ANEMIA

CARENCIAL:
ABORDAGEM PRTICA
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
CRM/PR 18829
Uning
L. A. Burden 2005

CONCEITOS
Anemia (OMS): estado em que a concentrao de
hemoglobina do sangue baixa devido carncia de
nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta
A deficincia de ferro a mais comum das carncias
nutricionais, com maior prevalncia em mulheres e crianas,
principalmente nos pases em desenvolvimento
Dados regionais tm demonstrado elevada prevalncia de
anemia no Brasil, em todas as idades e nveis
socioeconmicos
Prevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo de reviso brasileiro, 53% das 20.952
crianas avaliadas apresentavam anemia ferropnica

Em reviso de estudos regionais, estimou-se uma taxa de

20% de anemia entre os adolescentes
Informes da Organizao Pan-Americana da Sade indicam
que 42% das gestantes no Brasil seriam anmicas
UNICEF: anemia ferropriva afetaria at trs bilhes e meio
de indivduos no mundo em desenvolvimento
Prevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica. Jordo RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
Deficincia de ferro na adolescncia. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48
Parmetros para avaliao do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Sade Pblica 2000;34(4):421-6
Anemia como problema de sade pblica: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Cincia & Sade Coletiva 2008;3(6):1917-1922

ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Fisiolgicos (maior necessidade):
Gestao

Parto
Puerprio
Necessidade adicional de ferro:
Gestantes sem anemia:
Aproximadamente 1g (4mg/dia)
Gestantes com anemia:
>2,5g de ferro
Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Nutricionais:
Dieta com baixa quantidade de ferro heme (animal), cuja
absoro varia entre 20 e 30% do total de ferro ingerido
A absoro do ferro de origem vegetal (inorgnico) de 1-7%
Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva,
tm mais chances de ter deficincia de ferro, assim como
idosos e pessoas com doenas psiquitricas (demncia)
Ingesto de anticidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino
diminuem a absoro de ferro
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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro):
Sangramentos em geral (trauma, acidente etc.)
Sangramento urogenital:
Menorragia: maior causa nas mulheres em idade frtil
Perda sangunea: >80mL/perodo ou >7 dias
Absorventes: >12/perodo ou >4/dia
Cogulos: >2cm ou incidncia aps o 1 dia
20% das mulheres tm sangramento GI associado
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CAUSA DA FERROPENIA
Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro):
Sangramento gastrintestinal:
Principal causa em homens e mulheres ps-menopausa
Esofagite, varizes de esfago, hrnia de hiato, lcera
gastroduodenal, tumor, angiodisplasia, telangectasia, gastrite
atrfica autoimune ou relacionada infeco pelo helicobacter
pylori, doena intestinal crnica, doena celaca, diverticulose,
doena hemorroidria

Parasitose:
Infeco por necator americanus, ascaris ,

schistossoma mansoni, trichuris trichiura

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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro):
Ingesto de AAS, AINE ou Anticoagulante
Gastrectomia, Gastroplastia redutora (baritrica):

Deficincia de ferro nos 2 primeiros anos varia entre 15 e 60%

Comum em mulheres pr-menopausa reservas menores

Origem multifatorial: menor ingesto de carnes, menor secreo

cida gstrica, trnsito intestinal acelerado, excluso do
duodeno principal rea de absoro do ferro

A deficincia pode ocorrer a despeito da suplementao oral

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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro):
Hemlise intravascular/ Hemoglobinria
Sangramento pelo trato respiratrio

Doao de sangue (cada doao de 500mL de sangue por

ano implica a necessidade adicional de 0,5mg de ferro/dia)
Procedimentos como hemodilise, cirurgia, flebotomia
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ESTGIOS E DIAGNSTICO DA
FERROPENIA

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DIAGNSTICO DA FERROPENIA
Ferritina uma protena de fase aguda e seus valores podem
estar elevados quando h infeco, inflamao ou cncer:
Pode haver ferropenia com ferritina normal ou aumentada
Ferritina baixa pode variar de acordo com a doena subjacente:
Doena renal crnica dialtica: <100ng/mL (ou mg/dL)
Doena inflamatria (artrite reumatide etc.): <70ng/mL

