GENERALIDADES

DE LA

DIABETES

Lo que est en verde es de la transcripcin del ao pasado que no se dijo este ao pero que es
importante.
Definicin es una enfermedad hereditaria (familiar), existe una gran discusin entre los genetistas
de la genesis de la DM tiipo 2. Osea es famiiar no gentica. Es crnica (no se cura ni hay remisin,
se controla) y progresiva en cuanto a la hiperglicemia y las complicaciones crnicas. No es
gentica porque no se han encontrado genes que explique en 97 a 98% de los casos.
Descripcin vieja: La diabetes es una afliccion temible no muy frecuente en los hombres (haba poca obesidad)
caracterizada por la prdida de la carne a travs de la orina el flujo es incesante. Uno no puede aplacarles la sed ni
disminuir la poliuria. Todo esto bajo un contexto en donde no haban medicamentos.
Hacer diagnostico de diabetes es sumamente facil:

Diagnstico en ayunas segn glicemia

Normal

< 100 mg/dl

Prediabetes
Glicemia elevada
en ayunas

100 125
mg/dl

Diabetes

> 126 mg/dl

Criterios para el Diagnstico de

Diabetes

Glicemia ayunas 126mg/dl

Glicemia al azar a cualquier hora del
da > o igual 200 en px con sntomas
de hiperglicemia
Curva de Tolerancia a la Glucosa:
Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas de
una carga con 75g de glucosa.
HbA1c 6,5% es diagnstica.

Las normas dicen que deben repetirse los estudios, pero el diagnstico generalmente se apoya con factores de
riesgo o sntomas.
El dx casi siempre est cantado.
Curva de tolerancia a la glucosa no es
necesaria para el dx, rara vez es necesaria para
hacer el dx, porque es costosa. Con 75 g de glucosa
VO En 99% casos no es necesaria.

Uso de la Hemoglobina Glicosilada - HbA1c:

(denota el promedio de las glicemias en las
ltimas 10 semanas por la vida media del
eritrocito), esto es relativamente nuevo

Menor a 140 mg/dl

140-199 pre DM
> o = a 200 DM

a 6.5% = Dx de DIABETES
5,6 -6,4= Prediabetes
5.5% de descarta DM.

Tampoco es necesario repetir la prueba porque en la mayora de los casos ya sea con glicemia en ayunas,
hemoglobina glicosilada y dems, el caso est cantado. Porque el paciente posee estigmas de DM, como por
ejemplo acantosis nigricans, familiares con diabetes, poliuria y dems.

Prediabetes
Estado intermedio en el metabolismo de los carbohidratos entre la normalidad y la diabetes, que se acompaa de
mayor riesgo de desarrollar diabetes. Es una condicin de riesgo intermedia
Criterios diagnsticos:

Glicemia en Ayunas: 100-125 mg/dl. Principal. Al hacer una glicemia y al acercarse ms a 125 tiene ms
riesgo (que por ejemplo uno con 102 aunque ambos son prediabticos) de desarrollar DM.
2h posprandial: 140-199 mg/dl en la Curva de Tolerancia.
HbA1c : 5.7- 6. 4 % es diagnstica.
Hay que recordar que existen los falsos positivos y negativos.

Para prevenir la DM2 debe existir un estado de prediabetes tipo 2 (condicin de riesgo). La poblacin de alto riesgo
para desarrollar DM son los prediabticos.
La tasa de conversin anual es de 0.6, cuando tienen una glicemia en ayunas anormal aumenta a 2,4 (4 veces).
Cuando una persona llega con glicemia en ayunas entre 100 y 125 y adems la curva de tolerancia esta entre 140
y 199, tiene prediabetes ah tiene un riesgo de 16.5 veces mayor a lo normal. La curva de tolerancia alterada es lo
que se conoce como intolerancia a los carbohidratos.
Si se puede prevenir y disminuir el riesgo de desarrollar DM. Estudios prospectivos controlados muestran que:
Dieta y ejercicio: disminuye el 58% el riesgo.
Tiazolidinedionas (troglitazona): Medicamento muy bueno pero produce aumento de peso y se sac del mercado.
No sirven para prevenir.
Metformina: reduccin del 31%.
Acarbosa: inhibe a la disacaridasa.
Orlistat: inhibe lipasa pancretica. 23%
S se puede prevenir en un % significativo de pacientes si se interviene, en prcticamente todos los pacientes con
prediabetes se puede atrasar la enfermedad meses o aos. Con prdida de peso, ejercicio, con/sin metformina. Se
retrasa la aparicin de la enfermedad y sus sntomas.

