04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3646

ACTUALIZACIN

Actinomicosis
A. Ortiz, A. I. Fernndez Martnez, J. Esteban
y R. Fernndez Roblas
Departamento de Microbiologa Mdica. Fundacin Jimnez DazUTE. Madrid.

Introduccin
La actinomicosis es una infeccin crnica de tipo supurativo,
lentamente progresiva, pudindose extender desde el origen
a tejidos adyacentes y provocar abscesos y fstulas. La enfermedad est causada por bacilos grampositivos anaerobios o
microaerfilos, no productores de esporas, pertenecientes,
por lo general, al gnero Actinomyces y a la especie Propiobacterium propionicum (anteriormente denominada Arachnia propionica)1. Cuando los microorganismos invaden el tejido originan grupos diminutos pero visibles denominados grnulos
de azufre2,3.
La mayora de las infecciones actinomicticas son de tipo
polimicrobiano2, aunque tambin pueden existir ms raramente infecciones monomicrobianas. Un mal manejo de las
muestras bacteriolgicas o anatomopatolgicas puede impedir el aislamiento de Actinomyces debido al sobrecrecimiento
de las especies bacterianas que producen la infeccin simultneamente, y que suelen ser cocos grampositivos, enterobacterias y anaerobios estrictos. Es difcil evaluar la contribucin
de estos agentes a la patogenia de la actinomicosis, pero s se
deben considerar copatgenos, especialmente a la hora de disear regmenes teraputicos adecuados2.
Esta infeccin se confunde frecuentemente con una neoplasia y se considera una enfermedad de difcil diagnstico,
ya que con frecuencia puede ser pasada por alto, incluso por
mdicos experimentados, cuando se da un cuadro compatible.
Un buen conocimiento de las manifestaciones clnicas de
la enfermedad facilita no slo un correcto diagnstico de la
misma, sino que permite un adecuado tratamiento, al mismo
tiempo que disminuye las intervenciones quirrgicas necesarias y la morbimortalidad que a menudo acompaan a la
actinomicosis2.

Etiologa
Los agentes causantes de la enfermedad son bacilos grampositivos, anaerobios no formadores de esporas. Las especies
pertenecientes al gnero Actinomyces son las ms frecuentes.
A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus y A. meye3646

Medicine. 2006;9(56):3646-3652

PUNTOS CLAVE
Etiologa. Los agentes causantes de la
enfermedad son especies pertenecientes al
gnero Actinomyces y la especie
Propionibacterium propionicum, pero adems,
otras especies bacterianas pueden participar
como agentes copatgenos en el proceso
infeccioso.
Factores predisponentes. En el desarrollo de la
enfermedad es fundamental la rotura total o
parcial de las barreras mucosas. Cualquier
proceso que altere esta barrera defensiva puede
dar origen a esta infeccin. As, procesos de
manipulacin dentaria o traumatismo a nivel
cervicofacial, ciruga intestinal, y utilizacin del
anticonceptivo DIU en mujeres, son los factores
de riesgo ms importantes en el desarrollo de la
actinomicosis.
Patogenicidad. Las lesiones producidas en la
actinomicosis son abscesos muy purulentos en
cuyo interior se pueden localizar los denominados
grnulos de azufre. Adems en el interior se
pueden encontrar masas fibrticas y clulas
inflamatorias. Esta masa se puede propagar a
tejidos adyacentes a travs de trayectos
fistulosos, o a travs del torrente circulatorio,
originando una diseminacin de la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas en
funcin de su localizacin, siendo las ms
comunes las infecciones producidas en la zona
orocervicofacial, intestinal y plvica.
Diagnstico. En el desarrollo de la enfermedad se
originan masas compactas, fibrosas, que a
menudo pueden ser confundidas con tumores, por
lo que es necesario un adecuado diagnstico.
Ante una sospecha clnica de actinomicosis, sta
debera ser confirmada por estudios
microbiolgicos y anatomopatolgicos,
determinando la presencia de grnulos de azufre
o de bacterias pertenecientes al gnero
Actinomyces en la muestra.

ri son las principales especies que afectan al hombre2,4-6.

