ACTINOMICOSIS

J.A. Herrero Martnez y E. Simarro Gonzlez*

Servicio de Enfermedades Infecciosas. *Microbiologa. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introduccin
El trmino Actinomyces deriva de los vocablos aktinos (rayo) y mykes (hongo), que
hacen referencia al aspecto microscpico
de esta bacteria. Inicialmente se consider que se trataba de un hongo por su aspecto filamentoso y por el aparente desarrollo de micelios, aunque la ausencia de
glucanos y de quitina en su pared externa, de membrana nuclear y de mitocondrias pronto hizo que el microorganismo
fuera definitivamente considerado como
una bacteria1.
Las actinomicosis en humanos fueron descritas por vez primera a finales del siglo
XIX, y su incidencia ha disminuido desde
el inicio de la utilizacin masiva de antimicrobianos, considerndose una enfermedad relativamente rara en la actualidad. Estas infecciones constituyen un
desafo diagnstico hasta para los clnicos
ms experimentados, dado que sus manifestaciones a menudo son inespecficas
y simulan las formas de presentacin de
otras enfermedades2.

Aspectos patognicos
y factores predisponentes
En los escasos estudios que analizan la incidencia de esta infeccin, se estima que
sta vara entre 0,3-1 episodios anuales/100.000 habitantes, predominando en
hombres (ratio 3:1) en la tercera a quinta
dcada de la vida. Esta predileccin se ha
atribuido a unos hbitos vitales que favoreceran la aparicin de traumatismos orales.
En la actualidad se han descrito catorce
especies de Actinomyces (tabla 1), aunque
esta cifra est en continua expansin gracias a las nuevas tcnicas de anlisis gentico. Todas ellas pertenecen al gnero
Actinomyces del orden de los actinomycetales. Se trata de bacterias grampositivas

no esporuladas, pleomrficas, aunque en

cultivo en medio slido sus colonias suelen adoptar inicialmente un aspecto filamentoso y posteriormente una morfologa
molar. En el lugar de la infeccin se agregan en una matriz glucopeptdica que
mantiene a las bacterias unidas, formando los caractersticos (aunque no exclusivos) grnulos de azufre3.
Todas las especies son saprofitos bucales,
que colonizan los espacios periodontales
y las criptas amigdalinas. Utilizando las
tcnicas adecuadas, A israelii se puede aislar en el 100% de los individuos adultos
sanos. Tambin se pueden hallar en la placa dental, donde debido a su estructura
sirven de anclaje a otros microorganismos.
Adems los Actinomyces pueden colonizar
el tubo digestivo (especialmente en las zonas ms distales) y el aparato genital femenino, aunque en este caso se especula
con que el origen sea intestinal. En nios
menores de 3 aos de edad es muy rara
la colonizacin por Actinomyces, y no se
ha documentado nunca la transmisin interpersonal de infecciones por la bacteria.
Parece que algunas especies de Actinomyces tienen preferencia por diferentes nichos ecolgicos (por ejemplo, A. viscosus
predomina en las placas dentales), aunque
este hecho no se ha podido relacionar con
las manifestaciones clnicas de la infeccin4.

