CLOSTRIDIUM

Histricamente, el grupo de bacilos grampositivos anaerobios capaces de formar

esporas se ha englobado en el gnero Clostridium. Este grupo se define por los cuatro
rasgos siguientes:
1.
2.
3.
4.

Presencia de endoporas.
Metabolismo anaerobio estricto.
Incapacidad de reducir sulfato a sulfito.
Pared celular grampositiva.

Incluso al aplicar este sistema general de clasificacin, algunas especies del gnero
dotadas de importancia mdica se pueden clasificar de forma incorrecta, ya que, algunas
raras veces presentan esporas, otras especies son aerotolerantes y son capaces de vivir
en lugar expuestos a aire, y algunos se tien de manera constante como gramnegativa.
El mtodo tradicional para clasificar a una cepa en el gnero Clostridium se basaba en la
combinacin de pruebas diagnsticas, que incluan;

Demostracin de espora.
Crecimiento optimo en condiciones anaerbicas
Patrn complejo de reacciones bioqumicas
Deteccin de cidos grasos voltiles mediante cromatografa gaseosa.

Con estos procedimientos se han definido 191 especies. Por fortuna, la mayora de las
cepas con significacin clnica se encuentran dentro de unas pocas especies.
La mayor parte de las especies de Clostridium con importancia clnica se agrupan en el
grupo de homologa I y siguen dentro del gnero Clostridium.
Los microorganismos son ubicuos en el suelo, agua y las aguas residuales, y forman
parte de la flora microbiana normal del aparato digestivo de los animales y el ser
humano. La mayor parte de clostridios son saprofitos inocuos, pero algunos son
patgenos del ser humano bien conocidos con unos antecedentes comprobados de
produccin de enfermedades, como el ttanos (C. tetani), mionecrosis o gangrena
gaseosa (C. perfringens) y diarrea y colitis (C. difficile)
La importante capacidad patgena de los clostridios se puede atribuir a las siguientes
caractersticas:

1. La capacidad para sobrevivir en condiciones ambientales adversas mediante la

formacin de esporas
2. El rpido crecimiento en un ambiente enriquecido y privado de oxigeno
3. La sntesis de numerosas toxinas histoliticas, enterotoxinas y neurotoxinas.
Clostridium perfringens

Patogenia e inmunidad.
Puede producir un amplio espectro de enfermedades, desde una gastroenteritis de
resolucin espontanea hasta una destruccin devastadora de los tejidos que se asocia
con una mortalidad muy elevada, aunque los pacientes reciban tratamiento precoz. Eso
debe a que producen, al menos, 12 toxinas y enzimas sintetizadas por este
microorganismo.

Toxina : la producen los cinco tipos de C. perfringens, es una lecitinasa

(fosfolipasa) capaz de lisar eritrocitos, plaquetas, leucocitos y clulas
endoteliales. Provoca una hemolisis masiva junto a un incremento de la
permeabilidad vascular y de la hemorragia, destruccin tisular, toxicidad

heptica y disfuncin miocrdica (tipo A).

Toxina : es la responsable de la estasia intestinal, la destruccin de la mucosa

con formacin de lesiones necrticas y la evolucin a una enteritis necrosante.

Toxina : una protoxina, se activa pro la tripsina y aumenta la permeabilidad

vascular de la pared del tubo digestivo.

Toxina : es del tipo E, tiene una actividad necrosante y aumenta la

permeabilidad vascular.
Enterotoxina: sintetizadas por las cepas A. Es termolbil y sensible a la
pronasa. La exposicin a tripsina triplica la actividad txica. Se produce en la
fase de esporulacin, que es estimulada por la alcalinidad del intestino delgado.

La Enterotoxina se une a receptores de la membrana con borde en cepillo del

epitelio del intestino delgado y conlleva una alteracin de la permeabilidad de
membrana y la perdida de lquidos e iones.
Epidemiologa.
C. perfringens tipo A habita con frecuencia en el aparato digestivo del ser humano y de
los animales, y tiene una amplia distribucin en la naturaleza, fundamentalmente en el
suelo y en el agua contaminada por heces, sus esporas se forman en condiciones
adversas. Las cepas de los tipos B a E no sobreviven en el suelo, pero pueden colonizar
el aparato digestivo de los animales y algunas veces del ser humano. C. perfringens tipo
A origina la mayora de las infecciones en el ser humano, incluyendo las infecciones d
tejidos blandos, las intoxicaciones alimentarias y la septicemia primaria. Tipo C es el
agente etiolgico de una infecciones ms importantes en el ser humano, la enteritis
necrosante.
Enfermedades clnicas.