Hepatopatia: <50ng/mL
Anemia + Ferritina srica <12ng/mL = Anemia Ferropnica
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Talassemia (alfa e beta) e
outras hemoglobinopatias (E, C,
Lepore)

Anemia de doena crnica

(cncer, infeco, inflamao)

Microctica/hipocrmica em 30% dos casos

Diminuio do ferro srico e da saturao da

transferrina; ferro medular e ferritina
normais ou elevados

Anemia sideroblstica

Intoxicao por chumbo

Medicamentos

(pirazinamida, isoniazida)

Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado

RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

TRATAMENTO
Introduzido por Blaud em 1832, a "plula de Blaud (carbonato frrico)
foi o pilar do tratamento da deficincia de ferro por mais de cem
anos, at o aparecimento de novos compostos

Hoje, o tratamento consiste em orientao nutricional,

administrao oral ou parenteral de compostos com ferro e,
eventualmente, transfuso de hemcias
A identificao e a correo das causas que levaram anemia,
associadas reposio correta do ferro, resultam na sua correo e
confirmam o diagnstico
Embora o idoso tenha maior tendncia anemia, sua presena no
deve ser atribuda idade; tratar a anemia sem identificar a causa
pode significar a perda da oportunidade de se diagnosticar uma
doena maligna subjacente em fase curvel
Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

TRATAMENTO
Orientao Nutricional

Aumentar a ingesto de carnes (ferro heme): 100g de carne

corresponde a 1kg de feijo (ferro no heme)

O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes

em geral favorece a absoro do ferro (no heme)

Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortalias, leite), tanino (ch,

caf), fosfoprotena (gema de ovo) e medicamentos que elevam o pH
gstrico (anticidos, inibidores de bomba de prton, bloqueadores
histamnicos H2) dificultam a absoro do ferro (no heme)

No misturar leite e ch na mesma refeio, evitar cereais integrais e

chocolate como sobremesa no perodo de tratamento com sal ferroso

Recomendaes desnecessrias se o tratamento feito com sais frricos

Apenas a correo da dieta no costuma ser suficiente para o

tratamento de pacientes com anemia ferropnica
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
O melhor meio de repor ferro por via oral

A dose teraputica de 2-5mg/kg/dia:

Normalizar Hb um a dois meses

Restaurar estoques de ferro dois a seis meses ou at se obter uma

ferritina srica >50-60ng/mL

Ter cincia da quantidade exata de ferro elementar prescrita para o

paciente, pois ela varia de acordo com o composto usado ou disponvel

Na prtica, a dose preconizada para indivduos adultos de

150-200mg/dia de ferro elementar

No recomendvel administrar doses >200mg/dia, pois a mucosa

intestinal atuaria como barreira, reduzindo a absoro do metal
Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Sais ferrosos so rapidamente absorvidos e devem ser ingeridos:
com o estmago vazio (uma hora antes das refeies ou entre as
refeies ou antes de dormir - maior produo de cido gstrico)

Apesar da elevada eficcia dos compostos ferrosos, eles esto associados

elevada frequncia (at 40%) de efeitos adversos (EA):
gosto metlico, nusea, vmito, epigastralgia, dispepsia, desconforto
abdominal, diarria, obstipao

Esses EA determinam menores tolerncia e adeso ao tratamento

Entretanto, o sulfato ferroso o composto disponvel aos pacientes

atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS)
Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral

Anemia ferropnica no adulto

causas, diagnstico e tratamento.
Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol.
Hemoter. 2010;32(3):240-246

Tratamento da anemia ferropriva com

ferro por via oral. Canado RD et al.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.
2):114-120

TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.

Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(Supl. 2):114-120

TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Na Prtica:
Noripurum: Sol. Oral/Gotas (1530mL): 2gotas/kg/dia; Xarope
(120mL); Cp 100mg
Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer,
vrios nomes; 2gotas/kg/dia; Cp
40-60mg
Ferrin (Cp 50mg), Associaes
Ferrin, Hemototal: Xarope
5mg/mL; Gotas (30mL; 2030mg/mL): 4gotas/kg/dia
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

Neutrofer, vrias apresentaes

TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.

Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.

Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.

Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

TRATAMENTO

Clculo da dose (mg total) e via de

administrao do ferro sacarato
[Hb (g/dL) desejada Hb atual] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500

Embora a administrao de ferro por via IM tenha sido muito usada, sobretudo
em funo da experincia negativa com o ferro dextran por via EV na dcada de
80 e pela facilidade de aplicao, esta via de administrao tem sido
gradativamente substituda pela via IV

Recomenda-se a dose IM mxima diria de 200mg (duas ampolas) de sacarato

Na prtica, orienta-se a aplicao de uma ampola, uma a duas vezes por semana,
at que se complete a dose total desejada ou calculada

Sabe-se que o ferro aplicado por via IM tem absoro irregular e efeitos adversos
indesejveis, como dor, mancha hipercrmica e necrose muscular (rara) no local
da aplicao. A ocorrncia desses EA pode ser menos frequente quando a tcnica
de aplicao escolhida a intramuscular em Z
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral

Estima-se que a administrao de quatro ampolas (duas aplicaes de

200mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em 1g/dL a
concentrao de Hb, o que corresponde ao incremento esperado da
Hb quando se administra uma unidade de concentrado de hemcias

Em crianas, recomenda-se a dose de 0,35mL/kg de peso corporal

diludos em, pelo menos, 200mL de SF; a durao da infuso deve
ser de, pelo menos, trs horas; e a frequncia de aplicao de
apenas uma vez por semana (Bula Noripurum (Sacarato hidrxido
frrico) IV, 2008)

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.

Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.

Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

CONCLUSES: FERROPENIA
Ferropenia tem causa, cuja investigao obrigatria
Anemia ferropnica um grave problema de Sade Pblica,
sobretudo em pases em desenvolvimento
A melhor via para a reposio de ferro a oral:
A dose teraputica recomendada de 2 a 5mg/kg/dia;
Perodo suficiente para normalizar a hemoglobina (1-2 meses);
E restaurar os estoques normais de ferro do organismo
(2-6 meses, ou obteno de ferritina srica >50-60ng/mL)

CONCLUSES: FERROPENIA
So fundamentais para o sucesso teraputico:
Aderncia do paciente
Adequada orientao do paciente quanto aos possveis EA
Durao correta do tratamento

Ferripolimaltose confere melhores resultados

(menor frequncia de EA e melhor adeso ao tratamento)

O uso do sacarato de hidrxido frrico IV uma boa

opo no tratamento de pacientes com anemia ferropnica
que no obtiveram resposta satisfatria com o ferro oral

ANEMIAS MACROCTICAS
Macrocitose: 1,7-3,6% das consultas mdicas
Maioria leve (<110fL) e segue sem explicao
Dois grupos principais:
Megaloblsticas
No Megaloblsticas

ANEMIA MEGALOBLSTICA

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes
na MO de pacientes com anemia perniciosa
Megaloblasto:
Eritroblasto com
maturao anormal

(Cromatina nuclear)

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Causada por defeitos na sntese do ADN (ciclo
das pirimidinas, purinas e inibio da polimerase)
que conduzem a um conjunto de
anormalidades na MO e no SP
Na deficincia de B12/B9, as hemcias no
conseguem produzir ADN, o que prejudica a
maturao celular/nuclear

ANEMIA MEGALOBLSTICA
A B12 uma vitamina hidrossolvel presente
naturalmente nas carnes, mormente no fgado
H vrias formas de B12, sendo que todas
recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)
Formas ativas no metabolismo humano: a 5desoxiadenosilcobalamina e a
Metilcobalamina

ANEMIA MEGALOBLSTICA
B12 necessria para a sntese proteica
(ADN), hematopoese e funo neurolgica
B12 funciona como cofator para a metioninasintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase
A primeira cataliza a converso de homocistena
metionina, necessria para formar Sadenosilmetionina

ANEMIA MEGALOBLSTICA
S-adenosilmetionina fundamental para a
metilao de >100 substratos diferentes, inclusive
ADN, ARN, protenas, gorduras, hormnios
L-metilmalonil-CoA mutase converte Lmetilmalonil-CoA succinil-CoA na degradao do
propionato, reao essencial para o
metabolismo de gorduras e protenas,
inclusive sntese de Hb

ANEMIA MEGALOBLSTICA
B12, ligada protena alimentar, liberada no
estmago pela ao do HCl e de proteases
A B12 livre se combina com o fator intrnseco
(FI) secretado pelas clulas parietas gstricas
O complexo B12-FI ser absorvido no leo distal
por receptores especficos