Otras especies, como A. bowdenii, A. denticolens, A. suis, A. canis, A. hyovaginalis y A. catuli slo se han descrito afectando a
los animales5,6.
Los ltimos estudios en la taxonoma microbiolgica han
descrito un creciente nmero de especies aisladas de mues-

04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3647

ACTINOMICOSIS

tras clnicas y pertenecientes al gnero Actinomyces. As tenemos A. europaeus (aislado de abscesos), A. pyogenes (sangre,
abscesos, otitis, endocarditis, heridas), A. bernardiae (orina,
sangre y abscesos). Todava no se sabe con mucha certeza el
papel que desempean en la enfermedad, pero s parecen ser
patgenos oportunistas, aunque poco frecuentes en seres humanos2,6-8.
A. israelii es el agente causante de la actinomicosis ms
comn en seres humanos, pero alguna de las otras especies
de Actinomyces, como A. naeslundii, A. meyeri, A. odontolyticus,
A. gerencseriae y A. viscosus, as como P. propionicum, tambin
pueden ser microorganismos causantes de la enfermedad.
Estas infecciones, sin embargo, suelen ser polimicrobianas,
encontrndose, frecuentemente, otras especies como Fusobacterium spp., Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella spp., Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas asaccharolytica, Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp., y diversas especies de enterobacterias2,5.
P. propionicum es otro de los agentes que estn implicados
en la infeccin, aunque su incidencia es menor que la de las especies de Actinomyces. Forma parte de la flora normal, aunque
puede actuar como agente patgeno. Parece ser que las especies de Propionibacterium actuaran modulando la respuesta inmunitaria en las infecciones en las que estn implicadas2.

Factores predisponentes
Las especies de Actinomyces y P. propionicum forman parte de
la flora de la boca y el colon. Un paso fundamental en la patogenia de la actinomicosis es la rotura de la mucosa, dado
que el microorganismo debe salir de su hbitat natural para
producir la infeccin.
La enfermedad oral y cervicofacial, cuyo agente etiolgico ms importante es A. israelii, est asociado a traumatismos, ciruga oral, actuaciones odontolgicas y otros procesos
que puedan originar dao a la mucosa orofarngea2,9,10.
El factor predisponente ms frecuente en una actinomicosis torcica es la existencia de un cuadro de neumona aspirativa, aunque tambin pueden existir otros factores que
lesionan la mucosa pulmonar, como la bronquitis crnica, el
enfisema o las bronquiectasias.
La actinomicosis mediastnica es muy poco frecuente,
pudiendo originarse a partir de infecciones intestinales, de
cuello o trax, que alcanzan el mediastino a travs de perforaciones en el esfago.
La actinomicosis abdominal puede seguir a la ciruga intraabdominal, particularmente la que implica al colon o a la
ciruga de urgencia para la apendicitis. En la enfermedad intestinal el factor predisponente ms importante es la destruccin de la mucosa gastrointestinal2. Adems, se ha comprobado que existen otros factores predisponentes, como el uso de
DIU en mujeres con actinomicosis plvica. La apendicitis con
perforacin, diverticulitis o perforacin del colon transverso
son otros factores que predisponen a la actinomicosis.
En la pelvis, una apendicitis o una enfermedad rectal
pueden originar tambin actinomicosis, aunque lo ms frecuente es el ascenso desde el tero en asociacin a la presencia de DIU2,11.

En la actinomicosis del sistema nervioso central y diseminada, la fuente de la infeccin suele ser hematgena a partir de focos existentes en otras localizaciones, mientras que la
infeccin de tejidos blandos adyacentes al hueso, as como
los traumatismos, son los factores de riesgo ms importantes
en la enfermedad osteoarticular2.

