TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO

La tuberculosis (TB) es una enfermedad que representa

un importante problema de salud a nivel mundial, es
producida por una bacteria de la familia Mycobacteriae,
de la cual, la que ms frecuentemente afecta a los
humanos en la M. Tuberculosis, bacilo arobico cido
resistente.
La edad de mayor incidencia de tuberculosis se
encuentra en la adolescencia tarda y principios de la
adultez, siendo la edad entre 25-34 aos la de mayor
incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad
reproductiva.
Hasta principios del siglo XX se crea que la mujer embarazada tena un riesgo
aumentado de contraer tuberculosis, adems de considerar al embarazo como
un factor deletreo para la evolucin de la enfermedad, llegndose incluso a
recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios
demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en
relacin a la poblacin general y una evolucin similar de la enfermedad.

TRANSMISIN DE LA INFECCIN
La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera
que en la poblacin no embarazada, siendo la forma ms comn la transmisin
de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores
de una TBC pulmonar o larngea, a travs de la tos o estornudo.
Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial con M.
tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test
inmunolgicos se vuelven positivos. Algunos bacilos pueden permanecer
viables en el cuerpo por muchos aos, condicin conocida como infeccin
latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin.
Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolos el 10% de ellas. Se activan
los macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si
los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis de los macrfagos. Esta
fase de la enfermedad usualmente es asintomtica. Despus de 4 semanas, la
respuesta del husped en el sitio de la lesin primaria da origen a las lesiones
granulomatosas. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce
un dao progresivo y la lesin va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos
aos de infeccin.
Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivacin
de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria.

SIGNOS Y SNTOMAS
La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar
a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna, tos, hemoptisis,
prdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio. Al examen fsico
se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y roncus al
examen pulmonar. Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia.
Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomtica de la
enfermedad, al igual que los pacientes con infeccin latente.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil en la embarazada debido a
que se tiende a posponer la radiografa de trax, adems que algunos estudios
han mostrado una presentacin menos llamativa de los sntomas en la mujer
embarazada.
Para el diagnstico es importante la historia, examen fsico, radiografa de
trax, test de tuberculina, as como la baciloscopa de expectoracin y el cultivo
de secrecin para Mycobacterium tuberculosis. Usualmente los pacientes
presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la
realizacin de baciloscopas y cultivo. El cultivo demora 2 o ms semanas en
obtener el crecimiento del bacilo.
Radiografa de trax: Los hallazgos clsicos
corresponden a infiltrado o cavitacin en la zona
apical de los lbulos superiores, aunque puede ser
normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa,
neumatocele, derrame pleural, atelectasias o
adenopatas
mediastnicas.
En
pacientes
asintomticas se debe postergar su realizacin hasta
las 12 semanas de gestacin, pero si presenta el test
de
tuberculina
positivo,
se
debe
realizar
independiente de la edad gestacional. Es imperativo
que las gestantes usen barreras de proteccin
abdomino-plvica como el chaleco de plomo.

Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza mediante la

administracin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve
positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el nico
examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en
personas asintomticas. Ha mostrado ser segura, adems de no verse
afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de
tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada
negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso
debe repetirse a los 3 meses.

TRATAMIENTO
El aborto teraputico no est indicado. El riesgo como consecuencia de
retardar el inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos por
medicamentos.
El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no
embarazada.

Isoniazida: Cruza la placenta, obtenindose niveles sanguneos similares tanto

en la madre como en el feto. Estudios en animales no han mostrado un
aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de
malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual
puede ser bloqueado mediante la administracin conjunta de piridoxina
(Vitamina B6) 50 mg/ da. El principal efecto adverso de esta droga es la
hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento con pruebas hepticas
durante el tratamiento.
Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como en mujeres
embarazadas (incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado
aumento en la incidencia de anomalas fetales, aunque un estudio mostr una
incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras
publicaciones.
Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en
animales expuestos. Un estudio mostr una incidencia de 2,2% de

malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la

gestacin (la mitad de las gestantes lo recibi en el primer trimestre).
Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hay estudios
contradictorios en el potencial efecto teratognico de esta droga, sin embargo,
la mayora de los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante
la gestacin.
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el cido paraaminosalicilico, Ethionamida, cycloserina. Estas drogas son efectivas en el
tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas en la paciente
embarazada por sus efectos colaterales en el feto.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se recomiendan en
el embarazo por su potencial efecto ototxico en el feto. Se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar
antes evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento
informado por la gestante y la pareja.
Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida, el cual
ha mostrado efectos teratognicos en el sistema nervioso central, sistema
esqueltico y retardo en el crecimiento en ratas estudiadas.
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del
esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin
informada de la gestante, pareja o familiar tutor.
RESULTADO PERINATAL
La tuberculosis activa durante el embarazo no se ha asociado con
malformaciones congnitas pero si se ha visto un aumento en la incidencia de
abortos, pre-eclampsia, aumento en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta
seis veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino y test de
Apgar bajo.
Estas patologas fueron ms frecuentes cuando el diagnstico fue tardo en el
embarazo, el tratamiento fue irregular o incompleto y cuando las lesiones
pulmonares eran avanzadas, adems de la localizacin cuando la tuberculosis
era extrapulmonar. Un estudio mostr una mortalidad neonatal del 18,7%
cuando el diagnstico y tratamiento se realiz tardo en el embarazo (segundo
y tercer trimestre), mientras que el resultado perinatal fue similar a las
embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue realizado en el primer
trimestre.

TUBERCULOSIS CONGNITA
La tuberculosis congnita es poco frecuente, siendo ms frecuente la
tuberculosis neonatal, sin embargo en los casos en los que se diagnostica la
enfermedad de forma tarda o en aquellas mujeres que presenten tuberculosis
miliar, genital o endometrial o en caso de coexistencia con VIH el riesgo de
transmisin vertical aumenta. El bacilo infecta al feto por va hematgena a
travs de la placenta y la vena umbilical; tambin en caso de tuberculosis
endometrial el bacilo atraviesa las membranas corinicas hasta diseminarse en
el lquido amnitico el cual es constantemente deglutido por el feto o en caso
de tuberculosis genital donde el feto es infectado al pasar por el canal de parto
y exponerse a secreciones maternas contaminadas; sin embargo, la forma ms
comn de contagio en los recin nacidos se da por va area a travs de
secreciones contaminadas ya sea de la madre a de otros miembros de la
familia con enfermedad activa.
La presentacin clnica ms frecuente corresponde a distress respiratorio,
fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentacin deficiente, letargia y adenopatas.
Los criterios diagnsticos incluyen las lesiones tuberculosas ms uno de los
siguientes: a) lesiones en la primera semana de vida b) complejo primario
heptico c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusin de
infeccin tuberculosa adquirida en periodo postnatal. El test de tuberculina
puede ser negativo inicialmente, al igual que las lesiones clsicas en la
radiografa de trax, lo cual hace muy importante un alto nivel de sospecha.

TUBERCULOSIS Y LACTANCIA

No se encuentra contraindicada la lactancia en casos de tuberculosis latente o

tuberculosis activa en la que ya se inici un rgimen de tratamiento en la
madre, ya que bacilo no se encuentra en la leche materna; sin embargo en los
casos de reciente diagnstico que no se encuentran en tratamiento o si este se
inici en un periodo menor a 2 semanas, el nio debe ser separado de la
madre por riesgo de contagio por va area. Es importante destacar que todos
los tratamientos antituberculosos de primera lnea se consideran seguros
durante el periodo de lactancia ya que las cantidades de los mismos
encontrados en la leche materna son muy bajos y no se asocian con efectos
adversos.

INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS
Los casos de tuberculosis en Estados Unidos continan descendiendo. El ao
2006 fue el ao en el que menos casos hubo desde que se empezaron a
controlar en 1953. Sin embargo, desde el ao 2000, la disminucin de los
casos se est produciendo ms lentamente.
Las personas nacidas fuera de los Estados Unidos con las ms afectadas,
porque a veces vienen de pases donde hay una alta incidencia de tuberculosis
y otras enfermedades infecciosas tpicas del tercer mundo. Adems, el 60% de
los casos de tuberculosis se dan en los estados de California, Florida, Georgia,
Illinois, Nueva Jersey, Nueva York y Texas. Durante el ao 2006, por tercer ao
consecutivo, se reportaron ms casos de tuberculosis entre los hispanos que
entre otros grupos tnicos y el 74% de ellos eran nacidos fuera de los Estados
Unidos.

