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Sndrome Ictrico
Hablamos de sndrome ictrico porque puede ser producida por mltiples etiologas que van a dar la
misma sintomatologa que es la ictericia.
Hablamos de ictericia y la podemos definir como un signo clnico que va a estar caracterizado por una
pigmentacin amarilla a nivel de la piel, las mucosas y los fluidos corporales, por aumento de la bilirrubina
en sangre. Cuando se presente en un paciente, se va a tomar una muestra de sangre, se mide la bilirrubina
y estar aumentada, tendr una hiperbilirrubinemia que nos confirme que estamos en presencia de una
ictericia.
La coloracin amarilla, desde la conjuntiva a la esclertica nos habla de que el paciente esta ictrico.
La ictericia la tenemos que diferenciar de la pseudoictericia, en la pseudoictericia hay una coloracin
amarilla pero nunca de la mucosa y la esclertica, la pseudoictericia se puede ver en individuos que ingieren
por lo menos betacarotenos en grandes cantidades sobre todo estos individuos que tienen deficiencia de la
carotenasa, que es la enzima que va a metabolizar el betacaroteno, entonces estos individuos que ingieren:
manzana, lechosa, meln, zanahoria en grandes cantidades, pueden cursar con una pseudoictericia, como
tambin puede ser por la ingesta de otros alimentos como licotenos que estn en el estomago.
Tambin puede ser debida a la ingesta de ciertas drogas como la quinacrina que tambin van a colorar la
piel, pero a diferencia de la ictericia, cuando se ve que el paciente tiene la piel amarilla, las palmas, las
manos, los pies, pero los ojos y las escleras estn blancas, entonces se dice que el paciente tiene una
pseudoictericia y por supuesto si se mide la bilirrubina, dar normal.
Diagnstico Clnico Diferencial

Piel toma una coloracin amarillenta

Coloracin amarillenta de mucosas y

esclerticas

Drogas que producen impregnacin cutnea:

QUINACRINA
Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en
individuos con deficiencia enzimtica de
carotenasa

Ictericia
NUNCA ESCLERTICAS NI MUCOSAS

Pseudoictericia
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Existen varios trminos que tenemos que aclarar:

Coluria: hablamos de coluria cuando hay una coloracin oscura de la orina, es un paciente que va a
presentar una coluria y es producida por la eliminacin, a travs de la orina, de bilirrubina.
Acolia: ausencia o disminucin del color de las heces, es un paciente que no va a tener la coloracin
normal de las heces, va a tener una ausencia de ese color amarillo normal.
Hipocolia: es la disminucin de ese color normal de las heces.
Pleiocromia: es el aumento de la coloracin de las heces, son las heces muy oscuras y no por melena
si no por el aumento de los pigmentos biliares, la bilirrubina.
Estos son trminos que debemos conocer.
Antes de comenzar hablar de la ictericia vamos a recordar como es el metabolismo de la bilirrubina,
recuerden que la bilirrubina la mayor parte se va a formar de la degradacin de la hemoglobina en un 70%
y un 30% de la degradacin de otras hemoprotenas como: la neoglobina, la catalasa, la o por una
eritropoyesis ineficaz donde hay una degradacin de los glbulos rojos jvenes que todava no han
concretado su tiempo de formacin, es decir que la mayor parte de la formacin de la bilirrubina es por la
degradacin de la hemoglobina, esta degradacin ocurre en el seno del retculo endotelial.
En ese sistema retculo endotelial la hemoglobina va hacer separada en sus 2 componentes, el grupo hem y
la globina, la globina va a formar parte de todas las protenas del organismo y el grupo hem va cumplir la
funcin de una enzima que se va a transformar en biliverdina, la biliverdina va a sufrir la accin de una
enzima que es la biliverdina reductasa y se va a transformar en bilirrubina.
Entonces ya se tiene la bilirrubina formada a travs de ese sistema retculo endotelial pero esa bilirrubina
tiene la caracterstica de que ella es liposoluble y tiene que buscar la forma de hacerla hidrosoluble para que
se pueda eliminar, entonces esta bilirrubina como es liposoluble tiene preferencia por el tejido graso y se va
acumular en tejidos que tengan gran cantidad de grasa como es el sistema nervioso central.

