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EVALUACI N DEL ADULTO CON MONOARTRI TI S Y POLI ARTRI TI S

Mar a Eugenia Alvarez Cor nej o
La hist or ia y ex am en fsico cuidadoso y com plet o es el inst r um ent o diagnst ico
m s im port ant e en t odo pacient e que se pr esent a con m onoart r it is o poliart r it is.
Los exm enes de laborat or io e im genes y raram ent e la biopsia deben usarse com o
com plem ent os para apoyar o descart ar un diagnst ico.
El clnico debe int erpret ar los hallazgos para r esponder pregunt as cruciales com o:
Si los snt om as est n or iginados en el sist em a m sculo esquelt ico o r eflej an
enferm edades que prim ar iam ent e afect an ot ros sist em as ( enferm edades
neurolgicas, enferm edades vasculares et c.)
Si el com prom iso es art icular o no art icular . Puede haber problem as
m ecnicos localizados o no especficos de t ej idos blandos. Ej m . bursit is
anser ina que sem ej a un problem a int raart icular de rodilla, t endinit is del
ext ensor de pulgar sem ej a un com prom iso de m ueca. Enferm edades seas
prim arias ( enferm edad de Paget , ost eom a ost eoide) , infilt rat ivos ( linfom as)
y lt icos ( enferm edad m et ast asica) que pueden provocar dolor r efer ido a la
art iculacin.
Si el pacient e t iene art r algias o art r it is. Art ralgia es el dolor localizado en la
art iculacin y art rit is es la ev idencia obj et iva de cam bios inflam at orios.
Si hay ev idencia de com prom iso de ot ros rganos ( ej m m esenquim opat ias)
o par ece ser un problem a solo art icular.
Si el pr oblem a art icular es inflam at orio, o no inflam at or io
Si la enferm edad afect a solo est ruct uras ar t icular es per ifr icas, axiales
( colum na y art iculaciones localizadas cent ralm ent e) o am bas.
Si el m edico est ableci que el problem a es art icular, se deben considerar ot ros
aspect os para delinear el r econocim ient o de la art r it is ( t abla1)
SI NTOMAS ARTI CULARES.
Es im port ant e obt ener una hist or ia det allada del carct er del dolor art icular,
incluy endo calidad del dolor, t iem po de com ienzo, fact or es que lo exacerban o
rem it en, y duracin.
Las dos principales t ipos de art r it is inflam at or ia y no inflam at or ia se dist inguen por
el carct er del dolor.
En casi t odas las form as de art r it is inflam at oria, los snt om as em peoran con
la inm ov ilidad ( rigidez m at inal) .
La r igidez m s de una hora reflej a
severidad que rara vez ocurr e en ot ras enferm edades difer ent es a la
Art r it is Reum at oide ( AR) .

El dolor de la Art r osis ( OA) , el m s com n de las art r it is no inflam at or ias,

usualm ent e es agrav ado con el uso y soport e de peso y aliv iado con el
reposo.
El com prom iso art icular en la AR es usualm ent e sim t r ico, m ient ras que la
asim et r a es frecuent e en la OA, especialm ent e en las grandes
art iculaciones.
Evaluar , la hist or ia pr evia de dolor art icular o hinchazn, si es nico o
m lt iple, sim t r ico o asim t rico, m igrat or io o adit ivo, de pequeas o
grandes art iculaciones.
Ant ecedent e de t raum a puede apunt ar hacia una fract ura, desgarro
m eniscal, o hem art rosis.
Dolor present e por sem anas es m enos pr obable que sea por got a aguda o
art r it is bact er iana, pero podr a ser una got a t ofacea crnica, TBC, art rit is
por hongos o Pelviespondilopat as ( PEP) .

SI NTOMAS ASOCI ADOS

La presencia de snt om as ext raart iculares puede ayudar a lim it ar el diagnost ico
difer encial.
Debilidad puede ser un snt om a de un sndr om e com part am ent al o una
m ielopat a aguda. Puede reflej ar una enferm edad neurolgica, per o puede
t am bin ser por dolor en la art iculacin o t ej idos periart icular es.
Signos y snt om as de com pr om iso m ult isist em ico ( fat iga, r ush, adenopat a,
alopecia, ulceras orales o nasales, dolor pleur t ico, raynaud, sequedad ocular
y de boca) , son com unes en pacient es con enferm edades reum t icas
sist m icas.( Fig.1)
Fiebre, sudoracin noct ur na, y baj a de peso pueden suger ir enferm edad
sist m ica. Fiebr e alt a t am bin sugiere infeccin, aunque febr culas pueden
acom paar a la art r opat a por crist ales.
Snt om as gast roint est inales o genit our inar ios y r ecient e exposicin sex ual
sugier en puert a de ent rada infecciosa, o asociacin con PEP ( art r it is
react iva, psoriasis, o enferm edad inflam at or ia int est inal) .
EXAMEN ARTI CULAR
El obj et ivo en el exam en fsico es est ablecer la presencia o ausencia de sinov it is y
evaluar el rango de m ovim ient o art icular. La art r it is spt ica, art r it is inducida por
crist ales, o fract ura se debe sospechar cuando el pacient e t iene incapacidad para
soport ar peso, o est a asociado con hinchazn y ot r os signos de inflam acin que se
ext ienden por sobre o baj o la art iculacin com prom et ida.( Tabla 2)
El det ect ar sinov it is lim it a el diagnost ico difer encial a las art r it is inflam at or ias y
enferm edades reum t icas sist m icas. Los m arcadores de sinov it is son:
Hinchazn
Calor sobr e la art iculacin
Der ram e art icular
Un rango de m ov im ient o act ivo dism inuido con rango de m ov im ient o pasiv o
preservado sugier e enferm edad de t ej idos blandos, com o bursit is, t endint is, o
dao m uscular. Por ot r o lado, cuando los m ovim ient os act ivos y pasivos est n
dism inuidos, se debe considerar cont ract ura de t ej idos blandos, sinov it is y / o
anorm alidad est ruct ural.
EXAMEN GENERAL
Los hallazgos al exam en general pueden apunt ar a una condicin sist m ica. Est os
hallazgos incluy en linfadenopat ia, hipert r ofia parot idea, ulceras or ales, soplos
cardiacos, derram e pleural, per icardico, o r uidos r espirat or ios secundarios a
enferm edad pulm onar int erst icial pulm onar.
La fiebr e sugier e enfer m edades infecciosas o r eum t icas incluy endo:

Art r it is infecciosa ( bact eriana o v iral)

Art r it is react iv a o post infecciosa ( infeccin ent er ica, fiebr e r eum t ica,
enferm edad inflam at oria int est inal)
Art r it is Reum at oide y enferm edad de St ill
Enferm edad r eum t ica sist m ica ( vasculit is, lupus)
Art r it is inducida por cr ist ales ( got a, seudogot a)
Ot ras enferm edades com o cncer, sarcoidosis, y enferm edades m uco
cut neas.

Ot r os hallazgos ext ra ar t icular es:

I nvest igar pr esencia de ndulos subcut neos ( ndulos reum at oides, t ofos)
Evaluar piel ya que algunas enferm edades est n asociadas con rush
caract erst ico ( psor iasis, exant em a viral, enfer m edad de St ill, y ot ras)

Enferm edad ocular en algunas enferm edades reum t icas ( querat o

conj unt iv it is sicca, uv et is, conj unt iv it is y epiescler it is)
Algunos t ipos de r eum at ism o poliart icular afect an colum na y t am bin
art iculaciones per ifr icas (
PEP) .
Se debe evaluar la sensibilidad,
deform idad y rango de m ov im ient o de colum na en t odo pacient e con dolor
art icular.
Punt os dolorosos en t ej idos blandos son caract erst icos de la fibrom ialgia
( FM) .

