Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Regurgitacin y enfermedad
por reflujo gastroesofgico
P.J. Vilar Escrigas
Seccin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin.
Unidad Integrada Hospital Clnic-Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
INTRODUCCIN
El reflujo gastroesofgico (RGE), definido como el paso
del contenido gstrico hacia el esfago, constituye un
proceso fisiolgico que, en individuos normales, ocurre
varias veces al da. Se observa con mayor frecuencia1 en
los primeros aos de vida y, en la mayora de casos, se
manifiesta por regurgitaciones y/o vmitos. RGE no es
equivalente a regurgitacin ni a vmito.
Cuando el material refluido llega a la boca de forma
involuntaria se habla de regurgitacin. Cuando sta se
produce de forma voluntaria, por autoestimulacin, se
considera una rumiacin. El trmino reflujo gastroesofgico denota un complejo sintomtico sin origen especfico. Puede ocasionarlo cualquier cuadro intestinal o extraintestinal que altere la motilidad de las vas digestivas.
El RGE puede ser primario o secundario a otros procesos (tabla 1).
Si el RGE produce sintomatologa hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).
El RGE aparece durante episodios de relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior no asociados con el
151
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 29/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
mecanismo peristltico esofgico normal (relajaciones inadecuadas) o bien por falta de adaptacin del tono del
esfnter a los cambios en la presin abdominal2. En la mayora de nios con RGE el tono del esfnter esofgico inferior es normal. Tambin se postula con la posibilidad
de que existan otras alteraciones de la motilidad del tracto gastrointestinal (p. ej., los nios con RGE importante
pueden tener un retraso en el vaciamiento gstrico).
Diagnstico diferencial
Deber establecerse con todos aquellos procesos que
pueden provocar un reflujo gastroesofgico secundario,
incluyendo procesos infecciosos, obstruccin intestinal,
intolerancias a protenas alimentarias, alteraciones metablicas, psicolgicas y por ingesta medicamentosa
(v. tabla 1).
La presencia de una serie de signos o sntomas deben
alertar sobre la posibilidad de alguna de estas causas y reconsiderar el diagnstico (tabla 2).
Tratamiento
No procede.
El papel del pediatra en estas situaciones es simple,
aunque a veces no fcil: convencer a los padres que el
nio no necesita ningn examen complementario y que
su hijo mejorar con el tiempo (cuando coma ms slido
y empiece a mantener posiciones erectas).
Evitar investigaciones, medicaciones y cambios alimentarios innecesarios que probablemente conducirn a la
creacin de una ansiedad familiar que agravar la situacin clnica.
La industria alimentaria infantil ha desarrollado frmulas lcteas conteniendo componentes espesantes diversos, que pueden atenuar los sntomas, pero que pueden
enmascarar complicaciones de la ERGE5. Disminuye el
nmero de regurgitaciones, pero aumenta el tiempo de
permanencia del material refluido en el esfago.
Evolucin
Reconsiderar la actitud diagnstica y teraputica si persiste la sintomatologa hacia los 18-24 meses de edad.
Clnica
Lactantes que regurgitan con frecuencia pero que siguen una ganancia ponderal adecuada y no tienen sntomas de complicaciones.
Fisiopatologa
Diagnstico
Se basar exclusivamente en la historia clnica, no precisando exmenes complementarios.
152
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 29/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Sntoma
Puede dividirse en digestiva y extradigestiva, aunque
por lo habitual suelen presentarse sntomas de ambos
grupos6,7.
sis o de esfago de Barrett (complicaciones locales del reflujo). Estudio inicial ante sospecha de esofagitis. Se recomienda efectuar siempre biopsia de la mucosa esofgica
aunque macroscpicamente sea normal (pobre correlacin del aspecto endoscpico con el estudio histolgico).
La gammagrafa esofgica (con 99mTc aadido a la alimentacin del nio) permite detectar reflujos no cidos
y medir el vaciamiento gstrico, pero slo de la comida
administrada. En caso de producirse permite detectar microaspiraciones pulmonares, aunque su ausencia no excluye esta posibilidad. La exploracin es de corta duracin, por lo que resulta poco especfica.
pHmetra esofgica
1. Digestiva: vmitos con afectacin del desarrollo y
sntomas debidos a la esofagitis y sus secuelas: dolor torcico o epigstrico, pirosis, irritabilidad, problemas alimentarios (disfagia, rechazo alimento), hematemesis,
anemia, obstruccin esofgica debido a estenosis, alteraciones posturales (sndrome de Sandifer, tortcolis).
2. Extradigestiva (sntomas respiratorios/otorrinolaringolgicos): neumona aspirativa recurrente, broncospasmo (sobre todo asma intratable), apnea, episodios aparentemente letales (EAL), tos crnica, estridor, laringitis
iterativas, otalgia y otitis de repeticin.