El exceso de esa bilirrubina

liposoluble, sobre todo en nios
donde todava esta abierta la barrera
hematoenceflica, puede irse al
sistema
nervioso
central
y
depositarse a nivel de los ganglios
basales o ncleos del tlamo y
producir un cuadro neurolgico en
ese nio que es una encefalopata
bilirrubinica, por eso hay que hacer
que esa bilirrubina sea hidrosoluble.

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Para hacer esa bilirrubina hidrosoluble tiene que ser excretada, tiene que pasar al torrente sanguneo y all
como esa bilirrubina es liposoluble necesita un transportador, alguien que la lleve a travs del torrente
sanguneo y esa es la albmina.
La bilirrubina es transportada por medio de la albumina por todo el torrente sanguneo y la va a llevar al
hepatocito, a nivel del hepatocito entra la bilirrubina y queda la albumina para seguir transportando a
cualquiera otra sustancia a la cual ella le sirve de transporte.
Esa bilirrubina es captada por receptores que tiene el hepatocito y posteriormente al ingresar al hepatocito
tiene un transportador que la mueve por todo el interior del hepatocito, y ese transportador es la ligandina,
tambin llamada protena Y y Z o glutatin-s- transferasa, que va a encargar de transporta esa bilirrubina por
el interior del hepatocito hasta el retculo endoplasmatico. Al llegar al retculo endoplasmatico entra la
bilirrubina y queda libre la ligandina para seguir transportando mas bilirrubina.

A nivel del retculo endoplasmatico existe una enzima que es la glucoronil transferasa, esa enzima va a
transformar esa bilirrubina en cido glucurnico-bi y se van a formar los monoglucurnico-bi y los
diglucurnico-bi de bilirrubina. Cuando esa bilirrubina est unida al cido glucurnico-bi se habla de que
es una bilirrubina conjugada, (porque esta unida al cido glucurnico-bi) y esa bilirrubina tiene esa
caracterstica de ser hidrosoluble, ya se puede eliminar.
La bilirrubina conjugada se forma a nivel del retculo endoplasmatico del hepatocito y de all va a pasar
hacia los canalculos ciliares para poder ser excretada junto con lo bilis hacia el intestino.
Entonces repitiendo: la bilirrubina va con unos receptores que tiene el hepatocito, y al llegar a ese
hepatocito ella necesita ser transportada por el interior del hepatocito por una protena que es la ligandina,
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tambin llamada protena Y y Z o glutatin-s- transferasa, y va a llegar al retculo endoplasmatico donde se

va a conjugar por medio de una enzima que es la uridin difosfato glucornil transferasa y le va adicionar el
cido glucurnico y se van a formar el monoglucurnico en un 20% y el diglucurnico en un 80%.
(mono cuando se le aade un solo cido glucurnido y di cuando son dos molculas cido glucurnido a
la bilirrubina). Luego va a ser excretada por canalculos biliares, de all va a pasar al intestino, donde llegara
junto con las sales biliares, en el duodeno se dar la actuacin de las bacterias intestinales que transformaran
la bilirrubina en urobilingeno, la cual ser oxidada a estercobilina y eliminada en un 85% por las heces y
le dar la coloracin caracterstica. El 15% restante del urobilingeno es reabsorbido a travs de la
circulacin enteroheptica. De ese 15%, 10% pasar a la circulacin para que se d el proceso ya
mencionado anteriormente, el otro 5% permanecer en la sangre para ser excretada por la orina dndole
su color caracterstico.
Metabolismo de la Bilirrubina
-Captacin
Bi es captada en el hepatocito por un receptor (Bi-receptor) Glutatin-S-transferasas o Ligandina o
protena Y y Z
-Conjugacin
Uridin-difosfato-glucoronil transferasa
cido glucurnico-Bi: Monoglucurnido-Bi (20%) y Diglucurnido-Bi (80%)