$&(5&$0,(172$/3$&,(17(&210212$575,7,6

En el caso de m onoar t rit is siem pre es im port ant e un diagnost ico precoz para
descart ar infeccin.
Los 3 pr incipales diagnst icos a considerar son t raum a, infeccin y enferm edad por
crist ales ( got a y seudogot a) . Tam bin se debe considerar la enferm edad de Lym e y
ot ras enferm edades sist m icas en el diagnost ico difer encial.( Tabla 3)
75$80$
El dat o anam nest ico se r ecoge del pacient e, per o a veces perdidas de conciencia
( sobr edosis de dr ogas, ingest a de alcohol o una cont usin) , no se recuerda el
t raum a art icular. Es as que cuando hay hist or ia de t r aum a o perdida de conciencia
se debe descart ar una fract ur a o esguince ant es de proceder con el exam en fsico
de la art iculacin.
Las fract uras int raart iculares, esguinces, desgarros o r upt uras com plet as de
ligam ent os ( ligam ent os cruzados ant er ior o post erior de r odilla) dao en los
m eniscos est a asociado con hem art r osis. El sangram ient o int raart icular t am bin
puede est ar relacionado a coagulopat ias, t erapia ant icoagulant e, t um ores
int rart icular es y enferm edad por cr ist ales, ent r e ot ras causas.
,1)(&&,1*212&2&,&$ ( N. gonorr heae) 
La infeccin gonoccica disem inada ( I GD) es la causa m s com n de m onoart r it is u
oligoart r it is en el adult o j oven. Los pacient es se present an con uno de los 2
sndrom es:
Tr iada de: t enosinov it is, lesiones en piel v esiculopust ular es y poliart r algias
sin art r it is pur ulent a ( Fig.2)
Art r it is pur ulent a sin lesiones en piel
El diagnost ico se basa en la hist or ia, exam en fsico y cult iv os de liquido sinov ial
( LS) , hem ocult ivos, cult iv os de cualquier lesin de piel, faringe, cer vix, ur et r a o
rect o.
,1)(&&,21%$&7(5,$1$12*212&2&,&$
Form a m s dest ruct iv a y pot encialm ent e peligrosa de la m onoart r it is. Est as
infecciones t picam ent e afect an a grandes art iculaciones com o cader as y rodillas,
aunque m ano y t obillos pueden t am bin com prom et erse ( Fig.3) El St afilococo
Aur eus es la bact er ia m s frecuent e que afect a art iculaciones adult as ( 60% ) ,
seguido por St r ept ococo Pneum oniae, y m enos fr ecuent e
organism os Gram
negat iv os. Los pacient es inm unocom pr om et idos, drogadict os EV, con pr t esis
art icular, o con un cncer asociado, I RC o AR son m s suscept ibles a est as
infecciones.
(1)(50('$'325&5,67$/(6
El t pico at aque de got a incluy e los siguient es caract er st icas clnicas:
I nt ensam ent e inflam at oria. Se caract er iza por dolor sev ero, enroj ecim ient o,
hinchazn e incapacidad. A v eces la inflam acin se ext iende a los
alrededores de la art iculacin que est a prim ariam ent e com pr om et ida,

pudiendo dar la im presin de art r it is en algunas art iculaciones cont iguas,

t enosinov it is o celulit is.( Fig.4)
La severidad m x im a del at aque se alcanza en algunas horas, con com plet a
resolucin a los pocos das o sem anas an en no t rat ados.
El 80% del at aque inicial es m onoart icular, t picam ent e ext rem idades
infer ior es, m s frecuent e la base del ort ej o m ayor ( 1era m et at arsofalangica
( MTF) , conocido com o podagra ( Fig.5 ) o en la r odilla.
El com pr om iso del t obillo o ant epi, m uecas, dedos o bursa olecraniana
puede ocur r ir inicialm ent e. Ms fr ecuent e en episodios recurrent es de ar t rit is
got osa.
El com pr om iso art icular dist al y de ext r em idades infer ior es predom ina,
especialm ent e en at aques pr ecoses e iniciales. Sin em bargo, los dedos,
m uecas y hom bros pueden inflam arse y causar confusin diagnost ica.

En la enferm edad por crist ales de pirofosfat o calcio ( CPPD) o pseudogot a, la

rodilla es la art iculacin m s com prom et ida. La m ueca, hom bro, t obillo y
ocasionalm ent e art iculaciones m s pequeas pueden t am bin ser blancos; y el
com prom iso bilat eral de m uecas es fr ecuent e en ancianos.
,1)(&&,1325+21*2620,&2%$&7(5,$6
Las especies de m icobact erias y hongos pueden producir una m onoart r it is
progresiva ( cr nica) y no dolorosa. Se requier e un alt o ndice de sospecha para
est ablecer est e diagnost ico; el est ado inm unolgico com pr om et ido y viaj e a r eas
endm icas son fact or es de r iesgo. El diagnost ico debe considerarse si un pacient e
fracasa en r esponder a t rat am ient o ant ibit ico o si los cult iv os de LS fracasan para
ident ificar el organism o causant e.
La art ralgia, usualm ent e poliart icular , puede acom paar al er it em a nodoso que
puede ocur r ir en infeccin pulm onar con est os organism os, hongos u ot ros.
3(/9,(6321',/23$7,$6
Art r it is r eact iva, art r it is psoriat ica, art r it is asociada a enferm edad inflam at or ia
int est inal pueden pr esent arse com o m onoar t rit is, t picam ent e com prom et iendo
ext r em idades infer ior es. El derram e puede ser im port ant e cuando la rodilla est a
afect ada, m ient ras que las art iculaciones pequeas del pie pueden parecer com o
salchicha debido a la hinchazn del com prom iso seo periost al.

$57526,6
La OA de una sola art iculacin, aunque usualm ent e asociada con snt om as lev es y
liquido sinovial no inflam at or io ( Leucocit os < 2000 cel/ m m 3) , puede present arse
com o una sinov it is aguda, que puede im it ar infeccin.

(1)(50('$''(/<0(
Est adios t ardos de la enferm edad de Ly m e pueden desar rollar
sinov it is
m onoart icular ;
rodilla es la m s frecuent em ent e com pr om et ida. Dificult ades
clnicas en el diagnst ico incluy en la falt a de picadura de B burdorferi o un
ant ecedent e de r ush de piel. El cult ivo del liquido sinov ial o t ej ido es rut inar iam ent e
negat iv o, la confirm acin diagnost ica requier e pruebas serologicas.
275$6&$86$6 Las QHRSODVLDVPDOLJQDV\EHQLJQDV y uxt aart iculares o m enos
a m enudo, t um ores en la sinovial o de ot r os t ej idos blandos de la art iculacin,
desordenes leucm icos y m ielodisplsicos puede causar dolor m onoart icular.
La SHULDUWULWLVVDUFRLGH t picam ent e se pr esent a con dolor e hinchazn rodeando
la art iculacin del t obillo; el erit em a nodoso sobr e la regin t ibial dist al puede
serv ir de sospecha diagnst ica.
La $5puede present arse r aram ent e com o una m onoart r it is en est adios precoces.

(1)248('(/3$&,(17(&2132/,$575,7,6

El 60% de las poliart r it is pesquisadas dent ro de un ao de apar icin
Art r it is Reum at oide ( AR) o pelv iespndilo art ropat as ( PEP) ( Tabla 4)
1er o det erm inar si se t rat a de una art rit is inflam at or ia.
2 det erm inar el N y t ipo de art iculacin afect ada.

son por

32/,$575,7,6,1)/$0$725,$
ARTRI TI S REUMATOI DE ( AR)
Com ienza t picam ent e con com pr om iso sim t rico de las pequeas art iculaciones de
las m anos y pies que t ienden a ser las pr im eras en afect arse, r espet ando las
int erfalangicas dst ales ( I FD) ( Fig.6) La afect acin art icular es adit iva y secuencial.
En ocasiones se puede pr esent ar con m anifest aciones ext raart icular es com o
epiescler it is, ndulos subcut neos y der ram es pleurales.
LUPUS ERI TEMATOSO SI STEMI CO ( LES)
Puede com enzar com o poliart r it is que t picam ent e es int erm it ent e, y que puede ser
m uy dolorosa y casi nunca es erosiva. Est e t ipo de art rit is t am bin puede verse en
la enferm edad m ixt a del t ej ido conect iv o ( EMTC) .
ESCLERODERMI A
Suele com enzar con infilt racin dolor osa de las m anos y cont ract ur as precoses.
Ciert am ent e la pr esencia de Ray naud, incluso aos ant es or ient a al diagnost ico.
( Fig.7)
ARTRI TI S PSORI ATI CA
En algunos casos puede ev olucionar a una enferm edad poliart icular parecido a la
AR, con com pr om iso de m anos esencialm ent e.( Fig.8)
ARTRI TI S GONOCOCI CA
No es fr ecuent e el com prom iso poliart icular, per o se puede pr esent ar.
ARTRI TI S VI RALES
Pueden producir poliart r it is que pueden durar sem anas o m eses. Cuadr os asociados
a la infeccin por par vovirus B19, hepat it is B, rubola y VI H son algunos ej em plos.
2/,*2$575,7,63(5,)(5,&$
Cuando hay m s de 1 o igual o m enor a 3 art iculaciones com prom et idas.
Pueden ev olucionar a com prom iso poliart icular
ARTRI TI S PSORI ATI CA
Cuando hay com prom iso de m anos ex ist e en algunos dedos la apariencia de
salchicha que t raduce la art r it is con per iost it is. Tpicam ent e la art r it is es asim t r ica.
Puede ex ist ir en algunas form as com pr om iso de esquelet o ax ial y de
Sacr oilacas.( Fig.9)
ARTRI TI S REACTI VA
I ncluido el sndr om e de Reit er ( art rit is, conj unt iv it is y lesiones m ucosas o
cut neas) . Com prom iso especialm ent e de ext r em idades inferior es. La art rit is suele
ser asim t r ica y con t enosinov it is ( t endn de Aquiles) . Puede ex ist ir com prom iso
de Sacroilacas.
FI EBRE REUMATI CA
Ms frecuent e en nios. Sospechar en presencia de oligoart r it is generalm ent e de
com ienzo agudo, part icularm ent e en ext rem idades inferiores de t ipo m igrat or io,
com prom iso de piel, fiebr e, ndulos subcut neos. Puede haber com prom iso
cardiaco o del SNC.
GOTA
Cuando el com pr om iso es crnico y se sobr epone a la art r osis puede afect ar las
m anos de un m odo poliart icular. La presencia de t ofos ay uda al diagnst ico.( Fig- 10)
CCPD ( CONDROCALCI NOSI S)
Puede pr esent arse en el t ranscurso del t iem po com o poliart r it is cr nica.
ENFERMEDAD DE BEHCET

