana, Jos Antnio, Aline, Sonia e Marco Antnio), uma auxiliar de
enfermagem (Joana), um enfermeiro (Pedro Henrique), uma mdica (Renata), uma cirurgi-dentista (Cludia), uma tcnica em sade bucal (Gilda),
uma auxiliar de sade bucal (Maria das Dores) e um educador (Jos). Para
mais detalhes em relao s caractersticas e ao perfil de cada um desses
profissionais, recomenda-se a consulta ao mdulo que discute o processo
de trabalho em sade (FARIA et al., 2010), no qual o municpio de Curupira
e a Equipe Verde so apresentados de maneira detalhada.

11

Agora voc est pronto para iniciar o mdulo. Desejamos que voc se
dedique aos estudos e aproveite o contedo apresentado, as atividades
propostas e as discusses nos fruns para aprimorar ainda mais sua prtica na Ateno Primria Sade.

Seo 1
Fatores determinantes e condicionantes das
epidemias e endemias

14

Nesta seo vamos trabalhar os conceitos e os fatores determinantes das epidemias e das endemias mais prevalentes no Brasil,
alm de discutir como o servio de sade deve se organizar para
enfrentar esses agravos.
Muitas das doenas que so objetos de estudo neste mdulo
eram doenas do passado e hoje recrudesceram e tornaram-se problemas relevantes sade pblica. As equipes de Sade da Famlia
certamente esto convivendo com o padecimento das famlias de
sua rea de abrangncia acometidas por esses agravos e que buscam na rede de ateno o melhor cuidado para si e seus familiares.
As equipes de sade, alm de adotarem medidas teraputicas, tm
sob a sua responsabilidade aes de promoo sade e de preveno de agravos, contando com a participao efetiva da comunidade.
Para tanto, esperamos que ao trmino desta seo voc seja
capaz de:
Diferenciar epidemia de endemia.
Compreender os fatores condicionantes e determinantes
das epidemias e das endemias.
Propor medidas contingenciais para o enfrentamento dessas doenas no territrio da sua equipe de sade.
Analisar a etiologia e os fatores determinantes da ocorrncia de leishmaniose visceral e tegumentar.
Discutir as estratgias para a interveno individual e coletiva frente ocorrncia de leishmaniose, na leptospirose,
influenza e febre maculosa na Ateno Primria Sade.

15

Parte

Conceitos de epidemia e
endemia
O dia a dia da equipe de Sade da Famlia envolve geralmente a ateno aos principais problemas de sade-doena da populao de sua rea
de abrangncia, incluindo aqui a ateno aos agravos endmicos e enfrentamento de epidemias mais em sua rea de abrangncia. Mas voc sabe
a diferena entre epidemia e endemia?
Endemia pode ser conceituada como a ocorrncia de um agravo dentro de
um nmero esperado de casos para aquela regio, naquele perodo de tempo,
baseado na sua ocorrncia em anos anteriores no epidmicos. Desta forma, a
incidncia de uma doena endmica relativamente constante, podendo ocorrer variaes sazonais no comportamento esperado para o agravo em questo.
Epidemia representa a ocorrncia de um agravo acima da mdia (ou
mediana) histrica de sua ocorrncia. O agravo causador de uma epidemia tem geralmente aparecimento sbito e se propaga por determinado
perodo de tempo em determinada rea geogrfica, acometendo frequentemente elevado nmero de pessoas. Quando uma epidemia atinge vrios
pases de diferentes continentes, passa a ser denominada pandemia. No
Brasil, o incremento de casos de dengue no perodo chuvoso do ano
comum, mas em alguns locais ocorre aumento excessivo de casos, resultando em uma situao epidmica.
O primeiro passo para se definir uma condio como epidmica ou endmica estabelecer quais seriam os nveis habituais de ocorrncia dessa
doena ou condio de sade na populao de determinada rea naquele
perodo de tempo. Para tal, deve-se realizar o levantamento do nmero
de casos novos (incidncia) desse agravo em um perodo no epidmico.

16

Esse levantamento pode ser feito pela prpria equipe de Sade da Famlia por meio de uma anlise de registros da Unidade Bsica de Sade ou
ento pode ser feita uma consulta vigilncia epidemiolgica do municpio
que possui bancos de dados especficos como, por exemplo, aquele relacionado ao sistema nacional de agravos de notificao (SINAN).
Feito esse levantamento, pode-se utilizar o nmero absoluto de casos
para avaliao da situao epidemiolgica do municpio, mas o mais adequado dividir o nmero de casos novos pelo total da populao, obtendo-se a denominada taxa de incidncia.

Taxa de incidncia =

nmero de casos novos de determinado

agravo em determinada populao em determinado perodo de tempo

X 100.000 hab.

Total da populao no mesmo local e perodo

Agora que voc j obteve a taxa de incidncia de determinado agravo,

necessrio determinar se a ocorrncia desse agravo est ocorrendo dentro de limites endmicos ou se est diante de uma situao epidmica.
Para isto, ser preciso comparar a taxa de incidncia encontrada com a
mdia ou mediana histrica de ocorrncia do agravo para aquele local,
naquela poca do ano. Para se conhecer a linha de base de ocorrncia do
agravo de interesse, preciso calcular a mdia (ou mediana) da incidncia
(ou da taxa de incidncia) nos ltimos anos (no epidmicos) para os quais
se tm dados disponveis, veja exemplo na Tabela 1.
Alm da mdia de ocorrncia do agravo, preciso calcular um outro valor, que corresponde variabilidade que essa mdia pode apresentar sem
que necessariamente esteja ocorrendo uma situao epidmica.
Em pesquisas de opinio, como, por exemplo, as pesquisas eleitorais,
essa variabilidade denominada margem de erro e, em vigilncia epidemiolgica, pode ser avaliada utilizando-se uma medida denominada desvio-padro. Desta forma, para uma situao ser definida como epidmica,
o nmero de casos precisa superar essa margem de erro, ou seja, precisa
estar acima de um valor denominado limiar epidmico (ou limiar endmico
superior). O limiar epidmico calculado a partir da soma do valor da mdia para aquele local naquele perodo de tempo com aproximadamente o
dobro do desvio-padro.

17

Os valores calculados at o momento (taxa de incidncia, mdia histria, limiar epidmico) podem ser representados de maneira grfica na
forma de um diagrama de controle. Esse diagrama um instrumento til e
frequentemente empregado pela vigilncia epidemiolgica para monitorar
a situao epidemiolgica de determinado agravo em determinada regio.
Vamos agora apresentar um exemplo para que essas etapas de anlise
da situao epidemiolgica fiquem mais claras.

Dica
Em alguns momentos, em vez
de se utilizar a mdia e o desvio-padro para avaliao da situao
epidemiolgica, podem ser usados os valores de mediana e quartis; entretanto, a forma de clculo
dessas medidas foge ao escopo
deste mdulo.

Exemplo:
A dengue uma doena causada por um vrus e transmitida por um
mosquito denominado Aedes aegypti. A cidade de Curupira, Minas Gerais,
com cerca de 80.000 habitantes, registrou aumento do nmero de casos
da doena no segundo trimestre de 2010, coincidindo com alta intensidade de chuvas na regio. A populao ficou alarmada e os jornais publicavam reportagens diariamente acerca da epidemia de dengue na cidade.
A vigilncia epidemiolgica de Curupira faz um levantamento dos dados
de incidncia de dengue nos ltimos anos e obtm a Tabela 1. Voc sabe
que houve vasta epidemia de dengue no municpio em 2001, mas que, de
2007 a 2009, o nmero de casos esteve dentro do habitual.

Tabela 1 Nmero de casos novos de dengue em Curupira por ms e ano de diagnstico (dp=desviopadro)
Ms

2007

2008

2009

Jan

20

25

32

Mdia
(20072009)

dp
(20072009)

25,7

6,0

Mdia +
(1,96 x dp)
(limiar
epidmico)
37,5

2010
18

Fev

35

28

38

33,7

5,1

43,7

30

Mar

55

42

36

44,3

9,7

63,4

55

Abr

70

58

55

61,0

7,9

76,6

95

Mai

90

85

50

75,0

21,8

117,7

220

Jun

43

40

34

39,0

4,6

48,0

100

Fonte: Dados fictcios da Secretaria Municipal de Curupira.

18

Como discutido anteriormente, para definir se uma condio endmica ou epidmica, preciso inicialmente calcular a mdia de ocorrncia do
agravo em anos no epidmicos. Na quinta coluna da Tabela 1, os valores
mdios de ocorrncia para cada ms esto calculados.
O prximo passo definir o limiar epidmico, ou seja, o valor que,
se superado, definiria uma condio como epidmica. Essa margem de
erro a ser superada leva em considerao o desvio-padro (sexta coluna
da Tabela 1) e o limiar epidmico que est apresentando na stima coluna.
Por fim, compara-se o valor da ocorrncia da dengue a cada ms (oitava
coluna) com os valores do limiar epidmico. Caso esse valor tenha superado o limiar epidmico, uma condio pode ser considerada epidmica.

Fonte: Dados fictcios da Secretaria Municipal de Curupira.

O diagrama de controle consiste em uma representao grfica dos

valores apresentados na Tabela 1 e pode facilitar a compreenso dos conceitos visualizando-se a Figura 1 - Diagrama de controle.

Figura 1 - Diagrama de controle da situao da dengue

no municpio de Curupira, Minas Gerais, 2010.

Reflexo individual
Observando os dados contidos
no diagrama, pode-se afirmar que
houve epidemia de dengue em
Curupira no ano de 2010? Em caso
afirmativo, em qual perodo?

19

Atividade 1
Reflita como as doenas infecciosas se apresentam no seu contexto. Liste as doenas infecciosas endmicas e aquelas com potencial epidmico no
municpio.

20

Parte

Fatores determinantes e
condicionantes de epidemias e
endemias
Epidemias e endemias tm como fatores determinantes e condicionantes
diversas situaes econmicas, culturais, ecolgicas, psicossociais e biolgicos (Quadro 1). A compreenso desses determinantes e condicionantes
importante para o planejamento de aes de preveno e controle dos agravos com potencial endmico e epidmico. Alguns fatores esto mais sob a
governabilidade da populao ou da equipe de Sade da Famlia, enquanto
outros determinantes so mais amplos, de menos governabilidade por parte
da equipe. Uma condio imprescindvel para a ocorrncia epidmica ou endmica de uma doena infecciosa a presena de significativo nmero de
indivduos susceptveis ao agente causador.

Quadro 1 - Exemplos de determinantes de epidemias e endemias

Determinantes econmicos: misria, privaes resultando
em habitaes precrias, falta de saneamento bsico e de
gua tratada e ocupao do territrio de forma desordenada.
Determinantes culturais: hbito de defecar prximo de
mananciais, hbitos alimentares de risco como ingesto de
peixe cru ou ostras.
Determinantes ecolgicos: poluio atmosfrica, condies
climticas e ambientais favorveis proliferao de vetores.
Determinantes psicossociais: estresse, uso de drogas, ausncia de atividades e locais para lazer.
Determinantes biolgicos: indivduos suscetveis, mutao
do agente infeccioso, transmissibilidade do agente.

21

Os determinantes variam de acordo com as caractersticas do agente

etiolgico e esto intimamente relacionados sua forma de transmisso.
As doenas infecciosas podem ser transmitidas por contato direto (secrees respiratrias, fecal-oral, sexual) ou contato indireto (vetor, ambiente
contendo formas infectantes do agente etiolgico, objetos ou alimentos
contaminados).
As doenas transmitidas por contato direto so favorecidas por condies de habitao e de saneamento precrias, alm de situaes que
favoream aglomerao. A transmisso sexual favorecida pela falta de
informao e por barreiras culturais, como, por exemplo, resistncia ao
uso de preservativo.

Fonte:Vinicius Marinho - FIOCRUZ MULTIMAGENS

As doenas transmitidas por contato indireto, entre as quais se incluem

as transmitidas por vetor, requerem a existncia de um ambiente favorvel
para a replicao de mosquito ou carrapatos. A maioria dos vetores se reproduz bem em regies com clima quente e mido, mas enquanto alguns
utilizam gua limpa parada para sua reproduo (ex: Aedes aegypti, vetor
da dengue), outros se reproduzem em matria orgnica, sendo favorecido
pelo acmulo de lixo ou fezes de animais no peridomiclio (ex: Lutzomyia,
vetor da leishmaniose visceral). As doenas que so transmitidas por formas infectantes presentes no ambiente (ex: esquistossomose) tambm
esto relacionadas falta de saneamento bsico adequado.

Figura 2 - Exposio de lixo em um crrego demonstrando

a contaminao ambiental.

22

Nos dias atuais, a globalizao constitui outro determinante importante, resultado do intenso fluxo de pessoas e alimentos por todo o mundo.
Alimentos produzidos na Amrica do Sul e Amrica Central, por exemplo,
podem causar surtos de intoxicao alimentar na Amrica do Norte ou
Europa. A rapidez de deslocamento das pessoas proporcionada pela facilidade de acesso ao transporte areo permite que agentes causadores de
epidemias sejam transmitidos rapidamente para pessoas de vrias regies
do planeta em curto espao de tempo. O influenza H1N1, por exemplo,
causou, em 2009, pandemia em menos de seis meses.

Conhecer os fatores determinantes das epidemias e endemias crucial para

o seu enfretamento. A equipe de Sade da Famlia deve conhecer os agentes
etiolgicos, o modo de transmisso das doenas, suas caractersticas clnicas e
as condies ambientais em que elas ocorrem.

