Enfermería en Cuidados Intensivos

UNIVERSIDAD
NACIONAL
DE TRUJILLO
ENFERMERIA EN CUIDADOS
INTENSIVOS
06
Procedimientos y cuidados de
enfermera al paciente
politraumatizado y otros
trastornos 1: Criterios generales,
accidentes y lesiones.
DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIN PROFESIONAL
CONTENIDO
INTRODUCCION
2.
2.1.
2.2.
2.3.
1. DEFINICION
CRITERIOS GENERALES
Criterios fisiolgicos de gravedad
Criterios anatmicas de gravedad
Criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional.
2
2.4.
3.
4.
4.1.
4.2.
5.
5.1.
5.2.
6.
7.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
8.
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
Criterios de riesgo por edad o comorbilidad

ETIOLOGIA
VALORACION
Valoracin Inicial
4.1.1. seguridad del reanimador y la vctima.
4.1.2. valoracin y asistencia primaria
Valoracin Secundaria
4.2.1. traumatismo craneoenceflico
4.2.2. traumatismo facial/ocular
4.2.3. traumatismo columna vertebral. lesin medular
4.2.4. traumatismo torcico
4.2.5. traumatismo abdominal
4.2.6. traumatismo urolgico
4.2.7. sistema musculoesqueltico
.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA EVALUACIN
Determinaciones Analticas
Pruebas Radiolgicas
5.2.1. radiologa simple
5.2.2. Ecografa de urgencias
5.2.3. tomografa axial computarizada (tac)
5.2.4. Resonancia magntica nuclear.
EVALUACIN TERCIARIA
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS EN EL TRAUMA GRAVE
Monitorizacin
Va venosa/intraosea
Transfusin
Sedoanalgesia
7.4.1. Hipnticos
7.4.2. Analgsicos
7.4.3. relajantes musculares
Ventilacin Mecnica
Puncin cricotiroidea y cricotiroidotomia
Puncin lavado peritoneal diagnostico
SITUACIONES ESPECIALES
Trauma infantil
Gran quemado
Accidente por inmersin
Hipotermia
Electrocucin
Atencin a mltiples vctimas
SECUNDARIA
CONCLUSIONES
ANEXO:
-
Bibliografia
Examen
IDECAP | Procedimientos y cuidados de enfermera al paciente politraumatizado

y otros trastornos 1: Criterios Generales, accidentes y lesiones
INTRODUCCION
Desde su creacin, los Servicios de Emergencias han permitido que las personas que se
encuentran en riesgo vital debido a enfermedades o accidentes tengan acceso, in situ, o
mediante un rpido traslado en ptimas condiciones, a procedimientos y terapias altamente
efectivas que antes estaban limitadas solo a los pacientes hospitalizados. Los beneficios que
ello ha reportado a la sociedad en trminos no slo de supervivencia sino, sobre todo, de
calidad de vida ganada o preservada, deben ser reconocidos y valorados. Quienes en la Ciudad
de Ceuta aseguran este eslabn fundamental de la Sanidad, dan con este libro un paso ms,
compartiendo su saber y experiencia sobre las mltiples situaciones que, presentndose en el
mbito extrahospitalario, requieren una atencin sanitaria urgente. Con una labor que empieza
en Atencin Primaria, en condiciones muchas veces difciles, contando con medios avanzados,
pero ms limitados que en el hospital, teniendo que decidir en segundos desde la misma
necesidad de acudir hasta la realizacin de procedimientos no demorables antes o durante el
traslado, los profesionales de Emergencias estn en una situacin privilegiada para sintetizar lo
imprescindible en la atencin inmediata a cada patologa. Por ltimo, destacar que el inters por
formar e incorporar a los Mdicos Residentes a este trabajo muestra el compromiso del Servicio
de Emergencias de Ceuta no slo con la divulgacin del conocimiento, sino con la
transformacin y mejora de nuestro Sistema Sanitario a travs de las nuevas generaciones de
profesionales. Es por todo ello un honor prologar este libro, si bien lo es an ms tener la
oportunidad de trabajar cada da con sus autores.
I. DEFINICION

4
Politraumatizado es todo paciente que presenta mltiples lesiones orgnicas o/y musculo
esquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que comprometen su vida de forma
inmediata o en las horas siguientes.
II. CRITERIOS GNERALES

Existen diversos criterios para incluir a un paciente en la categora de politraumatizado:
2.1 Criterios fisiolgicos de gravedad
Trauma Score revisado

Escala de coma de Glasgow
2.2 Criterios anatmicas de gravedad
Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros.

Trax inestable.
Amputacin traumtica.
Dos a ms fracturas en fmur o hmero.
Fracturas abiertas o deprimidas de bveda craneal.
Fractura con sospecha de compromiso vascular.
Fractura de pelvis. Parlisis o paresia de miembros.
Quemadura de ms del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalacin o
inmersin prolongada, combinadas con el traumatismo.
2.3 Criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional.
Cadas de ms de 3 metros de altura.

En caso de accidente de automvil si hay algn fallecido, despedido del vehculo, si se
tarda ms de 20 minutos en la extricacin, a alta velocidad, deformacin del vehculo de
ms de 50 cm en caso de impacto frontal, hundimiento de ms de 30 cm en impacto
lateral y accidente con vuelco.
Atropello de peatn o ciclista.
Accidente de motocicletas.
Exposicin a onda expansiva.
2.4 Criterios de riesgo por edad o comorbilidad
Mayores de 55 aos o menores de 5 aos.

Comorbilidad grave: enfermedad cardiaca o respiratoria, embarazo, diabetes mellitus,
cirrosis, obesidad mrbida, inmunodeprimidos, discrasias sanguneas y pacientes
anticoagulados.
III. ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son:
En primer lugar en nuestro medio son los siniestros de trnsito.

Los accidentes domsticos (nios con mayor frecuencia).
Accidentes laborales.

Causados por heridas de arma blanca, armas de fuego o armas contundentes.

Desastres naturales
Las causas de muerte en un paciente politraumatizado se dividen de acuerdo al tiempo de

sobrevida luego del suceso traumtico, por lo que se definen como una enfermedad tiempo
dependiente de lo cual surge el concepto de HORA DE ORO
Se entiende como hora dorada o de oro el tiempo imaginario durante el cual un paciente
lesionado grave tiene el porcentaje ms alto de sobrevida, adems de disminuir las
complicaciones y secuelas dependiendo del acceso a una atencin eficaz y eficiente de forma
oportuna. Durante los primeros 60 minutos los pacientes deben recibir atencin hospitalaria con
el objetivo de reducir las muertes de victimas de traumatismos por causas que pueden ser
prevenidas con un tratamiento inicial eficiente ya que dependiendo de los gestos o conductas
teraputicas se puede revertir esa situacin.
IV. VALORACION
Inicialmente es necesario recoger la mxima informacin posible, de las circunstancias del
accidente, mecanismo lesional, etc.
En pacientes con traumatismo grave, la valoracin debe constar de 2 partes:
4.1 VALORACIN INICIAL
El tratamiento de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada que requiere un
conocimiento profundo, experiencia, destreza tcnica y capacidad de liderazgo. En uno de
los pacientes ms difciles a los que se enfrenta el mdico de urgencias.

6
La estandarizacin de los cuidados conduce a una reduccin de la mortalidad y morbilidad
en los pacientes politraumatizados. La ATLS es una metdica de actuacin en el
politraumatizado, igual que la RCP lo es ante una PCR.
Los objetivos son:
Lograr la mayor supervivencia posible. Prioridad de la vida sobre la funcin y sta sobre la
esttica.
Disminuir las secuelas y/ o no hacer ms dao del que ya existe.
Estandarizar los cuidados
Optimizar la atencin
Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son los siguientes:
1. Seguridad del reanimador y la vctima.
2. Valoracin y asistencia primaria: diagnstico y tratamiento de lesiones vitales.
3. Valoracin y asistencia secundaria: diagnostico secuencial de otras lesiones por
metmeras.
4. Valoracin terciaria: Reevaluacin completa para detectar lesiones inadvertidas u
ocultas.
4.1.1. SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y LA VICTIMA.
Casi siempre, las emergencias extrahospitalarias tienen lugar en un entorno donde practicar
la asistencia se convierte en una actuacin con multitud de riesgos y peligros potenciales
para el propio personal asistencial, por lo tanto no iniciaremos nuestra intervencin hasta
estar absolutamente convencidos de haber convertido el lugar del suceso en un lugar
seguro.
4.1.2 VALORACIN Y ASISTENCIA PRIMARIA
Al llegar al lugar del suceso, una vez evaluado que es un lugar seguro, obtendremos una
primera impresin de lo sucedido y las posibles lesiones vitales. En este sentido debemos
conocer la biomecnica del trauma, ya que nos indicar la probabilidad de lesiones graves y
el tipo de stas ms frecuentes. Tabla 1

El acceso al paciente en ocasiones puede ser complicado, necesitando en casos la ayuda

de personal de apoyo (bomberos, polica, etc) para la desincarceracin. La Valoracinresucitacin debe comenzar "in situ", realizando un triaje rpido si existen mltiples
accidentados, para atender primero a los de mayor gravedad con lesiones potencialmente
tratables.
En la valoracin inicial debemos tener siempre en cuenta la posibilidad de lesiones a nivel
de la columna, en especial la columna cervical que es la parte ms vulnerable del raquis.
En este sentido la movilizacin y empaquetamiento del paciente requiere una parte
importante de nuestra atencin.
a) Extraccin, Empaquetamiento y movilizacin con control cervical:

A veces es necesario sacar urgentemente del vehculo al accidentado por peligros
inminentes o situacin vital. Si estamos solos debemos extraer al paciente
mediante la maniobra de presa o "reutek" .Si existe ms de un ayudante y
disponemos de material, podemos utilizar el tablero espinal corto o frula de
Kendrich, que necesitar al menos 3 rescatadores, abrochando los cinturones de
abajo arriba con control cervical.). En ocasiones es necesario el volteo de decbito
prono a supino, lo realizaremos siempre con control cervical manual.

8
La extraccin del casco en ocasiones plantea un reto a los reanimadores, en este
sentido se debe evitar su extraccin por personal no experto. Precisa la colaboracin
de un ayudante que sujete, traccione e inmovilize la columna cervical por debajo del
casco, mientras que con un ligero vaivn anteroposterior lo extraeremos
suavemente. El empaquetamiento desde el suelo hasta el material inmovilizador
(colchn de vaco, tablero espinal o camilla de cuchara) lo realizaremos con ayuda
de varios rescatadores. La maniobra siempre ser dirigida por el que est a la
cabeza del enfermo que controla la columna cervical. Existen varios mtodos para
movilizar en bloque al paciente: maniobra de puente holands, o en bandeja.
Se debe conseguir una alineacin e inmovilizacin de la columna vertebral con
imposibilidad para la flexo-extensin y rotacin de la misma. El collarn cervical
semirrgido limita la flexo-extensin del cuello, pero tiene poca efectividad para
restringir el resto de movimientos (lateralizacin, rotacin...), para ello deberemos
colocar unas restricciones laterales (Dama de Elche).
Las extremidades con sospecha de fractura o luxacin deben inmovilizarse con
frulas rgidas o neumticas incluyendo la articulacin proximal y distal.
Las lesiones deben ser categorizadas para dirigir al paciente al centro sanitario
adecuado (TCE, quemados, lesiones vasculares, etc).
b) Secuencia de Resucitacin (regla de los ABCDE).
La importancia de la secuencia ABCDE radica en que inicialmente se sospecharn y
se tratarn los problemas vitales que causan la muerte o deterioro grave ms
precozmente. En este sentido uno de los puntos principales de este protocolo es
solucionar el problema encontrado antes de pasar al punto siguiente de evaluacin.
A: Alerta (determinacin de inconsciencia) y apertura de va area con control
cervical:
Nos acercaremos de frente al paciente preguntndole su nombre:
o
si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada perfusin

cerebral. Administraremos O2 suplementario si es necesario y colocaremos
collarn cervical
o
o
Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de va area:

Una importante causa de muerte evitable es la obstruccin de la va area, sta
puede tener mltiples causas en el paciente politraumatizado siendo las ms
frecuentes: por disminucin del nivel de consciencia con relajacin de los
msculos de la hipofaringe, traumatismo facial o cervical severo, quemados,
cuerpos extraos o hematomas locales.
Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son:
Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles.
La doble maniobra frente-mentn est formalmente contraindicada en paciente

politraumatizado con sospecha de lesin cervical.
Maniobra elevacin del mentn: se eleva la mandbula con los dedos pulgar
ndice mientras que con la otra mano se asegura la inmovilidad cervical.