El carcter de saprofitos poco virulentos

de los Actinomyces obliga a que para que
se produzca un cuadro infeccioso deba
existir una disrupcin previa de la barrera mucosa. Globalmente, en ms de la mitad de los casos de actinomicosis se puede identificar un antecedente claro de
agresin sobre la misma como ciruga, o
traumatismos (tabla 2). No obstante, en
formas infrecuentes de actinomicosis, el
mecanismo de produccin de la infeccin
es diferente. En los casos de infeccin pulmonar debe producirse aspiracin al rbol
traqueobronquial de la bacteria, mientras
que en otras localizaciones (endocarditis,
infeccin heptica, cerebral, drmica diseminada, etc.) la llegada del germen al
lugar de la infeccin se produce por va
hematgena. En estos casos se supone que
la puerta de entrada inicial es la cavidad
bucal a travs de laceraciones inaparentes en la misma. En este sentido hay que
destacar que la incidencia de actinomicosis, incluyendo las formas cuyo mecanismo de produccin es hematgeno, es ms
baja en poblaciones donde la higiene dental es pobre5.
En modelos experimentales animales se
ha comprobado que para la produccin de
infecciones por Actinomyces es necesaria
la presencia de otras bacterias. Por otro
lado, la gran mayora de ellas son de naturaleza polimicrobiana. Se han aislado
muy diversas bacterias (Streptococcus,
Staphylococcus, Enterococcus, enterobacterias, Capnocytophaga, Fusobacterium, Actinobacillus actinomycetencomitans, etc.)6
asociadas a Actinomyces. El papel que se
les atribuye es interferir con los mecanismos de defensa del husped, reducir la
tensin de oxgeno en los tejidos infectados y modificar el potencial redox local.
La presencia de cuerpos extraos tambin
favorece la aparicin de actinomicosis. En

TABLA 1
Especies de Actinomyces relacionadas con infecciones en humanos
Especies encontradas
frecuentemente
en infecciones en humanos
A. israelii

Especies encontradas
infrecuentemente
en infecciones en humanos
A. naeslundii

Especies posiblemente
relacionadas con infecciones
en humanos
A. europaeus

A. odontolyticus

A. pyogenes

A. meyeri

A. bernardiae

Propionibacterium propionicum

A. radingae

A. viscosus

A. neuii
A. turicensis

Medicine 2002; 8(67): 3579-3584

A. graevenitzii

3579

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

TABLA 2
Marcadores de riesgo y factores predisponentes
para el desarrollo de actinomicosis
Sexo
Hombres (3:1)
Edad
Tercera y cuarta dcada
Deterioro del sistema inmune
Infeccin VIH
Toma crnica de esteroides
Quimioterapia antineoplsica
Cuerpos extraos
Suturas metlicas
Prtesis articulares
Ingestin de espinas/huesos de ave
Dispositivos intrauterinos
Procedimientos quirrgicos
Manipulacin dental
Ciruga abdominal
Infecciones concomitantes
Tuberculosis
Apendicitis
Diverticulitis
Otros
Neoplasias necrosadas
Traumatismos
VIH: virus de la inmunodeficienca humana.

este sentido, se han comunicado casos de

infeccin de prtesis articulares, dispositivos intrauterinos, suturas metlicas e incluso espinas de pescado o huesos de ave
ingeridos.
Se desconoce qu rama del sistema inmune tiene un mayor peso en la defensa
frente a esta bacteria. No obstante, diferentes situaciones que modifican la respuesta inmune como el tratamiento esteroideo, la utilizacin de quimioterapia
antineoplsica, el trasplante de rgano slido y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana se han asociado
al desarrollo de infecciones por Actinomyces5,6.
En las fases iniciales de la infeccin se
puede apreciar una reaccin inflamatoria
con predominio de polimorfonucleares en
el foco de infeccin indistinguible de otras
infecciones bacterianas. En la fase crnica la reaccin inflamatoria se caracteriza
por un marcado desarrollo de fibrosis perilesional que lentamente se va extendiendo a otras estructuras adyacentes sin
respetar barreras anatmicas7. Se desconocen los factores bacterianos que contribuyen a este comportamiento patognico.

Manifestaciones clnicas
Aunque las infecciones por Actinomyces
pueden afectar a cualquier estructura ana3580

tmica, generalmente se agrupan en cinco categoras en funcin de su localizacin

(tabla 3). Cada una de ellas presenta aspectos patognicos y manifestaciones clnicas especficas, aunque todas ellas tienen en comn la dificultad diagnstica, y
la posibilidad de ser confundidas con otras
enfermedades infecciosas y, con cierta frecuencia, con neoplasias u otros trastornos
de diversa ndole.