Poco frecuent e. Puede present ar snt om as ocasionales de poliart rit is, asociado a
ulceras orales, genit ales y com pr om iso ocular.
SARCOI DOSI S
Su com prom iso art icular m s fr ecuent e es de rodillas y t obillos asociado con
er it em a nodoso y adenopat as hiliares. En ocasiones despus de aos de evolucin
desarr ollan una art r it is er osiva dest r uct iva sem ej ant e a la AR
ENFERMEDAD DE LYME
Habit ualm ent e es m ono u oligoart icular. Hay casos descrit os de com prom iso
poliart icular crnico sim t r ico.
ARTROPATI A AMI LOI DEA
Mayor com pr om iso de ext r em idades superior es. El com pr om iso bilat eral de
hom bros produce ensancham ient o art icular conocido com o Signo de la
Charr et era .
ESPONDI LOARTRI TI S ANQUI LOSANTE
Se pr esent a esencialm ent e en hom br es j v enes, con com prom iso oligoart icular de
ext r em idades infer iores, lum bago inflam at orio y com prom iso de Sacroilacas
bilat eral( Fig.11)
ARTRI TI S ENTEROPATI CAS
Secundaria a enferm edad inflam at or ia int est inal. En general com prom iso
oligoart icular de ext r em idades infer ior es asim t rico, per o puede ser poliart icular. En
ocasiones com prom iso axial
32/,$575,7,612,1)/$0$725,$6
Ausencia de snt om as de inflam acin
ARTROSI S DE MANOS
Tendencia heredit aria, m s frecuent e en m uj er es, que apar ece en relacin a la
m enopausia. Puede ex ist ir inflam acin lev e de las art iculaciones I FD al inicio de la
enferm edad, post er ior m ent e no es dolorosa y se aprecia deform idad art icular por
ensancham ient o seo de las I FD e I FP ( Fig.12)
ARTROSI S PRI MARI A GENERALI ZADA
Heredit ar ia, poco fr ecuent e, com ienza en la edad m adura y afect a pr incipalm ent e,
m anos, caderas y r odillas.
ARTROSI S ASOCI ADA A ENFERMEDADES METABOLI CAS
+(0$&520$726,6 Puede
m anifest arse
com o
OA de
las
art iculaciones MCF, en part icular la 2 y 3. Hay casos descrit os de
com prom iso de art iculaciones que soport an car ga.
&21'52&$/&,126,6 Puede afect ar art iculaciones que no est n
afect adas en la OA generalizada com o m ueca y art iculacin
pat elofem oral.
+,327,52,',602 Se asocia con sinov it is sim t r ica no inflam at or ia
en art iculaciones con OA prev ia.
$&520(*$/,$ Puede ex ist ir poliart rit is secundar io al cr ecim ient o
seo y cart ilaginoso, especialm ent e a niv el de colum na y caderas.
&21'520$/$&,$ Ms frecuent e en m uj eres act ivas y en edad
m adura. Se puede encont rar lax it ud de ligam ent os rot ulianos,
crepit acin y der ram es pequeos
(678',2'(/3$&,(17(&210212$575,7,6<32/,$575,7,6

/$%25$725,2
Los exm enes de laborat or io e im genes
se deben indicar orient ados al
diagnost ico de sospecha post er ior a la realizacin de hist or ia y exam en fsico
com plet o. No siem pr e necesar ios par a plant ear un diagnost ico.

/DERUDWRULR JHQHUDO RULQD FRPSOHWD SHUILO ELRTXtPLFR ( r enal y

hept ico) pueden ay udar a ident ificar pacient es con enferm edades
sist m icas, si se ha sospechado basado en la hist oria y exam en fsico.
9+6\3URWHtQD&5HDFWLYD ( PCR)
I ndicador es no especficos de inflam acin. Tienden a est ar elevados en
infeccin, est ados inflam at orios y m alignidad. Pueden ser m s t iles en
pacient es con ex am en art icular dudoso;
VHS o PCR elevada hacen m s
probable que una art r it is sea inflam at or ia. PCR un indicador m s confiable de
respuest a de fase aguda que VHS.
Ej em plos de VHS no consist ent es con pr ocesos reum at olgicos act uales:
1. Algunos pacient es con enferm edad r eum t ica inflam at or ia t ienen VHS
norm al. En una ser ie de AR, VHS norm al en un 3% .
2. En art rit is no inflam at oria, VHS puede est ar elev ada por ot ro problem a,
com o insuficiencia r enal, diabet es, dislipidem ia, dispr ot einem ia o m alignidad
ocult a.
3. VHS puede aum ent ar con la edad en la poblacin general. Est e fenm eno
puede ser la base de la elev acin en algunos pacient es con OA.

$17,&8(5326
Pueden ident ificar un pot encial pat geno ( st r ept ococo del gr upo A, virus t ales
com o parv ov irus o hepat it is B , C. o B burdorfer i.) . Est os Ac. no se ordenan
rut inar iam ent e, deben ser reservados para casos especiales con sospecha clnica
razonable.
$&$17,18&/($5(6
El ant icuerpo ant inuclear ( ANA) t iene alt a sensibilidad per o baj a especificidad para
LES. Podr a ser apr opiado solicit ar un ANA dado que una pr ueba negat iva
esencialm ent e descart a el diagnost ico de LES. Por ot ra part e, un ANA posit ivo,
puede ocurr ir en m uchas enferm edades reum t icas.
Un t it ulo m s alt o de ANA, es m s probable que el pacient e t enga LES u ot ra
enferm edad asociada a ANA. Pruebas ser olgicas adicionales, t ales com o un ant iDNA, puede ser diagnost ico o al m enos lim it ar el diagnost ico diferencial.

)$&7255(80$72,'(

El fact or Reum at oide ( FR) debe ser solicit ado si hay al m enos una m oderada
sospecha de AR; sin em bargo, est a prueba t iene un v alor diagnost ico lim it ado,
part icularm ent e en la m onoart r it is. El FR det ect ado puede est ar present e en una
v ariedad de enferm edades reum t icas y m uchos pacient es con AR t ienen FR
negat iv o. Aprox im adam ent e 25% de pacient es con AR son sero negat iv os en el
curso de la enferm edad. Muchos ot r os pacient es con ot ras enferm edades
inflam at or ias o infecciosas ( LES, endocardit is infecciosa, vasculit is, infeccin v iral)
pueden t ener est e t est posit ivo. Un FR posit ivo a t it ulo alt o t iene un m ej or valor
predict iv o para AR y puede pr edecir peor pronost ico.


$17,&8(53263$5$3(37,'26&,758/,1$'26

Los ant icuerpos para el ppt ido cit r ulinado ( ant i- CCP) parecen ser m s
especficos para AR que el FR. La com binacin de un FR negat iv o y un ant i- CCP
negat iv o argum ent a fuert em ent e cont r a el diagnost ico de AR. El ant i- CCP se
encuent ra fr ecuent em ent e en pacient es con AR. Los Ant i- CCP pueden predecir
una enferm edad erosiv a.

