ARTICLE IN PRESS

Radiologa. 2010;52(4):301310

www.elsevier.es/rx

N
ACTUALIZACIO

Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial

A. Bargiela
Departamento de Radioloxa, Complexo Hospitalario Universitario A Corun
a, A Corun
a, Espan
a
Recibido el 8 de septiembre de 2009; aceptado el 2 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 7 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE
Membrana sinovial;
Enfermedad sinovial;
Ecografa;
Ultrasonidos;
Articulacio
n sinovial;
Sistema
musculoesqueletico

KEYWORDS
Synovial membrane;
Synovial disease;
Sonography;
Ultrasound;
Synovial joint;
Musculoskeletal
system

Resumen
La enfermedad sinovial es frecuente en la pra
ctica clnica y puede tener diferentes
etiologas. La introduccio
n de la ecografa de alta resolucio
n se ha traducido en una mayor
utilizacio
n de esta te
cnica para explorar esta enfermedad. La utilidad de la ecografa
consiste en los siguientes aspectos: a) detectar no so
lo la enfermedad sinovial, sino
tambien sus consecuencias en forma de dan
o tisular (erosiones); b) obtener lquido
articular guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones poco accesibles
(caderas), cuando clnicamente sea infructuoso o en algunos casos de sospecha de
infeccio
n articular; c) evaluar la ecacia del tratamiento en la sinovitis, y d) distinguir
lesiones qusticas benignas de otros tumores.
Para realizar una aproximacio
n global a esta enfermedad utilizamos un criterio semiolo
gico
que nos permite clasicar estas alteraciones en 4 grupos principales: derrame articular,
lesiones qusticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial.
& 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
The usefulness of ultrasonography in synovial disease
Abstract
Synovial disease is common in clinical practice and can have different causes. The
development of high resolution ultrasonography (US) has led to greater use of US in the study
of synovial disease. In this context, US is useful because (1) it can detect not only synovial
disease, but also its consequences as tissue damage (erosions); (2) it can guide
arthrocentesis when clinical attempts to obtain joint uid have been unsuccessful,
especially in joints that are difcult to access (hips), or sometimes when joint infections
are clinically suspected; (3) it enables the efcacy of treatment for synovitis to be
evaluated; and (4) it makes it possible to distinguish benign cystic lesions from other tumors.
The overall evaluation of synovial disease is based on semiologic criteria that enables these
alterations to be classied into four main groups: (a) joint effusion, (b) cystic synovial
lesions, (c) intra-articular free bodies, and (d) synovial thickening.
& 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights reserved.

Correo electro
nico: Amelia.Bargiela.Lemos@sergas.es
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.02.001

ARTICLE IN PRESS
302

Introduccio
n

A. Bargiela

Derrame articular

a establecer si se trata de un aumento signicativo del

lquido (derrame), aunque en algunos casos dicha asimetra
pueda ser normal1.
El derrame articular puede aparecer anecoico, hiperecoico (p. ej., lquido con sangre) o complejo (detritus, con
septos, calcicaciones, etc.); sin embargo, la ecografa no
puede diferenciar entre lquido infectado y no infectado.
La existencia de lipohemartros, es decir, de sangre y de
medula o
sea en el interior de la cavidad sinovial, se
puede diagnosticar mediante un estudio ecogra
co
debido a su presentacio
n en capas superpuestas: una
hiperecogenica supercial que corresponde a la grasa y
una profunda que corresponde a la sedimentacio
n de las
celulas sanguneas (g. 1); en algunos casos, puede
verse tambie
n una capa intermedia debida al suero entre
la grasa y los hemates. En la mayora de los casos, la
existencia de lipohemartros se puede considerar un
indicador able de fractura intraarticular. Cuando no se
detecta el componente graso hablamos de hemartros,
en cuyo caso se deben considerar otras posibilidades,
como lesio
n ligamentosa, hemolia o sinovitis villonodular
pigmentada (SVNP).
En ocasiones, puede ser difcil distinguir entre lquido y
engrosamiento sinovial; en estos casos, podemos buscar la
existencia del refuerzo acu
stico posterior que se ve en los
derrames, realizar compresio
n gradual (no compresible en
caso de sinovitis) y utilizar el Doppler energa, que puede
demostrar un aumento del ujo en los procesos inamatorios agudos. La ecografa es una herramienta u
til para la
deteccio
n de derrame, pero tambien para guiar la realizacio
n de la artrocentesis, especialmente en articulaciones de
difcil acceso para el clnico, como la cadera, o bien cuando
la realizada por palpacio
n es improductiva. Asimismo, se
utiliza para monitorizar la respuesta terapeutica en infecciones y en artropatas inamatorias, ya que la disminucio
n
en la cantidad del lquido intraarticular se ha descrito como
el primer signo asociado a la mejora clnica2. Por otra parte,
el uso de la ecografa con Doppler color y, especialmente,
con Doppler energa ha demostrado una alta sensibilidad
para valorar las respuestas a los tratamientos en las
artropatas inamatorias3, razo
n que ha ocasionado el
aumento de su empleo para evaluar y monitorizar esta
enfermedad.

