MANEJO DE SINDROME

CORONARIO AGUDO
ST NO ELEVADO
Dr. Sergio Moreno M
Jefe del Servicio de Cardiologa
Hospital Nacional Dos de Mayo

Enf. Coronaria Obstructiva

Ateroesclerosis Coronaria en
el Tiempo

Normal

Disfuncin Endurecimiento
Ateroma
endotelial
de la intima

Placa
inestable

Inflamacin
Disfuncin Endotelial

Ruptura
de placa

Plaquetas y Trombosis Coronaria

Placa ateromatosa

Erosin/ruptura

Oclusin Trombtica

Davies MJ. Am J Cardiol. 2001 Aug 16;88(4A):2F-9F

Oclusin

Trombo

Embolizacin

Lisis

Sindromes Coronarios Agudos

Fisiopatogenia - Mecanismos
involucrados
1.- Trombosis
2.- Obstruccin mecnica
3.- Obstruccin dinmica (macro - micro
vascular)

4.- Inflamacin
5.- Aumento de la demanda de O2
Braunwald E.

Circulation 1998; 98: 2219-2

Imbalance

SICA ST Elevado

SICA ST No Elevado

Discomfort Isqumico
Sindrome Coronario Agudo

Davies MJ
Heart 83:361, 2000

ST No Elevado
NSTEMI

ST Elevado

Infarto de Miocardio
Angina Inestable

IMA No Q

IMA Q
Euro Heart Survey ACS Eur Heart J 2002;23:1190-201

Diagnstico
Cuadro clnico:
Sntomas
Examen fsico

EKG
Marcadores enzimticos
Evaluacin de Riesgo

Dolor Torcico sugestivo de isquemia

Evaluacin Inmediata dentro 10 Minutos
Historia y
Ex. Fsico
Establecer
diagnstico
Interpretar
EKG
Identificar
complicacio
-nes

Lab. Inicial
Y pruebas
EKG 12
derivaciones
Obtener enzimas
cardiacas inicio,
Hb Hto cuenta
de leucocitos,
urea/creatinina,
glucosa, perfil de
coagulacin
RX Trax

Cuidados
Emergenc
Va EV
Monitoreo
Cardiaco
Oxgeno
Aspirina
Nitratos

PACIENTE CON DOLOR SUGESTIVO DE ISQUEMIA

Sospecha clnica
AAS 160 a 325 mg masticable
Marcadores sricos basales

Objetivo: 10 min.

EKG INICIAL 12 derivaciones

ECG NO DIAGNSTICO

ELEVACIN ST
Evaluar CI
Trombolisis

No esperar
enzimas
para inicio de TL!!

INFRA ST
ALTERACIN T

Hospitalizacin
Tratamiento antisqumico

Observacin clnica
ECG seriados
Marcadores bioqumicos
seriados

Angina Definida:
Criterios de Riesgo
Reciente comienzo
Cambios en el patrn
Prolongada : >20 minutos
Signos neuro vegetativos

ANGINA
ESSALUD (04): Seale la respuesta correcta en
relacin al dolor torcico por ISQUEMIA
MIOCRDICA :
a. La angina de pecho es un dolor de localizacin
retroesternal opresivo e irradiado al precordio, al
cuello y a la regin maxilar
b. La angina inestable se presenta durante el
ejercicio y calma con el reposo
c. La angina de pecho se diferencia del infarto al
miocardio por presentar sntomas neurovegetativo
como diaforesis ,palidez y taquicardia
d. La angina de pecho estable suele durar ms de 30
minutos
e. Todas son correctas

ELECTROCARDIOGRAMA
Sin alteraciones
isqumicas
Alteraciones
onda T

< riesgo pero confirma dx

Infradesnivel ST

10% evoluciona a IAM Q

Supradesnivel ST

80% evoluciona a IAM Q

IAM: criterio electrocardiogrfico

EN 07-B (40): Los cambios electrocardiogrficos del infarto agudo de miocardio de
cara inferior se observa preferentemente en
las derivaciones:
a.b.c.d.e.-

DIII AVR V4-6

DI AVL V5-6
DI AVF V1-2
DII AVL V5-6
DII DIII - AVF

Biomarcadores Cardacos

Multiplos de el LSN

100

50

Cardiac troponin-no reperfusion

20

Cardiac troponin-reperfusion

10

CKMB-no reperfusion

CKMB-reperfusion
5
2
Limite superior normal

1
0

Das despus Inicio del STEMI

Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959.
Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.

