TEORICAS RADIOLOGIA

Dr. Darras
Estructuras slidas como el hgado, rin, pncreas, bazo, estructuras
saculares que las vamos a ver por que le ponemos contraste en su lumen,
esto hace que sean ms densos y lo ms denso que tenemos en el cuerpo
humano es el hueso y lo menos denso es el aire.
Cuando se habla de hipodensidad son de densidades que estamos buscando
a mas bajo de la lnea media e hiperdensidad como los que estamos
afectando a estructuras que se van poniendo mas blanco.
El pncreas (extraperitoneal) y el lbulo heptico izquierdo (intraperitoneal),
tienen una relacin ntima a pesar de su separacin, estn prcticamente
pegadas.
El estomago con su relacin con el pncreas, la pared posterior del antro
gstrico tambin esta en intima relacin con el pncreas y es por eso
cuando hay una lesin neoplsica del pncreas comprime o infiltra la pared
posterior del estomago, cuando hay un pseudoquiste del pncreas despus
de una pancreatitis aguda eso puede producir una compresin en la pared
posterior del estomago y los endoscopistas tienen una tcnica muy buena
en la cual por endoscopia ingresan al estomago, lo inflan , por
transiluminacin ven el quiste y pueden colocar un tubo entre el quiste del
pncreas y el estomago para el drenaje de ese quiste y as evitar una
afluencia de gran envergadura.
Mas abajo vemos las venas madres, el rin con contraste, la cava, la aorta,
la mesentrica superior, la cabeza del pncreas con el proceso uncinado
que son reas importantes del pncreas para su evolucin ya que pueden
ser asientos de muchas patologas.
Cuando ya llegamos alo hilio del hgado donde ingresan estructuras
vasculares y salen los de la va biliar, nos encontramos con una estructura
piriforme en este caso se corta tangencialmente y esa es la localizacin de
la vescula.
La vescula tiene contenido liquido (bilis) (la vejiga, un quiste de rin que
tambin contienen liquido, tienen la misma densidad, mismos caracteres a
la imagen) desde un punto de vista de imgenes no se tiene la capacidad de
discriminar los diferentes lquidos.
Si se va bajando se ven las siguientes estructuras y se van perdiendo otras,
ya no se ven las venas renales, se ve la arteria mesentrica inferior y
superior, asas intestinales blancas, las que tienen contenido areo se ve
negro y el contenido denso corresponde a contraste.
Cuando se hace una tomografa se necesita contrastar los vasos por va
venosa, pero adems se necesita contrastar el tubo gstrico y para eso se

administra contraste por va oral para que pinte las asas intestinales y
podamos separar el intestino de algunas masas que eventualmente puedan
estar presentes.
Corte ms caudal el lbulo izquierdo se va perdiendo y el lbulo derecho de
ms volumen, msculos abdominales rectos, oblicuos y transversos del
abdomen, msculos psoas, cava, aorta.
Se ve exclusivamente el proceso uncinado del pncreas, se perdi el lbulo
heptico izquierdo, se ve el colon transverso.
La tomografa es una buena arma diagnostica tiene una buena especificidad
pero en vescula tiene mucho menos sensibilidad que una ecografa que es
muy sensible para la deteccin de clculos en el lumen vesicular.
La tomografa puede pasar por alto clculos en el lumen vesicular.
Paciente en decbito dorsal se puede ver el colon transverso que esta con
contraste tambin tiene aire, el contraste es liquido y por eso tiene niveles
hidroaereos.
En el ngulo heptico que esta con contraste tan denso como el hueso, por
el contraste que se le ha puesto por va venosa y llego al parnquima renal.
El colon se puede discriminar por sus folias y sus austras.
Si se baja un poco mas se puede observar estructuras plvicas, tenemos
pocos rganos y diferenciamos entre pelvis masculina y femenina.
Pelvis femenina, tero, la vejiga esta contrastada con el contraste que se le
puso por va venosa que pasa a los riones y es excretada por los riones y
va opacificar la vejiga.
Con los estudios actuales nosotros colocamos contraste a muy alta
velocidad en muy pocos segundos y el examen tambin se hace en muy
pocos segundos por lo tanto generalmente la vejiga, a no ser que hagamos
un estudio en que necesitemos poner contraste a la vejiga, habitualmente la
vejiga se ve como la vescula, solamente con liquido, por que con la
velocidad con que se hace el examen los riones no alcanzan a excretar y
por lo tanto no se opacifica la orina.
Se puede ver la vejiga con contraste, los msculos rectos, las estructuras
vasculares iliacas que pasan muy cerca de la vejiga, el tero, las asas
intestinales del intestino delgado, en la parte mas posterior el recto y el
coxis.
La tomografa con sus cortes axiales nos permite valorar ese tipo de
estructuras en exploracin plvica.
Pelvis masculina, encontramos estructuras como las glndulas seminales, el
ngulo plvico seminal, es un ngulo que se oblitera en los pacientes con
cncer de prstata infiltrativo.

En la vejiga sin contraste, la orina nos sirve de contraste y podemos valorar

las paredes de la vejiga y si existe alguna lesin parietal, es muy fcil de
obtenerla sin necesidad de contraste dentro del lumen vesical.
El recto con contraste, hay grasa perirectal y perivesical.
Articulaciones coxofemorales , vasos y msculos
Como no cambia mucho la anatoma en pelvis masculinas y femeninas en
esta regin vemos los msculos psoas, cuerpo vertebral lumbar,
msculos. Oblicuos, transversos y rectos del abdomen
Todo lo negro es grasa, pero es menos negro que el aire, la grasa es
hipodensa como el aire. Que quiere decir? Que deja pasar los Rx pero le
produce cierta resistencia a ese paso y por eso no es tan negro como el aire.
Mas abajo esta la confluencia de las venas iliacas, por eso se ve una vena
de mayor calibre y la arterias iliacas, los msculos psoas, cuerpos
vertebrales.
Los msculos psoas a medida que van descendiendo y se van metiendo
dentro de la excavacin plvica cambian de nombre por que se fusionan con
los msculos iliacos (psoasiliaco) se ve una sola masa muscular
La patologa intrinseca del tero y de los ovarios es mucho mejor evaluable
con ecografa y si es por va endovaginal aun mas por que podemos ver la
estructura misma del endometrio, en ovario podemos ver quistes muy
chicos con la ecografa, por lo tanto la tomografa no es la primera
herramienta para el diagnostico de patologa ginecolgica. Obviamente es
importante en algunos casos como por ejemplo tumores y grado de
infiltracin junto a la resonancia magntica.
La prstata es una estructura media filiforme, tampoco la prstata es
indicativa para realizar tomografa para la valoracin de prstata es mucho
mejor la ecografa endorectal, va rectal con un transductor, el recto esta en
intima relacin con la prstata por lo tanto usamos transductores de muy
alta resolucin que nos permiten valorar estructuras de la prstata pero
adems la gran ventaja de la ecografa es que estos transductores tienen un
canal (un guia) a travs de la cual colocamos una aguja y podemos obtener
biopsias prostticas dirigidas que es muy til para el diagnostico de cncer
prosttico
Solicitud
Cuando se hace una solicitud de examen se debe poner el diagnostico
clnico, se solicita una interconsulta desde el punto de vista clnico para
aclara una duda o descartar el diagnostico clnico.
Se necesita aclaraciones para pedir un examen Ej. Cncer de mama que se
busca metstasis. Las preparaciones son distintas para cada caso.

Si un paciente necesita una Angiotomografa (se piensa en un aneurisma de

aorta) y solo se pone TAC de abdomen al paciente se le da contraste por va
oral, se espera 2 horas y se saca las placas, pero si se le pide AngioTAC se le
da agua a tomar en ves de contraste por que necesitamos tener otro tipo de
preparacin para representar otro tipo de estructuras, el contraste que se le
pueda dar por va oral puede perjudicar.
Otro paciente en que se pesquisa litiasis renal, en ves de la urografa se
hace la uroTAC que es la tomografa de alta resolucin con cortes finos, en
la cual se hace la tomografa simple ese paciente no necesita ningn tipo de
preparacin mas que la vejiga llena, pero si es un paciente que viene a
buscar por Ej. metstasis heptica, cncer de pncreas se les da contraste
por va oral por que se necesita otros criterios diagnsticos.
Por lo tanto es imprescindible saber colocar la impresin diagnostica clnica.
En forma general todo paciente que vaya a hacerse una tomografa
computada en la cual se vaya a colocar contraste por va endovenosa
necesita un ayuno de por lo menos 6 horas por que el contraste puede
provocar reacciones de distinta naturaleza en el paciente y una de ellas es
el vomito y si esta en decbito puede haber una bronco aspiracin
Cuando se solicita un estudio se enva los exmenes anteriores para que se
pueda observar los cambios que hayan podido ocurrir en el lapsus entre uno
y otro estudio
En general en tomografa utilizan contraste por va oral a excepcin de
algunos exmenes especiales. Contraste por va rectal si se explora la
pelvis, en muchas pacientes mujeres que hayan sido operadas de una
histerectoma por un cncer cervicouterino se le coloca en el lumen vaginal
esos tapones de algodn que permiten tener referencia de donde esta la
vagina y hasta donde esta.
Paciente en decbito dorsal durante el examen, obviamente a la necesidad
del examen y a las posibilidades del paciente para poder tomar una posicin
vamos a poder adquirir otras posiciones para el examen.
Como pedir un examen de un paciente especifico?
Ej. Descartar sospecha de hemangioma heptico. Se hace cortes simples,
cortes inmediatamente en fase arterial, unos cortes en fase portal y unos
cortes en fase de equilibrio que es muy distinta a un examen de rutina
Por que el contraste en tubo digestivo? Se le puede dar solamente agua, ni
siquiera material yodado, se necesita distender y podemos saber que las
paredes estn bien, con contraste yodado se puede tambin ver las paredes
gruesas y se puede decir que ese paciente tiene una enfermedad gstrica.
La tomografa nos puede mostrar muchos rganos al mismo tiempo, no se
puede hacer histologa ni bacteriologa por imagen, pero se puede hacer

