Contenido

I.

NIVEL DE RESOLUCIN................................................................................. 2

II.

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10..................................2

III.

DEFINICION................................................................................................ 2

IV.

CLASIFICACIN.......................................................................................... 3

V.

INCIDENCIA................................................................................................... 3

VI.

ETIOLOGA................................................................................................. 3

VII.

ETIOPATOGENIA......................................................................................... 5

VIII.

MANIFESTACIONES CLINICAS.....................................................................5

1.

Sndromes de miocarditis..........................................................................6
a. Miocarditis virica................................................................................. 6
b. Miocarditis de clulas gigantes........................................................6
c.

Virus de la inmunodeficiencia humana...........................................6

d. Enfermedad de Chagas......................................................................6
e. Toxoplasmosis..................................................................................... 7
f.

Enfermedad de Lyme..........................................................................7

g. Miocardiopata periparto...................................................................7
IX.

ESTUDOS COMPLEMENTARIOS...................................................................8

1.

Biomarcadores Marcadores inflamatorios..................................................8

2.

Electrocardiograma................................................................................... 8

3.

Ecocardiograma......................................................................................... 9

4.

Resonancia magntica cardaca y biopsia endomiocrdica.......................9

X.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.........................................................................10
CRITERIOS DE DALLAS................................................................................... 10

XI.

TRATAMIENTO.......................................................................................... 11

XII.

COMPLICACIONES.................................................................................... 12

XIII.

BIBLIOGRAFA.......................................................................................... 13

MIOCARDITIS

I.

NIVEL DE RESOLUCIN

1) En el primer nivel de atencion: Identicar de forma oportuna los pacientes con datos
clinicos y en apoyo de auxiliares de diagnostico temprano de Miocarditis
estratificar y enviar los pacientes que ameriten tratamiento al 2 y 3 nivel de
atencion, ya sea para confirmacion diagnostica o para tratamiento definitivo
.
2) En el segundo nivel nivel de atencion: Apoyo al primer nivel en el diagnostico de
los pacientes con Miocarditis. Enviar al 3 nivel de atencion medica a los pacientes
para completar estudios diagnosticos y tratamiento. Realizar el seguimiento de los
pacientes con Miocarditis Aguda que se considera que entrararon a la fase
subaguda y cronica.
3) En el tercer nivel de atencion: tratamiento y seguimiento, lo que favorecera la
mejoria en la efectividad, seguridad y calidad de la atencion medica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que contribuye
el objetivo central y la razon de ser de los servicios de salud.

II.

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10

CIE-10: I 51. 4

III.

DEFINICION

La miocarditis es un proceso inflamatorio que afecta a los miocitos cardiacos y que puede
deberse a infecciones, alteraciones de mecanismo inmunitario o toxinas. Puede definirse
a partir de criterios histopatolgicos o clnicos.
Los criterios histolgicos se definen como evidencia histolgica de infiltrados inflamatorios
en el miocardio, asociado con la degeneracin y necrosis de los miocitos de origen no
isqumico. Por tanto, miocarditis es un diagnstico netamente histopatolgico.
La importancia de su diagnstico radica en que puede ser un precursor de miocardiopata
dilatada, siendo el mecanismo principal una reaccin inmunolgica. La dificultad en su
diagnstico se puede deber a que tiene un amplio rango de expresin clnica.
El tratamiento vara desde reposo en cama hasta trasplante cardiaco, y el pronstico
depende del grado de disfuncin ventricular e insuficiencia cardiaca que quede como
secuela.

IV.