Infecciones de tejidos blandos.

Las infecciones de tejidos blandos producidas se subdividen en:

1. Celulitis: edema localizada y eritema con formacin de gas en tejidos blandos;
generalmente es indoloro.

2. Fascitis o miositis supurativa: acumulacin de pus (supuracin) en los planos

musculares sin necrosis muscular ni sntomas sistmicos.

3. Mionecrosis o gangrena gaseosa: destruccin rpida dolorosa de tejido

muscular; diseminacin sistmica con mortalidad elevada.

Intoxicaciones alimentarias

Es una intoxicacin frecuente caracterizada por:

1. Un periodo de incubacin corto (de 8 a 24 horas).
2. Una presentacin clnica que incluye espasmos abdominales y diarrea acuosa
pero que no cursa con fiebre, nuseas ni vmitos.
3. Una evolucin clnica de duracin comprendida entre 24 y 48 horas.
La enfermedad es consecuencia del consumo de productos crnicos contaminados por
un gran nmero de clulas de C. perfringens tipo A que contienen Enterotoxina. A una
temperatura de 60C posibilita la germinacin de las esporas, en cambio el
recalentamiento de los alimentos a 74C destruye la Enterotoxina termolbil.

Enteritis necrosante.

Es un proceso necrosante agudo infrecuente que afecta al yeyuno y se caracteriza por un

dolor abdominal agudo, vmitos, diarrea sanguinolenta, ulcera del intestino delgado, y
perforacin intestinal, lo que origina peritonitis y shock. El agente etiolgico de esta
entidad es la toxina , y se asocia al consumo de carne de cerdo.

Septicemia

Diagnstico de laboratorio.
El laboratorio se limita a desempear un papel de confirmacin en el diagnstico de las
infecciones de tejidos blandos por clostridios debido a que el tratamiento se debe
instaurar inmediatamente. Se han desarrollado inmunoanalisis para la deteccin de la
Enterotoxina en las muestras fecales, aunque habitualmente no se empleen cultivos ni
inmunoanalisis en los laboratorios clnicos para el diagnstico de esta infeccin.
Tratamiento, prevencin y control.
Las infecciones de tejidos blandos asociados a C. perfringens, como la miositis
supurativa y la mionecrosis, se deben tratar de manera agresiva mediante intervenciones
de desbridamiento quirrgico y altas dosis de penicilina. A pesar de todos los esfuerzos
teraputicos, el pronstico de los pacientes con estas enfermedades es desfavorable y su
mortalidad comprende entre un 40% y un 100%. Las enfermedades menos graves y
localizadas se pueden tratar con xito mediante la administracin de penicilina. La
prevencin y el control de las infecciones por C. perfringens son complicadas como
consecuencia de la distribucin ubicua de estos microorganismos. Por tanto, le cuidado
adecuado de las heridas y el uso racional de la profilaxis antibitica pueden ser muy
importantes en la prevencin de la mayor parte de las infecciones.

Clostridium tetani
Estructura.

Es un bacilo esporulador mvil de gran tamao (0,5 a 2 x 2 a 1,8 um), produce esporas
terminales redondeadas que le dan el aspecto de una baqueta. Tiene dificultades para
crecer en medios oxigenados, y cuando se detecta su desarrollo en medio de agar,
aparece generalmente formando una pelcula sobre la superficie de los mismos en lugar
de colonias discretas. Las bacterias tienen actividad proteoltica, aunque son incapaces
de fermentar carbohidratos.
Patogenia e inmunidad.
Aunque las clulas vegetativas de C. tetani mueren rpidamente cuando se exponen al
oxgeno, la formacin de esporas permite al microorganismo sobrevivir en las
condiciones adversas. Produce dos toxinas, una hemolisina lbil al oxigeno
(tetanolisina)