Maniobra de adelantamiento (traccin) mandibular: los dedos de cada mano

se colocan por detrs de los ngulos mandibulares, con los pulgares
colocados sobres las prominencias malares y se ejerce presin con los
pulgares hacia abajo y con los dedos se empuja la mandbula hacia delante
Cnula farngea (guedel).
si no se puede asegurar la permeabilidad de la va area se realizar

ventilacin con amb conectada a O2 (mnimo 10L/minutos con posterior
intubacin orotraqueal reglada. En no pocas ocasiones (20%) la intubacin
orotraqueal de estos pacientes resulta dificultosa, por lo que se debe anticipar
esta situacin y disponer de material accesorio para va area difcil
(mascarilla larngea, fasttrack, airtraq, fiador tipo frova). Si aun as el paciente
no es intubable y no se consigue ventilar con amb correctamente, es
necesario proceder a obtener una va area quirrgica mediante cricotirotoma
urgente o puncin-ventilacin con aguja (nios).
Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o exploracin

del cuello, la proteccin cervical se realiza de forma manual.
Un ayudante coloca una mano en la regin posterior del cuello y los dedos
pulgar e ndice de la otra mano en los ngulos mandibulares, sin permitir la
movilidad del cuello, con ligera traccin. Posteriormente se volver a colocar
un collarn semirrgido ideal con apoyo mentoniano tipo Philadelpia .
B: Ventilacin y Oxigenoterapia:
En este punto comprobaremos que el gas entra con facilidad y el trax se expande
bien y de forma simtrica. Mediante la inspeccin de cuello y trax, la palpacin,
percusin y auscultacin, debemos descartar lesiones de riesgo vital sobre las que
actuaremos inmediatamente:
o
o
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto

10
Hemotrax masivo
Trax inestable (volet costal) y contusin pulmonar
o
o
Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura, valorar

ventilacin mecnica. Las indicaciones de aislamiento de la via area mediante
intubacin orotraqueal son:
Apnea
Obstruccin va area no resuelta (hematoma cervical, lesin larngea o
traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin... )

Glasgow menor de 9
Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia
Parada cardiaca.
C:
Circulacin:
Realizaremos una valoracin clnica de la situacin hemodinmica mediante la

determinacin del pulso, color, temperatura piel, TA, relleno capilar, venas yugulares.
Si existe una hemorragia externa, la identificaremos precozmente y realizaremos

compresin directa de puntos sangrantes, el pinzamiento del vaso sangrante puede
ser efectivo. El torniquete rara vez es requerido, salvo en casos de hemorragia
incontrolable en miembros. (Debe anotarse la hora de realizacin y aflojar cada 2030 minutos). A continuacin estimaremos las prdidas de sangre para proceder a la
resucitacin con volumen (ver tabla)

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El tipo de shock ms frecuente en el politraumatizado es el hipovolemico y se debe

tratar como tal hasta no descartarlo. En situacin de shock se canalizaran si es
posible 2 vas venosas perifricas de corto y grueso calibre y se instaurar infusin
de volumen inicialmente con cristaloides (suero salino fisiolgico, ringer lactado),
coloides (gelatinas sintticas, hidroxietilalmidones...). Como norma si el paciente
permanece hemodinamicamente inestable tras administrar 2-3 l o 40-50 ml/kg de
cristaloides conviene iniciar la transfusin, inicialmente con O negativo (5 min) o con
sangre isogrupo (disponibilidad 10-15 min), si est preparada se administrar
concentrado de hemates cruzada completa (60-90 min). En ocasiones, los
pacientes precisan una transfusin masiva en urgencias, lo que suscita varios
problemas (se abordar ms adelante).
No debemos olvidar buscar con atencin el origen del sangrado. La prdida

sangunea que produce inestabilidad suele localizarse en una de las tres cavidades
corporales: trax, abdomen o el retroperitoneo. En el lactante la hemorragia
intracraneal tambin puede producir shock. Asimismo la fractura de huesos largos
como el fmur tambin pueden provocar inestabilidad hemodinmica.

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En muchas ocasiones, las lesiones sangrantes van a requerir tratamiento

quirrgico para su solucin definitiva "damage control", en este sentido se ha visto
que la fluidoterapia intensiva aumenta el sangrado y por ende la mortalidad. Se
recomienda hasta la valoracin quirrgica mantener una "hipotensin controlada o
permisiva". En este tipo de pacientes tiene prioridad el traslado al centro
hospitalario sobre la actuacin en el lugar del accidente.
D: Exploracin neurolgica:
La herniacin cerebral inminente es una emergencia neuroquirrgica que requiere
intervencin inmediata para asegurar la supervivencia.
En la evaluacin neurolgica buscaremos alteraciones pupilares, y signos de
focalidad neurolgica (paresia extremidades, pares craneales ...). En la exploracin
fsica signos de Hipertensin intracraneal (HIC): bradicardia, vmitos, respiracin
irregular-apnea, coma.
La escala de Glasgow nos ayuda en la evaluacin neurolgica aunque tiene
limitaciones:

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Debemos actuar si sospechamos herniacin cerebral intentando mantener la

presin de perfusin intracraneal: PPC= PAMedia-PIC.
En este sentido se ha visto que la hipotensin arterial es el factor pronstico ms
desfavorable en el TCE grave ya que disminuye la PPC. Sobre la PIC podemos
actuar para disminuirla mediante frmacos (manitol 0.5-1.5 g/kg iv +/- furosemida
o SSF hipertnico al 7.5% (4ml/kg)), hiperventilacin (mtodo de control inicial ms
rpido) o de forma quirrgica (definitiva). No se recomiendan ests medidas de
forma profilctica. Otros factores que agravan el pronstico en el TCE severo son la
hipoxia (con frecuencia requieren IOT) y la hipoglucemia-hiperglucemia.
E: Exposicin del paciente y colocacin de sondas:
Debemos examinar a los pacientes de forma completa y para ello se debe hacer
una exposicin corporal completa sin ropa. Debemos tratar de evitar la hipotermia
no controlada, a la que el politraumatizado es muy vulnerable.
A continuacin se debe colocar una sonda vesical y otra nasogstrica en el
paciente grave.
Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo, si

ha de colocarse se har por va oral.
Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que hagan

sospechar una rotura de la uretra. Si es necesario se colocar una talla
vesical.
En la evaluacin inicial y en la resucitacin nos son de gran ayuda si estn

disponibles:
La monitorizacin: ECG, F. cardiaca y respiratoria. TA, capnografia.

tcnicas de imagen: Rx simple, eco-fast, TAC o body-TAC (se vern ms
adelante)

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Recuerda: La evaluacin del politraumatizado debe ser dinmica con
exploraciones repetidas porque la situacin clnica puede cambiar y
deteriorarse rpidamente. El objetivo de la evaluacin primaria es
detectar y tratar las lesiones potencialmente fatales. Se debe actuar
sobre las lesiones vitales encontradas antes de pasar al siguiente
punto en la evaluacin. En ningn caso se debe retrasar la IOT si est
indicada. El traslado al centro hospitalario no se debe retrasar por una
evaluacin exhaustiva, sto es especialmente importante en pacientes
con sangrado/lesiones que precisen control quirrgico "damage
control".
4.2 VALORACIN SECUNDARIA

Tras la valoracin inicial, se realiza una valoracin secundaria ms pormenorizada y de
forma sistemtica de cabeza a pies. Se puede iniciar en la ambulancia una vez realizada la
evaluacin primaria, pero es sustancialmente en la atencin hospitalaria donde se
proceder a su examen.
Se recabarn datos de la atencin prehospitalaria sobre mecanismo y lugar del accidente,
historia clnica y los problemas detectados en la evaluacin primaria.
La evaluacin y exploracin primaria como hemos recordado anteriormente debe ser
dinmica y repetida peridicamente (10-15 min) en busca de lesiones de riesgo vital. La
monitorizacin debe ser continua en el box de urgencias.
4.2.1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
La mortalidad global de TCE grave es casi del 40% y las secuelas de los que sobreviven
no son nada desdeables
Los siguientes datos en la historia y la exploracin fsica nos pueden hacer sospechar
lesin intracraneal. El mecanismo de lesin (golpe-contragolpe), la existencia de prdida
de conocimiento y duracin de la misma, tiempo trascurrido, amnesia del episodio,
intoxicacin etlica y otras drogas. La inspeccin de cabeza y cara en busca de fracturas,
rinolicuorrea, signo de Battle (hemorragia tras el pabelln auricular en la fractura de base
de crneo), otorragia... nos har sospechar lesin intracraneal, pero no hay que olvidar
que en ocasiones no hay lesiones externas aparentes en pacientes con TCE grave.
La puntuacin en la escala de Glasgow nos permite clasificar los TCE segn su gravedad:

15
Esta evaluacin como ya hemos dicho es dinmica, y as un paciente con una puntuacin
de Glasgow bueno inicial puede deteriorarse rpidamente y precisar IOT.
La evaluacin del paciente con TCE moderado o severo se completar con la TC craneal.
Este mtodo nos informar acerca de lesiones focales (hematomas subdural, epidural,
intraparenquimatoso, HSA), edema o lesin axonal difusa (no visible en TAC en
ocasiones si es muy inicial). Informacin sobre la PIC (desplazamiento de lnea media,
compresin de los ventrculos, herniaciones...). Lesiones seas (fracturas bveda
craneal, peasco-base de crneo). Por ltimo existen escalas que integran la imagen
radiolgica del TAC con la clnica para determinar el pronstico e identificar los pacientes
que van a evolucionar a muerte enceflica o coma prolongado en las prximas horas.
La RX de crneo generalmente aporta poca informacin y su uso rutinario no est
justificado. Tiene indicacin en las fracturas-hundimiento craneales, cuerpos extraos en
cuero cabelludo y heridas penetrantes
La RMN no suele ser prctica a la hora de evaluar al paciente con TCE en estado crtico.
Tiene ms sensibilidad para detectar la lesin axonal difusa inicial no visible en la TAC
El manejo del TCE leve y la indicacin de TAC craneal en ocasiones plantea problemas al
urgenciologo. Existen unos signos de alarma y unos factores de riesgo, que nos deben
hacer sospechar una lesin cerebral potencialmente grave:
Signos y sntomas de alarma:

o
o
o
Prdida de conocimiento inicial transitoria

Amnesia postraumtica, cefalea persistente
Nuseas y vmitos

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o
o
o
o
Dficit neurolgico
Existencia de herida o contusiones en cuero cabelludo
Sndrome vestibular
Convulsin postraumtica (la inmediata al traumatismo no se ha asociado a
lesiones intracraneales).
Factores de riesgo:
o
o
o
o
o
o
o
Alteracin de la coagulacin
Intoxicacin etlica y otras drogas
Alcoholismo crnico
Ancianos
Patologa neurolgica o neuroquirrgica previa
Demencia
Tratamiento anticoagulante y antiagregante (anticoagulantes, clopidogrel).
Los pacientes con TCE y Glasgow 15 estables sin factores de riesgo asociado se pueden
darse de alta si la observacin en domicilio es adecuada. En los pacientes con Glasgow
15 y algn factor de riesgo asociado sin focalidad en el momento de la exploracin se
solicitar TAC craneal inmediata o tras un periodo de observacin. En algunos casos
como pacientes anticoagulados/antiagregados sobre todo ancianos, puede ser necesario
un periodo de observacin hospitalaria de 24-48h con repeticin de TAC antes del alta.
Los paciente con TCE con Glasgow menor de 15 deben ser evaluados mediante TAC
craneal y dejados en observacin aunque el resultado de sta sea normal.
Son indicacin de traslado a centros de neurociruga:
o
o
o
o
o
o
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia epidural
Hemorragia subdural
Fractura con hundimiento, abiertas o de la base del crneo
Puntos clave:
La hipotensin arterial es un factor pronostico desfavorable en el TCE, se debe
mantener una PAS >90 mmHg. La infusin de lquidos para mantener la TA no
aumenta significativamente la PIC. La hipotensin rara vez est relacionada con el
TCE salvo fases finales, debes buscar otra causa.
En ocasiones la ausencia de lesiones externas no indica que no existan
intracraneales.
En pacientes con TCE obnubilados-agitados puede ser necesario sedoanalgesiar y
aislar la va area aunque el Glasgow sea >9.
Debe identificarse precozmente los signos de HIC y herniacin cerebral (uncal,
central, cerebelosa-amigdalina) y actuar sobre ellos enrgicamente (postural, manitol,
furosemida, SSF hipertnico 7.5%, hiperventilacin, ciruga) No est recomendado el
tratamiento profilctico.
IDECAP
Procedimientos
y cuidados
de ser
enfermera
al paciente
politraumatizado
Los| pacientes
con TCE
grave deben
trasladados
a un centro
neuroquirurgico.
17
4.2.2. TRAUMATISMO FACIAL/OCULAR:

Lesin de los tejidos blandos de la cara, incluyendo el pabelln auricular y la estructura
sea facial. Engloba un abanico amplio de enfermedades, desde la laceracin simple
aislada hasta el traumatismo facial masivo con hemorragia y obstruccin de la va area
acompaado por lesiones multisistmicas.
a)
Traumatismo facial:
Hay que inspeccionar las estructuras faciales para detectar asimetra y deformidad ya
que ambas pueden indicar una lesin sea subyacente.
Debe descartarse la presencia de enoftalmos, u otras alteraciones oculares.
Hay que observar al paciente para comprobar si presenta alteracin del tabique nasal, de
la misma forma hay que evaluar los tejidos blandos.
La evaluacin radiologica ser fundamental: Rx simple de macizo facial (proyeccin
Waters) y TAC de macizo facial y orbitas. La evaluacin de la mandbula en ocasiones
requiere ortopantografa que no suele estar disponible.
El aspecto ms importante de la asistencia en el trauma facial es el mantenimiento de la
va area permeable. La lesin puede provocar un compromiso de la va area por
alteracin de la arquitectura sea y cartilaginosa o puede ocasionar una obstruccin por
tejidos blandos, hemorragia, vmitos o partes separadas.
El manejo inicial de la va area debe consistir en la extraccin de cualquier material
suelto (diente, sangre, cogulo, tejido blando, material extrao) de la orofaringe. Si es
necesaria la intubacin, est siempre ser un va area difcil que en ocasiones requerir
abordaje quirrgico.
b)
Traumatismo ocular:
Supone el 5-7% de todas las urgencias de oftalmologa. La mayora se dan en varones
entre 21-50 aos. Puede aparecer:
o
o
Hematoma o herida palpebral: ms frecuente y sin importancia. Descartar lesiones

asociadas del globo ocular
Fracturas de la rbita: hundimiento del suelo de la rbita, rotura de la pared medial, o
del techo de la rbita. Pueden ocasionar equimosis y edema periocular, diplopa,
hifema y recesin del ngulo, en fracturas graves enoftalmos.
Traumatismo del globo ocular:

18
Hemorragia subconjuntival,
hipema: presencia de sangre en la cmara anterior. Indica rotura del tejido
intraocular, puede producir aumento de presin intraocular.
Lesiones pupilares: irregularidad del contorno de la pupila. Frecuente la midriasis
por afectacin del esfnter pupilar.
Lesiones del cristalino: luxacin o subluxacin o cataratas contusitas.
Rotura del globo ocular: hay que realizar reposo absoluto con oclusin ocular no
compresiva con analgesia iv. Y antibioterapia de amplio espectro.
Traumatismos penetrantes: producen lesin en la crnea, unin corneoescleral o
en la esclertica con deformidad pupilar y dficit de agudeza visual. La cmara
anterior puede presentar hifema.
En cuanto al manejo de estas lesiones, lo ms importante es evitar ms dao, se realiza

una exploracin externa se ocluye el ojo sin comprimirlo y se avisa al oftalmlogo. En el
paciente con rotura del globo ocular es esencial evitar maniobras de valsalva (tos,
vmitos, etc) por el riesgo de salida del material intraocular. En este mismo sentido en
estos pacientes si se encuentran agitados se debe proceder a la sedoanalgesia y la IOT
precoz (evitar succinilcolina).
Puntos clave:
En los pacientes con traumatismo facial masivo el tratamiento de la va area debe
ser agresivo para evitar un compromiso de sta. En los casos extremos puede ser
necesaria una cricotirotomia.
El tratamiento definitivo del traumatismo facial en el paciente politraumatizado con
lesiones mltiples puede retrasarse durante 24h o ms mientras se estabiliza al
paciente o se solucionan problemas ms crticos.
La TC tiene una funcin muy importante en la evaluacin inicial de los pacientes
con trauma facial.
En los pacientes con rotura del globo ocular debe evitarse las
4.2.3. TRAUMATISMO COLUMNA VERTEBRAL. LESIN MEDULAR

La incidencia de la lesin mdulo-espinal traumtica oscila entre el 1- 3 por 100.000
hab/ao. Ms frecuente en varones jvenes, (en Espaa ms frecuente entre 20-30
aos, por accidente de trfico, deportes, accidentes laborales) y a adultos entre los
60-70 aos, sobre todo mujeres, producidas por traumas leves (osteoporosis) o fracturas
patolgicas (tumores).
La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, sobre todo en las lesiones
cervicales, posiblemente porque stas son las de mayor incidencia (cervicales 38%,
dorsal 34 %, lumbar 16% y dorsolumbar 10%) y porque asocian frecuentemente
complicaciones respiratorias.
Podremos pensar en que estamos ante una lesin que ha provocado una columna
inestable cuando se cumplan dos de las siguientes condiciones:
- prdida de la integridad del cuerpo vertebral por fractura mltiple
- prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior
- prdida de la alineacin de la columna por angulacin o translocacin.

19
La regin cervical (movimientos de flexo-extensin y rotacin bruscas) y lumbar (asociada
a los sistemas de anclaje del cinturn y mecanismo rotacional), suelen ser las ms
afectadas. Las lesiones en la columna dorsal alta son infrecuentes por estar protegida
por la caja torcica.
Es obligatorio realizar una exploracin inicial de la sensibilidad muy precisa y repetida,
porque la progresin ascendente de la hipoestesia es el indicador ms sensible de
deterioro. Tabla II.
Se deben evaluar detenidamente los reflejos medulares:
C6 :Bceps
C7: Trceps
L4 :Rotuliano
S1 :Aquileo
cremasterico, bulbocavernoso (niveles sacros)
Cutneo-plantar (va piramidal).
Se debe explorar el tono del esfnter anal ya que en ocasiones puede ser el nico
indicador de una lesin medular incipiente.
La exploracin clnica debe completarse con pruebas de imagen. La inmovilizacin debe
persistir hasta descartar la lesin.
La Rx simple de columna cervical: en sus proyecciones AP, lateral y transoral o de
odontoides tiene una sensibilidad alta si se evala sistemticamente. Es necesario
incluir la C7 y el platillo superior de T1 para una correcta evaluacin. Hay que recordar
que un 10-20 % de las lesiones no son identificables en la RX simple. si existen dudas o
sospecha de lesin medular, se realizar TAC cervical.
Se solicitarn rx de columna de la zona afectada con dolor, o de todo el raquis en
traumatismos de alta energa y en los que la exploracin clnica no es fiable.

20
a) LESION MEDULAR
Las lesiones por encima de C3 pueden originar parlisis respiratoria inmediata y las
lesiones ms bajas pero que ascienden por el edema pueden originar parlisis del
frnico diferida. Se debe colocar una sonda nasogstrica a estos pacientes para
descomprimir el estmago, que suele estar afecto de una gastropleja
En lesiones medulares altas, por encima de D 10 puede aparecer hipotensin,
bradicardia y disminucin de las resistencias perifricas con piel caliente y bien
perfundida. ("shock caliente") Este cuadro tpico es conocido como Shock medular,
prdida de toda la funcin neurolgica, incluyendo reflejos y tono rectal, con parlisis
flcida y prdida de todos los tipos de sensibilidad por debajo de un nivel especfico,
asociado con una disfuncin autonmica. Suele durar menos de 24 horas pero en
ocasiones persiste durante varios das. Debe ser un diagnstico por exclusin en el
paciente traumatizado, descartando siempre previamente la posibilidad de shock
hemorrgico. El tratamiento de esta complicacin se realiza con volumen y perfusin de
drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina, etc), se debe evitar la sobrecarga de
volumen.
Los lesionados medulares son poiquilotermos. Los trastornos de la regulacin de la
temperatura se presentar a consecuencia de la denervacin simptica. Hay que realizar
un cuidadoso control para evitar la hipotermia en las fases precoces.
Es frecuente el leo paraltico en estos pacientes que obligar a realizar sondaje
nasogstrico de forma preventiva.

21
En estos pacientes se produce retencin urinaria por lo que se debe colocar una sonda
vesical para evitar una miccin por rebosamiento. El priapismo puede suele ser un signo
secundario de lesin medular.
La piel desnervada es muy susceptible a la necrosis por presin y los pacientes con
lesin de la mdula no suelen quejarse de dolor por la naturaleza de su lesin. Las
lesiones por presin pueden desarrollarse en menos de una hora. Ha sido durante
mucho tiempo la principal causa de muerte en estos pacientes. Se debe realizar un
correcto cuidado de las zonas de presin, movilizar y realizar cambios posturales y nutrir
e hidratar al paciente de forma adecuada y desde el inicio del cuadro.
Tratamiento especfico de las lesiones medulares:
Desde 1997 se ha establecido el protocolo NASCIS III como el nico tratamiento inicial
efectivo para estos pacientes. Es el ms recomendable porque disminuye
complicaciones y costes, a igualdad de resultados funcionales.
En los ltimos aos ha habido una gran controversia en el uso de corticoides a altas
dosis para el tratamiento del lesionado medular. En 2012, se ha publicado una revisin
de la Cochrane database que indica que los corticoides son un tratamiento efectivo si se
administran de forma precoz.
NASCIS III (National Acute Spinal Cord Injury Study).
Tratamiento iniciado antes de las tres horas:
Bolo inicial: 30 mg/Kg de metilprednisolona disueltos en 100 cc de suero fisiolgico
a pasar en 15 minutos.
Dejar un descanso de 45 minutos.
Mantenimiento: 5,4 mg/Kg/hora durante las siguientes 23 horas y suspender
Tratamiento iniciado despus de las tres horas::
Bolo inicial: 30 mg/Kg de metilprednisolona disueltos en 100 cc de suero fisiolgico
a pasar en 15 minutos.
Dejar un descanso de 45 minutos.
Mantenimiento: 5,4 mg/Kg/hora durante 47 horas y suspender.
El paciente debe recibir gastroproteccin.
No administrar corticoides por encima de 8 horas de inicio del cuadro.
El lesionado medular debe recibir atencin por neurociruga para evaluar una posible
actitud neuroquirurgica. El traslado debe incluir una inmovilizacin minuciosa para no
agravar ms las lesiones existentes.
Puntos clave:
Todo paciente politraumatizado debe ser inmovilizado ante la sospecha de lesin de
columna-medular. Est inmovilizacin se retirar una vez descartada la lesin por
medios clnico-radiolgicos.
En los pacientes con lesin medular es necesario la evaluacin minuciosa y
repetida del nivel sensitivo, motor y reflejos.
En el paciente con sedacin-intubacin se nos puede pasar por alto una lesin
medular, debemos extremar las precauciones.
El shock medular es un diagnstico de exclusin en el politraumatizado, se asocia
caractersticamente a hipotensin con bradicardia y vasodilatacin. Puede precisar
drogas vasoactivas.
El lesionado medular tiene complicaciones especficas sobre las que debemos
actuar (ulceras por presin, leo paralitico, gastroparesia, insuficiencia respiratoria
aguda, hipotermia, retencin urinaria).
IDECAP
Procedimientos
y cuidados
enfermera al
paciente
politraumatizado
El| tratamiento
inicial
se realizadeprecozmente
con
corticoides
segn el protocolo
NASCIS III.
22
4.2.4. TRAUMATISMO TORCICO:

Los traumatismos torcicos son una causa importante de mortalidad. Las muertes
inmediatas se deben a rotura de la pared miocrdica o de la aorta torcico por fuerzas
de aceleracin-desaceleracin. Las muertes precoces son evitables con frecuencia,
comprenden el neumotrax a tensin, el taponamiento cardiaco, la obstruccin de la va
area y la hemorragia incontrolada mantenida.
Las lesiones de la pared torcica (costillas) se asocian con frecuencia a lesiones ms
graves intratoracicas. Aunque no siempre las lesiones de la pared predicen lesiones
intratoracicas, esto es especialmente llamativo en los pacientes ms jvenes (nios y
adolescentes) donde pueden existir importantes lesiones intratoracicas sin lesiones de
la pared torcica (debido a la elasticidad sea que hace que la transmisin del impacto
sea mayor). Adems las personas ancianas y con enfermedad pulmonar subyacente
tienen menos capacidad compensadora, entrando en insuficiencia respiratoria con
lesiones inicialmente "menores" como fractura costal nico.
Como ya hemos mencionado, debemos prestar especial atencin en la exploracin para
detectar Lesiones con compromiso vital agudo, mediante la inspeccin, la palpacin la
auscultacin.
Neumotrax a tensin:
Mecanismo valvular por el que el aire puede pasar al espacio pleural pero no salir,
con el consiguiente aumento de presiones, se colapsa totalmente el pulmn afecto
con abolicin del murmullo vesicular. La tensin del aire en el trax provoca tambin
la desviacin del mediastino y trquea al lado contralateral, ingurgitacin yugular (a
veces no presente si asocia shock hemorrgico), y se produce insuficiencia
respiratoria severa y shock, un bajo gasto cardiaco con inestabilidad hemodinmica
como consecuencia final. El diagnstico es clnico y ante la sospecha debe
instaurarse tratamiento sin demora.

23
Fig 1: neumotrax a tensin.

El tratamiento de urgencia
consiste en aliviar la presin
mediante una toracotomia con
aguja de calibre grueso (14-16)
insertada en el 2 espacio
intercostal
en
lnea
medioclavicular
Neumotrax abierto:
Consecuencia de herida penetrante en trax asocia con frecuencia hemotrax.
Tratamiento mediante un apsito con gasa vaselinada dejando uno de los 4 picos
sin adherir para evitar la conversin en un neumotrax a tensin, especialmente si el
paciente esta intubado y sometido a presin positiva
En ocasiones el neumotrax simple en el paciente en supino de localizacin anterior
puede pasar desapercibido en la RX de Trax
Hemotrax
Acmulo de sangre en la cavidad pleural. el origen ms frecuente proviene de la
lesin de los vasos intercostales, mamaria interna y menos frecuente de un gran
vaso como aorta, subclavia, vasos pulmonares, lesin del parnquima pulmonar.
Puede provocar adems de shock hipovolmico un hemotrax a tensin con
inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento mediante la reposicin de volumen y la descompresin del hemitorax
afecto mediante un tubo de trax de grueso calibre que colocaremos en el 5
espacio intercostal en lnea axilar anterior dirigido hacia los campos posteriores y
conectados a un sello de agua. Si el drenaje inicial es mayor de 1000-1500ml o
superior a al menos 200 ml/h durante 4 horas, debe considerarse toracotomia por
ciruga torcica. En ocasiones excepcionales clamparemos el tubo cuando el drenaje
inicial es mayor de 1000-1500 con intencin de facilitar la hemostasia. Es posible
actualmente realizar la autotransfusin con tubo de toracotomia mediante equipos
de autotransfusin disponibles en muchos hospitales.
Taponamiento cardaco y rotura cardaca:

Generalmente asociado a traumatismo torcico penetrante, generalmente por arma
blanca. Ms raro en traumatismos torcicos cerrados.

24
Son signos de sospecha, aumento de presin venosa central en paciente hipotenso,
apagamiento de los ruidos cardacos y taquicardia. El pulso paradjico (descenso
excesivo de la PAS durante la inspiracin) puede ser una clave adicional. En ECG
puede observarse en algunas ocasiones bajo voltaje y alternancia elctrica del eje.
La ecografa permite un diagnstico rpido, preciso y no invasivo de esta patologa.
Adems permite la pericardiocentesis guiada por imagen disminuyendo las
complicaciones de sta y aumentando el xito del procedimiento. La evaluacin RX
trax AP en el taponamiento pericardico agudo no es til.
La rotura cardiaca produce un taponamiento pericrdico con las consecuencias
descritas. La toracotomia en el servicio de urgencias es un procedimiento drstico
con capacidad para salvar la vida del paciente. Mediante incisin lateral izquierda se
permite una exposicin del corazn, aorta e hilio izquierdo, facilita el masaje
cardiaco y la desfibrilacin interna. Despus se realiza una incisin en el pericardio
en posicin anterior al nervio frnico. La liberacin del taponamiento permite
restablecer con rapidez el gasto cardiaco. A continuacin se extrae el corazn del
pericardio y se identifican las lesiones penetrantes. (las lesiones pequeas pueden
comprimirse mediante presin directa hasta quirfano, las lesiones ms grandes
requieren reparacin quirrgica mediante sutura o parches sintticos.
Volet costal o trax inestable:
Fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo hemitrax. Se
provoca una porcin de pared torcica flotante que oscila (depresin con la
inspiracin) es lo que se conoce como movimiento paradjico.
Tratamiento: ventilacin y oxigenacin adecuada, en ocasiones con ventilacin
mecnica con presin positiva y analgesia agresiva. Rara vez requiere osteosntesis
costal
Rotura de va area:
Laringe: ronquera, enfisema subcutneo, y crepitacin local.
Traqueobronquial: enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotrax cerrado o a
tensin, e insuficiencia respiratoria.
Puede requerir IOT o traqueostoma.
Traumatismo y rotura esofgica:
Se sospecha ante neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales, trauma
directo sobre esternn o epigastrio con dolor y shock, salida de contenido digestivo
por el tubo de trax y enfisema.
Contusin cardaca:
Lesin bastante frecuente en los traumas torcicos y difcil de diagnosticar
clnicamente. Se suele asociar a fracturas de esternn y traumas importantes en la
cara anterior de trax. En el ECG puede aparecer cambios como arritmias, onda T
invertida y elevacin del segmento ST. Se deben realizar ECG seriados y
determinacin de enzimas cardacas.
Traumatismo de grandes vasos:
Alta mortalidad. Desviacin traqueal, asociados a fractura de 1-2 costilla,

25
Rotura de aorta: puede afectar a las tres capas, con hemorragia masiva y muerte o
bien ser parcial y romperse la ntima y media pero no la adventicia lo cual puede
evolucionar a formacin de aneurisma, o extensin progresiva de la rotura en forma
de aneurisma disecante que es de peor pronstico. La localizacin ms frecuente es
en el istmo artico (95%) de los casos. El mtodo ideal diagnstico es la aortografia.
La TAC suele ser ms disponible con una alta sensibilidad y especificidad
Lesin diafragmtica:
Ms frecuente en el diafragma izquierdo y en nios por aumento brusco de la
presin intrabdominal. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin puede
provocar una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavidad
torcica, presentando el enfermo disnea y cianosis. El tratamiento es la sutura
directa.
Contusin pulmonar:
Lesin muy frecuente en traumas de mediana intensidad. Su gravedad es variable y
puede no ser evidente en la Rx de trax en las primeras horas (mxima expresin
entre las 6 y 72 h). Provocan Insuficiencia respiratoria variable, hemoptisis, disnea,
taquipnea, y disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. El
tratamiento consiste en la oxigenacin adecuada con frecuencia de presin positiva
al final de la espiracin (PEEP o CPAP). Puede ser necesaria la IOT y ventilacin
mecnica.
Fracturas costales:
Son las lesiones ms frecuentes en el trauma torcico (50%). El diagnstico suele
ser clnico y hasta el 50% de las fracturas no se ven en la Rx de trax inicial. El
estudio radiogrfico inicial es ms importante para descartar lesiones internas
asociadas que por la fractura costal en s
Fracturas de 1-2-3 costilla: infrecuentes. Indican trauma intenso, y se asocian a
fractura de hombro, clavcula. Posibilidad de lesiones internas importantes como
ruptura traqueal, bronquial, grandes vasos
Fracturas de 4-7: pueden asociar neumo/hemotrax.
Fracturas de 8-10 costilla: pueden asociar lesiones de vsceras abdominales.
Fractura de esternn:
Precisa de un fuerte impacto para producirse por lo que puede asociar otras
lesiones. Suele asociarse al cinturn de seguridad. La RX lateral de trax facilita el
diagnostico. Debe sospecharse la posibilidad de contusin miocrdica por lo que en
estos pacientes de proceder a realizar un ECG y determinacin enzimtica.
Observacin hospitalaria.
Puntos clave:
Los nios son ms susceptibles a la contusin pulmonar por la mayor
distensibilidad de la pared torcica.
A menos que existan anomalas en el ECG inicial, no existe indicacin para intentar
confirmar el diagnstico de contusin miocrdica mediante pruebas ms sofisticadas.
La Rx de trax en la sala de urgencias a menudo es de mala calidad, las lesiones
costales no son importantes en principio pero nos pueden hacer sospechar lesiones
intratoracicas ms graves.
La TAC torcica es el mtodo de eleccin para diagnosticar las lesiones torcicas,
una vez el paciente ha sido estabilizado.
La ecografa en la sala de urgencias es muy til a la hora de diagnosticar
neumotrax (sobre todo anteriores), hemotrax y taponamiento pericardico. Adems

26
4.2.5. TRAUMATISMO ABDOMINAL:

Los traumatismos abdominales suponen el 5-10% de los traumas en general. Pueden
pasar inadvertidas y hasta en un 44% de las muertes tardas en politraumatizado se
deben a lesiones abdominales graves.
Tiene un variado abanico de manifestaciones clnicas, en general bastante inespecficas,
que van desde signos y sntomas leves hasta el shock hipovolemico. Hasta un 20% de
los pacientes pueden encontrarse asintomticos en las primeras horas.
La intensidad de la clnica estar en funcin del mecanismo lesional, intensidad del
impacto y tipo de rgano, topografa del mismo, grado de contaminacin bacteriana,
capacidad de respuesta del individuo y el tiempo trascurrido hasta la valoracin inicial.
Traumatismo abdominal Cerrado:
Supone el 80-90%, normalmente secundario a accidente de trfico, bicicleta,
agresiones, o cadas accidentales. Los rganos ms frecuentemente afectos son:
bazo 50-60%, hgado 20-30%, intestino delgado 15%, intestino grueso 10% y resto
5%.
La exploracin clnica es de vital importancia, pero a veces sta est dificultada
(nios, sedacin y relajacin muscular).
Existen hoy en da protocolos diagnsticos que intentan disminuir la mortalidad,

detectando rpidamente este tipo de lesiones.
ECOGRAFIA eFAST (extended focussed Assessment with sonography por

trauma):
Valoracin ecogrfica en busca de lquido libre intraperitoneal con la valoracin de 5

puntos: espacio de Morrison, espacio espleno-renal, epigastrio con ventana
subxifoidea (liq pericardico), hipogastrio (liq en Douglas). Adems puede valorar la
existencia de hemo-neumotrax de forma rpida y fiable. La exploracin no debe
durar ms de 3-5 minutos y debe realizarse de forma sistemtica a todo
politraumatizado.

