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Radiologa. 2010;52(4):301310
www.elsevier.es/rx
N
ACTUALIZACIO
PALABRAS CLAVE
Membrana sinovial;
Enfermedad sinovial;
Ecografa;
Ultrasonidos;
Articulacio
n sinovial;
Sistema
musculoesqueletico
KEYWORDS
Synovial membrane;
Synovial disease;
Sonography;
Ultrasound;
Synovial joint;
Musculoskeletal
system
Resumen
La enfermedad sinovial es frecuente en la pra
ctica clnica y puede tener diferentes
etiologas. La introduccio
n de la ecografa de alta resolucio
n se ha traducido en una mayor
utilizacio
n de esta te
cnica para explorar esta enfermedad. La utilidad de la ecografa
consiste en los siguientes aspectos: a) detectar no so
lo la enfermedad sinovial, sino
tambien sus consecuencias en forma de dan
o tisular (erosiones); b) obtener lquido
articular guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones poco accesibles
(caderas), cuando clnicamente sea infructuoso o en algunos casos de sospecha de
infeccio
n articular; c) evaluar la ecacia del tratamiento en la sinovitis, y d) distinguir
lesiones qusticas benignas de otros tumores.
Para realizar una aproximacio
n global a esta enfermedad utilizamos un criterio semiolo
gico
que nos permite clasicar estas alteraciones en 4 grupos principales: derrame articular,
lesiones qusticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial.
& 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
The usefulness of ultrasonography in synovial disease
Abstract
Synovial disease is common in clinical practice and can have different causes. The
development of high resolution ultrasonography (US) has led to greater use of US in the study
of synovial disease. In this context, US is useful because (1) it can detect not only synovial
disease, but also its consequences as tissue damage (erosions); (2) it can guide
arthrocentesis when clinical attempts to obtain joint uid have been unsuccessful,
especially in joints that are difcult to access (hips), or sometimes when joint infections
are clinically suspected; (3) it enables the efcacy of treatment for synovitis to be
evaluated; and (4) it makes it possible to distinguish benign cystic lesions from other tumors.
The overall evaluation of synovial disease is based on semiologic criteria that enables these
alterations to be classied into four main groups: (a) joint effusion, (b) cystic synovial
lesions, (c) intra-articular free bodies, and (d) synovial thickening.
& 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights reserved.
Correo electro
nico: Amelia.Bargiela.Lemos@sergas.es
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.02.001
ARTICLE IN PRESS
302
Introduccio
n
A. Bargiela
Derrame articular
ARTICLE IN PRESS
Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial
Lesiones qusticas
Quiste sinovial
El quiste sinovial se dene como cualquier coleccio
n de
lquido yuxtaarticular tapizada por una membrana sinovial.
Se trata de una herniacio
n de la membrana sinovial a traves
de la ca
psula articular. El principal factor etiolo
gico es un
incremento en la presio
n intraarticular, independientemente de la alteracio
n articular subyacente. En la ecografa, este tipo de lesiones qusticas pueden mostrar material
ecogenico que ota o bien septos. En el estudio con Doppler
color no aparece ujo.
El prototipo de quiste sinovial es el quiste poplteo. De
forma caracterstica, se comunica con la articulacio
n de la
rodilla (g. 2A) y se produce tras la salida de lquido articular
a trave
s de un adelgazamiento en la ca
psula articular en la
regio
n posteromedial, entre la cabeza interna del gemelo
interno y el tendo
n del semimembranoso, hacia la bursa
gastrocnemiosemimembranosa. Los quistes poplteos se
asocian a las roturas de menisco en un 8090% de los casos,
generalmente en el asta posterior del menisco interno. La
ecografa puede detectar la diseccio
n hacia la pantorrilla
(g. 2B y 2C) o, con menos frecuencia, hacia el muslo, como
consecuencia de la rotura de estos quistes, que puede
simular clnicamente una tromboebitis.
Bursitis
Existen mu
ltiples procesos locales y sistemicos, como
sobreuso, traumatismo, infeccio
n, artropata inamatoria,
etc., que pueden conducir a la inamacio
n de una bursa y
dar lugar a la acumulacio
n de lquido y, en ocasiones, al
engrosamiento de la membrana sinovial. Cuando una bursa
que no se comunica con una articulacio
n (no comunicante)
se inama, la exploracio
n con ecografa puede mostrar el
aumento en la cantidad de lquido como una coleccio
n
anecoica, con refuerzo acu
stico posterior (g. 3); en las
bursitis cro
nicas, las paredes sinoviales de la bursa aparecen
engrosadas y el lquido suele ser ma
s ecogenico.