En condiciones normales, las supercies articulares esta

n
separadas por una na capa de lquido sinovial. Cuando este
volumen de lquido articular aumenta, se produce un
derrame articular, lo que nos indica la existencia de una
enfermedad articular. Las causas del derrame articular
pueden ser trauma
ticas o meca
nicas, inamatorias o
infecciosas y, raramente, neopla
sicas. La ecografa es una
te
cnica de alta sensibilidad en cuanto a la deteccio
n de
lquido sinovial, aunque esta capacidad de deteccio
n
depende de la cantidad de lquido y del tipo de articulacio
n
afectada, y no es lo mismo una articulacio
n grande que una
pequen
a. Se han realizado varios estudios en articulaciones
grandes (cadera, hombro, rodilla, tobillo) para determinar
el volumen siolo
gico del lquido sinovial en estas articulaciones cuando se exploran con RM o con ecografa1.
En general, cuando la cantidad de lquido articular es
pequen
a, la valoracio
n de la articulacio
n contralateral
en busca de asimetra o unilateralidad puede ayudar

Figura 1 Lipohemartros en la bolsa suprarrotuliana. La imagen

sagital (compuesta) con ecografa del receso suprarrotuliano
muestra un nivel grasa-lquido (echas): una capa superior
hiperecoica de grasa y una capa anecoica inferior de suero en un
paciente con una fractura del platillo tibial externo.

La membrana sinovial tapiza todas las supercies del espacio

articular, excepto el cartlago articular; adema
s, forma
parte de las vainas tendinosas y de las bursas. La membrana
sinovial garantiza una reaccio
n ra
pida y extensa ante
cualquier tipo de agente extran
o, y sintetiza protenas que
forman parte del lquido sinovial. Este lquido es un
dializado de plasma de alta viscosidad que lubrica las
estructuras articulares.
La membrana sinovial esta
compuesta por 2 o 3 capas de
sinoviocitos, y resulta demasiado delgada para que pueda
valorarse mediante ecografa. Sin embargo, e
sta es una
te
cnica excelente para la deteccio
n y la evaluacio
n de
enfermedades sinoviales cuando se utilizan equipos de alta
resolucio
n, con transductores lineales de alta frecuencia, de
banda ancha (713 MHz), Doppler (y Doppler energa) y
buena denicio
n lateral y armo
nica de los tejidos. Adema
s,
la ecografa presenta algunas ventajas sobre otras tecnicas
de imagen a la hora de explorar el sistema musculoesquele
tico: una resolucio
n espacial superior, la posibilidad de
realizar una exploracio
n dina
mica, la posibilidad de aplicar
presio
n con el transductor, la realizacio
n de un estudio
comparativo con la articulacio
n contralateral y la posibilidad de que el radio
logo consiga datos clnicos que pueden
ser relevantes directamente del paciente. Sin embargo, en
ocasiones es necesaria la correlacio
n con otras tecnicas de
imagen y, hoy en da, la resonancia magnetica (RM) esta

considerada como la tecnica de referencia para la valoracio

n de la membrana sinovial. Se conoce un amplio grupo de
afecciones que pueden dar lugar a una enfermedad sinovial,
por lo que es fundamental conocer tanto los hallazgos de la
imagen como las manifestaciones clnicas para poder indicar
o realizar un diagno
stico correcto.
A continuacio
n se presenta una revisio
n de la enfermedad
sinovial con sus hallazgos ecogra
cos habituales; se utiliza
una aproximacio
n semiolo
gica que nos permite clasicarla
en 4 grupos fundamentales: derrame articular, lesiones
qusticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial.

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Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial

Lesiones qusticas
Quiste sinovial
El quiste sinovial se dene como cualquier coleccio
n de
lquido yuxtaarticular tapizada por una membrana sinovial.
Se trata de una herniacio
n de la membrana sinovial a traves
de la ca
psula articular. El principal factor etiolo
gico es un
incremento en la presio
n intraarticular, independientemente de la alteracio
n articular subyacente. En la ecografa, este tipo de lesiones qusticas pueden mostrar material
ecogenico que ota o bien septos. En el estudio con Doppler
color no aparece ujo.
El prototipo de quiste sinovial es el quiste poplteo. De
forma caracterstica, se comunica con la articulacio
n de la
rodilla (g. 2A) y se produce tras la salida de lquido articular
a trave
s de un adelgazamiento en la ca
psula articular en la
regio
n posteromedial, entre la cabeza interna del gemelo
interno y el tendo
n del semimembranoso, hacia la bursa
gastrocnemiosemimembranosa. Los quistes poplteos se
asocian a las roturas de menisco en un 8090% de los casos,
generalmente en el asta posterior del menisco interno. La
ecografa puede detectar la diseccio
n hacia la pantorrilla
(g. 2B y 2C) o, con menos frecuencia, hacia el muslo, como
consecuencia de la rotura de estos quistes, que puede
simular clnicamente una tromboebitis.

Bursitis
Existen mu
ltiples procesos locales y sistemicos, como
sobreuso, traumatismo, infeccio
n, artropata inamatoria,
etc., que pueden conducir a la inamacio
n de una bursa y
dar lugar a la acumulacio
n de lquido y, en ocasiones, al
engrosamiento de la membrana sinovial. Cuando una bursa
que no se comunica con una articulacio
n (no comunicante)
se inama, la exploracio
n con ecografa puede mostrar el
aumento en la cantidad de lquido como una coleccio
n
anecoica, con refuerzo acu
stico posterior (g. 3); en las
bursitis cro
nicas, las paredes sinoviales de la bursa aparecen
engrosadas y el lquido suele ser ma
s ecogenico.
En ocasiones, puede ser necesario realizar una aspiracio
n
diagno
stica del lquido bursal para establecer un diagno
stico
denitivo.
El diagno
stico diferencial de las lesiones qusticas sinoviales
incluye gangliones y quistes parameniscales o paralabrales.