Para que la bilirrubina conjugada pase a los canalculos biliares necesita de un transportador que se
denomina protena 2 vinculada con la resistencia a mltiples frmacos (MRP2) o transportador canalcular
de aniones orgnicos multiespecfico (C-MOAT), y posteriormente va a pasar al intestino, donde por accin
de la enzima bacteriana -glucoronidasa, que transformar la bilirrubina en urobilingeno, del cual 80-85%
formara estercobilina y del 15-20% el 10-15% pasar nuevamente a la circulacin enteroheptica, para darse
nuevamente darse el proceso de transformacin de bilirrubina a urobilingeno, y el otro 10-5% se oxidar
a urobilina que le da la coloracin caracterstica a la orina. (los porcentajes varan).

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La cantidad normal de bilirrubina en el organismo es de 0,3-1,2 mg/dl. Se habla de ictericia cuando los
valores estn por encima de 2 mg/dl. La produccin diaria es de 200-300 mg/da. La bilirrubina total se
puede dividir en dos fracciones: Bilirrubina directa y Bilirrubina indirecta.

Bilirrubina directa: reacciona directamente con el reactivo de Erlich, sta es conocida tambin
como bilirrubina conjugada, cuyo valor normal es de 0-0,3 mg/dl
Bilirrubina indirecta: es la bilirrubiuna que va a estar unida a la albumina, que la est transportando,
no reacciona directamente con el reactivo de Erlich, pero en los laboratorios es necesario separarlo
de la albumina para que pueda reaccionar, es tambin conocida como Bilirrubina no conjugada.
Los valores normales son de 0,3-0,8 mg/dl.
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El valor del urobilingeno urinario es

de 0-4 mg/24horas y el fecal es de 40-280
mg/24horas.
Es necesario conocer los valores de
bilirrubina para saber s estn aumentada y
comparar s estn elevados cerca de la
bilirrubina directa, indirecta o de ambos.

La Hiperbilirrubinemia se clasifica en:

Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta: en sta el 15% de la bilirrubina total es bilirrubina

directa.

Hiperbilirrubinemia conjugada: 40% de la bilirrubina total es bilirrubina directa.

Hiperbilirrubinemia mixta o semiconjugada: la bilirrubina directa representar entre el 15-40% de

la bilirrubina total.

Es decir, puede haber Hiperbilirrubinemia por aumento de la bilirrubina conjugada, no conjugada

o ambas.
Existe tambin la clasificacin de la ictericia segn el mecanismo fisiopatolgico que lo est produciendo:

Alteracin aislada del metabolismo de la bilirrubina, sta dada por el aumento de la produccin
bilirrubina ya sea por:
Eritropoyesis Ineficaz
Hemolisis intra o extravascular: si hay destruccin de los glbulos rojos va a aumentar la oferta
al hgado para conjugar bilirrubina, que causa el aumento de su produccin, ejm:
En nios recin nacidos que a las primeras horas de nacido empieza a ponerse amarillo, por
incompatibilidad con grupos sanguneos, habr hemlisis y superar la compatibilidad del hgado
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de metabolizar o conjugar la bilirrubina, a estos nios hay que bajarles la bilirrubina porque si no
se ir al sistema nervioso central a depositarse a nivel de los ganglios basales, disminuir la
fosforilacin oxidativa y causar un cuadro de encefalopata bilirrubnica y los pacientes
generalmente mueren, sino se acta rpidamente y si se salva quedar con retardo mental.
El nio generalmente muere, porque est acumulando cantidades excesivas de bilirrubina. Para bajarle
los niveles de bilirrubina se coloca en una lmpara de ultravioleta, que va a romper a la molcula de
bilirrubina y la va a volver hidrosoluble para que el cuerpo pueda excretarla. Cuando un nio muere se
hace la autopsia, se encuentran ganglios basales invadidos por bilirrubina, tambin cuando hay una
electroforesis y se destruye el glbulo rojo porque esta alterada su forma y no ha cumplido 120 das.

