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Radiologı´a. 2010;52(4):301 310

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Radiologı´a. 2010; 52(4) :301 – 310 ARTICLE IN PRESS www.elsevier.es/rx ´ ACTUALIZACIO N Utilidad de la
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52(4) :301 – 310 ARTICLE IN PRESS www.elsevier.es/rx ´ ACTUALIZACIO N Utilidad de la ecografı´a en
52(4) :301 – 310 ARTICLE IN PRESS www.elsevier.es/rx ´ ACTUALIZACIO N Utilidad de la ecografı´a en

´

ACTUALIZACIO N

Utilidad de la ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial

A. Bargiela

Departamento de Radioloxı´a, Complexo Hospitalario Universitario A Corun˜a, A Corun˜a, Espan˜a

Recibido el 8 de septiembre de 2009; aceptado el 2 de febrero de 2010 Disponible en Internet el 7 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE

Resumen La enfermedad sinovial es frecuente en la pra´ctica clı´nica y puede tener diferentes etiologı´as. La introduccio´n de la ecografı´a de alta resolucio´n se ha traducido en una mayor utilizacio´n de esta te´cnica para explorar esta enfermedad. La utilidad de la ecografı´a consiste en los siguientes aspectos: a) detectar no so´lo la enfermedad sinovial, sino tambie´n sus consecuencias en forma de dan˜o tisular (erosiones); b) obtener lı´quido articular guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones poco accesibles (caderas), cuando clı´nicamente sea infructuoso o en algunos casos de sospecha de infeccio´n articular; c) evaluar la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d) distinguir lesiones quı´sticas benignas de otros tumores. Para realizar una aproximacio´n global a esta enfermedad utilizamos un criterio semiolo´gico que nos permite clasificar estas alteraciones en 4 grupos principales: derrame articular, lesiones quı´sticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial. & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Membrana sinovial;

Enfermedad sinovial;

Ecografı´a;

Ultrasonidos;

Articulacio´n sinovial;

Sistema

musculoesquele´tico

KEYWORDS

Synovial membrane;

Synovial disease;

Sonography;

Ultrasound;

Synovial joint;

Musculoskeletal

system

The usefulness of ultrasonography in synovial disease

Abstract Synovial disease is common in clinical practice and can have different causes. The development of high resolution ultrasonography (US) has led to greater use of US in the study of synovial disease. In this context, US is useful because (1) it can detect not only synovial disease, but also its consequences as tissue damage (erosions); (2) it can guide arthrocentesis when clinical attempts to obtain joint fluid have been unsuccessful, especially in joints that are difficult to access (hips), or sometimes when joint infections are clinically suspected; (3) it enables the efficacy of treatment for synovitis to be evaluated; and (4) it makes it possible to distinguish benign cystic lesions from other tumors. The overall evaluation of synovial disease is based on semiologic criteria that enables these alterations to be classified into four main groups: (a) joint effusion, (b) cystic synovial lesions, (c) intra-articular free bodies, and (d) synovial thickening. & 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.

Correo electro´nico: Amelia.Bargiela.Lemos@sergas.es

0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

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A. Bargiela

Introduccio´n

a

establecer si se trata de un aumento significativo del

La membrana sinovial tapiza todas las superficies del espacio articular, excepto el cartı´lago articular; adema´s, forma parte de las vainas tendinosas y de las bursas. La membrana sinovial garantiza una reaccio´n ra´pida y extensa ante cualquier tipo de agente extran˜o, y sintetiza proteı´nas que forman parte del lı´quido sinovial. Este lı´quido es un dializado de plasma de alta viscosidad que lubrifica las estructuras articulares. La membrana sinovial esta´ compuesta por 2 o 3 capas de sinoviocitos, y resulta demasiado delgada para que pueda valorarse mediante ecografı´a. Sin embargo, e´sta es una te´cnica excelente para la deteccio´n y la evaluacio´n de enfermedades sinoviales cuando se utilizan equipos de alta resolucio´n, con transductores lineales de alta frecuencia, de banda ancha (7 13 MHz), Doppler (y Doppler energı´a) y buena definicio´n lateral y armo´nica de los tejidos. Adema´s, la ecografı´a presenta algunas ventajas sobre otras te´cnicas de imagen a la hora de explorar el sistema musculoesque- le´tico: una resolucio´n espacial superior, la posibilidad de realizar una exploracio´n dina´mica, la posibilidad de aplicar presio´n con el transductor, la realizacio´n de un estudio comparativo con la articulacio´n contralateral y la posibili- dad de que el radio´logo consiga datos clı´nicos que pueden ser relevantes directamente del paciente. Sin embargo, en ocasiones es necesaria la correlacio´n con otras te´cnicas de imagen y, hoy en dı´a, la resonancia magne´tica (RM) esta´

Derrame articular

lı´quido (derrame), aunque en algunos casos dicha asimetrı´a pueda ser normal 1 . El derrame articular puede aparecer anecoico, hipere- coico (p. ej., lı´quido con sangre) o complejo (detritus, con septos, calcificaciones, etc.); sin embargo, la ecografı´a no puede diferenciar entre lı´quido infectado y no infectado. La existencia de lipohemartros, es decir, de sangre y de me´dula o´sea en el interior de la cavidad sinovial, se puede diagnosticar mediante un estudio ecogra´fico debido a su presentacio´n en capas superpuestas: una hiperecoge´nica superficial que corresponde a la grasa y una profunda que corresponde a la sedimentacio´n de las ce´lulas sanguı´neas (fig. 1); en algunos casos, puede verse tambie´n una capa intermedia debida al suero entre la grasa y los hematı´es. En la mayorı´a de los casos, la existencia de lipohemartros se puede considerar un indicador fiable de fractura intraarticular. Cuando no se detecta el componente graso hablamos de hemartros, en cuyo caso se deben considerar otras posibilidades, como lesio´n ligamentosa, hemofilia o sinovitis villonodular pigmentada (SVNP). En ocasiones, puede ser difı´cil distinguir entre lı´quido y engrosamiento sinovial; en estos casos, podemos buscar la existencia del refuerzo acu´stico posterior que se ve en los derrames, realizar compresio´n gradual (no compresible en caso de sinovitis) y utilizar el Doppler energı´a, que puede demostrar un aumento del flujo en los procesos inflamato-

