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2014;65(2):114---119

www.elsevier.es/otorrino

REVISIN

Decanulacin y evaluacin de la deglucin del paciente

traqueotomizado en cuidados intensivos no-neurocrticos
Andrs Alvo y Christian Olavarra
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile
Recibido el 1 de octubre de 2012; aceptado el 13 de enero de 2013
Disponible en Internet el 16 de marzo de 2013

PALABRAS CLAVE
Cuidados intensivos;
Traqueotoma;
Trastornos de la
deglucin;
Otorrinolaringologa

KEYWORDS
Intensive care;
Tracheostomy;
Deglutition disorders;
Otorhinolaryngology

Resumen Las evaluaciones para la decanulacin y los trastornos de la deglucin son motivos
frecuentes de interconsulta otorrinolaringolgica para pacientes en cuidados intensivos.
El objetivo de la traqueotoma es mantener una va area permeable. No previene necesariamente los episodios de aspiracin e incluso podra favorecerlos. Cuando la causa que motiv
la traqueotoma se resuelve, puede plantearse la decanulacin del paciente.
La deglucin es un acto complejo que involucra la interaccin coordinada de diversas estructuras de la va aereodigestiva. El estudio endoscpico con bra ptica y la videouoroscopia
son herramientas tiles y complementarias en la evaluacin de pacientes con trastornos de
la deglucin. Para el manejo de estos pacientes es necesario un conocimiento sobre la siologa
larngea y de la deglucin, y sobre las distintas alternativas teraputicas disponibles.
Aunque muchas veces coexisten trastornos de la deglucin en los pacientes traqueotomizados,
la evaluacin para la decanulacin no es sinnimo de evaluacin de la deglucin. Un paciente
puede ser candidato a ser decanulado y tener un trastorno de la deglucin asociado, o bien un
paciente traqueotomizado puede lograr deglutir de manera adecuada.
Conocer y comprender estos conceptos lleva a un manejo ms eciente, y ayuda a claricar
la comunicacin entre el intensivista y el otorrinolaringlogo. Idealmente, debiera existir un
equipo multidisciplinario especializado en la evaluacin y tratamiento de estos pacientes.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Decannulation and assessment of deglutition in the tracheostomized patient in

non-neurocritical intensive care
Abstract With intensive care patients, decannulation and deglutition disorders are frequent
reasons for otorhinolaryngological assessment.
The objective of a tracheostomy is to maintain a patent airway. It does not necessarily prevent
episodes of aspiration and may even favour them. When the cause that led to the tracheostomy
resolves, a decannulation may be proposed.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: andresalvo@gmail.com (A. Alvo).

0001-6519/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.01.004

Decanulacin y evaluacin de la deglucin del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos

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Deglutition is a complex act involving the coordinated interaction of several structures of the
aerodigestive tract. Fibre-optic endoscopy and videouoroscopy are 2 useful, complementary
tools for the evaluation of patients with swallowing disorders. In managing these patients, a thorough knowledge of laryngeal and swallowing physiology, as well as of the different therapeutic
alternatives, is required.
Although it is not uncommon for swallowing disorders to coexist in tracheostomy patients,
decannulation evaluation is not synonymous with deglutition assessment. A patient could be a
candidate for decannulation and have a swallowing disorder, or a tracheostomy patient could
swallow adequately.
Knowing and understanding these concepts will lead to more efcient management and help
to clarify communication between the intensive care physician and the otorhinolaryngologist.
Ideally, a multidisciplinary team should be formed to evaluate and manage these patients.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Las evaluaciones de traqueotomas y de los trastornos

de la deglucin son 2 de los motivos ms frecuentes de
interconsulta en otorrinolaringologa para pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo (UCI). Esto ha
ido adquiriendo cada vez ms importancia en centros donde
se realizan traqueotomas percutneas, donde usualmente
es el intensivista quin hace el procedimiento. En un estudio realizado en nuestro hospital, el 38% de los pacientes
no-neurolgicos traqueotomizados en las UCI tienen un trastorno de la deglucin asociado1 .
La intencin de este artculo es claricar algunos
conceptos sobre la funcin larngea, traqueotomas, aspiracin y evaluacin de la deglucin, para facilitar la
comunicacin entre el intensivista y el otorrinolaringlogo
interconsultor. A nuestro juicio, esto permitira un estudio
ms dirigido y preciso al problema que se quiere evaluar,
optimizando recursos y tiempo.
Creemos que la unicacin de criterios y el trabajo en
equipo puede mejorar la interaccin entre los distintos especialistas, y resultar nalmente en una mejor atencin para
el paciente.