Otra causa est la disminucin de la eliminacin heptica, como en el caso del sndrome de Gilbert,
que es una enfermedad autosmica dominante donde el nivel de bilirrubina alcanza a 4 mg/dl hay
una disminucin en la captacin de bilirrubina por el hepatocito y un aumento en la destruccin de
los glbulos rojos.

Ictericia neonatal, es una ictericia que tuvimos todos, y cuando se nace, se nace con una poliglobulia,
tenemos la hemoglobina en 20 mg/dl y a medida que pasa el tiempo esos glbulos rojos se van
disminuyendo, y adems nacemos con una inmadurez heptica nuestro hgado no tiene
suficiente glucuroniltransferasa y por eso la primera semana uno se ve amarillito la primera semana, eso es
icteria neonatal, todos pasamos por eso. El pediatra le recomienda a la madre que coloque al nio al sol a
las primeras horas de la maana as los rayos UV rompen las molculas de Bilirrubina.

Tambin puede ser porque ocurre una alteracin en la conjugacin de bilirrubina, como en el caso
del sndrome Cligler-Najjar tipo I es una enfermedad autosmica recesiva, donde hay deficiencia
total de glucuroniltransferasa, por lo que este paciente tendr una cefalopatia bilirrubinica y muere
a corta edad, aqu los niveles de bilirrubina son ms de 20 mg/dl. Tenemos el sndrome CligerNajjar tipo II es una enfermedad autosmica dominante donde hay dficit parcial de
glucuroniltransferasa, hay la enzima pero en niveles bajo por lo que el paciente tiene la bilirrubina
alta. Se dice que para que un paciente desarrolle un cefalopatia bilirrubinica tiene que estar la
bilirrubina en niveles mayores a 18 mg/dl. Tenemos el sndrome Coombs donde tenemos un
anticuerpo a nivel del cuero materno que destruye los glbulos rojos del bebe, tambin tenemos la
Escherichia neonatal, etc.

Tenemos tambin la leche materna que podra producir ictericia por la presencia de cidos grados,
glucocorticoides, esteroides que pueden inhibir la glucuroniltransferasa.

Dficit de excrecin canalicular

Tenemos el sndrome de Dubin-Johnson es un trastorno heredado de manera autosmica recesiva donde

los niveles de bilirrubina estn aumentados entre 2 a 5 mg/dl, se debe al fallo de la protena MRP-2 en los
hepatocitos. Este se encarga de transportar la bilirrubina conjugada en los hepatocitos hacia los canalculos

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biliares. Si uno hace una biopsia los hepatocitos estarn de color rojo oscuro. El paciente puede vivir
tranquilamente.
El otro sndrome es el sndrome de Rotor es una enfermedad rara, relativamente benigna, heredada de
manera autosmica y recesiva, los niveles de bilirrubina estn por 20 mg/dl aqu al igual que en el anterior
existe una alteracin en el transporte de la bilirrubina por los canalculos biliares, pero aqu cuando hacemos
la biopsia del hepatocioto van a estar normales, no van a estar color rojo.

Acurdense de los sndrome de bilirrubina no conjugada, sndrome Gilbert y los el sndrome Cliger-Najjar
tipo I y tipo II, el tipo I hay ausencia total de glucuroniltransferasa y en el tipo II hay una disminucin, es la
disminucin NO ausencia, y es raro que se produzca una encefalopata bilirrubinica. Y en el Gilbert vamos
a encontrar que hay una disminucin en la captacin de la bilirrubina y adems hay una disminucin en la
unin al glucuronil, tambin est un poco disminuida la actividad de la glucoroniltransferasa y all tampoco
nunca se va a presentar una encefalopata bilirrubinica.
Es importante hacer la diferencia entre el Dubin
Johnson y el rotor, en el Dubin Johnson se conserva la
apariencia heptica y se va encontrar un pigmento
negruzco a nivel de los hepatocitos mientras que el rotor
nunca lo va a ver!