Enfermedad orofacial
Es la localizacin ms frecuente de las infecciones actinomicticas, lo cual no es
sorprendente teniendo en cuenta que el
principal reservorio de la bacteria se encuentra en esta regin. Se estima que suponen ms de la mitad del total, aunque
la variacin en la incidencia es muy grande dependiendo de las caractersticas de
las poblaciones estudiadas (11%-97%)8,9.
Las manipulaciones dentarias, fracturas de
los huesos faciales, o el desarrollo de otras
infecciones que afecten a esa rea anatmica (otitis, amigdalitis, mastoiditis, periodontitis) se consideran un factor de riesgo para el desarrollo de la infeccin.
Generalmente tienen una localizacin
mandibular (fig. 1), aunque por supuesto
pueden afectar a otras estructuras. En las
fases iniciales la infeccin se manifiesta
por la aparicin de una masa indurada y
TABLA 3
Formas clnicas de actinomicosis dependiendo
de su localizacin

escasamente dolorosa en zonas prximas

al ngulo submandibular. La piel por encima de la lesin adquiere una tonalidad
roja o rojo-vinosa. Si el paciente no recibe un tratamiento antibitico adecuado,
la lesin progresa extendindose a estructuras contiguas (trquea, trax, espacios retrofarngeos, articulacin tmporomandibular), o ms frecuentemente,
desarrollando fstulas en la piel o en el interior de la cavidad oral. Los sntomas
generales (fiebre, deterioro del estado general) suelen estar ausentes, y los locales
dependen de cules son las estructuras
afectadas en cada caso.
La localizacin larngea es menos frecuente y se manifiesta por la aparicin
progresiva de tos no productiva, odinofagia y disfona. Las otitis medias producidas por Actinomyces son raras, pero su importancia radica en la posibilidad de
extensin a las celdas mastoideas, e incluso al sistema nervioso central (SNC) si
no son reconocidas y tratadas a tiempo.
Generalmente cursan con sntomas (otalgia, disminucin de la audicin, emisin
de material purulento por el conducto auditivo externo) muy similares a las de otitis media de otra etiologa. En este caso
su curso es intermitente, respondiendo
transitoriamente al tratamiento convencional emprico de la otitis, pero reapareciendo poco tiempo despus de la suspensin del mismo9.
Se han comunicado otras infecciones faciales producidas por Actinomyces (conjuntivitis, queratitis, dacriocistitis, canaliculitis, endocarditis, tiroiditis, sialoadenitis,

Orofacial
Mandibular
Ocular
tica
Cervical
Torcica
Pleuropulmonar
Cardaca
Paravertebral
Abdominal
Intestinal
Perianal
Genitourinaria
Retroperitoneal
Heptica
Biliopancretica
Plvica
Cerebral
Abscesos cerebrales (nicos o mltiples)
Meningitis
Absceso epidural
Empiema subdural
Otras
sea
Partes blandas
Diseminada

Fig. 1. Tomografa computarizada obtenida en un paciente

con actinomicosis mandibular.

ACTINOMICOSIS

etc.), aunque su incidencia es excepcional. Curiosamente la mayora de los autores coinciden en sealar que esta bacteria no ha demostrado ningn papel en
el desarrollo de amigdalitis1.