considerada como la te´cnica de referencia para la valora- cio´n de la membrana sinovial. Se conoce un amplio grupo de afecciones que pueden dar lugar a una enfermedad sinovial, por lo que es fundamental conocer tanto los hallazgos de la imagen como las manifestaciones clı´nicas para poder indicar o realizar un diagno´stico correcto. A continuacio´n se presenta una revisio´n de la enfermedad sinovial con sus hallazgos ecogra´ficos habituales; se utiliza

rios agudos. La ecografı´a es una herramienta u´til para la deteccio´n de derrame, pero tambie´n para guiar la realiza- cio´n de la artrocentesis, especialmente en articulaciones de difı´cil acceso para el clı´nico, como la cadera, o bien cuando la realizada por palpacio´n es improductiva. Asimismo, se utiliza para monitorizar la respuesta terape´utica en infec- ciones y en artropatı´as inflamatorias, ya que la disminucio´n en la cantidad del lı´quido intraarticular se ha descrito como

una aproximacio´n semiolo´gica que nos permite clasificarla

el

primer signo asociado a la mejorı´a clı´nica 2 . Por otra parte,

en 4 grupos fundamentales: derrame articular, lesiones

el

uso de la ecografı´a con Doppler color y, especialmente,

quı´sticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engro- samiento sinovial.

con Doppler energı´a ha demostrado una alta sensibilidad para valorar las respuestas a los tratamientos en las artropatı´as inflamatorias 3 , razo´n que ha ocasionado el aumento de su empleo para evaluar y monitorizar esta enfermedad.

En condiciones normales, las superficies articulares esta´n separadas por una fina capa de lı´quido sinovial. Cuando este volumen de lı´quido articular aumenta, se produce un derrame articular, lo que nos indica la existencia de una enfermedad articular. Las causas del derrame articular pueden ser trauma´ticas o meca´nicas, inflamatorias o infecciosas y, raramente, neopla´sicas. La ecografı´a es una te´cnica de alta sensibilidad en cuanto a la deteccio´n de lı´quido sinovial, aunque esta capacidad de deteccio´n depende de la cantidad de lı´quido y del tipo de articulacio´n afectada, y no es lo mismo una articulacio´n grande que una pequen˜a. Se han realizado varios estudios en articulaciones grandes (cadera, hombro, rodilla, tobillo) para determinar el volumen fisiolo´gico del lı´quido sinovial en estas articula- ciones cuando se exploran con RM o con ecografı´a 1 . En general, cuando la cantidad de lı´quido articular es pequen˜a, la valoracio´n de la articulacio´n contralateral en busca de asimetrı´a o unilateralidad puede ayudar

en busca de asimetrı´a o unilateralidad puede ayudar Figura 1 Lipohemartros en la bolsa suprarrotuliana. La

Figura 1 Lipohemartros en la bolsa suprarrotuliana. La imagen sagital (compuesta) con ecografı´a del receso suprarrotuliano muestra un nivel grasa-lı´quido (flechas): una capa superior hiperecoica de grasa y una capa anecoica inferior de suero en un paciente con una fractura del platillo tibial externo.

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Utilidad de la ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial

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Lesiones quı´sticas

Quiste sinovial

El quiste sinovial se define como cualquier coleccio´n de lı´quido yuxtaarticular tapizada por una membrana sinovial. Se trata de una herniacio´n de la membrana sinovial a trave´s de la ca´psula articular. El principal factor etiolo´gico es un incremento en la presio´n intraarticular, independiente- mente de la alteracio´n articular subyacente. En la ecogra- fı´a, este tipo de lesiones quı´sticas pueden mostrar material ecoge´nico que flota o bien septos. En el estudio con Doppler color no aparece flujo. El prototipo de quiste sinovial es el quiste poplı´teo. De forma caracterı´stica, se comunica con la articulacio´n de la rodilla (fig. 2A) y se produce tras la salida de lı´quido articular a trave´s de un adelgazamiento en la ca´psula articular en la regio´n posteromedial, entre la cabeza interna del gemelo interno y el tendo´n del semimembranoso, hacia la bursa gastrocnemiosemimembranosa. Los quistes poplı´teos se asocian a las roturas de menisco en un 8090% de los casos, generalmente en el asta posterior del menisco interno. La ecografı´a puede detectar la diseccio´n hacia la pantorrilla (fig. 2B y 2C) o, con menos frecuencia, hacia el muslo, como consecuencia de la rotura de estos quistes, que puede simular clı´nicamente una tromboflebitis.

Bursitis

Existen mu´ltiples procesos locales y siste´micos, como sobreuso, traumatismo, infeccio´n, artropatı´a inflamatoria, etc., que pueden conducir a la inflamacio´n de una bursa y dar lugar a la acumulacio´n de lı´quido y, en ocasiones, al engrosamiento de la membrana sinovial. Cuando una bursa que no se comunica con una articulacio´n (no comunicante) se inflama, la exploracio´n con ecografı´a puede mostrar el aumento en la cantidad de lı´quido como una coleccio´n anecoica, con refuerzo acu´stico posterior (fig. 3); en las bursitis cro´nicas, las paredes sinoviales de la bursa aparecen engrosadas y el lı´quido suele ser ma´s ecoge´nico. En ocasiones, puede ser necesario realizar una aspiracio´n diagno´stica del lı´quido bursal para establecer un diagno´stico definitivo. El diagno´stico diferencial de las lesiones quı´sticas sinoviales incluye gangliones y quistes parameniscales o paralabrales.