303
Un ganglio
n es una lesio
n qustica seudotumoral de origen
desconocido que se origina en las partes blandas periarticulares y que no esta
tapizada por celulas sinoviales. No existe
acuerdo en cuanto su patoge
nesis, aunque la mayor parte de
los autores consideran que estas lesiones son el resultado
de una degeneracio
n qustica mucinosa en una estructura
colagenosa tras traumatismos repetidos en zonas que
sufren un estres de forma continua, como puede ser una
ca
psula articular o un tendo
n. Los gangliones pueden
localizarse en las partes blandas extraarticulares, pero
tambien en las partes intraarticulares (g. 4), en el hueso y,
raramente, en el periostio. En la ecografa suelen aparecer
como colecciones anecoicas bien denidas, con refuerzo
acu
stico posterior, aunque ocasionalmente se pueden ver
septos o contenidos ma
s complejos en los gangliones de larga
evolucion4 (g. 5). Los quistes parameniscales o paralabrales
son acumulaciones polilobuladas de lquido sinovial que se
relacionan con el borde del menisco en la rodilla o del la
brum
en el hombro, y que indican la presencia de una rotura
meniscal o labral.

Cuerpos libres intraarticulares

Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales,
osteocondrales u o
seos que se localizan dentro de la cavidad
articular. Estos fragmentos pueden ser el resultado de una
agresio
n aguda que produce el arrancamiento de un
fragmento osteocondral, o bien de enfermedades cro
nicas
como la artrosis, los traumatismos de repeticio
n, la
osteocondromatosis sinovial, algunas artritis inamatorias
cro
nicas y la osteocondritis disecante.

Figura 3 Bursitis retrocalca

nea. Este plano sagital de la
ecografa muestra una distensio
n de la bursa con engrosamiento
sinovial e hiperemia (echas) en un paciente con dolor en la
cara posterior del tobillo. Estrella verde: tendo
n de Aquiles.

Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital oblicuo sobre la cara posterior de la rodilla, donde se puede ver el cuello del quiste de
Baker (echas) que comunica con la articulacio
n. B) Plano sagital de la fosa popltea donde se ve un quiste de Baker roto que diseca
caudalmente los tejidos de la pantorrilla (echas). C) Se puede ver la caracterstica punta alada en el extremo inferior (echa).

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A. Bargiela

Figura 4 A) Ganglio
n del ligamento cruzado posterior. Ecografa en un plano sagital oblicuo sobre la fosa popltea que
muestra una lesio
n qustica elongada (echas huecas) en el
interior del ligamento cruzado posterior (echas). B) Imagen de
resonancia magnetica con una secuencia potenciada en T2, en
un plano axial de la rodilla, que conrma la lesio
n qustica en el
ligamento cruzado posterior. F: femur; LCP: ligamento cruzado
posterior; T: tibia.

Figura 6 A) Cuerpos libres; artrosis. La radiografa simple de la

rodilla (proyeccio
n lateral) muestra una imagen nodular
parcialmente calcicada (echa) en la regio
n suprarrotuliana.
B) La ecografa denio
la localizacio
n exacta de este cuerpo
libre (echa); por otra parte, en la cara posterior de la rodilla
aparecen, en la radiografa simple, algunas pequen
as calcicaciones redondeadas (echa) de las que la ecografa pudo
conrmar la situacio
n intraarticular.

La radiografa es la modalidad adecuada para la evaluacio

n inicial. La ecografa debera realizarse cuando se
necesite conocer la localizacio
n exacta dentro del espacio
articular, au
n si es positiva la exploracio
n radiogra
ca, o
cuando la sintomatologa clnica sea muy indicativa de
cuerpo libre y la radiografa sea negativa5.
Sin embargo, la ecografa no siempre puede establecer el
nu
mero exacto, ni puede demostrar en muchos casos el sitio
de donde se ha desprendido el fragmento; por otra parte,
esta tecnica no puede explorar toda la articulacio
n. En estos
casos, puede ser necesaria la realizacio
n de una exploracio
n
con TC o RM.
Figura 5 A) Ganglio
n en la articulacio
n tibioastragalina.
Ecografa en plano axial en la cara interna del tobillo, en la
que se ve una masa qustica periarticular (echas blancas) que
se comunica con la articulacio
n; existe una proliferacio
n
sinovial vellosa en el interior (estrella). B) Plano axial de una
secuencia turbo SE potenciada en T2 en el tobillo, donde se ve
una lesio
n bien delimitada, hiperintensa (echas blancas) en la
cara interna de la articulacio
n y con varias estructuras lineales
hipointensas en su interior (echa negra).

reas intraarticulares donde tienden a acumuTabla 1 A

larse los cuerpos libres
Articulacio
n Localizacio
n
Tobillo
Codo
Rodilla
Hombro

Receso anterior de la articulacio

n
tibioastragalina
Fosa coronoides y olecraniana
Bursa suprarrotuliana, quiste de Baker
Receso subescapular, axilar y vaina del tendo
n
largo del bceps

Las zonas dentro de cada articulacio

n en las que suelen
acumularse estos cuerpos libres se detallan en la tabla 15. La
deteccio
n de cuerpos libres mediante la ecografa depende
de la demostracio
n de una imagen ecogenica focal, con
sombra acu
stica posterior, situada dentro del espacio
articular, separada de otras estructuras, movilizable y
generalmente rodeada de lquido articular (g. 6).

Engrosamiento sinovial
El engrosamiento de la membrana sinovial incluye un amplio
espectro tanto en cuanto a su taman
o como a su morfologa
(difuso, nodular, velloso); ambos para
metros se encuentran
generalmente relacionados.
Se incluyen en este apartado: la sinovitis, la amiloidosis,
la gota, la condrocalcinosis, la capsulitis adherente, el
lipoma arborescente, la SVNP y las alteraciones proliferativas benignas relacionadas, la osteocondromatosis sinovial
y las masas sinoviales.

