INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

CIRUGIA
Historia clnica (1/2)
RAFAEL RODRIGUEZ YEPEZ
NSS: 2597793116
5/febreo/2014 19:00HRS
Cama 516
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: masculino
Edad: 72 aos
Lugar de Nacimiento: michoacan
Residencia en Tijuana desde hace 40 aos aproximadamente
Escolaridad: primaria incompleta
Estado civil: casado
Ocupacin: Ex soldador
Religin: catolico
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP vasquez
Fecha de elaboracin: 5/febreo/2014 19:00HRS
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: FINADOS DESCONOCE INFORMACION
Abuelos paternos: FINADOS NO RECUERDA DATOS.
Padre: FINADO NO RECUERDA DATOS
Madre: FINADOS NO RECUERDA DATOS
Hermanos: 1 con DM
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina, sala, cocina y
comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana. Bien iluminada y ventilada.
En ella habitan 1 personas, Flora POSITIVA DENTRO Fauna NEGADOS. Plagas negadas.
Alimentacin: 3 comidas al da, carnes rojas 3/7, carne blanca 3/7, leguminosas 7/7, cereales 0/7,
verduras 5 /7, frutas 7/7. Ingiere 2 litros de agua al da
Higiene diario, con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 6 aos , niega DM, HAS de 15 aos de
evolucin en tratamiento co losartan 1x1, niega
hospitalizacin,niega
cirugas, niega
transfusiones, niega traumatismos, niega alergias ,
Toxicomanas negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padeciemnto actual hace 1 mes por presentar paresias y parestesias y dolor en las
extremidades, posteriormente sufre perdida de la fuerza muscular en extremidades con
incapacidad para mantenerse en bipedestacin, acude con medico neurlogo quien diagnostica
estenosis lumbar se le reliza VPO , y se ingresa a piso para programar cirugia.
NTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Cardiovascular: interrogado y negado
Neurolgico: interrogado y negado
Hematolgico: interrogado y negado
Genitourinario: interrogado y negado
Piel y tegumentos: interrogado y negado

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
Historia clnica (2/2)
RAFAEL
RODRIGUEZ YEPEZ
NSS: 2597793116
5/febreo/2014 19:00HRS
Cama 516
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36

T.A: 120/70 mmHg

F.C: 69 lpm

F.R: 78 rpm

Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,

orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, con fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria sin palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas isocrica normorreflcticas al
estmulo luminoso. + Tabique central, narinas permeables. Labios delgados, mucosa oral su
hidratada Orejas simtricas, pabellones auriculares de forma normal. Cuello: simtrico, cilndrico,
sin adenomegalias, pulso carotideo presente, sin ingurgitacin yugular, sin dolor a la palpacin
profunda y al movimiento. Trax: campos pulmonares murmullo vesicular presente en ambos
hemitorax, movimientos de amplexion y amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados
Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano
blando depresible, sin dolor , a la palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal,
sin viceromegalias, Murphy signo de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras
eutrficas, fuerza muscular 5/5, pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin
deformidades seas, adecuado llenado capilar. Extremidades plvicas: extremidades sin
alteraciones integras con fuerza muscular 3/5, pulsos presentes sin edema sin lesin. Llenado
capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada.
PARACLNICOS
BH: leucositosis de 7.7 hb de 13, plaquetas 253, neutrofilos 4.1
QS: glucosa 103 urea 34 BUN 16 creat 0.9 , TP 11, TPT 26
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
Estenosis lumbar
PLAN
Continua con mismo manejo establecido ,espera programacin para cirugua.
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin

Dr Sergio vasquez MIP 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20
Blvd. Daz Ordaz y Lzaro Crdenas S/N Del. La Mesa, Tel. 972-9815
INGRESO A CIRUGIA

GUTIERREZ MORALES

OSCAR
NSS: 33776012401
26/febrero/2014 00:00HRS
Cama 207

Diagnsticos

PPO ARTROPLASTIA DE RODILLA

Riesgo de Cadas: amarillo

Riesgo de lceras: amarillo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL #20
BLV. DIAZ ORDAZ S/N DELEGACION LA MESA TIJUANA B.C.
NOTA DE INGRESO A CIRUGIA

GUTIERREZ MORALES OSCAR

00:00HRS
NSS: 33776012401
207

26/febrero/2014
Cama

Paciente masculino 53 aos con diagnostico de PO de artroplastia de rodilla izquierda.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 6 aos , niega DM,
CRONICODEGENRATIVAS niega hospitalizacin,colecistectoma y artroscopia hace
niega transfusiones, niega traumatismos, niega alergias ,
Toxicomanas negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padeciemnto actual hace 1 mes por presentar dolor a la marcha se valora por el
traumtalogia quien diagnostica gonartrosis izquierda grado IV tricompartamental,
cirugia el dia de hoy por la maana realizandop prtesis total de rodilla izquierda..

Temperatura: 36

EXPLORACIN FSICA
T.A: 120/70 mmHg
F.C: 69 lpm

NEGADOS
10 aos ,

servicio de
se mete a

F.R: 78 rpm

Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,

orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, con fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria sin palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas isocrica normorreflcticas al
estmulo luminoso. + Tabique central, narinas permeables. Labios delgados, mucosa oral su
hidratada Orejas simtricas, pabellones auriculares de forma normal. Cuello: simtrico, cilndrico,
sin adenomegalias, pulso carotideo presente, sin ingurgitacin yugular, sin dolor a la palpacin
profunda y al movimiento. Trax: campos pulmonares murmullo vesicular presente en ambos
hemitorax, movimientos de amplexion y amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados
Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano
blando depresible, sin dolor , a la palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal,
sin viceromegalias, Murphy signo de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras
eutrficas, fuerza muscular 5/5, pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin
deformidades seas, adecuado llenado capilar. Extremidades plvicas: extremidades sin
alteraciones integras con fuerza muscular 3/5, pulsos presentes sin edema sin lesin. Llenado
capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada.
Extremidad izquierda no valorada
por cirugia con presencia de drenaje tipo drenobac con gastoo de aproximadamente 50cc.
PARACLNICOS
Sin laboratorios actuales
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
PO PROTESIS TOTAL DE RODILLA IZQUIERDA
PLAN

Continua con mismo manejo establecido ,lab de control valorara lata el lunes
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin

Dr. Vsquez MIP 2