Atividade 2
Retome as doenas de potencial epidmico e endmico listadas no exerccio anterior. Quais so os determinantes e condicionantes para essas doenas no contexto da sua rea de abrangncia?
Reflita sobre esses fatores e construa um mapa contextual do territrio da
sua Unidade Bsica de Sade.
Guarde o seu trabalho. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

23

Parte

Enfrentamento das situaes

epidmicas e endmicas
Nesta parte iremos abordar o planejamento de aes direcionadas para o
enfrentamento das situaes epidmicas e endmicas, com nfase no planejamento em nvel local. Entre as aes a serem planejadas, destacam-se
a vigilncia do territrio, a organizao assistencial, a articulao intersetorial
e o trabalho em conjunto com a equipe de controle de zoonoses.

3.1 | Vigilncia do territrio

A definio de territrio um conceito-chave em Ateno Primria
Sade. De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL,
2011b), o territrio constitui espao privilegiado para prticas de vigilncia em sade e esta fundamental para a integralidade da ateno a ser
oferecida pela ESF. A anlise da situao de sade da populao adscrita
unidade bsica de sade permite o monitoramento da ocorrncia de problemas de sade e dos possveis condicionantes e determinantes desses
agravos. As aes de Vigilncia em Sade devem estar, portanto, inseridas
no cotidiano das equipes de Ateno Primria/Sade da Famlia, com atribuies e responsabilidades definidas em territrio nico de atuao.
Trabalha-se atualmente com o conceito ampliado de vigilncia epidemiolgica, que foi definida na Lei 8080 de 19 de setembro 1990 (BRASIL,
1990) como o conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a
deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes
e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e
agravos.

Para saber mais

Leia a Portaria n 2.488 de 21 de
outubro de 2011, disponvel na
Sala de Leitura da Biblioteca Virtual
NESCON: <http://www.nescon.
medicina.ufmg.br/biblioteca/>.

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Reflexo individual
Reflita sobre o papel da vigilncia epidemiolgica no municpio.
Quem so as pessoas envolvidas
com a vigilncia da sua rea? Quais
as aes de vigilncia em sade
que voc desenvolve na rea de
abrangncia de sua equipe?

Grande parte dos municpios ainda desenvolve aes de vigilncia em

sade de modo centralizado, sem a devida capilaridade para as unidades
bsicas, o que provoca restries no efetivo controle das doenas e agravos prioritrios e torna distante a possibilidade de operacionalizar o princpio da integralidade da ateno (BRASIL, 2009a). As ESFs devem receber
suporte da vigilncia municipal e estadual para que se apropriem de ferramentas epidemiolgicas que possam facilitar as aes de vigilncia do
territrio.
A. Articulao intersetorial e com a equipe de controle de zoonoses
A articulao com outros setores pblicos como educao e limpeza
urbana importante para o xito das aes de enfrentamento de diversos
agravos infecciosos. Parcerias com instituies no governamentais como
associaes de bairro, igrejas, ONGs tambm so estratgicas para o envolvimento da comunidade. Promover mudana de comportamento, hbitos e
estilo de vida no tarefa fcil e o envolvimento de vrios segmentos vital
para a efetividade das aes de preveno e controle.
Mais uma vez, a definio da forma de transmisso do agente infeccioso importante para a definio da estratgia de ao, mas todas envolvem mudanas de comportamento por parte da populao. Para controlar, por exemplo, transmisso da influenza, um vrus que se transmite por
meio de secrees respiratrias, a populao precisar mudar seus hbitos
de higiene (lavao de mos, etiqueta respiratria); para a dengue, que
apresenta transmisso vetorial, necessrio mudar outros hbitos (acmulo de gua parada, de matria orgnica, uso de repelentes); da mesma
forma que para o HIV, com transmisso sexual, preciso incorporar o hbito de uso de preservativo.
ATENO
A equipe de controle zoonoses deve estar bem articulada com a ESF, principalmente para o controle de doenas de transmisso vetorial. Neste contexto, torna-se necessrio que as atividades dos agentes comunitrios de sade (ACS) e dos
agentes de combate a endemias (ACE) sejam desempenhadas de forma integrada
e complementar.

A ESF trabalha muitas vezes dissociada da equipe de controle de zoonoses. Em uma proposta de processo de trabalho conjunto, o ACS e o ACE
devem ser corresponsveis pelo controle das doenas, integrando suas

25

atividades de forma que se complementem, potencializando e melhorando a efetividade das aes.

Foto: Celina Camilo de Oliveira

Muitas das aes desenvolvidas so comuns aos dois profissionais,

como a educao em sade, mobilizao comunitria, identificao de
criadouros, entre outras. Entretanto, algumas aes so especficas ao
ACS, como a identificao das pessoas doentes e busca ativa de casos
novos, enquanto outras so especficas do ACE, como a destruio de
criadouros de difcil acesso ou utilizao de inseticida.

Figura 3 - Mos representando a busca de integrao e de mobilizao

para o enfrentamento de problemas na comunidade.

26

Parte

Organizao assistencial
e elaborao do plano de
contingncia em situaes de
epidemia
Quando as aes de vigilncia, promoo e preveno no so efetivas e as situaes epidmicas ocorrem, as ESFs devem se organizar para
atender aos enfermos. Diante do risco de situaes epidmicas, as ESFs
devem se antecipar e, a partir de um planejamento estratgico, se preparar. O primeiro passo a adequao dos protocolos realidade local. Na
maior parte das vezes, os protocolos ou linhas-guias para abordagem dos
agravos so elaborados por um grupo de pessoas que trabalham em nvel
nacional ou estadual.
Alguns exemplos de protocolos e linhas-guias podem ser encontrados
na pgina eletrnica da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais
(http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia). Esses documentos
contm diretrizes mais amplas, que nem sempre contemplam as especificidades locorregionais. A contextualizao dessas diretrizes exige trabalho
multiprofissional com a participao de representantes do gestor local,
para que sejam definidos o fluxo assistencial e as atribuies de cada profissional da equipe.
O fluxo assistencial a ser proposto deve, sempre que possvel, ter a
Ateno Primria Sade como porta de entrada preferencial. As unidades de referncia (unidades de pronto-atendimento, hospital, unidade de
terapia intensiva) devem tambm ser definidas, bem como as formas de
referncia e contrarreferncia entre os diversos pontos de ateno.
O fluxo assistencial e o protocolo contextualizado devem ser disseminados para todos os profissionais, dos diferentes nveis de ateno. Isso

27

pode ser feito por meio de material impresso ou divulgao na internet. Para
agilizar a consulta de pontos importantes do protocolo, o uso de cartazes e
cartes contendo fluxos e classificaes podem ser teis. Alm da distribuio do material, treinamentos da equipe devem ser preparados de forma a
qualificar todos os profissionais nos principais pontos do protocolo.
Um plano de contingncia assistencial deve ser elaborado pelo gestor,
com participao de representantes dos diferentes nveis de ateno, contemplando os diversos cenrios epidmicos. Esse plano deve conter os
seguintes pontos:
Dimensionamento da situao epidmica, com base em diferentes cenrios. Para dengue (BRASIL, 2008), por exemplo, podem
ser trabalhados trs diferentes cenrios, baseados em parmetros epidemiolgicos clssicos de cenrios de baixa incidncia (<
100 casos por 100.000 habitantes), mdia incidncia (entre 100 e
300 casos por 100.000 habitantes) e alta incidncia (> 300 casos
por 100.000 habitantes).
Identificao da capacidade operacional (recursos humanos, insumos) das unidades assistenciais nos diferentes nveis de ateno
que sero utilizadas no atendimento a pacientes com suspeita do
agravo em questo.
Previso de ampliao da capacidade operacional das unidades
assistncias em cenrios de mdia e alta incidncia.
Estimativa de custo das atividades assistenciais previstas para
cada cenrio.

Atividade 3
FRUM
Neste frum, o foco deve ser a discusso da importncia da Ateno Primria
Sade na vigilncia, assistncia e controle de epidemias e endemias.
Voc deve refletir sobre como a equipe de Sade da Famlia realiza a vigilncia de
agravos transmissveis na populao adscrita e como se prepara (ou se prepararia) para enfrentar uma epidemia.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados
para esta atividade.

Seo 2
Abordagem especfica de doenas endmicas
e epidmicas

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Nesta seo escolhemos alguns agravos especficos para aprofundar a

discusso de aspectos epidemiolgicos, abordagem clnica e preveno. Os
agravos foram selecionados de forma a representar as diferentes formas
de transmisso, ou seja, por vetor (mosquitos e carrapatos), por secreo
respiratria e por veiculao hdrica e levando em conta a importncia epidemiolgica desses agravos para o estado de Minas Gerais.
Para tanto, espera-se que ao final voc seja capaz de:
Identificar a etiologia e os fatores determinantes da ocorrncia da
dengue, leishmaniose, influenza, febre maculosa e leptospirose.
Discutir as estratgias para a interveno individual e coletiva frente s epidemias e endemias causadas por agravos com diferentes
formas de transmisso.
Elaborar um plano de contingncia para o enfrentamento de situaes epidmicas

31

Parte

Dengue

A dengue doena que vem causando danos sade da populao

brasileira pelas altas taxas de morbidade e ainda pela letalidade de suas
formas graves. Por isso, justifica-se discutir a epidemiologia da doena, a
abordagem clnica do paciente e as estratgias para realizao da vigilncia
e controle desse agravo, com nfase na Ateno Primria Sade.
Para contextualizar esse agravo na sua comunidade, vamos problematizar uma situao que denominamos de caso 1.

Caso 1
A equipe de Sade da Famlia Verde j havia realizado o planejamento estratgico e elaborado o plano de ao para abordar os pacientes hipertensos e
diabticos de Vila Formosa, quando foi observado sbito aumento do nmero
de casos de dengue no municpio de Curupira.
O Secretrio de Sade de Curupira declarou que, ao contrrio da leishmaniose visceral, que era uma doena endmica no municpio, a situao
da dengue era agora epidmica.
O alto nmero de casos de pacientes com dengue necessitando de
atendimento na Unidade Bsica de Sade dificultava o desenvolvimento
das aes programadas pela Equipe Verde. Um planejamento emergencial
precisaria ser desenvolvido pelos integrantes da equipe, para se adequarem nova realidade.
A equipe, ento, reuniu-se para desenvolver um plano local de enfrentamento da epidemia de dengue. Pedro Henrique, o enfermeiro da equipe, lembrou-se de convidar para a reunio um integrante da equipe de

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controle de zoonoses, j que a preveno de novos casos seria um item

importante no planejamento.
O mdico da Equipe Verde fez a explanao de alguns aspectos histricos e epidemiolgicos da dengue para ajudar a sua equipe a desenvolver
o plano de enfrentamento:
Epidemiologia e aspectos histricos
A dengue uma doena viral causada por um flavivrus e transmitida
por um vetor, o mosquito Aedes aegypti. A doena encontrada em pases tropicais de diversas regies, principalmente da sia e Amricas e
cerca de 50 milhes de casos ocorrem anualmente em todo o mundo.
No Brasil, os primeiros casos de dengue foram registrados no incio do
sculo XX (1916 em So Paulo, 1923 em Niteri), tendo havido controle temporrio da doena aps a eliminao do vetor na dcada de 1950.
Aps a reintroduo do Aedes no pas, ocorreu em Roraima, nos anos de
1981-1982, a primeira epidemia de dengue no Brasil, seguida por outra no
Rio de Janeiro em 1986. Em Minas Gerais, os primeiros casos foram detectados em 1987, na Zona da Mata, seguindo-se epidemias no Tringulo
Mineiro (1991) e na regio metropolitana de Belo Horizonte (1998). Atualmente, epidemias de dengue ocorrem anualmente em diferentes estados
brasileiros, resultando em elevada morbimortalidade.
DICA
Para melhor entendimento da ocorrncia de uma epidemia, importante o
reconhecimento dos seus determinantes. Quais so os determinantes para a
ocorrncia de uma epidemia de dengue?
Para que uma epidemia de dengue ocorra em uma regio, necessria a existncia de:
a) um reservatrio ou fonte de infeco;
b) agente transmissor: Aedes aegypti;
c) indivduos susceptveis.

Fonte de infeco
Nas Amricas, o homem o nico hospedeiro vertebrado do vrus da
dengue, ou seja, os animais silvestres ou urbanos no so capazes de se
infectarem e manterem o ciclo da doena. Portanto, a fonte de infeco
do mosquito o prprio homem, durante o curto perodo de viremia (um
dia antes do incio da febre e at cinco dias aps o incio dos sintomas).

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Ressalte-se que as fmeas de mosquito infectadas podem transmitir o vrus para seus ovos (transmisso transovariana), resultando no nascimento
de mosquitos j portadores de dengue. Uma vez infectado, o mosquito
transmite o vrus at a sua morte (o mosquito adulto pode sobreviver por
at 45 dias), podendo infectar dezenas de pessoas.
Curiosidade histrica
Os primeiros surtos de dengue foram relatados no final do sculo XVIII na
sia, frica e Amrica do Norte. Dengue era conhecido no incio do sculo
como febre quebra-ossos devido intensidade da mialgia e artralgia presentes nos pacientes acometidos.

Agente transmissor

Fotos: Genilton Vieira/IOC-Fiocruz - James

Gathany/CDC

Os mosquitos do gnero Aedes, cuja fmea necessita de sangue para

maturar seus ovos, parecem ser os nicos efetivos na transmisso da doena. Entre as espcies desse gnero, o Aedes aegypti possui mais antropofilia e adaptao ao domiclio/peridomiclio. Trata-se de um mosquito pequeno (4-6 mm comprimento), preto com listras brancas no corpo, como
pode ser visualizado na Figura 4. O Aedes foi eliminado do Brasil no final
da dcada de 1950 aps uma campanha nacional centralizada e verticalizada que se iniciou na dcada de 1930 e que visava sua erradicao como
vetor da febre amarela urbana. Essa espcie de mosquito voltou a infestar
o Brasil no final da dcada de 1960, espalhando-se por praticamente todo
o territrio brasileiro.

Figura 4 - Mosquito Aedes aegypti.