CLASIFICACIN

Clasificacin Clnico patolgica de la miocarditis

Miocarditis fulminante. Se presenta con enfermedad aguda despus de un prdromo viral.
Los pacientes tienen un grave compromiso cardiovascular, mltiples focos de miocarditis
activa por estudio histolgico y disfuncin ventricular que se resuelve espontneamente
bien, evoluciona invariablemente a la muerte del sujeto.
Miocarditis aguda. Se presenta con un inicio ms insidioso de enfermedad. Existe
disfuncin ventricular establecida y alta probabilidad de progresin a miocardiopata
dilatada.
Miocarditis crnica activa. Afecta a pacientes que tienen una recada clnica o histolgica y
desarrollan disfuncin ventricular asociada a cambios inflamatorios crnicos.
Miocarditis crnica persistente. Caracterizada por infiltrados histopatolgicos persistentes,
un foco de necrosis miocrdica y sntomas cardiovasculares tales como dolor de trax o
palpitaciones pero sin disfuncin ventricular.

V.

INCIDENCIA

La incidencia en la poblacin se desconoce, debido a que la mayora de los casos no son

diagnosticados y por la gran cantidad de episodios con presentacin subclnica de la
enfermedad. La incidencia de la enfermedad en la poblacin general es difcil de
interpretar, debido a que es necesario el estudio seroepidemiolgico de los agentes
causantes ms comunes.
La miocarditis es una enfermedad insidiosa y los mayores logros en la descripcin de su
epidemiologa provienen de estudios postmortem, tanto retrospectivos como prospectivos.
En Bolivia, no hay datos de la incidencia de la enfermedad; sin embargo, a nivel mundial,
una serie de autopsias realizadas en hospitales generales ha informado una incidencia
variable de miocarditis en la poblacin estudiada. En Europa, de 12,747 autopsias a lo
largo de 10 aos, se reporta que la frecuencia de miocarditis detectada,
histopatolgicamente, que cumple con los criterios de Dallas es de 1.06% para la
poblacin general; sin embargo, la incidencia de la enfermedad en los distintos segmentos
de la poblacin contina sin saberse. La incidencia de la enfermedad en pacientes < 35
aos que presentan muerte sbita ha reportado hallazgos histopatolgicos de miocarditis
hasta en 10% de los casos.

VI.

ETIOLOGA

De acuerdo a su etiologa se la puede clasificar en 2 grandes grupos: infecciosas y no

infecciosas.
Tabla 1. Etiologa ms frecuente de la miocarditis infecciosa

Tabla 2. Etiologa ms frecuente de miocarditis no infecciosa

Si bien la causa de miocarditis en muchos pacientes permanece desconocida, una gran

variedad de infecciones, enfermedades sistmicas, drogas y toxinas han sido asociadas
4

con el desarrollo de esta enfermedad, pero existe un consenso de que en Centro Amrica
y Suramrica la causa ms comn y endmica es la infeccin por Tripanosoma cruzi
denominada enfermedad de Chagas-Mazza, mientras que los virus son una de las
principales causas en Norteamrica y Europa.

VII.

ETIOPATOGENIA

Tras una fase aguda de dao miocrdico, aparece una segunda fase caracterizada por un
proceso inmunolgico. Esta fase subaguda puede durar desde semanas hasta varios
meses, y se caracteriza por una activacin de linfocitos T. En muchos de los casos, la
respuesta inmune desaparece, consiguindose una recuperacin sin secuelas. Pero esta
respuesta inmune puede perdurar y llegar a establecerse la fase crnica, caracterizada
por una alteracin del remodelado y una dilatacin ventricular.
El conocimiento actual de la patogenia vrica procede sobre todo de la inoculacin de
enterovirus a varias cepas de ratones. La invasin directa del miocardio por el virus
cardiotropo progresa con rapidez (< 5 a 7 das) a una activacin inmunolgica que se
inicia con una infiltracin por clulas inflamatorias y que ms tarde da lugar a la activacin
de la inmunidad celular y al desarrollo de anticuerpos dirigidos contra protenas
contrctiles (antimiosina), estructurales (antisarcolema), mitocondriales (translocalizador
de nucletido adenina) y de receptores (anti b-adrenrgico y anti-M2). En las cepas de
ratones genticamente predispuestas, la miocarditis de mecanismo inmunitario con
produccin de anticuerpos sricos se desarrolla tras la inmunizacin con los auto
antgenos especficos de rgano adecuados (p. ej., miosina cardiaca) en ausencia de
inoculacin de virus, lo mismo que sucede en otras enfermedades autoinmunitarias. En el
ser humano, la deteccin de genomas vricos tras una presunta infeccin del miocardio
indica que la persistencia del virus puede contribuir a la lesin continuada del miocardio
como un componente de la respuesta inmunolgica a la infeccin.
La miocarditis de mecanismo inmunitario se asocia a determinadas enfermedades
inflamatorias sistmicas pero es probable que sea ms frecuente cuando no se identifica
ningn trastorno infeccioso o de otro tipo. La llamada miocarditis auto inmunitaria puede
corresponder a la progresin de una miocardiopata dilatada inicial no diagnosticada o a
una respuesta a desencadenantes desconocidos.
Los antibiticos, los antidepresivos, los antiinflamatorios y los diurticos pueden producir
una miocarditis por hipersensibilidad que se asocia a eosinofilia perifrica y a un infiltrado
de linfocitos y eosinofilos en el miocardio.