Enfermedad torcica
Esta localizacin supone entre el 15% y
el 30% del total de las actinomicosis. La
mayora de los casos se producen por aspiracin al rbol traqueobronquial de material deglutido y contaminado por el microorganismo, aunque en general est
ausente cualquier signo de enfermedad
orofacial. El desarrollo de actinomicosis
torcica por va hematgena es mucho
ms rara (aunque es la regla para algunas
formas especiales,como por ejemplo las
endocarditis), y tambin se han vuelto excepcionales en la era antibitica la invasin desde focos contiguos cervicales o
abdominales, o las secundarias a rotura
esofgica10,11.
El cuadro clnico ms frecuente dentro del
trax es la afectacin pleuropulmonar.
Aunque no se han llevado a cabo estudios
con ese fin, parece que el principal factor
de riesgo es la presencia de enfermedades pulmonares crnicas, que disminuyen
la capacidad de defensa local pulmonar.
Adems la administracin repetida de ciclos de tratamiento esteroideo tambin podra contribuir al exceso de incidencia de
actinomicosis observado en pacientes con
bronquitis crnica.
Las actinomicosis pulmonares se caracterizan por la aparicin subaguda de sntomas locales:
1. Dolor torcico de intensidad variable,
pero que no suele ser incapacitante, cuya
localizacin est en funcin de la lesin
pulmonar, y que se puede exacerbar por
los movimientos del trax.
2. Tos escasamente productiva, con hemoptisis escasa y ocasional.
3. Raramente desarrollo de insuficiencia
respiratoria.
Estas manifestaciones clnicas se acompaan en forma variable de sntomas
generales inespecficos comunes a otras
formas de actinomicosis como: fiebre, prdida de peso y deterioro del estado general11.
En la radiografa simple de trax se suele
apreciar un aumento de densidad con apariencia de masa de localizacin variable,
que en el 50% de los casos se acompaa

de algn tipo de afectacin pleural (engrosamiento, sinequias, derrame pleural

franco). Ms raramente se pueden detectar adenopatas hiliares asociadas. En ocasiones la imagen radiolgica muestra una
lesin con cavitaciones en su interior, que
suelen ser de pequeo tamao y mltiples
en la misma lesin. La extensin sin respetar el espacio pleural a estructuras
seas contiguas, o el desarrollo de fstulas, debe despertar la sospecha sobre la
presencia de actinomicosis pulmonar.
Otras formas de actinomicosis pulmonar
mucho ms raras incluyen la enfermedad
miliar, lesiones endobronquiales con cuadros obstructivos, o la aparicin de derrames pleurales sin lesin pulmonar identificable. Excepcionalmente se han
comunicado casos de actinomicosis que
se desarrollan en el seno de neoplasias
broncognicas necrosadas, o a partir de
lesiones tuberculosas10.
A pesar de la existencia de un alto ndice
de sospecha clnica o de una imagen radiolgica compatible, el diagnstico suele
ser anatomopatolgico, pues en la mayora de los casos se debe establecer el diagnstico diferencial con enfermedades
neoplsicas.
Las infecciones por Actinomyces pueden
afectar a cualquier otra estructura mediastnica, con manifestaciones clnicas
muy variadas, dependiendo en cada caso
de la localizacin. Cuando se produce una
infeccin cardaca lo ms frecuente es la
participacin del pericardio, se produce
derrame pericrdico con o sin taponamiento cardaco, y finalmente evoluciona
a una pericarditis constrictiva. Posteriormente, si no se instaura un tratamiento
adecuado, puede producirse una invasin
miocrdica y endocrdica con destruccin
de los aparatos valvulares y diseminacin
hematgena secundaria12. Cuando las actinomicosis afectan al mediastino anterior
se pueden manifestar como una masa de
lento crecimiento y escasas manifestaciones clnicas, o bien invadir estructuras
como la trquea o la vena cava superior
produciendo cuadros obstructivos a esos
niveles. En el mediastino posterior producen abscesos paraespinales o afectan a
la columna vertebral. En estos casos su
curso es similar al de una tuberculosis vertebral, aunque con caractersticas que las
hacen diferenciables. En el caso de las actinomicosis vertebrales, se puede afectar
cualquier estructura sea, incluyendo apfisis espinosas, pedculos, e incluso los ex-

tremos costales proximales; por otro lado,

hay una tendencia al desarrollo de lesiones mixtas osteolticas/osteoblsticas y no
se observan estrechamientos discales o
compresiones vertebrales2.

