TRABAJO ORIGINAL

Julio-Agosto 2008 TRATAMIENTO PERCUTNEO DEL COLEDOCOCELE 7

Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (1-2): 7-10

PRESENTACIN DE CASO

TRATAMIENTO PERCUTNEO TRANSFISTULAR DEL COLEDOCOCELE

Ignacio A. Prez Fernndez*, Valeria P. Somoza**, Rodolfo Mazzariello*** MAAC FACS

SERVICIO DE CIRUGA GENERAL, HOSPITAL RIVADAVIA, BUENOS AIRES, ARGENTINA

Los quistes de la va biliar son dilataciones con- colecistitis aguda litisica en mayo de 2005, que
gnitas del rbol biliar intraheptico y/o extra-hep- evolucion favorablemente con tratamiento mdi-
tico sumamente infrecuentes. El Coledococele es co. Luego de tres meses, se realiz intervencin
una dilatacin qustica congnita de la porcin quirrgica programada hallndose cuadro de
intraduodenal del coldoco terminal. Configura el colecistitis crnica calculosa, dilatacin de la va
tipo III de la clasificacin de Todani6, representa el biliar y litiasis coledociana (Foto 1 y 2). Se realiza
5% del total, siendo el menos frecuente. A su vez colecistectoma a cielo abierto, coledocotoma y
Kagi-yama y col.3 presentaron una clasificacin de extraccin de la litiasis, dejando un tubo de Kehr
los coledococeles en 5 tipos, siendo el A (variante en la va biliar.
terminal) y el B (divertculo lateral de la porcin ter- Durante el seguimiento posoperatorio, se reali-
minal del coldoco) los ms frecuentes y el C, D y zan colangiografas trans-Kehr diagnosticando la
E menos frecuentes, correspondiendo a las distin- presencia de un quiste del coldoco terminal o
tas variaciones de desembocadura del conducto coledoco cele. Durante el procedimiento se inyec-
pan-cretico, as como tambin de la ubicacin del ta contraste iodado, observando el signo del ba-
orificio papilar3, 6. ln o "ballooning sign"2 en el extremo distal del
Debido a su ubicacin particular, el tamao pro- coldoco desembocando el mismo y haciendo im-
gresivo que desarrolla y por la stasis de las pronta en la tercera porcin duodenal, con retar-
secreciones biliopancreticas, el coledococele pre-
senta el potencial riesgo de complicaciones como
pancreatitis, colangitis o eventualmente obstruccin
duodenal y degeneracin maligna; motivo por el cual
dicha patologa requiere de un tratamiento que dis-
minuya el gradiente de presin entre el coldoco y
el duodeno para favorecer la evacuacin del mismo.
El espectro de teraputicas disponibles va desde una
papilotoma endoscpica retrgrada hasta esfintero-
plastas transduodenales o escisin transduodenal1.
El objetivo es presentar una alternativa terapu-
tica para un coledococele tipo A en un paciente
adulto.