En ocasiones, puede ser necesario realizar una aspiracio
n
diagno
stica del lquido bursal para establecer un diagno
stico
denitivo.
El diagno
stico diferencial de las lesiones qusticas sinoviales
incluye gangliones y quistes parameniscales o paralabrales.
303
Un ganglio
n es una lesio
n qustica seudotumoral de origen
desconocido que se origina en las partes blandas periarticulares y que no esta
tapizada por celulas sinoviales. No existe
acuerdo en cuanto su patoge
nesis, aunque la mayor parte de
los autores consideran que estas lesiones son el resultado
de una degeneracio
n qustica mucinosa en una estructura
colagenosa tras traumatismos repetidos en zonas que
sufren un estres de forma continua, como puede ser una
ca
psula articular o un tendo
n. Los gangliones pueden
localizarse en las partes blandas extraarticulares, pero
tambien en las partes intraarticulares (g. 4), en el hueso y,
raramente, en el periostio. En la ecografa suelen aparecer
como colecciones anecoicas bien denidas, con refuerzo
acu
stico posterior, aunque ocasionalmente se pueden ver
septos o contenidos ma
s complejos en los gangliones de larga
evolucion4 (g. 5). Los quistes parameniscales o paralabrales
son acumulaciones polilobuladas de lquido sinovial que se
relacionan con el borde del menisco en la rodilla o del la
brum
en el hombro, y que indican la presencia de una rotura
meniscal o labral.
Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital oblicuo sobre la cara posterior de la rodilla, donde se puede ver el cuello del quiste de
Baker (echas) que comunica con la articulacio
n. B) Plano sagital de la fosa popltea donde se ve un quiste de Baker roto que diseca
caudalmente los tejidos de la pantorrilla (echas). C) Se puede ver la caracterstica punta alada en el extremo inferior (echa).
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A. Bargiela
Figura 4 A) Ganglio
n del ligamento cruzado posterior. Ecografa en un plano sagital oblicuo sobre la fosa popltea que
muestra una lesio
n qustica elongada (echas huecas) en el
interior del ligamento cruzado posterior (echas). B) Imagen de
resonancia magnetica con una secuencia potenciada en T2, en
un plano axial de la rodilla, que conrma la lesio
n qustica en el
ligamento cruzado posterior. F: femur; LCP: ligamento cruzado
posterior; T: tibia.
Engrosamiento sinovial
El engrosamiento de la membrana sinovial incluye un amplio
espectro tanto en cuanto a su taman
o como a su morfologa
(difuso, nodular, velloso); ambos para
metros se encuentran
generalmente relacionados.
Se incluyen en este apartado: la sinovitis, la amiloidosis,
la gota, la condrocalcinosis, la capsulitis adherente, el
lipoma arborescente, la SVNP y las alteraciones proliferativas benignas relacionadas, la osteocondromatosis sinovial
y las masas sinoviales.
Sinovitis
La inamacio
n de la membrana sinovial se presenta en un
amplio rango de enfermedades, como en la sinovitis
trauma
tica, en las artritis inamatorias septicas o no
septicas, o en la artrosis; los hallazgos ecogra
cos en estas
entidades pueden ser muy parecidos. Sin embargo, la
ecografa es ma
s sensible que la exploracio
n fsica, lo que
es particularmente u
til en casos de sospecha clnica de
sinovitis con una exploracio
n fsica equvoca. La sinovitis
puede mostrar diferentes aspectos en la exploracio
n
ecogra
ca: engrosamiento liso y regular, nodular o velloso.