Enfermedad abdominal
La incidencia es muy variable, ya que en
las series publicadas oscila entre el 0% y
el 63% del total, pero en general se considera que las actinomicosis de esta localizacin suponen alrededor del 20% de todas las actinomicosis. La mayora de ellas
se producen tras alguna rotura de la integridad de la mucosa del tracto digestivo.
De esta manera se han sealado como factores predisponentes para el desarrollo de
actinomicosis abdominal: la ciruga abdominal a cualquier nivel, el desarrollo de
apendicitis (antecedente hasta en un 65%
de los pacientes), diverticulitis (7%), traumatismos penetrantes, presencia de ulcus
pptico, ingestin de cuerpos extraos
punzantes (espinas de pescado o huesos
de ave), pancreatitis graves, enteritis de
cualquier ndole, fiebre tifoidea o amebiasis colnica. Otros mecanismos de produccin incluyen la extensin por continuidad desde lesiones fuera del abdomen,
torcicas o plvicas. En las ltimas dcadas se ha detectado un aumento en estas
ltimas probablemente en relacin con el
incremento en la utilizacin de dispositivos intrauterinos como mtodo de contracepcin. La diseminacin hematgena
a partir de un foco generalmente torcico
tambin contribuye a la patogenia de
algunas formas de actinomicosis heptica13,14.
El rgano abdominal que con ms frecuencia se ve afectado es el intestino en
su regin leo-cecal, seguido de colon descendente y sigma, estmago, y espacio
retroperitoneal 13-15. No obstante, como
ocurre con las actinomicosis de otras localizaciones, cualquier estructura abdominal puede ser infectada.
Las manifestaciones clnicas se desarrollan de manera indolente, y desde el acontecimiento inicial (ciruga, episodio de
apendicitis, etc.) hasta el diagnstico pueden pasar varios aos. Generalmente se
trata de sntomas inespecficos que incluyen febrcula (menos frecuentemente fiebre moderada), prdida de peso, dolor abdominal pobremente localizado y de
caractersticas vagas, cambios en el hbi3581

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

to intestinal (aunque es rara la aparicin

de hemorragia digestiva macroscpica) o
sensacin de masa abdominal. Por otro
lado pueden producirse crisis suboclusivas
intestinales dependiendo de la localizacin
del proceso14. La mayora de actinomicosis abdominales aparecen en el hemiabdomen derecho, y este hecho coincide con
la elevada frecuencia de infecciones relacionadas con el antecedente previo de
apendicitis. Durante la evolucin pueden
desarrollarse fstulas perirrectales, retroperitoneales o que drenen a la pared abdominal.
Las actinomicosis hepticas suponen un
5% del total y suelen estar presentes en
el contexto de infecciones diseminadas.
Se caracterizan por la aparicin de abscesos generalmente mltiples y se manifiestan por la aparicin de dolor en el hipocondrio derecho junto con fiebre, en
ausencia de alteraciones importantes de
la bioqumica heptica.
La enfermedad perirrectal se manifiesta
por la aparicin de fstulas perianales o
por el crecimiento de bultomas perianales, inguinales o escrotales. Estas lesiones
generalmente son confundidas con fornculos, quistes pilonidales, etc., pero caractersticamente reaparecen a pesar de
la prctica de fistulectomas o drenaje quirrgico de las mismas.
La actinomicosis urogenital puede ocurrir
por la extensin desde un foco contiguo,
o bien por va hematgena. Habitualmente se manifiesta como masas renales o
bien como pielonefritis recurrentes muy
resistentes al tratamiento convencional.
En estos casos el sedimento urinario suele ser patolgico. El cultivo de orina generalmente es positivo siempre que se
tenga en cuenta la posibilidad de una actinomicosis y se realicen tcnicas adecuadas para el aislamiento de la bacteria16.
Otras localizaciones ms raras de actinomicosis abdominal son la biliopancretica, esplnica, epiplnica o las que aparecen en la pared abdominal.