VIII.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clnicas abarcan desde las alteraciones electrocardiogrficas

asintomticas, sntomas de arritmia o sndromes coronarios agudos, hasta una
insuficiencia cardiaca de nueva aparicin, incluso el shock cardiognico. El sntoma ms
frecuente es la disnea, que aparece en el 72% de los casos; es ms frecuente en
pacientes con disfuncin ventricular (Fraccin de eyeccin: FE <45%) aunque aparece
5

tambin en pacientes con funcin sistlica conservada, debida a la disfuncin diastlica,

de origen inflamatorio. Tambin es frecuente el dolor torcico (32%), que puede deberse a
afectacin pericrdica o a vasoespasmo coronario. En torno al 18% de los pacientes
presentan episodios arrtmicos, como taquicardia ventricular, fibrilacin auricular y
trastornos de la conduccin, y en estudios clsicos el ensanchamiento del QRS se
considera un importante predictor de mal pronstico.
La miocarditis aguda fulminante puede desarrollarse rpidamente con fiebre, leucocitosis,
insuficiencia cardiaca grave o shock cardiognico. En el 10 al 80% de los pacientes que
cumplen con los criterios histolgicos para el diagnstico se describen prdromos viricos.

1. Sndromes de miocarditis
a. Miocarditis virica
Un cuadro clnico de enfermedad febril reciente, a menudo con mialgias importantes,
seguido de dolor precordial de tipo anginoso, disnea o arritmias, debe hacer pensar en
una miocarditis vrica. La elevacin de las concentraciones de troponina apoya el
diagnostico, y el aumento de los ttulos de anticuerpos frente a virus (coxsackie,
echovirus, adenovirus o virus influenza) confirma una infeccin recin te. El pronstico
general de la insuficiencia cardiaca de atribuible a una infeccin vrica reciente es una
mejora importante de la funcin ventricular izquierda hasta en el 50% de los pacientes. Si
en el mes siguiente al diagnstico continuo el deterioro, el pronstico en cuanto a la
recuperacin es malo.

b. Miocarditis de clulas gigantes

Los pacientes con miocarditis de clulas gigantes, que suponen del 10 al 20% de los
casos de miocarditis con biopsia positiva, comienzan con un dolor torcico de aparicin
rpida, fiebre y compromiso hemodinmico, y frecuente taquicardia ventricular, bloqueo
auriculoventricular o ambos. Cuando las taquiarritmias ventriculares son una caracterstica
importante de la miocarditis, sobre todo en personas jvenes, suele recomendarse la
biopsia endomiocardica para determinar si existe una miocarditis de clulas gigantes,
incluso aunque estadsticamente el diagnostico sea poco probable. No parece que la
inmunosupresin, aunque se utiliza a menudo, mejore la evolucin
Clnica que suele caracterizarse por un rpido deterioro y la muerte por insuficiencia
cardiaca y taquiarritmias ventriculares rebeldes a menos que se efectu un trasplante
cardiaco.