En las vainas tendinosas, la sinovitis aparece normalmente
como un anillo hipoecoico alrededor del tendo
n afectado,
mientras que en las sinovitis articulares y bursales, tiende
a presentarse tanto como un engrosamiento difuso y nodular
como con un engrosamiento de pliegues sinoviales y
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Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial
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A. Bargiela
Amiloidosis
La amiloidosis es una complicacio
n frecuente de la hemodia
lisis cro
nica, dado que la beta-2 microglobulina no se
ltra por las membranas de dia
lisis habituales y tiende a
acumularse en el sistema musculoesquele
tico. La localizacio
n ma
s comu
n del depo
sito de beta-2 microglobulina es el
tejido sinovial el dolor del hombro es el motivo de consulta
ma
s frecuente, y esta sucede en ma
s del 50% de los
pacientes en dia
lisis de larga evolucio
n. Los hallazgos tpicos
en la radiografa convencional incluyen masas de partes
blandas periarticulares, osteopenia periarticular, preservacio
n del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales y
derrame articular. Los hallazgos ecogra
cos de la amiloidosis
se han descrito fundamentalmente en la amiloidosis del
hombro e incluyen un engrosamiento sinovial marcadamente
ecoge
nico, no
dulos periarticulares en las partes blandas que
rodean al manguito rotador, erosiones o
seas y un manguito
rotador engrosado y heteroge
neo10. La bursa subacromial
puede estar engrosada y la luz bursal puede contener
cantidades importantes de lquido sanguinolento11. En las
ima
genes adquiridas con RM, los depo
sitos de amiloide se
caracterizan por mostrar una intensidad de sen
al baja a
intermedia en todas las secuencias. No presentan efecto
paramagne
tico en las secuencias eco de gradiente, lo que
puede ayudar a distinguir esta entidad de otras alteraciones
sinoviales caracterizadas por el depo
sito de hemosiderina12.
Gota
La gota es una enfermedad metabo
lica caracterizada por un
aumento en la concentracio
n de uratos en la sangre, que
puede provocar: episodios de artritis aguda, depo
sito de
cristales de urato monoso
dico (tofo) en o alrededor de las
articulaciones, urolitiasis por a
cido u
rico y enfermedad
renal. Las manifestaciones articulares suceden en cualquier
etapa de la enfermedad e incluyen la artritis aguda, una
fase intercrtica y la gota tofa
cea cro
nica. La radiografa
simple muestra erosiones bien denidas con bordes sobreelevados, preservacio
n del espacio articular y la densidad
o
sea y no
dulos de las partes blandas.
La ecografa en la artritis aguda muestra los hallazgos
caractersticos de una sinovitis: derrame articular, engrosamiento sinovial, masas hipoecogenicas o heterogeneas
donde el componente hipoecogenico se asocia a la hipervascularizacio
n con el Doppler color, lo que indica la
existencia de inamacio
n. El perodo de latencia entre el
primer sntoma clnico y la aparicio
n de signos especcos de
gota en la radiografa simple oscila entre 5-10 an
os13, por lo
que parece lo
gico que la ecografa pueda detectar con
mayor antelacio
n hallazgos, fundamentalmente en las
partes blandas (focos brillantes puntiformes y a
reas hiperecogenicas) en relacio
n con el depo
sito de uratos, pero
tambien la aparicio
n precoz de erosiones. Se ha demostrado
que la ecografa tiene mayor sensibilidad, aunque menor
especicidad que la radiografa simple, en la deteccio
n de
signos relacionados con la gota14. La mayora de los tofos se
depositan en las partes blandas periarticulares, aunque
tambien pueden ser intrao
seos o intraarticulares15. La
artritis tofa
cea cro
nica es la consecuencia de un retraso
en el diagno
stico o de un tratamiento inadecuado. Ecogra
-
camente, los tofos se han descrito como masas heterogeneas que pueden mostrar ocasionalmente calcicaciones;
tambien pueden verse erosiones de la cortical o
sea
adyacente (g. 9). Algunos autores han demostrado que la
existencia de una lnea ecoge
nica irregular en la supercie
del cartlago articular es caracterstica de los pacientes con
gota, a diferencia de los casos de condrocalcinosis en que
esta lnea ecogenica se situ
a en el interior del cartlago16.
En los casos de gota con presentacio
n clnica y de
laboratorio tpica no se requiere la realizacio
n de te
cnicas
de imagen. Sin embargo, la existencia de casos atpicos es
frecuente, y la ecografa puede proporcionar informacio
n
adicional en pacientes con sospecha clnica de gota y datos
de laboratorio y radiolo
gicos negativos o no concluyentes,
as como guiar una puncio
n cuando se considere necesario.
Condrocalcinosis
Condrocalcinosis es el termino utilizado ante la evidencia
radiolo
gica o patolo
gica de una calcicacio
n en el cartlago.