Epidemiologa
La dimensin del problema a nivel mundial es elevado y el problema es que va en aumento.

Este es un mapa mundial, el numero de arriba es del 2003 y el de abajo es el

estimado para el 2025: solo que el estimado para el 2025 ya se alcanz!!!!! :/
11 aos antes

Mxico e India son los pases con mayor ndice de DM en el mundo.

Crecimiento menor de Europa por ser ms educados, dieta mediterranea y hacer ejercicio (aument solo en el
16%) con respecto al Tercer Mundo frica hubo un aumento de 13 a 26 para un aumento del 98%, dobl la
poblacion en 11 aos. La tasa de crecimiento es mayor en los continentes no desarrollados.
En Asia hubo un crecimiento del 91%. Oceana practicamente la duplic
Amrica latina de 10 a 20, para un aumento del 88% casi el doble.
EEUU prevalencia de 10.3%, en China 9,7%.
Pre-DM en EEUU 26% 57 millones. Como 1/6 de la poblacin de EEUU tiene pre-DM.
Hay un tremendo aumento de DM en pases pobres.
Prevalencia de DM y glicemia alterada en CR:
Poblacin adulta se estima la de 20 aos o ms
En CR:
- DM 8% prevalencia en el 2004, subi a 10,8% en el 2010. Esto es en poblacin adulta
- Pre-DM 17.8% (890 000 casos). Es decir el 25% de la poblacin adulta tiene DM o pre DM
- 1 de 4 personas adultas de CR tiene prediabetes/diabetes.
- Prevalencia aumenta con la edad.
- En 2004 1 de cada 4 no saban que tena DM, eran casos nuevos.
- 50% de la poblacin adulta mayor (65 o ms) tiene DM.
- Baj de 25 a 12% los casos de los pacientes que no han sido diagnosticados.
- Prevalencia conforme IMC y con la edad porque aumenta la obesidad.
- Tenemos mejor deteccin de DM que USA.
- Algo que habla muy bien de la salud en CR es que solo el 13% de los pacientes no estaba
diagnosticado.
- Para el 2025 en teora se va a duplicar la DM en CR.
- 25% de la poblacin adulta en CR tiene pre-DM o DM! (1 de cada 4)
- En CR hay aproximadamente hay 385000 personas con DM (10.8) y para el 2025 un aproximado de
500000 personas.
ESTOS DATOS HAY QUE SABERSELOS GROSSO MODO PARA EL EXAMEN!!!!!
- En USA: Prevalencia en 2003 era de 10.3. Hay 30 millones de personas con DM. 25% no han sido
diagnosticados en el 2010, nosotros era en el 2004, andamos mejor nosotros. Igual que en CR la
prevalencia aumenta con la edad.
- En china: la prevalencia es de 9.7%. Aumenta la prevalencia con la edad.
- La DM se comporta muy parecido en CR, USA, China, un poco ms en la India y Mxico.
- En Costa Rica se estima que hay 385000 pacientes en 2013, para el 2025 500.000.
Hay tanta DM por los cambios en los estilos de vida que conducen a obesidad.
1 de cada 4 pacientes no ha sido diagnosticado en EU, diagnstico temprano significa tx temprano y exitoso.
Por qu hay tanta prevalencia de DM en CR?. Porque como habamos visto conforme aumenta el IMC
aumenta tambin la prevalencia de DM y en una poblacin con un IMC menor a 25 la prevalencia es baja,
es de 4.1%. Pero si el IMC es elevado por ejemplo mayor a 30 la prevalencia se dispara a 11%. Y nuestra
poblacin es una poblacin con IMC elevado por lo que se espera prevalencia alta de DM. La isnulinoresistencia
aumenta con el IMC y la edad.
Ha aumentado la prevalencia por los cambios en los estilos de vida. La obesidad jala la DM, sobre todo los que
tienen familiares enfermos. Hace muchos aos la gente era pobre, con parsitos, muy delgada, coman
salteado. La gente ahora en CR, el 60% tiene algn grado de sobrepeso y obesidad.
Prediabetes 17,8%, (mayores a 20 aos) hay 595000 casos estimados. En USA, el porcentaje es de 25.9%, el
nmero de pacientes es de 57 millones.
El 25% de la poblacin mayor de 20 aos tiene prediabetes/diabetes. El 50% de la poblacin mayor de 65 aos
tiene prediabetes/diabetes.