supocisiones, se ve una masa tumoral en el estomago y se pueden ver las

metstasis lesin en hgado que son implantes secundarios,y hacemos un
cuadro conjunto.
Tambin es importante el recto, si hay un cncer no se puede ver bien por
que distendemos el recto con contraste y aire.
Por que en vena? Por que necesitamos representar las estructuras
parenquimatosas y vasculares Ej. La aorta y como esta yendo el tronco
celiaco, podemos ver un corte mas caudal como esta la aorta.
Es importante en pacientes ej. Que tiene un dolor abdominal intenso con
hipotensin, que ha sufrido una diseccin de aorta abdominal, antes se
hacia la Angiografa ahora la Tomografa (es mas barata). Si no se tuviera
contraste dentro del lumen seria imposible hacer los diagnsticos, los vasos
tienen que estar blancos y si no esta blanco ese contraste esta mal
aportado es insuficiente y es un subdiagnostico (es importante para poder
manejar al paciente en su diagnostico)
Ruptura de aneurisma
Quiste renal, el liquido es similar como el liquido que se encuentra en la
vejiga o la vescula.
ECOGRAFIA EN PATOLOGIA ABDOMINAL
Hablamos de estudiar distintos organos como el higado, via biliar, vesicula,
pncreas, riones, suprarrenales, bazo y el area retroperitoneal (donde
estan ubicados fundamentalmente el pncreas, riones, aorta y vena cava
inferior).
Ls ecografia abdominal es una metodologa que es extraordinariamente
constante, en la valoracin de las distintas patologas, tiene ventajas y
desventajas
VENTAJAS
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD y el alto rendimiento en muchos diagnosticos,
es DISPONIBLE y generalmente de BAJO COSTO con relacion a otro tipo de
exploracion.
DESVENTAJAS
Muy dependiente de equipo y dependiente de operador y ah la sensiblidad
y especificidad se ven francamente afectadas por que no todos los equipos
son uniformes en nuestro medio..
Tambien tiene limitaciones como la OBESIDAD, pacientes con METEORISMO,
y pacientes POSTOPERADOS que tienen heridas y apositos interpuestos que
dificultan la valoracin por ecografia .
HIGADO

Normalmente es el organo mas grande que tenemos, se encuentra en el

hipocondrio derecho y su estructura es muy homogenea , esta surcado
solamente por estructuras vasculares, dependientes de la vena porta y las
venas suprahepaticas.
Las estructuras vasculares cuando necesitamos valorarlas, las hacemos com
DOPPLER, esto es solo para decir que el color solamente indica la direccion
del flujo , no indica si una estructura vascular esta llevando sangre arterial o
venosa, si esta oxigenada o no , solamente es direccion de flujo y nosotros
con un boton en la consola de la maquina podemos cambiar el color como
amarillo o verde o el color que querramos o que nos guste.
Las condiciones mas frecuentes de encontrar en higado son :
QUISTE HEPATICO SIMPLE
Los quistes pueden tener distintos tamaos SON LESIONES ANECOGENICAS,
quieren decir que no tienen ecos en su interior, son absolutamente
transparentes, no tienen nodulos ni tabicaciones , el parenquima que rodea
a esta lesion es habitualmente normal.
QUISTE HIDATIDICO
Son mas complejos, tienen contenido liquido pero en su interior hay unos
septos que los hacen distintos a los quistes y no podemos hacer un
diagnostico especifico de quiste hidatidico, sino son los clinicos los que lo
hacen, nosotros solo decimos que son estructuras quisticas complejas,
tambien pueden ser un absceso amebiano, un hematoma en alguna fase de
su evolucion postraumatica o como en este caso ser un quiste hidatidico.
HEMANGIOMAS
Condicion focal en el hgado que tambien es frecuente, es un tumor benigno
que se encuentra en el higado, son lesiones nodulares que pueden ser
unicos o multiples , cuando se esta valorando a estos pacientes y no tienen
una condicion de base neoplasica o cancer, entonces se los sigue por 6
meses para ver como han progresado, pero si estamos enfrentados con un
paciente con cancer o que estos nodulos no tienen caracteristicas de
homogeneidad entonces utilizamos la tomografia computada para
caracterizar a la lesion sin necesidad de biopsia, pero ecograficamente si
hay lesiones multiples tenemos la sospecha de metastasis y entonces
tambien se lo debe caracterizar con tomografa computada o resonancia
magnetica de abdomen.
La ecografia doppler no tiene ninguna utilidad en el hemangioma
por que la velocidad de perfusion del hemangioma es tan baja que la
sensibilidad de los equipos no permiten valorar el dopler color ese flujo.
ADENOMA

Otro tumor benigno( no tan frecuente como el hemangioma) tambien son

lesiones focales que pueden ser hipoecogenicos que nos dan dolores de
cabeza cuando estamos enfrentados a
un paciente en pezquiza de
metastasis y debemos completar con tomografia computada habitualmente
para caracterizar esta lesion. A veces los adenomas pueden ser grandes y
solo saberse que eran ademoas despus de la ciruga.
ABSCESOS HEPATICOS
Son lesiones que generalmente se asocian a patologa infecciosa
intraabdominal y son causa de muerte en muchos pacientes si no se llega a
dar solucion.
La radiologa no solo hace diagnostico tambien hace tratamiento en un
absceso en donde se puede colocar un cateter para drenar abscesos por via
percutanea y evitar una ciruga.
METASTASIS
Que pueden ser unicos y ah esta el dolor de cabeza,por que no se sabe si
es una lesion benigna o maligna y debemos hacer otrosmetodos con TC y
RM, el flujo es mayor a diferencia de los hemangiomas y el ecodopler puede
tener algun rol en la pesquiza del flujo en el espesor de las lesiones.
Cuando son multiples indudablemente es mas facil por que hay multiples
lesiones focales.
TUMORES PRIMARIOS
Son masas grandes en este caso una masa grande de mayor ecogenicidad
que el parecquima vecino, esto corresponde a un hepatocarcinoma , las
lesiones cuando estan vecinas a otros organos como en una vesicula con
una lesion polipoidea, cuando estan contiguas no tenemos como saber si el
primario esta aca y el secundario aca o es al reves, y que esta sea la lesion
inicial y que esta invadiendo la vesicula, pues la unica forma de saberlo es
por anatomia patologica y lo hara el patologo.

La OBESIDAD es una dificultad muy significativa en la ecografia y la grasa

no solo esta en el paniculo adiposo sino tambien en los organos y si un
higado esta tremendamente grande y no se alcanza aer el extremo mas
caudal, la atenuacin del sonida es muy significativa y la calidad de la
imagen disminuye tremendamente. En los pacientes con infiltracin grasa
difusa que es una condicion que se presenta en los pacientes con cirrosis,
pacientes con quimioterapia y pacientes que disminuyen bruscamente de
peso, la importante es ir a buscar lesiones focales en el espesor del
parenquima hepatico y muchas veces por la esta dificultad la ecografia esta
limitada en su capacidad diagnostica y se necesita apoyar en otras pruebas
diagnosticas que ya dijimos.antes.

HIPERTENSION PORTAL

Este es un higado normal con estructuras vaculares normales

intrahepaticas con dopler color se las puede valorar de forma extraordinaria
la vascularizacion intraparenquimatosa de las venas suprahepaticas y la
vena cava.
Y si tenemos imgenes en 3 dimensiones podemos valorar la imagen en 3
dimensiones del parenquima hepatico.
La clasificacion dependiendo de donde esta la causa que condiciona la
hipertensin la podemos dividir en :
1. PRESINUSOIDAL
Extrahepatica
Intrahepatica
2. SINUSOIDAL
Como la cirrosis hepatica que es caracteristica
3. POSTSINUSOIDAL
Sndrome de Budd Chiari
Falla cardiaca congestiva significativa que aumente presion
sobre las venas suprahepaticas.
Criterios ecograficos importantes
aumento del volumen del bazo
ascitis
permeabilidad vascular que se lo valora con ecodopler y dopler
pulsado
- flujo hipersono en venas importantes
- colaterales porto sistemicas
Lo negro es liquido , en este caso liquido asctico
-

Lo que parece lengua es el higado pequeo o remanente en el cual y no se

puede ver estructuras vasculares, esta desestructurado,y de contornos
lobulados y son pacientes con cirrosis terminal ( el rion esta mas grande
que el higado).
En imgenes 3 D cuando hay mucho liquido se puede tener imgenes
bonitas de la superficie del higado con nodulos en el contorno hepatico que
no nos ayudan mucho.
ASCITIS el liquido lo vemos igual en cualquier parte
Hipertension portal si se produce a niver de los vasos esplenicos o porta y
esos vasos se repermeabilizan, esa repermeabilizacion posterior se llama
CAVERNOMATOSIS PORTAL que es un ovillo vascular alrededor del tronco

donde iba la vena porta en el cual se ve estas irregularidades y al doppler

color un flujo turbulento e irregular en lugar de un flujo laminar.
VASOS COLATERALES como las varices ( las mas importantes) si estan en el
hilio esplenico se ve vasos tortuosos es irregulares como varices de la vena
esplenica qu etan yendo a los vasos cortos y largos del fondo gastrico y de
ah a condicionar varices esofagicas, la repermeabilizacion se puede ver,
piel, con un transductos de extensin
que sigue piel, tejido celular
subcutaneo y el ombligo y se repermeabiliza una vena periumbilical
haciendo que se forme las araas vasculares alrededor de ombligo.