+/$%6HURORJLDSDUD/\PH\9,+
Se deben solicit ar cuando la sospecha clnica es alt a para una PEP, infeccin de
Lym e o VI H respect ivam ent e.

&21&(175$&,1'($&,'285,&2
Los niv eles de acido r ico est n elevados en la got a, per o, dado que la
hiperuricem ia asint om t ico t iene una alt a pr evalencia en la poblacin general,
est a prueba t iene poco o ningn valor diagnost ico. Adem s, niv eles nor m ales son
fr ecuent es durant e el at aque agudo de got a, especialm ent e en el com pr om iso
poliart icular .

$1$/,6,6'(//48,'26,129,$/
La art rocent esis se debe r ealizar en t odo pacient e que t iene derram e o signos
suger ent es de inflam acin art icular.
El pr incipal propsit o del anlisis del LS es evaluar si el derram e es inflam at or io,
no inflam at orio, est a infect ado, con sangre o cont iene crist ales.
El anlisis del
lquido debe consist ir en lo siguient e:
I nspeccin Visual para xant ocrom ia ( sugerent e de una hem orragia recient e
debido a fract ura u ot r o t raum a o coagulopat a) , y claro ( no inflam at or io)
versus liquido borr oso ( inflam at or io)
Cont eo de leucocit os y difer encial. El liquido no inflam at or io t iene m enos de
2000 cel. blancas/ m m 3, con m enos del 75% de PMN.
Cult ivo y t incin de Gram .
Anlisis de cr ist ales ut ilizando m icr oscopa polar izada ( Fig.13)
La pr ueba de laborat or io m s im port ant e en la evaluacin de la m onoart r it is es el
anlisis del LS, donde puede ser diagnost ico en pacient es con infecciones
bact erianas o sinov it is inducida por cr ist ales.


(9$/8$&,21'(/6(1$575,7,66(37,&$<325&5,67$/(6
El cont eo de leucocit os del LS se sobr eponen considerablem ent e en art iculacin
spt ica, art rit is inducida por cr ist ales u ot ras causas inflam at orias no infecciosas.
Sin em bargo un cont eo de leucocit os m ayor ( > 10.000/ m m 3) y un m ayor % de
PMN ( > 90% ) en el difer encial, hace m s pr obable la art rit is spt ica. El lquido
infect ado usualm ent e t iene un cont eo leucocit ario de 20.000 a 150.000 cel/ m m 3 (
t abla5)
Est udios qum icos del LS com o concent racin de glucosa, LDH o prot enas t ienen
un v alor lim it ado; la dism inucin en la concent racin de glucosa y elev acin de LDH
son consist ent es con infeccin bact eriana per o no suficient em ent e sensibles . Los
niv eles de com plem ent o y anlisis de com plej os inm unes del LS t am bin son de uso
lim it ado y no se recom iendan para propsit os diagnst icos.
La inv est igacin de cr ist ales en el LS requier e un m icr oscopio de luz polar izada.
Los cr ist ales de urat o m onososodico se pueden ident ificar en al m enos 95% en
der ram es art iculares agudos en pacient es con got a y en algunas art iculaciones
sint om t icas.( Fig.13)
Un cr ist al int racelular dent ro de un leucocit o PMN es m arcador de got a, aunque
crist ales de urat o libres
se pueden
v er en indiv iduos hiper uricem icos
asint om t icos. Es levem ent e m s difcil det ect ar crist ales de pirofosfat o de calcio
en at aques de seudo got a. Los crist ales de hidrox iapat it a son los m s difciles de
ident ificar. El ot ro m odo de det ect ar cr ist ales de hidr ox iapat it a es la m icroscopa
elect r nica y una t incin de r oj o alizar in se ha propuest o com o alt ernat iva.
(678',26'(,0*(1(6

Son caros, y no se r equier en rut inar iam ent e para la ev aluacin de una m onoart r it is
o poliart rit is, raram ent e es necesario obt ener r adiografa ( Rx ) de t odas las

art iculaciones com prom et idas. Se debe elegir aquellas art iculaciones de m s alt o
valor en el diagnst ico difer encial. Por ej em plo si se sospecha una AR, las er osiones
se v isualizan m ej or en las m ueca, m ano y pie.
En condiciones agudas, a la Rx le falt a especificidad diagnost ica y no es de ut ilidad
al inicio de una AR, LES o got a.
Sin em bargo la Rx de la art iculacin afect ada puede ser de ut ilidad en pacient es
con dolor m onoart icular en los siguient es casos:
Pacient es con hist or ia de t raum a significat iv o o dolor seo focal deben t ener
Rx para descart ar una fract ura o t um or
La Rx puede confirm ar la presencia de un derram e art icular, part icular m ent e
en art iculaciones t ales com o el codo, t obillo y cadera, donde los der ram es
pueden ser difciles de encont rar solo en el exam en fsico.
La condrocalcinosis, erosiones t ofceas o est recham ient o del espacio
art icular pueden t am bin ser v isibles. ( Fig. 14)
Las Rx pueden ser de ut ilidad en el diagnost ico de las siguient es condiciones
crnicas:
En la OA , la Rx puede ser usada no solo para confir m ar diagnost ico, si no
que t am bin para evaluar su sever idad. Sin em bargo una Rx puede ser
norm al en la OA( diaposit iva)
En
la
AR,
las
er osiones
m arginales
art icular es
pueden
ser
diagnost ico.( Fig.15- 16)
En la got a crnica puede t am bin causar er osiones art icular es, pero est as
a m enudo t ienen suger ent es cam bios reparat ivos que lo dist inguen de las
erosiones de la AR
Por ot ra part e, las anor m alidades de las Sacr oilacas ( SI ) en la Rx. sirven
para apunt ar hacia una PEP com o causa de una art r it is per ifr ica. La
resonancia nuclear m agnt ica ( RNM) es m s sensible que la Rx en det ect ar
precozm ent e anorm alidades en las SI , en el t ej ido circundant e o en el
hueso. Puede ident ificar t am bin desgarr os de m eniscos y lesiones de
ligam ent os.
El TAC y ot ros procedim ient os de im genes son ocasionalm ent e t iles en ident ificar
com prom iso art icular inaccesible ( cadera, SI ) , u seo ( m alignidad, infeccin,
enferm edad de paget )
El r ol del ult r asonido en la evaluacin del dolor art icular, es poder det ect ar
der ram es art icular es pequeos. El TAC debe ser r eservado par a la evaluacin y
apropiada colocacin de aguj a en aspiracin art icular de reas de difcil acceso
t ales com o cadera, SI o art iculacin est ernoclav icular.
%,236,$6,129,$/
En raras circunst ancias el diagnst ico corr ect o de pacient es con
m onoart rit is o
poliat r it is depende de la biopsia. Puede ser de ut ilidad la biopsia de sinovial en TBC,
hongos y sarcoidosis ( Fig.17) Las indicaciones para biopsia sinovial incluy en
m onoart r it is refract ar ia, un alt o nivel de sospecha de un agent e infeccioso at pico, o
evaluacin para t um or int raart icular. La biopsia sinov ial puede ser realizada v a
art r oscopia.
5(680(1
Cuando la hist or ia y el exam en fsico son usados en conj unt o con est udios
secuenciales de laborat or io e im genes la causa de la poliart r it is y m onoart r it is se
puede ident ificar en m uchos casos.
Las guas de la ACR hacen las siguient es r ecom endaciones generales en
m onoart r it is y poliart r it is despus de com plet ar la hist or ia y el exam en fsico
Pacient es con hist or ia de t raum a significat iv o o dolor seo focal deben t ener
una Rx de la art iculacin afect ada para descart ar fract ura, t um or o
enferm edad sea m et ablica.