Sinovitis
La inamacio
n de la membrana sinovial se presenta en un
amplio rango de enfermedades, como en la sinovitis
trauma
tica, en las artritis inamatorias septicas o no
septicas, o en la artrosis; los hallazgos ecogra
cos en estas
entidades pueden ser muy parecidos. Sin embargo, la
ecografa es ma
s sensible que la exploracio
n fsica, lo que
es particularmente u
til en casos de sospecha clnica de
sinovitis con una exploracio
n fsica equvoca. La sinovitis
puede mostrar diferentes aspectos en la exploracio
n
ecogra
ca: engrosamiento liso y regular, nodular o velloso.
En las vainas tendinosas, la sinovitis aparece normalmente
como un anillo hipoecoico alrededor del tendo
n afectado,
mientras que en las sinovitis articulares y bursales, tiende
a presentarse tanto como un engrosamiento difuso y nodular
como con un engrosamiento de pliegues sinoviales y

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Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial

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derrame. El engrosamiento sinovial puede ser hipoecogenico

(g. 7A y 7B) o hiperecogenico (g. 7C). La deteccio
n de
ujo con Doppler color y con Doppler energa es variable, en
funcio
n del grado de hiperemia, y puede ayudar a distinguir
una sinovitis de un derrame articular, aunque la exploracio
n
con RM es superior en este aspecto6.
Pannus es el termino que designa a la sinovitis de la
artritis reumatoide (AR) y que habitualmente se asocia a una
enfermedad en evolucio
n. Se dene como una membrana de
tejido de granulacio
n compuesto por celulas mesenquimales
y derivadas de la medula o
sea. La formacio
n de pannus
estimula la liberacio
n de IL-1, factores de crecimiento
derivados de las plaquetas, prostaglandinas y sustancia P por
parte de los macro
fagos, lo que, en u
ltimo termino, da lugar
a la destruccio
n del cartlago y a erosiones o
seas. El aspecto
ecogra
co se ha descrito como una proliferacio
n seudotumoral hipoecogenica (g. 8A) o hiperecogenica (g. 8B)

Figura 8 A) Pannus. Ecografa en plano axial en la cara dorsal

de la articulacio
n metacarpofala
ngica del 3.er dedo en un
paciente con artritis reumatoide, donde se ve un engrosamiento
sinovial hipoecoico e hiperemico. B) Imagen sagital de la
articulacio
n cubitocarpiana en un paciente con artritis reumatoide que muestra un pannus hiperecogenico y avascular, as
como una pequen
a cantidad de lquido.

Figura 7 Sinovitis. A) Ecografa en plano axial y sagital del

tendo
n exor del 3.er dedo de la mano que muestra un anillo
hipoecogenico alrededor del tendo
n (echas) en un paciente
con sinovitis secundaria a un cuerpo extran
o (astilla de
madera). B) Tenosinovitis infecciosa (Pseudomonas) de los
tendones del compartimento medial del tobillo en un paciente
diabetico; la ecografa en plano sagital muestra un engrosamiento difuso de la sinovial que coexiste con lquido peritendinoso (echas). C) Ecografa en plano sagital subyacente a la
articulacio
n acromioclavicular que muestra una distensio
n de la
bursa subacromial con lquido en su interior y un marcado
engrosamiento sinovial villonodular en un paciente con omalgia
(echas).

situada en el interior de la cavidad sinovial. La inamacio

n
sinovial es la manifestacio
n clave de la actividad de la
enfermedad en la AR y precede al desarrollo de erosiones
o
seas. La ecografa puede detectar derrame articular y
engrosamiento sinovial. Adema
s, puede detectar, de modo
able, cambios en el grosor sinovial2. La ecografa con
Doppler energa, al poseer mayor sensibilidad que el Doppler
color para explorar el ujo sanguneo de baja velocidad en
un nivel microvascular, puede ayudar a evaluar la hiperemia
sinovial y permitir, as, la distincio
n entre una fase inamatoria activa y un pannus broso avascular3. El uso de
agentes de contraste se encuentra en fase de investigacio
n y
su valor en el diagno
stico de las artritis inamatorias au
n
esta
por demostrarse.
La ecografa tambien puede mostrar las erosiones o
seas, y
es ma
s sensible que la radiografa simple para su deteccio
n7.
Las erosiones se han denido como una discontinuidad de la
supercie o
sea intraarticular, que es visible en 2 planos
perpendiculares. Las erosiones agudas generalmente tienen
un margen irregular y una base mal denida, lo que da lugar
a mayor transmisio
n del sonido y se asocia a una sinovitis
activa8. De forma tpica, se observan inicialmente en las
supercies o
seas intracapsulares que no esta
n recubiertas
por cartlago. La epsis proximal de los metacarpianos, en
su cara radiovolar, y la epsis proximal de los metatarsianos, en su cara medial (excepto el 5.o metatarsiano, que se
afecta inicialmente en el borde lateral), son las articulaciones que muestran una afectacio
n ma
s prominente. Se
trata de un hallazgo importante, dado que son indicativas de
dan
o estructural, generalmente irreversible y que se asocia
a un peor prono
stico, y pueden determinar la eleccio
n del
tratamiento. Son propias de las artropatas inamatorias
se
pticas o no se
pticas (AR, espondiloartropatas con afectacio
n periferica, etc.)9. La ecografa puede complementar
a la radiografa simple en la valoracio
n inicial de la AR,
especialmente cuando esta es negativa.
Por tanto, la ecografa es una herramienta muy u
til en el
diagno
stico, para evaluar la respuesta al tratamiento y para
la monitorizacio
n de la artritis inamatoria. Puede ayudar
a tomar decisiones terapeuticas, pues la deteccio
n precoz
de un fallo del tratamiento con el subsecuente ajuste
terape
utico son importantes para prevenir dan
os permanentes y un empeoramiento de la funcio
n.