ECOGRAFIA DE LA VIA BILIAR

Otra area extraordinablemente importante en la valoracin con ecografia,

podemos ver el calibre, el grosor de sus paredes, valorar la dilatacin,
determinar si hay lesiones benignas o malignas ( no siempre). La via biliar
generalmente tiene un calibre menos de 6 mm.
las condiciones
intraluminales son:
ascaris lumbricoides = se ve como un estructura tubular que causa
obstruccin
- coledocolitiasis= mas frecuente , en la que se ve un coledoco dilatado
y un calculo en el.
Tambien se puede ver quiste de coledoco que puede estas asociado a
cancer de via biliar, los calculos pueden estar en cualquier parte de la via
biliar y cuando se infectan aparece la COLANGITIS en la cual las paredes de
la via biliar estan muy gruesas , a veces no dilatada pero si engrosadas,
pero el paciente si esta icterico y la clinica es igual que cualquier
obstruccin coledociana.
-

ECOGRAFIA DE VESICULA BILIAR

Tambien es muy importante la valoracin de la vesicula biliar, y puede tener
distintar formas y eso es lo que hace que su valoracin sea muy difcil
Cmo se ven los calculos? Se ve en el lumen de la vesicula una imagen
ecogenica que esta dando sombra sonica hacia planos profundos. Tambien
podemos ver otras condiciones patologicas:
ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR que puede estar dado por
muchas otras condiciones patologicas como:
-

Colecistitis aguda
Cancer de vesicula biliar
Hipertensin portal
Hepatitis
Pacientes con hipoalbuminemia

- Adenomiomatosis que es una patologa de la pared vesicular

Todos ellas pueden estar asociadas a un engrosamiento de la pared de la
vesicula biliar.
HEPATITIS
La ecografia no es un herramienta para hacer el diagnostico de hepatitis
pero los pacientes con hepatitis tienen algunos elementos que nos orientan
a sugerir descartar esta condicion, uno de ellos es que la vesicula aumenta
significativamente de espesor de su pared, y pierde lumen es decir hay un
colapso del lumen vesicular.
La condicion mas importante que se ve con engrosamiento de la pared
vesicular es la COLECISTITIS AGUDA en la cual se hace edematosa, aparece
esta imagen lineal negrita que es edema de la pared vesicular en un
paciente con calculo o sin calculo, aunque lo mas frecuente es que sea con
calculos, siendo estos pequeos o solamente barro biliar que esta
obliterando el lumen coledociano. Pero no todo engrosamiento de la pared
vesicular es colecistitis aguda.
ADENOMIOSIS VESICULAR
Que tiene engrosamiento de la pared vesicular y estas imgenes
puntiformes que corresponden a depositos de colesterol en el espesor de la
pared vesicular ( cambios degenerativos con funcion pobre)
CANCER DE VESICULA BILIAR
Uno llega tarde y los pacientes tienen mal pronostico.
No es infrecuente encontrar POLIPOS VESICULARES que son lesiones
polipoideas que si son:
mayores de 10 mm solo se debe controlar
si llegan a 10 mm o mas se los debe retirar por la posibilidad de que
sean cancer tempranos y podamos darle una mejor sobrevida al
paciente.
Pero el problema es que generalmente estos polipos son de colesterol y no
requieren que se los intervenga en una ciruga. Cuando este compromete la
pared de la vesicula el cancer es muy agresivo
-

ECOGRAFIA EN PANCREAS
Vamos a valorar el tamao y la morfologa, lesiones inflamatorias y
neoplasicas, que condiciones podemos ver con ecografia en el pncreas?
PANCREATITIS AGUDA en el cual el pncreas aumenta desmesuradamente
de tamao y aparece liquido alrededor de el.

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA tambien son posibles

valorarlos con ecografia como la presencia de imagens liquidas que
corresponden a los pseudoquistes pancreaticos o la otra complicacin la
pancreatitis cronica en la que se ve calcificaciones en el lumen del conducto
pancreatico o su dilatacin sin formar calculos todava dentro del conducto.
TUMORES DEL PANCREAS
Pueden ser masas tumorales grandes ( o pequeas pero son infrecuentes)
y comprometer la cabeza o todo el pncreas , si es un pncreas muy
vascularizado puede ser un linfoma pancreatico el cual no se diagnostica
por ecografia sino por otros examenes de laboratorio.
El cancer cuando afecta la cabeza del pncreas hay ictericia no dolorosa y
las vemos la dilatacin de la via biliar intrahepatica.

ECOGRAFIA DE LOS RIONES

Podemos valorar la dimension y el volumen, con transductores de alta
resolucion el cual nos permite ver bien a los riones, las pirmides, la
corteza, el seno renal, y tambien el flujo y el espesor del parenquima renal y
las variantes anatomicas como un rion en herradura. Los quistes renales
tambien son frecuentes. Los tumores renales a diferencia de los quisten
tienen una condicion distinta y pueden ser pequeos o grandes, como los
que se asocian a hematuria por invasin del seno renal, se pueden
diagnosticar por ecografia.
NEFROCALCINOSIS es la presencia de calcificaciones en los tubulos renales,
son fcilmente diagnosticadas en nios.
LITIASIS RENAL que dan sombra acustica y cuando obstruyen el ureter van a
producir hidronefrosis que ecograficamente son faciles de ver, lo negro
corresponde a liquido, el sistema colector dilatado. Los calculos se ven como
los de la via biliar o vesicula.
Otro sistema el GET URETERAL ( este es a blanco y negro) pero se lo realiza
con doppler color si hay ausencia del get este se debe a la obstruccin por
el calculo) se ve como ordea el ureter dentro de la vejiga.
La hidronefrosis se puede infectar y es la PIONEFROSIS , el liquido que
estaba en el sistema colector ya no es anecogenico, si no que aparecen
ecos multiples o aire en su interior. La urografia que antes era muy bueno
,no nos permite valorar que pasa ah, pero la ecografia si permite ver que
pasa ah.
PIELONEFRITIS AGUDA
Es una infeccion aguda del parenquina renal, no es una condicion para
examenes de imagen, sino que es una condicion clinica, pero si se puede

ver riones grandes, edematosos con flujo alterado y la presencia de

pequeos abscesos en el grosor del parenquima renal, lo que antes se
llamaba nefronia lobar aguda, pero actualmente ese termino ya no existe.
Tambien se pueden ver grandes cambios como en el absceso hepatico, los
abscesos renales que destruyen el parenquima renal.
PATOLOGIA VASCULAR RENAL
Lo mas importante es descartar la hipertensin de origen renovascular, la
ecografia tiene un dol importante al ver la arteria derecha e izquierda en
las que se toma los lujos y se miden las velocidades con dopler pulsado y
dopler color y luego se comparan co la aorta y nos permite valorar si existe
signos de estenosis significativa que explique la hipertensin.
El rion transplanado hay que cuidarlo mucho , y la ecografia ha
demostrado ser una excelente metodo por que no le pone contraste y no
daa mas al rion , permite valorar el rion muy bien con transductores de
alta resolucion por que esta muy superficial, podemos ver la vascularizacion
del rion o las complicaciones de un rion transplantado y las colecciones
liqudas que corresponden a un MUCOCELE que hace que se dilate el sistema
colector hace que funcione mal el injerto, si se soluciona este problema
tambien lo hara el otro.
ECOGRAFIA DE LAS SUPRARRENALES
En los recien nacidos son bonitos y se pueden ver por ecografia, pero en
mas grandes ya no por que hay mucha grasa alrededor de la suprarrenales
y la ecografia tienen mucha limitacion con la grasa.

ECOGRAFIA DE LA VEJIGA
Se puede ver los polipos vesicales muy bien, le hacemos doppler y si esta
muy vascularizado es un tejido que esta creciendo, el doppler get ureteral
ya no nos sirve para ver calculos sino nos va a servir para ver la relacion del
osteum ureteral respecto al polipo ( importante para el cirujano).
URETEROCELE es un cambio benigno que es una dilatacin como en cabeza
de cobra del ureter distal en el cual a veces hay calculos y permite su
valoracin.
Tambien se puede ver calculos en el lumen de la vejiga que se hayan
migrado del ureter o que se hayan formado en la vejiga.