O mosquito atinge a fase adulta em dois a trs dias e a fmea capaz

de colocar 50-200 ovos de cada vez. O ovo do mosquito muito resistente
e pode sobreviver por mais de um ano, mesmo em locais secos.

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Indivduos suscetveis
Em relao suscetibilidade doena, como no existe vacina eficaz
disponvel, todos os indivduos que no tenham sido infectados previamente pelo vrus da dengue so potencialmente suscetveis. Um indivduo que j apresentou dengue desenvolve imunidade ao sorotipo que o
infectou (imunidade homloga), permanecendo susceptvel aos demais
sorotipos; atualmente conhecem-se quatro sorotipos do vrus, denominados DEN-1, 2, 3, 4, sendo que os trs primeiros circulam ativamente por
grande parte do territrio brasileiro. Recentemente, foram identificados
casos de dengue pelo sorotipo DEN-4 no Norte do Brasil e em Uberlndia,
Minas Gerais.
Quando uma localidade apresenta um grande nmero de indivduos
suscetveis e condies favorveis de replicao do vetor, a entrada de
uma pessoa virmica ou de um mosquito infectado (trazido, por exemplo,
de carona em um veculo de transporte) pode resultar em uma epidemia
de grandes propores. No prximo vero, espera-se a ocorrncia de grande nmero de casos de dengue pelo sorotipo DEN-4, uma vez que toda
a populao brasileira suscetvel a esse sorotipo. Alm disso, espera-se aumento de casos graves j que, em grande parte da populao, a
infeco pelo DEN-4 ser uma infeco seqencial.Como o mosquito no
se desloca por grandes distncias, a alta densidade populacional tambm
favorece a transmisso viral.
CASO 1 (CONTINUAO)
A equipe verde estava reunida para elaborao de um plano local e enfrentamento de dengue quando foi interrompida pela chegada unidade de
sade de um paciente muito prostrado e febril. O enfermeiro Pedro Henrique pediu licena aos demais colegas da equipe e foi atender ao paciente.
Tratava-se do Sr. Antonio, 44 anos, com relato de trs dias de febre alta, no
termometrada, mialgia, astenia e nuseas. Naquele mesmo dia havia surgido em seu corpo manchas avermelhadas e o paciente passou a apresentar
dor abdominal forte. Diante do quadro clnico do paciente e da situao epidemiolgica do municpio, o enfermeiro suspeitou de dengue e realizou uma
avaliao inicial que incluiu a realizao da prova do lao que foi negativa.
Pedro notificou o caso e solicitou a avaliao da mdica da equipe, a Dra.
Renata. A mdica examinou o paciente cuidadosamente, fez o diagnstico
diferencial com outros quadros febris agudos e constatou que as manchas

35

Foto: Leonardo Zenha / portal.saude.gov.br

mencionadas pelo paciente pareciam tratar-se do exantema (figura 5) que

pode acompanhar a dengue clssica.

Figura 5 - paciente com exantema.

A dengue pode se apresentar clinicamente sob vrias maneiras, que

vo desde as formas assintomticas at a dengue hemorrgica, passando pela sndrome viral indiferenciada e pela dengue clssica. Na maioria
dos casos, a dengue doena benigna e o quadro clnico est relacionado idade do paciente e ao sorotipo viral, alm de haver diferenas
importantes se a infeco primria ou subsequente.

Grande proporo dos pacientes infectados pelo vrus da dengue
apresenta-se de forma assintomtica e, dos que apresentam sintomas, a
maior parte apresenta-se de maneira oligossintomtica ou com a forma
clssica da doena, com boa evoluo clnica. Entretanto, alguns pacientes evoluem para formas graves, podendo apresentar choque hipovolmico e sangramentos que aumentam o risco de morte. A correta identificao com risco aumentado de evoluo desfavorvel fundamental para a
reduo da morbimortalidade da doena.
Forma clssica
Os sintomas da dengue aparecem, em mdia, quatro a sete dias
aps a picada de um mosquito infectado, podendo variar entre dois e 15
dias. Na forma clssica da doena, o paciente apresenta febre alta, mialgia e dor retro-orbitria. A febre geralmente a primeira manifestao,
com incio repentino e temperatura superior a 38C. Cefaleia, prostrao

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e exantema tambm so frequentes. O exantema maculopapular ou

morbiliforme usualmente aparece simultaneamente em diversas regies do corpo e pode ser pruriginoso.
Manifestaes gastrointestinais, incluindo nuseas, vmitos e diarreias, podem ocorrer. Mesmo nos casos clssicos podem surgir petquias,
geralmente em membros inferiores, e outras manifestaes hemorrgicas
leves como gengivorragia e epistaxe.
Por ser uma doena sistmica, pode haver o acometimento de outros
locais como fgado, sistema nervoso central (SNC) e corao.
Em crianas, a dengue pode se manifestar a partir de sintomas inespecficos como dor abdominal, rubor facial, nuseas, vmitos, diarreia,
anorexia e irritabilidade. O quadro clnico na criana, na maioria das vezes,
apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos, como apatia ou sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarreia
ou fezes amolecidas.

Quadro 2 - Manifestaes clnicas da dengue clssica

Febre alta
Cefaleia
Dor retro-orbitria
Mialgia
Artralgia
Nuseas e vmitos
Diarreia
Exantema
Manifestaes hemorrgicas (geralmente leves

Dengue hemorrgico
A dengue hemorrgica manifesta-se clinicamente como febre hemorrgica da dengue (FHD) e como sndrome do choque por dengue (SCD).
O quadro inicial dos pacientes com FHD ou SCD geralmente no difere
daqueles com a forma clssica da doena. A principal caracterstica que
define a dengue hemorrgica (DH), ao contrrio do que o nome sugere,
no so as hemorragias, mas o extravasamento de plasma do intravascular
para o interstcio. Esse evento costuma ser rpido e parece ser mediado

37

por alteraes na permeabilidade do endotlio capilar, ocorrendo geralmente no perodo de defervescncia. O extravasamento de plasma do
intravascular para o interstcio se manifesta por hepatomegalia dolorosa,
dispneia, convergncia dos nveis pressricos arteriais, hipotenso postural e, em ltima instncia, sudorese profusa, extremidades frias e insuficincia circulatria. As alteraes laboratoriais so elevao do hematcrito
e hipoalbuminemia.
A plaquetopenia resultado da combinao de mais ativao imunolgica, produo de anticorpos antiplaquetrios, alteraes nas clulas endoteliais e ativao do sistema de coagulao. A queda nas plaquetas, principalmente quando associada elevao do hematcrito, prediz evoluo
desfavorvel nos pacientes com dengue.
As manifestaes hemorrgicas mais frequentes observadas na DH
so as petquias espontneas observadas nas extremidades ou na face e
aquelas induzidas pela prova do lao. Epistaxes e gengivorragias tambm
so comuns, mas os sangramentos gastrointestinais volumosos so raros.
Em crianas, as formas graves surgem geralmente em torno do terceiro dia de doena, acompanhadas ou no de defervescncia. Na criana menor de cinco anos, o incio da doena pode passar despercebido
e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica.
O agravamento costuma ser sbito, diferentemente do agravamento do
adulto, que ocorre de forma gradual.
TODO CASO SUSPEITO DEVE SER NOTIFICADO VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA

Deve-se considerar como caso suspeito todo paciente com doena febril
aguda com durao de at sete dias acompanhada de pelo menos dois
dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia, dor retro-orbitria, exantema,
associados ou no a hemorragias. Alm desses sintomas, o paciente
deve ter estado presente, nos 15 dias anteriores ao incio dos sintomas,
em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha sido
registrada a presena de Aedes aegypti.

Diagnstico diferencial
Como as manifestaes iniciais do quadro de dengue so inespecficas, muito importante estar atento ao diagnstico diferencial com outras infeces. Quando um paciente se apresenta com febre e exantema,
devem sempre fazer parte do diagnstico diferencial rubola e sarampo.

38

Para tal, importante pesquisar histria de contato recente com doenas

exantemticas comuns na infncia e pesquisar situao vacinal para avaliar
susceptibilidade s doenas exantemticas imunoprevenveis.
A malria e febre maculosa, por se tratarem de doenas graves e que
requerem tratamento especfico precoce, devem sempre ser afastadas
na avaliao inicial de um paciente com suspeita de dengue. Na anamnese deve-se investigar viagem recente para regies endmicas para malria e febre maculosa e, no caso desta ltima, perguntar sobre picada de
carrapato. Diante de histria epidemiolgica compatvel, solicitar exames
especficos e/ou iniciar terapia emprica para esses agravos. O quadro inicial de infeces bacterianas, incluindo leptospirose, meningococcemia e
escarlatina, pode tambm se assemelhar ao quadro de dengue e o exame
clnico atento importante para diferenciao das infeces e uso oportuno de antibitico quando necessrio.

Por que alguns pacientes evoluem com DH

(adaptado do material Decifra-me ou Devoro-te)?
A dengue clssica e a DH fazem parte do espectro de uma mesma doena, diferenciando-se
pelo grau de permeabilidade vascular. A DH est
associada com frequncia, mas no exclusivamente, a infeces secundrias por outro sorotipo, resultando em resposta imune exacerbada.
A infeco por dengue provoca imunidade permanente contra o sorotipo infectante (homloga)
e imunidade transitria contra os demais tipos do
vrus (heterloga), que dura dois a trs meses.
Segundo a teoria da infeco sequencial, a
etiopatogenia da DH est centrada em anticorpos heterlogos antidengue da classe IgG existentes em concentraes subneutralizantes e que
formam complexos imunes com os vrus; esses
complexos imunes, uma vez ligados aos fagcitos
mononucleares, so rapidamente internalizados,
resultando em infeco celular seguida por repli-

cao viral. Isso significa, em outras palavras, que

os anticorpos em concentraes subneutralizantes impedem a reinfeco pelo mesmo sorotipo
que estimulou a sua produo e, paradoxalmente,
facilitam a infeco por outros sorotipos.
Durante a segunda infeco pelo vrus dengue,
haveria intensa produo de mediadores qumicos, liberados pelos fagcitos mononucleares que
estavam infectados e que foram lisados pelos linfcitos T CD4+ e linfcitos T CD8+; os mediadores
liberados induziriam a perda de plasma e as manifestaes hemorrgicas.
O papel decisivo do fenmeno de imunoamplificao da infeco atravs de anticorpos, durante
uma infeco secundria, desencadeando reao
em cascata, no uma formulao consensual,
at porque a DH tem sido relatada em casos de
infeco primria.

39

CASO 1 (CONTINUAO)
Voltando ao caso clnico 1, a Dra. Renata estava avaliando o paciente
Antonio com suspeita de dengue. Ela pesquisou, ento, comorbidades
ou situaes especiais (crianas, idosos, gestantes) e sinais ou sintomas
de alarme. O Sr. Antonio no se enquadrava em situaes especiais, no
apresentava comorbidades, mas apresentava dor abdominal forte, que
um sinal de alarme. Encontrava-se hidratado e apresentava, ao exame,
hipotenso postural e, palpao do abdome, o fgado era doloroso e
estava um pouco aumentado. A Dra. Amanda sabia que, apesar de no
haver tratamento especfico, ou seja, medicao antiviral para o tratamento de pacientes com dengue, medidas importantes como hidratao
adequada e ateno para os sinais de alarme so fundamentais para
a reduo da morbimortalidade da doena.
No caso do Sr. Antonio, a existncia de sinais de alarme (dor abdominal
forte e hipotenso postural) indica a necessidade de hidratao parenteral,
admisso em leito de observao e realizao de exames hematolgicos,
bioqumicos e de imagem. Como a Unidade Bsica de Renata possua condies para incio da hidratao parenteral, o Sr. Antonio ali permaneceu,
recebendo soro fisiolgico (NaCl 0,9%) at a chegada da ambulncia que
o levaria unidade de pronto-atendimento mais prxima. Na ausncia de
condies para hidratao parenteral, devem ser administrados sais de
reidratao oral de maneira supervisionada at a chegada do transporte.
Conduta frente a pacientes com suspeita de dengue
Os profissionais de sade devem estar preparados para identificar os sinais de alarme, hidratar adequadamente o paciente e
orientar a populao acerca do cuidado com a doena.

40

Etapas a serem seguidas para atendimento a um paciente com dengue

Pesquisar situaes que aumentam o risco de evoluo desfavorvel e
ficar atento ao diagnstico diferencial.
Pesquisar sinais e sintomas de alarme durante anamnese e exame fsico.
Medir:
Presso arterial em duas posies (deitado ou sentado, e em p);
frequncia do pulso;
temperatura axilar.
Realizar prova do lao (vide quadro).
Quando necessrio, coletar sangue para realizao de hematcrito e
plaquetas na urgncia (em alguns casos, ser necessrio encaminhar o
paciente ou sua amostra de sangue para realizao do exame em outro
ponto de ateno).
Coletar sangue para sorologia e/ou isolamento viral no momento
apropriado (em alguns casos ser necessrio encaminhar o paciente
ou sua amostra de sangue para realizao do exame em outro ponto
de ateno).
Preencher o carto da dengue.
Notificar em ficha prpria todo caso suspeito.

Situaes que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de

um paciente com dengue
Gestante
Crianas
Idosos
Portadores das seguintes comorbidades: hipertenso arterial, diabetes
mellitus, asma brnquica, doena hematolgica ou renal crnica, hepatopatia, cardiopatia, doena cloridropptica ou doena autoimune.