Enfermedad hepatobiliar

Lesin hepatocelular

Alteracin de la eliminacin heptica, comienza un paciente con una hepatitis, un paciente que tenga
una lesin hepatocelular aguda o una enfermedad hepatocelular crnica como una hepatitis crnica,
estos pacientes se van a caracterizar porque van a tener un aumento tanto de la bilirrubina directa como
de la indirecta, estos pacientes con hepatitis tienen unos hepatocitos que estn edematizados y esos no
van a conjugar pero la mayora de hepatocitos sanos si van a conjugar.
Adems si hay edema de los canalculos, los hepatocitos que conjugaron no van a poder excretar la
bilirrubina y por no poderse excretar por esos canalculos biliares por edema va a pasar la bilirrubina
directa y la bilirrubina indirecta y como hay una lesin heptica tambin va aumentar las enzimas que
se producen dentro del hgado y del hepatocito que identifican que hay un dao heptico y el paciente
cursa con una hipertransaminasemia.
Va a ver un aumento de la trasaminasa que indica que ya hay un dao a nivel heptico.

Colestasica

Alteracin del flujo de la bilis entre los hepatocitos y el duodeno, por lesiones en el hepatocito o por
obstrucciones en el flujo de la bilis.
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Generalmente produce un clculo que obstruye a nivel del coldoco o puede ser un tumor que
comprima esas vas biliares intrahepaticas, en estos casos el paciente se va a cateterizar porque no va a
haber paso de la bilirrubina ni de cidos biliares hacia el intestino por lo tanto estos cidos biliares van
a ir a la sangre y eso va a producir prurito
Esos pacientes se van a quejar por el prurito,y como no va a haber paso de bilirrubina ni de sales biliares
al intestino, no se van a poder absorber las grasas y por eso los pacientes van a presentar esteatorrea.
Nuevamente se ve la bilirrubina directa mayor que la indirecta.
Se encontraran otras enzimas que van a decir que hay dao del hepatocito y no es a nivel de los
canalculos biliares como es la fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa, gammaglutamiltranspeptidasa y estas
indican que ya el problema est a nivel de los canalculos biliares hay una obstruccin de esos
canaliculos biliares generalmente por un clculo, una litiasis. Se va a tener un aumento sobremanera
de la bilirrubina
Si se tiene una hemolisis, que es una destruccin exagerada de los glbulos rojos estos van a conjugar
lo mximo que ellos puedan y se va a tener un aumento de la bilirrubina pero NO conjugada.
Entonces esos pacientes van a tener un aumento bastante ictrico, esta aumentada la coloracin ya
que va a tener una hipercolia por el exceso de bilirrubina que se est excretando.
Si se tiene un problema que causa una obstruccin a nivel del intestino y a nivel de los canalculos no
hay paso de bilirrubina ni de cidos nucleicos hacia el intestino el paciente va a tener una hipocolia y
esa bilirrubina va a pasar sobre todo a la sangre, bilirrubina conjugada y se va a tener la presencia de
bilirrubina en orina que normalmente no se debe tener y eso es lo que va a dar la coluria, el paciente
va a estar acolico.

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Caso clnico
Tiene o no tiene ictericia? Si, tiene ictericia, lo
que pasa es que tiene una prtesis en el ojo
derecho, si tiene una ictericia pero es una ictericia
medicamentosa, si un paciente les llega con una
ictericia, hay que pensar en un clculo o
dependiendo la edad puede ser un tumor o un
cncer de vas biliares o es medicamentosa.
Si un nio que acaba de nacer y se pone ictrico,
que puede ser? Una incompatibilidad RH, o en
segundo lugar una incompatibilidad del tipo AB
del grupo sanguneo, o si se puso ictrico a la semana se dice que es una ictericia neonatal
Si es un nio que va al preescolar de 3 aos se piensa en una hepatitis A.
Si el paciente tiene paludismo? Cursa con una anemia hemoltica, hay una hemolisis que destruye a
los glbulos rojos
Si viene un paciente adulto joven en que se piensa? Una hepatitis tambin

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