Fisiologa larngea
Clsicamente se considera que la laringe posee 3 funciones principales, en orden de importancia decreciente:
a) respiracin, b) proteccin de la va area durante la
deglucin, y c) fonacin. Una cuarta funcin que ha sido
descrita es la maniobra de Valsalva, utilizada al realizar
esfuerzos como levantar pesos o bien para aumentar la presin de aire subgltica al deglutir2 .
La laringe se divide en supraglotis, glotis y subglotis. La
glotis corresponde al plano que se forma entre las cuerdas
vocales e incluye al suelo del ventrculo, las cuerdas vocales,
aritenoides y las comisuras anterior y posterior, y se extiende
un centmetro caudalmente.
La musculatura larngea se divide a su vez en extrnseca e
intrnseca, segn si una o ambas inserciones se ubican en la
laringe, respectivamente. Los msculos intrnsecos se encargan de aducir, abducir y tensar las cuerdas vocales, mientras
que los extrnsecos ascienden la laringe, movilizndola en
bloque3 . El nico msculo abductor es el cricoaritenoideo

posterior. Desde el punto de vista motor, todos los msculos

intrnsecos son inervados por el nervio larngeo recurrente,
salvo el cricotiroideo, inervado por el nervio larngeo superior y que bascula el cartlago tiroides sobre el cricoides
tensando las cuerdas vocales4 .
La inervacin sensitiva de la supraglotis y glotis es dada
por los nervios larngeos superiores, y la de la subglotis por
los nervios larngeos recurrentes.
Al respirar, las cuerdas vocales se abren, siendo esta
su posicin de reposo. Al deglutir, la laringe asciende y
las cuerdas vocales se cierran momentneamente, produciendo una obstruccin al ujo a travs del plano
gltico5 .
Las propiedades mioelsticas y vibrtiles de los pliegues
vocales permiten que estas funcionen como un vibrador multilaminado al fonar, permitiendo la emisin de sonido. Este
sonido es amplicado diferencialmente en los resonadores
del trato vocal6 .

Fisiologa de la deglucin
La deglucin es un acto complejo que involucra mucho ms
que el cierre de las cuerdas vocales al pasar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esfago.
Acadmicamente, la deglucin se separa en distintas
fases: preparatoria, oral, farngea y esofgica7 . Cada una de
estas fases puede estar comprometida en distintos grados
y dar como resultado disfagia, aspiracin y regurgitacin,
entre otras alteraciones.
Para una funcin deglutoria normal se requiere una
relativa indemnidad anatmica de las estructuras involucradas, una integridad sensitiva y motora, y una coordinacin
adecuada entre el funcionamiento secuencial de todas las
anteriores.
Las fases preparatoria y oral involucran la masticacin y
transferencia del bolo. La fase farngea requiere de una adecuada funcin velofarngea, lingual, hipofarngea y larngea.
Las bandas ventriculares y las cuerdas vocales se cierran,
la epiglotis se posterioriza, la laringe asciende y la faringe
se contrae. Finalmente, en la fase esofgica el esfnter
esofgico superior se relaja y se inician las ondas peristlticas.

116
Adems, debemos considerar que existen distintos grados
de alteracin de la deglucin. El trastorno puede hacerse
evidente con algunos alimentos y con otros no. Es as como
algunos pacientes podrn manejar su saliva, pero presentar
problemas ante lquidos, papillas o slidos, o bien presentar un trastorno generalizado. Estos trastornos no son
necesariamente estables en el tiempo y pueden ser intermitentes.
Respecto al control central de la deglucin, existe
un acto deglutorio reejo que ocurre inconscientemente
como un mecanismo de proteccin de la va area, y uno
iniciado voluntariamente en sujetos vigiles3 . Las vas de
control cortical y subcortical son importantes para una
adecuada coordinacin deglutoria8 . Esto debe tomarse en
consideracin al evaluar la deglucin en los pacientes con
alteraciones importantes del nivel de conciencia.
Las condiciones predisponentes a un trastorno de la
deglucin en los pacientes en UCI son mltiples, desde
factores generales como la edad, polimedicacin, compromiso de conciencia y debilidad; hasta factores especcos
como la presencia de sondas y el uso de la ventilacin
mecnica. Existe evidencia contradictoria respecto a si la
presencia de sondas nasoenterales irrita y altera la sensibilidad larngea y/o predispone a episodios de reujo
gastroesofgico9---12 . El rol de la traqueotoma en los trastornos de la deglucin es controvertido, y actualmente algunos
autores consideran que incluso podra favorecer los episodios de aspiracin13 .