ARTICLE IN PRESS
306

A. Bargiela

Amiloidosis
La amiloidosis es una complicacio
n frecuente de la hemodia
lisis cro
nica, dado que la beta-2 microglobulina no se
ltra por las membranas de dia
lisis habituales y tiende a
acumularse en el sistema musculoesquele
tico. La localizacio
n ma
s comu
n del depo
sito de beta-2 microglobulina es el
tejido sinovial el dolor del hombro es el motivo de consulta
ma
s frecuente, y esta sucede en ma
s del 50% de los
pacientes en dia
lisis de larga evolucio
n. Los hallazgos tpicos
en la radiografa convencional incluyen masas de partes
blandas periarticulares, osteopenia periarticular, preservacio
n del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales y
derrame articular. Los hallazgos ecogra
cos de la amiloidosis
se han descrito fundamentalmente en la amiloidosis del
hombro e incluyen un engrosamiento sinovial marcadamente
ecoge
nico, no
dulos periarticulares en las partes blandas que
rodean al manguito rotador, erosiones o
seas y un manguito
rotador engrosado y heteroge
neo10. La bursa subacromial
puede estar engrosada y la luz bursal puede contener
cantidades importantes de lquido sanguinolento11. En las
ima
genes adquiridas con RM, los depo
sitos de amiloide se
caracterizan por mostrar una intensidad de sen
al baja a
intermedia en todas las secuencias. No presentan efecto
paramagne
tico en las secuencias eco de gradiente, lo que
puede ayudar a distinguir esta entidad de otras alteraciones
sinoviales caracterizadas por el depo
sito de hemosiderina12.

Gota
La gota es una enfermedad metabo
lica caracterizada por un
aumento en la concentracio
n de uratos en la sangre, que
puede provocar: episodios de artritis aguda, depo
sito de
cristales de urato monoso
dico (tofo) en o alrededor de las
articulaciones, urolitiasis por a
cido u
rico y enfermedad
renal. Las manifestaciones articulares suceden en cualquier
etapa de la enfermedad e incluyen la artritis aguda, una
fase intercrtica y la gota tofa
cea cro
nica. La radiografa
simple muestra erosiones bien denidas con bordes sobreelevados, preservacio
n del espacio articular y la densidad
o
sea y no
dulos de las partes blandas.
La ecografa en la artritis aguda muestra los hallazgos
caractersticos de una sinovitis: derrame articular, engrosamiento sinovial, masas hipoecogenicas o heterogeneas
donde el componente hipoecogenico se asocia a la hipervascularizacio
n con el Doppler color, lo que indica la
existencia de inamacio
n. El perodo de latencia entre el
primer sntoma clnico y la aparicio
n de signos especcos de
gota en la radiografa simple oscila entre 5-10 an
os13, por lo
que parece lo
gico que la ecografa pueda detectar con
mayor antelacio
n hallazgos, fundamentalmente en las
partes blandas (focos brillantes puntiformes y a
reas hiperecogenicas) en relacio
n con el depo
sito de uratos, pero
tambien la aparicio
n precoz de erosiones. Se ha demostrado
que la ecografa tiene mayor sensibilidad, aunque menor
especicidad que la radiografa simple, en la deteccio
n de
signos relacionados con la gota14. La mayora de los tofos se
depositan en las partes blandas periarticulares, aunque
tambien pueden ser intrao
seos o intraarticulares15. La
artritis tofa
cea cro
nica es la consecuencia de un retraso
en el diagno
stico o de un tratamiento inadecuado. Ecogra
-

Figura 9 Gota. Ecografa en plano sagital del codo, sin color

(izquierda) y con color (derecha), que muestra un engrosamiento sinovial difuso y heterogeneo (echa negra), con
hiperemia, una erosio
n cortical (echas blancas) y edema en
las partes blandas en un paciente con gota tofa
cea intraarticular. Estrella: tendo
n del trceps.

camente, los tofos se han descrito como masas heterogeneas que pueden mostrar ocasionalmente calcicaciones;
tambien pueden verse erosiones de la cortical o
sea
adyacente (g. 9). Algunos autores han demostrado que la
existencia de una lnea ecoge
nica irregular en la supercie
del cartlago articular es caracterstica de los pacientes con
gota, a diferencia de los casos de condrocalcinosis en que
esta lnea ecogenica se situ
a en el interior del cartlago16.
En los casos de gota con presentacio
n clnica y de
laboratorio tpica no se requiere la realizacio
n de te
cnicas
de imagen. Sin embargo, la existencia de casos atpicos es
frecuente, y la ecografa puede proporcionar informacio
n
adicional en pacientes con sospecha clnica de gota y datos
de laboratorio y radiolo
gicos negativos o no concluyentes,
as como guiar una puncio
n cuando se considere necesario.

Condrocalcinosis
Condrocalcinosis es el termino utilizado ante la evidencia
radiolo
gica o patolo
gica de una calcicacio
n en el cartlago.
En la mayor parte de los casos, esta calcicacio
n indica un
depo
sito de cristales de pirofosfato ca
lcico dihidratado,
aunque pueden existir otras causas. La mayor parte de los
casos son asintoma
ticos. La deteccio
n de signos relacionados
con la condrocalcinosis en la ecografa suele ser un hallazgo
incidental al realizar la exploracio
n por otro motivo, aunque
esta te
cnica tiene una alta sensibilidad en la deteccio
n del
depo
sito de cristales de pirofosfato en el cartlago. Estas
calcicaciones aparecen como lneas hiperecogenicas mal
denidas paralelas a la supercie del cartlago. Tambien
puede existir un engrosamiento signicativo de la membrana
sinovial17 (g. 10). La alta sensibilidad de la radiografa
simple no nos debe llevar a infravalorar la importancia de la
ecografa. Se han publicado casos con demostracio
n
ecogra
ca de calcicaciones cartilaginosas y radiografa
negativa diagnosticados nalmente de condrocalcinosis tras
el examen del lquido sinovial17.