Enfermedad plvica
Su incidencia ha aumentado de forma
muy importante desde la introduccin
como mtodo contraceptivo de los dispositivos intrauterinos, y en la actualidad
supone en torno al 25% del total de episodios de actinomicosis. Aunque hay casos de afectacin uterina y tuboovrica
3582

originados a partir de un foco abdominal,

la mayora de ellos aparecen por va ascendente a travs de la vagina. Adems
de la colocacin de dispositivos intrauterinos (DIU), la colocacin de pesarios, o
los abortos provocados se han relacionado con la aparicin de actinomicosis de
esta localizacin. Parece que el principal
efecto favorecedor de las actinomicosis
tras la colocacin de un DIU es el producir una solucin de continuidad en el
endometrio, pero tambin, por mecanismos no claramente conocidos, se favorecera la colonizacin vaginal y la ascensin al tero de la bacteria. La
incidencia aumenta en relacin con la duracin del DIU, siendo muy rara por debajo de los 3 aos tras la colocacin 17.
La mayora de las actinomicosis plvicas
relacionadas con la colocacin de DIU se
producen varios aos despus de la colocacin del mismo. Por otro lado la infeccin se puede desarrollar incluso meses
despus de haber sido retirado. Se manifiesta por la aparicin de fiebre, dolor abdominal hipogstrico, prdida de peso, y
aparicin de metrorragias o secreciones
vaginales malolientes. Si la enfermedad no
se trata adecuadamente, puede aparecer
fibrosis plvica con inclusin ureteral y desarrollo de hidronefrosis; atrapamiento intestinal o rectal; y formacin de fstulas
rectovaginales. La extensin al peritoneo
o a estructuras seas pelvianas es mucho
ms rara.
Con la intencin de detectar el grupo de
pacientes con mayor riesgo para el desarrollo de actinomicosis entre las que son
portadoras de DIU algunos autores han recomendado la realizacin peridica de tomas de muestras vaginales y su examen
para visualizar bacterias con morfologa
de Actinomyces. Estos estudios han tenido
valor epidemiolgico y para mejorar el conocimiento de la patogenia de la infeccin
de localizacin plvica. No obstante, la escasa sensibilidad de la tcnica utilizada
(tincin de Papanicolau) y la baja prevalencia de la enfermedad han motivado su
fracaso a la hora de considerar a cada paciente en concreto18,19.

desde un foco orofacial. En la mayora de

los casos se produce un absceso nico
(54%), aunque tambin pueden aparecer
abscesos mltiples (13%), meningitis
(7%), empiema subdural o abscesos epidurales. La duracin media de los sntomas hasta que el paciente consulta es de
unos 2 meses, y el cuadro clnico ms frecuente incluye cefalea y dficit neurolgico focal. La presencia de fiebre no es habitual. En el caso de las meningitis por
Actinomyces la evolucin es subaguda o
crnica. En el examen de lquido cefalorraqudeo destacan: pleocitosis con predominio linfoctico, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia20.

Otras localizaciones
Las actinomicosis seas generalmente se
producen por invasin desde un foco adyacente, siendo la localizacin mandibular la ms frecuente. Tambin se pueden desarrollar tras un traumatismo, por
va hematgena o en casos raros asociarse a la colocacin de prtesis articular.
La aparicin de actinomicosis diseminada
es rara y los rganos ms frecuentemente afectados son el pulmn, el hgado y la
piel (fig. 2). Actinomyces meyeri21 tiene una
especial capacidad para producir infecciones diseminadas sin que se conozca la
razn de este hecho.

Enfermedad del sistema

nervioso central
El desarrollo de actinomicosis del sistema
nervioso central se produce por va hematgena o por extensin por contigidad

Fig. 2. Lesiones drmicas en miembros inferiores que aparecieron en una paciente con actinomicosis diseminada, El examen patolgico detect el microorganismo dentro de las lesiones.

