Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1
Mg. Nelly Apolinar Gonzales
Marzo - 2016
Marzo - 2016
Causa.- Razn fundamental por la cual ocurri la condicin, o el motivo por el que no se
cumpli el criterio o norma.
Efecto.- Consecuencia real o potencial, cuantitativo o cualitativo, que ocasiona el evento
hallado.
Observacin.- Referida a hechos o circunstancias significativos identificados durante la
auditoria y que pueden motivar oportunidades de mejora.
Conclusin.- Juicios de carcter profesional basados en los hechos resultantes de la evaluacin
realizada.
Recomendaciones.- Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopcin de las
acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en relacin a las
prestaciones asistenciales.
Papeles de Trabajo.- Registran el planeamiento, naturaleza, oportunidad y alcance de los
procedimientos de auditoria aplicados por el auditor; los resultados y conclusiones extradas de
la evidencia obtenida. Se utilizan para controlar el progreso del trabajo y proveer evidencia del
trabajo realizado para respaldar la opinin del auditor.
B. Organizacin de la auditoria
- En las organizaciones de Salud que cuenten con una Oficina de Calidad o la que haga sus veces,
el/los Comit/s de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, se constituye/ n en uno de sus
componentes.
- El establecimiento contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en
Salud, quien propondr la designacin de los miembros del/ los Comit/s, segn la complejidad
de la organizacin de salud.
- Asimismo, se podr requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de otras
reas dentro de una misma organizacin, para lo cual la instancia correspondiente dar las
facilidades necesarias para asegurar la participacin del/los convocado/s. De ser pertinentes, los
resultados de sus labores se incluirn en el informe o como anexos al mismo.
- El Coordinador y los integrantes del/ los Comit/s de Auditoria de la Calidad de Atencin en
Salud, deben reunir los requisitos establecidos en la presente norma.
- El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atencin en salud, ser el
siguiente:
Ttulo profesional universitario; colegiado, habilitado para el ejercicio de la profesin por su
Colegio correspondiente; con experiencia profesional, la misma que ser para el Coordinador y
Jefes o encargados principales de por lo menos cinco (5) aos para las organizaciones de nivel
III, de ms de tres (3) para nivel II; y de ms de dos (2) para nivel I.
Para los miembros de los comits ser como mnimo de: tres (3) aos para las organizaciones de
nivel III, de dos (2) para nivel II; y de uno (1) para nivel I.
No tener antecedentes de sancin por algn proceso mdico-administrativo o mdico legal, en
los que se haya evidenciado conducta dolosa.
Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditora de la Calidad /en Salud/ Mdica,
Administracin de Servicios de Salud o Salud Pblica, con un mnimo de 60 hrs acadmicas.
Tener experiencia en Auditora; la misma que ser de ms de dos (2) aos para las
organizaciones de nivel III, de ms de un ao(1) para los niveles I y II.
Acreditar entrenamiento tcnico permanente referido al ejercicio de la auditora.
Acreditar buena salud fsica y mental.
1. El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus funciones
debe contar con una organizacin interna, teniendo funcionalmente la siguiente estructura:
Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud:
El que preside el comit, de preferencia ser personal nombrado.
Secretario/a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Es quien deber
tener el mayor nmero de horas programadas.
Vocales que pueden ser de carcter permanente o transitorio de acuerdo a las necesidades.
Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la atencin del paciente, as
como los Mdicos que se consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los
involucrados en el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto.
3
Mg. Nelly Apolinar Gonzales
Marzo - 2016
El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditora segn las necesidades por lo menos
deber ser de:
2 horas semanales para Hospitales de nivel: I.
4 horas semanales para Hospitales de nivel: II, III.
2. Actividades
Del Director del Establecimiento de Salud.
Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.
Coordinacin con la oficina de calidad, para la designacin mediante resolucin directoral de un
coordinador de auditora de la calidad de atencin en salud, quien ejercer sus funciones de
preferencia a tiempo completo.
Proporcionar los recursos adecuados al comit.
Establecer las comunicaciones necesarias para la realizacin y acopio de la informacin
necesaria para la realizacin de las auditorias de la calidad de atencin en salud.
Evaluar la calidad y contenido del reporte de auditora de la calidad de atencin en salud, as
como tambin lo correspondiente a los Informes de auditorias de casos, en especial lo referido a
las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Disponer la ejecucin de las recomendaciones.
Del Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.
- Elaborar el plan de auditora de la calidad de atencin en salud, conforme a las prioridades
institucionales y a sus necesidades, el mismo que ser presentado a la direccin de la
organizacin de salud y/o establecimiento de salud para su conocimiento aprobacin y difusin.
- Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de acuerdo a la complejidad
del establecimiento, y sern presididos por un Jefe o encargado principal; designacin que
recaer en el profesional de salud de mayor jerarqua, siempre y cuando no se encuentre
comprendido en la evaluacin.
- Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el plan de auditora de
la calidad de atencin en salud o las que se generan a solicitud de parte, segn corresponda.
- Analizar la calidad y contenido del reporte/ informe de auditora de casos, en especial las
referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al Jefe de la oficina de
calidad cuando el caso as lo requiera.