una

neurotoxina

termolbil

codificada

por

un

plsmido

(tetanoespasmina).
La tetanoespasmina se produce durante la fase estacionaria de crecimiento, se libera
cuando la clula se lisa y es responsable de las manifestaciones clnicas del ttano. Es
sintetizada como un nico pptido, y se escinde en una subunidad ligera (cadena A) y
una subunidad pesada (cadena B). La cadena pesada se une a receptores especficos para
el cido silico y otra glucoproteinas en la superficie de las neuronas motoras.
Las molculas se internalizan en vesculas endosomales y se transportan desde el axn
neuronal hacia el soma de la neurona motora. Aqu el endosoma se acidifica y provoca
un cambio conformacional de la cadena pesada, lo que hace posible su insercin en la
membrana endosomal y el paso de la cadena ligera de la toxina al citoplasma celular. La
cadena pesada es una endopeptidasa de cinc que esciende algunas protenas claves para
el trfico y la liberacin de los neurotransmisores. En concreto, la tetanoespasmina
inhibe protenas que regulan la liberacin de los neurotransmisores inhibidores glicina y
acido gama-aminobutrico (GABA). Ello comporta una actividad sinptica excitatoria
carente de regulacin en las neuronas motoras que provoca una parlisis espstica. La
unin de la toxina es irreversible, por lo que la recuperacin depende de la formacin de
nuevas terminales axonales.
Epidemiologia.
C. tetani es ubicuo. Se encuentra en el suelo frtil y coloniza de manera transitoria el
aparato digestivo de muchos animales, como el ser humano. La enfermedad es

relativamente infrecuente en E.E.U.U debido a la alta incidencia de inmunidad que ha

logrado la vacunacin. Se describe menos de 40 casos cada ao, y la enfermedad afecta
principalmente a pacientes ancianos con una disminucin de la inmunidad. Sin
embargo, el ttanos origina todava muchas muertes en pases en vas de desarrollo
donde no se dispone de vacunacin o esta no se efecta de una forma rigurosa. Se
estima que ocurren ms de 1 milln de casos cada ao en todo el mundo, con una tasa
de mortalidad comprendida entre un 30% y un 50 %. Al menos la mitad de las muertes
se registra en neonatos.
Diagnstico de laboratorio.
El diagnstico del tetamos se elabora a partir de la presentacin clnica. La deteccin
microscpica o su recuperacin a partir de un cultivo es til, pero generalmente no
permite establecer el diagnostico. Los resultados de los cultivos son positivos un 30%
ya que las bacterias mueren rpidamente cuando se exponen al aire.
Tratamiento, prevencin y control.
La mortalidad asociada al ttanos ha disminuido de forma ininterrumpida a lo largo del
siglo pasado como consecuencia, en gran medida, de la disminucin de la incidencia del
ttanos en EE.UU. la mortalidad ms elevada se registra en los recin nacidos y en los
sujetos en los que el periodo de incubacin es inferior a 1 semana.
El tratamiento del ttanos requiere el desbridamiento de la herida primaria, la
administracin de metronidazol, la vacunacin pasiva con inmunoglobulina tetnica
humana y la vacunacin con el toxoide tetnico. La vacunacin con una serie de tres
dosis de toxoide tetnico seguida de dosis de recuerdo cada 10 aos es muy eficaz para
prevenir el ttanos.

CLOSTRIDIUM
Estructura

BOTULINUM

C. botulinum, el agente etiologico del botulismo, engloba un grupo heterogeneo de

bacilos anaerobios formadores de esporas, de tamano grande (0,6 a 1,4 3 a 20,2 mm)
y necesidades nutricionales exigentes. Estas bacterias se subdividen en cuatro grupos en
funcion de sus propiedades fenotipicas y geneticas, y representan con claridad cuatro
especies que tradicionalmente se han clasificado dentro de una unica especie. Se han
descrito siete toxinas botulinicas antigenicamente diferentes (de la A a la G)
Patogenia e inmunidad
Formada por una pequea subunidad (cadena ligera o cadena A) con actividad de
endopeptidasa de zinc y una subunidad no toxigenica de gran tamao (cadena pesada o
cadena B). A diferencia de la neurotoxina del tetanos, la toxina de C. botulinum forma
complejos con proteinas no toxicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en
el tubo digestivo (lo cual resulta innecesario para la toxina del tetanos). La porcion
carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina botulinica se une a receptores
especificos de acido sialico y a glucoproteinas (distintas de las ocupadas por la
tetanospasmina) de la superficie de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la
molecula de la toxina.
Permanece en la zona de unin neuromuscular. La acidificacin del endosoma estimula
la liberacin de la cadena ligera mediada por la cadena pesada N-terminal. A
continuacin, la endopeptidasa de la toxina inactiva las protenas que regulan la
liberacin de acetilcolina, inhibiendo la neurotransmisin en las sinapsis colinrgicas
perifricas.
Puesto que la excitacin del musculo precisa de la presencia de acetilcolina, la
presentacin clnica del botulismo es una parlisis flcida.
Epidemiologa
C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el
mundo. En Estados Unidos, las cepas del tipo A se encuentran fundamentalmente en los
terrenos neutros o alcalinos del oeste del rio Misisipi; las cepas del tipo Bse localizan
principalmente en los suelos orgnicos, y las cepas del tipo E se detectan solamente en
los suelos hmedos. Se han identificado las cuatro formas siguientes de botulismo:

Botulismo alimentario; la mayora de los casos se asocia al consumo de conservas

preparadas en casa (toxinas de los tipos A y B), y alguna vez lo hacen con el consumo
de pescado en conserva (toxina tipo E). El alimento puede no parecer en mal estado,
pero incluso solo con probarlo puede producirse un cuadro clnico completo.
El botulismo del lactante es ms frecuente (aunque se describen menos de 100 casos
cada ano), y se ha asociado al consumo de alimentos (miel, leche infantil en polvo)
contaminados por esporas de C. botulinum e ingesta de tierra y polvo contaminados por
esporas (que actualmente es la fuente de exposicin mas frecuente en los lactantes).
La incidencia del botulismo de las heridas no se conoce, pero la enfermedad es muy
rara.
El botulismo por inhalacin supone un destacado motivo de preocupacin en la era del
bioterrorismo. La toxina del botulismo se ha concentrado para su diseminacin en forma
de particulas transportadas por el aire como arma biologica. Cuando se administra por
esta va, la enfermedad por inhalacion se caracteriza por su rpido comienzo y su alta
mortalidad.
Enfermedades clnicas
Botulismo alimentario
Los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos suelen presentar un cuadro
de debilidad y de mareo entre 1 y 3 dias despues del consumo del alimento
contaminado.
Los signos iniciales de la enfermedad son vision borrosa y pupilas fijas y dilatadas,
xerostomia (indicador de los efectos anticolinergicos de la toxina), estrenimiento y dolor
abdominal.
No se observa fiebre. La debilidad bilateral descendente de los musculos perifericos se
desarrolla en pacientes con enfermedad progresiva (paralisis flacida), y la muerte se
suele atribuir a la paralisis respiratoria. Los pacientes conservan la sensibilidad durante
toda la enfermedad. A pesar del tratamiento agresivo, la enfermedad continua su
evolucion como consecuencia de la unin irreversible de la neurotoxina, lo cual inhibe
la liberacion de los neurotransmisores excitatorios durante un periodo prolongado de
tiempo. La recuperacin completa de los afectados necesita muchas veces meses o aos,

o hasta que las terminaciones nerviosas afectadas vuelvan a crecer. La mortalidad de los
pacientes con botulismo transmitido por los alimentos, que anteriormente se acercaba al
70%, se ha reducido al 5-10% debido al perfeccionamiento del tratamiento
complementario, fundamentalmente en el abordaje de las complicaciones respiratorias.

Botulismo del lactante

Esta enfermedad se debe a la accion de una neurotoxina producida in vivo por las
celulas C. botulinum que colonizan el aparato digestivo de los lactantes. Aunque los
adultos estan expuestos a estos microorganismos en la dieta, C. botulinum es incapaz de
sobrevivir en su intestino.
Sin embargo, en ausencia de microorganismos intestinales competidores, el patogeno se
puede establecer en el aparato digestivo de los lactantes. Esta entidad afecta de forma
caracteristica a los ninos menores de 1 ano (sobre todo de edades comprendidas entre 1
y 6 meses), y los sntomas son inespecificos en su fase inicial (p. ej., estrenimiento,
llanto debil o retraso del desarrollo). Se puede desarrollar una enfermedad
progresiva con paralisis flacida e insuficiencia respiratoria; sin embargo, la mortalidad
de los casos demostrados de botulismo del lactante es muy baja (1-2%). Algunas
muertes de ninos que se atribuyen a otras causas (p. ej.sndrome de la muerte subita del
lactante) podran deberse, en realidad, a casos de botulismo.

Botulismo de las heridas

Como su nombre indica, el botulismo de las heridas se desarrolla como consecuencia de
la produccin de toxina de C. botulinum en las heridas contaminadas. Aunque los
sntomas de la enfermedad son idnticos a los de la infeccin transmitida por los
alimentos, el periodo de incubacin es generalmente mas largo (4 dias o mas), y los
sintomas del aparato digestivo son menos prominentes.