ACTINOMICOSIS

Diagnstico
Lo ms importante en el diagnstico de
las actinomicosis es que exista una sospecha clnica. Como ya se ha comentado,
el diagnstico clnico de esta enfermedad
es muy difcil dado que frecuentemente
sus manifestaciones son inespecficas. Se
suele confundir con neoplasias o procesos
inflamatorios crnicos, por lo que es habitual que el diagnstico final sea una sorpresa para el clnico, y que se haya llegado a l tras un procedimiento quirrgico
agresivo.
Para conseguir el diagnstico de certeza
de una actinomicosis se precisa el aislamiento de la bacteria a partir de muestras
normalmente estriles. Su deteccin en
material contaminado con saliva o a partir
del aparato genital femenino no es diagnstica, dado que esta bacteria forma parte de la flora habitual en estas localizaciones anatmicas5.
La mayora de las especies de Actinomyces
son bacterias microaeroflicas (aunque algunas son anaerobias estrictas), que crecen mejor en una atmsfera suplementada con CO2. Por esta razn, siempre que
exista la posibilidad del diagnstico de actinomicosis, el laboratorio de microbiologa debe conocer esta sospecha para la manipulacin adecuada de las muestras.
Tambin hay que tener en cuenta que los
Actinomyces son extremadamente sensibles a una gran variedad de antimicrobianos, y que incluso la administracin de una
dosis nica de antibitico puede interferir
en la recuperacin de la bacteria a partir
de muestras clnicas. En este sentido, y
dado que la enfermedad es generalmente
de curso subagudo, es preferible un pequeo retraso en el inicio del tratamiento
antibitico hasta disponer del diagnstico
microbiolgico definitivo o por lo menos
hasta obtener el nmero ms amplio de
muestras posibles para su evaluacin1,2.
Como se ha sealado clsicamente, la presencia de los llamados grnulos sulfurosos en material de biopsia (fig. 3) o en
exudados de cualquier origen es muy til
para apoyar el diagnstico de actinomicosis, pero se debe recordar que otras infecciones de curso subagudo pueden tambin producir estructuras de aspecto
similar (tabla 4). Los grnulos de azufre
son unos conglomerados de bacterias embebidos en material proteinceo producido principalmente por el husped y que
slo se producen in vivo durante las in-

Fig. 3. Exudado con grnulos sulfurosos en un paciente con

actinomicosis mandibular.

fecciones. Su tamao es variable, y pueden solamente ser visibles al microscopio.

Aunque la denominacin hace referencia
al color amarillento que habitualmente presentan, en algunos casos pueden adquirir
tonalidades grisceas o amarronadas. Generalmente el nmero de ellos es escaso,
y en una cuarta parte de los casos slo se
distingue un grnulo en el total del material de biopsia disponible. En el caso de
los exudados el nmero de grnulos suele ser mayor5,22.
Como se ha comentado previamente, la
presencia de grnulos sulfurosos no siempre se debe a infecciones por Actinomyces, y por esta razn siempre se debe
realizar un examen microscpico de los
mismos. Con la tincin de hematoxilinaeosina no se suelen visualizar las bacterias, y en cualquier caso, no se puede
diferenciar entre hongos y bacterias filamentosas, por lo que se recomienda la
realizacin de una tincin de Gram, o
con plata-metenamina. La distincin de
Actynomices y Nocardia no es sencilla dado
que su morfologa al microscopio (dependiendo de las especies) es muy similar. No
obstante hay algunos detalles que permiten diferenciarlas: por un lado Nocardia
slo produce grnulos sulfurosos en el contexto de infecciones viscerales y, por otro,
en las infecciones por Nocardia se visuali-

TABLA 4
Otras infecciones que pueden producir grnulos
de azufre
Botriomicosis (estafilococo, estreptococos, Proteus,
Pseudomonas, etc.)
Eumicetoma
Esporotricosis
Zygomicosis
Esquistosomiasis
Nocardiosis
Cromomicosis

zan abundantes bacterias libres en la lesin, mientras que en las causadas por Actinomyces casi todas las bacterias forman
parte de los grnulos22-24.
La identificacin a nivel de especie se ha
realizado clsicamente mediante el anlisis de la morfologa en cultivo en medios
slidos, y por una serie de bateras bioqumicas (fermentacin de azcares, ureasa, catalasa, etc.). En los ltimos aos se
dispone de inmunofluorescencia con anticuerpos especficos para algunas especies,
que pueden utilizarse incluso directamente sobre las muestras clnicas. Tambin es
til en este sentido la deteccin de metabolitos por cromatografa, pero esta tcnica no est puesta a punto en la mayora
de los laboratorios de microbiologa.
Se han ensayado diferentes pruebas serolgicas para el diagnstico de las actinomicosis, pero hasta el momento no han
demostrado su utilidad clnica.