URL = 99th %tile of

Reference Control Group

PACIENTE CON DOLOR SUGESTIVO DE ISQUEMIA

Sospecha clnica
AAS 160 a 325 mg masticable
Marcadores sricos basales

Objetivo: 10 min.

EKG INICIAL 12 derivaciones

ECG NO DIAGNSTICO

ELEVACIN ST
Evaluar CI
Trombolisis

No esperar
enzimas
para inicio de TL!!

INFRA ST
ALTERACIN T

Hospitalizacin
Tratamiento antisqumico

Observacin clnica
ECG seriados
Marcadores bioqumicos
seriados

Objetivos en la EMG
Identificar pacientes que requieren
internacin y tratamiento INMEDIATO

Evitar altas inapropiadas de pacientes

cursando un SCA
Mantener relacin costo- beneficio

adecuada en el manejo de los pacientes

SICA
Estratificacin de riesgo: DINMICA
Ingreso en EMG
Evolucin intrahospitalaria

Pre- alta

ESTRATIFICACIN
DE RIESGO

STEMI vs NSTEMI

% de Mortalidad

mortalidad hospital vs al ao

STEMI vs NSTEMI
Sobrevida (Pac. IMA dados de alta vivos)

Mortalidad despus del Alta

Meses despus del Alta

Angina Inestable/NSTEMI
Evaluacin Riesgo
Evaluar para terapia conservadora vs.
terapia invasiva basada en:
Riesgo de SCA actual
Score Riesgo TIMI
Categoras de Riesgo de ACS por guias
del AHA
Bajo

Alto

Intermedio

SICA: Estratificacin de Riesgo

Identificar a los pacientes de mas alto Riesgo que pueden
beneficiarse de una estrategia mas agresiva

Alto riesgo clnico

Moderado riesgo
Bajo riesgo

Escala de riesgo TIMI para el SCANEST

(cada aspecto tiene el valor de 1 punto)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Edad 65 aos.
3 ms factores de riesgo coronario.
Estenosis coronaria 50%.
Cambios en el segmento ST.
2 ms episodios de angina en ltimas 24 h.
Aspirina en los ltimos 7 das.
Marcadores de necrosis miocrdica positivos.
Antman et al. JAMA 2000; 284: 835.

Escala de riesgo TIMI para el SCASEST

(cada aspecto tiene el valor de 1 punto)
1. Edad 65 aos.
2. 3 ms factores de riesgo coronario.

3.
4.
5.
6.
7.

HTA
HIPERLIPIDEMIA
HIST FAMILIAR ENF CORONARIA
DM
TABAQIUISMO

Estenosis coronaria 50%.

Cambios en el segmento ST.
2 ms episodios de angina en ltimas 24 h.
Aspirina en los ltimos 7 das.
Marcadores de necrosis miocrdica positivos.

Escala de riesgo TIMI para el SCASEST

(cada aspecto tiene el valor de 1 punto)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Edad 65 aos.
3 ms factores de riesgo coronario.
Estenosis coronaria 50%.
Cambios en el segmento ST.
2 ms episodios de angina en ltimas 24 h.
Aspirina en los ltimos 7 das.
Marcadores de necrosis miocrdica positivos.
Antman et al. JAMA 2000; 284: 835.

Score Riesgo TIMI

Predice riesgo de muerte, IMA nuevo/recurrente, necesidad de
revascularizacin urgente en 14 dias

Interpretacin
De 0 a 2 puntos: bajo riesgo.
De 3 a 4 puntos: riesgo intermedio.
De 5 a 7 puntos: alto riesgo.