c. Virus de la inmunodeficiencia humana

Entre el 10 y el 40% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan una miocardiopata
clnica que se debe al VIH propiamente dicho o a una coinfeccin por citomegalovirus. El
tratamiento es el de la infeccin por el VIH.

d. Enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas que se debe a la infeccin por Tripanosoma cruzi, afecta hasta
un 15% de la poblacin rural de Amrica del Sur, es frecuente en Amrica Central y se
puede encontrar en cualquier otra parte del mundo en inmigrantes procedentes de las
zonas endmicas. La fase aguda de invasin del tejido puede manifestarse como una
miocarditis pero suele ser silente.
6

La afectacin progresiva del miocardio y la insuficiencia cardiaca se caracterizan por

aneurismas apicales, bloqueo de rama derecha y arritmias. El diagnostico
Serolgico se hace con la prueba de fijacin del complemento (Machado-Guerreiro) y con
estudios de inmunofluorescencia e inmunoabsorcion. Los frmacos antiparasitarios como
el nifurtimox y el benzimidazol reducen la parasitemia, pero no se ha confirmado la
eficacia en la fase tarda de la enfermedad. El CDI puede reducir el riesgo de muerte
sbita por bloqueo de la conduccin o taquiarritmias.
Tras el desarrollo de la insuficiencia cardiaca sintomtica, la supervivencia los 5 aos es
del 20%.

e. Toxoplasmosis
La miocarditis por toxoplasmosis, que se debe a la rotura intermitente de quistes en el
miocardio, puede producir dolor torcico atpico, arritmias, pericarditis e insuficiencia
cardiaca sintomtica. El diagnostico se hace mediante la determinacin de los ttulos de
anticuerpos. El tratamiento consiste en pirimetamina y sulfadiazina, pero las recidivas son
frecuentes.

f. Enfermedad de Lyme
La carditis de Lyme se manifiesta clsicamente con anomalas del sistema de conduccin
que se deben a la infeccin por Borrelia burgdorferi y que se diagnostica con pruebas
serolgicas. Existen, sin embargo, casos aislados de insuficiencia cardiaca.
Miocarditis de mecanismo inmutario
La inflamacin miocrdica puede asociarse a polimiositis o a lupus eritematoso
diseminado aunque son ms frecuentes la pericarditis y la vasculitis de las arterias
coronarias. Las reacciones de hipersensibilidad, sobre todo a frmacos pueden producir
miocarditis que suele asociarse a eosinofilia perifrica y que puede confirmarse con una
biopsia endomiocardica.
El tratamiento consiste en la interrupcin del frmaco responsable y administracin de
corticosteroides.

g. Miocardiopata periparto
La miocardiopata periparto aparece en el ltimo mes del embarazo o en los cinco
primeros meses despus del parto en ausencia de otra enfermedad cardiaca preexistente.
Se calcula que su incidencia es de 1 por cada 3.000 a 15.000 partos, siendo mayor el
riesgo en las madres aosas, los embarazos gemelares, la malnutricin, el tratamiento
con tocoliticos, la toxemia y la hipertensin. La miocarditis linfocitaria que se encuentra en
el 30 a 50% de las biopsias, apunta a un componente inmunitario, quiz una reactividad
cruzada entre las protenas de los miocitos cardiacos y uterinos o una mayor
susceptibilidad a la miocarditis vrica. Suele comenzar con ortopnea y disnea a esfuerzos
mnimos, sobre todo en las primeras semanas despus del parto cuando el exceso de
volumen del embarazo debera movilizarse normalmente.
Hay que excluir una cardiopata preexistente. Los diurticos facilitan la diuresis despus
del parto y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina mejoran los
sntomas. En el 50% de los casos el pronstico mejora y la paciente recupera una fraccin
de eyeccin normal o casi normal en los 6 meses siguientes.

IX.