27
Vistas del
eco-FAST
La experiencia ecogrfica del urgenciologo y la repeticin de la exploracin aumenta

la sensibilidad. Por contra es necesario exponer, que la ecografa presenta una
sensibilidad variable no muy alta en manos inexpertas para la deteccin de lesin de
rgano slido. Esto se complica si sumamos que un porcentaje de pacientes con
lesin en rgano slido no tiene lquido libre
El valor de la eco-FAST consiste en llevar rpidamente a quirfano para laparotoma
al paciente con lquido libre e inestabilidad hemodinmica
El diagnstico definitivo en el traumatismo abdominal ser establecido por la TAC

abdominal con contraste iv/oral en el paciente estable.

28
TAC:
laceracin heptica
Otra maniobra para la deteccin de lquido libre intrabdominal hoy en desuso es el

lavado peritoneal diagnostico positivo
Otros datos que nos pueden hacer sospechar lesin intrabdominal oculta son: la
anemizacin progresiva y cambios en la exploracin fsica.
La actitud teraputica en el paciente con lesin de rgano slido que no produce
inestabilidad hemodinmica tras la reposicin de volumen suele ser conservadora
Traumatismo abdominal Abierto:
Existe prdida de la solucin de continuidad de la piel abdominal. Las heridas que
afecten a la aponeurosis anterior de la pared abdominal se deben considerar
penetrantes. Tambin hay que tener en cuenta aquellas heridas en pared torcica
que se localicen por debajo de las mamilas ya que pueden penetrar en abdomen, as
como las heridas perineales y glteas. Suponen 10-20% de los traumatismos
abdominales, son secundarios a lesiones por arma de fuego el 20%, arma blanca
60%. Los rganos implicados son: intestino delgado 30-50% e hgado 20-25%.
Indicaciones de laparotoma urgente en pacientes con traumatismo abdominal
abierto:
hipotensin
herida por arma de fuego que afecta a cavidad abdominal y/o cualquiera de
sus rganos
evisceracin
peritonitis
hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria o traumatismo abdominal
penetrante.
perforacin gastrointestinal, lesin vesical, del pedculo renal o
parenquimatoso visceral grave demostrada por TAC.
Lesin diafragmtica
Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.
Sndrome retroperitoneal:
Es caracterstica de estas lesiones su escasa manifestacin clnica si no hay
afectacin vascular, en caso de haberla se produce importante inestabilidad clnica.
Los principales rganos lesionados son el rin, vas urinarias, segunda y tercera
porcin de duodeno, pncreas, y coldoco distal.
29
El diagnostico requiere alta sospecha clnica y se realiza mediante TAC abdominal.
Puntos clave:
La exploracin fsica en ocasiones est dificultada en los traumatismos
abdominales cerrados.
Es necesaria la aplicacin de pruebas diagnsticas: la ecografa y el lavado
peritoneal son las ms rpidas para detectar/excluir la presencia de hemoperitoneo
en el paciente crtico. Su misin es dirigir a quirfano al paciente inestable.
La TAC abdominal tiene mayor sensibilidad para la lesin de rgano slido. En
ocasiones las lesiones de duodeno y vscera hueca pueden pasar inadvertidas si no
se administra contraste oral.
El espacio retroperitoneal puede albergar lesiones importantes con sangrado
masivo siendo causa de anemizacin y shock hipovolemico. Precisa alta sospecha
diagnstica.
El tratamiento inicial del traumatismo abdominal cerrado suele ser conservador.
Suele indicarse laparotoma exploradora en el traumatismo penetrante.
4.2.6. TRAUMATISMO UROLGICO:
Traumatismo renal:
Sospecha ante contusin lumbar con presencia de hematomas en la regin, dolor
lumbar masas y abultamientos. Estudio radiolgico ante hematuria macro o
microscpica. Especialmente vulnerable en los nios, con riones ms grandes y
mviles. El diagnostico se establece por TAC abdominal y en ocasiones por
angiografa.
La actitud teraputica suele ser conservadora salvo en el grado 5.
Traumatismo vesical:
Puede ser extraperitoneal o intraperitoneal. En frecuente la relacin con fracturas de
pelvis
Los signos incluyen: Hematuria macroscpica, dolor abdominal, incapacidad para
orinar, equmosis en regin suprapbica y distensin abdominal. Una vez descartada
lesin uretral puede valorarse con cistografa retrgrada

30
Traumatismo de uretra:
Las lesiones de uretra posterior se producen por fracturas plvicas y cadas a
horcajadas
En la mujer son poco frecuentes. Ante la sospecha por hematomas en escroto, pene
y la aparicin de sangre en meato urinario debe evitarse el sondaje vesical.
4.2.7. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

Fractura de pelvis:
Fracturas de pelvis: se asocian a lesiones rectales y genitourinarias y de
hemorragias retroperitoneales. El sangrado tanto por lesin sea como por lesin de
los vasos adyacentes (arterias y venas iliacas) puede ser importante y debe
descartarse con causa de shock hipovolemico. La fijacin externa provisional y
posteriormente quirrgica puede ser hemosttica cuando el sangrado sea cuantioso.
Adems es causa de hematoma diferido en genitales y perin (24-48 horas posttrauma) por lo que al inicio la hemorragia no es aparente

31
La compresin bilateral de la pelvis ser dolorosa cuando exista fractura. La
radiografa de AP pelvis puede ser suficiente para el diagnstico, pero en ocasiones
se precisar de TAC para una mejora valoracin, sobre todo cuando afecte al
acetbulo y estructuras vecinas.
Fractura-luxacin de extremidades:
Uno de los objetivos de la exploracin musculo-esqueltica es la identificacin de
fracturas mediante la presencia de deformidad, movilidad del hueso, crepitacin o
rea de hipersensibilidad. El segundo objetivo es comprobar los pulsos perifricos y
la funcin neurolgica.
Las lesiones del sistema musculoesqueltico tienen una prioridad baja y no suelen
necesitar tratamiento definitivo inmediato. Las fracturas abiertas y las luxaciones de
la rodilla y cadera son excepciones que precisan una reduccin urgente porque
pueden acompaarse de complicaciones graves.
En ocasiones pueden llegar a plantear problemas vitales, en relacin directa con
prdidas sanguneas importantes o potencialmente importantes.
Fracturas abiertas masivas

Fracturas diafisarias bilaterales de fmur
Si asocian lesin vascular
Fracturas de pelvis
Amputaciones de miembros
Fractura
diafisaria de
fmur
La alineacin y reduccin de la fractura puede ser suficiente para mejorar la

hemostasia y aliviar el dolor. Si la herida es abierta, se recomienda comprimir el
punto de sangrado y vendaje compresivo. Si no es suficiente puede comprimirse la
arteria responsable. En ocasiones excepcionales puede ser necesario usar un
torniquete cuando el sangrado no se controla con las medidas anteriores. Debe
realizarse a unos 5-10 cm de la herida., con materiales anchos, no elsticos,
almohadillado. No tapar con vendaje el torniquete y anotar la hora de aplicacin. No
aflojar sin menos de 60 min en brazo y 120 min en pierna. Aflojar solamente 20
segundos.
Comprobar pulso, posteriormente traccin en eje con una contraccin en raz del
miembro. Valorar pulso tras la reduccin. Valoracin neurolgica de la extremidad
antes y despus de la manipulacin. Inmovilizacin con frula adecuada que incluya
la articulacin proximal y distal hasta el tratamiento definitivo.
En las amputaciones traumticas de miembros, realizaremos limpieza y lavado de
la pieza amputada, envolvindola con compresas hmedas. Introducir en bolsa de
32
plstico cerrada y meter en agua con hielo (T 4C). No olvidar trasladarla con el
herido
Sndrome compartimental:
Se produce el cuadro por elevacin excesiva de la presin intrafascial. Se puede
producir como consecuencia del edema que surge tras un traumatismo, al cual se
asocia el que producimos nosotros por la manipulacin y en ltimo extremo el
originado por la propia inmovilizacin con cierta compresin de la zona. Suele
asociarse a lesiones arteriales y por reperfusin. Las reas de mximo riesgo son:
antebrazo y pierna. Clnicamente se caracteriza por un cuadro progresivo de
isquemia distal, detectada por una cianosis evolutiva y una alteracin sensitiva y
motora. El tratamiento es la fasciotomia descompresiva
Puntos clave:
Las lesiones musculo-esquelticas tienen prioridad baja, pero es necesario una
exploracin detallada porque pasan desapercibidas con frecuencia en la evaluacin
secundaria.
En ocasiones precisan actuacin urgente tras resolver los problemas vitales:
reduccin de luxacin de rodilla, fracturas abiertas, fmur y pelvis.
La fractura de pelvis puede asociarse a un sangrado cuantioso y lesiones de
rganos vecinos como la vejiga.
Debe comprobarse el estado vasculonervioso distal a la fractura antes y tras la
reduccin.
La pieza amputada debe envolverse en compresas, mantener agua con hielo y
trasladar con el herido.
V.
EXPLORACIONES
SECUNDARIA.
COMPLEMENTARIAS
EN
LA
EVALUACIN
5.1 DETERMINACIONES ANALTICAS.

A su llegada a urgencias deben extraerse muestras para:
Hemograma y coagulacin
Bioqumica: que incluya glucosa, urea, creatinina, iones, CPK, LDH, GOT, amilasa. en
ocasiones enzimas cardiacas.
Gasometra arterial.
Pruebas cruzadas.
Test de embarazo en mujeres en edad frtil.
Cualitativo de orina. Txicos.
La cifra de hemoglobina inicial a la llegada a urgencias no suele ser un fiel indicador de

las perdidas sanguneas y de la gravedad del sangrado. Al inicio se pierde sangre
completa (hematies + plasma) variando poco la proporcin si no se ha iniciado la infusin
de fluidos. A los 60 minutos debe determinarse un segundo y tercer hematocrito seriado
para detectar sangrados ocultos.

33
En la bioqumica determinaremos la glucemia, la funcin renal que puede estar afectada
segn la severidad de shock. La CPK y mioglobina nos darn idea del grado de destruccin
de tejidos (rabdomiolisis) especialmente importante en los pacientes atrapados, que
pueden ocasionar fallo renal. La GOT puede aumentar en lesiones hepticas y renales, su
utilidad reside en su valor predictivo negativo.
La gasometra arterial nos dar idea de cmo est la oxigenacin y ventilacin del
paciente. Adems nos permite estimar la severidad del shock mediante la determinacin
del Exceso de bases (un exceso de bases en la primera gasometra, ms negativo de -10
nmol/l se asocia a una mortalidad del 50% y un dficit de -19 a una mortalidad del 90% e
indica shock severo). En la gasometra podremos determinar tambin el pH,
carboxihemoglobina de inters en incendios y la lactacidemia que suele indicar
hipoperfusin tisular y que tiene valor en el contexto de un incendio, ya que un valor
superior a 10 hace sospechar intoxicacin por ac. Cianhdrico concomitante.
La presencia de hematuria macroscpica y microscpica en el politraumatizado debe
hacernos buscar posible lesin del sistema genitourinario.
Los txicos no son un examen imprescindible en la valoracin secundaria.
5.2 PRUEBAS RADIOLOGICAS.