Muerte IAM o revasc Urgente y Num. crisis

< 3 crisis (117)

90

P=0,008

82,4%

3 o mas crisis
(43)

65,2%

70

50
20

40

60

80

Es posible estimar con datos

clnicos iniciales la probabilidad
de esa evolucin desfavorable y
la necesidad de vigilancia y
tratamiento intensivos
La severidad de los sntomas,
las alteraciones ECG y los
signos de dao miocrdico son
los principales

Bajo
riesgo

Riesgo
Intermedio

ALTO
riesgo

Unidad Dolor
Torcico

Terapia
Conservadora

Terapia
Invasiva

IAM: F de riesgo e hipercolesterolemia

EN

07-A (53): Varn de 50 aos con

hipercolesterolemia, fumador e hipertenso
y con un hermano que present infarto de
miocardio a los 45 aos. AL iniciar
tratamiento la meta a alcanzar para el
colesterol LDL en mg/dl:

A.-<
B.-<
C.-<
D.-<
E.-<

100
160
130
115
100

IAM: F de riesgo e hipercolesterolemia

EN 06-A (53):En que pacientes el riesgo
coronario es equivalente al de aquellos que
ya han sufrido un evento coronario previo?
A.- Con sindrome metablico
B.- Con dislipidemia
C.- Con elevacin de homocisteina en sangre
D.- Diabetes mellitus tipo 2
E.- Con colesterol HDL muy bajo

MANEJO DE SICA SIN EST: (NSTEMI)

PACIENTES
ALTO RIESGO

SI SINTOMAS FALLAN EN REMITIR

ANGIOGRAFIA URGENTE
ANGIOPLASTIA URGENTE O
QX BY PASS URGENTE

Terapia Invasiva vs Conservadora

para AI/NSTEMI
ISARCOOL

RITA-3

VANQWISH
MATE

VINO

TIMI IIIB

TRUCS
TACTICSTIMI 18
FRISC II

Conservadora

Invasiva

UA indicates unstable angina, NSTEMI, nonST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and
Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs
Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions
trial; TACTICS-TIMI18, Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative
Strategy; and FRISC, Fragmin during InStability in Coronary artery disease.

Recomendaciones ACC/AHA Clase I para

Estrategia Invasiva en Pacientes con
NSTEMI
Estrategia Invasiva Temprana en pacientes con indicadores
de ALTO RIESGO:
Angina recurrente/isquemia en reposo o con baja capacidad
funcional
Troponinas elevadas
Nueva o presumido nuevo depresin del ST
Angina recurrente /isquemia con Falla cardiaca y galope S3,
edema pulmonar, rales pulmonares , o nuevo o empeoramiento
de una insuficiencia mitral
Hallazgos de Alto Riesgo o stress test en relacin a sto
Disminuida FEVI (<40%)
Inestabilidad Hemodinmica
Taquicardia ventricular sostenida
By Pass coronario previo o PCI dentro de los 6 meses
Estrategia Conservadora : en bajo Riesgo ( TIMI GRACE )

Momento de la Intervencin
URGENTE 4 a 24hs
1. Angina Refractaria
2. Angina Recurrente
a
pesar de tto anisqumico
mximo, asociado a
desnivel del ST>2mm, o
profundas ondas T
negativas
3. Clnica de Falla cardiaca
o inestabilidad
hemodinmica (shock)
4. Arritmias que amenazen
la vida

TEMPRANA < 72 HS
1. Troponinas Elevadas
2. Cambios dinmicos del
ST y la onda T
3. Diabetes Mellitus
4. Reducida Funcin
Renal DC<60
5. FE < 40%
6. Angina Post IMA
temprana
7. PCI dentro de los 6
meses
8. By Pass Previo
9. Alto Riesgo o
Intermedio segn
GRACE

ELECTIVA
1.
2.
3.

4.

Dolor Anginoso No
recurrente
No signos de Falla
Cardiaca
Troponina negativa
al ingreso y luego de
6 a 12 hs
No alteraciones del
EKG inicial ni luego
de 6 a 12 hs.