ESTUDOS COMPLEMENTARIOS

Debido a la variedad clnica, los estudios complementarios juegan un papel importante en

el diagnstico definitivo de la miocarditis, siempre y cuando se utilicen como lo que son:
mtodos complementarios de la clnica y no mtodos diagnsticos absolutos.

1 Biomarcadores Marcadores inflamatorios

A todos los pacientes se les debe realizar un hemograma, leucograma y
eritrosedimentacin, aunque aportan muy poco, excepto eosinofilia en aquellos casos de
miocarditis por hipersensibilidad. Los niveles de velocidad de sedimentacin globular y
protena reactiva C a menudo se elevan en la miocarditis, pero no confirman el
diagnstico y se pueden elevar tambin en la pericarditis agudas. Troponina y BNP Los
biomarcadores de dao cardaco pueden ser tiles en el diagnstico, aunque poseen una
alta sensibilidad, pero baja especificidad. Segn Smith y col, la troponina I posee una
sensibilidad del 89% y un especificidad del 34% en el diagnstico de miocarditis. La CK
MB tiene menos sensibilidad: pero un valor normal no excluye miocarditis. Esto tambin
se aplica a las hormonas cardacas tales como pptidos natriurticos cerebrales, citocinas
circunlantes, marcadores relacionados con la degradacin de la matriz extracelular, y
nuevos biomarcadores como pentraxina, la galectina, y el factor de diferenciacin de
crecimiento. Cuando se disponga, se pueden realizar pruebas serolgicas para deteccin
de virus, aunque no son exmenes de rutina. Tambin, se debe realizar una prueba para
VIH2. Otros estudios complementarios como los ligando Fas y la interleucina 10 han sido
planteados como mtodos pronsticos.

2. Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) estndar de 12 derivaciones se debe realizar en todos los
pacientes con sospecha clnica de miocarditis15. El ECG es por lo general poco
especfico, pero rara vez normal, mostrando diversas alteraciones como taquicardia
sinusal, trastornos del ST-T, microvoltaje, bloqueo de rama o AV, y ondas Q patolgicas;
adems, como se mencion anteriormente el debut de la miocarditis puede ser como
taquiarritmias supraventriculares o ventriculares. Algunos cambios en el ECG son ms
sugestivos de miocarditis que otros. Por ejemplo, la elevacin del segmento ST-T en la
miocarditis suele ser cncava, difusa y sin cambios recprocos (mientras que en la
isquemia es convexa). El bloqueo AV en presencia de dilatacin del VI leve puede ser
debido a diversas causas, pero tambin puede ser sugestiva de la enfermedad de Lyme,
sarcoidosis cardaca, o miocarditis de clulas gigantes. En estudios recientes, la
prolongacin del QRS fue un predictor independiente de supervivencia negativa (que
podra ser tambin debido nicamente a la disincrona en el bloqueo de rama izquierda),
mientras que las ondas Q y alteraciones de la repolarizacin no tenan relacin con los
resultados o caractersticas inmunohistoqumicas de la inflamacin en la BEM.

3. Ecocardiograma
El ecocardiograma es til para la evaluacin diagnstica y pronstica del paciente. Todos
los pacientes con sospecha clnica de miocarditis deben someterse a un ecocardiograma
transtorcico estndar y debe repetirse durante la hospitalizacin si hay un
empeoramiento hemodinmico. La ecocardiografa ayuda a descartar la enfermedad
cardaca no inflamatorias, como enfermedades valvulares y para monitorear los cambios
en el tamao de las cmaras cardacas, espesor de pared, la funcin ventricular y
derrame pericrdico. En los pacientes con miocarditis se pueden observar trastornos de la
motilidad regional, con dilatacin de las cavidades y aumento de la esfericidad ventricular.
Aunque con estos hallazgos no se puede diferenciar entre una miocarditis y una
miocardiopata dilatada primaria, nos ayudan en el enfoque diagnstico y teraputico.
Tambin es til porque se pueden descartar otras causas de insuficiencia cardaca. La
miocarditis histolgicamente probada puede parecerse a una miocardiopata dilatada,
hipertrfica y restrictiva y puede imitar la enfermedad isqumica del corazn. La
miocarditis fulminante se distingue ecocardiogrficamente de la miocarditis aguda por no
presentar dilatacin de las cavidades ventriculares, con un engrosamiento parietal normal
o aumentado. El fallo ventricular tanto izquierdo como derecho es uno de los elementos
con mayor peso pronstico de muerte y necesidad de trasplante. El valor de las nuevas
tcnicas de imagen como el Doppler tisular o de imgenes de la velocidad de deformacin
en el diagnstico de miocarditis queda por determinarse.