Un ganglio´n es una lesio´n quı´stica seudotumoral de origen desconocido que se origina en las partes blandas periarticu- lares y que no esta´ tapizada por ce´lulas sinoviales. No existe acuerdo en cuanto su patoge´nesis, aunque la mayor parte de los autores consideran que estas lesiones son el resultado de una degeneracio´n quı´stica mucinosa en una estructura colagenosa tras traumatismos repetidos en zonas que sufren un estre´s de forma continua, como puede ser una ca´psula articular o un tendo´n. Los gangliones pueden localizarse en las partes blandas extraarticulares, pero tambie´n en las partes intraarticulares (fig. 4), en el hueso y, raramente, en el periostio. En la ecografı´a suelen aparecer como colecciones anecoicas bien definidas, con refuerzo acu´stico posterior, aunque ocasionalmente se pueden ver septos o contenidos ma´s complejos en los gangliones de larga evolucion 4 (fig. 5). Los quistes parameniscales o paralabrales son acumulaciones polilobuladas de lı´quido sinovial que se relacionan con el borde del menisco en la rodilla o del la´brum en el hombro, y que indican la presencia de una rotura meniscal o labral.

Cuerpos libres intraarticulares

Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales, osteocondrales u o´seos que se localizan dentro de la cavidad articular. Estos fragmentos pueden ser el resultado de una agresio´n aguda que produce el arrancamiento de un fragmento osteocondral, o bien de enfermedades cro´nicas como la artrosis, los traumatismos de repeticio´n, la osteocondromatosis sinovial, algunas artritis inflamatorias cro´nicas y la osteocondritis disecante.

inflamatorias cro´nicas y la osteocondritis disecante. Figura 3 Bursitis retrocalca´nea. Este plano sagital de la

Figura 3 Bursitis retrocalca´nea. Este plano sagital de la ecografı´a muestra una distensio´n de la bursa con engrosamiento sinovial e hiperemia (flechas) en un paciente con dolor en la cara posterior del tobillo. Estrella verde: tendo´n de Aquiles.

posterior del tobillo. Estrella verde: tendo´n de Aquiles. Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital

Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital oblicuo sobre la cara posterior de la rodilla, donde se puede ver el cuello del quiste de Baker (flechas) que comunica con la articulacio´n. B) Plano sagital de la fosa poplı´tea donde se ve un quiste de Baker roto que diseca caudalmente los tejidos de la pantorrilla (flechas). C) Se puede ver la caracterı´stica punta afilada en el extremo inferior (flecha).

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A. Bargiela

304 ARTICLE IN PRESS A. Bargiela Figura 4 A) Ganglio´n del ligamento cruzado posterior. Eco- grafı´a

Figura 4 A) Ganglio´n del ligamento cruzado posterior. Eco- grafı´a en un plano sagital oblicuo sobre la fosa poplı´tea que muestra una lesio´n quı´stica elongada (flechas huecas) en el interior del ligamento cruzado posterior (flechas). B) Imagen de resonancia magne´tica con una secuencia potenciada en T2, en un plano axial de la rodilla, que confirma la lesio´n quı´stica en el ligamento cruzado posterior. F: fe´mur; LCP: ligamento cruzado posterior; T: tibia.

F: fe´mur; LCP: ligamento cruzado posterior; T: tibia. Figura 5 A) Ganglio´n en la articulacio´n

Figura 5 A) Ganglio´n en la articulacio´n tibioastragalina. Ecografı´a en plano axial en la cara interna del tobillo, en la que se ve una masa quı´stica periarticular (flechas blancas) que se comunica con la articulacio´n; existe una proliferacio´n sinovial vellosa en el interior (estrella). B) Plano axial de una secuencia turbo SE potenciada en T2 en el tobillo, donde se ve una lesio´n bien delimitada, hiperintensa (flechas blancas) en la cara interna de la articulacio´n y con varias estructuras lineales hipointensas en su interior (flecha negra).

 

´

Tabla 1

A reas intraarticulares donde tienden a acumu-

larse los cuerpos libres

Articulacio´n Localizacio´n

Tobillo

Receso anterior de la articulacio´n tibioastragalina Fosa coronoides y olecraniana Bursa suprarrotuliana, quiste de Baker Receso subescapular, axilar y vaina del tendo´n largo del bı´ceps

Codo

Rodilla

Hombro

Las zonas dentro de cada articulacio´n en las que suelen acumularse estos cuerpos libres se detallan en la tabla 1 5 . La deteccio´n de cuerpos libres mediante la ecografı´a depende de la demostracio´n de una imagen ecoge´nica focal, con sombra acu´stica posterior, situada dentro del espacio articular, separada de otras estructuras, movilizable y generalmente rodeada de lı´quido articular (fig. 6).

y generalmente rodeada de lı´quido articular ( fig. 6 ). Figura 6 A) Cuerpos libres; artrosis.

Figura 6 A) Cuerpos libres; artrosis. La radiografı´a simple de la rodilla (proyeccio´n lateral) muestra una imagen nodular parcialmente calcificada (flecha) en la regio´n suprarrotuliana. B) La ecografı´a definio´ la localizacio´n exacta de este cuerpo libre (flecha); por otra parte, en la cara posterior de la rodilla aparecen, en la radiografı´a simple, algunas pequen˜as calcifica- ciones redondeadas (flecha) de las que la ecografı´a pudo confirmar la situacio´n intraarticular.

La radiografı´a es la modalidad adecuada para la evalua- cio´n inicial. La ecografı´a deberı´a realizarse cuando se necesite conocer la localizacio´n exacta dentro del espacio articular, au´n si es positiva la exploracio´n radiogra´fica, o cuando la sintomatologı´a clı´nica sea muy indicativa de cuerpo libre y la radiografı´a sea negativa 5 . Sin embargo, la ecografı´a no siempre puede establecer el nu´mero exacto, ni puede demostrar en muchos casos el sitio de donde se ha desprendido el fragmento; por otra parte, esta te´cnica no puede explorar toda la articulacio´n. En estos casos, puede ser necesaria la realizacio´n de una exploracio´n con TC o RM.