10

En ausencia de hist or ia de t raum a o siguient e a una Rx que excluya fract ura

o esguince, un der ram e u ot ro signo de inflam acin son m arcador es de
infeccin hast a pr obar lo cont rar io. As, la art rocent esis es el siguient e paso
( figura 3)
Un derram e sanguinolent o, deber a considerarse una coagulopat a,
seudogot a, t um or, t r aum a, o art iculacin de Charcot . Evaluaciones
post er ior es incluy en TP, PTT, cont eo de plaquet as, y t iem po de
sangram ient o.
Elem ent os de la m edula sea present es en el LS son sugerent es de fract ura
int raart icular.
Un liquido no inflam at or io ( < 2000 GB o < 75% de neut r ofilos) debe conducir
a considerar OA, inj ur ia de t ej idos blandos o infeccin v iral.
Liquido inflam at or io con cr ist ales est ablece el diagnost ico de got a o
seudogot a.
Un cult iv o de LS posit iv o est ablece el diagnost ico de art rit is infecciosa.
Un LS inflam at orio est r il y snt om as m s de 6 sem anas de duracin elev a la
sospecha de enferm edad reum t ica sist m ica, t ales pacient e deben t ener
ot r os ex m enes que incluyan hem ogram a, VHS, PCR, FR, ant i- CCP, pr uebas
de funcin hept ica. HLA- B27, ANA y ser ologa para Lym e en casos que la
clnica lo sugier a
En pr esencia de sinov it is y snt om as m enos de 6 sem anas de duracin,
iniciar un seguim ient o cuidadoso, realizar hem ogram a, y pr uebas de funcin
hept ica, y considerar hepat it is B, C y ser ologa para parv ov ir us.
En ausencia de sinov it is, el hallazgo de punt os dolorosos sugier e FM o, sit ios
m lt iples de bursit is o t endint is, ot ras pr uebas no son necesar ias.
En ausencia de sinov it is y punt os dolor osos, pensar en ot r os diagnst icos
difer enciales, y considerar pruebas de funcin hept ica, serologa para
hepat it is B , C, Rxs y niv eles sr icos de TSH, calcio, albm ina y fosfat asa
alcalina

BI BLI OGRAF A
1.- Klippel Rheum at ology. Fourt h Edit ion 2008 Vol.1 Pag 213- 218
2.- Pr incipio de las enferm edades r eum at icas 2001 Pag. 133- 141
3.- Kelley s Reum at ologa 2003 Vol 1 Pag367- 385
4.- Up t o Dat e online. Evaluat ion of t he adult w it h polyart icular pain and Ev aluat ion
of t he adult wit h m onoart icular pain. Last lit erat ur e review v ersion 17.1 2009

CASO CLI NI CO DE MONOARTRI TI S

Hom bre de 74 aos de edad, refier e dolor y aum ent o de v olum en de su r odilla
izquierda desde hace 3 aos. Sano, sin ant ecedent es m rbidos. No refier e cadas,
t raum as, o her idas cercanas su rodilla.
I nicialm ent e los snt om as fueron int erm it ent es y
se aut om edico analgsicos.
Cuando est os fracasaron para cont rolar el dolor y la inflam acin, consult o a su
m edico de fam ilia que le r ealiz una art r ocent esis, le infilt r o con cort icoides, y le
refir i que probablem ent e t enia got a, ya que t enia elevado el acido r ico. No hubo
ot r os det alles y no se inform o el result ado del anlisis del lquido sinovial. El
pacient e fue t rat ado con m edicam ent os que no r ecuerda, por 2 m eses, con aliv io
m nim o del dolor, persist iendo la inflam acin. Se realiza nueva art rocent esis un ao
despus, con bsqueda de crist ales que result a negat iva. La Rx de r odilla, 2 aos
despus, m uest ra solo aum ent o de part es blandas. Despus de repet idas

11

aspiraciones,
r esult a
indicndose am picilina,
izquierda est a hinchada
No ha present ado fiebr e

posit iv o un cult ivo para un organism o desconocido,

con lev e aliv io de sus snt om as. Al exam en, la r odilla
y calient e; t odas las ot ras art iculaciones est n norm ales.
ni calofros.

PREGUNTA N1. Cuales serian los 5 diagnst icos m s probables de plant ear hast a
est e m om ent o? Marque la opcin cor rect a.
a.- Art r it is por cr ist ales ( got a o seudogot a)
b.- Enferm edad Neoplsica ( Met ast asica, t um or seo pr im ario, o neoplasia sinovial)
c.- Art r it is spt ica bact eriana
d.- Art rit is Tuberculosa
e.- Art r it is por Hongos
f.- Ost eom ielit is
g.- Espndilo art r opat a
h.- Enferm edad de Lym e
RESPUESTA CORRECTA
A.- a, d, e, f, h *
B.- b, c, d, f, g
C.- c, e, f, g, h
D.- d, e, f, g, h
E.- a, b, c, e, g

5HVSXHVWD$
La hinchazn, sensibilidad y el er it em a son signos clsicos de inflam acin crnica de
la r odilla. La causa m s probable puede ser una infeccin o art r it is inflam at or ia
crnica. ( v er slides 2- D- 6 y 2- D- 7)
Considerando inflam aciones crnicas, la nat uraleza localizada de los hallazgos hace
considerar la posibilidad de una art r it is inducida por crist ales ( A) . La got a y la
seudogot a ( CPPD) pueden inducir una art r it is inflam at oria crnica m onoart icular.
Aunque el exam en del lquido sinov ial prev io no encont r cr ist ales, la art r it is
inducida por cr ist ales no se puede descart ar .
La cronicidad del problem a de la rodilla descart a un proceso agudo t al com o una
art r it is spt ica bact eriana ( C) , aunque la ost eom ielit is bact er iana crnica ( F) puede
ser considerada. Los agent es m icobact erianos ( D) y hongos pueden causar
infeccin crnica que puede ser sea o art icular. La enferm edad de Ly m e ( H) puede
causar t am bin m onoar t rit is m onoart icular cr nica.
La enferm edad sea m et ast asica ( B) es poco probable sin ot ra ev idencia de t um or
prim ario, dada la larga duracin de los snt om as del pacient e. La neoplasia sinov ial
prim aria ( B) m s com nm ent e ocur r e en adult os j v enes y rara vez en ancianos. La
espondiloart ropat a ( G) , especialm ent e la ar t rit is r eact iva, puede inicialm ent e
m anifest arse com o m onoart r it is u oligoart rit is en grandes art iculaciones, pero la
duracin de los snt om as y la edad del pacient e argum ent an
cont ra est e
diagnost ico.
El pacient e ha perm anecido act ivo, pero los problem as en su rodilla lo han lim it ado
en form a im port ant e est e lt im o t iem po. Ha r equerido el uso de un bast n para
cam inar durant e los lt im os m eses, y su t r aum at logo le ha m encionado que debe
considerar r eem plazo t ot al de r odilla. Tom a I buprofeno ( 800 m g c/ 12 hrs) y
aspir ina en form a int erm it ent e, con lev e m ej or a de sus snt om as.
El pacient e dej o de fum ar en 1953 y bebe un v aso de v ino al da. Tiene est udio de
un ao at rs con un PPD+ y Rx de t rax, sin ev idencia de TBC. Sin hist or ia de

12

derm at it is, uv et is, fiebre, oj o seco, boca seca, o snt om as gast roint est inales o
genit our inarios. Sin hist or ia de alergia.
Al exam en fsico afebr il, PA 160/ 80 m m / hg, y pulso de 96 por m inut o. I MC de 25.
El exam en fsico com plet am ent e norm al, except o por su rodilla izquierda la cual
est a difusam ent e hinchada y calient e, con significat ivo aum ent o de par t es blandas y
dism inucin de la flex in y ext ensin.
PREGUNTA N2 Cual de los siguient es 3 exm enes son de m s ut ilidad en est e
m om ent o?
a.- Hem ogram a con VHS
b.- Perfil bioqum ico ( BUN, creat inina, elect rolit os, calcio, fsforo y enzim as
hept icas)
c.- Acido rico
d.- ANA y FR
e: - Serologa de Lym e
f.- Hem ocult ivos
g.- Pr uebas de funcin t ir oidea
h.- Or ina com plet a
RESPUESTA CORRECTA
A.- d, g, h
B.- b, c, f
C.- a, e, h *
D.- a, f, h
E.- d, e, g
5HVSXHVWD&