Capsulitis adherente
La capsulitis adherente es un sndrome clnico caracterizado
por un inicio insidioso de dolor y restriccio
n en la elevacio
n y
la rotacio
n externa del hombro. Las principales alteraciones

ARTICLE IN PRESS
Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial

Figura 10 Condrocalcinosis. A) Radiografa simple del hombro

donde se aprecia una extensa calcicacio
n intraarticular
(echas). B) La ecografa sobre la articulacio
n glenohumeral
muestra una lnea hiperecogenica (echas negras) que corre
paralela a la supercie cortical (echa blanca).

en estos pacientes parecen ser la inamacio

n de los tejidos
extraarticulares en la regio
n del intervalo rotador (limitado
en su parte superior por el margen anterior del tendo
n del
supraespinoso y en su parte inferior por el borde superior del
tendo
n del subescapular), la sinovitis en la porcio
n anterosuperior de la articulacio
n glenohumeral y el engrosamiento del ligamento coracohumeral. Algunos autores han
utilizado la ecografa para evaluar el intervalo rotador, que
aparecera hipoecogenico y vascularizado en casos de
capsulitis adherente precoz (sntomas durante menos de
un an
o de evolucio
n), lo que permite proporcionar un
diagno
stico preciso y precoz18. Tambien se ha propuesto la
valoracio
n del ligamento coracohumeral mediante ecografa, como un dato altamente indicativo de capsulitis
adherente en los casos en que esta estructura aparezca
engrosada19. El ligamento coracohumeral se puede visualizar desde su insercio
n en la coracoides hasta su entrada en
el intervalo rotador, aunque esto no es posible en todos los
pacientes.

Lipoma arborescente
El lipoma arborescente es una lesio
n benigna de la
membrana sinovial que se caracteriza por un reemplazamiento del tejido subsinovial por celulas grasas maduras,
que dan lugar a una proliferacio
n vellosa, asociado en
ocasiones a una membrana sinovial cro
nicamente inamada.
La mayora de los pacientes se encuentran entre la 5a7a
decada de la vida. Aunque su etiologa se desconoce, esta
enfermedad esta
considerada como una reaccio
n sinovial
inespecca, pues la mayor parte de los casos descritos han
estado asociados a traumatismos, a artritis inamatorias o a
artrosis12,20,21. La rodilla es la articulacio
n que se afecta con
mayor frecuencia, aunque tambien se han descrito casos en
el hombro, la bursa subacromial subdeltoidea, la cadera, el
codo, el tobillo o incluso afectacio
n de varias articulaciones.
Los hallazgos ecogra
cos del lipoma arborescente se han
descrito como proliferaciones sinoviales vellosas hiperecoge
nicas que se curvan y ondean en tiempo real durante la
manipulacio
n articular, adema
s de observarse un engrosamiento
sinovial y derrame22. La evaluacio
n con ecografa Doppler de
esta alteracio
n sinovial no muestra ujo vascular (g. 11). La RM
permite realizar un diagno
stico preciso, ya que la lesio
n muestra
la intensidad de la sen
al grasa en todas las secuencias.

307

Figura 11 Lipoma arborescente. A) Ecografa en plano sagital

de la bursa subacromial subdeltoidea que presenta una
proliferacio
n sinovial vellosa y ecoge
nica (echas), que coexiste
con una proliferacio
n sinovial difusa y lquido sinovial.
B) Secuencia SE potenciada en T1 del hombro, plano coronal
oblicuo, donde se puede ver la hipersen
al del engrosamiento
sinovial en la bursa subacromial subdeltoidea que conrma su
naturaleza grasa.

Sinovitis villonodular pigmentada difusa y nodular, y

tumor de ce
lulas gigantes de las vainas tendinosas
Este es un grupo de alteraciones proliferativas benignas de
la membrana sinovial que puede afectar a articulaciones, a
bursas y a vainas tendinosas. Estas alteraciones tienen
factores histolo
gicos similares y esta
n consideradas como
entidades relacionadas que se distinguen por el cuadro
clnico, las manifestaciones radiolo
gicas, el tratamiento y el
prono
stico.
La SVNP es una alteracio
n proliferativa de la cubierta
sinovial de las articulaciones que da lugar a un engrosamiento velloso y nodular de la membrana sinovial, que
puede ser localizado o difuso. Suele afectar por igual a
hombres y a mujeres entre la 2a 4a decadas. La rodilla es la
articulacio
n afectada con mayor frecuencia (80%), aunque
se puede encontrar, en orden decreciente, en la cadera, el
tobillo, el hombro y el codo. La radiografa simple de la
articulacio
n afectada puede ser normal o puede mostrar un
aumento de las partes blandas periarticulares o erosiones
o
seas en articulaciones con una ca
psula poco distensible.
Los espacios articulares y la mineralizacio
n o
sea se
encuentran preservados de forma caracterstica hasta fases
avanzadas de la enfermedad. La ecografa revela la
existencia de derrame articular y de engrosamiento sinovial
hipoecogenico con proyecciones vellosas y nodulares, as
como el aumento de la vascularizacio
n cuando se aplica el
Doppler color23 (g. 12). Tambie
n puede mostrar las
erosiones o
seas cuando existen, adema
s de guiar la
artrocentesis, que suele extraer sangre, cuando esta es
necesaria. Estos hallazgos descritos son inespeccos y suele
requerirse la exploracio
n con RM. La presentacio
n tpica en
las ima
genes adquiridas con RM son engrosamientos
nodulares intraarticulares de baja intensidad de sen
al en
las secuencias potenciadas en T1, T2 y densidad proto
nica;
la baja intensidad de sen
al es el resultado de la presencia de
depo
sitos de hemosiderina y esto se potencia con campos de
mayor potencia y secuencias eco de gradiente12. La sinovitis
nodular intraarticular localizada, tambien conocida como
tumor de celulas gigantes sinovial, es una masa
intraarticular focal y benigna. La localizacio
n ma
s tpica