Engrosamiento sinovial

El engrosamiento de la membrana sinovial incluye un amplio

espectro tanto en cuanto a su taman˜o como a su morfologı´a

(difuso, nodular, velloso); ambos para´metros se encuentran generalmente relacionados. Se incluyen en este apartado: la sinovitis, la amiloidosis, la gota, la condrocalcinosis, la capsulitis adherente, el

lipoma arborescente, la SVNP y las alteraciones prolifera- tivas benignas relacionadas, la osteocondromatosis sinovial

y las masas sinoviales.

Sinovitis

La inflamacio´n de la membrana sinovial se presenta en un amplio rango de enfermedades, como en la sinovitis trauma´tica, en las artritis inflamatorias se´pticas o no se´pticas, o en la artrosis; los hallazgos ecogra´ficos en estas entidades pueden ser muy parecidos. Sin embargo, la ecografı´a es ma´s sensible que la exploracio´n fı´sica, lo que es particularmente u´til en casos de sospecha clı´nica de sinovitis con una exploracio´n fı´sica equı´voca. La sinovitis puede mostrar diferentes aspectos en la exploracio´n ecogra´fica: engrosamiento liso y regular, nodular o velloso. En las vainas tendinosas, la sinovitis aparece normalmente como un anillo hipoecoico alrededor del tendo´n afectado, mientras que en las sinovitis articulares y bursales, tiende

a presentarse tanto como un engrosamiento difuso y nodular como con un engrosamiento de pliegues sinoviales y

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Utilidad de la ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial

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derrame. El engrosamiento sinovial puede ser hipoecoge´nico (fig. 7A y 7B) o hiperecoge´nico (fig. 7C). La deteccio´n de flujo con Doppler color y con Doppler energı´a es variable, en funcio´n del grado de hiperemia, y puede ayudar a distinguir una sinovitis de un derrame articular, aunque la exploracio´n con RM es superior en este aspecto 6 . Pannus es el te´rmino que designa a la sinovitis de la artritis reumatoide (AR) y que habitualmente se asocia a una enfermedad en evolucio´n. Se define como una membrana de tejido de granulacio´n compuesto por ce´lulas mesenquimales

y derivadas de la me´dula o´sea. La formacio´n de pannus

estimula la liberacio´n de IL-1, factores de crecimiento derivados de las plaquetas, prostaglandinas y sustancia P por parte de los macro´fagos, lo que, en u´ltimo te´rmino, da lugar

a la destruccio´n del cartı´lago y a erosiones o´seas. El aspecto

ecogra´fico se ha descrito como una proliferacio´n seudotu- moral hipoecoge´nica (fig. 8A) o hiperecoge´nica (fig. 8B)

hipoecoge´nica ( fig. 8 A) o hiperecoge´nica ( fig. 8 B) Figura 7 Sinovitis. A) Ecografı´a

Figura 7 Sinovitis. A) Ecografı´a en plano axial y sagital del tendo´n flexor del 3. er dedo de la mano que muestra un anillo hipoecoge´nico alrededor del tendo´n (flechas) en un paciente con sinovitis secundaria a un cuerpo extran˜o (astilla de madera). B) Tenosinovitis infecciosa (Pseudomonas) de los tendones del compartimento medial del tobillo en un paciente diabe´tico; la ecografı´a en plano sagital muestra un engrosa- miento difuso de la sinovial que coexiste con lı´quido peritendi- noso (flechas). C) Ecografı´a en plano sagital subyacente a la articulacio´n acromioclavicular que muestra una distensio´n de la bursa subacromial con lı´quido en su interior y un marcado engrosamiento sinovial villonodular en un paciente con omalgia (flechas).

sinovial villonodular en un paciente con omalgia (flechas). Figura 8 A) Pannus. Ecografı´a en plano axial

Figura 8 A) Pannus. Ecografı´a en plano axial en la cara dorsal de la articulacio´n metacarpofala´ngica del 3. er dedo en un paciente con artritis reumatoide, donde se ve un engrosamiento sinovial hipoecoico e hipere´mico. B) Imagen sagital de la articulacio´n cubitocarpiana en un paciente con artritis reuma- toide que muestra un pannus hiperecoge´nico y avascular, ası´ como una pequen˜a cantidad de lı´quido.

situada en el interior de la cavidad sinovial. La inflamacio´n sinovial es la manifestacio´n clave de la actividad de la enfermedad en la AR y precede al desarrollo de erosiones o´seas. La ecografı´a puede detectar derrame articular y engrosamiento sinovial. Adema´s, puede detectar, de modo fiable, cambios en el grosor sinovial 2 . La ecografı´a con

Doppler energı´a, al poseer mayor sensibilidad que el Doppler color para explorar el flujo sanguı´neo de baja velocidad en un nivel microvascular, puede ayudar a evaluar la hiperemia sinovial y permitir, ası´, la distincio´n entre una fase infla- matoria activa y un pannus fibroso avascular 3 . El uso de agentes de contraste se encuentra en fase de investigacio´n y su valor en el diagno´stico de las artritis inflamatorias au´n esta´ por demostrarse. La ecografı´a tambie´n puede mostrar las erosiones o´seas, y es ma´s sensible que la radiografı´a simple para su deteccio´n 7 . Las erosiones se han definido como una discontinuidad de la superficie o´sea intraarticular, que es visible en 2 planos perpendiculares. Las erosiones agudas generalmente tienen un margen irregular y una base mal definida, lo que da lugar

a mayor transmisio´n del sonido y se asocia a una sinovitis

activa 8 . De forma tı´pica, se observan inicialmente en las superficies o´seas intracapsulares que no esta´n recubiertas por cartı´lago. La epı´fisis proximal de los metacarpianos, en su cara radiovolar, y la epı´fisis proximal de los metatarsia- nos, en su cara medial (excepto el 5. o metatarsiano, que se

afecta inicialmente en el borde lateral), son las articula- ciones que muestran una afectacio´n ma´s prominente. Se trata de un hallazgo importante, dado que son indicativas de

dan˜o estructural, generalmente irreversible y que se asocia

a un peor prono´stico, y pueden determinar la eleccio´n del

tratamiento. Son propias de las artropatı´as inflamatorias se´pticas o no se´pticas (AR, espondiloartropatı´as con afec-

tacio´n perife´rica, etc.) 9 . La ecografı´a puede complementar

a la radiografı´a simple en la valoracio´n inicial de la AR, especialmente cuando e´sta es negativa.