En los lactantes con ERGE la sintomatologa anterior se
acompaa prcticamente siempre de regurgitaciones y/o
vmitos recurrentes, mientras que en el preescolar y nio
mayor puede acompaarse o no de vmitos intermitentes.
En los pacientes con encefalopata profunda debe tenerse un alto ndice de sospecha de ERGE y atenerse a
la expresividad clnica que pueden presentar estos pacientes (irritabilidad, rechazo de la ingesta, problemas
respiratorios repetitivos, posiciones anmalas, anemia por
prdidas ocultas).
Mtodos diagnsticos
Muchos de los mtodos de estudio para evaluar el reflujo gastroesofgico simplemente cuantifican su presencia y no aportan ningn dato sobre su origen. As
mismo, la demostracin de la existencia de RGE en determinada enfermedad no indica necesariamente una relacin causa-efecto.
En el trnsito esofagogastroduodenal la exploracin es
de corta duracin y resulta sensible pero muy poco especfica8. til para detectar anomalas anatmicas, no resulta
adecuada para determinar la presencia o ausencia de RGE.
La manometra esofgica no sirve para diagnosticar ni
para identificar el RGE; en estos pacientes se han demostrado tonos del esfnter esofgico inferior normales, altos
o bajos.
La endoscopia alta permite visualizar de forma directa
la mucosa del esfago y tomar muestras de biopsia para
valorar la presencia e intensidad de esofagitis, de esteno-
Tratamiento de la ERGE
Los fines que se persiguen con las diversas posibilidades teraputicas son: disminuir el nmero de reflujos, disminuir el contacto del material refluido con el esfago, y
curar/evitar las lesiones locales provocadas por el reflujo
en esfago y/o en vas respiratorias.
153
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 29/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
TABLA 3. Medicaciones que han demostrado su efectividad en la enfermedad por reflujo esofgico
Tipo de medicacin
Antagonistas H2
Cimetidina
Dosis
Efectos secundarios/precauciones
40 mg/kg/da en 4 dosis
Ranitidina
Famotidina
1 mg/kg/da en 2 dosis
Procintico
Cisaprida
154
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 29/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Alrededor del 30 % de nios afectados de encefalopata grave presentan ERGE importante. Aunque respondan inicialmente al tratamiento mdico, dadas sus caractersticas, suelen ser tributarios de tratamiento quirrgico.
ORIENTACIN DIAGNSTICA-TERAPUTICA
La Sociedad Americana de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin ha publicado recientemente19 una serie de
recomendaciones diagnsticas-teraputicas, sintetizadas
en los siguientes apartados:
1. Cuando se sospecha la presencia de esofagitis,
debe efectuarse endoscopia alta y biopsias de esfago.
2. En el lactante vomitador e irritable en el que se han
descartado otras causas, puede iniciarse un tratamiento
emprico supresor del cido; si no hay mejora se aconseja pHmetra esofgica (buscando relacin temporal reflujo-irritabilidad) y endoscopia con biopsias.
3. En nios (ms de 2 aos de edad) con regurgitaciones o vmitos recurrentes y sin otro proceso debe
efectuarse trnsito y endoscopia con biopsias. Se aconseja tratarlos con procintico.
4. En pacientes con pirosis se recomiendan medidas
diettico-alimentarias y tratamiento antisecretor durante
2-4 semanas. Si no se produce mejora o recae, se aconseja endoscopia y biopsias.
5. La esofagitis pptica se tratar con inhibidores de la
bomba de protones durante 2-4 semanas. Se realizar
control clnico si la esofagitis era microscpica y endoscpico si era macroscpica.
6. La disfagia con historia indicativa de RGE puede
tratarse inicialmente de forma emprica. Sin sntomas sugestivos iniciar estudio con trnsito y endoscopia con
biopsias.
7. Efectuar tratamiento postural, antisecretor y procinticos en los EAL que se acompaan de vmitos y/o regurgitaciones, tienen lugar con el nio acostado y se presentan como una apnea obstructiva.
8. Pacientes con trastornos broncopulmonares en los
que se han descartado las causas habituales y que presentan historia clnica indicativa de RGE se recomienda
tratamiento antisecretor durante 3 meses.
9. Cuando en el supuesto anterior no existe historia
clara de RGE se aconseja practicar pHmetra esofgica; si
resulta patolgica se instaurar tratamiento mdico prolongado.
10. Los dos supuestos anteriores pueden aplicarse a la
enfermedad otorrinolaringolgica asociada al RGE. En estos casos, queda por definir si el estudio de pH se efecta
en esfago o en faringe.
BIBLIOGRAFA
1. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. One-year
follow up of symptoms of gastroesophageal reflux during
155