ARTICLE IN PRESS
308
de esta infrecuente lesio
n es la articulacio
n de la rodilla. La
sinovitis nodular localizada intraarticular se origina en una
pequen
a zona de la membrana sinovial y, generalmente,
afecta a la almohadilla grasa infrarrotuliana. El aspecto
nodular y la supercie lisa de la lesio
n, as como una
pequen
a cantidad de hemosiderina en el tumor y la ausencia
de derrame hemorra
gico, son factores que ayudan a
distinguir la sinovitis nodular localizada de la SVNP24
(g. 13).
Tumor de celulas gigantes de las vainas tendinosas
(TCGVT) o tenosinovitis nodular. Histolo
gicamente, el
TCGVT y la bursitis villonodular pigmentada son virtualmente dos entidades identicas a la SVNP y representan su
ana
logo extraarticular. Al contrario que la SVNP, el TCGVT es
exclusivamente nodular y, en general, contiene menos
hemosiderina que la SVNP. El TCGVT puede originarse en
cualquier vaina sinovial, aunque son las vainas tendinosas de
las manos las que se afectan preferentemente; el TCGVT es
el segundo tumor de partes blandas ma
s frecuente en las
manos, tras el ganglio
n. Tambien es frecuente en los pies. La
ecografa muestra una masa so
lida, hipoecogenica o
hiperecoge
nica, con bordes bien denidos y con frecuencia
adyacente a los tendones exores de los dedos. Estas
lesiones no se mueven con el tendo
n, ya que el tumor se
origina en la vaina y no en el tendo
n. El TCGVT puede

Figura 12 Sinovitis villonodular pigmentada. A) Ecografa en

corte axial de la porcio
n medial de la bolsa suprarrotuliana,
donde se ve el engrosamiento focal nodular de la sinovial que
aparece hipoecoico e hipervascularizado (echas). B) Plano
axial de una imagen de resonancia magnetica con una secuencia
EG-T2 en la rodilla, donde se ve el no
dulo sinovial con una sen
al
hipointensa (echas) como resultado del depo
sito de hemosiderina. EG: eco de gradiente.

A. Bargiela
mostrar ujo en el Doppler color25 (g. 14). La imagen con
RM tambien puede identicar y caracterizar el TCGVT12.
Middleton et al consideran que se puede indicar el
diagno
stico con un alto grado de abilidad, tanto con la
ecografa como con la exploracio
n con RM. Dadas las
diferencias en cuanto al coste y a la disponibilidad entre
ambas te
cnicas, estos autores proponen que sea la ecografa
la primera te
cnica de imagen que se realice, y reservan la
RM para los casos difciles25.

Osteocondromatosis sinovial
La osteocondromatosis sinovial es una alteracio
n de origen
desconocido que se caracteriza por la proliferacio
n y la
transformacio
n metapla
sicas de la membrana sinovial con
formacio
n de mu
ltiples no
dulos cartilaginosos en las
articulaciones. La enfermedad evoluciona desde una fase
inicial activa, con proliferacio
n sinovial y formacio
n de
no
dulos o masas cartilaginosas intrasinoviales, hasta una
fase nal, caracterizada por una enfermedad sinovial
inactiva y no
dulos persistentes que se desprenden hasta el
espacio articular. Los no
dulos pueden estar no mineralizados
(condromatosis sinovial), o bien pueden contener cartlago y
hueso, o hueso maduro con medula grasa (osteocondromatosis sinovial). La afectacio
n en los varones es entre 24
veces mayor que en las mujeres, y el rango tpico de edad de
estos pacientes se situ
a entre la 4.a5.a decadas. La rodilla

Figura 14 Tumor de ce
lulas gigantes de las vainas tendinosas.
A) La ecografa en un plano oblicuo muestra una masa so
lida,
bien denida, hipoecoica (echas) y adyacente al cuboides y al
5.o metatarsiano. B) Imagen con resonancia magnetica en una
secuencia potenciada en T2 en plano coronal, donde se puede
ver la hipointensidad de sen
al del no
dulo (echas).

Figura 13 Sinovitis nodular. A) Ecografa en plano sagital de la cara anterior de la rodilla, en la que se ve una lesio
n so
lida, bien
denida e hipoecoica en la grasa de Hoffa (echas). Flecha hueca: epsis tibial. B) Secuencia SE potenciada en T1, en plano sagital,
en la que aparece una lesio
n lobulada, bien denida e hipointensa. C) Secuencia EGT2 donde se ve la hiperintensidad de la sen
al de
esta lesio
n.