Por tanto, la ecografı´a es una herramienta muy u´til en el diagno´stico, para evaluar la respuesta al tratamiento y para la monitorizacio´n de la artritis inflamatoria. Puede ayudar

a tomar decisiones terape´uticas, pues la deteccio´n precoz de un fallo del tratamiento con el subsecuente ajuste terape´utico son importantes para prevenir dan˜os perma- nentes y un empeoramiento de la funcio´n.

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A. Bargiela

Amiloidosis

La amiloidosis es una complicacio´n frecuente de la hemo- dia´lisis cro´nica, dado que la beta-2 microglobulina no se filtra por las membranas de dia´lisis habituales y tiende a acumularse en el sistema musculoesquele´tico. La localiza- cio´n ma´s comu´n del depo´sito de beta-2 microglobulina es el tejido sinovial el dolor del hombro es el motivo de consulta ma´s frecuente,ye´sta sucede en ma´s del 50% de los pacientes en dia´lisis de larga evolucio´n. Los hallazgos tı´picos en la radiografı´a convencional incluyen masas de partes blandas periarticulares, osteopenia periarticular, preserva- cio´n del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales y derrame articular. Los hallazgos ecogra´ficos de la amiloidosis se han descrito fundamentalmente en la amiloidosis del hombro e incluyen un engrosamiento sinovial marcadamente ecoge´nico, no´dulos periarticulares en las partes blandas que rodean al manguito rotador, erosiones o´seas y un manguito rotador engrosado y heteroge´neo 10 . La bursa subacromial puede estar engrosada y la luz bursal puede contener cantidades importantes de lı´quido sanguinolento 11 . En las ima´genes adquiridas con RM, los depo´sitos de amiloide se caracterizan por mostrar una intensidad de sen˜al baja a intermedia en todas las secuencias. No presentan efecto paramagne´tico en las secuencias eco de gradiente, lo que puede ayudar a distinguir esta entidad de otras alteraciones sinoviales caracterizadas por el depo´sito de hemosiderina 12 .

Gota

La gota es una enfermedad metabo´lica caracterizada por un aumento en la concentracio´n de uratos en la sangre, que puede provocar: episodios de artritis aguda, depo´sito de cristales de urato monoso´dico (tofo) en o alrededor de las articulaciones, urolitiasis por a´cido u´rico y enfermedad renal. Las manifestaciones articulares suceden en cualquier etapa de la enfermedad e incluyen la artritis aguda, una fase intercrı´tica y la gota tofa´cea cro´nica. La radiografı´a simple muestra erosiones bien definidas con bordes sobree- levados, preservacio´n del espacio articular y la densidad o´sea y no´dulos de las partes blandas. La ecografı´a en la artritis aguda muestra los hallazgos caracterı´sticos de una sinovitis: derrame articular, engrosa- miento sinovial, masas hipoecoge´nicas o heteroge´neas donde el componente hipoecoge´nico se asocia a la hiper- vascularizacio´n con el Doppler color, lo que indica la existencia de inflamacio´n. El perı´odo de latencia entre el primer sı´ntoma clı´nico y la aparicio´n de signos especı´ficos de gota en la radiografı´a simple oscila entre 5-10 an˜os 13 , por lo que parece lo´gico que la ecografı´a pueda detectar con mayor antelacio´n hallazgos, fundamentalmente en las partes blandas (focos brillantes puntiformes y a´reas hipere- coge´nicas) en relacio´n con el depo´sito de uratos, pero tambie´n la aparicio´n precoz de erosiones. Se ha demostrado que la ecografı´a tiene mayor sensibilidad, aunque menor especificidad que la radiografı´a simple, en la deteccio´n de signos relacionados con la gota 14 . La mayorı´a de los tofos se depositan en las partes blandas periarticulares, aunque tambie´n pueden ser intrao´seos o intraarticulares 15 . La artritis tofa´cea cro´nica es la consecuencia de un retraso en el diagno´stico o de un tratamiento inadecuado. Ecogra´-

el diagno´stico o de un tratamiento inadecuado. Ecogra´- Figura 9 Gota. Ecografı´a en plano sagital del

Figura 9 Gota. Ecografı´a en plano sagital del codo, sin color (izquierda) y con color (derecha), que muestra un engrosa- miento sinovial difuso y heteroge´neo (flecha negra), con hiperemia, una erosio´n cortical (flechas blancas) y edema en las partes blandas en un paciente con gota tofa´cea intraarti- cular. Estrella: tendo´n del trı´ceps.

ficamente, los tofos se han descrito como masas heteroge´- neas que pueden mostrar ocasionalmente calcificaciones; tambie´n pueden verse erosiones de la cortical o´sea adyacente (fig. 9). Algunos autores han demostrado que la existencia de una lı´nea ecoge´nica irregular en la superficie del cartı´lago articular es caracterı´stica de los pacientes con gota, a diferencia de los casos de condrocalcinosis en que esta lı´nea ecoge´nica se situ´a en el interior del cartı´lago 16 . En los casos de gota con presentacio´n clı´nica y de laboratorio tı´pica no se requiere la realizacio´n de te´cnicas de imagen. Sin embargo, la existencia de casos atı´picos es frecuente, y la ecografı´a puede proporcionar informacio´n adicional en pacientes con sospecha clı´nica de gota y datos de laboratorio y radiolo´gicos negativos o no concluyentes, ası´ como guiar una puncio´n cuando se considere necesario.