Aspectos patognicos de relevancia

clnica o diagnstica
La actinomicosis es una enfermedad que se observa con ms
frecuencia en el hombre que en la mujer. La distribucin
anatmica de la enfermedad es en un 60% orocervicofacial,
15% torcica, 20% abdominal y en un 5% se observa en
otras localizaciones10 (tabla 1).
Los agentes causantes de la actinomicosis son bacterias
comensales de la boca, tubo digestivo y tracto genital femenino en los seres humanos. El paso fundamental para el desarrollo de la enfermedad suele ser la rotura de la barrera
mucosa, aunque la fistulizacin desde rganos y tejidos contiguos pueden ser, tambin, una causa de infeccin. Existe un
grupo de especies bacterianas que son designados microbios
acompaantes. Son copatgenos y se piensa que su funcin
reside en inhibir las defensas del husped y disminuir la tensin de oxgeno presente en el rgano para facilitar la infeccin por parte del Actinomyces2. Adems, la presencia de especies pertenecientes al gnero Streptococcus junto con
Actinomyces provoca una mayor resistencia a la fagocitosis12.
La lesin tpica es un absceso o conjunto de abscesos
densamente fibrticos y una necrosis central. Pueden existir
grnulos de azufre en el interior del pus. El grnulo de azufre tiene una consistencia arenosa, mide unos pocos milmetros y posee un color blancoamarillento (fig. 1).
Desde un punto de vista histopatolgico, la lesin consiste en una zona externa de granulacin alrededor de colecciones purulentas que contienen de uno a seis grnulos2. La
zona de granulacin posee fibras de colgeno, fibroblastos,
capilares y clulas inflamatorias. El interior del granuloma
contiene clulas polimorfonucleares. El centro purulento de
la lesin est rodeado por macrfagos con un citoplasma espumoso; los eosinfilos y las clulas gigantes multinucleadas
estn presentes en el 5% de los casos. La presencia de clulas plasmticas y linfocitos se relaciona con la cronicidad de
la lesin.
La enfermedad clsica es una lesin fibrtica que se propaga lentamente por contigidad hacia los tejidos subyacentes. Existen unos trayectos fistulosos que se extienden desde
el absceso hasta el tejido y rganos adyacentes. Estos trayectos pueden cerrarse espontneamente y luego volver a formarse. La diseminacin hematgena se puede producir desde estas localizaciones llegando a ser fulminante, en la
actualidad es raro que se produzca este sndrome clnico debido al diagnstico precoz y al uso de antibiticos2.
Se han descrito casos de actinomicosis en otras enfermedades que originan disminucin de las defensas13, pero todava no se sabe con claridad cul es el papel del sistema inmunitario del husped en la prevencin y control de la
enfermedad.
Medicine. 2006;9(56):3646-3652

3647

04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3648

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

TABLA 1

Formas de presentacin de la actinomicosis

Foco primario de la infeccin
Enfermedad orocervicofacial (55 60%)

Localizaciones adyacentes ms frecuentes

Regin perimandibular (abscesos)

ngulo mandibular y cervical

Localizaciones externas ms frecuentes

Odo externo

Mejilla
Mentn
Articulacin temporomandibular

Odo interno (otitis media)

Zona retromandibular
Canal lacrimal (canaliculitis)
Regin peribucal (abscesos)

Regin maxilar
Paladar duro (raras veces)

Otras localizaciones (abscesos)

Lengua

Ojo (endoftalmitis postoperativa a la

implantacin de lentes)

Tabique nasal
Tejidos blandos
Glndulas salivares
Faringe
Laringe
Enfermedad torcica (15%)

Pulmones

Parnquima pulmonar (abscesos

intrapulmonares)

Huesos de las costillas (periostitis)

Pleura (engrosamiento pleural y empiema) Piel (masas infiltrantes de tejidos blandos)

Mediastino

Corazn (pericarditis, endocarditis,

miocarditis)
Esfago (fstula, abscesos)

Enfermedad intestinal (20%)

Intestino delgado (abscesos, prdida

de integridad de la mucosa)

Hgado
Vescula biliar (colestasis, colecistitis,
colangitis)

Intestino grueso (abscesos, daos

en criptas)

Vena porta (oclusin)