5.2.1 Radiologa simple.
En el paciente con lesiones crticas deben realizarse en primer lugar radiografas de
Trax y AP de pelvis para evaluar las regiones con posibles lesiones con compromiso
vitar y para determinar si existe una posible fuente de hemorragia en el trax o por
una fractura plvica. La radiografa de la columna cervical puede retrasarse mientras
se mantenga la inmovilizacin.
El traslado a radiologa debe realizarse tras objetivar que el paciente est estable y se
han resuelto las lesiones vitales. El mdico y la enfermera deben acompaar al
paciente crtico a radiologa
- Rx columna cervical: proyecciones AP, lateral y odontoides. Precisa buena tcnica
para obtener C7 y platillo superior de T1. Lectura estructurada. Un 10-20% de las
lesiones cervicales pasan inicialmente inadvertidas en la RX.
- RX columna dorsal y lumbosacra: debemos buscar signos que se relacionan con
fracturas inestables: desplazamiento vertebral, ensanchamiento del espacio
interespinoso, ensanchamiento de la articulacin de las facetas.eEnsanchamiento del
canal medular.
-RX trax AP: suele realizarse en el box de urgencias y puede tener una calidad
deficiente. Sirve para detectar hemo-neumotrax y lesiones costales. Tiene poca
sensibilidad para detectar problemas en mediastino, cardiacos-pericrdicos y grandes
vasos. En ocasiones puede pasar desapercibido un neumotrax anterior.

34
- RX pelvis: a veces es necesario alguna proyeccin especial para evaluar
correctamente la zona sacra.
-Rx crneo: ya se ha comentado que aporta poca informacin en los pacientes con
TCE. til en el diagnstico de fractura-hundimiento craneal, cuerpos extraos en cuero
cabelludo y lesiones penetrantes.
-RX macizo facial y orbitas: estudio inicial. completar con TAC si sospecha de
lesiones.
- Rx de extremidades: en general AP y L incluyendo la articulacin distal y proximal.
5.2.2 Ecografa de urgencias.

Tcnica no invasiva e inocua cada vez disponible en ms servicios de urgencias.
Requiere entrenamiento y experiencia para aumentar su sensibilidad, aunque la curva
de aprendizaje es muy rpida
Aparte del protocolo e-FAST ya comentado en el traumatismo abdominal cerrado, la
ecografa permite al mdico de urgencias las siguientes opciones:
Valorar y monitorizar el estado hemodinmico del paciente mediante la

estimacin no invasiva de la replecin de la vena cava inferior.
Guiar procedimientos aumentando la seguridad, la probabilidad de xito y

disminuyendo las complicaciones:
- va venosa central.
- va perifrica difcil
- drenaje pleural
- pericardiocentesis.
La ecografa en la sala de urgencias adems permite detectar rpidamente un

embarazo y la viabilidad de ste (latido cardiaco fetal). Evaluar la funcin
miocrdica, ayudando en el diagnstico diferencial de Shock. Detectar la correcta
intubacin orotraqueal de forma rpida y sencilla.
Tiene utilidad a la hora de detectar rpidamente en la sala de urgencias fracturas

de huesos largos (interrupcin de la cortical sea) y en la evaluacin de la
circulacin de los miembros (aunque no es la tcnica de eleccin).
5.2.3. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)

Prueba de eleccin en el politraumatizado grave. Debe indicarse ante la sospecha de
lesiones graves en las areas descritas que precisan un tratamiento inmediato
(crneo, trax,. abdominopelvico.). Mayor sensibilidad que la ecografa en las lesiones
35
de rgano solido intrabdominales. Precisa estabilidad hemodinmica y la dosis de
radiacin no es desdeable
Recientemente debido a la frecuencia de lesiones inadvertidas sobre todo a nivel
abdominal y la aparicin de TC de nueva generacin multidetectores, desde hace unos
aos se ha establecido el protocolo Full TAC body, que realiza un escner completo a
todo paciente politraumatizado grave. Este protocolo que se considera el Gold
estndar en la atencin radiolgica al politraumatizado, no ha conseguido mejoras en
la deteccin de lesiones ocultas o disminuir la mortalidad con respecto a la atencin
previa (rx, eco, tac localizado) y si incrementar de forma importante la radiacin que
reciben los pacientes como consecuencia de nuestro esfuerzo diagnstico. En
muchos casos, se obvia la exploracin clnica y se pasa al paciente por el escner,
siendo esto una prctica peligrosa.
5.2.4. Resonancia magntica nuclear.

La resonancia tiene escasas indicaciones en el paciente politraumatizado. Precisa
estabilidad hemodinmica porque los estudios son largos.
Tiene mejor sensibilidad que la TAC en detectar la lesin axonal difusa, pero
generalmente no aporta informacin extra en el momento urgente. Su indicacin
urgente princeps es en la valoracin del lesionado medular con vistas a una actitud
neuroquirurgica.
VI. EVALUACIN TERCIARIA

Consiste en detectar las lesiones que han pasado inadvertidas en la evaluacin primaria y
secundaria. Estas lesiones suponen un porcentaje importante y tienen consecuencias
aumentando la mortalidad tarda. Debe volverse a realizar una exploracin fsica minuciosa y
repasar en las pruebas diagnsticas realizadas en busca de nuevos hallazgos
VII. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS EN EL TRAUMA GRAVE

7.1 MONITORIZACION:
Los sistemas de monitorizacin son de una gran utilidad en el politraumatizado y
complementan la exploracin y la vigilancia clnica. sin embargo hay que tener en cuenta
que los monitores no tienen una fiabilidad plena (fallan), pudiendo dar datos errneos, por
tanto hay que tratar al paciente y no a los datos del monitor
La ELECTROCARDIOGRAFIA: es esencial en cualquier enfermo crtico. Pone de manifiesto
la actividad elctrica cardiaca en cuanto a ritmicidad, frecuencia y tamao de los
complejos. Arma esencial para el diagnstico/sospecha de contusin miocrdica
La PULSIOXIMETRIA. Ofrece informacin sobre el grado de oxigenacin de la sangre
arterial y de la presencia de pulso arterial. Su valor esencial es detectar episodios de
hipoxemia difcilmente apreciables por la clnica, ya que la cianosis no suele apreciarse
hasta que la hipoxemia es severa.

36
Puede dar lecturas errneas en pacientes hipotensos con vasoconstriccin perifrica,
frialdad de extremidades, uso de pintauas de color carmn. La pulxiosimetria da una
lectura algo tarda de la hipoxemia.
PRESION ARTERIAL: En el paciente politraumatizado los mtodos no invasivos de
medicin de la presin arterial son bastante seguros y precisos. Precisa colocar un
tamao de manguito adecuado para evitar lecturas falsamente elevadas. Debe
programarse su medicin.
CAPNOGRAFA: mide las concentraciones instantneas de CO2 en los gases respirados

(EtCO2) y refleja, por tanto, las alteraciones en la produccin tisular, transporte y
eliminacin pulmonar de CO2. Tradicionalmente se acepta un gradiente entre la PaCO2 y
la EtCO2 en condiciones normales de 3-5 mmHg, es decir un paciente con una EtCO2 de
35, tendra una PaCO2 de unos 39 mmHg. Las principales indicaciones de la capnografia
en el politraumatizado son las siguientes:
o
o
o
o
o
Identificacin y comprobacin precoz de la correcta intubacin.

Identificacin de un nivel determinado de ventilacin (ajuste de los parmetros
ventilatorios) de especial utilidad en el TCE.
Evaluacin de la eficacia resucitadora del shock hipovolmico, al poner de
manifiesto incrementos de la EtCO2 por incremento de la perfusin pulmonar.
La EtCO2 ha sido evaluada como parmetro de eficacia de las compresiones
durante la Reanimacin cardiopulmonar.
Deteccin precoz de desconexiones paciente-respirador a cualquier nivel de las
mismas.
TEMPERATURA: En la patologa traumtica la prdida de calor se ve agravada por un

medio ambiente extremo, la retirada de las ropas durante la exploracin, las lesiones
(inmovilidad, quemaduras, prdida de la autorregulacin por lesin cerebral y/o medular,
sueroterapia y/o transfusin agresiva a temperatura inferiores a la corporal). La medicin
debe realizarse a nivel central siendo la ptima la temperatura esofgica. La timpnica, la
rectal y la vesical son ms fiables que la axilar.
La medicin de la temperatura cobra especial inters en casos de ahogamiento o
semiahogamiento, golpes de calor, cuadros de congelacin, etc.
PRESIN VENOSA CENTRAL: tras la evaluacin secundaria suele recomendarse medida
de la PVC. Los valores normales oscilan entre 7-15 cm de H2O. La medicin no invasiva
de la PVC mediante ecografa valorando la replecin de la vena cava inferior puede ser una
alternativa eficaz cuando no se dispone de va venosa central.
7.2 VIA VENOSA/INTRAOSEA.

No existe recomendacin sobre cuantas vas se deben obtener. Parece lgico recomendar
que sea mejor tener muchas vas que pocas. Se deben canalizar preferentemente en las
extremidades superiores (sobre todo si trauma abdominal o plvico). Puede asegurarse
tener una va venosa de un calibre menor y posteriormente canalizar otra de mayor calibre.
El flujo de fluidos a travs de estos catteres (aboccath) es bastante superior al de una
va venosa central, por lo que se prefieren en el paciente en shock.

37
En caso de no poder canalizar una va venosa perifrica y si la situacin vital lo requiere
debemos acudir a colocar una va intrasea. Existen varios lugares anatmicos donde
pueden colocarse (cerca meseta tibial, malolo tibial, extremidad distal del radio, humero
proximal, esternn...). El principio se basa en colocarla en extremidades no fracturadas en
posicin proximal y en zonas que no molesten para una posterior reanimacin. Las dosis
de los frmacos son similares a la via venosa perifrica. La fluidoterapia debe infundirse
bajo presin para evitar el colapso precoz de la va.
La tcnica de colocacin debe ser asptica y retirarse en cuanto no sea necesaria,
siempre antes de las 24-48h.
La infusin de lquido en pacientes conscientes puede provocar gran dolor, se recomienda
la infusin previa de un anestsico local a travs de la va: 20-40 mg lidocana en adultos.
La va venosa central: en la asistencia primaria/secundaria tiene indicacin en pacientes
en los que no es posible canalizar una va perifrica o intraosea o stas no son
suficientes. Necesidad de aminas vasopresoras. Permite la medicin de PVC. Si la tcnica
de colocacin no ha sido estril, esta va debe retirarse en cuanto ha pasado la urgencia.
7.3 TRANSFUSIN
La transfusin se ha abordado ya en el captulo del control de la circulacin y shock
hemorrgico. En este apartado incidiremos sobre los efectos secundarios de la
politranfusin.
Se denomina politransfusin a la transfusin de al menos 1-1.5 veces la volemia en un
periodo de 24h y los efectos se denominan "lesin del banco de sangre" dado que se
derivan en parte de las caractersticas de la sangre almacenada y conservada:
o
o
o
o
Coagulopata: por plaquetopenia: es la complicacin ms frecuente, de debe

realizar contaje de las mismas y si es inferior a 50.000 /mm3 transfundir
plaquetas. Deficits de factores V y VIII principalmente por hemodilucin afectando a
la coagulacin. Para corregirlo debe administrarse plasma fresco congelado (10-20
ml/kg). La relacin con los concentrados de hemates es cambiante segn autores
y va desde 1.-1.5 hasta 1 bolsa de plasma por cada 5 de hemates.
hipocalcemia: derivada del citrato de la sangre conservada que acta como
quelante de calcio. No aparece a no ser que la velocidad de transfusin sea mayor
de 1 unidad/5MIN.
Hiperpotasemia: la sangre conservada es rica en potasio.
Acidosis: la sangre conservada es acidtica y puede agravar una acidosis
metablica previa.
hipotermia: debido a la baja temperatura de la sangre en transfusiones rpidas y
masivas.
7.4 SEDOANALGESIA.
El mdico que atiende al politraumatizado debe conocer y

saber elegir el frmaco ms apropiado para cada situacin.
38
Describimos a continuacin los principales frmacos y sus
caractersticas ms importantes para la sedacin, analgesia y
relajacin muscular de estos pacientes.
7.4.1 HIPNOTICOS:
7.4.2 ANALGESICOS:
Fentanilo: Dosis 1-5 mcg/kg iv Menor hipotensin. Se utiliza tambin en la
premedicacin durante la Intubacin. Otras vas: SC, IM, IN
Morfina: Dosis: 0.02-0.1 mg/kg
Hipotensin. Efecto sobre precarga. Mayor sedacin.
Meperidina: Dosis 50-100 mg en adulto.
No hipotensin. Ms emetizante.
NO Opioides: generalmente no indicados en el trauma grave.
7.4.3 RELAJANTES MUSCULARES

SUCCINILCOLINA: Rpida y breve duracin. Ideal para secuencia de intubacin rpida.