Condrocalcinosis

Condrocalcinosis es el te´rmino utilizado ante la evidencia radiolo´gica o patolo´gica de una calcificacio´n en el cartı´lago. En la mayor parte de los casos, esta calcificacio´n indica un depo´sito de cristales de pirofosfato ca´lcico dihidratado, aunque pueden existir otras causas. La mayor parte de los casos son asintoma´ticos. La deteccio´n de signos relacionados con la condrocalcinosis en la ecografı´a suele ser un hallazgo incidental al realizar la exploracio´n por otro motivo, aunque esta te´cnica tiene una alta sensibilidad en la deteccio´n del depo´sito de cristales de pirofosfato en el cartı´lago. Estas calcificaciones aparecen como lı´neas hiperecoge´nicas mal definidas paralelas a la superficie del cartı´lago. Tambie´n puede existir un engrosamiento significativo de la membrana sinovial 17 (fig. 10). La alta sensibilidad de la radiografı´a simple no nos debe llevar a infravalorar la importancia de la ecografı´a. Se han publicado casos con demostracio´n ecogra´fica de calcificaciones cartilaginosas y radiografı´a negativa diagnosticados finalmente de condrocalcinosis tras el examen del lı´quido sinovial 17 .

Capsulitis adherente

La capsulitis adherente es un sı´ndrome clı´nico caracterizado por un inicio insidioso de dolor y restriccio´n en la elevacio´n y la rotacio´n externa del hombro. Las principales alteraciones

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Utilidad de la ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial

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ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial 307 Condrocalcinosis. A) Radiografı´a simple del hombro donde

Condrocalcinosis. A) Radiografı´a simple del hombro

donde se aprecia una extensa calcificacio´n intraarticular (flechas). B) La ecografı´a sobre la articulacio´n glenohumeral muestra una lı´nea hiperecoge´nica (flechas negras) que corre paralela a la superficie cortical (flecha blanca).

Figura 10

en estos pacientes parecen ser la inflamacio´n de los tejidos extraarticulares en la regio´n del intervalo rotador (limitado en su parte superior por el margen anterior del tendo´n del supraespinoso y en su parte inferior por el borde superior del tendo´n del subescapular), la sinovitis en la porcio´n ante- rosuperior de la articulacio´n glenohumeral y el engrosa- miento del ligamento coracohumeral. Algunos autores han utilizado la ecografı´a para evaluar el intervalo rotador, que aparecerı´a hipoecoge´nico y vascularizado en casos de capsulitis adherente precoz (sı´ntomas durante menos de un an˜o de evolucio´n), lo que permite proporcionar un diagno´stico preciso y precoz 18 . Tambie´n se ha propuesto la valoracio´n del ligamento coracohumeral mediante ecogra- fı´a, como un dato altamente indicativo de capsulitis adherente en los casos en que esta estructura aparezca engrosada 19 . El ligamento coracohumeral se puede visuali- zar desde su insercio´n en la coracoides hasta su entrada en el intervalo rotador, aunque esto no es posible en todos los pacientes.

Lipoma arborescente

El lipoma arborescente es una lesio´n benigna de la membrana sinovial que se caracteriza por un reemplaza- miento del tejido subsinovial por ce´lulas grasas maduras, que dan lugar a una proliferacio´n vellosa, asociado en ocasiones a una membrana sinovial cro´nicamente inflamada. La mayorı´a de los pacientes se encuentran entre la 5 a 7 a de´cada de la vida. Aunque su etiologı´a se desconoce, esta enfermedad esta´ considerada como una reaccio´n sinovial inespecı´fica, pues la mayor parte de los casos descritos han estado asociados a traumatismos, a artritis inflamatorias o a artrosis 12,20,21 . La rodilla es la articulacio´n que se afecta con mayor frecuencia, aunque tambie´n se han descrito casos en el hombro, la bursa subacromial subdeltoidea, la cadera, el codo, el tobillo o incluso afectacio´n de varias articulaciones. Los hallazgos ecogra´ficos del lipoma arborescente se han descrito como proliferaciones sinoviales vellosas hiperecoge´ni- cas que se curvan y ondean en tiempo real durante la manipulacio´n articular, adema´s de observarse un engrosamiento sinovial y derrame 22 . La evaluacio´n con ecografı´a Doppler de esta alteracio´n sinovial no muestra flujo vascular (fig. 11). La RM permite realizar un diagno´stico preciso, ya que la lesio´n muestra la intensidad de la sen˜al grasa en todas las secuencias.

la intensidad de la sen˜al grasa en todas las secuencias. Figura 11 Lipoma arborescente. A )

Figura 11 Lipoma arborescente. A) Ecografı´a en plano sagital de la bursa subacromial subdeltoidea que presenta una proliferacio´n sinovial vellosa y ecoge´nica (flechas), que coexiste con una proliferacio´n sinovial difusa y lı´quido sinovial. B) Secuencia SE potenciada en T1 del hombro, plano coronal oblicuo, donde se puede ver la hipersen˜al del engrosamiento sinovial en la bursa subacromial subdeltoidea que confirma su naturaleza grasa.

Sinovitis villonodular pigmentada difusa y nodular, y tumor de ce´lulas gigantes de las vainas tendinosas

´

E ste es un grupo de alteraciones proliferativas benignas de la membrana sinovial que puede afectar a articulaciones, a bursas y a vainas tendinosas. Estas alteraciones tienen factores histolo´gicos similares y esta´n consideradas como entidades relacionadas que se distinguen por el cuadro clı´nico, las manifestaciones radiolo´gicas, el tratamiento y el prono´stico. La SVNP es una alteracio´n proliferativa de la cubierta sinovial de las articulaciones que da lugar a un engrosa- miento velloso y nodular de la membrana sinovial, que puede ser localizado o difuso. Suele afectar por igual a hombres y a mujeres entre la 2 a 4 a de´cadas. La rodilla es la articulacio´n afectada con mayor frecuencia (80%), aunque se puede encontrar, en orden decreciente, en la cadera, el tobillo, el hombro y el codo. La radiografı´a simple de la articulacio´n afectada puede ser normal o puede mostrar un aumento de las partes blandas periarticulares o erosiones o´seas en articulaciones con una ca´psula poco distensible. Los espacios articulares y la mineralizacio´n o´sea se encuentran preservados de forma caracterı´stica hasta fases avanzadas de la enfermedad. La ecografı´a revela la existencia de derrame articular y de engrosamiento sinovial hipoecoge´nico con proyecciones vellosas y nodulares, ası´ como el aumento de la vascularizacio´n cuando se aplica el