Rin (absceso, hematuria, piuria)
Urteres (obstruccin)
Testculos
Prstata

Enfermedad plvica (asociada al uso de DIU)

Pelvis (abscesos)

Urteres

Conductos tuboovricos (absceso)

Vejiga

Endometrio (endometritis)

Recto
Intestino (fstula, obstruccin)

Enfermedad musculoesqueltica

Crneo (periostitis por diseminacin

de la enfermedad orocervicofacial)

Tejidos adyacentes (abscesos y fstulas)

Costillas (periostitis por diseminacin

de la enfermedad torcica)
Huesos de las extremidades
(periostitis, osteomielitis)
Enfermedad del sstema nervioso central

Encfalo (absceso enceflico)

Tejidos adyacentes (abscesos y fstulas)

Meninges (meningitis crnica)

Enfermedad diseminada

Tejidos muy irrigados (abscesos en hgado

y pulmn)

Tejidos poco irrigados (sistema nervioso

central, huesos)

Manifestaciones clnicas
Enfermedad orocervicofacial

Fig. 1. Grnulo de azufre actinomictico.

3648

Medicine. 2006;9(56):3646-3652

Representa ms de la mitad de los casos de actinomicosis, y

tiene gran variabilidad en la presentacin clnica y localizacin de la lesin. En la mayora de los casos se presenta como
un cuadro subagudo, indolente, consistente en la aparicin
de una tumoracin dura que evoluciona a tumor fluctuante
con formacin de fstulas que exudan material purulento2,9,12
(fig. 2). Se puede producir fiebre y dolor pero de baja intensidad2. La evolucin natural de la enfermedad tiende a la cronicidad con la aparicin de fibrosis.
La localizacin ms habitual de la infeccin suele situarse en la parte superior del ngulo mandibular y cervical,
(54-79%), seguido de la mejilla (16%), el mentn (13%), la

04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3649

ACTINOMICOSIS

pulmonar, pero tambin puede ser secundaria a una perforacin del esfago o a un traumatismo torcico. Puede verse
afectado el tejido cardaco producindose en estos casos un
cuadro de pericarditis que suele ser la manifestacin ms frecuente, y en raras ocasiones pueden verse afectados el miocardio y endocardio.

Enfermedad abdominal

Fig. 2. Actinomicosis. Material purulento.

articulacin temporomandibular y la zona retromandibular2,4.

En la localizacin peribucal, la actinomicosis se presenta
en relacin con quistes o granulomas periapicales, lesiones
pulpares o periodontales. En estos casos la curacin es posible con una adecuada intervencin dental y terapia antibitica apropiada2,4,14.
En un 10% de los casos produce dao seo, siendo la
afectacin mandibular ms frecuente que la maxilar4. Se suele producir despus de realizarse extracciones de molares inferiores y en menor proporcin como consecuencia de traumatismos, fracturas o intervenciones quirrgicas4.
Debido a la infeccin pueden verse afectados otros rganos
como la lengua, el tabique nasal, tejidos blandos de la cabeza y
cuello, glndulas salivares, faringe y laringe entre otros. La actinomicosis puede causar incluso, aunque con poca frecuencia,
infeccin del odo externo y del hueso temporal. La mayora de
las lesiones seas son por contigidad del seno del hueso2.

Enfermedad torcica
Suele presentarse en un 15% de los casos4. El cuadro clnico
caracterstico es un proceso insidioso y lentamente progresivo que afecta al parnquima pulmonar y al espacio pleural.
Los sntomas ms habituales son fiebre, prdida de peso y,
con mucha menor frecuencia, hemoptisis2,15.
La imagen radiolgica ms frecuente es una masa intrapulmonar o una neumonitis con afectacin pleural o sin
ella16. Suele haber engrosamiento pleural y empiema, incluso pudiendo llegar a desarrollarse enfermedad cavitaria intraparenquimatosa.
La actinomicosis pulmonar puede, adems, afectar a estructuras del mediastino. Generalmente la infeccin se produce por extensin a los tejidos contiguos a partir del foco