Sinais e sintomas de alarme e/ou de choque em um paciente com

dengue
Dor abdominal intensa e contnua
Vmitos persistentes
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes (hematmese e/ou melena)
Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros)
Hipotenso arterial
Presso arterial convergente (diferena entre PA sistlica e diastlica
< 20 mmHg)
Hipotenso postural (queda superior a 20 mmHg na PA sistlica ou 10
mmHg na PA diastlica em intervalo de at 3 minutos aps o paciente
se colocar de p)
Taquicardia com pulso fino
Lipotmia
Diminuio repentina da temperatura corporal ou hipotermia
Extremidades frias, cianticas
Desconforto respiratrio
Reduo da diurese
Prostrao intensa, sonolncia ou irritabilidade

41

Etapas para realizao da prova do lao

Medir a presso arterial
Insuflar o manguito at o ponto mdio entre a presso arterial mxima
e mnima
Manter o manguito insuflado por 5 minutos em adultos e 3 minutos
em crianas (< 13 anos)
Soltar o ar do manguito, retir-lo do brao do paciente e procurar por
petquias no antebrao, abaixo da prega do cotovelo
Escolher o local de maior concentrao de petquias e marcar um
quadrado com 2,5 cm de lado
Contar o nmero de petquias dentro do quadrado
Considerar positiva quando houver 20 ou mais petquias em adultos
e 10 ou mais em crianas
Observaes:
Em pessoas idosas, devido fragilidade cutnea e capilar decorrente
da idade, necessrio cuidado na realizao da prova do lao, pois a
mesma poder provocar hematomas ou equimoses;
Em pessoa de pele escura, a identificao e contagem das petquias
pode ser mais difcil;
Apesar da prova do lao positiva reforar a hiptese diagnstica de dengue e indicar a necessidade de mais ateno ao paciente, ela no confirma o diagnstico, pois pode estar positiva em outros agravos. Alm
disso, a prova do lao negativa no exclui o diagnstico de dengue.

Exames laboratoriais
Avaliao da gravidade da doena
A avaliao da gravidade da dengue com exames laboratoriais deve ser
realizada em pacientes com risco aumentado de evoluo desfavorvel.
So pacientes com as condies apresentadas no quadro e/ou aqueles
que tm prova do lao positiva, manifestaes hemorrgicas ou sinais de
alarme/choque. Os exames solicitados devem ser o hematcrito e plaquetas. Em casos que estejam evoluindo para DH, o hematcrito eleva-se
devido ao extravasamento plasmtico para o interstcio. A elevao acima
de 10% do valor de hematcrito basal um importante preditor de evoluo desfavorvel dos casos de dengue. A queda abrupta das plaquetas,
principalmente com nveis abaixo de 50.000 clulas/mm3, tambm um
preditor de evoluo desfavorvel nos pacientes com dengue.
A identificao precoce do paciente com sinais de alarme/choque de
suma importncia, uma vez que a abordagem teraputica ser diferente
para quadros diversos da mesma doena. Entretanto, independentemente

42

do grau de gravidade, essa abordagem dever ser rpida e eficaz e dever

comear na sala de espera, antes mesmo de o mdico examinar o paciente.
Cabe equipe de enfermagem que realiza o acolhimento do paciente agudo
identificar os casos mais graves e priorizar o atendimento pela gravidade. A
hidratao oral deve ser estimulada ainda na sala de espera. Para as situaes que requeiram hidratao parenteral, esta deve ser idealmente iniciada
na unidade na qual se deu o atendimento inicial at que, se necessrio, o
paciente seja referenciado para um servio de mais complexidade.
Diagnstico etiolgico
O diagnstico etiolgico da dengue nos laboratrios pblicos de referncia pode ser feito com base em mtodos diretos, como isolamento
viral, ou com deteco de anticorpos de fase aguda, IgM, por tcnica imunoenzimtica (ELISA). Como a viremia na dengue curta, o isolamento
viral deve ser solicitado nos cinco primeiros dias do incio dos sintomas. A
deteco de anticorpos ocorre um pouco mais tardiamente, pois a produo de anticorpos acontece aps o desenvolvimento da imunidade adquirida. Desta forma, o exame sorolgico deve ser solicitado aps o sexto dia
de incio dos sintomas. Nos pacientes com exantema, deve-se investigar,
tambm com exames sorolgicos, o diagnstico de rubola e sarampo.
Classificao de risco do paciente e manejo clnico especfico
Para fins de manejo clnico, o Ministrio da Sade prope uma classificao de risco da dengue em grupos e descreve a conduta clnica para
cada um deles. Seguindo o fluxograma com orientaes, a ESF saber
como proceder desde o acolhimento at a conduta final para cada situao
clnica. O detalhamento desse fluxograma ultrapassa o escopo deste mdulo. Consideramos importante que voc consulte os seguintes links para
conhecer e seguir essas orientaes:
Dengue: diagnstico e manejo clnico 4 edio
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_manejo_adulto_
crianca_2011_web_b.pdf>
Dengue: fluxograma de diagnstico e conduta
<http://www.saude.mg.gov.br/servico/servicos-para-o-profissional-de-saude/
manejo-clinico-da-dengue/Fuxograma%202012%20MS.pdf>

43

Dengue: diagnstico e manejo clnico na criana

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/web_dengue_crian_25_01.pdf>
Dengue: manual de enfermagem
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/deciframeoudevorote/files/ministerio/materiais/Manual_Dengue_Enfermagem_FIM__29_out_2008_TO.pdf>
Dengue: Decifra-me ou Devoro-te
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/kitdengue/index.html>
Protocolo de atendimento aos pacientes com suspeita de dengue
Prefeitura de Belo Horizonte
<http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&
pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&tax=16020&lang=pt_
BR&pg=5571&taxp=0&>

Vamos agora ver como termina o nosso caso clnico 1

O Sr. Antonio ficou trs dias em observao no hospital do municpio
recebendo hidratao oral e, no momento da alta, foi orientado a manter o
acompanhamento na Unidade Bsica de Sade. Uma semana aps o incio da
doena, ele encontrava-se sem febre, alimentando-se bem, em franca recuperao. A Dra. Renata solicitou o exame de sorologia (IgM para dengue) para
confirmar o diagnstico de dengue. O Sr. Antonio passou a ficar mais atento
aos focos de dengue tanto no seu domiclio quanto na sua vizinhana e apoiou
as campanhas e mutires contra a dengue conduzidos no seu bairro.
Preveno da dengue e o papel da ESF em seu enfrentamento

As pesquisas para o desenvolvimento de uma vacina contra a dengue
iniciaram-se na dcada de 1940, com Sabin e seus colaboradores, mas at o
presente momento no existe qualquer vacina licenciada para o controle da
doena. Um dos maiores desafios para a produo de uma vacina eficaz o
fato de ser necessrio que esta previna simultaneamente a doena causada
pelos quatro sorotipos virais, isto , que seja uma vacina tetravalente.
Na ausncia de vacina, a preveno da doena deve ser feita por meio
da eliminao dos criadouros do mosquito ou tratamento desses focos
com larvicidas. Os principais focos de reproduo do Aedes aegytpi so
pratos localizados sob vasos de plantas, produtos descartveis acondicionados de forma incorreta e que acumulam gua, caixas dgua sem
tampa, pneus descartados inadequadamente e depsitos de ferro-velho.
O planejamento das aes de controle vetorial feito atualmente no Bra-

44

sil tomando-se como base o Levantamento Rpido de ndice Entomolgico

do Aedes aegypti (LIRAa). Trata-se de metodologia de amostragem de domiclios que so investigados procura de larvas do mosquito e o resultado
se d na forma de proporo de domiclios infestados. Nveis abaixo de 1%
so considerados satisfatrios, aqueles entre 1 e 3,9% indicam situao
de alerta e nveis superiores a 3,9% constituem risco iminente de surto. O
LIRAa utilizado para priorizao de locais de remoo/tratamento de focos
e a ampla divulgao dos resultados importante para a conscientizao da
populao e das equipes de Sade da Famlia acerca do problema.

Cabe ressaltar que a mudana de comportamento da populao
em relao eliminao dos potenciais criadouros do mosquito difcil.
Desta forma, o envolvimento dos diversos segmentos sociais na divulgao de informao sobre controle da doena e para mobilizao da comunidade fundamental.
A Ateno Primria Sade deve ser a principal porta de entrada dos
pacientes com suspeita de dengue, pois a facilidade de acesso permite o
incio precoce da hidratao e a longitudinalidade do cuidado favorece a
deteco rpida de eventuais sinais de alarme.

Para que as aes da equipe de Sade da Famlia aconteam de maneira organizada durante uma epidemia de dengue, faz-se necessrio adequado planejamento prvio. Entre os pontos que precisam estar bem definidos incluem-se o papel de cada profissional de sade, fluxos de referncia
e contrarreferncia, alm da logstica de materiais, tanto de consumo (ex:
medicamentos, exames laboratoriais, cartes de acompanhamento do paciente) quanto permanentes (ex: esfignomanmetros com manguito de
diferentes tamanhos, termmetros), a serem utilizados.

As informaes epidemiolgicas devem ser de fcil acesso equipe para que ela possa acompanhar a situao da doena em sua rea de
abrangncia e realizar ajustes no plano de ao.
O envolvimento dos diversos profissionais da equipe, com abordagem
multiprofissional dos casos suspeitos, requer a utilizao de protocolos
bem definidos e responsabilidades estabelecidas. Esse protocolo deve ser
elaborado por representantes de diferentes categorias profissionais e de
diferentes pontos do sistema de sade e deve conter tambm critrios
claros e pactuados de referncia e contrarreferncia entre as unidades
de sade. A capacitao acerca dos principais pontos do protocolo deve
acontecer preferencialmente antes do incio de uma epidemia e deve contemplar todos os profissionais que atuam nos servios de sade.

45

Atividade 4
FRUM
Agora voc j tem todos os elementos para a elaborao do planejamento
para enfrentamento de uma epidemia de dengue no territrio da sua Unidade
Bsica de Sade.
Discuta no frum as aes preventivas e assistenciais desenvolvidas em
relao dengue no seu territrio.
A dengue uma doena que acomete a maioria dos municpios brasileiros.
Desta forma, a troca de experincia ser muito importante. A discusso
deve ter como foco principal as seguintes questes:
Todos os casos atendidos na UBS foram internados? H critrio para fazer
essa conduta?
A sua equipe de sade desenvolve aes intersetoriais para a preveno da
dengue? Quais?
Quais os pontos mais relevantes do protocolo assistencial da dengue para
minimizar a morbimortalidade da doena?
Quais as dificuldades encontradas na conduo de pacientes com suspeita de dengue de acordo com o fluxograma assistencial proposto pelo Ministrio da Sade?

46

Parte

Leishmanioses visceral e
tegumentar
As leishmanioses constituem doenas muito importantes em sade
pblica, uma vez que podem ocorrer de forma endmica e em surtos,
com significativa morbimortalidade (MINAS GERAIS, 2007). Existem dois
tipos de leishmaniose, duas doenas diversas, com agentes etiolgicos
distintos, vetores e reservatrios diversos, alm de comprometimento e
evoluo clnica completamente diferentes. Ambos so agravos de notificao compulsria, devendo a leishmaniose tegumentar (LTA) ser notificada quando da confirmao diagnstica e a leishmaniose visceral (LV) ser
notificada quando da suspeita clnica.

Leishmaniose tegumentar

Epidemiologia

A leishmaniose tegumentar americana (LTA), tambm conhecida como

lcera de Bauru, boto do Oriente ou nariz de tapir, causada por vrias espcies de Leishmania, sendo a Leishmania (V.) brasiliensis a espcie
de mais importncia epidemiolgica no Brasil (BRASIL, 2007a). Vrias espcies de flebotomneos tm sido implicadas como vetores desses parasitas,
variando a espcie de regio para regio. interessante observar que algumas espcies de flebotomneos so mais antropoflicas que outras, o que
explica o mais alto ou mais baixo nmero de casos humanos nas diversas
reas do pas. Um exemplo a Leishmania (L.) amazonensis, endmica em
toda a regio amaznica. O vetor implicado na transmisso a Lutzomyia
flaviscutellata, que apresenta baixa antropofilia, resultando em baixa prevalncia de infeco humana. Os reservatrios tambm variam de regio
para regio: o tamandu, a paca, o tatu, o gamb e algumas espcies de
macacos. Os animais domsticos so considerados hospedeiros acidentais.

47

A doena acomete a pele e a mucosa e, na grande maioria dos casos, a

leishmaniose cutnea, ocorrendo comprometimento mucoso em apenas
3 a 5% dos casos. Clinicamente, a LTA classificada em:
Leishmaniose cutnea localizada, leishmaniose cutnea disseminada.
Leishmaniose cutnea anrgica difusa, leishmaniose mucosa.
Leishmaniose cutneo-mucosa.
Embora seja doena com baixa mortalidade, pode levar a deformidades
de graus variados, inclusive com destruio total do septo nasal e do palato. enfermidade de notificao compulsria em todo o territrio nacional.
Ocorre em zonas rurais desmatadas e periurbanas, o sexo masculino o
mais acometido (74%) e 90% dos pacientes tm mais de 10 anos de idade.
Nos ltimos 10 anos, vm sendo notificados no Brasil anualmente entre
20.000 e 30.000 casos de LTA (BRASIL, 2011c). Em Minas Gerais, so notificados entre 1.000 e 2.000 casos anualmente (MINAS GERAIS, 2007). O perodo de incubao varia de duas semanas a vrios meses (mdia de 18 dias
a quatro meses). A LTA ocorre em todos os estados brasileiros e os mais
altos coeficientes de deteco so observados na regio Norte do pas.
Manifestaes clnicas
Caso 2
Vamos agora trabalhar com mais um caso clnico, o que certamente poder contribuir com a sua experincia para melhor qualificar o atendimento
a esse usurio.
Dra. Renata, da Equipe Verde de Sucupira, atendia frequentemente a pacientes com leso ulcerada de diferentes etiologias, geralmente lceras de
estase venosa, localizadas em membros inferiores. No dia em que atendeu
ao Sr. Raimundo, lavrador, 44 anos, com lcera no membro superior direito
com cerca de dois meses de evoluo, ela percebeu um padro diferente e
se lembrou de ter visto leso semelhante em suas aulas de dermatologia. A
leso havia se iniciado como ppula e evoluiu com aumento do tamanho e
posterior ulcerao acompanhada de linfadenite satlite. A lcera era indolor
e tinha bordas elevadas, bem delimitadas e firmes (leso em moldura),
com fundo granulomatoso e avermelhado (Figura 6). A suspeita clnica era
de leishmaniose tegumentar americana. A cirurgi-dentista Cludia havia
avaliado o paciente na semana anterior e j tinha comentado na reunio de
equipe que havia detectado uma leso ulcerada em sua cavidade oral.