IMC (kg/m2)

Prevalencia (%)
NHANES 1999-2000

< 25

4.1

25-29.9

6.5

30-34.9

11.0

> 35

18.3

Poblacin general

8.2

Clasificacin

DM 2
-

Responsable de ms del 95% - 97% de los

casos en el pas
Pacientes > 30 aos generalmente (antes
despus de los 50 pero ha ido avanzando
por obesidad)
Obesos - 80%
Instalacin lenta
No insulino-dependientes: al principio se
controlan bien con dieta-ejercicio e
hipoglicemiantes orales
El curso de la enfermedad es muy estable
No cetosis (cel Beta produce insulina que
frena la cetognesis)

DM 1
-

No autoinmune
Es por la insulino-resistencia y falla de
clulas 3-5%
< 25 aos
Delgados
Instalacin rpida clnica (la inmunolgica
no)
Insulino-dependientes (se muere sin
insulina)
Inestable por naturaleza de difcil control
Cetosis, cetoacidosis y muerte
Naturaleza autoinmunidad

PREGUNTA DE EXAMEN: Explicar las diferencias en general de

DM1 y DM 2

Dm tipo 1 LADA - Latent Autoinmune

Diabetes in adults
- Forma de DM tipo 1
- > 30 aos
- 20% de los DM tipo 2
- Presencia de auto-anticuerpos
- Insulinodependencia
aparece
rpidamente

Bajos niveles de pptido C (produce poca

insulina)
Hx familiar de DM 2 es infrecuente
DM Gestacional
Aparece por primera vez en embarazo
Dx con test de OSullivan CTG con
carga de 100 g

En los paises con poblacin caucsica la prevalencia de DM tipo 1 es como del 10%, est s est ms
geneticamente asociada a la poblacin caucsica. Como nosotros somos mezclados entonces la prevalencia es
menor.

DM Tipo 2: Enfermedad gentica o adquirida?*

Gentica
- Alta incidencia de HF de DM en paciente con DM tipo 2
- Concordancia en gemelos monocigticos es mayor que en dicigticos (pero no es el 100%)
- Ocurre mas en ciertos grupos tnicos

Adquirida
- Fuerte asociacin con obesidad
- Poblaciones con baja prevalencia (que ya no hay) desarrollan alta prevalencia al cambiar su estilo de
vida, como japoneses que se iban a vivir a EU que engordaban y aumentaban la prevalencia de DM.
- Poblaciones del mismo origen tnico que viven en diferentes ambientes, como indios Pima que viven en
Mexico vs. EU
- Asociacin de DM tipo 2 con bajo peso al nacer y ganancia de peso en edades tempranas sugiere
tambin factores adquiridos

Estudios no han encontrado ninguna asociacin que explique genes que determinen ms de una
pequea minora de los casos
Estudios en primates muestran que la diabetes se puede provocar con cambios ambientales, los
engordan.
Es poco probable que en el tiempo de evolucin del homo sapiens se hayan desarrollado mutaciones
que expliquen las diferencias entre MISMOS grupos tnicos

Cmo explicar esta discrepancia?