Supone un 20% de los casos, aunque posiblemente sean ms

debido a la enorme dificultad que presenta esta enfermedad
para poder ser precozmente diagnosticada.
La actinomicosis se manifiesta como una masa firme y
dura, fija a la pared abdominal y que se suele confundir con
una lesin tumoral maligna ya que, al igual que stas, las lesiones parecen invadir los tejidos vecinos.
Los factores predisponentes en el desarrollo de la enfermedad suelen ser episodios relacionados con la prdida o roturas de la mucosa. La apendicitis es el factor ms frecuente
al que hay que aadir la diverticulitis o perforacin del colon
transverso o sigmoideo, lceras ppticas, gastrectomas, ciruga intestinal, otras enfermedades infecciosas como la fiebre
tifoidea y disentera, traumatismos por alimentos (huesos y
espinas de pescado), y pancreatitis hemorrgicas2,11.
En la zona rectal se desarrollan abscesos pararrectales con
la formacin de trayectos fistulosos, dandose las criptas y
originando masas infiltrantes en las nalgas y en la regin perineal2. Puede provocar estenosis en el recto, algo que puede
hacer que el cuadro clnico se confunda con lesiones neoplsicas. Puede existir afectacin de rganos adyacentes al aparato digestivo como el hgado y la vescula biliar. En estos casos, la presencia de la enfermedad se puede producir por
extensin desde los tejidos contiguos o ms raramente por va
hematgena. La actinomicosis puede derivar en colangitis,
colestasis, colecistitis e, incluso, oclusin de la vena porta.
En la zona renal la actinomicosis se manifiesta como un
cuadro de pielonefritis, absceso perinfrico o tumoracin. Se
puede detectar hematuria y piuria, una alteracin en el patrn de vascularizacin renal que puede estar disminuido, y
obstruccin de los urteres2.

Enfermedad plvica
Aunque existen muchas causas de la infeccin, el factor desencadenante ms importante de la enfermedad es el uso de
DIU en las mujeres. En estos casos se produce fiebre, prdida de peso, dolor abdominal y sangrado o secrecin vaginal
purulenta. Se origina una endometritis y puede aparecer una
masa en la zona de la pelvis y conductos tuboovricos. Adems se puede producir afectacin, por contigidad, de urteres, vejiga, recto e intestino11.

Formas atpicas de la infeccin

Las manifestaciones atpicas de actinomicosis son infecciones
en tejidos de difcil acceso, producindose por diseminacin
Medicine. 2006;9(56):3646-3652

3649

04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3650

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

desde otros focos de la enfermedad, bien por va hematgena

o por extensin de la enfermedad desde tejidos adyacentes.
En una afectacin del sistema nervioso central suele existir absceso enceflico, con cefalea y dficit neurolgico. En
algunos casos la actinomicosis puede manifestarse como una
meningitis crnica.
La causa ms frecuente de infeccin sea suele ser una
fractura. Generalmente, se suelen afectar ms los huesos del
crneo debido a que la localizacin ms frecuente de la actinomicosis es la oral-cervical12.
La enfermedad diseminada es otra de las formas de la enfermedad y generalmente se debe al paso del organismo al
torrente sanguneo. Los rganos ms afectados son los ms
vascularizados como el pulmn y el hgado. Cualquier localizacin puede ser el foco de origen de la enfermedad, siendo A. meyeri el agente con ms capacidad para producir este
tipo de infeccin2,6.

Diagnstico diferencial
Teniendo en cuenta lo anteriormente escrito, es fcil apreciar
que la actinomicosis es una enfermedad de muy difcil diagnstico. Desde el punto de vista clnico debe prestarse especial
precaucin en el caso de la actinomicosis orocervicofacial y,
concretamente, con el denominado sndrome de la mandbula grumosa o hinchada, siendo ambos difciles de diagnosticar.
La enfermedad torcica puede ser confundida generalmente
con un empiema o una neumonitis, dado que estos cuadros
son ms habituales. Otros cuadros con los que puede ser confundida son la tuberculosis, nocardiosis, histoplasmosis, blastomicosis, cryptococosis, infeccin anaerbica pulmonar, cncer de pulmn, linfoma, mesotelioma e infarto pulmonar.
La enfermedad abdominal posee el mismo problema que
el resto de los cuadros. Se presenta como una masa firme
ocupante del intestino y que se asemeja a un tumor, confundindose habitualmente con un proceso neoplsico.