Fonte: BRASIL (2007).

48

Figura 6 - Leso sugestiva de leishmaniose

tegumentar americana

A LTA com leso cutnea nica pode evoluir cura espontnea, mas o
tratamento importante para evitar eventual progresso para forma mucosa
tardia. As formas mucosas ocorrem quando h disseminao, hematognica ou por contiguidade, do parasito para as mucosas e pode ser tardia, surgindo anos aps a cicatrizao da leso cutnea. As mucosas mais atingidas
so as nasais, labiais, lingual e de orofaringe.
A LTA pode se apresentar sob outras formas: forma cutnea disseminada, que se caracteriza por leses cutneas mltiplas distantes dos locais
das picadas, cuja ocorrncia atribuda disseminao do parasito por via
hematognica ou linftica; e a forma cutnea difusa, rara, caracterizada por
leses extensas, no ulceradas, que respondem mal ao tratamento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No diagnstico diferencial da LTA, devem-se considerar: piodermites, esporotricose, cromomicose, carcinoma basocelular e espinocelular, paracococidioidomicose, sfilis secundria, ectima, psorase, tuberculose cutnea,
hansenase virchowiana, lceras de estase, lceras da anemia falciforme e
outras, dependendo da forma e do local do acometimento.
Conduta frente a pacientes com suspeita de LTA
CASO 2 (CONTINUAO)
Diante da suspeita clnica de LTA no Sr. Raimundo, a Dra. Renata o encaminhou para realizao do exame de Montenegro (diagnstico imunolgico)
e realizao de bipsia da leso (diagnstico parasitolgico) em um servio
de referncia.

49

Diagnstico laboratorial da LTA

Para o diagnstico especfico da LTA, podem ser solicitados exames parasitolgicos ou imunolgicos (GOUVA; PROFETA, RABELLO, 2009). Apesar
dos exames imunolgicos contriburem para o diagnstico, a confirmao por
mtodos parasitolgicos fundamental, tendo em vista as inmeras doenas
que fazem diagnstico diferencial com a LTA.

Diagnstico parasitolgico
O diagnstico parasitolgico consiste na demonstrao do parasito em
material coletado por raspado ou bipsia da borda da leso, geralmente
feita por pesquisa direta do parasito. Mesmo quando o parasito no diretamente visibilizado, um padro histopatolgico tpico da doena pode
auxiliar o profissional mdico a estabelecer o diagnstico de LTA. So cinco os padres histopatolgicos da LTA, mas as descries desses padres
fogem ao proposto deste Caderno de Estudos.
Diagnstico Imunolgico
a) Intradermoreao ou reao de Montenegro (IRM)
A IRM o teste imunolgico mais utilizado. Consiste na inoculao intradrmica de antgenos de leishmania no antebrao, com leitura 48 horas
aps. O teste positivo se surgir endurao igual ou maior que 5 mm. A
IRM geralmente positiva em todas as formas de LTA, exceto na forma
cutnea difusa.
b) Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
A RIFI pode apresentar reao cruzada com doena de Chagas e com
calazar, sendo a sensibilidade baixa, principalmente quando o acometimento apenas cutneo. No deve ser utilizada como critrio isolado para
diagnstico de LTA, mas como critrio adicional para o diagnstico.
CASO 2 (CONTINUAO)
Vamos retomar o caso 2 para acompanharmos como foi feito o tratamento. O Sr. Raimundo retornou com os exames prontos, feitos no servio
de referncia. A intradermorreao de Montenegro apresentou resultado
positivo e a bipsia foi altamente sugestiva da infeco. O mdico do servio de referncia havia solicitado alguns exames adicionais e, como o paciente no apresentava contraindicao ao antimoniato, este foi prescrito.

Para saber mais

Para aqueles que desejam aprofundar este assunto, recomendamos a seguinte leitura:
GONTIJO, B.; RIBEIRO DE CARVALHO, M. L. Americam cutaneous
leishmaniasis. Rev Soc Bras Med
Trop, 36(1):71-80, jan-fev, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Atlas de leishmaniose
tegumentar americana: diagnsticos clnico e diferencial. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.

50

TRATAMENTO
O tratamento de escolha feito com o antimoniato de N-metil glucamina
na dose de 15 mg/kg/dia por 20 dias por via intramuscular ou intravenosa nas
formas cutneas. Quando h comprometimento mucoso e na forma cutnea
difusa, a dose recomendada de 20 mg/kg/dia por 30 dias, IM ou IV.
O medicamento apresentado em frascos de 5 mL, que contm 1,5
g de antimoniato bruto correspondente a 405 mg antimnio pentavalente
(81 mg/mL).
Os antimoniais pentavalentes so cardiotxicos, nefrotxicos e hepatotxicos e esto contraindicados em pacientes idosos ou em uso de beta-bloqueadores ou cardiopatas, ou com outras comorbidades tipo HIV/aids.
No podem ser usados na gravidez. Nesses casos, usar desoxicolato de
anfotericina B ou anfotericina B lipossomal. Antes de iniciar o tratamento,
fazer exame clnico atento e realizar eletrocardiograma, ons, funo renal
e funo heptica. O paciente precisa ser reavaliado frequentemente, com
repetio regular do ECG e dos exames laboratoriais. Mais informaes
podem ser obtidas no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar
Americana do Ministrio da Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lta_2ed.pdf).
Acompanhamento
O critrio de cura clnico, no havendo indicao para a realizao
de qualquer exame complementar para essa finalidade. Devem-se encaminhar formas graves e no responsivas para o servio de referncia do
municpio.
PREVENO E CONTROLE da LTA
Devemos ressaltar a dificuldade do controle da LTA considerando a
grande diversidade de reservatrios silvestres, formas clnicas e vetores.
O controle inclui medidas individuais como uso de repelentes e cortinados,
alm de combate ao vetor no domiclio e peridomiclio. O diagnstico e
tratamento precoces tambm so importantes para o controle da doena.

51

Leishmaniose visceral ou Calazar

Antes de iniciar a abordagem desse agravo, vamos trabalhar com outro
caso clnico.
Caso 3
O enfermeiro Pedro Henrique estava intrigado com o caso de Ana
Maria, 39 anos, que apresentava febre h mais de um ms, associada a
emagrecimento e tosse seca ocasional. A Dra. Renata j havia tratado a
paciente com hiptese diagnstica de sinusite e traqueobronquite, tendo prescrito antibitico em duas oportunidades, sem melhora. Tambm
j havia sido pesquisado BAAR no escarro, com resultado repetidamente
negativo. Um teste anti-HIV tambm j havia sido pedido, com resultado
tambm negativo. No acolhimento, Pedro Henrique, avaliando a histria
clnica da paciente, agendou para a Dra. Renata atender Sra. Ana Maria
nas vagas da demanda espontnea no mesmo dia.
A anemia em um hemograma realizado levou a Dra. Renata a pensar na
hiptese de se tratar de uma neoplasia ou uma doena autoimune quando,
ao repetir o exame fsico, percebeu que o bao da paciente estava aumentado. As peas do quebra-cabea (anemia, febre prolongada, esplenomegalia)
se encaixaram e a Dra. Renata declarou: isto deve ser leishmaniose visceral!
EPIDEMIOLOGIA
A leishmaniose visceral ou calazar doena causada pela Leishmania
chagasi, transmitida por um vetor alado, a Lutzomyia longipalpis, conhecido como birigui ou mosquito-palha. Os ces, raposas e roedores so
os reservatrios da doena. O calazar endmico ou j foi notificado em
21 dos 26 estados brasileiros, alm do Distrito Federal. Inicialmente prevalente em zonas rurais e na periferia das grandes cidades, atualmente a doena se urbanizou, ocorrendo surtos em capitais como So Luiz do Maranho e Campo Grande. doena potencialmente grave, com mortalidade
elevada. Um dos fatores que contribuem para a evoluo desfavorvel da
doena o diagnstico tardio e, por esse motivo, to importante conhecer e suspeitar da leishmaniose visceral. Alm disso, preciso compreender o ciclo da doena, seu agente etiolgico, as condies ambientais que
favorecem a multiplicao do vetor, de modo a tornar possvel o controle
rpido da endemia quando esta for detectada em determinada regio.

52

Para refletir...
Voc j observou no territrio da
sua UBS se existem muitos ces
que vivem soltos na rua? Nos domiclios, certamente voc j percebeu que esse animal conhecido
como amigo do homem frequente e as famlias costumam ter
um ou mais morando no mesmo
espao dos familiares.

A leishmaniose visceral (LV) ou calazar pode ocorrer de forma endmica, epidmica ou espordica, dependendo basicamente das caractersticas do vetor, do reservatrio animal, da populao exposta e da espcie
de leishmania. Embora o calazar seja endmico em mais de 80 pases,
apenas seis deles so responsveis pela maioria dos casos: ndia, Sudo,
Nepal, Bangladesh, Etipia e Brasil. O Brasil responsvel por 90% de
todos os casos de calazar da Amrica Latina. Do ponto de vista epidemiolgico, o calazar do Brasil se assemelha ao tipo mediterrneo, em
que os candeos e o homem so os reservatrios mais importantes e
os flebtomos possuem hbitos eclticos, sugando indistintamente o
homem e o co. Alm do reservatrio domstico, existem, no Brasil, inmeros reservatrios silvestres, tais como a raposa, o tamandu, gambs
e outros. Dos animais selvagens a doena pode ser transmitida aos ces
domsticos e circular entre eles, no apenas por intermdio do flebtomo, como provavelmente por transmisso direta co a co, atravs de
mordedura ou cpula e tambm por ectoparasitas.
A Lutzomyia longipalpis o nico vetor implicado na transmisso do
calazar no Brasil. Conhecido popularmente como mosquito-palha, cangalhinha e birigui, um inseto pequeno, de 2 a 3 mm, de hbitos crepusculares e noturnos e que deposita seus ovos preferencialmente em
locais com matria orgnica em decomposio. Assim, quintais com muitas rvores e pouca limpeza, as proximidades com galinheiro, curral e canil
so locais onde esse inseto facilmente ser encontrado.
A regio Nordeste concentra o mais alto nmero de casos da doena,
principalmente Cear, Bahia, Piau e Maranho.
Minas Gerais o estado que mais registra casos de LV fora do Nordeste. As reas de mais incidncia correspondem aos vales dos rios So
Francisco, Doce e Jequitinhonha.
Nos ltimos anos, verificou-se a transmisso urbana e periurbana do calazar,
de modo que a doena deixou de ser apenas uma endemia rural. As alteraes
no ecossistema e as constantes migraes das populaes para as periferias
das grandes cidades tm facilitado o fenmeno da urbanizao do calazar.
Assim, a leishmaniose visceral se estabeleceu de forma endmico-epidmica em So Lus do Maranho e em Belo Horizonte e sua ocorrncia
foi registrada em grandes cidades como Campo Grande e Braslia.
A expanso da doena tornou-se fato indiscutvel com o registro de casos em regies antes indenes, como ocorreu em So Borja, no Rio Grande
do Sul, e em vrias cidades de Minas Gerais, como Joo Pinheiro, Una,
Resplendor, Ipanema e outras.

53

Dengue e leishmanioses so doenas de elevada prevalncia em nosso

pas, sendo potencialmente graves. A equipe de Sade da Famlia tem
que estar preparada para o reconhecimento dessas doenas, pois quanto mais precoces o diagnstico e o tratamento, mais chances de recuperao do paciente.