En la mayor parte de los casos, esta calcicacio
n indica un
depo
sito de cristales de pirofosfato ca
lcico dihidratado,
aunque pueden existir otras causas. La mayor parte de los
casos son asintoma
ticos. La deteccio
n de signos relacionados
con la condrocalcinosis en la ecografa suele ser un hallazgo
incidental al realizar la exploracio
n por otro motivo, aunque
esta te
cnica tiene una alta sensibilidad en la deteccio
n del
depo
sito de cristales de pirofosfato en el cartlago. Estas
calcicaciones aparecen como lneas hiperecogenicas mal
denidas paralelas a la supercie del cartlago. Tambien
puede existir un engrosamiento signicativo de la membrana
sinovial17 (g. 10). La alta sensibilidad de la radiografa
simple no nos debe llevar a infravalorar la importancia de la
ecografa. Se han publicado casos con demostracio
n
ecogra
ca de calcicaciones cartilaginosas y radiografa
negativa diagnosticados nalmente de condrocalcinosis tras
el examen del lquido sinovial17.
Capsulitis adherente
La capsulitis adherente es un sndrome clnico caracterizado
por un inicio insidioso de dolor y restriccio
n en la elevacio
n y
la rotacio
n externa del hombro. Las principales alteraciones
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Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial
Lipoma arborescente
El lipoma arborescente es una lesio
n benigna de la
membrana sinovial que se caracteriza por un reemplazamiento del tejido subsinovial por celulas grasas maduras,
que dan lugar a una proliferacio
n vellosa, asociado en
ocasiones a una membrana sinovial cro
nicamente inamada.
La mayora de los pacientes se encuentran entre la 5a7a
decada de la vida. Aunque su etiologa se desconoce, esta
enfermedad esta
considerada como una reaccio
n sinovial
inespecca, pues la mayor parte de los casos descritos han
estado asociados a traumatismos, a artritis inamatorias o a
artrosis12,20,21. La rodilla es la articulacio
n que se afecta con
mayor frecuencia, aunque tambien se han descrito casos en
el hombro, la bursa subacromial subdeltoidea, la cadera, el
codo, el tobillo o incluso afectacio
n de varias articulaciones.
Los hallazgos ecogra
cos del lipoma arborescente se han
descrito como proliferaciones sinoviales vellosas hiperecoge
nicas que se curvan y ondean en tiempo real durante la
manipulacio
n articular, adema
s de observarse un engrosamiento
sinovial y derrame22. La evaluacio
n con ecografa Doppler de
esta alteracio
n sinovial no muestra ujo vascular (g. 11). La RM
permite realizar un diagno
stico preciso, ya que la lesio
n muestra
la intensidad de la sen
al grasa en todas las secuencias.
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de esta infrecuente lesio
n es la articulacio
n de la rodilla. La
sinovitis nodular localizada intraarticular se origina en una
pequen
a zona de la membrana sinovial y, generalmente,
afecta a la almohadilla grasa infrarrotuliana. El aspecto
nodular y la supercie lisa de la lesio
n, as como una
pequen
a cantidad de hemosiderina en el tumor y la ausencia
de derrame hemorra
gico, son factores que ayudan a
distinguir la sinovitis nodular localizada de la SVNP24
(g. 13).
Tumor de celulas gigantes de las vainas tendinosas
(TCGVT) o tenosinovitis nodular. Histolo
gicamente, el
TCGVT y la bursitis villonodular pigmentada son virtualmente dos entidades identicas a la SVNP y representan su
ana
logo extraarticular. Al contrario que la SVNP, el TCGVT es
exclusivamente nodular y, en general, contiene menos
hemosiderina que la SVNP. El TCGVT puede originarse en
cualquier vaina sinovial, aunque son las vainas tendinosas de
las manos las que se afectan preferentemente; el TCGVT es
el segundo tumor de partes blandas ma
s frecuente en las
manos, tras el ganglio
n. Tambien es frecuente en los pies. La
ecografa muestra una masa so
lida, hipoecogenica o
hiperecoge
nica, con bordes bien denidos y con frecuencia
adyacente a los tendones exores de los dedos. Estas
lesiones no se mueven con el tendo
n, ya que el tumor se
origina en la vaina y no en el tendo
n. El TCGVT puede
A. Bargiela
mostrar ujo en el Doppler color25 (g. 14). La imagen con
RM tambien puede identicar y caracterizar el TCGVT12.
Middleton et al consideran que se puede indicar el
diagno
stico con un alto grado de abilidad, tanto con la
ecografa como con la exploracio
n con RM. Dadas las
diferencias en cuanto al coste y a la disponibilidad entre
ambas te
cnicas, estos autores proponen que sea la ecografa
la primera te
cnica de imagen que se realice, y reservan la
RM para los casos difciles25.