Diagnstico
El aspecto ms importante en el diagnstico de la actinomicosis es tener un alto ndice de sospecha de la misma. La presencia de una masa firme, dura, el drenaje crnico de una fstula o el sndrome de la mandbula grumosa o hinchada
siempre deberan hacer incluir dentro del diagnstico diferencial un posible cuadro de actinomicosis.
Uno de los principales problemas con el que se encuentra el clnico, a la hora de diagnosticar esta patologa, es la
frecuencia con que se confunde con un proceso neoplsico o
con un micetoma. As, para lograr el diagnstico, es imprescindible una adecuada obtencin de la muestra, que junto
con una combinacin de estudios microbiolgicos y anatomopatolgicos de la misma, nos darn la clave para una correcta identificacin de la enfermedad. Es necesario tener en
cuenta, adems, que los agentes causantes de la actinomicosis son extremadamente sensibles a los antibiticos, por lo
que es necesario hacer la toma de la muestra justo antes de
iniciar la terapia antibitica. Las muestras ms frecuentes
3650

Medicine. 2006;9(56):3646-3652

Fig. 3. Actinomyces sp. Tincin de Gram.

suelen ser el pus, los grnulos de azufre y los tejidos, siendo

la toma de las mismas por aspiracin con aguja fina o tambin a travs de una biopsia quirrgica17.
La presencia de Actinomyces en cualquier localizacin estril del organismo confirma el diagnstico. La presencia en
otro tipo de muestras como esputos, muestras orales, heces y
lavados bronquiales no tienen el mismo valor diagnstico, ya
que puede tratarse de una colonizacin o del hallazgo del organismo en su hbitat habitual.
El estudio microbiolgico de estos microorganismos
debe realizarse en condiciones de anaerobiosis, siendo necesario un rpido procesamiento de la muestra. Las especies
pertenecientes al gnero Actinomyces son bacilos grampositivos (fig. 3), ramificados y filamentosos. La identificacin se
basa en pruebas bioqumicas como la ureasa, catalasa, fermentacin de azcares e hidrlisis de la gelatina (tabla 2). El
crecimiento del microorganismo es relativamente lento, entre una y dos semanas, circunstancia que debe ser considerada por el clnico en el caso de sospecha, e indicada al laboratorio de microbiologa para la prolongacin de los cultivos.
Para hacer un diagnstico rpido, lo ms prctico sigue siendo la demostracin de granos en el pus o en la biopsia del
tejido. La tincin de hematoxilina-eosina es la ms til para demostrar la presencia del grano, aunque desde el punto
de vista del diagnstico diferencial, para evaluar la ausencia de
hongos (eumicetomas) o bacterias (botriomicosis) es necesaria la utilizacin de la tincin de Gram. Los granos pueden
ser macroscpicos o microscpicos y, aunque suelen ser
amarillos, tambin pueden adquirir los colores blanco, gris
rosado y pardo. Generalmente suelen estar rodeados de neutrfilos en el pus, y el aspecto que suelen presentar es redondeado, ovalado o con forma de herradura.
En los micetomas en los que se sospeche que el agente
causal pueda ser una Nocardia, la tincin de Gram resulta
poco discriminativa, ya que en ambos casos se veran bacilos
grampositivos ramificados, no siendo diferenciables al microscopio las especies de Nocardia de las especies pertenecientes al gnero Actinomyces. En estos casos se debe realizar
la tincin cido-resistente modificada para distinguir ambos
gneros: Nocardia es un microorganismo cido-resistente,
mientras que Actinomyces no lo es. Para distinguir si son hongos los agentes causantes, puede emplearse la tincin de pla-