Diagnstico de laboratorio

El diagnostico clinico de botulismo alimentario se confirma mediante la demostracion

de la actividad de la toxina en los alimentos implicados o en el suero, las heces o los
jugos gastricos del paciente. El botulismo del lactante se confirma mediante la
identificacion de la toxina en las heces o el suero del nino o cultivando el
microorganismo en las heces. El botulismo de las heridas se confirma detectando la
toxina en el suero o la herida del paciente o cultivando el microorganismo de la herida.
Es mas probable encontrar actividad de la toxina en fases iniciales de la enfermedad.
El aislamiento de C. botulinum a partir de muestras contaminadas por otros
microorganismos se puede potenciar mediante el calentamiento de la muestra durante
10 minutos a 80 C con el proposito de destruir todas las celulas no clostridiales.
El cultivo de la muestra calentada en medios de cultivo anaerobios enriquecidos hace
posible la germinacin de las esporas termorresistentes de C. botulinum.
Tratamiento, prevencin y control
Los pacientes con botulismo necesitan las siguientes medidas terapeuticas:
1) soporte ventilatorio
2) Eliminacin del microorganismo del aparato digestivo mediante el uso de lavados
gstricos y tratamiento con metronidazol o penicilina
3) la administracion de la antitoxina botulnica trivalente frente a las toxinas A, B y E
para inactivar la toxina libre circulante en el torrente circulatorio.
La ventilacion adecuada es muy importante para disminuir la mortalidad. No se
desarrollan concentraciones protectoras de anticuerpos despues de la enfermedad, por lo
que los pacientes son vulnerables a multiples infecciones.
La enfermedad se previene mediante la destruccion de las esporas de los alimentos (casi
imposible por razones practicas), al evitar la germinacion de las esporas (al mantener los
alimentos en un pH acido o almacenados a una temperatura de 4 C o menos) o por la
destruccion de la toxina preformada (todas las toxinas del botulismo se inactivan al ser
calentadas a una temperatura comprendida entre 60 C y 100 C durante 10 minutos). El
botulismo infantil se ha asociado al consumo de miel contaminada por esporas de C.
botulinum, por lo que los ninos menores de 1 ano no deberian consumir este producto.

Clostridium difficile
La toxina producida por C. difficile origina enfermedades gastrointestinales asociadas a
antibioticos que comprenden desde una diarrea relativamente benigna y de resolucion
espontanea hasta una colitis seudomembranosa grave que pone en peligro la vida.
C. difficile sintetiza dos toxinas: una enterotoxina (toxina A) y una citotoxina (toxina
B). La toxina A ejerce un efecto citopatico que altera la unin intercelular estrecha,
incrementa la permeabilidad de la pared intestinal, y una ulterior diarrea. La citotoxina
provoca la despolimerizacion de la actina, con posterior destruccion del citoesqueleto
celular tanto en condiciones in vivo como in vitro.
individuos sanos y algunos pacientes hospitalizados.
La enfermedad se desarrolla en los individuos que reciben antibioticos debido a que
estos farmacos alteran la microflora enterica normal, permitiendo el crecimiento
excesivo de estos microorganismos relativamente resistentes, o haciendo al paciente
mas vulnerable a la adquisicion exogena de C. difficile. La enfermedad se desarrolla
cuando el microorganismo prolifera en el colon y sintetiza sus toxinas.
La retirada de los antibioticos implicados (p. ej., ampicilina, clindamicina,
fluoroquinolonas) suele ser suficiente para mejorar la enfermedad leve. Sin embargo, es
necesario el tratamiento especifico con metronidazol o vancomicina para el control de la
diarrea o la colitis graves. Puede haber recidivas de hasta el 20% o el 30% de los
pacientes despus de finalizar la terapia, porque solo las formas vegetativas de C.
difficile mueren con los antibioticos; las esporas son resistentes. Una segunda tanda de
tratamiento con el mismo antibiotico suele ser de utilidad, aunque estan bien descritas
las recaidas multiples en algunos pacientes. Es dificil prevenir la enfermedad porque el
microorganismo es frecuente en los hospitales, fundamentalmente en las zonas
adyacentes a los pacientes infectados (como camas, aseos). Las esporas de C. difficile
son dificiles de eliminar, a no ser que se apliquen medidas estrictas de limpieza y
mantenimiento; por tanto, el microorganismo puede contaminar el ambiente durante
muchos meses y puede constituir el principal origen de los brotes nosocomiales de la
enfermedad por C. difficile.