Tratamiento
Antes de la introduccin de la penicilina,
la nica posibilidad teraputica en el tratamiento de las actinomicosis era la escisin quirrgica, a pesar de la cual en muchas ocasiones los pacientes con esta
infeccin sufran infecciones persistentes.
Desde la introduccin de la penicilina este
antibitico sigue siendo el tratamiento de
eleccin en las infecciones por Actinomyces. La dificultad para conseguir niveles
adecuados en el foco de infeccin con
reas fibrticas y con abundante tejido
desvitalizado obliga a la utilizacin de dosis elevadas y mantenidas del antimicrobiano. No existen estudios controlados
para comparar la eficacia de diversos regmenes teraputicos, pero en la actualidad se recomienda como primera eleccin
la utilizacin de penicilina G sdica a dosis de 18-24 millones de unidades diarias
por va intravenosa durante 2-6 semanas,
y seguida por el cambio al tratamiento por
va oral con ampicilina, amoxicilina o penicilina V a dosis de 500 mg/6 horas hasta completar un total de 6-12 meses dependiendo de la evolucin del tamao de
la lesin. En ciertos casos de enfermedad
muy extensa o de pacientes con deterioro grave del sistema inmune puede ser
aconsejable prolongar an ms el tratamiento. En otros casos con enfermedad
orofacial limitada puede ser suficiente un
curso de tres meses de tratamiento.
3583

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

Algunos autores han abogado por la utilizacin de ampicilina o amoxicilina desde

el inicio del tratamiento a dosis de 6-8 g/
da para, de esta forma, incluir la cobertura de algunas bacterias no susceptibles
a penicilina que acompaan a Actinomyces en el foco de infeccin.
Otros antimicrobianos que han demostrado su eficacia tanto in vitro como in vivo
son eritromicina, clindamicina, doxiciclina
y cloramfenicol. El primero de ellos es una
excelente alternativa para el tratamiento de
actinomicosis en pacientes embarazadas
que son alrgicas a los beta-lactmicos. Todos ellos deben ser administrados a dosis
elevadas, y con una duracin similar a la
propuesta para penicilina25.
Dado que se trata de una enfermedad rara,
que en las ltimas dcadas no se han detectado variaciones en la sensibilidad de
la bacteria, y que se dispone de un tratamiento barato y reconocidamente eficaz,
la utilizacin de otros antibiticos ms
modernos ha sido anecdtica hasta el momento actual. Se han comunicado casos
tratados satisfactoriamente con imipenem,
ciprofloxacino y ceftriaxona. Se debe evitar la utilizacin de aminoglucsidos, metronidazol, o algunos betalactmicos como
cefalexina o cloxacilina en el tratamiento
de las actinomicosis incluso aunque la bacteria se muestre susceptible en los estudios in vitro. Con el tratamiento antibitico adecuado la mayora de los pacientes
con enfermedad extensa pueden ser curados, por lo que cualquier procedimien-

3584

to quirrgico debe ser retrasado hasta

comprobar que dicho tratamiento en solitario ha sido ineficaz5.
En la actualidad el pronstico vital de los
pacientes con actinomicosis se considera
muy bueno excepto en casos con afectacin del sistema nervioso central, en el seno
de infecciones que hayan producido destruccin tisular extensa y en pacientes con
enfermedades previas graves. El diagnstico precoz es la mejor arma de que dispone el clnico para mejorar el pronstico y
minimizar las secuelas de esta infeccin.
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