ECOGRAFIA EN EL BAZO
Es un organo fcilmente explorable por ecografia, en los nuos es mas facil
que en los adultos por que en un corte transversal se lo puede ver

fcilmente junto con el prancreas, pero en los adultos generalmente los

valoramos de forma individual y la condicion patologica mas importante es
la ESPLENOMEGALIA o el aumento de tamao del bazo y sus estructuras
internas, la ecografia nos permite estudiar muy bien la estructura del bazo,
como tambien las lesiones focales. En un paciente con trauma se puede ver
una coleccin liquida en el parenquima del bazo.
El tumor y una lesion quistica tambien se la puede diferenciar.
Con doppler color aca es fundamental para valorar el calibre, la direccion y
presencia delusiones patologicas, tambien la secuencia de ganglios
linfaticos y la aorta , en corte transversal pncreas, ganglios linfaticos y la
aorta y dilataciones patologicas, los trombos murales se pueden ver por que
ocupan parcialmente el lumen vascular o a veces aneurismas.
La ecografia no suplanta la clinica, solo esta destinada a apoyar un criterio
clinico o descartarlo.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

EN ABDOMEN

Es una tecnica que nos permite valorar varios organos tambien del
abdomen tienen utilidad importante en el diagnostico y seguimiento de
muchas lesiones y tiene avances extraordinarios.
Tecnica seccional que permite con cortes axiales valorar los distintos
organos del abdomen y pelvis. Lo blanco es contraste, pues se necesita
grandes dosis de contraste para poder hacer tomografia, si ven un
tomografia que no tenga contraste de esta densidad en las estructuras
vasculares , o no le han puesto contraste o que le han puesto muy poco
contraste que es una tomografia que no sirve para nada o simplemente que
le han hecho el examen tarde y el contraste se ha pasado cosa que tampoco
sirve en tomografia.
Las estructuras vasculares deben estar con contraste para poder valorarlas
y tambien para valorar las estructuras vecinas por que la densidad de este
vaso si no tuviera contraste es similar a la del msculo y no podria
discriminar las lesiones.

TAC EN HIGADO

Los quistes simples son lesiones sin paredes, no tienen vascularizacion, todo
el parenquima hepatico se impregna menos los quiste ( los que no se pintan
de blanco) son redonditos y so lesiones sin paredes evidentes
Los quistes en la fase arterial, portal, o fase tardia del examen siempre van
a estar sin vascularizacion y esa es una caracteristica muy importante en el
diagnostico con tomografia. A diferencia de otro tumor
que es el
hemangioma, el cual tiene una fase inicial de impregnacin periferica y una
fase mas tardia se van llenado de a poquito hasta perderse en una fase mas
tardia por eso no nos sirve si no esta bien hecha.
Los abscesos hepaticos a diferencia de los quistes simples, sus paredes son
irregulares, a diferencia de los tumores los que tienen vasos anormales en
su espesor y se pintan de forma intensa dependiendo del aporte sanguineo
que vayan a tener.
Las lesiones metastasicas generalmente son multiples y de distintos
tamaos y condiciones como difusas como en la cirrosis.
La cavernomatosis portal se ven con cambios vasculares en el hilio hepatico
( tambien se lo valora con TAC)
La tomografia donde no tiene competencia es en trauma por que puede
valorar en 20 a 30 segundos muchos organos , muy rapido y significa la
diferencia en el manejo del paciente.

TAC EN VIA BILIAR

La tomografia tiene muchomenos rendimiento que la ecografia, pero nos
permite ver la cusa de la lesion como un tumor de pncreas.

TAC EN VESICULA
La ecografia es extremadamente util en calculos pero la tomografia no tiene
la misma sensibilidad que la ecografia para litiasis vesicular. Asi si tenemos
un paciente que sabemos que tiene calculos por ecografia y pedimos una
tomografia esta puede ser negativa pera calculos, pero esto es un pecado,
pues no es confiable.

TAC EN BAZO
Se puede ver trauma esplenico o laceraciones, metastasis de melanoma,
quistes secundarios a un trauma esplenico antiguo en el espesor del
parenquima esplenico.

La tomografia computada ve organos blandos y otros como lesiones oseas o

lesiones tumorales importantes, como ve en conjunto podemos encontrar
patologa no sospechada como un absceso de psoas que no era valorado
por ningun otro metodo, el cual luego se lo drena.

TAC EN PANCREAS
La tomografia y la resonancia magnetica son mucho mejor que la ecografia,
el pncreas se lo vemuy bien y se puede valorar una pancreatitis aguda ( la
ecografia tienen el problema del gas) y los pacientes con pancratitis aguda
tienen mucho meteorismo y si ponen el transductor de la ecografia no se
ve, pero la tomografia no tiene esta limicion , tambien es bueno para
pseudoquistes y complicaciones de pncreas como los pseudoaneurismas
por compromiso de la arteria esplenica por cambios secundarios a la
pancreatitis.
Los tumores de pncreas las resonancia magnetica y la tomografia tienen el
mismo rendimiento pues las 2 tecnicas nos dan la misma informacin, ahora
hay que escoger cual ayuda al paciente en un momento determinado.

TAC EN SUPRARRENALES
La tomografia es extraordinariamente util en valorar suprarrenales
( normales o patologicas) como un cancer de pulmon que tienen metastasis
a las suprarrenales.

TAC EN RETROPERITONEO
Ganglios linfaticos como un linfoma , en el que se ve masas ganglionares, la
tomografia la muestra muy adecuadamente.

TAC EN RIONES
Se puede valorar trauma, abscesos renales, los mas importantes son la
resonancia magnetica y la tomografia en tumores renales nos valora la
extensin del tumor tambien nos ve metastasis a distancia.
Lo nuevo en tomografia es que pro ejemplo se puede ver un calculo renal
por radiografia simple, por urografia y por ecografia, y ahora se puede hacer
RECONSTRUCCIONES del rion, para lo cual no necesita contraste y no
necesita preparacin y en muy pocos segundos, el contraste es caro y
puede producir reacciones alergicas severas.

TAC EN PATOLOGIA VASCULAR

Necesitamos mucho contraste se puede ver diseccion de la aorta o un
aneurisma de arta roto en el cual va haber extravasacin del contraste por
que esta sangrando activamente.
La angiografa por resonancia magnetica permite ver segmentos del torax y
abdomen , se puede ver los mm hasta el origen de la arteria renal y tambien
la angulacion de donde nace, para fabricar prtesis y poder colocar los
stents en aneurismas.

TAC EN PATOLOGIA DIGESTIVA

TAC muestra el estomago, metastasis, polipos o compromiso de un CA de
colon y el compromiso de la grasa que esta alrededor, y tambien los
ganglios linfaticos.
COLONOSCOPIA VIRTUAL
Se hace una tomografia exploratoria del abdomen con el intestino dilatado y
posteriormente con unprografma de computacin uno navega dentro del
lumen colonico, es una tecnica que esta emergiendo y trata de competir con
la colonoscopia opticao es este tienen una ventaja todava y es la de poder
tomar una biopsia en el momento del examen, pero este estudio es capaz
de diagnosticar lesiones polipoideas.

ECOGRAFIA DE ABDOMEN

La ecografa es actualmente el mejor mtodo de imagen para valorar va

biliar y vescula, la resonancia magntica se esta convirtiendo en una
alternativa muy importante para valorar va biliar con la colangiografa por
RM como alternativa a la endoscopia, pero como primera aproximacin
diagnostica la ecografa es extremadamente til y nos permite valorar muy
bien va biliar, la intrahepatica no la vemos habitualmente, cuando la
vemos es que esta dilatada, y la va biliar extrahepatica la podemos valorar
en gran parte de su extensin y la medimos y generalmente la medimos
cuando la arteria heptica cruza entre la porta (que es esto) y la coldoco
(que es esto), a ese nivel hacemos la medicin y es variable sea
dependiendo de que queremos si queremos mas especificidad o mas
sensibilidad vamos a tomar mayor o menor calibre pero en promedio se
toma un calibre tope de hasta 6 mm de la va biliar extrahepatica.

Qu patologas podemos ver en va biliar?, podemos ver patologa benigna

y podemos ver patologa maligna.

La patologa benigna ms frecuente esta dada por la coldoco litiasis esta

presente clculos en el lumen coledociano. Ocacionalmete, no es una cosa
de todos los das, uno puede ver otras cosas dentro del lumen de la va
biliar, y dentro de las otras cosas son generalmente parsitos y en un
promedio el scaris es el parasito mas importante que uno puede valorar
dentro del lumen de la va biliar, y obviamente este se comporta como un
calculo porque lo que va hacer es obstruir el lumen de esta va biliar. Ya les
he mencionado que la coldoco litiasis es....... la principal causa de
obstruccin de la va biliar, y como en cualquier parte el clculo se lo ve
como una formacin hipognica que impide que el sonido pase hacia atrs.