CASO CLNICO

Hombre de 57 aos de edad, nacionalidad bolivia-

na, que presentaba como antecedente episodio de

Recibido el 25 de febrero de 2008,

Aceptado el 14 de julio de 2008
FOTO 1
*Jefe de Residentes del Servicio de Ciruga General Colangiografa intraoperatoria: Dilatacin de la
**Residente del Servicio de Ciruga General porcin terminal del coldoco con lito en su interior
***Mdico Consultor del Servicio de Ciruga General (flecha)
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FOTO 2
Colangiografa intraoperatoria: Litiasis en el extremo
distal del coldoco
FOTO 3
Colangiografa trans-Kehr: coledococele, signo
del baln
do en la evacuacin del contraste (Foto 3). En for-
ma complementaria se realiza colangiorresonancia
observando la presencia del coledococele ubica-
do en forma completa dentro de la luz duodenal
(Foto 4).
Como intento teraputico, se realizan dos
endoscopias en dos centros distintos con endos-
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FOTO 4
Colangiorresonancia: impronta duodenal del quiste
FOTO 5
Dilatacin percutnea transfistular antergrada del
esfnter y orificio papilar con pinza de Mazzariello
copios de visin frontal y lateral, las cuales no pro-
gresaron ms all de la segunda porcin duodenal,
por dificultad tcnica, no pudiendo constatar la pre-
sencia del coledococele ni tampoco observar el
orificio papilar. Dada la situacin y ante la existen-
cia de trayecto fistuloso por la presencia del tubo
de Kehr, se decide realizar una intervencin per-
cutnea transfistular antergrada. La misma con-
sisti en la dilatacin del esfnter y orificio papilar
con pinza de Mazzariello (Foto 5), y la dilatacin
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FOTO 6
Dilatacin percutnea transfistular antergrada con
baln de 20 mm. Obsrvese la impronta papilar
FOTO 7
Dilatacin percutnea transfistular antergrada con
baln de 20 mm. Prdida de la muesca
posterior con catter balonado de 20 mm (Foto 6
y 7).
En el seguimiento a tres aos, el paciente se
encuentra clnicamente asintomtico, hepatogra-
ma, enzimas de colestasis y marcadores tumorales
normales y control con colangiorresonancia al ao
y a los dos aos que evidencia amplia comuni-
cacin coldoco-duodenal y ausencia de impronta
en el duodeno (Foto 8).
9
FOTO 8
Colangiorresonancia control a los dos aos donde se
observa dilatacin de la comunicacin coledoco-
duodenal y ausencia de impronta en el duodeno
DISCUSIN
El coledococele es una rara anomala congnita
cuya etiologa no est del todo aclarada. La misma,
como el resto de los quistes de la va biliar, son ms
frecuentes en la poblacin de Oriente y en el 85%
de los casos afecta al sexo femenino. El coledo-
cocele, siendo el tipo III de la clasificacin de Todani,
es uno de los quistes menos frecuentes de la va
biliar. Por otro lado, la mayora de los quistes pro-
ducen sntomas antes de los 30 aos. El problema
principal radica en una alteracin de la evacuacin
de las secreciones biliares dentro de la luz duodenal
y eventualmente tambin de las secreciones
pancreticas, dado por algn grado de estenosis del
orificio papilar y estructuras anexas dando por re-
sultado la stasis de las secreciones y la dilatacin
del extremo terminal del coldoco en su porcin
intramural del duodeno. Durante su crecimiento,
hace impronta dentro de la luz duodenal 1.
Por su ubicacin a nivel de la desembocadura
de los conductos biliares y pancreticos, la simple
presencia del mismo predispone al desarrollo de
complicaciones como colangitis por obstruccin
biliar, pancreatitis por obstruccin o reflujo al con-
ducto pancretico, obstruccin duodenal por cre-
cimiento exagerado y eventualmente, aunque me-
nos frecuente que en el resto de la patologa
qustica de la va biliar, la posibilidad de desarro-
llo de un carcinoma1, 4, 6.
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Por todo lo expuesto, es razonable ofrecer algu-
na solucin a esta rara entidad. Actualmente el tra-
tamiento estndar, sobre todo cuando el coledoco-
cele es pequeo, es la realizacin de una colangio-
pancreatografa endoscpica retrgrada con papilo-
toma. Cuando la misma no es posible por dificultad
tcnica o disponibilidad, o cuando se presenta un
coledococele grande, se sugiere la realizacin de una
esfinteroplastia transduodenal o escisin trans-
duodenal con reseccin del segmento dilatado2, 7.
Ante la imposibilidad de la resolucin median-
te endoscopia y contando con el de trayecto fistu-
loso, se decidi aplicar al coledococele los princi-
pios del manejo de la patologa litisica de la va
biliar. El objetivo es el mismo, dilatar ampliamente
el complejo esfinteriano, la papila y su orificio en
procura del descenso de la presin intraqustica,
favoreciendo su evacuacin. Remrquese por tal
motivo, la presencia del balonamiento del quiste
en la secuencia de imgenes de colangiorreso-
nancia previo al tratamiento transfistular, con inclu-
sin completa dentro de la luz duodenal en ausen-
cia de la inyeccin de contraste, sugiriendo la pre-
sencia de hipertensin intraqustica2.
Conclusin: el coledococele tipo A de Kagiyama
y col.3, en nuestro caso se resolvi, de acuerdo al
resultado obtenido, con la dilatacin antergrada
del esfnter y orificio papilar. Si bien en este caso
el tratamiento fue percutneo transfistular (Kehr)
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en el posoperatorio, en que se tuvo la certeza diag-
nstica; la misma conducta podra eventualmente
aplicarse en el hallazgo quirrgico confirmado.
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