Osteocondromatosis sinovial
La osteocondromatosis sinovial es una alteracio
n de origen
desconocido que se caracteriza por la proliferacio
n y la
transformacio
n metapla
sicas de la membrana sinovial con
formacio
n de mu
ltiples no
dulos cartilaginosos en las
articulaciones. La enfermedad evoluciona desde una fase
inicial activa, con proliferacio
n sinovial y formacio
n de
no
dulos o masas cartilaginosas intrasinoviales, hasta una
fase nal, caracterizada por una enfermedad sinovial
inactiva y no
dulos persistentes que se desprenden hasta el
espacio articular. Los no
dulos pueden estar no mineralizados
(condromatosis sinovial), o bien pueden contener cartlago y
hueso, o hueso maduro con medula grasa (osteocondromatosis sinovial). La afectacio
n en los varones es entre 24
veces mayor que en las mujeres, y el rango tpico de edad de
estos pacientes se situ
a entre la 4.a5.a decadas. La rodilla
Figura 14 Tumor de ce
lulas gigantes de las vainas tendinosas.
A) La ecografa en un plano oblicuo muestra una masa so
lida,
bien denida, hipoecoica (echas) y adyacente al cuboides y al
5.o metatarsiano. B) Imagen con resonancia magnetica en una
secuencia potenciada en T2 en plano coronal, donde se puede
ver la hipointensidad de sen
al del no
dulo (echas).
Figura 13 Sinovitis nodular. A) Ecografa en plano sagital de la cara anterior de la rodilla, en la que se ve una lesio
n so
lida, bien
denida e hipoecoica en la grasa de Hoffa (echas). Flecha hueca: epsis tibial. B) Secuencia SE potenciada en T1, en plano sagital,
en la que aparece una lesio
n lobulada, bien denida e hipointensa. C) Secuencia EGT2 donde se ve la hiperintensidad de la sen
al de
esta lesio
n.
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Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial
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es la articulacio
n afectada con mayor frecuencia, seguida
por la cadera y el codo. Aunque menos frecuentemente,
tambien se pueden afectar las vainas tendinosas y las
bursas. Los hallazgos radiogra
cos son patognomo
nicos
cuando existen cuerpos calcicados. La radiografa simple
muestra alteraciones en un 70% de los casos, que en su
mayora muestran mu
ltiples no
dulos calcicados de taman
o
uniforme distribuido a lo largo de la articulacio
n o, con
menor frecuencia, en el interior de las bursas o los
tendones. Debido a la presio
n que ejercen, pueden producir
erosiones o
seas en ma
s del 30% de los casos, especialmente
en articulaciones con ca
psulas poco distensibles. Los datos
ecogra
cos varan segu
n la proporcio
n de proliferacio
n
sinovial o la formacio
n de cuerpos libres, as como segu
n
la extensio
n de la calcicacio
n. La proliferacio
n sinovial
aparece en la exploracio
n ecogra
ca como una
gran masa hipoecogenica periarticular, con ima
genes puntiformes o nodulares hiperecogenicas y con sombra acu
stica
posterior, en relacio
n con calcicaciones aleatorizadamente
distribuidas26 (g. 15). El aspecto de las ima
genes obtenidas
con RM tambien es variable, las lesiones no mineralizadas
tienden a formar un conglomerado de masas periarticulares que es isointenso o discretamente hiperintenso
respecto al mu
sculo en las ima
genes potenciadas en T1, e
hiperintenso en las ima
genes potenciadas en T2. Cuando las
masas condrales contienen calcicaciones se observan
pequen
as a
reas de vaco de sen
al en todas las secuencias.
Los cuerpos intraarticulares con hueso y medula o
sea
muestran un a
rea central con caractersticas similares a
las de la grasa12.
Masas sinoviales
Conclusio
n
En este apartado se describen los hemangiomas sinoviales,
los condrosarcomas sinoviales y las meta
stasis sinoviales.
El hemangioma sinovial es una lesio
n benigna rara que
generalmente aparece en la rodilla y suele afectar al
compartimento anterior. La mayor parte de los casos afecta
a jo
venes. Cuando un hemangioma es completamente
intraarticular, suele estar bien delimitado y se origina en
la membrana sinovial a traves de un pedculo de taman
o
variable. El aspecto ecogra
co habitual del hemangioma
sinovial es una masa hipoecogenica y vascularizada, que
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poco accesibles (caderas), cuando clnicamente sea infructuoso o en algunos casos de infeccio
n articular; c) es u
til en la
evaluacio
n de la ecacia del tratamiento en la sinovitis, y d)
puede distinguir lesiones qusticas benignas de otros tumores.
Conictos de intereses
La autora declara no tener ningu
n conicto de intereses.
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