Este es un calculo hay una sombra hacia planos profundos, esta es la va

biliar extrahepatica y esta francamente dilatada, tiene mas de 6 mm. y
obviamente no necesitan mas para hacer diagnostico y este paciente tiene
que ser tratado y el mejor tratamiento actual, es el que hacen los
gastroenterlogos por va endoscopica con papilotomia, con canastillo? y
este calculo puede ser extrado sin requerir ciruga. Hay de distintos
tamaos los clculos. Esta es la va biliar y aqu esta un calculo grande en el
lumen del coldoco, pueden haber clculos mas pequeos, esta es la vena
y este el coldoco y el calculo esta puesto..........esta es una metodologa
que se utiliza actualmente que es una muy buena alternativa para el
tratamiento es la colangriografia endoscopica retrograda y a travs del
endoscopio colocar un catter que tenga un canastillo y que pueden tomar
la piedra para retirarla.

La radiologa no solamente es diagnostica tambin en ocasiones puede

contribuir al tratamiento, este es un procedimiento que se puede hacer,
habitualmente se lo hace con ayuda tanto de la ecografa como de la
radiografa convencional, se pincha la va biliar por va percutnea, al igual
que les he mostrado para el drenaje de una coleccin liquida en el hgado a
travs de esta aguja cuyo calibre es mucho mas delgada que esta y le
coloco gua y se va dilatando igualmente hasta permitir el paso de un
catter en este caso estamos pasando un catter hasta el duodeno hay un
cncer de coldoco y estamos haciendo un by pass biliar interno....este
procedimiento se lo realizaba con mucho mas.....frecuencia antes de que los
gastroenterlogos tengan la posibilidad de acceder por va endoscopica,
actualmente solamente se hace este procedimiento en aquellos que no
tienen capacidad de sortear la obstruccin
que existe ac por va
retrograda entonces es posible intentar, este procedimiento es mucho mas
riesgoso porque hay que dilatar hgado, hay que dilatar el parnquima

heptico y puede ver sangrado peritoneal y a veces sangra mucho de la va

biliar se nos pierde el trayecto y no somos capaces de llevar el
procedimiento hasta el final y el paciente puede obviamente tener
complicaciones secundarias a un procedimiento incompleto.

La vescula es otra rea en la cual la ecografa no tiene competencia, la

ecografa es..................la ecografa permite valorar la vescula, permite ver
el lumen de la vescula en forma absolutamente confiable. Que podemos
ver en cuanto a patologa vesicular?, podemos ver lo mas frecuente los
clculos, los clculos se asocian con frecuencia a proceso inflamatorio de la
pared vesicular, la colisistitis aguda, pueden haber hasta el lumen de la va
biliar, estos tambin pueden migrar hasta alojarse en el lumen de la
vescula, y otra condicin muy importante en nuestro medio que es una de
las condiciones que se asocia con mucha frecuencia a patologas de la
vescula es el cncer de vescula, en nuestro pas junto con Chile son los 2
pases que mas cncer de vescula tienen, porque? No se.

Como se ven los clculos?......antes. Para valorar vescula nosotros

necesitamos un ayuno de por lo menos 6 hr. Por qu?, por que si el
paciente no tiene un ayuno de tiempo, la vescula esta colapsada y las
paredes estn gruesas, esto es el lumen que queda de la vescula, y esto
nos confunde porque el aumento de espesor de la pared vesicular puede
estar presente en muchas condiciones patolgicas. Esto es una condicin
normal, a este paciente si lo reevaluamos despus de un ayuno adecuado,
obviamente la vescula se va distender y vamos a poder decir que la
vescula es absolutamente normal.

Esta es una RM en la cual si se puede ver la vescula bien, esta es la

vescula, sin embargo la presencia de clculos en el lumen vesicular no es
posible determinar por RM. Los clculos de la vescula muchas veces tienen
calcificaciones y la RM es absolutamente ciega para las calcificaciones de
cualquier naturaleza, por lo tanto lo siguiente puede ver muy bien es un
examen de una tecnologa extraordinariamente compleja, pero no sirve para
ver. La tomografa y la RM en vescula servirn para etapificar si es que
tenemos un cncer vesicular, para ver cuanto de infiltracin existe
alrededor, que funcin tienen en el parnquima heptico, para estas cosas
si puede servir estos otros exmenes, pero no para un diagnostico inicial o
para comenzar la valoracin.

Los clculos son como los hemos visto en coldoco, la vescula muchas
veces es muy difcil de evaluar, uno tiene que a veces evaluar mucho
tiempo en vescula y en este caso por ejemplo hay un pequeo clculo

impactado del basilete, si uno no.......acurdense que la ecografa son

pequeos cortes que se hace y se hacen con el equipo y.....he.....ac
tenemos un pequeo calculo, si el corte fuera un poquito mas oblicuo
probablemente este calculo pasa desapercibido. Por lo tanto, no es que uno
pone el transductor y sale el diagnostico, hay que ir a buscar. Adems es
importante ver que ese clculo se mueve o no por que esa es una
informacin muy importante para el clnico porque, si el clculo obviamente
se queda impactado a nivel de bacinete este paciente va tener un clico
biliar prolongado y probablemente a una complicaron. Ac como ven a nivel
del fondo y se esta formando un cono de sombra hacia los planos profundos,
colelitiasis.

A veces ya no tenemos lquido en el fondo vesicular en aquellas vesculas ya

con patologa de muy larga data y tenemos los clculos en todo el lumen de
la vescula con su cono de sombra acstica. Ac nosotros no podemos decir
nada mas que colelitiasis, nosotros no podemos hablar de una vescula por
ejemplo escleroatrofica, porque es un diagnostico de microscopio, nosotros
no hacemos diagnostico microscpico, simplemente hablamos, en
cualquiera de las condiciones que les he hablado, de colelitiasis. Esto es lo
mismo una vescula llena de piedras y ya no tiene nada de liquido. Ac hay
una vescula, esta es la vescula, este es el clculo, y ac sobre el clculo
inmaterial de densidad media de mayor ecogenicidad que el lquido que
esta encima y que corresponde a barro en el lumen vesicular, porque
obviamente esta vescula no se esta pudiendo vaciar en forma adecuada y
la bilis se hace mas espesa

Este es un ejemplo para que vean la tomografa computada que tambin

puede valorar en ocaciones vescula y la presencia de clculos, pero
nuevamente y como ya les he mencionado, la Resonancia y la tomografa
no tienen utilidad, porque si bien estos clculos tienen densidad alta, no
todos los clculos son de esta densidad y por lo tanto muchas veces no van
a poder ser evaluados y visualizados por la tomografa. Por lo tanto, si
ustedes tienen un paciente que tiene una ecografa en la cual esta
evidenciada una colelitiasis y le hacen por algn otro motivo tomografa y
en la tomografa no se descubren los clculos, no quiere decir que el
radilogo que haya informado ese examen de tomografa haya pasado por
alto eso clculos si no simplemente que en la tomografa muchas veces y en
la gran mayora de los casos no es capas de ver los clculos en la vescula.

Bien, les haba comentado que la pared vesicular aumentada de espesor se

puede dar en varias condiciones patolgicas, no es patognomnica de nada,
aunque puede estar presente en : colecistitis aguda; puede estar presente
(ya hemos visto) en un paciente que le falta ayuno adecuado; puede estar

presentes en paciente con un cncer de vescula que condiciona a la

infiltracin de toda la pared vesicular; ya habamos visto en hipertensin
portal, puede haber un aumento del espesor de la pared vesicular por
edema y congestin, porque hay un aumento de la presin hidrosttica; en
la hepatitis tambin esta aumentada y es un signo, nosotros no podemos
hacer diagnostico de hepatitis con la ecografa, pero hay signos que nos
orientan hacia ello y a decirle al clnico que sospeche de hepatitis, si es que
el no tiene la sospecha clnica; otra condicin que nos da aumento de
espesor de la pared de la vescula es la hipoalbuminemia, porque hay, igual
que en todos los rganos, edema por las albminas bajas; y finalmente la
adenomiomatosis es otra condicin que se asocia a aumento del espesor de
la pared de la vescula. Por lo tanto cuando ustedes tengan un informe de
que la pared vesicular esta engrosada y no tengan un signo de Murphy
positivo obviamente no vayan a pensar que por que tiene pared gruesa
este paciente tiene colecistitis aguda, la clnica tiene que ser primero y
tienen que apoyarse posteriormente en los otros signos que estn
aportando los exmenes.

Les haba dicho que la hepatitis es una condicin en la cual nosotros

podemos ver paredes gruesas, y podemos ver paredes tan gruesas como
esta, la pared vesicular se pone tremendamente gruesa a veces se colapsa
el lumen de la vescula, el hgado aumenta de volumen, el parnquima
heptico se hace mas hipoecogenico o sea disminuye su ecogenisidad se
hace mas negrito y existen cambios tambin a nivel de la vascularizacion
intraparenquimatosa que no viene al caso mencionar ahora.