El hem ogr am a con la VHS ( A) , aunque no especifico, podr a m ost rar cam bios
suger ent es de inflam acin t al com o anem ia y t r om bocit osis.
La ser ologa de Lym e( E) est a indicada en est e pacient e por est udio de causa de
m onoart r it is crnica. Un anlisis de or ina anor m al ( H) puede aport ar ev idencia de
enferm edad infecciosa ocult a o de una enferm edad inflam at or ia no infecciosa.
El acido r ico serico ( C) , no es de ut ilidad para diagnost ico de got a, y t am poco hay
hist or ia suger ent e de art r it is got osa aguda, no hay ev idencia de cr ist ales de acido
r ico en el liquido sinovial. La dosis baj a de aspir ina puede explicar el valor de
acido r ico lev em ent e alt o.
Un panel qum ico ( B) no es de valor para r ealizar diagnst ico en est e pacient e. El
FR y ANA ( D) no deberan solicit arse, dado que ni la hist or ia ni el exam en fsico
sugier en AR, lupus o enferm edad relacionada. Adem s un t it ulo baj o de FR y ANA
no es inusual en personas de 70 aos o m s; sobre el 10% de las personas
ancianas t iene t t ulos baj os de FR.
Los est udios de funcin t iroidea ( G) no est n indicados en ausencia de snt om as
relevant es. Los hem ocult ivos ( F) en pacient e con art r it is crnica, per o sin signos
sist m icos de infeccin son usualm ent e poco product ivos.
El cont eo de leucocit os fue de 6800/ m m 3 con difer encial norm al. Hb de 14,8gm % ;
HTO 44.7% y cont eo de plaquet as 452,000/ m m 3. Los elect r olit os y enzim as
hept icas norm ales. La VHS fue de 59 m m / hr . El FR y los t t ulos de Lym e fuer on
negat iv os. ANA 1: 40, pat rn m ot eado. Los est udios de funcin t iroidea ( T3- T4, y
TSH) fueron norm ales. Na serico fue de 136 m Eq/ L, K 4,5 m Eq/ L, CL 103 m Eq/ L,
CO2 25 m Eq/ L, acido ur ico 8.8 m g/ dl, BUN 10 m g/ dl, cr et inina 1.0 m g/ dl, calcio
9,4 m g/ dl, y fsfor o 3.0 m g / dl. Hem ocult ivos fueron negat iv os, la or ina com plet a
norm al.

13

PREGUNTA N 3Cual de los 2 siguient es est udios serian de ut ilidad en est e

m om ent o?
a.- Rx de la r odilla izquierda
b.- Rx de las art iculaciones Sacr oilacas
c.- Rx de Trax
d.- RNM de r odilla izquierda
e.- Ult rasonido de r odilla izquierda
f.- Cint igr am a seo
RESPUESTA CORRECTA
A.- a, d
B.- b, e
C.- a, c *
D.- d, f
E.- c, e
5HVSXHVWD&
RESPUESTA CORRECTA A, C
La RX de r odilla ( A) est a indicada, pero la Rx de las SI ( B) no lo est a, debido a que
la espondiloart ropat a es poco probable por la edad del pacient e y la falt a de
sensibilidad de lasa art iculaciones SI o snt om as de lum bago cr nico. Una Rx de
t rax ( C) se requier e, si no ha sido realizada r ecient em ent e, dado un PPD posit ivo
y la posibilidad de art r it is t uberculosa. La v ist a lat eral apical podra ser de ut ilidad.
Una RNM ( D) o ult rasonido ( E) podr an m ost rar hallazgos consist ent es con
inflam acin crnica, per o son inespecficos y podran no ay udar al diagnst ico. Un
Cint igram a seo ( F) no es necesar io en est e m om ent o, aunque podr a ser de
ut ilidad post er iorm ent e para ident ificar ot ras lesiones seas subclnicas.
La Rx de t rax y de art iculaciones SI fueron norm ales. La Rx de la r odilla m uest ra
aum ent o de part es blandas, ost eopenia per iart icular, est recham ient o del espacio
art icular y grandes er osiones m arginales ( Ver Slide 18- R- 18) . El ult r asonido
dem uest ra un pequeo derram e art icular, sin ev idencia de quist e de Bak er. El
cint igram a seo m uest r a aum ent o de la capt acin en la r odilla izquierda, el rest o
norm al. La RNM est a solicit ada
PREGUNTA N4 Cual de las 4 m edidas diagnost icas podr a UD solicit ar en est e
m om ent o?
A PPD
B. Art rocent esis
C Biopsia sinovial
D. Cult ivos de desgar r o
E Cult ivos de or ina para bacilos acido alcohol r esist ent es
F. Pruebas ant ignicas para enferm edad de Ly m e
RESPUESTA CORRECTA
A.- a, d, e, f
B.- b, c, d, e *
C.- c, e, f, g
D.- d, e, f, g
E.- a, b, c, e
5HVSXHVWD%

14

Un PPD ( A) posit ivo seria esperable, dada su hist oria, y podr a no ser de ut ilidad en
diagnost icar la et iologa del pr oblem a de la r odilla. La art r it is spt ica TBC puede ser
el com ienzo de la list a diagnost ica, aunque la Rx de t rax es norm al. En al m enos la
m it ad de los pacient es con com prom iso esquelt ico de TBC t ienen Rx de t rax
norm al.
Un cult iv o para m icobact er ias y Hongos debe ser descart ado del esput o ( D) , Or ina
( E) y liquido sinovial ( B) . Si no se obt iene liquido de la art r ocent esis o si los cult iv os
no ident ifican germ en, en casos com o est e, debe r ealizarse biopsia sinov ial ( C)
para cult iv o y exam en hist olgico. Los ant igenos urinar ios de la enferm edad de
Lym e ( F) son algunas veces posit iv os cuando las dem s pruebas sericas son
negat ivas, aunque los ant igenos ur inarios no son especficos y generalm ent e no
acept ados com o ay uda diagnost ica.
PPD no se realizo. Despus de explicar el pr ocedim ient o. Se aspir o r odilla izquierda,
sacando aprox im adam ent e 10 cc de liquido sinov ial pur ulent o ( v er slides 2- P- 1, 2P- 3 y 2- P- 4) . Se env i liquido para anlisis incluy endo cont eo celular , diferencial,
bsqueda de crist ales, t incin de gram , t incin para m icobact er ias y rut inar io, y
cult iv os para hongos y m icobact er ias. El cont eo de leucocit os fue de 18000/ m m 3
con 75% PMN y 25% MNC. No se ven crist ales. La t incin de gram y cult ivos de
rut ina fuer on negat ivos. La or ina fue env iada para el anlisis ant ignico de
enferm edad de Lym e. Se realizo Biopsia sinov ial por art roscopa. Las m uest ras
fuer on env iadas para cult ivo. El ex am en hist opat olgico r ev elo sinov it is
granulom at osa con clulas gigant es de Langham .
PREGUNTA N 5 Cual es su diagnst ico ahora?
A.- Art r it is por cr ist ales ( got a o seudogot a)
B.- Enferm edad Neoplsica ( Met ast asica, t um or seo pr im ario, o neoplasia sinovial)
C.- Art rit is spt ica bact eriana
D.- Art rit is Tuberculosa
E.- Art r it is por Hongos
F.- Ost eom ielit is
G.- Espondiloart ropat a
H.- Enferm edad de Lym e
5HVSXHVWD'
Est e caso ilust ra la im port ancia de obt ener una hist or ia com plet a, incluy endo
hist or ia pasada det allada, y r ealizar un exam en fsico com plet o y anlisis de lquido
sinov ial con apropiados cult iv os, cuando se ev alan los pacient es con enferm edad
reum t ica.
Nuest ro pacient e t iene una m onoart r it is crnica de la r odilla izquierda, con
persist ent e hinchazn y dest r uccin art icular , t odos fav orecen un proceso
infeccioso. Ocasionalm ent e la AR, com ienza com o art r it is m onoar t icular, pero
pront o ot ras art iculaciones se com prom et en. La Espondilit is anquilosant e ( G) puede
afect ar art iculaciones per ifricas, per o sin hist or ia de lum bago crnico y con un
com ienzo a la edad de nuest r o pacient e, la EAA es poco probable. Los t um or es y la
sinov it is vellonodular ( B) est n a m enudo asociados con liquido sanguinolent o o
sero sanguneo. La enferm edad por Hongos puede inducir una m onoar t rit is crnica
t am bin. Asi, el diagnost ico difer encial de un pacient e que se present a con
m onoart r it is crnica incluy e t raum a, infeccin ( part icularm ent e por hongos y TBC) ,
sinov it is vellonodular y sarcom a sinov ial.
La got a ( A) y enferm edad de Lym e ( H) han sido elim inadas por la ausencia de
crist ales en el lquido sinovial y el t it ulo de Ly m e negat iv o. Los cult iv os de r ut ina
negat iv os efect ivam ent e descart an
ost eom ielit is bact eriana crnica con
com prom iso secundario del espacio art icular ( F) . Adem s, los ant ibit icos
fracasaron, para m ej or ar su condicin, y la hist oria pr ev ia de un PPD posit ivo fue
aparent em ent e ignorado o no evaluado.