39
Otros relajantes no despolarizantes con mnima inestabilidad hemodinmica tiles en el

politrauma como continuacin de la succinilcolina o cuando sta est contraindicada. No
producen fasciculacin. Cada uno tiene un tiempo de inicio de accin y una vida media distinta.
(Vecuronio y rocuronio tienen reversor: sugamandex.)
CISATRACURIO: NIMBEX
VECURONIO: NORCURON
ROCURONIO: ESMERON . Inicio accin rpido, pero larga duracin, cuando
succinilcolina est contraindicada para secuencia de intubacin rpida.
Puntos clave:
La sedacin y la relajacin muscular nos dificultan la exploracin fsica, siendo
necesario recurrir a otras tcnicas diagnsticas. En estos pacientes (intubados) son
los de mayor riesgo por pasar por alto lesiones ocultas.
Una vez intubado el paciente, evitaremos la relajacin muscular salvo en casos de
refractariedad a la sedoanalgesia adecuada.
Son signos de mala sedo-analgesia: aumento de frecuencia cardiaca, hipertensin
arterial, a sincrona con el respirador. Siempre que usemos un relajante muscular lo
asociaremos a un hipntico.
7.5 VENTILACIN MECANICA

Las indicaciones de ventilacin mecnica ya se han repasado con anterioridad.
La asistencia ventilatoria ideal se debe realizar mediante respiradores. Los ms utilizados
en urgencias son los volumtricos (ej. oxilog)
El modo ventilatorio ser inicialmente la ventilacin controlada donde el respirador
proporciona la ventilacin de forma intermitente independiente de los esfuerzos del
40
paciente. Los parmetros iniciales a colocar en el respirador y que luego se modificarn
son:
Frec. respiratoria: en adultos 14-20 respiraciones por minutos. En nios es mayor

hasta las 25-30 por minuto en lactantes.
Volumen corriente (VC): tanto en adultos como en nios ser 8-10 ml/kg. El
volumen minuto es el producto de los dos anteriores.
Relacin I/E: la relacin inicial ser de 1:2 o 1:3 si se tiene la certeza de que el
paciente es EPOC.
PEEP: se utiliza para reclutar nuevos alveolos, los niveles fisiolgicos suele
obedecer a 4-5 cm H2O. Debe utilizarse la menor posible en los TCE ya que eleva
la PIC.
FIO2: inicialmente 100% y posteriormente ms baja para conseguir sat O2 entorno

a 95%.
Un caso que merece especial mencin es la pauta de ventilacin en el paciente con TCE.
Se debe proceder a:
Conseguir una Sat O2 >95%.
Evitar hipoventilaciones (PCO2 >45 mmHg) e hiperventilaciones (PCO2<30

mmHg). El objetivo inicial es la normoventilacin con normocapnia. (PCO2
35+/-2 mmHg).
7.6 PUNCIN CRICOTIROIDEA Y CRICOTIROIDOTOMIA

La puncin cricotiroidea y ventilacin con aguja es un recurso cuando no se puede aislar
la va respiratoria, de especial importancia en nios. Se realiza mediante puncin directa
con aboccath de grueso calibre conectado a una jeringa. Se punciona en la membrana
cricotiroidea y una vez localizada se conecta el catter a una vlvula de ventilador con
conexin en T para oxigenoterapia. Este tipo de ventilacin nunca deber ser mantenida
ms de 30-45 min
La cricotiroidotomia tiene indicacin ante la imposibilidad de realizar una intubacin
endotraqueal por obstruccin de la va area o trauma maxilofacial severo. Debe evitarse
en nios menores de 10-12 aos, donde la puncin con aguja puede ser puente hasta
conseguir la intubacin. Hoy en da existen unos set comerciales para cricotiroidotomia por
puncin directa, que disponen de un mandril metlico acodado, acabado en punta, sobre
el que va montada una cnula, que permanece en situacin, tras retirar el mandril. El lugar
de puncin es la membrana cricotiroidea.
7.7 PUNCION LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

En desuso en parte debido a otras tcnicas menos invasivas (ECO-fast) TAC.
Antes de su realizacin deben colocarse sondas vesical y gstrica, considerar la presencia
de embarazo o fractura plvica.

41
Se realiza mediante puncin en lnea alba en la zona comprendida entre el ombligo y la
snfisis del pubis. Se introduce un catter mediante tcnica de Seldinger y se aspira. Si se
obtiene sangre la prueba es positiva. Si no se obtiene inicialmente, se infunden a travs
del catter unos 10 ml/Kg de SSF templado hasta un mximo de un litro, se moviliza
despus suavemente el abdomen y se aspira. Se considera positivo si el lquido es
hemorrgico.
El valor de esta prueba reside en su sensibilidad para detectar hemoperitoneo y dirigir
rpidamente al quirfano para laparotoma exploradora al paciente inestable.
VIII. SITUACIONES ESPECIALES

Consiste en detectar las lesiones que han pasado inadvertidas en la evaluacin primaria y
secundaria. Estas lesiones suponen un porcentaje importante y tienen consecuencias
aumentando la mortalidad tarda. Debe volverse a realizar una exploracin fsica minuciosa y
repasar en las pruebas diagnsticas realizadas en busca de nuevos hallazgos
8.1 TRAUMA INFANTIL:

Representa el problema ms importante de Salud Pblica en la infancia tanto por su
morbilidad como por su mortalidad. En Europa el 50% de los nios fallecidos lo son por
traumatismos.
En Espaa el tipo de accidente ms frecuente es la cada o precipitacin, seguido del
accidente de circulacin, bicicleta, quemados, intoxicados y ahogados. Los nios se ven
afectados el doble que las nias.
Para la valoracin inicial del nio traumatizado contamos con el Pediatric Trauma Store
(PTS), indicador pronostico y de severidad lesional. PTS < o igual a 6, implica elevada
mortalidad, por encima de 2 se acerca al 100%
Existen diferencias anatmicas entre nios y adultos con implicaciones para el tratamiento
del traumatismo peditrico. El protocolo de actuacin a seguir en un nio que ha sufrido un
trauma grave es el mismo que el del adulto, con algunos aspectos diferenciales.
Va Area:
No utilizar cnulas orofarngeas o Guedel en nios pequeos, si es necesaria su colocacin
se introducir la cnula con la concavidad hacia abajo.
Tubos endotraqueales sin neumotaponamiento en nios ms pequeos. La colocacin por
la nariz evita en mayor medida la extubacin accidental frecuente en estos tubos sin
neumobaln.

42
Control circulatorio:
Constantes vitales normales en el nio:
Valorar va intrasea si no se puede canalizar va perifrica (2 eleccin). Sobrecargas de

volumen en torno a 20 ml/Kg de suero fisiolgico en 10-20 minutos repitiendo hasta
conseguir remontar hemodinmica. si se precisa transfusin se har inicialmente con
10ml/kg.
Control de temperatura:
Los nios son especialmente sensibles a los cambios trmicos por tener menos masa
corporal y piel ms fina con escaso tejido subcutneo, pierden calor con facilidad. Por lo
tanto, durante la asistencia al politrauma infantil haremos un estrecho control de
temperatura mediante termmetro rectal. Nuestro objetivo ser restaurar la temperatura
normal del nio.
TCE:
Es ms frecuente en nios que en adultos.
La superior relacin cefalosomtica del nio explica la posibilidad de aparicin de
shock hipovolmico tras sufrir TCE. En el lactante a igualdad de lesin tiene mejor
tolerancia debido a la existencia de fontanela. Pueden asociar coagulopata de
consumo en alto porcentaje de casos.
Traumatismo torcico:

43
El trax del nio es ms elstico que el del adulto y por tanto las fracturas costales son poco
frecuentes, por ello, si existen debemos suponer que el trauma ha sido severo. Particularmente
inters tiene la contusin pulmonar que en nios puede ser importante incluso sin fracturas
costales, ocasionando severa hipoxemia.
Traumatismo abdominal:
El cerrado es mucho ms frecuente que el abierto. El hematoma duodenal y la rotura vesical son
lesiones ms frecuentes en el nio. Son subsidiarias de tratamiento conservador la gran
mayora de las lesiones esplnicas, hepticas y renales.
Traumatismo de extremidades:
Muy frecuentes. La prdida de sangre en fracturas de huesos largos y de pelvis es
proporcionalmente superior en los nios. Son de particular inters, las fracturas que afectan a
las zonas de crecimiento del hueso por sus consecuencias posteriores
Puntos clave:
El tamao del cuerpo del nio permite una mayor distribucin de las lesiones
traumticas, por lo que es frecuente el politraumatismo y la mayor prdida de calor.
Los rganos internos del nio son ms susceptibles a la lesin por la ubicacin
ms anterior del hgado y bazo y la menor musculatura y masa del tejido subcutneo
protectora.
Los riones de los nios estn menos protegidos y son ms mviles, lo que los
hace muy susceptibles a la lesin por desaceleracin.
Las placas de crecimiento no estn cerradas en los pacientes peditricos, lo que
produce fracturas de tipo Salter con posibles diferencias en la longitud de las
extremidades tras la consolidacin.
La proporcin cabeza/cuerpo es mayor en la infancia, el encfalo est menos
mielinizado y los huesos craneales son ms delgados, lo que contribuye a que las
lesiones craneoenceflicas sean ms graves. la musculatura del cuello es ms dbil
y las lesiones cervicales pueden ser ms graves.
En ocasiones la falta de disponibilidad de material adecuado al tamao del nio
dificulta la inmovilizacin correcta.
La exploracin en los nios puede ser dificultosa, mxime si estn intubados,
pudiendo pasar por alto lesiones ocultas en gran medida. Precisan mtodos
diagnsticos complementarios.
8.2 GRAN QUEMADO:

Suponen la tercera causa de muerte accidental en Espaa tras los accidentes de trfico y
los accidentes laborales. As mismo, las secuelas a largo plazo pueden derivar en
alteraciones funcionales o estticas de las zonas afectadas.
Las quemaduras se clasifican segn su profundidad en:
Primer grado: afectan nicamente a epidermis
Segundo grado: pueden ser superficiales: afectan hasta dermis papilar. Piel eritematosa,
caliente y con ampollas, muy dolorosas. Y profundas, afectan a dermis reticular, menos
sensibilidad con aspecto desvitalizado. El vello se desprende con facilidad.
Tercer grado: afectan a la totalidad de la piel y tejido subcutneo. Escaras secas
insensibles de fondo blanco-amarillento.
44
Clasificacin de la gravedad de las quemaduras:
Regla de Beaux: edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren, > 75%
mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital.
Manifestaciones clnicas:
Inhalacin: pueden originar edema, estridor y dificultad respiratoria y puede comprometer
la permeabilidad de la va area por lo que requieren intubacin precoz.
Los humos txicos (cianhdrico) y el monxido de carbono pueden causar neumonitis
qumica, traqueobronquitis, edema, coma y muerte
Elctricas: la gravedad de la lesin viene determinada por el voltaje, el tipo de corriente,
la duracin del contacto, la resistencia destejido y la conductancia del terreno.
Qumicas: Por contacto con alcalinos o cidos. Fundamental la eliminacin del agente
causal con irrigacin prolongada con sueros.
La extensin de la quemadura se valora con la regla de los nueves de Wallace. Para
superficies
pequeas se
valora
1%
como
la
extensin de
la
palma de la
mano.