Una de las condiciones importantes en vescula y que es una urgencia y que

se asocia frecuentemente porque no siempre esta asociada a las con
clculos en el lumen de la vescula, es la colecistitis aguda. Y la colecistitis
aguda es una condicin en la cual ustedes deben sospecharla primero
clnicamente, porque el paciente que viene con una clnica categrica de
patologa vesicular con dolor intenso, con Murphy positivo, con
antecedentes de haber generalmente comido una comida copiosa en grasas
y.....he....obviamente no ictericia, porque ah estaramos pensando en otra
cosa y se le hace una ecografa y a la ecografa nosotros venos una vescula
distendida si le hacemos presin con el transductor este paciente sobre la
vescula tienen dolor, habitualmente tiene piedras en el lumen vesicular y
se acompaa de aumento del espesor de la pared vesicular. Esos son los
signos habituales que uno encuentra en una colecistitis aguda. Nuevamente
una vescula distendida
con paredes aumentadas
de espesor edematosa. Ocasionalmente tenemos dopleer, podemos valorar
con dopleer y tenemos un incremento en la vascularizacion de esa pared
aumentada de espesor. Y como les he mencionado esto pacientes se deben
generalmente a la presencia de clculos. Este es un caso muy difcil ,
porque? Porque el calculo esta ac y la vescula podra haber terminado ac

y uno piensa que no tiene clculos pero el calculo esta muy distal trancando
todo el basinete y probablemente ya migrando hacia el cistico.

A veces los clculos no son grandes, una vescula muy pequea paredes
gruesas y mltiples pequeos calculitos que estn diseminados por toda la
base de la vescula, los clculos pequeos indudablemente son mucho mas
propensos a ocluir el cistico y a condicionar esta complicacin que los
clculos grandes porque son facetados y generalmente si se trancan un
poco siempre hay algn espacio alrededor de ellos que les permita pasar la
bilis, y cuando ya hay mucho mas problema en la......he.............una cosita
mas, una vez mas, mas tiempo de evolucin las membranas de la mucosa
se desprenden de la vescula y se genera como una masa dentro del lumen
de la vescula y eso simplemente significa que la mucosa ya se ha
desprendido por necrosis y es un estado preestallido de la vescula, por
decirlo as, nunca me ha tocado ver desde el punto de vista ecografico, pero
si es una condicin ya terminal de una colecistitis aguda.

La otra condicin que produce aumento de espesor de la pared vesicular

es la adenomiomatosis o la colesterolosis y se produce un aumento franco
de la pared vesicular, este paciente no tiene dolor agudo, no estn
quedndose por fiebre alta, y no tienen mayor problema, pueden tener
cambios digestivos y molestias repetitivas, pero en el momento de la
consulta habitualmente no estn con una clnica aguda, y generalmente
vemos paredes muy gruesas con pequeos deposito de colesterol que nos
dan esta imagen en cola de cometa que son pequeos depsitos de
colesterol en el espesor de la pared vesicular, en los senos de roquitansqui
ashof que hablan los patlogos y que ustedes ya han debido ver ante.
Nuevamente una vescula muy gruesa esta la cola de cometa, tambin
vemos cristales de colesterol, y cuando tenemos la posibilidad, esto es raro,
en tomografa se ven las calcificaciones de la pared vesicular de esta forma
en un paciente con colesterolosis vesicular, generalmente estos pacientes
se asocian a litiasis vesicular, por que es una vescula crnicamente
enferma y las vesculas que se enferman crnicamente producen este tipo
de problemas.

Antes del advenimiento de la ecografa y la tomografa, lo nico que haba

era la radiografa convencional y se hacia lo que se llamaba la
colesistografia oral. Esta es una radiografa de abdomen simple sin embargo
en la cual esta es la pared de la vescula la cual esta calcificada y esta es
una imagen clsica de una colesterolosis vescular, obviamente que todava
se puede ver en algunos paciente, la colesistografia oral ya no se hace en
ninguna parte, porque los laboratorios ha dejado de fabricar el contraste

que se requera para realizar este examen, porque la ecografa a

demostrado ser muy superior en su rendimiento diagnostico.

Hay una condicin que es una condicin benigna y que corresponden a los
plipos vesiculares, a mi me ha tocado en una sola ocasin saber de un
paciente que hemos diagnosticado plipo vesicular y que la han operado y
que ha resultado un cncer en situ, el cncer en situ en vescula es
extremadamente raros porque no dan signos, entonces no son pesquizables,
generalmente los canceres en vescula son canceres pesquisados en forma
muy tarda y que esos pacientes tienen un pronostico muy muy malo.

Bien, los plipos son lesiones como solevantadas que protruyen al lumen de
la vescula, cuando los plipos tiene un dimetro menor a 10 mm., esto es
una lnea arbitraria que se ha trazado....he.....esos plipos se controlan, no
se hacen nada mas que controlarlos cada 6 meses para ver que pasa
evolutivamente, habitualmente esos plipos se quedan no pasa nada, pero
estos plipos pueden tener dos comportamientos: puede ser que se suelten
y caigan a la vescula y produzcan una obstruccin y se comportan como un
calculo o puede que sean ncleos para la formacin de clculos mas
grandes a futuro y la otra opcin es que crezcan, y si crecen a mas de 10
mm hay el consenso en todas partes del mundo de que esos plipos deben
ser retirados, por su mayor asociacin con cncer de vescula, entre
comillas. Entonces pueden ser nicos o mltiples generalmente mide entre
2 y 4 mm, ah esta uno mas grandecito y cuando ya son mas grandes, a
estos plipo hay que darles mas importancia y habitualmente esos plipos
requieren de ciruga.

Bien, a diferencia de lo que es vescula y va biliar, pncreas no es un

rgano que sea fcilmente evaluable por ecografa porque? Porque delante
del pncreas transcurre el colon transverso y muy frecuentemente el colon
transverso esta ocupado por gas, el colon transverso es mucho mas anterior
en su disposicin del colon ascendente y descendente, por lo tanto al
ponerse al paciente en decbito dorsal el aire que es mas liviano va a irse al
colon transverso y oculta mucho la posibilidad de ver el pncreas en su
totalidad y la otra cosa es que tenemos delante del pncreas esta el
epipln, el epipln es grasa y la grasa es otro enemigo de la ecografa, y
obviamente nosotros lidiamos, cuando vemos un paciente flaquito es
obviamente hacer la ecografa es agradable, pero cuando vemos un pac de
130 kilos obviamente es, uno suda la gota gorda porque no ve muchas
cosas y el pncreas es difcil de valorar y ac es francamente mejor la
tomografa y la resonancia para ver, definitivamente. Por lo tanto si uno va
lidiar con pancreatitis aguda, con cncer de pncreas, la ecografa puede
ser una aproximacin inicial pero con muchas limitaciones y van a ser los

otros mtodos de acuerdo a la disponibilidad y experiencia tanto del

radilogo como del clnico la cual de las dos cosas que se va escoger, bien,
pero como estamos viendo ecografa les voy a mostrar como es el pncreas.
El pncreas..................esto es un corte transversal de pncreas y esta
imagen .....todo esto corresponde al tejido pancretico y esto a la aorta, la
arteria mesentrica superior, y que pasa en una pancreatitis aguda? En
pancreatitis aguda el pncreas aumenta mucho de espesor..............si el
pncreas normalmente va de ac hasta ac aumente tremendamente su
espesor se hace mas hipoecogenico, pero en pancreatitis, en este paciente
hemos tenido suerte de verlos, pero en pancreatitis hay meteorismo
intestinal y muchas veces podemos ver el pncreas solo parcialmente. Por lo
tanto nuevamente en pancreatitis la ecografa tienen tremendas
limitaciones y si estamos lidiando con un paciente que tiene sospecha de
pancreatitis aguda el primer examen tiene que ser una tomografa
computada porque adems nos va permitir ver que porcentaje de necrosis
pancretica existe y cuanto pncreas tiene. Aqu hay otra pancreatitis en la
cual si estamos viendo exclusivamente cabeza de pncreas, no podemos
ver cuerpo ni cola, pero esta cabeza esta marcada entre estos dos pliegues
y esta francamente aumentada de tamao y eso es lo que vemos
habitualmente en pancreatitis aguda habitualmente.

Las complicaciones de la pancreatitis aguda como son el absceso y los

seudo quistes, son las nicas dos complicaciones que nosotros podemos ver
con ecografa porque los seudo aneurismas de vena esplnica o de arteria
esplnica o las hemorragias o las extensiones hacia colon eso no vamos a
poder valorar con ecografa eso necesitamos otro tipo de estudios. Y como
se ven los seudoquiste? Los seudoquistes se ven como colecciones liquidas
en el espesor del parnquima pancretico, y antes del advenimiento de la
ecografa y la tomografa se pensaba que el quiste se formada 15 das
despus por lo menos de un cuadro de pancreatitis aguda, una vez que se
ha dispuesto este tipo de exmenes se sabe que los seudo quistes pueden
aparecer mucho antes. Ahora, a uno lo tientan y uno puede estar tentado a
colocar catteres de drenaje a los seudo quistes como lo hemos puesto en
hgado, en hgado el rendimiento es bueno, en pncreas el rendimiento es
tremendamente malo, porque? porque hay comunicacin del conducto
pancretico hacia estos seudoquistes y se crean unas fstulas pancretico
cutneas que no cierran nunca. A travs del catter si es que le ponemos,
se forma una fstula hacia la piel y nunca mas cierran, se necesitan cirugas
tremendas y es un desastre. Por lo tanto estos pacientes se benefician
mejor o con ciruga o con drenaje por va endoscopica, que lo hacen muy
bien los gastroenterlogos.