La tuberculosis (TBC) contina siendo una de las enfermedades ms

prevalentes en el Per y en el mundo. Cada ao se notifica 8 millones de casos
de TBC en todas sus formas y 2,9 millones mueren por esta enfermedad.
Cerca de la tercera parte de la poblacin mundial est infectada con el bacilo
tuberculoso. La tuberculosis en mujeres embarazadas ha sido siempre un tema
de controversia. Desde principios del siglo XIV se crea que el aumento de la
presin intraabdominal en el embarazo ayudaba a cerrar las cavernas

tuberculosas. La creencia hipocrtica de que la gestacin era beneficiosa para

la tuberculosis se mantuvo hasta el siglo XIX, cuando Grisolle comunic que el
curso de la enfermedad en 24 gestantes fue ms desfavorable que en mujeres
no embarazadas. A inicios de este siglo, Abdulgani sealaba en su trabajo
influencia deletrea del embarazo sobre la TBC, recomendando incluso el
aborto teraputico. Sin embargo en 1953, Hedvall en un estudio controlado
encontr igual incidencia de mujeres embarazadas que mejoraban y
empeoraban con la enfermedad, al igual que Schaefer quien, en 1975,
demostr que el ndice de progresin de la TBC no fue diferente en gestantes.
Actualmente, los estudios de investigacin de Morgono y James en pases
desarrollados sugieren que el embarazo de por s no es un factor
predisponente para el desarrollo de la TBC, encontrando adems que la
incidencia de TBC en las mujeres embarazadas es la misma que en la
poblacin femenina no embarazada. Sin embargo, Turner y Kending comunican
efectos dainos debidos a la TBC activa en gestantes y sus productos; esto
sera por invasin hematgena o linftica del bacilo tuberculoso
La ocurrencia de embarazo en pacientes con tuberculosis se est
incrementando en pases desarrollados, con aumento sustancial proveniente
de grupos tnicos minoritarios. El CDC inform que la incidencia de TBC fue
5,2 veces ms en la poblacin no blanca. Tambin, que el nmero de casos
entre no blancos predomina entre los 25 y 34 aos, que es perodo frtil
importante.

Cuidados
En algunos pases latinoamericanos, como por ejemplo en Mxico, actualmente
la vacuna de la tuberculosis est incluida dentro de las campaas de
vacunacin infantil. Si recibiste la vacuna contra la tuberculosis, estars ms
protegida contra la enfermedad, pero hay muchas formas de tuberculosis y la
vacuna no es efectiva contra todas ellas. Uno de los problemas en el
tratamiento de la tuberculosis es precisamente que hay formas que son
resistentes a los medicamentos. Sin embargo, es posible que debido a la
vacuna cuando te hagan una prueba para saber si tienes la enfermedad, d
positivo aunque nunca la hayas tenido

Por lo general, el doctor determina por el historial de la paciente si es necesario

hacer una prueba de la tuberculosis. (Durante el embarazo se considera seguro
realizar la prueba de la tuberculina para saber si hay presencia de la bacteria
de la tuberculosis.)
Es muy raro que un beb nazca con tuberculosis, porque es muy poco comn
que si la madre tiene tuberculosis, el feto se contagie. Sin embargo, los bebs
nacidos de mams a los que no se les ha tratado la tuberculosis, suelen tener
menos peso, y por tanto ms riesgo de complicaciones. Por eso si la madre
presenta

tuberculosis,

el

doctor

le

prescribir

un

tratamiento.

El tratamiento de la tuberculosis es largo y requiere tomar una serie de

medicamentos, por eso generalmente los doctores esperan a determinar si las
posibilidades de desarrollar la tuberculosis durante el embarazo estn entre
moderadas y altas, antes de iniciar el tratamiento.

Las medicinas que se usan en el tratamiento s le llegan al beb a travs de la

placenta, pero por el momento, no se ha demostrado que produzcan dao.