- Elevar el reporte/ informe de auditora segn corresponda al responsable de la oficina de
calidad o quien haga sus veces.
- Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su participacin.
- Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y supervisin ejecutadas.
- Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el reporte de auditoria de la
calidad de atencin, como en las auditorias de casos.
Del Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.
- Elaborar el plan de auditoria de la calidad de atencin en salud del servicio o rea de su
responsabilidad, el mismo que ser presentado al coordinador de auditoria de la calidad de
atencin o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobacin.
- Proponer los miembros que integran el comit del servicio, rea, o micro red, segn
corresponda.
- Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el plan de auditoria de la
calidad de atencin en salud del servicio/ establecimiento de salud, o las que se generan a
solicitud de parte, segn corresponda.
- Verificar la calidad y contenido del reporte / informe de auditora, en especial lo referido a las
conclusiones y recomendaciones emitidas.
- Elaborar y presentar al coordinador de auditoria el reporte/ informe de auditora de la calidad
de atencin en salud, segn corresponda.
- Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.
De los integrantes de los Equipos de Auditora de la Calidad de la Atencin en
Salud.
- Participar en la elaboracin del plan de auditora de la calidad de la atencin en salud de la
institucin servicio o rea de su responsabilidad, segn corresponda.
4
Mg. Nelly Apolinar Gonzales
Marzo - 2016
Marzo - 2016
La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de
la oficina de calidad, o quien haga sus veces para que programe la realizacin de la auditoria del
caso.
El responsable de la oficina de calidad dispone la investigacin correspondiente a cargo del
coordinador de auditora, quien conforma/ convoca al comit auditor de acuerdo a las
necesidades.
El comit auditor solicitar la documentacin necesaria as como la copia fedateada de la
historia clnica del paciente motivo de la auditoria, la cual debe estar debidamente ordenada,
foliada, a la cual se le colocar su correspondiente codificacin.
Se realizar la recopilacin y estudio de todos los documentos que se estimen pertinentes
relacionados a la organizacin como: Reglamento de organizacin y funciones, manual de
organizacin y funciones, normas internas, programacin de personal, protocolos o guas de
atencin, libros de registros de atenciones mdicas y/o quirrgicas, libro de sala de operaciones
y otros de inters que contengan informacin relacionada al caso.
Se solicitarn los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas mdicas o administrativas
en relacin al caso, quienes a su vez solicitarn los informes respectivos al personal que
particip en la atencin.
Para la evaluacin de los actos asistenciales se considerar los criterios clnicos o quirrgicos
que permitan esclarecer el adecuado proceder de los actos asistenciales analizados, como
oportunidad de la intervencin, pertinencia, utilizacin del consentimiento informado, entre
otros.
En la conformacin del comit auditor se convocar de preferencia a especialistas pares no
vinculados al caso, a fin de contar con una opinin tcnica independiente.
Durante la investigacin del caso cuando se considere necesario se convocar al personal
involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.
Realizado el informe de auditora de caso, se elevar el mismo a la autoridad administrativa
solicitante (Responsable de la oficina de calidad o quien haga sus veces), quien luego de
revisarlo lo eleva al director o jefe del establecimiento de salud.
Auditoria de la calidad de los registros asistenciales.Para la realizacin de la auditoria de los registros asistenciales consideradas en el plan de
auditoria de la calidad de atencin, se tomarn en cuenta principalmente los servicios de mayor
riesgo, los servicios de mayor produccin o los que tuvieran como antecedentes mayor nmero
de quejas, reclamos o denuncias. Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar
en base a una muestra seleccionada estadsticamente.
La auditoria se realiza a travs de un modelo preestablecido por cada comit auditor, con
parmetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de Salud; en donde se
deben considerar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, examen clnico,
diagnstico, plan de trabajo mdico y tratamiento. Ordenamiento cronolgico adecuado y
progresivo de la informacin contenida en la historia clnica en relacin a la atencin del
paciente.
Los modelos que elaboren los comits auditores debern ser detallados y variar segn se evalen
atenciones realizadas en reas de consulta externa, hospitalizacin, emergencia, u otros
servicios.
El informe de la auditoria de la calidad de los registros Asistenciales tiene la siguiente
estructura:
1- Datos generales del servicio.
2- Origen de la auditora.
3- Tipo de auditora.
4- Alcance de la auditora.
5- Antecedentes.
6- Observaciones.
7- Conclusiones.
8- Recomendaciones.
9- Anexos.
6
Mg. Nelly Apolinar Gonzales
Marzo - 2016
7
Mg. Nelly Apolinar Gonzales
Marzo - 2016
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan origen a la
auditoria realizada.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditoria.
3. TIPO DE AUDITORA:
Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud.
4. ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditoria
5. OBJETIVOS:
Describir
6. METODOLOGA:
Descripcin de la metodologa seleccionada para la realizacin de la investigacin.
7. RESULTADOS:
8. CONCLUSIONES:
9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o
procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las
conclusiones emitidas.
Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio profesional de los auditores que
participaron.
8
Mg. Nelly Apolinar Gonzales
Marzo - 2016