Traqueotoma y deglucin
El uso de traqueotomas impide el ujo areo a travs
de la glotis, disminuye la sensibilidad gltica e impide el
aumento de la presin subgltica durante la deglucin14,15 .
Por otra parte, el baln inado podra alterar el mecanismo
deglutorio16,17 .
El rol del baln o cuff del tubo traqueal es otorgar un
sello areo alrededor del tubo e idealmente evitar el paso
de secreciones. Aun as, diversos estudios sugieren que el
baln de alto volumen/baja presin usualmente utilizado
no impide la aspiracin, permitiendo la fuga de lquido a
travs de pliegues que se forman al adaptarse a la pared
traqueal18---20 .
Adems, la presencia de la cnula de traqueotoma
podra limitar el ascenso larngeo durante la deglucin21 ,
aunque estudios actuales sugieren que este efecto no sera
tan importante como se pensaba previamente22,23 . Kang
et al. estudiaron a 13 pacientes mediante videouoroscopia
antes y despus de ser decanulados, sin encontrar diferencias signicativas en la cinemtica larngea durante la
deglucin22 .
Algunos estudios recientes han demostrado que la traqueotoma no empeorara la deglucin en los pacientes
crticos. Visto desde otro punto de vista, estos estudios tambin sugieren que los episodios de aspiracin
no empeoran al retirar la cnula. Es decir, la presencia
de traqueotoma no favorecera, pero tampoco evitara,
la aspiracin24,25 . Leder y Ross realizaron un estudio en
25 pacientes, en el que compararon la presencia de
aspiracin antes y despus de realizar la traqueotoma,
sin encontrar diferencias signicativas; es decir, quienes

A. Alvo, C. Olavarra
presentaban aspiracin previo a la traqueotoma la mantuvieron y quienes no la tenan tampoco la desarrollaron
posteriormente24 .
Otro trabajo, realizado por Suiter et al. el 2003, no logr
demostrar cambios en el nivel de aspiracin con el baln
inado versus desinado26 .

Evaluacin de la deglucin: Evaluacin

endoscpica de la deglucin con bra ptica y
videouoroscopia
La evaluacin clnica de estos pacientes considera el estado
general y afecciones de base, el estado neurolgico, la
fuerza, sensibilidad y movilidad de las estructuras de
cabeza y cuello, la capacidad de toser y fonar, y los cambios observados al deglutir agua, entre otras variables27 .
Esta evaluacin semiolgica inicial puede complementarse
con la administracin de tinciones, que al ser mezcladas con
agua o alimentos y deglutidas, revelan aspiracin al observarse secreciones te
nidas saliendo desde la traqueotoma28 .
Adems de estas pruebas clnicas disponemos de otros
mtodos diagnsticos que aportan informacin relevante al
momento de estudiar a estos pacientes.

Evaluacin endoscpica de la deglucin con bra

ptica
La evaluacin endoscpica de la deglucin con bra ptica
(beroptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)
ha sido concebida como una evaluacin exhaustiva de
la deglucin, incluyendo el estudio anatmico de la va
aereodigestiva alta, y la funcin deglutoria con la
administracin de alimentos de distintos volmenes y
viscosidades29 . Es un examen que permite una visualizacin directa de las estructuras involucradas y una evaluacin
dinmica de la laringe. Sus principales desventajas son que
posee un momento ciego cuando el bolo pasa por la faringe,
y que no permite evaluar la fase esofgica. La evaluacin
endoscpica de la deglucin con bra ptica y test sensorial
(Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing-sensory
testing, FEES-ST), incluye el estudio de la sensibilidad larngea aplicando aire presurizado sobre las estructuras glticas
para evaluar el cierre reejo de estas30 .

Videouoroscopa de deglucin
La videouoroscopia, por otra parte, es un estudio imagenolgico en el que se administra un trago de bario y se observa
el paso hacia la va digestiva, y en casos de aspiracin, hacia
la va area. Sus desventajas principales son que requiere
movilizar al paciente hacia radiologa, que no da un detalle anatmico ntido de faringe y laringe, y que no evala
adecuadamente la retencin de saliva29,31 .
Debido a lo anterior no consideramos ninguno de estos
exmenes mejor que el otro, si no que ms bien son complementarios.