4. Resonancia magntica cardaca y biopsia endomiocrdica

Durante los ltimos aos se han publicado diversos estudios que utilizan la resonancia
magntica (RM) con realce tardo de contraste como tcnica diagnstica en pacientes con
alta probabilidad clnica de miocarditis. La RM permite visualizar el contraste acumulado
en el miocardio como consecuencia de la desestructuracin de la membrana miocitaria
ocasionada por el proceso inflamatorio. La captacin de contraste suele presentarse de
manera caracterstica en forma de un patrn parcheado durante aproximadamente las
primeras 2 semanas desde el evento agudo, y evoluciona de manera progresiva hacia un
proceso ms diseminado en perodos posteriores. Este patrn de captacin es adems
fcilmente diferenciable del patrn subendocrdico de captacin que se presenta en el
infarto agudo de miocardio. Adems de observar el realce focal de gadolinio en las reas
afectas, se puede establecer la asociacin de alteraciones de la contractilidad
segmentaria en las zonas de captacin por cine-RM que incrementa de manera
considerable el grado de certeza diagnstica. Por todo esto, la RM cardaca con
utilizacin de contraste en combinacin con la cine-RM es considerada una herramienta
til para el diagnstico de miocarditis y ofrece una alternativa a la BEM, En resumen, las
recomendaciones actuales sobre el uso de RMC en pacientes con sospecha de
miocarditis son: 1.- La RMC puede ser considerada en pacientes clnicamente estables
antes de la BEM. La RMC no reemplaza BEM en el diagnstico de miocarditis y no debe
retrasar la BEM en presentaciones que amenazan la vida. 2.- Los estudios de RMC deben
seguir los criterios de Lake-Louise. El momento para realizar la RMC en pacientes con
sospecha de miocarditis depender de la disponibilidad y de la experiencia local, pero es
razonable llevar a cabo primero la RMC en pacientes clnicamente estables, antes de la
9

BEM. Estas tcnicas de imagen no invasivas puede ser til en el diagnstico de la

miocarditis y para vigilar la progresin de la enfermedad, pero las guas actuales apoyan
firmemente el concepto de que la BEM debe ser el estndar de oro para el diagnstico
definitivo de miocarditis.

X.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

La biopsia endomiocrdica (BEM) es el Gold standard para el diagnstico de miocarditis;

a pesar de su limitada sensibilidad y especificidad. Los porcentajes son altamente
variables y slo confirma el diagnstico en el 10 al 20% de los casos, pero aun as hasta
la fecha el diagnstico de miocarditis es histolgico. Provoca inflamacin difusa o en
parches en el miocardio, y si las muestras se obtienen de sitios en donde no hay
inflamacin, el resultado puede ser negativo. Otro inconveniente con la BEM es que hay
gran variabilidad interobservador; en trabajos en los cuales grupos importantes de
anatomopatlogos observaron las muestras, haba escasa coincidencia en diagnstico.
Por otro lado la BEM no es inocua, el porcentaje de complicaciones severas como
taponamiento cardaco y perforacin de la pared libre del ventrculo es del 0,1% a 0,5%; y
otras menos graves tienen una ocurrencia del 6%. Por ltimo las tcnicas de
Inmunohistoqumicas mejoran notablemente la sensibilidad de las pruebas para confirmar
el diagnstico histolgico y se ha propuesto la realizacin de criterios inmunohistolgicos;
pero el costo de estas pruebas y la falta de disponibilidad hacen que por el momento no
se puedan realizar rutinariamente. Los criterios de Dallas fueron publicados en 1986 y
sirvieron para estandarizar el diagnstico y para lograr una clasificacin histopatolgica
segn lo encontrado en la BEM.