CARACTERSTICAS CLNICAS
O perodo de incubao da leishmaniose visceral varia de quatro a oito
meses, podendo ser to longo quanto 12 meses.
A doena pode se apresentar clinicamente sob vrias maneiras, que
vo desde as formas assintomticas/oligossintomticas at as formas graves, passando pelo calazar clssico. doena potencialmente grave e, nos
ltimos anos, sua taxa de letalidade tem atingido ndices alarmantes de
at 20% em alguns municpios, como Belo Horizonte.
As formas assintomticas e oligossintomticas so as mais frequentes. Em zonas endmicas, alto nmero de pessoas tem sorologia positiva
sem histria anterior de doena. Nas formas oligossintomticas, o quadro
clnico no apresenta caractersticas especiais e pode ser confundido com
gastroenterite, parasitoses e outras. Os pacientes manifestam febrcula,
adinamia, perda do apetite, tosse seca, diarreia, hepatomegalia e, menos
frequentemente, esplenomegalia. Lactentes e pr-escolares param de ganhar peso. As formas oligossintomticas evoluem para cura espontnea
em 75% dos casos. Quanto pior o estado nutricional e quanto mais baixa
a idade, mais chances de evoluo para doena clinicamente manifesta.
A doena pode se manifestar de forma aguda, podendo ser confundida
com a mononucleose infecciosa ou com esquistossomose aguda: febre
elevada, diarreia, tosse e hepatoesplenomegalia discreta.
No calazar clssico, as manifestaes clnicas iniciais so febre, palidez,
astenia, perda de peso, aumento do volume abdominal e hepatoesplenomegalia (perodo inicial). Com o tempo, a doena vai se agravando, a anemia se intensifica, podendo haver repercusses hemodinmicas, a perda
de peso se torna consumptiva e o paciente pode se apresentar caqutico;
surgem os sangramentos e as infeces que podem lev-lo morte (perodo final).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial do calazar deve ser feito com as doenas que

54

cursam com hepatoespenomegalia febril tais com esquistossomose mansoni aguda, malria, enterobacteriose septicmica prolongada, mononucleose infecciosa, Chagas agudo, leucemias e outras.
Conduta frente a um paciente com suspeita de leishmaniose visceral
DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICO
Considera-se caso suspeito de leishmaniose visceral o paciente que
apresente febre associada esplenomegalia, que proceda ou que tenha
estado em rea de transmisso da doena nos ltimos 12 meses.
Deve-se investigar a existncia de ces no domiclio ou na vizinhana e
as condies favorveis ocorrncia do vetor, tais como vegetao abundante, canil, galinheiro, curral.
Vamos retomar o caso clnico 3. A Dra. Renata notificou o caso da Sra.
Ana Maria como suspeita de LV e solicitou diversos exames. Alguns deles, como hemograma e dosagem de protenas, eram feitos no prprio
municpio, mas a sorologia para leishmania era feita apenas em laboratrio
de referncia para onde uma amostra de sangue da paciente foi ento
encaminhada.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Na suspeita de leishmaniose visceral, alguns exames laboratoriais so
imprescindveis (GOUVA et al., 2009). Para realizao de alguns desses
exames, ser necessrio encaminhar o paciente ou sua amostra biolgica
para realizao do exame em laboratrio de referncia.
Os principais exames a serem solicitados com as alteraes que se
esperam na leishmaniose visceral, so os seguintes:
Hemograma: caracterstica pancitopenia (anemia, leucopenia e
plaquetopenia) e ausncia de eosinfilos.
Protenas total e fraes: podem ser observadas hiperglobulinemia
e reduo da albumina, com inverso da relao albumina-globulina.
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI): trata-se do exame
sorolgico mais frequentemente realizado. considerado positivo
se os ttulos forem que 1: 80. Na LV a sensibilidade de 90%,
mas apresenta baixa especificidade, entre 60 e 70%, com reao
cruzada para Chagas e malria.
Teste rpido para deteco de anticorpos: um teste promissor,

55

pois altamente especfico e de leitura rpida, mas que ainda no

est amplamente disponvel. O resultado apresentado de forma
qualitativa (positivo/negativo).
Pesquisa direta do parasito: pode evidenciar formas amastigotas
de leishmania na medula ssea ou no bao. A puno aspirativa
do bao mais sensvel que o exame feito na medula ssea, mas
o aspirado medular mais frequentemente utilizado devido s reduzidas chances de complicao do procedimento. A leishmania
de difcil visualizao na amostra biolgica e exige profissional
bem treinado para sua identificao.

Vamos retomar o caso clnico 3 e acompanhar seu desfecho.

Os resultados dos exames feitos em Ana Maria confirmaram o diagnstico de leishmaniose visceral. Confira os resultados encontrados:
Hb: 8,3 g/dL, leuccitos totais: 2.000/mm3 e plaquetas=100.000/
mm3. Apresentou tambm albumina baixa e globulinas elevadas.
A RIFI para calazar foi positiva no titulo 1:160. Como a paciente no
possua critrios de gravidade (vide manual do Ministrio da Sade de
normas e condutas na leishmaniose visceral grave), pde ser tratada
ambulatorialmente.
Os profissionais de sade da Equipe Verde acompanharam todo o tratamento da paciente, que felizmente teve desfecho favorvel. A equipe de
zoonoses foi alertada e reforou as medidas de preveno contra a doena
no municpio de Curupira.
TRATAMENTO
O medicamento de primeira escolha o antimoniato de N-metil
glucamina (Glucantime) na dose de 20 mg/kg/dia, por via intramuscular ou intravenosa, durante 30 dias. Nos casos graves, nas grvidas,
nos extremos de idade e naqueles pacientes com comorbidades, o
medicamento de escolha o desoxicolato de anfotericina B ou a
anfotericina B lipossomal (ver contraindicaes e exames a serem solicitados previamente ao tratamento na seo dedicada LTA). Antes
e durante o tratamento so importantes monitorar a funo renal,
funo heptica, amilase e lpase sricas, ECG, devido toxicidade
dos medicamentos. Para mais informaes, recomenda-se a leitura

56

do Manual de Normas e Condutas na Leishmaniose Visceral Grave

(BRASIL, 2005) disponvel no stio: <http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf>.
CRITRIO DE CURA
O critrio de cura essencialmente clnico. Inicialmente, a febre desaparece, o paciente volta a se alimentar e a ganhar peso. Observam-se, no
hemograma, a reverso gradativa da pancitopenia e o reaparecimento dos
eosinfilos no sangue perifrico. Com o decorrer do tempo, podendo durar semanas a meses, h a involuo das visceromegalias. No h necessidade de se fazerem exames complementares para confirmao da cura.
Aes de preveno da leishmaniose visceral e o papel da ESF
Como toda doena infecciosa de transmisso vetorial, a eliminao, ou
pelo menos o controle, do vetor a principal arma da profilaxia. As aes
preventivas devem incluir a educao da populao no sentido de estar
alerta para a potencial gravidade da doena.
Ressalta-se que as orientaes para a populao em relao ao controle do vetor so diferentes daquelas propostas para o controle do Aedes
na dengue. Como a Lutzomyia se prolifera em matria orgnica (e no em
gua parada), as orientaes populao devem incluir:
Remover do quintal matria orgnica de qualquer tipo: folhas, frutos, galhos, troncos apodrecidos, fezes de animais (deve-se ter
especial ateno com limpeza dos canis e galinheiros);
Ensacar e dar destino apropriado ao lixo orgnico;
Realizar capina de mato rasteiro e aparar gramados;
Evitar produo, armazenamento e utilizao de adubo orgnico
(esterco, folhas, restos de vegetais). Se no for possvel, cobri-lo
com camada de terra, cal ou lona plstica.
Pode-se ainda adotar o controle qumico do vetor por meio da utilizao
de inseticidas de ao residual. Essa medida dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo reduzir o contato entre o inseto transmissor
e a populao humana. O controle qumico est indicado em reas com
registro do primeiro caso autctone de LV humano e, em reas com transmisso moderada e intensa, a aplicao do inseticida deve ser realizada no
perodo em que se verifica o aumento da densidade vetorial.
Como medidas de proteo individual ao homem, recomenda-se o uso

57

de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, repelentes e

evitar exposio nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite) em
ambientes em que este habitualmente pode ser encontrado.
Em relao aos ces, a ESF deve estimular a populao da rea de
abrangncia em relao posse responsvel dos animais. Como medida
de preveno, orienta-se populao que utilize telas de malha fina em
canis, para evitar a entrada de flebotomneos e coleiras impregnadas com
deltametrina. Os ces, se comprovadamente infectados pela leishmania,
devem ser sacrificados, pois de acordo com o Ministrio da Sade, no
existe esquema teraputico canino com eficcia garantida, verificando-se
a possibilidade de o co se manter como reservatrio e de o tratamento
canino selecionar cepas resistentes medicao.
A equipe de Sade da Famlia deve trabalhar de maneira integrada com
a equipe de zoonoses e tambm de maneira intersetorial, para potencializar as aes de enfrentamento a esse agravo.

58

Parte

Leptospirose
Epidemiologia
A leptospirose apresenta distribuio mundial, sendo causada por uma
espiroqueta do gnero Leptospira. Quando se fala em leptospirose, logo
vem mente a figura do rato de esgoto (Rattus norvegicus), que um dos
principais reservatrios. Entretanto, importante ressaltar que outros pequenos mamferos - bovinos e mesmos animais domsticos, como ces
e gatos - tambm podem portar cronicamente a bactria, sendo fonte de
infeco, muitas vezes por toda a vida (LEVETT. HAAKE, 2010). Nos animais que atuam como reservatrio da doena, a leptospira causa infeco
renal crnica e contamina o ambiente por meio da excreo intermitente
ou contnua da bactria na urina. A infeco humana geralmente decorre
do contato de gua ou solo mido contendo a bactria com a mucosa (ex:
mucosa oral ou mucosa ocular) ou com a pele, principalmente se esta
apresentar ferimentos ou abrases. Como a ateno primria exerce importante papel na preveno, no diagnstico precoce e no manejo inicial
da leptospirose, esta seo ir abordar essa relevante zoonose.
Vamos analisar uma situao vivenciada pelo municpio de Curupira que ilustra o desafio trazido por doenas de veiculao hdrica no
perodo das chuvas.
Caso 4
Em poca de chuvas, os alagamentos so frequentes no municpio de
Curupira, trazendo consigo vrios problemas sanitrios. Com a urbanizao
de algumas reas do municpio, o problema de enchentes aumentou devido a
vrios fatores, como a impermeabilizao do solo, assoreamento do leito dos
rios, aterramentos e ocupao inadequada de reas sujeitas a inundaes.
A Prefeitura de Curupira est preocupada com o problema e a Secretaria de Sade j emitiu um alerta, pois alm de danos econmicos e ma-

59

teriais, as enchentes aumentam a incidncia de agravos de transmisso

hdrica, podendo resultar em surtos de doenas como leptospirose e clera. Essas infeces resultam da contaminao da gua com excrementos
humanos ou de animais contendo microrganismos que, por sua vez, iro infectar o homem de maneira direta, pelo contato com a pele ou mucosas, ou
de maneira indireta, por meio de alimentos contaminados. Os profissionais
de sade da Equipe Verde estavam alertas e sabiam que a apresentao clnica inicial de pacientes com leptospirose poderia se assemelhar dengue.
Manifestaes clnicas
Grande parte das infeces por Leptospira interrogans parece ser assintomtica e, quando resulta em doena, o espectro clnico variado,
indo desde uma doena febril inespecfica at doena multissistmica grave. O perodo de incubao da leptospira , em mdia, de 10 dias (variando
de 5 a 14 dias) e grande proporo de pacientes ir evoluir bem, apresentando uma forma benigna da doena.
Na leptospirose, a pessoa apresenta febre alta (38 a 40) de incio sbito, cefaleia, calafrios, mialgia, dor abdominal, anorexia, nuseas, tosse e
faringite e conjuntivite. A hiperemia ocular e a dor muscular (particularmente na panturrilha e lombar) so achados tpicos, mas esto presentes em
pequena minoria dos casos. Esses sintomas tm durao de cinco a sete
dias e geralmente h resoluo espontnea da doena. Entretanto, reduzida proporo dos doentes ir evoluir com acometimento renal, heptico e
pulmonar e ditese hemorrgica. A forma mais grave da leptospirose denominada sndrome de Weil, em homenagem a Adolf Weil, mdico alemo
que descreveu detalhadamente a doena em 1886. Nessa forma clnica o
paciente evolui de maneira fulminante com falncia heptica, insuficincia
renal aguda, pneumonite hemorrgica, arritmia cardaca e colapso circulatrio. Essa forma da doena cursa com elevada letalidade, que pode atingir
40%, e os paciente precisam frequentemente de tratamento em unidade
de terapia intensiva e de realizao de hemodilise.
Diagnstico diferencial
Na apresentao clnica inicial, o diagnstico diferencial da leptospirose
amplo. Como a doena ocorre em poca chuvosa, em que a dengue
pode estar concomitantemente circulando, pode ser difcil diferenciar os
dois agravos com base apenas nas manifestaes clnicas. O hemograma

60

pode auxiliar (na dengue geralmente observa-se leucopenia e na leptospirose leucocitose), mas uma contagem normal de leuccitos no afastaria
qualquer das duas doenas. Desta forma, a histria epidemiolgica fundamental. Se o paciente se apresenta com febre e mialgia e relata contato
com gua de enchente, pode ser necessrio o manejo simultneo dos dois
agravos, com cobertura antimicrobiana emprica para leptospirose, alm
da adoo das orientaes e cuidados j mencionados para dengue na seo anterior. Nas formas ictricas, deve-se fazer o diagnstico diferencial
com febre amarela. A histria vacinal do paciente e de viagem para locais
onde h circulao viral de febre amarela pode ajudar no diagnstico diferencial. A histria epidemiolgica pode tambm ajudar na diferenciao
entre leptospirose e malria.
Conduta frente a um paciente com suspeita de leptospirose
Em relao ao manejo clnico, caber muitas vezes ESF a suspeita
inicial da doena. Casos leves podem ser manejados ambulatorialmente
e casos moderados e graves devem ser referenciados para unidades de
sade de maior complexidade. A notificao de casos compulsria e
fundamental para que a vigilncia epidemiolgica do municpio reforce as
aes locais de controle desse agravo.
Diagnstico laboratorial
Em relao aos exames laboratoriais, os pacientes com leptospirose
cursam geralmente com leucocitose e podem apresentar plaquetopenia e
anemia. O exame do sedimento urinrio pode revelar piria e proteinria
leve, com ou sem hematria, e cilindros hialinos ou granulosos. Nessa
fase, a leptospira pode ser isolada da urina, sangue ou liquor. Nas formas
graves, h elevao das escrias renais (ureia e creatinina). A insuficincia
renal atpica, ocorrendo na forma hipocalmica, no oligrica e pode ser
completamente reversvel. H disfuno heptica com elevao dos nveis
de bilirrubinas. Ao contrrio do observado nas hepatites virais e na febre
amarela, geralmente h acentuada elevao dos nveis de bilirrubinas e
apenas moderada dos nveis de aminotransferases (que raramente ultrapassa 200 UI/L). Outra diferena que, nas hepatites, a febre geralmente
desaparece quando do surgimento da ictercia.
A pesquisa direta em campo escuro de amostra de urina ou sangue
apresenta baixa sensibilidade e especificidade, no sendo utilizada rotinei-

61

ramente. A cultura de sangue, urina ou liquor tambm no habitualmente

utilizada. Desta forma, o diagnstico confirmatrio da leptospirose feito
geralmente por meio de exames sorolgicos. Os anticorpos so detectados
geralmente aps o quinto dia de doena. Para exame sorolgico, amostra
de sangue deve ser enviada a laboratrios de referncia. O diagnstico ,
muitas vezes, feito pela demonstrao da elevao do ttulo de anticorpos
em amostras pareadas (fase aguda e fase de convalescena). Como muitas
vezes os resultados de exames sorolgicos demoram alguns dias, diante da
suspeita clnica deve-se iniciar precocemente o tratamento.