Decanulacin
Las indicaciones de traqueotoma ms importantes pueden
dividirse bsicamente en 3: obstruccin de la va area alta,

Decanulacin y evaluacin de la deglucin del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos

117

Paciente ya no tiene indicacin de traquesostoma:

1. Necesidad de ventilacin meccin prolongada
2. obstruccin de la va area superior
3. Manejo de secreciones traqueobroquiales

Tolera oclusin de la cnula de traqueostoma

No

Si

Estado mental adecuado, tos efectiva,

buen manejo de secreciones
Evaluacin de la va area con
nasofaringolaringoscopa flexible

Desfavorable

Considerar:
- Reevaluacin
- Manejo quirrgico complejo
de la va aerodigestiva alta
- Traqueostoma a largo plazo

Favorable

Decanulacin

Figura 1 Decanulacin del paciente traqueotomizado. Consideramos favorable la evaluacin con nasofaringolaringoscopa exible
cuando no hay signos de penetracin o aspiracin, ni se evidencian lesiones obstructivas de la va area superior.Fuente: adaptado
de OConnor y White35 .

necesidad de ventilacin mecnica (VM) prolongada y para

facilitar el manejo de secreciones broncopulmonares32 .
Usualmente, la aspiracin no es considerada una indicacin por s misma, aunque s puede cumplir un rol en
casos transitorios y leves al facilitar el aseo pulmonar13,33 .
En casos de aspiracin intratable debe recurrirse a mtodos
quirrgicos especcos34 .
La decisin de decanular al paciente comienza cuando
el paciente ya no cumple ninguna de estas indicaciones35 .
Como en la mayora de las situaciones mdicas, el juicio
clnico es el factor fundamental en la toma de decisiones.
Generalmente, el paciente en UCI ha sido traqueotomizado para evitar una intubacin orotraqueal prolongada, y
no posee una obstruccin mecnica de la va area superior. Por lo tanto, en estos casos, una vez que el paciente ha
salido de la VM, el intensivista podra comenzar a plantearse
la decanulacin (g. 1). Nos parece que solicitar evaluaciones otorrinolaringolgicas en situaciones en las que an no
se plantea la decanulacin son poco ecientes y no aportan
gran informacin salvo que se busque dirigidamente obstruccin alta, aspiracin masiva u otra condicin, basados en una
sospecha clnica adecuada.
Una vez solicitada la interconsulta, el otorrinolaringlogo
deber evaluar la condicin general del paciente, sus comorbilidades y estado de conciencia. Luego se aspira la faringe y
se realiza una prueba de oclusin, que consiste en desinar
el baln y tapar la cnula con un dedo35 . Esta prueba tiene
valor cuando el paciente logra respirar y fonar sin desaturar,
lo que da un mayor nivel de seguridad para la decanulacin.
Si el paciente comienza a presentar dicultad respiratoria,
puede deberse a una falla en la bomba pulmonar o de la
laringe, o bien a que el espacio entre la pared traqueal
y la cnula de traqueotoma es muy estrecho e impide el
paso suciente de aire (a menos que se utilice una cnula

fenestrada), por lo que no constituye necesariamente una

contraindicacin para la decanulacin.
El estudio se continua evaluando la va area superior
con un nasofaringolaringoscopio exible, que permite mirar
a travs de la traqueotoma buscando lesiones obstructivas,
secreciones o erosiones. Luego, por va nasal, evaluamos la
faringe y laringe buscando retencin de secreciones y aspiracin, movilidad cordal y lesiones larngeas, que pueden
ser de origen iatrognico o por la condicin de base del
paciente, o bien haber pasado desapercibidas previamente.
Aunque no es necesario para la decanulacin, si no hay
evidencias de aspiracin y est clnicamente justicado,
en este momento se puede realizar una FEES completa
(por ejemplo, si se desea reiniciar alimentacin oral en
el paciente traqueotomizado, se desea retirar la traqueotoma y la sonda nasoenteral en un corto plazo, o se
planea una eventual gastrostoma), puede realizarse una
FEES completa29 .
Aunque muchas veces se nos solicita evaluar el cierre
gltico, rara vez encontramos en estos pacientes una parlisis cordal bilateral en posicin paramediana que producira
disnea severa, o bien una parlisis en posicin abierta que
genere aspiracin masiva. En nuestra experiencia la mayora
de las veces hay movilidad cordal, normal o disminuida, y la
aspiracin se genera al abrirse las cuerdas, ya sea por alteracin de la sensibilidad, ausencia de tos (por ujo areo
gltico ausente) y/o acumulacin de secreciones supraglticas que tienden a penetrar el plano larngeo.
Ya que la evidencia respecto a la relacin entre la traqueotoma y deglucin es escasa y contradictoria, y a la
ausencia de protocolos basados en la evidencia, la evaluacin de los trastornos deglutorios en estos pacientes no
est estandarizada. Como expusimos anteriormente, aunque algunos estudios no demuestran mejorar la deglucin