ARTICLE IN PRESS
Utilidad de la ecografa en el estudio de la enfermedad sinovial

309

Figura 15 Condromatosis sinovial. A) Radiografa simple (proyeccio

n lateral) del codo que muestra una masa de partes blandas en la
cara anterior de la articulacio
n (echa). B) Ecografa en plano sagital de la cara anterior del codo en la que vemos una masa so
lida,
bien denida (echas) y predominantemente hipoecoica; existen algunos pequen
os focos ecoge
nicos en el interior de la lesio
n.
C) Imagen de resonancia magnetica en una secuencia potenciada en T2 en un plano coronal de la lesio
n que presenta una masa bien
denida, predominantemente hiperintensa (echas).

es la articulacio
n afectada con mayor frecuencia, seguida
por la cadera y el codo. Aunque menos frecuentemente,
tambien se pueden afectar las vainas tendinosas y las
bursas. Los hallazgos radiogra
cos son patognomo
nicos
cuando existen cuerpos calcicados. La radiografa simple
muestra alteraciones en un 70% de los casos, que en su
mayora muestran mu
ltiples no
dulos calcicados de taman
o
uniforme distribuido a lo largo de la articulacio
n o, con
menor frecuencia, en el interior de las bursas o los
tendones. Debido a la presio
n que ejercen, pueden producir
erosiones o
seas en ma
s del 30% de los casos, especialmente
en articulaciones con ca
psulas poco distensibles. Los datos
ecogra
cos varan segu
n la proporcio
n de proliferacio
n
sinovial o la formacio
n de cuerpos libres, as como segu
n
la extensio
n de la calcicacio
n. La proliferacio
n sinovial
aparece en la exploracio
n ecogra
ca como una
gran masa hipoecogenica periarticular, con ima
genes puntiformes o nodulares hiperecogenicas y con sombra acu
stica
posterior, en relacio
n con calcicaciones aleatorizadamente
distribuidas26 (g. 15). El aspecto de las ima
genes obtenidas
con RM tambien es variable, las lesiones no mineralizadas
tienden a formar un conglomerado de masas periarticulares que es isointenso o discretamente hiperintenso
respecto al mu
sculo en las ima
genes potenciadas en T1, e
hiperintenso en las ima
genes potenciadas en T2. Cuando las
masas condrales contienen calcicaciones se observan
pequen
as a
reas de vaco de sen
al en todas las secuencias.
Los cuerpos intraarticulares con hueso y medula o
sea
muestran un a
rea central con caractersticas similares a
las de la grasa12.

ocasionalmente puede mostrar calcicaciones que aparecen

como estructuras puntiformes hiperecoge
nicas, con sombra
acu
stica posterior. La exploracio
n con RM es la tecnica de
eleccio
n para evaluar los hemangiomas, pues permite
realizar un diagno
stico de presuncio
n. Normalmente, aparecen como una masa intraarticular polilobulada con una
intensidad de sen
al caracterstica: intermedia en ima
genes
potenciadas en T1y marcadamente hiperintensa en ima
genes potenciadas en T2. Se cree que las estructuras lineales
de baja intensidad de sen
al que se ven dentro de la lesio
n en
las ima
genes potenciadas en T2 representan septos brosos
o canales vasculares27.
Los condrosarcomas sinoviales son neoplasias extremadamente raras. La gran mayora de los casos (75%) aparecen en
la rodilla. Estos tumores pueden originarse de novo o bien,
en su mayor parte, como complicacio
n de una condromatosis
sinovial primaria preexistente. La presentacio
n clnica y
radiolo
gica de estas 2 entidades es similar, y la distincio
n
entre ambas puede ser difcil, tanto para el radio
logo como
para el pato
logo. Los condrosarcomas suelen presentar un
mayor taman
o que la condromatosis sinovial y, generalmente, aparecen como masas de partes blandas. En la
condromatosis se pueden observar erosiones producidas por
la presio
n de los ma
rgenes, mientras que en el condrosarcoma se produce una permeacio
n del hueso trabecular.
Las meta
stasis sinoviales son tambien extremadamente
raras. La articulacio
n que se ve afectada con mayor
frecuencia es la rodilla. La enfermedad neopla
sica puede
producir artritis debido a la invasio
n maligna o bien por un
sndrome paraneopla
sico que incluye poliartritis carcinomatosa y osteoartropata hipertro
ca pulmonar.

Masas sinoviales

Conclusio
n
En este apartado se describen los hemangiomas sinoviales,
los condrosarcomas sinoviales y las meta
stasis sinoviales.
El hemangioma sinovial es una lesio
n benigna rara que
generalmente aparece en la rodilla y suele afectar al
compartimento anterior. La mayor parte de los casos afecta
a jo
venes. Cuando un hemangioma es completamente
intraarticular, suele estar bien delimitado y se origina en
la membrana sinovial a traves de un pedculo de taman
o
variable. El aspecto ecogra
co habitual del hemangioma
sinovial es una masa hipoecogenica y vascularizada, que

La enfermedad sinovial es frecuente. La radiografa simple es

una herramienta importante y, generalmente, es la primera
tecnica a realizar. Sin embargo, la ecografa complementa la
evaluacio
n de los pacientes con enfermedad articular y
proporciona informacio
n relevante referida a que: a) no so
lo
puede detectar la enfermedad sinovial, sino tambie
n sus
consecuencias en forma de dan
o articular (erosiones);
b) puede colaborar en la obtencio
n del lquido articular,
guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones

ARTICLE IN PRESS
310
poco accesibles (caderas), cuando clnicamente sea infructuoso o en algunos casos de infeccio
n articular; c) es u
til en la
evaluacio
n de la ecacia del tratamiento en la sinovitis, y d)
puede distinguir lesiones qusticas benignas de otros tumores.

Conictos de intereses
La autora declara no tener ningu
n conicto de intereses.

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