La otra complicacin que es la pancreatitis crnica que tiene como signo

fundamental la presencia de calcificaciones en el lumen de los conductos o
en espesor del parnquima,
son tambin difcil de ver por ecografa,

muy ocacionalmete nosotros tenemos posibilidades de ver el conducto

pancretico, esto es el pncreas, y todas estas una imgenes como rosario
corresponden a clculos en el conducto pancretico, pero esto es mucho
mas simple, mucho mas fcil con tomografa computada. La otra
complicacin la dilatacin del conducto pancretico normalmente nosotros
no vemos el conducto pancretico. Y aqu en este paciente, este es el
pncreas y el Wilson estn francamente dilatados porque existe una
estenosis distal que hace que haya esta dilatacin retrograda

Y finalmente los tumores, los tumores de pncreas son generalmente

malignos, muy rara vez hay tumores benignos y generalmente los tumores
de pncreas son de diagnostico tardo, los tumores que se presentan en la
cabeza del pncreas clnicamente se van a presentar con ictericia, ictericia
sin dolor a diferencia de los pacientes que tienen coledocolitiasis que son
ictericia con dolor, los tumores de cuerpo de pncreas se van a manifestar
por dolor intenso intratable secundario a infiltracin del plexo solar, y los
tumores de cola de pncreas generalmente no tienen clnica porque tienen
mucho espacio, crecen muy lentamente y a veces son tumores de mucho
tamao que aparecen ya palpables y no han dado ninguna otra clnica
porque no estn cerca ni de la va biliar ni del plexo solar y por lo tanto no
tienen ni ictericia ni dolor.

Bien, dos estudios ecogrficos del mismo paciente con muy poco tiempo de
diferencia, aqu este paciente esta normal. El tumor de pncreas por mas
pequeo que nosotros lo pesquisemos es un tumor ya avanzado, por lo
tanto el pronostico del paciente siempre siempre es malo, hay un estudio de
unos japoneses que dicen que estn haciendo ecografa pero por va
endoscopica se mete un transductor por el canal del endoscopio y
diagnosticaban tumorcitos de 8 mm, ya tumores de ese tamao ya
mostraban infiltracin de la placa basal y eso significa infiltracin linftica y
diseminacin y el pronostico de un tumor de unos 10 mm es prcticamente
lo mismo que un tumor de 30 mm en pncreas y la ciruga de Whipple a
pesar de los avances sigue teniendo una alta mortalidad, por lo tanto en
pncreas hemos avanzado en diagnosticar tumores mas chicos pero
realmente el pronostico del paciente sigue sigue siendo malo porque es un
cncer que se encuentra generalmente ya avanzado.

Ac un tumor de pncreas, esta es una niita.... ha... en pncreas tambin

los rganos slidos pueden surgir linfoma, y este resulto ser un linfoma de
pncreas, todo esto que esta ac corresponde a un pncreas
tremendamente aumentado, este es un pncreas de una nia de 12 aos
tremendamente vascularizado, este es un dopleer color de esa lesin,
tremendamente vascularizado y corresponda a un linfoma, a esta niita le

hicieron un tratamiento oncolgico y este pncreas regreso al tamao

normal, yo la vi unos 2 aos mas despus de esto y no se que habr pasado
despus, pero se resolvi bastante bien.

Muy bien muchachos, estos son 5 diapositivas y terminamos. La ecografa

es extraordinariamente til en abdomen para valorar rganos solidos y que
tengan liquido, la ecografa tiene muy poca utilidad, no es que tenga
ninguna pero tiene muy poca utilidad, en tubo digestivo, en algunas
condiciones puede ser til, pero generalmente debito a que el tubo
digestivo tiene aire en su lumen, la ecografa se ve muy limitada en su
capacidad de exploracin, y no tienen prcticamente ningn redimiendo en
patologa sea, a excepcin de huesos muy superficiales en los cuales a
veces podemos ver fracturas ocultas, pero eso es en articulaciones en
hombro, el los dedos, pero en tejido seo no se ve. Por lo tanto en abdomen
lo que vamos ir a ver nosotros van a ser: rganos slidos, rganos con
contenido liquido, o sea las estructuras vasculares, vescula, vejiga, todas
las estructuras vasculares que podamos valorar y los rganos slidos.

Y la ultima estructura que vamos a ver, porque despus usted van a ver la
parte renal con el Dr Subiera, es el bazo y el bazo, esto es la ecografa de
una wawa tambin, este es un bazo grande, normalmente el bazo no debe
medir mas de 10 cm, este bazo tiene como 13cm. es un bazo francamente
aumentado de volumen, obviamente la patologa de bazo la van a tener que
estudiar, nosotros lo nico que les vamos a decir es que es un bazo
aumentado de volumen, puede ser debido a liquido, y obviamente cuando
hay liquido hay que sospechar de HT portal, el bazo puede ser daado por
trauma, puede ser asiento de lesiones quistitas o tumores benignos o
malignos, los tumores malignos son generalmente metastticos.
Dr. Darras 10-05-07
El cncer de colon y recto tambin pueden recidivar y los mtodos de
imagen tienen en estos pacientes importancia para el conocimiento y ver
cuando han cambiado las cosas y si cambian las cosas uno tiene posibilidad
de dar tratamiento algo mas eficiente en estos pacientes, aunque el cncer
recidivante en cualquier parte del organismo siempre es de tratamiento mas
complejo. La etapificacin en recurrencias son las mismas modalidades. Hay
que tener presente que para el diagnostico de la recurrencia es muy
importante tener algo con que comparar por que la anatoma habitual del
rea explorada va cambia por la ciruga, por la radioterapia.
A veces cuando se tiene una imagen en el lecho quirrgico no sabemos con
certeza que esa imagen es una recidiva o es algo que a quedado como
secuela quirrgica.

Cuando un paciente sufre un cncer colorectal se estima que un 30% - 50%

de los pacientes va tener recurrencia.
Que mtodos vamos a utilizar la tomografa es la que mas se usa,
dependiendo del rea explorada y dependiendo del tipo de lesin con la
que estamos tratando su sensibilidad varia de un 70-88 %. Por qu su
sensibilidad no es tremendamente alto? porque es difcil detectar para la
tomografa la invasin alrededor del colon y alrededor del recto, porque
nosotros detectamos esta invasin por la infiltracin de la grasa alrededor
del colon o del recto. el problema es que esta grasa que se infiltra cambia
de densidad, de caracterstica con la ciruga y con la radioterapia por lo
tanto es una limitante. La otra limitacin que tiene es en la valoracin de
compromiso ganglionar, lo mismo que en la etapificacin preoperatoria
nosotros nos basamos en tamao ganglionar pero puede existir ganglios de
tamao que tengan clulas neoplsicas en su estructura y obviamente no
son posibles de tificar en tomografa.
La TAC si es que no contamos con un sistema de colonoscopa virtual no va
poder detectar la recurrencia dentro del lumen.
El otro problema de la tomografa es que tiene dificultades en diferenciar
que es fibrosis, que son secuelas posquirrgicas de los que es recurrencias.
Uno debe tener un estudio de base despus de los 3 o 4 meses de la
ciruga para ver como esta es el paciente, y va ser la nica forma en la cual
nosotros vamos a tener la posibilidad de saber si la lesin esta
incrementando o esta produciendo otras nuevas lesiones.
Qu criterios usamos cuando evaluamos recurrencia de cncer de
colorectal?
Valoramos la invasin a estructuras vecinas, dependiendo de la localizacin
de la lesin. Como vamos a ver eso? Como un aumento de volumen de la
masa, y ese aumento de volumen lo vamos a describir como tal siempre y
cuando tengamos un elemento con que comparar. Las masas generalmente
son heterogneas, existe asimetras en las reas exploradas, la presencia de
adenopatas, la presencia de masas que compromete el piso peritoneal, y si
existe sospecha s y no podemos caracterizar de forma adecuada estas
lesiones vamos a tener que recurrir a la biopsia.
RESONANCIA MAGNETICA
Tiene ventajas y desventajas. Al igual que la tomografa puede detectar
masas.
La gran ventaja es en comparacin con la tomografa es que la resonancia
magntica permite discriminar entre tumor activo, recurrencias, carnes
cicatriciales secundarias a la ciruga. Al igual que la tomografa vamos a
recurrir a la biopsia para confirmar.
ECOGRAFIA