- Las familias y los grupos tnicos comparten ambientes similares
- Las diferencias entre ellos y la alta incidencia en ciertos grupos tnicos, se pueden ver con cambios
rapidos en los estilos de vida
- Factores epigenticos causados en ambiente intrauterino o en la vida temprana pueden causar
alteraciones adquirida en el funcionamiento de varios genes
LA EVIDENCIA CLINICA, EPIDEMIOLOGICA, CIENTIFICA, ANTROPOLOGICA
SUGIERE QUE LA DM TIPO 2 ES UNA ENFERMEDAD MAS ADQUIRIDA QUE GENTICA.

Cuadro Clnico

Frecuentes
-

Boca seca, es el ms comn

Sed
Orina frecuente
Nicturia
Prdida de peso signo pivote est
catablico necesita insulina. CUANDO
HAY CATABOLISMO LO QUE SE NECESITA
ES INSULINA.

ESTO ES PREGUNTA DE EXAMEN

-

Cansancio azcar no entra como tiene

que entrar a la clula

Mareos no es vrtigo sino inestabilidad

Visin
borrosa
(tpico),
muchos
optometristas
son
son
los
que
diagnstican. Esa visin borrosa viene del
depsito de azucar en el humor vtreo
Infecciones: ms tendencia a balanitis en
hombres y en la mujeres a ITU y
candidiasis
Lenta cicatrizacin, sobre todo como
complicacin crnica

Infrecuentes
- Sudoracin
- Extremidades adormecimiento, dolor y calambres en los miembros inferiores ms que en los
superiores (a veces est presente desde el principio porque se bebe mucho alcohol que es neurotxico
(mezcla de neuropata alcoholica y diabpetica).

Sx de Hiperglicemia es muy variables.

Hay pacientes con mnima hiperglicemia con mucha sintomatologa. Otros con glicemia son poco sintomticos.

Niveles de Insulina necesarios

Condiciones Metablicas

para

las

diferentes

Qu hace la insulina? Estimula la captacin de glucosa en msculo

principalmente y tejido adiposo.
Metablicamente hablando la insulina hace 3 cosas:
1.

2.
3.

Inhibe liplisis: se necesitan niveles bajos para inhibir la liplisis,

esto nos hace no perder peso. Por lo tanto, un paciente que est
perdiendo peso (catablico) esta insulinopnico (dficit de insulina). El catabolismo necesita liplisis, un
paciente que est perdiendo peso est muy mal, no tiene secrecin endgena suficiente de insulina para
inhibir la lipolisis. Este paciente se trata con insulina!
o Un paciente DM Tipo 2 que est perdiendo peso y con glucosa alta, se le debe dar insulina
Inhibe la gluconeognesis heptica: se necesitan niveles intermedios para inhibirla.
Estimula la captacin de glucosa: se necesitan niveles altos para la captacin a nivel muscular y
adiposo.

Criterios de Buen Control

Antes de 1993 no sabamos las causas de las complicaciones crnicas, se pensaba que vena en el
paquete con la diabetes. El buen control de la glicemia reduce la incidencia de complicaciones.
Las complicaciones crnicas son consecuencia de la hiperglicemia crnica, no de causas genticas.
En el estudio DCCT, (ES EL ESTUDIO MS IMPORTANTE ENTRA EN EL EXAMEN). Se tomaron 2 grupos de
DM1 uno con A1c de 9% y el otro de 7%, se siguieron por 4 o 6 aos, los que tuvieron un mejor control
diabtico tuvieron un menor riesgo de complicaciones crnicas. En estudio Kumamoto y UKPDS con
DM2 tuvo el mismo resultado.
UKPDS: Por cada 1% en la A1c hay una disminucin del 25% de la mortalidad y reduccin del 35% del riesgo
relativo de las complicaciones crnicas. Es decir que las complicaciones crnicas son causa de la hiperglicemia
crnica!!!

Hemoglobina Glicosilada

Hb glicosilada es la mejor herramienta para medir el control de la DM.

