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Apellido Materno
Accidente
Edad
Sexo
Enfermedad
Nombre (s)
Fecha en que atendi por primera vez al paciente
por motivo de esta enfermedad, accidente embarazo
Embarazo
Da
Mes
Ao
Causa de reclamacin
Antecedentes Clnicos
Indicar causa
Antecedentes Gineco-obsttricos
Mencione las afecciones ms importantes que padezca aunque no tengan relacin con la presente reclamacin
Si
No
El paciente fue referido por otro mdico?
Domicilio
Telfono
Especialidad
Padecimiento actual
1 a 3 Meses
Mes
Congnito
Adquirido
Ao
3 a 6 Meses
6 a 12 Meses
Ms de un ao
Ms de dos aos
Diagnstico Definitivo
Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica
Complicaciones
Mencione los nombres de los mdicos que participaron en la intervencin (Cirujano, ayudantes y anestesilogo)
Av. Presidente Masaryk 111, Col. Polanco, C.P. 11570, Deleg. Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. Tel. 5328-7222 Lada sin costo 01-800-019-3300
CC-1-020
Si
No
Especialidad
Si
No
En caso de hospitalizacin
Nombre del hospital
Fecha de ingreso
Mes
Ao
Fecha de alta
Da
Mes
Ao
Desde
Si
No
Parcial
Total
La enfermedad o lesin ocasion incapacidad
Da
Mes
Da
Mes
Ao
Hasta
Da
Mes
Ao
Ao
Programacin de Ciruga
Tiene convenio con la aseguradora
Si
No
* Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario a la compaa aseguradora
y al paciente por la presente ciruga y/o tratamiento.
Cirujano $
Ayudante (s) $
Si
No
Anestesilogo $
Mes
Ao
Especialidad
Domicilio
Telfono
Cdula Profesional
R.F.C.
Lugar y fecha
Nota: Se le informa al mdico que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el presente cuestionario invalidar toda responsabilidad de la Institucin.