45
Tratamiento:
Desvestir al paciente, enfriamiento que disminuye el dao tisular y calmo el dolor, se
debe realizar con compresas empapadas en agua a 12 C. Limpieza de la quemadura,
con analgesia potente. Se recomienda limpieza con agua y jabn neutro. El tejido
necrtico desvitalizado debe desbridarse para minimizar el riesgo de infeccin.
Se deben aplicar pomadas con sulfadiacina argntica o bacitracina tras la valoracin
hospitalaria y si el paciente no requiere traslado a Unidad de quemados. Las
quemaduras deben ser cubiertas con compresas o gasas estriles, sujetas con un
vendaje laxo, evitar los vendajes compresivos.
Sueroterapia: el aumento de la permeabilidad capilar en las zonas quemadas produce
prdidas por evaporacin y por el propio edema. La reposicin inicial de volumen en las
primeras 24 horas debe realizarse con cristaloides de acuerdo con la frmula de
Parkland modificada: volumen en 24 horas: 4 ml+ %superficie quemada a partir de 2
grado x peso en Kg. La mitad de volumen se debe administrar el las primeras 8 horas y
el resto en las 16horas siguientes. Sondaje vesical para control estricto de diuresis.
Debern trasladarse a Unidad de quemados:
De grado superior a: 10.15% nios
10-15% ancianos
25-30 adultos
de 3 > al10%
Q. En espacios cerrados
Q. Elctricas
Q. Qumicas
Q. De 3 grado en zonas criticas
Q. Asociadas a otras lesiones
Puntos clave:
Las quemaduras que afectan a la zona de la cara y vestbulo nasal, aunque
inicialmente estn asintomticos, deben permanecer en observacin porque pueden
requerir intubacin precoz por edema en la va area.
En los grandes quemados existe una gran prdida de lquido provocando shock
hipovolemico no hemorrgico. Las medidas barrera frenan est perdida, La reposicin
de volumen deber ser agresiva.
En ocasiones puede ser difcil canalizar una va venosa perifrica en grandes
quemados. Se recurrir a la va venosa central.
La sedoanalgesia debe ser potente, sin olvidar que enfriar la quemadura con agua
produce gran alivio y confort.
8.3 ACCIDENTE POR INMERSIN

Ahogamiento es la muerte por asfixia en medio lquido y el casi-ahogamiento es la
supervivencia, al menos temporal, tras una inmersin.
Tambin se puede diferenciar en ahogamiento seco: asfixia secundaria a laringoespasmo y
hmedo, en el que se produce aspiracin de lquidos y es ms frecuente (80-90%).

46
Constituye una de las primeras causas de muerte en la infancia siendo ms frecuente en
menores de 5 aos y en jvenes (15-29 aos).
Efectos en distintos rganos
Pulmn: sndrome de distres respiratorio
SNC: Hipoxia/anoxia secundaria a trastornos del intercambio gaseoso, descompresin
brusca (nitrgeno) o secundarios a la parada. Posibilidad de hemorragia
intracraneal/intrarretiniana.
Rin: no es frecuente el fracaso renal
Corazn: arritmias que tienen su origen en la hipoxia y la hipotermia
Todo paciente que ha sufrido un episodio de inmersin debe recibir atencin en un hospital
y permanecer en observacin 24-48 horas para vigilar la posible instauracin de un distres
respiratorio.
8.4 HIPOTERMIA
Temperatura central inferior a 35. Se clasifica en ligera 32-35C, moderada 28- 32 y
severa < 28C.
Los factores de riesgo son: edad, clima, inadecuada proteccin, malnutricin, consumo de
alcohol, y algunas enfermedades del sistema nervioso central y por supuesto, los
accidentes por inmersin. Segn disminuye la temperatura corporal se asocian sntomas de
mayor gravedad: taquipnea, taquicardia, tiritona, confusin, ataxia, y fatiga. En la moderada
se puede apreciar hipotensin, obnubilacin con hiperreflexia y ondas J de Osborn en el
ECG. Hipoventilacin.
En el grado severo se produce coma, arreflexia, midriasis, hipotensin llegando incluso a la
fibrilacin ventricular y asistolia.
La reanimacin cardiopulmonar debe ser prolongada con calentamiento agresivo durante
esta. La fibrilacin ventricular puede ser resistente a la desfibrilacin en presencia de
hipotermia.
El tratamiento del paciente consiste en el calentamiento externo mediante mantas, y fuente
exgena de calor adems de temperatura ambiente adecuada. El calentamiento interno se
consigue con fluidoterapia con lquidos templados o en casos ms agresivos mediante
bypass extracorpreo.
8.5 ELECTROCUCIN
Lesiones producidas en un paciente por el paso de una corriente elctrica a travs de su
cuerpo.
El grado de lesin tisular viene determinado por:
47
Intensidad de la corriente, potencia de la corriente, resistencia tisular, tipo de corriente,
trayectoria de la corriente, rea de contacto afectada, tiempo de contacto, afectacin
multisistmica, y circunstancias ambientales.
Manifestaciones clnicas:
Pueden ir desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a
corriente hasta la muerte sbita por arritmia cardiaca fatal.
El tratamiento consiste en la retirada segura del paciente de la fuente elctrica. Asegurar

ABC, asegurar columna cervical y monitorizar ritmo cardaco, presin venosa central y
control de diuresis (debe ser mayor de 50 ml/h). Valoracin del nivel de conciencia.
Alta si paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permanecer
en observacin al menos 12 horas y habiendo sido valoradas todas sus lesiones.
Punto clave:
Lesiones aparentemente menores en la puerta de entrada y salida de la
electricidad, pueden ocultar graves lesiones sistmicas y fallo multiorgnico.

48
8.6 ATENCIN A MLTIPLES VCTIMAS
Triaje:
Clasificacin de pacientes en base a sus necesidades teraputicas que constituye un
aspecto fundamental en el manejo de las situaciones con vctimas mltiples. Se
realizar en el escenario clnico y participarn el mdico de la UME y el enfermero que
llegan en primer lugar.
Ante todo desastre se precisa una catalogacin en base a: posibilidad de
supervivencia, riesgo vital inminente. As se establecen cuatro grupos de vctimas:
Alta prioridad: enfermos graves e inestables pero recuperables. Prioridad

absoluta. Color rojo
Media prioridad: enfermos graves pero estables. Amarillo. Esperar sin

tratamiento, mximo 4 horas.
Baja prioridad: heridos leves y de tratamiento diferible. Verde. Pueden esperar

ms de 6 horas.
Sin prioridad: etiquetas negras. Fallecidos o en situacin agnica e irreversible

en el momento del triaje.
CONCLUSIONES
Conceptualmente, cuatro
politraumatizados:
factores
influyen
en
la
morbimortalidad
de
los
pacientes
Gravedad de la lesin.
Factores del husped (patologa asociada).
Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.
Calidad de la atencin.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico
tratante, especialmente el primer punto.
En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal especializado y bien
entrenado, con vehculos de rescate el equipo necesario, de tal forma que ste sea quien inicie
las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles".
SUBIR Y CORRER VS QUEDARSE Y ACTUAR.
La figura de un lder en el trabajo es esencial para el trabajo en equipo.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo ya que solo brindando una
atencin oportuna y de calidad a travs de personal entrenado para realizar la tarea de forma

49
eficiente es posible cumplir con la meta orientada a reducir aquellas muertes prevenible en
pacientes politraumatizados.
Para concluir debemos sealar que el proceso de atencin de enfermera es parte fundamental
en la atencin y rehabilitacin de estos pacientes en todas sus etapas y el mismo segn
definicin debe ser diseado para brindar una atencin integral al paciente familia y comunidad
de acuerdo a sus necesidades y no brindar cuidados o realizar procedimientos de forma
sistemtica sin embargo, tal cual aqu se present, la actuacin sistemtica y ordenada de la
atencin inicial tiene como objetivo atender las urgencias vitales de estos pacientes y por lo
tanto el desarrollo del proceso de atencin como tal debe ser postergado a una instancia
durante la cual sea ms oportuno y productivo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Quesada Suscun, A. et al. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. ed:
SEMES edicomplet. Madrid 1999.
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Ergon. Espaa
Manejo integral de urgencias; Malagn Londoo, Gustavo. 3 Edicin.Panamericana
Medicina de urgencias; Jimenez Murillo, Luis. Montero- Perez, Javier; 3 Edicin. Elsevier
EXAMEN DEL MDULO
Procedimientos y cuidados de enfermera al paciente

politraumatizado y otros trastornos 1: Criterios Generales,
accidentes y lesiones
1. cules son los diversos criterios para incluir a un paciente en la categora de
politraumatizado
2. las causas ms frecuentes de un paciente politraumatizado
3. Los pasos a seguir mediante la metdica del ATLS son
4. que es un traumatismo facial/ocular
5. Cul es el tratamiento especfico de las lesiones medulares segn el protocolo NASCIS
III
6. que es el sndrome compartimental
7. cules son los efectos en otros rganos de un accidente por inmersin

51


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Criterios de riesgo por edad o comorbilidad

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II. CRITERIOS GNERALES

Trauma Score revisado

2.2 Criterios anatmicas de gravedad

Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros.

2.3 Criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional.

Cadas de ms de 3 metros de altura.

2.4 Criterios de riesgo por edad o comorbilidad

Mayores de 55 aos o menores de 5 aos.

En primer lugar en nuestro medio son los siniestros de trnsito.

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Causados por heridas de arma blanca, armas de fuego o armas contundentes.

Las causas de muerte en un paciente politraumatizado se dividen de acuerdo al tiempo de

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El acceso al paciente en ocasiones puede ser complicado, necesitando en casos la ayuda

a) Extraccin, Empaquetamiento y movilizacin con control cervical:

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si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada perfusin

Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de va area:

Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son:

Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles.

La doble maniobra frente-mentn est formalmente contraindicada en paciente

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Maniobra de adelantamiento (traccin) mandibular: los dedos de cada mano

Cnula farngea (guedel).

si no se puede asegurar la permeabilidad de la va area se realizar

Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o exploracin

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Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura, valorar

traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin... )

Realizaremos una valoracin clnica de la situacin hemodinmica mediante la

Si existe una hemorragia externa, la identificaremos precozmente y realizaremos

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El tipo de shock ms frecuente en el politraumatizado es el hipovolemico y se debe

No debemos olvidar buscar con atencin el origen del sangrado. La prdida

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En muchas ocasiones, las lesiones sangrantes van a requerir tratamiento

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Debemos actuar si sospechamos herniacin cerebral intentando mantener la

Sonda naso gstrica: no en trauma facial o fracturas de base de crneo, si

Sonda vesical: no si hay sangre en meato o hematoma en escroto que hagan

En la evaluacin inicial y en la resucitacin nos son de gran ayuda si estn

La monitorizacin: ECG, F. cardiaca y respiratoria. TA, capnografia.

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4.2 VALORACIN SECUNDARIA

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Signos y sntomas de alarma:

Prdida de conocimiento inicial transitoria

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4.2.2. TRAUMATISMO FACIAL/OCULAR:

Hematoma o herida palpebral: ms frecuente y sin importancia. Descartar lesiones

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En cuanto al manejo de estas lesiones, lo ms importante es evitar ms dao, se realiza

4.2.3. TRAUMATISMO COLUMNA VERTEBRAL. LESIN MEDULAR

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4.2.4. TRAUMATISMO TORCICO:

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Fig 1: neumotrax a tensin.