04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3651

ACTINOMICOSIS
TABLA 2

Pruebas de identificacin bioqumicas de las especies ms importantes del gnero Actinomyces y Propionibacterium propionicum
A. israelii

A. naeslundii

A. odontolyticus

A. viscosus

A. meyeri

A. bernardiae

A. pyogenes

Catalasa

P. propionicum

Reduccin de nitratos

Hidrlisis de gelatina

Produccin de cido sulfhdrico

Hidrlisis esculina

Ureasa

Fermentacin de xilosa

Fermentacin de rafinosa

Fermentacin de trehalosa

Fermentacin de manitol

Beta hemlisis

Adaptada de Rodloff AC, et al6.

+: positivo en el 90% de los casos; : negativo en el 90% de los casos; v: variable; en blanco sin resultados.

ta metenamina. En las ocasiones en las que puedan surgir dudas sobre los agentes presentes en los grnulos de azufre,
existen tinciones inmunofluorescentes especficas para A. israelii, A. odontolyticus, A. viscosus y P. propionicum18.
Los agentes causantes de la botriomicosis son bacterias
pertenecientes a los gneros Staphylococcus, Streptococcus, Ehrlichia, Pseudomonas y Proteus, y suelen ser fcilmente diferenciables de Actinomyces.
Las pruebas serolgicas son poco empleadas debido a la
baja sensibilidad y especificidad que presentan18.

Tratamiento
Un gran nmero de antimicrobianos son tiles contra los
agentes de la actinomicosis, pero sigue siendo la penicilina G
el antibitico ms empleado en esta infeccin. Uno de los inconvenientes es la escasa penetracin del frmaco en la masa
actinomictica, por lo que es prudente el iniciar el tratamiento quimioterpico con altas dosis de penicilina y mantenerlo durante prolongados perodos de tiempo. Generalmente, la dosis de inicio es de 18-24 millones de unidades
de penicilina por va intravenosa por da durante un perodo de
2 a 3 semanas, siempre y cuando la funcin renal del paciente sea normal, y se contina con tratamiento por va oral de
amoxicilina, ampicilina o penicilina V, administrndose 500
mg cuatro veces al da durante un tiempo comprendido entre 6 y 12 meses2. Si el tratamiento se prolonga en el tiempo
se consigue una disminucin en el porcentaje de recadas de
la enfermedad, hecho que ocurre con relativa frecuencia,
principalmente en pacientes inmunosuprimidos. En personas alrgicas a los betalactmicos, las alternativas a la penicilina son eritromicina, doxicilina y clindamicina19. En mujeres
embarazadas que tengan algn tipo de sensibilidad frente a la
penicilina, el tratamiento alternativo ser la eritromicina.
Aunque el uso de la clindamicina se considera una alternativa eficaz, se debe tener en cuenta la presencia, en algunas
formas de actinomicosis, de Actinobacillus spp. resistente a
clindamicina. Tambin hay que tener en cuenta la localizacin de la enfermedad. As, en el caso de una actinomicosis
abdominal, se deben usar antibiticos activos contra los ana-

erobios ms resistentes, como Bacteroides fragilis, y contra

otros bacilos grampositivos y negativos aerobios o anaerobios facultativos. El metronidazol, que es extremadamente
activo contra la mayora de los anaerobios, es efectivo contra
las especies pertenecientes a los gneros Actinomyces y P. propionicum slo en un 25% de los casos, por lo que no debera
ser utilizado en el tratamiento de la enfermedad. La penicilina G sera el antibitico de eleccin en caso de una actinomicosis que afectara al sistema nervioso central. Estudios realizados ms recientemente in vitro desaconsejan el empleo
de cefalosporinas, oxacilina, dicloxacilina y aminoglucsidos
(salvo estreptomicina) en el tratamiento2.
Aunque no se conoce con exactitud el papel que desempean en el desarrollo de la enfermedad los microorganismos acompaantes, si se sabe que muchos de ellos son potencialmente patgenos, por lo que a la hora de establecer el
rgimen teraputico es necesario tenerlos en cuenta para un
adecuado tratamiento2.
La terapia quirrgica es muy importante, siendo hasta el
comienzo del uso de antibiticos la nica posible. An as, se
sigue utilizando, conjuntamente con la terapia antimicrobiana, para un tratamiento mucho ms eficaz. El desbridamiento de los tejidos, drenaje del empiema e incisin y drenaje de
abscesos son esenciales.
En general, con una terapia apropiada, el pronstico para
un paciente con actinomicosis suele ser muy bueno, logrndose la curacin en un alto porcentaje de los casos.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Brazier JS, Hall V. Propionibacterium propionicum and infections of the la
crimal apparatus. Clin Infec Dis. 1993; 17:892-3.
2. Russo TA. Agents of actinomycosis. En: Mandell GL, Douglas