118

A. Alvo, C. Olavarra

al decanular, tampoco parece empeorarla, y s existe evidencia de que podra alterar factores involucrados como la
presin de aire subgltico y la sensibilidad larngea. Debido
a esto, en nuestro centro consideramos que si la traqueotoma es transitoria, en lo posible se debera decanular al
paciente antes de realizar una evaluacin exhaustiva de la
deglucin mediante FEES.
Finalmente, si las condiciones son apropiadas, el examinador puede proceder a decanular al paciente. Aunque no
est claramente protocolizado en la literatura, en nuestra
experiencia local preferimos monitorizar durante algunos
minutos la ventilacin y la pulsioximetra durante y despus del procedimiento, en caso de que aparezca dicultad
respiratoria. En general debera esperarse hasta que la
fstula traqueocutnea est madura, epitelizada y estable (7 a 10 das), antes de retirar de manera segura una
traqueotoma36 , por la eventualidad de que sea necesario
recanular al paciente.
Un vendaje oclusivo simple que puede ser cambiado
segn necesidad, se coloca sobre el estoma y se ja con
telas adhesivas.
Es recomendable mantener una cnula limpia en el velador del paciente y disponer de una pinza larngea de 3 patas
tipo Trousseau-Laborde en caso de ser necesario recolocar la cnula. Si se requiere recanular y no se dispone de
cnulas, puede utilizarse un tubo endotraqueal no a travs del estoma, o bien simplemente realizar una intubacin
orotraqueal, en especial si el paciente no posee un factor
obstructivo alto asociado.

necesaria son la obstruccin de la va area superior y la

posibilidad de aspiracin. La evidencia actual respecto a si
la presencia de una cnula de traqueotoma prevendra o
empeorara la aspiracin es escasa y controvertida.
En pacientes traqueotomizados, el objetivo principal de
una evaluacin para decanulacin es intentar determinar si
el paciente tolerar respirar sin cnula. Una evaluacin para
decanulacin no es sinnimo de evaluacin de la deglucin,
aunque lgicamente ambos aspectos pueden ser estudiados en conjunto. Un paciente puede ser candidato a ser
decanulado y tener un trastorno de la deglucin, o bien un
paciente traqueotomizado puede lograr deglutir de manera
adecuada. Por lo tanto, y aunque muchas veces se usa indistintamente en la literatura, la FEES debera ser reservada
solo para cuando se desea una evaluacin exhaustiva de la
deglucin.
En la mayora de los casos, la traqueotoma no es por s
misma un tratamiento de la aspiracin ni de los trastornos
deglutorios. Los trastornos severos de la deglucin requieren
de otros tratamientos, entre ellos maniobras de elevacin
larngea, sonda nasoenteral, gastrostoma o tcnicas quirrgicas que dividan la va aereodigestiva.
Una adecuada comunicacin entre el otorrinolaringlogo
y el intensivista facilitar la realizacin del procedimiento
adecuado para cada paciente. Trminos ambiguos como
evaluacin de la funcin gltica debieran ser reemplazados por solicitudes especcas respecto al problema a
evaluar.

Aspiracin en los pacientes traqueotomizados

Conicto de intereses

De acuerdo a lo discutido anteriormente, probablemente el

aspecto ms controvertido a evaluar en estos pacientes es
la aspiracin. Si bien es discutible si el baln de la cnula
de traqueotoma protege contra la aspiracin, por lo menos
desde un punto de vista terico, la presencia de un baln
inado en la trquea prevendra el paso de secreciones hacia
el rbol traqueobronquial.
Esto lleva a algunas preguntas que deben ser evaluadas
caso a caso por el otorrinolaringlogo: La acumulacin de
secreciones podra deberse a la presencia del baln inado
en la trquea?, Podra un reejo larngeo efectivo eliminar estas secreciones si no fuera as?, Cunto tiempo tard
en acumularse la saliva en la laringe?, Es un trastorno de
la deglucin per se, o es secundario a la traqueotoma?
Desafortunadamente, no existen pautas en la literatura que
permitan dar respuesta a estas preguntas, por lo que el juicio clnico y la experiencia individual y grupal an juegan un
rol fundamental.
En estos casos ayuda aspirar las secreciones y observar
cmo se comienzan a recolectar, si el paciente logra deglutirlas y si hay esfuerzos por eliminarlas. De no ser as, podra
decidirse diferir la decanulacin.

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Conclusiones
La presencia de una traqueotoma implica una serie de cambios siolgicos que tericamente alteraran la ventilacin
y la deglucin. Las preocupaciones principales que se plantean una vez que se ha decidido que la traqueotoma no es

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