La ecografa endorectal nos va a permitir exclusivamente valorar el

compromiso del recto cuando el compromiso es rectal, si esta ms all del
recto el traductor no puede acceder mas alla y por lo tanto no nos permite
su evaluacin. La exploracin se realiza por va endorectal pero si estamos
con una paciente que es mujer podemos usar la va transvaginal mucho mas
eficientemente porque ademas podemos emplear una serie de tinciones que
nos permite tener una mejor valoracin de la mujer.
Como resumen: el diagnostico lo podemos hacer en tres fases:
- radiografa con contraste.
- por colonoscopa virtual que es tomografa axial computada (TAC) con un
programa especial para navegacin virtual.
- colonoscopa ptica.
Para hacer la etapificacin prequirrgica tenemos varias opciones: primero
la tomografa computada que nos va permitir la valoracin de la lesin, nos
va permitir ver si hay infiltracin del tejido circundante a la lesin, nos va
permitir valora si hay cambios linfticos, (limitacin para el diagnostico de
los ganglios linfticos en cuanto a su etapificacin no al tamao) nos va
permitir valorar cambios en la operacin.
La Ecografa nos va a servir si hay compromiso heptico, la ecografa es
mucho mas limitada que la tomografa pero tiene la ventaja de estar
disponible el todos los centros hospitalarios de nuestro medio y de tener un
costo mucho mas accesible.
La Resonancia Magntica es tan til como la tomografa y el rendimiento de
ambos mtodos es similar. Uno va preferir resonancia o tomografa primero
porque el paciente tenga reaccin alrgica al contraste, puede que el
paciente tenga una lesin dudosa a la tomografa y quiera aclarar la duda.
Despus tenemos la ecografa endorectal que solamente se pide cuando la
lesin esta en el recto y es accesible al transductor, la Funcin es valorar el
compromiso transmural de la lesin. Cuando ya ese paciente a sido operado
y ese paciente se necesita hacerse un seguimiento para su recurrencia,
nuevamente tenemos opciones: para la valoracin de ese paciente de la
lesin endoluminal . Si necesitamos valorar la recurrencia la recurrencia
generalmente va ser local y para eso nos sirve la tomografa, nos sirve la
resonancia magntica y nos sirve el ultrasonido. La resonancia magntica
tiene como gran ventaja, con respecto a la tomografa, que permite con el
uso de contraste y en distintas secuencias discriminar entre tejido fibroso o
cicatricial y tejido que tenga actividad tumoral.

Radiologa
Dr. Darrs
Columna vertebral

La columna vertebral de acuerdo al segmento que vamos a valorar y

visualizar, tiene distintas caractersticas en cuanto a su morfologa
vertebral.
Columna cervical
Radiografa

Tenemos 2 vrtebras, la primera y la segunda; el atlas y el axis que son las

ms distintas que tenemos en la columna vertebral
La sptima vrtebra cervical tiene una apfisis espinosa muy prominente y
tiene en las apfisis transversas los formenes por donde van a transcurrir
las arterias vertebrales.
Otra caracterstica es la presencia de las apfisis unciformes
Todos los cuerpos vertebrales van a tener las facetas articulares y todos los
cuerpos vertebrales van a tener estos espacios que corresponden a los
formenes neurales por donde van salir las distintas raices neurales y
tambien
La importancia de la facetas articulares y las apfisis articulares es que en
los cambios degenerativos pueden aparecer los osteofitos que protruyen a
los foramnenes neurales ocasionando cambios neurolgicos

Plano lateral se observa:

Los cuerpos vertebrales

Los discos intervertebrales

Las facetas articulares

En una proyeccin frontal se observa:

Las apfisis unciformes, cuando existen problemas degenerativos se
denominan Uncoartrosis y este problema se lo observa solo en la columna
cervical porque los otros cuerpos vertebrales no tienen apfisis unciformes.
La espondiloartrosis puede existir en cualquier parte de la columna
vertebral.
Existen importantes elementos de sujecin (union) entre el atlas y la
apfisis odontoides del axis con un ligamento transverso fundamental para
que esta apfisis no se desplaze a un plano posterior porque este cana esta
ocupado por la mdula espinal.
Las proyecciones que se realizan son
frontal
lateral
Como elementos iniciales de las exploraciones que nos permiten valorar:

la alineacin
los cuerpos vertebrales
los espacios intervertebrales
altura de los cuerpos vertebrales
las apfisis unciformes
las facetas articulares

En una proyeccin oblicua nos permite observar:

Los formenes neurales (estos no se pueden observar en las otras
proyecciones)
Las disposiciones de los formenes neurales.
Si queremos valorar la articulacin Atlanto-axoidea se debe realizar un
trans-oral, con la boca abierta, que en muchas veces los pacientes aosos
no pueden adoptar
Se pouede valorar:
La apfisis odontoides
Las masas laterales
La relacin de las masas laterales con la apfisis odontoides

Las facetas articulares.

T.A.C.
Nos permite valorar en forma axial las estructuras. Son rpidas
Se puede observar las estructuras blandas (ventana solo para estructuras
blandas)
Y las estructuras seas (ventana solo para estructuras seas)
Podemos valorar en forma adecuada los formenes neurales por donde
salen los nervios

Los cortes axiales que se realizan se pueden reconstruir posteriormente en

proyecciones:
Frontal o coronal
Sagital
Y tambin en 3D
Esto nos permite tener muchas mas facilidades para diagnosticar las
patologas.

Sin embargo por las caractersticas de la TAC no se puede valorar el

contenido del canal medular, porque la densidad de la medula sea se
confunde con la densidad del lquido cefalorraqudeo es por eso que no se
puede valorar lesiones de la mdula
Se puede diagnosticar:
Hernia de disco
Fracturas de los cuerpos vertebrales
Alteraciones facetarias o de las apfisis unciformes
Resonancia Magntica

La ms importante para la valorar la columna vertebral

Se puede observar en secuencia T1:
Los cuerpos vertebrales
Espacios intervertebrales
Discos intervertebrales

Cordn medular
Y en esta secuencia T1 el lquido se ve negro y se puede discriminar entre e
cordn medular que tiene una densidad media y el lquido que tiene una
densidad baja.

En la secuencia de T1 el lquido es negro

En la secuencia de T2 el lquido es blanco y brilla
Cuando los discos intervertebrales son normales tienen un ncleo pulposo
que es muy brillante en secuencia de T2, esto cambia a medida que pasan
los aos porque este ncleo pulposo se calcifica

La RM es la ms indicada para valorar la columna

Proyecciones
Axial
Frontal
Sagital
Se puede observar

El cuerpo vertebral
Canal medular
Espacios intervertebrales

Las facetas articulares

Los formenes neurales

Columna dorsal

Caractersticas morfolgicas

Ya no existen las facetas articulares

Apfisis transversa son ms posteriores y tiene foramen para las arterias
vertebrales
Los cuerpos vertebrales tiene facetas articulares laterales para las costillas
El canal medular es mas circular

Los cuerpos vertebrales es ms cuadrado

Radiografa convencional; tiene importancia como primera impresin

diagnostica, es la primera en utilizarse porque es rpida y posteriormente
para afinar se pueden utilizar los otros estudios y metodologas que aportan
mas elementos.

La columna dorsal se puede evaluar

Frontal
Lateral
Se observa. Los cuerpos vertebrales, las imgenes ovoideas que son
pedculos vistos de frente, es muy importante que estos pedculos sean
simtricos porque muchas veces las lesiones metstasicas se localizan en
los pedculos y lo destruyen.
En la imagen lateral es muy difcil valorar

T.A.C. permite

No puede valorar la mdula

El canal se ve homogneo

RM
Se observa
El cuerpo vertebral, dimensiones
La RM es extraordinaria para valorar
Fracturas
Metstasis
Trauma raquimedular para valorar el componente seo y el componente
medular
La Rm hace cortes c/ 6mm.
El blanco corresponde a la grasa que es brillante

Hernia de disco
Osteofitos

Cortes axiales
Cordn medular
Grasa
La RM tambin nos permite valorar en cortes coronales
til cuando hay masa tumorales paramedulares para observar su extensin
y relaciones

Columna lumbosacra

Radiografia

El cuerpo vertebral es triangular

El foramen neural es casi perpendicular
Las facetas articulares son verticales
Las apfisis transversas no tienen facetas articulares par a las costillas

El segmento lumbar es el segmento ms proclive a los cambios

degenerativos es por eso que existen:
Lumbocitica
La citica
El dolor lumbar.
Por ser un segmento muy mvil y adems lleva el peso corporal
El disco intervertebral esta constituido por ncleos pulposos que esta
rodeado y protegido por fibras anulares cuando estas fibras se rompen el
ncleo sale es la fisiopatologa simple de la hernia.

Segmento sacro

Se observa los cambios degenerativos

Es importante tener un a nocin de cmo se afectan las distintas races,
porque estas salen de la parte mas alta foramen neural, la medula no se
afecta a este nivel porque sta queda suspendida a nivel de L2 , se
solucionar porque solo son problemas compresivos a este nivel.
Hernia discal puede ocasionar una mielopata en el segmento ms alto.
apfisis espinosa
cuerpos vertebrales
discos intervertebrales
Proyeccin lateral
disco intervertebral
foramen neural
facetas
Cambios degenerativos

artrosis facetaria
espondilosis secundarias a los cambios de las plataformas vertebrales
cuando las vrtebras se achatan osteofitos marginales.
Espondilolistesis, desplazamiento lateral o post. Del eje de la columna

T.A.C.
Nos permite valorar
El componente seo
Canal medular
Facetas articulares
Formenes neurales
El disco intervertebral en relacin al cuerpo vertebral
Si esta ms all de sus lmites se relaciona con cambios degenerativos
Protrucin hasta una hernia
Podemos reconstruir en forma sagital
RM
Nos aporta ms informacin
La cola de caballo no existe medula
Se puede observar el cuerpo vertebral

Se puede observar la Hernia

Es muy importante referir la clnica