15

La art rit is TBC a m enudo se pr esent a com o m onoart r it is crnica de ext rem idades
infer ior es. Puede com pr om et er colum na ( YHU VOLGH 5) o una art iculacin
SI . Cam bios en la Rx de t rax , pueden no ocur r ir por algn t iem po. Un PPD posit ivo
se present a en el 80% de los pacient es, y una hist or ia prev ia de TBC es posit iva en
cerca del 50% . El lquido sinov ial es inflam at or io. En cont rast e a la infeccin cr nica
por hongos ( E) , en las cuales las clulas m ononucleares pueden predom inar, las
clulas del liquido sinovial en la art r it is TBC usualm ent e predom inan los PMN. El
Liquido sinov ial y t ej ido pueden ser env iados para t incin y cult ivo para
m icobact er ias, com o t am bin exam en de anat om a
pat olgica. La t incin de
m icobact er ias para liquido sinov ial de art iculaciones TBC son posit iva en el 20% de
los casos, y los cult iv os son posit iv os en cerca del 80% de m uest ras de liquido
sinov ial y 90% en los cult ivos de t ej ido sinov ial.
Hist olgicam ent e, la sinov ial puede m ost rar sinov it is granulom at osa con clulas
gigant es de Langham s y necr osis, o sim plem ent e inflam acin no especifica sin
granulom as o clulas gigant es ( YHU6OLGH3
Desafort unadam ent e, el diagnost ico de art r it is TBC es a m enudo r et ardado, lo que
conduce a un dao significat iv o de la art iculacin, con post er ior com prom iso
funcional. La hist or ia y el exam en fsico, el cult ivo y anlisis del liquido sinovial y
biopsia sinov ial con pat ologa y cult ivo r ealizan el diagnost ico.

CASO CLI NI CO DE POLI ARTRI TI S

Muj er de 32 aos, cont adora. Refiere dolor e hinchazn de las art iculaciones
pequeas de las m anos y m uecas en los lt im os 6 m eses. Sus dedos est n
hinchados en la m aana, y los sient e rgidos por cerca de 2 hor as. Su rodilla
der echa y am bas m uecas est n sensibles al t act o, calient es y lev em ent e r oj as. A
m edia m aana, la hinchazn y la r igidez pasan. En la t arde, se sient e cansada y la
plant a de sus pies dolor osa. Sana previam ent e. Dos m eses at rs com enz a t om ar
2 aspirina x 4veces al da, despus de lo cual la hinchazn de sus dedos, m uecas y
rodilla dism inuy en y not a m enos dolor en sus pies. En los lt im os 2 m eses baj o 3
kilos y con problem as para conciliar el sueo.
Al exam en fsico afebril, norm ot ensa. Corazn RR en 2 t iem pos sin soplos.
Abdom en blando, indoloro, sin hepat oesplenom egalia ni m asas palpables. Al
exam en art icular t iene sensibles e hinchadas am bas m uecas, t odas las MCF e I FP,
su r odilla derecha y t odas las MTF. ( v er slide 5- C- 2)
Un ndulo subcut neo pequeo est a pr esent e en la superficie ext ensora del cubit o
der echo. ( ver slide 5- C- 19) . No hay r ush en la piel o ulceras m ucosas. Su colum na
y sacroiliaca norm al. No hay anorm alidades neur olgicas.
PREGUNTA N1 Cual for m a de pr esent acin caract er iza la enferm edad de est a
pacient e en t rm inos de dist r ibucin anat m ica y evolucin hist rica?
A.- Art r it is m onoart icular, inflam at or ia aguda, sin caract erst icas sist m icas
B.- Oligoart r it is inflam at or ia, asim t r ica int er m it ent e aguda
C.- Poliart r it is inflam at oria, sim t rica crnica, con snt om as sist m icos.
D.- Monoart r it is no inflam at or ia cr nica
E.- Poliart r it is inflam at oria, m igrat oria aguda
F.- Poliart r it is noinflam at or ia crnica
5(638(67$&
La llave para r ealizar un apr opiado diagnost ico de snt om as art icular es es
det erm inar si la art r it is es inflam at oria o no inflam at or ia. El m ar cador de la
enferm edad inflam at oria art icular incluy e: 1) dem ost racin de inflam acin sinov ial

16

( dolor , hinchazn, calor , er it em a) 2) pr esencia de r igidez m at inal pr olongada y 3)

com prom iso inicial de dolor y rigidez con act iv idad.
La enferm edad del pacient e se caract er iza por un curso clnico que es progresivo y
persist ent e, no int erm it ent e ( B) o m igrat or io ( E) . Es crnico ( C) m s que agudo (
A,B,E) , porque lleva m s de 6 m eses.
Los snt om as const it ucionales de r igidez m at inal, fat iga, perdida de peso adem s de
sus snt om as art iculares son indicadores de enferm edad sist m ica. ( C) , no un
proceso local. La art r it is, est a localizada en la art iculacin m s que en t ej idos
per iart icular es, que es definida por hinchazn y sensibilidad de los m rgenes
art icular es. La dist r ibucin anat m ica de la ar t rit is es poliart icular con un m odo
sim t r ico de com prom iso en m uchas art iculaciones per ifr icas grandes y pequeas.
( C)
Los hallazgos fsicos de hinchazn, calor y er it em a en y alr ededor de la art iculacin
com prom et ida y la hist or ia de r igidez m at inal que m ej ora con la act iv idad confirm a
el pr oceso inflam at or io, m s que no inflam at or io ( D,F)
PREGUNTA N2 Cual es el pr oceso pat ognico m s r azonable que causa la
enferm edad de la pacient e?
A.B.C.D.-

Traum a
I nflam acin inducida por cr ist ales
I nfeccin v ir al o bact er iana
I nflam acin inm unolgica

5(638(67$'
El t raum a ( A) es poco probable en est e caso, ya que hay m uchas art iculaciones
com prom et idas y los snt om as const it ucionales indican un proceso sist m ico, el cual
no es result ado de un t raum a
La inflam acin inducida por cr ist ales ( B) es t am bin poco pr obable debido a la edad
del pacient e y sex o, el gran nm er o de art iculaciones com pr om et idas, su fat iga,
perdida de peso, los cuales usualm ent e no se encuent ran en la got a o seudo got a.
Sin em bargo puede haber art r it is sim t r ica en una m inora, cerca del 10% de
pacient es con got a cr nica de largo t iem po. La seudo got a es m s com n en
ancianos pero puede ocurr ir en personas j venes secundario a enferm edad
m et ablica t al com o hem ocrom at osis o hiperparat iroidism o pr im ario. Si se sospecha
una art ropat a inducida por cr ist ales, puede efect ivam ent e descart arse con
m icroscopia de luz polar izada del lquido sinov ialLa infeccin ( C) puede causar poliart r it is y snt om as const it ucionales. La art r it is
viral puede ser poliart icular con snt om as sist m icos sever os aunque m uchos
sndrom es v irales rem it en espont neam ent e en 6- 8 sem anas, y el v ir us especfico
es raram ent e ident ificado. Sin em bargo el parv ov ir us B19 puede algunas veces
causar poliart r it is crnica y puede ser una posibilidad en est e caso. La hepat it is B,
rubola y la enferm edad del suer o puede present arse con poliart r it is inflam at or ia,
per o es poco probable que dur e m s de 6 m eses. La art r it is de Lym e caract erizada
por art r it is asim t r ica, int erm it ent e, m ient ras que est a pacient e t iene poliart icular ,
sim t r ica y persist ent e. Aunque la art rit is spt ica algunas veces es poliart icular
( sobr e el 20% de los casos) rara v es com pr om et e t ant as art iculaciones
Con est e pacient e la pr esent acin de inflam acin m ediada por inm unologia ( D) es el
proceso pat olgico m s probable. Muchas enferm edades aut oinm unes pueden
present arse con poliart r it is y snt om as const it ucionales ( v er slide 2- D- 4) . Dado que
puede ser difcil difer enciar en el curso precoz de la enferm edad, pr uebas
diagnost icas adicionales pueden ser necesar ias.
PREUNTA N 3
inicialm ent e?