Doppler color 23 (fig. 12). Tambie´n puede mostrar las erosiones o´seas cuando existen, adema´s de guiar la artrocentesis, que suele extraer sangre, cuando e´sta es necesaria. Estos hallazgos descritos son inespecı´ficos y suele requerirse la exploracio´n con RM. La presentacio´n tı´pica en las ima´genes adquiridas con RM son engrosamientos nodulares intraarticulares de baja intensidad de sen˜al en las secuencias potenciadas en T1, T2 y densidad proto´nica; la baja intensidad de sen˜al es el resultado de la presencia de depo´sitos de hemosiderina y esto se potencia con campos de mayor potencia y secuencias eco de gradiente 12 . La sinovitis nodular intraarticular localizada, tambie´n conocida como tumor de ce´lulas gigantes sinovial, es una masa intraarticular focal y benigna. La localizacio´n ma´s tı´pica

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de esta infrecuente lesio´n es la articulacio´n de la rodilla. La sinovitis nodular localizada intraarticular se origina en una pequen˜a zona de la membrana sinovial y, generalmente, afecta a la almohadilla grasa infrarrotuliana. El aspecto nodular y la superficie lisa de la lesio´n, ası´ como una pequen˜a cantidad de hemosiderina en el tumor y la ausencia de derrame hemorra´gico, son factores que ayudan a distinguir la sinovitis nodular localizada de la SVNP 24 (fig. 13). Tumor de ce´lulas gigantes de las vainas tendinosas (TCGVT) o tenosinovitis nodular. Histolo´gicamente, el TCGVT y la bursitis villonodular pigmentada son virtual- mente dos entidades ide´nticas a la SVNP y representan su ana´logo extraarticular. Al contrario que la SVNP, el TCGVT es exclusivamente nodular y, en general, contiene menos hemosiderina que la SVNP. El TCGVT puede originarse en cualquier vaina sinovial, aunque son las vainas tendinosas de las manos las que se afectan preferentemente; el TCGVT es el segundo tumor de partes blandas ma´s frecuente en las manos, tras el ganglio´n. Tambie´n es frecuente en los pies. La ecografı´a muestra una masa so´lida, hipoecoge´nica o hiperecoge´nica, con bordes bien definidos y con frecuencia adyacente a los tendones flexores de los dedos. Estas lesiones no se mueven con el tendo´n, ya que el tumor se origina en la vaina y no en el tendo´n. El TCGVT puede

se origina en la vaina y no en el tendo´n. El TCGVT puede Figura 12 Sinovitis

Figura 12 Sinovitis villonodular pigmentada. A) Ecografı´a en corte axial de la porcio´n medial de la bolsa suprarrotuliana, donde se ve el engrosamiento focal nodular de la sinovial que aparece hipoecoico e hipervascularizado (flechas). B) Plano axial de una imagen de resonancia magne´tica con una secuencia EG-T2 en la rodilla, donde se ve el no´dulo sinovial con una sen˜al hipointensa (flechas) como resultado del depo´sito de hemosi- derina. EG: eco de gradiente.

mostrar flujo en el Doppler color 25 (fig. 14). La imagen con RM tambie´n puede identificar y caracterizar el TCGVT 12 . Middleton et al consideran que se puede indicar el diagno´stico con un alto grado de fiabilidad, tanto con la ecografı´a como con la exploracio´n con RM. Dadas las diferencias en cuanto al coste y a la disponibilidad entre ambas te´cnicas, estos autores proponen que sea la ecografı´a la primera te´cnica de imagen que se realice, y reservan la RM para los casos difı´ciles 25 .

Osteocondromatosis sinovial

La osteocondromatosis sinovial es una alteracio´n de origen desconocido que se caracteriza por la proliferacio´n y la transformacio´n metapla´sicas de la membrana sinovial con formacio´n de mu´ltiples no´dulos cartilaginosos en las articulaciones. La enfermedad evoluciona desde una fase inicial activa, con proliferacio´n sinovial y formacio´n de no´dulos o masas cartilaginosas intrasinoviales, hasta una fase final, caracterizada por una enfermedad sinovial inactiva y no´dulos persistentes que se desprenden hasta el espacio articular. Los no´dulos pueden estar no mineralizados (condromatosis sinovial), o bien pueden contener cartı´lago y hueso, o hueso maduro con me´dula grasa (osteocondroma- tosis sinovial). La afectacio´n en los varones es entre 2 4 veces mayor que en las mujeres, y el rango tı´pico de edad de estos pacientes se situ´a entre la 4. a 5. a de´cadas. La rodilla

entre la 4. a – 5. a de´cadas. La rodilla Figura 14 Tumor de ce´lulas gigantes

Figura 14 Tumor de ce´lulas gigantes de las vainas tendinosas. A) La ecografı´a en un plano oblicuo muestra una masa so´lida, bien definida, hipoecoica (flechas) y adyacente al cuboides y al 5. o metatarsiano. B) Imagen con resonancia magne´tica en una secuencia potenciada en T2 en plano coronal, donde se puede ver la hipointensidad de sen˜al del no´dulo (flechas).

ver la hipointensidad de sen˜al del no´dulo (flechas). Sinovitis nodular. A) Ecografı´a en plano sagital de

Sinovitis nodular. A) Ecografı´a en plano sagital de la cara anterior de la rodilla, en la que se ve una lesio´n so´lida, bien

definida e hipoecoica en la grasa de Hoffa (flechas). Flecha hueca: epı´fisis tibial. B) Secuencia SE potenciada en T1, en plano sagital, en la que aparece una lesio´n lobulada, bien definida e hipointensa. C) Secuencia EG T2 donde se ve la hiperintensidad de la sen˜al de esta lesio´n.