SCA ALTO RIESGO

PTS CON ANGINA
PERSISTENTE O
RECURENTE.
CAMBIOS DEL ST-T >
2MM
O CAMBIOS DE ONDA
T NEGATIVAS.
SIGNOS CLINICOS DE
FALA CARDIACA.
INESTABILIDAD
HEMODINAMIC A
ARRITMIAS
AMENAZRN LA VIDA
(VT,VF)

URGENTE
ANGIOGRAFIA
CORONARIA
INTERVENCION

 SCA Riesgo
Intermedio
ELEVACION TROPS.
CAMBIOS DINAMICOS
ST O T
DM
DISFUNCION RENAL
FE REDUCIDA
ANGINA POSTINFARCTO TEMPRANA
PCI DENTRO 6 M
PREVIO BYPASS

ANGIOGRAFIA
CORONARIO
TEMPRANA <72
HORAS>
+
INTERVENCION

SCA bajo riesgo

Sin factores de riesgo de
intermedio o alto riesgo
Dolor en reposo <10
minutos
EKG No-diagnstico
Marcadores cardiacos
No elevados
Edad < 70 aos

ASA
CLOPIDOGREL
BETABLOQUEADORES
NITRATOS

MANEJO NSTEMI de Bajo Riesgo

PACIENTES
DE BAJO
RIESGO.

No mas dolor
Ondas T-planas o
negativas o, EKG
normal
Troponina Negativa

Puede ser dado de alta si las troponinas

repetidas (>12h) es negativa (2 muestras)
Tratamiento Mdico.
Realizar estudios adicionales:
Stress test
Gamagrafa
Angio TEM

TRATAMIENTO
MEDICO

Metas de Cuidado Coronario

Disminuir la cantidad de miocardio en
riesgo de necrosis
Preservar la funcin ventricular
Prevenir eventos cardiacos adversos
mayores
Tratar las complicaciones que
amenazan la vida

SCA SIN
Elevacin del
segmento ST

Tratamiento
anti isqumico

Tratamiento
anti trombtico

Nitratos
Betabloqueantes
Calcioantagonistas

Heparina (no fraccionada o

HBPM)
Antiplaquetarios:
- Aspirina
- Tienopiridinas (Clopidogrel)
- Inhibidores GP IIb/IIIa

TRATAMIENTO de AI/SCA NSTE

TERAPIA ANTISQUMICA:

- O2, reposo
- Nitroglicerina
- Betabloqueantes

TERAPIA ANTITROMBTICA:
- Antiplaquetarios
- Anticoagulacin

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTISQUMICO
Nitroglicerina ev:
reducir PAS 10% normalizar PA, mantener 24 hs

Tener en cuenta nitritos sublinguales

falta de respuesta (EKG o dolor): alto riesgo

Betabloqueantes:
beneficio en taquicardia e HTA, y en depresin ST

reducen recurrencia de sntomas y de IAM

dosis para mantener la FC no alta
evitar en ICC, hipotensin, bradicardia

Nitratos
Vasodilatador: puede usarse por via
sublingual/spray q5 minutes x 3; si hay dolor
anginoso persistente iniciar nitroglicerina EV a
10 mcg/minuto
Alivian el dolor pero no cambia la mortalidad
(ISIS-4, GISSI-3)
Contraindicationes: Hipotensin, bradicardia
severa, infarto de Ventriculo derecho , uso de
Sildenafilo u otro similar dentro de las 24-48
horas
Cautos en pacientes con infarto de cara inferior

Beta bloqueadores
Dar dentro de las primeras 24 horas de presentacin del
SICA, via oral o EV.
Reduce consumo de oxgeno miocrdico reduciendo la
FC, la PA y la contractilidad
Contraindicado en pacientes con falla cardiaca aguda ,
bradicardia < 50, bloqueo AV
Estudio COMMIT mostro reduccin en las tasas de
fibrilacion ventricular pero incrementos de casos de
shock cardiognico en aquellos con betabloqueadores
endovenosos (1 24 horas ). Esto conllev a uso mas
individualizado de betabloqueadores.
Precaucin en pacientes con : taquicardia, baja presin
arterial sistlica , ancianos,, Killip Class III

Bloqueadores Canales Calcio

Verapamil o Diltiazem estan indicados en
pacientes con AI/NSTEMI que tienen
FA/Flutter no controlado y en quienes el
betabloqueador no es efectivo o esta
contraindicado.
Nifedipina est contraindicado en ambos
UA/NSTEMI debido a un rpido descenso
de la PA.

Kumar, Amit et al. May Clin Proc. November 2009; 84(11):1021-1036

Otros tratamientos
Inhibidores ECA:
Recomendacion Clase IA dentro de las
primeras 24 horas; administracin oral
Oxgeno:
Clase IB para cualquier paciente con
saturacin <90%, distress respiratorio,
otros con criterios de alto riesgo para
hipoxemia.