Hb se glicosila no enzimticamente dependiendo de la glicemia, el azcar pasa por gradiente de concentracin
la membrana del glbulo rojo, si hay mucha azcar pasa mucha, si hay azcar normal pasa menos. Es una
unin no enzimtica entre la Hb y la glucosa y se produce Hb glicosilada.
Mide en promedio las glicemias de las ltimas 10 semanas.
Es importante que el paciente tenga buenas Hb glicosilada porque dice como han estado las glicemias del
paciente
Si hay poca azcar se glicosila poco, si hay mucho se glicosila ms. Por ejemplo un paciente con una A1Ac de 6
tiene en promedio una glicemia de 135 y uno que tiene una A1c de 11 tiene una glicemia de 310 mg/dl.
El objetivo es lograr una A1c de 7% o menos.
Antes de 1990 no se saba cul era la causa de las complicaciones crnicas (retino nefro y neuropata) se
dan por la hiperglicemia crnica, no de causas genticas
- Hb glicosiladas ms bajas menos riesgo de desarrollar complicaciones crnicas
- Por cada 1% de de la HbA1C 25% la mortalidad.
- Buen control de glicemias riesgo complicaciones crnicas
- DM es una enfermedad con hiperglicemia crnica que puede asociarse o no a complicaciones crnicas
dependiendo del control de las glicemias
- la A1C de 8 a 7% complicaciones en 35%.
Reduccin en diferentes entidades clnicas al reducir la A1c: cualquier desenlace relacionado a DM 21%, muerte
relacionada con DM 21%, mortalidad 14%, IAM 14%, AVC no estadsticamente significativo, Enfermedad
vascular perifrica 43%, enfermedad microvascular 37%, extraccin de cataratas 19%.
Con el diabtico hay que individualizar, una cosa es un diabtico con recursos, que no fuma, que bebe
moderadamente etc. En ese paciente alcanzar una HbA1c es relativamente facil. Por otro lado estan los
pacientes sin recursos y en los que hay que adecuar la meta de A1c ESTE DIAGRAMA DE ABAJO NEGRO ES
IMPORTANTE de aqupi sale con cuales pacientes se va a ser estrictos.

Criterios de control de la ADA (Asociacin

Americana de Diabetes)

En el

Criterios AACE EASD (Asociacin Europea de Estudios de Diabetes y

Asociacin Americana de Clnicos Endocrinlogos)
Guas para el control glicmico, tensin arterial y lpidos

Control de la Diabetes en la 3ra edad

En la tercera edad el riesgo de las complicaciones crnicas de la DM dependientes de la hiperglicemia crnica, es
menor que el riesgo de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias. Estas personas se van a morir de
otras enfermedades no de complicaciones propias de la DM. Como se puede ver en la tabla el riesgo acumulado de
retinopata avanzada e insuficiencia renal, es muy bajo cuando aparezca a los 65 aos o ms. Se debe ser menos
exigente con la A1c de estos pacientes y se debe mejorar la calidad de vida. O sea si le dio hasta que est viejo es
porque tiene buena historia familiar, buena alimentacin o hace ejercicio y el riesgo de complicacin crnica es
menor.

El riesgo de las complicaciones crnicas de la diabetes dependientes de la hiperglicemia crnica es menor que el
riesgo de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias. Se debe ser ms laxo.
DM en la tercera edad:

Hay menor riesgo de complicaciones crnicas.

Objetivos deben ser menos estrictos.

Se deben evitar las hipoglicemias.

El tratamiento debe ser menos intensivo.

Objetivos HbA1c en la Tercera Edad

Ya estas entidades elevan el objetivo de la Hba1c. De hecho la elevan ms si tienen alguna comorbilidad mayor
(osea la mayora). En esos pacientes no se va a ser estricto. Si la persona tiene una esperanza de vida corta (menor
a 5 aos) puede tener una A1c un poquito ms alta. Lo que se procura es calidad de vida.
Lo que se espera es que este bien, aunque tenga HbA1c un poco ms altas, alrededor de 8.