RG, Bennett JE, editors. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill-Livingstone Inc.; 2000. p. 2645-54.

3. Smego Ra, Froglia G, Actinomycosis. Clin Infec Dis. 1998;113:422-7.

Medicine. 2006;9(56):3646-3652

3651

04 Actualiz 56(3646-652)

7/6/06

15:58

Pgina 3652

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)

4. Aguirrebengoa K, Romaa M, Lpez L, Martn J. Actinomicosis orocer
vicofacial. Presentacin de 5 casos. Enfer Infecc Microbiol Cln. 2002;
20(2):53-6.

5. Bassiri AG, Girgis RE, Theodore J. Actinomyces odontolyticus thoracopul

monary infections. Two cases in lung and hear-lung transplant recipients
and a review of the literature. Chest. 1996;109:1109-11.

6. Rodloff AC, Hillier SL, Moncla BJ. Peptostreptococcus, Propioni

bacterium, Lactobacillus, Actinomyces, and other non-spore-forming

7.

8.

9.

10.

anaerobic gram-positive bacteria. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller

MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 672-89.
Cone LA, Leung MM, Hirschberg J. Actinomyces odontolyticus Bacteriemia. Emerg Infect Dis. 2003;9(12):1629-32.
Reddy I, Ferguson DA, Sarubbi FA. Endocarditis duo to Actinomyces pyogenes. Clin Infect Dis .1997; 25:1476-7.
Ieven M, Verhoeven J, Gentens P, Goossens H. Severe infection due to
Actinomyces bernardiae: Case report. Clin Infect Dis. 1996;45:57-60.
Wagenlehner FM, Mohren B,. Naber KG, Mnnl HFK. Abdominal actinomycosis. Cli Microbiol Infect. 2003;9(8): 881-5.

3652

Medicine. 2006;9(56):3646-3652

11. Sumoza D, Road I, Douglas E. Differentiating thoracic acti

nomycosis from lung cancer. Infect Med. 2000;17:695-8.
12. Ochiai K, Kurita-Ochiai T, Kamino Y, Ikeda T. Effect of co-agrregation

on the pathogenicity of oral bacteria. J Med Microbiol. 1993;39:183-90.

13. Takeda H, Mitsuhashi Y, Kondo S. Cutaneous disseminated actinomycosis

in a patient with acute lymphocytic leukemia. J Dermatol. 1998;25:37-40.

14. Belmont MJ, Behar PM, Wax MK. Atypical presentation of actinomyco
sis. Head Neck. 1999;21:46-7.
15. Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J. 2003;

21:545-51.
16. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH. Thoracic actinomycosis.

Chest. 1993:104:366-70.
17. Cintron JR, Del Pino A, Duarte B, Wood D. Abdominal actinomycosis.

Report of two cases and review of literature. Dis Colon Rectum. 1996;
39:105-8.

18. Holmberg K. Diagnostic methods for human actinomycosis. Microbiol

Sci. 1987;4:72-8.
19. Martin MV. Antibiotic treatment of cervicofacial actinomycosis for pa
tients allergic to penicillin: A clinical and in vitro study. Br J Oral Maxillofac Surg. 1985;23:428-35.