Figura 13

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Utilidad de la ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial

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ecografı´a en el estudio de la enfermedad sinovial 309 Figura 15 Condromatosis sinovial. A) Radiografı´a simple

Figura 15 Condromatosis sinovial. A) Radiografı´a simple (proyeccio´n lateral) del codo que muestra una masa de partes blandas en la cara anterior de la articulacio´n (flecha). B) Ecografı´a en plano sagital de la cara anterior del codo en la que vemos una masa so´lida, bien definida (flechas) y predominantemente hipoecoica; existen algunos pequen˜os focos ecoge´nicos en el interior de la lesio´n. C) Imagen de resonancia magne´tica en una secuencia potenciada en T2 en un plano coronal de la lesio´n que presenta una masa bien definida, predominantemente hiperintensa (flechas).

es la articulacio´n afectada con mayor frecuencia, seguida

por la cadera y el codo. Aunque menos frecuentemente, tambie´n se pueden afectar las vainas tendinosas y las bursas. Los hallazgos radiogra´ficos son patognomo´nicos cuando existen cuerpos calcificados. La radiografı´a simple muestra alteraciones en un 70% de los casos, que en su mayorı´a muestran mu´ltiples no´dulos calcificados de taman˜o uniforme distribuido a lo largo de la articulacio´n o, con menor frecuencia, en el interior de las bursas o los tendones. Debido a la presio´n que ejercen, pueden producir erosiones o´seas en ma´s del 30% de los casos, especialmente

en articulaciones con ca´psulas poco distensibles. Los datos ecogra´ficos varı´an segu´n la proporcio´n de proliferacio´n sinovial o la formacio´n de cuerpos libres, ası´ como segu´n

la extensio´n de la calcificacio´n. La proliferacio´n sinovial

aparece en la exploracio´n ecogra´fica como una gran masa hipoecoge´nica periarticular, con ima´genes punti- formes o nodulares hiperecoge´nicas y con sombra acu´stica posterior, en relacio´n con calcificaciones aleatorizadamente distribuidas 26 (fig. 15). El aspecto de las ima´genes obtenidas con RM tambie´n es variable, las lesiones no mineralizadas tienden a formar un conglomerado de masas periarticu- lares que es isointenso o discretamente hiperintenso respecto al mu´sculo en las ima´genes potenciadas en T1, e

hiperintenso en las ima´genes potenciadas en T2. Cuando las masas condrales contienen calcificaciones se observan pequen˜as a´reas de vacı´o de sen˜al en todas las secuencias. Los cuerpos intraarticulares con hueso y me´dula o´sea muestran un a´rea central con caracterı´sticas similares a las de la grasa 12 .

Masas sinoviales

En este apartado se describen los hemangiomas sinoviales,

los condrosarcomas sinoviales y las meta´stasis sinoviales. El hemangioma sinovial es una lesio´n benigna rara que

generalmente aparece en la rodilla y suele afectar al

compartimento anterior. La mayor parte de los casos afecta

a jo´venes. Cuando un hemangioma es completamente

intraarticular, suele estar bien delimitado y se origina en

la membrana sinovial a trave´s de un pedı´culo de taman˜o

variable. El aspecto ecogra´fico habitual del hemangioma sinovial es una masa hipoecoge´nica y vascularizada, que

ocasionalmente puede mostrar calcificaciones que aparecen como estructuras puntiformes hiperecoge´nicas, con sombra acu´stica posterior. La exploracio´n con RM es la te´cnica de eleccio´n para evaluar los hemangiomas, pues permite realizar un diagno´stico de presuncio´n. Normalmente, apa- recen como una masa intraarticular polilobulada con una intensidad de sen˜al caracterı´stica: intermedia en ima´genes potenciadas en T1y marcadamente hiperintensa en ima´ge- nes potenciadas en T2. Se cree que las estructuras lineales de baja intensidad de sen˜al que se ven dentro de la lesio´n en las ima´genes potenciadas en T2 representan septos fibrosos o canales vasculares 27 . Los condrosarcomas sinoviales son neoplasias extremada- mente raras. La gran mayorı´a de los casos (75%) aparecen en la rodilla. Estos tumores pueden originarse de novo o bien, en su mayor parte, como complicacio´n de una condromatosis sinovial primaria preexistente. La presentacio´n clı´nica y radiolo´gica de estas 2 entidades es similar, y la distincio´n entre ambas puede ser difı´cil, tanto para el radio´logo como para el pato´logo. Los condrosarcomas suelen presentar un mayor taman˜o que la condromatosis sinovial y, generalmen- te, aparecen como masas de partes blandas. En la condromatosis se pueden observar erosiones producidas por la presio´n de los ma´rgenes, mientras que en el condrosarco- ma se produce una permeacio´n del hueso trabecular. Las meta´stasis sinoviales son tambie´n extremadamente raras. La articulacio´n que se ve afectada con mayor frecuencia es la rodilla. La enfermedad neopla´sica puede producir artritis debido a la invasio´n maligna o bien por un sı´ndrome paraneopla´sico que incluye poliartritis carcinoma- tosa y osteoartropatı´a hipertro´fica pulmonar.

Conclusio´n

La enfermedad sinovial es frecuente. La radiografı´a simple es una herramienta importante y, generalmente, es la primera te´cnica a realizar. Sin embargo, la ecografı´a complementa la evaluacio´n de los pacientes con enfermedad articular y proporciona informacio´n relevante referida a que: a) no so´lo puede detectar la enfermedad sinovial, sino tambie´n sus consecuencias en forma de dan˜o articular (erosiones); b) puede colaborar en la obtencio´n del lı´quido articular, guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones

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poco accesibles (caderas), cuando clı´nicamente sea infruc- tuoso o en algunos casos de infeccio´n articular; c) es u´til en la evaluacio´n de la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d) puede distinguir lesiones quı´sticas benignas de otros tumores.

Conflictos de intereses

La autora declara no tener ningu´n conflicto de intereses.

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