Cual

de las 5

pruebas de

laborat or io

pueden

obt enerse

17

Marque la opcin correct a

a.- Hem ogram a y VHS o PCR
b.- Acido r ico
c.- FR y ANA
d.- Serologa de Lym e
e.- BUN y cr eat inina
f.- Niv eles de com plem ent o
g.- Orina com plet a
h.- Enzim as Hept icas

RESPUESTA CORRECTA
A.- a, b, c, e, f
B. - b, c, d, f, g
C.- a, c, e, g, h
D.- d, e, f, g, h

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El pr incipal pr opsit o del laborat orio en los pacient es con poliart rit is es: 1)
Confirm ar la presencia de un proceso inflam at orio sist m ico. , 2) Evaluar
com prom iso de ot ros rganos principales y 3) ident ificar ev idencia ser ologica de
enferm edad aut oinm une
Los r esult ados que se cor relacionan con inflam acin sist m ica incluy en hem oglobina
baj a por anem ia de enferm edad cr nica, y una VHS o PCR elevada. Aunque est os
t est est n ocasionalm ent e norm ales en pacient es con AR, una VHS o PCR elev ada o
anem ia crnica ( A) es evidencia de enferm edad sist m ica.
Para ident ificar com prom iso de rganos pr incipales, el sist em a hem at opoy et ico,
hgado y r iones debe ser evaluados en est os pacient es. El hem ogram a y la VHS o
PCR( A) , BUN y creat inina ( E) , or ina com plet a ( G) y enzim as hept icas ( H) deben
ser hechas.
El FR ( C) no est a present e en el pr im er ao en 25- 50% de pacient es con AR, pero
ev ent ualm ent e 80% de los pacient es lo pr esent aran ( v er slide 3- D- 18 y 3- D- 14) . El
FR negat ivo no descart a la AR, pero un FR posit ivo es fuert e ev idencia de st e
diagnost ico. El FR es un Ac .dir igido cont ar la porcin Fc. De la inm unoglobulina.
El t it ulo alt o de FR, hace m s probable su asociacin con AR. Alt os t t ulos est n
asociados con sever idad de la AR, especialm ent e vasculit is r eum at oide y
crioglobulinem ia. Tt ulos baj os se ven en m uchas enferm edades inflam at orias
crnicas y en ancianos.
El ANA ( C) Es t il en pacient es en que se sospecha LES, debido a que es posit iv o
en m s del 95% de pacient es con LES. Puede ser posit iv o en ot ras enferm edades
aut oinm unes incluyendo AR. Sin em bargo un t it ulo m s alt o que 1: 640 es inusual
en ot ras enferm edades que el LES. El com plem ent o ( F) no es de ut ilidad a m enos
que se sospeche fuert em ent e que t enga una enferm edad de com plej os inm unes
com o el LES.
El acido r ico ( B) no est a indicado debido a que la art r it is got osa es
ext r em adam ent e rara en est e cont ext o clnico. El acido r ico raram ent e se elev a en
la pr em enopausia, per o los AI NES pueden alt erar los niv eles. Dado que est a
pacient e est a t om ando aspir ina los lt im os 2 m eses, su r esult ado puede ser
anorm al, lo que serv ir a solo para confundir el diagnost ico. Mient ras que un nivel de
acido r ico alt o est a asociado con art r it is got osa, su elevacin puede ocur r ir
t am bin en ancianos sin got a.
Un t it ulo negat iv o de Lym e ( D) esencialm ent e descart a una art rit is m ono u
oligoart icular crnica, debido a enferm edad de Lym e, per o r esult ados falsos
posit ivos algunas v eces son v ist os en pacient es con ot r as enferm edades
inflam at or ias crnicas. Una serologa de Ly m e no deber a solicit arse en est a
pacient e debido a su poli art r it is sim t r ica es poco probable que sea causada por
Lym e y un t it ulo posit iv o puede conducir a confusin.
La pr uebas de laborat or io fueron; Hb 10 m g% , Leucocit os: 8000m m / 3 con
difer encial norm al, plaquet as 580000 m m 3 VHS 80m m / hr , FR 240 UI y ANA
negat iv o, C3.C4, Or ina com plet a Calcio, fsforo BUN creat inina, enzim as hept icas,
CK, ser ologa para Lym e t odas negat iv as o nor m al

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PREGUNTA N 4 Cual prueba diagnost ica ser ia necesaria para realizar

diagnost ico?

el

A.- Biopsia de ndulo

B.- Clearance de cr eat inina
C.- Cint igram a seo
D.- Art rocent esis y anlisis del lquido sinov ial
E.- ECG
F.- Rx de Trax y pr uebas de funcin pulm onar
G.- Rx de m anos, r odillas, y pies
H.- No son necesarias ot ros exm enes en est e m om ent o
5(638(67$&255(&7$+

Ninguna ot ra pr ueba es necesaria ( H) en est e caso. Seis m eses de hist or ia de
poliart r it is sim t rica crnica, ndulos subcut neos, FR posit iv o, y un ANA negat ivo
en una m uj er j ov en es suficient e para hacer el diagnost ico de AR ( ver slide 5- D- 1)
Si se hubiera biopsiado el ndulo subcut neo ( A) , la hist ologa habra m ost rado
vasculit is cent ral con necrosis fibr inoide, r odeado por fibroblast os en em palizada,
seguido de t ej ido fibr oso y clulas inflam at or ias cicat riciales ( ver slide 5- P- 10, 5- P11 y 5- P- 12) . Los ndulos r eum at oides se pr esent an en el 30- 40% de pacient es
con AR, usualm ent e sobre punt os de presin. Su pr esencia est a asociado con t t ulos
alt os de FR y enferm edad severa. Los ndulos r eum at oides son especficos de AR,
aunque no pat ognom nicos debido a que t am bin pueden present arse en LES. Ellos
pueden infect arse y solo ser elim inados con biopsia o si ellos causan com prom iso
funcional. ( Ndulos sacros)
Clearance de Creat inina ( B) no se indica ya que el anlisis de or ina, BUN, creat inina
est aban norm al.
Un cint igram a seo ( C) no aport a m s inform acin que la encont rada en el exam en
art icular ( Slide 5- R- 9) ni la RNM. Aunque la RNM es t il para ident ificar pat ologa
de las art iculaciones y aport ar inform acin de la proliferacin del t ej ido sinov ial, la
RNM no adiciona al diagnst ico. La inflam acin de la sinov ial es t ot alm ent e
ident ificada en el ex am en fsico cuidadoso. ( slide 5- R- 7)
En cont r ast e, aunque la Rx art icular ( G) , no se requier e para el diagnost ico, puede
ser de ut ilidad para planear est rat egias de t rat am ient o para pacient es con AR.
Generalm ent e solo se v e aum ent o de part es blandas y ost eopenia per iart icular en
AR precoz, sin er osiones o est r echam ient o del espacio art icular .( slide 5- R- 8)
Sin em bargo los hallazgos de er osiones per iart icular es podran suger ir un
t rat am ient o m s agresivo ( Slides 5- R- 6 y 5- R- 10) . Tam bin la pr esencia de art r it is
er osiva ay udar a a dist inguir ent re AR y ot ra enferm edad inflam at or ia inm unolgica.
Si la art rocent esis ( D) ha sido r ealizada y obt enido liquido sinovial, uno podr a
esperar los siguient es r esult ados en pacient es con AR( slide 2- P- 1)
Apariencia: grum osa, sugiriendo la pr esencia de clulas inflam at or ias
Viscosidad: baj a, sugiriendo quiebr e del acido hialuronico
Cont eo celular con difer encial: leucocit os 40000/ m m 3, pr edom inio PMN
Sin cr ist ales
Tincin de Gram y cult iv o: negat iv o
No son diagnst icos, un ECG ( E) , Rx de t rax ( slides 5- R- 21 y 5- R- 22) y pr uebas
de funcin pulm onar ( F) que son de v alor com o est udio de base en pacient es con
enferm edad sist m ica que pueden t ener com prom iso cardiaco y pulm onar .
OBJETI VOS EDUCACI ONALES
1.- Descr ibir cuat ro caract erst icas art iculares y sist m icas de la AR

19

Art icular : inflam at oria, sim et rica, cr nica, poliart icular. Sist m ica: fat iga, r igidez
m at inal, baj a de peso, ndulos subcut neos
2.- Anot ar siet e pruebas de laborat orio que pueden ser ordenadas par a evaluar un
pacient e con poli art r it is inflam at or a sin diagnst ico
Hem ogram a, VHS O PCR, or ina com plet a, enzim as hept icas, FR, ANA, BUN,
creat inina
3.- Anot ar cuat r o fact or es que se corr elacionan con peor pronst ico en AR
FR a t it ulo alt o, m anifest aciones ext raart icular incluy endo ndulos reum at oides,
com ienzo precoz de sinov it is severa, con lim it acin funcional, er osiones art icular es,
hist or ia fam iliar de art r it is severa.
4.- Anot ar 4 enferm edades que producen poliart rit is crnica sim t r ica
AR, lupus, got a, seudogot a, art rit is v iral.

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