Otros tratamientos
Estatinas:
Las estatinas estn indicadas en SCA sin elevacin del
ST (en ausencia de contraindicaciones)
independientemente de los niveles de colesterol ,
iniciados tempranamente (dentro de los primeros 1 a 4
dias) despues de la admisin para llevar niveles de LDL
a < 100 mg7dl
Terapia intensiva de reduccin de lpidos con meta de
LDL < 70 mg/dl. Tambien es considerada.

TRATAMIENTO de AI/SCA NSTE

TERAPIA ANTISQUMICA:

- O2, reposo
- Nitroglicerina
- Betabloqueantes

TERAPIA ANTITROMBTICA:
- Antiplaquetarios
- Anticoagulacin

Aspirina

Aspirina
Reduce morbilidad y mortalidad en 22%
(ISIS-2)
160 a 325 mg dosis de ataque (sin
cubierta entrica) a menos que haya
alergia conocida a ASA
Dosis de mantenimiento de 75 a 100 mg.
Recomendacin Clase IA

Cuatro Estudios Randomizados de

Aspirina comparados con controles

Clopidogrel

Tasa de Eventos acumuldos

CURE Clopidogrel en SICA

Estudio CURE
Efectos tempranos y tardos del Clopidogrel
31 das a 12 meses

Proporcin Libre de Eventos

0 a 30 das

DIAS

MESES

Clopidogrel
En combinacin con aspirina, adicionalmente disminuye el riesgo
de IM y muerte (en estudios COMMIT/CCS-2 y CLARITY TIMI
28 )
Deberan ser dados temprano, preferiblemente al realizar PCI
(Class I recommendation)
Dosis de carga 300-600 mg luego 75 mg/da
Algun debate de acerca de cuando darlo, particularmente si QX
de By Pas esta planeada:
CURE trial: solo un incremento de sangrado menor , no mayor, con
Qx By Pass , y beneficio en administracin clopidogrel (dentro
48hrs)
TACTIS TIMI 18: Sangrado incrementado en Qx de By Pass

Inh GP IIb/IIIa

Inhibidores Glicoproteina IIbIIIa

Solo indicados en AI/NSTEMI de alto riesgo
(cambios dinmicos en el EKG, elevacin
biomarcadores, inestabilidad electrical) y/o en
quienes PCI temprana es planeada
Abciximab es la de eleccin si se planea una
angiografa y PCI.
Eptifibatide or Tirofiban indicada cuando no se
planea un PCI.

Anderson, JL et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-segment
elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007 50:el-157.

USO BLOQUEADORES DE GLICOPROTEINAS IIb/IIIa

Isquemia persistente
Isquemia recurrente
Depresin del ST
DM
Troponinas elevadas

PAC. ALTO
RIESGO.
Infusin de Bloq. Receptor GPIIb/IIIa

Abciximab (250microgram/kg IV EN 1 Min. LUEGO 125 nanogram/kg/min IVI)

Aptifibatide
Tirofiban

Angiografa Urgente.
Uso clopidogrel

OPTIMIZAR
DROGAS

Beta-bloqueadores
Ca2+ antagonistas
IECAS
Nitratos
HEPARINA

Estatinas

ANTI
AGREGAC
PLAQT
BLOQUEA LA
AFINIDAD DE
FIBRINOGENO
AL RECEPTOR
PLQT

300mg po
stat luego
75mg/d
con ASA

TRATAMIENTO de AI/SCA NSTE

TERAPIA ANTISQUMICA:

- O2, reposo
- Nitroglicerina
- Betabloqueantes

TERAPIA ANTITROMBTICA:
- Antiplaquetarios
- Anticoagulacin

Heparina

TRATAMIENTO ANTITROMBNICO
HEPARINA SDICA:
Reduce incidencia de IAM y muerte

Mayor evidencia en cuadros de alto riesgo

Mantener por 72 hs

Dosis: (prolongacin KPTT basal a 1.5-2.5 veces)

GUSTO: 5000 UI bolo, infusin continua 1000 UI/hora si< 80
kg, 1200 UI/ hora si > 80 kg
Ajuste por peso: bolo 80 UI/kg, infusin continua 18 UI/ kg/ h
IV Consenso Americano de terapia antitrombtica: bolo 75
UI/kg, infusin continua 1250 UI/ hora

TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
HBPM:

Superior en reduccin de eventos isqumicos

e incidencia combinada de IAM + muerte
Mayor evidencia con ENOXAPARINA
Dosis: 1 mg/kg cada 12 hs SC

Mantener por 72 hs

Heparina bajo peso Molecular (HBPM)

Enoxaparina
Dosis Inicial 1 mg/kg subcutaneo (puede darse 30 mg
ev dosis inicial)
Cuidado con la IR
ESSENCE trial revel disminucin de resultados
adversos con disminucin de las tasas de sangrado
significativo.
EXTRACT-TIMI 25 mostr disminucin de la incidencia
de muerte o IM a los 30 dias con enoxaparin (9.9%)
versus HNF (12%) en STEMI

HBPM vs HNF
Muerte o Infarto a los 30 dias

Fondaparinux
activacin selectiva de la
antitrombina III

Comparacin entre Pentasacarido (Fondaparinox)

y HBPM
Variable

Pm
Fuente
Dispersidad
Blanco
HIT
Plaquetas
Biodisponibilidad
Vida Media

Pentasacaridos

HBPm

1728 daltons
2000-1000 daltons
Qumicamente sintetizado Extrado de mucosa porcina
Qumicamente homogneo
Mezcla heterognea
Inhibicin Factor Xa
Inhibic. Factores
No se liga a factor plaquetario 4
Si se liga
No Efecto sobre funcin plaquetaria Efecto Significativo
100%
85-90%
17 horas
4 horas

OASIS 5

Bivalirudin (Angiomax)

Bivalirudin (IDT)
Inhibidor directo de IIa. No necesita ATIII.
Anticoagulante en Lab de CAT. No en sala de
EMG.
Reduce el riesgo de sangrado y reduce el uso
de GPs en pacientes con riesgo isqumico
moderado (ACUITY)
La mejor indicacin en SCA con riesgo Alto
moderado,que se va realizar un PCI y que tiene
alto riesgo de sangrado

Resumen con Anticoagulantes

1. Tratamiento Farmacolgico

Eficacia superior con seguridad equivalente de Enoxaparina

sobre HNF
Fondoparinux no es inferior a enoxaparinaen Oasis 5
Fondoparinux redujo tasas de sangrado en aprox 50% en
Oasis 5
Reduccin en impacto de sangrado

2. Anticoagulantes en PCI

Enoxaparina no es superior a HNF en cuanto a sinergia

Bivalidurin es superior a HNF/HBPM + inh GPIIB/IIIA en
ACUITY

Recientes Estudios SCA Un Nuevo

Paradigma para el Manejo

ISQUEMIA

ISQUEMIA: La preocupacin tradicional principal

del mdico de emergencia

SANGRADO: Nueva, importante preocupacin del

cardilogo Un tema nuevo para el mdico de
emergencia

SANGRADO

Cul es el Riesgo Dirigido del Manejo

Mdico?
ASA
Terapia Antitrombinica
I-A: Enoxaparina o HNF
I-B: Bivalirudin o
fondaparinux

Terapia Antiplaquetaria
Terapia Oral anti-activacin
Terapia Parenteral anti-agregacin

A medida que aumentan las terapias , el riesgo de sangrado aumenta

Seguridad en tto. SCA:

Necesidad de Transfusin Sang.
% RBC Transfusion

25
20
15
10
5
0
<55 aos

55-64
aos

65-74
aos

>75 aos Hombre

Mujer

Renal N Ins.Renal

Yang X, JACC 2005;46:1490-5.

Evaluacin del Riesgo de

Sangrado
Evaluacin Basica:

Femenino > masculino

Viejo > joven
IRC > funcin renal normal
Anmico > normal H/H
Diabtico > no diabetico

Opciones:
Bivalirudin y fondaparinux asociados con menos sangrado que
HNF y enoxaparina
Clopidogrel no es reversible
IGPs incrementan el riesgo de sangrado pero con dosis
ajustadas segun funcion renal, parecen tener saguridad
razonable

Posible Relacin entre Sangrado y

Mortalidad
Sangrado Major

Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrisons Online 2005.

GRACIAS