Tratamento

O tratamento de escolha da leptospirose a penicilina cristalina administrada por via endovenosa. A ceftriaxona endovenosa pode ser uma
alternativa. Pacientes que evoluem com disfuno renal no oligrica e
hipocalemia devem receber hidratao vigorosa e suplementao de potssio. Na progresso para formas oligricas, a hemodilise precoce reduz a mortalidade. O acometimento pulmonar pode requerer intubao
e ventilao mecnica. Pacientes com formas leves podem ser tratados
ambulatorialmente com doxiciclinica ou amoxicilina. Como no caso da dengue, no se deve administrar AAS ou aspirina e deve-se evitar o uso de
anti-inflamatrios no esteroides.
A preveno e o papel da ESF

A equipe de Sade da Famlia tem papel fundamental na preveno e
manejo clnico da leptospirose. No Brasil, no existe vacina humana contra
a leptospirose. Para a preveno da doena, a educao em sade uma
das aes mais importantes e deve ser priorizada para moradores de reas
sujeitas inundao. Por meio de aes educativas, a populao pode ser
informada a respeito de como proceder em situao de alagamento. Para
a preveno da leptospirose em situaes de enchente, devem-se adotar
as seguintes recomendaes:
- Desprezar todo alimento que tenha tido contato com gua de enchente.
- Limpar o domiclio que tenha sido inundado e reservatrios de gua
com soluo de hipoclorito de sdio (gua sanitria a 2-2,5% - vide quadro).
- No nadar ou brincar em gua ou lama de enchente.
- Se necessrio contato com gua ou lama potencialmente contaminadas, como no caso de limpeza de uma casa aps enchente, deve-se utilizar

62

botas, luvas e mscara para minimizar o contato. Na ausncia de equipamentos de proteo, botas e luvas podem ser substitudas por plstico e a
mscara por pano ou leno limpo.
A integrao com a equipe de controle de zoonoses na preveno da
leptospirose importante, pois como os ratos so os principais transmissores da doena para homem, o controle da populao de roedores pode
contribuir para a reduo dos casos. A populao tambm deve contribuir
para reduzir a populao de ratos, adotando as medidas listadas a seguir:
Manter os alimentos armazenados em vasilhas com tampa.
Acondicionar lixo em sacos plsticos, em locais elevados do solo.
Retirar e lavar os vasilhames de alimento de animais domsticos
(ces e gatos) todos os dias antes do anoitecer.
Manter limpos os terrenos baldios.
No jogar lixo beira de crregos, pois alm de atrair roedores,
pode dificultar o escoamento das guas, agravando o problema das
enchentes.
Fechar buracos de telhas, paredes e rodaps, para evitar o ingresso
dos ratos para dentro de sua casa.
Manter as caixas dgua, ralos e vasos sanitrios tampados.

Extrado de Saiba como agir em caso de enchentes, disponvel em <http://portal.saude.gov.br/saude/campanha/

cartilha_pop_140410.pdf>.

63

Parte

Influenza

O vrus da influenza tem sido responsvel por grandes epidemias nos

ltimos 100 anos. A epidemia mais conhecida, ocorrida em 1918-1919,
causou cerca de 20 milhes de bitos em todo o mundo e, no Brasil,
parece ter sido a responsvel pela morte do presidente Rodrigues Alves.
A ateno primria o principal ponto de ateno a um paciente com
influenza (BRASIL, 2009b) e alguns cuidados so muito importantes. Vamos apresentar mais um caso clnico acompanhado pela Equipe Verde de
Curupira para ilustrar a abordagem da influenza.
Caso clnico 5
Com o final do vero e incio do outono, os casos de dengue haviam diminudo bastante e o risco de doenas causadas por inundaes era mais
baixo. Com as temperaturas mais baixas nessa poca do ano, a preocupao da Equipe Verde era agora com as doenas respiratrias. A Vigilncia
Epidemiolgica j havia avisado Equipe Verde que, frente ao aumento
de infeces respiratrias, principalmente quando associadas a mais gravidade (dispneia, hipotenso arterial), era importante estar alerta para o
influenza. Lembrou tambm equipe que infeces respiratrias graves
(sndrome respiratria aguda grave - SRAG) so de notificao compulsria. Em casos de aparecimento de casos mais graves, que necessitassem
hospitalizao, a Vigilncia Epidemiolgica iria coletar material da nasofaringe dos pacientes para envio ao laboratrio de referncia, na tentativa de
isolar o agente etiolgico.

64

Epidemiologia
Diferentemente dos agentes estudados at agora, o maior desafio para
o controle da influenza o fato de ser causada por um vrus com alta capacidade de mutao. De um ano para o outro ocorrem pequenas variaes
(antigenic drift) e, de tempos em tempos, h maior variao antignica
(antigenic shift), que encontra a maior parte da populao vulnervel infeco. Uma complicao maior que existe a possibilidade de mistura
gentica entre os vrus influenza causadores de infeco em aves, sunos
e humanos. O grande bero de novas cepas tem sido o continente asitico, talvez pelo maior contato entre diferentes espcies potencialmente
carreadoras de influenza.
Devido a essa capacidade de mutao, a composio vacinal muda a
cada ano. A definio das cepas a serem includas depende dos tipos virais que circularam no ano anterior. Ao contrrio do que muitos pacientes
pensam, a vacina utilizada no Brasil no tem capacidade de causar a gripe.
Isto apenas um mito, j que a vacina composta apenas de fragmentos
virais, incapazes de recuperar sua virulncia ou de replicar, mesmo em
pacientes imunocomprometidos. A vacina composta de duas cepas do
influenza A e uma cepa do influenza B. A influenza A causa doena mais
grave e tem maior potencial de causar epidemias.
O vrus influenza possui capacidade de transmisso respiratria, mas
transmitido principalmente pelo contato direto. Da a importncia de lavarmos as mos frequentemente como medida de preveno. Um paciente
infectado tambm deve adotar medidas de higiene adequadas (cobrir a
boca com o cotovelo ao tossir, utilizar um leno descartvel para secrees respiratrias), evitando contaminar o ambiente com secrees.
Manifestaes clnicas e diagnstico diferencial
Apesar de muitas vezes englobados em uma mesma categoria diagnstica de IVAS (infeco de vias areas superiores), muito importante diferenciar gripe de resfriado comum. A gripe causada pelo vrus influenza,
enquanto o resfriado comum causado por outros vrus, como Rhinovirus
e Adenovirus, e geralmente tem evoluo mais benigna. A diferena clnica
entre gripe e resfriado est apresentada no Quadro 3.

65

Quadro 3 Diferena nas manifestaes clnicas do resfriado comum

e da infeco por influenza
Sintomas
FORMA DE INCIO
FEBRE

Resfriado comum

Influenza (gripe)

Insidioso

Sbito

Mais baixa

Alta

Menor intensidade

Intensa

Espordicos

Frequentes

CANSAO/FADIGA

Moderado

Extremo

DOR DE GARGANTA

Acentuada

Leve

Menos intensa

Seca e contnua

MUCO (CATARRO)

Forte, com congesto nasal

Menos frequente

DOR MUSCULAR

Moderada

Intensa

ARDOR NOS OLHOS

Moderado

Intenso

DOR DE CABEA
CALAFRIOS

TOSSE

Deve-se suspeitar de sndrome gripal em indivduos de qualquer idade

com doena respiratria aguda caracterizada por febre (mesmo que referida),
associada a tosse ou dor de garganta, na ausncia de outros diagnsticos.
Outros sintomas que podem acompanhar o quadro so cefaleia, mialgia, artralgia e sintomas gastrointestinais (vmitos, diarreia). Algumas manifestaes clnicas revelam para a necessidade de internao do paciente (Quadro
3). A suspeita clnica deve ser feita mesmo em pacientes que tenham recebido imunizao contra influenza, j que o paciente pode ter sido infectado por
uma cepa no presente na vacina ou pode no ter produzido anticorpos em
nveis protetores aps a vacinao. Algumas condies clnicas aumentam o
risco de evoluo desfavorvel (Quadro 4).

66

Quadro 4 Condies que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com
sndrome gripal
Condies que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com sndrome gripal
Gestante e nutrizes

Crianas menores de 2 anos e idosos Portadores das seguintes comorbidamaiores de 60 anos

des:
Cardiopatia (incluindo HAS grave);
diabetes mellitus;
doena renal crnica;
hemoglobinopatia;
hepatopatias;
imunossupresso (infeco pelo HIV,
uso crnico de medicao imunossupressora, portadores de neoplasias);
obesidade grau III;
pneumopatia;
portadores de doenas neuromusculares ou genticas que comprometam a funo respiratria

Sinais/sintomas de alerta para avaliao da necessidade de internao hospitalar

Adultos:
Taquipneia (FR > 30 Irpm).
Evidncia clnica, laboratorial ou radiogrfica de pneumonia.
PA Sistlica < 90 Mmhg Ou PA Diastlica < 60 Mmhg.
Desidratao.
Vmitos ou diarreia.
Confuso mental.

Crianas:
Taquipneia ( >60 IRPM para lactentes com menos de 2
meses de idade; >50 IRPM para crianas entre 2 meses
e 1 ano de idade; >40 IRPM entre 1 e 5 anos).
Tiragem intercostal, diafragmtica ou batimento de asas
de nariz (sinais de esforo respiratrio).
Toxemia.
Letargia.
Cianose.
Desidratao.
Vmitos.
Inapetncia.
Comprometimento do estado geral.
Alterao de conscincia.
Dificuldades familiares em medicar e/ou observar cuidadosamente a criana.
Comorbidades ou imunossupresso.

67

Conduta frente a um paciente com suspeita de influenza

Conduta frente a casos leves, sem fatores Conduta frente a casos leves, com fatores Conduta frente a casos moderados/graves,
de risco.
de risco:
independentemente da presena de fatores de risco:
Aumentar hidratao oral
Retornar ao Centro de Sade se febre alta no responsiva a antitrmico, febre persistente (> 5 dias) ou
se apresentar sinais de alerta.
A equipe de sade da famlia deve
acompanhar a evoluo clnica do
paciente, indicando reavaliao mdica em caso de piora.
Paciente deve retornar para casa
utilizando mscara cirrgica e, se
possvel, evitar transporte coletivo.
Notificar apenas em caso de suspeita de surtos (escolas, creches,
asilos, empresas).

Prescrever antiviral (oseltamivir).

Orientar afastamento do trabalho/
escola por 7 dias (pelo menos at
24 horas aps trmino da febre),
mesmo que o paciente esteja em
uso de antiviral.
A equipe de Sade da Famlia deve
acompanhar a evoluo clnica do
paciente, indicando reavaliao mdica em caso de piora.
Paciente deve retornar para casa
utilizando mscara cirrgica e, se
possvel, evitar transporte coletivo.
Notificar apenas em caso de suspeita de surtos (escolas, creches,
asilos, empresas).

Diagnstico etiolgico
O diagnstico etiolgico da influenza em pacientes com sndrome gripal est indicado apenas para pacientes hospitalizados ou em situaes de
surto, que apresentem quadro clnico compatvel. A amostra de secreo
nasofaringeana deve ser coletada preferencialmente nas primeiras 72 horas
do incio da doena, podendo ser coletada at sete dias do incio da doena.
Uso de antiviral
Como j mencionado na conduta clnica de cada grupo especfico de
pacientes, o oseltamivir est indicado em pacientes com fatores de risco
ou com sinais de gravidade (vide Quadros 2 e 3). O medicamento deve ser
iniciado preferencialmente nas primeiras 48 horas do incio da doena. A
dose a ser prescrita para adultos de 75 mg VO a cada 12 horas, durante
cinco dias. Em crianas, seguir o recomendado no documento do Ministrio da Sade, disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/protocolo_sindrome_gripal_srag_2011.pdf>.

Se necessrio e houver condies

na unidade de sade, iniciar uso de
oxigenioterapia suplementar e outras medidas de suporte at a chegada de transporte.
Fazer contato com SAMU para
transporte at servio de urgncia
de referncia, onde iniciar uso da
medicao antiviral (oseltamivir).
Notificar imediatamente a vigilncia
epidemiolgica por telefone.
Na unidade de urgncia ou no hospital deve ser solicitada coleta de
secreo respiratria para identificao do agente etiolgico.

68

Preveno e o papel da ESF

Independentemente do agente etiolgico de um paciente com sndrome gripal, algumas medidas de preveno podem ser implementadas pela
equipe, visando evitar o contgio dentro da unidade de sade e organizar
a assistncia aos pacientes.
A principal forma de transmisso da influenza por meio do contato
direto com secrees, especialmente quando o paciente tosse, espirra
ou fala em distncia inferior a um metro de outra pessoa. Tambm pode
ocorrer transmisso atravs de objetos contaminados. Desta forma, as
orientaes mais importantes para a populao so:
Lavar as mos.
Evitar tocar olhos, boca, nariz com as mos.
Usar leno descartvel para higiene nasal.
Cobrir boca e nariz com o cotovelo ou com um leno quando tossir
ou espirrar. Evitar usar as mos.
Ao identificar um caso suspeito de sndrome gripal, o profissional de
sade deve entregar ao paciente uma mscara cirrgica e orientar o seu
uso. Deve oferecer tambm leno para higiene nasal e orientar sobre seu
descarte na lixeira. Orientar etiqueta respiratria (cobrir a boca quando tossir ou espirrar). Esse paciente, enquanto aguarda atendimento mdico,
deve permanecer em local ventilado, distncia de pelo menos um metro
de outros pacientes.
Os profissionais de sade devem utilizar mscara cirrgica durante o
atendimento a pacientes com suspeita de sndrome gripal. As mscaras
cirrgicas devem ser trocadas quando molhadas ou danificadas. O uso
de luvas de procedimento est indicado se houver risco de contato com
secrees ou com mucosa. As mos devem ser lavadas antes e aps cada
atendimento. O profissional deve descartar a mscara e luvas na lixeira e
no circular pela unidade de sade usando equipamentos de proteo. A
mscara N95 est indicada para uso por profissional de sade apenas em
caso de realizao de micronebulizao, intubao orotraqueal, aspirao
de orofaringe/nasofaringe, coleta de espcime clnico para diagnstico
etiolgico ou atendimento odontolgico de urgncia (os procedimentos
odontolgicos eletivos devem ser adiados). Nessas situaes, alm da
mscara N95, o profissional deve utilizar tambm gorro, capote, luvas descartveis e culos de proteo.