CRITERIOS DE DALLAS
Histopatolgicamente se caracteriza por infiltrados de clulas mononucleares, neutrfilos
y linfocitos, con diferente predominancia, segn las distintas etiologas. Los infiltrados se
acompaan de necrosis de miocitos y desorganizacin de su citoesqueleto. En las formas
subaguda y crnica se desarrolla fibrosis intersticial en reemplazo de las fibras
musculares muertas. Los criterios de Dallas definen a la muestra como miocarditis activa,
borderline y negativa: Activa: cuando hay infiltrado linfocitario y miocitlisis. Borderline:
cuando hay infiltrado linfocitario, sin miocitlisis. Negativa: ambas estn ausentes.
La indicacin para la realizacin de BEM segn American Heart Association, American
College of Cardiology y European Society of Cardiology est clara slo para pacientes con
insuficiencia cardaca severa de causa desconocida y reciente comienzo (menos de dos
semanas), con descompensacin hemodinmica con o sin dilatacin del ventrculo
izquierdo; con sospecha de miocarditis fulminante o en casos de sospecha de miocarditis
a clulas gigantes. Por lo tanto es imposible confirmar el diagnstico en presencia de
cuadros no tan severos a los cuales no se les puede realizar la biopsia.

10

XI.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la mayora de los pacientes con miocarditis consiste en medidas

generales. El tratamiento farmacolgico y el apoyo hemodinmico dependen de la
gravedad de la suficiencia cardiaca.
Las medidas teraputicas iniciales dependen del grado de disfuncin cardaca y se basan
en los resultados de los estudios disponibles para el manejo de la insuficiencia cardaca.
Siempre se debe iniciar con la monitorizacin cardaca y el reposo, asegurando un gasto
cardaco ms cercano a lo normal que lleve a una adecuada perfusin tisular.
Se debe ingresar al paciente en una sala de cuidados intensivos y las medidas de sostn
inicial incluyen: monitorizacin de la frecuencia cardaca, de la presin arterial (PA), de la
frecuencia respiratoria, de la saturacin perifrica de oxgeno (SaO 2), de la temperatura,
de
la
funcin
renal
y
llevar
un
balance
calrico
adecuado.
Es imprescindible realizar un control estricto de la funcin renal. La preservacin de la
funcin renal es una consideracin mayor a la hora de seleccionar la estrategia
teraputica
ms
apropiada
para
estos
pacientes.
Es muy importante el mantenimiento de una SaO2 dentro del rango normal (95-98%) para
maximizar la liberacin de oxgeno en los tejidos y la oxigenacin tisular y ayudar de esta
forma a prevenir la disfuncin de los rganos vitales y el fallo multiorgnico. Este objetivo
se alcanza asegurndose, primero, la existencia de una va de aire permeable, y segundo,
administrando entonces una FiO2 aumentada. La intubacin endotraqueal est indicada
cuando estas medidas no mejoran la oxigenacin tisular. A pesar de este enfoque intuitivo
para administrar oxgeno, se dispone de poca o ninguna evidencia respecto a que el
aumento de las dosis de oxgeno produzca un mejor resultado clnico.
En los pacientes con miocarditis fulminante y disfuncin ventricular izquierda grave, est
justificada una estrategia agresiva a corto plazo (p. ej., dispositivo de ayuda al ventrculo
izquierdo, oxigenacin con membrana extracorprea) ya que la recuperacin espontanea
completa es probable. En la miocarditis de clulas gigantes, que suele ser una
enfermedad mortal que afecta a adultos sanos relativamente jvenes, el tratamiento de
eleccin es el trasplante cardiaco en la mayora de los casos.
El reconocimiento de la participacin de la lesin de mecanismo inmunitario en la
patogenia ha conducido a ensayos de inmunosupresin, pero los datos sobre sus
beneficios no son convincentes. 1 En general, la inmunosupresin con dosis altas de
prednisolona (disminuyndola de forma progresiva desde 60 mg/dia a 5 mg/dia a lo largo
de 3 a 6 meses) mas azatioprina (1 mg/kg dos veces al da durante 6 meses o menos) se
reserva para los pacientes con una miocarditis sin signos de infeccin vrica en los que la
enfermedad progresa a pesar de un tratamiento de sostn mximo, para los que tienen
una enfermedad autoinmunitaria sistmica o una sarcoidosis progresiva o para los que
tienen una miocarditis de clulas gigantes idioptica y no son candidatos al trasplante
cardiaco.
La base del tratamiento para la miocarditis aguda es de soporte para disfuncin de
ventrculo izquierdo. La mayora de los pacientes presentan mejora con el tratamiento
estndar para insuficiencia cardiaca, que incluye la administracin de inhibidores de la
11

enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, beta

bloqueadores como el metoprolol y carvedilol, adems de diurticos de ser necesario. En
pacientes en los que existe deterioro a pesar del tratamiento mdico ptimo se propone
el uso de apoyo circulatorio mecnico, como oxigenacin por membrana extracorprea o
dispositivos de asistencia ventricular (puente para la recuperacin o el trasplante
cardiaco). Los pacientes en recuperacin de miocarditis aguda deben abstenerse de
realizar ejercicio aerbico por varios meses posteriores al inicio de la enfermedad; la
reincorporacin a actividades aerbicas depende de la gravedad de la disfuncin del
ventrculo izquierdo y la extensin de la recuperacin. Los pacientes con miocarditis
aguda y arritmias, se deben tratar de forma convencional para el tipo de arritmia que
presentan, ya que la mayor parte de stas son transitorias y se resuelven posteriores a la
fase aguda de la enfermedad, que puede incluso durar semanas. Sin embargo, los
marcapasos temporales pueden ser necesarios en pacientes que presenten bradicardia
sintomtica o bloqueo aurculoventricular completo. Los pacientes con arritmias
ventriculares sintomticas o sostenidas pueden requerir que se agregue amiodarona y,
posiblemente, la implantacin de un desfibrilador-cardioversor implantable.
El uso de antiinflamatorios no esteroideos no es recomendable, ya que se han asociado a
aumento de la mortalidad. La aplicacin de tratamiento inmunosupresor fue considerada
como una de las esperanzas teraputicas en los pacientes afectados con miocarditis, pero
con la publicacin del nico ensayo clnico controlado y aleatorizado sobre la terapia
inmunosupresora, se observaron resultados poco alentadores ya que la funcin
ventricular no mejor, ni tampoco la tasa de mortalidad.

XII.

COMPLICACIONES

1) Miocardiopata: enfermedad en la cual el miocardio resulta debilitado, dilatado o

tiene otro problema estructural. Con frecuencia ocurre cuando el corazn no puede
bombear o funcionar bien.
2) Insuficiencia cardaca: Es una afeccin en la cual el corazn no puede bombear
suficiente sangre al resto del cuerpo. La enfermedad puede afectar nicamente el
lado derecho o el lado izquierdo del corazn y se denomina insuficiencia cardaca
derecha o izquierda respectivamente. Con mucha frecuencia, ambos lados del
corazn resultan comprometidos.
3) Pericarditis: La pericarditis con frecuencia es el resultado de una infeccin, como:
Infecciones virales que causan un resfriado o una neumona, como los virus ECHO
o el virus de Coxsackie (que son comunes en los nios), as como la influenza.
Infecciones por bacterias (menos comunes).
4) Algunas infecciones por hongos (infrecuentes).

12

XIII.

BIBLIOGRAFA

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19 edicin. 1950

Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna. 23 edicion.1927
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 17 va. edicin. Doyma, Madrid, 1995.
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