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INFORME MEDICO

(DEBE SER CONTESTADO POR EL MDICO TRATANTE)

Datos del Paciente


Apellido Paterno

Apellido Materno

Accidente

Edad

Sexo

Enfermedad

Nombre (s)
Fecha en que atendi por primera vez al paciente
por motivo de esta enfermedad, accidente embarazo

Embarazo

Da

Mes

Ao

Causa de reclamacin

Antecedentes Clnicos

Antecedentes Personales Patolgicos


Antecedentes Quirrgicos
G

Indicar causa

Antecedentes Gineco-obsttricos
Mencione las afecciones ms importantes que padezca aunque no tengan relacin con la presente reclamacin
Si
No
El paciente fue referido por otro mdico?

Nombre del otro mdico

Domicilio

Telfono

Especialidad

Padecimiento actual

Principales signos y sntomas


El padecimiento es:

Fecha en que iniciaron los primeros sntomas o signos


Da

Con una evolucin de: 1 a 30 Das

1 a 3 Meses

Mes

Congnito

Adquirido

Ao

3 a 6 Meses

6 a 12 Meses

Ms de un ao

Ms de dos aos

Estudios de laboratorio y gabinete practicados


Impresin Diagnstica

Diagnstico Definitivo
Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica

Complicaciones

Mencione los nombres de los mdicos que participaron en la intervencin (Cirujano, ayudantes y anestesilogo)

Interconsultas, indicar especialidad y fechas

Av. Presidente Masaryk 111, Col. Polanco, C.P. 11570, Deleg. Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. Tel. 5328-7222 Lada sin costo 01-800-019-3300

CC-1-020

Si

No

Le fue practicado algn otro tx Mdico


En caso afirmativo mencionar:
Nombre del mdico

Especialidad

Estado actual del paciente

Si

No

A la fecha contina recibiendo tx mdico o en el futuro


En caso afirmativo mencione:
Que clase de tratamiento se encuentra siguiendo

Duracin del tratamiento

Fecha estimada de alta del paciente

En caso de hospitalizacin
Nombre del hospital
Fecha de ingreso

Fecha de intervencin quirrgica


Da

Mes

Ao

Fecha de alta
Da

Mes

Ao

Desde

Si
No
Parcial
Total
La enfermedad o lesin ocasion incapacidad

Da

Mes

Da

Mes

Ao

Hasta
Da

Mes

Ao

Ao

Programacin de Ciruga
Tiene convenio con la aseguradora

Si

No

* Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario a la compaa aseguradora
y al paciente por la presente ciruga y/o tratamiento.
Cirujano $

Ayudante (s) $

Si

No

Anestesilogo $

Presupuesto de honorarios por tratamiento mdico o quirrgico


Fecha exacta de la ciruga
Da

Hospital donde se practica la ciruga


Nombre del mdico

Mes

Ao

Especialidad

Domicilio
Telfono

Cdula Profesional

R.F.C.

Radio Bip y clular


Nota: Como mdico tratante autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente a que proporcionen a MetLife Mxico, S.A. todos los informes que se refiere a la salud
del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas del secreto profesional
y hago constar que una copia de esta autorizacin tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada en
esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, como el expediente clnico que obra en mi poder.

Lugar y fecha

Firma del mdico tratante

Nota: Se le informa al mdico que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el presente cuestionario invalidar toda responsabilidad de la Institucin.

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