69

Parte

Febre maculosa
Caso 6
Acolhendo mais um paciente febril. Numa manh de segunda-feira, o
enfermeiro Pedro Henrique da Equipe Verde solicitou Dra. Renata que
avaliasse um fazendeiro jovem com quadro de febre alta e mialgia, de
incio recente. Apesar da preocupao do paciente com a possibilidade
de estar com dengue, a resposta afirmativa pergunta sobre contato
com carrapato fez a mdica pensar na possibilidade de outro diagnstico:
febre maculosa. A mdica sabia que, em Minas Gerais, so bem conhecidos os focos do Vale do Jequitinhonha e do Vale do Ao, mas que casos
autctones j foram registrados em vrias outras regies, inclusive na
regio metropolitana de Belo Horizonte.
A febre maculosa doena infecciosa aguda, no contagiosa, causada
pela bactria Rickettsia rickettsii, que um bacilo Gram-negativo, intracelular
obrigatrio. A importncia da febre maculosa brasileira reside nas elevadas
taxas de letalidade, uma vez que sua prevalncia relativamente baixa.
1. Epidemiologia
A febre maculosa foi registrada em Minas Gerais, pela primeira vez, na
dcada de 1930. At 1981 a doena parecia restrita a So Paulo e Rio de Janeiro quando surgiu ento no Rio de Janeiro e, do ano de 2000 at o presente momento, tm sido notificados casos de febre maculosa em outros sete
estados brasileiros, alm do Distrito Federal. Entretanto, So Paulo e Minas
Gerais continuam a apresentar o mais alto nmero de casos da doena.
Dados estatsticos mostram que, de 2007 a 2010, ocorreram, em Minas Gerais, 44 casos de febre maculosa com 21 bitos (taxa de letalidade
de 47,7%). As taxas de letalidade no Brasil so, em mdia, de 30%. Nas
formas graves a letalidade chega a 80%. Pela figura 7 observa-se a distribuio da febre maculosa no Brasil.

Fonte: BRASIL (2011a).

70

Figura 7 - Distribuio da febre maculosa

no Brasil

Fonte: BRASIL (2011a).

A doena transmitida pelo carrapato Amblyomma cajjenenses, conhecido como carrapato-estrela ou carrapato-de-cavalo ou rodoleiro (figura 8).
No s o carrapato adulto capaz de transmitir a doena, mas tambm as
larvas conhecidas como micuim e as ninfas chamadas vermelhinhos.
Para que ocorra a infeco, necessrio que o carrapato permanea aderido
ao homem por mais de quatro horas.
de grande importncia conhecermos o vetor da febre maculosa, uma
vez que as medidas profilticas tm como principal objetivo impedir a disseminao da bactria carreada pelo carrapato-estrela.
So artrpodes de corpo no segmentado, sem asas, sem antenas e
hematfagos em todas as fases de sua vida. Tm reproduo sexuada e as
fmeas so ovparas. O adulto e as ninfas possuem quatro pares de patas;
e as larvas, trs pares.

Figura 8 - Amblyomma cajjenenses

Artrdes responsvel pela transmisso
da febre maculosa

Aps a fecundao, as fmeas necessitam de repasto sanguneo para

a oviposio e, ento ingurgitadas, se desprendem do hospedeiro e caem
ao solo, iniciando a postura nica de 5.000 a 8.000 ovos e morrem. No
solo, os ovos eclodem aps 30 dias e do origem s larvas de trs pares

71

de patas, os micuins. Estes sobem pelas gramneas e ficam espera

de outro hospedeiro. Os micuins ocorrem entre os meses de maro e
julho, perodo de seca, e sobrevivem at seis meses sem e alimentar.
Aps sugarem o sangue do hospedeiro durante cinco a seis dias, as larvas
se desprendem, caem ao solo e, em 10 a 25 dias, transformam-se nas
ninfas ou vermelhinhos, que ocorrem de julho a novembro. As ninfas se
fixam em novo hospedeiro, sugam o sangue por seis dias, voltam a cair no
solo e, em aproximadamente 25 dias, se transformam no carrapato adulto,
ocorrendo de novembro a maro, perodo das chuvas. A transmisso transovariana e entre os estdios permite ao carrapato permanecer infectado
durante toda a sua vida e por muitas geraes. Apesar disso, apenas 1 a
3% da populao de carrapatos tm a Rickettia rickettsii, mesmo nas reas
onde h mais casos humanos.
O carrapato-estrela pode ser encontrado em aves (galinhas e perus),
mamferos como capivara, cavalo, boi, carneiro, porco, tatu, cotia, tamandu e outros. Esses animais ajudam na manuteno do ciclo da doena e
servem de transporte aos carrapatos, proporcionando as oportunidades de
infectarem o homem.
A febre maculosa de notificao obrigatria em todo o territrio nacional.
QUADRO CLNICO
A febre maculosa pode se manifestar de vrias formas, indo desde
apresentaes oligossintomticas at quadros de evoluo rpida e fulminante. O perodo de incubao vai de dois a 14 dias (mdia de cinco a
sete dias) e, apesar da histria epidemiolgica de contato com carrapato
auxiliar na suspeita diagnstica, ressalta-se que em torno de um tero dos
pacientes acometidos pela doena no relata picada prvia. Nos casos sintomticos, a febre est quase sempre presente, sendo muito frequentes
tambm cefaleia, mialgia, nuseas e mal-estar. Entre o terceiro e o quinto
dias de doena, surge, em 80 a 90% dos casos, exantema maculopapular
no pruriginoso, acometendo inicialmente pulsos e tornozelos antes de
generalizar. O exantema se torna petequial, acometendo caracteristicamente palmas das mos e plantas dos ps. Nas formas mais graves da doena, o paciente evolui com edema, hepatoesplenomegalia, insuficincia
renal, ictercia e manifestaes hemorrgicas com sangramentos digestivo, pulmonar e na pele. As manifestaes neurolgicas incluem meningite, cefaleia e dficit neurolgico. Podem ocorrer necrose e gangrena das
extremidades como dedos, escroto e orelhas e sequelas neurolgicas do

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tipo bexiga neurognica e paralisias. A instituio precoce do tratamento

at o quinto dia aps o incio da sintomatologia melhora o prognstico e
baixa a letalidade das formas graves para 6,5%.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com rubola, dengue, malria,
mononucleose infecciosa, febre amarela, febre tifoide. Nas formas graves
(ictero-hemorrgicas), o diagnstico diferencial deve incluir dengue hemorrgica, malria grave, meningococcemia e outras (MINAS GERAIS, 2002).

Conduta frente a um paciente com suspeita de influenza

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Fonte: www.cdc.gov

Do ponto de vista laboratorial, podem ocorrer plaquetopenia, diminuio do fibrinognio com aumento dos produtos de degradao da fibrina,
aumento das aminotransferases, das bilirrubinas, da ureia e da creatinina.
SOROLOGIA: feito principalmente pela reao de imunofluorescncia
indireta (RIFI). Considera-se positivo o encontro de ttulos superiores a
1:64 em amostra nica ou diferena de quatro vezes em amostra pareada,
com intervalo de 14 a 21 dias. Vale lembrar que os anticorpos so detectveis a partir do 5 ao 7 dia de doena.
IMUNO-HISTOQUMICA: realizada em amostras de tecidos. Confirma
a doena quando a reao positiva para antgenos rickettsiais (Figura 9).

Figura 9 - R. rickettsii em clula endotelial

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TRATAMENTO
Havendo suspeita da doena, no se deve aguardar resultado dos exames para iniciar o tratamento, uma vez que o bom prognstico est relacionado precocidade da teraputica. Existem duas drogas comprovadamente eficazes contra a Rickettsia rickettsii: o cloranfenicol e a doxiciclina.
Nos casos leves e moderados, a medicao de escolha a doxiciclina,
exceto se a paciente estiver grvida ou se houver suspeita de meningococcemia. Nessas situaes, deve-se usar o cloranfenicol. Nos casos graves, a escolha recai no cloranfenicol intravenoso. O tratamento deve se
prolongar at trs dias aps o desaparecimento da febre, geralmente com
durao de cinco a sete dias.
O uso de doxiciclina por perodo curto, mesmo sendo droga derivada
das tetraciclinas, no causa descolorao do esmalte dentrio.
Preveno da doena e o papel da ESF

Fonte: www.cdc.gov

Medidas preventivas incluem o uso de controle qumico nos hospedeiros/reservatrios e a limpeza dos pastos e a grama bem aparada. A ESF
deve orientar a populao de reas rurais que podem eventualmente ter
contato com carrapatos a usar roupas claras e colocar a cala para dentro
das botas ou as meias sobre a cala. Alm disso, essas pessoas devem
inspecionar seu corpo para detectar a presena de carrapatos a cada quatro horas, uma vez que esses artrpodes necessitam de quatro a seis
horas de repasto sanguneo para a transmisso. Em caso de deteco de
carrapato, o indivduo deve remov-lo com uma pina (Figura 10); no deve
ser utilizado material cortante ou perfurante, nem fogo para retirada do
artrpode e o local no deve ser espremido. Ao final do procedimento, a
pessoa deve fazer desinfeco do local da picada.

Figura 10 - Retirada do carrapato com pina

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Atividade 5
Planejamento para enfrentamento de endemias ou epidemias
Escolha uma das doenas infecciosas abordadas no mdulo que seja relevante para o seu contexto de trabalho e faa um exerccio de planejamento
para seu enfrentamento.
Este plano deve conter:
a) Profissionais envolvidos
b) Aes relacionadas ao controle do vetor (quando este for o caso).
c) Aes relacionadas ao controle de reservatrios domsticos e silvestres (quando este for o caso).
d) Aes direcionadas para capacitao da equipe de sade.
e) Aes direcionadas para a execuo dos exames complementares
gerais e especficos (para confirmar a doena).
f) Mapeamento da rede de forma a descrever a referncia e contrarreferncia nos vrios nveis de ateno.
g) Aes direcionadas preveno da ocorrncia de novos casos.
h) Aes direcionadas educao em sade da populao.

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Concluso
A ateno primria deve ser o ponto preferencial de ateno populao,
tanto em relao a doenas endmicas quanto em situaes epidmicas.
A capacidade de responder a essas demandas depende de planejamento
e organizao do servio que, por sua vez, necessita de conhecimento
acerca dos determinantes e condicionantes dos vrios agravos, de sua
forma de preveno e dos aspectos mais relevantes da abordagem clnica.
Esperamos que este mdulo tenha contribudo para aprofundar seus conhecimentos em relao nosologia prevalente em nosso meio, para que
voc possa se apropriar das particularidades do enfrentamento desses
agravos que apresentam diferentes formas de transmisso.

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Referncias
Leituras obrigatrias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue: diagnstico e manejo clnico - adulto e
criana. Braslia: Ministrio da Sade, 2011a. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_manejo_adulto_crianca_2011_
web_b.pdf>. Acesso em: 01 abr. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para a Integrao entre a ateno primria sade e vigilncia em
sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Superintendncia de Epidemiologia. Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica:
Protocolos de febres hemorrgicas. Belo Horizonte: 2002, 78 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual
de vigilncia da Leishmaniose tegumentar humana. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007, 180 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes
para o enfrentamento pandemia de Influenza A (H1N1): Aes da ateno primria sade.Braslia, 2009b. Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_influenzaa_aps_atualizado.pdf>.

Leituras Recomendadas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria
Tcnica de Gesto. Dengue: manual de enfermagem. Braslia: Ministrio
da Sade, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manual_enfermagem.pdf>.

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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Leishmaniose grave. Normas e condutas. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Zoonoses e agravos de importncia para a sade pblica em Minas Gerais.
Belo Horizonte: SES/MG, 2007, 15 p.

Outras Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n 8.080 - 19 de setembro de 1990.
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da
sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 set. 1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488 de 21 de outubro de
2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a
Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, 24 out. 2011b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Casos de Leishmaniose Tegumentar
Americana. Brasil, Grandes Regies e Unidades Federadas. 2011c. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lta_deteccao_08_09_11.pdf>. Acesso em: 01 abr. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnsticos clnico e diferencial. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
FARIA, Horcio Pereira de et al. Processo de trabalho em sade. NESCON/UFMG - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Famlia . 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2 ed .2010. 68p.
GOUVA, L. V.; PROFETA, Z.; RABELLO, A. L. Investigao laboratorial das
leishmanioses. In:__ERICHSEN, E.; GOUVA, L.; ELI, M.S. MALENA, R.D.
Ed. Medicina Laboratorial para o Clnico. Belo Horizonte: Coopmed, 2009.

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LEVETT, P. N.; HAAKE, D. A. Leptospira species (Leptospirosis). In: MANDELL, Gerald L. et al. Mandell, Douglas, Benetts Principles and Practice
of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010.
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2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008.
TOLEDO JUNIOR, A. C. C. Pragas e Epidemias. Histrias de Doenas
Infecciosas. Belo Horizonte: Folium Editora, 2006.