ANEMIA MEGALOBLSTICA
O cido flico (B9) existe em vrias formas e tem
um metabolismo semelhante ao da B12
As reaes mais importantes dependentes de B9
so a converso da homocistena metionina para
a sntese de S-adenosilmethionine e da
desoxiuridilata timidilato, necessrias para a
sntese e diviso celulares

ANEMIA MEGALOBLSTICA

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Clinicamente h sintomas e sinais de anemia
(atentar para neuropatia, queixas GI e sinais
de hemlise ictercia leve)

Nos exames:
Anemia macroctica (VCM >110fL),
leucopenia e/ou trombocitopenia
Reticulocitopenia
Aumento da BI, DHL (B12)

ANEMIA MEGALOBLSTICA
O exame do SP divisor de guas
Achados caractersticos da megaloblastose:
Neutrfilos hipersegmentados
>5 lobos nucleares
Sinal + especfico/caracterstico (Basta 1)
Macroovalcitos
Eritrcitos grandes e ovais
VCM entre 110-130fL (at 160)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: SP

ANEMIA MEGALOBLSTICA: SP

ANEMIA MEGALOBLSTICA: B12/B9

Dosagem de B12 e Folato (srico/eritrocitrio)
B12 srica estvel
Folato (B9): srico + lbil; preferir eritrocitrio
Outros exames:
Metilmalonato srico ou urinrio (B12)
Homocistena srica (B9)
Estudos de absoro (Teste de Schilling etc.)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: MO
A MO megaloblstica hipercelular/plsica
Precursores eritrides predominam
Metamielcitos/Bastonetes gigantes
Megaloblastos:
Maiores que o eritroblastos normais
Cromatina nuclear imatura
Citoplasma rseo (maduro)

ANEMIA MEGALOBLSTICA: MO

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Causas de deficincia de B12:
Dficit na dieta (raro; vegans; crianas/idosos)
Fator Intrnseco disfuncional
Falta de Fator Intrnseco:
Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)
Cirurgia Gstrica
Ingesto de Custicos

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Outras causas de deficincia de B12:
Competio por B12 (bactrias, vermes)
M absoro familiar (Imerslund-Grasbeck)
M absoro induzida por droga (Metformina)
Doena pancretica (Crnica)
Sndrome de Zollinger-Ellison
Doenas/Cirurgias do leo
Enterite regional

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Causas de deficincia de B9 (Folatos):
Falta na dieta (comum na infncia, etilistas)
Maior consumo (infncia, gravidez, hemlise)
Alcoolismo
M absoro congnita
Induzida por drogas (MTX, SMZ-TMP etc.)
Cirurgias intestinais grandes, resseco jejunal

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Causas de deficincia combinada de B9/B12:
Sprue Tropical, Doena Celaca
Desordens herdadas na sntese de ADN:
Acidria ortica, Sndrome Lesch-Nyhan, AMB
Tiamina responsiva, Dficit de Transcobalamina
II, outros defeitos enzimticos

Induzida por Drogas/Toxinas:

MTX, Ciclofosfamida, Ara-C, AZT, SMZ-TMP

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Confirme o diagnstico:
B9 srica:
<8ng/mL Carncia Leve
<5ng/mL Carncia Moderada
<3ng/mL Carncia Grave

Trate:
Vitamina B9 (cido Flico): 1mg/dia, VO

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Confirme o diagnstico:
B12 srica:
<350pg/mL Carncia Leve
150-350pg/mL Carncia Moderada
<150pg/mL Carncia Grave

Trate:
Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Investigue a causa subjacente da carncia:
Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI
EDA
Estudos funcionais
Reviso e aconselhamento nutricional
Afaste drogas causadoras
Etc.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Acompanhe:
Reticulcitos em 7-10 dias
Hemograma em 30 e 60 dias
Retorno a cada 3-6 meses
Durao do tratamento depende da causa
Espace/Reduza doses conforme resposta

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Acompanhe:
Na dvida, faa o exame da medula ssea
Nos casos graves, inicie o tratamento
empiricamente com ambas as vitaminas
(no espere pelos exames confirmatrios)
Transfunda hemcias se necessrio
(sempre tente colher os exames antes)
Pea socorro se preciso (Hematologista)

Perguntas?

Obrigado!